Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Многоплодная беременность как медико-социальная проблема (социально-гигиеническое исследование)

На правах рукописи

ПАПИКОВА КАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

14.00.33. - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь 2004 г.

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Ходжаян Анна Борисовна

кандидат медицинских наук, доцент Рогов Владимир Матвеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шарапова Елена Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Шарапова Ольга Викторовна

Ведущая организация: Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится 12 ноября 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета в Центральном Научно-исследовательском Институте Организации и Информатизации МЗ РФ по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИ организации и информатизации МЗ РФ

Автореферат разослан « 12 » октября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Е.И. Сошников

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В России в настоящее время сложилась парадоксальная демографическая ситуация: уровень рождаемости соответствует показателям экономически развитых стран, а показатели перинатальной и особенно материнской смертности ближе к таковым в развивающихся странах. Эти факты вынуждают службы здравоохранения в очередной раз обратить внимание на организацию и качество медицинской помощи беременным женщинам. В этой связи особую актуальность приобретает проблема диспансеризации женщин с многоплодной беременностью. Известно, что многоплодная беременность представляет повышенный риск как для матери, так и для плода (Фукс М.А., 1990; Колесова Т.Е., 1991; Слипченко А.Ф., 1992; Егорова O.A., 2000). Материнская, а также перинатальная заболеваемость и смертность при многоплодной беременности во много раз выше, чем при беременности одним плодом. Частота многоплодной беременности колеблется от 1,4 до 2,4% случаев (Федорова М.В., 1998; Кураева Т.Ш., 2003).

При этом, чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений. Так, риск развития гестоза у женщин при многоплодной беременности достигает 45%, анемия у беременных женщин наблюдается в 50-100% случаев, развитие выраженного многоводия сопровождает течение до 60% многоплодных беременностей (Короткеев A.A., 2001).

Кроме того, многоплодная беременность сопровождается не только большим числом осложнений типичных для беременности вообще, но и осложнениями, характерными только для многоплодной беременности (сросшиеся близнецы, крайнее проявление обратной артериальной перфузии, фе-тофетальный трансфузионный синдром и так далее).

За последние 10-15 лет этот уровень многоплодной беременности растет за счет внедрения в акушерско-гинекологическую практику современных методов лечения бесплодия, и это делает проблему диспансеризации беременных с многоплодием еще более актуальной, что и обусловило выбор темы исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Снизить перинатальные потери исходов многоплодной беременности и улучшить состояние здоровья новорожденных путем совершенствования организации и эффективности диспансеризации беременных женщин.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности течения многоплодной беременности у женщин г. Ставрополя, организацию и качество диспансеризации женщин с многоплодием.

2. Дать сравнительный анализ течения и исходов многоплодных родов у женщин, проживающих в г. Ставрополе и районах Ставропольского края.

3. Изучить состояние здоровья новорожденных близнецов у женщин, проживающих в г. Ставрополе и районах Ставропо 1Ы^го wgaar^

4. Проанализировать динамику состояния здоровья близнецов на первом году жизни, проживающих в г. Ставрополе.

5. Изучить мнение родильниц послеродового отделения краевого родильного дома об организации и качестве медицинского обслуживания беременных в женских консультациях города и районов края.

6. Изучить мнение акушеров-гинекологов краевого центра о путях оптимизации медицинской помощи женщинам с многоплодием.

7. Разработать методические рекомендации по совершенствованию тактики ведения женщин с многоплодной беременностью.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Научная новизна диссертационного исследования определяется комплексным социально-гигиеническим и социологическим подходом к изучению важной медико-социальной проблемы - диспансеризации женщин с многоплодной беременностью, решение которой позволит снизить уровень репродуктивных потерь, осложнений в течение беременности и родов, нарушений состояния здоровья у женщин-рожениц и у их потомства.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Многоэтапное комплексное социально-гигиеническое и социологическое исследование позволило определить и научно обосновать необходимый методический подход к вопросам диспансеризации женщин с многоплодной беременностью.

Следующим направлением практической значимости работы является использование полученных результатов исследования для совершенствования учебного процесса на кафедрах социальной гигиены и организации здравоохранения, кафедрах акушерства и гинекологии Ставропольской государственной медицинской академии, для организации планирования диспансерного наблюдения за женщинами с многоплодной беременностью в родовспомогательных учреждениях.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Результаты исследования, касающиеся диспансеризации женщин с многоплодной беременностью;

2. Результаты анализа состояния здоровья близнецов;

3. Конкретные рекомендации и предложения, направленные на повышение качества диспансеризации, проведения современного и эффективного наблюдения за течением многоплодной беременности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения, изложенные в диссертационном исследовании, были доложены и одобрены на Межрегиональной научно-практической конференции «Ставрополь за здоровый город» 2930 июня 2004 г., на межкафедральной конференции Ставропольской государственной медицинской академии, 2004 г., научно-практических конференци-

ях врачей, проводимых в рамках восьмой ежегодной «Недели медицины Ставрополья», 2004 г.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Материалы исследования легли в основу методических рекомендаций для врачей акушеров-гинекологов города и районов Ставропольского края.

Результаты работы внедрены в образовательный процесс Ставропольской государственной медицинской академии на кафедре акушерства и гинекологии факультета последипломного обучения, кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения факультета последипломного обучения, кафедре социальной медицины и организации здравоохранения.

Внедрение основных результатов исследования подтверждено 5 актами внедрения.

ПУБЛИКАЦИИ: По результатам исследования опубликована монография и 4 научных статьи.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Текст иллюстрирован 46 таблицами, 21 рисунком. В библиографическом указателе приведено 156 работ, в том числе 76 отечественных и 80 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна, практическая значимость работы и сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлены вопросы классификации многоплодной беременности, отражены причины ее возникновения, описаны подходы к диагностике, дана характеристика течения беременности и родов (первый этап исследования).

Во второй главе описаны основные методы диссертационного исследования.

Местом исследования был выбран г. Ставрополь и районы Ставропольского края. Этапы диссертационного исследования представлены в таблице 1.

Сбор необходимого материала осуществлялся в архивах двух родильных домов, женских консультаций, гинекологический отделений, детских отделений и поликлиник г. Ставрополя за период с 1997 по 2002 гг.

Таблица 1

Методы и объекты исследования, источники информации

N Задачи этапа Методы исследования Источники информации Объекты и объем исследования

1 Сбор литературы Аналитический Публикации 161 источник литературы

2 Изучение организации и качества диспансеризации женщин с многоплодной беременностью в женских консультациях г Ставрополя Эпидемиологический Математическая статистика Метод экспертных оценок Архивные данные женских консультаций г. Ставрополя «Индивидуальная карта беременной, родильницы» (учетная форма №111/у) -150

3 Сравнительный анализ течения и исходов многоплодных родов у женщин, проживающих в г Ставрополе и районах Ставропольского края Эпидемиологический Математическая статистика Архивные данные краевого роддома и акушерского отделения четвертой городской больницы «История родов» (учетная форма №096/у) - 225

4 Изучение состояния здоровья новорожденных близнецов у женщин, проживающих в г Ставрополе и районах Ставропольского края Эпидемиологический Математическая статистика Архивные данные краевого роддома и акушерского отделения четвертой городской больницы «История развития новорожденного» (учетная форма №) - 224

5 Анализ динамики состояния здоровья близнецов на первом году жизни, проживающих в г Ставрополе Эпидемиологический Математическая статистика Амбулаторные карты детских поликлиник и педиатрических отделений многопрофильных поликлиник для взрослого населения «История развития ребенка» (учетная форма №112/у) -126

6 Изучение мнения родильниц послеродового отделения краевого роддома об организации и качестве медицинского обслуживания беременных в женских консультациях г Ставрополя н районах края Медико-социологический Медицинская статистика Анкеты родильниц послеродового отделения краевого роддома Всего анкет - 440

7 Изучение мнения акушеров-гинекологов о путях оптимизации медицинской помощи женщинам с многоплодием Медико-социологический Медицинская статистика Анкеты врачей акушеров-гинекологов Всего анкет 104

8 Разработка методических рекомендаций по совершенствованию диспансеризации беременных с многоплодием На основании результатов эпидемиологических и медико-социологических исследований и литературных данных

Методы исследования:

1. Эпидемиологические исследования проводились методом экспертных оценок.

Экспертная оценка проводилась по методике, описанной E.H. Шиган (1986). В случаях расхождения мнений специалистов экспертиза проводилась коллегиально для принятия единственно правильного решения. Алгоритм экспертной оценки представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Алгоритм исследования особенностей течения многоплодной беременности у женщин г. Ставрополя и Ставропольского края

В архивах женских консультаций города были отобраны 75 «Индивидуальных карт беременных» (учетная форма №111/у) с естественно наступившей многоплодной беременностью и имевших роды в промежутке с 1997 по 2002 год. Женщин с многоплодной беременностью после ЭКО в разработку не брали, ввиду их малого числа.

Параллельно основной группе формировалась группа сравнения, состоящая из женщин с одноплодной беременностью. Группа сравнения составила 75 женщин.

В специально разработанную выборочную карту из «Индивидуальной карты беременной, родильницы» выбирались все необходимые данные в соответствии с целью и задачами исследования.

Затем в архивах краевого родильного дома и акушерского отделения четвертой городской больницы отбирались «Истории родов» (учетная форма №096/у) и «Истории развития новорожденного» (учетная форма №097/у) женщин, течение беременности которых изучалось по данным женских консультаций.

Кроме того, было отобрано 75 «Историй родов» и соответственно столько же «Историй развития новорожденного» женщин с многоплодной беременностью, проживающих в районах Ставропольского края, где они наблюдались в

женских консультациях по месту жительства и были направлены в краевой роддом для родоразрешения или поступили туда при самообращении. При формировании этой группы женщин критериями отбора были также возраст и паритет родов. Для работы в архивах родильных домов были подготовлены две выборочные карты: одна - выборочная карта №2 для сбора данных из «Историй родов», а вторая - выборочная карта №3 из «Историй развития новорожденного».

