Значение рентгенологического метода в лучевой диагностике послеоперационных осложнений панкреонекроза

Павликова, Елена Юрьевна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Значение рентгенологического метода в лучевой диагностике послеоперационных осложнений панкреонекроза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Павликова, Елена Юрьевна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Значение рентгенологического метода в лучевой диагностике послеоперационных осложнений панкреонекроза

На правах рукописи

2 7 АВГ 2009

ПАВЛИКОВА Елена Юрьевна и

ЗНАЧЕНИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА В ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия; 14.00.27 - хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003475774

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы (директор - д.м.н., профессор. Хубутия М. Ш.)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Береснева Эра Арсеньевна Кандидат медицинских наук Гришин Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Чхиквадзе Владимир Давидович Доктор медицинских наук, профессор Буланова Татьяна Владимировна

Ведущее учреждение:

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы

Защита диссертации состоится « 28 » сентября 2009г. в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологии» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологии»

Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

З.С. Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема диагностики осложнений панкреонекроза до настоящего времени сохраняет свою актуальность. По данным литературы отмечается увеличение числа деструктивных форм острого панкреатита, при которых летальность составляет от 50 до 80 % (Савов А.М. и соавт, 2005; Г.П. Крестин и соавт., 2000; Яицкий H.A. и соавт., 2003; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004). Одной из причин такой высокой летальности является развитие гнойно-деструктивных осложнений, которые чаще возникают в послеоперационном периоде.

Осложнения панкреонекроза в послеоперационном периоде (неинфицированная псевдокиста, панкреатический абсцесс, инфицированный ретроперитонеонекроз, свищи различных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)), как правило, являются причиной повторных оперативных вмешательств, существенно удлиняют и удорожают лечение этой группы больных (Пахомова Г.В. и соавт., 1998; Baron N.H. et al., 1999; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004).

По данным отечественных и зарубежных авторов (Брискин Б.С. и соавт, 2000; Минько Б. А. и соавт, 2001; Терещенко Г.В., 2003; Baron N.H. at al, 1999) в диагностике осложнений панкреонекроза важное значение имеют такие лучевые методы, как рентгенологический, УЗИ, рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и радиоизотопный, однако наиболее часто в клинической практике используются УЗИ и РКТ. О применении традиционного рентгенологического метода в литературе имеются лишь единичные сообщения. Практически отсутствуют сведения о различных методиках рентгенологического исследования, показаниях к их использованию и сроках применения, о месте рентгенологического метода в общем диагностическом процессе, особенно при обследовании больных в послеоперационном периоде. Возможности данного метода остаются неизученными.

Цель исследования

Усовершенствовать рентгенологическую диагностику послеоперационных осложнений панкреонекроза.

Задачи исследования

1. Определить возможности и значение рентгенологического метода при исследовании больных с панкреонекрозом в послеоперационном периоде.

2. Уточнить показания к проведению фистулографии и определить оптимальные сроки ее проведения.

3. Детализировать рентгеносемиотику осложнений, развившихся у больных, оперированных по поводу гнойных осложнений панкреонекроза, определить динамику выявленных гнойных осложнений и сроки их обратного развития или прогрессирования.

4. Уточнить рентгенологические особенности и сроки выявления гнойных осложнений, возникающих в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу асептически-деструктивных осложнений панкреонекроза.

5. Провести сопоставление полученных результатов рентгенологического исследования с данными УЗИ и РКТ при диагностике осложнений панкреонекроза в послеоперационном периоде и определить место рентгенологического исследования в общем диагностическом процессе.

Научная новизна На основании проведенных исследований уточнены и систематизированы рентгенологические признаки осложнений, развивающихся при панкреонекрозе в послеоперационном периоде.

Определены значение, возможность и информативность различных рентгенологических методик, использующихся при диагностике и контроле эффективности лечения осложнений панкреонекроза, а также научно обоснована последовательность их применения у больных с осложнениями панкреонекроза в послеоперационном периоде.

Впервые уточнены сроки использования контрастных рентгенологических методик и их информативность при проведении контроля эффективности лечения панкреонекроза и его осложнений в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы

Использование комплексного рентгенологического исследования больных с осложнениями панкреонекроза в послеоперационном периоде позволит правильно и своевременно использовать наиболее информативные методики, что сократит время обследования больных, обеспечит своевременное выявление осложнений, определить их характер и локализацию, что повысит эффективность лечения этой группы больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1 - Классический рентгенологический метод сохраняет свое значение при исследовании больных с панкреонекрозом в послеоперационном периоде и должен быть включен в общий диагностический процесс.

2 - Фистулография является ведущей и информативной методикой для выявления характерных особенностей дренированной гнойной полости, а также для диагностики различных свищей ЖКТ, которую необходимо использовать с короткими интервалами (5-7 дней).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на II Международном конгрессе «Невский радиологический форум» - «Наука - клинике», Санкт -Петербург, 2005г, Городской научно-практической конференции «Лучевая диагностика повреждений живота и острых заболеваний органов брюшной полости», НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва, 2008г, Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения острого панкреатита билиарного генеза», НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва, 2008г, на заседании ППК №2 11 февраля 2009г.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу диагностических и хирургических отделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных научных работ, в том числе 2 статьи опубликованы в научных рецензируемых журналах, определенных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 47 рисунками. Библиография содержит 182 источников, из которых 130 отечественных и 52 зарубежных.

Содержание работы Клиническая характеристика больных

В основу работы положен анализ результатов клинико-рентгенологических данных исследования 114 больных с осложнениями панкреонекроза, развившимися в послеоперационном периоде, в возрасте от 16 до 80 лет.

Причинами возникновения панкреонекроза были: злоупотребление алкоголем - 36 больных (31,6%), алиментарный фактор - 33 больных (29%). Посттравматический панкреонекроз развился у 30 больных (26,3%), билиарный панкреонекроз - у 15 больных (13,1%)

До поступления в институт 23 пациента оперированы в других стационарах, 19 из них повторно прооперированы в институте. В институт первично поступил 91 пациент. Видеолапароскопические (ВЛС) и миниинвазивные операции проведены 53 пациентам (59%). Закрытое дренирование очагов деструкции выполнено 27 больным (30%), открытое дренирование - 10 (11%).

В зависимости от характера осложнений панкреонекроза, развившихся как до операции, так и в послеоперационном периоде, все пациенты были разделены на две группы: первая группа - 46 пациентов (40,4%), которые оперированы по поводу гнойных осложнений панкреонекроза, вторая группа

- 68 пациентов (59,6%) - оперированы в связи развитием асептически-деструктивных осложнений панкреонекроза.

При рентгенологическом исследовании у пациентов первой группы основными задачами являлись выявление локализации и распространенность текущего гнойного процесса, наблюдение за его динамикой и определения тенденции воспалительного процесса к благоприятному обратному развитию или к прогрессированию, оценка адекватности произведенного дренирования полостей, своевременное выявлении «новых» осложнений на фоне текущего гнойного процесса. У пациентов второй группы в послеоперационном периоде основной задачей являлось своевременное выявление развивающихся осложнений, определение характера выявленных осложнений, их локализации и распространенности. Сопоставление данных, полученные при использовании разных лучевых методов, позволило определить показания к повторной операции, её объём и доступ.

Выполнение комплексного лучевого исследования у 114 пациентов, оперированных по поводу панкреонекроза, позволило выявить 339 осложнений разного характера (из них 105 - гнойного характера), установить благоприятное обратное развитие гнойного процесса у 35 пациентов. У 79 пациентов в послеоперационном периоде были выявлены признаки прогрессирования гнойного процесса. Повторно оперированы и/или дополнительно дренированы гнойные полости у 77 пациентов (208 операций): 84 закрытых дренирований очагов деструкции, 65 открытых дренирований и 59 ВЛС и миниинвазивных вмешательств, что позволило верифицировать рентгенологические данные. Полученные при рентгенологическом исследовании результаты подтверждены на секции у 16 больных.

Методы исследования

Динамическое рентгенологическое исследование больных панкреонекрозом в послеоперационном периоде начиналось в реанимационных отделениях и продолжалось в плановом порядке в рентгеновском кабинете

стационара. Объём рентгенологического исследования зависел от состояния больного и поставленных задач.

При исследовании больных в послеоперационном периоде производилось обзорное полипозиционное исследование органов грудной клетки, брюшной полости в динамике, контрастное исследование полостей (фистулография), контрастное исследование ЖКТ при приеме бариевой взвеси через рот с обязательным досмотром через 24 часа, бариевая клизма (по показаниям).

Для выявления осложнений панкреонекроза и оценки эффективности различных методов диагностики в послеоперационном периоде использовались также УЗИ, PKT. УЗИ в послеоперационном периоде выполнили 107 больным (для оценки состояния плевральных полостей и брюшной полости). РКТ брюшной полости и забрюшинного пространства для диагностики послеоперационных осложнений панкреонекроза разного характера произведено 87 больным, РКТ органов грудной клетки для оценки состояния плевральных полостей - 37 больным.

Для определения диагностической ценности использованных лучевых методов их результаты сопоставлены между собой. Достоверность результатов рентгенологического исследования подтверждена данными УЗИ, РКТ, оперативных вмешательств и патоморфологическими исследованиями.

Рентгенологическое исследование производили на аппаратах: PHILLIPS MEDIO 65-CR-H, Prestilix 1600-Х (с DRS), APELEM (с DRS), «Baccara», и передвижным аппаратом «Saxo»; УЗИ - на аппаратах "ECHO CAMERA" SSD-500, 650 фирмы Aloka; LOGIQ-500 EXPERT SERIES фирмы "General Electric"; РКТ - на компьютерном томографе «CT MAX - 320» и спиральных компьютерных томографах «HiSpeed ZX/i» и «HiSpeed CT/i» фирмы «General Electric».

