Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Значение рентгенорадиологических методов исследования и определения молекул средней и низкой массы в комплексной диагностике саркоидоза и туберкулеза органов дыхания

РГб од 2 8 НОЯ да

Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственный научный центр пульмонологии

На правах рукописи

ХОРОВСКАЯ Лина Анатольевна

ЗНАЧЕНИЕ РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

МОЛЕКУЛ СРЕДНЕЙ И НИЗКОЙ МАССЫ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ САРКОИДОЗА И ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14.00.43 - пульмонология 14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени хаядидата медицинских наух

Санкт-Петербург 1994

Работа выполнена на кафедре туберкулеза Санкт-Петербургского го-с/дарственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор З.И.Костина доктор медицинских наук, профессор Е.И.Тюрин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А.Н.Кокосов доктор медицинских наук, профессор О.И.Король

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования врачей.

Защита диссертации состоится 1994 г. в часов

на заседании специализированного ученого совета Д 074.15.01 при Государственном научном центре пульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (197089, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра пульмонологии МЗ РФ.

Автореферат разослан 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук

профессор

Н.А.Богданов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние годы отмечается рост заболеваемости саркоидозом и туберкулёзом органов дыхания [А.Г.Хоменко, 1994; З.И.Костнна и соавт., 1987; В.А.Магинцкнй м соавт., 1991; ТЬ.БсЬаг-коЯ, 1988], учащение диагностических ошибок, что приводит к несвоевременному началу лечения этих заболеваний. Ввиду большого клинико-рентгенологического и морфофункцнонального сходства саркондоза н туберкулёза органов дыхания их диагностика и дифференциальная диагностика остаются одной из актуальных проблем фтизнопульмонологни.

В настоящее время большое значение для своевременного выявления легочной патологии придается изучению локальных изменений альвеолярной вентиляции и капиллярного кровообращения. Метод определения микроциркуляции в легких с помощью раднонуклидных исследований позволяет оценивать функциональные нарушения при заболеваниях органов дыхания, в том числе при саркоидозе и туберкулёзе легких [А.Н.Кокосов, В.А.Герасин, 1984; З.И.Костина, В.П.Паламарчук, М.М.Власова, 1985; М.И.Киквидзе, 1992; О.В.Кольникова, 1993]. Реитгенопневмополигрзфия (РППГ) в бблъшей степени выявляет зоны локального выключения вентиляции или заместительную гиперфункцию отдельных участков легочной ткани [Е.И.Тюрин и соавт., 1991]. Однако вопросы одновременного использования сцннтиграфни легких я РППГ для диагностики и углубленного изучения патогенетических аспектов этих заболеваний освещены в литературе недостаточно [Е.И.Тюрин и соавт., 1989].

Установлено, что при различных заболеваниях и патологических состояниях в биологических жидкостях организма отмечается повышенное содержание т.н. "средних молекул" — молекул средней (МСМ) и низкой массы (МНМ), которые характеризуют степень эндогенной интоксикации и имеют большое значение в патогенезе различных заболеваний [Н.И.Габриэлян и соавт., 1981]. При легочной патологии они могут быть непосредственным источником веществ, вызывающих интоксикацию в организме и способствующих появлению гнпоксемии, развивающейся не только вследствие дыхательной недостаточности, но я в результате воздействия этих токсинов на органы и ткани [Н.Я.Малахова и соавт., 1993]. В единичных работах показано, что при активном туберкулёзе легких имеется достоверное повышение уровня МСМ в сыворотке крови [М.Я.Малахова, 1990; Н.Л.Беляков, 1991; Г.С.Баласанянц, 1992]. Однако в литературе отсутствуют сведения о комплексном изучении молекул ие только средней, но и низкой массы в сыворотке крови и

моче у больных саркондозои и туберкулёзом органов дыхания.

С целью изучения функциональной активности клеток крови при заболеваниях легких, а также определения эффективности лечения используется исследование электрофоретической подвижности эритроцитов (ЭФПЭ) [В.А.Игнатьев, 1993].

Данные комплексного изучения рентгенофункцнональных, радионуклидных методов исследования с параллельным определением молекул средней и низкой массы н ЭФПЭ у больных саркоидозом и туберкулёзом органов дыхания в литературе не освещены.

Исследование выполнялось в соответствии с планом НИР Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова и кафедры туберкулёза.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования явилось усовершенствование методов диагностики и лечения саркоидоза и туберкулёза органов дыхания путем использования в комплексном обследовании больных рентгенофункцнональных, радионуклидных методов исследования, определения молекул средней и низкой массы в сыворотке крови и в моче и ЭФПЭ крови.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить значение рентгенофункцнональных и радионуклидных методов исследования в диагностике саркоидоза и туберкулёза органов дыхания на фоне комплексного обследования больных.

2. Установить роль показателей МСМ, МНМ в сыворотке крови и моче в определении активности саркоидоза и туберкулёза органов вдыхания с учетом данных комплексного обследования больных.

3. Определить значение изучаемых показателей в дифференциальной диагностике туберкулёза и саркоидоза органов дыхания.

4. Изучить электрофоретическую подвижность эритроцитов крови у больных саркоидозом органов дыхания как показателя нарушения метаболических процессов при активном саркоидозе.

5. На основании комплексного обследования больных саркоидозом я туберкулёзом органов дыхания в динамике установить роль изучаемых показателей в оценке эффективности проводимой терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые проведено комплексное исследование, в котором использовались результаты рентгенофункцнональных, радионуклидных (РППГ, сцинтнграфия легких), биохимиче-

ских (МСМ, их фракции, МНМ) методов исследования и ЭФПЭ для определения активности, дифференциальной диагностики и обоснования патогенетической терапии у больных саркоидозом и туберкулёзом органов дыхания.