При работе с «Историей родов» учетными признаками были: диагноз при поступлении, клинический диагноз, имевшие место оперативные пособия в родах, исходы родов. В группе женщин с многоплодной беременностью, проживающих в районах края, дополнительно выкопировывалась паспортная часть «Историй родов», сведения о социальном положении женщин, уровне образования, брачности и другие данные.

При изучении «Истории развития новорожденного» учитывались: антропометрические данные (масса и длина тела), недоношенность, незрелость к сроку гесгации, оценка по шкале Абгар, физиологическая убыль веса, все случаи заболеваний.

Кроме того, нами была сделана попытка разыскать амбулаторные карты детей-близнецов, достигших одного года жизни, с целью анализа состояния их здоровья и сравнения с контрольной группой детей.

На подготовленную четвертую выборочную карту из «Истории развития ребенка» были перенесены следующие сведения: паспортные данные ребенка, оценка педиатром состояния здоровья ребенка в возрасте одного месяца жизни (с указанием групп риска и диспансерной группы), все случаи заключительных уточненных диагнозов, поставленных ребенку на первом году жизни и заключение о состоянии здоровья на конец года жизни.

Социологическое исследование.

В послеродовом отделении краевого родильного дома был проведен анкетный опрос женщин об организации качестве медицинского обслуживания их в женских консультациях во время беременности. Для проведения исследования была разработана анонимная анкета. Всего проанкетировано 440 женщин, 223 из которых проживали в г. Ставрополе, а 217 - в районах Ставропольского края, где они наблюдались в женских консультациях по месту жительства. Параллельно проводился анкетный опрос акушеров-гинекологов города по проблеме качества диспансеризации беременных женщин, в том числе с многоплодной беременностью. Всего анонимно опрошено 58 врачей акушеров-гинекологов.

На заключительном этапе весь собранный материал группировался по учетным признакам и математически обрабатывался.

Математический анализ полученных результатов.

Статистический анализ и математическая обработка полученных данных включали в себя использование стандартной методики критерия Стьюдента (t-критерий) (Плохинский H.A., 1970; Мерков A.M., 1974).

Достоверность выборочной разности измерялась доверительным критерием, который рассчитывается по специальным формулам для средних и относительных величин.

Оценка достоверности разности сравниваемых средних величин рассчитывалась по формуле:

Мь М2, Pj, Р2 - параметры, полученные при выборочных исследованиях; Ш], ш2 - их средние ошибки; t - критерий точности.

По величине t оценивается достоверность разницы. При t>2 разность достоверна, что соответствует вероятности безошибочного прогноза, равной 95% (р>95,0%). При t<2 степень вероятности безошибочного прогноза составляет р<95%. В данной ситуации утверждать, что разность показателей достоверна с достаточной степенью вероятности невозможно.

Третья, четвертая, пятая главы отражают результаты собственных исследований, касающихся течения беременности, родов у женщин с одноплодной и многоплодной беременностью и состояние здоровья их потомства в период новорожденное™ и первого года жизни.

В шестой главе представлены материалы социологического исследования среди беременных женщин и врачей акушеров-гинекологов края.

Характеристика результатов исследования и их обсуждение.

Амбулаторно-поликлиническая помощь беременным женщинам в г. Ставрополе оказывается пятью женскими консультациями, четыре из которых находятся в типовых зданиях многопрофильных поликлиник, а пятая занимает первый этаж жилого дома. Все консультации имеют необходимый набор помещений, оборудования и инструментария. Укомплектованность штатных должностей врачей и средних медицинских работников - 100%, совместительства практически нет. Из числа врачей, ведущих прием беременных, 8,3% имеют высшую квалификационную категорию, 75% - первую и 16,7% вторую категорию.

Обеспеченность акушерско-гинекологической помощью:

- амбулаторно-поликлинической - 3,1 должности акушера-гинеколога на десять тысяч женского населения, 1,85 посещений к акушеру-гинекологу на 1 женщину в год;

- стационарной - 31,4 акушерско-гинекологических коек на десять тысяч женского населения.

Отделение патологии беременных работает в последние два года с нормативной нагрузкой. В среднем 1/3 беременных, нуждающихся в госпитализации, проходит лечение в дневных стационарах, работающих очень интенсивно, среднегодовая занятость койки 469,9, при средней длительности лечения 13,3 дня (по данным шестой поликлиники).

Важную роль в осуществлении качественной диспансеризации беременных играет Межрегиональная медико-генетическая консультация (МГК), работающая на базе краевого клинико-диагностического центра. Даже в условиях недостаточного финансирования МГК обеспечивает 100% биохимический скрининг и по

м,-м2

а относительных величин:

показаниям высококвалифицированное ультразвуковое исследование на современном оборудовании.

За последние 4 года в городе несколько увеличился суммарный коэффициент рождаемости (показатель наглядности к 1999 году составляет 24,5%), в то же время численность женщин фертильного возраста снизилась, особенно в возрасте самого интенсивного деторождения - 20-29 лет. Поэтому в ближайшие годы вряд ли можно ожидать увеличение рождаемости.

Частота многоплодных родов в среднем по городу и краю - 0,97%.

При изучении медико-социального статуса исследуемых групп женщин было установлено, что средний возраст женщин с многоплодной беременностью составляет 2б,05±0,5 лет, с одноплодной - 25,3±0,5 года. Женщины с многоплодной беременностью достоверно чаще находятся в зарегистрированном браке, среди них существенно больше домохозяек (неработающих женщин), первая менструация и начало половой жизни у них наступает в более ранние сроки, а значительная часть первых родов приходится на более ранний возраст в сравнении с таковым у женщин с одноплодной беременностью.

При изучении соматического анамнеза обнаружено, что женщины с многоплодной беременностью меньше болеют и число ранее зарегистрированных у них заболеваний статистически достоверно ниже чем в группе сравнения. В то же время удельный вес женщин, имеющих отягощенный акушерско-гинекологи-ческий анамнез, в группе с многоплодием статистически достоверно выше, как и число причин, отягощающих этот анамнез.

Результаты исследований показали, что женщины с многоплодной беременностью несколько раньше встают на учет в консультацию: 69,3±5,3% взяты на учет до 12 недель и 98,6±1,3 до 23 недель. При одноплодной беременности соответственно: 66,7±5,4% и 93,4±2,9%. По-видимому, ранняя диагностика, угроза невынашивания в ранние сроки, беспокойство о дальнейшем течении беременности вынуждают женщину с многоплодием обращаться в консультацию в более ранние сроки.

Охват консультативной помощью беременных высокий. Женщинам с многоплодием уделяется больше внимания, по всем ведущим специалистам 100% охват. Кратность посещений к терапевту выше на 50%, к окулисту на 30%, чем в группе сравнения. Во всех картах женщин с многоплодием присутствует запись окулиста о состоянии глазного дна. Наряду с этим, кратность посещений к отоларингологу - 1,03, то есть нет повторных посещений. Тогда как хронические заболевания носоглотки весьма распространены, требуют лечения и оценки результатов санации. Отражения такой работы в картах нет. Данные о консультативной помощи стоматолога ограничиваются штампом «санировано» без указания на то, какая помощь была оказана.

Несмотря на имеющие место недостатки, картина пораженности контингента беременных, которая сложилась по результатам обследования и заключениям специалистов, на наш взгляд подтверждает факт особой настороженности врачей при исследовании состояния здоровья беременных с многоплодием. Уровень выявленной патологии у этих женщин оказался достоверно выше такового в группе сравнения. Данные соматического анамнеза свидетельствовали об обратном. Впрочем, более высокий уровень хронической патологии обусловлен в ос-

новном за счет болезней половых органов: кольпитов, вагинитов, аднекситов и т.д.

Первое место в структуре пораженности обеих групп занимают болезни мочеполовой системы, 70% из которых - кольпиты и вагиниты. На втором месте -болезни крови, в 100% представленные ЖДА. На третьем месте у женщин с многоплодием болезни органов дыхания (в 95% риниты, фарингиты, тонзиллиты) и болезни глаза (миопии, астигматизм, ангиопатия сетчатки). В группе с одноплод-ной беременностью на третьем месте болезни эндокринной системы (патология щитовидной железы и ожирение).

При первой явке в консультацию женщины с многоплодной беременностью были в 98,7% случаев отнесены к группе высокого риска перинатальной патологии со средним баллом 17,3±0,5. Начиная с 30 недель беременности и до конца ее все женщины с многоплодием относились к группе высокого риска и средний балл повысился до 22,2±0,5. Оценка факторов перинатального риска плода отличалась от материнской на 0,5-1 балл. У женщин с одноплодной беременностью структура групп риска такова: 58,7±5,7 - высокая, 22,7±4,8 - средняя и 18,7±4,5 - низкая. К концу срока гестации в отличие от беременных с многоплодием процент женщин высокой и средней степени риска снизился, а низкой - увеличился.

Общее число посещений в консультацию на одну женщину при многоплодной беременности было 19,85±0,43, в том числе после 32 недель - 3,5±0,12, при одноплодной в 1,7 раза меньше: 11,5±0,2, в том числе после 32 недель -5,1±0,18.

За время беременности было госпитализировано женщин с многоплодием -86,75±3,9% при кратности 2,49, с одноплодной беременностью - 67,5±5,4% при кратности 1,64.

Изучение течения экстрагенитальных заболеваний на протяжении беременности показало, что у женщин с многоплодием уже при первой явке анемия отмечалась у каждой второй беременной, а к 30 неделям появились случаи анемии второй степени тяжести, в то время как при одноплодной беременности анемия возникала во всех трех триместрах в более поздние сроки и проявлялась в легкой форме.

Хронический пиелонефрит при одноплодной беременности встречался в два раза чаще, чем в группе с многоплодием. Однако при многоплодии хронический пиелонефрит при меньшей распространенности с трудом поддавался лечению. Только в двух случаях удалось добиться ремиссии, что и подтвердилось в родах. Гестационный пиелонефрит отмечался только при многоплодии, к концу гестации процесс был стабилизирован.

Гипертензивный синдром отмечался в основном при многоплодии. К концу беременности уровень его удалось снизить, а в родах проявилось только два случая этого заболевания.

