Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Значение оценки микроциркуляторных расстройств в хирургическом лечении гнойно-некротических поражений при синдроме диабетической стопы

На правах рукописи 00345784Э

Аникин Андрей Игоревич

Значение оцепки мнкроциркуляторных расстройств в хирургическом лечении гнойно-некротических поражений при синдроме диабетической

стопы

(14.00.27.-хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 5 ДВН ?

Москва 2008

003457849

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Московский государственный медико-стоматологический университет

Доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет

Виктор Александрович Ступин

Бенуан Семенович Брискин

Григорий Владимирович Родоман

Ведущее учреждение: ГУЗ НИИ скорой помощи им. М.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы

Защита диссертации состоится « »_2009 г. в_часов

на заседании Диссертационного Совета при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, Д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук,

профессор М.Ш. Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акту альность темы

По данным ВОЗ (2005 г.), во всех странах мира насчитывается более 160 млн. больных сахарным диабетом (СД), причем число этих больных постоянно растет. Предполагается, что к 2025 г. их число превысит 300 млн. Лидирующее положение среди всех осложнений СД принадлежит синдрому диабетической стопы (СДС), встречающемуся у 20 - 80% больных в возрасте от 20 до 75 лет (Дедов И.И. и соавт. 2006, Павлова М.Г. и соавт. 2006, Милюков В.Е. и соавт. 2007, Стойко Ю.М. и соавт. 2007, Mandracchia V.J. et al., 1998).

Развитие гнойно-некротического процесса на фоне диабетической стопы более чем в 75% случаев приводит к нетравматическим ампутациям. (Lipsky В.А. et al 2007). Показатель летальности среди больных, перенесших высокую ампутацию по поводу СДС, в ближайшем послеоперационном периоде превышает 20%, а в течение последующих 5 лет достигает 68% (Земляной А.Б.,

2003, Trautner С. et al 2002, Gesslein M. et al 2006).

Сравнительный анализ частоты ампутаций нижних конечностей показал, что данные вмешательства у больных СД производятся в 17-45 раз чаще, чем у населения в целом, тогда как частота окклюзионных поражений периферических артерий у пациентов с СД превышает таковую у лиц без диабета лишь в 4 раза (Светухин A.M. и соавт. 1998, Горюнов C.B. и соавт.

2004, Lipsky В.А. et al 2007, Levin M. et al 2002). Столь высокую частоту ампутаций при диабете нельзя считать в первую очередь следствием облитерирующего атеросклероза периферических артерий (Дедов И.И. и соавт. 1998, Бреговский В.Б. и соавт. 2004, Брискин Б.С. и соавт 2006, Priollet Р. 2005).

Изменения сосудов микроциркуляторного русла имеют особенно большое значение в формировании СДС и развиваются у больных любого возраста. В настоящее время доказано, что микроангиопатия сама по себе не может

привести к развитию язвенно-некротического процесса на стопе. В основе формирования некроза лежит недостаточность микроциркуляторного кровотока, обусловленная развитием макроангиопатии и нейропатии. Вместе с этим, микроциркуляторные изменения отягощают проявления нейро- и макроангиопатии, создавая условия, способствующие формированию гнойно-некротического поражения тканей стопы (Салтыков Б.Б. и соавт. 2002, Горюнов C.B. и соавт. 2004, Брискин Б.С. и соавт. 2006, Tooke J.E. et al 1999).

В литературе недостаточное внимание уделяется оценке микроциркуляторных нарушений нижних конечностей у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне СД, однако некоторыми авторами установлено, что ранняя и достоверная диагностика микроциркуляторных расстройств нижних конечностей у больных с СДС позволяет не только определить уровень критической ишемии и выбрать оптимальный уровень ампутации, но и выявить начальные стадии нарушения кровообращения, определить тактику дальнейшего лечения и прогноз заболевания (Tooke J.E. et al 1999).

Таким образом, в настоящее время не определено место и значение различных методов диагностики микроциркуляторных нарушений нижних конечностей у больных с СДС. Большинство работ, посвященных данной проблеме, имеют теоретическую направленность, в них уделяется недостаточное внимание влиянию микроциркулятоных нарушений на выбор хирургической тактики у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне СД.

Ввиду этого проблемы, связанные с объективной оценкой микроциркуляторных нарушений нижних конечностей являются чрезвычайно актуальными в лечении больных с СДС, направленном на оправданное сохранение опорной функции стопы, и требуют дальнейшей научной разработки.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью данной работы является улучшение результатов хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы путем использования динамической оценки тяжести микроциркуляторных нарушений нижних конечностей с определением тактики комплексного лечения с учетом этих нарушений.

Поставленная цель определила следующие задачи исследования:

1. Изучить состояние микроциркуляции и динамику микроциркуляторных расстройств у больных с различными формами СДС в зависимости от стадии раневого процесса и тяжести ишемии конечности.

2. Определить значимость ТсР02 и ЛДФ в исследовании микроциркуляторных расстройств у больных с СДС.

3. Оценить информативность различных методов диагностики микроциркуляторных нарушений у больных с СДС.

4. Разработать алгоритм комплексного лечения гнойно-некротических процессов при синдроме диабетической стопы в зависимости от тяжести микроциркуляторных расстройств.

5. Оценить результаты лечения больных с СДС в зависимости от разработанного алгоритма хирургической тактики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

В результате исследования обоснована необходимость исследования микроциркуляторных нарушений в комплексной оценке кровообращения тканей нижних конечностей у больных с гнойно-некротическими поражениями при СДС. Определено значение и выработаны критерии комплексной оценки микроциркуляторных расстройств нижних конечностей, позволяющие выбрать оптимальный объем оперативных вмешательств. Предложен алгоритм комплексного лечения больных с различными проявлениями СДС, основанный

на данных комплексной оценки микрокровотока, позволяющий оценить динамику раневого процесса, эффективность проводимой консервативной терапии и реваскуляризирующих оперативных вмешательств, определить перспективы заживления раневых и язвенных дефектов, выбрать оптимальный уровень ампутации конечности, а также возможность и сроки выполнения кожно-пластических операций на стопе у больных с СДС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

В проведенном исследовании показана необходимость оценки микроциркуляторных нарушений у больных с гнойно-некротическими поражениями при СДС. Исследования микроциркуляторных нарушений в комплексном лечении больных с СДС являются важным критерием в выборе сроков и объема оперативного вмешательства, позволяют осуществлять объективный контроль за течением раневого процесса и коррекцией ишемии, что в конечном итоге, снижает количество послеоперационных осложнений, позволяет избежать повторных операций, способствует оправданному сохранению стопы и её опорной функции, сокращению сроков пребывания больных в стационаре и уменьшению общих затрат на лечение.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений Городской клинической больницы №15 им. О.М. Филатова и Городской клинической больницы № 61 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены на VI научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области, г. Москва 14 декабря 2005 г., II Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» г. Москва 19-20 апреля 2006 г., на

заседании хирургического общества хирургов Москвы и Московской области, 2 марта 2007 г., VIII научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области, г. Москва 13 декабря 2007 г., объединенной научной конференции кафедры Госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА и сотрудников хирургических отделений Городской клинической больницы №15 им О.М. Филатова г. Москвы 10 апреля 2008 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ в отечественной печати, в том числе 2 в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами, 65 рисунками и 1 схемой. Список использованной литературы включает 214 источников, из них 119 отечественных и 95 иностранных авторов.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, содержащих обзор литературы, материалы и методы исследования, данные собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

За период с 2002 по 2007 г.г. в клинике госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА проанализированы результаты обследования и лечения 214 пациентов с различными проявлениями СДС, находившихся на лечении в Городской клинической больнице № 15 имени О.М. Филатова г. Москвы.

