Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Значение плацентарных факторов в генезе спонтанного прерывания беременности

РГ6 ОД На пРавах рукописи

9 г, „.;,•;...., УДК: 618.39—02:618.36

БУКИНА Елена Анатольевна ЗНАЧЕНИЕ ПЛАЦЕНТАРНЫХ ФАКТОРОВ

кандидата медицинских наук

В ГЕНЕЗЕ СПОНТАННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

Иваново 1997

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии

Ивановской медицинской академии.

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор Л. В. Посисеева.

Научный консультант —

доктор медицинских наук, профессор Н. Ю. Сотникова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О. В. Макаров, доктор медицинских наук, профессор С. Е. Александров.

Ведущее учреждение —

Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Зашита диссертации состоится «^'От » ^У-. . 1997 г. в т^г ¿/часов на заседании диссертационного совета К- 084.33.01 при Ивановской государственной медицинской академии по адресу: 153462, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « . » . ... 1997 г.

7Г

■■ (Г\ » ./<

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

В. В. ПАРЕЙШВИЛИ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди важнейших проблем акушерства одно из первых мест занимает невынашивание беременности. Угроза прерывания остается наиболее частым осложнением гестационного процесса, являясь одной из главных причин перинатальной патологии и смертности. Потеря детей в перинатальном периоде жизни при невынашивании составляет от 35 до 70% по данным отечественных (Сидельникова В.М. 1986 г., В.Н.Серов и соав. 1989 г., МЗ РФ 1995) и 43 - 78% по данным зарубежных авторов (Maxon W.S. 1986г.).

Невынашивание неблагоприятно сказывается на репродуктивном и соматическом здоровье женщин, сникает трудоспособность, степень общественной активности, приводит к конфликтам в семье. Влияя на перинатальную заболеваемость, невынашивание может отражаться на физическом и психическом развитии детей (Lopez 1992).

Установлена полиэтиологичность невынашивания. Отсутствие исчерпывающей информации о причинах данной патологии, по-видимому, обусловлено тем,- что трудно свести все многообразие причин, ведущих к прерыванию беременности в единую систему. Самопроизвольный выкидал и преждевременные роды часто являются следствием не одной, а нескольких причин, действующих одновременно или последовательно(Алипов В. И. 1983, Аничкова С. И. ссоавт.1987, Го-валло В. И.'1987 и др., Сидельникова В. М. 1986,1989г.). Поэтому представляется важным дальнейшее изучение патогенетических механизмов невынашивания беременности.

Известно, чтр большую роль во время беременности играют иммунологические взаимоотношения матери и плода. Развитиее аллоан-тигенного плода в организме матери обеспечивается комплексом анатомических, гормональных и иммунологических факторов, большинство из которых действует на уровне маточно-плацентарного барьера (Волкова Л. С, и др.1982, Колесников С. И. 1989). Большая роль при этом принадлежит самой плаценте и вырабатываемым ею иммунорегуля-торным компонентам (D.Ä,Cläre 1988).

Гормоны плаценты, ее растворимые и фиксированные иммунорегу-ляторные факторы, почти полная механическая непроницаемость для лимфоцитов и материнских антител делают плаценту уникальным имму-норегуляторным барьером .

Важное значение в поддержании гомеостаза имеют специфические белки, вырабатываемые плацентой ( Татаринов Ю. М. Масюкевич В.Н. 1970г., Петрунин Д.Д. и соавторы 19?6г.).

- г -

Наибольший интерес и популярность в настоящее время представляют трофобласт' специфический бета-гликопротеин. апь-фа-2-микроглобулин фертильности и плацентарный лактоген.

Достаточно изучено изменение продукции этих белков при невынашивании беременности (Татаринов Ю.С. и соавт.1900, Петрунин Д. Д. и др. 1988, Посисеева Л. В. 1991) однако, практически не освещен вопрос взаимодействия плацентарных белков с иммунокомпетент-ными клетками, особенно в интерфазе мать-плацента-плод, что может иметь значение в раскрытии новых сторон генеза физиологического течения беременности и невынашивания.

Наша, работа имела целью изучение популяционного состава имму-нокомпетентных клеток периферической венозной крови матери и лейкоцитарного инфильтрата децидуальной оболочки плаценты, в том' числе по экспрессии ими активационных маркеров СД группы и участия основных классов иммунокомпетентных клеток в реакциях розет-кообразованияя с препаратами плацентарных белков (ТБГ, АМГФ. ГШЧ) при физиоллгическом течении беременности и невынашивании на ранних и поздних сроках, для уточнения патогенеза несвоевременного прерывания беременности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании изучения содержания в периферической крови матери и лейкоцитарном инфильтрате децидуальной оболочки плаценты иммунокомпетентных клеток с рецепторными структурами к ТБГ, АМГФ, ГШЧ установить новые патогенетические механизмы невынашивания беременности в ранние и поздние сроки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

• 1. Установить значение иммунокомпетентных клеток с рецепторными структурами к ТБГ, АМГФ и ГШЧ в периферической крови матери и лейкоцитарном инфильтрате децидуальной оболочки плаценты в ге-незе физиологической беременности и невынашивании в ранние и поздние сроки.

2.Выявить корреляционнуб взаимосвязь между содержанием основных классов иммунокомпетентных клеток, реагирующих с препара-

тами плацентарных белков и иммунологическими параметрами лейкоцитарного инфильтрата децидуальной оболочки плаценты и периферической крови матери при физиологическом течении беременности и невынашивании.

