Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Менингеальная форма клещевого энцефалита: клинические аспекты диагностики и эффективность терапии лейкинфероном

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИИ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

КАЗАКОВА Юлия Викторовна

МЕНИНГЕАЛЬНАЯ ФОРМА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА: КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ЛЕЙ КИН ФЕ РОИ ОМ

14 00 10- инфекциопные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских на\ к

НОВОСИБИРСК 2007

□□3 175669

003175669

Работа выполнена в Новосибирском государственном медиципском университете Федерального агешстпа по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководи гель:

Доктор медицинских наук, Профессор

Научный консулыав!:

Доктор медицинских наук, Профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских паук, Профессор

Доктор медицинских наук

Толоконскан Наталья Петровна Никонов Сергей Данилович

Помогаева Альбина Петровна Извекова Ирина Яковлевиа

Ведущая организация: Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится 12 ноября 2007 г в 12 00 час На заседании диссертационного совета Д 208 062 01 при Новосибирском государственном медиципском университете Рос здрава г Новосибирск, 630091, Красный проспект, 52

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета

Автореферат диссертации разослан « октября 2007 г

Ученый секретарь диссертационно! о совета

кандидат медицинских наук, доцент Патурина Н.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность т смы

В настоящее время в США, странах Евразии и Дальнего Востока увеличивается частота ¡аботсвании и 1яжссти поражении центральной нервной системы, обусловленных ф твивирусными инфекциями, "по вызывает у специалистов всею мира широкий интерес к раз шчным аспектам их naioi ene за, герании и профилактики Peí ион Западной Сибири представляет собой природный очаг клещевого энцефалита (КЭ), как одного из вариантов фтавивирусных инфекций Коренные или постоянные жители, подвергающиеся риску инфицирования вирусом клещевого энцефалита, и часто неоднократного, имеют значительную устойчивость к заболеванию (Жукова II Г и соавт, 2002, Скрипченко II В, 2005) В тоже время, доля тяжелых очаговых форм КЭ в регионе возрастает, регистрируются летальные исходы (Тутяева СЕ и соавт, 2002) Сутыо медицинской проблемы остаются нерешенные вопросы прогнозирования характера течения болезни, что необходимо для дифференцированного подхода к профилактике и терапии на ранних стадиях КЭ Совокупность причинных факторов птанетарного и оргшшзмешюго уровня обусловтивает разное качество и тяжесть болезни иодсй, зараженных одним и тем же генотипом возбудителя (Леонова Г Н, 2002) Так, в 1999г (Локтев В Б и соавт, 2001) и в 2003-2006 годах (Ткачев С Е и соавт, 2005 2006, 2007) в ряде научных исследований показано чю во веек случаях положительною результата ПЦР в нашем ретионе выявтяли дальневосточный генотип вируса (штамм Софьин), но это были пациенты с различными клиническими формами КЭ инаппарантной, лихорадочной, мепингеальной, чснинюэнцефализическои, мснишомщс<]>алопо.шомие штичоскои Приведенные факты подчеркиваю: необходимость учет особой ро ш друтих одновременно действующих причинных факторов, способных трансформировать биологические возможности организма и определять вариаш- и исход болезни Типичная характеристика современного человека - наличие Э1иоло£ически и 1шо1енешчески взаимосвязанных сочетании болезнен (Чабанов Д А 2004, Литвинова М А 2005), с чем coi тасуется известное представление о юм, чю риск поражения ЦНС при ряде ф ювивирусных инфекций прямо корре.шрует с серьезными нарушениями иммунитета и возрасгом (Samuell MA, 2005) Общей основой многих видов соматической патологии служит несостоятельность дезинтоксикационных механизмов организма, сосудистых изменении, качественных изменении в эндобиоценозе, что имест выражение в неблагоприятном качестве иммунных реакций на инфекционныи aieHi

