Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Значение показателей внутрижелудочковых потоков наполнения в оценке диастолической функции левого желудочка сердца у детей

На правах рукописи

Севастьянова Татьяна Валентиновна

ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ ПОТОКОВ НАПОЛНЕНИЯ В ОЦЕНКЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

14.00.06 - кардиология 14.00.09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2004

Работа выполнена в Федеральном государственном лечебно-профилактическом учреждении «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» Министерства энергетики РФ г.Ленинска-Кузнецка.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Научный консультант:

кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Алексей Николаевич Сумин

Дамир Мансурович Галимзянов

Софья Константиновна Малютина Мария Константиновна Соболева

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится « ^г?£/)4^-^004 года в/^ часов на заседании диссертационного совета Д 001. 029. 01 при ГУ Научно-исследовательский институт терапии СО РАМН (630017, г.Новосибирск, ул.Бориса Богаткова, 175/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ терапии СО РАМН г.Новосибирска

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Н.А.Куделькина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых болезней продолжают оставаться одними из важнейших проблем, как во всем мире, так и в нашей стране (Фомина И.Г., 2000). В России показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний очень высок. По последним данным у мужчин он составляет 1477 человек в год на 100 000 человек, что в 3-5 раз больше соответствующих показателей в большинстве индустриально развитых стран (Третий отчет Национ. образ, прогр., 2001).

В условиях широкого распространения сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с сердечной недостаточностью, той или иной степени выраженности, возрастает потребность в высоком качестве ее оценки (Закроева А.Г., 2000; Мазур Н.А., 2002). При целом ряде патологических состояний одними из основных маркеров, позволяющих выявить нарушения функциональной активности системы кровообращения на самых ранних этапах развития, когда нет еще явных клинических проявлений, являются показатели диастолической функции (Эль-Мраум Х.М., 1999; Аникин В.В., 1999).

Нарушение диастолического наполнения желудочков также является одной из причин развития сердечной недостаточности у детей (Леонтьева И.В., 2002; Казакова Л.В., 2001). В связи с этим в последнее время проводится много исследований, направленных на выявление диастолической дисфункции левого желудочка у детей при различных заболеваниях, приводящих к поражению сердечнососудистой системы и способствующих в дальнейшем развитию хронической сердечной недостаточности: при инсулинозависимом сахарном диабете с целью определения более четких критериев диабетической кардиопатии (Rajan S.K., 2002); у больных, находящихся на гемодиализе (Atalay S., 2002; Шутов A.M., 2001); при нейроциркуляторной дистонии для выявления нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой системы (Аникин В.В., 2002), а также у юных спортсменов с целью выявления признаков патологического «спортивного» сердца (Мельников А.Х., 1995; Triposkiadis F., 2002). Не менее проблематичным в педиатрии является определение критериев ранней диагностики воспалительных поражений миокарда, в частности, инфекционно-токсической кардиопатии (Гуревич М.А.,1999).

Более удобным методом оценки диастолической функции левого желудочка является импульсная допплерэхокардиография, включающая измерение скорости раннего и позднего его наполнения и их соотношение (Appleton C.P., 1988; Новиков В.И., 2001). Однако традиционные критерии диастолической функции имеют ряд ограничений (Rossvoll О., 1993; OB4rfH{i^0^j^jo^ii?il<AJf4eciEyraT пробле-

мы регистрации и интерпертации параметров трансмитрального потока у детей, обусловленных тахикардией при многих заболеваниях кардиальной и экстракар-диальной природы (Гнусаев С.Ф., 2002).

По этой причине все больший интерес представляют новые маркеры оценки диастолического наполнения левого желудочка. В частности, имеются сообщения об использовании М-модального цветного допплеровского исследования, с помощью которого можно оценить динамику внутрижелудочкового диастолического потока (Stugaard M., 1993; Okajima Y., 1998; Ueno Y., 2002). Появились данные о возможности оценки диастолической жесткости миокарда камеры левого желудочка (Pai RG, 1994; Ramdas G., 1996).

Проведенная ранее комплексная оценка показателей внутрижелудочкового распространения диастолического потока у взрослых среднего возраста (Сумин А.Н., 1999) показала целесообразность изучения этих параметров з других возрастных группах. Однако до настоящего времени подобных исследований у детей не проводилось.

Цель исследования:

Определить диагностическое значение параметров внутрижелудочковых потоков наполнения в оценке диастолической функции левого желудочка сердца у детей.

Основные задачи исследования:

1. Изучить особенности показателей внутрижелудочковых потоков диасто-лического наполнения левого желудочка у здоровых детей разного возраста.

2. Изучить параметры внутрижелудочкового распространения диастоличе-ского потока левого желудочка у детей с нейроциркуляторной дистонией по ги-пертензивному типу, инсулинозависимым сахарным диабетом и острым гломеру-лонефритом.

3. Изучить показатели внутрижелудочкового распространения диастоличе-ского потока левого желудочка у детей с инфекционно-токсической кардиопатией.

4. Изучить влияние рабочей гипертрофии миокарда на параметры внутри-желудочковых потоков диастолического наполнения у юных спортсменов.

Научная новизна исследования:

Впервые показана возможность оценки диастолической функции левого желудочка с использованием параметров внутрижелудочкового распространения потока у детей. Показаны возрастные особенности показателей внутрижелудочково-го распространения диастолического потока у здоровых детей. Изучены влияния различных заболеваний детского возраста, способствующих развитию патологии сердечно-сосудистой,Системы, таких как нейроциркуляторная дистония по гипер-

тензивному типу, инсулинозависимый сахарный диабет, острый гломерулонефрит, на показатели внутрижелудочкового диастолического наполнения левого желудочка, а также изменения этих параметров у детей с воспалительными поражениями миокарда. Впервые с помощью метода многомерной статистики (факторного анализа) выделены интегральные параметры, описывающие изменения гемодинамики при нейроциркуляторной дистонии, остром гломерулонефрите и сахарном диабете. Исследовано влияние рабочей гипертрофии миокарда на параметры внут-рижелудочкового диастолического наполнения левого желудочка у юных спортсменов.

Практическая значимость:

Исследовано диагностическое значение показателей внутрижелудочкового распространения потока, позволяющих количественно оценивать диастолическую функцию левого желудочка у детей.

Показана возможность выявления ранних нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей с заболеваниями, приводящими к развитию кардиальной патологии.

Использование параметров внутрижелудочковых диастолических потоков наполнения позволит оценивать состояние сердечно-сосудистой системы у юных спортсменов при тренировках с целью раннего выявления признаков перенапряжения миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Возрастные особенности параметров внутрижелудочковых диастоличе-ских потоков у детей проявляются в увеличении значения скорости распространения раннедкастолического потока и уменьшении отношения пика раннего трансмитрального потока к скорости распространения раннедиастолического потока в полости левого желудочка (Е/СРП) у обследуемых старшей возрастной группы. Увеличение показателя А-Аг у старших детей говорит о снижении жесткости развивающегося миокарда.

