Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Значение регистрации поздних потенциалов предсердий у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией

jFS ОД

о ' • на^'чксьиссждсватежаоге жститут

кардколог.я имени а. л. кксзшкшл кардкологкчвсяого научкого центра рамн

Ka правах рукописи

елеуш Алмасбегс Ургенда&кггл значение регкстрдцйи поздних гогнвдмалоз пгщж&я у

больных с пшисязмальной мердатютдои арнтшяи

14.00.05 - Кгрдишюгая

Автореферат диссертации ва сокскшск упекай степени ютз?дата ме^чкизаа injK

Ч

Москва - 1993

Работа выполнена в ЕКИ кзрдко.ыгкл им. А. Л Уяенкшза

КНД РЫШ. •

■ Научный руководитель д. и. н., профессор Александр Сергеевич Сметнев.

Еаучкый консультант

д. ы. и., Геннадий Георгиевич Иванов

Официальные оппонента

д. м. н,, профессор Михаил Иояэьич Кечкер, д. ы. н., профессор Александр Викторович Нэдостув.

Егдущэе учреждение .- Российский государственный кеда-, цинсгай Университет ш. Еирзгсва Е И.

Затла состоится «... >>......1992г.

на заседании спэщалкзкровалкого совета К. 001.22.01 по присувденис ученой стелена кандидата наук в Институте кардиологии- им. A. Л. Мясгокова КНЦ ГАШ (121552, Москва, 3-я «ерея-' \ конская уjl , 15А).

С диссертацией мокко ознакомиться в библиотеке кардиологического научного центра РАЖ

Автореферат разослан <<...>> ..... 1293г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Т. Е Полева»

ОВЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЕ

Актуальность проблемы. Ранняя диагностика нарукний ритма сердца к их лечение являются одилет из основных г зам соЕре-кгянсй■кгрдиологки. IfctâoJiee опаскаа в^рувелмями pwri^a сердца являются ргздкчнцг .тклуйочкознэ тачиарк"-'®«, котср)*? ивляютсп частой ир:1чиЕ0й ппзагчной сердечной скгрда!. Одна:®, достоверно оц&еггь рязмяж 3?:tx угрогзющях ¡.тйзнн нарушений

риг tía сердца, к .опрздеянть вероятность их разнктяз у кадцого больного при аошщя ïwxx ¡вирою приганяеимх а пастсяде врекя ч-радтарташазс, :шсгр^скуапьчнх моголов кгте стандартная ЭКГ, аагругсгапне геген, холиерозскоэ ¡еткторирсааяие (ХК5 ЭКГ, зен-трикуязграфта к шутрпс-ердечн^е элегорсёкакологическое исследование (S®!), - пока мэ представляется возможным. В последнее десятилетие арсенал исследователей пополнился методом электрокардиографии высокого разреиевкя (ЭКГ BP), который в настоящее Bpetsî используется длн анализа признаков поздних потенциалов «лу?рч:соЕ(1ШЕ) - одного из пскгаателэй электрической нестабильности ЛЁЛУЙО^ТОВ.

ШЖ предстаглякгг собой низкоамплитудные, высокочастотные алэкгричзсказ емгяаш в танце комплекса (ORS) или в продолжите сегмента ST. Кяогие авторы считает, что они отражает зоны зэгедйеяпого проведении в пораженном чзюкарде гселудочков, которое могут стать физкчеегаа.< cyúcrparou для гяелудо^ковык арит-мж, ъэзижаицас по мзхзшгму риоятри (повторного ¡входа водны вс-Оуздэния). В работах ряда исследователей было показано, что ПШ регистрируется у большинства больных с устойчивой желудочковой тахикардией ( ЛТ), особэако чосхе перенесенного инфаркта ;шс!арда (KM) (Sirrson, 1981; Breithardt й др., 1982;). Частота регистрации ШЕ коррелирует с кндуцкруетстью устойчивой ГГ во " вреда ЭФИ. Наличие 1Ш позволяет предсказывать повишюпй риск развития фатальных арит:.жй у больных с перенесенный инфарктом миокарда (Dennis я др., Î2S6; Sones и др., 1987).

Впервые возможность неинвазивиой рег'тсграцчк ЕЕ5 при помощи техники усиления, усреднения и фильтрации сигнала ЗКГ

ч

- _

продемонстрировали ВегЬагч и до. б 1978 г. Сегодня ыотод регистрации ЕШ прочно занял свое место среди других некнпазив-яьпс ьагодов регистрация электрической каивности миокарда.

' В последнее врещ мгтод- ЗКГ ЗР с анализом усредненного ,-ЯСГ сигнала (УС ЗНГ.) вез харе внедряется в научную практику для исследования процессов з проБСДЯщзй системе предсердий, при таких часто встречаются. наиусскиях ркт:Е,ссрдца как па-ро;кмпмы мерцания и трепе!'алия яродсердий. £авнуе карушэаия рьтма сердца по частота Бознккнояеккя, тя&гстя тече;;ял и палп--фх различного родз ослозшек'Ш зактгж ведтаее ;.-гето среди других прэдеердше: тзларитаиа.

Ш ан&гогик с ШИ бши гарегестзяфсчсачи поздние потешка-лы. предсердий (ШШ) у Сольных с ларожкз»злзкой (порьяй иерца- -тольной арИТКИИ. КС полосуя мзгод УС ЗКГ, ШШ' к др. в 1873 г. впервые обнаружили замедление проведения активации по ирэдеар-дшш у больных с гарокеиз сальной фэрюй шрщтельжш аритши. С тех пер штарас к зталу прщюаэяио датода ке ослабевает, однако сдерживается цзлын рядом технических трудностей.

