Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Значение показателей реактивности организма для профилактики и лечения осложнений при реконструктивных операциях на челюстных костях

г

На правах рукописи

? Г Б 03

САЖИНА Тамара Германовна

УДК 616.716.4-089.87-06:612.398.2

ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕАКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЯХ

14.00.21 - "Стоматология"

14.00.16 - "Патологическая физиология"

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте.

Научные руководители: - доктор медицинских наук,

профессор А. И. Воложин; - кандидат медицинских наук, доцент Ю.И. Чергештов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор B.C. Дмитриева; доктор медицинских наук, профессор Г.В. Порядин.

Ведущая организация: АО "Стоматология".

Защита состоится "_н_1995 г. в_ час

на заседании диссертационного специализированного совета Д 084.08.02 в Московском медицинском стоматологическом институте (103473, г. Москва, ул. Долгоруковская, дом 4).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке института (Москва, ул. Вучетича, дом. 10-а).

Автореферат разослан "_"__1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к. м. н., доцент

Шарагин Н.В.

Актуальность проблемы

В клинике хирургической стоматологии большое число больных нуждается в реконструктивных операциях на костях лицевого скелета, в связи с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями лица и челюстей.

Осложнения возникающие при проведении реконструктивных операций в челюстно-лицевой области нередко проходят при сниженной иммунологической и неспецифической резистентности организма. выраженных анатомо-функциональных нарушениях и как следствие этого возникают неблагоприятные условия для заживления ран, адаптации пересаженного трансплантата (A.A. Колесов и др., 1985; Л.Л. Бригаднова, 1936; Л.А. Григорянц и др., 1990-1991; А.И. Воложин и др., 1992).

Важными факторами влияющими на исход операции считаются: изменения иммунитета, возникающие в результате операционной травмы и различных трансплантатов, постравматического стресса, сопровождающего любое оперативное вмешательство и ряд других факторов (В.Н. Александров, 1982; Ю.И. Зимин и др., 1983, 1985; B.C. Помелов, 1984; П.И. Долгушин и др., 1989; Watklns,

1982). Изменения в организме, происходящие в результате воздействия стрессовой реакции зависят от природы и интенсивности зоздействия, генетических особенностей, возрастных данных (Ю. И. Зимин, 1978; П. Д. Горизонтов, 1983; Л. А. Палиенко,

1983).

Ряд работ посвящено влиянию травмы на иммунитет (В. Р. "ольдбрайх, 1980; В. П. Зуев и др., 1982. 1983; Л. А. Григорянц, L992; С.Н. Кражан, 1990; М.Г. Панин. 1993; A.M. Панин; 1994).

I 1

По данным литературы, посвященной костной пластике нижней челюсти, наиболее изучены вопросы выбора трансплантатов: аналогичного (ортотопического) и неаналогичного (гетеротопическо-го), их перестройки в зависимости от способа консервации, оперативной техники и ряда • других факторов (Плотников Н.А., 1976-1979; Сысолятин П.Г.. 1976-1984; Ульянов С.А., 1985-1990).

Сильным местным раздражителем на который реагирует иммунная система является костный трансплантат ( Т. И. Снастина и др.. 1982; Л. А. Трунова и др., 1983; С.М. Гордиенко. 1984; Ю. А. Блинков. 1989).

Как известно, способ консервации по разному влияет на ак-

ч

тивность репаративной регенерации: формалинизированный аллот-рансплантат оказывает раздражающее действие на окружающие ткани, отличается замедленным рассасыванием и слабой остеоиндук-тивной 'активностью (Сысолятин П.Г., 1984; Сумароков Д.Д., 1987). Лиофилизированный аллотрансплантат оказывает слабораздражающее действие на ткани и более эффективно стимулирует процессы репаративной регенерации (Имамалиев А.С., 1970, 1975; Ломеницкий И.Я., Ли Л.И., 1991). Деминерализованная кость имеет самый высокий потенциал, но малую механическую прочность, что ограничивает возможность ее самостоятельного применения [Савельев В. И., 1984-1985; Шамсудинов А. X., 1984; М.Ю. Наза-ренко, 1989; 0.3. Топольницкий, 1994). замороженный аллотрансплантат обладает большей антигенной активностью (Говало В. И., 1979; Фридлендер Г.Е., 1982).

