Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Значение особенностей качества жизни больных с изолированной систолической артериальной гипертонией при выборе гипотензивной терапии

На правах рукописи

□03468785

СУЛАЙМОНОВА ШАХРИХОН АМОНОВНА

ЗНАЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПРИ ВЫБОРЕ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе-2009

1 4 ШЯ 2333

003468785

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибниСино

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шарипова Хурсавд Ядгаровна.

Научный консультант: член-корр.АН РТ,

доктор медицинских наук, профессор

Хамидов Набиджон Хамидович

Официальные оппоненты: заслуженный работник РТ,

доктор медицинских наук, профессор

Расулов Усмон Расулович

заслуженный работник РТ, кандидат медицинских наук, доцент

Рахимов Зикрие Яхьяевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится 2009года в часов на

заседании диссертационного совета Д 737.005.02 при Таджикском государственном медицинском универстите им. Абуали ибни Сино. По адресу 734003, Республика Таджикистан, г.Душанбе, пр. Рудаки,139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино. Автореферат разослан «/У» 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета ч

кандидат медицинских наук, (^О доцент Л.А.Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ), которая определяет показатели заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии, остается плохо контролируемым состоянием во всех странах, независимо от социально-экономической ситуации, а в развитых странах ее частота составляет в настоящее время от 19% до 34% у взрослого населения (А.А.Аканов, 1992; Г.Г.Арабвдзе с соавт., 1996; В.А.Алмазов., Е.В. Шляхто, 2000; А.Л.Верткин с соавт., 2000; И.В.Гагулин с соавт.,2000; Е.Е.Гогин, И.В. Мартынов 2000; Зонис Б.Я. с соавт.,2002; В.И.Мазуров с соавт., 2001; В.И.Маколкин с соавт., 2005).

Во всех экономически развитых странах численность пожилых людей растет значительно быстрее общей численности населения, в связи с чем, в последние годы интерес к состоянию здоровья пожилых людей и качеству жизни этой категории пациентов значительно возрос. Особое внимание уделяется сердечно-сосудистой патологии, которая в этой возрастной категории пациентов является главной причиной смерти. В структуре АГ у этой группы пациентов важное место занимает изолированная систолическая артериальная гипертензия - ИСАГ (А.З.Цфасман, Н.Х.Хамидов,1980,1985; Д.А.Кадырова, 1997; Х.Я.Шарипова,2000).

Использование психодиагностических и психофизиологических тестов позволяет более точно оценить реабилитационные возможности больных сердечно-сосудистой патологией. В связи этим, определенный интерес представляет уточнение возможности прогнозирования течения заболевания и эффективности терапии по данным психофизиологического тестирования. Утверждения о снижении роли психофизиологической реактивности в возникновении сердечно-сосудистых заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста, как и принципы оценки конкретной клинической ситуации, основывающихся на клинических особенностях течения болезни, выраженности тех или иных факторов риска требуют дальнейшего тщательного изучения.

Для предотвращения прогрессирования заболевания целесообразно проведение вторичной профилактики среди больных с ИСАГ посредством воздействия на прогностические неблагоприятные клинические проявления факторов риска, продолжающих действовать на организм больного (В.М. Яковлев с соавт.,2000). При этом полагается, что предпочтение следует отдавать немедикаментозным подхо-

дам, в частности модификации образа жизни (Исомиддинов А.И., 2006).

Влияние модификации образа жизни на артериальное давление (АД) у пожилых больных с АГ описаны в единичных исследованиях (Г.Г. Арабидзе с соавт., 1996; А.Р. №агсЪо5 с соавт., 1984), которые зачастую не включали контрольные группы, а при ИСАГ этот вопрос не изучен. Между тем, особый интерес представляет характеристика качества жизни (КЖ) в сопоставлении с клинической оценкой соматического состояния больных в процессе медикаментозной и немедикаментозной терапии при ИСАГ.

Цель работы. Оценить эффективность медикаментозной и немедикаментозной терапии ИСАГ при разной выраженности факторов риска; выработать принципы доступной и экономной профилактики сосудистых осложнений при ней.

Задачи исследования:

1. Изучить взаимосвязь между показателями качества жизни при разной выраженности факторов риска и особенностями клинического течения ИСАГ.

2. Определить эффективность медикаментозной и немедикаментозной (модификация образа жизни) терапии при ИСАГ.

3. Разработать принципы доступной и экономной профилактики сосудистых осложнений у больных ИСАГ.

Научная новизна. Впервые проводится сопоставление соматического, психологического, социального компонентов качества жизни и особенностей течения, как систолической (ИСАГ), так и систоло-диастолической артериальной гипертонии (СДГ) у лиц пожилого возраста при разной выраженности факторов риска сердечнососудистых заболеваний.

На основании анализа полученных данных сделан важный научный вывод о преобладающем снижении социального компонента при ИСАГ и соматического - при СДГ.

При сопоставлении индивидуальных данных установлена взаимосвязь между показателями качества жизни и уровнем АД, особенно с вариабельностью его суточного ритма - сочетанием сокращения степени ночного снижения (СНС), систолического артериального давления (САД), пессимистической оценкой перспективы сохранения здоровья, свидетельствующих о значимости психо-социальных факторов при ИСАГ.

Выявлено преобладание пессимистической оценки перспективы сохранения здоровья у больных с гиперлипидемией и (или) гипер-

коагуляцией у больных артериальной гипертонией, более выраженное при ИСАГ. Установлено, что соматический компонент КЖ у больных с ИСАГ при сравнении с группой больных СДГ - сохранен. Отмечено заметное увеличение частоты начальных проявлений це-реброваскулярной недостаточности (НПЦВН) у больных с ИСАГ на фоне лечения антигипертензивными препаратами, что указывает на возможность церебральных дисциркуляторных нарушений у больных с данной формой АГ, как при кризах, так и при проведении медикаментозной терапии.

