Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Значение объемной сфигмографии и графического анализа тонов Короткова для диагностики артериальной гипертонии

На правах рукописи

ПАРФЕНЕНКОВА Ирина Вячеславовна

ЗНАЧЕНИЕ ОБЪЕМНОЙ СФИГМОГРАФИИ И ГРАФИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ТОНОВ КОРОТКОВА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

14.00.05 - внутренние болезни

2 о;;-

¿и^

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2009

003480999

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Милягин Виктор Артемьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Подпалов Владислав Павлович Никитин Геннадий Алексеевич

Ведущая организация - Тверская государственная медицинская академия

Защита состоится « Л» иоХ^рЛ 2009 г. в // _часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохракению и социальном)' развитию РФ по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « /У» 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Л.В. Тихонова

Актуальность изучаемой проблемы определяется тем, что среди сердечнососудистых заболеваний артериальная гипертония (АГ) занимает первое место, как по распространенности, так и по смертности (Агеев Ф.Т., 2006; Тожиев М.С., Хван Ю.Е. и др., 2007). Ее распространенность в Европейской части России составляет 39,9% среди мужчин и 41,1% среди женщин (Барышникова Г.А., 2006; Фомин И.В., 2006; Чазов Е.И., 2005). Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что адекватный медикаментозный контроль повышенного АД у больных АГ низок во всем мире. В России он со. ставляет 11,6% (Ощепюва Е.В., Исаева JI.Г., 2008). Одна из причин недостатка ведения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями связана с недоступностью для врачей простых неинвазивных инструментальных методов исследования, позволяющих оценивать состояние сердечно-сосудистой системы, заподозрить развитие атеросклеротическо-го процесса и назначить патогенетически обоснованную ангигипергензивную терапию.

Известно, что уровень давления крови в артериальной системе определяют не только минутный объем крови (МОК) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), но и жесткость магистральных сосудов, особенно аорты (Антонов А,А., 2004; Бойцов С.А. 2006). Определение жесткости сосудистой стенки путем измерения скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) в настоящее время входит в перечень рекомендуемых обследований больных АГ. Наиболее часто используемый каротид-но-феморальный способ определения СРПВ имеет ряд технических трудностей и требует специального обучения специалистов. Для измерения СРПВ может служить новый, простой, автоматизированный лодыжечно-плечевой метод. СРПВ зависит от ряда факторов, в тем числе от уровня АД, что снижает значимость этого метода исследования у больных АГ (Fathi R., Haluska В. et al, 2004; Jacoby D.S., Mohler I.E., Rader D.J., 2004; StoikS. etal.2004).

В последние годы в Японии предложен метод определения индексов жесткости сосудов CAVI с использованием аппарата VaSera VS-1000, позволяющий оценивать жесткость сосудов преимущественно эластического типа вне зависимости от уровня АД. В последней версии аппарата используется определение нового сердечно-коленного сосудистого индекса (R-kCAVI). Также вычисляется целый ряд других показателей, которые характеризуют состояние сосудистой стенки и отражают развитие в ней атеросклероти-ческого процесса (Izuhara М., Shioji К. et al'., 2008; Nakamura К, Tomaru Т.' et al. 2008).

В настоящее время основные параметры гемодинамики, которые определяют уровень АД, не входят в стандарт обследования больных АГ. Это связано с отсутствием в России доступных аппаратов для их измерения. Для неинвазивной оценки основных параметров гемодинамики может использоваться графический анализатор тонов Короткою (GP - 303 S, Япония). Это ртутный сфигаоманометр, который во время автоматического измерения АД с помощью манжеты на плечевой артерии записывает пульсовые волны и регистрирует тоны Короткова. В настоящее время этот метод исследования широко используется в практическом здравоохранении Японии, начал применяться в США. В России эта методика пока не применяется.

Цель исследования - оптимизация комплексного патогенетического: подхода: к диагностике и выбору лечения артериальной гипертонии путем определения жесткости 4 магистральных сосудов и параметров гемодинамики, определяющих уровень артериального давления.

Задачи исследования

1. Определить нормативные показатели жесткости магистральных сосудсш и параметров гемодинамики у практически здоровых людей с использованием сердечно-коленного сосудистого индекса жесткости (R-kCAVI) и графического анализа тонов Короткова.

2. Изучить жесткость сосудистой стенки и особенности гемодинамики у больных артериальной гипертонией, зависимость их от возраста и пола, стажа заболевания и уровня артериального давления.

3. Изучить жесткость артериальных сосудов и особенности гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом, зависимость их от наличия артериальной гипертонии.

4. Проанализировать зависимость жесткости артериальных сосудов и параметров i-емодинамики от наследственной огагощенности по сердечно-сосудистым заболеваниям, курения, уровня холестерина и гаоквды плазмы крови.

5.Установил, прогностически значимую величину сердечно-коленного индекса сосудистой жесткости (kC AVI).

б.Определэть возможность использования новых аппаратов для оценки показателей гемодинамики и жесткости сосудов при исследовании больных артериальной гипертонией и для скрининговых исследований с целью выявления групп высокого риска ССЗ.

Научная новизна исследования

Впервые в России в научных исследованиях использована и внедрена в клиническую практику объемная сфигмография с определением сердечно-коленного сосудистого индекса жесткости артериальной стенки R-kCAVI.

Установлены нормативные значения нового параметра жесткости сосудистой стенки R-kCAVI и показателей гемодинамики у взрослого населения Европейской популяции и показана их зависимость от пола и возраста у практически здоровых, у больных артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетам.

Впервые определена прогностически значимая величина сердечно-коленного сосудистого индекса жесткости, которая соответствует предиктору сердечно-сосудистых осложнений.

Впервые проведена апробация и внедрено в клиническую практику в России определение основных параметров гемодинамики методом графического анализа тонов Короткова. Установлено, что отсутствуют различия в показателях гемодинамики, определенных графическим анализом тонов Короткова на правой руке и интегральной рео-кардиографией тела по Тшценко.

Показано, что роль гемодинамических факторов в поддержании определенного уровня АД в сосудистых бассейнах на правой и левой руке различна.

Установлено, что новый параметр жесткости сосудистой стенки kCAVI зависит от факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: наследственной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям, курения, индекса массы тела, гиперхолесте-ринемии, уровня глюкозы сыворотки крови, длительности и степени артериальной гипертонии и может использоваться в качестве интегрального показателя риска сердечнососудистых осложнений.

Практическая ценность работы

Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине. Получены средние значения и диапазон колебаний показателей обммиой сфигмографии и графического анализатора тонов Короткова .у практически чдоровых лиц разного возраста, а также установлены их изменения при имеющихся факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний. Определена прогностически значимая неличина сердечно-коленного индекса сосудистой жесткости, которая соответствует предиктору сердечно-сосудистого риска. Применение полученных результатов дает возможность оценивать состояние сердечно-сосудистой системы, жесткость магистральных сосудов, основные показатели гемодинамики, что может бьгтъ использовано для уточнения факторов повышения артериального давления, повышения качества диагностики артериальной гипертонии и изменения тактики назначения гипотензивной терапии.

Использование новых скрининговых методов исследования сосудистой стенки (обьемиая сфигмография с определением индекса жесткости, графический анализ тонов Корсакова) имеет большую практическую ценность, так как позволяют реализовать в широкой врачебной практике стратегию высокого риска развития сердечно-сосудистых

осложнений. Определение жесткости артериальной стенки у пациентов с артериальной гипертонией, шпемической болезнью сердид и сахарным диабетом дает возможность оценки поражения артерий с целью формирования групп высокого риска по осложнениям ССЗ и их вторичной профилактики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Объемная сфигмография с определением показателя сердечно-коленного сосудистого индекса жесткости объективно отражает эластические свойства магистральных сосудов.

2. Сердечно-коленный сосудистый индекс жесткости позволяет провести количественную оценку сердечно-сосудистого риска.