3.Выяснить связь между уровнем иммунокомпетентных клеток децидуальной оболочки плаценты с рецепторами к плацентарным белкам И морфологическими изменениями в плаценте при ранних спонтанных абортах и преждевременных родах.

4.Определить связь между уровнем иммунокомпетентных клеток с рецепторами к ТБГ, АМГФ, ПЛЧ в децидуальной оболочке плаценты и периферической крови матери и состоянием здоровья ребенка при рождении.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Установлены новые патогенетические механизмы невынашивания беременности в ранние и поздние сроки, обусловленные изменением содержания иммунокомпетентных клеток с рецепторами к ТБГ, АМГФ, ПЛЧ как в периферической крови матери, так и в децидуальной оболочке плаценты.

Впервые установлены нормативы содержания иммунокомпетентных клеток.с рецепторами к плацентарным белкам в лейкоцитарном инфильтрате ДО плаценты в первом триместре беременности и при своевременных родах.

Выявлено, что при невынашивании беременности ранних сроков имеет место увеличение содержания В-лимфоцитов с рецепторами к ТБГ и АМГФ и снижение уровня В-ПЛЧ-РОЛ в периферической крови матери, а также увеличение Т-лимфоцитов и нейтрофилов, реагирующих с ТБГ; снижение В-лимфоцитов с рецепторами к ТБГ, нейтрофилов - с рецепторными стрктурами к АМГФ и Т-лимфоцитов, образующих розетки с ПЛЧ в лейкоцитарном инфильтрате децидуальной оболочки плаценты.

Для преждевременных родов характерным является повышение числа В-лимфоцитов с рецепторами к ТБГ, АМГФ и ПЛЧ и Т-клеток с рецепторами к ПЛЧ в периферической крови матери и снижение их уровня в лейкоцитарном инфильтрате ДО плаценты, где к также снижено было количество Т-ТБГ-РОЛ, а в периферической крови матери Т-АМГФ-РОЛ.

Установлено, что рождение ребенка с перинатальной патологией

характеризуется снижением В-лимфоцитов с рецепторами к ТБГ, АЫГФ и ПЛЧ . а так же увеличением Н-ТБГ-РОК и Т-АМГФ-РОЛ в периферической венозной крови матери и сопровождается увеличением пула всех трех классов иммунекомпетентных клеток с рецепторами к АЫГФ в лейкоцитарном инфильтрате децидуальной оболочки плаценты.

Впервые произведен анализ изменений субпопуляционного состава лимфоидных клеток лейкоцитарного инфильтрата децидуальной оболочки плаценты и периферической крови матери с помощью монокло-нальных антител методом проточной цитофлуориметрии при невынашивании беременности различных сроков.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Установлены новые патогенетические механизмы невынашивание беременности с учетом участия иммунокомпетентных клеток , имеющих структуры реагирования с плацентарными белками в периферической крови матери и лейкоцитарном инфильтрате ДО плаценты.

Установлены нормативные показатели содержания иммунокомпетентных клеток с рецспторными структурами к ТБГ, АМГФ, ПЛЧ при рождении здорового ребенка и с перинатальной патологией.

Расширены представления о значении иммунологического фактора в невынашивании беременности, что обосновывает необходимость не только традиционного иммунологического обследования пациенток с данной патологией, . но.и определения у них характера взаимодействия основных классов иммунокомпетентных клеток с плацентарными белками на системном и локальном уровнях и применения в реабилитационном периоде иммуномодулирующих средств.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЬЕ НА ЗАЩИТУ

Все основные классы иммунокомпетентных клеток периферической крови матери и лейкоцитарного инфильтрата децидуальной оболочки плаценты имеют рецепторные структуры к ТБГ, АМГФ и ПЛЧ.

Количество розеткообразующих клеток зависит от вида белка, типа иммунокомпетентных клеток, характера течения и срока беремн-ности.

Невынашивание беременности связано с характером воздействия специфических плацентарных белков на иммунокомпетентныа клетки

как материнской крови так и плаценты.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в практику работы иммунологической лаборатории НИИ Н и Д им. В. Н. Городкова и в работу кафедры акушерства и гинекологии ИГМА.

По результатам исследования опубликовано информационное письмо "Особенности функционального состояния иммунной системы беременных женщин, диагностические и прогностические критерии осложнений беременности".

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на Пленуме межведомственного научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН и Российской ассоциации акушеров-гинекологов (Чебоксары, 1996г.). VI-м Международном симпозиуме "Иммунология репродукции" (Киев, 1996г.),Всероссийской конференции "Основы перинатальной медицины: плацента в этиологии, патогенезе и диагностике внутриутробно формирующихся заболеваний" (Новосибирск 1996г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано четыре печатных работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, иести глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 185 отечественных и 86 зарубежных источников. Работа изложена на ____ страницах, содержит

21 таблицу.....рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

"Общая характеристика клинических групп наблюдения и методов исследования.

Обследованы: - 145 женщин, в том числе 37 с медицинским абортом, 38-е самопроизвольным выкидышем а первом триместре беременности, 32 - со своевременными и 28 - с преждевременными родами.

Отбор женщин производился в соответствии с целями исследования с исключением пациенток, имевших соматическую и акушерскую патологию методом сплошного и выборочного анализа в условиях 1 отделения 8 городской клинической больницы, гинекологической и акушерской клиник "Перинатального центра" НИИ Материнства и детства им. В.Н.Городкова г.Иванова. Беременным проводилось общепринятое клиническое и параклиническое обследование. На каждую женщину заполнялась специально разработанная "карта обследования", в которую вносились результаты обследования из обменной карты беременной и родильницы, истории родов, истории развития новорожденного, карты прерывания беременности.