При отсроченных и повторных костно-пластических операциях, при'рубцово-измененном мягко-тканном ложе, отсутствии над-

костницы, склеротических процессах костных фрагментов, риск возникновения послеоперационных осложнений возрастает (Л.Л. Бригаднова. 1979, 1983; Плотников Н.А.. Сысолятин П.Г., 1980).

Результаты операций зависят не только от вида трансплантата, но в значительной мере от реактивности организма в раннем и позднем послеоперационном периоде после костной пластики. Основным показателем реактивности организма является состояние гуморального и клеточного иммунитета, а также фагоцитоза. Показатели реактивности могут быть использованы для прогнозирования, диагностики и контроля за эффективностью лечения и профилактики осложнений при костной пластике.

Нарушение любого звена иммунного ответа или факторов неспецифической резистентности может играть важную роль в развитии осложнений и определить необходимость проведения иммуно-коррекции. В качестве иммунокорректоров используются препараты: тималин, тактивин. левомизол, интерферон (Р.В. Петров, 1981; В. Я. Арион. 1984; М.И. Кузин. 1985). В то же время в литературе отсутствуют конкретные указания о том, какой иммуноп-репарат целесообразно применять при том или ином виде патологии и какие критерии (клинические и иммунологические) могут быть использованы для контроля эффективности лечения (Ю.М. Лопухин и др., 1981; В.X. Хавинсон и др., 1981).

Целенаправленных исследований в этом направлении проведено не было, что определяет актуальность данной работы.

Цель исследования

Изучить роль факторов специфической и неспецифической резистентности в возникновении послеоперационных осложнений и

использовать полученные данные для обоснования методов профилактики и лечения больных оперированных на костях лицевого скелета.

Задачи исследования

1. Изучить с помощью современных методов диагностики состояние иммунологической и неспецифической резистентности организма у наблюдаемых нами больных.

2. Выявить среди обследованных больных с ИДС.

3. Изучить взаимосвязь между видами ИДС и характером послеоперационных осложнений.

4. Изучить эффективность применения тактивина в до- и послеоперационном периоде, для коррекции иммунитета и профилактики послеоперационных осложнений.

Научная новизна

Впервые было показано, что осложнение характеризующиеся воспалением и рассасыванием трансплантата, без замещения новообразованной костью, фрагментация, патологические переломы, ложные суставы может быть обусловлено ИДС (клеточным, гуморальным и комбинированным).

Применение различных трансплантатов оказывает разнообразное воздействие на иммунную систему: аутотрансплантат - стимулирует иммунную систему; формалинизированный - довольно сильно изменяет показатели иммунитета, по-видимому вследствии местного раздражающего действия формальдегида; лиофилизированный трансплантат и хладокость слабо воздействует на показатели иммунитета в раннем послеоперационном периоде.

1 l

Коррекция показателей иммунитета тактивином способствует нормализации резистентности организма и соответственно может быть использована для профилактики осложнений.

Практическая значимость

Анализ иммунограмм включающих показатели клеточного (То, Th. Ts. В), гуморального звеньев иммунитета и фагоцитоза позволяет осуществить раннюю диагностику ИДС и своевременно использовать методы коррекции иммунитета для профилактики осложнений. Одним из эффективных методов профилактики является введение тактивина до или после операции. Тактивин в дооперацион-ном периоде более целесообразно использовать у больных с выявленным ИДС. а после операции - у больных с приобретенным в послеоперационный период ИДС.

Апробация работы

Работа апробирована 8 декабря 1995 г. на совместном заседании кафедр госпитальной хирургической стоматологии, хирургической стоматологии ФУВ. патологической физиологии стоматологического факультета Московского медицинского стоматологического института им. H.A. Семашко. Некоторые фрагменты диссертации доложены на заседании хирургической секции Московского научного общества стоматологов. Москва, сентябрь, 1994 г.; на научной конференции посвященной 50-летию Российской Академии медицинских наук, ноябрь, 1994; на Российско-Германском симпозиуме "Патология висцеральной регуляции и тканевого роста", 30 октября - 1 ноября, 1995 г.