3. Объемная сфигмография и метод графического анализа тонов Коротком способствуют выявлению факторов, влияющих на развитие артериальной гипертонии, позволяют индивидуализировать гипотензивную терапию.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования включены в цикл лекций и практических занятий по терапии и функциональной диагностике для врачей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии. Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, апробированы и внедрены в ОГУЗ «Смоленская областная клиническая болыпшд» и ОГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», где проводилось настоящее исследование.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на 2 Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога., эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006 г.), межрегиональной выставке-конференции «Новые технологии в медицине и оздороатении населения» (Смоленск, 2006 г.), 27 межобластной научно-практической конференции терапевтов центрального региона России «Рациональная тактика ведения больных с основной терапевтической патологией. Роль смежных специалистов» (Смоленск, 2006 г.), 35-й конференции молодых ученых (Смоленск, 2007 г), на заседаниях проблемной комиссии по терапии (2006, 2007, 2008 гг.). По материалам диссертации было опубликовано 9 работ, из них - 3 в журналах рекомендуемых ВАК. .

Структура и объем диссертации ■ , .1-' ■■■■'"■'■■'"■

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, выводов и пракйме-ских рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, иллюстрирована 53 таблицами, 48 рисунками. Список литературы состоит из 255 источников, в том числе 115 на русском языке и 140 на иностранном.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Нами было обследовано 694 человека в возрасте от 18 до 91 года. Контрольную группу' составили 212 практически здоровых людей в возрасте от 18 до 70 лет (средний возраст 40,6±1,17 лет), из них 100 мужчин и 112 женщин. Пациенты не предъявляли жалоб, считали себя практически здоровыми, не имели клинических признаков поражения сердечно-сосудистой и других систем, с уровнем офисного АД ниже 140/90 мм рт.ст.

В группу больных АГ вошло 210 пациентов (124 мужчины и 86 женщин) с АГ1-Ш степени в возрасте от 18 до 91 года, средний возраст 44,8 ±1,2 лет. Жалобы предъявляли 80,5% пациентов этой группы. У 150 (71,4%) пациентов выявлена отягощенная наследственность по болезням сердечно-сосудистой системы. Средний уровень САД в группе составил 158,6±1,4 мм рг.ст., средний уровень ДАД - 95,4±0,9 мм рт.ст. I степень АГ бы-

ла у 96 (45,7%) пациентов, II степень АГ у 70 (33,3%), Ш степень АГ у 44 (21%). Длительность АГ составила от 1 года до 32 лет, в среднем ¿±0,5 лет. Курили 43 (20,5%) человека, из них 8 (3,8%) женщин и 35 (16,7%) мужчин. Среднее значение ИМТ составило 29,Ш),3 кг/м2.Уровень глюкозы в венозной плазме натощак составил в среднем 5,2±0,1 ммоль/л, общего холестериш - 5,5±0,1 ммоль/л. Ангигипергензивные препараты принимали 112 (53,3%) пациентов этой группы.

В группу больных ИБС (стабильная стенокардия напряжения П - Ш ФК, атеро-склеротический и/или постинфарктный кардиосклероз) вошло 154 пациента в возрасте от 40 до 86 лет (средний возраст 58,1±0,9 лет), из них 83 мужчины и 71 женщина. Группа больных была подразделена на подгруппы: больные ИБС без сопутствующей АГ и больные ИБС с АГ. 117 (76%) обследованных имели в анамнезе артериальную гипертонию. 54 пациента (35%) перенесли инфаркт миокарда различной давности, но не менее шести месяца с момента события. В данной группе было 26 (16,9%) курящих, из них 23 мужчины и 3 женщины. Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям отмечет у 109 (70,8%) обследованных. Средний уровень САД в группе составил 153,3±2 мм рг.ст. Средний уровень ДАД - 92,9±1 мм рг.ст. ИМТ в среднем составил 29,8±0,4 кг/м2.Уровень гаювззы в венозной плазме натощак составил в среднем 6,1±0,2 ммоль/л, общего холестерина - 5,87±0,09 ммоль/л.

В группу больных СД вошло 118 человек (22 - с I и 96 - со П типом) в возрасте от 30 до 80 лет (средний возраст 53,1 ±12,2), из них 61 мужчина и 57 женщин. Средний стаж СД составил 7,9±13,7 лет. 76 человек (64,4%) имели в анамнезе АГ. Средний уровень САД составил 148,2±25 мм рг. ст., ДАД - 90±13 мм рт. ст. У 80 человек (67,8%) выявлена отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям. Курил 21 пациент (17,8%). ИМТ имел средние значения 29,1 ±5,2 кг/м2. Уровень глюкозы в венозной плазме натощак составил в среднем 8,8±2,8 ммоль/л, общего холестериш - 5,9±1,4 ммоль/л. Все больные получали пероральную сахароснижающую терапию и/или инсу-линотерапию. Гипотензивную терапию получали 89 (75,4%) больных этой группы.

Критериями исключения из исследования были гемодинамически значимые пороки сердца, как врожденные, так и приобретенные, нарушения ритма сердца различного генеза, наличие системных заболеваний соединительной ткани. Не допускалось у обследуемых лиц тяжелых острых и хронических заболеваний, сопровождающихся приемом гормональных препаратов, злокачественных болезней, острых сердечной; легочной, печеночной и почечной недостаточносгей.

Помимо общеклинического обследования всем пациентам проводилось:

1) Объемная сфигмография с помощью аппарата «VaSera-VS 1000» («Fukuda Denshi», Япония) с определением основных показателей: САД, ДАД, АД ср., ПАД, CT1IB по сосудам мышечного (B-PWV, LB-PWV) и эластического типов (R-PWV и L-PWV) (использовался плече-лодыжечный метод регистрации скорости распространения пульсовой волны), индексов жесткости CAVI, которые не зависят от уровня АД в момент регистрации и отражают истинную жесткость стенки сосудов, а среди них - новый сердечно-коленный сосудистый индекс жесткости (R-kCAVI), позволяющий проследить состояние магистральных сосудов (аорты от 2-го межреберья слева, подвздошной и бедренной артерий до уровня подколенной артерии) являющихся преимущественно сосудами • мистического Tima, и приближает исследование к «золотому стандарту». Датчик пу.'нловой волны для измерения этого индекса жесткости накладывался на подколенную арт ерию. R-kC AVI в других странах, кроме Японии, не использовался.

2) Графический анализ тонов Корсггкова проводился с помощью автоматизированного ртутного сфигмоманометра GP-303 s («Parama-Tech», Япония). Специальная тонкая мембрана, расположенная в манжете, регистрирует вибрации - тоны Корогюова, при наложении манжеты на плечо. Помимо САД, ДАД и среднего АД аппарат автоматически регистрирует: ударный объем (S.V. I. мл), минутный объем крови (C.O.I. л/мин), сердечный индекс (С.LI. л/мин/м2), общее периферическое сосудистое сопротивление ('I I'IM. дин/сек/см"5), скорость распространения пульсовой волны от начала пульсовой но шы до появления тонов Короткова (TP-KS, м/сек).

3) Исследование центральной гемодинамики проводилось методом интегральной реокардиографии тела по Тгаценко («РЕАН-131», г Таганрог) с определением ударного объема, минутного объема крови, общего периферического сосудистого сопротивления.

Полученные результаты обработаны статистически. Данные представлены в виде М±8Б, вде М-среднее, 5Б-стандартное отклонение. Характер распределения данных определялся с использованием критериев Колмогорова-Смирнова или Пирсона. Из параметрических методов использовались парный и непарный I - критерий Стьюдента для двух парных или непарных выборок, соответственно, а так же дисперсионный анализ для непарного сравнения нескольких выборок (АЖ)УА). Для оценки различий между двумя или несколькими независимыми выборками применяли непарный непараметрический метод Манна-Уигни и, соответственно, аналог дисперсионного анализа - метод Крускала-Уоллиса. Для оценки корреляционной связи количественных признаков применялись методы линейной регрессии и корреляционный анализ (коэффициент корреляции Пирсона, Спирмена). Различия и корреляционные связи считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Результаты изучения достоверности метода графического анализа тонов Короткова.