Чувствительность и специфичность методов определяли по формулам:

ИО ИП

Специфичность = p|Q+ х ^ 00% ' Чувствительность = jjq х 100%,

Диагностическая точность = —— ——-х100%

ИО+ИП+ЛО+ЛП

Где ИО - истинно отрицательный результат

ИП - истинно положительный результат

JIO - ложноотрицательный результат

ЛП - ложноположительный результат исследований

Статистическая обработка. Для математической обработки полученных данных использовали статистические пакеты MS Excel и Statistica 5,5.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты рентгенологического исследования больных, оперированных по поводу гнойных осложнений панкреонекроза

Изучены результаты комплексного рентгенологического исследования 46 больных, при этом выявлено 135 осложнений разного характера и локализации: из них 55 - в дооперационном периоде и 80 - в послеоперационном периоде. Проведено 430 исследований.

Гидроторакс выявлен у 36 из 46 пациентов (78,2%), преимущественно слева (28 пациентов - 77,7%). У 18 пациентов гидроторакс определялся в дооперационном периоде, у других 18 пациентов впервые выявлен на 6-8 сутки. Признаки гидроторакса при динамическом наблюдении постепенно уменьшались к 31-40 суткам. Нарастание количества жидкости отмечено у 4 пациентов в связи с прогрессированием гнойного процесса, что потребовало проведения плевральных пункций. На фоне текущего гнойного процесса у 3 из 46 пациентов (6,5%) на 8-10 сутки впервые выявлена сегментарная пневмония слева. В процессе лечения у 2 пациентов воспалительные изменения исчезли к 10 суткам. У одного пациента прогрессирование пневмонии явилось одной из причин, приведшей к смерти на фоне продолжающегося гнойного панкреонекроза.

При рентгенологическом исследовании брюшной полости у 37 из 40 исследованных пациентов в послеоперационном периоде на 11-40 сутки выявлены признаки текущего гнойного процесса (мелкие четкие просветления

округлой формы, с четкими контурами, не сливающиеся между собой, располагающиеся на участке затенения забрюшинного пространства).

В послеоперационном периоде обратное развитие панкреатических абсцессов и флегмоны клетчатки проявлялось уменьшением функциональных нарушений кишечника и исчезновением признаков гнойного процесса у 24 из 37 пациентов (64,9%) к 31-40 суткам. Прогрессирование флегмоны клетчатки к 1115 суткам выявлено у 5 пациентов (13,5%), появление признаков формирования абсцессов разной локализации - у 8 пациентов (21,6%) к 11-20 суткам, что потребовало повторных оперативных вмешательств.

При сравнении результатов лучевых методов исследования признаки гнойно-деструктивного процесса в клетчатке забрюшинного пространства выявлялись при рентгенологическом исследовании в 92,5%, при УЗИ - в 87,5%, при РКТ- в 60% случаев.

В послеоперационном периоде у 16 из 38 пациентов (42,1%) с асептическим расплавлением забрюшинной клетчатки (при наличии гнойного процесса другой локализации) при рентгенологическом исследовании на 11-20 сутки выявлены признаки асептической деструкции (просветления неправильной формы, разных размеров с нечеткими контурами, сливающиеся между собой, на фоне затенения участка брюшной полости), не определявшиеся ранее. Признаки асептической деструкции у 3 из 16 пациентов уменьшились и исчезли к 11-20 суткам послеоперационного периода. У 5 пациентов сформировались острые жидкостные скопления (ОЖС), у 8 - абсцессы разной локализации.

При сравнении результатов лучевых методов исследования признаки асептической деструкции выявили при УЗИ в 71%, при рентгенологическом методе исследования - в 42,1%.

Контрастное исследование ЖКТ (при приеме контрастного всщсства через рот) в послеоперационном периоде проведено 18 из 46 пациентов. Наиболее часто выявляемыми симптомами были: развертывание петли 12-ти перстной кишки (ДПК) (84,6% исследований), увеличение расстояния между поперечной ободочной кишкой (ПОК) и желудком до 3 см - 57,1% исследований. В 66,6%

случаев выявлено затенение левого поддиафрагмального пространства вследствие развития парапанкреатического инфильтрата. Инфильтрат в проекции головки поджелудочной железы с признаками абсцедирования выявлен в 25% исследований. В ' проекции парапанкреатической и параколической клетчатках забрюшинного пространства гнойный процесс обнаруживали на 31 -40 сутки (в 25% случаях соответственно).

Фистулографию выполнили 44 из 46 пациентов. Полость деструкции в забрюшинной клетчатке получена у 37 пациентов (43,6% исследований). В клетчатке забрюшинного пространства контрастное вещество имело вид негомогенной тени (35,2% исследований), с нечеткими «лохматыми» очертаниями (32,7% исследований), сложной формы, а также с дополнительными полостями, соединяющимися с основной полостью узкими извитыми ходами. В 63,8% исследований полость располагалась слева. У 7 из 44 пациентов (15,9%) контрастное вещество в клетчатке забрюшинного пространства распространялось в виде узких, извитых ходов.

При проведении фистулографии в динамике у 24 из 37 пациентов (64,9%) к 41-50 суткам отмечено одновременное уменьшение дренированной полости, исчезновение функциональных изменений ЖКТ и признаков гнойного процесса в окружающих тканях. Признаки прогрессирования гнойно-деструктивного процесса в клетчатке в виде увеличения размеров дренированной полости, появления дополнительных недренированных участков, увеличения площади затенения забрюшинной клетчатки и появления просветлений вокруг полости, выявлены у 13 из 37 пациентов (35,1%) в сроки от 11 до 30 суток.

При комплексном рентгенологическом исследовании у 15 из 17 больных выявили 19 из 21 свища ЖКТ (90,5%), из них при фистулографии - 18 наружных свищей, при контрастном исследовании верхних отделов ЖКТ - 1 внутренний свищ, что подтверждает преимущество фистулографии для диагностики наружных свищей, а контрастного исследования ЖКТ - для диагностики внутренних свищей ЖКТ. У 2 пациентов внутренние свищи ЖКТ обнаружены только на повторной операции (на 18 и 34 сутки). При комплексном

рентгенологическом исследовании, проведенном в динамике, заживление свищей ЖКТ у 15 пациентов отмечалось на 31-37 сутки, с наличием хронических свищей ЖКТ выписаны 4 пациента, у которых сформировалось 5 наружных свищей.

Эффективность различных методов диагностики гнойных осложнений панкреонекроза в послеоперационном периоде изучали на основании определения их чувствительности и специфичности, сопоставляя ложно- и истинно положительные результаты с общим количеством отрицательных и положительных случаев.

Таблица 1

Сравнительный анализ эффективности лучевых методов в диагностике гнойных осложнений панкреонекроза в послеоперационном периоде (п-46)

Методы лучевой диагностики

Рентгенологический метод (%) УЗИ (%) РКТ (%)

Чувствительность 82,8 62,5 75,0

Специфичность 75,0 76,0 76,1

Диагностическая точность 80,7 74,0 75,4

При сравнении эффективности в диагностике гнойных осложнений

панкреонекроза в послеоперационном периоде рентгенологический метод продемонстрировал более высокую чувствительность и диагностическую точность, тогда как УЗИ и РКТ показали более высокую специфичность. Высокие показатели чувствительности рентгенологического метода по сравнению с РКТ и УЗИ обусловлены дополнительным использованием фистулографии, позволяющей отчетливо определять признаки гнойного процесса и адекватность произведенного дренирования гнойных полостей.

Результаты рентгенологического исследования больных, оперированных по поводу асептически-деструктивных осложнений

панкреонекроза

Изучены результаты комплексного рентгенологического исследования 68 больных, у которых в послеоперационном периоде выявлено 249 осложнений разного характера и локализации. Проведено 1068 исследований.

При проведении рентгенологического исследования грудной клетки на 5-10 сутки после операции гидроторакс выявили у 61 пациента - 89,7%, в том числе у 48 пациентов - слева (78,6%). При динамическом исследовании уменьшение гидроторакса выявлено у 46 пациентов к 11-20 суткам. Нарастание количества жидкости отмечено у 15 пациентов в связи с прогрессированием гнойного процесса, что потребовало проведения плевральных пункций. Пневмония выявлена в сроки от 1 до 10 суток после операции у 28 пациентов (41,1%), чаще справа (у 20 пациентов). Двусторонняя пневмония выявлена у 7 пациентов, которая развивалась на 810 сутки. При динамическом исследовании обратное развитие пневмонии наблюдали у 26 пациентов к концу 20-25 суток, прогрессирование пневмонии отмечено у 2 пациентов.

При анализе результатов обзорного рентгенологического исследования брюшной полости, проведенного у 63 пациентов, в послеоперационном периоде у 48 пациентов с асептическим расплавлением забрюшинной клетчатки (66,6%) при рентгенологическом исследовании у 32 пациентов на 21-30 сутки выявлены признаки асептической деструкции. Обнаруженные признаки асептической деструкции исчезли у 6 пациентов в течение 21-30 суток, формирование ОЖС отмечено у 8 пациентов и развитие абсцессов - у 28 пациентов.

При сравнении результатов лучевых методов исследования признаки асептической деструкции в клетчатке забрюшинного пространства выявлялись в 87,5% при УЗИ, при РКТ - в 85,4%, при рентгенологическом исследовании - в 66,6% случаев.

При анализе результатов обзорного рентгенологического исследования брюшной полости у 56 из 63 пациентов на 21-30 сутки выявлены признаки гнойного процесса. Благоприятное обратное развитие флегмоны клетчатки и абсцессов разной локализации отмечено у 11 из 56 пациентов (19,6%) к 41-50 суткам. Прогрессирование гнойно-деструктивного процесса выявлено у 45 пациентов (80,4%): увеличение площади флегмоны клетчатки обнаружено на

11-20 сутки у 17 из 18 пациентов (94,4%), формирование абсцессов разной локализации на 11-20 сутки - у 28 пациентов (62,2%).

