Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Роль раннего ремоделирования магистральных сосудов при артериальной гипертензии

005002407

ЛЕКСИНА Юлия Николаевна

РОЛЬ РАННЕГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ

МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.01.04 - внутренние болезни

1 7 НОЯ 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005002407

На правах рукописи

РОЛЬ РАННЕГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ

МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Милягин Виктор Артемьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Подпалов Владислав Павлович доктор медицинских наук профессор Никитин Геннадий Алексеевич

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита состоится « »_2011 г. в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.01 при ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ. по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В большинстве стран структуру заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) определяет артериальная гипертония (АГ) (С.А. Бойцов.2006, Ж.Д. Кобалава,2006). В России стандартизованная по возрасту распространенность АГ среди населения РФ, обследованного в 2010 г., составляет 39,7 %. Сопоставляя полученные данные с результатами обследования национальной выборки, проведенного в начале 90-х годов, необходимо отметить, что за прошедшие годы распространенность АГ практически не изменилась (Р.Г. Оганов и соавт., 2011, С.А. Шальнова и соавт., 2007).

В последние годы наблюдается рост распространенности АГ среди детей и подростков. Установлена взаимосвязь уровней АД в детском и подростковом возрасте с АГ во взрослой жизни (Р.Г. Оганов и соавт., 2011, A. Poduri et al., 2009). Поэтому истоки АГ следует искать в детском и подростковом возрасте (Е.Ю. Зволинская и соавт.,2010).

Плацдармом АГ являются резистивные сосуды. При АГ происходит ре-моделирование резистивного отрезка артериального русла. Нарушение механических свойств резистивных артерий может приводить к изменению гемо-динамических параметров, ответственных за уровень АД (С.А. Бойцов, 2006). Установлено, что аорте и другим сосудам эластического типа при АГ принадлежит самостоятельная роль в прогрессировании гипертонии, а возможно, и в ее развитии, но для доказательства этого необходимы дальнейшие исследования (Я.А. Орлова и соавт., 2006, F.Fantin et al., 2007).

Научной основой предупреждения ССЗ является концепция факторов риска, которая направлена на выявление лиц высокого риска развития ССЗ с целью последующего осуществления профилактических мероприятий (Р.Г. Оганов и соавт., 2011). Ведутся поиски интегрального показателя сердечнососудистого риска, который бы накапливал воздействие всех отрицательных факторов в течение жизни. Таким фактором может быть жесткость сосудистой стенки, которая соответствует биологическому возрасту человека, зависит от возраста и испытывает влияние факторов риска (Ж.Д. Кобалава и соавт., 2006, P.M. Nilsson et al., 2009).

Наиболее важным в этом плане представляется изучение синдрома раннего сосудистого старения (P.M. Nilsson et al., 2007). Структура и функция сосудов программируются во время ранних периодов жизни. В ряде исследований показано, что жесткость артериальной стенки, а также отражение пульсовых волн генетически детерминированы (A. Benetos et al., 2006). Это обусловливается морфологическими и функциональными факторами сердечно-сосудистого риска, что приводит к ранним изменениям артерий, повышению жесткости сосудов, формированию АГ у молодых пациентов.

Показателем жесткости сосудистой стенки является скорость распространения пульсовой волны (СРПВ). Установлено, что каротидно-феморальная СРПВ является независимым предиктором общей и сердечнососудистой смертности, сердечно-сосудистых катастроф, инсультов у бог"

ных АГ (И.В. Милягина и соавт., 2006, T.Willum-Hansen et al., 2007). Внедрение в клиническую практику каротидно-феморального метода определения аортальной жесткости встречает определенные трудности. В Японии предложен плече-лодыжечной метод определения СРПВ: показано, что плече-лодыжечная СРПВ статистически коррелирует с аортальной СРПВ (К. Shirai et al., 2008). Для оценки жесткости сосудистой стенки японскими исследователями предложен новый показатель - кардио-анкло-васкулярный индекс жесткости CAVI. Этот показатель позволяет оценить жесткость сосудистой стенки вне зависимости от уровня АД, действующего на стенку артерии в момент исследования. Однако исследования с использованием данного метода только начинаются (К. Nakamura et al., 2008). Не изучена распространенность раннего ремоделирования (старения) сосудов, не определено влияние ремоделирования сосудов эластического и мышечного типов на величину АД в молодом возрасте, а также многие другие аспекты синдрома раннего старения сосудов.

Цель работы: оптимизация диагностики и профилактики АГ у молодых людей на основе определения показателей раннего ремоделирования (старения) сосудов и их роли в повышении АД в сосудистых бассейнах верхних и нижних конечностей.

Задачи исследования

1. Установить величину показателей жесткости артериальной стенки у практически здоровых людей в молодом возрасте с использованием плече-лодыжечного метода регистрации СРПВ и индекса жесткости CAVI.

2. Изучить влияние возраста на жесткость артерий и уровни АД в различных сосудистых бассейнах у людей молодого возраста.

3. Выявить тендерные особенности артериальной жесткости, уровней артериального давления в сосудистых бассейнах верхних и нижних конечностей у людей молодого возраста.

4. Определить влияние жесткости сосудов эластического и мышечного типа на уровни АД в бассейнах верхних и нижних конечностей у молодых людей.

5. Установить величину показателей ускоренного и патологического старения сосудов эластического и мышечного типа у практически здоровых молодых людей.

6. Определить распространенность раннего ремоделирования сосудов мышечного и эластического типа у практически здоровых людей с наличием и отсутствием ведущих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

7. Определить распространенность раннего ремоделирования сосудов эластического и мышечного типа у больных изолированной систолической и систоло-диастолической АГ в молодом возрасте.