Анализ осложнений беременности (таблица 2) в изучаемых группах показал, что ранний токсикоз при многоплодии встречается в 1,7 раза чаще. Угроза прерывания беременности в основной группе с увеличением срока гестации нарастает и к концу беременности составляет 42,7±5,7% в сравнении с 9,3±3,4% при одноплодной беременности (р<0,01). Поздний токсикоз у женщин с многоплоди-

ем развивался в более ранние сроки, в большинстве случаев гестоз был сочетан-ным, течение и исход которого менее благоприятны. Уровень хронической фето-плацентарной недостаточности и синдром задержки роста плода при многоплодной беременности в три раза превышал таковой в группе сравнения.

Таблица 2

Осложнения беременности у женщин с самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью (по литературным данным и данным собственных исследований)

Источник информации осложнения

угроза прерывания беременности анемия гестозы хроническая фетоплацен-тарная недостаточность многоводие

Собственные данные 42,7±5,7% 32,0*5,4% 38,7±5,6% 36,0*5,5% 6,7±2,9%

Егорова О. А. 2003 60,9% 53,2% 32,6% 56,8% 19,5%

При обслуживании женщин с многоплодием обнаружено гораздо меньше дефектов, как по количеству - всего 11 замечаний, так и по значимости. Дефекты в основном касались несвоевременной дородовой госпитализации, на ее долю пришлось 10,7±3,6% недостатков. Остальные замечания - это единичные случаи (3) несвоевременной лечебной помощи.

Для изучения течения родов при многоплодной беременности (таблица 3, рис. 2) в исследование была включена вторая основная группа женщин с многоплодной беременностью, проживающих в районах Ставропольского края. Средний возраст женщин этой группы - 26,5±0,5 лет, доля первородящих - 58,7±5,7, доля беременных с монохориапьным типом плацентации - 32,0±5,4. По социальной структуре: 68,0±5,4% - домохозяйки, 34,7±5,5% - рабочие, 26,7±5,1 - служащие. До 12 недель встали на учет 65,3±5,5% женщин, ОСА имели 70,7±5,3%, ОА-ГА - 69,3±5,3%. Дородовая госпитализация до 36 недель - 58,7±5,7%, в 37-38 недель - 22,7±4,8%, в 39-41 неделю -18,7±4,5%.

Таблица 3

Структура осложнений родов женщин с одноплодной и многоплодной беременностью_

Группы женщин Ранговое место

I II Ш IV V

С одноплодной беременностью (г. Ставрополь) гестозы несвоевременное излитие околоплодных вод анемии внутриутробная гипоксия плода болезнь мочеполовой системы (хронический пиелонефрит)

С многоплодной беременностью (г Ставрополь) гестозы хроническая фетоплацентар-ная недостаточность внутриутробная гипоксия плода синдром задержки роста плода несвоевременное излитие околоплодных вод

С многоплодной беременностью (районы ■фая) хроническая фетоплацен-гарная недостаточность Гестозы синдром задержки роста плода анемии несвоевременное излитие околоплодных вод внутриутробная гипоксия плода

Основными причинами многоплодной беременности были (в ранговом порядке) гестозы, ХФПН, СЗРП, ВУГП, анемии и несвоевременное излитие околоплодных вод. При одноплодной соответственно: гестозы, несвоевременное излитие околоплодных вод, анемии, ВУГП, хронический пиелонефрит.

Сравнение причин осложнений многоплодных и одноплодных родов показывает, что при многоплодии после гестозов, занимающих первое место, последующие три места в отличие от одноплодной беременности принадлежат ХФПН, СЗРП и ВУГП.

зоо

одноплодная многоплодная

беременность беременность

Рис 2. Осложнения родов у женщин с одноплодной и многоплодной беременностью, проживающих в г. Ставрополе и районах Ставропольского края:Е.ГД- в г.

Ставрополе ЛИР в районах Ставропольского края

Общее число осложнений при многоплодии достоверно выше, чем при одноплодной беременности.

Сравнение частоты осложнений при одноплодной и многоплодной беременности свидетельствовало о том, что гестозы ВУГП, ХФПН, СЗРП и несвоевременное излитие околоплодных вод достоверно чаще встречаются при многоплодии.

Сравнение частоты осложнений при многоплодии у женщин, проживающих в г. Ставрополе и районах края, показало, что существенно значимые изменения обнаружены только в уровне анемий, которых у сельских женщин было гораздо больше.

Что касается других ведущих осложнений, то, несмотря на отсутствие статистической достоверности, частота их была значительно выше у женщин, проживающих в районах края. В результате чего общее число осложнений родов в этой группе женщин оказалось значительно больше: 366,7±2,2 против 293,3± 1,98 у женщин г. Ставрополя (на 100 женщин, имевших роды). В этой связи уместно заметить, что отягощенный АГА в этой группе имели 69,3±5,3% женщин, но при этом уровень соответствующей патологии достигал 98,7±1,3 на 100 женщин, имевших роды. Процент раннего охвата диспансеризацией составлял всего

65,3±5,5%, а дородовая госпитализация до 36 недель была лишь в 58,7±5,7% случаев. Эти факторы не могли ни отразиться на уровне осложнений.

Доля преждевременных родов при многоплодии была достоверно выше, как и доля кесаревых сечений.

Изучение антропометрических данных новорожденных показало, что средняя масса и длина тела всех плодов при многоплодной беременности существенно ниже (р<0,01) таковых при одноплодной беременности.

Анализ показателей здоровья новорожденных (рис. 3) обнаружил, что у женщин с многоплодной беременностью процент здоровых детей существенно ниже, процент недоношенных, незрелых к сроку гестации и маловесных (до 2499 г) новорожденных достоверно выше. Более высоким оказался также процент детей, переведенных на второй этап выхаживания.

Структура заболеваемости новорожденных при одноплодной и многоплодной беременности имеет много общего. Ведущие причины в обеих группах: внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, родовая травма, замедление роста и недостаточность питания, дыхательные расстройства и нарушение церебрального статуса. Но имеются и различия. Так, нарушение церебрального статуса близнецов занимает второе место в структуре и на его долю приходится 23,6% всей заболеваемости. В группе с одноплодной беременностью на эту причину приходится всего 10,0% и занимает она пятое ранговое место.

100,04 еодм ко*

40,0%

20,0% 00%

Рис. 3. Структура заболеваемости новорожденных у женщин, проживающих в г Ставрополе: при одноплодной беременностипри многоплодной беременности

Уровень заболеваемости близнецов оказался в 2,5 раза выше при одноплодной беременности. Статистически достоверные изменения выявлены при таких заболеваниях, как внутриутробная гипоксия и асфиксия при родах, нарушение церебрального статуса новорожденного, замедление роста и недостаточность питания, родовая травма.

Сравнительный анализ заболеваемости близнецов в группах женщин, проживающих в г. Ставрополе и в районах края, выявил статистически значимые различия в общем уровне заболеваемости новорожденных основной группы и 159,3±1,03 во второй. Перинатальная смертность при многоплодной беременности в расчете на две группы женщин с многоплодием - 20%.

Изучение состояния здоровья близнецов на первом году жизни (рис. 4) показало, что «индекс здоровья» в группе близнецов всего 14,03±4,6%, а в группе сравнения 37,68±5,8. Средняя масса тела близнецов 9980±13,23 г, а в группе сравнения 11050±12,65. Общий уровень заболеваемости по всем классам у близнецов был в 1,9 раза чаще: 347,4±2,5 против 182,6±1,б в группе сравнения.

Рис 4 Сравнительный анализ уровня заболеваемости детей в возрасте одного года' 1 - инфекционные и паразитарные болезни, 2 - болезни крови, 3 - болезни эндокринной системы, 4 -болезни глаза, 5 - болезни уха, 6 - болезни органов дыхания, 7 - болезни органов пищеварения, 8 - болезни мочеполовой системы, 9 - отдельные состояния перинатального периода, 10 - врожденные аномалии, 11 - травмы и отравления,, | - дети рожденные женщинами с одноплод-ной беременностью, НИ" близнецы

Статистически достоверные изменения в частоте заболеваний обнаружены по классу болезней органов дыхания (на 92,8% представленного ОРВИ), по классу отдельных состояний перинатального периода, состоящего на 83,3% из детей, имеющих признаки поражения ЦНС с различной синдромной характеристикой, по классу болезней эндокринной системы, нарушение питания и обмена веществ, куда были включены дети с рахитом, дефицитом или избыточной массой тела, задержкой физического развития, малоабсорбционным синдромом и другими заболеваниями. Как тенденцию к увеличению уровня распространенности можно расценить частоту заболеваний глаза и уха у близнецов.

Результаты социологических исследований показали, что доля лиц с высшим образованием у родильниц г. Ставрополя в два раза выше, чем у сельских женщин. Городские женщины были в 54,7±3,3% служащими, в то время как сельские в 39,6±3,3% - рабочие, в 31,7±3,2% - домохозяйки. В целом по всем опрошенным первородящих было 66,8±2,2%, повторнородящих - 25,2±2,1, многоро-жавших - 7,9±1,3%. Из числа городских женщин 30,9±3,1% и из числа сельских -30,9±3,1% не знали, что ранняя постановка на учет в консультацию снижает риск осложнений беременности и родов.

Из общего числа опрошенных только 67,5±2,2% женщин встали на учет своевременно. Как ведущую причину, помешавшую сделать это вовремя, городские респондентки назвали: «собственную неорганизованность», а сельские - «занятость по хозяйству». Из результатов опроса следует, что 93,2±1,2% женщин следовали рекомендациям врача на протяжении беременности, а 6,8±1,2% (30 женщин) врачебных рекомендаций не выполняли по причинам: «не доверяю врачу», «не было желания», «считаю нереальным выполнение данных рекомендаций». Причем у сельских родильниц частота недоверий врачу была существенно

выше. В 16,4±1,8% случаев беременные без достаточно веских оснований не приходили на прием к врачу. У жительниц села таких нарушений было достоверно больше (р<0,05).

В 13,4±1,3% случаев женщины во время беременности отказывались от предложенной госпитализации. Сельские женщины делали это в 1,6 раза чаще.

Полнота охвата консультативной помощью у женщин, проживающих в краевом центре, достоверно выше.