Все больные были разделены на 2 группы:

- 1 группа (105 человек) - больные, у которых Лечебная тактика определялась только по общеклиническйм данным и данным ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей.

- 2 группа (109 человек). У пациентов данной группы лечебная тактика определялась на основании комплексной оценки микроциркуляторных расстройств нижних конечностей, включающей транскутанное напряжение кислорода, лазерную доплеровскую флоуметрию, ультразвуковую допплерографию пальцевых артерий стопы (датчик 16 Гц).

Все больные на оснований клинических данных й данных комплексной оценки микрокровотока (в основной группе) были разделены на следующие группы в зависимости от формы СДС:

1. Нейропатическая инфицированная форма

2. Нейроишемическая форма

Таблица 1. Распределение больных по формам СДС.

Группы Нейропатическая Нейроишемическая Всего

Контрольная 30 (28,6%) 75 (71,4%) 105(100%)

группа

Основная 32 (29,3%) 77 (70,7%) 109(100%)

Итого: 62 (29,0%) 152 (71,0%) 214(100%)

Среди обследованных в основной группе больных было 52 мужчины (47,7%) и 57 женщин (52,3%). В контрольной группе также преобладали женщины: 59 женщин (56,2%) и 46 мужчин (43,8%). Обследуемые больные были в возрасте от 21 до 90 лет. Средний возраст больных составил 65,1+2,1 лет. Большинство больных (90 (42,1%)) - это пожилые Пациенты в возрасте от 61 до 70 лет. В основном у поступивших больных имелись по несколько сопутствующих заболеваний. Ишемическая болезнь сердца - у 94 больных

(43,9%), в том числе инфаркт миокарда в прошлом - у 41 больного (19,2%); гипертоническая болезнь - у 75 больных (35,1%), проявления хронической почечной недостаточности были у 19 больных (8,9%); цереброваскулярная болезнь - у 27 больных (12,6%); ожирение встречалось у 44 больных (20,6%), другие сопутствующие заболевания в виде хронической обструктивной болезни легких, анемий различного генеза и др. встречались у 12 больных (5,6%).

В основном анализируемые больные были со II-V стадией гнойно-некротического поражения стопы по F.W. Wagner. Преобладали пациенты с ишемическими поражениями нижних конечностей - 87 больных (40,7%), и с явлениями остеомиелита костей стопы - 40 больных (18,7%).

Для оценки микроциркуляторного русла и тканевого обмена на стопе и голени выполняли транскутаниое исследование напряжения кислорода (TcpOJ, лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ). ТсрСЬ выполняли аппаратом ТСМ-400 фирмы «RADIOMETR», Дания: ЛДФ проводили при помощи аппарата BLF 21 фирмы «TRANSONIC SISTEMS», США.

Исследовался базальный уровень микрокровотока и динамика изменений при проведении функциональных проб. В наших исследованиях мы применяли ортостатическую пробу, которая заключалась в поднятии нижней конечности в лежачем положении на 30-45° в течение 3 минут при проведении ТсРОг, и в опускании нижней конечности в течение 3 минут при проведении ЛДФ. Стандартными точками исследования микрокровотока являлись: тыльная поверхность стопы в 1-ом межпальцевом промежутке, подошвенная поверхность стопы в области свода, верхняя треть голени по наружной поверхности.

У здорового человека нормальными значениями микрокровотока являются показатели базального уровня ТсР02 > 40 мм.рт.ст., со снижением показателей при проведении ортостатической пробы на 10-15 мм.рт.ст. (рис. 1), а базальный уровень ЛДФ > 2,0 пф.ед. с увеличением перфузии в 2-3 раза при ортостатической пробе (рис. 2).

Рис. 1. График исследования Тср02 у здорового человека, а - базальный уровень Тср02 (мм.рт.ст.), б - начало ортостатической пробы, в -окончание ортостатической пробы, г - время ортостатической пробы (секунды

х 10).

а - уровень базального кровотока (пф. ед.), б - начало ортостатической пробы, в - окончание ортостатической пробы, г - время проведения ортостатической пробы (секунды х 10), д - прирост перфузии (пф.ед.).

Состояние магистрального кровотока на нижних конечностях оценивали с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) датчиками 4 и 8 Гц, а состояние тканевой перфузии стопы и проходимость пальцевых артерий датчиком 16 Гц. Исследование проводилось на аппарате АК01СЮ1М-РС (БИОСС), Россия.

При помощи 16 Гц датчика также оценивали кровоток на пальцевых артериях стопы (в основном на артериях I пальца). В отличие от ТсРСЬ и ЛДФ, где ! производится количественная оценка микрокровотока, при УЗДГ пальцевых артерий стоп используются качественные параметры микрокровотока, такие как характер звукового сигнала и форма допплерограммы, поэтому данное исследование необходимо в комплексной оценке микроциркуляции.

Больные с нейропатической формой СДС (62 больных) в зависимости от целей исследования микрокровотока были разделены на 3 группы.

1 группа - больные, которым был проведен только курс комплексной консервативной терапии. В данную группу вошло 24 (38,7%) пациента, из которых в основной группе было 11 (45,8%), в контрольной группе -13 (54,2%) больных.

В этой фуппе оценка микрокровотока проводилась с целью контроля эффективности проводимой терапии и прогнозирования возможности спонтанного заживления трофических язв. Проводимая консервативная терапия была идентична в контрольной и основной группах.

У данной группы больных при исследовании микрокровотока на стопе у пациентов основной группы отмечался базальный уровень ТсРОг от 30 мм.рт.ст. до 48 мм.рт.ст. (37,2+1,3) со снижением показателей при проведении ортостатической пробы от 20 мм.рт.ст. до 34 мм.рт.ст. (27,9+1,8) (р<0,05) (рис. 3).