8. Выявить роль раннего ремоделирования (старения) сосудов эластического и мышечного типа в формировании изолированной систолической артериальной гипертонии и систоло-диастолической артериальной гипертонии в молодом возрасте.

Научная новизна исследования

- впервые у молодых людей (от 17 до 25 лет) установлены значения показателей жесткости сосудов более 75 процентиля, свидетельствующие об ускоренном ремоделировании сосудов и показатели жесткости более 90 процентиля, которые отражают раннее (патологическое) старение сосудов;

- впервые установлено, что признаком раннего старения сосудов эластического типа является величина сердечно-лодыжечного показателя жесткости CAVI более 7,6 и плече-лодыжечной скорости распространения пульсовой волны более 11,7 м/с, сосудов мышечного типа - величина сердечно-плечевой скорости распространения пульсовой волны более 6,4 м/с;

- доказано, что изолированная систолическая артериальная гипертония встречается, как правило, у мужчин в возрасте до 25 лет, характеризуется увеличением пульсового и систолического АД больше на руках; установлена зависимость между величиной АД с ударным объемом и с патологическим старением сосудов эластического типа;

- показано, что систоло-диастолическая артериальная гипертония встречается чаще у женщин в возрасте старше 25 лет, установлена ведущая роль раннего ремоделирования сосудов мышечного типа в ее развитии;

- установлено, что измерение уровней АД в бассейнах нижних конечностей и определение жесткости сосудистой стенки методом объемной сфигмографии дает возможность определить начальные стадии АГ у лиц молодого возраста;

Практическая ценность работы

- использование плече-лодыжечного метода объемной сфигмографии для скрининговых исследований молодых людей позволяет выявить лиц с ускоренным ремоделированием сосудов эластического и мышечного типа и дает возможность определить группы риска по формированию артериальной гипертонии;

- применение установленных значений показателей объемной сфигмографии для определения ускоренного и патологического ремоделирования сосудов дает возможность выявить преждевременное (раннее) старение сосудов;

- измерение АД в бассейнах верхних и нижних конечностей и жесткости сосудистой стенки является критерием для выявления ранних стадий АГ и «ложной» гипертонии;

Положения, выносимые на защиту

- у людей молодого возраста определяется различный темп ремоделирования сосудов;

- значения показателей жесткости артериальной стенки, превышающие 75 процентиль, свидетельствуют об ускоренном темпе ремоделирования сосудов, а значения, превышающие 90 процентиль о раннем старении сосудов (патологическом ремоделировании);

- ускоренное ремоделирование сосудов эластического типа приводит преимущественно к повышению систолического АД, а ускоренное ремоделирование сосудов мышечного типа - к повышению диастоличсского давления;

- в молодом возрасте изолированная систолическая гипертензия встречается, как правило, у мужчин и ассоциируется с повышением жесткости сосудов, преимущественно эластического типа, систоло-диастолическая артериальная гипертония определяется чаще у женщин и связана преимущественно с повышением жесткости сосудов мышечного типа;

- измерение уровней артериального давления в бассейнах верхних и нижних конечностей и определение жесткости сосудистой стенки методом объемной сфигмографии позволяет выявить начальные стадии артериальной гипертонии у лиц молодого возраста;

Внедрение результатов исследования

Полученные материалы включены в цикл лекций, семинарских и практических занятий по терапии и кардиологии для врачей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии. Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, апробированы и внедрены в Смоленской областной клинической больнице, где выполнялось настоящее исследование.

Апробация работы

Основные результаты исследований и положения диссертации доложены и обсуждены на 8 Всероссийской научно-практической конференции по функциональной диагностике «Технологии функциональной диагностики в современной клинической практике» (Москва, 2007), на межрегиональной научно-практической конференции кардиологов «Современная кардиология: наука и практика» (г. Санкт - Петербург, 2007), на 6 международной конференции «Артериальная гипертензии и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» (Витебск, 2011), на межобластных и городских практических конференциях врачей-терапевтов (2006-2011). По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них - 2 в журналах рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 184 страницах машинописи, иллюстрирована 27 таблицами и 7 рисунками. Список литературы состоит из 240 источников, из них 116 - на русском языке и 124 - на иностранном.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа проводилась на кафедре терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии, студенческого профилактория Смоленской государственной медицин-

ской академии, на базе кардиологического отделения Смоленской областной клинической больницы.

В соответствии с целями и задачами работы обследовано 729 человек в возрасте от 17 до 35 лет: 428 молодых людей с нормальным давлением и/или нормальным повышенным давлением (уровень АД не превышал 140/90 мм рт.ст), 301 больной с АГ, из которых у 174 пациентов выявлена изолированная систолическая гипертония (ИСАГ), а у 127 пациентов - систоло-диастолическая форма АГ (СДАГ).

На каждого пациента заполнялась регистрационная карта, включающая: расспрос (жалобы, анамнез), физическое исследование сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной систем. В параклиническое обследование входили общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, общий холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП, мочевая кислота и др.). Пациентам с АГ при необходимости дополнительно назначалась консультация окулиста, невролога, ангиохирурга.

Жесткость артерий оценивалась методом объемной сфигмографии на аппарате VaSera-VS 1000 (Fukuda Denchi, Япония), определялись показатели СРПВ по артериям мышечного и преимущественно эластического типа, индекс жесткости артериальной стенки CAVI, индекс аугментации, уровни АД в бассейнах верхних и лодыжечно-плечевой индекс. С целью уточнения причины формирования ИСАГ у 95 молодых людей проведена аппланационная тонометрия на аппарате SphygmoCor (AtCor medical, Австралия). УЗИ, сердца и сосудов, почек на ультразвуковом аппарате «Sonos-2500» фирмы Hewlett Packard (США), регистрация ЭКГ в 12 отведениях, суточное мониторирование АД.

