Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Значение рефлексотерапии в реабилитации репродуктивной системы девочек после операции на яичниках

На правах рукописи

Селезнева Татьяна Александровна

Значение рефлексотерапии в реабилитации репродуктивной системы девочек после операции на яичниках.

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0031 Волгоград 2007

003159179

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ ГОУВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Ткаченко Людмила Владимировна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Жаркин Николай Александрович

доктор медицинских наук, профессор Уварова Елена Витальевна

Ведущая организация — Самарский государственный медицинский

университет

Защита состоится «о|)) »ОЧ^З-^1^. 2007 г в часов на заседании диссертационного совета К 208.008.01 при Волгоградском государственном университете по адресу 400131, Волгоград, пл Павших Борцов, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета (400131, Волгоград, пл Павших Борцов, д 1)

Автореферат разослан

:007 г

Ученный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Селихова М С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последнее десятилетие сильно возросла значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков,'а также профилактика и лечение гинекологических заболеваний в детском возрасте

Особенно драматичная ситуация создается, когда у детей выявляются опухоли, требующие хирургического лечения В данных обстоятельствах не только заболевание, но и сам метод лечения является психологическим и физическим стрессом для растущего организма

В структуре опухолевых процессов половых органов у детей превалируют опухоли яичников (Г Ф Кутушева, А Ф Урманчеева, 2001)

В связи с тем, что наиболее часто, до 12% операций по поводу опухолей яичников у девочек производятся в период формирования и становления репродуктивной системы, создается непосредственная угроза будущей репродуктивной функции пациентки (Ю А Гуркин, 1998, И Ф Коколина, ИН Алексеева, 2001, ML Brandt, FI Lukes, D Fihatrault et al, 1991) В этих условиях проведение реабилитационных мероприятий после хирургической агрессии на яичниках у молодых пациенток становится крайне необходимым

Несмотря на значительный интерес к изучению состояния репродуктивной системы у девочек, перенесших операцию на яичниках, до настоящего времени окончательно не решен вопрос о реабилитации нейроэндокринной и вегетативной регуляции оперированных гонад В связи с этим Пленум проблемной комиссии межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН считает приоритетными дальнейшие исследования по проблемам восстановления репродуктивного здоровья девочек после оперативного вмешательства на яичниках, так как это имеет стратегическое значение для сохранения и улучшения здоровья населения России (ЕА Богданова, 2000г )

Восстановление нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы у подростков является основной задачей реабилитации Сложность заключается в обилии требований, предъявляемых к лечебным препаратам, применяемые в детском возрасте, так как они должны быть интактны к гонадам и к процессу полового созревания Применение медикаментозных средств оказывается не всегда показанным и достаточно эффективным, а также является нежелательным, учитывая юный возраст пациенток

Одним из перспективных и малоизученных методов для реабилитации после хирургического лечения опухолей яичников у девочек является рефлексотерапия (РТ), которая относится к немедикаментозным методам лечения и лишена фармакологической нагрузки Цель работы:

Цель настоящего исследования заключалась в усовершенствовании реабилитации репродуктивной системы девочек после операции на яичниках, основанной на восстановлении вегето-эндокринной регуляции методом РТ

Задачи исследования:

Для достижения выше указанной дели необходимо решить следующие задачи

1) Провести анализ взаимосвязи возраста возникновения опухолей яичников с морфо-гистологической особенностью опухолей

2) Изучить факторы, предрасполагающие к возникновению опухолей яичников у детей и подростков, и на их основании сформировать алгоритм поиска групп риска по возникновению данной патологии

3) Определить особенности клинической картины опухолей яичников и выделить основные диагностические критерии данной патологии

4) Выявить нарушения вегето-эндокринной регуляции репродуктивной системы после операции у девочек с учетом их анатомо-физиологических особенностей

5) Разработать и обосновать реабилитацию с помощью РТ в послеоперационном периоде направленную на восстановление репродуктивного здоровья девочек

6) Оценить клиническую эффективность предложенного метода реабилитации.

7) Разработать практические рекомендации

Научная новизна работы:

1 ) Впервые выработан алгоритм поиска групп риска по возникновению ОЯ у девочек на основе выявленных факторов риска

2 ) В работе выявлена взаимосвязь возникновения типа опухоли от возраста девочки

3.) Впервые изучены особенности вегето-эндокринной регуляции репродуктивной системы у детей и подростков после операции на яичниках Предложена реабилитация репродуктивной системы девочек после хирургической агрессии на яичниках на основе рефлексотерапии

Практическая значимость:

На основании полученных клинических исследований оценены факторы риска по возникновению опухолей яичников у девочек и сформированы группы риска, что позволит проводить своевременную диагностику опухолей яичников и профилактику осложнений, возникающих после оперативного лечения

Предложенный метод реабилитации позволил восстановить вегето-эндокринную регуляцию репродуктивной системы у 90,0% девочек перенесших хирургическую агрессию на яичниках

Внедрение в практику:

Предложенная реабилитация после операции на яичниках у девочек с положительным результатом используется в лечебной работе МУЗ «Детской поликлиники №2», Центра планирования семьи и репродукции ГУЗ ВОКБ №1, что подтверждено актами внедрения

Результаты работы включены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ ВолгМУ

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 в журналах рецензируемых ВАК

На защиту выносятся следующие положения:

1 В результате хирургического вмешательства на яичниках в детском и подростковом возрасте возникают достоверные нарушения нейровегетативной и эндокринной регуляции репродуктивной системы девочек

2 Разработанная реабилитация с помощью РТ позволяет улучшить ближайшие и отдаленные клинические результаты в послеоперационном периоде, а также способствует более полному восстановлению нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы у 90,0% оперированных девочек

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций Диссертация изложена на 125 страницах, имеет 15 рисунков, 18 таблиц и 1 схему Список литературы содержит 134 отечественных и 75 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач объектом исследования стали 77 девочек г Волгограда в возрасте от 7 до 18 лет с опухолями яичников, подвергшиеся оперативному лечению Основную группу составили 40 пациенток, которые получали реабилитацию, вновь разработанную на основе РТ, и 37 девочек, которые вошли в группу сравнения, они получали традиционную реабилитационную терапию. Контрольную группу составили 40 здоровых девочек, проживающих в данном регионе (схема 1)

Схема 1

Дизайн исследования

Работа проводилась в рамках открытого, контролируемого, нерандомизированного исследования

Пациенткам основной группы и группы сравнения проводилось хирургическое лечение на клинических базах гинекологических отделений ОКБ, Больнице №7 и Больнице №5

Критериями включения являлись

1 возраст пациенток от 7 до 18 лет,

2 факт хирургического вмешательства по поводу опухолей и опухолевидных

образований яичников,

3 информированное согласие родителей на проведение РТ,

4 проведение реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде

Критериями исключения являлись

1 злокачественные опухоли яичников;

2 тяжелые соматические заболевания

Контрольная группа формировалась из девочек проходивших ежегодный профилактический осмотр в детской поликлинике № 2 Краснооктябрского района г Волгограда.

