Значение определения антигениндуцированного интерферона-гамма в диагностике туберкулеза органов дыхания

Макарова, Наталья Владимировна

Диссертации по медицине → Фтизиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Значение определения антигениндуцированного интерферона-гамма в диагностике туберкулеза органов дыхания

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Макарова, Наталья Владимировна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.16

Автореферат диссертации по медицине на тему Значение определения антигениндуцированного интерферона-гамма в диагностике туберкулеза органов дыхания

На правах рукописи

003492511

Макарова Наталья Владимировна

ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИГЕНИНДУЦИРОВАННОГО ИНТЕРФЕРОНА-ГАММА В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЁЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14.01.16 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ФЕВ 2010

Москва, 2010

003492511

Работа выполнена в НИИ фтизиопульмонологии ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Сергей Евгеньевич Борисов Доктор медицинских наук, профессор Михаил Александрович Владимирский

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Юрьевич Мишин Доктор медицинских наук, профессор Владимир Анатольевич Стаханов

Ведущее учреждение

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН

заседании Диссертационного Совета Д.208.040.06. в НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 127994, г. Москва, ул. Достоевского д.4

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава (117998, г.Москва, Нахимовский пр-т, д.49)

Автореферат разослан «_»_2010г.

Ученый секретарь доктор медицинских наук, профессор

диссертационного совета Марина Петровна Грачева

Защита диссертации состоится

2010г. в /А

часов на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На протяжении многих десятилетий патология органов дыхания, где ведущее место принадлежит воспалительным заболеваниям, представляют серьезную проблему для здравоохранения [А.Г. Чучалин, 2004, Е.И. Шмелев, 2004; WHO report, 2008]. Особое место среди воспалительных заболеваний легких занимает туберкулёз, являющийся ведущей причиной смерти от инфекционных и паразитарных заболеваний среди взрослых [М.И.Перельман, 2007; М.В. Шилова, 2008; WHO report, 2006,2007,2008,].

Дифференциальная диагностика туберкулеза и нетуберкулезных воспалительных заболеваний легких в ряде случаев достаточно сложна. Схожесть клинико-рентгенологических проявлений приводит к несвоевременному распознаванию туберкулёза у больных с неспецифическими заболеваниями легких [А.Г. Хоменко, 1998; В.Ю. Мишин и др., 2003, 2004]. Значительная доля больных с саркоидозом изначально получает специфическую терапию по поводу предполагаемого туберкулёза. При дифференциальной диагностике гранулематозных заболеваний не только клинико-рентгенологическая картина, но и гистологическое исследование биоптатов ткани легкого и лимфатических узлов порой не может дать однозначное заключение о нозологической природе процесса [Е.И. Шмелев, 2001; И.П. Соловьева, 2002]. В связи с этим, представляется целесообразным поиск дополнительных критериев дифференциальной диагностики этих заболеваний, основанных на особенностях иммунологических реакций.

Элиминация инфекционного агента с сохранением памяти о нем - это главная задача системы защиты от туберкулеза. Ключевая роль в реализации защиты принадлежит цитокинам [А. А. Ярилин, 2006]. Современные лабораторные технологии позволяют изучить процессы, происходящие в организме на уровне in vitro. Особый интерес представляет работа клеток памяти, их ответ на специфические антигены вне организма. Известно, что Т-лимфоциты, премированные антигенами MJuberculosis, циркулируют в крови и

в ответ на взаимодействие с молекулой антигена вырабатывают интерферон-гамма (ИФН-у), играющий важную роль в противотуберкулёзной защите [А.А. Ярилин, 2006; Т.Е. Тюлькова и соавт., 2008, S. Fulton et al., 1996; J. Flynn, 1999].

Установление диагностической информативности метода определения антигениндуцированной продукции ИФН- у клетками периферической крови в дифференциальной диагностике туберкулёза и других воспалительных легочных заболеваний стало определяющим предметом нашего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности дифференциальной диагностики туберкулёза на основе применения иммунологических методов исследования.

Задачи исследования:

1. Определить количественные характеристики продукции ИФН-у клетками цельной периферической крови в ответ на стимуляцию туберкулином (PPD) и специфическим антигеном для М. tuberculosis (ESAT-6) in vitro у больных туберкулезом, саркоидозом и неспецифическими воспалительными заболеваниями легких.

2. Сформировать основанные на исследовании продукции ИФН-у клетками цельной периферической крови при стимуляции туберкулином PPD и ESAT-6 in vitro дополнительные критерии нозологической диагностики легочных гранулематозов (туберкулёза и саркоидоза).

3. Изучить динамику антигениндуцированной продукции ИФН-у in vitro у впервые выявленных больных туберкулезом легких в ходе основного курса этиотропного лечения.

4. Установить значение определения концентрации ИФН-у в плевральном экссудате для дифференциальной диагностики туберкулезных плевритов.

Научная новизна

1. Изучены и сопоставлены количественные параметры индуцированной продукции ИФН-у клетками цельной периферической крови в

ответ на стимуляцию антигенами PPD и ESAT-6 in vitro при туберкулезе, саркоидозе и неспецифических воспалительных заболеваниях легких.

2. Определена высокая диагностическая эффективность метода антигенспецифической индукции ИФН-у в образцах цельной периферической крови для дифференциальной диагностики туберкулёза и саркоидоза.

3. Установлено динамическое изменение антигениндуцированной продукции ИФН-у клетками цельной периферической крови в ходе основного курса химиотерапии: у больных с распространённым лёгочным туберкулезным процессом показатель антигениндуцированной продукции ИФН-у снижается на фоне этиотропной терапии.

4. Определена пороговая концентрация ИФН-у в плевральном экссудате, превышение которой может служить важным критерием при дифференциальной диагностике туберкулёзных плевритов.

Практическая значимость

Разработан дополнительный критерий нозологической диагностики саркоидоза и туберкулёза, основанный на определении антигениндуцированной продукции ИФН-у клетками цельной периферической крови в ответ на стимуляцию ESAT-6 и PPD in vitro.

Определено пороговое значение концентрации ИФН-у в плевральной жидкости для дифференциальной диагностики экссудативных плевритов туберкулёзной этиологии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Определение антигениндуцированной продукции ИФН-у клетками цельной периферической крови in vitro может служить дополнительным критерием в дифференциальной диагностике основных легочных гранулематозов - туберкулёза и саркоидоза. Значимость данного метода в дифференциальной диагностике неспецифических воспалительных заболеваний легких и туберкулёза ниже, чем в дифференциальной диагностике саркоидоза и туберкулёза.

2. Уровень антигениндуцированной продукции ИФН-у зависит от распространённости туберкулёза легких. При динамическом наблюдении уровень антигениндуцированной продукции ИФН-у у больных с распространёнными процессами достоверно уменьшается в ходе эффективной противотуберкулёзной терапии.

, 3. Пороговый уровень концентрации ИФН-у в плевральной жидкости более 50 пг/мл является важным дифференциально-диагностическим критерием активного экссудативного плеврита туберкулёзной этиологии.

Внедрение.

Результаты работы используются в лечебной практике клиники фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены и обсуждены на Всероссийской конференции студентов и молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом (г. Москва, 2006), на постерной сессии VI съезда аллергологов и иммунологов СНГ (г. Москва, 2006), на VIII Российском съезде фтизиатров (г. Москва, 2008), на научно-практической конференции «Новые иммунологические методы диагностики туберкулёза» (г. Москва, 2008), на конкурсе «Перспективные научные работы молодых ученых» в рамках «Российского медицинского форума-2008».

Материалы диссертации прошли официальную апробацию на совместном заседании терапевтического, лабораторного, хирургического отделов НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова 30 ноября 2009 года.

Публикации.

Основные положения работы отражены в 6 печатных работах, из них 1 - в центральном журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, характеристика материалов и методов исследования, три главы результатов собственного исследования), заключения, выводов,

практических рекомендаций, списка литературы, включающего 319 источников (125 наименований отечественных и 194 - зарубежных авторов). Работа изложена на 177 страницах машинописного текста (основной текст -142 страницы), иллюстрирована 35 таблицами, 17 рисунками и 3 клиническими примерами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ , Работа основана на результатах исследования 244 больных, находившихся в клинике НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова в 2005-2008 гг. Для решения первой поставленной задачи сопоставлены клинические проявления и уровень антигениндуцированного ИФН-у в периферической крови у 171 больного (у 60 диагностирован туберкулез легких, у 67 - саркоидоз и у 44 - неспецифические воспалительные заболевания легких - НВЗЛ), в возрасте 17-76 лет (средний возраст - 38,5±1,1 лет). ИФН-у в плевральной жидкости исследован у 73 больных с плевральным выпотом различного генеза (16-74 лет, средний возраст 41,8±2,0 года). Среди них большинство мужчин - 45 пациентов (61,6%), женщин соответственно 28 (38,4%). Зачисление в группы осуществляли «сплошным» методом, по мере поступления больных в клинику.

Из 60 больных с впервые выявленным туберкулёзом 31 обследован в динамике через 2 и 4 мес. противотуберкулёзной терапии (16 мужчин и 15 женщин, в возрасте 21-67 лет). Среди них было 7 больных (22,6%) с очаговым туберкулёзом, 19 (61,3%) - с инфильтративным, 4 (12,9%) - с диссеминированным и 1 (3,2%) - с туберкулёмой, осложнённой экссудативным плевритом.

Всем больным проведен комплекс обследования, включающий рентгенологическое, функциональное, клинико-лабораторное, биохимическое, микробиологическое исследования; при необходимости и при отсутствии противопоказаний применены инвазивные методы диагностики с биопсией ВГЛУ и/или легких, плевры. Клинико-рентгенологические и лабораторные данные у исследуемых нами больных соответствовали общепринятым классическим представлениям о туберкулезе, саркоидозе, НВЗЛ, экссудативном

плеврите. Однако в большинстве случаев полиморфизм симптоматики каждого из заболеваний затруднял диагностические суждения, что требовало включения в комплекс обследования дополнительных иммунологических методов.

Количественное определение ИФН-у в периферической крови и в плевральной жидкости проводили с помощью иммуноферментной тест-системы, предоставленной НИИ экспериментальной кардиологии РКНПК Росмедтехнологий. Тест основан на «сэндвич»-методе твердофазного иммуноферментного анализа с применением пары моноклональных антител, специфических к различным эпитопам ИФН-у (чувствительность тест-системы - 10 пг/мл). Определяли концентрацию ИФН-у, выделяемого клетками цельной периферической крови через 24 часа инкубации в присутствии антигенов МБТ: туберкулина PPD (Санкт-Петербургский НИИ вакцин и сывороток) и специфического рекомбинантного антигена ESAT-6 (любезно предоставлен лабораторией биологически активных наноструктур НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН); рассчитывали разность между индуцированной и спонтанной продукцией ИФН-у (Д). У больных с плевральным выпотом определяли концентрацию спонтанного ИФН-у в плевральной жидкости.

Показатели, подчиняющиеся нормальному распределению, были представлены в виде М±ш (среднее значение ± стандартная ошибка среднего); показатели с распределением, отличающимся от нормального, описывали при помощи медианы и 95%-ных доверительных интервалов (95%ДИ); качественные показатели - в долях (процентах), либо по ординальной шкале и/или факту наличия признака. Статистический межгрупповой анализ данных, подчиняющихся нормальному распределению, проводился с помощью двухстороннего критерия Стьюдента, внутригрупповой - с применением парного критерия Стьюдента. Статистический межгрупповой анализ данных, не подчиняющихся нормальному распределению, проводили с помощью критериев Манна и Уитни или Уилконсона. Для оценки достоверности различия качественных признаков (долей в группах) использовали точный

критерий Фишера (для двух параметров) и х2-критерий (для трех и более параметров). В качестве критического уровня достоверности различий был принят уровень 0,05. Статистическую связь между клинико-лабораторными данными и показателями концентрации ИФН-у оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследований и их обсуждение

Первую часть исследования составило изучение содержания антиген-индуцированного ИФН-у в периферической крови больных туберкулезом, саркоидозом, НВЗЛ.

Проведено сравнение РРБ- и ЕБАТ-б-индуцированного ИФН-у при разных формах туберкулеза. Средняя концентрация ИФН-у при индукции РРБ была максимальной при диссеминированном туберкулёзе (383,0±116,7 пг/мл), минимальной - при туберкулеме легкого (149,8±81,8 пг/мл); достоверными (р < 0,05) различия средних концентрации были только при инфильтративном (335,3±41,4 пг/мл) и очаговом туберкулёзе легких (189,8±54,9 пг/мл). Индукция антигеном ЕвАТ-б способствовала достоверно большему (р = 0,01) увеличению продукции ИФН-у при инфильтративном туберкулезе (108,0±24,6 пг/мл) по сравнению со средними показателями, отмеченными при туберкулеме (37,0±12,8 пг/мл).

По совокупности клннико-рентгенологических и лабораторных данных выделены две подгруппы больных - с преимущественно экссудативным и с преимущественно продуктивным типом воспаления. Уровень РРР-индуциро-ванного ИФН-у был достоверно выше при преимущественно экссудативном характере процесса и составил 343,1±39,2 пг/мл (р = 0,028), что почти в 2 раза выше, чем при преобладании продуктивных реакций (179,1±44,6 пг/мл). Содержание Е8АТ-6-индуцированного ИФН-у у групп больных с различным типом воспаления достоверно не различалось, хотя показатели концентрации ИФН-у также были выше при экссудативном типе воспаления (101,9±20,7 пг/мл), чем при продуктивном (65,7±24,8 пг/мл).

Наличие или отсутствие выделения с мокротой МБТ является одной из важных характеристик туберкулеза легких, отражающих, в частности, величину микобактериальной популяции. Однако статистически достоверных различий в содержании ИФН-у (как РРБ-, так и ЕБАТ-б-индуцированного) между этими двумя группами больных выявлено не было, хотя более высокие значения индуцированного РРО ИФН-у (442,0±111,4 пг/мл) и ЕБАТ-6 (123,0±52,б пг/мл) отмечены все-таки при массивном бактериовыделении. Возможно, данные изменения могут указывать на увеличение пула Т-лимфоцитов-продуцентов ИФН-у в периферической крови и снижение их числа в очаге, что и приводит к недостаточному ограничению числа возбудителя и выделению МБТ в значительном количестве с мокротой.