К еояэлеяию; как у нас в стране так н ва рубенэм не выработан единый ыэтодолопгсзсюш подход к определению ШШ, а кроме того довольно разноречивы данные о клиническом значении ШШ, недостаточно изучено значение при предсердЕьгх тахиг.-Рйтшпх. Все это позволяет счетам актуальной проблезд- выявления н регистрацкх! пегдних .ютенцкалез предсердий, у Сольнш: с парокскзаалькоЯ формой мерцательной аритшей.

Дедь и задачи исследования. Целью работы явилось изучение возможности прижнения метода регистрами поздшпг потенциалов предсердий у Сольных с пароксизы-льной форшй мерцательной аритмии. Для осуарствденш зтой цели решали следуйте задачи:

1. Разработать методику анализа зубца Р в усредненном сигнале ЭКГ при использовании оригинальной отечественной установки и вьгоайотат-ь количественные критерии признаков ШШ.

. 2. Выяснять частоту регистрации ШШ у больных с пароксиз-мальной формой мерцательной аритмии при наличии ИБО и иддопа-тическими нарушениями ритыа сердца.

2. Сопоставить результаты анализа УС ЭКГ с индукцией ША при чреспицеводной элекгрокардиостимуляции предсердий (ЧПЗС).

. 4. Оценит* влияние анткаритммческюс препаратов на характеристики ШШ.

5. Определить диагностическую ценность метода УС ЭКГ (чувствительность, гпецифччкосгь, предскззкващую ценность) у ' больных с пароксизы^шшой формой мерцательной ариткяа.

йгучаая новиака. Впервые тащено значение регистрации ШШ у Сольных с яарокекзиалъыой фориой мерцательной аретниэй при использовании орнгшадьно* отечественной устгновхго ЭКГ ВР, ус-уаноы'ены колкчестиенкнг крктерга: ШШ при дэяком нвде патоло-г.чи. Токгзжо, что ШП являются высокочувствительным маркером лри ЕаА, причем наибольшей чувствительностью метод обладает для больных с ИБО с а меньшей степени при вдкопатнческих нару-ш?кипх рхтгма перлца.

Прзктичэская цэядость. Разработан метод оценки усредненного изгнала ЗЯГ с поморю оригмалькоГ: отечественной установки и программные средста, созванных в йхетитуте радиотехники и электроники РАН к на факультете фундаментальной медицины КГУ. Он поззолпет выявлять и анализировать признает поздних потенциалов предсердий - маркеров ША. Егавлеаие ШШ у больных с клштескжи с:зшгот;з{ сердцебиения или обморочных состояний неизвестной пр'.мглы позволяет предполагать у них ПНА как причину этих симпдзюв. С покощьв штода УС Э£Г можно выявлять контингент больных с ИБС, предрасположенных к возникновению сэрцателькой аркхшт. Показано аюгянке Ентшригмических препаратов на некоторые амп.жсудно- частотные характеристики ШШ.

Внедрение в практпг;.'. регистрации поздних потенциа-

лов предсердий с поглэирю отэчееггсэкпой устаговки по ЭКГ ВР внедрен в клиническую практг/ отделения нарушений рстма сердца ИСК КЕЦ РАМЕ

Структура и обьем работы. Диссертация состоит из введе-ш!я, четырех глав (обгора литературы^ материала я кэтодое, результатов исследования и их обсуждения), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Ее текст изложен па 106 страницах машинописного текста, иллюстрирован 12 рисунками и 11 таблицами. Список литературы содеркот 1С5 нсточинкоь, в том числе 20 отечественных и '86 иностранных авторов.

\

\

- А _

ШШШ И НЕЩда 1КХ535!Р8йЭа

Все обследованные (150 человек) были разделены на S группы. I группа: 60 Сольных с ИБС-, постинфаркткж кардиосклерозом (52 муетин и 8 жеши^н) от 32 до 73 лег ( средний возраст 53+1,7 дет). В зависимости от наличия аретшзт I группа была разделана на 2 подгрутш: А и Е, группа - v3ro 30 борных с 1ЖА на фоне ИБС, восткифарктного кардиосклзрсэз, a IB группу составили 30 больных с 3ffiS, постикфарктннм кардиосклерозом, у которых не баю выявлено мерцания или трепэтакш предсердий -контрольная группа. II группа: 40 большее с пароксизмами цательной аритмии без признаков органического поргквния сердца (18 мужчин и 22 зканцины) от 17 до 57 лет (среджй возраст 36+1,8 дет). Ill группа (условно здоровых) 50 лкц без признаков пораженка сердца и нарушений ритма ш данные расспроса, физикального обследования и регистрахует ЭКГ а течение 0,5-1 часа (48 агуглзш к 2 кенщикы) от 18 до 40 лет, (средний возраст 28+1,6 лет).

При паи;инфарктном кардиосклерозе ПИА проявлялась следующими кшшичеиоми сйшгомэми: головокружением - у 7- ив 30 больных (232), оиупрьтиш сердцэбиенет - у 10 (33%), обморочными состояниями - у 4 (133!), к бслаыи в грудпой ¡'-латка - у 9 (301). йдиопатическая ПЫА сопровождалась ощущением сердцебиения у 12 (4.0%), боляш в грудной ¡тетке - у 3 (3%)-, гсловокру-кениэы - у 8 (27£), обмерочные состояниями - у 2 (7%); в 5 случаях (17Z) она протекала бессимптомно.

Беем больным проводилась регистрация ЭКГ BP, ЭхоКГ, ход-теровское конкторкревгние ЭКГ; 26 больным (17%) - ЧПЗС.