Внедрение в практику

Методы иммунокоррекции внедрены в практику деятельности врачей кафедр хирургической стоматологии ФУВ. госпитальной хирургической стоматологии и рекомендованы для внедрения в практику ЧЛГ и клиники медицинской Академии им. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Положения выносимые на защиту

1. У больных с реконструктивными операциями на костях лицевого скелета осложнения в раннем послеоперационном периоде обусловлены ИДС.

2. Реакция иммунной системы в. раннем послеоперационном периоде зависит от вида трансплантата. Аутотрансплантат оказывает стимулирующее влияние на иммунную систему. Формалинизированный трансплантат оказывает стимулирующее воздействие на показателей иммунитета, по-видимому, вследствие местного раздражающего действия формальдегида. Лиофилизированный трансплантат и хладокость оказывают слабое воздействие на иммунную систему в раннем послеоперационном периоде.

• 3. Тактивин является эффективным средством для коррекции иммунитета до или послеоперационном периоде, уменьшает вероятность возникновения послеоперационных осложнений у больных с реконструктивными операциями на костях лицевого скелета.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 151 страницах машинописного текста, состоит из вве-

дения. обзора литературы, 3 глав, заключение, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 273 работ, из них 170 отечественных и 103 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 5 рисунками.

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами был проанализирован материал, полученный при обследовании .73 больных с дефектами и деформациями костей лицевого скелета, которым были проведены реконструктивные операции с использованием трансплантатов и без них. Все больные находились на лечении в клиниках хирургической стоматологии ФУВ и госпитальной хирургической стоматологии ММСИ им H.A. Семашко, Медицинской академии им И.М. Сеченова, челюстно-лицевого госпиталя для инвалидов войны. Возраст пациентов составлял от 18 до 60 лет, 26 женщин и 47 мужчин.

Работа выполнена в 3 этапа.

На I этапе был проведен анализ архивного материала клиник хирургической стоматологии ФУВ и госпитальной хирургической стоматологии, включающий 35 больных с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстных костей. Из всех больных этой группы 24 пациента были с врожденной патологией и И с приобретенной патологией челюстных костей.

На II этапе - обследовано 28 больных с врожденной и приобретенной патологией челюстных костей, которым были проведены реконструктивные операции с использованием трансплантатов и без них. Группа пациентов была подразделена на 2 подгруппы: "А" и "Б". В подгруппу "А" вошли те больные, которым в ходе

операции были ' использованы различные трансплантаты: ауто- и формалинизированные трансплантаты (по 7 больных), и по 2 пациента - с лиофилизированным трансплантатом и хладокостью. Подгруппу "Б" составили 6 пациентов с приобретенной патологией (посттравматической, после хронического остеомиелита, после раннее проведенной костной пластике) и 4 с врожденной.

III этап включал обследование 10 пациентов, которым было проведено оперативное вмешательство на челюстных костях с применением тактивина в качестве иммунокоррегирующей терапии. Пациенты были подразделены на 2 подгруппы: в одной - тактивин вводился до-, во второй - после операции. Из 10 пациентов с иммунокоррегирующей терапией 4 были с врожденной и 6 с приобретенной патологией челюстных костей.

Все пациенты II и III этапа были прооперированы с нашим участием. В ходе реконструктивных операций больным были использованы титановые имплантаты (титановая сетка, титановые минипластины, титановая головка).

Мы принимали во внимание, что материалы из которых изготовлены имплантаты могут оказывать различное влияние на течение раневого процесса.

На первом этапе работы обследование пациентов проводилось с использованием методов исследования, применяемых в клинике в 1985-1991 г. Однако, в связи с развитием научных технологий у нас появилась возможность в дальнейшем использовать более совершенные методы иммунодиагностики.

Исследования проводились до операции, а затем на 7 и 14 сутки после операции.

На 2 и 3 этапах работы нами были исследованы следующие

иммунологические показатели:

- число Т-лимфоцитов [Т-общие /Т-о/, Т-хелперы /Th/, Т-супрессоры /Ts/1 и В-лимфоцитов методом проточной цитомет-рии, с применением моноклональных антител;

- уровень иммуноглобулинов А, М. G. методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. - - .

- фагоцитарную активность лейкоцитов, которую определяли методом хемилюминесценции.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка полученных результатов проведена в соответствии с последовательностью выполнения этапов работы.