Не выявлено достоверных различий при сопоставлении полученных нами данных между группами больных, с рентгенологическими признаками деструкции легочной ткани и без деструкции, в содержании как РРБ-индуцированного - ИФН-у (295,6±41, пг/мл и 311±53,9 пг/мл соответственно), так и ЕвАТ-б-индуцированного - ИФН-у (100,4±23,8 пг/мл и 82,2±22,9 пг/мл соответственно).

У больных туберкулёзом более чем в половине случаев (51,7%) рентгенологические изменения были ограниченными (1-2 сегмента легких). Уровень индуцированного обоими антигенами ИФН-у был выше при распространённых процессах (более 2 сегментов), но достоверно не отличался от такового при ограниченных процессах. Уровень индуцированного ИФН-у при двусторонних процессах (22% случаев) был выше почти в 2 раза, чем при односторонних, но различия были статистически достоверны только при индукции ЕБАТ-б.

Концентрация ИФН-у при индукции РРБ была выше, чем при индукции ЕБАТ-б. При этом имел место значительный разброс количественных значений концентрации ИФН-у при индукции ЕЭАТ-б, что затрудняло трактовку средних величин. Возможно, предшествующее «обучение» Т-лимфоцитов в ходе вакцинации, ревакцинации, а также инфицирование микобактериями других

видов способствует увеличению пула Т-лимфоцитов, активно реагирующих на туберкулин выбросом ИФН-у. Т-лимфоциты, специфично реагирующие на присущий только М. tuberculosis complex ESAT-6, у больных активным туберкулёзом, скорее всего, находятся в очаге поражения, а количество их в циркулирующей крови снижается, что отражается на концентрации продуцируемого ИФН-у в периферической крови при экзогенной индукции.

Роль МБТ в патогенезе туберкулёза хорошо изучена, но роль данного микроорганизма в развитии саркоидоза остаётся спорной. При саркоидозе активация Т-клеточного звена иммунитета сопоставима с таковой при туберкулёзе и иммунопатогенез гранулематозного воспалительного процесса при саркоидозе, в целом, сходен с таковым при туберкулезе. В работе мы попытались оценить уровень ответа клеток периферической крови больных саркоидозом на индукцию туберкулином и специфическим антигеном ESAT-6 и сравнить полученные концентрации ИФН-у с уровнем ответа при туберкулёзе.

Наличие PPD-индуцированного ИНФ-у в периферической крови выявлено у всех больных саркоидозом, наиболее высокий его уровень (76,7±23,9 пг/мл) отмечен у больных саркоидозом ВГЛУ и легких. Индукция ИФН-у ESAT-6 не была отмечена ни у одного больного саркоидозом с поражением только ВГЛУ и была максимально высокой у больных генерализованным саркоидозом (16,6±9,2 пг/мл). Достоверное отличие индукции ИФН-у ESAT-6 отмечено между больными с саркоидозом ВГЛУ и больными с саркоидозом ВГЛУ, легких.

У больных с различной распространенностью саркоидоза ни показатели индуцированного ИФН-у, ни традиционные лабораторные показатели активности статистически достоверно не различались. Можно отметить лишь более высокую концентрацию PPD-индуцированного ИФН-у при саркоидозе органов дыхания (73,2±21,3 пг/мл), чем при генерализованном саркоидозе (44,1±12,6 пг/мл). При индукции ESAT-6 у больных с генерализованными процессами, наоборот, имела место тенденция к росту концентрации ИФН-у

(16,7±9,2 пг/мл) по сравнению с больными саркоидозом только органов дыхания (7,1±2,8 пг/мл).

В группе больных саркоидозом у трети пациентов (33,8%) изменения в легких изначально трактовали как туберкулёзный процесс без бактериовыделения, практически у всех имела место туберкулиновая анергия, а противотуберкулёзная терапия проводилась от 1 месяца до 7 лет. Достоверного влияния проведенной ранее противотуберкулёзной терапии на показатели индуцированного и РРБ, и ЕБАТ-б ИФН-у, а также на основные показатели гемограммы и биохимические маркеры воспаления, не выявлено.

Продукция ИФН-у, индуцированная выбранными антигенами, у больных саркоидозом была существенно ниже, чем у больных туберкулёзом. Ответ клеток крови на антигены-индукторы выбросом ИФН-у у некоторых больных может свидетельствовать о предшествующем инфицировании МБТ и наличии сформированного иммунного ответа. Не исключено также, что у тех больных саркоидозом, у которых отмечена продукция на антигены-индукторы, потенциальная способность к гранулемообразованжо обусловлена МБТ или их антигенами как возможными триггерами саркоидозного процесса.

У больных НВЗЛ влияние антигенов на продукцию ИФН-у схожа с ответом у больных туберкулёзом: индукция на ЕвАТ-б почти в 2 раза ниже, чем на РРБ. Наименьший уровень индуцированного (как РРБ, так и ЕБАТ-б) ИФН-у выявлен при неспецифической пневмонии, более выраженный ответ отмечен при необструктивном бронхите. Различия ответа при разных НВЗЛ (хотя и статистически недостоверная) может свидетельствовать об участие в воспалительном процессе лимфоцитов, продуцирующих ИФН-у. Т.е. происходит перераспределение лимфоцитов из кровяного русла в зону воспаления, которая при пневмонии имеет большую распространённость, чем при иных НВЗЛ.

1,2 <0,001 1,3<0,0002 2,3<0,002

Озз О41

О" О"

1,2<0,0006 1,3<0,013

1-туберкулйз (РРО.ЕЗАТТВС), 2-саркоидоз (РРО.ЕЗАТЗАКС), 3 -неспецифические воспалительные заболевания легких(РР0,Е8АТРМЕи)

Рис.1 Показатели концентрации ИФН-у при индукции РРО, ЕЭЛТ-В у больных туберкулёзом, саркоидозом, НВЗЛ: медиана, первый и третий квартиль, минимальное и максимальные значения (пг/мл).

Концентрация ИНФ-у при индукции РРО у больных туберкулёзом коррелирует только с концентрацией ИНФ-у, индуцированного ЕБАТ-б (б = 0,6). У больных туберкулёзом легких выявлена прямая слабая корреляция концентрации ИНФ-у, индуцированного ЕБАТ-б, и числа лейкоцитов периферической крови (б = 0,3), что объяснимо зависимостью концентрации ИНФ-у от числа клеток-продуцентов.

При саркоидозе уровни РРО- и ЕБАТ-б-индуцированного ИНФ-у не коррелировали с показателями ЦИК, фибриногена, общего белка и его фракций, общего анализа крови. Отмечена корреляционная связь между концентрациями ИНФ-у, индуцированного ЕБАТ-б и индуцированного РРО (3=0,559).

При НВЗЛ корреляционная связь также выявлена только между концентрацией ИНФ-у, индуцированного Е8АТ-6, и концентрацией ИНФ-у, индуцированного РРО (б=0,807).

Согласно и-тесту (метод Манна и Уитни), концентрация ИФН-у при индукции РРО высоко достоверно различалась как при туберкулёзе и саркоидозе, туберкулёзе и НВЗЛ, так и при саркоидозе и НВЗЛ. Средние

значения концентрации ИФН-у при индукции РРБ наиболее высокими были при туберкулёзе (302,1±32,6 пг/мл), а наименьшими при саркоидозе (66,7±16,8 пг/мл), составив при НВЗЛ 198,2 ±41,9 пг/мл.

При индукции более специфическим антигеном ЕБАТ-б средние показатели концентрации ИФН-у были существенно ниже, чем при индукции РРБ. При саркоидозе индукция ИФН-у, обусловленная ЕБАТ-б, отсутствовала более, Чем в половине случаев (средняя концентрация 9,2 ± 2,98 пг/мл). А при НВЗЛ основная доля значений (75%) не превышала 69 пг/мл (95,2 ±29,4 пг/мл). И хотя у некоторых больных во всех изучаемых нами группах имелись показатели существенно превышающие средние значения, зависимости высокой концентрации индуцированного ИФН-у от клинической, рентгенологической картины, лабораторных показателей, бактериовыделения нами не получено. Согласно и-тесту (метод Манна и Уитни) концентрации ИФН-у при индукции ЕБАТ-б также высоко достоверно отличались как между туберкулёзом и саркоидозом, туберкулёзом и НВЗЛ, так и между саркоидозом и НВЗЛ.

Учитывая оптимальное соотношение чувствительности и специфичности метода на наш взгляд, величина 70 пг/мл более предпочтительна в качестве порогового значения концентрации антигениндуцированного ИФН-у (в пользу туберкулёзной этиологии - превышение показателями пороговой величины). В работе по изучению антигениндуцированного ИФН-у среди детей и подростков концентрация ИФН-у равная 70 пг/мл [Л.И.Мордовская и соавт.,2008,2009] также выделена в качестве порогового значения.

В целом из 171 изученного нами пациента показатель индуцированного ИФН-у >70 пг/мл на оба антигена-индуктора имели 48 из 60 больных туберкулёзом (80%), 16 из 67 пациентов саркоидозом (23,9%) и 23 из 44 пациентов НВЗЛ (52,3%). Шансы на наличие туберкулёза легких при показателе индуцированного ИФН-у >70 пг/мл выше в 7,4 раза [95%ДИ 3,3-5-16,7], чем на наличие нетуберкулёзного заболевания. При данных условиях чувствительность метода составляет 80% [95%ДИ 69,6+88,1], а специфичность

65% [95%ДИ 59^-69]. Диагностическая эффективность принятого критерия для определения туберкулёза в дифференциальной диагностике между туберкулёзом и нетуберкулёзными заболеваниями легких равна 70,2%. О высокой достоверности результатов свидетельствует критерий х2 (р <0,001).

Таблица 1

Диагностические критерии наличия саркоидоза или туберкулёза в зависимости

Пороговые величины индуцированного ИФН-у на оба антигена

<50 пг/мл <70 пг/мл <100 пг/мл

Число больных саркоидозом 46 51 56

Отношение шансов 14,2 12,8 18,4

[95% ДИ] [5,3-39,4] [5,1-32,8] [6,9-50,2]

Чувствительность 68,7 % 76,1% 83,6%

[95% ДИ] [60,6-74,7%] [67,8-82,7%] [75,5-89,7%]

Специфичность 86,7% 80% 78,3%

[95% ДИ] [77,6-93,1%] [70,7-87,3%] [69,3-85,2%]

Диагн. эффективность 77,2% 77,9% 81,1%

Критерий х2 р < 0,001 р < 0,001 Р <0,001

• Диагностическая эффективность принятого критерия для определения туберкулёза в дифференциальной диагностике между туберкулёзом и саркоидозом равна 77,9%. При наличии в плазме индуцированного ИФН-у < 70 пг/мл шансы на наличие у больного саркоидоза выше, чем на наличие туберкулеза в 12,8 раз (95%ДИ 5,1 - 32,8).Чувствительность данного теста для дифференциального анализа между саркоидозом и туберкулёзом в пользу саркоидоза составляет 76,1%, а специфичность 80%. О высокой достоверности результатов свидетельствует критерий у? (р < 0,001).

Диагностическая эффективность принятого критерия для определения HB3JI в дифференциальной диагностике между туберкулёзом и HB3JI равна 66,3%. При наличии в плазме индуцированного ИФН-у в концентрации менее 70 пг/мл шансы на наличие у больного неспецифического воспалительного заболевания органов дыхания выше, чем наличия туберкулеза, в 3,7 раз (95%ДИ 1,4-И?,6). При дифференциальной диагностике HB3JI и туберкулёза чувствительность данного теста в пользу HB3JI составит 47,7%, а

специфичность - 80%. Критерий свидетельствует о достоверности результатов (р <0,001).

Таблица 2

Диагностические критерии наличия НВЗЛ или туберкулёза в зависимости от _пороговой величины концентрации ИФН-у_

Пороговые величины индуцированного ИФН-у на оба антигена

<50 пг/мл <70 пг/мл <100 пг/мл

Число больных НВЗЛ 15 21 26

Отношение шансов (СЖ.) 3,4 3,7 5,2

[95% ДИ] [1,2-9,9] [1,4-9,6] [2,04-13,6]

Чувствительность 34,1% 47,7% 59,1%

[95% ДИ] [23,6-42,8] [36,1-57,9] [47,2+69,3]

Специфичность 86,7% 80% 78,3%

[95% ДИ] [79-93%] [71,5-87,4%] [69,6-85,8%]

Диагн.эффективиость 64,4% 66,4% 70,2%

Критерий х2 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,05

Для определения динамики высвобождения ИФН-у на фоне подавляющей микобактериальную популяцию противотуберкулёзной терапии исследованы концентрации РРБ- и ЕБАТ-б-индуцированного ИФН-у в ходе 4 месяцев основного курса противотуберкулёзной терапии.

Исходя из предположения, что уровень индукции ИФН-у клетками периферической крови связан с объёмом поражения легочной ткани, мы оценили показатели антигениндуцированного ИФН-у у больных с ограниченными изменениями в легких (1 группа) - 18 чел. (58%) и у больных с распространёнными процессами (2 группа) - 13 чел. (42%).

У больных с распространёнными туберкулёзными изменениями в легочной ткани средние показатели антигениндуцированного ИФН-у (при индукции как РРБ, так и ЕБАТ-б) в начале лечения выше, чем при ограниченных процессах; концентрация антигениндуцированного ИФН-у снижается через каждые 2 мес. и становится достоверно ниже по сравнению с исходными значениями через 4 мес. лечения (рис. 2 и 3). У больных с ограниченными процессами концентрация антигениндуцированного ИФН-у на оба антигена ко 2 мес. химиотерапии незначительно снижается и нарастает по сравнению с

исходными значениями (также на оба антигена) к 4 мес. лечения (рис. 2 и 3). Можно говорить о своеобразном «перекресте» концентраций антиген-индуцированного ИФН-у: У больных с низкими показателями ИФН-у на фоне противотуберкулёзной терапии концентрация ИФН-у нарастает, а у больных с исходно высокими значениями концентрация ИФН-у снижается. Это может свидетельствовать о разной степени напряженности иммунного ответа в зависимости от распространённости поражения. Изначально высокие показатели концентрации антигениндуцированного ИФН-у у больных с распространёнными процессами могут быть подтверждением того факта, что ИФН-у наряду с провоспалительным действием может быть причиной запуска цитокинопосредованного воспаления при высокой концентрации его в тканях.