Получены новые данные, подтверждающие высокую диагностическую ценность данного комплекса исследований в качестве критериев активности этих заболевании. Установлена высокая информативность сцин-тиграфическнх методов исследования и определения МСМ, их фракций, особенно фракции "2+3", МНМ в сыворотке крови и моче в дифференциальной диагностике саркоидоза и туберкулёза легких на фоне комплексного обследования больных. Выявлено, что фракция "2+3" МСМ в большей степени накапливается в организме больных саркоидозом внутрнгрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) и наиболее ярко демонстрирует проявление эндогенной интоксикации, обуславливающей клиническую симптоматику заболевания.

Разработан новый комплекс исследований, раскрывающий некоторые новые аспекты патогенеза и позволяющий выявлять метаболические нарушения (с помощью изучения МСМ, их фракций, МНМ) и проявления циркуляторной (при помощи сцинтиграфни), дыхательной (при проведении РППГ) и тканевой (изучение ЭФПЭ) гипоксии у больных саркоидозом и туберкулёзом органов дыхания, начиная с ранних этапов развития этих заболеваний.

Доказана ценность использования предлагаемого комплекса методов исследования, изучаемого в динамике, для оценки эффективности патогенетической терапии и необходимости ее коррекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Разработан и внедрен в практику новый комплексный метод обследования, включающий сцин-тнграфню легких, РППГ, определение МСМ, их фракций, МНМ в сыворотке крови и моче, ЭФПЭ крови, для установления активности и дифференциальной диагностики различных форм саркоидоза и туберкулёза органов дыхания на различных стадиях их развития.

Предложенный метод высоко информативен не только при определении степени активности процесса, но и как критерий эффективности проводимого лечения. Он позволяет сократить на 2-3 недели сроки обследования больных и своевременно начинать соответствующую терапию.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанный метод обследования больных саркоидозом и туберкулёзом органов дыхания внедрен в практи-

— в — :

ку стационара ТМО "Фтизиатрия-3", Городского противотуберкулёзного диспансера, а также в учебный процесс кафедры туберкулёза СПбГМУ ны.акад.И.П.Павлова с 1992 года. Внедрения оформлены соответствующими актами. Утверждены 3 рационализаторских предложения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации докладывались на научно-практических конференциях для врачей ТМО "Фтизн-атрня-3", на заседании научного общества рентгенологов Санкт-Петербурга (1992), на 3-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (С. - Петербург, 1992), на 4-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994). По теме диссертации опубликовано И работ в журналах и сборниках.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Определение уровня МСМ, особенно фракции "2+3" в сыворотке крови и моче, электрофоретической подвижности эритроцитов крови, а также нарушении перфузионной способности легких, процессов вентиляции и биомеханики дыхания отражает степень выраженности интоксикации, тесно связанной с характером специфического воспаления при туберкулёзном воспалении и стадией развития заболевания у больных саркондоэом органов дыхания. Они являются ценными дополнительными методами исследования, демонстрирующими степень выраженности интоксикации и функциональных расстройств со стороны системы кровообращения и дыхания.

2. Вследствие разнонаправленных нарушений микроциркуляции легких у больных саркоидозом и туберкулёзом органов дыхания и более высоких значений коэффициента долевого участия фракция "2+3" среди всех МСМ в сыворотке крови н элиминации МНМ у больных саркоидозом, можно использовать предложенный новый комплекс исследований как дополнительный тест для дифференциальной диагностики туберкулёза к саркоидоза органов дыхания.

3. Нормализация изучаемых показателей РППГ, пульмоносцин-тиграфии, ЗФПЭ крови происходит параллельно улучшению клинкко-реитгенологической картины в процессе лечения, что служит обоснованием для использования этих данных в коррекции терапии больных саркоидозом и туберкулёзом органов дыхания.

4. Полученные данные обследования свидетельствуют о глубоких метаболических нарушениях на фоне гипоксического состояния организма

при cap кон дозе н туберкулёзе органов дыхания и, таким образом, раскрывают некоторые новые патогенетические аспекты этих заболеваний.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на ¿03 страницах машинописи (собственно текста ¿5*2 ) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего ZSD источников ( /Л? отечественных и 9.2 иностранных авторов). Работа иллюстрирована •Н таблицами, 3 У рисунками н в выписками из историй болезни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач обследовано 192 человека. Все пациенты были разделены на следующие группы: 1-я группа — 101 больной саркондозом, 2-я группа — 45 больных туберкулёзом органов дыхания (таблица). В качестве контрольной группы обследовано 46 практически здоровых лиц.

Всем больным проведено комплексное обследование, состоящее из тщательного изучения анамнеза заболевания, а также данных рентгенологических, биохимических, микробиологических, бронхоскопических, гистологических исследований, проводимых на базе ТМО "Фтизнатрия-3" н Городского противотуберкулёзного диспансера г» С.-Петербурга.

Радионуклидное исследование для изучения капиллярного кровообращения в легких проводилось методом пульмоносцинтнграфии на гамма-камере "Sigma 410S", сопряженной с ЭВМ "VIP 450F" (США, Гермдння), с использованием раднофармацевтнческого препарата ю,п Тс, ТСК-5 и ТСК-8. Обработку данных производили по программе, предложенной М.М.Власовой и соавт. (1984).

