Лечение больных с гнойно-некротическими процессами при синдроме диабетической стопы с использованием внутривенного лазерного облучения крови (405 нм)

Стешин, Алексей Валерьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лечение больных с гнойно-некротическими процессами при синдроме диабетической стопы с использованием внутривенного лазерного облучения крови (405 нм)

ДИССЕРТАЦИЯ

Лечение больных с гнойно-некротическими процессами при синдроме диабетической стопы с использованием внутривенного лазерного облучения крови (405 нм) - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Стешин, Алексей Валерьевич Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение больных с гнойно-некротическими процессами при синдроме диабетической стопы с использованием внутривенного лазерного облучения крови (405 нм)

На правах рукописи

Стешин Алексей Валерьевич

Лечение больных с гнойно-некротическими процессами при синдроме диабетической стопы с использованием внутривенного лазерного облучения крови (405 нм) 14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

2 < Ц'.Р 201

4841802

Работа выполнена в

ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Дербенев Валентин Аркадьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Буриев Илья Михайлович доктор медицинских наук, профессор

Толстых Михаил Петрович

Ведущее учреждение - «Институт Хирургии им. А.В.Вишневского»

Защита диссертации состоится «_»__2011 г. в 1400 часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.022.01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Федерального медико-биологического агентства по адресу: 121165, г. Москва, ул Студенческая, д.40, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ГНЦ лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, д.40, строение 1.

Автореферат разослан «_»___2011 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Дербенев Валентин Аркадьевич

Список сокращений

АЧС - амплитудно-частотная составляющая. АО - артериальный отдел. ВО - венозный отдел.

BJTOK- внутривенное лазерное облучение крови

Гр - градиент асимметрии.

ИК - инфракрасный.

ИФМ - индекс флаксомоций.

Ка - коэффициент асимметрии.

КК - компьютерная капилляроскопия.

Kv - коэффициент вариации.

ЛАКК - лазерный показатель капиллярного кровотока. ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия. ЛТ - лазерная терапия.

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение.

ПЗ - периваскулярная зона.

Пл - плотность капиллярной сети.

ПМ - показатель микроциркуляции.

ПО - переходный отдел.

РКК - резерв капиллярного кровотока.

СКК - скорость капиллярного кровотока.

С КО - среднее квадратичное отклонение.

VLF - ультранизкочастотные колебания кровотока.

LF - низкочастотные колебания кровотока.

HF - высокочастотные колебания кровотока.

CF - пульсовые волны.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

А|Сгуальность проблемы

Согласно международным статистическим данным в настоящее время 194 миллиона человек страдает сахарным диабетом. Пропорционально росту заболеваемости диабетом соответственно растет число его хронических осложнений (Гурьева И.В., 2006, 2010; Amos A.F. et al., 1997; Trautner C.et al., 2002; Jeffcoate W.J. et al., 2003, 2004). Большая социальная значимость сахарного диабета состоит в том, что это заболевание приводит к ранней инвалидизации и летальности, что связано, в частности, с развитием синдрома диабетической стопы. Несмотря на достигнутые успехи в изучении синдрома диабетической стопы, имеющиеся данные о частоте ампутаций не являются оптимистическими. По прежнему 50-70% всех ампутаций нижних конечностей производится у больных сахарным диабетом (Дедов И.И. и соавт., 1998; Светухин A.M. и соавт., 2006; Земляной А.Б., Жуков А.О. и соавт., 2008, 2010). Эффективность консервативного лечения больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы не превышает 30% (Зеленое М.А. и соавт., 2006; Дибиров М.Д., 2010). Влияние заболевания на процесс репарации тканей при сахарном диабете носит многоплановый характер. У больных диабетом в хронизации раневого процесса задействованы локальные и системные процессы, замедляющие заживление. К локальным факторам можно отнести нарушение цитокинового фона и избыточную активность протеаз в ране, к системным - снижение функции лейкоцитов и нарушение периферического кровообращения (Толстых П.И. и соавт., 1998,2001; Галстян Г.Р., 2006).

диабетической стопы (Лебедьков Е.В., 1996; Доценко Н.М., 1998; Толстых П.И. и соавт., 1998, 2001; Гейниц A.B. и соавт., 2006). Длина волны лазерного излучения 635 нм (красный спектр) оптимальна для воздействия с целью улучшения трофического обеспечения тканей через следующие основные механизмы: повышение деформируемости мембран эритроцитов, повышение уровня содержания эритроцитов дискоидной формы, улучшение кислородно-транспортной функции эритроцитов, улучшение реологии крови и др. Длина волны 405 нм объединяет преимущества НИЛИ красного и УФ спектров, поскольку для данной длины волны максимумы поглощения и для эритроцитов, и для иммунокомпетентных клеток совпадают (Карандашов В.И. и соавт., 1997, 2001, 2004; Гейниц A.B. и соавт., 2009).

Таким образом, в лечении синдрома диабетической стопы существует множество до конца нерешенных и спорных вопросов, продолжается поиск новых эффективных средств и методов воздействия на звенья патогенеза синдрома диабетической стопы. Большие возможности в улучшении результатов лечения данной категории больных открывает внедрение новых физических факторов воздействия, в частности внутривенного лазерного облучения крови. В немногих работах отечественных и зарубежных авторов показаны отдельные положительные стороны применения внутривенного лазерного облучения крови 405 нм в лечении больных сахарным диабетом с длительно незаживающими ранами и трофическими язвами стоп, однако сведения и выводы о преимуществах ее использования освещены недостаточно, нет единства взглядов о влиянии данной методики на течение репаративного процесса, регионарную микроциркуляцию, не отражен вопрос о целесообразности ее применения в зависимости от формы синдрома диабетической стопы и распространенности раневого процесса.

Значение вышеизложенной проблемы для практического здравоохранения и наличие многих неизученных, перечисленных выше вопросов, послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования:

Разработать методику лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы с использованием внутривенного лазерного облучения крови (405 нм) и дать сравнительную оценку ее эффективности.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику методику лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы с использованием внутривенного лазерного облучения крови (405 нм).

2. Изучить особенности микроциркуляции у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы методом компьютерной капилляроскопии, лазерной допплеровской флоуметрии и полярографии, и влияние на ее динамику внутривенного лазерного облучения крови (405 нм).

3. Изучить динамику раневого процесса при лечении больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.

4. Дать сравнительную оценку эффективности применения внутривенного лазерного облучения крови (405 нм) в лечении больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.

Научная новизна

Разработана методика лечения больных с гнойно-некрогическими формами синдрома диабетической стопы с применением внутривенного лазерного облучения крови (405 нм), и доказано, что ее применение приводит к активации репаративных процессов и ускорению рубцевания и эпителизации раневого дефекта.

Проведено комплексное сравнительное исследование особенностей микроциркуляции у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.

Проведено комплексное сравнительное исследование влияния внутривенного лазерного облучения крови (405 нм) на регионарную микроциркуляцию у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы. Установлено, что применение данной методики способствует быстрому восстановлению симпатической регуляции сосудистого тонуса, нормализации венуло-артериолярных взаимоотношений, приводящих к адекватному кровоснабжению тканей и купированию воспалительных явлений.

Практическая значимость исследования

Разработана новая методика лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы с использованием внутривенного лазерного облучения крови (405 нм), которая способствует сокращению сроков очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс, стимуляции процессов пролиферации и эпителизации в 1,3 л раза по сравнению с традиционным методом, что позволяет улучшить результаты лечения гнойных ран и язв у больных с синдромом диабетической стопы, сокращая сроки их заживления.

Положения выносимые на защиту

1. Разработанный метод лечения больных гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы с применением внутривенного лазерного облучения крови (405 нм), позволяет существенно снизить количество осложнений заживления ран и в 1,4 раза сократить средние сроки лечения данной категории больных.

2. Применение внутривенного лазерного облучения крови (405 нм), при лечении больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы способствует сокращению альтеративно-экссудативной фазы раневого процесса, улучшению микроциркуляции,

активации фагоцитоза, стимулирует регенерацию и эпителизацию, сокращает сроки заживления.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 8-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии и интенсивной терапии» (Санкт-Петербург, 2009); 8-ой научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2010), пятой всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии» (Москва, 2011).

Внедрение в практику

Разработанная методика комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы с применением внутривенного лазерного облучения крови (405 нм) внедрена и используется в ,1 хирургическом отделении ГУЗ ГКБ №51, г. Москва, отделении хирургической инфекции ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных публикаций, из них 4 в журналах рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 155 странице машинописного текста и состоит из введения и 3 глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты обследования и лечения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 247 источников, из них 156 отечественных и 91 зарубежный. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика наблюдений и методов исследования

Проведен анализ результатов обследования и лечения 102 больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, находившихся на лечении в городской больнице № 51, г Москва и отделении хирургической инфекции ФГУ "ГНЦ лазерной медицины ФМБА России", за период с 2006 по 2011 годы.

Среди пациентов было 73 (71,6%) женщины и 29 (28,4%) мужчин. Возраст пациентов был от 41 лет до 66 лет. Средний возраст составил 53±1,4 лет.

У всех пациентов был сахарный диабет II типа. 89 (87,3%) пациентам диагностирован диабет легкой степени (содержание сахара в крови натощак у этих больных составляло 8,2+0,3 ммоль/л, в моче за сутки 20-25 грамм). У 13 (17,7%) больных сахарный диабет был средней тяжести. Содержание в крови этих больных натощак не превышало 14 ммоль/л, в моче за сутки - не более 40 грамм, периодически в моче определяли ацетон.

По данным УЗДГ магистральный кровоток на всех уровнях пораженной конечности был сохранен у 87 (85,3%) пациентов, у 15 (14,7%) имелись поражения артерий тибиально-стопного сегмента. Несмотря на различные варианты стенозов артерий тибиально-стопного сегмента у обследованных больных, данных о наличии критической ишемии не было.

Больные с синдромом диабетической стопы были распределены по глубине распространения гнойно-некротического процесса следующим образом: 3 степени - 79 (77,5%), 4 степени - 23 (22,5%). По форме диабетической стопы: пациентов с нейропатической формой диабетической стопы было 73 (71,6%), с нейроишемической формой диабетической стопы составило 29 пациентов (29%).