Критериями включения являлись

1 возраст,

2 отсутствие в анамнезе хирургических манипуляций на органах малого

таза,

3 отсутствие изменений органов малого таза по данным УЗИ,

4 отсутствие жалоб на нерегулярные менструации и боли внизу живота

Учитывая, что пациентки по возрасту находились в разные периоды формирования репродуктивной системы, для объективизации полученных данных, они были разделены на 2 фулпы-

I с7до12лет,

II с 12 до 18 лет Методы исследования:

1 Общеклинические - сбор жалоб, анамнеза в беседе с родственниками, с самой девочкой, а также обработка индивидуальных карт, историй болезни и операционных протоколов с последующим заполнением стандартизированной карты Объективное обследование заключалось в оценке полового развития (по М В Максимовой, 1979) и консультации смежных специалистов

2 Специальные - ректоабдоминальное исследование, ультразвуковая диагностика органов малого таза, цветное доплеровское картирование

3 Лабораторные - радиоиммунологическое исследование крови (определение уровня гонадотропных и половых гормонов)

4 Для исследования регуляции вегетативной нервной системы применяли клинические пробы Дайнини-Ашнера, ортоклиностатическую, штриховую пробу (дермографизм)

Полученные числовые характеристики были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики с вычислением достоверности по критерию Стьюдента с использованием пакета программ Microsoft Excel 2000

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Взаимосвязь возраста с морфогистологическими особенностями опухоли яичников

Длительность заболевания у девочек основной группы и группы сравнения составила от нескольких месяцев до 2-3 лет (в среднем 2,0±0,7)

Возраст девочек основной группы, группы сравнения и контрольной группы находился в пределах от 7 до 18 лет Средний возраст обследованных детей составил в основной группе и группе сравнения 16,3±1,7 года, в контрольной группе 16,6±1,3 года (р>0,05)

Таблица 1

Распределение обследуемых девочек по возрасту.

Возрастные подгруппы основная группа п=40 группа сравнения п=37 контрольная группа п=40

абс % абс % абс %

1-я подгруппа (7-12 лет) 7 17,5 9 24,3 6 15,0

2-я подгруппа (12-15 лет) 12 30,0 И 29,7 13 32,5

3-я подгруппа (15-18 лет) 21 52,5 17 45,9 21 52,5

Таким образом, наиболее частая обращаемость по данному заболеванию выявлена в возрастной категории от 15 до 18 лет (юношеский период), именно тогда когда происходит активизация нейроэндокринных взаимосвязей в репродуктивной системе

Распределение пациенток основной группы и группы сравнения в соответствии с частотой выявления различных гистотипов опухолей яичников было следующим опухолевидные образования 36 (46,8%), эпителиальные опухоли 19 (24,7%); герминогенные опухоли 16 (20,8%), опухоли стромы полового тяжа 6 (7,8%) (табл 2)

Таблица 2.

Выявленные I истотины опухолей яичников у девочек.

Основная Сравнения

Гистотип опухоли группа группа

абс. % абс. %

Опухолевидные образования: - фолликулярная киста - киста желтого тела - эндометрием дна я киста 9 5 3 2 22,5 12,5 7,5 5,0 7 6 3 18,9 16,2 8,1

- параовариадьная киста

Герминогенные опухоли: - зрелая тератома (дермоидная киста) 9 22,5 8 21,6

Эпителиальные опухоли яичников: - серозная цистадснома - муцинозная цистадснома - опухоль Бреннера в 2 15,0 5,0 9 I 1 24,3 2,7 2,7

Опухоли стромы полового гяжа:

- адреноблаетоиа (опухоль Сертоли-Лейдига) - фиброма яичника 1 2 2,5 5,0 1 2,7

- текома яичника 1 2,5 1 2,7

Рисунок !.

Анализ взаимосвязи возраста возникновения ОЯ с гистотипом опухоли.

Среди всех разновидностей ОЯ у девочек в возрасте от 12 до 18 лег встречаются все гистотипы опухолей Диагностированных при оперативном лечении, но на 1 месте эпителиальные опухоли (серозная цистадснома) и

опухолевидные образования (фолликулярные кисты) - 19,7%, на II месте герминогенНые опухоли - 18,1% , на Ш месте опухоли стромы полового тяжа -9,8%.

И возрастной ipynne от 7 до 12 лет морфоги&гол огически встречаются киста желтого тела, серозная цистаденома, фолликулярная киста и дермоидная киста. Преобладают в препубертате гсрминогенные опухоли - 37,4% и фолликулярные кисты - 25,0% и не встречались опухоли стромы полового тяжа,

Факчопы писка по возникновению ОЯ.

Изучение семейного анамнеза позволило выявить наследственную предрасположенность данной патологии у 42,5% девочек (рис, 2).

Рисунок 2,

Оценка наследственной предрасположенности нотикиоиення ОЯ.

V мамы у бабушки

По нашим наблюдениям, у 42,5% матерей девочек основной группы и 37,8% матерей девочек группы сравнения, а также у 27,5% родственниц в обоих группах по линии матери в анамнезе отмечено хирургическое лечение по поводу опухолей яичников или связанных с ними осложнений (перекрута, разрыва).

Прослежена взаимосвязь формирования опухолевых процессов у детей, в том числе и опухолей яичников с пороками развития (Ргаитеш .1.К. е! а1., 1968; М1'Н Р. 1993; Иагск! Б.А е1 а1., 1997).

Рисунок 3.

Данные врожденных генетических аномалии у девочек обследуемых

групп.

ПОЖНВЯ иордз ОТСуТСТИИв "ОЧКИ I111." ■. Ч.

желудочка дополнительного

сордца м л i: >, .|Л

Анализ полученных нами данных выявил, что, в основном, опухолям яичников сопутствуют пороки развития мочеполовой системы (15,6%) и сердечно-сосудистой (18,2%) (рисЗ) Так как опухоли яичников являются эмбрионально зависимыми, то для всех детей с выявленными пороками развития необходимо углубленное обследование у гинеколога

В исследованиях НВ Кобозевой (1998), ЕВ Уваровой, JIB Ткаченко (2000) показано, что под воздействием неблагоприятных факторов, связанных с осложненным течением беременности и родов у матерей обследуемых девочек, возникают нарушения в эндокринной, репродуктивной и других системах плода

Беременность у матерей девочек контрольной группы протекала без патологии в 62,5% случаев, а в группе сравнения и основной группе в 16,5% случаев Нами достоверно выявлено, что осложненное течение беременности и родов у матерей пациенток с опухолями яичников выявлялось в 2 раза чаще, чем у матерей здоровых девочек

Выявлено, что 65,0% матерей обследованных пациенток во время беременности перенесли инфекционные заболевания (ОРВИ, ОРЗ, ангину), что на 40% превышало аналогичные осложнения беременности у матерей девочек контрольной группы

Также, анализируя полученные данные, выявили, что обострение хронической соматической патологии во время беременности у матерей девочек с ОЯ встречались в 4 раза чаще в 79,2% у матерей девочек группы сравнения и 77,5% у матерей девочек основной группы, чем у матерей здоровых девочек (20,0%)