Анализ архивного материала показал, что у 6-и пациентов из 35 обследованных (18% больных), независимо от вида оперативного вмешательства диагностирован дефицит отдельных звеньев иммунитета, выраженный в различной степени. Из них у 2 (5,2%) больных наблюдалось снижение всех исследуемых показателей Т- и В-звена иммунитета. Именно у этих пациентов срок госпитализации увеличивался до 108 суток, что, по-видимому, связано с нарушением репаративного процесса в костной ткани на фоне ИДС. У остальных больных колебаниям были подвержены показатели либо гуморального, либо клеточного звена иммунитета.

Эти данные послужили основанием для заключения о том, что значительная часть осложнений после реконструктивных операций, по-видимому, является следствием дисбаланса иммунорегуляторных механизмов. При этом имеет значение 2 группы факторов: исходное состояние иммунитета, индивидуальная реакция организма на

травму и сочетание этих двух групп факторов.

С, .......^Комбинированнь^до

Рис. 1. Анализ архивного материала больных с реконструктивными операциями на челюстных костях.

Нельзя исключить и тот факт, что до операции у некоторых больных наблюдалось компенсированное ИДС, которое проявилось в виде явного ИДС вследствии оперативного вмешательства, включающее: сильное эмоциональное напряжение, влияние наркоза и массивное повреждение ткани при операции. Поэтому на III этапе работы нами была проведена коррекция иммунитета тактивином.

Этот препарат полипептидной природы, получен из тимуса крупного рогатого скота. Он является истинным иммуномодулято-ром, не влияет на нормальные иммунологические показатели. При иммунодефицитных состояниях препарат нормализует количественные и качественные' показатели Т-системы, оказывая на нее непосредственное влияние и опосредовано на B-звено иммунитета и

i i

фагоцитоз (В. Я. Арион, Ю. М. Лопухин, 1983; И. Б. Каргина, D.M. Лопухин. 1991; В.Я. Арион, B.C. Помелов, 1990).

На II этапе работы было показано, что существуют различия в реакции иммунной системы в зависимости от применяемого имп-лантата. Эти различия можно объяснить данными литературы (На-заренко M.D., 1989; Топольницкий С 3., 1994).

Анализ полученных результатов показал, что у 7 пациентов с пластикой нижней челюсти аутотрансплантатом, до операции отмечалось снижение То и В-лимфоцитов. При увеличении количества Ts - число Th снижалось. На 7 сутки число Ts у этих пациентов уменьшилось по сравнению с дооперационными показателями у 4-х из 7-и больных, число же В-лимфоцитов увеличилось. Об улучшении иммунологических показателей свидетельствует увеличение соотношения Th/Ts у 5-х больных, у остальных значительных колебаний этого соотношения не было. На 14 сутки после операции, изменений в иммунных показателях не выявлено. У одного больного количество Ts понизилось по сравнению с исходными данными, при увеличении Th. -.Соотношение Th/Ts превышало верхнюю границу нормы.

Среди обследованных больных было 7 пациентов, которым проведена аллопластика нижней челюсти формалинизированным трансплантатом. В дооперационном периоде, по усредненным данным, у них отмечалось снижение числа То и В-лимфоцитов при увеличении Ts. что объясняет более низкое число Тх. На 7 сутки у больных число Ts уменьшилось по сравнению с исходным уровнем у 5-х из 7 пациентов. Число же В-лимфоцитов, как правило, увеличивалось. Об улучшении иммунологических показателей свидетельствует увеличение соотношения Th/Ts у 5 больных, а у ос-

тальных двух изменений не выявлено.

На 14 сутки направленность этих сдвигов сохранялась, но они были выражены в меньшей степени. У всех пациентов уровень да был высоким. Колебание уровня 1£А и 1£М подвержено меньшим изменениям.

Использование лиофилизированного трансплантата при костной пластики нижней челюсти было у двух больных. До операции число То лимфоцитов 'ыло снижено по сравнению с нормой, количество же ТО и Те и В-лимфоцитов находилось в пределах нормы. На 7 сутки после операции у больных число То и В-лимфоцитов, Тэ.увеличилось. соотношение же ТЬ/Тэ уменьшилось по сравнению с дооперационным уровнем. На 14 сутки после операции все показатели снизились по сравнению с предыдущими. ИРИ при этом увеличился, что говорит об улучшении иммунологических показателей. Был диагностирован высокий уровень А и да у обоих пациентов.