Ренгенофункцнональное исследование включало в себя рентгенопнев-мополиграфию на аппарате "Рентполнграф ВРП 2/4" для изучения регионарной легочной вентиляции, а также дискретного анализа днафраг-мального, реберного и медиастинального компонентов дыхания по специальной методике в соответствии с методическими указаниями (1988). Данное исследование было проведено параллельно со сциитиграфней легких до лечения и в динамике на фоне проводимой терапии.

Концентрацию молекул средней и низкой массы в сыворотке крови и моче обследуемых лиц определяли при помощи микроколоночной гель-хроматографии [В.В.Козлов и соавт., 1984]. Суть метода заключается

Таблица

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И ДОНОРОВ ПО КЛИНИЧЕСКИМ ГРУППАМ, ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

Группы п Пол Возраст, годы

абс 17- 21- 31- 41- 51- 61-

обследованных % М Ж го 30 40 50 60 66

I САРКОИДОЗ 101 31 70 3 25 42 19 9 3

органов дыхания 100 30.7 69.3 3.0 24.7 41.6 18.8 8.9 3.0

Саркоидоз 33 II 22 1 9 19 4

ВГЛУ (1 стадия) 100 33.3 66.7 3.0 27.3 57.6 12.1

Саркоидоз ВГЛУ 47 15 32 2 14 16 8 5 2

и легких (2 ст.) 100 31.9 68.1 4.3 29.8 34.0 17.0 10.6 4.3

Саркоидоз 21 5 16 2 7 7 4 1

легких (3 ст.) 100 23.8 76.2 9.5 33.3 33.3 19.0 4.9

II ТУБЕРКУЛЕЗ • 45 22 23 6 8 7 9 11 4

органов дыхания 100 48.9 51.1 13.3 17.8 15.6 20.0 24.4 8.9

III ЗДОРОВЫЕ 46 28 18 3 32 11

ДОНОРЫ 100 60.9 39.1 6.5 69.6 23.9

192 81 111 12 65 60 28 20 7

ВСЕГО 100 42.2 57.8 6.3 33.8 31.3 14.6 10.4 3.6

— 9—,

в тбм, что исследуемую биологическую жидкость пропускают вначале через мембрану, проницаемую лишь для веществ с молекулярной массой не более 20000 Дальтон. Затем 3 мхл ультрафильтрата вносят на колонку с Сефадексом G-15, откуда отдельные компоненты изучаемой смеси веществ выходят в виде 7 пиков, среди которых собственно МСМ представлены четырьмя пиками со 2-го по 5-й включительно, а МНМ — 6-м и 7-м пиками. Концентрацию МСМ и МНМ выражали в микромолях на литр триптофана — внешнего стандарта, подвергаемого гель-хроматографии в тех же условиях, что и образцы сыворотки крови. Коэффициент элиминации определяли как отношение концентрации МСМ или МНМ в моче к их содержанию в сыворотке крови.

Изучение электрофоретической подвижности эритроцитов крови проводили методом микроэлектрофореза по методике Ю.В.Медведева и со-авт. (1987).

Полученные данные обрабатывали на ПЭВМ IBM 386DX-40 с помощью стандартных пакетов прикладных программ статистического анализа ("St&tgraphics" v.3.0, "Statietix" v.3.15 и др.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В группе больных активным саркоидозом обследован 101 больной, средний возраст которых составил 36,5 ± 1,0 дет. Наблюдалось преобладание женщин (69,3 %). У 33 (32,7 %) диагностирован саркондоз ВГЛУ (1-я стадия), у 47 (46,5 %) — саркондоз ВГЛУ и легких (2-я стадия), у 21 (20,8 %) — диффузные формы саркоидоза (3-я стадия). Сочетанное поражение легких с органами других локализации (периферических лимфатических узлов, глаз, кожи, слюнных желез, печени, селезенки, центральной или периферической нервной системы) наблюдали у 21 (20,8 %) больного, причем эти поражения расценивались как генерализованные при сочетании трех локализаций и более у 9 (8,9 %). Бессимптомное течение заболевания наблюдалось у 40 (44,5 %) больных, малоснмлтомное — у 8 (7,9 %). Изменения в легких у этих больных были выявлены при профилактическом флюорографическом осмотре. Подострое течение отмечалось у 42 (41,6 %), острое с синдромом Лефгрена — у 11 (10,9 %). Изменения в гемограмме встречались у 60,5 % больных, причем наиболее часто отмечалось незначительное повышение СОЭ. При рентгенологическом исследовании больных саркоидозом ВГЛУ наблюдалось симметричное уве-

— 10 —

лнчение различных групп внутригрудных лимфатических узлов (бронхо-пульмональных, трахеобронхиальных, паратрахеальных), которые в некоторых случаях сочетались с усилением легочного рисунка в прикорневой зоне. Рентгенологически при меднастинально-легочной форме сарко-ндоза также определялось увеличение различных групп внутригрудных лимфатических узлов, особенно бронхопульмональных, и наличие в легочной ткани ретикулярных, очаговых изменений, мелкопетлистого рисунка, преимущественно в средних и нижних отделах легких (87,2 %). На фоне этих изменении у 31,9 % больных отмечалось утолщение междолевой плевры, свидетельствующее о саркондном адгезивном плеврите [З.И.Костина и соавт., 1991]. При диффузных формах саркоидоза легких наблюдалась мелкоочаговая диссеминация, занимающая все отделы легких с признаками эмфиземы и пневмофиброза, а также множественные очаги различной формы и величины, сливающиеся в крупные конгломераты неправильной конфигурации, чередующиеся с буллами и массивным фиброзом. У 9,5 % пациентов имелись признаки саркондного плеврита.