При сравнении результатов лучевых методов исследования признаки гнойно-деструктивного процесса в клетчатке забрюшинного пространства выявлялись при рентгенологическом исследовании в 88,8% случаев, при УЗИ- в 85,7%, при РКТ - в 79,3%.

При контрастном исследовании ЖКТ (при приеме контрастного вещества через рот с обязательным досмотром через 24 часа), проведенного у 26 из 68 пациентов, наиболее часто выявляемыми симптомами были: развертывание петли ДПК (53,6% исследований), смещение желудка (39%) и увеличение расстояния между ПОК и желудком - 41,4% исследований. Преимущественной локализацией признаков асептической деструкции участков клетчатки забрюшинного пространства (у 10 из 26 пациентов - в 38,4%), более четко определявшиеся при контрастном исследовании ЖКТ, было поддиафрагмальное пространство слева (в 40% исследований). Признаки гнойного процесса в клетчатке при этом выявлены у 16 из 26 пациентов (61,5%), чаще обнаруживались на 30-40 сутки.

При проведении контрастного исследования ЖКТ на всем протяжении в динамике, у 3 из 26 пациентов (7,6%) выявлены признаки 3-х внутренних свища и одного наружного сформированного свища ЖКТ, которые обнаруживали преимущественно в поздние сроки (более 71 суток - в 50% исследований). При контрастном исследовании толстой кишки с помощью бариевой клизмы, проведенного у одного больного, выявлен полный сформированный наружный свищ нисходящего отела толстой кишки и полный внутренний желудочно-толстокишечный свищ.

Фистулографию выполнили всем 68 больным. Полость деструкции контрастировали у 58 из 68 исследованных пациентов (85,2%). При этом полость в забрюшинной клетчатке на 21-30 сутки имела неправильную форму без отрогов у 32 из 58 пациентов (53,4% исследований). Полость также имела четкие, неровные контуры в 45% исследований и гомогенный характер контрастной тени

в 45,5% исследований. В 47,1% исследований размеры контрастарованной полости были от 4 до 10 см. В 62,2% полость располагалась слева. У 10 из 68 пациентов (14,7%) контрастное вещество в клетчатке забрюшинного пространства распространялось в виде узких, извитых ходов. В 43,7% исследований обнаружены рентгенологические признаки текущего гнойного процесса в параколон слева в виде мелких четких просветлений вне контрастной тени.

При проведении фистулографии в динамике у 11 из 58 пациентов (18,9%) к 40 суткам отмечено одновременное уменьшение дренированной полости, исчезновение функциональных изменений ЖКТ и признаков гнойного процесса в окружающих тканях. Признаки прогрессирования гнойно-деструктивного процесса отмечены у 47 из 58 пациентов на 31-40 сутки в виде увеличения размеров полости, появления дополнительных недренированных участков деструкции, увеличения площади затенения забрюшинной клетчатки и появление мелких просветлений вокруг полости.

При комплексном рентгенологическом исследовании у 40 из 43 пациентов выявили 43 из 46 свищей ЖКТ разной локализации (93,4%). Из них при фистулографии на 41-50 или позднее 71 суток после операции выявлено 39 наружных свищей ЖКТ (83,7%). У 3 пациентов внутренние свищи ЖКТ выявлены только на повторной операции (15, 22, 23 сутки). Заживление свищей ЖКТ отмечено в среднем к 50-59 суткам, с 10 хроническими свищами ЖКТ выписаны 9 пациентов.

Результаты рентгенологического исследования пациентов были подтверждены данными повторных оперативных вмешательств у 47 пациентов, в том числе и данными миниинвазивных вмешательств у 35 пациентов; а также данными динамического клинического наблюдения у 10 пациентов и секционными данными - в 11 случаях.

Сравнительный анализ эффективности лучевых методов в диагностике гнойных осложнений панкреонекроза в послеоперационном периоде представлен в таблице 2.

Таблица 2.

Сравнительный анализ эффективности лучевых методов в диагностике гнойных осложнений панкреонекроза в послеоперационном периоде (п-68)

Методы лучевой диагностики

Рентгенологический метод (%) УЗИ (%) РКТ (%)

Чувствительность 86,1 85,7 66,6

Специфичность 75,0 72,2 71,4

Диагностическая точность 83,9 82,7 67,0

При сравнении эффективности лучевых методов в диагностике гнойных осложнений панкреонекроза в послеоперационном периоде рентгенологический метод продемонстрировал несколько большую чувствительность и диагностическую точность, чем УЗИ. Это обусловлено дополнительным использованием фистулографии, позволяющей отчетливо определять признаки гнойного процесса и адекватность произведенного дренирования гнойных полостей. РКТ в диагностике гнойных осложнений панкреонекроза показала низкую чувствительность и диагностическую точность.

ВЫВОДЫ

1. Классический рентгенологический метод сохраняет свое значение при исследовании больных с панкреонекрозом в послеоперационном периоде, т.к. позволил выявить развивающиеся осложнения в 90,2 % случаев.

2. Комплексное рентгенологическое исследование больных с панкреонекрозом включает в себя обязательное обзорное полипозиционное исследование грудной клетки и брюшной полости, контрастное исследование ЖКТ (при пероральном приеме контрастного вещества с обязательным досмотром через 24 часа, бариевая клизма - по показаниям) и фистулографию.

лечения, определить адекватность проведенного дренирования во всех случаях (100%); а также локализацию и характер свищей ЖКТ в 85,1% случаях.

4. Использование комплексного рентгенологического мониторинга больных, оперированных по поводу гнойных осложнений панкреонекроза, позволило не только определить особенности течения гнойного процесса в послеоперационном периоде, но и выявить признаки его благоприятного обратного развития (31-40 сутки - 64,9%) или прогрессировать при неадекватном дренировании гнойных полостей (к 11-15 суткам, 13,5% случаев); а также формирование 19 из 21 свища ЖКТ разной локализации (90,5 %).

5. Комплексное динамическое рентгенологическое исследование в динамике у больных, оперированных по поводу асептически-деструктивного процесса в поджелудочной железе, способствовало своевременной диагностике развившихся гнойных осложнений (88,8%, чаще на 21-30 сутки), а также формирование 43 из 46 свищей ЖКТ (90,3%).

6. Рентгенологическими признаками благоприятного обратного развития гнойного процесса являлось постепенное уменьшение в размерах дренированной гнойной полости, исчезновение участков затенения забрюшинного пространства и мелких округлых просветлений. Признаками прогрессирования гнойного процесса являлось увеличение площади затенения забрюшинного пространства, на фоне которого увеличивалось количество мелких округлых просветлений, не сливающихся между собой. Контуры полости становились нечеткими.

7. Чувствительность рентгенологического метода при выявлении гнойных осложнений панкреонекроза в послеоперационном периоде составила при исследовании больных первой группы 82,2%, специфичность -75,0%; при исследовании больных второй группы - соответственно 86,1 % и 75,0 %.

рентгенологического метода у больных первой группы - 80,7%, РКТ - 75,4% (р>0,05). Во второй группе больных диагностическая точность рентгенологического метода составила 83,9%, РКТ - 67,0%. Ультразвуковой метод имел преимущество при выявлении признаков асептической деструкции - точность при исследовании 2х групп соответственно составила 71,0% и 87,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При панкреонекрозе в послеоперационном периоде для определения локализации и протяженности гнойного процесса в забрюшинной клетчатке и своевременного выявления развивающихся осложнений необходимо использовать рентгенологический метод как до операции, так и в послеоперационном периоде.

2. Рентгенологическое исследование должно проводиться по методике, включающей обзорное полипозиционное исследование органов грудной клетки и брюшной полости, контрастное исследование ЖКТ и фистулографию в динамике.

3. Изучение состояния органов грудной клетки у больных панкреонекрозом в послеоперационном периоде позволяет выявить реактивные изменения (гидроторакс и пневмония), определить их локализацию и распространенность, проследить динамику выявленных изменений в послеоперационном периоде, сроки их обратного развития или прогрессирования.

4. При обзорном полипозиционном исследовании брюшной полости следует оценивать состояние органов ЖКТ, преимущественную локализацию обнаруженных функциональных нарушений, смещение и деформацию различных отделов ЖКТ, обращать внимание на участки затенения забрюшинного пространства и наличие на их фоне мелких просветлений.

5. При контрастном исследовании ЖКТ особенно тщательно следует оценивать функциональное состояние желудка, 12-ти перстной кишки (ДПК), ободочной кишки, отмечать наличие и характер смещения,

деформацию желудка, ДПК, начальных отделов тощей кишки, расстояние между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, увеличение ретрогастрального пространства. Обращать внимание на внежелудочное и внекишечное расположение мелких просветлений, уточнять локализацию и характер выявленных свищей ЖКТ.

6. При фистулографии, проводимой в условиях герметизации раны с форсированным введением водорастворимого контрастного вещества, необходимо уточнять характер контрастированной тени, выявлять особенности распространения ВКВ в дренированных отграниченных полостях, клетчатке забрюшинного пространства, в просвете отделов ЖКТ. При выявлении наружных свищей ЖКТ оценивать способ сообщения просвета отдела ЖКТ, несущего свищ, с внешней средой (непосредственно с областью раны, через свищевой ход, через гнойную полость).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Павликова Е.Ю., Береснева Э.А., Гришин A.B., Корнеев Д.А. Возможности рентгенологического метода в диагностике осложнений травматического панкреатита в послеоперационном периоде. // Материалы научно- практической конференции, посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики МГМСУ «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики».- Москва.-2004.-С. 111-112.

2. Береснева Э.А., Гришин A.B., Павликова Е.Ю. Особенности рентгенодиагностики панкреатогенных свищей. // Материалы III Московской ассамблеи «Здоровье столицы». - Москва,- 2004.-С.18-19.