Характер гнойно-некротических поражений стоп был представлен следующими нозологическими формами: больные с сухой гангреной части стопы составили 9 (8,8%) больных, трофическими язвами- 16 (15,7%),

гнойно-некротическими ранами стопы - 41 (40,2%), флегмонами стопы - 36 (35,3%).

Размеры раневых дефектов стоп были в среднем 38,2 ± 1,4 см2 в основной группе и 41,3 ± 0,8 см2 в контрольной.

При лечении больных с синдромом диабетической стопы серьезное внимание уделяли коррекции сопутствующих заболеваний, которые утяжеляют течение основного заболевания. Ишемическая болезнь сердца выявлена у 34 (33,4%) больных, гипертоническая болезнь - у 53 (51,9%) пациентов, ожирение 2-3 степени - у 10 (9,8%) человек, постинфарктный кардиосклероз — у 5 (4,9%) пациентов. Лечение сопутствующих заболеваний проводили совместно с профильными специалистами.

Больные в группах были сопоставимы по возрасту, полу, локализации и распространенности гнойного процесса, наличии сопутствующих заболеваний.

Лечение больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы было комплексным, включая в себя воздействие на все патогенетические звенья заболевания. •"

Схема лечения больных включала в себя: - хирургическое лечение;

- терапию, направленную на компенсацию углеводного обмена, согласно рекомендациям эндокринолога (диета, таблетированные сахароснижающие препараты или инсулин);

- антибактериальную терапию (антибиотики широкого спектра действия);

- дезинтоксикационную терапию (при тяжелом течении); -метаболическую терапию (альфа липоевая кислота, витамины группы В); -антиагрегантную терапию (трентал, сулодексид);

- местное лечение включало перевязки с антисептическими растворами (р-р иодопирона 1%, р-р хлогексидина 0,1%), с ферментативными покрытиями (дальцекс-трипсин), гидрофильными мазями (левосин, левомеколь), препаратами на основе гиалуроновой кислоты (куриозин). включало перевязки с антисептическими растворами (р-р иодопирона 1%, р-р

хлогексидина 0,1%), с ферментативными покрытиями (дальцекс-трипсин), гидрофильными мазями (левосин, левомеколь), препаратами на основе гиалуроновой кислоты (куриозин).

В зависимости от применяемых методик лечения больные были разделены на 2 группы.

Группа 1 (контрольная) была представлена 52 (51%) пациентами, которым проводили традиционную терапию.

Группа 2 (основная) включала 50 (49%) пациентов, которым помимо традиционной терапии проводили ВЛОК. Лазерное воздействие осуществляли с помощью аппарата лазерного терапевтического «Матрикс ВЛОК» с лазерными насадками «КЛ-ВЛОК-405», отечественного производства (фирма «Матрикс», г. Москва). Мощность излучения на конце световода 1,0 мВт, время воздействия составляло 10 мин за сеанс. Курс лазерной терапии включал 10 сеансов. При выборе параметров воздействия основывались на руководстве А.В. Гейница и соавт., «Обоснование эффективности новых технологий внутривенного лазерного облучения крови ВЛОК + УФОК и ВЛОК405»(2009).

Для научной аргументации и подтверждения эффективности воздействия методики на течение раневого процесса использовались наряду с клиническими и лабораторными методами исследования, использовали планиметрические и патофизиологические (компьютерная капилляроскопия, лазерная допплеровская флоуметрия и полярография).

Результаты исследования и их обсуждение

У пациентов 1 (контрольной) группы, получавших только традиционное лечение к 14 суткам отмечали незначительную динамику в изменениях клинической картины. К этому сроку лечения отечность стопы уменьшилась лишь у 12 (40%) пациентов, а болевой синдром был купирован лишь у 5 (16,7%). Во 2 (основной) группе, где кроме традиционной терапии проводили ВЛОК, в отличие от контрольной группы пациентов, получавших

только традиционное лечение, отмечали уменьшение болей в стопах и явлений парастезий на 7-10 сутки, уменьшение местного отека отмечали уже на 4-5 сутки, гиперемии окружающих тканей на 2-3 сутки, а инфильтрации в области краев ран на 3-4 сутки.

Анализ основных показателей течения раневого процесса у пациентов с синдромом диабетической стопы в группах показал, что в группе больных, пролеченных традиционным методом средние сроки очищения ран составили 10,1±0,4 суток, появление грануляционной ткани отмечено на 18,4±0,6 сутки, а заживление (эпителизация на 50%) на 27,8±1,2 сутки. Лучшие показатели мы отметили в 2 группе, где проводили традиционную терапию и ВЛОК. Средние сроки очищения ран от девитализированных тканей составили 5,8±0,2 сутки, появление грануляционной ткани отмечено на 14,2±1,2 сутки, а заживление (эпителизация на 50%) на 20,5±0,7 сутки. Применение разработанной методики лечения длительно незаживающих ран и трофических язв у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы способствовало сокращению сроков очищения раневых дефектов в 1,7 раза, появления грануляций в 1,3 раза и заживления (эпителизацтия на 50%) в 1,3 раза (таблица 1).

Таблица 1

Основные показатели течения раневого процесса в исследуемых группах

Группы больных Очищение раневой поверхности Появление грануляций Заживление (эпителизация на 50%)

Средние сроки в сутках)

1 группа (контрольная) (п=52) 10,1 ±0,4 18,4±0,6 27,8±1,2

2 группа (п=50) 5,8±0,2* 14,2±1,2* 20,5±0,7*

Примечание: * - достоверность отличия от показателей 1 (контрольной) группы (р<0,01).

Проведенные этапные планиметрические исследования показали, что в группе больных, где в комплексе лечения применяли ВЛОК, площадь гнойных ран сокращалась быстрее, чем в контрольной группе (таблица 2). Так в основной группе больных площадь гнойных ран сократилась к 21-м суткам на 62,3%, в то время как при традиционном лечении площадь гнойных ран уменьшилась на 36,1%.

Таблица 2

Динамика изменения площади ран у больных

Группа больных Площадь ран (см2)

До лечения 7 сутки 14 сутки 21 сутки

1 группа (контрольная) (п=52) 41,3 ±0,8 38,4 ± 1,4 32,2 ± 1,6 26,4 ± 1,4

2 группа (п=50) 38,2 ± 1,4 34,6 ± 1,2 26,2 ± 1,6* 14,4 ± 1,2*

Примечание: * - достоверность отличия от показателей 1 (контрольной) группы (р<0,01).

При гнойно-некротических формах синдрома диабетической стопы в связи с глубиной и обширностью поражения в ранах после хирургической обработки оставались нежизнеспособные ткани, а в процессе лечения в ряде случаев появлялись вторичные некрозы, что требовало повторных хирургических обработок. Так в первой группе из 42 оперированных больных повторная хирургическая обработка (некрэктомия) потребовалась 14 (35,7%) больным. Во второй группе, где проводилось комплексное лечение с ВЛОК, у 6 (13,6%) из 44 пациентов также проведена повторная хирургическая обработка (таблица 3). Как правило, повторную хирургическую обработку проводили на 2- 4 сутки после первичной. Применение ВЛОК позволило повысить эффективность послеоперационного лечения ран и сократить число повторных хирургических обработок.

Таблица 3

Количество повторных операций (некрэктомиий) в группах

Метод Кол-во Кол-во больных Кол-во больных с

лечения больных по числу повторных операций (некрэктомии) повторными операциями

1 2 3 и более

1 группа (контрольная) (п=52) 42 6 5 3 14 (35,7%)

2 группа (п=50) 44 4 2 - 6 (13,6%)

Применение ВЛОК позволяет сократить сроки лечения и заживления по сравнению с традиционными методами, и они составляют: средние сроки стационарного лечения составили 16,4±1,4 суток. В группе сравнения (традиционное лечение), эти сроки были достоверно различными (р<0,01) и соответствовали 22,5±1,3 суток.

Проводили оценку результатов лечения через 6 месяцев. Клиническая динамика у больных с синдромом диабетической стопы через 6 месяцев после лечения, во 2 группе, где применяли ВЛОК, характеризовалась улучшением общего самочувствия, снижением чувства «усталости» в ногах, уменьшением отечности стоп. В первой группе клиническая картина соответствовала таковой до начала курса лечения. По нашему мнению, очень показательными являются результаты заживления ран у больных с синдромом диабетической стопы, в 2 группе. Так, среди пациентов, получавших только традиционную терапию, заживление ран через 6 месяцев отмечено у 23 (44,2%) пациентов. Комплексное лечение больных с синдромом диабетической стопы, где традиционную терапию сочетали с ВЛОК, позволило добиться у 43 (86%) пациентов заживления раневых дефектов (таблица 4).

Таблица 4

Результаты лечения больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей

Группы больных Средняя продолжительность стационарного лечения (сутки). Заживления через 6 месяцев

п, (%)

1 группа (контрольная)(п=52) 22,5±1,3 23 (44,2)

2 группа (п=50) 16,4±1,4* 43 (86)

*- достоверность отличия от показателей контрольной группы (р<0,01).

Оценку результатов лечения по данным расчетов показателей лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в динамике (степень регресса эндотоксемии), мы проводили до операции и в послеоперационном периоде у всех пациентов с гнойными ранами. Расчеты показателей ЛИИ были проведены при обращении больных в стационар, а также на 1, 3, 5 и 7-е сутки после операции. Различий в показателях ЛИИ у обследуемых во всех группах больных при поступлении не было (р<0,05). В основной группе, после хирургической обработки ран с последующим применением ВЛОК, достоверное снижение и нормализацию ЛИИ мы отмечали на 3-4 сутки лечения. У пациентов контрольной группы на фоне традиционного метода лечения, даже на 7-е сутки уровень ЛИИ оставался выше нормальных значений (р<0,05) (рис. 1).