При анализе средних значений массы девочек при рождении было отмечено, что средний вес детей основной группы и группы сравнения составил 38001530, а в контрольной группе 3300±360 г Таким образом, в основной группе - 55,0% и группе сравнения - 48,6% дети были с массой тела более 3500г, в контрольной группе таких детей было 25%, то есть в 2 раза меньше

У обследуемых девочек с опухолями яичников (ОЯ) экстрагенитальная патология выявлена в 100% случаев (табл 3)

Нами отмечен большой процент заболеваний мочеполовой системы (циститы, пиелонефриты) - у 62,5% пациенток с ОЯ, в контрольной группе данная патология не выявлялась Также, по нашим данным, большинство девочек с ОЯ страдало НЦД - 65,0%, эндокринными заболеваниями - 52,5%, заболеваниями ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) - 42,5% Таким образом, сопутствующая экстрагенитальная патология у девочек с опухолями яичников выявлялась в 3,5 раза чаще, чем у девочек контрольной группы

Таблица 3

Структура экстрагенитальной патологии у обследуемых девочек.

Заболевания Девочки с ОЯ (п=77) Контрольная группа (п=40)

абс' % абс %

Детские инфекционные и вирусные заболевания 35,0 87,5 12,0 30,0

Хр тонзиллит 29,0 72,5 4,0 10,0

Заболевания ЖКТ 17,0 42,5 8,0 20,0

Эндокринные заболевания (ожирение, гипоталамический с-м) 21,0 52,5 - -

Заболевания мочевыводящих путей и почек 25,0 62,5 - -

НЦД (нейроциркуляторная дистония) 26,0 65,0 10,0 25,0

У пациенток с ОЯ перенесенные вирусные заболевания в раннем детском возрасте (в основном это краснуха - 83,0%, корь - 69,5%, вирусный гепатит -49,0%) выявлены в 3 раза чаще, чем у девочек контрольной группы

Частые ангина, простудные заболевания имели место в 2 раза чаще среди пациенток основной группы и группы сравнения, чем у девочек контрольной группы У девочек с опухолями яичников практически всегда обнаруживали очаги хронической инфекции в носоглотке, также обследованные девочки были консультированы ЛОР-врачом, в результате чего выявлено, что в 72,5% случаев обнаружен хронический тонзиллит. В контрольной группе хронический тонзиллит выявлен в 10,0% случаев Это подтверждает наличие высокого инфекционного индекса у детей основной группы - 4,2 и группы сравнения -4,3, что свидетельствует о неблагоприятном влиянии на регуляцию гипоталамо-гипофизарной системы и является пусковым механизмом к пролиферативным изменениям в яичнике У девочек контрольной группы инфекционный индекс составил 2,6

Таким образом, высокая частота перенесенных инфекционных и вирусных заболеваний должна рассматриваться, на наш взгляд, как своеобразный преморбидный фон в патогенезе доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников

При изучении особенностей менструальной функции обследуемых пациенток с ОЯ было выявлено, что средний возраст менархе составил 13± 0,86 лет, у девочек контрольной группы 12±0,33 лет, что соответствовало нормам полового развития

Отсутствие регулярности (у девочек с ОЯ — 67,7%, у девочек контрольной группы всего 20,7%), обильные, продолжительные (у девочек с ОЯ - 35,5%, в контрольной группе у 13,8%), болезненные (у пациенток с ОЯ — 61,8%, в контрольной группе - 24,1%) менструации являются факторами риска для возникновения ОЯ

При изучении анамнеза у девочек с ОЯ выявлен большой процент раннего начала половой жизни (14-15 лет) - 65,0%, в контрольной группе этот процент составил всего 17,5% Также обнаружено, что 17,5% девочек подверглись прерыванию беременности в основной группе, 21,6% девочек из группы сравнения и всего 5% в контрольной группе.

Таким образом, можно сделать вывод, о том, что раннее начало половой жизни и относительно высокий процент абортов значительно повышают риск возникновения опухолей яичников у подростков

В результате проведенного исследования были сформированы факторы риска по возникновению опухолей и опухолевидных образований яичников в детском и подростковом возрасте

Факторы риска по возникновению опухолей яичников (с учетом возрастных особенностей детского и подросткового периода)

1 Отягощенная наследственность - опухоли яичников у близких родственников (бабушка, мать, сестра)

2 Пороки развития мочеполовой системы и сердечно-сосудистой систем

3 Осложненная беременность у матерей (перенесенные инфекционные заболевания (ОРВИ, ангина, ОРЗ) во время беременности, анемия, обострение хронической соматической патологии, токсикоз I или II половины беременности, сохранение беременности гормональными средствами)

4 Высокая масса тела при рождении (более 3500 кг)

5. Высокий инфекционный индекс (4,3), наличие хронических очагов инфекции (тонзиллит, фарингит, гайморит, частые ОРВИ, ОРЗ)

6 Нарушения менструального цикла - нарушение становления

менструации, вторичная аменорея, дисменорея 7. Раннее начало половой жизни (14-15 лет) и аборты в анамнезе Выявленные факторы риска связаны с большей вероятностью возникновения опухолей яичников, приводящих к оперативному лечению у девочек этой возрастной группы, и, поэтому, они должны быть объектом целенаправленного поиска

При ретроспективном анализе выявлено, что наличие ОЯ у детей сопровождалось отсутствием симптоматики только в 11,7% (9) случаев У 88,3% (68) пациенток имелись симптомы 1) дискомфортные явления в нижней части живота - 92,6%, 2) нарушение менструального цикла - 69,1%, 3) рецидивирующий абдоминальный болевой синдром - 38,2%, 4) дизурические явления - 23,5%, 5) запоры - 17,6% способствует своевременному выявлению опухолей яичников при проведении профилактических осмотров детскими и подростковыми гинекологами

Несвоевременность диагностики опухолевых процессов у девочек объясняется отсутствием настороженности у специалистов педиатрической сети здравоохранения и недостаточно внимательное отношение к различным жалобам детей со стороны родителей.

Алгоритм поиска девочек группы риска по возникновению ОЯ

Эпидемиологические исследования дают возможность использовать различные подходы к разработке методики отбора в группы повышенного риска.

Нами использован подход — по числу факторов с критическим числом «3» (Л.А, Щецина, 1991). Наши исследования показали, что для больных с ОЯ характерным является совокупность большого числа присутствующих факторов, в то время как у здоровых, по данному заболеванию, чаще встречается один или два фактора риска.

Критическое число факторов, которое является основанием для отнесения обследуемой в группу риска, мы обозначили числом «3». Такое решение основано на том, что наличие трех и более факторов риска в группе сравнения и основной отмечено в 67,9%, в контрольной группе - в 17,8%.

Выделены 3 группы риска: I - здоровые, не имеющие гинекологической патологии; 11 — это практически здоровые девочки, но имеющие риск возникновения ОЯ (имеющие более трех факторов риска по возникновению ОЯ); III - девочки с наличием ОЯ в малом тазу.