Получены результаты, свидетельствующие о благоприятном влиянии немедикаментозной терапии на течение ИСАГ, тогда как при систоло-диастолической гипертонии ряд положительных конечных эффектов немедикаментозной терапии (без применения антиги-пертензивных средств) был менее заметен.

Практическая значимость работы. Установлено, что тактика ведения больных с ИСАГ должна быть построена с учетом снижения составляющих КЖ, особенно психологического состояния и социального функционирования. При этом следует учитывать, что снижение составляющих компонентов качества жизни на фоне артериальной гипертонии более выражено у больных с гиперлипидемией и гиперкоагуляцией. Рекомендовано, что независимо от среднесуточного уровня АД у больных с АГ неблагоприятными прогностическими факторами следует считать недостаточную СНС АД и ночную гипертонию. Установлено, что немедикаментозная терапия является эффективным и необходимым методом лечения ИСАГ у лиц пожилого и старческого возраста, т.к. она способствует сокращению числа случаев инсультов, начальных проявлений цереброваскулярной недостаточности (НПЦВН) и застойной сердечной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Сопоставление клинико-инструментальных исследований с показателями качества жизни способствует своевременной диагностике ИСАГ и позволяет прогнозировать эффективность немедикаментозной терапии при ней.

2. При ИСАГ неблагоприятными прогностическими факторами способствующими развитию срсудистых осложнений и значительно снижающими качество жизни следует считать недостаточную СНС АД и ночную гипертонию.

3. Немедикаментозную терапию можно считать более эффективной при ИСАГ, тогда как при СДГ более целесообразно сочетание немедикаментозной и лекарственной терапии.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологического отделения Городского медицинского центра (Душанбе); кардио-ревматологического отделения Городской клинической больницы им. К.Т. Таджиева (Душанбе); используется в учебном процессе кафедр внутренних болезней № 2 и пропедевтики внутренних болезней Таджикского государственного медицинского универститета имени Абуали ибни Сино (Душанбе).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ. Разработано и внедрено в практику учебно-методическое пособие для субординаторов терапевтических кафедр медицинских вузов.

Апробация результатов работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Ш конгрессе ассоциации кардиологов тюркоязычных стран и IV конгрессе ассоциации кардиологов Центральной Азии (Бишкек, 2002); 50-годичной научно-практической конференции ТГМУ «Актуальные проблемы клинической онкологии», 2002 г; 51-годичной научно-практической конференции «Вода и здоровье человека^ Душанбе, 2003); 52-годичной научно-практической конференции ТГМУ, 2004 г; 53-годичной научно-практической конференции «Лекарства и здоровье» (Душанбе, 2005); на заседании экспертной проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам ТГМУ (Душанбе, 2006).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 117 странице компьютерного текста (шрифт 14, интервал 1,5), состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и иллюстрирована 16 таблицами, 6 рисунками. Список литературы включает 292 источника, в том числе стран СНГ-175 и дальнего зарубежья-117.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

При постановке диагноза артериальной гипертонии использована классификация, предложенная в 1999 году., в которой согласованы основные позиции ВОЗ, Международного Общества по изучении гипертонии (МОГ- 1999) и Объединенного Национального Комитета США по профилактике, оценке и лечению АГ (ОНК-1997). Показатели АД, гемодинамики, выраженность факторов риска сер-

дечно-сосудистых заболеваний и качество жизни изучены в группе больных с ИСАГ (основная - 65 чел.), гипертонической болезнью (сравниваемая, вторая группа - 45 чел.) и практически здоровых лиц (контрольная группа - 20 чел.). Возраст обследованных варьирует от 47 до 79 лет; средний возраст 59,4±3,9 года, среди них мужчин - 54 и женщин - 76 человек. Длительность артериальной гипертонии - от 1 года до 14 лет. Группы обследованных сопоставимы по возрасту и полу.

Клиническое АД определяли ртутным сфигмоманометром в положении больного сидя после 5 - минутного отдыха. При суточном мониторировании АД оценивали средние значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) за сутки (САД24 и ДАД24), за день (САДц и ДАДц) и за ночь (САДн и ДАДн). О выраженности суточного ритма (СР) АД судили по степени ночного снижения САД (СНСс) и ДАД (СНСд).

У всех больных определяли индекс массы тела и отношение талия/бедро. Оценку состояния липидного обмена проводили по содержанию общего холестерина (ХС) и холестерина липопротеидов высокой (а-ХС) плотности, триглицеридов, коэффициента атероген-ности (КА). Для оценки свертывающего потенциала крови определяли суммирующий индекс агрегации тромбоцитов (СИАТ), IV -тромбоцитарный фактор (IV-ТФ), антитромбин -Ш (АТ-Ш).

По результатам эхокардиографии и допплеркардиографии оценивали функцию левого желудочка и предсердия по общепринятой методике. Определялись основные показатели центральной гемодинамики (ФВ-фракцию выброса левого желудочка, Vcf-скорость циркулярного укорочения левого желудочка, ИММЛ-массу миокарда левого желудочка, ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов) и диастолической функции миокарда (Б - максимальная скорость раннего диастолического наполнения, А - максимальная скорость позднего диастолического наполнения, отношение E/A, РЛП -размер левого предсердия и ФИЛП - фракция изгнания левого предсердия).

Показатели качества жизни изучены использованием сокращенного многофакторного опросника (СМОЛ), опросника стресса, тестов тревожности Спилбергера-Ханина и самооценки состояния здоровья, шкалы самооценки состояния здоровья и эффективности терапии - по Б.Д. Карвасарскому, опросника оценки КЖ психосоматических больных (П.И. Сидоров с соавт., 2004).

На фоне медикаментозной и немедикаментозной антиги-

пертензивной терапии проведено динамическое наблюдение за 65 больными с ИСАГ (41 - получали медикаментозную терапию, 24 -немедикаментозную). 29 больных с СДГ получили медикаментозную терапию и 16 - немедикаментозную.

Взятым под наблюдение больным с гипертонией проводили моно- или комбинированную терапию. Увеличение начальной дозы препарата проводили постепенно при поэтапном титровании.

Продолжительность терапии - до 6 недель. В некоторых случаях период достижения эффективной дозы сокращался. Поэтапное титрование доз антигипертензивных препаратов проводили при мониторинге АД. Повторное обследование больных проводилось через 1 месяц и 6 месяцев антигипертензивной терапии.

Основным методом немедикаментозной терапии является групповая психосоматически ориентированная программная психотерапия, состоящая из 12 занятий по 1 часу ежедневно с утра, которые включают фиксацию динамики болезни, микролекцию на разные темы и обучение приемам релаксации. Нами использован комплекс немедикаментозных методов коррекции АД (диетотерапия, психокоррекция, адаптивная физическая культура, музыкотерапия).

Критериями эффективности гипотензивной терапии считали снижение клинических показателей систолического АД на 20 мм рт.ст. и клинического диастолического давления на 10 мм рт.ст. от исходного; при СМАД - снижение среднесуточного САД на 10 мм рт. ст. и более; и ДАД - на 5 мм рт. ст. и более от исходного. При математической обработке результатов исследования использовали общепринятые методы вариационной статистики.

Достоверность различия средних величин устанавливали с помощью t-критерия Стыодента-Фишера.

Результаты исследований и их обсуждение

Качество жизни больных с изолированной систолической артериальной гипертонией. Отмечено, что для больным с ИСАГ в исходном состоянии характерны повышение по 4-й и 7-й шкалам СМОЛ, повышение уровня стресса и тенденция к повышению личностной тревоги (рис. 1).

Частота социально-психологической дезадаптации, пессимистической самооценки перспектив сохранения здоровья в этой группе больных достоверно преобладали по сравнению с группой практически здоровых и были ниже, чем при систоло-диастолической гипертонии и изолированной систолической артериальной гипертоний ИСАГ).

□ 1 шкала Ш 2 шкала

□ 4 шкала 07 шкала

ИСАГ

Рис.1. Показатели СМОЛ в группах практически здоровых (ПЗ), больных систол о-диастолической гипертонией (СДГ) и изолированной систолической артериальной гипертонией (ИСАГ)

У больных с СДГ в исходном состоянии отмечены дискор-дантность профиля СМОЛ, низкие значения по 4-й шкале, что свидетельствует об аутопластическом типе адаптации, наряду со значительным повышением по шкалам 1-й, 2-й, 7-й. Снижение по 4-й шкале и повышение по шкалам невротической триады и 7-й - существенны по сравнению с группой больных с ИСАГ. Исходно высокие уровни стресса и личностной тревоги в этой группе больных существенны, как по сравнению с контрольной группой, так и больными с ИСАГ. Отмечено, что у всех больных показатель реактивной и личной тревожности по шкале Спилбергера находился на уровне средних и высоких значений - от 41 до 57 баллов.

В группе больных с ИСАГ уровень реактивной и личностной тревожности составил 46,50±1,26 и 48, 68±1,17 балла соответственно, Что соответствует высокому уровню тревожных расстройств. Уровень реактивной и личностной тревожности во 2-й группе был ниже и равнялся 41,03±1,52 (р < 0,05) балла соответственно. Это соответствует среднему уровню тревожных расстройств. Выявлена тенденция к более частому возникновению тревожно-депрессивных состояний у больных пожилого возраста с изолированной систолической гипертонией.

При использовании опросника для оценки КЖ психосоматических больных отмечено, что снижение соматической составляющей у больных с ИСАГ сопровождается более выраженной социальной интраверсией и снижением психологического компонента. Повышение реактивной тревожности, определяемое по тесту Спилберге-ра-Ханина, у больных с ИСАГ связано со всеми компонентами КЖ: снижением соматического, психологического, социального компонентов. Однако, повышение личностной тревожности чаще отмечалось у больных с ИСАГ, у которых имело место снижение психологического компонента КЖ. У больных ИСАГ снижение психологического и социального компонентов достоверно не только по сравнению с ПЗ, но и СДГ.

У больных с СДГ более выражено снижение соматической составляющей. Снижение соматического компонента КЖ при СДГ достоверно не только по сравнению с ПЗ, но и с ИСАГ. Следует отметить относительную сохранность психологического и социального компонентов у этих больных.

Факторы риска КЖ при ИСАГ. Такие факторы риска, как гиподинамия, избыточное употребление алкоголя и ожирение (увеличенный индекс массы тела), увеличение индекса талия/бедро наблюдаются значительно чаще при ИСАГ и СДГ, чем у практически здоровых лиц (р<0,05). Различия частоты этих факторов между группами больных с рассматриваемыми формами АГ были несущественны (р>0,05). О нарушении системы гемостаза при артериальной гипертонии, как при ИСАГ, так и при СДГ, свидетельствуют о повышении суммарного индекса агрегации тромбоцитов (СИАТ) и снижении антитромбина Ш ( р<0,05), по сравнению с группой практически здоровых лиц. Следует отметить, что снижение антитромбина Ш было более выраженным (р<0,05) при СДГ, чем при ИСАГ.

В группах больных с нарушением лшшдного обмена и гемостаза и без таковых изучали самооценку состояния здоровья и перспективу его сохранения, улучшения по анкете "Знания о своем здоровье и отношение к нему", показатели КЖ по опроснику для психосоматических больных (табл.1).

При этом, гиперлипидемия или (и) синдром гиперкоагуляции при ИСАГ отмечены у 66,2% (43) больных, а при СДГ - у 71,1% (32) больных. Пессимистическая оценка перспективы сохранения здоровья преобладала у больных с гиперлипидемией и (или) гиперкоагуляцией (1-е группы), как при ИСАГ, так и при СДГ. Следует отметить, что различие этого показателя КЖ между 1-ой и 2-ой группами более

выражено при ИСАГ (Р<0,05). Снижение компонентов КЖ до неудовлетворительного (26-43 балла) отмечено у больных с АГ при наличии гиперлипидемии или (и) синдрома гиперкоагуляции.

Таблица 1

Показатели КЖ у больных ИСАГ и СДГ при наличии гиперлипидемии и / или гипеперкоагуляции (1 группа) и без таковых (2

Показатели КЖ ИСАГ СДГ

1 группа п=43 2 группа п=22 1 группа п=32 2 группа п=13

Пессимистическая оценка перспективы сохранения здоровья (абс/%) КЖ по опроснику для психосоматических больных (баллы) 39/90,7 38,3±1,8 10/45,5* 106,1±2,1 25/78,1 40,1±1,8 6/46,2* 07,9±2,3*

* отмечены достоверные различия между 1-ой и 2-ой группами

При этом различия суммарного показателя КЖ, как в 1-ой, так и во 2-ой группах при разной форме АГ - несущественны.

Показатели периферической и внутрисердечной гемодинамики и качество жизни. Согласно полученным результатам различия ФВ и ИММЛЖ при ИСАГ и СДГ несущественны. Имеющее место максимальная скорость раннего диастолического наполнения (Е), отношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения к позднему (Е /А) и фракция изгнания левого предсердия (ФИЛП) при систолической гипертонии ниже при сравнении с группой больных с гипертонической болезнью, т.е. систоло-диастолической гипертонией (р <0,05).

При сопоставление индивидуальных значений показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики и КЖ больных по данным опросника для психосоматических больных, сочетание повышения индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) со снижением ФВ отмечалось у 40 (61,5%) больных ИСАГ. Среди них снижение соматического, психологического компонентов КЖ и социального функционирования определялось у 82,5%, 87,5% и 80% соответственно. Такие сдвиги гемодинамики имели место у 31(68,9%) больных с СДГ и снижение соматического, психологиче-

ского компонентов КЖ и социального функционирования отмечено соответственно у 87,1%, 51,6% и 35,5% из них. В случаях же сочетания повышения ИММЛЖ и снижения ФВ со снижением E/A и ФИЛП (в 38,5 % случаях при ИСАГ и 31,1% - при СДГ) наблюдались более выраженные изменения КЖ: снижение соматического состояния сопровождалось негативными сдвигами психологического состояния и социального функционирования.

Профиль АД при ИСАГ. В группе пациентов с ИСАГ повышение среднесуточных значений САД, САДд и САДн было достоверным по сравнению с контрольной группой (р<0,05); некоторое снижение значений ДАД при ИСАГ несущественно.

Таблица 2.

Суточный профиль АД в группе практически здоровых лиц (ПЗ), больных изолированной систолической артериальной гипертонией (ИСАГ) и систоло-диастолической гипертонией

Кон- 1 2

Показатель трольная группа п=20 ИСАГ п=65 СДГ п=45 Pl-2

САД24,мм 124,1±4,2 165,4±7,2* 182,4 ±10,3* >0,05

рт.ст. ДАДм.мм 82,3±3,1 72,1±5,8 110,2±6,5* <0,05

рт.ст. САДц мм 133,7±4,3 171,8±7,б* 189,2±11,7* >0,05

рт.ст. ДАДд мм 88,7±3,4 75,4±6,2 115,1±7,1* <0,05

рт.ст. САДн мм 114,2±4,1 159.6±6,8* 175,4±9,6* >0,05

рт.ст. ДАДн.мм 75,3±2,9 68,2±5,4 105,5±6,2* <0,05

рт.ст. СНС САД, % 14,6±2,3 7,1+2,1* 7,3±2,8* >0,05

СНС ДАД,% 15,1±2,4 9,5±2,2 8,3±2,5* >0,05

Примечание: * группой

отмечены достоверные различия с контрольной

Средняя по группе ИСАГ степень ночного снижения (СНС) систолического артериального давления (САД) достоверно ниже, чем в контрольной группе, тогда как различия СНС диастолисеского давления (ДАД) в сравниваемых группах несущественны (р>0,05). В группе пациентов с СДГ все значения профиля АД выше (р<0,05), а СНС САД и СНС ДАД достоверно ниже (Р<0,05), чем в контрольной группе (табл. 2). В группе пациентов с СДГ существенно выше были значения ДАДм, ДАДд, ДАДн (Р<0,05), некоторое снижение СНС САД и СНС ДАД при СДГ было недостоверным (Р>0,05).

Нарушение суточного ритма АД и нестабильность артериального давления в течение суток свидетельствуют о выраженности эндотелиальной дисфункции. Кроме того, независимо от среднесуточного уровня АД у больных с АГ неблагоприятными прогностическими факторами являются недостаточная СНС АД и ночная гипертония.

При анализе индивидуального суточного ритма АД при ИСАГ и СДГ (табл.3) у 66,2% и 46,7% больных соответственно отмечено недостаточное снижение ночного САД - "non-dippers", у 15,4% и 46,7% - устойчивое повышение АД в ночные часы -"night-peakers", у 18,5% и 6,7% - чрезмерное ночное снижение САД - «over-dippers". Учащение случаев недостаточного снижения ночного САД при ИСАГ статистически достоверно. При СДГ значительно чаще отмечается устойчивое повышение АД в ночные часы (р<0,05). Следует отметить, что при ИСАГ учащаются также и случаи чрезмерного ночного снижения САД (р<0,05).

Таблица 3.

Индивидуальный суточный ритм АД больных ИСАГ и СДГ

Группы больных Суточный ритм АД

"non- "night- «over-

dippers" peakers" dippers"

ИСАГ (%/абс) 66,2/43 15,4/10 18,5/12

СДГ (%/абс) 46,7/21 46,7/21 6,7/3

Р <0,05 <0,05 >0,05

В связи с тем, что пессимистическая оценка перспективы сохранения здоровья может выступать как независимый фактор риска

прогрессирования соматической патологии, у всех больных изучали самооценку состояния здоровья и перспективу его сохранения по анкете "Знания о своем здоровье и отношение к нему" при сопоставлении с профилем АД. При этом, в группах пациентов с ИСАГ и СДГ пессимистическая оценка перспективы сохранения здоровья отмечена у 43,1% и 46,7% больных соответственно.

При сопоставлении индивидуальных данных, сочетание снижения СНС САД с пессимистической оценкой перспективы сохранения здоровья определялось у 72,3% больных с ИСАГ и 37,8% больных с СДГ, что свидетельствует о влиянии стойкого повышения САД на КЖ и значимости психо-социальных факторов на течение ИСАГ.

Сочетание снижения СНС ДАД с пессимистической оценкой перспективы сохранения здоровья отмечено у 21,4% и сочетание снижения СНС САД, СНС ДАД с пессимистической оценкой перспективы сохранения здоровья у 26,7% больных с СДГ. В общей сложности пессимистическая оценка перспективы сохранения здоровья при СДГ наблюдается чаще, однако этот показатель связан не только со снижением СНС САД, но и снижением СНС ДАД и их сочетанием.

В связи с большой частотой поражения органов мишеней, в частности сердца и мозга, изучены показатели качества жизни в этих подгруппах больных на фоне ИСАГ и СДГ. В подгруппу с заболеваниями сердца (ЗС) на фоне ИСАГ и СДГ отнесены 34 и 25 больных, а в подгруппу с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) - 31 и 20 больных соответственно.

При наличии цереброваскулярных заболеваний и заболеваний сердца снижение соматического компонента качества жизни отчетливее при систоло-диастолической гипертонии (р>0,05), однако снижение психологической составляющей существенно при ИСАГ (р<0,05). Характерно, что негативный сдвиг психологического состояния на фоне ИСАГ особенно выражен у больных с цереброваскулярными осложнениями (р<0,05). Показатели социального функционирования этой подгруппы больных имеют более низкие значения, хотя эти различия по сравнению с подгруппой с сердечно-сосудистыми заболеваниями (как в группе с ИСАГ, так и СДГ) несущественны.

Таким образом, снижение составляющих компонентов качества жизни на фоне артериальной гипертонии более выражено у больных с гиперлипидемией и гиперкоагуляцией. При сочетании повы-

шения ИММЛЖ и снижения ФВ со снижением E/A и ФИЛИ, нарушения суточного ритма АД и поражения органов-мишеней наблюдались более выраженные изменения КЖ: снижение соматического состояния сопровождалось негативными сдвигами психологического состояния и социального функционирования. Следует отметить, что соматический компонент у больных ИСАГ по сравнению с группой больных СДГ относительно сохранен. Однако пессимистическая оценка перспективы сохранения здоровья, снижение социального функционирования и психологического компонента можно рассматривать как критерий проведения психологической коррекции.

Эффективность немедикаментозной и медикаментозной терапии у больных с изолированной систолической гипертонией. Немедикаментозная терапия проводилась с применением регулярных нормированных физических тренировок, поведенческой терапии, аутогенных тренировок; мышечной релаксации, музыкотерапии. При медикаментозной терапии артериальной гипертонии применяли гипотензивные препараты из 6 основных классов: диуретики, бета-адрено-блокаторы, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ), антагонисты кальция, блокаторы альфа-1-рецепторов, блока-торы рецепторов 1 типа к ангиотензину-П. Монотерапию назначали 27 больным с ИСАГ и 18 больным с СДГ; комбинированную лекарственную терапию получили 17 больных с ИСАГ и 12 - с СДГ. Больные находились под наблюдением и получали медикаментозную терапию не менее б месяцев.

При изучении динамики показателей суточного профиля АД на фоне медикаментозной терапии установлено равномерное снижение АД в течение суток у больных с ИСАГ и с СДГ. Снижение среднедневных значений САД составило 11,8% - 13,8% (р<0,05), а ДАД соответственно 9,4% - 16% при ИСАГ и СДГ. Снижение ночных значений САД составило 16,2% - 18,1%, а ДАД 10,4 - 21% (р<0,05), соответственно у больных с ИСАГ и СДГ. Снижение дневных и ночных значений ДАД при ИСАГ не было достоверным.

На фоне медикаментозной терапии отмечалось изменение степени ночного снижения САД, ^повышение значений которой были статистически достоверными и при ИСАГ и СДГ. Однако повышение СНС ДАД было существенным только при СДГ (табл.4). Немедикаментозная терапия также приводила к снижению дневных и ночных значений САД и ДАД, хотя при ИСАГ значимо (р<0,05) только снижение значений САД. При СДГ на фоне немедикаментозной терапии

снижение дневных и ночных значений САД, ДАД и СНС АД существенны. В ходе медикаментозной терапии в среднем по группе больных ИСАГ отмечено достоверное уменьшение ВАР САД и ДАД за сутки с их нормализацией соответственно у 28 (62,2%) и 9 (42,9%).

Таблица 4.

Суточный профиль АД в группе больных ИСАГ иСДГнафоне медикаментозной (верхняя строка) и немедикаментозной терапии (нижняя строка)__

Показатель ИСАГ СДГ

До лечения п=41/24 После лечения п=41/24 До лечения =29/16 После лечения п=29/16

САДд мм рт.ст. 172,7±6,5 170,9+5,9 152,3+5,1* 156,3±4,3* 188,9±7,1 189,5±7,7 162,8+6,4* 164,8±6,5*

ДАДц мм рт.ст. 75,8±4,6 74,1±4,3 68,7+4,4 71,3±3,8 110,1±5,2 111,3±4,8 92,5+4,5* 93,6+4,7*

САДн мм рт.ст. 160,4+5,9 158,8±6,3 134,5±5,7* 137,1±5,9* 174,7±8,3 176,1±8,6 143,1±7,9* 146,2±6,3*

ДАДн мм рт.ст. 69,5±4,1 68,1±4,7 62,3±4,1 64,8±4,2 99,6±4,2 100,4±4,5 78,7±4,1* 80,1+4,7*

СНС САД, % 7,1±1,3 7,1±1,2 12,4±2,5* 11,4±2,3* 7,5±1,4 7,1±1,3 12,9±2,9* 11,7±2,7*

СНС ДАД,% 8,3±2,1 8,1±2,3 11,3±2,3 10,7±2,2 9,5±1,6 9,8±1,5 13,1±2,7* 12,3±2,4*

Примечание: * отмечены достоверные различия до и после лечения

У больных с исходно нормальной ВАР АД отмечалось также снижение этих показателей, что является нежелательным эффектом медикаментозной терапии, так как на этом фоне повышается риск возникновения ночных эпизодов ишемического нарушения мозгового кровообращения. На фоне немедикаментозной терапии у больных с исходно нормальной ВАР АД отмечено отсутствие существенных изменений АД. У 21 (70%) и 14 (63,6%) больных с СДГ на фоне медикаментозной терапии нормализовалась нарушенная ВАР САД и ДАД ; при этом у больных с исходно нормальной ВАР АД она существенно не изменилась. Таким образом, нормализация нарушенной вариабильности ДАД у больных СДГ отмечается чаще, чем при ИСАГ (р<0,05).СНС АД на фоне медикаментозной терапии увеличилась и

при СДГ и при ИСАГ, составив при СДГ 12,9±2,9 и 13,1±2,7%, а при ИСАГ 12,4±2,5 и 11,3±2,3 % соответственно САД и ДАД. На фоне немедикаментозной терапии СНС АД при СДГ и ИСАГ увеличилась равномерно, умеренно и составила при СДГ 11,7±2,7 и 12,3±2,4%, а при ИСАГ 11,4±2,3 и 10,7±2,2 % соответственно САД и ДАД.

На фоне общего положительного влияния медикаментозной антигипертензивной терапии на частоту гипертонических кризов и вариабельность АД, наблюдалось учащение начальных проявлений церебро-васкулярной недостаточности (НПЦВН) у больных с ИСАГ, что, видимо, обусловлено усилением дисциркуляторных нарушений мозгового кровотока. Эти результаты согласуются с данными ряда авторов (Хамидов Н.Х.,1999; Шарипова Х.Я., 2000), которыми такая реакция мозговых сосудов, на большие дозы антигипертензивных препаратов, рассматривается как проявление снижения цереброваску-лярных компенсаторных резервов, создающими возможность церебральных дисциркуляторных нарушений у больных ИСАГ как при кризах, так и при проведении медикаментозной терапии.

При сравнительном изучении эффективности вариантов лечения у больных с разными формами течения АГ в динамике определяли профиль АД, изучали выраженность факторов риска, динамику показателей КЖ..

При сравнении с исходными величинами снижение САД у больных ИСАГ и СДГ наблюдалось как на фоне медикаментозной, так и немедикаментозной терапии. Такая направленность сдвигов сохранялась при продолжении терапии и различия после 1 месяца и 6 месяцев терапии были статистически достоверными (р<0,05). Снижение ДАД и ИММЛЖ на фоне терапии было достоверной только при проведении медикаментозной терапии в группе больных с СДГ.

При проведении немедикаментозной терапии снижение ДАД у больных СДГ было существенным только через б месяцев (р<0,05). Повышение E/A и снижение общего холестерина было более выражено после 6 месяцев и медикаментозной, и немедикаментозной терапии (р<0,05). Причиной улучшения диастолической функции миокарда и повышения E/A в сравниваемых группах больных на фоне разных вариантов терапии, видимо, явился суммирующий эффект положительных гемодинамических и метаболических сдвигов, в конечном итоге уменьшающие как пре-, так и посленагрузку на миокард.

Сравнение с исходными величинами показало, что повышение порогового уровня стресса на фоне медикаментозной терапии при ИСАГ было незначительным, тогда как на фоне немедикаментозной терапии - было существенным (р<0,05). Продолжающее снижение пессимистической самооценки перспективы сохранения здоровья отмечалось на фоне медикаментозной терапии в обеих группах больных. Снижение этого показателя на фоне немедикаментозной терапии существенно только в группе больных с ИСАГ (Р<0,05); имеющее место такая же тенденция при СДГ - была недостоверной. Повышение суммарного показателя КЖ на фоне проводимых вариантов терапии более существенно после 6 месяцев лечения и имеет максимальные значения при проведении немедикаментозной терапии у больных с ИСАГ.

Соматическое, психологическое состояние и социальное функционирование у больных с ИСАГ при проведении медикаментозной терапии имеют тенденцию (р>0,05) к повышению, тогда как при СДГ повышение соматического компонента КЖ - существенно (р<0,05). Данные самооценки состояния здоровья и эффективности терапии свидетельствуют о клиническом улучшении состояния больных ИСАГ и СДГ и более отчетливой эффективности проводимых вариантов терапии (р<0,05) через б месяцев лечения. При этом наиболее высокие значения показателя получены у больных СДГ на фоне медикаментозной терапии.

Рефрактерность к гипотензивной терапии отмечалась у 5 (7,7%) больных с ИСАГ и у 4 (8,9%) больных с СДГ. Проведенная 3-х и 4-х компонентная медикаментозная терапия была эффективной у этих больных только при сочетании с немедикаментозной терапией. При этом ощутимое улучшение самочувствия и соматического состояния пациентов отмечено у 4-х (80%) больных с ИСАГ и у 2-х (50%) больных СДГ. Стойкая нормализация АД на фоне медикаментозной и немедикаментозной терапии у больных с ИСАГ отмечается чаще, чем при СДГ. Немедикаментозная терапия СДГ, без применения антиги-пертензивных препаратов не приводила к стойкой нормализации АД. У больных ИСАГ на фоне немедикаментозной терапии наблюдалось урежение инсультов и НПЦВН, отмечалось уменьшение частоты застойной сердечной недостаточности (рис. 2).

Инфаркт миокарда ■ Застойная СН

Я Стойкое

снижение АД ^ Частые кризы

а Инсульты

"Смертность от

ссз йНПЦВН

Рис.2.Течение и частота осложнений АГ на фоне немедикаментозной терадни

Полученные результаты свидетельствуют о благоприятном влиянии немедикаментозной терапии (модификации образа жизни) на течение ИСАГ, тогда как при систо л о-диасто л ической гипертонии ряд положительных конечных эффектов немедикаментозной терапии (без применения антиптертензивных средств) был менее заметен: стойкой нормализации суточной АД не было, отсутствовало достоверное снижение частоты инфаркта миокарда и застойной сердечной недостаточности. Немедикаментозная терапия оказывает благоприятное влияние на течение ИСАГ: снижает АД в течение суток и ВАР АД, повышает СНС АД, что, видимо, предотвращает развитие осложнений, в частности инсультов и НПЦВН, застойной сердечной недостаточности.

Выводы

1. Сочетание нескольких факторов риска (особенно гиперлипиде-мии и гиперкоагуляции) способствует более отчетливому снижению показателей качества жизни в группах больных с артериальной гипертонией. Снижение соматической составляющей качества жизни у больных с ИСАГ сопровождается более выраженной социальной ишраверсией, снижением психологического компонента и тенденцией к более частому возникновению тревожно-депрессивных состояний.

О влиянии стойкого повышения САД на КЖ и значимость пси-хо-социальных факторов на течение ИСАГ, свидетельствует сочетание снижения СНС САД с пессимистической оценкой перспективы сохранения здоровья (у 72,3% и 37,8% больных с ИСАГ и СДГ соответственно).

2. Медикаментозная терапия при ИСАГ приводит к достоверному уменьшению вариабельности САД и ДАД за сугки, тогда как немедикаментозная терапия больных с исходно нормальной вариабельностью АД не вызывает существенного изменения СНС АД.

Снижение СНС АД при исходно нормальной вариабельности АД является нежелательным эффектом медикаментозной терапии в связи с повышением риска возникновения ночных эпизодов ишемии мозга.

3. При проведении немедикаментозной терапии отмечается существенное повышение порогового уровня стресса у больных ИСАГ, тогда как при СДГ только сочеганное применение обоих вариантов терапии приводит к такому же эффекту. На фоне проводимых вариантов терапии повышение суммарного показателя качества жизни более существенно после 6 месяцев лечения.

4. Немедикаментозная терапия (модификации образа жизни) благоприятно влияет на течение ИСАГ (стойкая нормализация суточного АД, достоверное снижение частоты инфаркта миокарда и застойной сердечной недостаточности), тогда как при СДГ ряд положительных конечных эффектов немедикаментозной терапии без применения антишпертензивных средств менее заметны. Немедикаментозную терапию можно считать эффективным и целесообразным методом лечения ИСАГ.

Практические рекомендации

1. Тактика ведения больных ИСАГ должна быть построена с учетом снижения составляющих КЖ, особенно психологического состояния и социального функционирования: пессимистическую оценку перспективы сохранения здоровья, снижение социального функционирования и психологического компонента качества жизни, наряду с относительной сохранностью соматического компонента, у больных с ИСАГ можно рассматривать как критерий проведения психологической коррекции. Снижение составляющих компонентов качества жизни на фоне артериальной гипертонии более выражено у больных с гиперлипидемией и гиперкоагуляцией.

2. У лиц пожилого и старческого возраста с систоло-диастолической гипертонией следует сочетать немедикаментозную терапию с медикаментозной, так как немедикаментозная терапия больных этой группы без применения антигипертензивных препаратов не приводила к стойкой нормализации АД.

3. Независимо от среднесуточного уровня АД у больных с ИСАГ неблагоприятными прогностическими факторами следует считать недостаточную СНС АД и ночную гипертонию. Следует иметь в виду, что на фоне медикаментозной терапии больных с ИСАГ, при исходно нормальной вариабельности АД, особенно СНС АД, учащаются случаи чрезмерного ночного снижения САД - «over-dippers», требующие дифференцированного индивидуального терапевтического подхода.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сулаймонова Ш.А., Шарипова Х.Я., Хамидова А.Н. Диагностика групп риска и прогноз течения изолированной систолической гипертонии старших возрастов// Центрально-Азиатский Медицинский Журнал.- 2002.- Том УШ.- прил. 4. С.95-96.

2. Сулаймонова Ш.А., Сохибов Р.Г., Шарипова Х.Я. Качество жизни больных пожилого и старческого возраста при систолической гипертонии// 50-я годичная научно-практическая конференция ТГМУ.В кн.: « Актуальные проблемы онкологии».- Душанбе, 2002. - С. 190-192.

3. Сулаймонова Ш.А., Шарипова Х.Я., Сохибов Р.Г.Качество жизни больных пожилого и старческого возраста при систолической гипертонии и прогноз течения болезни // 50-я годичная научно-практическая конференция ТГМУ.В кн.: «Актуальные проблемы онкологии»- Душанбе, 2002.- С.213-214.

4. ШариповаХ.Я., Сулаймонова Ш.А., Хамидова А.Н. Течение резистентной артериальной гипертонии. // 51-я годичная научно-практическая конференция ТГМУ. В кн.: «Вода и здоровье человека» .-Душанбе, 2003.- С.377-378.

5. Шарипова Х.Я., Сулаймонова Ш.А. Модификация образа жизни больных артериальной гипертонией. Учебно-методическое пособие для субординаторов терапевтов.-ТГМУ-Душанбе, 2003.- 24 с.

6. Сулаймонова Ш.А. Прогнозирование течения изолированной систолической артериальной гипертонии у лиц старших возрастов по данным психофизиологического тестирования. // Здравоохранение Таджикистана, 2004 - № 2.-С. 126-127.

7. Сулаймонова Ш.А. Составляющие качества жизни у больных артериальной гипертонией. //53-я годичная научно-практическая конференция ТГМУ. В кн.: «Лекарства и здоровье».-Душанбе, 2005.- С.251-252.

8. Сулаймонова Ш.А., Сохибов Р.Г., Хамидова А.Н. и др. Профиль артериального давления и качества жизни у больных ИСАГ. // 53 годичная научно-практическая конференция ТГМУ.В кн.:« Лекарства и здоровье».- Душанбе, 2005.- С. 252254.

9. Сулаймонова Ш.А. Компоненты качества жизни больных изолированной систолической артериальной гипертонией // Здравоохранение Таджикистана, 2005. - № 4.- С. 107-110.

10. Сулаймонова Ш.А., Шарипова Х.Я., Хамидова А.Н. и др. Динамика артериального давления и качество жизни у больных изолированной систолической артериальной гипертонией. // Здравохранение Таджикистана, 2005.-№ 4.С. 53-56.

11. Шарипова Х.Я., Сулаймонова Ш.А., Сохибов Р.Г. и др. Особенности безболевой и болевой ишемии миокарда у больных с артериальной гипертонией // Вестник Авиценны.-2007.-№2, при-ложение.-2.-С. 124-126.

ХУЛОСА

Сулаймонова Ш.А. Ахамияти тарзя хаёти беморони бо фишорбаландии систоликии шараёни изоляхсияшуда хангоми интихоби табобати гипотензивЯ

Рисолаи номзади 14.00.05- беморихои дарунй

ОмУзиши алокахои байнихамдигарии нишондихандахои тарзи хаёт ва хусусиятхои тамоюли клиникй-инструменталй ва биохимиявй бо самарабахшии табобати доругй ва гайридоругии беморони синну соли гуногуни гирифтори фишорбаландии изо-лятсияшудаи систоликии шарахни (ФИСШ) на факат ахамияти бузурги назариявй, балки киммати мухими амалй дошта бо кор-карди роххои нави чилавгирии оризахои рагхо алокаманд ме-бошад. Табобати гайридоругй ба чараёни фишорбаландии сис-толикй таъсири самарабахш мерасонад, махсусан ашхоси кухан-солон: дар муддати як шабонарУз ФШ (фишори шараёнй)-ро паст карда, дарачаи пастшавии шабонаи ФШ-ро зиёд мекунад.

Ин тамоюлхо сифати ФИСШ-ро бехтар намуда, инки-шофи оризахоро, аз чумла инсултхо (сактаи дил) ва норасоии рукудии дилро пешгирй менамояд.

Сахифа - 117; раем - 6; чадвал - 16; руйхати адабиётхо - 292; аз он чумла адабиётхои хоричй- 117.

SUMMURY

Sh. A. Sulaimonova. Significance of Peculiarities of Living Quality Standard of Patients with Isolated Systolic Arterial Hypertension under Hypotensive Therapy.

Candidate Dissertation. 14.00.05 - Internal Diseases.

The study of association of living quality standard, peculiarities of clinico - instrumental and biochemical changes with effectiveness of medi-comentose and nonmedicomentose therpy of patients with isolated systolic arterial hypertenion (ISAN) has not only important theoretical, but great practical importance, connecting with elaboration of new approaches to profilaxis of vascular complications. Nonmedicomentose therapy effects on the course of systolic hypertension in elderly persons favourably. It decreases arterial pressure (AP) in one the day and variability of arterial pressure (VAR AP), reduses systolic hypertension at night. These changes improve the living quality of patients with systolic arterial hypertension, prevent the development of complications especially in patients with insult and congested cardial insufficiency.

P.-117; tabl.-16; pict.-6; bibI.-292.

Подписано к печати 10.04.2009г. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. ООО «Кондор» г. Душанбе, ул. Баумана, 7