Базальный уровень ЛДФ был от 1,0 пф.ед. до 1,5 пф.ед. (1,2+0,04) с повышением значений при проведении ортостатической пробы от 2 пф.ед. до 3,2 пф.ед. (2,5+0,12) (р<0,05) (рис. 4).

При наличии целлюлита стопы и перифокального воспаления в области трофических язв исследование повторяли в динамике после купирования воспалительных явлений. При этом наблюдалось снижение показателей базального уровня ТсР02 до 32,8+0,9 мм.рт.ст., а также снижение базального уровня ЛДФ до 0,9+0,03 пф.ед. (р<0,05).

Мм.рт.ст

Рис. 3. Кривая ТсРОг у больного с Рис. 4. ЛДФ-грамма у больного с

плантарной язвой стопы на фоне СД ллантарной язвой стоны на фойе СД

2 группа - больные с гнойно-воспалительными изменениями на стопе, которым выполнялись локальные операции на стопе (ХОГО, экзартикуляции пальцев с резекцией головок плюсневых костей и др.).

В группу вошли 29 (46,8%) больных, из которых в основной группе было 16 (55,2%) пациентов, в контрольной группе было 13 (44,8%) пациентов.

В этой группе больных исследование микрокровотока проводилось с целью контроля за течением раневого процесса и определения дальнейшей тактики хирургического лечения.

В данной группе больных при исследовании микрокровотока на стопе у пациентов основной группы в зоне воспаления отмечалось повышение показателей базального уровня ТсР02 > 40 мм.рт.ст. (58,7+1,8), а ЛДФ > 2,0 пф.ед. (3,4+1,1) со сглаженной формой кривой (р<0,05).

У 4 (25,0%) больных с флегмонами стопы при исследовании микроциркуляции в зоне ишемии тканей, развившейся в результате микротромбозов мелких артерий стоп на фоне воспалительных изменений, показатели ТсР02 и ЛДФ были наоборот резко снижены (ТсРСЬ 0-20 мм.рт.ст (8,2+1,3), ЛДФ < 0,3 пф.ед. (0,1±0,03)) (р<0,05).

3 группа - больные с раневыми и язвенными дефектами стоп, которым были выполнены различные виды кожно-пластичеких операций. В эту группу вошел 21 (33,9%) больной, из которых 14 (66,7%) больных было в основной группе, 7 (33,3%) в контрольной группе.

Больным этой группы исследование микрокровотока выполняли как с целью определения возможности выполнения кожно-пластических операций, так и с целью определения вида кожной пластики. Датчики приборов располагали на краях раневого дефекта, иногда в области образовавшихся кожных лоскутов.

У 9 (64,3%) больных основной группы при показателях базального уровня ТсР02 > 30 мм.рт.ст. (39,8+2,1) со снижением показателей при проведении ортостатической пробы менее чем на 10 мм.рт.ст., а показателей базального уровня ЛДФ > 1,0 пф.ед. (1,2+0,05) (р<0,05) с положительной ортостатической пробой в области кожных лоскутов, кожную пластику раневого дефекта проводили местными тканями или перемещенными кожными лоскутами.

У 5 (35,7%) больных основной группы при показателях базального уровня ТсРОг < 30 мм.рт.ст. (28,1+1,2) со снижением показателей при проведении ортостатической пробы более, чем на 10 мм.рт.ст., а показателей базального уровня ЛДФ < 1,0 пф.ед. (0,8+0,04) (р<0,05) со слабоположительной ортостатической пробой на краях раневого дефекта, от кожной пластики раневого дефекта местными тканями воздерживались ввиду высокого риска послеоперационных осложнений в виде ишемии и некрозов кожных лоскутов. В этом случае раневой дефект закрывали с помощью аутодермопластики без натяжения кожных лоскутов.

У больных 1 группы с нейропатической формой СДС (24 больных) в основной группе (11 больных) положительная динамика (купирование явлений перифокального воспаления, очищение раневой поверхности, появление краевой эпителизации) на фоне проводимой терапии отмечена у 9 (81,8%) больных, у 2 (18,2%) больных с плантарными язвами стопы какой-либо динамики выявлено не было. В контрольной группе (13 больных) положительная динамика отмечена у 10 (76,9%) больных, у 3 (23,1%) больных на фоне проводимой терапии таковой не выявлено (р>0,05, разница недостоверна). Средний койко-день в основной группе составил 14,3+1,2 дня, в то время, как в контрольной группе средний койко-день составил 18,6+1,8 дней (р<0,05).

В данной группе больных в связи с отсутствием выраженных нарушений микро- и макрогемодинамики, можно сделать вывод, что оценка микрокровотока не является основным методом для контроля за течением раневого процесса и эффективности проводимого лечения.

У больных данной группы для оценки результатов проводимого лечения на первый план выходят клинические данные, бактериологический и цитологический методы исследования раневой поверхности.

У больных 2 группы (29 больных) с нейропатической формой СДС в основной группе (16 больных), несмотря на объем гнойно-некротического процесса (Wagner 4-5 ст.), выполняемые локальные операции на стопе с последующими этапными некрэктомиями и ХОГО стопы, а также оценка микрокровотока в динамике с определением хирургической тактики позволили сохранить опорную функцию стопы у всех 16 (100%) больных. В последующем после полного очищения раневой поверхности у 8 (50,0%) больных были выполнены кожно-пластические операции на стопе.

В контрольной группе (13 больных) опорную функцию стопы удалось сохранить у 10 (76,9%) больных. У 4 (40,0%) больных конечным этапом лечения было выполнение кожной пластики раневого дефекта стопы. У 3

(23,1%) больных контрольной группы с объемом поражения 5 стадии по F.W. Wagner, пришлось выполнить ампутации конечности на уровне средней трети голени в связи с прогрессированием гнойно-некротического процесса.

Больные (11 пациентов), которым в последующем выполнялись кожно-пластические вмешательства, вошли также в 3 группу больных с нейропатической формой СДС.

Таким образом, комплексная оценка микрокровотока у больных с нейропатичекой формой СДС, нуждающихся в оперативном лечении, позволяет объективно осуществлять контроль за течением раневого процесса, определить сроки и объем оперативного вмешательства, сократить сроки стационарного лечения.

У больных 3 группы (21 больной) с нейропатической формой СДС в результате выполненных кожно-пластических операций, в основной группе (14 больных) осложнения в виде ишемии кожных лоскутов при кожной пластике раневых дефектов стоп местными тканями выявлены у 1 (7,1%) больного. В этом случае швы в области ишемии тканей снимались и образовавшаяся рана в дальнейшем велась открыто до спонтанного заживления вторичным натяжением. У 2 (14,3%) больных, которым выполнена АДП, отмечен частичный лизис аутотрансплантата, что, в конечном итоге, не повлияло на результат лечения.