Статистическая обработка результатов исследования

Полученные результаты обработаны статистически. Данные представлены в виде M±SD, где М-среднее, SD-стандартное отклонение. Характер распределения данных определялся с использованием критериев Колмогорова-Смирнова или Пирсона. Из параметрических методов использовались парный и непарный t - критерий Стьюдента для двух парных или непарных выборок, соответственно, а так же дисперсионный анализ для непарного сравнения нескольких выборок (ANOVA). Для оценки различий между двумя или несколькими независимыми выборками применяли непарный непараметрический метод Манна-Уитни и, соответственно, аналог дисперсионного анализа - метод Крускала-Уоллиса. Для оценки корреляционной связи количественных признаков применялись методы линейной регрессии и корреляционный анализ (коэффициент корреляции Пирсона, Спирмена). Различия и корреляционные связи считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

У здоровых молодых людей в возрасте от 17 до 35 лет уровни АД на руках не превышали 140/90 мм рт.ст., на ногах уровень САД был на 7 мм рт. ст. выше, а уровень ДАД ниже на 5 мм рт.ст. Уровень ПАД был выше на ногах на 12 мм рт.ст. (табл. 1). Значения показателей, характеризующих жесткость сосудов преимущественно эластического типа (R-PWV, CAVI) и мышечного типа (В-

Р\УУ), свидетельствуют о высокой эластичности артериальных сосудов в молодом возрасте. У здоровых людей молодого возраста значения показателей, характеризующих жесткость сосудов, имеют определенный диапазон колебаний. Это может быть связано с влиянием генетических факторов, определяющих морфологические и функциональные особенности сосудистой стенки, но не следует исключать воздействие неблагоприятных факторов, которые относятся к факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, влияние возраста.

Таблица 1

Показатели объемной сфигмографии у здоровых людей в возрасте от 17 до 35 лет (п=428)_ '__

Показатели M±SD Показатели M±SD

САД - (прав.р) 122,9±10,19 САД - (прав.н) 129,9±16,05

САД - (лев.р.) 121,5±11,75 САД - (лев.н.) 129,8±16,6

ДАД - (прав.р.) 74,6±7,75 ДАД - (прав.н) 69,6±9,4

ДАД-(лев.р.) 74,8±7,78 ДАД - (лев.р.) 69,6±9,38

ПАД - (прав.р) 48,5±8,84 ПАД - (прав.н) 60,4± 11,7

ПАД - (лев.р.) 46,9±8,68 ПАД - (лев.н.) 60,6±11,74

СрАД - (прав.р.) 92,2±7,65 СрАД - (прав.н.) 91,1±10,08

СрАД - (лев.р.) 92,0±7,80 СрАД - (лев.р.) 90,7±10,03

B-PWV - (м/с) 5,5±0,88 R-PWV 10,5±1,23

LB-PWV- (м/с) 5,4±0,82 L-PWV 10,6±1,21

CAVI 6,7±0,94

Как известно, ведущим фактором повышения жесткости сосудистой стенки является возраст. Нами проанализирована динамика показателей объемной сфигмографии у здоровых людей в возрасте от 17 до 35 лет с 5-летним возрастным интервалом. Наиболее низкие показатели жесткости магистральных сосудов были у молодых людей в возрасте до 20 лет. Разница между величиной показателей в возрасте до 20 лет и от 30 до 34 лет составила для B-PWV - 0,73м/с (8%), для R-PWV - 1,28м/с (12,8%) и для CAVI - 0,75 (11,7%).

У молодых людей отмечена необычная возрастная динамика АД. По мере увеличения возраста ПАД снижается на руках и не изменяется на ногах. Это свидетельствует о там, что в молодом возрасте ПАД, особенно на руках, в значительной степени определяется сердечным выбросом. При увеличении возраста молодых людей отмечено равномерное увеличение ДАД как в бассейнах верхних, так и нижних конечностей. Увеличение ДАД в этом возрасте может быть связано с увеличением жесткости сосудов как эластического, так и мышечного типов. САД в бассейнах верхних конечностей в возрастном периоде от 17 до 35 лет оставалось неизменным, а на ногах увеличивалось в результате увеличения ДАД.

С целью определения роли раннего ремоделирования магистральных артерий в генезе АГ, нами отобрана группа молодых здоровых людей в возрасте от 17 до 25 лет, т.к. повышение жесткости сосудов после 25 лет может иметь ме-

сто и в результате возрастных изменений. Кроме того, в этом возрасте отмечена необычная возрастная динамика ПАД. В эту группу вошли 334 пациента (160 мужчин и 174 женщины), уровень АД у них не превышал 140/90 мм рт.ст.

С целью разделения молодых людей по различным темпам старения сосудов определены процентили показателей жесткости и молодые люди были разделены на квартили по величине показателей сосудистой жесткости. Величина 25 процентиля плече-лодыжечной СРПВ у группы молодых людей в возрасте от 17 до 25 лет составила 9,5 м/с, 50 процентиля - 10,2 м/с, 75 процентиля -11,0 м/с.

Нами проанализированы средние величины АД в бассейнах верхних и нижних конечностей в группах здоровых людей, которые разделены по квартилям плече-лодыжечной СРПВ (табл.2).