С целью анализа по исходам беременности для новорожденного среди женщин со своевременными родами были выделены следующие группы:

- с беременностью закончившейся рождением здорового ребенка (п-21)

- с беременностью, закончившейся рождением ребенка с перинатальной патологией (п=11): с асфиксией (п-5).СНГЛД (п=6).

Материалом для исследования служили: децидуальная оболочка плаценты и периферическая кровь женщины из кубитальной вены.

2.2. Методы исследования

Материалом для исследования служили периферическая венозная кровь женщины из локтевой вены и плацента, полученная при выскабливании полости матки при проведении артифициального аборта, самопроизвольном выкидыше в с^око 7-12 недель беременности, а так *е при своевременных и преждевременных родах.

. Методы исследования: проводилось общеклиническое обследова-

ние пациенток , включая общий анализ крови и определение стероидных гормонов для исключения гормональных причин невынашивания.

Ультразвуковое исследование женщин проводили на аппарате Toshiba Sal 38 AS, Sal БОА.

Учитывались данные предшествующего обследования пациенток в женской консультации.

Иммунологические методы исследования включали:

Выделение и оценку мононуклеарных клеток путем скоростного центрифугирования в градиенте плотности фиколл-верографина (d-1,078,cl-1,114). Фракции Т-и В- лимфоцитов получали по методу Jondal М.,е. a.(1972). Разделение Т - лимфоцитов на тсофиллинре-зистентные и теофиллинчувствитсльные осуществлялось по методу Shore А.,е.а. (1978).

Оценку иммунного статуса проводили стандартными методами, включавшими определение Е-РОН и ЕАС-РОН (Дзержинская И.И. и др.1974), НСТ-активности нейтрофилов (Демин A.A., 1976),уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М, G (Hancinl G.,е.а. 1965). тео-филлинрезистентных и -теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов (llma-tlbul S. ,е.а. 1978).

Определение ТБГ, АМГФ и ПЛЧ -реактивных клеток проводилось по методу Сотниковой и соавт. (1985).

Выделение и анализ иммунокомпетентных клеток из ДО плаценты производилось по методам Слуквина И. И. и соавт.(1993).

Двухцветный цитофлуориметрический анализ проводили на проточном цитофлуориметре FACS сап при помощи моноклональных антител, коньюгированных с флуоросцеинизотиоцианатом фирмы "Becton Dickinson"(США). Для анализа неспецифического окрашивания использовали Slmultest Control (мышиные LgGl-FITS+Iß2a-PE) той же фирмы.

Лимфоциты метили анги-HLA-l и анти-Ьеи-МЗ-антителами с целью наложения оптимального окна дискриминации на точечном графике прямого и бокового светорассеяния.

Оценка экспрессии активационных СД-маркеров с использованием моноклональных антител на апппарате FACScan фирмы проводилась по методу Ohta G. е. а.(1986), интерпретацию экспресии лимфоцитами поверхностных АГ СДЗ+, СД19+, СДЗ+4+, СДЗ+8»-. СД16+56+, СД8+ проводили в nporpaj.tt.ie Lysys 2.

Морфологические методы включали органометрип плаценты, об-

зорную микроскопию. ( ораска гематоксилин-эозином), ШИК-реакцию, определение РНК, ДНК,-

Статистическая обработка материала проводилась с использованием основных приемов статистической обработки в области медицинских исследований, с использованием персонального компьютера марки IBM-PC-XT (486) с помощью набора стандартных математических программ для статистической обработки "Диалог","Statgraf" ^'Microsoft Word" (6 версия).

Общее число проведенных исследований:

- иммунологические методы с использованием реакций розетко-образования - 2700;

- иммунологические методы с применением моноклональных антител и использование проточной цитофлюориметрии - 840;

- определение реакций розеткообразования иммунокомпетентных клеток с препаратами.плацентарных белков - 2124;

- морфологические методы - 270.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Угроза прорывания беременности остается наиболее частым осложнением гестационного процесса, а недонашивание - одной из основных причин перинатальной патологии и смертности (Ариас Ф.1989). Установлена полиэтиологичность невынашивания. Отсутствие исчерпывающей информации о причинах данной патологии обусловлено, по-видимому, тем, что она часто является следствием не одного, а нескольких факторов, действующих одновременно или последовательно. В связи с этим, актуальным является дальнейшее изучение патогенетических механизмов невынашивания беременности.

• Выживание аплогенного плода в организме матери обеспечивается комплексом анатомических, гормональных и иммунологических механизмов, большинство из которых действует на уровне маточно-пла-центарного барьера.

Особого внимания заслуживает система плацентарных белковых факторов, роль которых в генезе невынашивания до конца не ясна. Как правило, внимание исследователей акцентировано на изменении

уровня выработки плацентарных белков и их системном действии (Та-таринов Ю.С.1970-1995. Петрунин Д. Д. 1976-1995, Посисесва Л.В. 1976-1996, Bell S.С 1982. Bohn Н.1985-1994. Bolton А. Е. 1985-1996).

Практически не изучено взаимодействие "белков зоны беременности" с иммуноконпстснтными клетками в интерфазе мать-плод, а так же в периферической крови матери в зависимости от срока гес-тации и характера течения беременности.

Предметом нашего исследования было изучение изменений попу-ляционного состава иммунокомпетентных клеток лейкоцитарного инфильтрата ДО плацент и периферической венозной крови матери, а так же количественное определение Т-. B-лимфоцитов и нейтрофилов, выделенных из названных сред, имеющих рецепторные структуры к ТБГ, АМГФ и ПЛЧ при неосложненной беременности и самопроизвольном ее прерывании в первом и третьем триместре.