В контрольной группе (7 больных) у 2 (28,6%) больных при кожной пластике дефектов стоп местными тканями выявлены краевые некрозы кожных лоскутов в результате чрезмерного натяжения тканей. У этих больных снимались швы в области формирующихся некрозов кожи и после отграничения некротических участков выполнялись некрэктомии. Образовавшиеся в результате некрэктомии раны заживали вторичным натяжением. У 1 (14,3%) больного после выполненной АДП отмечен полный лизис пересаженного кожного лоскута.

Таким образом, у больных основной группы (14 больных) комплексная оценка микрокровотока нижних конечностей перед планируемой кожной

пластикой позволила не только выполнить кожно-пластические операции на стопе у большего количества больных, но и чаще прибегать к кожной пластике местными тканями, либо комбинированным методом за счет определения возможности натяжения кожных лоскутов. Так в основной группе (14 больных) кожные пластики местными тканями выполнены у 7 (50,0%) больных, комбинированные кожные пластики у 5 (35,7%) больных, АДП у 2 (14,3%) больных. В контрольной группе (7 больных) кожная пластика местными тканями выполнена у 5 (71,4%) больных, АДП у 2 (28,6%) больных.

Больные с нейроишемической формой СДС (152 больных) в свою очередь были разделены на 2 группы в зависимости от задач исследования микро кровотока.

1 группа - больные, с гнойно-некротическими процессами на стопе и с ишемией конечности 2-4 стадии по Покровскому-Фонтейну, которым проводилась медикаментозная, либо хирургическая коррекция ишемии конечности.

В данную группу вошло 108 (71,1%) больных, из которых 57 (52,7%) больных были из основной группы, 51 (47,2%) больной был из контрольной группы.

Оценка микрокровотока у данной группы больных проводилась с целью контроля эффективности коррекции ишемии конечности, определения хирургической тактики и объема оперативного вмешательства.

Среди данной группы больных у 17 (15,7%) пациентов в связи с наличием поверхностного гнойно-некротического процесса и дистального типа поражения сосудистого русла был проведен курс консервативной терапии, включающий медикаментозную коррекцию ишемии без последующих оперативных вмешательств.

У больных в этой группе при исследовании микрокровотока базальный уровень ТсР02 был от 20 мм.рт.ст. до 29 м.рт.ст. (25,9+0,7) со снижением показателей при проведении ортостатической пробы от 7 мм.рт.ст. до 21

мм.рт.ст. (14,8+0,9) (р<0,05) (рис. 5). Базальный уровень ЛДФбыл от 0,3 пф.ед. до 1,0 пф.ед. (0,5+0,04) с повышением значений при проведении ортостатической пробы от 0,9 пф.ед. до 2,3 пф.ед. (1,5+0,1) (р<0,05) (рис. 6).

Мм.рт.ст

л й 8 9 Я

Сек.

Рис. 5. Кривая 1(ТО: у больного с нейропшемической формой СДС, сухой гангреной II пальца стопы, (сниженные показатели микрокровотока)

Пф.ед.

и я в к г

Сек.

Рис. 6. ДДФ-грамма у больного с нейроншемической формой СДС, сухой гангреной II пальца стопы (сниженные показатели тканевой перфузии)

После проведенного курса инфузионной сосудистой терапии либо хирургической коррекции ишемии проводилось исследование микрокровотока в области стопы и голени в динамике. Кратность оценки микроциркуляторных нарушений составила - 2,4+0,4 раза.

В данной группе больных после купирования ишемии конечности отмечалось повышение базального уровня ТсР02 на 10,6+1,7 мм.рт.ст., а ортостатической пробы на 13,4+1,2 мм.рт.ст. (р < 0,05) (рис. 7, 8).

Мм.рт.ст.

Рис. 7. Кривая ТсРОг больной с нейропшемической формой СДС* дерматонекрозом стопы перед проведение курса инфузионной сосудистой терапии

Рис. 8. Кривая ТсРОг той же больной после 10 дневного курса и и фуг и он ной сосудистой терапии

При благоприятном исходе коррекции ишемии показатели базального уровня ЛДФ повышались на 0,4+0,02 пф.ед., с увеличением прироста перфузии при проведении ортостатической пробы на 0,5+0,13 пф.ед. (р < 0,05) (рис. 9,10).

П^сд.

Рис. 9. ЛДФ-грамма той же больной перед проведение курса внфузнонной сосудистой терапии

Рис. 10. ЛДФ-грамма той же больной после курса имфушоипой сосудистой терапии

После купирования ишемии конечности нами выполнялись локальные операции на стопе.

В результате лечения 9 (8,3%) больным с нейроишемической формой СДС, из которых 7 (77,8%) пациентов были из основной группы, 2 (22,2%) пациента из контрольной группы, после купирования ишемии конечности и выполненных локальных операций на стопе, были произведены кожно-пластические операции. Возможность выполнения кожно-пластических операций на стопе и выбор вида кожной пластики проводился так же, как и у больных с нейропатической формой СДС с учетом показателей комплексной оценки микроциркуляции.

2 группа - больные, у которых сохранение стопы было нецелесообразно ввиду обширности гнойно-некротического процесса на стопе (Wagner 4-5 ст.).

В данную группу вошли 44 (28,9%) больных, из которых в основной группе были 20 (45,5%) больных, в контрольной группе 24 (54,5%) больных.

У пациентов данной группы оценка микрокровотока проводилась с целью определения уровня ампутации конечности и возможности сохранения коленного сустава.

У таких пациентов показатели ТсР02 на стопе были от 1 мм.рт.ст. до 15 мм.рт.ст. (9,2+1,5) (р<0,05) (рис. 11). Показатели ЛДФбыли от 0 пф.ед. до 0,3 пф.ед. (0,2+0,04) (р<0,05) при отрицательной ортостатической пробе (рис. 12).

Для оправданного сохранения коленного сустава особенно важными являются показатели микрокровотока на уровне верхней трети голени. Значения базального уровня ТсР02 > 30 мм.рт.ст., а ЛДФ > 1,0 пф.ед. указывают на возможность выполнения ампутации конечности на данном уровне, даже при наличии макрогемодинамических нарушений нижних конечностей (окклюзии подколенной артерии).

.. Пф.ед.

Мм.рт.ст

Сек.

Рис. 11 - Кривая ТсРОг у больного с нейроишемической формой СДС, окклюзией подвздошно-бсдреииого сегмента, гангреной пальцев стопы (резко сниженные показатели микоокоовотока)

А-

---"Еггяявгайзззза

Сек.

Рнс. 12 - ЛДФ -грамма у больного с иейроншемнчеекой формой СДС, окклюзией подвздошно-бедренного сегмента, гангреной пальцев стопы (резко сниженные показатели тканевой исшЬузми)

Среди данной группы больных ампутация на уровне верхней трети голени выполнена у 6 (13,6%) больных, которые были из основной группы. Из этих больных у 5 (83,3%) пациентов на голени базальный уровень ТсР02 был 36+1,8 мм.рт.ст., а ЛДФ - 1,2+0,005 пф.ед., у 1 (16,7%) больного базальный уровень ТсР02 был 26 мм.рт.ст., а ЛДФ - 0,7 пф.ед.