2. Признаки нарушения диастолического наполнения ЛЖ выявлены у детей с сахарным диабетом в виде снижения значения скорости распространения ранне-диастолического потока и тенденции к увеличению времени распространения ран-недиастолического потока. У детей с нейроциркуляторной дистонией по гипертен-зивному типу отмечается более высокое значение скорости внутрижелудочкового распространения потока и скорости распространения раннедиастолического потока, что может быть обусловлено увеличением скорости релаксации миокарда под влиянием преобладания тонуса симпатоадреналовой системы. У детей с острым гломерулонефритом (нефритическая форма) выявлены более высокое значение

пика внутрижелудочкового распространения потока и более низкое значение времени распространения раннедиастолического потока, что может быть обусловлено изменением нагрузочных условий на левый желудочек.

3. У детей с инфекционно-токсической кардиопатией диастолическая дисфункция ЛЖ проявлялась в виде более низкого значения скорости распространения раннедиастолического потока. Снижение значения интервала А-Аг свидетельствует о повышении жесткости миокарда в результате влияния тахикардии.

4. У юных спортсменов более эффективное диастолическое расслабление левого желудочка характеризуется повышением значения пика внутрижелудочко-вого распространения потока, увеличением степени его распространения в полости левого желудочка (Евж/Е) и повышением скорости распространения раннедиа-столического потока.

Внедрение

Исследование допплеровских показателей внутрижелудочковых потоков наполнения используется при комплексной оценке внутрисердечной гемодинамики у детей, находящихся на лечении в отделении педиатрии, у подростков, получающих лечение в отделении кардиологии № 1, неврологическом отделении ФГЛПУ «НКЦОЗШ», а также при обследовании подростков в отделении функциональной диагностики ГУЗ Отделенченской больницы на станции Кемерово.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на:

- VI Всероссийском съезде кардиологов (г. Москва, 1999, IX);

- III съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, 1999, X);

- Всероссийской конференции « Настоящее и будущее технологичной медицины» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2002, XI);

- Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2003, XI);

- Заседаниях ученого совета Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров СО РАМН (гЛенинск-Кузнецкий, 1999, 2000).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения и 6 глав: обзор литературы, материал и методы исследования, 4 главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические реко-

мендации. Диссертация иллюстрирована 4 рисунками и 25 таблицами. Указатель литературы представлен 95 работами отечественных и 142 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика обследованных детей

Всего обследовано 173 ребенка, из них 68 практически здоровых лиц; 80 больных детей, находившихся на лечении в детском отделении с 1 года до 14 лет Государственного Научно-Клинического Центра Охраны Здоровья Шахтеров. В обследование включались пациенты в возрасте от 1 года до 17 лет..

Все здоровые дети были подразделены на три группы по возрастному признаку: с 1 года до 3-х лет (младшая группа) в количестве 18 человек (средний возраст 2,4±0,9 лет), с 4-х до 10 лет (средняя группа) - 20 человек (средний возраст 6,6±1,9 лет) и с 11 до 17 лет (старшая группа) - 30 человек (средний возраст 13,5x1,6). Группы достоверно не отличались по половому составу (табл.1).

Таблица 1

Возрастной и половой состав в группах здоровых детей

Группы здоровых детей Возраст (лет) Количество пациентов Пол

мальчики девочки

Младшая 2,4+0,9 18 8 10

Средняя 6,6±1,9 20 11 9

Старшая • 13,5±1,6 30 17 13

Критериями включения в группу здоровых были: отсутствие жалоб на неудовлетворительное самочувствие, отсутствие в анамнезе хронических заболеваний, а также острых заболеваний в течение последних 2-х месяцев накануне обследования.

Больные дети были разделены на четыре группы в соответствии с установленным диагнозом. Первая группа больных состояла из 25 детей с диагнозом -нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу (НЦД): 13 мальчиков и 12 девочек (средний возраст 13±0,35 лет). Вторая группа состояла из 20 детей с диагнозом - острый гломерулонефрит, нефритическая (гематурическая) форма, активная фаза (ОГН). В состав группы входило 11 мальчиков и 9 девочек (средний возраст 13±0,49 лет). Третья группа состояла из 20 детей с диагнозом - инсулино-зависимый сахарный диабет, тип 1, период явного, манифестного сахарного диабета. В группу входило 11 мальчиков и 9 девочек (средний возраст 14,5+0,76 лет). Четвертая группа состояла из 15 детей с диагнозом инфекционно-токсическая кар-

диопатия на фоне острой респираторной вирусной инфекции, пневмонии (ИТКП): 7 мальчиков и 8 девочек (средний возраст 2,4+0,26).

Все группы больных детей были сопоставимы по половому составу (табл.2).

Таблица 2

Возрастной и половой состав обследуемых в группах больных детей

Нозология Количество пациентов Возраст (лет) Пол

мальчики девочки

Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу 25 13±0,35 13 12

Острый гломерулонефрит нефритическая форма 20 13+0,49 И 9

Инсулинозависимый сахарный диабет 20 14,5±0,76 11 9

Инфекционно-токсическаякардиопатия 15 2,0±0,26 7 8

В пятую группу юных спортсменов было включено 25 мальчиков (средний возраст 13,5+0,37 лет), занимающихся различными видами спорта, направленных на тренировку выносливости (футбол, баскетбол, лыжные гонки). Стаж занятия спортом составлял от 2-х до 4-х лет.

Поскольку группы больных детей и юных спортсменов отличались по возрасту, было сформировано 3 группы контроля из обследованных нами здоровых детей: 25 здоровых детей (средний возраст 13,4+0,26 лет) являлись группой контроля для сравнения в группах с НЦД, ОГН, СД; 17 здоровых мальчиков (средний возраст 13,7+0,4 лет) - с группой юных спортсменов, а 15 здоровых детей (средний возраст 2,4+0,19) для сравнения с группой с ИТКП.

Таблица 3

Группы контроля

Контрольные группы для сравнения Количество пациентов Возраст (лет) Пол

мальчики девочки

С группами НЦД, ОГН и СД 25 13,4±0,2б 15 10

С группой юных спортсменов 17 13,7+0,4 17 -

С группой ИТКП 15 2,4±0,19 7 8

В исследуемый контингент не включались больные, имеющие врожденные пороки сердца, выраженные поражения клапанов, сложные нарушения сердечного ритма: Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза, клинический осмотр, лабораторную диагностику и инструментальные исследования. Наряду с общеклиническим исследованием всем проводились специальные методы исследования, необходимые для решения поставленных задач.

Методика проведения эхокардиографического исследования

Всем пациентам проводилось эхокардиографическое исследование на ультразвуковой системе Acuson 128 ХР/Юс (Acuson Corp., USA) в одномерном, двухмерном, импульсно-волновом и постоянно-волновом допплеровских режимах.