Были обследованы 37 женщин, которым производился медицинский аборт в сроке 7-12 недель беременности (1 контрольная группа),38 пациенток с самопроизвольным выкидыпем в эти же сроки (1 основная группа), 32 пациентки со своевременными (2 контрольная группа) и 28-е преждевременными родами (2 основная группа).

Возраст обследованных женщин колебался от 18 до 40 лет, различия между основными группами и группами сравнения носили недостоверный характер (р>0,05).

Экстрагенитальные заболевания имели 67,6% пациенток с медицинским абортом, 77,0% женщин с самопроизвольным выкидыпем в первом триместре, 62,5% пациенток со своевременными родами и 75% с преждевременными родами.

В структуре заболеваемости женщин основных групп чаще встречались хронический тонзиллит (10,57. и 21,42% для 1 и 2 групп соответственно), вегетативно - сосудистая дистония (10,5% и 32,85%), анемия (13,15% и 21,42% соответственно), хронический пиелонефрит (7,8% и 14,57%).

Осложнения в родах отмечались у 34% пациенток со своевременными и 92% с преждевременными родами. Наиболее частыми были преждевременное излитие околоплодных вод и аномалии сократительной деятельности матки.

Рождение доношенного ребенка с перинатальной патологией имело место у И (35%) пациенток.

При анализе иммунологических показателей лейкоцитарного инфильтрата ДО плаценты и периферической венозной крови женщин с самопроизвольным выкидышем отмечалось снижение в крови популяции Т-лимфоцитов (до 52, 8+3,56%, по сравнению с 62,8+3, ЮТЕ, (Р<0,05) при физиологическом течении беременности), а так же регуляторных субпопуляций Т-клеток (Т фр -33,8+2,72%, Р<0.01, Тфч -12,7+1,56%, Р<0,01),при увеличении относительного содержания B-лимфоцитов (до 19,0+1,32%, Р<0,001), количества нейтрофилов, несущих на своей поверхности рецепторы к эритроцитам барана (40,3+3,72%, Р<0,001) и СЗ компоненту комплемента (27,5+2,86%, Р<0,001) на фоне повы-шанния показателей спонтанного НСТ-теста (22,5+1,16%, Р<0,001), по сравнению с неосложненным течением беременности ранних сроков.

Изучение аналогичных показателей в лейкоцитарном инфильтрате ' ДО плаценты показало, что на фоне общего снижения содержания Т-лимфоцитов (29,5+1,50, по сравнению с 44,2+2,09%, Р,0,001), в основной группе было повышено число клеток с хелперной активностью (41,6+2,16%, Р, 0.01). а так же содержание нейтрофилов с рецепторами к СЗ компоненту коиплемента (18,7+1,37%, Р<0,001) и количество НСТ-позитивных ' клеток в спонтанном НСТ-тесте (22,8+2,10%, Р<0,001) при снижении резервных возможностей (HCT зим.-27,9+0,39%, Р<0,001) и фагоцитарной активности нейтрофилов (Р<0, 05).

Анализ экспресии СД маркеров показал (табл.1) отсутствие достоверных различий.в популяционном составе ИКК в периферической крови пациенток изучаемых групп, в то время как в лейкоцитарном инфильтрате ДО плацент было повышено содержание СДЗ+4+(хелперных) и СД16+56+ (натуральных киллерных) клеток (Р<0, 001 для обоих показателей),. что может служить подтверждением развития цитотокси-ческих реакций в .интерфазе мать- плод при невынашивании раниих сроков и указывать на приоритетное влияние локальных процессов на течение и исход ранней беременности.

Уровень розеткообразования ИКК с плацентарными белками у пациенток исследуемых групп был так же различен (табл.1).При невы-нашиываниии на ранних сроках наблюдалось повышение количества B-лимфоцитов с рецепторами к ТБГ (Р<0,001) и АМГФ (Р<0,001). числа нейтрофилов, образующих розетки с АМГФ (Р<0,05), и уменьшение числа В-ПЛЧ-Р0Л (Р,0,05) в периферической крови женщин с самопроизвольным выкидышем.

Процессы с ДО плацент носили схожий с системными изменениями характер. Здесь также было установлено повышение В-ТБГ-, В-АМГФ-, Н-АМГФ-РОК и снижение числа В-ПЛЧ-РОЛ с той же степенью достоверности различий по сравнению с контрольной группой.

Корреляционный анализ показал, что при физиололгическом те-чбнии беременности общее число связей в паре ДО плаценты-лерифе-рическая кровь матери составило 10, из них 6 - прямых и 4 -обратных. В образовании большинства связей принимали участие клетки, несущие рецепторные структуры к плацентарным белкам, что подчеркивает их роль в поддержании иммунного гомеостаза. При самопроизвольном выкидыше отмечалось уменьшение числа коррелятивных связей до 8, при сохранении соотношения прямых и обратных,однако в ДО плаценты сохранялась лишь одна связь.

Выявленные изменения иммунологичесих параметров сопровождались морфологическими изменениями в плаценте, характерными для первичной плацентарной недостаточности: нарушением созреванмия ворсин хориона, их гиповаскуляризацией, очаговыми псевдоинфарктами в суббазальных зонах, формированием генуинных дефектов васку-ляризации ворсин.