Изучение воспроизводимости метода графическою анализа тонов Короткова у 361 человека в возрасте от 18 до 70 лет, не выявило существенной разницы в уровнях АД и других показателях гемодинамики, полученных при первичном и повторном измерениях с интервалом 30 мин (табл. 1). Статистический анализ выявил высокую корреляционную взаимосвязь между показателями, полученными в двух исследованиях, что сввде-тельствует о точности полученных результатов.

Таблица 1. Показатели графического анализа тонов Короткова на правой и левой руках _при двукратном исследовании пациентов, п=3б 1_

Показатели Правая рука (М ± БД) Левая рука (М ± ЭБ)

1-еизмерние 2-е измерение 1-е измерение 2-е измерение

САД мм рт.ст 140Д±25,9 139,3±22,8 139,5±24,1 138,9±22,7

ДАДммрт. сг 81,4±15,3 82,3±13,9 83,5±15,8 83,5±14,6

АД ср. мм рг. ст. 100,5±16,3 100,8±14,7 101,7±16,5 101,3±15,9

ТР-КБ мсек 144,9±52,7 149,7±94,4 142,4±58 141,3±78,2

УОмл 74,9±17,9 75,8±19,8 67,2±17,3 66,9± 18,3

МОК л/мин 5,5±1,5 5,9±4,1 5,1±1,5 5,1±1,6

СИ л/мин/м2 2,9±0,9 2,9±1 2,7±0,8 2,7±0,9

ОПСС. дин/сек/см'5 1490,1±429,8 1522,3±493,7 1695,4±516,5 1735,1±866,6

Нами проведена сравнительная оценка показателей гемодинамики (УО, МОК, СИ, ОПСС), полученных методе»! графического анализа тонов Короткова на ртутном сфиг-моманометре ОР-ЗОЗ х, измеренных на правой и на левой руках и интегральной реокардиографии тела по Тищенко на автоматизированном полиреоавализагоре «РЕАН-131» («Медиком ЛТД», г. Таганрог) у 23 человек (табл. 2). ;

Количественно показатели центральной гемодинамики, полученные методе»! интегральной реокардиографии тела по Тищенко, не имеют различий с показателями гемодинамики, полученными методом графического анализа тонов Короткова при измерении на правой руке (р>0,05), в то время как при измерении на левой руке получены значимые различия (р<0,01). Полученные данные позволяют рекомендовать проводить измерения параметров гемодинамики методом анализа тонов Короткова на правой руке, т. к. они в большей степени отражают истинные цифры гемодинамики.

Таблица 2. Показатели гемодинамики, полученные на сфигмоманометре GP -303 s и на ■ _полиреоанализаторе «РЕАН-131», n=23, (М ± SD)____

Показатель _-—L_;_:_- -----г Измерение на сфигмоманометре на правой руке (1) --Í.-L- / Измерение на сфигмоманометре на левой руке (2) Измерение на полиреоанализа-торе(З)

УО мл 82,1±17,3 61 ¿±13,9* 84,2±19,9

МОК л/мин 6,1±1,8 4,1±1* 6,1 ±1,5

СИ л/мин/м* 3,1±1 2,3±0,9* ЗД±0,8

ОПСС дин/сек/см"5 1363±460,1 1886,1±570,2* 1403±414,2

Примечание: * - рг-з <0,01

Таким образом, метод графического анализа тонов Коротюва на сфигмоманометре GP-303 s отличается высокой точностью, воспроизводимостью, а результаты количественной оценки параметров, при измерении их на правой руке, совпадают с другими способами оценки гемодинамики.

Результаты изучения параметров гемодинамики

В таблице 3 представлены средние значения СРПВ, индексов жесткости CAVI и параметров гемодинамики у пациентов контрольной группы.

При обследовании практически здоровых лиц статистически достоверной разницы СРПВэ и СРПВм в разных сосудистых бассейнах справа и слева не выявлено. Учитывая, что ранее в России индекс R- kCAVI не применялся, средние его значения у практически здоровых лиц могут использоваться в качестве нормы.

Таблица 3. Средние значения СРПВ, индексов жесткости CAVI и параметров

гемодинамики у пациентов контрольной группы, М± SD

11 окачатели объемной Вся группа 18-29 лет 30-39 лег 40-49 лет 50-70 лет

сфигмографии п=212 11 = 90 п = 38 п=41 п = 43

В - PWV м/с 6,2±1,1 5,7=10,8 63^ 6,7±1,1 7,4±0,6 *

LB-PWVm/c 6,1±1Д 5,5*0,8 6±13 6,6±1,4 73±1Д *

R-PWV м/с 1Щ,6 10Д±13 113±0,9 11,9*1,2 12,9*1,2*

L-PWV м/с 11,1*1,5 103±U 11,2*0,8 11,9*1,1 12^±1Д*

R-CAVI 6,8±1,4 5,9±1 7,1 JO,7 7,6±1,1 8,7*0,9**

L-CAVI 6,8±1,4 5,9±1 7±0,7 7,6±1 8,6Ю,9**

R- kCAVI 8,9±1,8 82±1,4 93±1Д 9,8±1,8 10,4±1,9**

11арамефЫ гемодинамики п=84 п=29 п=15 п=27 п=13

УОпмл 69Д±16 76,1±17,4 70,5±17,б 64,6*12,7 63,ШЗ*

УОл.мч бЗ.Ш.б'4 69,6±16,9 62,5±11Д 58,9±15,1 58,6±8,3*

МОК и л/мин 5,1±1,4 5,7±1,7 4j6±l,l 4£tó,9

МОК л jVmhii 4,7±1,4Л 4,5±1Д 4^Ю,9 4,1 ±0,8 4,7±0¿>

СИ п. лЛлшАГ 2,7«,7 2 2,9±0,6 2,6*0,7 2,6Ю,5

СИ ;l iñarntá 2,5*0,6Л 43=1,1 4,5±0,9 4,1 ±0,8 4,7±0,9

OI ЮСидии/сек/см0 1448Д±396 1347,3±475 132ÓB39 1586,7±298 1496Д±255*

ОПССддин/сек/см'5 1637,Ш32л 1529,6±525 15753±375 1784, &В26 1641ДЫ13

11римечание: * - р (ANOVA) по возрастам < 0,01;

** - р (АЖУУА) по возрастам = 0,000;

л - р < 0,05 - значимость различий между параметрами гемодинамики на правой и левой рука

С возрастом выявляется достоверное увеличение СРПВ во всех сосудистых бассейнах, но СРПВэ увеличивается в большей степени, нежели СРПВм. Так, за изучаемый возрастной период в контрольной группе, прирост B-PWV составил 1,7 м/с, LB-PWV - 1,8 м/с, a R-PWV - 2,8 м/с, L-PWV - 2,6 м/с. Возрастная динамика всех индексов CAVI обнаружила статистически достоверное увеличение. Прирост R-CAVI составил 47,5%, L-CAVI - 45,8%, R-kCAVI - 26,8%. Наибольшее увеличение индексов определено после 50 лет.

Из анализа данных таблицы 3 следует, что значения показателей УО и МОК, СИ, измеренные на правой руке, достоверно превышают значения аналогичных показателей на левой, а ОПСС имеет обратную зависимость (р<0,05). В контрольной группе наибольшие значения УО наблюдались в 18-29 лет, в дальнейшем УО имел тенденцию к уменьшению, ОПСС повышалось, особенно в возрасте 40 - 49 лет. В возрастной группе 50 - 70 лет ОПСС проявляло тенденцию к уменьшению.

У больных АГ, по сравнению с контрольной группой, статистически достоверно (р<0,0001) увеличены показатели жесткости сосудистой стенки (табл. 4).