3. Алексеечкина O.A., Береснева Э.А., Дубров ЭЛ., Павликова Е.Ю. Комплексная ультразвуковая и рентгенологическая диагностика флегмоны забрюшинной клетчатки. // Материалы I съезда врачей ультразвуковой диагностики, Москва, 2005. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005.-№2.-С. 142.

4. Береснева Э.А., Павликова Е.Ю., Иванов П.А., Гришин A.B. Возможности и значение рентгенологического метода для диагностики флегмоны

забрюшинной клетчатки, развивающейся при деструктивном панкреатите в послеоперационном периоде. // Материалы Невского радиологического форума «Наука - клинике».- Санкт- Петербург. -2005.-С.80-81.

5. Береснева Э.А., Павликова Е.Ю. Рентгенологические особенности панкреатогенного инфильтрата и его изменений в динамике. // Материалы городского семинара «Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата».- Москва, 2005.-С.38-42.

6. Иванов П. А., Корнеев Д.А., Гришин A.B., Береснева Э.А., Павликова Е.Ю. Травматический панкреатит и возможности рентгенологического метода в послеоперационном периоде у больных с сочетанной травмой.// Материалы выездного пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Российской научно- практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах «Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый холецистит, травма сосудов, сочетанная травма)». - Москва - Пятигорск,-2005.-С. 146-149.

7. Береснева Э.А., Павликова Е.Ю., Иванов ПЛ., Гришин A.B. Использование фистулографии при деструктивном панкреатите в послеоперационном периоде. // Хирургия им Н.В. Пирогова.-2006.-№7.-С. 14-20.

8. Гришин A.B., Иванов ПЛ., Благовестнов Д.А., Александрова И.В., Бердников ГЛ., Самсонов В.Т., Чукина ЕЛ., Ахмеджанов Ф.М., Алексеечкина O.A., Береснева ЭЛ., Павликова Е.Ю., Боровкова Н.В., Давыдов Б.В. Рациональная тактика диагностики и лечения острого панкреатита. //Материалы пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии РАМН «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (острый панкреатит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита). - Москва - Ставрополь.- 2006.-С. 22-26.

9. Береснева ЭЛ., Дубров Э.Я., Алексеечкина O.A., Шарифуллин Ф.А., Гришин A.B., Павликова Е.Ю. Современная тактика лучевой диагностики ранних гнойных послеоперационных осложнений панкреонекроза. // Материалы пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в

хирургии» межведомственного научного совета по хирургии РАМН «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (острый панкреатит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита). - Москва-Ставрополь,- 2006.-С.89-92.

10. Береснева Э.А., Павликова ЕЛО. Рентгенодиагностика свищей желудочно-кишечного тракта, развившихся при панкреонекрозе. // Материалы XII Российской гастроэнтерологической недели. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №28.-2006.-№5.-С.64.

11. Ермолов A.C., Иванов П.А., Гришин A.B., Благовестнов Д.А., Корнеев Д.А., Мирошенкова Е.Ю., Епифанова И.П., Озова З.М., Новосел С.Н., Давидович Д.Л., Павликова Е.Ю., Шаврина Н.В. Лечебно-диагностическая тактика при деструктивных осложнениях острого панкреатита. // Материалы городского семинара «Актуальные вопросы диагностики и лечения деструктивных осложнений острого панкреатита». -Москва,- 2007.-Т. 195.-С.3-9.

12. Береснева Э.А., Павликова Е.Ю., Дубров Э.Я., Алексеечкина O.A., Шарифуллин Ф.А., Гришин A.B. Лучевая диагностика гнойных осложнений деструктивного панкреатита в послеоперационном периоде. // Материалы городского семинара «Актуальные вопросы диагностики и лечения деструктивных осложнений острого панкреатита». - Москва.- 2007.- Т. 195.-С.21-26.

13. Гришин A.A., Иванов П.А., Благовестнов Д.А., Давидович Д.Л., Озова З.М, Павликова Е.Ю., Шаврина Н.В. Выбор метода хирургического лечения острого панкреатита в зависимости от особенностей течения заболевания. // Хирург.-2007.-№ 12.-С.37-42.

14. Павликова Е.Ю. Рентгенодиагностика свищей желудочно-кишечного тракта, развивающихся при панкреонекрозе в послеоперационном периоде. // Материалы городской научно-практической конференции

«Лучевая диагностика повреждений живота и острых заболеваний органов брюшной полости». - Москва.- 2008.-Т-201.-С.29-33.

15. Берснева Э.А., Гришин A.B., Павликова Е.Ю. Значение рентгенологического исследования при билиарном панкреатите в послеоперационном периоде. // Материалы городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения острого панкреатита билиарного генеза». - Москва.- 2008.-Т-203.-С.14-17.

Список сокращений ОЖС - острые жидкостные скопления ЗК - забрюшинная клетчатка ЖКТ- желудочно-кишечный тракт ДПК- 12ти перстная кишка ПОК - поперечная ободочная кишка УЗИ - ультразвуковое исследование РКТ - рентгеновская компьютерная томография ВКВ - водорастворимое контрастное вещество BJ1C - видеолапароскопия

Оглавление диссертации Павликова, Елена Юрьевна :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ДИАГНОСТИКА ПАНКРЕОНЕКРОЗА И ЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ (Обзор литературы).

1.1. Деструктивный панкреатит как хирургическая проблема.

1.2. Лучевые методы диагностики осложнений панкреонекроза, использующиеся в послеоперационном периоде.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.

ГЛАВА 3. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗА.

3.1. Оценка результатов обзорного рентгенологического исследования органов грудной клетки.

3.2. Оценка результатов рентгенологического исследования брюшной полости.

3. 3. Оценка результатов контрастного исследования желудочно-кишечного тракта.

3.4. Оценка результатов фистулографии.

ГЛАВА 4. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ АСЕПТИЧЕСКИ-ДЕСТРУКТИВНЫХ

ОСЛОЖНЕНИЙ ПАНКРЕОНЕРОЗА.

4.2. Оценка результатов рентгенологического исследования брюшной полости.

4.4. Оценка результатов фистулографии.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Павликова, Елена Юрьевна, автореферат

Актуальность проблемы. Проблема диагностики осложнений панкреонекроза до настоящего времени сохраняет свою актуальность. По данным литературы отмечается увеличение числа деструктивных форм острого панкреатита, при которых летальность составляет от 50 до 80 % (Савов А.М. и соавт, 2005; Габриэль П. Крестин и соавт., 2000; Яицкий H.A. и соавт., 2003; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004). Одной из причин такой высокой летальности является развитие гнойно-деструктивных осложнений, которые чаще возникают в послеоперационном периоде.

Осложнения панкреонекроза в послеоперационном периоде (неинфицированная псевдокиста, панкреатический абсцесс, инфицированный ретроперитонеонекроз, свищи различных отделов ЖЕСТ), как правило, являются причиной повторных оперативных вмешательств, существенно удлиняют и удорожают лечение этой группы больных (Пахомова Г.В., Кифус Ф.В и соавт., 1998; Baron NH. et al., 1999; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004).

По данным отечественных и зарубежных авторов (Брискин Б.С и соавт, 2000; Минько Б.А. и соавт, 2001; Терещенко Г.В., 2003; Baron N.H. et al., 1999) в диагностике осложнений панкреонекроза важное значение имеют такие лучевые методы, как рентгенологический, УЗИ, рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и радиоизотопный, однако наиболее часто в клинической практике используются УЗИ и РКТ. Практически отсутствуют сведения о методиках рентгенологического исследования, показаниях к их использованию и сроках применения, о месте рентгенологического метода в общем диагностическом процессе, особенно при обследовании больных в послеоперационном периоде. Возможности данного метода остаются неизученными.

Цель представленной работы

Усовершенствовать рентгенологическую диагностику послеоперационных осложнений панкреонекроза.

Задачи исследования

2. Уточнить показания к проведению фистулографии и определить оптимальные сроки ее проведения.

3. Детализировать рентгеносемиотику осложнений, развившихся у больных, оперированных по поводу гнойных осложнений панкреонекроза, и их особенности; определить динамику выявленных гнойных осложнений и сроки их обратного развития или прогрессирования.

Объект исследования

114 больных, оперированных по поводу панкреонекроза.

Основной метод исследования — рентгенологический с использованием различных методик: обзорное полипозиционное исследование органов грудной клетки, брюшной полости, контрастное исследование желудочно-кишечного тракта и фистулография. Дополнительные: клинический, УЗИ, РКТ и статистический.

Научная новизна

На основании проведенных исследований уточнены и систематизированы рентгенологические признаки осложнений разного характера, развивающихся при панкреонекрозе в послеоперационном периоде.

Ожидаемые результаты

Использование комплексного рентгенологического исследования больных с панкреонекрозом обеспечило точное и своевременное выявление развивающихся в послеоперационном периоде осложнений, что позволило повысить эффективность лечения.

Практическая значимость работы

Использование комплексного рентгенологического исследования больных с осложнениями панкреонекроза позволит правильно и своевременно использовать наиболее информативные методики, что сократит время обследования больных, обеспечит своевременное выявление осложнений, их характер и локализацию, что повысит эффективность лечения этой группы больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1 — Классический рентгенологический метод сохраняет свое значение при исследовании больных с панкреонекрозом в послеоперационном периоде и должен быть включен в общий диагностический процесс.

Реализация результатов работы

Разработанная программа комплексного рентгенологического исследования больных с послеоперационными осложнениями панкреонекроза внедрена в отделении общей рентгенодиагностики НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, используется с 2004 года.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены 11 февраля 2009г на заседании ППК.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 статьи опубликованы в научных рецензируемых журналах, определенных ВАК.

Структура и объём работы

Материалы диссертационной работы изложены на 141 странице, включая 21 таблицу и 47 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Заключение диссертационного исследования на тему "Значение рентгенологического метода в лучевой диагностике послеоперационных осложнений панкреонекроза"

ВЫВОДЫ

2. Комплексное рентгенологическое исследование больных с панкреонекрозом включает в себя обязательное обзорное полипозиционное исследование грудной клетки и брюшной полости, контрастное исследование ЖКТ (при пероральном приеме контрастного вещества с обязательным досмотром через 24 часа, бариевая клизма—по показаниям) и фистулографию.