Электрокардиография высокого равредения. Система по регистрации ЛЯП состоит из многоканального электрокардиографа (6NER-4), персонального компьютера IBM PC/AT, соединению; ке?.;-ду собой оптоволоконной линией связи через блок усилителей к фильтров, пакета прикладных программ.

К основаны особенностям метода регистрации ШШ с поверхности тела относятся необходимость значительного усиления ЭКГ (от 1X0 до 100000 раз) и отделение (фильтрации) высоко частотного сигнала от низкочастотных составляющих ЭКГ и вкесердечной

_ с »

электрической активности (т. и. "шума"). Так как амплитуда ПШ (до 20 >.кВ) не превышает уровня пума, то выделить их можно лишь после судаствеяясго улучиения соотношения сигнал/шум. Дня этой дели использует программные средства усреднения . сигнала ЭКГ во времени: -усредняется несколько сотен сердечных циклов. При этом случайные шумы нивелируют друг друга, а полеаяый сигнал (ПШ) стабилизируется. Процесс УС ЭКГ представ пег: на схеме:

ЭКГ регистрировали в 3 ортогональных отведениях по Фрэнку. Де сюгаенйя кояно-гальванического сопротивление испольао-валнсь электроды с серебряным покрытием, кота шд ники обраба-тьшалаеь шкуркой и спиргом. Исследование прогодпдось в неакра' нкрованнон поиещ&тга. Усилезяй и отфильтрованный сигнал ЭКГ переводился с пошщьгс 12-раарядпого ЛЦП ь цифровой вид (период даскретаввцЕа 540 уяс). Зжграсяетоды и аберрантные коишексы автоматически- исклптаксь, ус;вдаенкю подвергались только кар-диодиклы с коэффициентом корреляции не некое 0. S9. Усредненная ЭКГ затем шльтровалзсь двунаправ ле нкыю: фшлрамк Баттеруордз в диапазоне 40-250 Hz, после чего вручную опрэдэляжоь начало и окончание нефильтрозаяного и отфильтрованного зубца Р. Результаты считались интерпретируемыми при уровне душ до 1 мкВ, который достигался ракоплеккеи от 200 до 300 сердечных циклов.

Критериями наличия ШШ являлкс-ь:

1). Продолжительность фильтрованного вубца Р > 140 мсек.

- s -

2).Разница медду длительностью фильтрованного и нефильтрованного зубца Р > 30 мег;:. ("дельта" Р).

Под чувствительностью ПШ как маркера ПУА подразумевали процент больных с1 ЯШ среди больны:: с ША, под специфичностью - процент бальных без ШШ среди больных без ША. ' .

Уд-стероЕСкое монкторированке SKT осуществлялось портативными монктораш фиря» ''БеХлат Avionics" СИЛ Ъ последуюцйм анализом задней на дешшрагорэ этой ж фирш.

По данным ХМ ЭКГ. в исследование включаны больные с чзсты-ми приступами парокеиэ калькой мерцательной аригшш.

Чрестстеродчая элекгрокардиостимуляции. 25 больны.«, включенным в исследование, была проведена ЧВО по методика, прша-тоа в отделе нарушений ритма сердца ШК КНЦ ГАШ. Опа закачалась в. искусственном навязызанш ритма сердцу с помолчи элекг- ' рокардиостимулятора посредством введения вояда-элзтарода в пищевод до уровни предсердий.

В данной работе предполагалось сравнить всзшжость индукции мерцания/трепетания предсердий при ШЗС и наличие или отсутствие1 ШШ. Бээтоыу во дакньи ЧПЗС больныэ б:-ш1 разделены на две групше с индукцией ША во время ЧГОС и без нее.

РЕЗУЛЬТАТЫ И КХ USa-SSäSSS.

Анализ результатов количественных признаков ППП, разницы между длительность» фильтрованного и нефильтрованного зубца Р в группе условно здоровых добровольцев показал, что при использовании данного метода в иор^е длительность нефильтрованного Р зубца была больше сбдэпрлнктых нормальных значений и составила в среднем 152+14 исек., а длительность фильтрованного сигнала - 132+11 ¡¿сек. Проведенные исследования позволили отработать собственные количественные критерии оценки норш и патологии - признаков ПШ, по методу предложенному Leier.

Частота регистрации ПШ1 в исследуемых группах. Ва рис. 1А представлен вариант нормы УС ЭКГ: длительность фильтрованного зубца Р равна 123 «сек., а дельта Р составляет 20 меек. В?, рис. 1Б - УС ЭКГ больного 50 лет с ПМА. В данном случае длительность фильтрованного зубца Р составляла 155 ысек., а дель-

Рис. 1А.

Рис. 1Б.

^-Таблица 1. Количественные показатели ШП, выявляемые методом УС ЭКГ. ( М + и )

Группы Количество обед, б-ых Длит, фильтр. Р (мсек.) . Дельта Р (мсек.) Кол - во 6-ых с ШП

I 4 ИБС 60 IAi с ША SO 172+12 ** '46+14 * 25 ( 83Z)

Бет аритмий ИВ 30 139+16 ** 29+7 * 6 (25%)

II Идиопатич. аритмии 40 158+14 * 39+13 25 (62%)

III Здоровые 50 ** 122+11' * 25+13 4 (62)

Примечание: * - достоверность различий по группам (р < 0. CS) ** - достоверность различий по группам (р < 0.01)

ч

- Б -

та Р равна 35 мсек., что позволяет констатировать наличие ШШ.