ЛИИ

сутки

•Трэд. Лечение

Тр+ВЛОК

Рис. 1. Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) у пациентов исследуемых групп, в процессе лечения

Результаты компьютерной капилляроскопии у больных с синдромом диабетической стопы показали обеднение капиллярной сети, плотность капилляров в среднем составила 4,6±1,4 на 1 мм2, размеры (диаметр) артериального отдела 8,6±2,3 мкм, переходного отдела 15,5±4,1 мкм, венозного отдела 17,8±2,7 мкм. Периваскулярная зона составила 123,8±30,3 мкм, что может свидетельствовать о наличии выраженного интерстициального отека. Скорость капиллярного кровотока была низкой в среднем 305,4±159,3 мкм/с, такая низкая скорость в артериальном отделе может обуславливать недостаточную диффузию в нутритивном отделе капилляров и как следствие нарушение трофики тканей. У больных с синдромом диабетической стопы отмечали полиморфизм в морфологии капилляров, в морфологической структуре капилляров превалировал тип «d» в 67,4% и комбинации типов «dh» в 16,8% и типов «bd» в 12,3% , по классификации морфологической конфигурации капилляров Bollinger А., (1982). Таким образом, изменения диаметров различных отделов капилляров, плотность капиллярной сети, состояние периваскулярной зоны и скорость

капиллярного кровотока объективно отражают структурно-функциональные изменения в микроциркуляторном русле у больных с синдромом диабетической стопы. Что выражается в изменении диаметров отделов капилляров: уменьшении артериального отдела на 24%, уменьшении переходного отдела на 6,1%, увеличении венозного отдела на 23,6%; в снижении плотности капиллярной сети на 43,2%; в увеличении периваскулярного отёка на 66,8% и снижении скорости капиллярного кровотока в артириальном отделе на 71,7%. Отмечали наличие сладжей при капилляроскопическом исследовании у 41,4% пациентов и стаза у 6,8% больных с синдромом диабетической стопы.

В группе пациентов, которые получали только традиционную терапию, отмечали уменьшение диаметра венозного отдела на 35,9%, увеличение плотности капиллярной сети на 19,5%, и уменьшении периваскулярного отёка на 16,5%, по сравнению с контрольными данными. Однако через 6 месяцев параметры капилляроскопии вернулись к таковым до лечения, за счет снижения плотности капиллярной сети и увеличения периваскулярной зоны.

Применение традиционной терапии в сочетании с ВЛОК (405 нм), приводит к стимуляции компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на снижение последствий развития патологического процесса. Это проявляется в увеличении плотности функционирующих капилляров на 56,5% и уменьшении периваскулярного отёка на 23,1%, по сравнению с данными до лечения, что способствует активизации энергетических и обменных процессов в тканях нижних конечностей. Через 6 месяцев показатели незначительно отличались от таковых после лечения, вместе с тем отмечали увеличение периваскулярной зоны и снижение плотноета капиллярной сети. Это свидетельствует о стойком эффекте ВЛОК (405 нм), однако незначительное ухудшение морфологических показателей микроциркуляции свидетельствует о необходимости повторного курса лечения через 6 месяцев.

Результаты ЛДФ-исследования у больных синдромом диабетической стопы в группах показали, что имеется значительное снижение показателя микроциркуляции, ПМ составил на плантарной поверхности - 1,8±0,4 перф.ед., Градиент (Гр) становился выше 4,0, коэффицент ассимитрии (Ка) составил в среднем 0,76±0,1. Амплитуда вазомоторных колебаний кровотока в микрососудах была резко снижена, как за счет абсолютных значений, так и за счет уменьшения вклада вазомоций в микрокровоток в тканях и активности вазомоций. Все проведенные функциональные пробы показали снижение реакции микрососудов. Отмечали снижение эффективности регуляции микроциркуляции на 64%, что составило 0,8±0,2.

В группе, где применяли традиционную терапию незначительно улучшился нутритивный кровоток, о чем свидетельствует увеличение ПМ лишь до 2,3 перф.ед. В соотношении пассивных и активных механизмов регуляции микроциркуляции, по-прежнему, как и до лечения преобладали пассивные механизмы. В результате лечения больных с синдромом диабетической стопы с применением ВЛОК (405 нм) значительно улучшился нутритивный кровоток, о чем свидетельствует увеличение ПМ до 4,4 перф.ед. Так же нормализовалось соотношение пассивных и активных механизмов регуляции микроциркуляции с преобладанием активных механизмов. Полученные данные свидетельствуют об улучшении трофики тканей, а так же о восстановлении нейрогенной регуляции микрососудистого русла. Анализ данных, полученных через 6 месяцев, отметили незначительное снижение показателей микроциркуляции ПМ и Ка, а так же изменения вклада ритмических составляющих амплитудно-частотного спектра характеризующиеся снижением амплитуды низкочастотных колебаний (ЬР- и УЬР-колебаний) до 40% и 52,7% соответственно, и увеличением амплитуды высокочастотных (НР- и СР- колебаний) до 5,8% и 1,7% соответственно. Эти данные свидетельствуют о целесообразности проведения повторного курса лазерной терапии.

Проведенные исследования напряжения кислорода в тканях у больных синдромом диабетической стопы показали снижение данного показателя на стопах у всех пациентов (нормальные показатели уровня Тср02 у здоровых людей на стопе составляет 60-70 мм рт.ст. в горизонтальном положении). У больных с синдромом диабетической стопы до лечения уровень Тср02 составил в нашем наблюдении в среднем 52,6±1,6 мм.рт.ст. У пациентов с синдромом диабетической стопы с сохраненным магистральным кровотоком существенное влияние на уровень Тср02 тканей стопы оказывали изменения микроциркуляторного кровотока, обусловленные диабетической полинейропатией, а также отеком тканей стопы. Уровень Тср02 у больных которым проводили традиционное лечение после курса терапии (14 дней) незначительно повысился до 55,2±1,1 мм.рт.ст., его прирост составил всего 4,9%. Через 6 месяцев после лечения уровень Тср02 снизился до 54,8 ±1,5 мм.рт.ст. Анализ динамики Тср02 у больных 2 группы, получавших традиционное лечение и ВЛОК, свидетельствует о существенном увеличении данного показателя после курса до 59,8±1,4, его прирост составил 13,7%. При контрольном исследовании через 6 месяцев изменился незначительно оставаясь близким к норме 59,7±1,2 мм.рт.ст. Вместе с тем тенденция к снижению уровня Тср02 у больных синдромом диабетической стопы через 6 месяцев после комплексного лечения свидетельствует о целесообразности проведения повторного курса ВЛОК.

Таким образом, на основании проведенных клинических, лабораторных и функциональных исследований было установлено, что включение в комплексное лечение больных синдромом диабетической стопы ВЛОК (405 нм) является патогенетически обосновано и практически оправдано.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная нами методика комплексного лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы, основанная на применении внутривенного лазерного облучения крови (405 нм), по данным клинических, лабораторных и патофизиологических исследований по своей лечебной эффективности значительно превосходит традиционную терапию и может быть рекомендована к внедрению в широкую клиническую практику.

2. По данным компьютерной капилляроскопии нарушения микроциркуляции у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы выражаются в полиморфизме структуры капилляров, нарушении соотношения размеров отделов капилляра, с увеличением венозного отдела, снижении плотности капиллярной сети на 43,2%, увеличении преваскулярной зоны на 66,8% и снижении скорости капиллярного кровотока на 71,7%.

3. Лазерная допплеровская флоуметрия показала, что специфическими чертами нарушений микроциркуляции у больных с гнойно-некротическими формами синдромом диабетической стопы являются стазический тип микроциркуляции со сниженной активностью компонентов микроциркуляторного русла, застоем крови в венулярном звене и ослаблением кровотока, со снижением индекса эффективности микроциркуляции на 64%.

4. Применение внутривенного лазерного облучения крови (405 нм) в комплексном лечении больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы активизирует транскапиллярный обмен, способствует восстановлению структуры и функции микроциркуляторного русла за счет повышения миогенной активности гладкомышечных клеток артериол и прекапилляров, и нормализации артериоло-венозных взаимоотношений, что обеспечивает повышение парциального давления кислорода в тканях стопы на 13,7% от исходного уровня.

5. Клинические, лабораторные и патоморфологические исследования у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы показали, что комплексное лечение с использованием внутривенного лазерного облучения крови (405 нм) способствует быстрому очищению раневой поверхности от гнойно-некротического детрита, нормализации микроциркуляции, отмечается ускорение образования и созревания грануляционной ткани и эпителизации раны в 1,3 раза, по сравнению с традиционной методикой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При обследовании больных, страдающих гнойно-некротическими формами синдромом диабетической стопы, для детального изучения состояния микроциркуляции и выбора терапии, необходимо проводить:

1. компьютерную капилляроскопию;

2. лазерную допплеровскую флоуметрию;

3. транскутанное измерение напряжения кислорода в тканях стопы.

В арсенал современных средств комплексного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдромом диабетической стопы следует рекомендовать включение внутривенного лазерного облучения крови (405 нм).

В комплексе с традиционной терапией ежедневно проводить сеансы внутривенного лазерного облучения крови (405 нм). Для проведения лазерной терапии использовать полупроводниковый лазерный терапевтический аппарат «Матрикс БЛОК» с лазерными насадками «КЛ-ВЛОК-405», отечественного производства. Параметры воздействия: для длины волны излучения 405 нм, мощность излучения на конце световода 1,0 мВт, время воздействия - 10 мин за сеанс. ВЛОК проводят ежедневно; на курс 10 сеансов.

Перевязки с антисептиками и гидрофильными мазями применяют до очищения ран от гнойно-некротических масс. В дальнейшем рекомендуется применение средств, стимулирующих репаративные процессы (куриозин).

Мы рекомендуем проводить повторный курс лазерной терапии через 6 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Компьютерная капилляроскопия в оценке микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы // Инфекции в хирургии, Т.8, №1, -2010. -С. 23. (Соавторы Дуванский В.А., Азизов Г.А., Мараев В.В., Набиев А.Ф.).

2. Лазерная допплеровская флоуметрия как метод оценки микроциркуляции гнойных ран // Инфекции в хирургии, Т.8, №1, -2010. -С. 24. (Соавторы Дуванский В.А., Азизов Г.А., Набиев А.Ф.).