Ряс 2 Дни амине изменения средней концентрации РРО- РиС 3 дикаиика именем** средней «онцентреции ЕгАТ-б-

индуцированного ИФН-гамме I хода пратиеоту6ер*уп*1ной терапии а ичдуцироааниого ИФН-гамма ■ ходе протааотуберкумЯной

зависимости от распространённости процесса. терапии а »аеисимости от распространенности процессе.

В целом, при оценке уровня РРО-индуцированного ИФН-у в плазме среди всех больных в ходе лечения мы выявили тенденцию к снижению как средних показателей концентрации, так и максимальных значений концентрации ИФН-у через 2 месяца терапии и восстановление показателей до исходного уровня к 4 месяцу от начала противотуберкулёзной терапии. Нами не получено достоверных различий концентрации ИФН-у на индукцию РРО до начала терапии и через 2-х месячные интервалы после начала лечения (по методу Манна и Уитни).

На фоне лечения у всех больных отмечена тенденция к снижению уровня ЕБАТ-б-индуцированного ИФН-у в плазме крови, как через 2, так и через 4

месяца (рис.4). Однако статистически достоверными были только различия в концентрация ЕБАТ-б-индуцированного ИФН-у до начала лечения и через 4 месяца терапии (р=0,015).

га ~ 354.9 ' II 335.3

_Ш^^^щИИИИ__

РРО

«оо хо эсо 173,9

ао 104,3

ДЦ 85,4

v/ с- «L '"-¡' Ч'

rVMÜ " I

ESAT-6

Щдо лечения Шчерез 2 мес.ПТТ йчерез 4 мес.ПТТ

Рис.4. Динамика изменений средней концентрации индуцированного ИФН-у (М±т пг/мл) на PPD и ESAT-6 через 2 и через 4 месяца противотуберкулёзной терапии (ПТТ).

Изменения концентрации индуцированного ИФН-у в ответ на PPD и ESAT-6 оценены только в интенсивную фазу противотуберкулёзной химиотерапии. Выделение ИФН-у при индукции разными антигенами различно. Выявлено снижение средних значений концентрации ESAT-6-индуцированного ИФН-у в сыворотке крови в ходе лечения, в то время как концентрация PPD-индуцированного ИФН-у, после небольшого снижения через 2 мес. противотуберкулёзной терапии, вернулась почти к исходным значениям к 4 мес. терапии. Нельзя исключить, что пул клеток, сохраняющих «память» об антигене PPD, преобладает среди циркулирующих лимфоцитов и более постоянен, в то время как клетки, несущие информацию о ESAT-6, представлены в периферической крови меньшим количеством, в большей степени задействованы в зонах туберкулёзного воспаления и их количество снижается при уменьшении микробной нагрузки. Последнее подтверждается наблюдаемым у изученных больных постепенном прекращении бактериовыделения, рассасыванием очаговых и/или инфильтративных

изменений в легких, закрытием полостей распада. Возможно, изменения концентрации индуцированного ИФН-у на более специфический антиген ESAT-6 закономерно отражают динамические изменения иммунного ответа на фоне эффективной противотуберкулёзной терапии.

Данные как зарубежных, так и отечественных исследователей по изучению образования клетками периферической крови ИФН-у на индукцию туберкулёзными антигенами в ходе лечения неоднозначны. Ferrand R.A. и соавт., 2005, в своей работе показали, что средние значения индуцированного ИФН-у в ответ на ESAT-6 были существенно выше у больных туберкулёзом, закончивших лечение, чем у больных в начале лечения. Ewer К. и соавт., 2006, указывают на уменьшение продукции ИФН-у Т-лимфоцитами у студентов, инфицированных МБТ, подвергавшихся профилактической химиотерапии. По мнению Салиной Т.Ю., Морозовой Т.И., 2004, снижение синтеза ИФН-у мононуклеарными клетками крови больных с распространенным, полиорганным и деструктивным туберкулезом связано с повреждением иммунокомпетентных клеток и их функциональным истощением, о чём свидетельствует низкий уровень спонтанной и индуцированной М. bovis (БЦЖ) продукции ИФН-у мононуклеарными клетками периферической крови. Aiken А.М. и соавт., 2006, при положительном результате в ходе противотуберкулёзной терапии отмечали значительное уменьшение числа клеток, продуцирующих ИФН-у при стимуляции ESAT-6.

В рамках ещё одной задачи проводилось определение ИФН-у в плевральном выпоте у больных с плевритом. В результате комплексного обследования и клинического наблюдения у 38 (52,1%) из 73 пациентов в итоге установлен диагноз экссудативного плеврита туберкулезной этиологии (1 группа) и у 25 (34,6%) диагностирована нетуберкулезная природа плеврита (2 группа). Третью группу составили 10 (1,3%) больных с выпотом в остаточной плевральной полости после пульмонэктомии по поводу фиброзно-кавернозного или цирротического туберкулёза. У данных пациентов диагноз туберкулёза легких был известен, выпот в послеоперационный период исследовали для

исключения МБТ, хотя характер выпота преимущественно обусловлен трансвазатом. Из 63 пациентов 1 и 2 группы только 4 поступили в клинику с установленным диагнозом туберкулезного плеврита, у остальных этиология плеврита была неизвестна, хотя две трети из них до этого находились в стационарах различного профиля от 1 до 6 месяцев.

Получены высокодостоверные различия между концентрацией ИФН-у при плеврите туберкулезной этиологии (М±ш 158,6±25,67 пг/мл) и нетуберкулезном плеврите (5,36±2,5 пг/мл), а также при плеврите туберкулезной этиологии и в плевральной жидкости после пульмонэктомии (22,9±7,4 пг/мл) (р<0,0001). При плевральном выпоте нетуберкулёзного генеза, а также при неактивном туберкулёзном плеврите основная доля значений не превышала уровня концентрации ИФН-у, равного 50 пг/мл (рис.5).

' 600 ' 550 500 450

гг/мл 400 350 300 250 200 150 100 50 0

♦ ♦

♦ -wU *

i ♦ туберкулёзный плеврит t ♦ неактивный туберкулёзный плеврит

Ьо парапневмокический выпот 4 ♦ сердечно-сосудистая патология

5ч> неопластический выпот 6 ♦после пульмонэктомии

7 ♦ другое

Рис 5. Уровень концентрации ИФН-у в плевральном выпоте с учётом этиологии процесса.

Достоверно концентрация ИФН-у в зависимости от преобладания нейтрофилов или лимфоцитов в экссудате не различалась, но имелись достоверные различия между показателями концентрации ИФН-у при лимфоцитозе и при преобладании атипичных клеток в экссудате (р < 0,05 по критерию Манна и Уитни): показатели концентрации ИФН-у среди всех групп больных при преобладании лимфоцитов в выпоте варьировали от 0 пг/мл (у 16 больных) до 428,5 пг/мл; при преобладании нейтрофилов - от 0 пг/мл (у 2

больных) до 535,7 пг/мл; при преобладании атипических клеток - от 0 пг/мл (у 5 больных) до 64,7 пг/мл. Данный факт может быть связан с отсутствием пула клеток-продуцентов ИФН-у в экссудате при неопластическом процессе или уменьшением их доли в клеточном составе экссудата за счёт преобладания атипических клеток. По полученным нами данным использование критерия лимфоцитоза не может однозначно указывать на туберкулёзную этиологию плеврита.

Подводя итоги работы, можно отметить существенные различия в определении ИФН-у в крови и в плевральном выпоте: определение ИФН-у в плевральном выпоте для выявления туберкулёзного генеза плеврита имеет высокую диагностическую эффективность, а определение в крови ИФН-у, индуцированного специфическими антигенами РРБ и ЕБАТ-б, самостоятельного значения не имеет, но может использоваться как вспомогательный иммунологический критерий для дифференциальной диагностики туберкулёза.

ВЫВОДЫ

1. Индукция ИФН-у микобактериальными антигенами в образцах цельной крови у большинства больных саркоидозом отсутствует или не достигает порогового уровня (70 пг/мл): уровень продукции ИФН-у на туберкулин РРБ был ниже порогового уровня в 76,1% случаев, а на ЕБАТ-б индукция отсутствовала в 97% случаев. Диагностическая эффективность теста при дифференциальной диагностике саркоидоза и туберкулёза составила 77,9%, специфичность теста, ориентируясь на РРБ-индуцированные значения ИФН-у, составила 80%. Отношение шансов (ОЯ) в пользу саркоидоза составляет 12,8 [95% ДИ 5,1-32,8].

соответственно (ориентируясь на РРБ-индуцированные значения ИФН-у). Отношение шансов в пользу НВЗЛ составляет 3,7 [95% ДИ 1,4-9,6]. Специфичность теста 80%.

3. Через 4 месяца лечения у впервые выявленных больных туберкулёзом средняя концентрация антигениндуцированного (РРБ и ЕБАТ-б) ИФН-у при распространённых процессах достоверно ниже, чем в начале лечения (р<0,05); при ограниченных процессах через 4 месяца лечения достоверных изменений не отмечено, но определена тенденция к повышению концентрации индуцированного ИФН-у.

4. В ходе основного курса противотуберкулёзной терапии у впервые выявленных больных туберкулёзом средние показатели ИФН-7, индуцированного специфическим рекомбинантным антигеном ЕЭАТ-б, к 4 месяцу статистически достоверно ниже чем в начале лечения (р<0,05), в то время как средние показатели РРО-индуцированного ИФН-у достоверно не изменяются.

5. Достоверного различия средней концентрации антигениндуцированного ИФН-у на РРБ и ЕБАТ-б у впервые выявленных больных туберкулёзом в зависимости от характера течения процесса и бактериовыделения не выявлено, хотя более высокие средние значения отмечены при распространённых процессах, массивном бактериовыделении, экссудативном типе воспаления.

6. Уровень концентрации ИФН-у в плевральной жидкости более 50 пг/мл может служить надежным признаком туберкулезной этиологии экссудативного плеврита (диагностическая эффективность метода 92,7%, чувствительность 90 %, специфичность 96 %).

7. Определение уровня ИФН-у в плевральной жидкости наиболее эффективно в острой фазе клинических проявлений экссудативного плеврита для своевременного начала специфической противотуберкулезной химиотерапии. Использование данного метода у больных с признаками регрессии плеврального выпота и на фоне противотуберкулёзной терапии малоинформативно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики туберкулеза и саркоидоза рекомендуется определение концентрации РРБ- и ЕБАТ-б- индуцированного ИФН-у в образцах гепаринизированной периферической крови. Превышение концентрации 70 пг/мл может служить дополнительным аргументом в пользу туберкулёза. При обоих показателях - концентрации РРБ- и ЕБАТ-б-индуцированного ИФН-у - менее 70 пг/мл более вероятен саркоидоз: чувствительность теста 76,1% [95% ДИ 67,8+82,7%], специфичность 80% [95% ДИ 70,7+87,3%]; шансы (011) в пользу саркоидоза увеличиваются в 12,8 раз [95% ДИ 5,1-32,8]. Диагностическая эффективность теста 77,9% (р<0,001 по критерию %).

2. Для дифференциальной диагностики этиологии плеврита рекомендуется определение концентрации ИФН-у в плевральной жидкости: показатель концентрации ИФН-у более 50 пг/мл может служить достоверно эффективным диагностическим признаком туберкулезной этиологии плеврита (р<0,001 по критерию х2)- Чувствительность теста составляет 90 % [95% ДИ 78,9+93,2%], специфичность - 96 % [95% ДИ 82,7+99,8%]. Диагностическая эффективность теста равна 92,7%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Макарова Н.В., Владимирский М.А. Определение гамма-интерферона в диагностике туберкулёзной инфекции// Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии. Сб.тез. всерос. конф. студентов и мол.учёных, поев. Всемир.дню борьбы с туб,- М.- 2006 - С.67-69.

2. Макарова Н.В., Владимирский М.А., Игнашенкова Г.В., Ефремов Е.Е. Индукция интерферона-гамма антигенами микобактерий туберкулёза в образцах крови in vitro при туберкулёзе и саркоидозе легких// Аллергология и иммунология: материалы VI съезда аллергологов и иммунологов СНГ.- М.-2006.-Т.7-№3.-С.298.

3. Макарова Н.В., Владимирский М.А., Борисов С.Е., Игнашенкова Г.В. Значение интерферон-у в диагностике туберкулёза и саркоидоза// Туберкулез в России: материалы 8-го российского съезда фтизиатров - М., 2007,- С. 199.

4. Даренская С.Д., Владимирский М.А., Макарова Н.В., Емельянов М.Н., Кольцов К.И., Ефремов Е.Е., Игнашенкова Г.В. Интерферон-у в диагностике туберкулёзного экссудативного плеврита// Туберкулез в России: материалы 8-го российского съезда фтизиатров - М., 2007 — С.196.

5. Даренская С.Д., Макарова Н.В., Владимирский М.А., Емельянов М.Н., Кольцов К.И., Ефремов Е.Е., Игнашенкова Г.В. Значение определения интерферона-гамма в диагностике туберкулезного экссудативного плеврита// Пробл. туберкулёза и болезней легких.- 2008. - №2. - с.29-32.

6. Даренская С.Д., Макарова Н.В., Владимирский М.А., Киреева С.Г. Роль интерферона-гамма в диагностике туберкулёзного экссудативного плеврита// Междунар.конф.по торакоабдоминальной хирургии, 1-я: сбор.тез., посвящ. 100-летию со дня рождения акад. Б.В. Петровского.- М., 2008. - С.268-268.

Заказ № 257. Объем 1п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Макарова, Наталья Владимировна :: 2010 :: Москва

Введение.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 .Клинико-морфологические аспекты дифференциальной диагностики заболеваний легких.