3. Фистулография, проведенная по разработанной методике (введение водорастворимого контрастного вещества под давлением в условиях герметизации раны) в динамике с интервалом 5-7 дней, позволяет выявлять характерные особенности дренированной гнойной полости на разных этапах лечения, определить адекватность проведенного дренирования во всех случаях (100%); а также локализацию и характер свищей ЖКТ в 85,1% случаях.

4. Использование комплексного рентгенологического мониторинга больных, оперированных по поводу гнойных осложнений панкреонекроза, позволило не только определить особенности течения гнойного процесса в послеоперационном периоде, но и выявить признаки его благоприятного обратного развития (31-40 сутки - 64,9%) или прогрессировал™ при неадекватном дренировании гнойных полостей (к 11—15 суткам, 13,5% случаев); а также формирование 19 из 21 свища ЖКТ разной локализации (90,5 %).

7. Чувствительность рентгенологического метода при выявлении гнойных осложнений панкреонекроза в послеоперационном периоде составила при исследовании больных первой группы 82,2%, специфичность - 75,0%; при исследовании больных второй группы — соответственно 86,1 % и 75,0 %.

8. При сравнении результатов использования разных лучевых методов выявлено преимущество комплексного рентгенологического метода в выявлении гнойных осложнений: диагностическая точность рентгенологического метода у больных первой группы — 80,7%, РКТ — 75,4% (р>0,05). Во второй группе больных диагностическая точность рентгенологического метода составила 83,9%, РКТ — 67,0%. Ультразвуковой метод имел преимущество при выявлении признаков асептической деструкции — точность при исследовании 2х групп соответственно составила 71,0% и 87,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При панкреонекрозе в послеоперационном периоде для определения локализации и протяженности гнойного процесса в забрюшинной клетчатке и своевременного выявления развивающихся осложнений необходимо использовать рентгенологический метод, как до операции, так и в послеоперационном периоде.

3. Изучение состояния органов грудной клетки у больных панкреонекрозом в послеоперационном периоде позволяет выявить реактивные изменения (гидроторакс и пневмония), определить их локализацию и распространенность, проследить динамику выявленных изменений, сроки их обратного развития или прогрессирования.

5. При контрастном исследовании ЖКТ особенно тщательно следует оценивать функциональное состояние желудка, 12-ти перстной кишки, ободочной кишки, отмечать наличие и характер смещения, деформации желудка, ДПК, начальных отделов тощей кишки, расстояние между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, увеличение ретрогастрального пространства. Обращать внимание на внежелудочное и внекишечное расположение мелких просветлений, уточнять локализацию и характер выявленных свищей ЖКТ.

6. При фистулографии, проводимой в условиях герметизации раны с форсированным введением водорастворимого контрастного вещества, необходимо уточнять характер контрастированной тени, выявлять особенности распространения контрастного вещества в дренированных отграниченных полостях, клетчатке забрюшинного пространства, в просвете отделов ЖКТ. При выявлении наружных свищей ЖКТ оценивать способ сообщения просвета отдела ЖКТ, несущего свищ, с внешней средой (непосредственно с областью раны, через свищевой ход, через гнойную полость).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Павликова, Елена Юрьевна

1. Акилов, Х.А. Лечебная тактика при поздних осложнениях панкреонекроза / Х.А. Акилов, М.Х. Вакасов // IX Всерос. съезд хирургов: тез. докл.- Волгоград, 2000.-С.7.

2. Араблинский, A.B. Современная лучевая диагностика объемных образований паренхиматозных органов и некоторых других заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства: автореф. дисс. . д-ра. мед. наук.- М., 1993.-26с.

3. Атанов, Ю.П. Гнойный панкреатит / Ю.П. Атанов // Хирургия-1997.-№8.-С.20-24.

4. Бабичев, С.И. Причины ошибок при ультразвуковой диагностике панкреатодуоденальной зоны / С.И. Бабичев, Ш.А. Давитадзе // Хирургия.-1984.-№7.-С.66-71.

5. Бажанов, Е.А. Роль компьютерной томографии в диагностике абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства: автореф. дис. .канд. мед. наук.- СПб.,1987.-С.47-67.

6. Бакаманья, М.М. Прогнозирование клинического течения острого панкреатита: автореф. дисс. канд. мед. наук,- М.,1995—20с.

7. Белый, И.С. Деструктивный панкреатит / И.С. Белый, В.И. Десятерик, Р.Ш. Вахтангишвили.- Киев: Здоровье, 1986.-128 е.: ил.

8. Береснева, Э.А. Комплексное рентгенологическое исследование больных с наружными свищами / Э.А. Береснева, Н.Ю. Пауткина, Л.У. Шрамко //Вестн. рентгенологии и радиологии—1990.-№2.-С.11-18.

9. Береснева, Э.А. Комплексное использование различных лучевых методов при диагностике послеоперационных осложнений / Э.А. Береснева, Э.Я. Дубров, Г.П. Проскурина // Возможности современной лучевой диагностики в медицине.- М., 1995.-С.85-87.

10. Благитько, Е.М. Лапароскопия панкреонекроза / Е.М. Благитько, А.И. Бромбин, Г.Н. Толстых // IX Всерос. съезд хирургов: тез. докл.- Волгоград, 2000.-С.17.

11. Богданов, A.B. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга / A.B. Богданов.- М.: Бином, 2001.-С.26-29.

12. Богер, М.М. Методы исследования поджелудочной железы / М.М. Богер.- Новосибирск: Наука, 1982.-240с.: ил.

13. Бойко, Т.Н. Компьютерная томография в диагностике и лечении гнойных осложнений острого панкреатита: автореф. дисс. . канд. мед. наук.-Иркутск, 1997—22с.

14. Бойко, Ю.Г. Классификация и патогенез ранних и поздних осложнений острого панкреатита / Ю.Г. Бойко // Клинич. медицина-1983.-№11.-С.84-88.

15. Бондарев, Г.А. Комплексное хирургическое лечение панкреонекроза: автореф.дис.д-ра. мед. наук.- Курск, 2005.-42с.

16. Брискин, Б.С. Экстракорпоральная сорбционная детоксикация в комплексном лечении острого панкреатита / Б.С. Брискин, А.Н. Давыдкин, Т.И. Фукалова // Актуальные вопросы экстракорпоральной детоксикации организма: сб. науч. трудов.- М.Д987.-С.45-49.

17. Буланова, Т.В. Спиральная компьютерная томография в диагностике и прогнозировании течения острого воспаления поджелудочной железы: дисс. . канд. мед. наук.- М., 2000.-119 е.: ил.

18. Буткевич, А.Ц. "Открытый живот" в хирургическом лечении панкреонекроза / А.Ц. Буткевич, А.П. Чаадаев, C.B. Свиридов // Междунар. конгресс хирургов: тез. докл.- Петрозаводск, 2002.-С.48-49.

19. Варновицкий, Г.И. Рентгенодиагностика заболеваний поджелудочной железы / Г.И. Варновицкий.- М.: Медицина, 1966,- 232 е.: ил.

20. Веронский, Г.И. Разработка методов хирургического лечения заболеваний и повреждений поджелудочной железы / Г.И. Веронский.-Новосибирск, 1998.-112с.

21. Возможности эндовидеохирургии в комплексном лечении панкреонекроза / А.П. Михайлов, А.М. Данилов, B.C. Корелов и др. // IX Всерос. съезд хирургов: тез. докл.- Волгоград, 2000.-С.84-85.

22. Гагушин, В.А. Пути улучшения результатов операций на поджелудочной железе при панкреонекрозе: дисс. . д-ра. мед. наук.- Горький, 1988.-292с.

23. Галимзянов, Ф.В. Результаты эндоскопически дополненных операций при некротизирующем панкреатите / Ф.В. Галимзянов, М.И. Прудков // Эндоскопически ассистированные операции: тез. докл. Всерос. конф.-Екатеринбург, 1999.-С. 11-16.

24. Галицкий, Г.А. Ультразвуковая диагностика различных форм острого и хронического панкреатита: автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 1984.-20с.

25. Голубев, A.C. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в комплексном лечении острого панкреатита // Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта: тез. докл. Всес. конф.- М., 1989.-С.67-68.

26. Гостищев, В.К. Диагностика и лечение осложненных постнекротических кист поджелудочной железы / В.К. Гостищев, А.Н. Афанасьев, A.B. Устименко // Хирургия.-2006.-№6.-С.4-7.

27. Данилов, М.В. Хирургия поджелудочной железы / М.В Данилов, В.Д Федоров.- М.: Медицина, 1995.-260с.

28. Демидов, В.Н. Эхографическое исследование при заболеваниях поджелудочной железы / В.Н Демидов, Г.Н. Сидорова // Клиническая медицина.-1986.-№8.-С.90-95.

29. Деструктивный панкреатит. Стандарты диагностики и лечения / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич // Анналы хирургической гепатолопш.-2001.-№2.-С.115-122.

30. Диагностика и лечение гнойных осложнений панкреонекроза / В.И. Астафьев, В.Ф. Пирожков, Е.Г Григорьев и др. // Панкреонекроз: диагностика, лечение: Респ. сб. науч. трудов.- М., 1987.-С.123 -128.

31. Диагностика и принципы лечения панкреонекроза / В.И. Белоконев,

32. B.В. Замятин, А.М. Симатов и др. // IX Всерос. съезд хирургов: тез. докл.-Волгоград, 2000.-С.16.

33. Диагностика и хирургическое лечение деструктивных форм панкреатита / Н.И. Коротко, Н.И. Бойцов, С.А. Ватагин и др. // Всерос. науч. прак. конф. хирургов: тез. докл.- Пятигорск, 1999.-С.18-19.