Таблица 4. Средние значения СРПВ, индексов жесткости CAVI и параметров _гемодинамики у больных АГ, М± SD ___

Показатели объемной сфигмографии Вся группа п = 210 18-29 лет п=49 30-39 лет п = 31 40-49 лет п = 42 50-59 лет п = 42 60-70 лет п = 46

В - PWV м/с 7,6±1,6 6 ±0,9 7,2±1,5 8±1,1 8,3±1,5 8,5±1,43*

LB-PWVm/c 7,7±2,2 6,6±1,6 7±1,6 8,2±1,8 8,5±2,4 8,9±2,6*

R-PWV м/с 14,2±2,9 11,1±1,3 12,5±1, 13,8±2 15,7±2,1 17±2,4*

L-PWV м/с 14,2±2,9 11,4±1,2 12,5±1,1 13,8±2,3 15,5±2,1 17,3 ±2,5*

R-CAVI 8,1±1,9 6,5±1,4 7,1±1Д 8,3±1,3 8,8±1,2 10,2±1,1*

L-CAVI 8±1,9 6,3±1,2 7 ±1,1 8,3±1,3 8,6±1,1 10,2±1,3*

R-kCAVI 10,2±2,5 8,2±1,1 8,4±1,62 10Д±2,4 11,2±2,4 12,6±1,6*

Параметры гемодинамики п= 106 п = 30 п= 13 п = 20 п = 25 п= 18

УОп. мл 77,4±19,3 87,8±18 68,4±16,7 71,2±14,7 75,4±23,7 76,2±14,7*

УО л. мл 67,1 ±18,5Л 76±17,6 61,5±8,4 60,6±16,6 68,4±18,7 61,6±22*

МОК п. л/мин 5,6±1,4 6,7±1,2 5,2±U 5,3 ±1,3 5±1,3 5,6±1,5*

МОК л. л/мин 5,2±1,7Л 6,3±1,8 4,8±0,6 4,6±0,9 4,8±1,5 4,5±1,8*

СИ п. л/мин/м" 2,9±0,9 3,6±1,1 2,5±0,6 2,7±0,6 2,8±0,8 2,9±1*

СИ л. л/мин/лг' 2,7±0,9Л 3,2±1 2,5±0,4 2,4±0,4 2,5±0,9 2,4±0,9*

ОПССп. дин/сек/см"5 15713 ±502 1127,3 ±318 1775,4 ±499 1707,5 ±391 1840 ±505 16383 ±348*

ОПССл. дин/сек/см"5 1817 ±566,Зл 1355,7 ±438,9 1936,9 ±386,4 1942,2 ±439,1 2012,8 ±563 2029 ±528,3* ■

Примечание: * - р (ANOVA) по возрастам < 0,05;Л -р < 0,05 - значимость различий между параметрами гемодинамики на правой и левой руках

Анализ таблицы 4 показал, что в наибольшей степени у больных АГ увеличена" СРПВэ (за изучаемый возрастной период прирост R-PWV составил 5,6 m/c, L-PWV -5,9 м/с). Прирост индексов R- и L-CAVI составил 56,9% и 61,9% соответственно, а R-kCAVI увеличился на 53,7%. R-CAVI у больных АГ больше, чем в контрольной группе на 19,1% (диапазон значений ог 4 до 12), L-CAVI - на 17,6% (4 - 12), á R-kCAVI - на 14,6% соответственно (4 - 16). Таким образом, у больных АГ отмечался наибольший прирост показателей жесткости сосудистой стенки. Так же как и в контрольной группе, с возрастом у больных АГ в большей степени увеличивалась

СРПВэ и индексы жесткости CAVI. Так, по данным линейного регрессионного анализа, с увеличением возраста на 1 год СРПВэ увеличивается на 0,13 м/с (R-PWV = 8,4936 + 0,1265 * возраст), индексы R-CAVI и L-CAVI на 0,09 (R-CAVI = 4,1367 + 0,0886 »возраст, L-CAVI = 4,104 + 0,0879*возраст), a R-kCAVI на 0,1 (R- kCAVI = 5,6687 + 0,1009*возраст).

Как следует из данных таблицы 4, у больных АГ в возрасте 18 - 29 лет также отмечались наибольшие показатели УО, МО, СИ, а ОПСС имело наименьшие значения по сравнению с другими возрастными группами (р < 0,05). Таким образом, у молодых лиц с АГ первоначально отмечались более высокие показатели УО, МОК, СИ с последующим их уменьшением и повышением ОПСС. У лиц старше 50 лет УО не уменьшался. Это может свидетельствовать о снижении демпфирующей функции аорты или неадекватной гемодинамической реакции сердца на увеличивающееся с годами ОПСС. Вместе с тем, в отношении последнего можно отметить уменьшение его значений у больных старше 60 лет. Увеличение САД в средних и старших возрастных группах, происходит преимущественно за счет увеличения жесткости сосудов. Таким образом, МОК, УО и СИ, ОПСС могут значительно различаться. Возрастная динамика показателей гемодинамики свидетельствует о гемодинамической неоднородности больных. Гетерогенность гемодинамических состояний в различных группах - доказательство того, что специфическое гемодииамическое состояние, присущее конкретному пациенту, не может быть достоверно предсказано на основании возраста и пола, уровня АД или клинических признаков. Поэтому для выявления у конкретного пациента определенного типа гемодинамики с целью назначения патогенетически обоснованной терапии необходимо исследовать показатели гемодинамики. Этим целям может служить аппарат графического анализа тонов Короткова.

Наиболее высокую корреляционную зависимость от возраста имеют индексы жесткости R/L-CAVI, в то время как между возрастом и R-kCAVI обнаружена меньшая взаимосвязь. Корреляционный анализ показал прямую тесную взаимосвязь этих показателей с возрастом в контрольной группе и у больных АГ. Так, г = 0,76, р = 0,000 для R/L-CAVI и г = 0,56, р = 0,000 для R-kCAVI в контрольной группе, а у больных АГ г = 0,8А),81, р = 0,000 и г = 0,74, р = 0,000 для R/L-CAVI и R-kCAVI соответственно. Корреляционная связь для СРПВэ была несколько меньше (i=0,74 в контрольной группе и г=0,78 у больных АГ) по сравнению с индексами жесткости. Это свидетельствует о том, что на плече-лодыжечную СРПВ оказывает влияние не только возраст, но и другие факторы, тогда как на индекс жесткости CAVI большее влияние оказывает жесткость сосудов, обусловленная возрастными изменениями. Взаимосвязь СРПВм с возрастем была несколько меньше по сравнению со СРПВэ в обеих группах (B-PWV r=0,61, р=0,000, LB-PWV г=0,5, р=<),000 у больных АГ). Полученные данные позволяют заключить, что индексы жесткости CAVI являются более информативными показателями изменений сосудистой стенки, характеризующими возрастное ремоделирование сосудистой стенки. Ди-апюстическая значимость нового индекса R-kCAVI повышается у больных с периферическим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, так как определение индексов R/L-CAVI и -лом случае затруднено.

Полученные материалы подтверждают, что с возрастом, даже при нормальном уровне АД, происходит увеличение жесткости сосудов, что является результатом арте-риоеклеротических изменений артериальной стенки. Причем, индексы жесткости CAVI являются наиболее чувствительными показателями, нежели СРПВ.

Известно, что показатели СРПВэ 15 м/с и индекса R/L - CAVI 9 ед. отражают тот предел жесткости сосудистой стенки, после которого формируется качественно новое состояние сосудистой системы, при котором демпфирующая функция аорты уже не обеспечивает достаточный перевод энергии систолы в энергию диастолы. Это приводит к существенному увеличению сердечно-сосудистой смертности. По результатам линейного pw-рессионного анализа зависимости показателей объемной сфигмографии от возраста, мы определили прогностически неблагоприятную величину показателя сердечно-коленного сосудистою индекса жесткости R-kCAVT равной 11 ед.