Бронхоскопия выявила характерные для саркоидоза изменения в виде гиперваскуляризацни слизистой бронхов у 73,1 % больных, рубцовые изменения — у 4,5 неспецифический бронхит — у 2,9 %. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ была преимущественно отрицательной (69,5 %). Среди положительных значений преобладали нормоергическая (15,8 %) и гипоергическая (12,6 %) реакции. Диагноз саркоидоза устанавливался на основании данных анамнеза и комплексного обследования, а у 21 (20,8 %) больного был подтвержден гистологически путем исследования биоптатов различных органов и тканей.

При сцинтнграфическом исследовании больных саркоидозом ВГЛУ преимущественно имелись перфузионные расстройства в задних отделах прикорневой зоны (45,2 %) и диффузные изменения микроциркуляции в верхних отделах легких по задней и передней поверхности (32,2 %). У больных саркоидозом ВГЛУ и легких преобладали диффузные нарушения кровоснабжения в верхних и средних отделах легких, чаще в передней проекции (41,9 %). При диффузных формах саркоидоза в большей степени отмечались диффузные расстройства микроциркуляции по всей поверхности легких по передней и задней проекциям (50,0 %) и, несколько реже, в средних и верхних отделах по тем же проекциям (45,0 %). Частота перфузнонных расстройств в плащевых отделах легких возрастала по мере распространенности саркоидозиого поражения легких (р < 0,02).

—11 —

У 45,0 % больных саркондозом в районе перфузионных расстройств были выявлены участки с полным отсутствием накопления, так называемые "немые зоны", количество которых тоже возрастало пропорционально стадии саркоидоза (р < 0,01). Их возникновение обуславливается, вероятно, наличием буллезно-дистрофических изменений в легочной ткани, а также развитием саркондного васкулита [А.С-Дроздова и соавт., 1992] и отеком эндотелия капилляров [В.В.Ерохнн, 1987]. При исследовании сцинтиграфнческон картины через 2 месяца после начала лечения положительная динамика в виде улучшения микроцнркуляцин легких отмечена у 78,0 % больных, полная нормализация перфузии - у 14,0 %.

В результате проведения РППГ у 96,0 % больных саркондозом органов дыхания выявлены нарушения вентиляции и биомеханики дыхания. В результате этого установлено, что области вентиляционных расстройств полностью совпадают с регионами микроциркуляторных нарушений (р < 0,05), но превышают их по площади. Выраженность рентге-нопневмополиграфнческнх изменений так же, как и перфузионных, возрастает в соответствии со стадией саркоидоза, что выражается в увеличении региона вентиляционных расстройств, нарушении биомеханики реберного механизма и уменьшении респираторной подвижности диафрагмы. Положительная динамика данных показателей через 2 месяца терапии отмечалась у 54,1 % больных саркондозом преимущественно при 1-й и 2-й стадиях процесса.

Проведение фракционного анализа МСМ и МПМ в сыворотке крови и моче у больных саркондозом органов дыхания (рис. 1) показало увеличение общего уровня МСМ в сыворотке крови в 8,6 ± 3,5 раза (5136,9 ± 2129,0 мкмоль/л) по сравнению с нормой, фракции "2+3" — в 4,0 ± 1,2 раза (1125,9 ± 334,5 мкмоль/л), фракции "4+5" — в 12,6 ± 5,7 раза (4064,9 ± 1845,6 мкмоль/л), МНМ — в 3,7 ± 1,5 раза (968,5 ±329,6 мкмоль/л). В моче также отмечалось увеличение концентрации МСМ и МНМ, кроме фракции "2+3". Так, значение общего количества МСМ мочи превысило норму в 2,8±0,4 раза (33776,4±5222,0 мкмоль/л), фракции "4+5" — в4,6±0,7 раза (30086,0±4508,1 мкмоль/л), МНМ - в 1,8±0,6 раза (9343,7 ±2885,0 мкмоль/л). Концентрация же фракции "2+3" мочи оказалась ниже нормы в 0,6 ± 0,2 раза (4388,9 ± 702,5 мкмоль/л).

Анализ коэффициента элиминации МСМ и МНМ продемонстрировал более интенсивное выведение этих веществ из организма больных с бессимптомным течением заболевания, что и обуславливает их хорошее са-

— 12 —

мочувствне. Необходимо отметить, что самое низкое значение коэффициента элиминации отмечалось для МСМ фракции "2+3" (7,4±2,0) у больных саркондозом органов дыхания при наличии клинических проявлений заболевания. Это позволяет высказать предположение, что, возможно, задержка в организме именно этой фракции обуславливает появление интоксикационных жалоб.

Изучение МСМ и МНМ при различных формах саркоидоза (рис. 2) выявило самое высокое их содержание в сыворотке крови у больных медиастинально-легочной формой саркоидоза (2-я стадия). Однако при анализе коэффициентов элиминации МСМ и МНМ оказалось, что наиболее полное их выведение из организма происходило у больных саркондозом ВГЛУ (1-я стадия), и в гораздо меньшей степени - при 2-й и 3-й стадиях заболевания. Это указывает на возможное накопление эндотоксинов в тканях при днссеминированных формах саркоидоза и обуславливает более тяжелое течение заболевания и его прогрессирование. Значение изучаемого нами коэффициента долевого участия МСМ фракции "2+3" среди всех МСМ мочи возрастало соответственно прогрессированию саркоидоза легких (р < 0,03), что может использоваться для определения степени распространенности этого процесса.