34. Доценко, А.П. Геморрагические осложнения у больных острым деструктивным панкреатитом / А.П. Доценко, В.В Грубник // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: тез. докл. Всес. конф.- Киев, 1988.1. C.23-24.

35. Дубинская, Т.К. Жировой панкреонекроз: клиника, диагностика и лечение: автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1984.-23с.

36. Дубров, Э.Я. Комплексная рентгеноультрозвуковая диагностика гнойно-воспалительных осложнений деструктивного панкреатита / Э.Я. Дубров, Э.А. Береснева, O.A. Алексеечкина // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2000.-№5.-С.66.

37. Ерамишанцев, А.К. Анализ вариантов завершения операций у больных с распространенными забрюшинными парапанкреатическими флегмонами /

38. A.K. Ерамишанцев, А.Б. Молитвослов, А.Б. Копылов // Современные проблемы хирургической гепатологии: материалы IV конф. хирургов-гепатологов, г. Тула, 3-5 октября 1996.- Тула, 1996.-С.137

39. Железнов Д.И. Компьютерная томография в диагностике воспалительных инфильтратов и абсцессов брюшной полости: дисс.канд. мед. наук.- М., 1991.-С.6-27.

40. Жидовинов, Г.И. Диагностика легочных осложнений при панкреонекрозе / Г.И. Жидовинов, А.Б. Милованов, И.Н. Климович // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: тез. докл. I конгр. моек, хирургов.- М., 2005.-С.95-96.

41. Затевахин, И.И. Ультразвуковая диагностика различных форм острого и хронического панкреатита / И.И. Затевахин, Л.Б. Крылов, Г.А. Галицкий // Хирургия.-1985.-№1 .-С.88-92.

42. Земсков, B.C. Лапаростомия и плановые повторные операции в комплексном лечении гнойного панкреатита / B.C. Земсков // Вестн. хирургии.-1988.-№4.-С.29-32.

43. Иванов, Ю.В. Современные аспекты диагностики и лечения панкреонекроза / Ю.В. Иванов, A.B. Алехнович // Анналы хирургии.-2004.-№2.-С.48-52.

44. Ившин, В.Г. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных с механической желтухой / В.Г. Ившин, А.Ю. Якунин, О.Д. Лукичев.- Тула, 2000.-312с.

45. Каншин, H.H. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение) / H.H. Каншин.- М.: ПРОФИЛЬ, 2007.-160с.

46. Кармазановский, Г.Г. Компьютерная томография поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства / Г.Г. Кармазановский, В.Д. Федоров.- М.: Паганель, 2000.-3 Юс.

47. Кармазановский, Г.Г. KT с контрастным усилением в диагностике панкреатитов / Г.Г. Кармазановский, Е.Б. Гузеева // Мед. визуализация.-1999.-№2.-С.41-48.

48. Карпова, Р.В. Диагностика и лечение под контролем УЗИ внеорганных отграниченных скоплений в брюшной полости / Р.В. Карпова, А.Н. Лотов // Хирургия.-1999.-№4.-С.63-66.

49. Кишковский, H.A. Дифференциальная рентгенодиагностика в гастроэнтерологии / H.A. Кишковский.- М.: Медицина, 1984.-С.6-18.

50. Козлов, В.А. Абдоминизация поджелудочной железы, бурсооментоскопия и локальная гипотермия в лечении острого панкреатита / В.А. Козлов, В.И. Стародубов.- Свердловск: Изд-во Урал, ун-та, 1988.-160 с

51. Козлов, В.А. Лапароскопически дополненная открытая бурсооментостомия в лечении панкреонекроза / В.А. Козлов, И.В. Козлов, Е.Б. Головко // Эндоскопически ассистированные операции: тез. докл. Всерос. конф.-Екатеринбург, 1999.-С.28-33.

52. Комплексная лучевая диагностика заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства / Ф.И. Комаров, П.О. Вязицкий, Ю.К. Селезнев и др.- М.: Медицина, 1993.-240с.

53. Комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений / Д.А. Благовестнов, В.Б. Хватов, A.B. Упырев и др. // Хирургия.-2004.-№5.-С.68-75.

54. Комплексное лечение свищей поджелудочной железы / A.M. Савов, Г.Л. Сочечелашвили, В.А. Денисов, Л.Н. Емельянова // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: тез. докл. I конгр. моек, хирургов.-М., 2005.-С.326-327.

55. Компьютерная эхотомография в диагностике форм острого панкреатита / Г.А. Буромская, Ю.П. Атанов, В.В. Лаптев и др. // Хирургия.-1985.-№8.-С.7-11.

56. Концепция хирургического лечения острого деструктивного панкреатита в стадии гнойно-некротических осложнений / А.И. Лобаков, A.M.

57. Саввов, В.Б. Румянцев и др. // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: тез. докл. I конг. моек, хирургов.- M., 2005.-С. 101-102.

58. Королев, Б.А. Резекции поджелудочной железы при панкреонекрозе / Б.А. Королев, Д.Л. Пиковский, В.А. Гагушин // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: тез. докл. Всес. конф.- Киев, 1988.-С.32-33.

59. Короткое, Н.И. Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении местных гнойных осложнений деструктивного панкреатита / Н.И. Коротков,

60. A.B. Кукушкин, A.C. Метелев // Хирургия.-2005.-№3.-С.40-44.

61. Костюченко, A.JI. Неотложная панкреатология / A.JI. Костюченко, В.И. Филин.- СПб., 2000.-С.249-260.

62. Крестин, Г.П. Острый живот: визуализационные методы лечения / Г.П. Крестин, П.Л. Чойке.- М.: ГЭОТАР Медицина, 2000.-С.97-107, 227-237.

63. Кубышкин, В.А. Дренирующие операции при остром панкреатите /

64. B.А. Кубышкин //Хирургия.-1996.-№1.-С.29~32.

65. Левчик, Е.Ю. Некоторые теоретические вопросы малотравматичной лапаротомии с применением набора инструментов «Мини-ассистент» / Е.Ю. Левчик // Всерос. конф. эндоскопически ассистированные операции: тез. докл.- Екатеринбург, 1999. -С.34-39.

66. Литвиненко, Г.И. Выбор метода хирургического лечения гнойного панкреатита: дисс. канд. мед. наук.- Киев, 1982.-155с.

67. Лшценко, А.Н. Гнойно-некротические осложнения деструктивного панкреатита: автореф. дисс. д-ра. мед. наук.- М., 1994.-46с.

68. Лшценко, А.Н. Причины летальных исходов при остром панкреатите / А.Н. Лшценко // Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний в терапии, хирургии и педиатрии: сб. науч. работ.- Краснодар, 1990.-С.88-90.

69. Лобанов, С.Л. Возможности лапароскопии при панкреонекрозе / С.Л. Лобанов, О.Г. Коновалов, Л.С. Лобанов // Материалы XI Всерос. съезда хирургов, г.Волгоград, 20-22 сентября 2000 г.- Волгоград, 2000.-С.75-74.

70. Лубянский, В.Г. Острый панкреатит после резекции желудка по поводу низкой дуоденальной язвы / В.Г. Лубянский, С.В. Насонов // Хирургия.-2001.-№3.-С.8-11.

71. Лучевая диагностика острого панкреатита / A.B. Араблинский, P.M. Черняков, А.Н. Хитрова, Е.Г. Богданова // Медицинская визуализация-2000.-№1.-С.2-14.

72. Лучевая диагностика различных форм острого панкреатита / Г.А. Сташук, С.Э Дуброва, Л.Н. Емельянова, С. Трипахти // Вестник рентгенологии и радиологии.-1999.-№6.-С.15-19.

73. Лучевая диагностика свищей желудочно-кишечного тракта / Э.А. Береснева, И.Е. Селина, Ф.А. Шарифуллин, H.H. Каншин // Вестн. РОНЦ им. Н.Н.Блохина.-2004.-№1-2.-С.42-48.

74. Мамедов, И.М. Особенности клиники, диагностики и лечения абсцессов поджелудочной железы / И.М. Мамедов, С.А. Алиев // Вестн. хир.-1989.-№8.-C.33-35.

75. Мартов, Ю.Б. Острый деструктивный панкреатит / Ю.Б. Мартов, В.В. Кирковский, В.Ю. Мартов.- М.: Мед.лит., 2001.-С.57-58.

76. Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита: пособие для врачей / М.И. Прудков, A.M. Шулутко, Ф.В. Галимзянов и др.-Екатеринбург, 2001.-47с.

77. Минько, Б.А. Комплексная лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы / Б.А. Минько, B.C. Пруганский, Л.И. Корытова.- СПб., 2001.-133с.

78. Михайлов, А.Н. Руководство по медицинской визуализации / А.Н. Михайлов.-Минск, 1996.-506с.

79. Мусаев, Г.Х. Ультразвук в диагностике и хирургическом лечении осложнений панкреатита: автореф. дис.канд.мед.наук.-М., 1999.-24с.

80. Неотложная рентгенорадионуклидная диагностика / М.К. Щербатенко, А.И. Ишмухаметов, Э.А. Береснева и др.- М.: Медицина, 1997.-С.111-312.

81. Нестеренко, Ю.А. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, С.В. Михайлусов.- М., 2004.-304с.

82. Нестеренко, Ю.А. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение) / Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц, В.В. Лаптев.- М., 1994.-259с.

83. Обоснование тактики раннего назначения оперативного лечения острого деструктивного панкреатита / Ю.Н. Мохнюк, A.A. Войтенко, Л.Г. Заверный и др. // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: тез. докл. Всес. конф.- Киев, 1988.-С.43-44.

84. Общее руководство по радиологии. Юбилейная книга NICER / под ред. Н. Pettersson.-1995.-С. 1061-1062.

85. Основы хирургической тактики при панкреонекрозе в фазе гнойных осложнений / Лобаков А.И., Фомин А.М., Савов A.M. и др. // Материалы XI Всерос. съезда хирургов, г.Волгоград, 20-22 сентября 2000 г.- Волгоград, 2000.-С.75.