С увеличением степени АГ происходит достоверное увеличение показателей жесткости сосудистой стенки и параметров гемодинамики. Чем выше степень АГ, тем большие значения имеют показатели жесткости сосудов. При переходе от1коПисггПк Ш степени AI" B-PWV увеличивается на 9,9% и 11,5% соответственно, LB-PWV - на 17,4% и 18,5%, R-PWV - на 13,2% и 19,2%, L-PWV - на 11,6% и 22,2%, a R-CAVI - на 7,9% и 1 Т/о, L-CAVI - на 6,7% и 20%, R-kCAVI - на 8,4% и 18,4%. С увеличением степени АГ статистически достоверно УО справа, МОК и ОПСС слева увеличиваются. Так, в контрольной группе, у больных AT \ П, Ш степеней УО справа составил 65,9±16; 73,3±20,3; 74,7±17,2; 87,8±20,3 мл соответственно (p(ANOVA)<0,05); МОК - 5,1±1,4; 5,3±1,5; 5,6±1,4; 5,9±1,4 л/мин/м2 соответственно p(ANOVA)<) 05, а ОПСС -1637,1±432,1; 1681,8±498; 1950±598,7; 1950,9±587,4 дин/сек/см"5 соответственно (p(ANOVA)0,05).

Изучена взаимосвязь уровня АД и упругоэластических свойств сосудов со стажем АГ. В наибольшей степени со стажем АГ взаимосвязаны уровни ДАД и АД ср. (г=0,32 и г=0,39 р=0,000 соответственно)). В большей степени от стажа АГ зависит СРПВэ (г=0,43, р=0,000), нежели СРПВм (г=0,28 р=0,000). Индексы жесткости CAVI выявили несколько меньшую взаимосвязь со стажем АГ (прямая умеренная) по сравнению со СРПВэ, особенно новый индекс R- kCAVI. Так, т=0,38 р=0,000 для R/L-CAVI, а док R-kCAVI 1=0,33 р= 0,000. Таким образом, для всех показателей жесткости сосудистой стенки связь была прямой умеренной степени.

Одним из факторов формировании атеросклероза является нарушение механических свойств сосудов в результате изменений сосудистой стенки. Поэтому представляет определенный интерес изучить состояние эластических свойств сосудов у больных ИБС при наличии АГ

Мы сравнили изучаемые показатели у больных ИБС без АГ с практически здоровыми пациентами и выявили более высокие показатели СРПВэ и индексов CAVI у больных ИБС без АГ, хотя по уровню АД группы не отличались (табл.5).

Таблица 5. Показатели объемной сфигмографии у больных ИБС в зависимости от _наличия AT, М± SD_

Показатель Норма n = 84 ИБС без AT n= 37 AT n = 130 ИБС с AT n = 117

Возраст (лет) 55,3±7,7 57,8 ±12,5 56±9,8 58,2 ±11,5

B-PWVM/C 7,1±1,1 7,6±1,3* 8,3±1,4 8,4±1,6

LB-PWVm/C 6,9±1,3 7,5±1,8* 8,5±2,3 8,9±2

R-PWV м/с 12,4±1,3 13,8±2,1* 15,6±2,6 15,9±2,6

L-PWV м/с 12,4±1,2 13,7±2,1* 15,6±2,7 16±2,7

R-CAVI 8,2±1,1 8,7±1,5* 9,1 ±1,4 9,1±1,6

L-CAVI 8,1±1,1 8,7±1,5* 9,1±1,5 9,3±1,9

R-kCAVI 9,8±1,9 11,3±2,6* 11,4±2,4 11,7±2,4

Примечание: * - р <0,05- значимость различий показателей между нормой и больными ИБС без АГ

Индексы жесткости R-CAVI и L-CAVI у больных АГ и у больных ИБС в сочетании с АГ имели одинаковые значения. R-kCAVI оказался наибольшим у больных ИБС при наличии АГ, несколько меньшим - в группе АГ (р = 0,000). Полученные результаты свидетельствует о том, что факторы, влияющие на жесткость сосудистой стенки, способствует и развитию атеросклероза. Показатели жесткости сосудистой стенки у больных ИБС с АГ также имели несколько большие значения, чем у больных АГ.

СД является фактором ускоренного старения артерий. Кроме этого, наличие СД сопровождается более частым развитием АГ по сравнению с «недиабетиками» (Stanley S., et al., 2002). Поэтому представляет интерес изучить параметры жесткости сосудистой стенки и показатели гемодинамики у больных СД с АГ.

Мы проанализировали изучаемые показатели у больных СД в зависимости от наличия АГ по сравнению с нормой и больными АГ (табл. 6).

Таблица 6. Показатели объемной сфигмографии у пациентов СД в зависимости от

наличия АГ по сравнению с нормой и больными АГ, M±SP

Показатель Норма (п = 85) СД без АГ (п = 42) 5 ? II СД с АГ (п = 76)

Возраст (лет) 51 ±7,9 48,1±10,9 53,4±11,9 56,1±11,9

В - PWV м/с 6,8±1,2 7±1,1 8Д±1,5 8,4±1,6

LB - PWV м/с 6,8±1,4 6,9±1,3 8,3±2,2 8,7±2,1

R - PWV м/с 12,4±1,3 13,4±1,8* 15±2,б 16,4±3,1**

L - PWV м/с 12,4±1,2 13,5±1,8* 14,9±2,7 16,3±3,3**

R- CAVI 8,1±1,1 8,1±1,3 8,7±1,6 9Д±1,7

L - CAVI 8,1 ±1,1 8,2±1,19 8,7±1,6 9,3±1,9

R-kCAVI 9,8±1,9 10,6±1,9* 10,8±2,5 11±2,8**

Примечание: значимость различий ( р 0,05) при сравнении показателей: * - норма и ! больные СД без АГ; ** - больные АГ и больные СД с АГ

Из данных анализа таблицы б следует, что у больных СД без наличия АГ, но сравнению с контрольной группой, выявлена более высокая СРПВэ и индекс жесткости Я-кСАУ! (на 0,8). У больных СД с АГ' также получены более высокие показатели жесткости стенки артерий преимущественно эластического типа по сравнению с больными АГ. Индексы жесткости К-САУ1 и Ь-С АУ1 больше у больных СД при сочетании с АГ.

Таким образам., значительная роль в повышении жесткости сосудистой стенки принадлежит сочетанию диабетического статуса и повышенного уровня АД или наличие ИБС с АГ, но степень ремоделирования сосудов в большей степени определялась уровнем АД - силой повреждающего действия пульсовой волны на сосудистую стенку.

Нами проведено изучение параметров графического анализа тонов Коротшва у практически здоровых лиц, у больных АГ, ИБС и СД (рис. 1, 2).

норма АГ ИБС без АГ' ИБСсАГ СДбезАГ СДсАГ

П УО п., р (ANOVA) = 0,0085 03 УО л., р (ANOVA)=0,0484

Рис. 1. Значения ударного объема в исследуемых группах (М)

норма АГ ИБС без АГ ИБСсАГ СДбезАГ СДсАГ

И ОПСС п., р (ANOVA) = 0,0249 SS ОПСС л., р (ANOVA) = 0,0098

Рис. 2. Значения ОПСС в исследуемых группах (М)

Установлена существенная разница в показателях гемодинамики при измерении на правой и левой руках. УО, МОК и СИ выше на правой руке, а ОПСС - на левой (р<0,05), причем полученная закономерность прослеживается во всех исследуемых группах. В результате у больных АГ, ИБС и СД она была даже больше, чем у нормстоников (рис. 1, 2). Полученные данные свидетельствуют о существовании регуляции уровня АД не только на уровне организма в целом, но и о локальной системе регуляции и разных механизмах поддержания АД на определенном уровне в артериях на правой и левой руке. У пациентов АГ статистически значимо увеличены все основные показатели гемодинамики, что подтверждает их определяющую роль в формировании уровня АД. Так, УО справа (слева) больше на 11,4% (6,3%); МОК - на 9,8% (10,6%); ОПСС - на 8,4% (11%) по сравнению с контрольной группой.