3. Изменения микроциркуляции у больных с декомпенсированными формами ■ хронической венозной недостаточностью // Флебология, №2, Т. 4, - М.,

2010. - С. 55. (Соавторы Дуванский В.А., Азизов Г.А., Набиев А.Ф.).

4. Крайневысокочастотная и лазерная терапия в лечении больных с гнойными ранами мягких тканей // Лазерная медицина, - Т. 14(3), - М., 2010.-С. 21-24. (Соавторы Дербенев В.А., Набиев А.Ф.).

5. Особенности микроциркуляции у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей по данным лазерной доплеровской флоуметрии. Мат. конф. «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». Москва, 2011. -С. 15-16. (Соавторы Азизов Г.А., Дуванский В.А., Гагарин E.H.).

6. Особенности микроциркуляции у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы. Мат. конф. «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». Москва,

2011. -С. 180-181. (Соавторы Дуванский В.А., Азизов Г.А., Гагарин E.H.).

Подписано в печать: 17.03.11

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 776 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www reglet.ru

Оглавление диссертации Стешин, Алексей Валерьевич :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ! {

1.1 Синдром диабетической стопы (определение, патогенез, классификация)

1.2 Принципы лечения гнойно-некротических процессов при синдроме диабетической стопы

1-3 Применение лазерного излучения в лечении синдрома диабетической стопы

1.3.1 Применение внутривенного лазерного облучения ^ крови в лечении синдрома диабетической стопы

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.1.1 Характеристика лазерной аппаратуры и 41 методики лазерной терапии

2.2 Методы исследования

2.2.1 Критерии оценки течения патологического 45 процесса

2.2.2 Планиметрические методы исследования

2.2.3 Лабораторные методы обследования

2.2.4 Метод компьютерной капилляроскопии

2.2.5 Компьютеризованная лазерная допплеровская 51 флоуметрия

2.2.6 Полярография при оценке напряжения кислорода 57 в тканях

2.2.7 Методики статистической обработки результатов ^ исследований

ГЛАВА III. Результаты обследования и лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома 60 диабетической стопы

3.1 Результаты клинических исследований ^ Результаты исследования микроциркуляции ^ методом компьютерной капилляроскопии

3.3 Результаты изучения микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии

3.4 Результаты исследования напряжения кислорода ^^ в тканях ^^

3.5 Клинический пример

Введение диссертации по теме "Хирургия", Стешин, Алексей Валерьевич, автореферат

Актуальность проблемы

Согласно международным статистическим данным в настоящее время 194 миллиона человек страдает сахарным диабетом. Пропорционально росту заболеваемости диабетом соответственно растет число его хронических осложнений (Гурьева И.В., 2006, 2010; Amos A.F. et al., 1997; Trautner C.efr'al., 2002; Jeffcoate W.J. et al., 2003, 2004). Большая социальная значимость сахарного диабета состоит в том, что это заболевание приводит к ранней инвалидизации и летальности, что связано, в частности, с развитием синдрома диабетической стопы. Несмотря на достигнутые успехи в изучении синдрома диабетической стопы, имеющиеся данные о частоте ампутаций не являются оптимистическими. По прежнему 50-70% всех ампутаций нижних конечностей производится у больных сахарным диабетом (Дедов И.И. и соавт., 1998; Светухин A.M. и соавт., 2006; Земляной А.Б., Жуков А.О. и соавт., 2008, 2010): Эффективность консервативного лечения больных сахарным диабетом* с синдромом диабетической- стопы не превышает 30% (Зеленов М.А. и соавт., 2006; Дибиров М.Д., 2010). Влияние заболевания на процесс репарации тканей при* сахарном диабете носит многоплановый характер. У больных диабетом в хронизации раневого процесса задействованы локальные и системные процессы, замедляющие-заживление. К локальным факторам/ можно отнести^ нарушение цитокинового фона* и избыточную- активность протеаз в ране, к системным - снижение функции лейкоцитов и нарушение периферического кровообращения (Толстых П.И. и соавт., 1998,2001; Галстян Г.Р., 2006).

Для решения данной проблемы предлагается большой арсенал физических методов лечения, в частности плазменные потоки, высокоэнергетические и низкоэнергетические лазеры (Толстых П.И., 2000, 2001; Калинин М.Р., 2001; Дуванский В.А., 2004, 2005). В ряде работ последних лет доказана эффективность применения внутривенного лазерного облучения крови (BJIOK) при лечении гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы (Лебедьков Е.В., 1996; Доценко Н.М., 1998; Толстых П.И. и соавт., 1998, 2001; Гейниц A.B. и соавт., 2006). Длина волны лазерного излучения 635 нм (красный спектр) оптимальна для воздействия с целью улучшений трофического обеспечения- тканей через следующие основные механизмы: повышение деформируемости мембран эритроцитов, повышение уровня содержания эритроцитов дискоидной формы, улучшение кислородно-транспортной функции эритроцитов, улучшение реологии крови и др. Длина волны 405 нм объединяет преимущества НИЛИ красного и УФ спектров, поскольку для данной длины волны максимумы поглощения и для эритроцитов, и для иммунокомпетентных клеток совпадают (Карандашов В.И. и соавт., 1997, 2001, 2004; Гейниц A.B. и соавт., 2009).

Таким образом, в лечении синдрома диабетической стопы существует множество до конца нерешенных и спорных вопросов, продолжается поиск новых эффективных средств и методов воздействия на звенья патогенеза синдрома диабетической стопы. Большие возможности в улучшении результатов лечения данной категории больных открывает внедрение новых физических факторов, воздействия, в частности внутривенного лазерного облучения крови. В немногих работах отечественных и зарубежных авторов показаны отдельные положительные стороны применения внутривенного лазерного облучения крови 405 нм в лечении больных сахарным диабетом с длительно незаживающими ранами и трофическими язвами стоп, однако сведения и выводы о преимуществах ее использования освещены недостаточно, нет единства взглядов о влиянии данной методики на течение репаративного процесса, регионарную микроциркуляцию, не отражен вопрос о целесообразности ее применения в зависимости от формы синдрома диабетической стопы и распространенности раневого процесса.

Цель исследования:

Задачи исследования:

Научная новизна

Разработана методика лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы с применением внутривенного лазерного облучения крови (405 нм), и доказано, что ее применение приводит к активации репаративных процессов и ускорению рубцевания и эпителизации раневого дефекта.

Проведено комплексное сравнительное исследование влияния внутривенного лазерного облучения крови' (405 нм) на регионарную микроциркуляцию у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы. Установлено, что применение данной методики способствует быстрому восстановлению симпатической регуляции сосудистого тонуса, нормализации венуло-артериолярных взаимоотношений, приводящих к адекватному кровоснабжению тканей и купированию воспалительных явлений.

Практическая значимость исследования

Разработана новая методика лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы с использованием внутривенного лазерного облучения крови (405 нм), которая, способствует сокращению сроков очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс, стимуляции процессов пролиферации и эпителизации в 1,3 раза по сравнению с традиционным методом, что позволяет улучшить результаты лечения гнойных ран и язв у больных с синдромом диабетической стопы, сокращая сроки их заживления.

Положения выносимые на защиту

Апробация работы

Внедрение в практику

Разработанная методика комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы с применением внутривенного лазерного облучения крови (405 нм) внедрена и используется в 1 хирургическом отделении ГУЗ ГКБ №51, г. Москва, отделении хирургической инфекции ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных публикаций, из них 4 в журналах рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение больных с гнойно-некротическими процессами при синдроме диабетической стопы с использованием внутривенного лазерного облучения крови (405 нм)"

ВЫВОДЫ

1. Разработанная нами методика комплексного лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы, основанная/ на применении внутривенного лазерного облучения крови,(405 нм), по данным, клинических, лабораторных и патофизиологических исследований по своей лечебной эффективности значительно превосходит традиционную терапию и может быть рекомендована к внедрению в широкую клиническую практику.

2. По данным компьютерной капилляроскопии нарушения микроциркуляции у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы выражаются в полиморфизме структуры капилляров, нарушении соотношения размеров отделов капилляра, с увеличением венозного отдела, снижении плотности капиллярной сети на 43,2%, увеличении преваскулярной зоны* на 66,8% и снижении скорости капиллярного кровотока на 11,1%.

3. Лазерная допплеровская флоуметрия показала, что специфическими чертами нарушений микроциркуляции у больных с гнойно-некротическими формами синдромом диабетической стопы являются* стазический тип микроциркуляции со сниженной^ активностью компонентов^ микроциркуляторного русла, застоем крови в венулярном звене и ослаблением- кровотока, со снижением индекса эффективности микроциркуляции на 64%.

4. Применение внутривенного лазерного облучения крови (405 нм) в комплексном лечении больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы активизирует транскапиллярный обмен, способствует восстановлению структуры и функции микроциркуляторного русла за счет повышения миогенной активности гладкомышечных клеток артериол ы прекапилляров, и нормализации артериоло-венозных взаимоотношений, что обеспечивает повышение парциального давления кислорода в тканях стопьл на 13,7% от исходного уровня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. компьютерную капилляроскопию;

2. лазерную допплеровскую флоуметрию;

3. транскутанное измерение напряжения кислорода в тканях стопы.

В комплексе с традиционной терапией ежедневно проводить сеансы внутривенного лазерного облучения крови (405 нм). Для проведения лазерной терапии использовать полупроводниковый лазерный терапевтический аппарат «Матрикс ВЛОК» с лазерными насадками «КЛ-ВЛОК-405», отечественного производства. Параметры воздействия: для длины волны излучения 405 нм, мощность излучения на конце световода 1,0 мВт, время воздействия - 10 мин за сеанс. ВЛОК проводят ежедневно; на курс 10 сеансов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Стешин, Алексей Валерьевич

1. Азизов Г.А. Лазерная фотокоррекция микроциркуляторных расстройств у больных с хронической артериальной ишемией нижних конечностей // Автореф. дис. канд. мед. наук. М. -1991.-20с.