У больных 1 группы (108 больных) с нейроишемической формой СДС в основной группе (57 больных) сохранить опорную функцию стопы удалось у 54 (94,7%) больных. В контрольной группе (51 больной) опорная функция стопы была сохранена у 44 (86,2%) пациентов.

В результате хирургической коррекции недостаточности кровообращения нижних конечностей у больных основной группы (20 больных) купировать

явления ишемии удалось у 18 (90,0%) больных. В последующем у 13 (72,2%) больных были выполнены локальные операции на стопе, у 3 (16,7%) больных с поверхностными трофическими язвами и дерматонекрозами стоп лечение ограничилось проведением курса местной, антибактериальной и противовоспалительной терапии.

В контрольной группе (7 больных) в результате хирургической коррекции артериальной недостаточности конечности купировать явления ишемии удалось у 6 (85,7%) больных. В результате восстановления кровотока конечности 4 (66,7%) больным были выполнены локальные операции на стопе, у 2 (33,3%) больных с дерматонекрозами стопы лечение закончено проведением курса консервативной терапии.

Среди больных, которым проводилась медикаментозная коррекция ишемии, в основной группе (37 больных) сохранить опорную функцию стопы удалось у 36 (97,3%) больных.

В контрольной группе больных (44 больных), которым проводилась медикаментозная коррекция ишемии, сохранить опорную функцию стопы удалось у 38 (86,4%) больных.

Среди больных основной группы, которым проводилась хирургическая коррекция ишемии (20 больных), у 2 (10,0%) больных после бедренно-подколенного шунтирования вследствие тромбоза шунта и нарастания явлений острой сосудистой недостаточности конечности развилась гангрена стопы. В последующем после оценки микрокровотока на голени у 1 (50,0%) больного произведена ампутация конечности на уровне верхней трети голени, у 1 (50,0%) больного произведена ампутация на уровне нижней трети бедра.

В контрольной группе среди больных, которым проводились сосудистые реконструктивные операции (7 больных) у 1 (14,3%) больного после выполненного в поздние сроки бедренно-подколенного шунтирования с восстановлением магистрального кровотока до стопы (ЛПИ 0,9) на 5-е сутки после оперативного вмешательства развилась гангрена нижней конечности в

связи с необратимыми микроциркуляторными нарушениями стопы. Больному выполнена ампутация нижней конечности на уровне нижней трети бедра.

Среди больных основной группы, которым проводилась медикаментозная коррекция ишемии конечности (37 больных) у 1 (2,7%) больного было отмечено прогрессирование гнойно-некротического процесса на стопе с развитием влажной гангрены стопы. Больному после исследования микрокровотока на голени выполнена ампутация конечности на уровне верхней трети голени с сохранением функции коленного сустава.

В контрольной группе среди больных, которым проводилась медикаментозная коррекция ишемии (44 больных), у 6 (15,9%) больных отмечалась отрицательная динамика на фоне проводимой терапии с развитием гангрены стопы. Этим больным вследствие окклюзии артерий голени и бедренно-подколенного сегмента выполнены высокие ампутации конечности (на уровне нижней и средней трети бедра).

Учитывая данные оценки микроциркуляторных нарушений у больных с различными проявлениями СДС с использованием ТсРСЬ и ЛДФ, мы выявили следующие типы нарушений микрокровотока (табл. 2)

Таблица 2. Типы нарушений микрокровотока у больных с СДС.

Типы микрокровотока ТсР02 ЛДФ

I тип (ком пенсированны й) > 30 мм.рт.ст. > 1,0 пф.ед.

II тип (субкомпенсированный) 20-30 мм.рт.ст. 0,3-1,0 пф.ед.

Ш тип (декомпенсированный) < 20 мм.рт.ст. < 0,3 пф.ед.

Произведен расчет точности, чувствительности и специфичности ТсР02, ЛДФ и УЗДГ пальцевых артерий стопы в диагностике микроциркуляторных нарушений конечности у больных с различными проявлениями СДС (табл. 3).

Таблица 3. Точность, чувствительность и специфичность ТсРОг, ЛДФ и УЗДГ пальцевых артерий стоп (датчик 16 Гц.).

Методы 1 Точность Чувствител ьность Специфичность

ЛДФ 78,0% 59,8% 51,2%

ТсР02 86,2% 62,9% 64,5%

УЗДГ пальцевых артерий: (датчик 16 Гц) 69,7% 46,7% |42,1%

Среди всех обследованных больных у 37 человек , (33,9%) выявлен компенсированный! тип микрокровотока на стопе, ,у 52 . больных (47,7%) выявлен субкомпенсированный тип, а у остальных 20 больных (18,4%) диагностирован декомпенсированный тип микроциркуляции.

При компенсированном типе микрокровотока у больных с СДС перспективными являются локальные операции на стопе без предварительной сосудистой коррекции.

При субкомпенсированном типе микрокровотока локальные операции на стопе выполнялись только после предварительной медикаментозной либо хирургической коррекции ишемии. При отсутствии эффекта от коррекции ишемии у больных,с субкомпенсированным микрокровотоком на стопе решался вопрос о радикальной операции (высокой ампутации конечности).

При декомпенсированном типе микрокровотока на стопе (при невозможности хирургической коррекции ишемии) мы выполняли первичные высокие ампутации на том уровне, на котором выявлялся компенсированный микрокровоток.

Таким образом, в основной группе осложнения в виде реампутаций, нагноений послеоперационных, ран, некрозов кожных лоскутов и др., выявлены у 12 (11,0%) больных, что почти в 2 раза меньше, чем в контрольной группе, где осложнения были у 23 (21,9%) больных (р < 0,05), что связано с детальным обследованием пациентов основной группы и своевременной хирургической и

медикаментозной (вазапростан, актовегин) коррекцией ишемии конечности (рис. 13).

Рис. 13. Осложнения у больных с СДС

Основная группа Контрольная группа

Количество высоких ампутаций уменьшилось с 32,4% до 21,1%, что связано с более тщательным исследованием резервов кровотока в области стопы и голени и выбором оптимального уровня ампутации (р <0,05) (рис. 14,15).

В структуре высоких ампутаций увеличилось количество ампутаций на уровне голени с 8,8% до 34,8% (как прогностически более благоприятных) (р < 0,05).