Наибольшая длительность фильтрованного зубца Р была зарегистрирована в груше больных с БЫА на фоне • ИБС и постивфарк-тного кардиосклероза (1А) и составила в. среднем 172+42 мсек. Это значительно превышало тог же показатель в группе больных без аритмий (1В), грушу больных с идиопатачгскиыи нарушениями ритма (II) и у здоровых лиц (¡И группа).: 139+16 мсек. (р <0.01), 158+14 мсек. (р <0.05), и 132+11 мсек. (р <0.01) соответственно. • Величина "дельта" Р при адирпатычгской 1&И. была больше, чем у здоровых и в группе больных без аритмий: 39+13, 25+13 и 29+7 мсек. соответственно (р <0.05) (таблица 1). На основании этих данных мы определили критерии ППП. Это -длительность фильтрованного зубца Р > 140 мсек. и величина "дельта" Р > 30 мсек.

Количественные показатели'УС ЭКГ аубца Р в разных грушах больных по сраЕпению с контрольной представлены в таблице 1.

На основании этих критериев и полученных.данных мы определили чувствительность, специфичность, предсказывающую ценность шлоаительЕОГО результата, предсказывающую ценность отрицательного результата и общув'предсказывавшую ценность данного метода УС ЭКГ. Как видно аз представленных данных, наибольшей чувствительность!) (852) и специфичность!, (742) обладал признак длительности фильтрованного сигнала Высокая специфичность отмечалась и при использовании двух признаков (Табл. 2).

Для углубленного понимания описанных вьше изменений мы использовали метод спектрально-временного картирования (СЕК), для обработки этих яе исследуемых групп и анализировали параметры СЕК обцу» спектральную плотность (ОСП), абсолютные значения высоких (ВЧ) и низких частот (НЧ), коэффициент отношения абсолютных значений низких частот к высоким. Ш такке анализировали три количественных показателя 1-го, 2-го, 3-го и 4-го выделяемых частотных экстремумов: время их регистрации от начала зубца Р (Т.мсек.), амплитуду (А.ькй) и частоту (Г,Гц.).

Как видно из полученных даяных анализа параметров СВК (табл.3), значения ОСП у больных с ША были достоверно больше,

Таблица 2.

Диагностическая ценность каждого критерия ППП, а такгэ их сочетание как признака ПМА. ( М + и )

о Параметры' Длительность фильтров. Р Величина Дельта Р оба критерия вместе

Чувствительность 85 X 781 57%

Специфичность 74% 75Х. 35Х

ПредсиазиваазЕзя ценность (+) 78% 68Х 7БХ

Предсказывающая ' ценпость (-) 852 72Х. 34%

Обяря предсказ. ценность 73 X 70% 73%

чем в группе -здорозшк 12С0+240 отн. ед. и 706+49 ote. ед. соответственно (р <0.01). Содержание высокочастотных составляющих в группе адасвех было значительно ценьпза, чем в группе больных: 78+14 огн.эд. к 230+30 отн. ед. соответственно, (р <0. Oí). При CPSSHSEEK содеряэнюг низкже частот выявлено усйликеЕке co^tp-sHHiH нл в группа больных по сравнению со здоровы® 9'j.5jp0 огн.сд. и-БВВ+51 отн. ед. (р <0.01). Коэффициент отвешенкя сбсожгкых 'значений .ниаккх к высокш частотам в группе гдерозых был равен 7vl, а в группа больных 4+1 р <0.01). При сравнении длительности интерзаяа PQ гнявлено незначительное удлинение его в группе больных - 175+8 мсек., по сравнению с аналогичным псгсазатедем в группе здоровых - 162+6 мсек. Набладалось достоверное увеличение длительности нефильтрованного сигнала. Так, длительность нефильтрованного зубца Р в группе здоровых и больных составляла 102+5 ксек. и 125+4 ксек. соответственно (р <0.05). Как показали результаты срав-

\

- 1Г> _ ¿и

ненил трех анализируемых количественных показателей экстремумов, выделяемых при СВК, отмечается более поздняя локализация в Р зубце 1-го и 2-го экстремумов у больных с Шл, чем у здоровых: 50+2 мсек. и 41+3 мсек. для 1-го экстремума и 67+2 мсек. и 55+3 мсек. для 2-го экстремума ( р <0.05). При сравке-

Теблица 3.

Количественные характеристики спектра яьньсс показателей ЭКГ выявляемые методом СВК у больных с ША и у Зйировых ЛИЦ. ( М + м )

Шказатели Больные п = 70 Здоровые п = £0

Длительность р, мсэк. 125+4 1 102+5 **

Длительность ИЗ, мсек. 175+8 162+6

Общ. сп. мот., отн. ед. 1200+240 703+49 **

Высокие частоты отп. ед. 230+30 73+14 *г*

Низкие частоты отн. ед. 945гб0 588+51 **

Коэффициент НЧ/ВЧ 4+1 7+1 *

1 экстремум:

Т1, мсек. 50+2 41+3 ■ ■*

П. Гц. 3+1 8+2

А1, жа 14+2 11+3

2 экстремум:

Т2, мсек. 67+2 55+3

Г2, Гц. 34+2 33+4

А2, мкБ. 8+3 9+2

Примечание: * - достоверность различий ( р < 0.05) ** - достоверность различий ( р < 0.01)

нии амплитуды 1-го и 2-го экстремумов также отмечено недостоверное увеличение в группе больных по сравнению с группой адо-ровых: 14+2 мкВ. и 11+3 мкЕ для 1-го экстремума и 9+3 мкВ. и 9+2 мкВ. для 2-го экстремума. В величинах абсолютных значений частот регистрируемых экстремумов отмечается - их близость: у здоровых 8+2 Гц. и у больных 9+1 Гц. для 1-го экстремума; 33+4