Таким образом, невынашивание беременности на ранних сроках сопровождается нарушением соотношения рогуляторных субпопуляций Т-лимфоцигов, усилением бактерицидной активности нейтрофилов, повышением содержания В-лимфоцитов, имеющих на своей поверхности

рецепторные структуры к ТБГ, АМГФ.

* * »

I

В поздние сроки беременности при преждевременных родах в периферической крови женщин отмечалось уменьшение количества В-лимфоцитов- (до И, 5+0,52%, Р<0,001) и регуляторных субпопуляций Т-клеток (Тфр- до 41,1+3,60%, Р<0,05, Тфч -12,2+1,56%, Р<0,001) на фоне увеличения содержания нейтрофилов с рецепторами к эритроцитам барана (до 56,1+1,14%, Р<0,001) и СЗ компоненту комплемента (34,1+1.51%, Р<0,05),что подтверждает известные литературные данные.

В ДО плаценты изменения были иными. Увеличение относительного содержания Т (до 45,8+3,40%, Р<0,001) и В-лимфоцитов (до 27,7+1,30%, Р<0,001) при снижении количества теофиллинрезистент-

ных клеток (до 21, 7+1,26%, Р<0,001), сопровождалось повышением количества Е-РОН (до 44.1+1,551, Р<0,001), ЕАС-РОН (до31,9+1.49Х, Р<0,05) при снижении спонтанной бактерицидной активности нейтро-филов (до 25,1+1,13%, Р<0,05). При этом наблюдалось увеличение резервных возможностей нейтрофилов в группе женщин с преждевременными родами (НСТ зим. - 47,0+1,72£, Р<0,01),что подтверждает данные, полученные Н.Ю.Сотниковой и А.А.Мартеновой (1993).

Анализ экспрессии активационных СД - маркеров показал (табл.2), что в периферической крови пациенток с преждевременными родами более высоким было содержание Т-хелперных клеток (СДЗ+4+, Р<0,001) и снисеннным количество Т-супрессоров (СДЗ+8+. Р<0,05), что приводило к увеличению ИРИ по сравнению со своевременными родами.

В лейкойцитарном инфильтрате ДО плаценты при преждевременных родах отмечалось снижение количества Т-лимфоцитов(Р<0,05), В-лимфоцитов (Р<0,05) и повшение содержания естественных киллерных клеток (Р<0,001) по сравнению со своевременными родами.

Анализ реакций розеткообразования иммунокомпетентных клеток с препаратми плацентарных белков показал, что в периферической крови матери при преждевременных родах увеличено было число В-лимфоцитов с рецепторами ко всем трем исследуемым белкам (РС0.05 для ТБГ и АМГФ). особенно к ПЛЧ (Р<0,001), а так же Т-^имфоцитов, вступающих в реакции с ПЛЧ (Р<0,001), на фоне сниженного содержания Т-АМГФ-Р0Л (Р<0,001), что подтверждает данные , полученные ранее Л. В. Посисесвой (1991).

В лейкоцитарном инфильтрате ДО плацент женщин с преждевре-меннымиными родами отмечено было резкое снижение числа В и Т-кле-ток с рецепторами к ТБГ и ПЛЧ (Р<0,001 для всех случаев), а так же Н-АМГФ-РОК (РС0.01). на фоне повышения уровня Н-Ш1Ч-Р0К (Р<0.05).

Возможно, при невынашивании беременности на поздних сроках происходит перераспределение Т и В-лимфоцитов, имеющих на своей поверхномсти рецепторные структуры к плацентарным белкам (ТБГ, АМГФ) в пользу крови и наблюдается ослабление влияния ТБГ.

Таким образом, одним из возможных патогенетических механизмов невынашивания беременности является не только снижение продукции таких плацентарных белков как ТБГ,. АМГФ и ПЛЧ, но и изменение количества иммунокомпетентных клеток, имеющих рецепторы к перечисленным белкам. Уменьшение свободных "плацентарных белков"

в периферической крови и экстрактах плаценты, установленное Л.В.Посисеевой и др. (1993) при невынашивании может быть обусловлено нарушением их синтеза и более активным связыванием ТБ'Г и АМГФ с ИКК как в ДО. так и в периферической крови ненцин. Наиболее часто влияние всех трех белков при невынашивании было опосредовано гуморальным звеном иммунной системы. Достоверно более высоким было содержание как в ДО плаценты так и в периферической крови В-лимфоцитов с pciienTopaj.nl к ТБГ (Р<0, 001).

Изучение корреляционных связей показало, что в их образовании участвовали преимущественно элементы Т-клсточного и нейтро-фильного звеньев иммунной системы. При преждевременных родах наблюдалось ослабление корреляционнфх связей междк изучаемыми иммунологическими параметрами как в периферической крови . так и в ДО плаценты (до 1).

Морфологическое исследование плацент показало, что эти процессы сопровождались формированием субкомпенснроваиной вторичной плацентарной недостаточности, с очаговыми расстройствами кровообращения, гиперплазией терминальных ворсин и формированием синцити-альных почек.

» * «

Нами было изучено изменение состояния иммуной системы матери и ичмкунологических параметров ДО плаценты при рождении доношенного ребенка с перинаталоной патологией и без нес.

Плоученные данные свидетельствуют об увеличении относительного содержания Т-клеток (до 61.2+3,12Х, Р<0.05) в периферической крови матери при снижении количества Тфр-лимфоцитов (до 34.8+3.67',?. Р<0,001) и активности нейтрофильного звена иммунитета (Р<0,05 для Е-РОН и ЕАС-РОН) в случае рождения малыша с перинатальной патологией.