Двухмерная эхокардиография -

В режиме двухмерной эхокардиографии исследование проводилось в апикальной четырехкамерной и двухкамерной позициях при частоте сканирования 3,5-5 Мгц. Конечно-диастолический и конечно-систолический объемы, фракция изгнания, ударный объем левого желудочка измерялись в четырехкамерной и двухкамерной позициях по двуплановому методу Simpson в соответствии с рекомендациями Американской Ассоциации Эхокардиографии (Shiller N.B.,1989). Диаметр выносящего тракта левого желудочка измерялся в апикальной пятика-мерной позиции на расстоянии 0,5 -1 см от створок аортального клапана. Измерения производились в сердечных циклах с наилучшей визуализацией границы эндокарда. Также вычислялись индексы ударного и минутного объемов.

Эхокардиография в М-режиме

В М-режиме эхокардиографии исследование проводилось в парастерналь-ной позиции длинной оси левого желудочка при частоте сканирования 3,5-5 Мгц. Измерялись следующие параметры: максимальный передне-задний размер левого предсердия; диастолическая и систолическая толщина межжелудочковой перегородки; диастолическая и систолическая толщина задней стенки левого желудочка; диастолический и систолический диаметры ЛЖ, вычислялась масса миокарда левого желудочка. В комбинированном цветном М-режиме по углу наклона фронта диастолической волны в полости ЛЖ измерялась скорость внутрижелудочкового распространения диастолического потока (СРП).

Эхокардиография в допплеровском режиме

Допплерография трансмитрального кровотока проводилась в апикальной четырехкамерной позиции датчиком 3,5 или 5 Мгц в импульсном режиме. Контрольный объем помещался в точке смыкания кончиков створок митрального клапана, где регистрировались параметры трансмитрального потока, после чего перемещался вглубь полости левого желудочка до середины его длинника для измерения регионарной скорости раннего диастолического потока. Для точной ориентации ультразвукового луча по потоку использовался режим цветного допплеров-ского картирования. Измерялись следующие параметры трансмитрального кровотока: максимальная скорость раннего диастолического потока (Е); максимальная

скорость потока предсердпой систолы (А); отношение Е/А; временной интеграл линейной скорости раннего диастолического потока (ИЛС Е); временной интеграл линейной скорости потока предсердной систолы (ИЛС А); отношение ИЛС Е/ ИЛС А; скорость раннего диастолического потока в полости левого желудочка на уровне середины его длинника (Евж) от створок митрального клапана; отношение Евж/Е; время замедления скорости раннего диастолического потока (ВЗЕ); рассчитывалось время внутрижелудочкового распространения диастолического потока (ВРП) по формуле ВРП=(Р-Евж)-(Р-Е), где (}-Е - интервал от начала зубца Q ЭКГ до пика Е допплерограммы, Q-Евж - интервал от начала зубца Q ЭКГ до пика Евж допплерограммы.

Параметры кровотока в выносящем тракте левого желудочка регистрировались после перемещения контрольного объема на 0,5 -1 см от створок аортального клапана. Измерялись показатели: максимальная скорость потока в выносящем тракте левого желудочка (ВТ Умакс.); временной интеграл линейной скорости потока в выносящем тракте левого желудочка. Путем отклонения плоскости сканирования датчика добивались одновременной регистрации на допплерограмме спектров трансмитрального потока и потока в выносящем тракте левого желудочка. Измерялись следующие параметры: время изоволюметрического расслабления миокарда левого желудочка (ВИР); интервал А-Аг (измеренный от начала потока предсердной систолы до начала волны Аг. Все допплеровские измерения проводились в 5-ти последовательных кардиоциклах с расчетом усредненных величин.

Статистическая обработка

Статистические расчеты производились с использованием программного пакета STATISTICA 5.5. Результаты исследований представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (5) изучаемых показателей. Достоверность различия средних значений между группами определяли с помощью одно-факторного дисперсионного анализа с последующей оценкой различия между группами с помощью Ньюмена-Кейлса при нормальном распределении показателей. Для определения взаимосвязи между различными показателями рассчитывали коэффициенты Спирмена и Пирсона. При факторном анализе минимально достаточное количество факторов для объяснения более 80% общей дисперсии переменных определялось методом главных компонент при использовании критерия «каменистой осыпи». При объяснении структуры факторов ориентировались на величины факторных нагрузок переменных более 0,2.

ю

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возрастные особенности допплеровских показателей внутрижелудочковых потоков наполнения в оценке диастолической функции левого желудочка сердца у здоровых детей

В проведенном нами исследовании мы определили, как влияют возрастные анатомо-физиологические особенности сердца и внутрисердечной гемодинамики у детей на различные периоды диастолического наполнения левого желудочка, используя не только традиционные параметры трансмитрального кровотока, но и новые показатели, характеризующие внутрижелудочковые потоки наполнения.

По литературным данным, изучение диастолической функции левого желудочка у детей основано, преимущественно, на допплеровской оценке трансмитрального кровотока (VitareШ A., 1998). Haгada и др. выявили наибольшие различия этих показателей при сравнении группы новорожденных и детей трехлетнего возраста, которые состояли в более высоких значениях показателей пика раннего диа-столического наполнения (Е) и отношения скоростей раннего и позднего диасто-лического наполнения (Е/А) у детей старшей возрастной категории (Harada R, 1998), что свидетельствовало о более низкой скорости раннего левожелудочкого наполнения у новорожденных.

По мнению SD и др. одной из причин преобладания вклада предсерд-

ной систолы в левожелудочковом наполнении у новорожденных детей является физиологическая гипертрофия миокарда, исчезновение которой делает сердечную мышцу более податливой и с возрастом у детей способствует увеличению скорости раннего трансмитрального потока (оэып SD, 1985; ^пи 1998; Zecca Е.2001).

Другие авторы считают, что с возрастом у детей в результате развития миокарда происходит дифференцировка кардиомиоцитов, увеличение эластических волокон, что также приводит к повышению податливости сердечной мышцы (Marijianowski MMH, 1994). Не последнюю роль в механизме возрастных влияний на диастолу левого желудочка играет вегетативная направленность сосудистого тонуса. В работах Аникина В.В. с соавт. было отмечено, что симпатическое влияние вегетативной нервной системы приводит к уменьшению диастолической податливости миокарда, а ваготонический тип вегетативного тонуса, наоборот, к усилению диастолической податливости сердечной мышцы (Аникин В.В., 1999). Следовательно, симпатикотоническая направленность сосудистого тонуса, преобладающая у детей раннего возраста, может способствовать повышению жесткости миокарда.

В нашем исследовании при оценке традиционных параметров диастоличе-ской функции ЛЖ с возрастом увеличивался показатель Е/А, что указывает на уменьшение вклада предсердной систолы в левожелудочковое наполнение, несмотря на снижение абсолютных значений пиковых скоростей раннего и позднего периодов наполнения левого желудочка. Отмечалось также увеличение с возрастом показателя ВИР, что может быть обусловлено уменьшением влияния симпа-тикотонии на диастолическую функцию в виде замедления релаксации левого желудочка и увеличения податливости миокарда у детей старшего возраста (табл.4).