Прослежены гендерные особенности жесткости сосудов и показателей гемодинамики. Результаты нашего исследования показали, что в контрольной группе СРПВЭ у мужчин достоверно выше, чем у женщин на 1 м/с. Существенной разницы СРПВМ у мужчин и женщин не было. Новый индекс R- kCAVI не имел статистически достоверной разницы у мужчин и женщин, в отличие от других индексов жесткости CAVI. Индексы жесткости R-CAVI и L-CAVI у мужчин были больше чем у женщин на 7,6%. У больных АГ СРПВэ, СРПВм и индексы жесткости CAVI также имели большие значения у мужчин (р>0,05). Сравнение показателей гемодинамики в контрольной группе установило, что у женщин отмечались меньшие показатели УО и МОК справа на 32,6% и 29,5%, слева - на 33,4% и 33,3% соответственно, СИ справа и слева на 11,5% и 13%, а значения ОПСС имели большие значения справа и слева на 28,7% и 21,5% соответственно, чем у мужчин. В группе больных АГ у мужчин статистически достоверно МОК больше, чем у женщин, а ОПСС больше у женщин. Таким образом, более высокие цифры АД у мужчин обусловлены более высоким уровнем УО и более высокой жесткостью магистральных сосудов.

В ходе нашего исследования в контрольной группе, по мере отягощения наследственности по ССЗ, определено статистически значимое повышение САД, ДАД и АД ср., а также УО, МОК и СИ, снижение ОПСС, повышение СРПВ и индексов жесткости CAVI. Так, у пациентов без наследственной отягощенности средние значения R-CAVI составили 6,5±1,3, L-CAVI 7,3±1,4, R- kCAVI 8,7±1,8, а у пациентов с наследственной отягощен-носгью - 7,3±1,4; 7,2±1,4; 9,4±1,7 соответственно (р<0,05). У больных АГ, по данный объемной сфигмографии при наследственной отягощенности по ССЗ, R-kCAVI равен 11,1±2,6, у пациентов без отягощенного анамнеза - 9,8±2,5 (р = 0,0144)). Также отмечено достоверное повышение ПАД, уменьшение УО и СИ у пациентов АГ с наследственной отяшщенностью, а у больных ИБС с отягощенной наследственностью - повышение

11АД и всех индексов CAVI. Полученные результаты подтверждают данные литературы о том, что в генезе АГ определенная роль принадлежит наследственной предрасположенности, которая реализуется, в тем числе и повышением жесткости магистральных сосудов (Чазов Е.И.,Чазова И.Е., 2005;. Brinton Т. J., Kailasam М. Т. et al., 1996).

Известно, что курение с другими факторами риска дополнительно увеличивает риск развития ССЗ. На основании нашего исследования установлено, что показатели жесткости сосудистой стенки у курящих характеризуются более высокими значениями, причем, у курящих женщин для большего числа показателей получены достоверно большие значения, чем для курящих мужчин. У курящих женщин в группе больных АГ средние значения R-PWV составили 15,3±2,9 м/с, L-PWV 15,2±2,9, R-CAVI 8,7±1,5, L-CAVI 8,6±1,6, R- kCAVI 10,7±2,8, а у не курящих женщин - 12,9±2,5; 12,7±2,4; 7,2±1,8; 7,1 ±1,7; 8,7±1,7 соответственно (р < 0,05).

Показано, что повышение массы тела достоверно сопровождается повышением уровня всех видов АД как у здоровых, так и у больных АГ, ИБС и СД. Увеличение СРПВэ при увеличении массы тела определено у практически здоровых людей и у больных АГ. Так в контрольной группе увеличение ИМТ сопровождается увеличением СРПВэ справа на 0,11 м/с, слева на 0,09 м/с (R-PWV = 8,3816 + 0,1109 * ИМГ; L-PWV = 9,0476 + 0,086 * ИМТ). Коэффициенты корреляции ИМТ с R-CAW L - CAVI составили

0.17/0,13 (р < 0,05), что свидетельствует о слабой, но статистически значимой зависимости показателей CAVI и ИМТ. R-CAVI увеличивается на 0,05, a L-CAVI на 0,09 (R-CAVI = 5,6713 + 0,0475 ♦ ИМТ, L-CAVI = 9,0476 + 0,086 * ИМТ (р < 0,05)). Индексы жесткости CAVI установили статистически значимую корреляционную зависимость с ИМТ в контрольной группе и у больных ИБС. Во всех группах с увеличением ИМТ прослеживалось увеличение уровня АД и ОПСС. Показатели УО, МОК и СИ также увеличивались, но коэффициенты корреляции между ними и ИМТ были меньше, чем между ОПСС и ИМТ.

Гиперхолестеринемия является независимым модифицируемым фактором риска развития ССЗ. В контрольной группе выявлена прямая умеренная взаимосвязь уровня холестерина сыворотки крови и САД, ДАД (г=0,31 и 0,37, р=0,000). Между содержанием холестерина и СРПВ (B-PWV r=0,37, pk),000; R-PWV 1=0,52, р=0,000), холестерином и индексами жесткости CAVI (R-CAVI r=0,47, р=0,000; L-CAVI 1=0,45, p=0,000; R-kCAVI r=0,31, p=0,000) также определена прямая умеренная взаимосвязь. У больных АГ' обнаружена прямая слабая связь между содержанием холестерина и уровнем ДАД, АД ср. (г0,0,2 и 0,24, р<0,01). Между СРПВм и уровнем холестерина - прямая умеренная взаимосвязь (г=0,32, р=0,000), а со СРПВэ - прямая слабая связь (г=0,28, р=0,000), в то время как между содержанием холестерина и индексами CAVI - прямая умеренная взаимосвязь (г=0,33, р=0,000). Также у больных АГ выявлена прямая слабая зависимость между уровнем холестерина сыворотаи крови и ОПСС (г=0,26, р<0,05). У больных ИБС достоверных взаимосвязей между уровнем холестерина и показателями жесткости сосудов не обнаружено, что подчеркивает данные о том, что на показатели жесткости сосудистой стенки влияют многие неблагоприятные факторы. Следовательно, полученные данные свидетельствуют об отрицательном влиянии повышенного уровня общего холестерина на ССС через повышение жесткости сосудистой стенки.

Повышение содержания глюкозы сыворотки крови вызывает повышение жесткости сосудистой стенки В контрольной группе и у больных АГ между концентрацией глюкозы и СРПВэ выявлена прямая умеренная связь (R-PWV г = 0,35, р =0,000; I^PWV г = 0,34, р = 0,000), а со СРПВм - прямая слабая взаимосвязь (B-PWV г = 0,27, р = 0,000;

1.B-PWV г = 0,28, р = 0,000). В контрольной группе и у больных АГ обнаружена достоверная прямая умеренная связь между индексами жесткости R/L - CAVI и уровнем глюкозы (R-CAVI г = 0,36, р = 0,000; L-CAVI г = 0,33, р = 0,000; R-kCAVI г = 0,31, р = 0,000). Следовательно, уровень гликемии натощак является факторе»!, оказывающим отрицательное влияние в основном на состояние стенки сосудов эластического типа, приводящим к увеличению ее жесткости.

Таким образом, на основе наших исследований можно заключить, что показатели жесткости сосудов, в том числе и новый сердечно-коленный сосудистый индекс жесткости (Д-кСАУГ), объективно отражает упруго-эластические свойства сосудов, оценивает степень изменения сосудистой стенки при различных заболеваниях, показывает влияние ведущих факторов риска ССЗ на состояние стенки сосудов и могут бьпъ использованы для интегральной оценки сердечно-сосудистого риска.

ВЫВОДЫ

1. Неинвазивные методы определения индексов жесткости сосудистой стенки и параметров гемодинамики, полученных при объемной сфигмографии и графическом анализе тонов Короткова, позволяют определять основные факторы, влияющие на уровень артериального давления у больных артериальной гипертонией, выявлять группы риска по сердечно-сосудистым осложнениям, индивидуализировать назначаемую гипотензивную терапию.

2. Высокие величины сердечно-коленного сосудистого индекса жесткости у больных АГ, СД, ИБС, его прямая зависимость от возраста свидетельствует, что этот показатель, наряду со скоростью распространения пульсовой волны, объективно отражает жесткость магистральных артерий.

3. Прямая зависимость сердечно-коленного сосудистого индекса жесткости от факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: наследственной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям, курения, индекса массы тела, уровня общего холестерина, глюкозы плазмы крови, уровня АД показывает, что он может быть использован в качестве интегрального показателя сердечно-сосудистого риска.