При оценке связи иммунологических показателей лейкоцитарного инфильтрата ДО плацент и периферической венозной крови женщин с состоянием здоровья новорожденного, нами установлено, что рождение ребенка с патологией характеризовалось при доношенной беременности изменением соотношения иммунорегуляторных клеток (Тфр/Тфч =1:4 при рождении здорового ребенка и .1:2,5 - при рождении больного) в периферической кроси. за счет снижения Фршсции

теофиллинрезистентных клеток при неизменном количестве Т-лимфоци-тов с супрессорной активностью. Это соотношение сохранялось и в лейкоцитарном инфильтрате ДО плацент.

Различие процессов, происходящих на системном и локальном уровне отразилось в показателе НСТ-теста, который при рождении ребенка с патологией в крови матери был выие, чем при рождении здорового ребенка, а в ДО плаценты соотношение было обратным. У пациенток с больным ребенком был снижен уровень продукции иммуноглобулинов в (Р<0,05).

Таким образом, в ДО плацент было нарушено распознавание бактериальных антигенов, снижена бактерицидная активность нейтрофи-лов, а на системном уровне отмечалось снижение хелперной активности Т-клеток сочеталось с повреждением гуморального звена иммунитета.

Акти::сть ИКК в крови и лейкоцитарном инфильтрате ДО плацент женщин изучалась в реакциях с препаратами ТБГ, АМГФ и ПЛЧ.

Л. В. Посисеевой (1991) было установлено, что рождению больного ребенка предшествует снижение уровня ТБГ, -в сроки до 36 недель, снижение уровня АМГФ в 1-ом и повышение в 3-ем триместре беременности.

Анализ реакций ИКК с ТБГ АМГФ и ПЛЧ показал, что при рождении ребенка с патологией, количество Т-ТБГ-РОЛ и Т-ПЛЧ-РОЛ в венозной кроси матери не отличалось от такового у пациенток со здоровым ребенком, в то время как резко повышено было количество Т-АМГФ-РОЛ. При отмеченном отсутствии изменений относительного содержания В-лимфоцитов в обеих группах, установлено достоверно более низкое количество В-клеток с рецепторами ко всем трем белкам в крови пациенток с больным ребенком, которое коррелировало со снижением продукции ИГ С (г=+0.6).

В отличие от пациенток со здоровым ребенком, у женщин, родивших ребенка с патологией было установлено достоверно более высокое содержание в крови Н-ТБГ-РОЛ, коррелировавшее с повышением показателя НСТ-теста у этих же пациенток.

Процессы, происходящие на локальном уровне были иными. Не было выявлено различий в уровне розеткообразования основных классов ИКК с ТБГ. что позволяет предположить отсутствие опосредованное,™ влияния этого бежа через ИКК на здоровье новорожденного.

При рождении ребенка с патологией в плаценте установлено по-

вышение пула Т-лимфоцитов с рецепторами к АМГФ, коррелировавшее с уровнем Тфч лимфоцитов (г=+0.7). Таким образом, можно предполагать участие АМГФ в процессе созревания Т-клеток, и его роль как иммуносупрессора.

В-лимфоциты лейкоцитарного инфильтрата ДО плацент женщин, родивших больного ребенка более часто образовывали розетки с АМГФ и ПЛЧ. в отличие от аналогичных клеток в периферической крови.

Нейтрофилы ДО плацент пациенток основной группы чаще связывались с АМГФ. Учитывая повышение уровня АМГФ, предшествующего рождению больного ребенка и увеличение количества АМГФ-РОЛ, коррелирующее со снижением спонтанной НСТ-активности нейтрофилов можно предположить, что АМГФ подавляет их бактерицидную активность.

Таким образом, кроме уже известных факторов (морфологических, гормональных, иммунологических) на формирование здоровья ребенка оказывает влияние не только уровень продукции некоторых плацентарных белков, но и их взаимодействие с ИКК лейкоцитарного инфильтрата ДО плацент и периферической кропи матери, что может быть использовано в качество диагностического и прогностического критерия состояния здоровья новорожденного.

ВЫВОДЫ

1.Все основные классы иммунокомпетентных клеток периферической крови матери и лейкоцитарного инфильтрата децидуальной оболочки плаценты (Т-,В-лнмфоциты и нейтрофилы) имеют на своей поверхности рецепторы к ТБГ, АМГФ и ПЛЧ. Количество реагирующих с белками клеток зависит от типа клетки, вида белка, характера течения и срока беременности.

2.При невынашивании беременности ранних сроков в периферической крови матери обнаружено уменьшение относительного содержания Т, Тфр, Тфч клеток и повышенно В-лимфоцитов, Е-РОН, ЕАС-РОН, Спонтанного НСТ-теста,В-лимфоцитов с рецепторами к ТБГ и АМГФ, а так же Т-ПЛЧ-РОЛ.В то же время в лейкоцитарном инфильтрате децидуальной оболочки снижаются показатели Т- и В-лимфоцитов, НСТ-ак-тивности нейтрофилов с нагрузкой зимозаном и увеличивается число Тфр клеток, ЕАС-РОН, спонтанного НСТ-теста, экспрессия СДЗ+4+ и СД16+56+ маркеров лимфоцитами, а так же количество В-ТБГ, В-АМГФ и

Н-АМГФ-РОК.