1.2. Иммунологические механизмы защиты от туберкулёзной инфекции.

1.3. Иммунологическая память при туберкулёзе

1.4. Роль ИФН-у при туберкулёзной инфекции.

1.5. Антиген-индуцированная продукция ИФН-у.

1.6. Диагностика туберкулёзного плеврита как комплексная проблема.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных.

2.3. Методика индукции ИФН- у в цельной гепаринизированной крови 51 антигенами МБТ.

2.4. Методика твердофазного иммуноферментного анализа к ИФН-у. Ко- 52 личественное определение ИФН-у в плазме крови и других биологических жидкостях.

2.5. Учёт и интерпретация результатов анализа.

2.6. Статистический анализ.

ГЛАВА 3. ПОКАЗАТЕЛИ КОНЦЕНТРАЦИИ АНТИГЕН-ИНДУЦИРОВАННОГО ИФН- у В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ, САРКОИ

ДОЗОМ, НВЗЛ.

3.1. Индуцированный ИФН- у в периферической крови у больных туберкулёзом

3.2. Индуцированный ИФН- у в периферической крови у больных сар-коидозом. 3.3. Индуцированный ИФН- у в периферической крови у больных неспецифическими воспалительными заболеваниями легких.

3.4. Исследование индуцированного ИФН- у в дифференциальной диагностике туберкулёза, саркоидоза, HB3J1.

ГЛАВА 4. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КОНЦЕНТРАЦИИ АНТИГЕН-ИНДУЦИРОВАННОГО ИФН-у В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ НА ФОНЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ТЕРАПИИ.

ГЛАВА 5. ПОКАЗАТЕЛИ КОНЦЕНТРАЦИИ ИНДУЦИРОВАНОГО ИФН- у В ПЛЕВРАЛЬНОМ ВЫПОТЕ У БОЛЬНЫХ С ПЛЕВРИТОМ.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Макарова, Наталья Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы

На протяжении многих десятилетий заболевания органов дыхания представляют серьезную проблему для здравоохранения во всем мире [Г.Р. Рубинштейн, 1936; А.И. Абрикосов, 1947; К.В. Пом ельцов, 1973; А.Е. Рабу-хин и соавт., 1975; А.Г. Хоменко, 1990; В.П. Сильвестров, 2000; А.Г. Чуча-лин, 2001, WHO report, 2008]. Среди патологии органов дыхания ведущее место принадлежит воспалительным заболеваниям [С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин, 2000; Н.П. Княжеская, 2002; М.А. Хмелькова, Е.И. Шмелев, 2004], генез которых может быть самым различным (вирусы, бактерии, грибы, неорганические вещества, иммунные агенты и проч.) [А.Г. Чучалин, 1995; С.Н. Авдеев, 2001].

В настоящее время, как и в начале XX века, основной причиной смерти от инфекционных и паразитарных заболеваний среди взрослых является туберкулёз [А.Г. Хоменко, 1997; JI.H. Винпик, 1997; И.В. Богадельникова, М.И. Перельман, 1997; Б.С. Кибрик, О.Г. Челнокова, 2004; М.И. Перельман, 2007; М.В. Шилова, 2008; B.R. Bloom, 2002]. В истории изучения заболеваний органов дыхания туберкулёз легких изначально являлся наиболее важной проблемой [Л.Е. Голубинин, 1904, Г.Р. Рубинштейн, 1936; А.И. Абрикосов, 1947; К.В. Помельцов, 1973; А.Е. Рабухин, 1976; В.Г1. Филиппов, 1982; А.Г. Хоменко, 1996; В.Ю. Мишин, 2003].

По данным ВОЗ за 2007 год в мире зарегистрировано 13,7 миллионов больных туберкулёзом, в том числе 9,27 миллионов новых случаев. От туберкулёза умирает 1,5-1,8 миллионов человек в год [WHO, 2006, 2007,2008].

Туберкулёз в Российской Федерации по-прежнему остаётся распространённым заболеванием. Заболеваемость туберкулезом в 2007 году составила 83,2 на 100 000 населения [М.В. Шилова, 2008].

Существуют объективные затруднения своевременного распознавания туберкулёзного процесса у больных с песпецифическими заболеваниями легких. У ряда таких пациентов наряду с признаками воспалительной активности основного заболевания рентгенологически выявляются очаговые или диссеминированные изменения в легочной ткани, иногда в сочетании с плевритом, или изолированный плеврит. Результаты поиска микобактерий туберкулёза (МБТ) в мокроте, бронхо-альвеолярпой лаважной жидкости, плевральной жидкости, материале ЧБЛ и браш-биопсии у данной группы больных чаще всего оказываются отрицательными. Отсутствие же диагностического материала (мокроты) или негативное отношение больного к проведению инвазивных методов диагностики (бронхоскопия с биопсией, торакоскопия и др.), тяжёлое состояние пациента затрудняют постановку диагноза.

Следует отметить, что в России не менее 11 миллионов больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), и заболеваемость резко повышается с возрастом [Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2007]. Однотипность жалоб (кашель, выделение мокроты, лихорадка) требует исключения туберкулёза как у больных ХОБЛ, так и у больных с неспецифической пневмонией, особенно в районах с высоким распространением туберкулёза. Под маской неспецифических воспалительных заболеваний легких скрывается около 65-75% случаев туберкулеза [Н.В. Путов, 1984; О .Я. Марга, 1985; В.Ю. Мишин, 2003].

Не менее 5-6% взрослого населения Российской Федерации страдает бронхиальной астмой, у более половины больных астма имеет инфекционно-аллергический генез [Global initiative for asthma, 2007]. Среди пациентов противотуберкулёзных учреждений бронхиальную астму диагностируют в 1,51,8% [Е.А. Купавцева, 1986].

До настоящего времени существуют трудности исключения туберкулёза у больных с различными системными заболеваниями, в том числе при дифференциальной диагностике туберкулёза и саркоидоза [М. Grosser, 1999, С.Е. Борисов и соавт., 2003]. Половина и более таких больных оказывается туберкулиноположительными [Л.В. Озерова, 2006]. Использование в качестве базисной терапии глюкокортикостероидов как у больных саркоидозом, так и больных бронхиальной астмой, повышает риск присоединения туберкулёза.

В связи с большой эпидемической опасностью туберкулёза его исключение является первоочередной клинической задачей. Важна как профилактика, так и своевременная диагностика и раннее начало лечения туберкулёза. Частота ошибочной диагностики туберкулеза по-прежнему составляет 3440%. При этом имеет место как гипо-, так и гипердиагностика [В.Ю. Мишин и др., 2004].

Необходимы исследования, которые могут стать основой для установления диагноза туберкулеза у больных без выделения микобактерий, при отсутствии чёткой морфологической картины туберкулеза, в сложных дифференциально-диагностических случаях, а также служить основанием для оценки результата лечения туберкулеза по критерию специфической иммунологической резистентности [S. Carrara et al., 2004].

Принципиально новые возможности дают иммунологические методы, направленные на совершенствование диагностики туберкулеза и его дифференциальной диагностики с другими легочными заболеваниями. Перспективным на сегодняшний день является изучение механизмов иммунологического ответа организма на внедрение МБТ, в частности - определение роли цитоки-нов.

Как известно, интерферон-гамма (ИФН-у) является одним из ключевых цитокипов клеточного иммунного ответа при туберкулёзной инфекции. Изучение индуцированной продукции ИФН-у клетками периферической крови в ответ на взаимодействие со специфическими антигенами МБТ стало основным методом нашего исследования.

Цель исследования: Повышение эффективности дифференциальной диагностики туберкулёза на основе применения иммунологических методов исследования.

Задачи исследования:

2. Сформировать основанные на исследовании продукции ИФН-у клетками цельной периферической крови при стимуляции туберкулином PPD и ESAT-6 in vitro дополнительные критерии нозологической диагностики легочных гранул ематозов (туберкулёза и cap кои доза).

3. Изучить характер изменений антигениндуцированной продукции ИФН-у in vitro у впервые выявленных больных туберкулезом легких в ходе основного курса этиотропного лечения.

Научная новизна темы

1. Изучены и сопоставлены количественные параметры индуцированной продукции ИФН-у клетками цельной периферической крови в ответ на стимуляцию антигенами PPD и ESAT-6 in vitro при туберкулезе, саркои-дозе и неспецифических воспалительных заболеваниях легких.

2. Определена высокая диагностическая эффективность метода ан-тигенспецифической индукции ИФН-у в образцах цельной периферической крови для дифференциальной диагностики туберкулёза и саркоидоза.

Практическая значимость

Разработан дополнительный критерий нозологической диагностики саркоидоза и туберкулёза, основанный на определении антиген-индуцированной продукции ИФН-у клетками цельной периферической крови в ответ на стимуляцию ESAT-6 и PPD in vitro.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определение антигениндуцированной продукции ИФН-у клетками цельной периферической крови in vitro может служить дополнительным критерием в дифференциальной диагностике наиболее часто встречаемых легочных гранулематозов - туберкулеза и саркоидоза. Значимость данного метода в дифференциальной диагностике неспецифических воспалительных заболеваний легких и туберкулёза ниже, чем в дифференциальной диагностике саркоидоза и туберкулёза.

3. Пороговый уровень концентрации ИФН-у в плевральной жидкости более 50 пг/мл является важным дифференциально-диагностическим критерием активного экссудативного плеврита туберкулёзной этиологии.

Внедрение

Результаты работы используются в лечебной практике клиники фти-зиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Публикации

Заключение диссертационного исследования на тему "Значение определения антигениндуцированного интерферона-гамма в диагностике туберкулеза органов дыхания"

выводы

1. Индукция ИФН-у микобактериальными антигенами в образцах цельной крови у большинства больных саркоидозом отсутствует или не достигает порогового уровня (70 пг/мл): уровень продукции ИФН-у на туберкулин PPD был ниже порогового уровня в 76,1% случаев, а на ESAT-6 индукция отсутствовала в 97% случаев. Ориентируясь на PPD-индуцированные значения ИФН-у, диагностическая эффективность теста при дифференциальной диагностике саркоидоза и туберкулёза составила 77,9%, специфичность теста составила 80%. Отношение шансов (OR) в пользу саркоидоза составляет 12,8 [95% ДИ 5,1-^-32,8].

2. Показатели чувствительности и диагностической эффективности метода определения антигениндуцированной продукции ИФН-у для дифференциальной диагностики неспецифических воспалительных заболеваний легких (HB3JI) и туберкулёза при пороговом значении 70 пг/мл ниже, чем при саркоидозе и туберкулёзе, и не превышают 47,7% и 66,7% соответственно (ориентируясь на PPD-индуцированные значения ИФН-у). Отношение шансов в пользу HB3JI составляет 3,7 [95% ДИ 1,4-^-9,6]. Специфичность теста 80%.

3. Через 4 месяца лечения у впервые выявленных больных туберкулёзом средняя концентрация антигениндуцированного (PPD и ESAT-6) ИФН-у при распространённых процессах достоверно ниже, чем в начале лечения (р<0,05); при ограниченных процессах через 4 месяца лечения достоверных изменений не отмечено, но определена тенденция к повышению концентрации индуцированного ИФН-у.

4. В ходе основного курса противотуберкулёзной терапии у впервые выявленных больных туберкулёзом средние показатели ИФН-у, индуцированного специфическим рекомбинантным антигеном ESAT-6, к 4 месяцу статистически достоверно ниже чем в начале лечения (р<0,05), в то время как средние показатели PPD-индуцированного ИФН-у достоверно не изменяются.

5. Достоверного различия средней концентрации антигениндуцирован-ного ИФН-у на PPD и ESAT-6 у впервые выявленных больных туберкулёзом в зависимости от характера течения процесса и бактериовыделения не выявлено, хотя более высокие средние значения отмечены при распространённых процессах, массивном бактериовыделении, экссудативном типе воспаления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики туберкулеза и саркоидоза рекомендуется определение концентрации PPD- и ESAT-6- индуцированного ИФН-у в образцах гепаринизированной периферической крови. Превышение концентрации 70 пг/мл может служить дополнительным аргументом в пользу туберкулёза. При обоих показателях - концентрации PPD- и ESAT-6-индуцированного ИФН-у - менее 70 пг/мл более вероятен саркоидоз: чувствительность теста 76,1% [95% ДИ 67,8-82,7%], специфичность 80% [95% ДИ 70,7-87,3%]; шансы (OR) в пользу саркоидоза увеличиваются в 12,8 раз [95% ДИ 5,1-32,8]. Диагностическая эффективность теста 77,9% (р<0,001 по критерию х2)

2. Для дифференциальной диагностики этиологии плеврита рекомендуется определение концентрации ИФН-у в плевральной жидкости: показатель концентрации ИФН-у более 50 пг/мл может служить достоверно эффективным диагностическим признаком туберкулезной этиологии плеврита (р<0,001 по критерию %). Чувствительность теста составляет 90 % [95% ДИ 78,9-93,2%], специфичность - 96 % [95% ДИ 82,7-99,8%]. Диагностическая эффективность теста равна 92,7%.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Макарова, Наталья Владимировна

1. Абрикосов А.И. Частная патологическая анатомия.- М.: Медгиз.- 1947. Т. III. 567 с.

2. Авдеев С.Н, Чучалин А.Г. Роль бактериальной инфекции и выбор антибиотиков при обострении хронического бронхита // Consilium. -2000.- Т.2.- С. 418-426.

3. Авдеев С.Н. Аспирационная пневмония // РМЖ.- 2001.- Т.9.- № 21 (140).- С/934-937.

4. Авербах М.М, Литвинов В.И. Иммунология и иммуногенетика туберкулеза: состояние и перспективы развития исследований // Пробл. туберкулеза,- 1989.- № 2.- С.65-69.

5. Авербах М.М, Литвинов В.И. Иммунобиологические основы противотуберкулёзной вакцинации.-«Медицина».-М.- 1970 с.3-10.

6. Азаев M.LLI, Лебедев Л.Р, Туманов Ю.В. и соавт./ Получение искусственных микобактериальных частиц и исследование их иммуногенных свойств // Биотехнология. 2004. № 4. - С. 34-40.