Таблица 2

Показатели объемной сфигмографии у лиц молодого возраста до 25 лет,

соответствующие различным квартилям показателя R-PWV

R-PWV <9,5(n=93) 9,5-10,2(n=77) 10,2-1 l,0(n=89) >ll,0(n=75) P

Показатели M±SD M±SD M±SD M±SD

САД (рука) 118,4±9,18 122,6±11,31 125,0±9,18 128,2±7,64 0,00

ДАД (рука) 71,4±7,58 72,8±7,93 74,6±7,09 76,9±8,74 0,00

ПАД (рука) 47,5±8,21 50,1±8,66 50,6±8,67 51,5±9,59 0,02

СрАД(рука) 88,8±7,17 91,3±8,76 93,3±6,61 95,9±6,78 0,00

САД (нога) 119,6±12,92 125,7±15,68 132,9±14,32 136,8±16,34 0,00

ДАД (нога) 64,1±9,04 66,08±8,22 70,7±6,94 73,7±7,58 0,00

ПАД (нога) 55,5±11,09 59,78±11,79 62,6±11,13 63,3±12,83 0,00

СрАД(нога) 84,9±8,98 87,5±8,82 92,8±8,94 95,3±8,99 0,00

B-PWV(m/c) 5,5±0,79 5,3±0,80 5,5±0,84 5,6±0,77 0,17

R-PWV 8,8±0,62 9,9±0,18 10,6±0,24 11,8±0,64 0,00

CAVI 5,9±0,91 6,5±0,89 6,9±0,76 7,08±0,85 0,00

Молодые люди, вошедшие в 1-ую квартиль (замедленный темп старения), имели эластичные сосуды (средняя величина Я-Р^УУ была 8,8 м/с), а у молодых людей 4-ой квартили (ускоренный темп старения) сосуды были более жесткими (К-Р^У^^в м/с). Молодые люди, которые вошли в различные квартили, в значительной степени отличались по уровням АД. Особенно существенно с нарастанием жесткости сосудов реагировало САД на ногах. Прирост САД в бассейнах нижних конечностей при увеличении показателя 11-Р\¥У происходил как за счет ДАД, так и за счет ПАД. Влияние сосудистой жесткости на уровни АД на руках у молодых людей было выражено несколько в меньшей степени. Величина показателя К-РХ^У выше 75 процентиля (более 11,0 м/с) может быть показателем ускоренного старения сосудов. Показатели, превышающие 90 про-центиль, являются патологическими. В группе молодых людей значения 90 процентиля Л-Р\\ГУ соответствовали 11,7 м/с. При выявлении у людей в моло-

дом возрасте величины R-PWV 11,7 м/с мы можем говорить о раннем (патологическом) старении сосудов.

Однако на величину СРПВ влияет уровень АД. Следует полагать, что для оценки раннего ремоделирования сосудов эластического типа более целесообразно использовать показатель жесткости CAVI. Величина 25 процентиля показателя CAVI составила 6,0, 50 процентиля - 6,6 и 75 процентиля - 7,1. Средние величины показателя CAVI в различных квартилях статистически значимо различались между собой, в 1-ой квартили средняя величина CAVI была 5,3, а в 4-ой квартили - 7,8 (табл.3).

Таблица 3

Показатели объемной сфигмографии у лиц молодого возраста до 25 лет, соответствующие различным квартилям показателя CAVI

CAVI <6,0 (п=85) 6,0 -6,6 (п=91) 6,6-7,1 (п=79) >7,1 (п=77) Р

Показатели M±SD M±SD M±SD M±SD

САД (рука) 121,5±9,10 121,4±9,61 122,9±11,48 128,5±7,87 0,00

ДАД (рука) 73,4±7,23 73,7±8,13 73,9±8,86 74,9±7,84 0,68

ПАД (рука) 48,5±8,42 47,7±8,15 49,0±9,43 54,1 ±7,77 0,00

СрАД(рука) 91,3±7,20 91,8±7,19 91,4±8,90 94,9±7,29 0,01

САД (нога) 121,7±13,26 128,0±15,68 129,0±15,07 135,6±16,94 0,00

ДАД (нога) 66,5±8,33 67,9±9,85 68,8±7,88 71,3±8,35 0,01

ПАД (нога) 55,3±10,9 60,8±11,83 60,3± 11,32 64,1±12,5 0,00

СрАД(нога) 86,7±8,77 88,9±9,98 90,2±8,77 94,4±10,15 0,00

B-PWV 5,5±0,71 5,5±0,78 5,4±0,88 5,7±0,80 0,11

R-PWV 9,3±0,94 10,3±1,05 10,5±1,08 10,9±1,04 0,00

CAVI 5,3±0,39 6,3±0,24 7,0±0,13 7,8±0,45 0,00

От 1-ой до 4-ой квартили существенно увеличиваются и показатели R-PWV, при этом мы не отметили увеличения B-PWV. Это свидетельствует о том, что раннее ремоделирование сосудов эластического и мышечного типов - это самостоятельные, независимые процессы. У пациентов, которые вошли в 4-ую квартиль, уровни АД были существенно выше. Наиболее высоким был уровень САД на ногах, причем прирост САД был обусловлен в большей степени за счет ПАД, чем ДАД. На руках уровни САД (за счет ПАД) также существенно выше у пациентов 4-ой квартили по сравнению с первой.

Величина CAVI, соответствующая 75 процентилю (7,1) свидетельствует о высокой степени ремоделирования сосудов - ускоренном темпе старения сосу-

дов эластического типа. В группу молодых людей с величиной CAVI выше 7,1 вошли 77 молодых людей, что составляет 23 %. Характерным признаком этой группы является более высокий уровень САД, причем увеличение САД в большей степени выражено на ногах, чем на руках. Увеличение САД происходит преимущественно за счет ПАД. Для определения раннего ремоделирования сосудов нами использованы значения 90 процентиля CAVI. Величина его у молодых людей составила 7,6. В группу нормотоников с величиной показателя CAVI более 7,6 вошел 41 человек из 334 обследованных, что составляет 12,3 %. Таким образом, в здоровой популяции 12% молодых людей имеют признаки раннего ремоделирования сосудов эластического типа, т.е. признаки преждевременного старения сосудов. Уровни САД у них находились на более высоком уровне, чем средние показатели в этом возрасте, в большей степени было увеличено ПАД. Эти молодые люди являются нормотониками, но они имеют синдром преждевременного старения сосудов.