4. Величина сердечно-коленного сосудистого индекса жесткости 11 ед. соответствует величине сердечно-лодыжечного сосудистого индекса 9 ед. и лодыжечно-гшечевой скорости распространения пульсовой волны 15 м/с, которые определены в качестве предикторов сердечно-сосудистых осложнений.

5. Роль ведущих гемодинамических факторов в повышении АД не одинакова в различных сосудистых бассейнах. Минутный объем крови большее влияние оказывает на уровень АД на правой руке и в большей степени в молодом возрасте, общее периферическое сосудистое сопротивление - на левой руке и роль его в повышении АД увеличивается с возрастом.

6. Метод определения показателей гемодинамики с помощью графического анализа тонов Короткова характеризуется высокой воспроизводимостью. Величины показателей гемодинамики, полученные при измерении на правой руке, соответствуют показателям гемодинамики при регистрации их методом интегральной реокардиографии тела по Тшценко.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Объемную сфигмографию с определением параметров жесткости сосудистой стенки рекомендуется использовать в повседневной клинической практике в качестве метода определения жесткости магистральных сосудов и скринингового метода выявяе- ; ния групп высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний. Метод является автоматизированным, простым, неинвазивным, обладает высокой воспроизводимостью и точностью.

2. Графический анализ тонов Короткова является простым, автоматизированным, неинвазивным методом определения основных параметров гемодинамики и целесообразен для использования в работе врача - терапевта в качестве метода для установления типа гемодинамики, подбора патогенетически обоснованной гипотензивной терапии Определение параметров гемодинамики методом графического анализа тонов Короткова на ртутном сфитмаманомегре «ОР-ЗОЗв» рекомендуется проводить на правой руке.

3. Средние величины и диапазон колебаний показателей жесткости сосудистой стенки и параметров гемодинамики, полученные в результате исследования у практически

здоровых лиц Европейской популяции, рекомендуются для использования в клинической практике.

4. Определение жесткости сосудистой стенки (скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типа, сердечно-сосудистых индексов CAVI) и параметров гемодинамики рекомендуется ввести в план обследования больных артериальной гипертонией для уточнения механизмов повышения артериального давления, с целью назначения патогенетической терапии и для оценки сердечно-сосудистого риска.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Милягин В. А., Милягина И В., Макарова И. В., Абраменкова Н. Ю. Графический анализ тонов Короткою - новые возможности диагностики и лечения артериальной гипертонии участковым терапевтом и врачом общей практики // Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога: Материалы 2 Всероссийской научно-практической конференции кардиологов,- М, 2006,- С. 48.

2. Милягин В. А., Милягина И. В., Лексина Ю. Н., Макарова И. В. Диагностика ложной гипертонии молодых методом объемной сфигмографии // Материалы 8 Всероссийской научно - практической конференции по функциональной диагностике. - М., 2007.-С. 87-88.

3. Коптева В. В., Милягин В. А, Макарова И. В., Алексеева А. А Влияние различных групп лекарственных препаратов на жесткость магистральных сосудов // Современная кардиология: наука и практика: Материалы научно - практической конференции // Вестник Санкг - Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. -2007,- № 2. - С. 82.

4. Милягин В. А., Макарова И. В., Милягина И. В., Коптева В. В., Лексина Ю. Н. Сердечно - моленный индекс - новый критерий жесткости артериальных сосудов //Современная кардиология: наука и практика: Материалы научно - практической конференции // Вестник Санкг - Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. - 2007,- № 2. - С. 113.

5. Милягин В.А., Милягина И.В., Коптева В.В., Макарова ИВ. Изолированная систолическая артериальная гипертония - ложная гипертония у молодых, гипертония высокого риска в пожилом возрасте // Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии: Материалы 3 Всероссийской научно - практической конференции,- Казань, 2007.-С.42.

6. Милягин В.А, Макарова И.В., Милягина И.В. Графический анализ тонов Коротком - новые возможности обследования больных артериальной гипертонией, назначения патогенетически обоснованной терапии // Актуальные проблемы современной медицины: Сборник научных трудов. - Смоленск: СГМА. - 2007. - С. 375-382.

7. Милягина И.В., Милягин В.А., Поздняков Ю.М., Макарова И.В., Шпынев К.В. Возрастная динамика артериального давления в различных сосудистых бассейнах у практически здоровых людей и больных артериальной гипертонией //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 2,- С. 44-50.

8. Парфененкова И. В., Милягин В. А., Милягина И. В., Лексина Ю. Н., Алексеев А. В. ) рафический анализ тонов Короткова - новые возможности оценки основных параметров гемодинамики при измерении артериального давлении // Кардиология 2008: Материалы 10-го Юбилейного научно-образовательного форума,- М., 2008.-С. 76. ;

9. Парфененкова ИВ. Новые методы оценки жесткости аорты и магистральных артерий //Вестник Смоленской медицинской академик - 2008. - № 1,-С. 47-49.¡

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

ДАД диастоличесхое артериальное давление

ИБС шпемическая болезнь сердца

ИМТ индекс массы тела

МОК минутный объем крови

ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление

САД систолическое артериальное давление

СД сахарный диабет

СИ сердечный индекс

СРПВ скорость распространения пульсовой волны

СРПВм скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного тши

СРПВэ скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ССС сердечно-сосудистая система

УО ударный объем

CAVI сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (индекс жесткости)

C.O.I. сердечный выброс

C.LI. сердечный индекс

S.V.I. ударный объем

TP-KS показатель артериосклероза

TPR.I общее периферическое сосудистое сопротивление

Объем 1,0 усл. печ. листов. Заказ № 3628 Тираж 100 экз. Формат А5.

Подписано в печать 12.10.09 г. Отпечатано в типографии «ЭКО-Принт». Лицензия № 020268 от 03.04.08 г. Смоленск, пр-т Нахимова, 25

Артериальная гипертония (АГ) среди сердечно-сосудистых заболеваний занимает первое место, как по распространенности, так и по смертности [1, 102]. Ее распространенность в Европейской части России составляет 39,9% среди мужчин и 41,1% среди женщин [13, 106,108]. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что адекватный медикаментозный контроль повышенного АД у больных АГ чрезвычайно низок во всем мире. В России он составляет 11,6% (для мужчин - 5,7%, для женщин несколько выше - 17,5%) [85]. Наличие ИБС увеличивает вероятность развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений в 3,2 раза у женщин и в 2,4 раза - у мужчин [18]. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у людей с СД выше в 2 - 3 раза у мужчин и в 3 - 5 раз у женщин, чем у лиц, не имеющих нарушений углеводного обмена [26, 45].

Одна из причин недостатка ведения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями связана с недоступностью для врачей простых неинвазив-ных инструментальных методов исследования, позволяющих оценивать состояние сердечно-сосудистой системы, заподозрить развитие атеросклеро-тического процесса и назначить патогенетически обоснованную антигипер-тензивную терапию [68].