Доля женщин, прошедших психопрофилактическую подготовку к родам, у ставропольчанок больше: 91,5±1,9% против 72,8±3,0% у жительниц районов (Р<0,05).

В целом диспансерным наблюдением довольны 76,9±2,9% родильниц г. Ставрополя и 51,6±3,4% из районов края. Разница статистически существенна.

В дальнейшем в той же консультации пожелали наблюдаться 76,2±2,9% городских женщин и 52,5±3,4% сельских.

При посещении женской консультации недовольство организацией работы выразили 7,3±1,2% опрошенных. Недостатками психологического плана -14,8±1,7%. Существенной разницы в процентах недовольных между городскими и сельскими родильницами не было. Что касается вопросов качества медицинской помощи, то в этом случае разница в жалобах женщин, проживающих в г. Ставрополе и в районах края, статистически достоверна: 7,2±1,7% в городе и 14,3±2,4% в районах.

Результаты изучения уровня санитарного просвещения в женских консультациях показали, что основные этапы развития плода знают 62,7±2,3% опрошенных, о вреде аборта осведомлены 74,8±2,1% опрошенных. 58,4±2,3% женщин ответили положительно на вопрос: «Знаете ли Вы, что малый интервал между родами часто ведет к осложнениям в родах?».

Уровень медицинских знаний у городских женщин был значительно выше, чем у женщин, проживающих в районах края, что в большинстве случаев подтверждалось статистической достоверностью.

Источником медицинских знаний для городских женщин в 61,4±3,3% случаев служил специализированный прием врача, в то время как для сельских женщин специализированный прием врача как источник медицинских знаний был отмечен лишь в 11,98±1,5% случаев. Ведущими информационными источниками по вопросам медицины у сельских жительниц являются газеты, журналы, брошюры, теле- и радиопередачи.

На вопрос: «Знаете ли Вы права беременных женщин, многодетных матерей, льготы семьи и т.д.?» городские женщины ответили в 23,8±2,9% - знаю, в 63,2±3,2% - имею общее представление, и в 13,0±2,3% - не знаю, сельские женщины соответственно: 17,1±1,8%, 23,5±2,0% и 59,4±2,3%.

Низкой санитарно-просветительной и недостаточно активной организационно-методической работой женской консультации можно объяснить полученные данные, особенно это характерно для медицинских учреждений в сельской местности. Безусловно, большую роль играет также уровень общей и санитарной культуры женщин.

Результаты анкетирования врачей показали, что только 64,8±4,6% респондентов удовлетворены своей работой. Причины неудовлетворенности: низкая

заработная плата, несовершенная медицинская документация и низкая санитарная культура женщин. На предложение перейти на другое место работы с большим окладом отрицательно ответили только 31,4±4,5% врачей.

Микроклимат в коллективе врачи оценивали как «рабочая обстановка» и «дружеская обстановка».

Уровень медицинской этики и деонтологии оценили как высокий 37,0±4,6% респондентов.

Половина опрошенных считают, что их рабочее место не отвечает требованиям эргономики.

Профессиональный уровень своевременно повышает только 2/3 врачей. Периодическую литературу просматривают б4,8±4,6% респондентов, в научно-практических конференциях участвуют только 55,6±4,6%, причем 35,2±4,6% как слушатели. Научной работой занимаются 22,2±3,9% врачей.

Свободного и бесплатного доступа к периодическим и монографическим профессиональным изданиям в условиях ЛПУ нет, так считают 55,6±4,8% опрошенных.

На вопрос: «Имеете ли Вы возможность получить бесплатную высококвалифицированную медицинскую помощь?» 48,2±4,8% врачей ответили «нет».

На вопрос: «Что необходимо сделать, чтобы повысить результативность лечебно-диагностического процесса?» 81,5±3,7% врачей назвали материальное стимулирование, 48,2±4,8% - совершенствование медицинской документации, 50,0±4,8% - обеспечение бесплатной специализации, 61,1±4,7% - повышение технической оснащенности и 61,1±4,7% - предоставление гарантий льготного санаторно-курортного лечения.

Основные права и льготы женщин и детей знают 50,0±4,8% опрошенных, нормативно-правовые основы законов РФ, регламентирующих оказание медицинской помощи, знают 62,9±4,6% врачей. На вопрос: «Доводят ли до Вашего сведения содержание законодательных актов, касающихся здравоохранения?» 68,5±4,6% респондентов ответили положительно.

ВЫВОДЫ:

1. Обеспеченность акушерско-гинекологической помощью в г. Ставрополе составляет:

- амбулаторно-поликлинической - 3,1 должности акушера-гинеколога на десять тысяч женского населения и 1,85 посещений к акушеру-гинекологу на одну женщину в год.

- стационарной - 31,4 акушерско-гинекологические койки на десять тысяч женского населения.

Амбулаторно-поликлиническая помощь беременным оказывается пятью женскими консультациями. Из числа врачей, ведущих прием беременных, 8,3% имеют высшую квалификационную категорию, 75% - первую и 16,7 - вторую. Функция акушера-гинеколога - 6600 посещений в год (независимо от специализации приема). На одного акушера-гинеколога, ведущего специализированный прием, приходится 136,6±1,7 беременных, на одного участкового - 46,8±2,7. Межрегиональная медико-генетическая консультация обеспечивает 100% биохимиче-

ский скрининг беременных и по показаниям высококвалифицированное УЗИ на современном оборудовании.

Отделение патологии беременных работает с нормативной нагрузкой, более 1/3 беременных проходят лечение в дневных стационарах при женских консультациях. Суммарный коэффициент рождаемости по городу на 2002 год - 1,36. Частота многоплодных родов в среднем по городу и краю - 0,97%.

2. Средний возраст изучаемых групп беременных составляет при многоплодии 26,05±0,5 лет, при одноплодной беременности - 25,3±0,5 года. Женщины с многоплодной беременностью достоверно чаще находятся в зарегистрированном браке, среди них существенно больше не работающих женщин. Первая менструация и начало половой жизни у них наступает в более ранние сроки, а первые роды в большинстве случаев приходятся на более ранний возраст в сравнении с таковым при одноплодной беременности. Женщины с многоплодной беременностью меньше болеют и число ранее зарегистрированных заболеваний (соматический анамнез) достоверно ниже, чем в группе сравнения, в то же время доля женщин, имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, в группе с многоплодием существенно выше, как и число причин, отягощающих этот анамнез.

3. Женщины с многоплодной беременностью несколько раньше встают на диспансерный учет в консультацию: 69,3±5,3% до 12 недель против 66,7±5,4% в группе сравнения. Охват консультативной помощью женщин с многоплодием -100%. Кратность посещений к терапевту выше на 50%, к окулисту на 30%, чем в группе сравнения. Наряду с этим, кратность посещений к отоларингологу - 1,03, тогда как хронические заболевания носоглотки распространены, требуют лечения и оценки результатов. Данные о консультативной помощи стоматолога ограничиваются штампом «санировано», без указания на то, какая помощь была оказана.

4. Уровень пораженности контингента беременных, который сложился по результатам обследования и заключениям специалистов, отразил факт повышенного внимания врачей к состоянию здоровья жеищин с многоплодием. Уровень выявленной патологии у них оказался достоверно выше, чем в группе сравнения. Данные соматического анамнеза свидетельствовали об обратном. Впрочем, высокий уровень обусловлен в основном за счет болезней половых органов: кольпитов, вагинитов, аднекситов и т.д.

В структуре пораженности обеих групп на первом месте болезни мочеполовых органов, на втором - анемии, на третьем при многоплодии - болезни органов дыхания и болезни глаза, при одноплодной беременности - болезни эндокринной системы.

5. Все женщины с многоплодием при первой явке в консультацию (кроме одной женщины) были отнесены к группе высокого риска перинатальной патологии со средним баллом 17,3±0,5. К концу срока гестации средний балл повысился до 22,2±0,5, в то время как в группе с одноплодной беременностью процент женщин с высокой и средней степенью риска снизился.

Общее число посещений при многоплодии -19,9±0,4, в том числе после 32 недель - 3,5±0,12, в группе сравнения в 1,7 раза меньше: 11,5±0,2, в том числе после 32 недель - 5,1±0,18.

Охват психопрофилактической подготовкой в основной группе - 100%, в группе сравнения - 97,3±1,9%.

Госпитализировано женщин с многоплодием 86,8±3,9% при кратности 2,49, с одноплодной беременностью - 67,5±5,4% при кратности 1,64. Из числа госпитализированных около половины (48%) было пролечено в дневном стационаре.

6. Анемии у женщин с многоплодием при первой явке отмечались у каждой второй, в 30 недель присоединялись случаи II степени тяжести. При одноплодной беременности анемия возникала во всех трех триместрах в более поздние сроки и проявлялась в более легкой форме. К концу срока гестации уровень анемий снизился при многоплодии на 33,3%, в группе сравнения на 25,8%.

Хронический пиелонефрит в основной группе встречался в 2 раза реже, но с трудом поддавался лечению и только в 2 случаях удалось добиться ремиссии, что и было отмечено в родах. При одноплодной беременности в результате лечения к 38 неделям беременности в 66,7% случаев это заболевание было в состоянии ремиссии. Гестационный пиелонефрит отмечался только в основной группе, к концу срока гестации процесс был стабилизирован (9,3±3,4%), в родах уровень остался тем же.

Гипертензивный синдром отмечался в основном при многоплодии. К концу беременности уровень его удалось снизить и в родах проявились только 2 случая этого заболевания.

7. Ранний токсикоз встречался при многоплодии в 1,7 раза чаще. Угроза прерывания беременности с увеличением срока гестации нарастала и к концу составила 42,7±5,7% при 9,3±3,4% при одноплодной беременности. Поздний токсикоз в основной группе развивался в более ранние сроки и к концу срока гестации был 38,7±5,5%, причем в 58,6±5,7% случаев он был сочетанным. Хроническая фетоплацентарная недостаточность и синдром задержки плода к концу срока многоплодной беременности отмечалась в 3 раза чаще, чем при одноплодной беременности.