С использованием в качестве трансплантата хладокости было обследовано двое больных. До операции у одного пациента наблюдалось увеличение количества ТГ1 при нормальных показателях То и В-лимфоцитов и Те.

. На 7 сутки количество Тэ у больных стало уменьшаться по сравнению с дооперационным,. число же То и В-лимфоцитов не было подверженно значительным колебаниям.

Увеличение ИРИ свидетельствует о нормализации иммунологических показателей.

На 14 сутки, после операции направленность этих изменений сохранялась, у другого пациента количество То, В-лимфоцитов и Т11 было снижено, при этом ИРИ соответствовал норме, при преоб-

ладании количества Th над Ts. После операции количество То и В-лимфоцитов незначительно повысилось, при увеличении количества Ts над Th. Одновременно произошло падение ИРИ. по сравнению с дооперационным уровнем. На 14 сутки число То и В-лим-фоцитов понизилось, направленность изменений Th и Ts сохранялась.

Анализ иммунологических данных больных подгруппы "А" показал, что уровень То и Th увеличивается к 14 суткам после операции на фоне снижения числа Ts на 7 сутки с их последующей нормализацией.

Увеличение ИРИ после операции связано с преобладанием Th над Ts. Незначительным изменениям подверглось число В-лимфоцитов. Высокий уровень IgA был диагностирован у 6 пациентов. Значительным колебаниям у 16 из 18 больных был подвержен уровень IgG, чем уровень IgM.

После операции у этих больных наблюдалось некоторое снижение фагоцитарной активности лейкоцитов. За контроль принята величина ФАЛ равная 599±46, полученная у здоровых лиц тем же методом (Воложин А.И. и др., 1995).

Согласно полученным результатам аутотрансплантат оказывает стимулирующее влияние на иммунную систему, возможно это обусловлено образованием ишемических токсинов при резком нарушении микроциркуляции. Применение формалинизированного трансплантата оказывает неспецифическое стимулирующее воздействие на показатели иммунитета, а формальдегид - сильное местное раздражающее действие. Лиофилизированной трансплантат и хладо-кость оказывают слабое воздействие на иммунную систему в раннем послеоперационном периоде.

70 68 -66 • 64 62 -60 • 58 ■

0

44 42 40 38 36 34 ■ 32 ■ 30 ■

о

Т-лимфоциты (общие)

1 2 3

1 2 3

// XX

// XX

// XX

// XX

// XX

// XX XX XX

// XX XX XX

// XX XX XX

// // XX XX XX ==

// // XX XX XX ==

// // // XX XX XX == ==

Г // // // XX XX XX

1 2 3 Т]п (хелперы)

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

Рис. 2. Динамика иммунологических показателей больных оперированных на нижней челюсти с применением различных трансплантатов.

Условные обозначения: по оси ординат - к-во лимфоцитов {%): по оси аосцисс - сроки наблюдения:

1 - до операции

2-7 сутки п/о

3-14 сутки п/о

С

IX X X I

- аутотрансплантат

- формалинизированный трансплантат

- хладотрансплантат

- лиофилизированный трансплантат

2.1-2.0-1.9-1.8-1.7-1.6-1.5-1.4-1.3-1.2-1. !" 1.0-0,9-

1 2 3

31 - // //

30 - // //

29 • // //

28 ■ // // //

27 - // // // //

26 - // // // //

25 - // // // //

24 - // // // //

23 - // // // //

22 • // // // //

21 ■ // // // //

20 - // //

// //

л Т // //

1 2 3

Th/Ts

Ts (супрессоры)

// // //

// // // // // // // // // // // // //

// // // // // // //

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX ----

XX XX

XX XX

XX XX

XX XX ---

XX XX XX

XX XX XX

XX XX XX

XX XX XX

XX XX XX

XX XX XX

1 2 3

XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

То

Тй

60- // //

56- // //

52- // // //

48- // // //

44- // // //

4а // // //

// // //

„Т // // //

62 5854 5046423834-ЗОН

1 2 3

1 2 3

1 2 3

//

//

//

// // //

// // //

// // //

// // //

1 2 3

36-1 35 3433

Те

//

//

//

//

// // //

// //

// // //

// // //

-1- // // //

т // // //

1 2 3 1 2 3

1.8-1 1.71.61.51.41.31.21,1-1.<Н

0,9-

ТЬ/Тэ

// // //

// // // // //

1 2 3

1 2 3

Рис. 3. Динамика иммунологических показателей у больных с реконструктивными операциями в челюстно-лицевой области с курсом тактивина