Известно, что уровень давления крови в артериальной системе определяют не только минутный объем крови и общее периферическое сопротивление, но и жесткость магистральных сосудов, особенно аорты [8, 16, 71]. Определение жесткости сосудистой стенки путем измерения СРПВ в настоящее время входит в перечень рекомендуемых обследований больных АГ. Наиболее часто используемый каротидно-феморальный способ определения пульсовой волны имеет ряд технических трудностей и требует специального обучения специалистов. Для измерения СРПВ может служить новый, простой, автоматизированный лодыжечно — плечевой метод. СРПВ зависит от ряда факторов, в том числе от уровня АД, что снижает значимость этого метода исследования у больных АГ [142, 161, 232]. В последние годы в Японии предложен метод определения индексов жесткости сосудов CAVI на аппарате VaSera VS - 1000, позволяющий определять жесткость сосудов преимущественно эластического типа вне зависимости от уровня АД. В последней версии аппарата используется определение нового сердечно-коленного сосудистого индекса R-kCAVI. Также вычисляется целый ряд других показателей, которые характеризуют состояние сосудистой стенки и отражают развитие в ней атеросклеротического процесса [160, 200]. В настоящее время основные параметры гемодинамики, которые определяют уровень АД, не входят в стандарт обследования больных АГ. Это связано с отсутствием в России доступных аппаратов для их измерения. Для неинва-зивной оценки основных параметров гемодинамики может использоваться скрининговый аппарат GP - 303 S (Япония). Это ртутный сфигмоманометр, который во время автоматического измерения АД с помощью манжеты на плечевой артерии, записывает пульсовые волны и регистрирует тоны Ко-роткова. В настоящее время этот метод исследования широко используется в практическом здравоохранении Японии, начал применяться в США. В России эта методика пока не применяется.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оптимизация комплексного патогенетического подхода к диагностике и выбору лечения артериальной гипертонии путем определения жесткости магистральных сосудов и параметров гемодинамики, определяющих уровень артериального давления.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 .Определить нормативные показатели жесткости магистральных сосудов и параметров гемодинамики у практически здоровых людей с использованием сердечно-коленного сосудистого индекса жесткости (R-kCAVI) и графического анализа тонов Короткова.

2. Изучить жесткость сосудистой стенки и особенности гемодинамики у больных артериальной гипертонией, зависимость их от возраста и пола, стажа заболевания и уровня артериального давления.

3. Изучить жесткость артериальных сосудов и особенности гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом, зависимость их от наличия артериальной гипертонии.

4. Проанализировать зависимость жесткости артериальных сосудов и параметров гемодинамики от наследственной отягощенности по сердечнососудистым заболеваниям, курения, уровня холестерина и глюкозы плазмы крови.

5. Установить прогностически значимую величину сердечно-коленного индекса сосудистой жесткости (кСАУТ).

6.Определить возможность использования новых аппаратов для оценки показателей гемодинамики и жесткости сосудов при исследовании больных артериальной гипертонией и для скрининговых исследований с целью выявления групп высокого риска ССЗ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в России в научных исследованиях использована и внедрена в клиническую практику объемная сфигмография с определением сердечно-коленного сосудистого индекса жесткости артериальной стенки Я-кСАУ1.

Установлены нормативные значения нового параметра жесткости сосудистой стенки Я-кСАУ1 и показателей гемодинамики у взрослого населения Европейской популяции и показана их зависимость от пола и возраста у практически здоровых, у больных артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом.

Впервые определена прогностически значимая величина сердечно-коленного сосудистого индекса жесткости, которая соответствует предиктору сердечно-сосудистых осложнений.

Впервые проведена апробация и внедрено в клиническую практику в России определение основных параметров гемодинамики методом графического анализа тонов Короткова. Установлено, что отсутствуют различия в показателях гемодинамики, определенных графическим анализом» тонов Короткова на правой руке и интегральной реокардиографией тела по Ти-щенко.

Показано, чго роль гемодинамических факторов в поддержании определенного уровня АД в сосудистых бассейнах на правой и левой руке различна.

Установлено, что новый параметр жесткости сосудистой стенки кСАУ1 зависит от факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: наследственной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям, курения, индекса массы тела, гиперхолестеринемии, уровня глюкозы сыворотки крови, длительности и степени артериальной гипертонии и может использоваться в качестве интегрального показателя риска сердечнососудистых осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине. Получены средние значения и диапазон колебаний показателей объемной сфигмографии и графического анализа тонов Короткова у практически здоровых лиц разного возраста, а также установлены их изменения при имеющихся факторах риска сердечнососудистых заболеваний. Определена прогностически значимая величина сердечно-коленного индекса сосудистой жесткости, которая соответствует предиктору сердечно-сосудистого риска. Применение полученных результатов дает возможность оценивать состояние сердечно-сосудистой системы, жесткость магистральных сосудов, основные показатели гемодинамики, что может быть использовано для уточнения факторов повышения артериального давления, повышения качества диагностики артериальной гипертонии и изменения тактики-назначения гипотензивной .терапии.

Использование новых скрининговых методов исследования сосудистой стенки (объемная сфигмография с определением индекса жесткости, графический анализ тонов Короткова) имеет большую практическую ценность, так как позволяют реализовать в широкой врачебной практике стратегию высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Определение жесткости артериальной стенки у пациентов с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом дает возможность оценки поражения артерий с целью формирования групп высокого риска по осложнениям ССЗ и их вторичной профилактики.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Объемная сфигмография с определением показателя сердечно-колен- { ного сосудистого индекса жесткости объективно отражает эластические свойства магистральных сосудов.

2. Сердечно-коленный сосудистый индекс жесткости позволяет провести количественную оценку сердечно-сосудистого риска.

3. Объемная сфигмография и метод графического анализа тонов Короткова способствуют выявлению факторов, влияющих на развитие артериальной гипертонии, позволяют индивидуализировать гипотензивную терапию.

169 ВЫВОДЫ

1. Неинвазивные методы определения индексов жесткости сосудистой стенки и параметров гемодинамики, полученных при объемной сфигмографии и графическом анализе тонов Короткова, позволяют определять основные факторы, влияющие на уровень артериального давления у больных артериальной гипертонией, выявлять группы риска по сердечно-сосудистым осложнениям, индивидуализировать назначаемую гипотензивную терапию.

2. Высокие величины сердечно-коленного сосудистого индекса жесткости у больных АГ, СД, ИБС, его прямая зависимость от возраста свидетельствует, что этот показатель, наряду со скоростью распространения пульсовой волны, объективно отражает жесткость магистральных артерий.

3. Прямая зависимость сердечно-коленного сосудистого индекса жесткости от факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: наследственной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям, курения, индекса массы тела, уровня общего холестерина, глюкозы плазмы крови, уровня АД показывает, что он может быть использован в качестве интегрального показателя сердечно-сосудистого риска.

4. Величина сердечно-коленного сосудистого индекса жесткости 11 ед. соответствует величине сердечно-лодыжечного сосудистого индекса 9 ед. и лодыжечно-плечевой скорости распространения пульсовой волны 15 м/с, которые определены в качестве предикторов сердечно-сосудистых осложнений.

5. Роль ведущих гемодинамических факторов в повышении АД не одинакова в различных сосудистых бассейнах. Минутный объем крови большее влияние оказывает на уровень АД на правой руке и в большей степени в молодом возрасте, общее периферическое сосудистое сопротивление - на левой руке и роль его в повышении АД увеличивается с возрастом.

6. Метод определения показателей гемодинамики с помощью графического анализа тонов Короткова характеризуется высокой воспроизводимостью. Величины показателей гемодинамики, полученные при измерении на правой руке, соответствуют показателям гемодинамики при регистрации их методом интегральной реокардиографии тела по Тищенко.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Объемную сфигмографию с определением параметров жесткости сосудистой стенки рекомендуется использовать в повседневной клинической практике в качестве метода определения жесткости магистральных сосудов и скринингового метода выявления групп высокого риска сердечнососудистых заболеваний. Метод является автоматизированным, простым, неинвазивным, обладает высокой воспроизводимостью и точностью.

2. Графический анализ тонов Короткова является простым, автоматизированным, неинвазивным методом определения основных параметров гемодинамики и целесообразен для использования в работе врача-терапевта в качестве метода для установления типа гемодинамики, подбора патогенетически обоснованной гипотензивной терапии. Определение параметров гемодинамики методом графического анализа тонов Короткова на ртутном сфигмоманомегре «GP-303s» рекомендуется проводить на правой руке.

3. Средние величины и диапазон колебаний показателей жесткости сосудистой стенки и параметров гемодинамики, полученные в результате исследования у практически здоровых лиц Европейской популяции, рекомендуются для использования в клинической практике.

4. Определение жесткости сосудистой стенки (скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типа, сердечно-сосудистых индексов CAVI) и параметров гемодинамики рекомендуется ввести в план обследования больных артериальной гипертонией для уточнения механизмов повышения артериального давления, с целью назначения патогенитической терапии и для оценки сердечно-сосудистого риска.