3.При преждевременных родах в отличие от родов в срок в крови матери имело место повышение относительного содержания В-лимфоцитов с рецепторами ко всем трем белкам, Т-ПЛЧ-РОЛ и натуральных киллеров, снижение Т-АМГФ-РОЛ. В лейкоцитарном инфильтрате де-цидуачьной оболочки плаценты при преждевременных родах было йолее высоким относительное число Т-и В-лимфоцитов, СДЗ+4+ клеток и низким содержание Тфч клеток,отмечалась активация нейтрофильного звена иммунитета при снижении спонтанной НСТ-активности нейтрофилов и уменьшении В-клеток с рецепторами ко всем трем плацентарным белкам, а так же Т-лимфоцитов, реагирущих с ТБГ и ПЛЧ.

4. При невынашивании беременности ранних сроков у женщин отмечались морфологические признаки первичной плацентарной недостаточности, в 35% случаев обусловленной нарушением имплантации. Невынашивание беременности поздних сроков сопровождалось развитием у 65% женщин субкомпенсированной вторичной плацентарной недостаточности.

5.Имеется связь между рождением ребенка с перинатальной патологией и снивением в периферической крови матери числа В-лимфоцитов с рецепторами ко всем трем исследуемым белкам при более высоком уровне Н-ТБГ и Т-АМГФ-РОК. в децидуальной оболочке плаценты более высоким было содержание всех трех классов иммунокомпетентных клеток с. рецепторами к АМГФ и В-ПЛЧ-РОЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью установления патогенетического механизма невынаиива-ния беременности целесообразно определение в периферической крови пациенток числа В-лимфоцитов, несущих рецепторныо структуры к ТБГ и объективно отражающих аналогичный показатель в лейкоцитарном инфильтрате децидуальной оболочки плаценты.

В лейкоцитарном инфильтрате плаценты и венозной крови матери рекомендуется определение В-АМГФ-РОЛ.

Для уточнения иммунологических нарушений при самопроизвольном выкидыше в первом триместре беременности целесообразно определение количества иммунокомпетентных клеток с АГ маркерами СДЗ+ 4+ и натуральных киллеров и лейкоцитарном инфильтрате децидуальной оболочки плаценты.

У пациенток с недонашиванием беременности с целью уточнения патогенетических механизмов и последующей реабилитации рекомендуется производить определение числа Т-АМГФ, Т-ПЛЧ и В-ПЛЧ-РОЛ в периферической крови матери и Т- и В-лимфоцитов с рецепторами к ТБГ и ПЛЧ в лейкоцитарном инфильтрате децидуальной оболочки плаценты.

Для прогнозирования рождения ребенка с перинатальной патологией при своевременных родах рекомендуется определение в периферической венозно крови матери количества Т-АМГФ-РОЛ. Неблагоприятным следует считать показатель выше 22%.

В случае необходимости уточнения характера течения беременности, завершившейся своевременными родами, рекомендуется определение относительного содержания в лейкоцитарном инфильтрате децидуальной оболочки плаценты Т-лимфоцитов; снижение величины показателя до 40% и менее объективно отражает перенесенную при беременности угрозу невынашивания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1).Анализ популяционного состава иммунокомпетентных клеток в периферической крови и децидуальной оболочки плаценты при самопроизвольном выкидыше в первом триместре беременности.-в соавт с Посисеевой Л. В., Сотниковой Н. Ю., Крошкиной Н. В. Сб. "Охрана здоровья семьи", г. Иваново, 1996, с. 65 - 69.

2).Особенности популяционного состава децидуальных лимфоид-ных клеток при позднем ОПГ гестозе и невынашивании.-в соавт.а Сотниковой Н. Ю., Крошкиной Н.В., Павлхж А.С.- Материалы Пленума межведомственного научного Совета по акушерству и' гинекологии РАМН и Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -Чебоксары, 1996, с. 90.

3).Экспрессия лимфоцитарных маркеров на поверхности иммунокомпетентных клеток децидуальной оболочки плаценты при преждевременных родах.-в соавт. с Сотниковой Н.Ю.. Крошкиной Н. В. .Павлюк А.С.- VI Международный симпозиум "Иммунология репродукции" - Киев, 1996, с. 113-115.

4).Иммунологические аспекты участия плаценты в формировании асфиксии плода -в соавт. с Посисеевой Л.В., Сотниковой Н.Ю., Крошкиной Н.В., Анциферовой Ю.С., Кудряшовой А.В., Шмаковой

И.Е.-сб. Материалы Всероссийской конференции "Основы перинатальной медицины: плацента в этиологии, патогенезе и диагностике внутриутробно формирующихся заболеваний ". г. Новосибирск, 1996, с. 98-99.

Таблица 1

Сравнительный анализ экспрессии антигенов ИК-клеткамн ДО плаценты н периферической крови матери и их взаимодействия с ТБГ АМГФ и ПЛЧ при физиологическом течении беременности и самопроизвольном выкидыше в первом