Таким образом, полученные нами данные оценки диастолической функции левого желудочка с помощью параметров трансмитрального кровотока не противоречат результатам ранее проведенных исследований, свидетельствующих о возрастном улучшении релаксационных свойств левого желудочка, связанных как с исчезновением физиологической гипертрофии миокарда, процессом развития миокардиальных структур, так и с изменением вегетативной направленности в сторону преобладания ваготонических влияний.

Таблица 4

Традиционные допплеровские показатели трансмитральных потоков диастолического наполнения у здоровых детей

Показатели 1-3 лет (п =18) 4-10 лет (п = 20) 11-17 лет (п = 30) F Р

Е (м/с) 1,08±0,04 1,0^0,02 0,92+0,02*# 6,18 0,02

А (м/с) 0,76±0,04 0,63±0,03* 0,52±0,02*# 22,1 0,001

E/A 1,45±0,04 1,73±0,09* 1,89+0,09* 10,88 0,001

ИЛСЕ(см) 8,9±0,4 10,0±0,5* 9,8±0,4 4,6 0,01

ИЛСА (см) 4,4±0,3 4,5±0,3 3,8±0,2 0,071 0,93

ИЛСЕ/ИЛСА 2,19±0,15 2,39±0,17 2,67±0,13* 6,54 0,01

ВИР (мс) 53,3±2,6 62,8±2,5* 67,0±1,6* 23,17 0,001

ВЗЕ (мс) 171,0±4,0 163,7±3,8* 148,6±3,7* 15,25 0,001

Примечание: * • р<0,05 по сравнению с группой с 1-3 лет, # • р<0,05 по сравнению с группой с 4-10 лет

При оценке новых параметров диастолической функции левого желудочка в нашем исследовании с возрастом достоверно снижалось значение скорости внут-рижелудочкового потока наполнения в полости левого желудочка (Евж) (табл.5). Это позволило предположить возможное влияние возрастных изменений со стороны миокарда на уровень внутриполостного давления в левом желудочке, так как из проводимых ранее исследований следует, что значение этого параметра зависит

преимущественно от уровня градиента внутрижелудочкового давления, порождаемого в результате взаимодействия левожелудочковой релаксации и эластической тяги миокарда (Yamamoto К., 1995).

Однако при проведении корреляционного анализа выявлена достоверная связь этого показателя со значением пика А и пика Е. Так как абсолютные значения этих показателей с возрастом также снижались, то выявленная динамика скорости Евж не являлась противоречивой, тем более, что показатель, характеризующий степень распространения внутрижелудочкового потока в полости ЛЖ (Евж/Е), с возрастом достоверно не изменялся. Другой причиной более низких значений пика Е и имеющего с ним прямую корреляционную зависимость пика Евж у детей старшей возрастной группы может явиться физиологическое снижение влияния симпатикотонии на внутрисердечную гемодинамику, так как по мнению различных авторов (Овчинников А.Г., 2000), скорость пика Е может возрастать в результате ускорения процесса релаксации, например, под влиянием кате-холаминов.

При сравнении в различных группах обследуемых нами детей отмечалось достоверное увеличение с возрастом показателя СРП, изучению которого в последнее время уделяется все больше внимания. Считается, что СРП в большей степени зависит от клеточной релаксации (Takatsuij H.,1996; Новиков В.И., 2001). Кроме того, в проведенном нами исследовании с возрастом достоверно снижался показатель отношения Е/СРП, который в исследованиях Firstenberg MS с соавт. коррелировал с легочным капиллярным давлением и считается авторами наиболее информативным индексом, характеризующим давление наполнения ЛЖ (Firstenberg MS, 2000). Следовательно, выявленные в нашем исследовании межгрупповые различия значений СРП и Е/СРП позволяют косвенно судить о возрастном увеличении вклада в раннее наполнение левого желудочка периода, связанного с «энергозависимой» релаксацией.

Подобного рода динамика вполне может объясняться как развитием релаксационных свойств миокарда вследствие дифференцировки кардиомиоцитов и усиления «присасывающего» эффекта активно-расслабляющейся сердечной мышцы, так и преобладанием ваготонии у детей более старшего возраста, которая способствует увеличению диастолической податливости миокарда. Не противоречит этим данным и значение показателя ВРП, который также является маркером внут-рижелудочкового распространения диастолического потока и удлиняется при нарушенной релаксации (Steine К, 1998). В нашем же исследовании значение ВРП имело тенденцию к укорочению. При корреляционном анализе выявлена взаимосвязь СРП с конечно-дистолическим объемом левого желудочка, показатель Е/СРП так же коррелировал с пиком А и Евж.

При оценке показателя А-Аг, характеризующего распространение кровотока в период поздней диастолы (Pai R.G,1994), так же отмечалось его более высокое значение у старших детей. При проведении корреляционного анализа отмечалась его прямая взаимосвязь с возрастом. Это позволяет косвенно судить об уменьшении поздней диастолической жесткости миокарда у старших детей по сравнению с группой обследуемых раннего возраста.

Таблица 5

Внутрижелудочковые допплеровские показатели раннего и позднего диастолического наполнения у здоровых детей разного возраста

Показатели 1-3 лет (п-18) 4-10 лет (п = 20) 11-17 лет (п = 30) Б Р

Евж (м/с) 1,16±0,03 1,05±0,03* 0,89±0,03*# 8,09 0,001

Евж/Е 1,07±0,05 0,99±0,03 0,98±0,02 0,94 0,39

ВРП (мс) 20,6+7,2 18,б±2,6 16,7+2,3 0,07 0,93

СРП (см/с) 45,4±1,1 47,5±1,3 48,3+1,7* 20,24 0,001

Е/СРП 2,48±0,14 2,23±0,09 1,91±0,07*# 30,69 0,001

А-Аг (мс) 55,2±1,б 57,3±2,3 64,9±2,2* 26,84 0,001

Примечание: * -р<0,05 по сравнению с группой с 1-3 лет, # - р<0,05 по сравнению с группой с 4-10 лет

Таким образом, возрастные особенности диастолической функции ЛЖ у детей проявляются в виде улучшения его релаксационных свойств преимущественно за счет периода раннего наполнения, связанного с «энергозависимой» релаксацией. Об этом свидетельствует увеличение показателя СРП и снижение отношения Е/СРП у детей старшей возрастной группы. Увеличение интервала А-Лг говорит о возрастном уменьшении диастолической жесткости миокарда. Полученные нами данные могут быть использованы для выявления диастолической дисфункции ЛЖ у детей с различной кардиальной патологией.

Оценка внутрисердечной гемодинамики с использованием показателей внутрижелудочковых потоков диастолического наполнения левого желудочка сердца у детей с НЦЦ, ОГН и СД

НЦД по гипертензивному типу, инсулинозависимый СД и ОГН (нефритическая форма) - это патологические состояния, имеющие в патогенезе сосудистые поражения и нарушения метаболизма, которые могут вызывать дисфункцию сердца. А характерный для них симптом артериальной гипертензии часто усугубляет их течение, формируя сложную кардиоваскулярную патологию, что, в свою очередь, может приводить к развитию сердечной недостаточности (Бережной В.В., 2000). Целью настоящего исследования было изучение значения параметров внут-

рижелудочкового распространения потока в оценке диастолического наполнения ЛЖ у детей с различной кардиальной патологией.