В зависимости от группы риска по возникновению ОЯ разработан алгоритм обследования и диспансерного наблюдения (мониторинга) детей и подростков.

Рисунок 4.

Клок-схема мониторинга девочек с целью профилактики ОЯ.

Оценка объема хирургического вмешательства и состояние вегетативно-эндокринной регуляции после операции на яичниках

Таблица 4

Объем оперативного вмешательства у девочек с опухолями яичников.

Объем оперативных вмешательств и _манипуляций_

Количество

Абс

%

Всего операций

77

100

Консервативная цистэктомия слева справа

_двусторонняя_

66 26 34 6

85,7

Односторонняя аднексэктомия слева

_справа_

11 4 7

14,3

При оперативном лечении больных отмечено, что опухоль яичника чаще выявляется в 53,3% (41) наблюдений справа, в 38,9% (30) случаев слева и 7,8% (6), процесс носил двусторонний характер

Из табл 4 видно, что, учитывая юный возраст пациенток, в 85,7% случаев, проведена органосохраняющая операция Но, многолетние наблюдения А П Богуша (1975) показали, что у девушек-подростков нарушение менструальной функции даже после консервативной операции достигало 56%, в то время как до операции оно выявлялось только у 6% Любая хирургическая агрессия на яичниках в детском и подростковом возрасте приводит к нарушению физического и полового развития и требует комплексного проведения реабилитационных мероприятий направленных на все звенья репродуктивной системы

С помощью некоторых вегетативных тестов у здоровых женщин в динамике менструального цикла выявлена достоверно циклическая закономерность в первую половину цикла имеется усиление парасимпатической части, а во вторую - симпатической части вегетативной нервной системы (А Ф Жаркин, 1965, С В Вдовин , 1979, Л В Ткаченко, 1986 И др)

12 девочкам (15,6%), у которых отсутствовала менструальноподобная реакция, оценка вегетативного статуса проводилась двукратно в разные временные промежутки, а у менструирующих девочек 65 (84,4%), которые составили большую группу, с учетом фазности менструального цикла

При исследовании вегетативной нервной системы установлен ряд изменений При проведении пульсовых вегетативных проб до курса реабилитации обнаружено усиление возбудимости вегетативной нервной системы преимущественно в парасимпатической ее части Это проявилось в более выраженном и монотонном, чем в норме урежении ЧСС при клиностатической и глазосердечной пробах В первую половину цикла у девочек отмечено замедление ЧСС на 12±4,0 уд /мин , а во второй половине на

10,2±1,5 уд/мин У девочек контрольной группы отмечено урежение ЧСС на 5±2,0 уд /мин в пробах Дайнини-Ашнера и клиностатической в первую фазу, а во вторую на 6,3 ±2,1 уд/мин, что говорит о преобладающем влиянии симпатического отдела вегетативной нервной системы в эту фазу и соответствует физиологической норме

При проведении штриховой пробы (дермографизм) выявлено преобладание красного дермографизма у пациенток основной группы - 65,0% и группы сравнения - 50,0% девочек, на протяжении всего менструального цикла, что свидетельствует о повышении тонуса парасимпатического влияния ВНС У девочек контрольной группы цвет дермографизма - в 85% был красный в первую фазу менструального цикла и белым во вторую фазу, что соответствует физиологическому влиянию парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в первую фазу, а симпатического во вторую

Обнаруженные изменения указывают на снижение тонуса симпатического отдела с преобладанием холинергических процессов и монотонности реакций у девочек после оперативного лечения по поводу опухолей яичников на протяжении всего менструального цикла, что указывает на наличие у них нарушения нейро-эндокринной регуляции и приводит к рецидивам кист (фолликулярных) и формированию кистозной дегенерации яичников У девочек контрольной группы отмечено сбалансированное состояние между различными уровнями вегетативной нервной системы, то есть чередование влияния парасимпатического отдела в первую фазу и симпатического во вторую фазу менструального цикла

Наличие относительной гиперэстрогении в после операционном периоде у девочек основной группы и группы сравнения подтверждено и лабораторными данными

Научное и практическое значение этих сведений заключается в использовании выявленных нарушений нейроэндокрннной регуляции для разработки патогенетически обоснованной терапии Становится очевидным, что одной из главных задач в ликвидации и профилактики осложнений, вызванных агрессией на яичниках, является нормализация вегетативной регуляции, обеспечивающей нормальную функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Оценка эффективности реабилитации у девочек группы сравнения

традиционным методом Традиционная реабилитационная терапия после операции на яичниках проводилась 37 девочкам и заключалась в следующем

1 девочкам с 7 до 12 лет проводилось физиотерапевтическое лечение (УЗТ на низ живота) и иммуномодулирующая терапия

2 девочкам от 12 до 18 лет (а также и младше девочкам, менструирующим до оперативного лечения) проводили курсы «циклической» витаминотерапии (с первого дня в течение 15 дней прием витамина А по 0,25 г 2 раза в день, фолиевая кислота по 0,001 г 2 раза в день, затем 15 дней витамин Е по 0,2 г 2

раза в день, витамин С по 0,05 3 раза в день, глютаминовая кислота по 0,25г 2 раза в день)

Курс проводили в течение 3 месяцев Если после оперативного лечения месячные не приходили, то курс «циклической» витаминотерапии начинали с любого дня, при отсутствии эффекта, назначали дюфастон по 10 мг*2 раза в день, затем КОКи в режиме контрацепции на 3 месяца Кроме медикаментозных средств использовали ряд методов физиотерапевтического лечения эндоназальный электрофорез витамина В1 по Кассилю, электрофорез с Си по I фазе, с Ъъ. во II фазе, воротник по Щербаку - по 10 процедур на курс лечения

Применение традиционной реабилитации не сопровождалось достоверными изменениями ЧСС по сравнению с ее показателями до лечения, что отмечено в преобладании парасимпатического влияния и монотонности реакций при проведении функциональных проб в 91,9% случаев.

По данным ЦДК у девочек группы сравнения показатели ЦР ,СБО яичниковой артерии свидетельствуют об увеличении притока крови к яичникам за счет уменьшения сосудистого сопротивления

Также у девочек группы сравнения отмечено наличие у них длительной гиперэстрогении, на фоне понижения уровня прогестерона

Все это способствовало рецидиву фолликулярных и воспалительных кист у 37,8% и формированию кистозной дегенерации яичников у 48,6% девочек группы сравнения

Клинически у девочек группы сравнения выявлено, что в 64,9% случаев отмечается нарушение менструального цикла, проявляющееся в 29,7% альгодисменореей, в 21,6% вторичной аменореей, в 13,7% - опсоменореей В 48,6% возобновление болей происходило на противоположной от оперированного яичника стороне По данным УЗИ причинами такой клиники является рецидив ОЯ или формирование мультифолликулярных яичников

Таким образом, данные проведенного исследования говорят о том, что традиционная терапия не учитывает физиологические и нейроэндокринные особенности детского и подросткового возраста, не приводит к восстановлению процессов вегетативной регуляции, что сказывается на относительно низкой клинической эффективности данного метода Становится очевидной необходимость поиска более эффективных методов реабилитации