С целью определения роли раннего ремоделирования сосудов мышечного типа в формировании АГ проанализированы особенности уровней АД у молодых людей в зависимости от величины сердечно-плечевой СРПВ. 25 процен-тиль показателя B-PWV составил 5 м/с, 50 процентиль - 5,6 м/с и 75 процен-тиль - 6,0 м/с Показатель В- PWV выше 6,0 м/с у здоровых молодых людей в возрасте до 25 лет свидетельствует о повышении у них СРПВ по сосудам мышечного типа и может отражать ускоренное ремоделирование этих сосудов. Молодые люди в возрасте до 25 лет были разделены на квартили в соответствии с величиной сердечно-плечевой СРПВ (табл.4).

Различный темп ремоделирования сосудов мышечного типа отражался на уровне ДАД на руках: чем выше жесткость сосудов, тем выше уровень ДАД на руках. Степень увеличения ДАД на ногах при увеличении жесткости сосудов мышечного типа была выражена в значительно меньшей степени. Такая динамика уровней ДАД привела к тому, что у молодых людей с высокой жесткостью сосудов не просто выросло ДАД на руках, а увеличилась разница в уровнях ДАД между бассейнами верхних и нижних конечностей, то есть возрастала пропульсивная способность сердечно-сосудистой системы. В 4-ую квартиль (величина B-PWV>6,0 м/с) вошли молодые люди, у которых возможны начальные изменения сосудов мышечного типа, приводящие к повышению ДАД.

Для выявления группы с ранним старением сосудов мышечного типа нами использованы значения 90 процентиля. В группе молодых людей в возрасте до 25 лет значения 90 процентиля показателя B-PWV составили 6,4 м/с. Величина показателя B-PWV более 6,4 м/с отмечена у 47 человек из 334 молодых людей, что составляет 14,5 %. Характерной особенностью состояния этих молодых людей были более высокие уровни ДАД на руках и на ногах.

Как известно, плацдармом гипертонической болезни являются сосуды мышечного типа, для них характерно преимущественное повышение ДАД. Эта группа молодых людей может относиться к предгипертоникам. Следует полагать, что повышение СРПВ у этих молодых людей связано с неблагоприятной наследственностью, с программированием структуры и функции сосудов во время ранних периодов жизни.

Таблица 4

Показатели объемной сфигмографии у лиц молодого возраста, соответствующие различным квартилям показателя В-Р\УУ

B-PWV <5,0 (п=111) 5,0-5,6 (п=86) 5,6-6,0 (п=74) >6,0 (п=63) Р

Показатели M±SD M±SD M±SD M±SD

САД(рука) 121,0±11,6 122,6±9,90 123,0±9,19 125,1±9,27 0,01

ДАД(рука) 71,2±8,60 73,6±6,95 75,4±6,96 78,5±6,25 0,00

ПАД(рука) 49,8±9,85 49,1±8,94 47,8±7,89 46,7±8,05 0,02

СрАД(рука) 89,7±8,33 91,3±6,76 92,8±7,03 95,3±7,23 0,00

САД(нога) 129,4±16,4 128,7±17,17 130,5±14,9 131,2±15,6 0,60

ДАД(нога) 67,2±8,89 68,4±8,83 70,51±8,25 72,4±9,25 0,00

ПАД(нога) 61,8±12,36 60,17±12,81 60,1±10,60 59,1±10,60 0,31

СрАД(нога) 89,5±9,76 89,7±9,57 91,3±9,96 94,1±10,44 0,00

B-PWV 4,52±0,42 5,3±0,17 5,8±0,12 6,6±0,67 0,00

R-PWV 10,3±1,27 10,4±1,22 10,4±1,26 10,8±1,12 0,01

CAVI 6,6±0,98 6,6±0,89 6,8±0,98 6,9±0,90 0,14

Изучены тендерные особенности показателей жесткости сосудов и уровней АД. Уровни САД и ПАД, CAVI, R-PWV были статистически значимо выше у мужчин, чем у женщин. У женщин и мужчин были одинаковые уровни ДАД на руках, но уровни ДАД на ногах были существенно ниже у женщин. Поэтому разница в уровнях ДАД между бассейнами верхних и нижних конечностей у женщин была значительно больше, чем у мужчин. Полученные результаты подчеркивают более благоприятные условия для кровоснабжения различных органов, особенно в нижней половине тела, у женщин, нежели у мужчин.

С целью определения влияния факторов риска на жесткость сосудов и уровни АД были отобраны 190 человек в возрасте от 17 до 25 лет, которые нами включены в группу так называемой «идеальной» нормы. В этой группе уровень АД не превышал 130/85 мм рт.ст., индекс массы тела был ниже 25 кг/м2, они не курили, у них не было отягощенной наследственности по АГ, отмечались нормальные показатели холестерина и глюкозы плазмы крови. «Идеальной» нормой для молодых людей является сердечно-плечевая СРПВ - 5 м/с, плече-лодыжечная СРПВ - 10 м/с, индекс CAVI - 6,4. Эти показатели были несколько ниже, чем средние величины соответствующих показателей во всей группе молодых людей этого возраста.

Проанализирована зависимость уровня АД от жесткости сосудов. Более высокий темп ремоделирования эластических сосудов у молодых людей без факторов риска сказывается на статистически значимом повышении у них уровня ПАД. В группу молодых людей с ранним старением сосудов (CAVI более 7,6 - 90 процентиль) вошли 12 человек (из 190 человек). Это составляет 6,3 % из всех обследованных молодых людей «идеальной» группы. У них определялся более высокий уровень ПАД.