7. Акопов А.Л, Семенов Д.В, Карев А.В. и соавт./ Хроническая ишемия почек как причина плеврального выпота. — Пульмонология.- 2008.-№2.~ с.126-127.

8. Алинежад С.М, Гуревич Г.Л. Захаревский Ф.И. и соавт. /Активность аденозиндезаминазы в сыворотке и клетках крови больных туберкулёзным плевритом. Пробл.туб.- 2008. №1.-с.20-23.

9. Араблинская Н.Е. Диагностическое значение уровня свободно-радикальных процессов в фагоцитирующих клетках легких при гранулематозных заболеваниях: дис. канд. мед. наук.- М, 2001.- 103 с.

10. Араблинская Н.Е, Борисов С.Е, Грачева М.П. Функциональная активность фагоцитирующих клеток легких при гранулематозных заболеваниях // Нац. копгр. по болезням органов дыхания, 10-й: сб. рез.- 2000.- № 914.- С. 250.- (Прил. к журн. «Пульмонология»).

11. П.Аутеншлюс А.И, Лыков А.П, Михайлова Е.С. и соавт./ Цитокиновыйпрофиль сыворотки крови и уровень ИФН- у в кондиционной среде мононуклеаров при патологии генитальной сферы у женщин.-Иммунология.-№2.-2008.-С. 105-107.

12. Борисов С.Е. Саркоидоз органов дыхания (эпидемиология, клиника, диагностика и лечение): Автореф. дис. д-ра мед. наук.- М., 1995.- 42 с.

13. Борисов С.Е., Соловьева И.П., Купавцева Е.А. и др. Диагностика и лечение саркоидоза органов дыхания (пособие для фтизиатров и пульмонологов) // Пробл. туберкулеза и болезней легких,- 2003.- № 6.-С. 51-64.

14. Борисов С.Е., Соловьева И.П., Купавцева Е.А. и др. Клинико-морфологическая диагностика хронических воспалительных заболеваний легких // Пробл. туберкулеза и болезней легких.- 2003.- № П.- С. 42-55.

15. Богадельникова И.В., Перельман М.И. Туберкулез в России в современных условиях // Врач,- 1997.- № 7.- С. 1-6.

16. Винник JI.H. Туберкулез и лепра: две тени прошлого// Астрахань.-1997,- 128 с.

17. Вишнякова Л.А., Путов Н.В. Этиология острых пневмоний// Тер. архив. 1990.-№3,-С. 15-18.

18. Гергерт В.Я., Абрамова З.П., Космиади Г. А. Активность иммунокомпетентных .клеток и макрофагов при саркоидозе легких (в сравнении с туберкулезом) // Пробл. туберкулеза.- 1996.- № 1.- С. 35 -38.

19. Гинзбург Е.А. Туберкулинодиагностика в современных эпидемиологических условиях. Автореф.дисс.докт.-М.-1965.

20. Григорчук О.Г., Лазарев А.Ф., Базулина Л.М. Диагностическая ценность цитологического метода при исследовании клеточного состава плевральной жидкости// Пульмонология. 2007.- №3.- с.66-71.

21. Гунтупова Л.Д. Купавцева Е.А., Макарова О.В., Михайлова Л.П. Цитокиновый профиль при гранулематозных болезнях легких // Пробл.туберкулеза и болезней легких.- 2006,- № 6.- С. 10-14.

22. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека,- М- 1956.- Т. 1.- 662 с.

23. Дитятков А.Е., Антонова О.Ю., Шевелев В.И. и соавт. Особенности иммунитета у больных хроническим бронхитом с большими остаточными изменениями после перенесённого туберкулёза легких// Проб.туб.и бол.легких. 2008. - №3. - с.14-17.

24. Драбкина P.O. Микробиология туберкулёза,- Киев. 1963

25. Добровольский С.Р., Белостоцкий А.В. Диагностика и лечение экссудативного плеврита// Хирургия. 2002. - № 3. - с. 52-57.

26. Долгобанова М.С. Сборник материалов по туберкулинодиагностике и вакцинотерапии. М., - 1960, - с.93-99.

27. Дорошенкова А.Е., Жамборов Х.Х. Эволюция деструктивного туберкулеза легких в современных условиях // Пробл. туберкулеза.-1999,-№2.-С. 6-7.

28. Дубинина Г.Н. Динамика клинико-рентгенологических и иммунобиологических показателей при лечении детей и подростков больных туберкулёзом фтивазидом и ПАСК. Автореф.дисс.канд.-Харьков, -1960.

29. Ерохин В.В., Земскова З.С. Патологическая анатомия туберкулеза // М,- 1987.- 112 с.

30. Жаднов В.З., Кочеткова С.И., Репина Н.Б. и др. Диагностическая значимость показателей иммунитета у детей с локальными формами первичного туберкулёза// Пробл.туб.-2001 .-№1 .-с.42-44.

31. Зубков М.Н. Внебольничные пневмонии: этиологическая диагностика и антимикробная терапия// Пульмонология. 2004. - № 5. - с.290

32. Иммунологические аспекты инфекционных заболеваний. под ред. Дж.Дика - «Медицина»-М.-1982-C.459.

33. Каминская О.Г., Попов Е.В., Романов В.В. Сопоставление системных проявлений воспаления при торпидио протекающем туберкулёзелегких и саркоидозе органов дыхания// Пр.туб. 2008 - №2.- с.25-29

34. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения казеозной пнемонии // Пробл. туберкулеза и болезней легких.-2004.-№ 12.-С. 25-29.

35. Кноринг Б.Е., Елышн А.В., Смирнов М.Н. и др. Иммунокоррекция ронколейкином при туберкулёзе легких// Пробл.туб.- 1999.-№5.-с.26-29.

36. Козлов Р.С. Пути оптимизации мониторинга, профилактики и фармакотерапии пневмококковых инфекций. Авт. докт. дисс. Смоленск 2004.

37. Комогорова Е.Э., Костенко Е.В., Стаханов В.А. и др. Уровень CD3+-лимфоцитов, содержащих интерферон-у, у больных туберкулёзом легких и его изменение после включения в комплексную терапию полиоксидония// Иммупология.-2004.-№4.-с.210-212.

38. Корнилова З.Х., Кузнецова Л.И. Остропрогрессирующие формы туберкулеза // Тезисы докладов VII Нац. конгр. по болезням орг. дыхания.- М.- 1997.- № 405.- С. 112.

39. Костина З.И. Саркоидоз легких / З.И. Костина, И.В. Афанасьев, В.И. Григорьев. Л.: Медицина, 1998,- 40 с.

40. Крылов А.А., Шацкая Е.Г. Анализ летальных исходов и пути улучшения диагностики и лечения острых пневмоний. // Клин. мед. — 1995.-№2.-С. 26-29.

41. Княжеская Н.П. Тяжелая бронхиальная астма // Consilium med.- 2002.Т. 4,- С.189-195.

42. Купавцева Е.А. Лаваж бронхов в комплексном лечении больных туберкулёзом легких с сопутствующей бронхиальной астмой или осложнённым гнойным эндобронхитом: Автореф.дис.канд.мед.наук.-М., 1983.-17с.

43. Лебедев Л.Р., Булычев Л.Е., Бабкин И.В. и др./Изучение цитокинового профиля при иммунизации геном интерлейкина-2 человека в составерекомбинантной плазмиды.- Иммунология. 2007. - № 3. - С. 143-146.

44. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких.- М.: Медицина.- 1972.- 472 с.

45. Липова В.А., Котов В.А. Дифференциальная диагностика опухолей по клеточному составу серозных жидкостей. СПб.; 2003.

46. Литвинов B.C., Черноусова Л.Н., Сафонова С.Г., и др./ Взаимодействие микобактерий, выделенных от больных саркоидозом с противотуберкулёзными антителами//Проб.туб. — 1997 №5 - с.36-39.

47. Лукомский Г.И. Бронхоскопия в хирургической клинике.- М.- 1972.273 с.

48. Лукомский Г.И., Овчинников А.А. Бронхоскопия в дифференциальной диагностике заболеваний легких // Пробл. туберкулеза.- 1981.- № 11.-С. 17-22.

49. Марга О.Я. Саулите В.М., Кратуле Р.В. Системные заболевания в клинике туберкулеза // Пробл. туберкулеза.- 1985.- № 2.- С.27-31.

50. Маяпский А.Н. Туберкулёз: микробиологические и иммунологические аспекты// Иммунология.-2001 .-№2.-с.53-63.

51. Меве Е.Б. Туберкулинодиагностика.- «Беларусь».-Минск.-1970, -с 104135.

52. Мишин В.Ю. Григорьев Ю.Г. Раннее выявление и диагностика туберкулеза органов дыхания: Метод, пособие.- М.- 2000.

53. Мишин В.Ю. Казеозная пневмония: диагностика, клиника, лечение // Пробл. туберкулеза.- 2002.- № 3.- С. 22-29.

54. Мишин В.Ю., Демихова О.В., Кузьмина Н.В. Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких // Consilium medicum.- 2003.- Т.4.- № 9. С. 498506.

55. Мишин В.Ю., Чукаиов В.И. Диагностика и лечение остро прогрессирующих форм туберкулеза легких в современных условиях// Российские медицинские вести.- 2003.- № 4,- С. 22-25.

56. Неспецифические заболевания легких: клиника, диагностика, лечение/ под ред. В.П.Сильвестровой, А.В.Никитиной, Издательство Воронежского университета.- 1991.- с.5-9

57. Новицкий В.В., Стрелис А.К., Уразова О.И., Воронкова О.В. и др. Особенности функциональной активности лимфоцитов крови у больных туберкулёзом легких. Иммунология,- 2006. №2. - С. 76-79.

58. Озерова JI.B., Добычина А.И. Варианты неблагоприятного течения саркоидоза и его дифференциальная диагностика // Пробл. туберкулеза,- 2000. № 4.- С. 40-42.

59. Палеев Н.Р., Царькова JI.H., Ворохов А.И. Хронические неспецифические заболевания легких. -М.,-«Медицина»,- 1985.-c.3-6,14-16.

60. Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия. М.-«Медицина»- 2004,- 518 с.

61. Пинегин Б.В., Дамбаева С.В. NK-клетки: свойства и функции.// Иммунология.-2007- т.28,- №2.-с.105-113.

62. Пичугина J1.B., Пинегин Б.В. Внутриклеточные цитокины: проблемы детекции и клиническое значение.//Иммунология.-2008.-№1.-с55-63.

63. Пичугина JI.B. Оценка основных звеньев системы интерферона-гамма у пациентов с инфекциями, вызываемыми внутриклеточными возбудителями: Автореф. дис. канд.мед.наук.- М., 2004.

64. Помельцов К.В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких.-М.: Медицина, 1973.- 399 с.

65. Применение новых иммунологических методов при туберкулёзе: Метод.рекомендации./ Авербах М.М., Литвинов В.И., Гергерт В.Я. и др.-М., 1992.

66. Просекова Е.В., Дергкач В.В., Шестовская Т.Н. и соавт. Аллергические заболевания у детей: особенности цитокинового и иммунного статуса. // Иммунология.-2007- т.28, №3.-с.157-161

67. Путов Н.В. Хронический бронхит: спорные и нерешенные вопросы //

68. Пульмонология.- 1984,- № 1,- С. 9-15.

69. Рабухин А.Е. Саркоидоз органов дыхания одна из проблем современной пневмологии // Терапевтия, архив.- 1975.- Т. 49.- № 3.- С. 3-9.

70. Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых.- М.: Медицина, 1976.- 328 с.

71. Рахметов Б.Р, Литвинов В.И. Клинико-иммунологические параллели при туберкулёзе.-Ашхабад.- 1990.-c.7-27.

72. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И. Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М.: Медицина, 1987. - 640с.

73. Ройт А. Бростофф Д.Ж, Мейл Д. Иммунология / Пер. с англ. М.: Медицина, 2000.- 582с.

74. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких.-Т. 1,- М.: Медгиз.- 1936.- 154 с.

75. Салина Т.Ю, Морозова Т.И. Продукция интерферона-у мононуклеарными клетками крови больных при разных типах течения туберкулезного процесса. Проблемы туберкулеза и болезней легких.-2004.-№ 10.-С. 19-21.

76. Саркоидоз /Под редакцией А.Г. Хоменко, О. Швайгера М.: Медицина, 1982. - 285 с.

77. Селедцова Н.В, Хонина Н.А, Тихонова М.А. и др. /Взаимодействие NK-клеток с дентритными клетками, модифицированными дегидроэпиапдростеронона сульфатом.- Иммунология.-№2.-2008.-с.80-84.

78. Сильвестров В.П. История изучения пневмонии // Тер. архив.- 2000.-№l.-C. 32-35.

79. Слончак A.T. Вопросы клиники, диагностики и лечения легочного и внелегочного туберкулёза.-М., 1967,-с.25-27.

80. БО.Соловьева И.П., Брауде В.И. Неклассифицируемые легочные гранулематозы // Пробл. туберкулеза.- 1989.- № 10.- С. 63-67.

81. Соловьева И.П. Гранулематозное воспаление и гранулематозные болезни.- В кн.: Патология / М.: Медицина, 2002. С. 106-120.

82. Соколов В.А., Соколов В.Ю., Савельев А.В. и др./ Дифференциальная диагностика плеврального выпота/ Доктор Лэндинг. -1996. -N2. С.40-43.

83. Соколов В.А., Савельев А.В., Красноборова С.Ю., Каргашов М.В., Блинова Л.В., Гапонюк П.Ф. Дифференциальная диагностика плеврального выпота // Проблемы туберкулеза. 1998. - N3. - С. 50-55.

84. Соколов В.А. Плевриты-Екатеринбург: изд-во «Баско», 1998. 240 с.

85. Стародубцев B.C., Громова В.Е., Полушкина Е.Е. и соавт./ Результаты дифференциальной диагностики плевритов. Пробл.туб.- 1997. №5.-с.33-34.

86. Стогова Н.А. Плевральные выпоты (клиника, диагностика, лечение). Автореф. дис. докт. мед. наук.- М., 2002. - 52 с.