8. Анализ течения беременности в исследуемых группах показал, что к концу срока гестации уровень большинства осложнений был снижен или хотя бы стабилизирован. Случаев осложнений в родах, не зарегистрированных во время беременности, практически не было. Можно отметить, пожалуй, только некоторую гипердиагностику анемий во время беременности, отдельные случаи которой не подтвердились в родах.

9. Результаты экспертной оценки ведущими специалистами полноты и качества индивидуального плана ведения беременной показали, что недостатки в проведении диспансеризации в основном касаются группы женщин с одноплодной беременностью (10,7±3,6% - невыполнение объема обследования; 12,0±3,8% -недостатки консультативной помощи; 5,3±2,6% - несвоевременная диагностика; 12,0±3,8% - недостатки лечебной помощи и 14,7±4,1% - дефекты в вопросах госпитализации). При многоплодии: 10,7±3,6 - несвоевременная дородовая госпитализация и 3 случая несвоевременной лечебной помощи (4,0±2,3%).

10. Особенностью структуры осложнений родов при многоплодной беременности в отличие от одноплодной является то, что после гестозов, занимающих первое место в обеих группах, три последующих места принадлежат ХФПН, СЗРП и ВУГП. Далее идут анемии и ранее излитое околоплодных вод. При одноплодной беременности доля ХФПН и СЗРП значительно ниже.

Изучение частоты осложнений родов обнаружило, что при многоплодии чаще встречаются гестозы, ХФПН, СЗРП и несвоевременное излитие околоплодных вод. Разница статистически существенна. Общее число осложнений при многоплодии также достоверно - 293,3±1,98 против 148,0±1,4 в группе сравнения (на 100 женщин, имевших роды). При сравнении частоты осложнений при многоплодии у городских и сельских женщин установлено, что общий уровень осложнений и распространенность анемии статистически достоверно выше у женщин, проживающих в регионах края. В увеличении числа осложнений и особенно анемий (поздно начатое лечение), по-видимому, сыграли роль: сравнительно низкий ранний охват диспансеризацией (65,3±5,5%), более поздняя дородовая госпитализация (до 36 недель - 58,7±5,7%), высокий процент женщин с отягощенным АГА, причем уровень этой патологии достигал 98,7±1,3% на 100 женщин, имевших роды, низкий охват консультативной помощью, которые были выявлены в этой группе женщин.

Доля преждевременных родов при многоплодии была достоверно выше, как и доля лиц с родоразрешением путем кесарева сечения.

11. Достоверной разницы между массой и длиной тела первого и второго плода при многоплодной беременности нет. Средняя масса и длина тела всех плодов при многоплодной беременности существенно ниже таковых при одно-плодной беременности. Не выявлено существенной разницы между средней массой тела близнецов, рожденных женщинами г. Ставрополя и районов края.

У женщин с многоплодной беременностью процент здоровых новорожденных существенно ниже, процент недоношенных, незрелых к сроку гестации и маловесных новорожденных достоверно выше, чем у женщин с одноплодной беременностью. Все это предопределило значительную разницу в частоте переводимых на второй этап выхаживания новорожденных, соответственно: 48,9±4,1% и 18,7±4,5%.

Структура заболеваемости новорожденных при многоплодной и одноплодной беременности имеет много общего. Ведущие причины: внутриутробная гипоксия и асфиксия при родах, родовая травма, замедление роста и недостаточность питания, дыхательные расстройства и нарушение церебрального статуса. Но имеются и существенные различия: доля нарушений церебрального статуса у близнецов составляет 23,6% и занимает второе место в структуре, а при одноплодной на долю этой причины приходится 10% и занимает она пятое ранговое место.

Уровень заболеваемости близнецов в 2,5 раза выше такового при одноплодной беременности: 137,6±0,9% против 56,0±5,7% на 100 детей, родившихся живыми. Достоверно выше уровень таких заболеваний, как внутриутробная гипоксия и асфиксия при родах, нарушение церебрального статуса новорожденного, замедление роста и недостаточность питания, родовая травма.

Уровень заболеваемости близнецов, рожденных женщинами, живущими в районах края, значительно выше такового у близнецов, родившихся у городских женщин: 159,3± 1,0 против 137,6±0,9.

Перинатальная смертность при многоплодии в расчете на две группы женщин (сельских и городских) составляет 20%.

12. На первом году жизни близнецы имеют более высокий уровень заболеваемости. Ведущая патология: частые ОРВИ, признаки поражения ЦНС с различной синдромной характеристикой, дефицит массы тела, задержка физического развития, нарушение обмена веществ, проявляемое малоабсорбционными синдромами. Чаще у близнецов регистрируются болезни глаза и уха.

13. По результатам социального опроса установлено, что городские женщины имеют более высокий уровень образования и социальный статус. Доля первородящих среди всех опрошенных 66,8±2,2%. 1/3 всех репонденток не знала о важности раннего обращения беременных в консультацию, 6,8±1,2% не доверяли врачу и не следовали его рекомендациям, 16,4±1,8% женщин без уважительной причины не приходили на прием к врачу, 13,4±1,3% отказывались от госпитализации. У сельских женщин таких нарушений было существенно больше.

Полнота охвата консультативной помощью и психопрофилактической подготовкой у городских женщин выше.

В целом диспансерным наблюдением довольны и пожелали в дальнейшем обслуживаться в той же консультации 2/3 городских и 1/2 сельских женщин.

Недовольство организацией работы женской консультации выразили 7,3±1,2% опрошенных, недовольство недостатками психологического плана -14,8±1,7%. При оценке качества медицинской помощи частота жалоб у сельских жительниц была в два раза больше.

Уровень медицинских знаний у родильниц оказался довольно низкий: этапы развития плода знали 62,7±2,3% респонденток, о вреде аборта - 74,8±2,1%, о вреде небольшого интервала между родами - 58,4±2,3% женщин. У городских женщин уровень санитарной и общей культуры был значительно выше. Источником медицинских знаний был для них в 61,4±3,3% случаев - специализированный прием врача (всего на долю этого информационного источника приходится лишь 11,9±1,5%). Только низкой санитарно-просветительной и недостаточной организационно-методической работой женской консультации можно объяснить полученные данные.

14. На вопрос: «Имеется ли у Вас на рабочем месте приказ №50 от 10.02.2003 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической акушерско-гинекологической помощи населению» и адаптированный вариант отраслевого стандарта по акушерству и гинекологии?» врачи в 100% случаев ответили отрицательно, что является косвенным свидетельством неактивного введения в практику здравоохранения принципа доказательной медицины.

15. Опрос врачей показал, что 64,8±4,6% опрошенных удовлетворены своей работой. Основные причины неудовлетворенности: низкая заработная плата, несовершенство медицинской документации и низкая санитарная культура женщин.

Микроклимат в большинстве врачебных коллективов хороший.

Уровень медицинской этики и деонтологии 37,0±4,6% врачей оценили как высокий.

Половина врачей считает, что их рабочее место не отвечает требованиям эргономики.

Только 2/3 врачей своевременно повышает свою квалификацию и систематически просматривает периодическую литературу. В научно-практических конференциях участвуют 55,6±4,6% врачей, из них 35,2±4,6% как слушатели.

Научной работой занимаются 22,2±3,9%. По мнению большинства врачей в ЛПУ не созданы условия для свободного и бесплатного доступа к периодическим и монографическим изданиям медицинской литературы.

Бесплатную высококвалифицированную медицинскую помощь имеют возможность получить 57,8% врачей.

Для повышения результативности лечебно-диагностического процесса, по мнению опрошенных, необходимо:

- материальное стимулирование - 81,5±3,7%;

- совершенствование медицинской документации - 48,2±4,8%;

- обеспечение бесплатной специализацией - 50,0±4,8%;

- повышение материально-технической оснащенности - 61,1±4,7%;

- гарантии льготного санаторно-курортного лечения - 61,1 ±4,7%.

Основные права, льготы женщин и детей знают 23,8±2,9% опрошенных

женщин послеродового отделения и 50,0±4,8% врачей-респондентов.

Нормативно-правовые основы законов РФ, регламентирующих оказание медицинской помощи, знают 62,9±4,6% врачей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Проведение диспансеризации с использованием метода индивидуального динамического наблюдения за состоянием беременной женщины, в соответствии с рекомендациями приказа №50 от 10.02.2003 «О совершенствовании амбу-латорно-поликлинической акушерско-гинекологической помощи населению», а также в полном соответствии с адаптированным вариантом отраслевого стандарта по акушерству и гинекологии. Руководителям женских консультаций обеспечить наличие этих документов на рабочем месте каждого врача с целью обеспечения организации лечебно-диагностического процесса с позиций доказательной медицины.

2. Дальнейшее совершенствование метода индивидуального динамического диспансерного наблюдения за состоянием здоровья беременных путем:

- привлечения женщин в женские консультации в ранние сроки беременности, используя для этого все современные информационные технологии, а также материальное стимулирование;

- повышения персональной ответственности за качество консультативной помощи беременным со стороны смежных специалистов;

- совершенствования медицинской документации, разработанной внутри ЛПУ и рекомендуемой приказами МЗ РФ. Исключение вариантов дублирования медицинских учетно-отчетных документов;

- совершенствования преемственности в работе женской консультации, роддома и детской поликлиники. В частности выдача обменных карт для детских поликлиник на руки родильницам, вместо централизованной доставки их автотранспортом в детские поликлиники. Доставка проводится не ежедневно и прибывший на патронаж педиатр не имеет сведений о новорожденном, что естественно снижает качество обслуживания новорожденных;

- совершенствования отбора женщин для госпитализации во время беременности в дневные и круглосуточные стационары с обязательным догоспитальным обследованием, используя для этого диагностическую базу роддома, диагностического центра и других лечебных учреждений;

- увеличения клинической результативности и продуктивности лечебно-диагностического процесса (улучшение эффективности диагностики, снижение частоты случаев необоснованных, несвоевременных назначений лекарственных средств);

- обеспечения обязательной дородовой госпитализации в 36 недель беременности в стационары, где имеется высококвалифицированная акушерская, не-онатологическая и анестезиологическая служба;

- тщательного анализа возможности родоразрешения через естественные пути, которое вести под мониторным контролем;

- улучшения организации работы врачей (обеспечение диктофонной связью, компьютеризация кабинетов);

- обеспечения руководителям женских консультаций на территории женской консультации профессиональной библиотеки с наличием в ней как периодических, так и монографических изданий, ввиду высокой стоимости медицинской литературы, особенно руководственных и других фундаментальных изданий при невысокой оплате труда врачей;

- повышения участия врачей женской консультации и особенно руководителей учреждений в научной работе;

- оптимизации рабочих мест медицинского персонала и приведения их в соответствие с эргономическими требованиями;

3. Разработка и внедрение эффективных информационных технологий для специалистов и населения по вопросам охраны репродуктивного здоровья, безопасного материнства и формирования здорового образа жизни женщин, так как значительная часть осложнений беременности и родов обусловлена низким уровнем общесоматического здоровья женщин.