У пациентов "идеальной" нормы отмечено влияние жесткости сосудов мышечного типа на повышение ДАД, причем разница уровней ДАД в различных квартилях показателя B-PWV в большей степени была выражена на руках. При этом уровень ПАД проявлял обратную закономерность. В группу с патологической жесткостью сосудов мышечного типа (B-PWV >6,4м/с) вошли 23 человека (12%). Эта группа характеризовалась более высоким уровнем ДАД, особенно на руках, более высокой разницей между уровнями ДАД в бассейнах верхних и нижних конечностей и более высоким средним гемодинамическим давлением. Эти материалы свидетельствуют, что факторы риска сердечнососудистых заболеваний уже в молодом возрасте влияют на темп ремоделиро-вания сосудов, однако у определенной группы молодых людей при отсутствии наиболее важных факторов риска может определятся не только ускоренное, но и патологическое ремоделирование сосудов. Это свидетельствует о роли генетических факторах, определяющих темп ремоделирования сосудов, в раннем старении сосудов.

Из 301 обследованного больного артериальной гипертонией у большинства (62,6 %) молодых гипертоников выявлена ИСАГ. При этом необходимо отметить, что ИСАГ встречается преимущественно в возрасте до 25 лет (74,1%), а в возрасте 25-34 лет только выявляется у 25,9% обследованных. Большинство пациентов с ИСАГ составили мужчины (64,9 %). СДАГ отмечалась у 35,1%, значительно чаще этой формой гипертонии болели женщины (68,5%). Она чаще определялась в возрасте после 25 лет. Показатели объемной сфигмографии у больных ИСАГ и СДАГ представлены в таблице 5. У больных ИСАГ повышение САД на руках отмечалось в большей степени (на 26,5 мм рт.ст.), чем на ногах, причем больше за счет ПАД (>на 19,9 мм рт.ст.), чем ДАД (>на 6,6 мм рт.ст.). По данным аппланационной тонометрии установлено, что при ИСАГ наблюдалось значительное увеличение ПАД в точке первого систолического пика, отражающее величину ударного объема сердца, Это свидетельствует о том, что увеличение ударного объема сердца - основная причина формирования ИСАГ в молодом возрасте. У больных ИСАГ не было существенной разницы в уровнях САД на руках и ногах, а у 40% больных величина САД на руках была даже выше, чем на ногах. У этих больных единственным признаком гипертонии было изолированное повышение ПАД и САД в бассейнах верхних конечностей, особенно на правой руке. Следовательно, ИСАГ является неоднородным состоянием. Выявляются 2 группы пациентов: 1-я группа с изолированным повышением ПАД и САД в бассейнах только верхних конечностей и 2-я группа пациентов - с повышением АД в различных сосудистых бассейнах. У пациентов с ИСАГ были более высокие уровни СРПВ по сосудам эластического типа и показатель CAVI, патологическое ремоделирование сосудов эластического типа (CAVI >7,6) определено у 47,1 % обследованных, что в четыре раза выше, чем в здоровой популяции молодых людей.

Таким образом, ИСАГ чаще развивается у молодых людей с патологическим типом ремоделирования магистральных сосудов. У пациентов с более жесткими сосудами выявлены несколько более высокие уровни САД и ПАД, осо-

бенно на ногах. Это свидетельствует о роли жесткости сосудов эластического типа в повышении пульсового давления, но это не является ведущим фактором формирования ИСАГ.

Установлено, что главная причина повышения ПАД в бассейнах верхних конечностей связана с амплификацией пульсовой волны, которая зависит от величины ударного объема сердца и на нее в меньшей степени влияют другие факторы, в том числе и жесткость сосудов эластического типа.

Таблица 5

Показатели уровня АД и жесткости магистральных сосудов у больных

ИСАГ и СДАГ в возрасте от 17 до 35 лет

Показатели Контрольная группа(п=428) Больные ИСАГ(п=174) Больные СДАГ (п=127)

САД(рука) 122,9±10,19 149,4±8,40 157,00±10,63

ДАД (рука) 74,6±7,75 81,2±6,26 95,00±7,18

ПАД(рука) 48,5±8,84 67,4±10,30 60,50±9,64

СрАД(рука) 92,2±7,65 104,02±6,22 116,00±8,91

САД(нога) 129,9±16,05 151,6±14,35 165,00±15,10

ДАД(нога) 69,6±9,48 78,2±8,38 88,00±10,06

ПАД(нога) 60,4± 11,7 73,5± 12,37 74,00±12,19

СрАД(нога) 91,1±10,08 103,7±9,57 115,00±11,75

B-PWV (м/с) 5,5±0,88 5,6±0,89 6,35±1,22

R-PWV 10,5±1,23 11,6±1,35 12,40±1,42

CAVI 6,7±0,94 7,4±1,05 7,50±0,90

Количество пациентов ИСАГ с патологическим ремоделированием сосудов мышечного типа составило 15,5%. В группе больных ИСАГ с измененными сосудами мышечного типа отмечены более высокие уровни ДАД в бассейнах нижних конечностей. Следует полагать, что при определенном стаже гипертонии это приведет к повышению ДАД на руках и к трансформации ИСАГ в СДАГ.

На основании полученных материалов можно сделать вывод, что ИСАГ молодого возраста далеко не всегда является безобидным состоянием («ложной гипертонией»), У половины пациентов определяются признаки ускоренного старения сосудов эластического типа. Более высокая ригидность аорты может способствовать повышению амплитуды пульсовой волны, обусловленной ударным объемом сердца и оказывать повреждающее действие на сосудистую стенку, способствуя повышению ее жесткости.