1 Условные обозначения: - курс тактивина до операции

//// - курс тактивина после операции

по оси ординат - к-во лимфоцитов (%) по оси абсцисс - сроки наблюдения —

1 - до операции

2 - 7-ые сутки п/о

3 - 14-е сутки п/о

При этом ФАЛ у всех пациентов, кроме больных с аллопластикой нижней челюсти формалинизированным трансплантатом, после операции увеличивалась.

Из 18 пациентов, которым были проведены реконструктивные операции на нижней челюсти с использованием ауто- и аллотранс-плантатов 6 были с ИДС, что совпало с развитием осложнений после операции. Среди пациентов с воспалительным процессом в области трансплантата двое были с аутопластикой нижней челюсти (у одного пациента произошло отторжение трансплантата в ранние сроки, у второго процесс удалось купировать применением массивной антибактериальной терапии). Четыре пациента были с аллопластикой нижней челюсти: 3 формалинизированным трансплантатом - одному больному процесс удалось купировать; у двух других произошло отторжение трансплантата (у одного в ранний, у другого в поздние сроки); один пациент с пластикой хладотранс-плантатом. У больного с пластикой нижней челюсти хладокостью, отторжение трансплантата произошло в поздние сроки.

Анализ полученных результатов при обследовании иммунного статуса 10 пациентов подгруппы "Б" показал, что у трех больных до операции отмечалось снижение числа То и В-лимфоцитов. У одного больного при увеличении количества Тэ, число Тй уменьшалось. На 7 сутки после операции число Тэ превышало количество Т11 лишь у одного больного, у других - значительного колебания в соотношении иммунорегуляторных клеток не было. Число же То и В-лимфоцитов уменьшилось по сравнению с дооперационным уровнем у четырех пациентов из 10. Об улучшении иммунологических показателей свидетельствует увеличение ИРИ у 5-х пациентов, у остальных значительного колебания в соотношении ТЬ и Тэ не было.

На 14 сутки у двух больных наблюдалось снижение количества То и В-лимфоцитов по сравнению с дооперационным уровнем. Превышении числа Те над ТЬ наблюдалось у одного пациента, у трех - число Т1п лишь незначительно превышало количество Тэ. Увеличение соотношения Тй/Тэ в 1,5-2 раза у двух пациентов из 10 связано с преобладанием количества ТП при явном уменьшении Тэ на 14 сутки. Увеличении ИРИ на 14 сутки в сравнении с дооперационным у 4-х больных свидетельствует об улучшении иммуно-' логических показателей.

У двух пациентов ИРИ снизился по сравнению с дооперационным, у остальных - он подвергался незначительным колебаниям. Колебание гуморального звена иммунитета характеризовалось резким изменением уровня да у 6 их 10 пациентов. Уровень 1яА и значительным колебаниям подвержен не был.

Активность ФАЛ характеризовалась стабильностью и держалась на достаточном уровне.

Таким образом иммунный статус больных подгруппы "А" и "Б" (в подгруппе "Б" в меньшей степени) до операции характеризовался дисбалансом иммунорегуляторных клеток, снижением активности Т-клеточного и В-гуморального звеньев иммунитета, а так же ФАЛ.,

Анализ результатов проведенный на первом и втором этапах работы показал, что иммунная система человека - является информативной, и может быть использована для ранней диагностики осложнений и адекватного лечения.

Этот этап работы, в дополнение к первому, не оставил сомнений в целесообразности использования иммунокоррекции для профилактики и лечения осложнений у больных с реконструктивны-

ми операциями на костях лицевого скелета. Однако, оставался вопрос о том, какой метод введения тактивина является целесообразным до или после операции. В связи с этим группа из 10 пациентов, на третьем этапе работы была разбита на две подгруппы по 5 человек. Одной подгруппе тактивин вводился до, во второй - после операции.