4. Для обеспечения повышения информированности специалистов и населения по вопросам здорового образа жизни, охраны репродуктивного здоровья и безопасного материнства наладить производство информационных материалов (брошюры, буклеты, плакаты, аудио- и видеопродукция).

5. Выделить часть рабочего времени врачей и среднего медицинского персонала для занятия санитарным просвещением с использованием всех информационных средств и форм. Возобновить забытые, но экономически оправданные посещения врачами крупных учреждений, промышленных предприятий, учебных заведений с целью пропаганды здорового образа жизни, охраны репродуктивного здоровья и безопасного материнства.

6. В соответствии с приказом №50 от 10.02.2003 МЗ РФ и приказом №165 от 22.05.2001 МЗ РФ организовать социально-правовые кабинеты в женских консультациях, в задачу которых должны входить не только индивидуальные и групповые беседы с пациентками женских консультаций, но и работа с врачами, ввиду существующих практически повсеместно весьма поверхностных знаний специалистами нормативно-правовой базы, регламентирующей оказание медицинской

помощи гражданам. Акушерство и гинекология с этой точки зрения является специальностью наибольшей степени риска.

7. Для осуществления права на своевременную и квалифицированную защиту врача необходимо в современных условиях работы ЛПУ создавать при региональных ассоциациях акушеров-гинекологов юридические и медико-правовые консультации и ставить вопрос перед администрацией ЛПУ о страховании профессиональной ответственности врачей при причинении ими вреда жизни и здоровью пациента.

8. Создание в регионе перинатального центра, основными пациентками которого являются беременные женщины высокого риска, в том числе женщины с многоплодием и их новорожденные дети, большинство из которых страдают различной перинатальной патологией, а многим с первых минут жизни требуется интенсивная терапия или реанимация.

9. Создание и реализация на территориальном уровне специальных целевых программ и алгоритмов медицинских технологий в акушерстве, гинекологии, педиатрии.

10. Как наиболее важный и приоритетный участок здравоохранения - родовспоможение и детские учреждения требуют первоочередного и значительного укрепления материально-технической базы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Рогов В.М., Ивахникова И.Г., Пашкова К.А. К вопросу о профилактике осложнений при многоплодной беременности // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, 29-30 июня 2004 г. - 3 с.

2. Папикова К.А., Рогов В.М., Ивахникова И.Г. Осложнения течения беременности у женщин при многоплодии, проживающих в г. Ставрополе и районах Ставропольского края // Тезисы докладов научно-практической конференции врачей в рамках 8-й ежегодной «Недели медицины Ставрополья». - Ставрополь, 2004 г.-1с.

3. Папикова К.А., Елисеева Н.Ю., Мануков В.Ю. Альтернативные методы лечения угрозы прерывания беременности при многоплодии // Тезисы докладов научно-практической конференции врачей в рамках 8-й ежегодной «Недели медицины Ставрополья», Ставрополь, 2004 г. -1 с.

4. Рогов В.М., Папикова К.А., Ивахникова И.Г., Францева В.О. Особенности течения многоплодной беременности и влияние качества диспансеризации на ее исходы у женщин, проживающих в г. Ставрополе и районах Ставропольского края // Монография, Изд-во СГМА, 2004 г. -120 с.

5. Рогов В.М., Папикова К.А. К вопросу о состоянии здоровья близнецов на первом году жизни // Объединенный медицинский журнал, Москва, 2004. - №19, с. 27-30. - 3 с.

6. Рогов В.М., Папикова К.А. Алгоритм обследования и ведения беременности и родов у женщин с многоплодной беременностью. - Методические рекомендации, Ставрополь. - 2004 -14 с.

f

ПАПИКОВА КАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 08.10.04. Подписано в печать 08.10.04. Формат 60x84 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,5. Уч.-изд. л. 1,7. Заказ 1699. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

»190 9 5

РНБ Русский фонд

2005-4 16766

Актуальность темы

Вопросы охраны здоровья матери и ребенка являются одними из приоритетных в здравоохранении и решение их в значительной степени зависит от того, как будет проводиться профилактическая помощь женщинам в амбулатор-но-поликлинических учреждениях. Помощь эта, с одной стороны, предполагает разработку и внедрение в практику женских консультаций организационных мероприятий, которые способствовали бы снижению демографических потерь, сохранению здоровья и трудоспособности женщин. С другой стороны, обязательным условием дальнейшего совершенствования профилактической помощи в родовспомогательных учреждениях является систематическое накопление и анализ информации о контингентах беременных как в медицинском аспекте, так и с учетом их социальных характеристик. Необходимы сведения о характере и распространенности патологии беременности, родов и влияние их на состояние здоровья детей. Очень важны сведения о структуре диспансерных групп и групп риска беременных, качестве медицинского обслуживания беременных, а также информация об отношении к организации диспансеризации обслуживаемого контингента женщин.

В России в настоящее время сложилась парадоксальная демографическая ситуация: уровень рождаемости соответствует показателям экономически развитых стран, а показатели перинатальной и особенно материнской смертности ближе к таковым в развивающихся странах. Эти факты вынуждают службы здравоохранения в очередной раз обратить внимание на организацию и качество медицинской помощи беременным женщинам. В этой связи особую актуальность приобретает проблема диспансеризации женщин с многоплодной беременностью. Известно, что многоплодная беременность представляет повышенный риск как для матери, так и для плода (Фукс М.А., 1990; Колесова Т.Е., 1991; Слипченко А.Ф., 1991; Егорова О.А., 2001). Материнская, а также перинатальная заболеваемость и смертность при многоплодной беременности во много раз выше, чем при беременности одним плодом. Частота многоплодной беременности колеблется от 1,4 до 2,4% случаев (Федорова М.В., 1998; Нураева Т.Ш., 2003).

При этом, чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений. Так, риск развития гестоза у женщин при многоплодной беременности достигает 45%, анемия у беременных женщин наблюдается в 50-100% случаев, развитие выраженного многоводия сопровождает течение до 60% многоплодных беременностей (Коротеев А. А., 2001).

У женщин, имеющих сочетанные соматические заболевания, отмечается их обострение практически в 100% случаев (Фукс М.А., 1990; Pons J.C., 1995).

Кроме того, многоплодная беременность сопровождается не только большим числом осложнений типичных для беременности вообще, но и осложнениями, характерными только для многоплодной беременности (сросшиеся близнецы, крайнее проявление обратной артериальной перфузии, фетофеталь-ный трансфузионный синдром и так далее).

В доступных зарубежных публикациях вполне аргументировано указывается на связь материнской смертности с многоплодной беременностью.

В отечественной литературе последних десятилетий мы встретили единичные работы, где осуществлен анализ материнских потерь при многоплодной беременности, в которых указывается, что риск смерти матерей при этом увеличивается в три раза (Матвеенко М.Е., 2001,2002).

За последние 10-15 лет этот уровень многоплодной беременности растет за счет внедрения в акушерско-гинекологическую практику современных методов лечения бесплодия, и это делает проблему диспансеризации беременных с многоплодием еще более актуальной, что и обусловило выбор темы исследования.

Цель настоящего исследования

Снизить перинатальные потери исходов многоплодной беременности и улучшить состояние здоровья новорожденных путем совершенствования организации и эффективности диспансеризации беременных женщин.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения многоплодной беременности у женщин г. Ставрополя, организацию и качество диспансеризации женщин с многоплодием.

2. Дать сравнительный анализ течения и исходов многоплодных родов у женщин, проживающих в г. Ставрополе и районах Ставропольского края.

3. Изучить состояние здоровья новорожденных близнецов у женщин, проживающих в г. Ставрополе и районах Ставропольского края.

4. Проанализировать динамику состояния здоровья близнецов на первом году жизни, проживающих в г. Ставрополе.

5. Изучить мнение родильниц послеродового отделения краевого родильного дома об организации и качестве медицинского обслуживания беременных в женских консультациях города и районов края.

6. Изучить мнение акушеров-гинекологов краевого центра о путях оптимизации медицинской помощи женщинам с многоплодием.

7. Разработать методические рекомендации по совершенствованию диспансеризации.

Научная новизна

Научная новизна диссертационного исследования определяется комплексным социально-гигиеническим и социологическим подходом к изучению важной медико-социальной проблемы - диспансеризации женщин с многоплодной беременностью, решение которой позволит снизить уровень репродуктивных потерь, осложнений в течение беременности и родов, нарушений состояния здоровья у женщин-рожениц и у их потомства.

Практическая значимость

Практическая значимость диссертационного исследования определяется комплексным социально-гигиеническим и социологическим подходом к решению важной медико-социальной проблемы - диспансеризации женщин с многоплодной беременностью, решение которой позволит снизить уровень репродуктивных потерь, осложнений в течение беременности и родов, нарушений состояния здоровья у женщин и их потомства.

Многоэтапное комплексное социально-гигиеническое и социологическое исследование позволило определить и научно обосновать необходимый методический подход к вопросам диспансеризации женщин с многоплодной беременностью.

Следующим направлением практической значимости работы является использование полученных результатов исследования для совершенствования учебного процесса на кафедрах социальной гигиены и организации здравоохранения, кафедрах акушерства и гинекологии Ставропольской государственной медицинской академии, для организации планирования диспансерного наблюдения за женщинами с многоплодной беременностью в родовспомогательных учреждениях.