Большинство авторов считают, что у детей и подростков с транзиторной и лабильной гипертензией преобладает гиперкинетический вариант гемодинамики, который является результатом гиперсимпатикотонии, повышенной чувствительности рецепторов к катехоламинам, увеличения венозного возврата крови (Бело-конь Н.А., 1987). По мнению Люсова В.А. с соавт. (Люсов В.А., 2000), развитие артериальной гипертензии является достаточным условием для нарушения диа-столической функции ЛЖ. Однако в обследуемой нами группе мы выявили различные изменения диастолы, которые не совсем соответствуют классическим критериям нарушенного паттерна наполнения ЛЖ (Новиков В.И., 2001). Отмечались более высокие значения скоростей составляющих трансмитрального потока (пика Е и пика А) при сравнении со здоровыми детьми с тенденцией к снижению значения отношения Е/А, что предполагает некоторое увеличение вклада фазы пред-сердного наполнения в период диастолы левого желудочка (табл.6).

Таблица 6

Традиционные допплеровские показатели трансмитральных потоков диастолического наполонения детей с НЦД, ОГН и СД

Показатели Контроль (п=25) НЦД (п=25) ОГН (п=20) СД (п=20) Б Р

Е (м/с) 0,92±0,02 1,01+0,03* 1,02+0,02* 0,9±0,06#0 2,4 0,07

А (м/с) 0,52±0,02 0,61±0,04* 0,58±0,10 0,48±0,02# 2,24 0,09

Е/А 1,89±0,09 1,71 ±0,04 1,89±0,25 1,93±0,13 0,76 0,52

ВИР^мсек) 67,0±1,6 65,7+1,9 70,0±2,0 67,4±4,2 0,25 0,8

ИЛС Е (см2) 0,097±0,001 0,102±0,004 0,101±0,01 0,1±0,01 0,3 0,83

ИЛСА (см2) 0,037±0,001 0,042±0,002 0,043±0,008 0,04±0,01 0,86 0,47

ВЗЕ (мсек) 148,6±3,7 143,5±2,8 121,2+10,9*# 142,3±4,01 2,42 0,07

Примечания: * - р<0,05 по сравнению со здоровыми детьми, # -р<0,05 по сравнению с НЦД, 0 - р<0,05 по сравнению с ОГН

При оценке новых маркеров, характеризующих внутрижелудочковое распространение диастолического потока, отмечались более высокие значения показателя скорости кровотока, измеряемой внутри полости левого желудочка (Евж), а также скорости распространения потока от створок митрального клапана по направлению к верхушке левого желудочка (СРП) (табл.7).

Таблица 7

Внутрижелудочковые допплеровские показатели раннего и позднего диастолического наполнения у детей с НЦД, ОГН и СД.

Показатели Контроль (п=25) нцц (п=25) ОГН (п=20) СД (п=20) Р Р

Евж (м/с) 0,89±0,03 1,03±0,05* 1,1+0,05* 0,89±0,050 4,31 0,01

Евж/Е 0,98+0,02 1,03±0,05 1,1+0,05 0,98±0,08 0,77 0,51

ВРП (мсек) 20,9+2,3 20,95±2,77 9,2±3,9#* 23,516,340 4,31 0,01

СРП (см/сек) 48,3±1,6 53,2±1,2* 48,7±1,97 46,0+1,7* 2,5 0,07

Е/СРП 1,91+0,07 1,90+0,06 2,1+0,08 1,8+0,1 0,62 0,61

А-Аг (мсек) 64,9±2,2 64,3+1,9 67,0±3,4 62,0+2,6 0,22 0,88

Примечания: * - р<0,05 по сравнению со здоровыми детьми, # - р<0,05 по сравнению с НЦД, 0 - р<0,05 по сравнению с ОГН

Таким образом, полученные нами результаты у данной категории больных, могут, прежде всего, объясняться увеличением скорости релаксации миокарда под влиянием симпатоадреналовой системы, формирующей гиперкинетический тип гемодинамики (Ramdas G., 1996). А достаточная растяжимость стенок ЛЖ и позволяет сохранить у этой группы обследуемых адекватное диастолическое наполнение ЛЖ без интенсификации механизма активной предсердной систолы (Люсов В.А., 2000).

В патогенезе повышения артериального давления при остром гломеруло-нефрите основными механизмами являются гипернатриемия, гидремия, в результате чего увеличивается объем циркулирующей крови. В проведенном нами исследовании при оценке традиционных параметров диастолической функции левого желудочка у детей с ОГН по сравнению с группой контроля были выше значения пика Е и пика А. Однако отношение показателей скорости раннего и позднего диастолического наполнения не имело достоверных межгрупповых различий. Более высокое значение времени изоволюмической релаксации косвенно позволяет судить об увеличенной постнагрузке, так как данный показатель в достаточной мере зависит от нагрузочных условий (Эль-Мраум Х.М., 1999), а более низкое значение ВЗЕ косвенно свидетельствует об увеличении давления в левом предсердии, обусловленном повышенным венозным возвратом крови (Овчинников А.Г., 2000; Эль-Мраум Х.М., 1999).

При оценке новых маркеров диастолической функции было выявлено более высокое значение скорости внутрижелудочкового потока (Евж), также, вероятно, связанное с повышенным объемом циркулирующей крови. Так как этот параметр зависит, в основном, от градиента внутрижелудочкового давления (Yamamoto К., 1995), можно предполагать отсутствие выраженных изменений со стороны сер-

дечной мышцы, которые могут способствовать ухудшению ее активной релаксации. Подтверждает эту мысль более низкое значение показателя ВРП.

В результате можно сделать вывод, что при остром гломерулонефрите внут-рисердечная гемодинамика определяется, в основном, увеличенным объемом циркулирующей крови, а не повреждением миокардиальных структур. Динамика показателей диастолической функции левого желудочка также, скорее всего, обусловлена влиянием изменения нагрузочных условий на работу сердца и свидетельствует об отсутствии нарушения способности миокарда к расслаблению.

Считается, что начальные признаки диабетической миокардистрофии характеризуются замедлением скорости его расслабления (Казакова Л.В., 2001). Большинство авторов считает, что для детей с данной патологией характерным является гипертрофический тип диастолической дисфункции (Казакова Л.В., 2000; Кузнецова Е.Г., 2000). Однако в нашем исследовании при оценке традиционных параметров диастолического наполнения, характеризующих трансмитральный кровоток, достоверных отличий при сравнении с группой контроля не выявлено.