Эффективность реабилитационного лечения с использованием РТ у девочек после операции на яичниках После проведенного у девочек курса РТ произошли сдвиги в показателях функционального состояния вегетативной нервной системы, которые были оценены при проведении стандартных функциональных проб

РТ способствовала восстановлению баланса и закономерной цикличности ВНС Это проявилось в уменьшении холинергического влияния и восстановлении симпатикотонии у менструирующих девочек в динамике менструального цикла Так, в первую половину менструального цикла в пробе Дайнини-Ашнера и клиностатической пробе установлено урежение ЧСС на

5±2,0 уд/мин, а во вторую - на 4±1,7 уд/мин меньше по сравнению с ее уровнем до лечения При ортостатической пробе учащение ЧСС стало более выраженным во второй половине - на 25±4,6 уд/мин., что характеризовало восстановление преобладающего влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы в этот период

Отмечена нормализация гормонального фона у 90,0% девочек, то есть все показатели гонадотропных и яичниковых гормонов находились в пределах нормы

Под влиянием РТ у девочек основной группы кровоток в оперированном органе по данным ЦДК улучшился, то есть показатели ЦР (0,5±0,2) и СБО (6,0±0,5) нормализовались, что свидетельствует об улучшении кровоснабжения яичника

Таблица 5

Оценка эффективности проведенной реабилитации._

Основная группа Группа сравнения

абс % абс %

Нормализация менструальной функции 27 90,0 10 34,5

Восстановление регуляции ВНС 36 90,0 3 8,1

Рецидив кист 3 7,5 14 37,8

Научное и практическое значение проведенного исследования заключается в доказательстве более полноценной реабилитации вегетативной регуляции, специфических функций и высокой эффективности РТ по сравнению с влиянием препаратов, используемых при реабилитации традиционными методами

ВЫВОДЫ

1 Выявлено, что у девочек в возрасте от 7 до 12 лет среди ОЯ доминируют кисты дермоидные (37,4%) и фолликулярные (25,0%) в отличие от подростков (12-18 лет), у которых преобладают в основном истинные опухоли эпителиальные (19,7%), герминогенные (18,1%) и стромы полового тяжа (9,8%)

2 Основными факторами риска возникновения ОЯ могут являться а) отягощенная наследственность - 42,5% (бабушка, мать, сестра), б) врожденные пороки развития особенно мочеполовой системы, в) осложненная беременность у матери, г) большая масса тела (более 3500 кг) при рождении, д) высокий инфекционный индекс (4,3), е) нарушения менструального цикла, ж) раннее (14-15 лет) начало половой жизни и наличием абортов в анамнезе

3 Опухоли яичников (ОЯ) у детей сопровождается отсутствием симптоматики только в 11,7% случаев Основными клиническими проявлениями ОЯ является 1) дискомфортные явления в нижней части живота (92,6%), 2) нарушения менструального цикла (69,1%), 3) рецидивирующий

абдоминальный болевой синдром (38,2%), 4) дизурические явления (23,5%), 5) запоры (17,6%)

4 У девочек после операции на яичниках выявлены распространенные нарушения вегетативно-эндокринной регуляции репродуктивной системы, выражавшиеся в преобладании холинергического влияния над симпатическим с относительной гиперэстрогенией на протяжении всего менструального цикла

5 Реабилитация, проведенная традиционными методами (на основе медикаментозной терапии), способствовала восстановлению менструального цикла только в 34,5% случаев, в 37,8% случаев наблюдалось рецидивирование кист, отсутствие восстановления вегетативно-эндокринной регуляции репродуктивной системы - у 91,9 % пациенток

6 Под влиянием рефлексотерапии наступило устойчивое восстановление вегетативно-эндокринной регуляции у 90,0%, что клинически проявилось восстановлением менструального цикла у 90,0%, улучшением кровоснабжения яичника по данным ЦДК, отсутствием рецидивирования фолликулярных кист

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендовать детским и подростковым гинекологам провести специальную диагностику и осуществить диспансеризацию девочек, имеющих 1) отягощенную наследственность - опухоли яичников у близких родственников (мать бабушка, мать, сестра), 2) врожденные пороки развития, 3) осложненную беременность у матери; 4) высокую массу тела (более 3500 кг) при рождении, 5) высокий инфекционный индекс (4,3), 6) нарушение менструального цикла - нарушение становления менструации, вторичная аменорея, дисменорея, 7) раннее начало половой жизни 14-15 лет и наличие абортов в анамнезе

2 Рекомендовать детским гинекологам диспансерное наблюдение и проведение реабилитации девочек, подвергшихся хирургической агрессии на яичниках с целью восстановления нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы девочек

На первом этапе, который проводится детскими гинекологами, выполняется распределение на группы учета, на основе данных осмотра и сбора жалоб

Девочки I группы - здоровые, несмотря на наличие отдельных факторов риска Для поддержания такого уровня здоровья необходимо выполнять общегигиенические требования и нивелировать действие имеющихся факторов риска санировать хронические очаги инфекции, профилактировать непланируемую беременность, при избыточном весе - соблюдать соответствующую диету и тд. Скрининг диагностика в данной группе проводиться один раз в год

Уровень здоровья II группы характеризуется отсутствием опухоли яичников, однако наличие более трех факторов риска указывает на снижение индивидуальных возможностей организма и создает более высокую вероятность возникновения у девочек данной группы опухолевого процесса в

яичниках. Подростки II группы ведутся с учетом индивидуальных рекомендаций (дающихся относительно превалирующих факторов риска) и УЗ - диагностикой каждые полгода.

Блок-схема мониторинга девочек с целью профилактики ОЯ.

Врзчсбиы й опрос, осмотр, определение якал тиушьн ого риска и фуппы

X"

Ншщвидуадмше

У1И, ю' нпм ЦДК 1

X

УЗЙ. и'или ЦДК

: ъ - 1 , '1:1

С УЗИ ядупиим-гж

0»№Т [ рм и

Пациентки, отнесенные к 111 группе риска, - это девочки с ОЯ. При выявлении опухоли яичннка проводится УЗ-диагиостика для уточнения расположения, размеров и характера опухолевого процесса. Следующим этапом является проведение консервативного лечения (КОК, противовоспалительное лечение) под УЗИ контролем в течение 3-х месяцев. Если отмечается положительная динамика (уменьшение ОЯ в размерах, регресс ОЯ), то девочки находятся па диспансерном учете с УЗ-диагностикой каждые 3 месяца в течение года, затем I раз в полгода и затем каждый год.