- 1 -i -X JL

Гц. и 34+2. Гц. у здоровых и больних для 2-го экстремума

Кроме того, как в группе здоровых так и в группе больных вуделглксь в ряде случаев 3-й и 4-й экстремумы, более высокочастотные, которые лткашгеовались в самом начале Р зубца и его конце. Иногда 3-й экстрему*: набдвдался до зубца-Р за 10-20 мсзк., (что соответствует вренени регистрации активации си-но-атриального узла дри внутрисердечнок исследовании). 4-ый экстремум по времени регистрации локализовался часто в зоне расположения пстепциалоз пучка Гиса

Ш1 при ИБС, постик&арктяом кардиосклерозе и идиопати-ческой ЛМА.

При проведении сравнительного анализа методом СЕК коли. чественных показателей ГШ в группах больных с ША при ИБС 1 группа), идиспаткческши нарушенуями ритыа сзрдца (2 группа) и контрольной группой больных без аритмий (3 группа) выяснилось, что продолжительность нефильтрованного зубца Р в 1-й группа.была бслыгэ, чем во 2-Я и 3-й группе: 117+4 мсек. ,106+2 ысек. и 100+4 ксек. соответственно (р <0.05). Значения длительность интервала PQ между 1-й и 2-й группой не отличалась: (1S2+14 мсек. я 1С0+12 мсек.)тогда как при сравнении с контрольной группой больных она была достоверно больше (154+13 мсек.), (р <0.05). Значения общей спектральной плотности в 1-й и во 2-й группах достоверно не отличались меаду собой, тогда как при сравнении 2-й и 3-й групп отмечаюсь достоверное увеличение ОСП во 2-й группе (1232+96-отн. ед. и 856+42 отн. ед.) соответственно (р <0.01). Спектральная плотность высоких частот в 1-й группе была достоверно больше по сравнении с остальными группами больинх: 155+12 отн. ед., 100+10 отн. ед. и 100+11 отн. ед. (р <0.05). Абсолютные значения спектральной плотности низких частот достоверно преобладали во 2-й и в 1-й группе больных, чем в контрольной: 1132+95. отн. ед., 1036+32 отаед. и 756+48 отн. ед. сооиететвенно (р <0.01). Отношение абсолютного значения низких частот к высоким определялось коэффициентом (К)., который был больше; во 2-й группе и равнялся 11+1, в 1-й группе 5+1 и 7+1 в 3-й группе, фи сравнении времени регистрации частотных характеристик 1-го и 2-го экстрему-

_ 4 О _

Таблица 4.

Сравнительная характеристика спектральных показателей у больных с ША при ИБС, идиоматических нарушениях • ригкг. сердца и контрольной группы. ( М + м )

Контроль. Кдкэпат. ПМА ПМА С ИБС

Показатели п = .30 . П = 40 ..п = 30

Длительность Р, мсек. íooU * 106+3 •к 117+4 л

Длительность PQ, мсек. 154+13 * 180+12 182114 л

Общ. спек. плот. отн. ед. 856+42 ЛА 1232196 -,'С: 1180+3

Высокие частоты отн. 100+11 100+10 * 156+12 •л

Еизкке частоты ед. 756+48 1132+85 ** 1036+.ÍB **

Коэффициент ЕК/ВЧ 7+1 11+1 6+1

1 экстремум:

Т1. мсек. 47+4 55+3 53+4

F1, Гц. 9+2 S+2 6+1

Al, мкЕ 13+2 15+2 14+1,

2 экстремум: -"

Т2, мсек. . 53+4 * 74+4 70+5 А

F2, Гц. 34+4 30+5 31+5

Д2, мка 8+2 е+1 10+2

Примечание: л - достоьарность различий ( р <0. СБ) ** - достоверность различий ( р <0.01)

ка отмечалась тендек?ия к более поздпой к: регистрации во 2-й и 1-й группе, ш сравнению с контрольной группой: 56+3 ;;сек., 53+4 мсек. и 47+4 ысек. соответственно для 1-го экстремума и 74+4 мсек. , 70+5 мсэк. и 53+4 мсек. для 2-го экстрему*» р <0.05). Другие спектральные показатели эжтремумов: диапазон частот х амплитуда существенно не отличались между группами. Зависимости меаду полом и возрастом больных и налич»1ем у них ПШ обнаружено е? бьшс. Результаты представлены в таблице 4.

Диагностическую ценность ППП как маркера ША определяли по слодутащк показателям: чувствительность, специфичность,-предсказывашэя ценность положительного результата, предсказы-

ващпа ценность отрицательного результата и общая' предсказывающая ценность.

Чувствительность ШП ¡сак признака ПУА была достоверно висе при ИБС и поетинфаргетпом кардиосклерозе, чем при идиолати-ческих нарушениях риэт,:а сердца (83% а 63% соответственно, р <0.05), специфичность была одинаковой (73а). Предсказызащая ценность положительного результата била одинаковой в двух группах - 732. Предсказывэщвя ценность отрицательного результата была в первом случао 81%, во втором - 592 соответственно (р <0.05). Суммарная предсказывающая ценность ППП как маркера ГКА при ИБС и поетизфарктяоы кардиосклерозе была внгсэ, чем при

Таблица 5.

Сравнительное значение ПШ при ИБС "и вдиопатических нарушниях ритма сердца.

Показатели ИБС, ТШП ■ Идкопат. НРС Р

Чувствительность 832 (25/30) 632 (25/40) < 0.05

Специфичность 732 (22/30) 732 (22/30) н. д.