На фоне комплексной патогенетической терапии уровень МСМ, МНМ и их элиминация снижались к концу первого месяца (р < 0,01). Через 2 месяца отмечалось возрастание уровня эндотоксинов в сыворотке крови и моче. Одновременно происходило значительное увеличение коэффициента элиминации (р < 0,05), что свидетельствует о процессе активной детокенкации и сопровождается улучшением общего состояния больных и положительной динамикой рентгенологической картины в легких. Через 10-12 месяцев после выписки из стационара концентрация МСМ и МНМ в сыворотке крови и моче больных саркондозом органов дыхания соответствовала норме только у 4 человек из 10. У остальных произошло понижение их уровня, но полной нормализации не наступило, что указывает на необходимость продолжения коррекции патогенетической терапии и дальнейшего наблюдения за больными саркондозом.

При исследовании ЭФПЭ крови у 30 больных саркондозом и 10 здоровых доноров установлено значительное снижение (-потенциала в зависимости от формы саркоидоза. Так, величина ЭФПЭ составила при сарко-идозе в среднем 23,4 ± 0,4 мВ при норме 27,2 ±1,3 мВ. При 1-й стадии (-потенциал был равен 24,7 ±1,7 мВ, при 2-й стадии — 23,5 ± 2,2 мВ,

при 3-й — 23,0 ±0,9 мВ (р < 0,03). Это также позволяет думать об усугублении тканевой гипоксии при диссемннированных формах саркоидоза. Через 1 месяц на фоне лечения происходило возрастание значения ЭФПЭ, через 2 месяца — его снижение синхронно с возрастанием концентрации МСМ в сыворотке крови, что подтверждается наличием корреляционной зависимости между величиной {-потенциала и уровнем фракции "2+3" МСМ через 2 месяца после лечения (р < 0,05). Вероятно, МСМ оседают на поверхности эритроцитов, блокируя их функциональную активность и усугубляя тканевую гипоксию.

Сопоставление данных сцннтиграфического исследования легких и уровнен МСМ н МИМ выявило взаимозависимость между общим количеством МСМ, фракции "2+3" в моче и наличием "немых зон" (р < 0,01). Это указывает на снижение выведения МСМ с мочой преимущественно за счет фракции "2+3" при имеющихся участках с полным отсутствием микроциркуляции в легких.

С возрастанием степени выраженности изменений при РППГ также имелась тендеция к увеличению фракции "2+3" МСМ в сыворотке крови (р < 0,03), которая прослеживалась и через 2 месяца терапии.

Данные корреляции демонстрируют возможность возникновения эн-дотоксемни и развитие тканевой гипохсни вследствие наличия имеющихся цнркуляторной и дыхательной видов гипоксии у больных активным саркоидозом органов дыхания.

Среди 45 больных активным туберкулёзом органов дыхания преобладали лица молодого и среднего возраста от 17 до 50 лет (67 %), средний возраст составил 39,4 ±2,5 лет. Мужчин было 49 %, женщин — 51 %. Из клинических форм превалировал диссеминнрованный туберкулёз легких — 25 (55,5 %) больных и ннфильтративный — И (24,4 %) больных. Реже встречались очаговый туберкулёз — 5 (11,0 %), туберкулёз ВГЛУ

— 3 (6,6 %) и кавернозный — 1 (2,5 %). При изучении анамнеза установлено, что туберкулёзный контакт имел место у 10 (22,0 %), причем он непосредственно предшествовал заболеванию. Острое начало заболевания отмечалось у 11,0 % больных, подострое — у 55,6 %, бессимптомное

— у 33,4 %, однако у 8 (17,8 %) больных на клиническом этапе обследования появились жалобы. При поступлении в стационар 7 (15,5 %) больных жалоб не предъявляли, т.е. течение процесса было бессимптомным или инапперцептным. Микобактерии туберкулёза в мокроте обнаружили у 20 (44,4 %) больных. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ оказалась поло-

МХХСЛк/Д

7000

В сыворотке крови

ы

ш

коссм/л 41000

В моче

йсЗ

•1 + 3"

исм

мнм

Коэффициент мнмкяацви

ш

ш

ш

ш

саркоидог туберхулп норма

Рнс. 1. Концентрация МСМ, их фракций, МНМ н значены ко>ффшзд-сета алнкннацвн при саркондозе в туберкулезе органов дыхания

В сыаорот» крем

3) Cifuiia летах Cspcones ВГЛУ ■ летах

1) Cáptenos ВГЛУ

В мач*

50000

3) Cip ceños я «пах 2) Cipconos ВГЛУ а лота I) Capeones ВГЛУ

Ктффнциент злнмшищиа

3) ùpunos летах Cipsonos ВГЛУ ■ легххх 1) Cipsonos В1ЛУ

. 2. Концентрация МСМ, нх фрвзщнй, МНМ В Ш1Ч0ШС хоэффвцн» сага алимяпадвн оря различных стадиях саркокзом легхнх.

жительной у большинства больных (95,7 %) с некоторым преобладанием нормоергнческих проб (58,1 %). Гнперергнческая реакция отмечалась у 26,0 %, гипоергнческая — у 11,6 % больных. Патологические изменения в гемограмме наиболее часто характеризовались умеренным лейкоцитозом и увеличением СОЭ и встречались у 64,4 % больных. При бронхоскопическом исследовании ннфнльтративный туберкулёз бронха обнаружен у 19,0 у 15,0 % — рубцовые изменения, у 30,5 % — неспецифиче-скин эндобронхит. Объем туберкулёзного поражения был различным: от моносегментарного — у 40,0 % больных — до распространенного, занимающего более двух сегментов с обеих сторон — у 60,0 %. Фаза инфильтрации имелась у 66,7 %, распада — у 33,3 % больных. У 5 больных с диссемиинрованным туберкулёзом легких (ДТЛ) при отсутствии клинико-лабораторных проявлений заболевания и неясной рентгенологической картине, было высказано мнение о возможной активности процесса, что требовало дальнейшего обследования.