Рис. 14 Общее количество высоких Рис. 15 Общее количество высоких ампутаций в основной группе ампутаций в контрольной группе

32,4%

Я Высокие ампутации (23) И Высокие ампутации (34)

О Сохраненная опорная функия стопы (М) ИОмраненна. опорная фуикня стопы (71)

Увеличилось количество выполняемых кожно-пластических операций у больных с раневыми и язвенными дефектами стопы с 8,6% до 19,3%, что связано с более тщательным отбором больных, которым возможно выполнение данных операций с ожидаемым хорошим результатом лечения (р < 0,05) (рис. 16).

Рис. 16. Кожно-пластическне операций у больных с СДС в основной и контрольной группах

Основная группа Контрольная группа

Средние сроки стационарного лечения уменьшились с 38,2+2,9 дней до 31,4+2,3 дней, что связано с более тщательной диагностикой и ранним определением тактики дальнейшего лечения (р < 0,05).

Таким образом, комплексная оценка микрокровотока у больных с СДС способствует оптимальному выбору тактики хирургического и консервативного лечения, определению возможности выполнения кожно-пластических операций на стопе, осуществлению контроля за течением раневого процесса, определению оптимального уровня ампутации конечности, прогнозированию эффективности проводимой сосудистой терапии, что в конечном итоге, ведет к оправданному сохранению стопы и её опорной функции.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенных исследований выявлено 3 типа микроциркуляторных расстройств нижних конечностей у больных с СДС: компенсированный тип (ТсРСЬ >30 мм.рт.ст., ЛДФ > 1,0 пф.ед.), субкомпенсированный тип (ТсР02 20-30 мм.рт.ст., ЛДФ 0,3-1,0 пф.ед.), декомпенсированный тип (ТсР02 < 20 мм.рт.ст., ЛДФ < 0,3 пф.ед.).

2. ТсРСЬ, ЛДФ, УЗДГ пальцевых артерий стоп являются скрининговыми методами диагностики сосудистых нарушений, определяющих особенности хирургической тактики. После коррекции ишемии и

купирования воспалительных явлений в зоне исследования необходимо исследование микрокровотока в динамике.

3, Наиболее информативным методом в комплексной оценке микроциркуляторных нарушений нижних конечностей является ТсР02, обладая наибольшей точностью (86,2%), чувствительностью (62,9%) и специфичностью (64,5%), поэтому при расхождении данных различных методов исследований микрокровотока, предпочтения необходимо отдавать ТсР02.

4, Хирургическое лечение у больных с гнойно-некротическими поражениями при СДС должно осуществляться с учетом данных комплексной оценки микроциркуляторных нарушений нижних конечностей, в зависимости от типа микрокровотока, при этом оправданное сохранение стопы возможно при компенсированном и субкомпенсированном типе микрокровотока после коррекции ишемии.

5, Комплексное лечение больных с СДС с применением оценки микроциркуляторных нарушений позволяет снизить количество высоких ампутаций в 1,5 раза, увеличить количество ампутаций на уровне голени по отношению к ампутациям на уровне бедра в 4 раза, увеличить количество выполняемых кожно-пластических операций в 2,3 раза, уменьшйть сроки стационарного лечения на 9,8+2,5 койко-дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечебно-диагностический алгоритм у больных с гнойно-некротическими поражениями при СДС должен включать не только общеклинические методы исследования и исследования макрогемодинамики, но и оценку микроциркуляторных нарушений (ТсР02, ЛДФ и УЗДГ пальцевых артерий (датчик 16 Гц.)).

2. ТсРОг и ЛДФ нижних конечностей являются простыми, неинвазивными и информативными методами исследования и могут быть рекомендованы

для объективной диагностики и динамического наблюдения за микроциркуляторными нарушениями у больных с СДС.

3. Комплексная оценка микроциркуляторных нарушений у больных с СДС позволяет объективно контролировать течение раневого процесса и эффективность проводимой медикаментозной и хирургической коррекции ишемии конечности.

4. Хирургическое лечение больных с СДС должно носить, по возможности, отсроченный характер и проводиться после комплексного обследования пациента, включая оценку макро- и микрогемодинамики конечностей, адекватного консервативного лечения и предоперационной подготовки.

5. Выполнение оперативных вмешательств с ожидаемым хорошим результатом у больных с СДС возможно только на уровне с компенсированным или субкомпенсированным типом микрокровотока после предварительной сосудистой коррекции.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В.А. Ступин, Ю.А. Атанов, И.А. Семенцова, В.В. Михальский, А.И. Аникин. Хирургическое лечение синдрома «Диабетической стопы» // Сборник материалов IV научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. Москва. 15 декабря 2003 г. С 94-99.

2. В.А. Ступин, Ю.А. Атанов, И.А. Семенцова, В.В. Михальский, А.И. Аникин. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. // Юбилейный сборник научных трудов посвященный 75-летию чл. - корр. РАМН, проф. Ю.М. Панцырева - 2004 г. - С.146-153.

3. C.B. Горюнов, В.В. Михальский, А.И. Аникин, Д.В. Ромашов, А.И. Привиденцев. Современные принципы местного лечения гнойно-некротических поражений при синдроме диабетической стопы // Материалы международного симпозиума «Диабетическая стопа» 1-2 июня 2005 г. Москва С 44-45.

4. В.А. Ступин, C.B. Горюнов, A.A. Ульянина, А.И. Привиденцев В.В. Михальский, Д.В. Ромашов, И.А. Семенцова, А.И. Аникин Принципы хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы // Материалы международного симпозиума «Диабетическая стопа» 1-2 июня 2005 г. С 76-77.

5. В.А. Ступин, C.B. Горюнов, В.В. Михальский, Д.В. Ромашов, А.И. Аникин, A.A. Ульянина, А.И. Привиденцев. Оценка микроцир-куляции у больных с синдромом диабетической стопы // Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» Приложение. II всероссийская научная конференция «Микроциркуляция в клинической практике» 19-20 апреля 2006 г. Москва. С. 26.

6. A.A. Ульянина, В.А. Ступин, C.B. Горюнов, В.В. Михальский, Д.В. Ромашов, А.И. Аникин, А.И. Привиденцев. Роль исследований микроциркуляции при пластике обширных раневых дефектов мягких тканей методом тканевого растяжения // Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» Приложение. II всероссийская научная конференция «Микроциркуляция в клинической практике» 19-20 апреля 2006 г. Москва. С. 55.

7. И.А. Семенцова, Ю.П. Атанов, В.В. Михальский, А.И. Аникин. Хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы // Сборник научных работ, посвященных 25-летию ГКБ 15 им. О.М. Филатова г. Москвы, 2006 г. С. 233-237.

8. В.А. Ступин, C.B. Горюнов, A.A. Ульянина, Д.В. Ромашов, В.В. Михальский, А.И. Привиденцев, С.Ю. Жидких, А.И. Аникин. Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы // Первая международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава. Москва 2006 г. С. 94.