Апробация работы

Основные положения, изложенные в диссертационном исследовании, были доложены и одобрены на Межрегиональной научно-практической конференции «Ставрополь за здоровый город» 29-30 июня 2004 г., на межкафедральной конференции Ставропольской государственной медицинской академии, 2004 г., научно-практических конференциях врачей, проводимых в рамках восьмой ежегодной «Недели медицины Ставрополья», 2004 г.

Внедрение

Материалы исследования легли в основу методических рекомендаций для врачей акушеров-гинекологов города и районов Ставропольского края.

Результаты работы внедрены в образовательный процесс Ставропольской государственной медицинской академии на кафедре акушерства и гинекологии факультета последипломного обучения, кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения факультета последипломного обучения, кафедре социальной медицины и организации здравоохранения.

Внедрение основных результатов исследования подтверждено 5 актами внедрения (рис. А.1, А.2, А.З, А.4, А.5).

Публикации

По результатам исследования опубликована монография и 5 научных статей.

Основные положения, выносимые на защиту:

- результаты исследования, касающиеся диспансеризации женщин с многоплодной беременностью;

- результаты анализа состояния здоровья близнецов;

- конкретные рекомендации и предложения, направленные на повышение качества диспансеризации, проведения современного и эффективного наблюдения за течением многоплодной беременности.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 46 таблицами, 21 рисунком. В библиографическом указателе приведено 156 работ, в том числе 76 отечественных и 80 зарубежных авторов.

выводы

1. Обеспеченность акушерско-гинекологической помощью в г. Ставрополе составляет:

- амбулаторно-поликлинической - 3,1 должности акушера-гинеколога на десять тысяч женского населения и 1,85 посещений к акушеру-гинекологу на одну женщину в год.

- стационарной - 31,4 акушерско-гинекологические койки на десять,тысяч женского населения.

Амбулаторно-поликлиническая помощь беременным оказывается пятью женскими консультациями. Из числа врачей, ведущих прием беременных, 8,3% имеют высшую квалификационную категорию, 75% - первую и 16,7 - вторую. Функция акушера-гинеколога - 6600 посещений в год (независимо от специализации приема). На одного акушера-гинеколога, ведущего специализированный прием, приходится 136,6±1,7 беременных, на одного участкового - 46,8±2,7. Межрегиональная медико-генетическая консультация обеспечивает 100% биохимический скрининг беременных и по показаниям высококвалифицированное УЗИ на современном оборудовании.

Отделение патологии беременных работает с нормативной нагрузкой, более 1/3 беременных проходят лечение в дневных стационарах при женских консультациях. Суммарный коэффициент рождаемости по городу на 2002 год -1,36. Частота многоплодных родов в среднем по городу и краю - 0,97%.

2. Средний возраст изучаемых групп беременных составляет при многоплодии 26,05±0,5 лет, при одноплодной беременности - 25,3±0,5 года. Женщины с многоплодной беременностью достоверно чаще (р<0,05) находятся в зарегистрированном браке, среди них существенно больше (р<0,05) не работающих женщин. Первая менструация и начало половой жизни у них наступает в более ранние сроки (р<0,05), а первые роды в большинстве случаев приходятся на более ранний возраст в сравнении с таковым при одноплодной беременности. Женщины с многоплодной беременностью меньше болеют и число ранее зарегистрированных заболеваний (соматический анамнез) достоверно ниже р<0,05), чем в группе сравнения, в то же время доля женщин, имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, в группе с многоплодием существенно выше (р<0,05), как и число причин, отягощающих этот анамнез.

3. Женщины с многоплодной беременностью несколько раньше встают на диспансерный учет в консультацию: 69,3±5,3% до 12 недель против 66,7±5,4% в группе сравнения. Охват консультативной помощью женщин с многоплодием; - 100%. Кратность посещений к терапевту выше на 50%, к окулисту на 30%, чем в группе сравнения. Наряду с этим, кратность посещений к отоларингологу -1,03, тогда как хронические заболевания носоглотки распространены, требуют лечения и оценки результатов. Данные о консультативной помощи стоматолога ограничиваются штампом «санировано», без указания на то, какая помощь была оказана.

4. Уровень пораженности контингента беременных, который сложился по результатам обследования и заключениям специалистов, отразил факт повышенного внимания врачей к состоянию здоровья женщин с многоплодием. Уровень выявленной патологии у них оказался достоверно выше (р<0,01), чем в группе сравнения. Данные соматического анамнеза свидетельствовали об обратном. Впрочем, высокий уровень обусловлен в основном за счет болезней половых органов: кольпитов, вагинитов, аднекситов и т.д.

В структуре пораженности обеих групп на первом месте болезни мочеполовых органов, на втором - анемии, на третьем при многоплодии - болезни органов дыхания и болезни глаза, при одноплодной беременности - болезни эндокринной системы.

5. Все женщины с многоплодием при первой явке в консультацию (кроме одной женщины) были отнесены к группе высокого риска перинатальной патологии со средним баллом 17,3±0,5. К концу срока гестации средний балл повысился до 22,2±0,5, в то время как в группе с одноплодной беременностью процент женщин с высокой и средней степенью риска снизился.

Общее число посещений при многоплодии - 19,9±0,4, в том числе после 32 недель - 3,5±0,12, в группе сравнения в 1,7 раза меньше: 11,5±0,2, в том числе после 32 недель - 5,1±0,18.

Охват психопрофилактической подготовкой в основной группе - 100%, в группе сравнения - 97,3±1,9%.

Госпитализировано женщин; с многоплодием. 86,8±3,9% при1 кратности 2,49; с одноплодной беременностью - 67,5±5,4% при кратности 1,64. Из числа госпитализированных около половины (48%) было пролечено в дневном стационаре.

6. Анемии у женщин с многоплодием при первой явке отмечались у каждой второй, в 30 недель присоединялись случаи II степени тяжести. При одноплодной беременности анемия возникала во всех трех триместрах в более поздние сроки и проявлялась в более легкой форме. К концу срока гестации уровень анемий снизился при многоплодии на 33,3%, в группе сравнения на 25,8%.

Хронический пиелонефрит в основной группе встречался в 2 раза реже, но с трудом поддавался лечению и только в 2 случаях удалось добиться ремиссии, что и было отмечено в родах. При одноплодной беременности в результате лечения к 38 неделям беременности в 66,7% случаев это заболевание было в состоянии ремиссии. Гестационный пиелонефрит отмечался только в основной группе, к концу срока гестации процесс был стабилизирован (9,3±3,4%), в родах уровень остался тем же.

Гипертензивный синдром отмечался в основном при многоплодии. К концу беременности уровень его удалось снизить и в родах проявились только 2 случая этого заболевания.

7. Ранний токсикоз встречался при многоплодии в 1,7 раза чаще. Угроза прерывания беременности с увеличением срока гестации нарастала и к концу составила 42,7±5,7% при 9,3±3,4% при одноплодной беременности (р<0,01). Поздний токсикоз в основной группе развивался в более ранние сроки и к концу срока гестации был 38,7±5,5%, причем в 58,6±5,7% случаев он был сочетан-ным. Хроническая фетоплацентарная недостаточность и синдром задержки плода к концу срока многоплодной беременности отмечалась в 3 раза чаще (р<0,01), чем при одноплодной беременности.

8. Анализ течения беременности в исследуемых группах показал, что к концу срока гестации уровень большинства осложнений был снижен или хотя бы стабилизирован. Случаев осложнений в родах, не зарегистрированных во время беременности, практически не было. Можно отметить, пожалуй, только некоторую гипердиагностику анемий во время беременности, отдельные случаи которой не подтвердились в родах.

Все изложенное свидетельствует о высокой эффективности профилактических и лечебных мероприятий, проводимых с учетом индивидуальных особенностей состояния здоровья и течения беременности каждой женщины.

9. Результаты экспертной оценки ведущими специалистами полноты и качества индивидуального плана ведения беременной показали, что недостатки в проведении диспансеризации в основном касаются группы женщин с одноплодной беременностью (10,7±3,6% - невыполнение объема обследования; 12,0±3,8% - недостатки консультативной помощи; 5,3±2,6% - несвоевременная диагностика; 12,0±3,8% - недостатки лечебной помощи и 14,7±4,1% - дефекты в вопросах госпитализации). При многоплодии: 10,7±3,6 - несвоевременная дородовая госпитализация и 3 случая несвоевременной лечебной помощи (4,0±2,3%).

10. Особенностью структуры осложнений родов при многоплодной беременности в отличие от одноплодной является то, что после гестозов, занимающих первое место в обеих группах, три последующих места принадлежат ХФПН, СЗРП и ВУГП. Далее идут анемии и ранее излитие околоплодных вод. При одноплодной беременности доля ХФПН и СЗРП значительно ниже.

Изучение частоты осложнений родов обнаружило, что при многоплодии чаще встречаются гестозы, ХФПН, СЗРП и несвоевременное излитие околоплодных вод. Разница статистически существенна (р<0,05). Общее число осложнений при многоплодии также достоверно - 293,3±1,98 против 148,0±1,4 в группе сравнения (на 100 женщин, имевших роды). При сравнении частоты осложнений при многоплодии у городских и сельских женщин установлено, что общий уровень осложнений и распространенность анемии статистически достоверно выше (р<0,05) у женщин, проживающих в регионах края. В увеличении числа осложнений и особенно анемий (поздно начатое лечение), по-видимому, сыграли роль: сравнительно низкий ранний охват диспансеризацией (65,3±5,5%), более поздняя дородовая госпитализация (до 36 недель. -58,7±5,7%), высокий процент женщин с отягощенным АГА, причем уровень этой.патологии достигал 98,7±1,3% на 100 женщин, имевших роды, низкий.охват консультативной помощью, которые были выявлены в этой группе женщин.

Доля преждевременных родов при многоплодии была достоверно выше (р<0,01), как и доля лиц с родоразрешением путем кесарева сечения (р<0,01).

11. Достоверной разницы между массой и длиной тела первого и второго плода при многоплодной беременности нет. Средняя масса и длина тела всех плодов при многоплодной беременности существенно ниже (р<0,01) таковых при одноплодной беременности. Не выявлено существенной разницы между средней массой тела близнецов, рожденных женщинами г. Ставрополя и районов края.