86. Особенности диагностики и лечения панкреатогенного ферментативного перитонита / H.H. Корпан, С.Н. Терехов, A.B. Процюк и др. // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: тез. докл. Всес. конф.-Киев, 1988.-С.34-35.

87. Острые жидкостные скопления при панкреонекрозе / Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Ахаладзе Г.Г. и др. // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: тез. докл I конгр. моек, хирургов.- М., 2005.-С.92.

88. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы / .В. Вашетко, А.Д. Толстой, A.A. Курыгин и др.- СПб.: Питер, 2000.-320с.: ил.

89. Панкреонекроз в свете современных представлений диагностики и лечения / Б.С. Брискин, Г.С. Рыбаков, О.Х. Халидов и др. // IX Всерос. съезд хирургов: тез. докл.- Волгоград, 2000.-С.20.

90. Панкреонекроз, осложненный множественными кишечными свищами / A3. Базаев, В.А. Овчинников, А.Г. Захаров, И.В. Глухарева // Вестн. хирургии.-2005.-№5.-С.94-95.

91. Портной, JI.M. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы / JI.M. Портной, A.B. Араблинский // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии.-1994.-№4.-С.99-105.

92. Послеоперационное лечение нагноений забрюшинной клетчатки у больных с травмой ЖКТ / Г.В. Пахомова, Ф.В. Кифус, Ф.А. Бурдыга и др. // Хирургия.-1998.-№5 .-С.33-35.

93. Прудков, М.И. Хирургическое лечение гнойных осложнений некротизирующего панкреатита / М.И. Прудков, Ф.В. Галимзянов ИIX Всерос. съезд хирургов: тез. докл.- Волгоград, 2000.-С.97-98.

94. Пугаев, A.B. Острый панкреатит / A.B. Пугаев, Е.Е. Ачкасов.- М.: ПРОФИЛЬ, 2007,-ЗЗбс.

95. Пугаев, A.B. Хирургическое лечение гнойных осложнений острого панкреатита / A.B. Пугаев, В.В. Богдасаров // Хирургия.-1997.-Ж2.-С.79-81.

96. Пыхтин, Е.В. Комбинированное применение малоинвазивных методик в диагностике и комплексном лечении панкреонекроза: автореф. дис.канд. мед. наук.- М., 2003.-24с.

97. Рентгенологическое исследование больных с наружными свищами: метод, рекомендации / НИИ СП им. Н.В. Склифосовского; сост. Э.А. Береснева.- М., 197б.-17с.

98. Рентгеноультразвуковая диагностика острого панкреатита и его осложнений / Э.А. Дубров, Э.А. Береснева, A.A. Червоненкис, Е.А Нестерова // Мед. радиология.-1991 .-№ 10.-С.4-9.

99. Роль KT в диагностике деструктивных форм острого панкреатита / JI.M. Портной, A.B. Араблинский, В.Н. Филижанко, И.В. Юрескул // Соврем, проблемы хирургической гепатологии: матер. IV конф. хирургов-гепатологов.-Тула, 1996.-С.167.

100. Рудин, Э.П. Пункционно-дренажные методы в комплексном лечении деструктивного панкреатита / Э.П. Рудин, В.Ю. Мишин, A.B. Упырев A.B. // Соврем, проблемы хирургической гепатологии: матер. IV конф. хирургов-гепатологов,-Тула, 1996.-С.170.

101. Рысс, Е.С. Спорное в распознавании и лечении распространенных гапетобилиарных и панкреатических заболеваний / Е.С. Рысс, Ю.И. Филизон-Рысс // Клинич. медицина.-1994.-№2.-С.71-74.

102. Савельев, B.C. Панкреонекроз — состояние и перспектива / B.C. Савельев, В. А. Кубышкин // Хирургия.-1993.-№6.-С.22-28.

103. Сажин, В.П. Выбор метода лечения острого панкреатита и его осложнений / В.П. Сажин, А.Л. Адовенко, П.А. Малашенко // Всерос. конференция — эндоскопически ассистированные операции: тез. докл.-Екатеринбург, 1999.-С.45-50.

104. Сажин, В.П. Хирургическая тактика при лечении острого панкреатита / В.П. Сажин, A.JI. Адовенко, П.А. Малашенко // IX Всерос. съезд хирургов: тез. докл.- Волгоград, 2000.-С. 109-110.

105. Санационная видеолапароскопия в лечении деструктивного панкреатита, осложненного распространенным ферментативным перитонитом / В.А. Кузнецов, Г.В. Родоман, Г.А. Лаберко и др. // IX Всерос. съезд хирургов: тез. докл.- Волгоград, 2000.-С.70-71.

106. Современная технология дренирования при панкреонекрозе / C.B. Доброквашин, Н.В. Воронин, P.P. Мустафин, Д.Е Волков // Материалы междунар. конгресса хирургов.- Петрозаводск, 2002.-С.92.

107. Тарасенко, B.C. Острый деструктивный панкреатит. Некоторые аспекты патогенеза и лечения: дис. д-ра. мед. наук.- Оренбург, 2000.-380с.

108. Тенденции оперативного лечения панкреонекрозов в аспекте новых хирургических технологий / В.А. Кузнецов, А.Ю. Машаров, П.В. Трушин и др. // IX Всерос. съезд хирургов: тез. докл.- Волгоград, 2000.-С.58-59.

109. Техника внебрюшинного дренирования забрюшинной клетчатки из малых доступов при некротизирующем панкреатите / М.И. Прудков, Ф.В.

110. Галимзянов, E.B. Нишевич, А,Д. Ковалевский // Всерос. конф. эндоскопически ассистированные операции: тез. докл.- Екатеринбург, 1999.-С.39-44.

111. Трехкомпонентный дренаж для промывания брюшной полости и забрюшинного пространства при панкреонекрозе / C.B. Доброквашин, В.Ф. Чикаев, Ю.В. Бондарев, В.В Ярадайкин // IX Всерос. съезд хирургов: тез.докл.-Волгоград, 2000.-С.37.

112. Филин, В.И. Неотложная панкреатология / В.И. Филин, В.А. Костюченко.- Спб, 1994.-С.410.

113. Филин, В.И. Хирургическая тактика при остром некротизирующем геморрагическом панкреатите в различные периоды развития / В.И. Филин // Вестник хирургии.-1991 .-№2.-С. 117-122.

114. Хирургическое лечение гнойного панкреатита // М.В. Данилов, В.П. Глабай, И.М Бурцев и др. // IX Всерос. съезд хирургов: тез. докл.- Волгоград, 2000.-С.28.

115. Хирургическое лечение забрюшинных флегмон / В.Ф. Кифус, Г.В. Пахомова, Ю.М. Максимов и др. // Вести. Хирургии.-1997.-№4.-С.49-52.

116. Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза / В.П. Глабай, М.В. Данилов, Р.Я Темирсултанов. и др. // Междунар. конгр. хирургов: тез.докл.- Петрозаводск, 2002.-С.80-82.

117. Ходарева, H.H. Компьютерно-томографическая семиотика острых заболеваний и повреждений поджелудочной железы: дисс. . канд. мед. наук.-М., 1999.-150С.

118. Черноусов, А.Ф. Опыт применения фибринового клея для лечения свищей желудочно-кишечного тракта / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, О.В. Ищенко // Хирургия.-200б.-№9.-С.21 -24.

119. Чрескожная чреспеченочная холангиография и дренирование желчных путей в диагностике и лечении механической желтухи / В.К. Кушнир, В.И. Королев, Г.С. Гиршин, Г.С. Топчиян // Хирургия.-1986.-№7.-С.141-147.

120. Шалимов, С.А. Острый панкреатит и его осложнения / С.А. Шалимов, А.П. Радзиховский, М.Е. Ничитайло.- Киев: Наук, думка, 1990.-272с.

121. Шаповольянц, С.Г. Лечебно-диагностическая фибродуоденоскопия при хирургических заболевания поджелудочной железы: дисс. . д-ра. мед. наук,- М., 1989.-250с.

122. Шматов, В. А. Гнойно-воспалительные осложнения острого панкреатита: автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 1990.-26с.

123. Этапное комбинированное хирургическое лечение панкреонекроза / A.A. Рововой, В.Е. Беденко, В.Д. Сахно и др. // Материалы междунар. конгр. хирургов.- Петрозаводск, 2002.-С. 181-183.

124. Юдин, В.А. Диагностика, комплексное лечение острого панкреатита и его осложненных форм: автореф. дисс. д-ра мед. наук.- Рязань, 1993.-26с.

125. Яицкий, Н.А. Острый панкреатит / Н.А. Яицкий, В.М. Седов, Р.А. Сопия.- М., 2003 .-224с.

126. Acute complicated pancreatitis: Redefining the role of interventional radiology / M.J. Lee, D.W. Rattner, D.A. Legemate et al. // Radiology.-1992.-Vol.l83.-№l.-P. 171-174.

127. Allardyce, D.B. Incidence of necrotizing pancreatitis and factors related to mortality / D.B. Allardyce // Am. J. Surg.-1987.-Vol. 154-P.295-299.

128. Balthazar, E. Imaging and intervention in acute pancreatitis / E. Balthazar, P. Freeny, E. van Sonnenberg // Radiology .-1994.-Vol.l93.-P.297-306.

129. Baron, N.H. Acute necrotizing pancreatitis / N.H. Baron, D.E. Morgan // The New England Journal of medicine.-1999.-Vol.340.-№18.-P.1412-1417.

130. Bassi, C. Treatment of infected pancreatic necrosis without surgery / C. Bassi, S. Corra // Int. J. Pancreatol.-1992.-Vol.l l.-№3.-P.209-211.

131. Beger, H.G. Bacterial contamination of pancreatic necrosis: A prospective clinical study / H.G. Beger, R. Bittner, S. Block // Gastroenterology.-1986.-Vol.91 .-P.433-438.