СДАГ молодых характеризуется увеличением САД и ДАД, причем увеличение постоянной составляющей - ДАД является определяющим в формирова-

нии этой формы гипертонии, в том числе и в повышении САД. Установлена существенная роль ремоделирования сосудов мышечного типа в формировании СДАГ. Раннее патологическое ремоделирование сосудов мышечного типа определено у 54,4 % больных СДАГ. Степень жесткости сосудов мышечного типа определяет степень увеличения ДАД, при этом даже возможно снижение пульсового давления. Более выраженная зависимость ДАД от жесткости сосудов мышечного типа отмечена на ногах. При этом увеличение САД обусловлено увеличением только ДАД. У больных СДАГ возрастает градиент ДАД в бассейнах верхних и нижних конечностей и улучшается пропульсивная способность сердечно-сосудистой системы. Это свидетельствует о том, что СДАГ в этом возрасте является истинной гипертонией, обеспечивая основное предназначение повышения АД - улучшение кровоснабжения различных органов и тканей.

Увеличение жесткости сосудов эластического типа у молодых людей не оказывает существенного влияния на уровни ПАД, но приводит к статистически значимому увеличинию ДАД. Среди больных СДАГ патологическое ремоделирование сосудов эластического типа (САУ1>7,6) выявлено у 31 % от всех больных СДАГ. В этой группе больных средняя величина В-Р\УУ (6,7±0,99 м/с) превышала величину патологического ремоделирования сосудов мышечного типа (6,4 м/с). Следовательно, основную часть этих больных составили молодые люди с патологическим ремоделированием сосудов не только эластического, но и мышечного типа. Не исключено, что в эту группу вошли молодые люди с ИСАГ, у которых повышение жесткости сосудов мышечного типа привело к трансформации ИСАГ в СДАГ.

У больных СДАГ с наследственной предрасположенностью к АГ выявлены более высокие уровни САД и ДАД, причем степень увеличения САД была в большей степени выражена на ногах. Наиболее высокие уровни среднего АД так же отмечались при наследственной форме АГ. При СДАГ с наследственной предрасположенностью в большей степени повышена и жесткость сосудов как мышечного, так и эластического типа. Это может указывать на роль генетических факторов в раннем ремоделировании артериальных сосудов и в формировании СДАГ молодого возраста.

Важно отметить, что у больных СДАГ с увеличением возраста от 17 до 35 лет происходит снижение ПАД, но при этом уровни ДАД и среднего гемодина-мического АД заметно увеличиваются, уровень САД в течение этих лет существенно не изменяется в результате разнонаправленных изменений постоянной и переменной составляющей АД. На ногах происходит более выраженное повышение ДАД. ПАД при увеличении возраста больных СДАГ существенно не изменилось, но отмечен рост САД за счет увеличения ДАД.

Таким образом, возрастная динамика уровней АД у больных СДАГ отражает ведущую роль увеличения ДАД в формировании этой формы АГ. При этом роль ПАД, а оно в этом возрасте зависит преимущественно от ударного объёма сердца, после 20 лет постепенно снижается. Причем значение ударного объема сердца в большей степени выражено в повышении АД на руках, чем на ногах.

Проведенные исследования показали, что критериями раннего старения сосудов у молодых людей являются величины сердечно-лодыжечного индекса CAVI более 7,6, плече-лодыжечной СРПВ более 11,9 м/с и сердечно-плечевой СРПВ - более 6,4 м/с. Молодые люди с ускоренным и особенно с патологическим ремоделированием сосудов составляют группу риска по развитию АГ. Увеличение СРПВ по сосудам эластического типа является дополнительным фактором не только повышения АД, но и поражения органов-мишеней. С целью осуществления своевременной профилактики АГ и ассоциированных с ней заболеваний необходимы скрининговые исследования для выявления молодых людей с ранним старением сосудов с целью выявления возможных причин, влияющих на жесткость сосудистой стенки и осуществления профилактиктиче-ских мероприятий, направленных на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. У здоровых людей молодого возраста определяется высокая эластичность артериальных сосудов. При этом выявляется существенный диапазон показателей, характеризующих жесткость сосудов эластического и мышечного типов, что отражает у них различный темп ремоделирования сосудов.

2. У молодых людей при увеличении возраста от 17 до 35 лет происходит нарастание жесткости сосудистой стенки. СРПВ по сосудам эластического типа за этот период увеличилась на 1,28 м/с, по сосудам мышечного типа на 0,73 м/с, индекс CAVI на 0,75 м/с. Более быстрые темы увеличения жесткости определены до 25-летнего возраста. С возрастом происходит равномерное увеличение ДАД на руках и ногах, уровень ПАД на руках снижается, а на ногах существенно не изменяется.

3. Сравнительный анализ уровней АД у молодых людей, соответствующих различным квартилям показателей сосудистой жесткости, свидетельствует, что ускоренный темп раннего ремоделирования сосудов (значения 4-ой квартили) отражается на уровне АД. При увеличении жесткости сосудов эластического типа (R-PWV >11м/с, CAVI >7,1) преимущественно увеличивается САД в бассейнах нижних конечностей в большей степени за счет ПАД, чем ДАД. При увеличении жесткости сосудов мышечного типа (B-PWV >6,0 м/с) увеличивается ДАД преимущественно в бассейнах верхних конечностей, что приводит к увеличению градиента ДАД между ногами и руками, что является показателем пропульсивной способности сердечно-сосудистой системы. При этом повышение жесткости сосудов эластического и мышечного типов являются независимыми процессами.