87. Страхов Н.С. Туберкулёз и некоторые неспецифические заболевания легких в аспекте данных флюорографии и туберкулиновых проб. Автореф.дисс.докт. -М., -1969

88. Струков А.И., Соловьева И.П. Морфология туберкулёза в современных условиях. М.: Медицина. - 1986. - с. 12-24.

89. Таганович А.Д., Алинежад С.М. Диагностические характеристики аденозиндезаминазного теста у больных туберкулёзным плевритом-жителей Белоруссии. Пробл.туб.- 2008. №8.-с.38-41

90. Титаренко О.Т., Эсмедляева Д.С., Дьякова М.Е. и соавт. Гамма-интерферон и аденозиндезаминаза в диагностике туберкулёзного плеврита. Пр.туб.-№12.-2008.-с.27-30.

91. Топтыгина А.П. Т-клетки памяти.// Иммунология.-2008.-№5.-Т29.-с.311-316.

92. Тюхтин Н.С., Полетаев С.Д. Болезни плевры// Болезни органов дыхания: Руководство для врачей/ Под.ред.Н.Р.Палеева.-М.:Медицина,-1989.-Т.2.-с.339-399

93. Тюхтин Н.С., Строгова Н.А. Экссудативный плеврит у детей и подростков.//Пробл. туб. 1997.- 5.- 31-32.

94. Филиппов В.П. Бронхологические методы исследования в дифференциальной диагностике туберкулеза.- М.: Медицина, 1982.

95. Фтизиатрия. Национальное руководство. под.ред. М.И. Перельмана. -«Геотар-Медиа»-М.-2007.

96. Хаптаева Г.Э., Чучалин А.Г. Респираторная инфекция и бронхиальная астма.// Пульмонология.-№5-2008.-с.75-79.

97. Хасанова P.P., Воронкова О.В., Узарова О.И. и соавт. Роль цитокинов в модуляции субпопуляционного состава лимфоцитов крови у больных туберкулёзом легких.// Проб.туб. 2008. - №3. - с.31-35.

98. Хмелькова М.А., Шмелев Е.И. Легочная гипертензия при хронической обструктивной болезни легких // Пробл. Туб. и бол. легких.- 2004.-№ 11,- С.3-11.

99. Хоменко А.Г., Александрова А.В. Классификация саркоидоза // Пробл. туберкулеза.- 1982,- № 4,- С. 15-20.

100. Хоменко А.Г., Озерова Л.В. Диагностика туберкулеза и других заболеваний легких со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями // Пробл. туберкулеза.- 1988.- № 1. С. 25-29.

101. ХоменкоА.Г. Дифференциальная диагностика диссеминирован-ного туберкулеза легких и саркоидоза// Пробл. туберкулеза.- 1990.- № 1.- С. 16-21.

102. Хоменко А.Г. Туберкулез: Руководство для врачей.- М.: Медицина, 1996,- 496 с.

103. Хоменко А.Г. Выявление больных туберкулезом и современныеметоды химиотерапии // Пробл. туберкулеза.- 1996.- № 5.- С.2-5.

104. Хоменко А.Г. Современные представления о патогенезе туберкулеза // Рус. мед. журн. 1997. - Т. 6- N 7. - С. 79-82.

105. Хоменко А.Г. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза и пути уменьшения резервуара инфекции // Пробл. туберкулеза. 1997.- № 1.- С. 4-6.

106. Хоменко А.Г. Концепция организации борьбы с туберкулёзом в конце XX века и начале XXI века//Проблемы туберкулёза: Сборник резюме IV (XII) съезда Науч.-мед.ассоц.фтизиатров.-М.;Иошкар-Ола, -1999. -с.5-6.

107. Хрулева Т.С. Интегральная оценка качества диагностики и эффективности лечения больных туберкулезом // Туберкулез и экология.- 2001.- № 3,- С. 25-27.

108. Чернушенко Е.Ф., Когосова JI.C. Иммунология и иммунопатология заболеваний легких.-Киев.-«Здоров'я».- 1981

109. Чучалип А.Г. «Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких», М., 2001 г., с 5-40.

110. Чучалин А.Г. Пневмония актуальная проблема медицины // Терапевт, архив.- 1995.- Т. 67.- № 3,- С. 3-7.

111. Шевелев С. В., Хариченко Т. Ю., Митин А. И. и др. Индукция антител ИНФ-у мыши путём иммунизации пептидов, воспроизводящим иммунодоминантный эпитоп ИФН- у влияние на дифференцировку Thl- и ТЬ2-клеток // Иммунология. 2006. - № 5. - С. 288-292.

112. Шевелев С.В., Харченко Т.Ю., Митин А.Н., Ярилин А.А. Влияние эндогенных (индуцированных) антител к интеферону-у на различные проявления иммунного ответа мышей. Иммунология. - 2007. - № 3. -С. 138-142.

113. Шебанов Ф.В. Проблемы туберкулёза,-1964-№2-с.3-11.

114. Шилова М.В. Особенности течения эпидемического процессатуберкулеза в России в настоящее время // Туберкулез и экология.-2003,-№7.- С. 18-21.

115. Шилова М.В.Туберкулёз в России в 2007 году.-М.-2008.

116. Шкарин А.В., Белоусов С.С., Аникина О.А. Уровень цитокинов в плазме крови у больных активным инфильтративным туберкулёзом легких .-Пробл.Туб.- 2008, №8.- с.34-37.

117. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика диссеминироваиных заболеваний легких неопухолевой природы // РМЖ.- 2001.- Т. 9.- № 21 (140).-С. 919-922.

118. Шмелев Е.И., Куклина Г.М., Калинина Е.Е. Лечение бронхиальной обструкции у больных туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза и болезней легких.- 2004,- № 8.- С. 57-61.

119. Эффективность диагностических исследований./ Власов В.В.-«Медицина».-1988.-с.35-75.

120. Якимова М.А., Куклина Г.М., Шмелёв Е.И., Пунга В.В. /Распространённость неспецифических заболеваний при туберкулёзе легких/.-Туберкулёз сегодня.-М.-«РОФ».- 2007

121. Ярилин А.А. Интерфероны. Молекулярное многообразие и биологические свойства.// Биопрепараты.-2006.- №3.-с.2-4.

122. Ярилин А.А. Основы иммунологии.- М.: Медицина, 1999.- 608 с.

123. Инструкция по применению туберкулиновых проб, 2003

124. Abomoelak, Huygen К., Kremer L. et al. Humoral and cellular immune responses in mice immunized with recombinant Mycobacterium bovis BCG producing a pertussis toxintetanus toxin hybrid protein// Infect.and Immun.-1999.-Vol.67.-P.5100-5105.

125. Adams D. The biology of the granulomas // Pathology of granulomas / Ed.H.L. Ioachim.- N.Y.- 1991.-P. 1-19.

126. Adelman M., Albelda S.M., Gottlieb J., Haponik E.E. Diagnostic utility of pleural fluid eosinophilia.// Am J Med. 1984; 77: 915-920.

127. Aiken A.M., Hill P.C., Fox A. et al./ Reversion of the ELISPOT test after treatment in Gambian tuberculosis cases.// BMC Infect Dis. -2006.- Mar 30; 6(1): 66

128. Ahmed R., Gray D. Immunological memory and protective immunity -understanding their relation // Science. 1996. - Vol. 272. - P. 54-60.

129. Akbar A.N., Salmon M., Janossy G. The synergy between naive and memory T cells during activation.- Immunol.Today-1991.-12:184-188.

130. Almenoff P.L., Johnson A., Lesser M., Mattman L.H./ Growth of acid fast L forms from the blood of patients with sarcoidosis// Thorax.-1996;51:530-533.

131. Ameglio F., Casarini M., Capoluongo E. et al./ Post-treatment changes of six cytokines in active pulmonary tuberculosis: differences between patients with stable or increased fibrosis// Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2005.-9(l):98-104.

132. Bachmann M. F., Gallimore A., Linkert S. et al. Developmental regulation of Lck targeting to the CD8 coreceptor controls signaling in naive and memory T cells//J. Exp. Med. 1999.-Vol. 189.-P. 1521-1530.

133. Barnes P.F, Mistry S.D, Cooper C.L, Pirmez C, Rea Т.Н., Modlin R.L. Compartmentalization of a CD4+ T lymphocyte subpopulation in tuberculous pleurities. J.Immunol.-1989.-142:1114-1119.

134. Barnes P F, Fong S J, Brennan P J, Twomey P E, Mazumder A, Modlin R L. Local production of tumor necrosis factor a and IFN-gamma in tuberculous pleuritis. J Immunol 1990;145: 149-154.

135. Barnes P.F, Wizel В. /Туре 1 Cytokines and the Pathogenesis of Tuberculosis //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. - vol. 161. - №6 -P.1773-1774.

136. Barbolini G, Bisetti M, Collizzi У.и соавт.// Hum.Pathol.-1989-V.20.-p.1078-1083.

137. Bellete B, Coberly J, Barnes G.L. et al./ Evaluation of a whole-blood interferon-gamma release assay for the detection of Mycobacterium tuberculosis infection in 2 study populations.// Clin. Infect. Dis. 2002. -vol. 34. - P.1449-1456.

138. Beklcer L.G, Moreira A.L, Bergtold A. et al. Immunopathologic effects of tumor necrosis factor alpha in murine mycobacterial infection are dose dependent //Infect. Immunity 2000. - vol. 68.-P.6954-6961.

139. Black G.F, Weir R.E, Floyd S. et al./ BCG-induced increase in interferon-gamma response to mycobacteria antigens and efficacy of BCG vaccination in Malawi and the UK: two randomised controlled studies// Lancet.- 2002. 359:1393-1401.

140. Bloom D.C, Murray C.J.L. Tuberculosis: commentary on a reemergent killer// Science.- V. 257.- 1998.- P. 1055-1064.

141. Brock I, Munk M.E, Кок-Jensen A, Andersen P./ Performance of whole blood IFN-y test for tuberculosis diagnosis based on PPD or the specific antigens ESAT-6 and CFP-10// Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 2001; 5: 462-467.

142. Brock I, Ruhwald M, Lundgren B. et al./ Latent tuberculosis in HIV positive, diagnosed by the M.tuberculosis specific interferon- у test// Respir.1. Res. 2006;7:56 -56.

143. Bueno C.E., Clemente G., Castro B. et al. Cytologic and bacteriologic analysis of fluid and pleural biopsy specimens with Cope's needle.// Arch.Intem. Med. 1990. - v. 150,- p.l 190-1194.

144. Burton В .J., Breen R.A., Janossy G. et al./ Use of pulmonary interferon-gamma responses to mycobacterial antigen to distinguish sarcoid associated optic neuropathy from tuberculosis.// Br. J. Ophthalmol. 2006 Jun; 90(6): 802-3.

145. Canetti G. Rev.Tuberc. (Paris),- 1961-v.25-p.7-8, 710-720.

146. Cantwell A.R. Variably acid-fast bacteria in a case of systemic sarcoidosis and hypodermitis sclerodermiformis//Dermatologica -1981; 163: 239-248.

147. Caruso A.M., Serbina N., Klein E. et al. / Mice deficient in CD 4 T cells have only transiently diminished levels of IFN- y, yet succumb to tuberculosis. //J. Immunol. 1999. - vol. 162. - P.5407.

148. Cantwell A.R. Histologic observations of variably acidfast pleomorphic bacteria in systemic sarcoidosis: a report of 3 cases// Growth 1982; 46: 113125.

149. Carranza C., Juarez E., Torres M. et al./ Mycobacterium tuberculosis Crowth Control by Lung Macrophages and CD8 Cells from Patient Contacts //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. - vol. 173.-P.238-245.

150. Carrara S., Vincenti D., Petrosillo N. et al./Use of a T-cell-based assay for monitoring efficacy of antituberculosis therapy// Clin. Infect. Dis. -2004;38:754-56.

151. Chan J., Flynn J.L./ Immunology of tuberculosis //Annu. Rev. Immunol. -2001. vol. 19.- P.93-129.

152. Chan J., Flynn J. The immunological aspects of latency in tuberculosis. //Clin. Immunol.- 2004; 110:2-12

153. Chatterjee S.C., Ghosh J.C. Sarcoidosis treated with an tuberculous drugs. J Indian Med. Assoc 1957; 29: 61-63.

154. Christ R. Klinisches Bild der Sarcoidose // Z. Erkr. Atm.- 1988.- Bd. 170,-№3.-S. 267-278.

155. Collins F.M. In vitro and in vivo killing of virulent Mycobacterium tuberculosis// Res. Microbiology 1990. - vol. 141-№2. - P.212-217.

156. Collins H.L., Kaufmann S.H.E. The many faces of the host response to tuberculosis. J.Immunology. 2001.-103, 1-9.

157. Comabella M.JBalashov K., Issazadeh S. et al. Intracellular interferon-gamma production in normal children with atopic dermatitis// Clin.Exp.Immunol.-1999.- Vol. 115,№3 .-p.377-382

158. Consensus conference: activity of sarcoidosis / Third WASOG meeting, Los Angeles, USA.- September 8-11, 1993.

159. Cooper A.M., Flynn J.L. The protective immune response to Mycobacterium tuberculosis//Curr. Opin. Immunol. 1995. - vol.7. -P.512.

160. Dai G., Phalet S., McMulrey D. Nutrional modulation of host responses to mycobacteria // Front. Biosci. 1998. - P. 110-122.

161. Dalton D.K., Haynes L., Chu C.Q. et al. /Interferon -y eliminatesresponding CD4 T cells during mycobacterial infection by inducing apoptosis of activated CD4 T cells //J. Exp. Med. 2000.- vol. 192.-P.117.

162. Davies P, Grange J. The genetics of host resistance and susceptibility to tuberculosis.// Ann. NY Acad. Sci.-2001; 953: 151-156.

163. David J.R. Delayed hypersensivity in vitro: its mediation by cell-free substances formed by lymphoid cell-antigen interaction // Proc. Nat. Acad. Sci. USA.- 1966.- № 56.- P. 72-77.