132. Beger, H.G. Operative management of necrotizing pancreatitis: Necrosectomy and continuous closed postoperative lavage of the lesser sac / H.G. Beger // Hepato-Gastroenterol.-1991 .-Vol.3 8.-№2.-P. 129-133.

133. Beger, H.G. Surgical management of necrotizing pancreatitis / H.G. Beger // Surg. Clin. N. Amer.-1989.-Vol.69.-№3.-P.529-549.

134. Buchler, M. Acute pancreatitis: when and how to operate / M. Buchler, W. Uhl, H.G. Beger//Dig. Dis. Sci.-1992.-Vol.l0.-№6.-P.354-362.

135. Comparison of endoscopic retrograde cholangiopancreatography with MR -cholangiopancreatography in patients with pancreatitis / G.T. Siga, I. Braver, M.J. Cooney et al. // Radiology.-1999.-Vol.210.-№3 .-P.605-610.

136. Comparison of MRI and CT scanning in severe acute pancreatitis: initial experiences / A. Saifuddin, J. Ward, J. Ridgway, A.G. Chalmers // Clin. Radiol.-1993.-Vol.48.-P.l 11-116.

137. Costa, P.L. Air in the main pancreatic duct: Demonstration with US / P.L. Costa, G. Righetti // Radiology.-1991.-Vol.l81.-№3.-P.801-803.

138. Death due to acute pancreatitis: a retrospective analisys of 405 autopsy cases / I.G. Renner, W.T. Savage, J.L. Pantoja et al. // Dig. Dis. Sci.-1985.-Bd.30.-S.1005-1018.

139. D'Egidto, A. Surgical strategies in the treatment of pancreatic necrosis and infection / A. D'Egidto, M. Schein // Br. J. Surg.-1991.-Vol.78.-№2.-P.133-137.

140. Dynamic MRI of the pancreas: gadolinium enhancement in normal tissue / J. Brailsford, J. Ward, A.G. Chalmers et al.// Clin. Radiol.-1994.-Vol.49.-P.104-108.

141. Evaluation of MRCP compared to ERCP in the diagnosis of biliary and pancreatic duct / S. Hatano, S. Kondoh, T. Akijama, K. Okita // Nip-pon-Rinsho.-1998.-Vol.56.-№l 1.-P.2874-2879.

142. Failure of ultrasound to detect extrapancreatic abscesses in severe acute pancreatitis / Th. Mahon, D. Malone, J. Griffin et al. // Europ. J. Radiol.- 1989.-Vol.9.-№4.-P.248-249.

143. Fergison, C.M. Can markers for pancreatic necrosis be used as indicators for surgery? / C.M, Fergison, E.L. Bradley // Amer. J. Surg.-1990.-Vol.l60.-№5.-P.459-461.

144. Gallix, B.P. Use of magnetic resonance cholangiography in the diagnosis of choledocholithiasis / B.P. Gallix, D. Regent, I.M. Bruel // Abdom Imaging.-2001.-Vol.26.-№l.-P.21-27.

145. Goldofsky, E. Acute septic pancreatitis presenting as colonic necrosis / E. Goldofsky, B.A. Cohen, A.I. Greenstein // Amer. J. Gastroenterol.-1984.-Vol.79.-№7.-P.548-552.

146. Higgins, Ch.B. Magnetic Resonance Imaging of the Body.- N.Y.: Lipincontt-Raven, 1997.-P.646-652.

147. Identification of pancreas necrosis in severe acute pancreatitis: Imaging-procedures versus clinical staging / S. Block, W. Maier, R. Bittner et al. // Gut.-1986.-Vol.27.-№9.-P.1035-1042.

148. Imaging of superficialis soft-tissue infections: Sonographic findings in cases of cellulites and abscess / E.M. Loyer, R.A. DuBrov, C.L. David et al. // Am. J. Roentgenol.-1996.-Vol. 166.-№. 1 .-P.149-152.

149. Jacobi, T. Verletzungen des pancreas / T. Jacobi, M. Nagel, M.D. Saergo // Chirurg.-1997.-Vol.68.-P.624-629.

150. Jeffrey, RJr. Sonography in acute pancreatitis / RJr. Jeffrey // Radiol. Clin. North Am.-1989.-Vol.27.-P.5-17.

151. Kriwanek, S. Die therapie der necrotisierenden Pankreatitis in Oesterreich ergebnisse einer landsweiten umfrage / S. Kriwanek, C. Armbruster, K. Dittrich // Acta. Chir. Austriaca.-1996.-Bd.28.-№2.-S.107-111.

152. Lange, J.F. Therapy of acute necrotizing pancreatitis open packing / J.F. Lange // Dig. Surg.-1999.-Vol.26.-P.55-57.

153. Mendez, G. CT of acute pancreatitis: Interim assessment / G. Mendez, M.B. Isikoff, M.C. Hill // AJR.-1980.-Vol.l35.-№3.-P.463-469.

154. Moossa, A.R. Diagnostic tests and procedures in acute pancreatitis / A.R. Moossa // N. Engl. J. Med.-1984.-Vol.311 .-№10.-P.639-643.

155. Niederau, C. Die konservative therapie der akuten Pankreatitis / C. Niederau, R. Ludhen // Acta Chir. Austriaca.-1995.-Bd.27.-№.4.-P.193-198.

156. Pancreas abscess: A fatal complication of endoscopic cholangiopancreatography / A. Tseng, DJ. Sales, D.A. Simonowitz et al. // Endoscopy.-1977.-Vol.9.-№4.-P.250-253.

157. Pancreatic abscess: a review of 17 cases / S.P. Kaushik, R. Vohra, G.R. Verma et al. // Br. J. Surg.-1984.-Vol.71.-№2.-P.141-143.

158. Pancreatic disease: prospective comparison of CT, ERCP and 1.5 T MR imaging with dynamic gadolinium enhancement of fat suppression / R.C. Semelka, M.A. Kroeker, J.P. Shoenut et al. //Radiology.-1991.-Vol.181.-P.785-791.

159. Percutaneous drainage of abscesses in the postoperative abdomen that is difficult to explore / R. Walters, C.M. Herman, R. Neff et al. // Am. J. Surg.-1985.-Vol. 149.-№5.-P.623-626.

160. Poston, G.J. Sugical management of acute pancreatitis / G.J. Poston, R.C. Williamson//Brit. J. Surg.-1990.-Vol.77.-№l.-P.5-12.

161. Prevention of bacterial infection and sepsis in acute severe pancreatitis / P. McClelland, A. Murray, M. Yaqood et al. // Ann. R. Coll. Surg. Engl.-1992.-Vol.74.-№5.-P.329-334.

162. Prognostic factors in pancreatic abscesses / J.M. Becker, J.H. Pemberton, E.P. Di Magno et al. // Surgery.-1984.-Vol.96.-№3.-P.455-461.

163. Rabi, H. Injuries to the duodenum end pancreas/ H. Rabi // Acta Chir. Austrica.-1999.-Bd.91.-Heft2.-S.85-90.

164. Radiology of the Pancreas (Medical Radiology) / eds by A.L. Baert.-New York: Springer Verlag, 1994.-281p.

165. Ranson, J.H.C. Acute pancreatitis: pathogenesis, outcome and treatment / J.H.C. Ranson // Clin. Gastroenterol.-1984.-Vol.l3.-№9.-P.843-863.

166. Retroperitoneal and peritoneal drainage and lavage in the treatment of severe necrotizing pancreatitis / P. Pederzoli, C. Bassi, S. Vesentini et al. // Surg. Gynecol. Obstet.-1990.-Vol. 170.-№3.-P. 197-203.

167. Riinzi, M. Diagnostische standards bei acuter pankreatitis / M. Riinzi, P. Layer // Acta Chir. Austriaca.-1995.-Bd.27.-№.4.-P.189-192.

168. Robey, E. Blunt transection of the pancreas treated by distal pancreatectomy, splenic salvage, and hyperalimentation / E. Robey, J.T. Mullen, C.W. Schwab //Ann. Surg.-1982.-Vol.l96.-P.695-699.

169. Schaffner // Complications Surg.-1992.-Vol.ll.-№5.-P.29-36.

170. Schein, M. Colonic necrosis in acute pancreatitis: A complication of massive retroperitoneal suppuration / M Schein, R. Saadia, G. Decker // Dis. Colon Rectum.-1985.-Vol.28.-№12.-P.948-950.

171. Scoring systems for predicting outcome in acute hemorrhagic necrotizing pancreatitis / R.M.H. Roumen, TJ. Sehers, H.M. de Boer, RJ.A. Goris // Eur. J. Surg.-1992.-Vol.l58.-№3.-P. 167-171.

172. T2-weighted and dynamic enhanced MRI in acute pancreatitis: comparison with contrast-enhanced CT / J. Ward, A.G. Chalmers, A.J. Guthrie et al. // Clin. Radiol.-1997.-Vol.52.-P. 109-114.

173. The role of percutaneous aspiration in the diagnosis of pancreatic abscess / M.C. Hill, J.L. Dach, J. Barkin et al. // AJR.-1983.-Vol.l41.-№5.- P.1035-1038.

174. Three-dimensional ultrasonography for planning percutaneos drainage of complex abdominal fluid collections / S.C. Rose, A.S. Roberts, T.B. Kinney et al. // J. Vase. Interv. Radiol.-2003.-Vol. 14.-№4.-P.451-459.

175. Tio, T.L. Endosonography of groove pancreatitis / G.J.H.M. Luiken, G.N.J. Tytgat // Endoscopy.-1991 .-Vol.23.-№5.-P.291-293.

176. Ultrasonography in the diagnosis of liver abscesses. Apropos of 32 cases / A. Abdelouafi, A. Ousahal, L. Ouzidane, R. Kadiri // Ann. Radiol. (Paris).-1993.-Vol.36.-№4.-P.286-292.