Из 10 пациентов с иммунокорригирующей терапией лишь у одного больного с резекцией нижней челюсти низкий ^фовень всех звеньев иммунитета до операции сохранялся и в дальнейшем. У других пациентов существующий дисбаланс среди иммунорегулятор-ных клеток до операции нормализовывался в послеоперационном периоде. У 6 пациентов из 10 с курсом тактивином ФАЛ характеризовалась как высокая во все сроки исследования. У всех пациентов с иммунокорригирующей терапией не увеличивались сроки госпитализации, не было осложнений, улучшалось общее самочувствие.

При анализе полученных результатов на III этапе работы, мы не получили существенных различий в иммунных показателях больных между первой и второй подгруппами. Тем не менее, нам представляется целесообразнее использование тактивина у больных с выявленным ИДС в дооперационном периоде, а после операции - у больных с наличием ИДС на этом этапе.

В целом, оценивая полученные данные, можно отметить, что существует выраженная взаимосвязь между показателями резистентности и послеоперационным течением.

ВЫВОДЫ

1. Частота нарушений иммунной системы (гуморального или клеточного звена) у больных с реконструктивными операциями на костях лицевого скелета составляет 18,2%, что способствует риску развития послеоперационных осложнений.

2. Реакция иммунной системы в раннем послеоперационном периоде зависит от вида трансплантата. Формалинизированный трансплантат стимулирует иммунную системы в большей степени, чем аутотрансплантат, лиофилизированный трансплантат и хладо-кость.

3. У больных с компенсированным ИДС в дооперационном периоде может проявиться в виде явного ИДС после оперативного вмешательства, что, по-видимому, обусловлено массивным повреждением ткани, наркозом, стрессом

4. Реконструктивные операции на костях лицевого скелета с использованием трансплантатов и без них приводят,- в основном, к супрессии Т-клеточного и компенсаторному усилению гуморального звена иммунитета.

5. Применение тактивина как до- так и после реконструктивных операции на костях лицевого скелета приводит к нормализации иммунологических показателей и является эффективным методом профилактики осложнений.

6. Тактивин в дооперационном периоде более целесообразно использовать у больных с ИДС предшествующим операции, а после операции - у больных с ИДС, выявленным в послеоперационном периоде.

6. Выявление ИДС. является показанием к применению такти-

вина в до- или послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования осложнений в раннем послеоперационном периоде, у больных с реконструктивными операциями на костях лицевого скелета, необходимо оценить состояние клеточного и гуморального звена иммунитета. Наибольшей прогностической ценностью обладают данные о глубине супрессии Т-клеточного звена иммунитета.

2. Коррекция иммунитета является мерой профилактики осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с реконструктивными операциями на костях лицевого скелета. Показанием к применению тактивина в до- или послеоперационном периоде является ИДС (гуморального или клеточного звена).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Сравнительная характеристика реакции иммунной системы на различные трансплантаты при реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области // Тезисы в честь 50-летия Российской Академии Медицинских наук.- Москва, 1994.- С.46. (В соавт. с Чергештовым Ю. Й.).

2. Сортояние клеточного и гуморального иммунитета у больных при реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области с использованием формалинизированного трансплантата // Матер, межвуз. науч. конф. "Проблемы науки и педагогики в высшей медицинской школе", - Москва, 1994.- С.96, (В соавт. с Чергешто-

ВЫМ Ю. Й.)

3. Иммунный статус больных перенесших реконструктивные операции на челюсти с использованием разных типов трансплантатов // Стоматология. М.: Т. 74, N 1.- 1995,- С.46-47, (В со-авт. Чергештовым Ю.Й., Воложиным А.И.).

4. The use tactlvlne to reduce complications frequency after reconstructive operations on the bones of the facial skeleton // Pathology of the visceral regulation and tissue growth (abstracts).- 1995,- P.76-77, (В соавт. с Воложиным А.И., Чергештовым Ю. Й., Арионом В.Я., Паниным М.Г., Щипковой Т.П.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЯ

идс - иммунодефицитное состояние

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ФАЛ - фагоцитарная активность лейкоцитов

То - общее число Т-лимфоцитов

№ - Т-хелперы

Те - Т-супрессоры

ТО/Тв - соотношение Т-хелперов к Т- -супрессорам

ФГА - фито гемагглютинин

РБТЛ - реакция бласттрансформации лимфоцитов .

МКА - моноклональные антитела

дкт - деминерализованный костный трансплантат