Пред. ценность (+) 76% (25/33) 762 ( 25/33) Н. д.

Пред. ценность (-) 812 (22/27) 59% (22/37) < 0.05

Сбщ. пред. ценность 78% (47/60) 672 ( 47/70) н. д.

идиопатических нарушениях ритма: 78% и 57% соответственно. Разница в показателях специфичности, предсказывающей ценности положительного результата и общей предсказывавшей ценности была недостоверной (р >0.05). Таблица 5.

Влияние антиаритмических препаратов на характеристики поздних потенциалов предсердий.

С внедрением в клиническую практику метода' ЗКГ ВР для регистрации ППП перед исследователями стал вопрос: можно ли

использовать данный метод "для оценки астиаритмаческого лечения? Для этого нузшо было изучить изменение характеристик ШП под влиянием ^ шггиаритмических препаратов или нефармакологических воздействий и корреляцию этих изменений с результатами лечения.

В доступной литературе имеются лкаъ единичные сообщения о влиянии антиаритшческих препаратов на характеристики' ШП. Chauvin с соавт. (1993) провели анализ воздействия аигадаронг у' 46 пациентов с ША на характеристки Р ЕуЗца УС 5КГ. Авторы сделали вывод, что нельзя по имеющимся данным судить о пред-казании эффективности лечения, хотя отмечали изменения характеристик ШП под воздействием лечения. Engel с соавт. (1983)

Таблица 6.

Сравнительный анализ влияния антиаритыиче ских препаратов на длительность Р зубца и дельта Р при временного анализа ( М + м )

Црепараты i Ддительв. Р, ксёк. "Дельту* Р, мсек.

ДО 155+16 * 41+16

после 181+15 * 45+16

До 168+15 42+1?

после 160+10 35+5

До 164+13 41+18

после 165+6 43+16

Примечание: ■* - достоверность различий (р <0.05)

также скептически высказывались о воамояности оценки антиаритмической терапии.

В нашем исследовании изучалось воздействие 3-х препара-

tob: аллапияина (с/д. 125мг.), ритмилена (с/д. 600мг.)( зтаци-зина (с/д. 150мг.) на характеристики количественных показателей ПЕЛ. Длительность курса лечения ' составляла 6-7 дней, 10ы оценивали воздействие лекарств на параметры Р зубца ' методами временного анализа и спвктраяьяо-врзкэнного картирования ЭКГ. Результаты исследования приведены в таблицах 6 и 7.

При анализе данных полученных методом вреганкого анализа зубца F ьнясгклось, 450 на фоне терапии аллапинкком отмечалось максимальное удлиненна продолжительности фильтрозанной ? волны: со 165¿16 ксед /\о 181+15 мсек.(р <0.05), величина "дельте." Р достоверно вв изменялась: Д1+16 мсек. до и 45+16 мсек. после лечения.

Е группе больннх золучззгЕК рлты::лен отмечалась тенденция к укорочен»» длительности фильтрованного ? зубца со 163+15 мсек. до 160+10 мсек. , и величины "дельта" Р с 42+17 мсек. до 35+5 мсек. (р >0. 05).

У больных получавших • этатргаин регистрировалась тенденция к удлинению продолжительности о'шьтрованного зубца ? и значений "дельта" F: со 164+13 «сек. до 166+6 мсек.-и с 41+18 мсек. до 43+16 мсек. соответственно. К сожалении малая выборка не позволила более точно оценить имеющиеся изменения.

Яри ачзлизе изменений спектральных характеристик зубца F методом СВК установлено, что длительность зубца ? на фоне приема аллапинина шала тенденции к удлинений 125+5 мсек. до и 140+10 ксек. после курса лечения. Длительность интервала PQ достоверно удлинялась: со 170+3 мсек. до и 130+7 мсек. после лечения (р <0.05). Значения ССП имели тенденции к снижении: со 1096+88 ora. ед. до 917+52 отн. ед., как и содержанке низкочастотных составляющих: с 870+92 отк. ед. до 559+38 отн. ед. Значения удельного веса .высокочастотных составляющие ¡жали тенденцию к незначительному повышению: 225+90 и 258+51 отн. ед. Коэффициент отношения низких частот к высоким снизился с 4+1 до 3+1. характеристики 1-го экстремума изменялись следующим образом: зремя его.регистрации имело тенденцию к запаздывания: с 50+3 мсек.- до 59+3 мсек., его частота не изменялась: 10+1гц. и 10+2 Гц., а амплитуда имела тенденцию'к снижению с 15+1 ькЗ. до 12+3 мкВ. Характеристики 2 экстремума изменялись следующим

Таблица 7. -

Влияние анткаритмических препаратов на характеристики -количественных показателей ШЯ. {- 1' + м )

Показатели Аллзхтинин. ' Ритмичен. Зтацигин

до после до ■после до негде

Длит-.сть Р 125+5 140+10 129+5 130+8 111+8 116+4

Длит-сть РО 170+6 120+7* 175+8 18547 181+5 194+2

ОСП отн. ед. 1096+88 917+52 1355+54 1550+62 1281+24 803+91*

Вьсокие(ВЧ) 226+90 258+01 242168 364+84 240+4 • 93+19*

Низкие (34) 870+92 659+98 1064+23 1166+11 1041+15 705^26*

Коэффициент 4+1 3+1 4+2 3+1 4+2 6+2

1экстремум:

Т1 мсек. 50+3 59+3 52+4 56+5 50+4 56+6

П Гц. 10+1 10+2 8+1 3+3 10+2 8+1

А1 мкЕ 15+1 12+3 14+2 16+1 16+3 13+2

2зкст^емум:

Т2 мсек. 69+5 60±3 69+6 76+5 66+5 64+5

Г2 Гц. - 33+1 26+2 29+4 27+5 35+5 36+5

А2 мкЕ 13+2 15+3 13+1 12+2 12+1 ' 7+2*

Примечакке: * - достоверность различий. (р <0.(31)

образом: время его регистрация имело тенденцию к более раннему его выявлении: с 69+5 мсек. до БО+3 мсек., откзчалось стгаенке его частоты с 33+1 Гц. до 26+2 Гц., а азашяуда незначительно повысилась: с 13+2 ^кЕ до 15+3 мкВ.