Расстройства мнкроциркуляцин наблюдались практически у всех больных туберкулёзом (97,6 %). Следует подчеркнуть, что у 83,3 % из них отмечались диффузные нарушения перфузии, независимо от распространенности процесса, преимущественно в верхних (42,9 %) и в верхнесредних (28,6 %) отделах легких в задних сегментах. Расстройства мнкроциркуляцин в плащевых зонах наблюдались у 21,4 %. У 71,4 % больных имелись дефекты накопления РФП, обусловленные казеозно-некротическнмн поражениями в зонах специфического процесса. Площадь микроциркуляторных расстройств во всех случаях превышала площадь рентгенологических изменений. Через 2 месяца терапии улучшение перфузии отмечалось у 64,0 % больных, у остальных положительная динамика наблюдалась через 4-6 месяцев проводимого лечения. Полное восстановление микроциркуляции выявлено х этому сроку только у 5,0 % больных, что свидетельствует о необходимости длительной этиопатогенетнческой терапии при специфическом процессе.

При РППГ у 96,3 % больных туберкулёзом были выявлены нарушения вентиляции и биомеханики дыхания. Диффузные изменения вентиляции отмечались у 59,2 %. Регионарные нарушения вентиляции соответствовали зоне микроциркуляторных расстройств, но превышали их по площади. Снижение подвижности диафрагмы наблюдалось у 89,0 % больных, изменение биомеханики реберного механизма у 92,5 %. Через 2 месяца этиопатогенетнческой терапии улучшение показателей вентиля-

цнн и биомеханики дыхания отмечалось только у 33 % больных, причем степень выраженности их отставала от таковой при сцннтиграфнческом исследовании легких. Через 4-6 месяцев происходила дальнейшая положительная динамика рентгенопневмополиграфнческой картины, однако полной ее нормализации в эти сроки ни у кого из больных туберкулёзом не наступило.

Спектрологнческое исследование МСМ и МНМ в сыворотке крови и моче у 15 больных туберкулезом органов дыхания (рис. 1) показало увеличение всех этих показателей, кроме фракции "2+3" МСМ и МНМ в моче. В сыворотке крови общее количество МСМ превысило норму в 10,3± 4,3 раза (6093,0±253,2 мкмоль/л), фракции "2+ 3" — в 3,7± 1,8 раза (1053,2 ± 506,0 мкмоль/л), фракции "4+5" — в 15,6 ± 6,3 раза (5039,8 ± 2047,7 мкмоль/л), МНМ — в 7,7 ± 5,6 раза (1985,6 ± 1451,2 мкмоль/л), что свидетельствует о выраженной интоксикации.

В моче отмечалось увеличение всех показателей эндотоксемии, кроме фракции "2+3" МСМ и МНМ, значения которых существенно от нормы не отличались. Это позволило выявить снижение элиминации данных веществ из организма больных туберкулёзом органов дыхания с их задержкой в органах и тканях, что, вероятно, обуславливает симптоматику заболевания.

Через 2 месяца терапии происходило снижение концентрации МСМ в сыворотке крови н моче, кроме уровня фракции ?'2+3'\ Однако отмечается также замедление элиминации всех МСМ и се возрастание для МНМ. К 4-му месяцу терапии прослеживалось значительное увеличение выведения из организма туберкулёзом органов дыхания всех групп изучаемых эндотоксинов, что сопровождалось улучшением их общего состояния, дальнейшей нормализацией гематологических, биохимических показателей и положительной рентгенологической динамикой.

У 5 больных с ДТЛ с сомнительной активностью, у которых заболевание протекало практически бессимптомно и отсутствовали лабораторные изменения, сцинтиграфическое исследование и определение уровней МСМ и МНМ, проведенные в динамике, позволили выявить наличие микро-циркуляторных расстройств и эндотоксемии, а тахже уловить положительные сдвиги в процессе лечения с четкой клиннко-рентгенологнчесхой динамикой в сторону обратного развития процесса, что явилось подтверждением активности специфического процесса.

В результате изучения уровней МСМ и МНМ у больных саркоидозом

и туберкулёзом органов дыхання были выявлены существенные различия в значениях коэффициента долевого участия фракции "2+3" МСМ в сыворотке крови. При туберкулёзе органов дыхания его величина оказалась значительно более низкой (0,19 ±0,04), чем при саркоидозе (0,35 ±0,036; р < 0,01). Это свидетельствует о том, что при саркоидозе легких доля фракции "2+3" МСМ (ее процентное содержание) выше, чем при туберкулёзе. Данное различие может использоваться в качестве вспомогательного критерия при дифференциальной диагностике этих заболеваний. Существенно различались и величины коэффициентов элиминации МНМ. При туберкулёзе выявлено более низкое значение элиминации МНМ — 15,8 ± 6,7, чем при саркоидозе — 43,15 ± 28,36, что также может использоваться при дифференциальной диагностике.

С целью изучения результатов комплексного обследования, включающего клинико-лабораторные, рентгенологические, радионуклндные данные и показатели МСМ, МНМ, и для возможного использования его в дифференциальной диагностике днссемннированных форм саркоидоза и туберкулёза органов дыхания проведено сопоставление частоты встречаемости различных изучаемых признаков и построение решающего диагностического правила (линейной днекримннантной функции) по наиболее значимым из них при этих патологиях. Для сравнения использовались данные обследования 68 больных саркоидозом 2-й и 3-й стадий и 25 больных диссеминированным туберкулёзом легких.