Показатель Периферическая кровь ДО плаценты

% Физ. теч. п=37 Сам. выкнд. п=38 Фнг. теч. п=37 Сам. выкнд. п=38

СДЗ+СГ) 60.012.44 56.812.68 9.1611.86 11.614.20

СД19+ (В) 10.011.20 9.611.56 2.5710.45 1.710.92

СД 3+4+ (Т хелп.) 29.812.58 31.613.25 3.6010.28 8.9+2.86

СД 3+8+ (Т супр.) 23.811.86 26.413.86 2.9410.32 5.712.54

СД 16+56+ (Ест.кнл.) 24.812.54 22.612.71 54.5010.72 74.514.80

Т-ТБГ 21.011.51 22.0 11.77 25.81.40 24.311.54

В-ТБГ 15.7 ± 1.49 24.2 ± 1.17 9.2 11.40 16.111.20 •**

Н-ТБГ 17.611.23 22.5 12.03 * 21.3 1 1.32 24.3 11.20

Т-АМГФ 17.5± 0.75 19.6 11.09 10.0 11.00 12.011.00

В-АМГФ 11.011.31 20.1 1 1.34 11.011.00 16.9 11.32 **

Н-АМГФ 24.4 11.71 30.3 11.44 * 17.510.23 19.5 1 0.23 *

Т-ПЛЧ 15.2 11.25 20.1 11.50 * 21.711.47 24.8 11.08

В-ПЛЧ 14.0 1 2.12 10.51 1.17 14.3 ± 0.38 11.410.80 *

11-ПЛЧ 22.7 11.56 22.711.87 21.410.80 21.41 0.80

ПРИ 1.3210.34 1.2410.42 13810.62 1.9210.82

•-степень достоверности различий в группах наблюдения : * -Р <0.05, ♦♦ - Р<0.01, »** - Р<0.001.

Таблица 2

Сравнительный анализ экспрессии антигенов ИК-клетками ДО плацент и периферической крови матери и их взаимодействия с ТБГ, АМГФ и ПЛЧ при своевременных и

Показатель Периферическая кровь ДО плаценты

СВ. РОДЫ п=32 ПР. РОДЫ п=28 СВ. РОДЫ п=32 ПР. РОДЫ п=*28

£дз+(Т) 63.5fl.48 69.8±4.59 32.1 ±2.66 24.0±2.15 *

СД 19+ (В) 115±1.14 10.0±0.71 3.9±0.32 6.5±1.12

СД 3+4+ (Т хелп.) 39.2±1.87 50.3±0.50 •*• 3.60±0.28 12.4+0.83

СД 3+8+ - (Т супр.) 23.2±2.64 16.210.49 * 15.75±1.50 13.5±1.12

СД 16+56+ (Ест.кил.) 17.7±2.46 15.2±0.49 27.0±2.03 42.3±2.72

ИР11 1.52±0.14 2.3010.05 * 1.45 ±0.11 158±0.08

Т-ТБГ 275. ±1.13 23.9 ±2.10 225 ±1.16 8.0 ±0.18

В-ТБГ 17.1 ± 1.20 . 22.6 ±1.6» * 18.9 ±1.23 8.9 ±0.43

Н-ТБГ 26.7 ± 1.15 22.2 ± 1.12 17.3 ± 1.23 215 ±254

Т-АМГФ 23.2 ± 1.12 13.3 ± 1.24 20.1 ± 1.20 17.1 ± 155

В-АМГФ 17.2 ± 0.65 20.0 ±1.65 » 15.6 ±1.10 12.1 ±0.65

Н-АМГФ 28.4 ±1.15 25.9 ± 0.45 255 ± 1.67 19.2 ± 1.75

Т-ПЛЧ 15.11:0.60 23.9± 1.12 ••* 16.8± 1.10 9.1 ±0.63

В-ПЛЧ 24.5 ± 1.20 43.2 ±3.25 245 ±058 11.7 ±0.65

Н-ПЛЧ 255 ±1.16 285 ±1.23 19.1 ±1.40 24.7± 155 *

«-степень достоверности различий в группах наблюдения: ♦ -Р <0.05, ** - Р<0.01, »♦» - Р<0.001.

ТаблицаЗ

Сравнительный анализ иммунологические показателей лейкоцитарного инфильтрата ДО плацент и периферической крови матери в зависимости от сосояння здоровья ребенка при рождении.

Показатель ни. статуса ДО □ернфернческяа кровь

Рев. здоров п-21 Реб.болен п-11 Реб. здоров п-21 Реб.болен п-11

Т% 38.211.20 43.812.86 48.213.40 61.213.12 *

В % 9.711.00 13.211.78 * 16.511.70 17.612.13

Тфр% 34.212.01 28,2± 1.67 § 52.613.40 34.813.67

Т фч % 9.0*1.34 13.811.21 ** 14.511.12 13.912.60

Е -РОН % 30.012.61 33.611.30 43.512.10 45.211.80

ЕАС-РСШ % 25.511.64 27.511.42 25.512.30 32.713.80 *

ЦСТ% 25.012.31 20.312.30 ** 20.711.30 25.711.40 *

НСТ зим % 32.012.00 35.112.10 39.011.60 41.511.25

Фагоцитоз % 89.012.62 87.212.80 74.111.60 75.211.60

Фаг число 5.9811.30 6.6610.43 3.7710.40 4.2810.24

Т-ТБГ 32.0 3.10 30.5 2.10 . 26.1 1.70 25.5 2.20

В-ТБГ 19.5 2.30 19.7 2.00 16.5 1.30 10.5 0.86 *

Н-ТБГ 25.0 1.65 25.3 2.12 21.0 1.54 33.0 1.87

Т-АМГФ 25.5 2.11 33.0 1.60 ** 16.0 2.00 28.5 2.11 ***

В-АМГФ 9.0 1.86 21.5 1.20 *** 21.6 2.87 14.0 1.12 **

Н-АМГФ 28.5 1.65 33.3 1.30 * 29.5 1.43 28.5 1.42

Т-ПЛЧ 18.0 1.35 15.6 1.78 16.6 1.25 13.5 1.00

В-ПЛЧ 34.0 3.10 40.0 1.56 * 23.5 1.56 15.5 1.60 **

н-плч 19.7 1.20 22.5 1.65 23.4 1.40 23.5 1.35

*- достоверность различий па отношению к группе со здоровым новорожденным *-Р<0.05,"-Р< 0.01, "»-Р< 0.001.