Ешяние ритмшеаа проявлялось следукц;«! образом: длительность нефильтрованного зубца Р не изшнялссь: 129+5 мсек. и 130+8 мсек., продолжительность интервала РО недостоверно 'увеличивалась- со 175+8 мсек. до 185+7 мсек. Значения ОСП имели тенденцию к-повьикашк с 1355+54 до 1550+62 отн.ед. (р <0.05), а значения спектральной плотности высоких частот, достоверно не изменялись: 242+68 отн. ед. до и 364+04 отн. гд. после дечешш. Содержанке низких частот имело тенденции к повышению - с

1064+23 отн. ед. до и 1186+11 отн. ед. после лечения (р <0.05). Огкоиекие низин:: частот к еусоким заело текдекцио к снижении: с 4+2 до 3+1. В зцшяудно- частотных и временных характеристи-jax 1-го :i 2-го 5вггрвМ5гиа :гзмененш выражались в основном небольшому смещгизя вправо в зубце Р: с 52+4 мсек. до 55+5 мсек. для 1-го и с 69+6 мсек. до 76+5 мсек. для 2-го экстремума. Другие паракотоы практически бшм без изменений.

Терапия зтацчга:'коч приводила к следующим изменениям показателей: длительность нефильтрованной Р волны, гак и PQ, имела тенденции к узеаячекию: со 111+8 мсек. до 115+4 мсек. для ? зубца и со 1S1+S мсек. до 1S4+2 мсек. для сегшята PQ.. Параметры ОСП ¡агеди достоверное снижение с 1281+24 отн. ед. до 808+91 отя. ед. (р <0.01). Значения спектральной плотнеет:? выс-с-квде и 'незккх частот иызлк ташгакчвп 'л енлаетш: - с 240+44 отн. ед. до 93+19 отн. ед. и с 1011+15 отн. ал. до 705+26 отк. ед. (р <0.01). Когйфицкект НЧ/ВЧ имел тенденцию к повотэюао с 4+2 до' 6+2. Отм&^лось незначительное запаздывание времени регистрация 1-го 313стром>ма с 50+4 мсек.- до 56+8 мсек., его резонансная пехота Ееггсозаюо снизилась с ICH 2 Гц. до Я+1 Гц. а амиитуда снизилась е 16+3 мкЕ до 13+2 мкй Для 2-го экстре-¡фьа отмечалось более ранняя его регистрация с 66+5 мсек. до 64+5 :.;се:с., значения регистрируемой резонансной частоты не изгонялись: ' 35+5 Гц. и 36+5 Гц.; отмечалось снк.эние ее амплитуды с 15+3 до 7+3 istE (р <0. 05).

Сопоставление результатов усреднения сигнала ЭКГ и чреппита;водной элекгрокардиостимуляции.

Для сопоставления результатов УС ЭКГ и данных ЧПЗС быжа' подобрала группа больных, которым проводились оба метода исследования. Эти 26 больных были разделены на две группы в зависимости от индукции при проведении ЧПЭС мерцания/трепетания предсердий (I груша - ЧПЭС (+)) и отсутствия индукции ША ао время ЧПЗС (II группа - ЧГОС (-)). I группу составили 15 больных (10 мужчин и 5 женщин) от 23 до 52 лет (средний возраст 47_г4.,2 лет), И группу - 11 больных (8 ыугкин ц 3 жнщи-нк) от 21 до 68 лет- ( средни» возраст 52+3,4 года). ШП были зарегистрированы в I группе у 10 из 15 больных, что достоверно чаи», чем во II группе болькьк - у 5 иг 11 (67% и 452 соот-

нетстЕенно (р <0.05). При сравнении продолжительности фильтрованного зубца Р в 1-ой и во П-ой группе достоверной разницу ш не обнаружили: 132+6,2 мсек. и 128+4,3 »леек, соотвггствеь-но. Иядуцкруеыость 1ША зо -время- ЧДЭС была , одинаковой как при ИБС, так и при идиопатических ЕРС, возраст и пол больных существенного влияния на индутщга ША не имели.

Из 26 больных, у которых прозод:ш< -4330 и регистрировали ЭКГ' 3?, 7 были с ЛЕС, постйяфарк-тЕьв; кардиосклерозом, а 19 - с идиопатичгсюми наруЕ51ш»»ш рга-ма сердца.

х Таблица 8.

Сопоставление результатов УС ЭКГ и ЧПЗС пр^ ЛВС и идиопатичесгак ЕРС.