Высокозначимымн для дифференциальной диагностики днссемннированных форм саркоидоза и ДТЛ оказались следующие признаки: данные рентгенологического исследования, жалобы интоксикационного характера, реакция на пробу МанТу с 2 ТЕ, содержание палочкоядерных лейкоцитов в гемограмме, наличие микобактерий туберкулёза в мокроте, данные бронхоскопического исследования, характер регионарных нарушений легочной микроциркуляции при пульмоносцинтиграфии, значения коэффициентов долевого участия фракции "2+3" МСМ в сыворотке крови и элиминация МНМ (р < 0,01). Средним уровнем достоверности (0,05 > р > 0,01) отличались такие признаки, как пол больных и данные аускультацнн, возраст больных, наличие контакта с больными туберкулезом и жалобы на сухой кашель;

Анализ данных пульмоносцинтиграфии показал, что и при саркоидозе 2-3-й стадии, и при ДТЛ имелись диффузные расстройства микроциркуляции. Однако при диссемнннроваиных формах саркоидоза наблюдалось

— 19 —

преимущественное пораженке верхнесредних отделов по передней и, реже, по задней проекциям обоих легких. С несколько меньшей частотой перфузнонные расстройства располагались по всей поверхности легких. При исследовании сцинтиграфической картины в динамике через 2 месяца на фоне проводимой терапии у 77,9 % больных отмечалось значительное улучшение микроцнркуляцни легких, причем полная нормализация перфузии отмечена у 7 больных.

Изучение микроциркуляции легких при ДТЛ выявило наиболее характерное изменение перфузии в верхних отделах обоих легких преимущественно в задних сегментах и, несколько реже, в верхнесредних отделах также в задних сегментах. Перфузнонные расстройства в плащевых отделах несколько чаще встречались при ДТЛ, чем при днссемнннрованных формах саркоидоза. Исследования, проведенные в динамике, установили, что восстановление микроцнркуляцни в легких происходило в более поздние сроки к 4-6-му месяцу от начала лечения.

При анализе рентгенопневмополиграфических данных достоверных различий между этими патологиями получено не было. Однако при ДТЛ имелись более выраженные расстройства вентиляции и биомеханики дыхания.

Для целей дифференциальной диагностики между диссеминированны-ми формами саркоидоза и туберкулёза были отобраны 8 статистически значимо различимых анамнестических, клнннко-лабораторных и радно-нуклидных признаков, на основе которых была построена линейная днс-крнмннантная функция вида:

D = 0,55Л - О, ЗОВ + 0,089С + 0,05£ + 0,97F + 0,04(7 - 0,14Я + 0,27Л/

где А — наличие туберкулёзного контакта, В — симптомы интоксикации, С — интоксикационные жалобы, Ё — кашель, F — реакция на пробу Манту с 2 ТЕ, G — относительное количество палочкоядерных лейкоцитов в клиническом анализе крови, Н — относительное количество моноцитов в клиническом анализе крови, М — данные пульмоносцинтнграфии. Среднее значение дискриминантной функции для больных днссемнннрованны-ми формами саркоидоза составило 0,59 ± 0,10, а для ДТЛ — 2,81 ± 0,17 (рис. 3;< = 11,70; р< 0,001).

Таким образом, наши исследования показали, что нарушения микроциркуляции при саркоидозе и туберкулёзе органов дыхания наступают на

-2 -1 0 +1 +2 +3 -И

Рис. 3. Дискриминантные функции у больных диссеминиро-ванными формами СОД и ДТЛ.

По оси абсцисс - значения дискриминантноА функции, по оси ординат - относительная частота встречаемости.

1- саркоидоэ (II-III стадии): 2 - туберкулез (ДТЛ).

ранних этапах их развития и связаны с распространенностью процесса, фазой его течения, однако могут наблюдаться даже при бессимптомном течении заболевания. В патогенезе этих патологических процессов несомненное значение принадлежит эндогенной интоксикации, которая может возникать скрытно и не всегда соответствует выраженности клинико-рентгенологических проявлений, но подтверждается исследованиями на молекулярном уровне (изучение МСМ, их фракций, МНМ). Более длительные и глубокие нарушения метаболизма, обусловленные эндотоксе-мней и гипоксией, доказаны и с помощью РППГ, и изучения ЭФПЭ крови. Наблюдение за этими показателями в процессе лечения свидетельствует о том, что динамика клинико-рентгснологических данных в процессе лечения происходит быстрее, чем ликвидация критериев эндогенной интоксикации. Это свидетельствует о необходимости длительной комплексной патогенетической терапии при саркоидозе и не менее длительного эти-опатогенетического лечения при туберкулёзе легких.

ВЫВОДЫ

1. Данные сцннтнграфического исследования легких с "Тс носят разнонаправленный характер у больных туберкулёзом и саркоидозом органов дыхания, и во всех случаях позволяют выявить более распространенный объем микро цирку ля торных расстройств по сравнению с данными рентгенологического исследования.

2. При рентгенопневмополиграфнческЪм исследовании у 96,3 % больных туберкулёзом и у 96,1 % больных саркоидозом органов дыхания имеются регионарные нарушения вентиляции, соответствующие зоне перфу-зионных расстройств, н изменения биомеханики дыхания.

3. При изучении вышеуказанных показателей в динамике (сцинтнгра-фия, РППГ) у больных туберкулёзом и саркоидозом органов дыхания на фоне лечения параллельно улучшению клинико-рентгенологнческнх данных отмечается восстановление перфузнонной способности легких и дан-. ных рентгенопневмополиграфни, что свидетельствует о значении изучаемых показателей в определении активности этих процессов.