У женщин с многоплодной беременностью процент здоровых новорожденных существенно ниже (р<0,01), процент недоношенных, незрелых к сроку гес-тации и маловесных новорожденных достоверно выше (р<0,01), чем у женщин с одноплодной беременностью. Все это предопределило значительную разницу в частоте переводимых на второй этап выхаживания новорожденных, соответственно: 48,9±4,1% и 18,7±4,5%.

Структура заболеваемости новорожденных при многоплодной и одноплодной беременности имеет много общего. Ведущие причины: внутриутробная гипоксия и асфиксия при родах, родовая травма, замедление роста и недостаточность питания, дыхательные расстройства и нарушение церебрального статуса. Но имеются и существенные различия: доля нарушений церебрального статуса у близнецов составляет 23,6% и занимает второе место в структуре, а при одноплодной на долю этой причины приходится 10% и занимает она пятое ранговое место.

Уровень. заболеваемости близнецов в 2,5 раза выше такового при одноплодной беременности: 137,6±0,9% против 56,0±5,7% на 100 детей, родившихся живыми (р<0,01). Достоверно выше уровень таких заболеваний, как внутриутробная гипоксия и асфиксия при родах (р<0,01), нарушение церебрального статуса новорожденного (р<0,01), замедление роста и недостаточность питания (р<0,05), родовая травма (р<0,05).

Уровень заболеваемости близнецов, рожденных женщинами, живущими в районах края, значительно выше такового у близнецов, родившихся у городских женщин: 159,3± 1,0 против 137,6±0,9 (р<0,05).

Перинатальная смертность при многоплодии в расчете на две группы женщин (сельских и городских) составляет 20%.

12. На первом году жизни близнецы имеют более высокий уровень заболеваемости. Ведущая патология: частые ОРВИ, признаки поражения ЦНС с различной синдромной характеристикой, дефицит массы тела, задержка физического развития, нарушение обмена веществ, проявляемое малоабсорбционными синдромами. Чаще у близнецов регистрируются болезни глаза и уха.

13. По результатам социального опроса установлено, что городские женщины имеют более высокий уровень образования и социальный статус. Доля первородящих среди всех опрошенных 66,8±2,2%. 1/3 всех репонденток не знала о важности раннего обращения беременных в консультацию, 6,8±1,2% не доверяли врачу и не следовали его рекомендациям, 16,4±1,8% женщин без уважительной причины не приходили на прием к врачу, 13,4±1,3% отказывались от госпитализации. У сельских женщин таких нарушений было существенно больше (р<0,05).

Полнота охвата консультативной помощью и психопрофилактической подготовкой у городских женщин выше (р<0,05).

В целом диспансерным наблюдением довольны и пожелали в дальнейшем обслуживаться в той же консультации 2/3 городских и 1/2 сельских женщин.

Недовольство организацией работы женской консультации выразили 7,3±1,2% опрошенных, недовольство недостатками психологического плана -14,8±1,7%. При оценке качества медицинской помощи частота жалоб у сельских жительниц была в два раза больше (р<0,05).

Уровень медицинских знаний у родильниц оказался довольно низкий: этапы развития плода знали 62,7±2,3% респонденток, о вреде аборта - 74,8±2,1%, о вреде небольшого интервала между родами - 58,4±2,3% женщин. У городских женщин уровень санитарной и общей культуры был значительно выше. Источником медицинских знаний был для них в 61,4±3,3% случаев - специализированный прием врача (всего на долю этого информационного источника приходится лишь 11,9±1,5%). Только низкой санитарно-просветительной и недостаточной организационно-методической работой женской консультации можно объяснить полученные данные.

14. Опрос врачей показал, что 64,8±4,6% опрошенных удовлетворены своей работой. Основные причины неудовлетворенности: низкая заработная плата, несовершенство медицинской документации и низкая санитарная культура женщин.

Микроклимат в большинстве врачебных коллективов хороший.

Уровень медицинской этики и деонтологии 37,0±4,6% врачей оценили как высокий.

Половина врачей считает, что их рабочее место не отвечает требованиям эргономики.

Только 2/3 врачей своевременно повышает свою квалификацию и систематически просматривает периодическую литературу. В научно-практических конференциях участвуют 55,6±4,6% врачей, из них 35,2±4,6% как слушатели.

Научной работой занимаются 22,2±3,9%. По мнению большинства врачей в ЛПУ не созданы условия для свободного и бесплатного доступа к периодическим и монографическим изданиям медицинской литературы.

Бесплатную высококвалифицированную медицинскую помощь имеют возможность получить 57,8% врачей.

Для повышения результативности лечебно-диагностического процесса, по мнению опрошенных, необходимо:

- материальное стимулирование - 81,5±3,7%;

- совершенствование медицинской документации - 48,2±4,8%;

- обеспечение бесплатной специализацией - 50,0±4,8%;

- повышение материально-технической оснащенности - 61,1±4,7%;

- гарантии льготного санаторно-курортного лечения - 61,1±4,7%. Основные права, льготы женщин и детей знают 23,8±2,9% опрошенных женщин послеродового отделения и 50,0±4,8% врачей-респондентов.

Нормативно-правовые основы законов РФ, регламентирующих оказание медицинской помощи, знают 62,9±4,6% врачей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение диспансеризации с использованием метода индивидуального динамического наблюдения за состоянием беременной женщины, в соответствии с рекомендациями приказа №50 от 10.02.2003 «О совершенствовании ам-булаторно-поликлинической акушерско-гинекологической помощи населению», а также в полном соответствии с адаптированным вариантом отраслевого стандарта по акушерству и гинекологии. Руководителям женских консультаций обеспечить наличие этих документов на рабочем месте каждого врача с целью обеспечения организации лечебно-диагностического процесса с позиций доказательной медицины.

2. Дальнейшее совершенствование метода индивидуального динамического диспансерного наблюдения за состоянием здоровья беременных путем:

- привлечения женщин в женские консультации в ранние сроки беременности, используя для этого все современные информационные технологии, а также материальное стимулирование;

- повышения персональной ответственности за качество консультативной помощи беременным со стороны смежных специалистов;

- совершенствования медицинской документации, разработанной внутри ЛПУ и рекомендуемой приказами МЗ РФ. Исключение вариантов дублирования медицинских учетно-отчетных документов;

- совершенствования преемственности в работе женской консультации, роддома и детской поликлиники. В частности выдача обменных карт для детских поликлиник на руки родильницам, вместо централизованной доставки их автотранспортом в детские поликлиники. Доставка проводится не ежедневно и прибывший на патронаж педиатр не имеет сведений о новорожденном, что естественно снижает качество обслуживания новорожденных;

- совершенствования отбора женщин для госпитализации во время беременности в дневные и круглосуточные стационары с обязательным догоспитальным обследованием, используя для этого диагностическую базу роддома, диагностического центра и других лечебных учреждений;

- увеличения клинической результативности и продуктивности лечебно-диагностического процесса (улучшение эффективности диагностики, снижение частоты случаев необоснованных, несвоевременных назначений лекарственных средств);

- обеспечения обязательной дородовой госпитализации в 36 недель беременности в стационары, где имеется высококвалифицированная акушерская, неонатологическая и анестезиологическая служба;

- тщательного анализа возможности родоразрешения через естественные пути, которое вести под мониторным контролем;

- улучшения организации работы врачей (обеспечение диктофонной связью, компьютеризация кабинетов);

- обеспечения руководителям женских консультаций на территории женской консультации профессиональной библиотеки с наличием в ней как периодических, так и монографических изданий, ввиду высокой стоимости медицинской литературы, особенно руководственных и других фундаментальных изданий при невысокой оплате труда врачей;

- повышения участия врачей женской консультации и особенно руководителей учреждений в научной работе;

- оптимизации рабочих мест медицинского персонала и приведения их в соответствие с эргономическими требованиями;

3. Разработка и внедрение эффективных информационных технологий для специалистов и населения по вопросам охраны репродуктивного здоровья, безопасного материнства и формирования здорового образа жизни женщин, так как значительная часть осложнений беременности и родов обусловлена низким уровнем общесоматического здоровья женщин.

4. Для обеспечения повышения информированности специалистов и населения по вопросам здорового образа жизни, охраны репродуктивного здоровья и безопасного материнства наладить производство информационных материалов (брошюры, буклеты, плакаты, аудио- и видеопродукция).

5. Выделить часть рабочего времени врачей и среднего медицинского персонала для занятия санитарным просвещением с использованием всех информационных средств и форм. Возобновить забытые, но экономически оправданные посещения врачами крупных учреждений, промышленных предприятий, учебных заведений-с. целью пропаганды здорового образа жизни, охраны* репродуктивного здоровья и безопасного материнства.

6. В соответствии с приказом №50 от 10.02.2003 МЗ РФ и приказом №165 от 22.05:2001 МЗ РФ организовать социально-правовые кабинеты в женских консультациях, в задачу которых должны входить не только индивидуальные и групповые беседы с пациентками женских консультаций, но и работа с врачами, ввиду существующих практически повсеместно весьма поверхностных знаний специалистами нормативно-правовой базы, регламентирующей оказание медицинской помощи гражданам. Акушерство и гинекология с этой точки зрения является специальностью наибольшей степени риска.

7. Для осуществления права на своевременную и квалифицированную защиту врача необходимо в современных условиях работы ЛПУ создавать при региональных ассоциациях акушеров-гинекологов юридические и медико-правовые консультации и ставить вопрос перед администрацией ЛПУ о страховании профессиональной ответственности врачей при причинении ими вреда жизни и здоровью пациента.

8. Создание в регионе перинатального центра, основными пациентками которого являются беременные женщины высокого риска, в том числе женщины с многоплодием и их новорожденные дети, большинство из которых страдают различной перинатальной патологией, а многим с первых минут жизни требуется интенсивная терапия или реанимация.

9. Создание и реализация на территориальном уровне специальных целевых программ и алгоритмов медицинских технологий в акушерстве, гинекологии, педиатрии.

10. Как наиболее важный и приоритетный участок здравоохранения - родовспоможение и детские учреждения требуют первоочередного и значительного укрепления материально-технической базы.