2. Алиев М.А., Джакупов В.А., Секербаев O.A. Консервативное лечение диабетических ангиопатий. // В сб.: Хирургическое лечение диабетических ангиопатий. Алма-аты. -1998. -С.29-32.

3. Амбросимова О.С. Профилактика развития вторичных некрозов у больных сахарным диабетом 2 типа после «малых» операций на стопе. // Автореф. канд. дисс. М. - 2006. - 24с.

4. Аметов A.C., Строков И.А. Диабетическая полинейропатия: настоящее и будущее // Российские мед вести, №1, 2001, с.35-40.

5. Аметов A.C., Строков И.А. Диабетическая полинейропатия настоящее ибудущее. Рос. мед. вести. 2001;4 (1): 35-40.1

6. Антоненко И.В. Классификация диабетической ангионейропатии нижних конечностей // Хирургия. 2001. - №2. - С.43-45

7. Анциферов M.F., Волковой А.К., Комелягина Е.Ю. Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Русский медицинский журнал. -2001. -№24.-С. 972-978.

8. Байбеков И.М., Касымов А.Х., Козлов В.И. и др. Морфологические основы низкоинтенсивной лазеротерапии. / Под ред. Проф. ВИ. Козлова и И.М. Байбекова. Ташкент: Изд-во им. Ибн Сины, 1991.-224с.

9. Балаболкин М.И. Диабетология. -М.: Медицина. -2000; -672с.

10. Баранов В.В., Кузнецов М.И., Карапа H.H. Определение свойств крови с помощью капилляроскопии // Ангиология и сосудистая хирургия / Приложение. М. - 2006. - С. 65.

11. Бенсман В.М. , Триандофилов К.Г., Полюхович И.В. Хирургическое лечение осложненной диабетической стопы Шарко. Высокие технологии в гнойной хирургии». Материалы науч.-практ. конф., Москва, 2010. -С. 21-22.

12. Блатун Л.А., Светухин A.M., Митиш В.А. и др. Врач. 2000; 11: 22-5.

13. Блатун Л.А. Поливинилпирролидон-йод при синдроме диабетической стопы // Consilium medicum. 2005. -Т.7. - №2. - C.l 10-115.

14. Близневская Е.В., Жучков И.В'., Любарский М.С. и др. Синдром диабетической стопы. Патогенетические подходы к лечению // Русский медицинский журнал. 2001. - №24. - С. 1112.

15. Бондаренко О.Н., Галстян Г.Р., Кузнецова А.Г. и др. Метаболизм L-аргинина у больных сахарным диабетом с диабетической полинейропатией и язвенными дефектами стоп. Пробл. эндокринол. 2004; 50 (1).

16. Бреговский В.Б. Отдаленный прогноз у больных с синдромом диабетической стопы, получающих лечение в амбулаторных условиях // Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией: Мат. Всероссийской конф. с межд. участ./ М., 2006.- С. 166-169.

17. Брискин B.C., Прошин A.B., Кузнецов E.B. и соавт. Основныенаправления в комплексной терапии больных с осложненными формамистопы диабетика. //Международный медицинский журнал. 2001. - № 8. - С. 49-52.

18. Брискин Б.С., Прошин A.B., Лебедев В.В., Якобишвили Я.И. Инфекции в хирургии. 2003; 1 (4): 11-6.

19. Брискин Б.С., Прошин A.B. Осложненный синдром диабетической стопы: патогенез, диагностика и лечение в пожилом и старческом возрасте. Клин, геронтология. 2004; 10 (1): 33-40.

20. Брискин B.C., Прошин A.B., Лебедев В.В. и др. Выбор антибактериальной терапии у больных с осложненным синдромом стопы диабетика. Consilium medicum 2004; 1: 24-9.

21. Брискин Б.С., Прошин A.B., Лебедев В.В. и др. Выбор антибактериальной терапии у больных с осложненным синдромом стопы диабетика // Consilium medicum. 2004. -Т.6. - №1. - С.210-215.

22. Брискин Б.С., Прошин A.B., Полянский М.В. и др. Антибактериальная терапия в комплексном лечении гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы*// Consilium medicum. 2006. -Т.8. - №1. - С.210-215.

23. Буйлин В.А., Ларюшин А.И., Никитина М.В. Свето-лазерная терапия: Руководство для врачей / Под общей редакцией профессора Е.И. Брехова. -Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2004.-256 с.

24. Бусалаева Е.И. Использование вибротермотестирования и магитно-инфрактрасной лазерной терапии в диагностике и лечении диабетическойдистальной полинейропатии: Автореф. дисс.канд. мед. наук. Казань, 1999.-23.

25. Гейниц А.В., Дуванский В.А., Гаджиев Э. Влияние импульсной магнито и лазеротерапии на регионарную микроциркуляцию при лечении больных гнойными ранами // Ангиология и сосудистая хирургия, (Приложение). -М., 2006.- С. 82.

26. Гейниц А.В., Москвин С.В., Азизов Г.А. Внутривенное лазерное облучение крови. Тверь, 2006. - 144 с.

27. Гейниц А.В., Москвин С.В. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови ВЛОК+УФОК и ВЛОК-405. Тверь, 2009. - 40 с.

28. Галстян Г.Р. Лечение дистальной диабетической полинейропатии // Русский медицинский журнал. 2001. - №24. - С. 506-510.

29. Галстян Г.Р. Хронические осложнения сахарного диабета: этиопатогенез, клиника, лечение // Русский медицинский журнал. 2002. -№27.-С. 1266.

30. Галстян Г.Р. Диабетическая нейропатия: классификация, диагностика и лечение // Consilium medicum. 2005. -Т.7. - №9. - С.215-221.

31. Галстян Г.Р. Диабетическая нейропатия: особенности клинического течения, современные возможности терапии // Consilium medicum. — 2006. — Т.8. №9.-С.317-323.

32. Галстян Г.Р. Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Consilium medicum. 2006. -Т.8. - №9. - С.310-317.

33. Галстян Г.Р. Современные принципы ведения больных с синдромом диабетической стопы // Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией: Мат. Всероссийской конф. с межд. участ./ М., 2006.- С. 181-196.

34. Гольбрайх В.А., Старков С.В. Перспективы лечения больных с синдромом диабетической стопы. Вестн. хирургии. 2003; 162 (4): 113-6.

35. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., Хохлов A.M. Хирургическое лечение диабетической остеоартропатии, осложненной гнойно-некротическими поражениями стоп. Хирургия. 1999; 8: 40-4.

36. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация медико-социальной помощи больным с синдромом диабетической стопы. Дисс. докт. мед. наук. М., 2001.

37. Гурьева И.В., Котухова Я.И., Мелешкевич- Т.А. Диабетическая стопа. Возможно ли эффективное предотвращение? // Русский медицинский журнал. -2001.- №24. С. 1122-1125.

38. Гурьева И.В. Возможности местного лечения диабетических поражений стоп // Русский медицинский журнал. 2002. -№11.- С.509-511.45: Гурьева И.В. Факторы риска развития синдрома диабетической стопы // Русский медицинский журнал. 2003. - №6. - С.338.

39. Гурьева И.В., Пузин С.Н. Принципы медико-социальной экспертизы и реабилитации больных с синдромом диабетической стопы // Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией: Мат. Всероссийской конф. с межд. участ./ М., 2006,- С. 197-208.

40. Гурьева И.В. Синдром диабетической стопы-ортопедические проблемы. Высокие технологии в гнойной хирургии». Материалы науч.-практ. конф., Москва, 2010.-С. 25-26.

41. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. Руководство-для врачей. Изд-во "Универсум Паблишинг", 2003; с. 269-78.

42. Даценко Н.М. Лазерное излучение и антиоксиданты в комплексном лечении гнойно-некротических нарушений стоп у больных сахарным диабетом II типа: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1998. -25с.

43. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы клиника, диагностика, лечение и профилактика // -М. -1998. - С.10-32.

44. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа. Изд-во "Практическая Медицина", 2005; с. 48-57.

45. Денисов Е.Б. Комплексное лечение ран нижних конечностей, формирующихся после некрэктомии, у больных сахарным диабетом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2002. 19с.

46. Дербенёв В.А. Лазеры, низкочастотный ультразвук и иммобилизованные протеиназы в комплексном лечении гнойных заболеваний мягких тканей: Дис. д-ра мед. наук. -М., 1990. -210 с.

47. Дербенев В.А., Толстых П.И. Тридцатилетний опыт и перспективы использования лазерного излучения в лечении гнойных ран // Лазерная медицина XXI века: Сб. науч. тр./ Москва, 2009. - С. 34.

48. Дзагнидзе Н.С. Воздушно-плазменные потоки в комплексном лечении гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 2003. 19с.

49. Дибиров М.Д., Гаджимурадов Р.У., Евсеев Ю.Н., Новосельцев О.С. Лечение гнойно-некротических осложнений при диабетической макроангиопатии // Хирургия. 2001. - №3. - С.29-33.

50. Дибиров М.Д., Брискин Б.С. Хирургическое лечение осложнений диабетической ангиопатии. М., 2001; с. 327.

51. Дибиров М.Д. Диабетическая стопа: выбор лечения у лиц пожилого и старческого возраста // Consilium medicum. 2003. -Т.5. - №12. - С.337-344.

52. Дибиров М.Д. Возможности хирургической реваскуляризации при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы. Высокие технологии в гнойной хирургии». Материалы науч.-практ. конф., Москва, 2010.-С. 27-28.

53. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия. Патогенез, клиника и диагностика / Методические рекомендации. Составители: И.В. Гурьева, Е.Ю. Комелягина, И.В. Кузина. М., 2000. - 23 с.

54. Дуванский В.А., Дзагнидзе Н.С., Мараев В.В. и др. Результаты исследования микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы методом лазерной допплеровской флоуметрии // Лазерная медицина, -Т. 8(3), М., 2004. - С. 177-178.

55. Дуванский В.А., Терешкин Д.В. Компьютерная капилляроскопия в оценке микроциркуляторных расстройств у больных сахарным диабетом // Лазерная медицина, Т. 8(3), - М., 2004. - С. 178-179.