При отрицательной динамике (рост опухоли, прогрессирование клинических симптомов, ОЯ не уменьшилась в размерах) - решается вопрос-об объеме оперативного лечения с проведением последующей реабилитации

3 Предлагаемый метод РТ направлен на профилактику или ликвидацию отдаленных последствий оперативного лечения (возможные нарушения менструального цикла, рецидив кист, спаечный процесс, формирование кистозной дегенерации яичников)

Была разработана схема лечебно - реабилитационных мероприятий на основе РТ с учетом возрастных периодов

■ 7-12 лет - реабилитационные мероприятия имели профилактическое значение, использовались точки общего действия (GI 4, RP 6, Е 36,V 23 и точки АТ 51 и 55) Использовался гормональный метод воздействия Курс состоял из 5 сеансов каждый с интервалом в 10 дней У менструирующих девочек в этой группе реабилитация проводилась с учетом фаз цикла, как у девочек в возрастной группе от 13 до 18 лет

■ 12-18 лет - лечебно-реабилитационная терапия проводилась с учетом выявленных вегетативных сдвигов и нарушений, проявляющихся клинически (аменореей первичной или вторичной, нарушением менструального цикла, дисменореей) Применяемый нами метод РТ состоял из двух курсов лечения по 7 сеансов каждый с интервалом между ними не более 3-4 дней

С 5 дня менструального цикла в целях усиления парасимпатического влияния (И А Эскин, 1951,1975, Б В Алехин, 1973 и др) использовались точки преимущественно на «иньских» меридианах («перикарда» IX - 5, 6,7, «селезенки» IV — 3,4,6, «почек» VIII — 3,7,11,12,13,14, «переднего серединного» XIV - 1,2,^,4,5,6) Воздействие проводилось вторым вариантом возбуждающего метода в течение 15 мин. Дополнительно проводилась стимуляция АТ 23 (точка яичника) и 55 (шэнь-мэнь), в которые вводились постоянные кнопочные иглы на 7 суток

С 15 дня менструального цикла начинался второй курс рефлексотерапии В целях создания повышенного тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (И А Эскин, 1951,1975, АФ Жаркин, 1965, МА Петров-Маслаков и соавт, 1976 и др) в АТ 51 (симпатическая нервная система) и 22 (железы внутренней секреции) вводились постоянные кнопочные иглы на 7 суток Для ежедневных сеансов использовались корпоральные точки «яньских меридианов» («толстой кишки» II - 4,10,11, «желудка» III - 36,42, «мочевого пузыря» VII - 20,21,22,23,31,34,35,59,60,62, «желчного пузыря» XI -26,34) с воздействием первым вариантом тормозного метода в течение 40 мин Лечение проводилось в амбулаторных условиях Примерная схема лечения

1 сеанс проводится на 5-6 день нового цикла после окончания менструального кровотечения В аурикулярную точку АТ-23 вводится кнопочная микроигла сроком на 5 суток, затем она извлекается из ушной раковины и ставится на 6,7 сутки в АТ-55

В корпоральные точки МС - 7, УС- 6 производится иглоукалывание на 1015 минут Затем следуют ежедневные сеансы

2 сеанс - УС-4, Й-З

3 сеанс -13.-13, С-7

4 сеанс-Я-12, МС-6

5 сеанс - С-5, 11-3

6 сеанс - УС - 5, Я-4

7 сеанс - РИЗ, МС-7,УС-6, УС-1

По окончании седьмого сеанса извлекают иглы из кожи корпоральных точек и ушной раковины.

После 4-5 дней перерыва в лечении, с 15-16 дня менструального цикла кнопочные иглы вводятся в аурикулярные точки АТ-51 и АТ-22 на 7 суток В корпоральные точки вводятся иглы с экспозицией до 40 минут Сеансы ежедневные

1 сеанс - в! -4, У-23

2 сеанс - У-32ДР 6

3 сеанс-01-11, V-31.

4 сеанс - Е-36, V-33

5 сеанс-Я-4, У-31

6 сеанс - V- 33, Т118

7 сеанс-Е-36, V- 23

Параллельно этиопатогенетически назначается циклическая витаминотерапия по фазам менструального цикла

Список сокращений:

ОЯ - опухоли яичников РТ — рефлексотерапия НЦД- нейроциркуляторная дистония ВНС - вегетативная нервная система ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Ткаченко Л В Отдаленные результаты оперативного лечения новообразований яичников у девочек/Л В Ткаченко, Т А Селезнева//Современные пути решения актуальных проблем в акушерстве и гинекологии Сб тр X Поволж науч. -практ конф , Саратов, 1-2 июля 2005г -Саратов, 2005 -С 257-259

2 Селезнева Т А Диагностика опухолей яичников у девочек на догоспитальном этапе/ ТА Селезнева, О В АболонинаУ/Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек Сб тр Межрегион науч -практ конф с междунар участием, Москва, 12-14 апреля 2005г -М , 2005-С 256-258

3 Ткаченко Л В Современный взгляд на этиологию и патогенез опухолей яичников у девочек/Л В Ткаченко, Т А СелезневаУ/Современные проблемы

диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин Материалы науч -практ конф акушеров-гинекологов Южного федерального округа, Ростов-на Дону 24-26 октября 2005г - Ростов - н/ Д, 2005 -С 201-203

4 Селезнева Т А Основные принципы скрининг-диагностики опухолей яичников у девочек /Т А Селезнева// Акт вопр здравоохранения Проблемы, поиски, решения Материалы 40-й науч. - прак. межрегион конф врачей, Ульяновск, 21-22 апреля 2005г - Ульяновск, 2005 -С 362-364

5 Ткаченко Л В Значение немедикаментозных методов лечения в реабилитации девочек после операции на яичниках / Л В Ткаченко, Т А Селезнева//Сибирский мед журн-2007-Т22, № 1 -С 89-91

6 Ткаченко Л В Влияние рефлексотерапии на реабилитацию репродуктивной системы у девочек после операции на яичниках / Л В Ткаченко, Т А Селезнева // Уральский мед журн - 2007 - №2 - С 83-85

Селезнева Татьяна Александровна

Значение рефлексотерапии в реабилитации репродуктивной системы девочек после операции на яичниках

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 14 09 07 г Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печать офсетная Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ 778

Типография РПК "Политехник" Волгоградского государственного технического университета 400131, Волгоград, ул. Советская, 35

Актуальность темы. В последние десятилетия возросла значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте.

Опухоли половых органов у девочек представляют собой один из менее изученных и сложных разделов педиатрии, гинекологии и онкологии [81].

Опухоли яичников являются часто встречающейся гинекологической патологией, занимающей второе место среди опухолей женских половых органов [47]. По мнению В.И.Кулакова и Л.В.Адамян (1998) частота опухолей яичников возрастает, и за последние 10 лет увеличилась с 6-11% до 19-25% среди других опухолей половых органов [86].

По данным различных авторов, удельный вес опухолей и опухолевидных образований яичников колеблется от 1 до 4,6% [57], исследования последних лет свидетельствуют о росте заболеваемости опухолями яичников у детей России в среднем на 3-5% [121].

Особенно драматичная ситуация создается, когда у детей выявляются опухоли, требующие хирургического лечения. В данных обстоятельствах не только заболевание, но и сам метод лечения является психологическим и физическим стрессом для растущего организма.