Тем не менее, при оценке новых маркеров внутрижелудочкового распространения диастолического потока у обследуемых с сахарным диабетом по сравнению с группой контроля был достоверно ниже показатель скорости распространения потока в полости левого желудочка (СРП). Так как этот параметр в меньшей степени зависит от притока крови, а в большей от клеточной релаксации (Moller J.E., 2000), можно предположить, что при данном заболевании происходят нарушения наполнения ЛЖ связаны с изменением процессов «энергозависимой» активной релаксации ЛЖ. Этот факт может косвенно подтвердить, хотя и недостоверное, но более высокое значение показателя ВРП, который увеличивается при замедлении расслабления миокарда (Steine К., 1998). Таким образом, в нашем исследовании у детей с сахарным диабетом нарушения диастолической функции ЛЖ характеризовались изменением нового внутрижелудочкового параметра, характеризующего период клеточной релаксации миокарда (СРП), который, вероятно, можно использовать в качестве одного из критериев ранней диагностики диабетической миокардиодистрофии у данного контингента обследуемых.

Для выявления особенностей внутрисердечной гемодинамики с помощью изучения корреляционных связей между различными показателями, изучения их однонаправленных изменений, а также выделения интегральных параметров - в группах детей с НЦД, ОГН и СД был проведен факторный анализ (ФА).

Путем ФА при оценке диастолической функции ЛЖ у детей с ОГН и СД выявлено преобладание составляющих раннего диастолического наполнения, в том числе, параметров, характеризующих клеточную релаксацию. У детей с НЦД важную факторную нагрузку несет показатель А-Аг, характеризующий позднее диа-

столическое наполнение ЛЖ. Это не противоречит данным других авторов, утверждающих, что даже в группах больных артериальной гипертензией с «нормальной» диастолической функцией ЛЖ имеется снижение растяжимости ЛЖ в диастолу (Grossman Е., 1991; Люсов В.А., 2000). Кроме того, немаловажное значение для оценки упругости стенок ЛЖ (его комплайнса) при данной патологии имеет уровень постнагрузки, на ЛЖ, о чем свидетельствует тесная корреляционная связь А-Аг с диамотром Ао, косвенно характеризующим аортальный кровоток. Об этом также говорит взаимосвязь А-Аг с показателем ВИР, который изменяется при повышенном давлении в аорте (за счет более раннего закрытия створок Ао клапана) (Овчинников А.Г.,2002).

Таким образом, путем факторного анализа у детей с НЦД, ОГН и СД выделены интегральные параметры, свидетельствующие о важном значении новых маркеров внутрижелудочкового распространения потока в диастолическом наполнении ЛЖ, что необходимо в дальнейшем учитывать при оценке внутрисердечной гемодинамики у данной категории обследуемых больных.

Оценка внутрисердечной гемодинамики с использованием показателей внутиржелудочкового распространения диастолического потока у детей с ИТКП

По мнению различных авторов, в последнее время среди сосудистой патологии у детей видное место занимают кардиопатии, характеризующиеся нарушениями микроциркуляции, электролитного баланса клеток, гипоксии, возникающими в результате токсических нарушений миокарда при инфекционных заболеваниях (Острополец С.С., 1991; Черданцева Г.А., 2001).

В начальном периоде при острых инфекциях, сопровождающихся синдромом инфекционно-токсической кардиопатии, по мнению Л.П.Гаврюшовой с со-авт., ведущим симптомом со стороны сердца обычно является синусовая тахикардия высокой степени, что само по себе уменьшает венозный возврат крови к сердцу и способствует снижению ударного выброса. Сократительная же способность миокарда при этом сохранена (Гаврюшова Л.П., 1997). И, действительно, при оценке систолической функции ЛЖ отмечались более низкие значения ударного объема и конечно-диастолического объема, что может быть обусловлено наличием сниженного венозного возврата крови. Достоверных отличий в значении показателя фракции выброса, характеризующего сократительную активность ЛЖ, не выявлено.

При оценке традиционных показателей диастолической функции ЛЖ в группе детей с ИТКП определялись более низкие значения показателя скорости пика Е, отношения Е/А и значения временного интеграла скорости пика Е (табл.8).

Таблица 8

Традиционные допплеровские показатели трансмитральных потоков диастолического наполнения у детей с инфекционно-токсической

кардиопатией

Показатели Контроль (п=15) ИТКП (п=15) Р

Е(м/с) 1,08±0,04 0,90+0,07« 0,04

А (м/с) 0,7б±0,04 0,63±0,07 0,12

Е/А 1,45+0,04 1,20+0,23* 0,03

ИЛСЕ (см) 0,08+0,01 0,04+0,01* 0,001

ИЛСА (см) 0,04+0,01 0,03±0,01 0,05

ИЛСЕ/ИЛСА 2,19±0,15 2,38+0,61 0,65

ВИР (мс) 53,33±2,59 43,43+3,85 0,05

ВЗЕ(мс) 171,0±4,05 149,6+5,7* 0,02

Примечания: * - р< 0,05 по сравнению с контрольной группой

Эти данные свидетельствуют о нарушении наполнения ЛЖ. Одной из причин изменения паттерна трансмитрального кровотока у данной группы обследуемых, вероятно, является наличие синусовой тахикардии (Мартынов А.И., 2001), которая может приводить к резкому укорочению диастолы, увеличению жесткости миокарда, и быстрому нарастанию давления в полости ЛЖ (В.И.Новиков, 2001). В нашем исследовании у детей с ИТКП об увеличении жесткости миокарда может также косвенно свидетельствовать более низкое значение показателя ВЗЕ. Более низкое значение отношения Е/А свидетельствует о повышенном давлении в ЛП, что в большей степени отражает изменения свойств самого миокарда, а не влияние снижения преднагрузки на паттерн ЛЖ наполнения, у обследуемых данной группы (Эль-Мраум, 1999).

При оценке новых параметров диастолической функции у детей с инфекци-онно-токсической кардиопатией отмечаются более низкие значения СРП (табл. 9).

Таблица 9

Внутрижелудочковые допплеровские показатели раннего и позднего диастолического наполнения у детей с ифекционно-токсической

кардиопатией

Показатели Контроль (п=15) ИТКП (п=15) Р

Евж (м/с) 1,16±0,03 1,04±0,07 0,11

Евж/Е 1,07±0,05 1,16±1,1 0,35

ВРП(мс) 20,б±7,16 13,33±7,2б 0,6

СРП (см/с) 45,4± 1,13 36,32±1,58* 0,001

Е/СРП 2,48±1,14 2,34±0,15 0,59

А-Аг (мс) 55,2411,55 41,0±4,12* 0,001

Примечания: * -р< 0,05 по сравнению с контрольной группой

Данный показатель, основанный на анализе раннего диастолического кровотока в полости левого желудочка, позволяет оценивать состояние «энергозависимой» релаксации (периода раннего наполнения) (Kitabatake A,2001). Считается, что СРП в меньшей степени зависит от притока крови, а в большей степени от клеточной релаксации. Поэтому изменение преднагрузки не оказывает на него должное влияние, а выявленные изменения указывают на нарушение релаксационных свойств миокарда левого желудочка (Takatsuji H.,1996; Moller JE,2000). Другим параметром, достоверно отличающимся от группы контроля и имеющим более низкое значение у детей с ИТКП, является показатель А-Ar, который характеризует позднее диастолическое наполнение левого желудочка и зависит не только от упругости (жесткости) сердечной мышцы, но и от давления в полости левого желудочка. Чем меньше показатель, тем больше жесткость миокарда и тем хуже способность сердечной мышцы к расслаблению (Ramdas G.,1996).