164. Dewan P.K., Grinsdale J., Kawamura L.M. Low sensitivity of a whole-blood interferon-gamma release assay for detection of active tuberculosis. // Clin. Infect. Dis.-2007.-V.44.-P.69-73

165. DiLosa R.M., Maeda K., Masuda A. et al. Germinal center В cells and antibody production in the bone marrow // J. Immunol. 1991. - Vol. 146. -P. 4071-4077.

166. Deveci F., Akbulyt H., Turgut H. Changes in serum cytokine levels in active tuberculosis with treatment // Mediat. Imflamm. -2005. Vol. 5. - P. 256-262.

167. Drake W.P., Newman L.S./ Mycobacterial antigens may be important insarcoidosis pathogenesis// Curr. Opin. Pulm. Med. 2006;12:359-363.

168. Dutton R.W., Bradley L.M., Swain S.L./ T-cell memory// Annu. Rev. Immunol. 1998. - Vol. 16. - P. 201-223.

169. Edelson E. Isoniazid in the treatment of sarcoidosis; a preliminary report//J Invest Dermatol 1953; 21: 71-74.

170. Ehlers S., Smith K. A. Differentiation of T cell lymphokine gene expression: the in vitro acquisition of T cell memory// J.Exp.Med. 1991. -Vol.173.-P.25-31.

171. Ellner J.J. Immunosuppresion in tuberculosis // Infect.Agen.Dis.~1996.-Vol.5.-P.62-72.

172. Epstein D.M., Kline L.R., Albelda S.M., Miller W.T. Tuberculous pleural effusions.//Chest- 1987; 91:106-109.

173. Fenhalls G., Wong A., Bezuidenhout J., et al. /In situ production of gamma interferon, interleukin-4, and tumor necrosis factor alpha mRNA in human lung tuberculous granulomas.// Immun. 2000.- May; 68(5): 282736.

174. Ferrand R.A., Bothamley G.H., Whelan A., Dockrell H.M. Interferon-gamma responses to ESAT-6 in tuberculosis patients early into and after anti-tuberculosis treatment// Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2005. - Sep.; 9(9): 1034-9.

175. Ferrer J. Pleural tuberculosis // Eur. Respir. J. 1997. -Vol. 10. - P. 942947.

176. Fischer H., Dohlstein M., Andersson U. et al. Production of TNFa and TNF- (3 by staphylococcal enterotoxin A activated human T cells // J. Immunol. 1992. - Vol. 144. - P. 4663-4670.

177. Fite E., Fernandez-Figueras M.T., Prats R. et al./ High prevalence of Mycobacterium tuberculosis DNA in biopsies from sarcoidosis patients from Catalonia, Spain. Respiration 2006; 73: 20-26.

178. Flynn J.L. Why is INF-y insufficient to control tuberculosis?// Trends Microbiol.-1999.- Vol.7.- №12.-P.477-478.

179. Flynn J.L., Chan J./ Immunology of tuberculosis //Annu. Rev. Immunol. -2001. vol. 19.- P.93-129.

180. Foulis A.K., McGill M., Farquharson M.A. Insulitis in type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus in man macrophages, lymphocytes, interferon-gamma containing cells// J.Pathol.-1991.-Vol. 165,№2.-P.97-103.

181. Frye M.D., Pozsik C.J., Sahn S.A. Tuberculous pleurisy is more common in AIDS than in non-AIDS patients with tuberculosis. Chest 1997; 112: 393397.

182. Fulton S.A., Johnsen J.M., Wolf S.F. et al. Interleukine-12 production by human monocytes infected with Mycobacterium tuberculosis: role of phagocytosis// Infect and Immun.- 1996.-Vol.64-№7.-P.2523-2531.

183. Garcia S., DiSanto J., Stoclcinger B. Following the development of a CD4 T cell response in vivo: from activation to memory formation // Immunity. -1999. Vol. II. - P. 163-171.

184. Gazzinelli R., Makino M., Chattopadhyay S. et al. CD4+ subset regulation in viral infection: preferential activation of Th2 cells duringprogression of retrovirus-induced immunodeficienty in mice//J.Immunol.-1992.-Vol.l48.-P.182-192.

185. Global initiative for asthma, 2007200. «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease». National Institutes of Health, 2001 г., 100 с.

186. Goldrath A.W., Bevan M.J. Selecting and maintaining a diverse T-cell repertoire//Nature.-1999.Vol.402.-P255-262.

187. Greco S., Girardi E., Masciangelo R. et al. Adenosine deaminase and interferon gamma measurements for the diagnosis of tuberculous pleurisy: a metaanalysis // Int. J. Tuberc. Lung Dis. -2003. Vol. 7, N 8. - P. 777-786.

188. Greer M. Tuberculosis pathogenesis: interferon-y and IL-10 mutation heighten susceptibility // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1999. Vol. 159,-N l.-P. 970-975.

189. Grosser M., Luther Т., Schuppler M., Bickhardt J., Matthiessen W. et al. Detection of M. tuberculosis DNA in sarcoidosis: correlation with T-cell response// Lab Invest. 1999. - Jul; 79(7):775-84.

190. Gupta D., Agarwal R., Aggarwal A.N., Jindal S.K. Molecular evidence for the role of mycobacteria in sarcoidosis: a meta-analysis// Eur. Respir. J. -2007: 30: 508-516.

191. Hajizadeh R., Sato H., Carlisle J. et al./ Mycobacterium tuberculosis antigen 85A induces Th-1 immune responses in systemic sarcoidosis. J Clin Immunol. 2007;27:445-54.

192. Hasaneen N.A, Zaki M.E, Shalaby H.M, El-Morsi A.S. Polymerase chain reaction of pleural biopsy is a rapid and sensitive method for the diagnosis of tuberculous pleural effusion. Chest. - 2003. - v. 124(6), p.2105-2111.

193. Hirsch C.S, Toossi Z, Othieno C. et al. Depressed T-cell interferon-y responses in pulmonary tuberculosis: analysis of inderlying mechanisms and modulation with therapy. //J. Infect. Dis.- 1999.- vol.180. P.2069-2073.

194. Hou S, Iiyland L, Ryan K.W. et al. Virus-specific CD8+ T cell memory determined by clonal burst size // Nature. 1994. - Vol. 369. - P. 652-654.

195. Hsu Y.H, Chen C.W, Sun H.S. et al /Association of NRAMP 1 gene polymorphism with susceptibility to tuberculosis in Taiwanese aboriginals. J.Formos Med.Assoc.Infect. -2006- May; 105(5): 363-9.

196. Hsu W.H, Chiang, C.D, Chen, W.T. et al./ Diagnostic value of adenosine deaminase and gamma-interferon in tuberculous and malignant pleural effusions // Formosan Medical Association. 1989. - Vol. 88(9). P. 879-82.

197. Hu IT, Huston C, Duso D. et al. CD4+ T cell effectors can become memory cells with high efficiency and without further division// Nat. Immunol. 2001. - Vol. 2. - P. 705-710.

198. Ishige I, Eishi Y, Takemura T. et al./ Propionibacterium acnes is the most common bacterium commensal in peripheral lung tissue and mediastinal lymph nodes from subjects without sarcoidosis// Sarcoidosis Vase Diffuse Lung Dis 2005;22:33-42.

199. Iconomopoulos J.A, Gorgoulis V.G, Zacharatos P.V, et al. Multiplex polymerase chain reaction for the detection of mycobacterial DNA in cases of tuberculosis and sarcoidosis. Mod Pathot 1999; 12: 854-862.

200. Iezzi G, Karjalainen K, Lanzawecchia A. The duration of antigenic stimulation determines the fate of naive and effector T cells // Immunity. -1998.-Vol. 8.-P. 89-95.

201. Inokuchi N, Sugahara K, Soda H, et al./ Relationship between wholeblood interferon-gamma production and extent of radiographic disease in patients with pulmonary tuberculosis. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2003 Jun; 46(2): 109-114.

202. Ishige I., Nakata K., Kobayashi I. et al. Phylogenetic analyses of propionibacterium acnes from sarcoid lymph nodes // The 7th WASOG Congress: Final Programme and Abstracts.- Stockholm, 2002.- P. 25.

203. Israel H.L., Sones M., Harrell D. Ineffectiveness of isoniazid and iproniazid in therapy of sarcoidosis. Am. Rev. Tub.-1953; 67: 671-673.

204. Jamada G., Shijibo, Shihenero K. et al. Increased levels of cicrulating interleukin 18 in patients with advanced tuberculosis //Am. J. Respir. 2000. -Vol. 161. - P. 1786-1789.

205. James D.G., Thomson A.D. The course of sarcoidosis and modification by treatment.//Lancet 1959; 1: 1057-1061.

206. Janeway C.A., Travers P., Hunt S., Walport M. Immunobiology. The Immune System in Health and Disease / New York; London. - 1997. -p.180

207. Jouanguy E., Altare F., Lamhamedi S. et al. / Interferon-gamma-receptor deficiency in an infant with fatal bacille Calmette-Guerin infection //N. Engl. J.Med. 1996.- vol.335. - P.1956-1959.

208. Kaech S. M., Ahmed R. Memory CD8+ T cell differentiation: Initial antigen encounter triggers a developmental program in naive cells// Nat. Immunol. 2001. - Vol. 2. - P. 415-422.

209. Kaech S. M., Hemby S., Kersh E., Ahmed R. Molecular and functional profiling of memory CD8 T cell differentiation// Cell. 2002. - Vol. 111.-P.837-851.

210. Kaufmann S.H.E. Mechanisms Involved in Immunity to Tuberculosis

211. Rev. Infect. Dis. 1989. - vol. 11, suppl.2. -P. 448-454.

212. Kaufmann S.H.E., Paul W. Immunity to intercellular bacteria // Fundamental immunology / New York: Philadelphia Lippincott-Raven, 1998. -4th ed. -P.1335-1371.

213. Kaufmann S.H.E. /Is the development of a new tuberculosis vaccine possible? //Nature medicine 2001. - Special Focus: Tuberculosis - P.8-12.

214. Kaufmann S.H.E. / Protection against tuberculosis: cytokines, T cells and macrophages //Ann. Rheum. Dis. 2002. - vol.61 (suppl. 2).- P.l 154-1158.

215. Killestein J., Den Drijver B.F., Van der Graaff W.L. et al. Intracellular cytokine profile in T-cell subsets of multiple sclerosis patients different features in primary progressive disease// Multiple Sclerosis.- 2001.- Vol.7, №3.-P.145-150.

216. Kunter E., Ilvan A., Kilic E. et al./ The effect of pleural fluid content on the development of pleural thickness.// Int J Tuberc Lung Dis.2002;-6-(6):516-522.

217. Lalvani A., Brookes R., Wilkinson R. et al. /Human cytolytic and interferon gamma-secreting CD 8+ T lymphocytes specific for Mycobacterium tuberculosis // Proc. Natl. Acad. Sci 1998. - USA- vol.95. - P.270-275.

218. Lau L.L., Jamieson B. D., Somasundaram R., Ahmed R. Cytotoxic T cell memory without antigen // Nature. 1994. - Vol. 369. - P.648-652.

219. Lee J.Y., Choi H.J., Park I.N. et al. Comparison of two commercial interferon-gamma assay for diagnosing Mycobacterium tuberculosis infection.// Eur Respir J.-2006.-V.28.-P.24-30.

220. Lee C.H., Wang W.J., Lan R.S., et al. Corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy: a doubleblind, placebo-controlled, randomized study.// Chest 1988; 94:1256-1259.

221. Light R.W. Diagnostic principles in pleural disease.// Eur. Respir. J.-1997; 10(2): 476-481

222. Listvanova S. et al. Optimal kinetics for quantification of antigeninduced cytokines in human peripheral blood mononuclear cells by real-time PCR and by ELISA. // Journal of Immunological Methods.-2003.- 281; 2735.

223. Lopez-Maderuelo D., Arnalich F., Serantes R., et al. Interferon-y, interleukine-10 gene polymorphism in pulmonary tuberculosis/ Am.J.Respir.Crit.Care Med.-2003.-Vol. 167.-№7.-p.970-975.

224. Losi M., Bossink A., Codecasa L. et al. Use of T-cell interferon-y release assay for the diagnosis of tuberculous pleurisy//Eur.Respir.J.-2007.-30.-P.l 173-1179.

225. Magnan A.O., Mely L.G., Camilla C.A. et al. Assesment of the Thl/Th2 paradigm in whole blood in atopy asthma. Increased IFN-gamma-producing CD8+ T cells in asthma // Am.J.Respir.Crit.Care Med. 2000. - Vol. 161, N 6. - P. 1790-1796.

226. Marei A., Ghaemmaghami A., Renshaw P. et al. Superior T cell activation by ESAT-6 as compared with the ESAT-6-CFP-10 complex.//Int.Immunol. 2005 Nov;17(ll): 1439-1446.Epub 2005 Sep26.

227. Masopust D., Vezys V., Marzo A. L., Lefrancois L. Preferential localization of effector memory cells in nonlymphoid tissue // Science. -2001. Vol. 291. - P. 2413-2417.

228. Mazurek G.H., LoBue P.A., Daley C.L. et al. Comparison of a whole-blood interferon gamma assay with tuberculin slcin testing for detecting latent Mycobacterium tuberculosis infection //JAMA-2001. vol.286 -P. 1740-1747.

229. Matsui M., Araya S., Wang H.-Y. et al. Circulating lymphocyte subsets linked to intracellular cytokine profiles in normal humans// Clin. Exp.Immunol. 2003 - Vol. 134, N 2. - F 225-231.

230. Matthys P., Lories R.J., De Klerck B. et al. Dependence on interferon-gamma for the spontaneous occurrence of arthritis in DBA/1 mice// Arthr. and Rheum.-2003.-V.48.-p.2983-2988.

231. Mazurek G.H., Villarino M.E. et al./ Guidelines for using the

232. QuantiFERON-TB test for diagnosing latent Mycobacterium tuberculosis infection//Morb. Mortal. Wkly. Rep. Recomm. Rep. 2003.52(RR-2):15-18.

233. Mitarai S., Shishido H., Kurashima A. et al. Comparative study of Amplicor Mycobacterium PCR and conventional method for diagnosis of pleuritis caused by mycobacterial infection.// The Int.J.of Tub.and Lung Dis.-2000-v4., -№9-p.871-877.