56. Дуванский В.А., Дзагнидзе Н.С. Воздушно- плазменные потоки в коррекции микроциркуляторных расстройств у больных с синдромом диабетической стопы // Georgian Medical News, Tbilisi - New York, 2005. -№ 12 (129). - C.12-16.

57. Дуванский В.А., Терешкин Д.В. Методики оценки микроциркуляторных нарушений у больных с синдромом диабетической, стопы // Симпозиум «Диабетическая стопа»: Сб. науч. тр./ М., 2005. - С. 90.

58. Дуванский В.А., Терешкин Д.В. Магнито-лазерная терапия в коррекции микроциркуляторных нарушений у больных с синдромом диабетической стопы // Симпозиум «Диабетическая стопа»: Сб. науч. тр./ М., 2005. - С. 114.

59. Елисеенко ВЛ, Евстигнеев А.Р., Александров М.Т. и др. Роль НИЛИ в механизме стимуляции репаративных процессов // Сб. науч. тр./ Науч.-практ. конф: «Новые достижения лазерной медицины». -М.-СпБ., 1993.-С. 269-271.

60. Елисеенко В.И., Баскин В.Д. и др. Низкоэнергетические лазеры в механизме стимуляции неспецифического иммунитета// Сб. науч. тр./ Науч.-практ. конф. «Проблемы лазерной медицины». М.-Видное, 1997.-С. 251-253.

61. Земляной А. Б., Пальцын А. А., Светухин А. М. и др. Обоснование и варианты тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических, форм «диабетической стопы» //Хирургия; Журнал им; Н.И. Пирогова.-1999;-№ 10^-0.44-48;

62. Земляной А.Б., Светухин А.М. Стандарты, диагностики и комплексного, хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической- стопы //Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Материалы науч.-практ. конф., Москва, 2001. -С. 23-24.

63. Земляной А.Б., Жуков А.О., Оруджева С.А. Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы Инфекции в хирургии. 2008:-№4.-С. 5-13.

64. Калинин А.П., Ахунбаев М.И. Диабетическая ангиопатия и гнойно-некротические поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Бишкек. -1991. -С.54.

65. Калинин А.П., Рафибеков Д.С, Ахунбаев М.Н; и др. // Диабетическая» стопа. Бишкек. -2000. -С.283.

66. Калинин М.Р. Комплексное, лечение язв и длительно незаживающих ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Автореф. канд. дисс. -М.- 1997.-30с.

67. Калинин М.Р. Энергия квантовых генераторов и новые раневые покрытия с полиферментной и антиоксидантной, активностью в комплексном лечении длительно незаживающих ран и трофических язв нижних конечностей // Автореф. докт.дисс. М. - 2001. - 45с.

68. Карандашов В.И., Петухов Е.Б. " Ультрафиолетовое облучение крови", М.: Медицина, 1997. -108с.

69. Карандашов В.И., Петухов Е.Б., Зродников B.C. "Фототерапия", руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. -390с.

70. Карандашов В.И., Петухов Е.Б. Зродников B.C. Квантовая терапия. М.: Медицина, 2004. -336с.

71. Касымов А.Х., Саидов Н.Т., Касымов Б.З. Действие инфракрасного лазерного излучения на фагоциты // Физическая медицина. -1995. №1- ~С. 3-6.

72. Клебанов Г.И., Чичук Т.В., Владимиров Ю.А. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на пероксидацию мембранных липидов и концентрацию ионов кальция в цитозоле фагоцитов // Биол. мембраны. -2001. -Т.18. -№1. -С.42-50.

73. Козлов В.М., Буйлин В.А. Лазеротерапия. — М.: Центр «Астр»- -1993.- С.147.

74. Козлов В.М., Буйлин В.А., Самойлов Н.Г., Марков И.И. Основы лазерной физио и рефлексотерапии. Под редакцией O.K. Скобелкина. Самара - Киев, 1993. - С. 216.

75. Козлов В.И., Мельман Е.П., Нейко Е.М., Шутка Б.В. Гистофизиология капилляров // С.-Пб.: Наука. -1994. -С.233.

76. Козлов В.И., Терман O.A., Кухарева E.H. и др. Оценка микроциркуляторных нарушений при диабетической стопе с помощью лазерной допплеровской флоуметрии. (Пособие для врачей). М, 1998. -22с.

77. Козлов В.И, Мач Э.С., Литвин Ф.Б., Терман O.A. Метод лазерной допплеровской флоуметрии // Пособие для врачей. М.-2001. -22 с.

78. Козлов В.И. Система микроциркуляции крови: клинико-морфологические аспекты изучения // Регионарное кровообращение и микроциркуляция, № 1(17), - Сп.Б., 2006.- С. 84 - 101.

79. Котов C.B., Калинин А.П., Рудакова И.Г. Диабетическая невропатия. -М.: Медицина, 2000. -145с.

80. Кошкин В.М. Консервативная терапия хронических облитерирующих заболеваний артерий конечностей.// Русский медицинский журнал. -1997. -Т.6. № 13.-С.820.

81. Комелягина Е.Ю. Алгоритм выявления пациентов из группы риска развития синдрома диабетической стопы: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1998.-22с.

82. Котухова Я.И. Комплексная клинико-лучевая диагностика и медико-социальная реабилитация при диабетической остеоартропатии. Дисс. канд. мед. наук, 2002.

83. Кривихин В.Т. Местное ик-излучение и влок в предоперационном и раннем послеоперационном периодах у больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическими поражениями стоп: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1995. - 29с.

84. Кривихин Д.В. Аутодермальная пластика ран у больных сахарным диабетом 2 типа с синдромом диабетической стопы после «малых» операций Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2006. - 25с.

85. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. М.: Медицина, 1990.-591с.

86. Кулагин В.И., Анциферов М.Б., Золоева Э.И1 В кн.: Тезисы докладов 2 Московской ассамблеи "Здоровье столицы", Москва, 8-19 декабря 2003 г. М.:ГЕОС. 2003; 23-4.

87. Кулешов Е.В: Особенности клиники, диагностики-, лечения' "стопы-диабетика" // Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних, конечностей у больных сахарным диабетом / Труды научно-практической конф. М. -1996. -С. 138-143.

88. Кулешов Е.В., Кулешова С.Е. Сахарный диабет и хирургические заболевания. -М.: «Воскресение», 1996.- С.215.

89. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Под"ред. А.И. Крупаткина, В.В.Сидорова. -М. 2005. -210с.

90. Лебедьков Е.В.' Клинико-биохимическое обоснование применения, лазерного излучения крови в комплексной терапии сахарного диабета, осложненным гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1996. - 26с.

91. Лебедьков Е.В: Антиоксид анты и энергия квантовых генераторов« в комплексном лечении гнойно-некротических поражений у больных сахарным диабетом: Автореф. дисс. док. мед. наук. -М., 2000^- 36с.

92. Любарский М.С., Шумков O.A., Шевела.А.И., и-др. Лимфостимуляция в лечении синдрома «стопа диабетика». Москва-. Сб. мат. Конгресса лимфологов России. 2000, -С. 203.

93. Ю8.Мамедов Н.И. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета: Автореф. дисс. канд. мед. наук — М. — 2002. 20с.

94. Ю9.Мараев B.B. Лазерное излучение в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы в амбулаторных условиях: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2007.-26с.

95. Международное соглашение по диабетической стопе. Составлен Международной рабочей группой по диабетической стопе. M «Издательство Берег». - 2000. - 96 с.

96. Ш.Михайлов В.Г. Комплексное лечение больных с ишемической формой диабетической стопы, осложненной гангреной: Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М. 2005. - 27с.

97. Моргоева Ф.А., Строков И.А. Стратегия профилактики и лечения неврологических осложнений сахарного диабета // РМЖ, № 6, 2003, -С.342.

98. Москвин C.B. Эффективность лазерной терапии. Тверь, 2003. - 202с. 114: Москвин C.B., Буйлин В.А. Основы лазерной терапии. - Москва, 2006.-256с.

99. Покровский A.B., Чупин. A.B. Определение степени нарушения региональной микроциркуляции нижних конечностей. Методология флоуметрии. 1997; -С. 51-4.

100. Покровский A.B., Чупин A.B. Определение степени нарушения региональной микроциркуляции нижних конечностей // Врач. 1999. - №1. - С-28-29.

101. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B. Гангрена./Ред. Федорова В.Д.* Светухина A.M. Мультимедийное руководство "Гнойная хирургия". М., 2001

102. Применение низкоинтенсивных лазеров в клинической практике // ПоД ред. O.K. Скобелкина. -М.: Полиграф-Информ. -1997. -120с.

103. Покровский A.B., Дан В.Н., Харазов А.Ф. Сосудистые реконструктивные операции у больных сахарным диабетом. "Высокие технологии в гнойной: хирургии». Материалы науч.-практ. конф., Москва, 2010. -С. 32-33.

104. Салтыков Б.Б., Пауков B.C. Диабетическая микроангиопатия // М., Медицина, 2002. -45с.

105. Светухин A.M., Прокудина М.В. Комплексное хирургическое* лечение больных с синдромом диабетической стопы // Хирургия. 1998. - №10.

106. Светухин A.M., Земляной А.Б., Изотова Г.Н., Павлова М.В. Антибактериальная терапия в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы. Клин, антимикроб, химиотер. 1999; 1(1): 38-40.

107. Светухин A.M., Яковлев В.П., Блатун Л.А. и др. Антибиотики и химиотерапия. 2003; 48 (11): 31-7.

108. Светухин A.M., Земляной А.Б. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы. Consilium medicum 2002; 4 (10): 537-44.

109. Светухин A.M., Земляной А.Б. В кн.: Материалы V Российского научного форума "Хирургия 2004" 1-4 ноября. М., 175-8.

110. Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А. Дисфункция эндотелия в патогенезе атеросклероза и его осложнений. Кремлевская медицина. 1999; 2: 13-5.

111. Сопромадзе М.А. Комплексное лечение гнойно-воспалительныхпроцессов мягких тканей и гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом: Автореф. дисс. канд. мед. М.- 1995.-38с.