Таким образом, выявленные нами межгрупповые различия показателей ле-вожелудочкового наполнения свидетельствуют о диастолической дисфункции ЛЖ у детей с инфекционно-токсической кардиопатией. Она обусловлена не столько изменениями условий нагрузки (снижения преднагрузки) на левые отделы сердца в результате выраженного увеличения ЧСС, сколько увеличением жесткости миокарда в результате резкого укорочения диастолы на фоне тахикардии. На это указывают изменения со стороны традиционных параметров трансмитрального кровотока, а также интервала А-Аг.

О нарушениях со стороны «энергозависимой» активной релаксации в результате метаболических и деструктивных изменений в миокарде на фоне общего инфекционного процесса, свидетельствует более низкое значение нового внутри-желудочкового маркера СРП, что демонстрирует его преимущество перед традиционными параметрами в выявлении диастолической дисфункции ЛЖ у детей с воспалительными изменениями в миокарде. Кроме того, исследование с помощью показателей трансмитрального кровотока в некоторых случаях затруднено из-за наличия сливного потока в результате тахикардии.

Оценка внутрисердечной гемодинамики с использованием показателей внутрижелудочкового распространения диастолического потока у юных

спортсменов

В последнее время немаловажное значение в формировании физиологического «спортивного» сердца отводится диастолической функции левого желудочка (Rowland T, 2001). Например, с помощью оценки трансмитрального потока у юных спортсменов предложено определять признаки напряженности адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам с целью соответствующей

коррекции тренировочного режима (Мельников А.Х., 1995; Pavlik G, 2001). В настоящем разделе мы провели комплексную оценку внутрисердечной гемодинамики с использование внутрижелудочковых потоков диастолического наполнения у детей, занимающихся спортом.

Большую роль в формировании «спортивного» сердца играет выраженная релаксация волокон миокарда, обусловленная повышением его диастолического тонуса (Белоконь Н.А., 1987). Этому также способствует брадикардия, которая у спортсменов представляет собой физиологическое явление и способствует удлинению периода диастолического наполнения сердца (Pavlik G., 2001; Kгonik G., 1998). В нашем исследовании при оценке традиционных показателей диастоличе-ской функции, характеризующих трансмитральный кровоток, при сравнении с группой контроля было достоверно выше значение отношения интегралов скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ИЛС Е/ИЛС А, что может говорить об уменьшении вклада в период диастолы фазы предсердной систолы (табл. 10).

Имело тенденцию к снижению значение отношения Е/А, причем, преимущественно за счет более низкой скорости пика А. Это косвенно свидетельствует как об улучшении процесса релаксации ЛЖ, так и об увеличении трансмитрального градиента давления в результате увеличенного венозного возврата крови. Этой же причиной можно объяснить достоверно более низкие значения ВИР и ВЗЕ, которые также связаны как с процессом релаксации, так и с нагрузочными условиями (Овчинников А.Г., 2000).

Таблица 10

Традиционные допплеровские показатели трансмитральных потоков

диастолического наполнения у юных спортсменов

Показатели Контроль (п=40) Спортсмены (п=25) Р

Е (м/с) 0,9210,02 0,96+0,03 0,34

А (м/с) 0,52±0,02 0,49±0,02 0,29

Е/А 1,89±0,09 - 1,99±0,11 0,52

ИЛСЕ (см) 0,09+0,009 0,088±0,01 0,99

ИЛСА (см) 0,038±0,009 0,04±0,01 0,6

ИЛСЕ/ИЛСА 2,67±0,13 3,45±0,29* 0,01

ВИР (мс) 67,0± 1,64 57,67±1,36* 0,001

ВЗЕ (мс) 148,63£3,72 139,45±2,07* 0,04

Примечания: * -р< 0,05 по сравнению с контрольной группой

При оценке новых маркеров внутрижелудочкового распространения диасто-лического потока у юных спортсменов отмечались достоверно более высокие значения показателей пика Евж, степени замедления раннедиастолического потока в глубине полости ЛЖ (Евж/Е) и СРП (табл. 11).

Таблица 11

Внутрижелудочковые допплеровские показатели раннего и позднего диастолического наполнения у юных спортсменов

Примечания: * -р<0,05 по сравнению с контрольной группой

Показатель Евж порождается взаимодействием ЛЖ релаксации и эластической тягой миокарда (Yamamoto К., 1995; Sniderman A.D., 1997). Показатель СРП связан с клеточной релаксацией (Moller J.E., 2000). Увеличение отношения Евж/Е также свидетельствует о преобладании в раннем диастолическом наполнении ЛЖ у данной категории обследуемых процессов, связанных с активной «энергозависимой» релаксацией сердечной мышцы (Houlind К.,2002). Таким образом, полученные данные в этой группе обследуемых свидетельствуют об улучшении диа-столических свойств и о повышении диастолического резерва миокарда ЛЖ. Эти особенности сердечной мышцы у спортсменов могут способствовать более эффективному наполнению ЛЖ при увеличении ЧСС и укорочении периода диастолы, возникающих при выраженных физических нагрузках.

ВЫВОДЫ

1. Возрастные особенности параметров внутрижелудочковых диастоли-ческих потоков у детей проявляются в увеличении значения скорости распространения раннедиастолического потока и уменьшении отношения пика раннего трансмитрального потока к скорости распространения раннедиастолического потока в полости левого желудочка (Е/СРП) у обследуемых старшей возрастной группы. Это свидетельствует о возрастном улучшении диастолических свойств левого желудочка. Увеличение показателя А-Är у старших детей говорит о снижении жесткости развивающегося миокарда.

2. Признаки нарушения диастолического наполнения ЛЖ выявлены у детей с сахарным диабетом в виде снижения значения скорости распространения раннедиастолического потока и тенденции к увеличению времени распространения раннедиастолического потока. У детей с нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу отмечается более высокое значение скорости внутрижелу-дочкового распространения потока и скорости распространения раннедиастоличе-

ского потока, что может быть обусловлено увеличением скорости релаксации миокарда под влиянием преобладания тонуса симпатоадреналовой системы. У детей с острым гломерулонефритом (нефритическая форма) выявлены более высокое значение пика внутрижелудочкового распространения потока и более низкое значение времени распространения раннедиастолического потока, что может быть обусловлено изменением нагрузочных условий на левый желудочек в результате увеличения объема циркулирующей крови.

3. У детей с инфекционно-токсической кардиопатией диастолическая дисфункция ЛЖ проявлялась в виде более низкого значения скорости распространения раннедиастолического потока. Снижение значения интервала А-Лг свидетельствует о повышении жесткости миокарда в результате влияния тахикардии.