Группы +ШШ/+ЧПЭС +ШШЛЧПЭС -ПЕУ+ЧПЭС -ППП/-ЧПЭС

ИБС, ПШС (П=7) 4 (57%) 1 (142) 1 (14%) 1(14%)

Идиопат. НРС (п=19) 8 (42%). 2 (112) " 5 (26%) 4(21%)

Всего (п=26) 12 (45%) 3 (122) 6 (23%) 5(19%)

+ ШП - регистрация ШП методом .УС ЭКГ

- ПШ - отсутствие ЛШ, вариант ворш УС ЭКГ

+ ЧПЭС - индукция ША в ответ на проведение ЧПЭС

- ЧПЭС - отсутствие индукции ПМА

Сопоставление результатов двух методов исследования: в группах больных с ЕБС, постянфаркгнкм кардиосклерозом и кдио-патическими НРС представлены в таблице 8.

Пароксизм карцания/трепетакия был индуцирован во вреш ЧПЗС у 5 из 7 больных с ВВС и лостивфарктным кардиосклерозом (71%), и у 13 из 19 больных с кдиопатической ПМА (68%). ПШ были зарэгкстр:фОЕакы в первое случае у 5 больных (711) и у 10 - во втором (532) (р <0.05).

Совпадение шлояюельнш: результатов как 'УС "ЭКГ так -к ЧПЭС было у 4 из 7 больных с ША на фоне ИБС, постинфар:стного

кардиосклероза и у 8 из 19 больных с идкопатичэской ЕМА (57% и 4?% соответственно, р >0.05). У 2 больных с вддааатической ПМА (11%) и зарегистрированными ППП , не было кидукцзи во время - ЧПЗС. Отс.утстзие индукции ЯУА во время ЧПЭС совпадало с отрицательна« тестом на ПШ у 4 больных с идкспатичэской ГШ (21%). Сочетание полокитедьного ответа на ЧСЭС с отсутствием ППП било у 1 больного с ЛЕС (14%) и у 5 (2ÖX) больных с идиэ-патическсй ПШ.

. чшрд.

1. №тсл зггктрогардиэгра^ии высокого 'разрешения мояэт йгь кгяогьзовса для выявлений ьрягнаиов поздтзгх потенциалов предсердий у болгпьк с ПИЛ.

ППП а представленной вьйоркг большгх харакгеризопзлкеь достоверно большей лродо.да.теяькосгьи фильтрованного зубца Р ъ группе больных чем в контрольной (172+12 [¿сек. и 139+1 бьжек.) и больпгй разностью мезду фильтроЕаянш и нефильтрованным зубцом Р "дельта F" - 4б+14мсок. и 29+7 моек, ссотзетст/зенно.

3. У больных с 1ЖА на фоне ¡ШС я постинфарктного кардиосклероза чувствительность составила (83%) и была достоверно бельке по сравнению с аналогичным в груше больных с идиопати-чеекей формой И1А (БЗХ). Специфичность в обоих группах была одинаковой - 73%.

А. Отрицательный результат ЭКГ ВР ( отсутствие поздних потенцг.алсв предсердий) у вольта с ИБС и постикфарктным кар-дпоаглерсзсы обладает наибольшей предеггазыв&вщгй ценностью (81%) при сравнении с полоиителышм (7Б%); при идиопатиоеских нарувзняях ритма сердца отрицательный тест на ПШ менее точный для предсказывания ША., чем положительный (59% и 76% соответственно) .

5. Антиаритмические препараты достоверно гаиеняот некоторые частотные характеристики ППП:. продолжительность фильтрованного зубца Р и PQ, значении общей спектральной плотности, время регистрации и амплитуду 1-го и 2-го"экстремумов.

6. ИВДуцируемосгь ПМА при проведения ЧПЗС у больных с признаками ППП была выше, чем у больных без ПШ - 67% и 45% соответственно.

рзвшзщщкм.

L Выявление ППП с. помоями ЭКГ В? мозат свидетельствовать • с возможности сутЕэетвоьания у больного ДНА и предопределяет целесообразность ксслгдозанкя состояния сердечного ркткса с ' пишлэченйем других.широко иркйеаяекыг ттодог даагкоскз«:" • зголтэроЕСкого ыэзигоряровзиа: .313\ ЧЕВС.

2. У больных с кданнчеекыж 'симптомами серд!;эьиенж£ иле обморочных состояний нгизвестксй этиологии цалссоо5р23йс использование метода ЭКГ BP и анализ прньнегоз ППП, что позволяет оценить вероятность развития у ни. ЛНА.

3. Целесообразно использование рагнсоОрэ^ннх ^етодоз обработки усредненного сигнала зубца Р, анализ показателей ШП (по Leier), параметров СВК, оцзкяу длительности сегмента PQ и продолжительности зубца Р.

стают ошгсшвгвгшк работ ко -лее

1. Езрвый опыт регистрации поздних потсш^.з^се предсардьй у больных с пароксизшльиой ¡¿грцзтедьпой арипией. - Сборник конференции кшодых ученье: Казахстана. 1933г. е. 42. ЬЬсгсва.

2. Significance of registration atrial late potential by spectrc-temporal analysis of the signal-averaged ECS in patients v/ith paroxysmal atrial fibrillation. 5th International Congress on Asnbulatcry Jtonitcring. 1Ü02. Saint Louis. USA.

3. Registration atrial late potential by spectra-temporal analysis of the signal-averagad ECG in patients with paroxysmal atrial fibrillation. International Heart Health Conference. 1992. Vancouver. Canada С C^uS-fJ-uL^J

4. Significance of registration atrial late potential by ' spectro-temporal analysis of the signal-averaged ecg in patients with paroxysmal atrial fibrillation. 8 th International Congress Cardiostim 92. Nice. France. C. CU^J&l*.

öl^LPlM^jl' tyfäkh^ P y tj'^lCM

#С У*. --¿-lei

~ iP^y С r?/U Cc

-Тег-^c^t л? eJ'^^ti u^tJ^uo ^