112. Степовой И.А., Рындина Л.А., Степовая» A.B., Рындин В.Г. В кн"С

113. Материалы III Всероссийской конференции, общих хирургов международным участием 24-25 мая 2005 г. Ростов-на-Дону-Анапа. 193

114. Строков И.А., Баринов А.Н., Новосадова М.В. и др. Лечение диабетической полиневропатии // РМЖ, т.9, № 7-8, 2001, с.314-317.

115. Строков И.А., Баринов А.Н. Клиника, патогенез и лечение боле?^0170 синдрома при диабетической полиневропатии // Неврологический журнал»6, 2001, с.47-54.

116. Строков И.А., Аметов A.C., Козлова H.A., Галеев И.В.Кли^ика диабетической невропатии // РМЖ, т.6, № 12, 1998, с.797-801.

117. Телианиди А.Г. Лазерное излучение и антиоксиданты в лечении длительно незаживающих ран и трофических язв у больных сахарным диабетом 2 типа: Автореф. дисс. канд. мед. наук М. - 1999. - 21с.

118. Терёшкин Д.В. Магнитолазерная коррекция микроциркуляторных расстройств в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2007. - 22с.

119. Терман O.A. Состояние микроциркуляции в печени при воздействии на нее низкоэнергетического лазерного излучения в красном и ближнем инфракрасном диапазонах спектра: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1995.- 18 с.

120. Толстых П.И., Иванян А.Н., Герасимова Л.И., Дербенев В.А. Лазерное излучение в лечении больных с гнойно-септическими заболеваниями и ожогами. М. -1994. - 86с.

121. Толстых П.И., Иванян А.Н., Дербенев В.А. и др. Практика эффективного использования лазерного излучения в медицине. Смоленск. -1995. - 79с.

122. Толстых П.И., Кривихин В.Т., Луцевич Э.В. и др. Лазерное излучение и антиоксиданты в лечении гнойно-некротических процессов нижних конечностей у больных сахарным диабетом, М., 1998. - 113с.

123. Толстых П.И., Кривихин В.Т., Дуванский В.А. и др. Использование лазерного излучения и антиоксидантов в лечении гнойных ран и гнойно-некротических поражений у больных сахарным диабетом // Пособие для врачей. -М.-1998.-10 с.

124. Толстых П.И., Кривихин В.Т., Дуванский В.А. и др. // в кн. П.И Толстых, Г.И. Клебанова, М.П. Толстых. «Антиоксиданты и лазерное излучение в терапии ран и трофических язв». М., 2001.-С. 138-171.

125. Томакова А.Ю. Староверова Д.Н., Анциферов М.Б. Антикоагулянты в терапии диабетической макроангиопатии. Consilium medicum 2002; 4 (10): 535-6.

126. Триандафилов К.Г., Бенсман В.М., Егоров А.С. В кн.: Материалы III Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием 24-25 мая 2005 г. Ростов-на-Дону Анапа. 195-7.

127. Хазин А. Д. Применение углекислотного и импульсного полупроводникового арсенид-галлиевого лазеров в комплексном лечении гангрены нижних конечностей у больных сахарным диабетом: Автореф. дисс. канд. мед. наук.-М. 1990. - 18с.

128. Халилов М.А. Низкоинтенсивное лазерное излучение в сочетании с магнитным полем в комплексном лечении и профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений: Дис. канд. мед. наук.-М., 1999.-133с.

129. Шапошников В.И., Зорик В.В. Комбинированное лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей при сахарном диабете // Хирургия. -2000. №2. - С.46-49.

130. Шехтер А.Б., Серов В.В. Воспаление и регенерация // В кн.: "Воспаление" под редакцией В.В.Серова. -1995. -С.200-218.

131. Шехтер А.Б., Серов В.В. Воспаление, адаптивная реакция и регенерация (анализ межклеточных взаимодействий) // Арх. патологии. -1991. -№7. -С.7-14.

132. Чернух A.M. Воспаление // М., Медицина. 1979. - С.447.

133. Чумбуридзе И.П., Штильман М.Ю., Дудков С.В. В кн.: Материалы Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием 24-25 мая 2005 г. Ростов-на-Дону Анапа. 200-1.

134. ADA: Clinical Practice Recommendations 2004 // Diabetes Care 2004; 27: S19-S75.

135. Adler AL, Stevens RJ, Neil A et al. Hyperglycemia and other potentially modifiable risk factors for peripheral vascular disease in type 2 diabetes. J Diabetes Care 2002; 25 (5): 894-9.

136. Amos AF, MCCarty DJ, Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complication: estimates and projections to the year 2010. //Diabet Med. 1997.-Vol. 14.- №5.- P.l-85.

137. Arora S Pomposelli, LoGerfo FW et al. Cutaneous microcirculation i*1 neuropatic diabetic foot improves significantly but not completely after successful lower extremity revascularization. J Vase Surg 2002; 35 (3): 501-5.

138. Aso Y. Fujiwara Y., Tayama K. et al. Elevation of von Willebrand factor m plasma in diabetic patients with neuropathic foot ulceration. // J. Diabet: ~~ 2002.-Vol. 19. №1.- P. 19-26.

139. Baxter G.D. Therapeutic Lasers // Edinburgh, London, Madrid, MelboTJrne' New York, Tokyo. -1994. 241 p.

140. Bauer U. Etude clinicue d I/ EGb 761 dans l'artertedes members inferieUrs-Essai a duble insu face au placebosur 6 mois. //Arzneim Forsh Drug Res. -1— V.34. -N.6. -P.716-720.

141. Becker F, Raoux MH, Brenot R, David M. Predictive value of TcPO2 in chronic severe ischaemia of lower limp // Int J Microcirc Clin Exp. -1988. -VP. 261 -271.

142. Blakytny R et al. Lack of insulin-like growth factor (IGF-1) in the basal keratinocyte layer of diabetic skin and diabetic foot ulcers. J Pathol 2000; 190: 589-94.

143. Boulton A.J.M. Rayaz Malik, Arezzo JCA, Sosenko JM. Diabetic Somatic Neuropathies. Diabetes Care 2004; 27: 1458-86.

144. Bollinger A. Microcirculatory dynamics in human scin // Clinical hemorheology. 1982. - N 5/6. - P. 617-627.

145. Bollinger A., Yanar A., Hofmann U., Franzeck U.K. Is high-frequency flux motion due to respiration or to vazomotion activity? // Progress Appl. Microirculation. Basel: Karger. -1998. -V.20. -P. 52.

146. Bollinger A., Hoffmanu U., Franzeck U.K. Evaluation of flux motion in man by the laser Doppler technique // Blood Vassels.- 1991.-№28. S.l. P. 21-26.

147. Bonner R. F., Nossal R. Modal for Laser Doppler measurements of blood flow in tissue microcirculation // Appl. Optics. -1981. -V.20 -P:2097.

148. Butler A.R., Rhodes P. Chemistry, analysis and biological roles of S-nitrosothiols // Analyt. Biochem. -1997. -Y.249. -P. 1-9.

149. Carmody BJ, ArorarS; Wakefield MC, Weber M. Progesterone inhibits human infragenicular arterial' smooth muscle cell proliferation induced by high glucose and<insulinconcentrations. J Vase Surg 2002; 36 (4): 833-8.

150. Colwell J, Lyons T, Klein R et al. Aterosclerosis and trombosis in diabetes mellitus. New aspects of patogenesis. Levin and O'Neal's The Diabetic* Foot. Eds. Bowker J.H., Pfeifer M.A. St. Louis, CV Mosby, 6th Ed. 2001; p. 65-109.

151. DCCT Research Group: The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. Ann Int Mad 1995; 122: 561—8.

152. Diabetes care and research in Europe: the St.Vinsent Declaration. Geneva: World Health Organization. ICP/CLR 034// 1989.

153. Diabetic neuropathy // Ed. Dyck P.J, Tomas P.K, Saunders company, 1999.

154. Diabetic angiopathy. Ed. Tooke JE, London, U.K., Arnold Publishers. 1999; p. 304.

155. Fleming I., Busse R. Endothelial disfunction: a novel therapeutic target. NO: the primary EDRF // J. Moll, cell cardiol. -1999. -V.31.-P.5-14.

156. Franzeck H.K., Talke P., Bernstein E.F. et al. Transcutaneos p02 measurements in health and peripheral arterial occlusive diases // Surgery, 1982. -V. 91.-P. 156-163.

157. Franzeck U.L., Bollinger A., Hutch A. Transcutaneous oxygen tension and capillary morphologic characteristics and density in patient with chronic venous incompetence // Circulation. -1984. -V. 70. -P. 806-811.

158. Frykberg R.G. "Charcot Foot: an Update on Pathogenesis and Management" in the Foot in Diabetes, 2000, p.236.

159. Hauser C. J., Shoemarker W. C. Use of transcutaneous regional perfusion index to guatity limb ishemia in peripheral vascular disease// Ann. Surg. 1983. -V. 193.-P. 337-343.

160. Hauser C. J., Appel P., Shoemarker W. C. Pathophysiologic clasificaron of peripheral vascular disease by positional changes in regional transcutaneous oxygen tension//Surgery. 1984.-V. 95.-6.-P. 689-693.

161. Intaglietta M. Capillary flowmotion and vasomotion // Int. J. Microcirc. Clm Exp. -1994. -Vol.14. -S.l. -P. 3.

162. International Guidelines on the Out-patient Management of Diabetic Peripheral neuropathy. Abingdon: The Medicine Group (Education) Ltd., 1998.

163. Jeffcoate WJ, Macterlan R. The diabetic foot. Chapman & Hall medical. 1995.

164. Jeffcoate WJ, Harding K. Diabetic foot ulcers. Lancet 2003; 361: 1545-51.

165. Jeffcoate WJ, van Houtum WH. Amputation as a marker of the quality of foot care in diabetes. Diabetologia 2004; 47: 2051-8.