234. Moon J.W., Chang Y.S., Kim S.K. et al. //The clinical utility of polymerase chain reaction for the diagnosis of pleural tuberculosis. // Clin.Infect.Dis. 2005, 41:660-666.

235. Mori Т., Sacatani M., Yamagishi F. et al. Specific Detection of Tuberculosis Infection; an Interferon-y based Assay Using New Antigens.// Am. J. Respir. Crit. Care Med., -2004. -Vol 170. -pp 59-64.

236. Munk M.E., Emoto M./ Function of T-cell subsets and citokines in mycobacterial infections// Eur. Respir. J. 1995; 8,Suppll: 668-675.

237. Newman L.S./ Aetiologies of sarcoidosis. In: Dent M, Costabel U, eds. Sarcoidosis// Eur. Respir. Mon.- 2005;32:23^18.

238. Nienhaus A., Schablon A., Siano B. et al:/ Evaluation of the Interferon-gamma Release Assay in Healthcare Workers// Int. Arch. Occup. Enviro Health. -2008, 81:295-300.

239. Ogawa K., Koga H., Hirakata Y., Toinono K., Tashiro Т., Kohno S. Differential diagnosis of tuberculous pleurisy by measurement of cytokine concentrations in pleural effusion. //Tuberc. Lung Dis 1997; 78: 29-34.

240. Olsen I., Boysen P., Kulberg S. et al. /Bovine NK Can Produce Gamma Interferon in Response to the Secreted Mycobacterial Proteins ESAT-6 and MPP 14 but Not in Response to MPB70 //Infect. Immun. 2005. - vol.73.-№ 9 - P.5628-5635.

241. Owens M.W., Grimes S.R. Pleural mesothelial cell response to inflammation: tumor necrosis factor-induced mitogenesis and collagen synthesis. Am.J.Physiol 1993; 265 (ptl): L382388.

242. Pai M. Alternatives to the tuberculin skin test: interferon-gamma assays in the diagnosis of mycobacterium tuberculosis infection.// Indian J Med Microbiol. 2005 Jul;23(3):151-8.

243. Pai M., Kalantri S., Dheda K. New tools and emerging technologies for the diagnosis of tuberculosis: Part I.Latent tuberculosis.//Expert Rev Mol Diag.-2006-May;6(3):413-422.

244. Pai M., Menzies D. Interferon-gamma release assays: what is their role in the diagnosis of active tuberculosis? Clin Infect Dis.-2007-V.44-P.74-77.

245. Perez R.L., Rivera-Marrero C.A., Roman J./ Pulmonary granulomatous inflammation: from sarcoidosis to tuberculosis// Semin Respir Infect -2003;18:23-32.

246. Porcel J.M., Gazquez I., Vives M. et al.- Diagnosing of tuberculous pleuritis by the measurement of soluble interleukin 2 receptor in pleural fluid.- The Int.J.of Tub.and Lung Dis.-2000-v4., -№10-p.975-980.

247. Reinhardt R.L., Khoruts A., Merica R. et al. Visualizing the generation of memory CD4 T cells in the whole body// Nature. 2001. - Vol. 410. - P. 101-105.

248. Remy-Jardin M., Giraud F., Remy J., Wattinne L., Wallaert В., Duhamel A. Pulmonary sarcoidosis: role of CT in the evaluation of disease activity and functional impairment and in prognosis assessment. Radiology 1994; 191: 675-680.

249. Ribera E., Martinez Va'zquez J.M., Ocana I. et al. Gamma interferon and adenosine deaminase in pleuritis. //Med.Clin. -1990; 94: 364-367.

250. Ribero-Rodriges R., Co Т., Jonson J. et al. Sputum cycokine levels in patients with pulmonary tuberculosis as early markers of mycobacterial clearance // Mediat. Imflamm. 2005. - Vol. 9,- N 4. - P. 818-823.

251. Riley L. Phagocytosis of M. tuberculosis / «Tuberculosis» // W. Rom, S.

252. Garay, editors.- Little; Brown; Boston: MA, 1996.-P.281-289.

253. Rockett K.A, Brookes R, Udalova I. et al. /1,25 -Dihydroxyvitamin D3 induces nitric oxide synthase and suppresses growth of Mycobacterium tuberculosis in a human macrophage -like cell line //Infect. Immun. 1998. -vol.66.- P.5314-5321.

254. Rohrer J.W, Barsoum A.L, Dyess D.L. Human breast carcinoma patients develop clonable oncofetal antigen-specific effector and regulatory T-lymphocytes // J. Immunol. 1999. - Vol. 162, N 11. - P. 6880-6892.

255. Rook G.A.W, Steele J, Fraher L. et al. Vitamin D 3, gamma-interferon, and control of proliferation of Mycobacterium tuberculosis by human monocytes //Immunol. -1986. vol. 57.- P.159-163.

256. Rook G.A.W, Attivan R. Al. / The role of cytokine in the immunopathology of tuberculosis and the regulation of agalactasyl Ig G //Lymphokine Res. -1989. vol.8. - P.323-328.

257. Rook G.A.W. /The role of activated macrophages in protection and immunopathology in tuberculosis //Res. Microbiol. 1990. - vol. 141-№2. -P.253-256.

258. Rook G.A.W, Lydyard P, Stanford J.L. /Mycobacteria and rheumatoid arthritis //Arthritis Rheum. -1990. -vol. 33.- P.431-435.

259. Rook G.A.W, Attivan R.A1./ Cytocines and the Koch phenomenon //Tubercle. 1991. - vol. 72.- P. 13-20.

260. Sadek M.I, Sada E, Toossi Z. et al. Chemokines induced by infection of mononuclear phagocytes with mycobacteria and present in lung alveoli during active pulmonary tuberculosis //Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. -1998. -vol.19. -P.513-521.

261. Sahn S A, Iseman M D. Tuberculous empyema. Sem Respir Infect 1999; 14: 82-87.

262. Sahn S.A. Pleural thickening, trapped lung, and chronic empyema as sequelae of tuberculous pleural effusion: don't sweat the pleural thickening// Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2002. - 6(6):461-464.

263. Sallusto F., Lenig D., Foster R. et al. Two subsets of memory T lymphocytes with distinct homing potentials and effector functions// Nature. 1999. -Vol. 401. -P. 708-712. ,

264. Schaible U. E, Collins H. L., Kaufmann S. H. E. Confrontation between intracellular bacteria and the immune system// Adv. Immunol. 1999, -v.71.-267-377.

265. Schindler H, Diefenbach A, Rollinghoff M, Bogdan C. IFN-gamma inhibits the production of latent transforming growth factor-beta I by mouse inflammatory macrophages// J. Immunol. 1998; 28: 1181-1188.

266. Serbina N.V., Liu C.C., Scanga C.A., Flynn J.L. CD8+ CTL from lungs of Mycobacterium tuberculosis-infected mice express perforin in vivo and lyse infected macrophages //J.Immunol.-2000.-vol.l65.-P.353.

267. Serbina N.V., Flynn J.L./ CD8+ T cells participate in the memory immune response to Mycobacterium tuberculosis// Infect. Immun. 2001. 69, 4320-4328.

268. Sewell W.A., Valentine J., Cooley M. A. Expression of interleukin 5 by the CD4+CD45RA+ subset of human T cells // Growth Factors. 1991. -Vol. 6. - P. 295-303.

269. Simc P.J, O'Reilly К M. Fibrosis of the lung and other tissues new concepts in pathogenesis and treatment// Clin. Immunol.- 2001; 99: 308-319.

270. Sharma O. Sarcoidosis of the nervous system // Arch, intern. Med.-2000.-V. 151.-№7,-P. 1317-1321.

271. Scharer L., McClement J.H./ Isolation of tubercle bacilli from needle biopsy specimens of parietal pleura// Am. Rev. Respir. Dis. 1968 Mar; 97(3):466-468.

272. Slifka M.K, Whitton J.L. Activated and memory CDB+ T cells can be distinguished by their cytokine profiles and phenotypic markers // J. Immunol. 2000. - Vol. 164. - P.208-216.

273. Smith S., Liggit D., Jeromsky E. et al. / Local Role for Tumor Necrosis Factor alpha in the Pulmonary inflammatory Response to Mycobacteriumtuberculosis Infection //Infect. Immunity 2002. - vol. 70 - №4. - P. 20822089.

274. Soderblom Т., Nyberg P., Teppo A.M. et al./ Pleural fluid interferon gamma and tumour necrosis factor-a in tuberculous and rheumatoid pleurisy. Eur. Respir. J.- 1996; 9: 1652-1655.

275. Song Z., Marzilli L., Greenlee B.M. et al./ Mycobacterial catalase-peroxidase is a tissue antigen and target of the adaptive immune response in systemic sarcoidosis// J. Exp. Med.- 2005;201:755-767.

276. Sprent J., Surh C.D. Generation and maintenance of memory T cells// Curr. Opin. Immunol. 2001. - Vol. 13. - P. 248-254.

277. Stafford E.A., Rose N.R. Newer insights into the pathogenesis of experimental autoimmune thyroiditis// Int.Rev.Immunol.- 2000.- V.19.-p.501-533.

278. Strieter R.M., Belperio J.A., Keane M.P. / Cytokines in innate host defense in the lung //J. Clin. Invest. 2002. - vol. 109,- P.699-705.

279. Taha R.A., Kotsimbos T.C., Song Y.L. et al./ INF-gamma and IL-12 are increased in active compared with inactive tuberculosis //Am. J. Respir. Crit. Care Med.-1997. vol. 155.-№3. -P.l 135-1139.

280. Tanchot C., Lemonnier F. A., Perarnau B. et al. Differential requirements for survival and proliferation of CDS naive or memory T cell // Science. 1997. - Vol. 276. - P. 2057-2062.

281. Tesfa L., Koch F.W., Pancow W. et al. Confirmation of Mycobacterium tuberculosis infection by flow cytometry after ex vivo incubation of peripheral blood T cells with an ESAT-6-derived peptide pool.// Cytometry-60B.-2004.-p.47-53.

282. Tew J.G., DiLosa R.M., Burton G.F. et al. Germinal center and antibody production in bone marrow // Immunol. Rev. 1992. - Vol. 126. - P. 99-112.

283. Thomeer M, Demedts M, Wuyts W. Epidemiology of sarcoidosis. In: Dent M, Costabel U, eds. Sarcoidosis// Eur. Respir. Mon.- 2005;32:13-22.

284. Thompson H.T., Pryor V.I. Bronchial lavage in the treatment ofobstructive lung disease.- Lancet.- 1964.- № 2.- P. 8-10.

285. Ulrich S.T., Anding P., Porcell S. et al. / Increased Numbers of ESAT-6 and Purified Protein Derivative-Specific Gamma Interferon-Producing Cells in Subclinical and Active Tuberculosis Infection //Infect. Immunity 2000. -vol.68 - №10 - P.6073-6076.

286. Vanek J., Schwarz J. / Demonstration of acid-fast rods in sarcoidosis// Am. Rev. Respir. Dis.-1970; 101: 395-400.

287. Vesosky В., Turner O.C., Turner J., Orme I.M. /Gamma Interferon Production by Bovine T Cells following Stimulation with Mycobacterial Mycolylarabinogalactan Peptidoglycan // Infect. Immun. 2004. - vol.72 -№8. - P.4612 - 4618.

288. Villegas M.V., Labrada L.A., Saravia N.G. Evaluation of polymerase chain reaction, adenosine deaminase, and interferon-"? in pleural fluid for the differential diagnosis of pleural tuberculosis. Chest 2000; 118:1355-1364.

289. Wangoo A. Sparer T, Brown I. N, et al. Contribution of Thl and Th2 cells to protection and pathology in experimental models of granulomatous lung disease. J.Immunol 2001: 166:3432-3439.

290. Watkins R.E., Brennan R., Plant A.J. Tuberculin reactivity and the risk of tuberculosis: a review. The Int.J.of Tub.and Lung Dis.-2000-v4., -№10-p.895-904.

291. Weldingh K., Andersen P. Replacing the tuberculin skin test with specific blood test// Kekkaku. 2005 Aug;80 (8):581-584

292. World Health Organisation. Global Tuberculosis Control. WHO report2006, Geneva; Switzerland, 2006.

293. World Health Organisation. Global Tuberculosis Control. WHO report2007, Geneva; Switzerland, 2007.

294. World Health Organisation. Global Tuberculosis Control. WHO report2008, Geneva; Switzerland, 2008.

295. Wilkinson K.A., Коп O.M., Newton S.M. et al./ Effect of treatment of latent tuberculosis infection on the T cell response to Mycobacteriumtuberculosis antigens.// J Infect Dis. 2006,- Feb 1; 193(3): 354-9.

296. Wong C.F., Yew W.W., Leung S.K., et al. Assay of pleural fluid interleukin-6, tumour necrosis factor-л and interferon-y in the diagnosis and outcome correlation of tuberculous effusion. Respir Med 2003; 97:12891295

297. Wu H.P., Hua C.C., Chuang D.Y. Decreased in vitro interferon-gamma production in patients with cavitary tuberculosis on chest radiography.// Respir Med.- 2006,- Jun 3; 225-228.

298. Wu H.P., Hua C.C., Liu Y.C., Chuang D.Y. Comparison of interferon-gamma response between tuberculosis and non-tubercular pneumonia// Inflamm Res.- 2007.-Jan;56(l):l 1-16.

299. Wyser C., Walz L.G., Smedema J.P. et al./ Corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy: a double-blind, placebo-controlled, randomized study.// Chest.- 1996; 110: 333-338.

300. Yamada Y., Nakamura A., Hosoda M., et al. Cytokins in pleural liquid for diagnosis of tuberculous pleurisy. Respir. Med. 2001; 95: 577-581.

301. Yokoyama W.M., Kim S., French A.R. The dynamic life of natural killer cells//Annu.Rev.Immunol.-2004.-Vol.22.-p.405-429

302. Zinkernagel R.M., Bachman M.F., Kundig T.M. et al. An immunological memory // Annu. Rev. Immunol. 1996. - Vol. 14. - P. 333-367.