Исследования, посвященные новообразованиям яичников у детей и подростков, обширна, однако значительная часть ее касается злокачественных опухолей, в то время как большинство новообразований яичников у детей являются доброкачественными, и исследования в этой области касаются не детского и подросткового периода, а взрослого женского населения.

Актуальность выбранной темы определяется: возрастающей частотой доброкачественных объёмных образований яичников у девочек [86,77]; отсутствием четко выделенных факторов риска в возникновении опухолей яичников у детей и подростков [91]; большим процентом диагностических и тактических ошибок, приводящим подчас к необратимым последствиям для репродуктивного здоровья пациенток при несвоевременности и неадекватности консервативного или хирургического лечения, особенно, в условиях отсутствия специализированной гинекологической помощи девочкам и подросткам [72,83]; отсутствием исследований об отдаленных последствиях хирургической агрессии на яичнике; дискутабельностью некоторых предположений и особенностями тактики ведения и реабилитации девочек с новообразованиями яичников в зависимости от возраста [91].

В связи с тем, что наиболее часто (от 8 до 12%) хирургические вмешательства на гонадах у девочек производятся в период формирования и становления репродуктивной системы, создается непосредственная угроза будущей репродуктивной функции пациентки [19,61,75]. В этих условиях реабилитация после хирургической агрессии на яичниках у молодых пациентках становится особенно актуальной задачей.

Несмотря на значительный интерес к изучению состояния репродуктивной системы у девочек, перенесших операцию на яичниках, до настоящего времени окончательно не решен вопрос о реабилитации нейроэндокринной и вегетативной функции оперированных гонад. В связи с чем, Пленум проблемной комиссии межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН считает приоритетными дальнейшие исследования по проблемам восстановления репродуктивного здоровья девочек после оперативного вмешательства на яичниках, так как это имеет стратегическое значение для сохранения и улучшения здоровья населения России [Е.А. Богданова, 2000]. В связи с этим восстановление нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы у подростков является основной задачей реабилитации.

Сложность восстановительного лечения заключается в обилии требований, предъявляемых к лечебным препаратам, применяемых в детском возрасте, так как они должны быть интактны к гонадам и к процессу полового созревания. Применение медикаментозных средств оказывается не всегда показанным и достаточно эффективным, а также нежелательным, учитывая юный возраст пациенток.

Расширение лекарственной терапии привело к распространению ее непереносимости (высокий процент аллергических реакций) у значительного числа больных. Одним из перспективных способов и малоизученных методов для реабилитации после хирургического лечения опухолей яичников у девочек является рефлексотерапия (РТ). Рефлексотерапия относится к немедикаментозным методам лечения и лишена фармакологической нагрузки.

Цель работы: Цель настоящего исследования заключалась в усовершенствовании реабилитации репродуктивной системы девочек после операции на яичниках, основанной на восстановлении вегето-эндокринной регуляции методом РТ.

Задачи исследования: Для достижения выше указанной цели необходимо решить следующие задачи:

1) Провести анализ взаимосвязи возраста возникновения опухолей яичников с морфо-гистологической особенностью опухолей.

2) Изучить факторы, предрасполагающие к возникновению опухолей яичников у детей и подростков, и на их основании сформировать алгоритм поиска групп риска по возникновению данной патологии.

3) Определить особенности клинической картины опухолей яичников и выделить основные диагностические критерии данной патологии.

4) Выявить нарушения вегето-эндокринной регуляции репродуктивной системы после операции у девочек с учетом их анатомо-физиологических особенностей.

5) Разработать и обосновать реабилитацию с помощью РТ в послеоперационном периоде направленную на восстановление репродуктивного здоровья девочек.

6) Оценить клиническую эффективность предложенного метода реабилитации.

7) Разработать практические рекомендации.

Научная новизна работы:

1.) Впервые выработан алгоритм поиска групп риска по возникновению ОЯ у девочек на основе выявленных факторов риска.

2.) В работе выявлена взаимосвязь возникновения типа опухоли от возраста девочки.

3.) Впервые изучены особенности вегето-эндокринной регуляции репродуктивной системы у детей и подростков после операции на яичниках. Предложена реабилитация репродуктивной системы девочек после хирургической агрессии на яичниках на основе рефлексотерапии.

Практическая значимость: На основании полученных клинических исследований оценены факторы риска по возникновению опухолей яичников у девочек и сформированы группы риска, что позволит проводить своевременную диагностику опухолей яичников и профилактику осложнений, возникающих после оперативного лечения.

Предложенный метод реабилитации позволил восстановить вегето-эндокринную регуляцию репродуктивной системы у 90,0% девочек перенесших хирургическую агрессию на яичниках.

Внедрение в практику: Предложенная реабилитация после операции на яичниках у девочек используется с положительным результатом в лечебной работе МУЗ «Детской поликлиники №2», Центра планирования семьи и репродукции ГУЗ ВОКБ №1, что подтверждено актами внедрения.

Результаты работы включены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ ВолгМУ.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 в журналах рецензируемых ВАК.

На защиту выносятся следующие положения:

1. В результате хирургического вмешательства на яичниках в детском и подростковом возрасте возникают достоверные нарушения нейровегетативной и эндокринной регуляции репродуктивной системы девочек.

2. Разработанная реабилитация с помощью РТ позволяет улучшить ближайшие и отдаленные клинические результаты в послеоперационном периоде, а также способствует более полному восстановлению нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы у 90,0% оперированных девочек.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 125 страницах, имеет 15 рисунков, 18 таблиц и 1 схему. Список литературы содержит 130 отечественных и 75 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Выявлено, что у девочек в возрасте от 7 до 12 лет среди ОЯ доминируют кисты: дермоидные (37,4%) и фолликулярные (25,0%) в отличие от подростков (12-18 лет), у которых преобладают в основном истинные опухоли: эпителиальные (19,7%), герминогенные (18,1%) и стромы полового тяжа (9,8%).

2. Основными факторами риска возникновения ОЯ могут являться: а) отягощенная наследственность - 42,5% (бабушка, мать, сестра); б) врожденные пороки развития особенно мочеполовой системы; в) осложненная беременность у матери; г) большая масса тела (более 3500 кг.) при рождении; д) высокий инфекционный индекс (4,3); е) нарушения менструального цикла; ж) раннее (14-15 лет) начало половой жизни и наличием абортов в анамнезе.

3. Опухоли яичников (ОЯ) у детей сопровождается отсутствием симптоматики только в 11,7% случаев. Основными клиническими проявлениями ОЯ является: 1) дискомфортные явления в нижней части живота (92,6%); 2) нарушения менструального цикла (69,1%); 3) рецидивирующий абдоминальный болевой синдром (38,2%); 4) дизурические явления (23,5%); 5) запоры (17,6%).

4. У девочек после операции на яичниках выявлены распространенные нарушения вегетативно-эндокринной регуляции репродуктивной системы, выражавшиеся в преобладании холинергического влияния над симпатическим с относительной гиперэстрогенией на протяжении всего менструального цикла.