9. В.А. Ступин, C.B. Горюнов, А.И. Привиденцев, A.A. Ульянина, Д.В. Ромашов, В.В. Михальский, С.Ю. Жидких, А.И. Аникин, Н.В. Жидких, A.A. Титов. Кожная пластика в комплексном хирургическом лечении у больных с

раневыми дефектами при синдроме диабетической стопы // Сборник материалов VII Всеармейской международной конференции 1-2 ноября 2007 г. ЦВДО «Подмосковье». С. 54.

10. В .А. Ступин, К.Н. Ярыгин, C.B. Горюнов, С.Ю. Жидких, Ю.Г. Суздальцева, Н.В. Жидких, A.A. Ульянина, А.И. Привиденцев, А.И. Аникин. Клеточная терапия длительно незаживающих ран и трофических язв различного генеза // Сборник материалов VII Всеармейской международной конференции 1-2 ноября 2007 г. ЦВДО «Подмосковье». С. 51.

11. А.И. Аникин, В.А. Ступин, C.B. Горюнов, В.В. Михальский, Д.В. Ромашов, А.И. Привиденцев, С.Ю. Жидких, A.A. Титов. Роль оценки микроциркуляторных нарушений в хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы // Сборник материалов VII Всеармейской международной конференции 1-2 ноября 2007 г. ЦВДО «Подмосковье». С. 115.

12. C.B. Горюнов, В.А. Ступин, Титов А.А, Д.В. Ромашов, Жилина C.B., В.В. Михальский, А.И. Аникин, А.И. Привиденцев, Д.В. Васильков. Стрептококковая инфекция при синдроме диабетической стопы // Сборник материалов VII Всеармейской международной конференции 1-2 ноября 2007 г. ЦВДО «Подмосковье». С. 126.

13. В.А. Ступин, C.B. Горюнов, А.И. Аникин, В.В. Михальский, Д.В. Ромашов, А.И. Привиденцев, Д.В. Васильков. Значение оценки микроциркуляторных нарушений в хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы И Сборник материалов VIII научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. Москва. 13 декабря 2007 г. С. 218-219.

14. В.А. Ступин, C.B. Горюнов, А.И. Аникин, В.В. Михальский, Д.В. Ромашов, А.И. Привиденцев, Д.В. Васильков. Роль оценки микрогемодинамики в хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы // Сборник материалов VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых в медицине. Тула 2008 г. С.74.

15. В.А. Ступин, B.B. Михальский, А.И. Аникин, C.B. Горюнов, Д.В. Ромашов, A.A. Ульянина, А.И. Привиденцев, Д.В. Васильков. Оценка микроциркуляторных нарушений нижних конечностей и ее влияние на выбор хирургической тактики у больных с синдромом диабетической стопы // Русский Медицинский Журнал Том 16, № 14,2008 г. С. 962-967.

16. В.А. Ступин, C.B. Горюнов, А.И. Привиденцев, A.A. Ульянина, В.В. Михальский, Д.В. Ромашов, А.И. Аникин, С.Ю. Жидких. Кожно-пластичекие вмешательства при синдроме диабетической стопы // Русский Медицинский Журнал Том 16, № 16, 2008 г. С. 1072-1077.

Бумага "ЭуеюСору". Формат 60x90 1/32.

Тираж 100 экз. Заказ 24/11.

Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА»

105484, Москва, Сиреневый б-р, д. 72

Тел.(495)464-1774

По данным ВОЗ, во всех странах мира насчитывается более 160 млн. больных сахарным диабетом (СД), причем число этих больных постоянно растет. Предполагается, что к 2025 г. их число превысит 300 млн. Увеличение продолжительности жизни больных, страдающих СД, приводит к возрастанию числа поздних осложнений этого заболевания (ангиопатии, полипей-ропагии, нефропатии, ретинопатии). Лидирующее положение среди всех осложнений СД принадлежит синдрому диабетической стопы (СДС), всречаю-щемуся у 20 - 80% больных в возрасте от 20 до 75 лет (Дедов И.И. и соавт. 2006. Павлова М.Г. и соавг. 2006, Милюков В.Е. и соавк 2007, Стойко Ю.М. и соавт. 2007, Mandracchia V. J. и соавт., 1998).

Развитие гнойно-пекротического процесса па фоне диабетической стопы более чем в 50-75% случаев приводит к нетравматическим ампутациям. (Lip-sky В.A. et al 2007). Показатель летальности среди больных, перенесших высокую ампутацию по поводу СДС, в ближайшем послеоперационном периоде превышает 20%, а в течение последующих 5 лет достигает 68% (Земляной

A.Б., 2003, Traulncr С. et al 2002, Gesslein M. et al 2006).

Сравнительный анализ частоты ампупщий нижних конечностей показал, что данные вмешательства у больных СД производятся в 17-45 раз чаще, чем у населения в целом, гогда как частота окклюзиопных поражений периферических артерий у пациентов с СД превышает таковую у лиц без диабета лишь в 4 раза (Светухин A.M. и соавт. 1998, Горюнов C.B. и соавт. 2004, L'ipsky

B.A. et al 2007, Levin M. et al 2002). Столь высокую частоту ампутаций при диабете нельзя считать в первую очередь следствием облитерирующего атеросклероза периферических артерий (Дедов И.И. и соавт. 1998, Бреговскип В.Б. п соавт. 2004, Брискип Б.С. и соавт 2006, Priollel Р. 2005).

Изменения сосудов микроциркуляторпого русла имеют особенно большое значение в формировании СДС и развиваются у больных любого возраста. В настоящее время доказано, что микроапгиопатия сама по себе пе может привес m к развитию язвеппо-пекротического процесса на стопе.-В основе формирования некроза лежит недостаточноеiь микроциркуляторпого кровотока, обусловленная развитием макроапгиопачии и нейропатии. Вместе с этим микроциркуляторпые изменения отягощают проявления нейро- и мак-роангиопатии, создавая условия, способствующие формированию гпойпо-пекротичсского поражения тканей стопы (Салтыков Б.Б. и соавт. 2002, Горюнов C.B. п соавт. 2004, Брискин Б.С. и соавт. 2006, Tooke J.E. et al 1999).

В литературе недостаточное внимание уделяется оценке микроциркуля-торпых нарушений нижних конечностей у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей па фоне СД, однако многими авторами установлено, чю ранняя и досювсрпая диагностика микроцирк>лятарпых рассфойств нижних конечностей у больных с СДС позволяет пс только определить уровень критической ишемии и выбрать оптимальный уровень ампутации, по и выяви ib начальные стадии нарушения кровообращения, определить 'тактику дальнейшего лечения и прогноз заболевания (Tooke J.E. et al 1999).