4. У юных спортсменов рабочая гипертрофия миокарда приводит к более эффективному диастолическому расслаблению левого желудочка, что выражается в повышении значения пика внутрижелудочкового распространения потока, увеличении степени его распространения в полости левого желудочка (Евж/Е) и повышении скорости распространения раннедиастолического потока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки диастолической функции левого желудочка у детей с кардиальной патологией целесообразно измерение скорости распространения ран-недиастолического потока в комбинированном цветном М-режиме. Регистрацию СРП производить с учетом угла наклона фронта диастолической волны в полости левого желудочка, при значениях показателя ниже 47,0 м/с (у детей средней и старшей возрастных групп) диагностируется диастолическая дисфункция.

2. У детей с инфекционно-токсической кардиопатией при наличии сливного трансмитрального потока на фоне тахикардии для оценки диастолического наполнения ЛЖ также рекомендовано измерение показателя СРП. Значение этого параметра ниже 45,0 м/с (у детей младшей возрастной группы) можно использовать в качестве критерия нарушения диастолической функции ЛЖ. Кроме того у детей с данной патологией рекомендована оценка показателя А-Лг, измеряемого от начала потока предсердной систолы до начала волны Аг. Признаком диастоли-ческой дисфункции левого желудочка считать значение показателя ниже 55 мс.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексная оценка диастолической функции при сердечной недостаточности с рестриктивным типом наполнения левого желудочка // Тезисы III Международного славянского Конгресса по электростимуляции и электрофизиологии сердца. - Санкт-Петербург, 1998. - Вестник Аритмологии, 1998. - №8. - С.21 (Соавт.: Галимзянов Д.М., Сумин А.Н., Кинев Д.Н.).

2. Новые подходы к оценке диастолической функции при кардиологических заболеваниях // Материалы Всероссийской конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири», Ленинск-Кузнецкий, (10-11.09) 1998. - С.45-46 (Соавт.: Галимзянов Д.М., Кинев Д.Н., Гольдберг Г.А. Сумин А.Н).

3. Изменение допплеровских показателей наполнения левого желудочка у больных ишемической болезнью с выраженной систолической дисфункцией // Сборник тезисов Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики, клиники и лечения ишемической болезни сердца». -Кемерово, 1998. - С. 66-67 (Соавт.: Галимзянов Д.М., Кинев Д.В., Гольдберг Г.А).

4. Диастолическая сердечная недостаточность: новые подходы в диагностике // Сборник тезисов 11 ежегодной сессии «Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» Кемеровского кардиоцентра СО РАМН. -Кемерово, 1998 (Соавт.: Сумин А.Н., Галимзянов Д.М., Кинев Д.В., Гольдберг Г.А).

5. Допплеровские показатели внутрижелудочковых потоков наполнения в диагностике диастолической дисфункции у кардиологических больных // Кардиология, 1999. - №12. - С.46-55 (Соавт.: Сумин А.Н., Галимзянов Д.М., Кинев Д.Н., Гольдберг Г.А).

6. Выявление диастолической дисфункции левого желудочка у детей // Тезизы докладов VI Всероссийского съезда кардиологов. - Москва, (13-15.09) 1999. - С.147-148 (Соавт.: Сумин А.Н., Галимзянов Д.М.).

7. Показатели внутрижелудочковых потоков наполнения у детей: возрастные особенности // Тезисы докладов III съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва, (25-28.09) 1999.-С.159 (Соавт.: Галимзянов Д.М., Сумин А.Н.).

8. Допплеровские показатели внутрижелудочкового потока наполнения при различных типах диастолической дисфункции // Тезисы докладов III съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. -Москва, (25-28.09) 1999.-С.43 (Соавт.: Галимзянов Д.М., Кинев Д.Н.).

9. Эхокардиографическая оценка функции сердечно-сосудистой системы у детей с дисплазией соединительной ткани сердца // Материалы научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины». -Ленинск-Кузнецкий, (3-4.09) 2002. - Новосибирск, 2002. - С. 268-269 (Соавт.: Протопопова Г.М., Сумин А.Н.).

10. Значение внутрижелудочковых потоков наполнения в оценке диасто-лической дисфункции левого желудочка у детей // Материалы научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» -Ленинск-Кузнецкий, (3-4.09) 2002. - Новосибирск, 2002. - С. 270 (Соавт.: Сумин А.Н., Галимзянов Д.М., Протопопова Г.М.).

11. Малые аномалии развития сердца в структуре сердечно-сосудистой патологии у подростков // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий, (4-5.09) 2003. - С.431. - Новосибирск, 2003. - С.415 (Соавт.: Протопопова Г.М., Васильева Н.Д., Сумин А.Н.).

12. Выявление диастолической дисфункции левого желудочка сердца у детей с инфекционно-токсической кардиопатией // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий, (4-5.09) 2003. - С.431 (Соавт.: Сумин А.Н., Галимзянов Д.М., Протопопова Г.М.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. А-Аг - интервал от начала потока предсердной систолы до появления волны в выносящем тракте левого желудочка

2. Аг - амплитуда волны в выносящем тракте левого желудочка

3. А — максимальная скорость потока предсердной систолы

4. ВЗЕ - время замедления раннего трансмитрального потока

5. ВИР - время изоволюмической релаксации

6. ВРП - время распространения диастолического потока в полости левого желудочка

7. - максимальная скорость потока в выносящем тракте левого желудочка

8. ВТ ВУ - время ускорения потока в выносящем тракте левого желудочка

9. ВТ ИЛС - временной интеграл скорости потока время ускорения потока в выносящем тракте левого желудочка

10. ДАД - диастолическое артериальной давление

11. ДВТ - диаметр выносящего тракта

12. Е - максимальная скорость раннего трансмитрального потока

13. Евж - скорость раннего диастолического потока в полости левого желудочка на уровне середины его длинника

14. ИЛС А - временной интеграл скорости потока предсердной систолы

15. ИЛС Е - временной интеграл скорости раннего трансмитрального потока

16. ИТКП - инфекционно-токсическая кардиопатия

17. КДОлж - конечно-диастолический объем левого желудочка

18. КСРлж - конечно-систолический объем левого желудочка

19. ЛА - легочная артерия

20. ЛЖ - левый желудочек

21. ЛП - левое предсердие

22. ММлж - масса миокарда левого желудочка

23. МО - минутный объем кровообращения

24. НЦД - нейроциркуляторная дистония

25. ОГН - острый гломерулонефрит

26. ПЖ - правый желудочек

27. ПП - правое предсердие

28. САД - систолическое артериальной давление

29. СИ - систолический индекс

30. СРП - скорость распространения диастолического потока в полости левого желудочка

31. ТЗСлж - толщина задней стенки левого желудочка

32. ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу

33. УИ - индекс ударного объема

34. УО - ударный объем

35. ФВлж - фракция выброса левого желудочка

36. ЧСС - частота сердечных сокращений

Соискатель:

Т.В.Севастьянова

Подписано в печать 08.01.2004 г.

Бумага белая, мелованная. Гарнитура "Тайме". Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Отпечатано в издательском отделе

Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» Министерства энергетики РФ 652509, Россия, Кемеровская область, г.Ленинск-Кузнецкий, микрорайон 7.

í -3 278