4. У больных активным туберкулёзом и саркоидозом органов дыхания даже при бессимптомном течении заболевания имеет место увеличение содержания МСМ, их фракций и МНМ в сыворотке крови, связанное с активностью и степенью распространенности процесса. В моче данная тенденция прослеживается только для общего количества МСМ и фракции "4+5".

— 22 —

5. Выявлены достоверные различия в средних величинах коэффициентов долевого участия фракции "2+3" МСМ в сыворотке крови и элиминации МНМ у больных саркоидозом и туберкулезом органов дыхания (р < 0,01), что позволяет использовать их в качестве дополнительных тестов при дифференциальной диагностике этих заболеваний.

6. У всех больных саркоидозом органов дыхания выявлено значительное снижение ЭФПЭ крови в зависимости от распространенности процесса, что свидетельствует об имеющейся тканевой гипоксии.

7. Изучаемые показатели (данные ецннтиграфии, РППГ, уровней МСМ, их фракций, МНМ в сыворотке крови и моче, ЭФПЭ) подтверждают наличие дыхательной, циркуляторной, тканевой гипоксии, отражают степень эндогенной интоксикации, раскрывают некоторые новые аспекты патогенеза саркоидоза и туберкулеза органов дыхания и служат обоснованием для коррекции патогенетической терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики саркоидоза и туберкулёза органов дыхания рекомендуется применять в качестве дополнительного теста радио-нуклидное исследование легких с 89т Тс и рентгенопневмополиграфию в первые дни обследования больных.

2. С целью диагностики саркоидоза и туберкулёза легких на ранних этапах обследования в клинических условиях рекомендуется использовать определение концентрации МСМ, их фракций, МНМ в сыворотке крови и моче.

3. В затруднительных случаях дифференциальной диагностики саркоидоза и туберкулёза легких на фоне комплексного обследования больных можно использовать метод определения коэффициента долевого участия фракции "2+3" МСМ в сыворотке крови и коэффициента элиминации МНМ, которые являются ценными дополнительными критериями диагностики этих заболеваний.

4. Изучение в динамике данных сцинтиграфии легких, РППГ, уровней МСМ, их фракций, МНМ в сыворотке крови и моче, а также определение ЭФПЭ крови может быть использовано для проведения контроля за эффективностью лечения саркоидоза и туберкулёза органов дыхания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты лечения больных саркоидозом органов дыхания в стационарных и амбулаторных условиях // Методы диагностики и лечения туберкулёза и саркоидоза органов дыхания: Сб.науч.тр./ 1 ЛМИ нм.акад. И.П.Павлова. - Л., 1987. - С.2-11 (соавт. З.И.Костнна, Н.М.Балашова).

2. Поражение плевры при саркоидозе органов дыхания // Деп. во ВНИИМИ N 19244-90 (соавт. З.И.Костина, В.Б.Ивановский, И.В.Волошко).

3. Диагностика и лечение поражений плевры при саркоидозе органов дыхания // Пробл.туберкулёза. - 1991. - N 7-8. - С.21-23 (соавт. З.И.Костнна, В.Б.Ивановский, О.В.Кольникова, И.В.Волошхо).

4. Некоторые клннико-патогенетические аспекты саркоидоза органов дыхания (нарушение микроциркуляции и вентиляции) // Структурно-функциональные основы патогенеза заболеваний: Сб.науч.тр. / СПМИ им.акад.И.П.Павлова. - Л., 1992. - С.48-50 (соавт. Г.С.Амоашнй).

5. Характеристика изменений легких при диссеминированном туберкулёзе и саркоидозе по данным компьютерной томографии // Структурно-функциональные основы патогенеза заболеваний: Сб.науч.тр. / СПМИ им.акад.И.П.Павлова. - Л., 1992. - С.51-53 (соавт. Е.И.Тюрнн).

в. Особенности диагностики диффузных и генерализованных форм саркоидоза //3 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тезисы докладов. - СПб. - 1992, тез.443 (соавт. З.И.Костнна, О.В.Кольннкова).

7. Особенности диагностики и клиники диффузных и генерализованных форм саркоидоза легких н других органов // Актуальные вопросы туберкулёза: Сб.науч.тр. / СПМИ им.акад.И.П.Павлова. Деп. в ГНЦМБ N Д-24020 от 11.04.1994. - С.38-43 (соавт. З.И.Костина, М.М.Власова, Д.Ю .Алексеев).

8. Случай затруднительной диагностики диффузной формы саркоидоза органов дыхания // Актуальные вопросы туберкулёза: Сб.науч.тр. / СПМИ им.акад. И.П.Павлова. Деп. в ГНЦМБ N Д-24020 от 11.04.1994. - С.70-76 (соавт. Е.И.Тюрин).

9. Рентгеноморфологические и рентгенофункциональные аспекты саркоидоза органов дыхания // Актуальные вопросы туберкулёза: Сб. науч.тр. / СПМИ им. акад.И.П.Павлова. Деп. в ГНЦМБ N Д-24020 от 11.04.1994. - С.104-109 (соавт. Е.И.Тюрин, М.М.Власова).

10. Значение сцинтиграфического исследования легких и электрофоре-тической подвижности эритроцитов крови в диагностике саркоидоза //

4 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. -М., 1994. - С.916 (соавт. З.И.Костина, М.М.Власова).

11. Особенности диагностики и лечения генерализованных форм саркондоза // Пробл.туберкулёза. - 1994. - N 2. - С.32-35 (соавт. З.И.Костнна, И.В.Походзен, И.М.Разнатовский, Г.Н.Михеев, М.М.Власова, Д.Ю.Алексеев).