Таким образом, в настоящее время не определено место и значение различных меюдов диагностики микроциркуляторных нарушений нижних конечностей у больных с СДС. Большинство работ, посвященных данной проблеме, имеют ¡еорешческую направленность, в них уделяется недостаточное внимание влиянию микроциркулятопых нарушений па выбор хирургической 1акгики у больных с гпойпо-пекротичсскими поражениями нижних копечпо-cieîi на фоне СД.

Ввиду этого проблемы, связанные с объективной оценкой микроциркуляторных нарушений нижних конечностей, являются чрезвычайно актуальными в лечении больных с СДС, направленном на оправданное сохранение опорной функции стопы, и iребус 1 дальнейшей научной разработки.

Целью данной работы является улучшение результатов хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы путем динамической оценки тяжести микроцпркуляторпых нарушении нижних конечное геи с определением тактики комплексного лечения с учетом этих нарушений. ЗАДАЧИ:

Изучи ть состояние микроциркуляции и динамику микроциркуля горных расстройств у больных с различными формами СДС в зависимости от стадии раневого процесса и тяжести ишемии конечности.

Определить значимость ТсР02 и ЛДФ в исследовании микроциркуля горных расстройств у больных с СДС.

Оцепить информативность различных методов диагностики микроциркуля-торпых нарушений у больных с СДС.

Разработать алгоритм комплексного лечения гпойпо-пекротических процессов при синдроме диабетической стопы в зависимости от тяжести микроцпркуляторпых расстройств. , Оцепить результаты лечения больных с СДС в зависимости от разработанного алгоритма хирургической тактики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В диссертационной работе обоснована необходимость исследования мик-роциркуляторпых нарушений в комплексной оценке кровообращения тканей нижних конечностей у больных с гпойио-пекротпчсскими поражениями при СДС. Определено значение и выработаны критерии комплексной оценки микроциркуляторпых рассгройов нижних конечностей, позволяющие выбрать оптимальный объем оперативных вмешательств. Предложен алгоритм комплексного лечения больных с различными проявлениями СДС, основанный па данных комплексной оценки микрокровотока, позволяющий оцепить динамику раневого процесса, эффективность проводимой консервативной терапии и реваскуляризирующих оперативных вмешательств, определить перспективы заживления раневых и язвенных дефектов, выбрать оптимальный уровень ампутации конечности, а также возможность и сроки выполнения кожио-пластичееких операций па стопе у больных с СДС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В проведенном исследовании показана необходимость оценки микроцир-куляторпых нарушений у больных с гпоипо-нскротичсскими поражениями при СДС. Исследования микроциркуляторпых нарушений в комплексном лечении больных с СДС являются важным критерием в выборе сроков и объема оперативного вмешательства, позволяют осуществлять объективный контроль за течением раневого процесса и коррекцией ишемии, что в конечном итоге, снижает количество послеоперационных осложнений, позволяет избежать повторных операций, способствует оправданному сохранению стопы и её опорной функции, сокращению сроков пребывания больных в стационаре и уменьшению общих затрат на лечение.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационной работы внедрены в работ)' отделения гнойной хирургии и сосудистой хирургии Городской клинической больницы №15 им. О.М. Филатова и отделения гнойной хирургии Городской клинической больницы № 61. 1

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены па VI науч-t по-практичсской конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области, г. Москва 14 декабря 2005 г., II Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» г. Москва 19-20 апреля 2006 г., на заседании хирургического общества хирургов Москвы и Московской области № 2603, 1 марта 2007 г., VIII научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области, г. Москва 13 декабря 2007 г., объединенной научной конференции кафедры Госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГОУ В ПО РГМУ РОСЗДРА

В А и сотрудников хирургических отделений Городской клинической больницы №15 им О.М. Филатова г. Москвы 10 апреля 2008 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ в отечественной печати, в том числе 2 в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами, 65 рисунками и 1 схемой. Список использованной литературы включает 214 источников, из них 119 отечественных и 95 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенных исследований выявлено 3 типа микроциркуляторпых расстройств нижних конечностей у больных с СДС: компенсированный тип (ТсР02 >30 мм.рт.ст., ЛДФ > 1,0 пф.ед.), субкомпенсированпый тип (ТсР02 20-30 мм.рт.ст., ЛДФ 0,3-1,0 пф.ед.), декомпепсироваппый тип (ТсР02 < 20 мм.рт.ст., ЛДФ < 0,3 пф.ед.).

2. ТсР02, ЛДФ, УЗДГ пальцевых артерий стоп являются скрининговыми методами диагностики сосудистых нарушений, определяющих особенности хирургической тактики. После коррекции ишемии и купирования воспалительных явлений в зоне исследования необходимо исследование микрокровотока в динамике.

3. Наиболее информативным методом в комплексной оценке микроциркуляторпых нарушений нижних конечностей является ТсР02, обладая наибольшей точностью (86,2%), чувствительностью (62,9%) и специфичностью (64,5%), поэтому при расхождении данных различных методов исследований микрокровотока, предпочтения необходимо отдавать ТсР02.

4. Хирургическое лечение у больных с гпойно-некротическими поражениями при СДС должно осуществляться с учетом данных комплексной оценки микроциркуляторпых нарушений нижних конечностей, в зависимости от типа микрокровотока, при этом оправданное сохранение стопы возможно при компенсированном и субкомпенсированном типе микрокровотока после коррекции ишемии.

5. Комплексное лечение больных с СДС с применением оценки микроциркуляторных нарушений позволяет снизить количество высоких ампутаций в 1,5 раза, увеличить количество ампутаций на уровне голени по отношению к ампутациям на уровне бедра в 4 раза, увеличить количество выполняемых кожно-пластических операций в 2,3 раза, уменьшить сроки стационарного лечения на 9,8+2,5 койко-дней. л

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечебно-диагностический алгоритм у больных с гнойно-некротическими поражениями при СДС должен включать не только общеклинические методы исследования и исследования макрогемодинамики, но и оценку микроциркуляторных нарушений (ТсР02, ЛДФ и УЗДГ пальцевых артерий (датчик 16 Гц.)).

2. ТсРОо и ЛДФ нижних конечностей являются простыми, неипвазивными и информативными методами исследования и мог\ г бьпь рекомендованы для объективной диагностики и динамического наблюдения за микроциркуляюрными нарушениями у больных с СДС.

3. Комплексная оценка микроциркуляторных нарушений у больных с СДС позволяет объективно контролировать течение раневого процесса и эффективное п, проводимой медикамсн юзной и хирургической коррекции ишемии конечности.

4. Хирургическое лечение больных с СДС должно поешь, по возможности, отсроченный характер и проводиться после комплексного обследования пациента, включая оценку макро- и микрогемодипамики конечностей, адекватного консервативного лечения и предоперационной подготовки.

5. Выполнение оперативных вмешательств с ожидаемым хорошим результатом у больных с СДС возможно только на уровне с компенсированным или субкомпепсироваппым типом микрокровотока после предварительной сосудистой коррекции.