4. Значения показателей жесткости сосудов более 90 процентиля у молодых людей свидетельствуют о раннем (патологическом) ремоделировании сосудов. Признаком раннего ремоделирования сосудов эластического типа является величина показателя CAVI более 7,6 и показателя R-PWV более 11,7 м/с. Показатель CAVI, отражающий истинную жесткость магистральных сосудов, имеет большую точность в выявлении пациентов с ранним старением сосудов.

Признаком раннего ремоделирования сосудов мышечного типа является величина В-Р\УУ более 6,4 м/с.

5. У молодых людей в возрасте от 17 до 25 лет распространенность раннего старения сосудов эластического типа составляет 12,3%, сосудов мышечного типа - 14,5%. У молодых людей без ведущих факторов риска сердечнососудистых заболеваний распространенность раннего старения сосудов эластического типа равна 6,3%, а мышечного типа - 12%.

6. Изолированная систолическая АГ встречается, как правило, у мужчин в возрасте до 25 лет и характеризуется увеличением пульсового и систолического АД преимущественно на руках. Распространенность раннего старения сосудов эластического типа при этой форме АГ увеличена до 47,1%, распространенность раннего старения сосудов мышечного типа соответствует здоровой популяции. У больных ИСАГ показана зависимость величины пульсового и систолического АД на руках от ударного объема. Не установлено существенной зависимости между жесткостью сосудов эластического типа и величиной АД.

7. Систоло-диастолическая АГ встречается чаще у женщин в возрасте старше 25 лет. Распространенность раннего старения сосудов мышечного типа при этой форме АГ увеличена до 54,4%. Установлена зависимость между величиной жесткости сосудов мышечного типа и степенью увеличения диастоличе-ского и среднего АД. При СДАГ увеличена распространенность и раннего старения сосудов эластического типа (до 31%), что свидетельствует о их роли в формировании АГ.

Практические рекомендации

1. Метод плече-лодыжечной объемной сфигмографии на аппарате УаБе-га-1000 рекомендуется для скрининговых исследований молодых людей с целью выявления лиц с ускоренным и ранним ремоделированием сосудов эластического и мышечного типа, которые составляют группу риска по формированию артериальной гипертонии и сердечно-сосудистых осложнений.

2. Предложенные величины уровней АД в бассейнах верхних и нижних конечностей, показателей жесткости сосудов эластического и мышечного типов у практически здоровых людей могут быть использованы при оценке показателей объемной сфигмографии.

3. Полученные значения показателей объемной сфигмографии, превышающие 75 и 90 процентиль могут быть использованы для определения ускоренного и раннего темпа старения сосудов эластического (сердечно-лодыжечный индекс жесткости, плече-лодыжечная СРПВ) и мышечного типа (сердечно-плечевая СРПВ).

4. Рекомендуется измерение уровней АД в бассейнах нижних конечностей с целью определения начальных стадий артериальной гипертонии, выявления «ложной» гипертонии в молодом возрасте.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Милягин В.А., Милягина И.В., Лексина Ю.Н., Макарова И.В. Диагностика ложной гипертонии молодых методом объемной сфигмографии // Технологии

функциональной диагностики в современной клинической практике: Материалы 8 Всероссийской научно-практической конференции по функциональной диагностике. - М., 2007. - С 83.

2. Милягин В.А., Макарова И.В., Милягина И.В., Лексина Ю.Н. Сердечно-коленный васкулярный индекс - новый критерий жесткости артериальных сосудов // Современная кардиология: наука и практика: Материалы научно-практической конференции // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2007. - № 2. - С. 113.

3. Милягина И.В., Милягин В.А., Лексина Ю.Н. Изолированная систолическая артериальная гипертензия в молодом возрасте // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2008. - № 1. - С. 42-44.

4. Милягина И.В., Милягин В.А., Поздняков Ю.М., Лексина Ю.Н. Сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (CAVI) - новый предиктор сердечнососудистого риска // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7. - С. 22-26.

5. Милягин В.А., Милягина И.В., Филичкин Д.Е., Лексина Ю.Н. Сравнительный анализ показателей объемной сфигмографии и контурного анализа пульсовой волны методом аппланационной тонометрии // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2009. - № 1. - С. 49-52.

6. Филичкин Д.Е., Лексина Ю.Н., Милягина И.В., Шпынев К.В. Особенности центрального и периферического артериального давления у больных изолированной систолической артериальной гипертонией молодого возраста // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2009. - № 1. - С. 61-64.

7. Милягина И.В., Милягин В.А., Шпынев К.В., Шпынева З.М., Лексина Ю.Н. Клиническое значение новых показателей жесткости сосудов // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2010. - № 1. - С. 37-41.

8. Лексина Ю.Н., Пурыгина М.А., Кохонова О.П., Шпынев К.В. Изолированное повышение систолического артериального давления в молодом возрасте -«ложная» гипертензия или гипертоническая болезнь? // Сборник материалов конкурса молодых ученых. - Смоленск: ВА ВПВО ВС РФ, 2010. - С. 121-124.

9. Шпынев К.В., Шпынева З.М, Лексина Ю.Н. Центральное артериальное давление при изолированной артериальной гипертонии // 90-летию СГМА посвящается: Материалы 38-й конференции молодых ученых Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2010. - С. 124-126.

10. Милягин В.А., Милягина И.В., Лексина Ю.Н., Легонькова A.C. Роль раннего старения сосудов в генезе артериальной гипертензии // Материалы. 6 международной конференции по артериальной гипертензии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. - Витебск, 2011. - С. 37-41.

Подписано в печать 2.11.2011. Заказ № 60411/2011. Тираж 100 экз.

Отпечатано на оборудовании ООО «ТМ Диджитал» 214000, г. Смоленск, ул. Коммунистическая, 5. Тел. (4812) 356-000, 356-111.