166. Jeffrey Muha // Local wound care in diabetic foot // Postgraduate medicin, Jul 1999, Vol 106, N1.

167. John L. Culleton // Preventing diabetic foot complications // Postgraduate medicin, Jul 1999, Vol 106, N1.

168. Johnson P. C. Peripheral circulation // New York, Toronto, "John Wylley and Sons".-1978. -450 p.

169. Jude EB, Boulton AJM. End-stage complications of diabetic neuropathy. Diabetes Rev 1999; 7: 395-410.

170. Jude EB, Oyibp SO, Chalmers N, Boulton AMJ. Peripheral arterial disease in diabrtic and non-diabetic patients: a comparison of severity and outcome. Diabetes Care 2003; 24: 1433-7.

171. Jude EB, Selby PL, Burgess J et al. Biphosphonates in the treatment of Charcot neuroosteoarthopathy: a double-blind randomised controlled trial. Diabetologia 2001; 44: 20-32-7.

172. Jude EB, Blakytny R et al. Transforming factor-beta 1, 2, 3 and receptor type 1 and 2 in diabetic foot ulcers. Diabetic Medicine 2002; 19: 440-7.

173. Kamal K, Powell R, Sumpio B. The pathobiology of diabetes mellitus: Implications for surgeons. J Am Coll Surg 1996; 183: 271-89.

174. Kaplan I., Sharon W. Current laser surgery // Third Conf. Of the laser. N.V. -1975.-P. 243-253.

175. Kempler P. Neuropathies-Springer-Budapest-2002; Dyck P.J., Litchy W.J. The Rochester Diabetic Neuropathy Study of Health Subjects. // Neurology, 1995, 45:1115-1121.

176. Kempler P. Neuropathies. Springer. Budapest. 2002.

177. Kessler S.B., Kreuz P.C. Diabetic foot syndrome. When is surgery reliable and necessary? //MMW Fortschr Med. -2001. -Vol. 143.-Sup. 18.-P. 34-36.

178. Knox RC, Dutch W, Blume P et al. Diabetic Foot Disease. Internat J Angiol 2000; 9: 1-6.

179. Knox RC, Dutch W, Blume P et al. Diabetic Foot Disease. Internat J Angiol 2000; 9: 1-6.

180. Krogh A. The anatomy and physiology of capillaries // New Haven: Yale Universaty Press. -1922.

181. Lipsky E.A. Infections problems of the foot in diabetic patients. / Levin and O'Neal's The Diabetic Foot. Eds. Bowker J.H., Pfeifer M.A. St. Louis, CV Mosby, 6th Ed. 2001. - P. 467-480.

182. Litchy W, Dyck PJ, Tesfaye S, Zhang D DPN assessed by neurological examination and composite scores is improved with LY333531 treatment. Diabetes 2002; 45 (Suppl. 2): SI97.

183. Lobman R, Ambrosch A, Schulz G et al. Expression of matrix-metalloproteinases and their inhibitors in the wounds of diabetic and non-diabetic patients. Diabetologia 2002; 45: 1011-6.

184. Luther M. Critical limb ischemia in diabetes // VASA. 2001. - Suppl. 58. -P. 21-27.

185. Maturo L. Manele di Laserterapie // G.K. Vicenza. Bayer. 1981. - 426 p.

186. Montgomery H., Horwitz O. Oxygen Tension of Tissues by the Polarographic Method. I. Introduction. Oxygen Tension and Blood Flow of the Skin of Human Extremities // J. Clin.Invest. 1950. -V. 29. - P. 1120 - 1130.

187. Mendel 1 JR, Sahenk Z. Painful sensory neuropathy. N Engl J Med 2003; 248: 1243-55.

188. Meyer J.U., Borgstrom P., Lindbom L., Intaglietta M. Vasomotions patterns in.skeletal muscle arterioles during changes in arterial pressure // Microvasc. Res. -1988. -Vol.35. -№ 2. -P. 193-203.

189. Mizisin AP, Shelton GD, Burgers ML, Powell HC. Neurological complications associated with spontaneously occurring feline diabetes mellitus. J Neuropathol Exp Neurol 2002; 61 (10): 872-84.

190. Murray HJ, Young MJ, Boulton AJM. The relationship between- callus formation, high pressures and neuropathy in diabetic foot ulceration. Diabetic Medicine 1996; 13: 979-82.

191. Mueller MJ, Diamond JE et al. Total contact casting in the treatment of diabetic plantar ulcers: controlled clinical trial. Diabetes Care 1989; 12: 384-8.

192. Ohshiro Т. The Ohshiro Clinic-Lasser Diode Acupuncture in Action // "Lasser -Focus/E-O". -1986. -N. 5. P. 42 - 44.216.- Ohshiro Т., Carderhead R.G. Low level laser therapy// Chichester, New York, John Willy f. Sons. -1988. 180 p.

193. Peter Riesch В et al.: Pivotal events: a neglected field of factors leading to major diabetic foot complications. // Diabetologia. 1996; 39, Suppl. 1, A.265.

194. Pogano G., Bargero G., Yuolo A. Hreverence and clinicfl features of known type II diabetes in the elderly: a populacion based study // Diabetic Med. - 1994. -Vol. 11.-p. 475-479.

195. Pogano G. Диагностика диабетической периферической микроангиопатии // Диабетология. 1996. - №5. - С. 3-4.

196. Reiber GE, Pecoraro RE, Koepsell TD. Risk factors for amputation in patients with diabetes mellitus: a case control study. Ann Intern Med 1992; 117: 97-105.

197. Reiber GE, Boyko EJ, Smith DG. Lower extremity foot ulcer and amputationsin diabetes. In: Harris MI, Cowie C, Stem MP, eds. Diabetes in America. 2nd. 2002; 95-1468.

198. Rosen P., Nawroth P.P., King G. et al. The role of oxidative stress in the onsetand progression of diabetes and its complications // Diabetes Metab Res Rev, 1001, 17, 189-212.

199. Said G. Different patterns of neuropathies in diabetic patients. Diabetic Neuropathy. Boulton AJM, Ed. Cologne, Aventis, Academy Press. 2001; p. 16-41.

200. Sanders L.J., Frykberg R.G. Diabetic neuropathic osteoarthropathy: the Carcotfoot // In: Fiykberg R.G. The high risk foot in diabetes mellitus. -New-York: Churchill Livingstone. -1991. -P.297-338.

201. Skobelkin О. K., Kozlov V.I. et al. Blood microcirculation under laser-physio-and reflexotherapy in patients with lesions in vessels extremities // Lasur. John Wiley & Sons, - Ltd. - 1990 - p. 69-77.

202. Tannenbaum G., Promposelli G.B., Maraccio E.J. Safety of vein bypass grating to the dorsal pedal artery in diabetic patients with foot infection // J. Vase. Surg. -1992. -V.15. -P.982-990.

203. Tesfaye S, Malik R, Ward JD. Vascular factors in diabetic neuropathy. Diabetologia 1994; 37 (Iss. 9): 847-54.'

204. Textbook of diabetic neuropathy // Ed. Gries F.A., Cameron N.E., Low P. A., Ziegler D., Thieme, 2003

205. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of Diabetes on the development and progression of long-term complication in insulin-dependent diabetes mellitus N.Engl. J.Med. 1993;70: 1009-1018.

206. The Diabetes Control and Complication Trial Research Group. 1999.

207. The Foot in Diabetes, 3d Ed. A.J.M.Boulton, H.Connor, P.Cavanagh (eds).J.Wiley& Sons.Inc.- 2000.-p.364.

208. Thomas P.K. "Nextbook of Diabetic Neuropathy", 2002.

209. Thomas PK. Classification of the diabetic neuropathies. Textbook of Diabetic Neuropathy. Gries FA, E, Low PA, Ziegler D. Eds. Stuttgart, Thieme, 2003; p. 175-7.

210. Trautner C., Haastert B., et al. Amputations and diabetes: a case-control study // Diabet Med. 2002. - Vol. 19. - P. 35-40.

211. Ucciolli L., Faglia E., Monticone G. et al. Manufactured shoes in the prevention of diabetic foot ulcers. Diabetic Care- 1995.-v.l8.№10- p 13761378.

212. Van Damme H, Rorive M, Martens De Noorthout BM et al. Amputations in diabetic patients: a plea for footsparing surgery. Acta Chir Belg 2001; 101 (Supl. 3): 123-9.

213. Veves A., et all: Comparison of risk factors for foot problems in diabetic pations attending teaching hospital outpatient clinics in four different European states. // Diabetic Medicine. 1994; 11:709-711.

214. Vileikyte L, Rubin R, Leventhal H. Psychological aspects of diabetic neuropathy and its late sequelae. Diabetes Metabolism Res Rev 2004; 20 (Suppl.): SI 3-8.

215. Vincent AM, Brownlee M, Russell JW. Oxidative stress and programmed cell death in diabetic neuropathy. J Ann N Y Acad Sci 2002; 959: 368-83.

216. Vinik A.I., Holland MT, Le Beau JM et al. Diabetic neuropathies. // Diabetes care. 1992.-N12.-P. 1902-1925.

217. Vinik A.I., Liuzze F.I., ets. Diabetes neuropathy. Diabetes Care, 1992, 15: 1926-1975.

218. Vinik AI, Park TS, Stansberry KB KB, Pittenger GL. Diabetic neuropathies. Diabetologia 2000; 43: 957-73.

219. Vinik AI, Vinik E. Prevention of the complications of diabetes. Am J Manag Care 2003; 9 (3): 63-80.

220. Young M. et al. Medial arterial calcification in the feet of diabetic patients and matched non-diabetic control subjects // Diabetologia. 1993. -Vol.36. - P. 615— 621.

221. Young M.J. et al. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the UK hospital population // Diabetologia. 1993. - 36: P.150-154.

222. Wagner F. M. A classification and treatment program for diabetic, neuropatic and dysvascular foot problems. In the American Acaemy of Ortopaedic Surgeons instructional course lectures. St. Louis: Mosby, 1979. - P. 143-165.

223. Zimny S, Dessel F, Ehren M. Early detection of microcirculatory impairment in diabetic patients with foot at risk. Diab Care 2001; 24: 1810-4.

Оглавление диссертации Стешин, Алексей Валерьевич :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Стешин, Алексей Валерьевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Стешин, Алексей Валерьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций