Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Влияние гипотензивной терапии на показатели липидов крови и выделительную функцию почек при изолированной систолической артериальной гипертонии

На правах рукописи

АМИНДЖАНОВА Саодат Сайфинаджатовна

ВЛИЯНИЕ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПИДОВ КРОВИ И ВЫДЕЛИТЕЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ ПОЧЕК ПРИ ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 з о геи

' 3 >он

Душанбе-2014

005545041

005545041

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Научный руководитель: член-корр. АНРТ, доктор

медицинских наук, профессор Хамидов Набнджои Хамидович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шарнпова Хурсанд Ядгоровна кандидат медицинских наук, доцент Рахимов Знкриё Яхьяевич

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Защита диссертации состоится 2014г. в // часов

на заседании диссертационного совета 737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, Республика Таджикистан, Душанбе, пр. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан ^К&^/ч» 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

ДА. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы значительно возрос интерес к состоянию здоровья пожилых людей. Это, прежде всего, связано с тем, что во всех экономически развитых странах число пожилых людей растёт значительно быстрее общей численности населения. В соответствии с прогнозом ООН, к 2025г. количество людей старше 60 лет превысит 2 млрд., что составит 15% всего населения нашей планеты (Яковлев В.М. и др., 2011). Пожилой возраст прочно ассоциируется с набором болезней, которые влияют, как на продолжительность жизни, так и на ее качество. Причём особое внимание уделяется сердечно-сосудистой патологии, которая в этой возрастной категории пациентов является главной причиной смерти. Именно поэтому гериатрические аспекты артериальной гипертензии интенсивно изучаются, и многие изжившие себя представления о подходах к терапии артериальной гипертонии (АГ) у пожилых пересматриваются. Тем не менее, до сих пор многие аспекты АГ у лиц пожилого и старческого возраста остаются недостаточно изученными.

В структуре АГ у пациентов этой группы важное место занимает изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ) (Franklin S., et al., 1999; Lawes C.M., et al., 2008). Распространенность ИСАГ среди лиц пожилого возраста составляет 15—20%, причем, ее частота увеличивается с возрастом, начиная с 55 и вплоть до 80 лет (Кисляк O.A. и др., 2002). Изолированное повышение систолического давления является важным фактором риска и тесно коррелирует с высоким риском сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений (инсульты, инфаркты), приводящих к инвалидизации и высокой смертности больных, причем, в возрасте 60—74 лет этот риск превышает 30% (Thijs L. et al., 2004; Lim M.A. et al., 2009).

Антигипертензивная терапия ИСАГ в пожилом и старческом возрасте снижает риск инсультов на 40%, сердечно-сосудистых осложнений на 30%, осложнений ишемической болезни сердца на 15% (Beckett N.S. et al., 2008).

Однако коррекция повышенного артериального давления некоторыми антигипертензивными средствами может способствовать развитию атеросклероза, увеличивая атерогенные фракции липидов, тем самым нивелируя благоприятный эффект примененных препаратов (Мартынов А.И., 2001; Волков В.И., 2003).

На протяжении последнего десятилетия неуклонно растёт частота артериальной гипертонии с терминальной почечной недостаточностью и этот рост не имеет тенденции к замедлению в будущем (Чазова И.Е., 2005). В связи. с этим, немаловажное значение придаётся влиянию различных лекарств на функциональное состояние почек.

В пожилом возрасте диапазон отклонений артериального давления от среднего уровня увеличивается в 2,5 раза, а время, необходимое для восстановления при переходе из горизонтального положения в вертикальное, возрастает в 4 раза. В связи с этим, у лиц данной категории нередко отмечаются постуральные реакции (головокружения, липотимии, т.е. комплекс симптомов, предшествующих обмороку и синкопальным состояниям) на фоне приёма антигипертензивных препаратов (Кобалава Ж.Д., 2002). Данное обстоятельство диктует целесообразность определения ортостатической реакции до и в процессе назначения гипотензивной терапии.

Таким образом, с учетом недостаточности и противоречивости существующих на сегодняшний день данных, комплексная оценка показателей липидов крови, функционального состояния почек и ортостатических нарушений у пациентов ИСАГ имеет особую актуальность.

Цель исследования. Изучить влияние различных групп гипотензивных препаратов на липиды крови, выделительную функцию почек и постуральные реакции у больных с ИСАГ старших возрастов.

Задачи исследования:

1. Изучить сдвиг показателей липидного спектра крови, скорости клубочковой фильтрации и постуральной реакции у лиц старших возрастов с изолированной систолической артериальной гипертензией на фоне терапии различными группами гипотензивных препаратов (эднит, лопикард, карведил, гипотиазид).

2. Проводить сравнительную оценку клинико-гемодинамических эффектов различных групп гипотензивных препаратов у больных старших возрастов с ИСАГ.

3. Установить особенности влияния отдельных групп гипотензивных препаратов на липидный профиль больных старших возрастов с ИСАГ.

4. Определить степень влияния гипотензивных препаратов различных групп на скорость клубочковой фильтрации, у обследуемого контингента больных.

5. Выявить особенности функционально-приспособительных реакций (постуральной реакции) у лиц старших возрастов, страдающих ИСАГ, при лечении гипотензивными препаратами разных групп.

Научная новизна. Впервые в работе изучены особенности функционально-приспособительных реакций (постуральной реакции) у больных старших возрастов с изолированной систолической артериальной гипертонией на фоне терапии различными группами гипотензивных препаратов: на динамику показателей гемодинамики, липидов крови и скорость клубочковой фильтрации.

Полученные результаты проведенного исследования и их анализ позволили впервые установить усиление клинических проявлений постуральной реакции на фоне монотерапии эднитом, несмотря на значительное снижение уровня общего холестерина и отсутствие

уменьшения скорости клубочковой фильтрации.

5

Доказан выраженный гипотензивный эффект лопикарда, характеризующийся улучшением липидного профиля и скорости клубочковой фильтрации при отсутствии заметной постуральной реакции у лиц, страдающих ИСАГ старшего возраста.

Установлено маловыраженное влияние карведила на ортостатическую реакцию и скорость клубочковой фильтрации наряду с улучшением липидного профиля крови у больных старшего возраста с ИСАГ.

Выявлена умеренная постуральная реакция на фоне дозозависимого гипотензивного эффекта гипотиазида, сопровождающиеся ухудшением липидного профиля и незначительным снижением скорости клубочковой фильтрации при ИСАГ.

Практическая значимость. Результаты выполненной работы доказывают целесообразность проведения активной ортостатической пробы у лиц старших возрастов с ИСАГ, как доступный информативный метод ранней диагностики нарушений компенсаторно-приспособительных реакций.

Сопоставление данных АОП с показателями липидного профиля крови и скорости клубочковой фильтрации облегчает подбор конкретной группы антигипертензивных препаратов у лиц пожилого и старческого возраста с ИСАГ. При нарушении липидного спектра крови и наличии хронического поражения почек лечение предпочтительно начинать с ИАПФ. Антагонисты солей кальция являются препаратами выбора указанной категории больных, т.к. не вызывают постуральную реакцию.

У лиц старших возрастов с ИСАГ проведение монотерапии гипотиазидом рекомендуется больным, не имеющим нарушения липидного спектра крови и заметного снижения скорости клубочковой фильтрации.

При наличии склонности к постуральным реакциям и необходимости срочного снижения артериального давления антйгипертензивную терапию желательно проводить карведилом.

Использованные методы исследования и практические рекомендации могут быть внедрены в лечебную и диагностическую деятельность

6

кардиологических отделений, занимающихся вопросами диагностики и лечения гипертонической болезни у пациентов пожилого возраста, а также в практику первичной медико-санитарной службы в целом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. С целью оптимального подбора антигипертензивной терапии больным старших возрастов с изолированной систолической артериальной гипертонией наряду с определением липидного профиля и скорости клубочковой фильтрации целесообразно изучение активной ортостатической пробы.

2. При назначении антигипертензивной терапии пациентам старших возрастов с изолированной систолической артериальной гипертонией на фоне имеющейся склонности к постуральным реакциям и нарушений липидного обмена, предпочтение следует отдавать препаратам, сочетающим в себе как рг, ¡52-, агадреноблокирующие свойства, так и антагонистам кальция, каковыми являются карведил и лопикард.

3. Лечение гипотиазидом больных с изолированной систолической артериальной гипертонией должно быть индивидуальным, дозозависимым и проводиться под контролем клиренса креатинина и липидного спектра крови; на фоне их нарушений назначение тиазидных диуретиков — нежелательно.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику второго терапевтического отделения Городской клинической больницы № 1 им. С. Урунова г. Худжанда. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы изложены на: Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010 г.); годичных научно-практических конференциях ТГМУ им. Ауали ибни Сино (Душанбе, 2009 г., 2010 г., 2011 г.); ежегодной научно-

7

практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2009 г.). Первичная экспертиза проведена на заседании межкафедральной проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 5 октября 2013 г., протокол № 8).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, четырёх глав, описывающих результаты собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 127 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 14 рисунками и 35 таблицами. Список литературы содержит 177 источника. Из них 70на русском и 107 на иностранных Языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Под наблюдением находились больные, госпитализированные со всех поликлиник, обслуживающих население города Худжанда, в терапевтические (кардиологические) отделения Городской клинической больницы №1 в период с 2008 по 2011 гг. с артериальной гипертонией (гипертонической болезнью).

Критериями включения в исследование были: систолическое артериальное давление (САД) >140 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление (ДАД)<90 мм рт. ст. Возраст обследованных - 60 лет и старше.

Критерии исключения: систоло-диастолическая и вторичные формы АГ, острый коронарный синдром и нарушения мозгового кровообращения, врождённые и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, а также декомпенсированный сахарный диабет, выраженные нарушения функции

печени и почек, хронические обструктивные заболевания лёгких, онкологическая патология.

Диагноз основного заболевания определялся по результатам субъективного и объективного исследования и выставлялся в соответствии с критериями ВОЗ/МОАГ (1999) при уровне систолического АД (САД) >140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД)<90 мм рт. ст.

Среди больных, соответствующим критериям включения, были отобраны 214 больных старших возрастов с ИСАГ. Из них 92 (42,96%) мужчин и 122 (57,04%) женщин. Были составлены карты, учитывающие возраст, пол, давность заболевания, сопутствующую патологию, степень 10-летнего риска сердечно-сосудистой смерти.

Затем методом случайной выборки было отобрано 83 больных старших возрастных групп с ИСАГ. Выделенные больные разделены на 4 группы: для лечения эднитом, гипотиазидом, лопикардом и карведилом.

После получения информированного согласия пациентов, по протоколу исследования, проводилось субъективное и объективное обследование больного, лабораторные и инструментальное исследование.

В исследовании использовались антигипертензивные препараты: эднит, гипотиазид, лопикард, карведил. Выбор препаратов в группах осуществлялся на основании двойного слепого метода. Доза препаратов подбиралась, индивидуально начиная с минимальных.

В первую группу включен 21 пациент, получавший ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) - эднит (эналаприл) в дозе 510 мг в сутки;

Вторую группу составили 20 больных, принимавшие тиазидовый диуретик - гипотиазид (гидрохлортиазид) в суточной дозе, как правило, 12,5-25 мг, а в отдельных случаях доза увеличивалась до 50 мг;

В состав третьей группы вошли 22 пациента, которым был назначен дигидропиридиновый антагонист кальция III поколения — лопикард (амлодипин);

- 20 больным четвёртой группы гипотензивная терапия проводилась препаратом, сочетающим в себе как ßr, ß2-, так и о^-адреноблокирующие свойства-карведилом (карведилолом) в дозе 12,5-25 мг в сутки.

В процессе лечения 3 больных выбыли из исследования и завершили исследование 80 больных (по 20 в каждой группе), среди которых было 29 (36,3%) мужчин и 51(63,7%) женщина в возрасте от 65 до 94 лет (средний возраст - 72,4 ±6,7 лет).

Группы больных для проведения монотерапии ИАПФ, антогонистами кальция, ß - (-а-) блокаторами и тиазидными диуретиками были сопоставимы: по давности заболевания, полу, сопутствующей патологией, степенью повышения САД, ЧСС, степени 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых причин.

В связи с тем, что изолированная систолическая артериальная гипертония неоднородна и ряд исследователей выделяют 2 её типа, которые сопрово;кдаются разной степенью выраженности клинико-гемодинамических и лабораторных сдвигов, то соотношение больных с I и II типом ИСАГ в выделенных группах существенно не различались (р>0,05).

Липидный спектр определялся биохимическим анализатором Cardio Chek (Polymer Technology Systems, Inc. Indianapolis), использовались тест-полоски. Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле А.Н. Климова (1980): КА= (общий ХС-ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП.

Креатинин сыворотки крови определялся набором реактивов ЭКОЛАБ, по методу Яффе на аппарате ФЭК-2 МП, кровь брали из локтевой вены, натошак в биохимической лаборатории.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле Кокрофта-Гаулта:

88 х (140-возраст, лет) х масса тела, кг.

СКФ*= -

72 х креатинин сыворотки крови, мг/дд.

Примечание*для женщин результат умножают на 0,85.

Оценка риска абсолютной вероятности смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 10 лет проведена при использовании модели SCORE. Критерием высокого риска считали вероятность смерти от сердечнососудистых заболеваний >5%.

Изучение проявлений ортостатической неустойчивости при перемене положения у больных с ИСАГ выполнялось методом активной ортостатической пробы (АОП) Шеллонга. Пациенту накладывали на плечо KOMnpeccHOHZiyK) манжету для измерения АД, которую не снимали до конца исследования и предлагали спокойно лежать на кушетке в течение 10—15 мин. В зтом положении 3 раза измеряли АД и частоту пульса. Затем в течение трех секунд обследуемый пациент самостоятельно переходит в положение «стоя», расставляя ноги на ширину плеч, без опоры. Далее производили измерение артериального давления по методу Короткова и подсчёт ЧСС по пульсовой волне на а. radialis сразу после перемены положения, затем на 1-й, 3-й, 6-й минутах исследования.

Снижение САД более чем на 20 мм рт. ст. и/или диастолического на 10 мм рт. ст., а также прирост ЧСС больше 20 ударов в минуту расценивались как ортостатическая гипотония (ОГ).

Динамический контроль, включавший оценку состояния больных, данные АД и ЧСС осуществляли ежедневно в период пребывания в стационаре, а затем во время повторных амбулаторных визитов. Больные обследовались дважды: до начала приёма препаратов и по завершении 8-недельного курса лечения.

Данные, полученные в исследовании систематизирован!, обобщали и анализировали с использованием пакета статистических программ Excell 7.0,STATISTICA 6.0. Для количественных показателей рассчитывали среднее арифметическое значение (М) со стандартной ошибкой среднего (т). Данные представлены в виде , М±ш. Качественные переменные описаны абсолютными (п) и относительными (%) значениями. При сравнении независимых выборок использовали непараметрический U-критерий Манна-

11

Уитни, при сравнении зависимых выборок использован Т-критерий Вилкоксона. Нулевая гипотеза опровергалась при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Из 83 пациентов, включённых в исследование, 80 завершили полное клиническое обследование и наблюдение за течением патологического процесса с оценкой эффективности проводимой терапии.

3 больных были исключены из исследования в связи с появлением сильного кашля на фоне эднита (1 пациент), по немедицинским причинам (1 пациент) и развития признаков острого нарушения церебральной недостаточности (1 пациент).

Из сопутствующих заболеваний в 80% случаев имело место ИБС, в том числе стенокардия напряжения 1 функционального класса (ФК) - у 9 (11,3%) больных; 2 ФК - у 27 (33,6%); перенесенный инфаркт миокарда - у 9 (11,3%) больных; указания на перенесенные нарушения мозгового кровообращения отмечено у 5 (6,25%) пациентов; сахарный диабет II типа выявлен у 6 (7,5%), а дисциркуляторная энцефалопатия у 38 (47,5%) больных.

Согласно классификации А.З. Цфасман и Н.Х. Хамидова (1973г.), у 42 (52,5%) больных была выявлена ИСАГ I типа и у 38 (47,5%) - II типа. Клинико-лабораторные сопоставления продемонстрировали различия степени выраженности гемодинамических и лабораторных сдвигов между I и II типами ИСАГ (табл. 1).

Согласно представленной таблице повышение уровня общего холестерина наблюдается при обоих типах ИСАГ, однако, в группе пациентов ИСАГ II типа оно более выражено, чем у лиц с ИСАГ I типа (р<0,05).

В целом гиперхолестеринемия (<5,2ммоль/л) исходно наблюдалась у 27 (33,7%) обследуемых пациентов старших возрастов.

Содержание триглицеридов сыворотки крови превысил критический уровень (1,7 ммоль/л) у пациентов ИСАГ как с I, так и со II типом. Значимое различие между группами отсутствовало.

Таблица 1

Клинико- лабораторные данные пациентов I и II типа ИСАГ (М±т)

Показатели Вся выборка I тип ИСАГ II тип ПСАГ

п=80 (100%) п=42 (52,5%) п=38 (47,5%)

Женщин, абс. (/%) 51 (63,75%) 28 (66,7%) 23 (60,5%)

Мужчин, абс. (/%) 29 (36,25%) 14 (33,3%) 15 (39,5%)

Средний возраст, годы 73,2±0,7 72,0±0,9 74,6±1,2

Продолжительность АГ, годы 14,3±1,2 7,2±0,6 22,0±1,6*

САД, мм рт.ст. 171,4±2,0 173,1 ±3,1 168,9±2,8

ДАД, мм рт. ст. 83,5±0,9 82,6±1,1 84,3±1,3

ЧСС, уд./мин. 80,9±1,2 72,5±1,4 87,5±1,6*

ОХС, ммоль/л 4,8±0.2 4,5±0,20 5,1±0,2*

ЛПВП, ммоль/л 1,3±0.05 1,37±0,06 1,22±0,04*

ЛПНП, ммоль/л 2,5±0,1 2,34±0,11 2,67±0,11*

ТГ, ммоль/л 2,03±0,1 2,05±0,1 2,04±0,1

КА 2,7±0,11 2,5±0,1 2,9±0,12*

Креатишш, ммоль/л 0,09±0,002 0,086±0,003 0,105±0,004

СКФ, мл/мин. 68,6±2,4 69,8±3,7 67,5±3,4

Примечание:* - отмечены значимые различия

Значимое снижение содержания ЛПВП и повышение содержания липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) отмечается у пациентов со II типом ИСАГ (р<0,05). В этой же группе отмечен наиболее высокий коэффициент атерогенности (р<0,05).

Общее количество пациентов с низким показателем СКФ составило 27 (33,7%). Значимых различий по количеству больных с нарушением функций почек между группами нет, однако в процентном соотношении у пациентов со II типом ИСАГ СКФ была на 10% больше, чем в группе с I типом.

13

Полученные результаты указывают на целесообразность учёта доли больных с I и И типом ИСАГ в сравниваемых группах при проведении научных исследований, особенно при оценке эффективности гипотензивных препаратов.

В данном исследовании доля пациентов старших возрастов с I и И типом ИСАГ в четырёх сравниваемых группах, разделённых для проведения монотерапии антигипертензивными препаратами, значимо не различалась.

Влияния антигипертензивной терапии на уровень артериального давления. К концу первой недели лечения отмечалось улучшение субъективного состояния больных, которое сопровождалось достижением, в среднем, целевого уровня артериального давления по всем группам.

Однако анализ показателей АД по отдельным группам показал, что число пациентов, эффективно отреагировавших на терапию в конце стационарного лечения, было наибольшим в первой и третьей группах (группы больных получивших эднит и лопикард), составляя 85%; а в группе больных, принимавших гипотиазид - было 70%, карведил - 65%.

Динамика уровня артериального давления на фоне терапии гипотензивными препаратами четырёх групп отражена в таблице 2.

Таблица 2

Динамика показателей АД на фоне лечения сравниваемых групп

Показатели Эднит (п=20) Гииотназид (п=20) Лопикард (п=20) Карведил (п=20)

САД, мм рт. ст. (М±ш)

До лечения 172,0±3,0 182,5±3,6 176,0±4,0 174,5±3,66

После лечения 140,5±1,35 144,5±2,43 144,5±1,95 141,3±2,46

Р <0,01 <0,01 <0,05 < 0,01

А,% -18,3 -20,8 -17,9 -19

ДАД, мм рт. ст.(М±т)

До лечения 83,5±1,46 85,75±1,3 78,75±2,04 82,0±2,12

После лечения 70,75±1,46 75,3±1,23 72±1,37 ••• 72,5±1,6

Р <0,05 <0,01 < 0.05 < 0,05

А,% -15,3 -12.2 -8.6 -11,6

В порядке частоты, целевые уровни были достигнуты у 16 (80%) чел. первой и третьей группы (группы эднита и лопикарда), 12 (60%) - четвёртой (группа карведила) и 8 (40%) - второй (группа гипотиазида). После повышения первоначальной дозы гипотензивных препаратов, увеличилось количество респондеров во второй группе на 10%, в четвёртой - на 20%.

Согласно данным рис.1 степень снижения САД во всех группах была примерно одинаковой (рис. 1) и сопровождалось заметным улучшением субъективного состояния большинства больных.

В группе больных, принимавших гипотиазид, САД снизилось на 20,8%, карведил - на 19%, эднит - на 18,3%, лопикард - на 17,9 %.

Что касается ДАД, то оно отчётливо снижается при терапии эднитом и менее 10% снижается только при приёме лопикарда. В целом по группам больных, принимавших эднит, гипотиазид, лопикард и карведил снижение ДАД составило 15,3 - 12,2 - 8,6 — 11,6% соответственно.

18,3

15,3

20,8 |

12,2

17,9

19

у 8,6

11,6

эднит гипотиазид лопикард карведил (п=20) (п=20) (п=20) (п=20)

Рис. 1. Снижение САД и ДАД на фоне лечения в сравниваемых группах, %

Анализ полученного результата показывает, что разница в степени снижения САД и ДАД для эднита составляет 3%, для гипотиазида 8,6%, для лопикарда 9,3% и для карведила - 7,4%. Превышение этого показателя в

15

группе пациентов, получающих лопикард свидетельствует о том, что степень снижения САД отчётливо больше, чем ДАД. Такой эффект гипотензивного препарата имеет важное значение при ИСАГ, особенно у лиц старших возрастов, так как снижает вариабельность артериального давления и пульсовое артериальное давление.

По результатам проведенного лечения отрицательный хронотропный эффект был отмечен лишь в группе лиц, получавших комбинированный и а- адреноблокатор — карведил. Снижение средне групповых значений ЧСС, по сравнению с другими группами статистически незначимое и в группе больных принимавших карведил составляло 22%.

Влияние гипотензивной терапии на показатели липидов крови в исследуемых группах больных. На фоне приёма антигипертензивной терапии в целом у всех больных отмечается тенденция к улучшению показателей липидного профиля.

Снизились показатели общего холестерина на 5,4% и его атерогенных фракций: ЛПНП на 11%, триглицеридов до 6,8%. При этом, отмечено заметное повышение ЛГ1ВП на 4,6%, что сопровождалось снижением КА.

Влияние гипотензивной терапии препаратами трёх групп (эднита, лопикарда и карведила) на показатели липидного профиля к концу исследования были значимыми. Как свидетельствует таблица 3, наиболее выраженная положительная динамика со стороны липидов крови отмечена в группе больных, получавших эднит: снижение холестерина на 13,4%, ЛПНП - на 25,8%, триглицериды (ТГ) - на 12,7%. При повышении ЛПВП - на 7%, соответственно КА снизился на 21,8%. Динамика липидного профиля крови представлена в таблице 3.

Терапия лопикардом также, не оказывая значительного влияния на показатель ХС, повлиял на коэффициент атерогенности, уменьшив его на 18,1%.

Отмечено схожее влияние карведила, который снизив показатель

общего холестерина на 5,4%, уменьшает КА на 18,2%.

16

Таблица 3

Динамика показателей липидов крови на фоне гипотензивной терапии

Показатели Эдннт Гипотиазид Лопикард Карведил

(п=20) (п=20) (п=20) (п=20)

ХС, ммоль/л(М±т)

до лечения 5,14±0,3 4,82±0,4 4,76±0,3 4,45±0,3

после лечения 4,45±0,2 4,97±0,3 4,53±0,3 4,21 ±0,3

Р <0,01 НД <0,05 <0,05

Д,% -13,3 ±3,1 ±4,8 5,4

ЛПВП, ммоль/л(М±т)

до лечения 1,46±0,9 1,38±0,1 1,1±0,1 1,3±0,12

после лечения 1,57±0,1 1,23±0,1 1,26±0,1 1,39±0,12

Р <0,01 <0,01 ВД <0,05

А,% -7,5 -10,1 ±12,6 ±6,9

ЛПНП,ммоль/л(М±т)

до лечения 2,64±0,3 2,6±0,3 2,6±0,22 2,29±0.3

после лечения 1,96±0,2 2,76±0,2 2,25±0,2 2,05±0,2

Р <0.05 ВД нд Нд

А,% -25.8 ±6,2 -13,5 -10,04

ТГ, ммоль/л(М±ш)

до лечения 2.29±0,2 2,13±0,2 1,88+0,2 1,8±0,2

после лечения 2,0±0,2 2,33±0,2 1,56±0,2 1,65±0,2

Р нд <0,01 <0,01 Нд

А,% -12,7 ±9,3 -17 -8,3

КА

до лечения 2,5 2,47 3,32 ' 2,47

после лечения 1,78 3,04 2,62 2,02

Результаты нашего исследования показали, что в группе больных, получивших гипотиазид, к концу курса лечения отмечалось негативное влияние препарата на показатели липидов крови, что характеризовалось незначительным повышением ХС ЛПНП (на 5,1 %), снижением ХС ЛПВП на 10,9%, в связи с чем, коэффициент атерогенности увеличился на 18,7%.

Влияние гипотензивной терапии на СКФ в группах сравнения. Анализ полученных результатов исследования показал неоднородность данных по СКФ при лечении гипотензивными препаратами различных групп.

Установлено увеличение СКФ в группе больных, принимавших лопикард на 23,6%, а приём эднита способствовал возрастанию данного показателя на 18,1% (Рис.2).

60 40 20 0

II:лшI

ч? л0

«Р

до лечения а после лечения

Рис. 2. Динамика СКФ в исследуемых в группах на фоне лечения.

Незначительная тенденция к улучшению функции почек отмечалась в группе больных принимавших карведил (3,1%). У пациентов, принимавших гипотиазид, наблюдалось некоторое ухудшение фильтрационной функции почек. Средне групповые значения СКФ у них снизились на 5,5%.

Хотелось бы отметить, что наиболее выраженное снижение СКФ наблюдалось среди пациентов, принимавших относительно большие дозы гипотиазида (50 мг).

Сравнение эффективности антигипертензивной терапии по данным АОП у больных в исследуемых группах. Сравнение влияния препаратов на постуральную реакцию у больных ИСАГ изучалось по данным активной оргостатической пробы. В целом у обследованных пациентов во время проведения АОП наблюдалось снижение как САД, так и ДАД. Результаты динамики АД по группам в ходе АОП оказались разнонаправленными. В этой связи, учитывая выделение повышения пульсового давления у пациентов ИСАГ - как независимый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений, - нами был анализирован уровень пульсового артериального давления (ПАД), как результирующая единица сдвигов АД. Следует отметить, что разница величины исходного ПАД в

покое до и после лечения гипотензивными препаратами существенно не различалась и составляла - примерно 15-18% (до ортостаза). Динамика ПАД на фоне терапии гипотензивными препаратами представлена на рисунке 3.

Рис. 3. Динамика ПАД на фоне терапии гипотензивными препаратами.

Динамика ПАД на фоне лечения эднитом по данным АОП. Колебания ПАД при АОП на фоне лечения эднитом составили 27,1 - 6,8 - 28.7 и 28,8 %% соответственно при подъёме, на 1,3, и 6 минуте ортостаза. Таким образом, при сравнении с уровнем до лечения степень снижения ПАД при проведении АОП была неустойчивой, лабильной и максимальное снижение на 28,8% отмечено на 6 минуте ортостаза; при сравнении с исходным ПАД (на фоне терапии, до АОП) это снижение составило 16,5%.

Динамика ПАД на фоне лечения гипотиазидом по данным АОП.

Колебания ПАД на фоне АОП составили 23,9 - 17,4 - 14,7 - 15,1 %%,

соответственно при подъёме, на 1,3, и 6 минуте ортостаза. Сравнение

уровня ПАД до лечения показало, что степень его снижения на фоне терапии

гипотиазидом при проведении АОП была невыраженной, степень снижения

ПАД на 1-3-6 минуте ортостаза оставалась без колебаний и на 6 минуте

19

достигала 15,1%. При сравнении с исходным ПАД (на фоне терапии, до АОП) это снижение составило 7,2%.

Динамика ПАД на фоне лечения лопикардом по данным АОП. Колебания ПАД в ходе АОП на фоне лечения лопикардом составили 31 - 28,8 - 34,1 - 39,5 %% соответственно при подъёме, на 1,3, и 6 минуте ортостаза. При сравнении снижения ПАД до лечения и на фоне терапии лопикардом установлено, что при проведении АОП степень снижения ПАД была выраженной, постепенно нарастающей и на 6 минуте ортостаза достигала 39,5%. При сравнении с исходным ПАД (на фоне терапии, до АОП) это снижение составило 37,3%.

Динамика ПАД на фоне лечения карведшом по данным АОП. Колебания ПАД при АОП составили - 35,4 - 19,7 - 29,1 - 33,2 %% соответственно при подъёме, на 1,3, и 6 минуте ортостаза. При сравнен™ снижения ПАД до лечения степень снижения ПАД на фоне терапии карведилом при проведении АОП была более выраженной, но неустойчивой, хотя на 6 минуте ортостаза достигала 33,2%. При сравнении с исходным ПАД это снижение составило 23,6%.

Таким образом, полученные данные показывают, что снижение ПАД наиболее выражено при лечении лопикардом (при сравнении с исходным -39,5%) и несколько ниже - при лечении карведилом (при сравнении с исходным —23,6%).

Лечение ИАПФ хотя и сопровождается заметным снижением ПАД, но это снижение нестабильное и при сравнении с исходным - незначительное (16,5%). При сравнении с исходными значениями отмечается минимальное снижение ПАД при лечении гипотиазидом (7,2%) в ходе АОП.

В этой связи, использование ингибиторов АПФ и диуретиков у больных старших возрастов ИСАГ с нарушенной переносимостью вертикального положения должно быть строго индивидуальным, так как у существенной части пациентов (а при приеме гипотиазида - у большинства)

усиливаются клинические проявления ортостатической гипотонии. При этом степень снижения ПАД — минимальная.

Анализ результатов оценки риска абсолютной вероятности смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 10 лет в четырёх сравниваемых группах при использовании модели SCORE, показал снижение доли пациентов с высоким риском 75% - 45%,55% - 25%, 75% - 40%, 75% - 20% процентов до и после лечения соответственно эдиктом, гипотиазидом, лопикардом и карведилом.

Результаты, полученные при наблюдении достаточно большой группы больных, страдающих изолированной систолической артериальной гипертонией, дают возможность оптимизировать антигипертензивную терапию у больных старших возрастов за счет включения в нее препаратов с наиболее выгодными в данной клинической ситуации характеристиками.

ВЫВОДЫ:

1. Изменение показателей липидного спектра крови и особенности

' постуральных реакций являются существенным подспорьем для

выбора адекватной гипотензивной терапии.

2. Наибольшее снижение уровня общего холестерина, незначительное увеличение скорости клубочковой фильтрации в группе больных, принимающих эднит, свидетельствуют об его органопротекторном действии. Однако, усиление проявления постуральной реакции этим препаратом диктует необходимость ограничения его применения при предрасположенности к ортостатической неустойчивости.

3. Более устойчивый гипотензивный эффект, наряду с улучшением липидного профиля и скорости клубочковой фильтрации при отсутствии заметной постуральной реакции, делает лопикард препаратом выбора у больных изолированной систолической артериальной гипертонии старших возрастов.

4. Медленный и умеренный гипотензивный эффект карведила ограничивает его назначение при неотложных ситуациях. Однако, учитывая улучшение липидного профиля крови и отсутствие отрицательного влияния при ортостазе, этот препарат применим у пациентов со склонностью к ортостатической гипотонии.

5. Дозозависимый гипотензивный эффект гипотиазида и умеренная постуральная реакция, ухудшение липидного профиля и незначительное снижение скорости клубочковой фильтрации ограничивают назначение данного препарата в связи с заметной частотой метаболических нарушений и почечной дисфункции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При выборе схем лечения больным с изолированной систолической артериальной гипертонией старших возрастов целесообразно определение липидного спектра крови, фильтрационной способности почек, проведение активной ортостатической пробы.

2. Монотерапию гипотиазидом желательно проводить у больных,не имеющих нарушений липидного спектра крови и заметного снижения скорости клубочковой фильтрации.

3. При исходно выявленных нарушениях липидного спектра крови у больных с изолированной систолической артериальной гипертонией лечение предпочтительно начинать с эднита. Антагонисты солей кальция являются препаратами выбора указанной категории больных.

4. При наличии склонности к постуральным реакциям и отсутствии необходимости срочного снижения артериального давления, антигипертензивную терапию желательно проводить карведилом.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Хамидов Н.Х. Функциональное состояние почек у больных изолированной систолической артериальной гипертонией в старших возрастах/ Н.Х. Хамидов, H.A. Халикова, С.С. Аминджанова//Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества/мат. 57-й годичной научно — практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино, Душанбе,- 2009.-С.146-148.

2. Аминджанова С. С. Побочные действия гипотензивных препаратов при лечении больных артериальной гипертонией старших возрастов/ С. С. Аминджанова, H.A. Халикова, С.Ф. Хасанова //мат. Годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, Душанбе, -2009.-С.83-84.

3. Хамидов Н.Х. Влияние энама на функцию почек у больных изолированной систолической артериальной гипертонией/Н.Х. Хамидов, Н.М. Хурсанов, С.С. Аминджанова //Внедрение достижений современной науки в медицину/ мат. 58-й годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино, Душанбе, -2010.-С.352-353.

4. Аминджанова С.С. Применение карведила у больных изолированной систолической артериальной гипертонией/С.С. Аминджанова, Н.М. Хурсанов, М.Б. Хамдамова, Х.К. Тоиров, С.А. Умарова//мат. Российского национального конгресса кардиологов. Москва, -2010,-С.16.

5. Хамидов Н.Х. Влияние амлодипина на функционально-приспособительные реакции у больных изолированной систолической артериальной гипертонией /Н.Х. Хамидов, С.С. Аминджанова, Н.М. Хурсанов, А.А: Умаров //мат. Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва,- 2009.-С.494.

6. Хурсанов Н.М. Влияние энама на уровень липидов крови у больных изолированной систолической артериальной гипертонией старших возрастов/ Н.М. Хурсанов, С.С. Аминджанова, A.A. Умаров, Х.К. Махадов //мат. Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2009.-С.495.

7. Хамидов Н.Х. Влияние антигипертензивных средств на постуральные реакции у пожилых больных изолированной систолической артериальной гипертонией/ Н.Х.Хамидов, Н.М. Хурсанов, А.А.Умаров, С.С. Аминджанова//мат. 59-й годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино, «Внедрение достижений современной науки в медицину» - Душанбе, -2011.-С. 199-200.

8. Хамидов Н.Х. Влияние гипотензивной терапии на липиды крови у больных изолированной систолической артериальной гипертонией

старших возрастов/ Н.Х. Хамидов, С.С. Аминджанова, Н.М. Хурсанов // Вестник Авиценны,- 2012..- № 1(50).-С.145-152.

9. Хамидов Н.Х. Медикаментозное лечение больных артериальной гипертензией пожилого возраста/ Н.Х. Хамидов, С.С. Аминджанова, К.Х. Махадова // Вестник Авиценны.-2012.-№3(52).-С.102-105.

10.Аминджанова С.С. Влияние гипотензивной терапии на функцию почек у больных с изолированной систолической артериальной гипертонией/ С.С. Аминджанова // Вестник Киргизско-Российского славянского университета.-2013 .-№3 .-С.98-100.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АК - антагонисты кальция

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь лёгких

ИСАГ - изолированное систолическое артериальное давление

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ОГ - ортостатическая гипотония

ПАД - пульсовое артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ССО -сердечно-сосудистые осложнения

ТГ -триглицериды

ТД - тиазидные диуретики

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких

ХС — холестерин

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

Поступило в печать 18.01.2014. Подписано в печать 15.01.2014. Формат 60x84 Vi6. Бумага офсетная. Гарнитура литературная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2. Тираж 100 экз. Заказ № 4

Отпечатано в типографии ООО «Дакики». 734036, г. Душанбе, ул. Бофанда 1/5.