5. Реабилитация, проведенная традиционными методами (на основе медикаментозной терапии), способствовала восстановлению менструального цикла только в 34,5% случаев, в 37,8% случаев наблюдалось рецидивирование кист, отсутствие восстановления вегетативно-эндокринной регуляции репродуктивной системы — у 91,9 % пациенток.

6. Под влиянием рефлексотерапии наступило устойчивое восстановление вегетативно-эндокринной регуляции у 90,0%, что клинически проявилось восстановлением менструального цикла у 90,0%, улучшением кровоснабжения яичника по данным ЦЦК, отсутствием рецидивирования фолликулярных кист.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать детским и подростковым гинекологам провести специальную диагностику и осуществить диспансеризацию девочек, имеющих: 1) отягощенную наследственность - опухоли яичников у близких родственников (бабушка, мать, сестра); 2) врожденные пороки развития; 3) осложненную беременность у матери; 4) высокую массу тела (более 3500 кг.) при рождении; 5) высокий инфекционный индекс (4,3); 6) нарушение менструального цикла - нарушение становления менструации, вторичная аменорея, дисменорея; 7) раннее начало половой жизни 14-15 лет и наличие абортов в анамнезе.

2. Рекомендовать детским гинекологам диспансерное наблюдение и проведение реабилитации девочек, подвергшихся хирургической агрессии на яичниках с целью восстановления нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы девочек.

На первом этапе, который проводится детскими гинекологами, выполняется распределение на группы учета, на основе данных осмотра и сбора жалоб.

Девочки I группы — здоровые, несмотря на наличие отдельных факторов риска. Для поддержания такого уровня здоровья необходимо выполнять общегигиенические требования и нивелировать действие имеющихся факторов риска: санировать хронические очаги инфекции, профилактировать непланируемую беременность, при избыточном весе — соблюдать соответствующую диету и т.д. Скрининг диагностика в данной группе проводиться один раз в год.

Уровень здоровья II группы характеризуется отсутствием опухоли яичников, однако наличие более трех факторов риска указывает на снижение индивидуальных возможностей организма и создает более высокую вероятность возникновения у девочек данной группы опухолевого процесса в яичниках. Подростки Ti группы ведутся с учетом индивидуальных рекомендаций (дающихся относительно превалирующих факторов риска) и УЗ - диагностикой каждые полгода.

Блок-схема мониторинга девочек с целью профилактики ОЯ.

Пациентки, отнесенные к III группе риска, - это девочки с ОЯ. При выявлении опухоли яичника проводится УЗ-диагностика для уточнения расположения, размеров и характера опухолевого процесса. Следующим этапом является проведение консервативного лечения (КОК, противовоспалительное лечение) под УЗИ контролем в течение 3-х месяцев.

Если отмечается положительная динамика (уменьшение ОЯ в размерах, регресс ОЯ), то девочки находятся на диспансерном учете с УЗ-диагностикой каждые 3 месяца в течение года, затем 1 раз в полгода и затем каждый год.

При отрицательной динамике (рост опухоли, прогрессирование клинических симптомов, ОЯ не уменьшилась в размерах) - решается вопрос об объеме оперативного лечения с проведением последующей реабилитации.

3. Предлагаемый метод РТ направлен на профилактику или ликвидацию отдаленных последствий оперативного лечения (возможные нарушения менструального цикла, рецидив кист, спаечный процесс, формирование кистозной дегенерации яичников).

Была разработана схема лечебно — реабилитационных мероприятий на основе РТ с учетом возрастных периодов:

7-12 лет — реабилитационные мероприятия имели профилактическое значение, использовались точки общего действия (GI.4, RP.6, E.36,V.23 и точки AT 51 и 55.) Использовался гормональный метод воздействия. Курс состоял из 5 сеансов каждый с интервалом в 10 дней. У менструирующих девочек в этой группе реабилитация проводилась с учетом фаз цикла, как у девочек в возрастной группе от 13 до 18 лет.

12-18 лет — лечебно-реабилитационная терапия проводилась с учетом выявленных вегетативных сдвигов и нарушений, проявляющихся клинически (аменореей первичной или вторичной, нарушением менструального цикла, дисменореей). Применяемый нами метод РТ состоял из двух курсов лечения по 7 сеансов каждый с интервалом между ними, не более 3-4 дней.

С 5 дня менструального цикла в целях усиления парасимпатического влияния (И.А. Эскин, 1951,1975; Б.В. Алехин, 1973 и др.) использовались точки преимущественно на «иньских» меридианах («перикарда» IX — 5, 6,7; «селезенки» IV - 3,4,6; «почек» VIII — 3,7,11,12,13,14; «переднего серединного» XIV- 1,2,3,4,5,6). Воздействие проводилось вторым вариантом возбуждающего метода в течение 15 мин. Дополнительно проводилась стимуляция AT 23 (точка яичника) и 55 (шэнь-мэнь), в которые вводились постоянные кнопочные иглы на 7 суток.

С 15 дня менструального цикла начинался второй курс рефлексотерапии.

В целях создания повышенного тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (И.А. Эскин, 1951,1975; А.Ф. Жаркин, 1965; М.А. Петров-Маслаков и соавт., 1976 и др.) в AT 51 (симпатическая нервная система) и 22 (железы внутренней секреции) вводились постоянные кнопочные иглы на 7 суток. Для ежедневных сеансов использовались корпоральные точки «яньских меридианов» («толстой кишки» II — 4,10,11; «желудка» III - 36,42; «мочевого пузыря» VII - 20,21,22,23,31,34,35,59,60,62; «желчного пузыря» XI — 26,34) с воздействием первым вариантом тормозного метода в течение 40 мин.

Лечение проводилось в амбулаторных условиях.

Примерная схема лечения:

1 сеанс проводится на 5-6 день нового цикла после окончания менструального кровотечения. В аурикулярную точку АТ-23 вводится кнопочная микроигла сроком на 5 суток, затем она извлекается из ушной раковины и ставится на 6,7 сутки в АТ-55.

В корпоральные точки МС — 7, VC- 6 производится иглоукалывание на 10-15 минут. Затем следуют ежедневные сеансы.

По окончании седьмого сеанса извлекают иглы из кожи корпоральных точек и ушной раковины.

После 4-5 дней перерыва в лечении, с 15-16 дня менструального цикла кнопочные иглы вводятся в аурикулярные точки АТ-51 и АТ-22 на 7 суток. В

2 сеанс - VC-4, R-3.

3 сеанс -R-13, С-7.

4 сеанс - R-12, МС-6.

5 сеанс - С-5, R-3.

6 сеанс - VC - 5, R-4.

7 сеанс -R-13, MC-7,VC-6, VC-1. корпоральные точки вводятся иглы с экспозицией до 40 минут. Сеансы ежедневные.

1 сеанс - GI -4, V-23. 5 сеанс - GI - 4, V-31.

2 сеанс - V-32,RP 6. 6 сеанс - V- 33, TR8.

3 сеанс - GI -11, V - 31. 7 сеанс - Е -36, V- 23.

4 сеанс - Е-36, V-33.

Параллельно этиопатогенетически назначается циклическая витаминотерапия по фазам менструального цикла.