Фундаментатьные достижения в области молекулярной биологии воспаления выдвинули концепцию ичмуновосиалшельной реактивности организма, основанную на нагофизиодотии реакции защитных систем при стрессовом повреждении гочеостаза, которые па современном этапе трактуются с позиций общего дисбаланса между пролоспалительнычи и противовоспалительными цитокинами (Bone RC, 1996, 1999) Закономерности иччуповоспадитетыюй реакции при КЭ до сих пор исследованы недостаточно Изучение фактов исходного неблагополучия в организме может в тначите тьной степени прояснить причины нарушенною синтеза вирус-специфических антитез, измененной продукции шгтерферона, что как известно, коррелирует с тяжестью фтавивирусных энцефалитов (Nash D , 2001 Leyssen Р 2003 Lobigs М , 2003, Solomon Т , 2004) Активизируя цитотоксические Т-лимфоциты и стимулируя антиген-опосредованный 1 hl ответ флавивирусы, запуская воспалительную цитокиновую реакцию одновременно мотут и интибирокать интерферон - опосредованную реакцию, нарушая питокиновый баланс особенности которого при этих инфекциях чалоизучены (Leys<,en Р, 2001,1 indsay, К I , 2001, Samuell MA, 2005)

Исходя из этого причинной терапией при КЭ может стать максимально быстрая оптимизация саморегуляции организма, мобилизация определенных механизмов защиты, обеспечивающих опосредованное воздействие на возбудителя (Толоконская Н П 2006) В настоящее время одним из перспективных направлений биологической терапии в клинической медицине является применение нитокинов в их естественном сочетании Примером такого рода препаратов служит Леикинфсрон, действие которого как инициатора сбалансированной продукции нровоспалшельных и противовоспалительных цитокинов показана ранее при различных видах инфекционной патологии (В II Кузнецов, 1996, 1998, 2002, Б Б №копо\\ е1 а1, 1995, Л Л Заплатншсов, 2002, Г В Вольшец и соавт, 2006) Определенные перспективы, как известно, в обеспечении максимальною зффекы терапии, которая должна быть рассчитана на саморегуляцию организма и имегь по суги сигнальный характер, заключены в выборе дозы препарата, по возможное г и максимально сниженной, и способе его введения, например, в преимуществах эп до лимфатического введения лекарственных веществ (А В Змыгова, 1999, Е Р Черных, 2000, С Д Никонов, 1999,Худоногова, 1999, Васильева, 2006) Указанные аргументы послужили планированию цели и задач настоящего исследования, посвященного некоторым важным вопросам клинического диагноза и герагши при клещевом энцефадше

Цепь исследования Оценить значение исходной патологии и некоторых аспектов иммунного ответа организма в развитии менипгеальной формы клещевого энцефалита для дифференциального диагноза, раннего прогноза и совершенствования терапии

Задачи исследования

1. Дать клинико-эпидемиологическую характеристику менингеалыюй формы клещевого энцефалита в г Новосибирск за период 1998 -2006 г г

2 Изучить характер и взаимосвязь различных видов исходной патологии и их значение в диагнозе и прогнозе при клещевом энцефалите

3 Изучить ряд структурных и функциональных гюказа1елеи иммуншета в динамике острой фазы менингеалыюй формы клещевого энцефалита

4 Дать сравнительную оценку кяшшко-иммунологической эффективности лейкинферона и общепринятой терапии клещево! о энцефалита

Научная новизна

Настоящей работой показана необходимость поиска наиботее надежных критериев дифференциального диагноза и прогноза вне рамок частной нозологической формы В целях точного диагноза и прогноза впервые на модели клещевого энцефалита применена многофакгорная система клиническою анашза, предусматривающего учет наряду с симптомами острой фазы всего спектра проявления общей болезни человека

На основе полученных результатов предложено рассматривать исходную сочетанную соматическую патологию в условиях негативных изменений реактивности организма, подтверждающую уровень эндогенной интоксикации и нар>шения иммунитета организма в целом, одним га важных причинных факторов формирования клинического варианта клещевого энцефалита и его исхода, а также критерием дифференцировки случаев со сходными симптомами острой фазы болезни в обосновании терапии

Установлен ряд закономерностей в действии эффекторных звеньев иммунной защиты и цитокиновом балансе при менингеальнои форме КЭ

Изучены новые возможности применения Лейкинферона, как аллогенног о источника цитокинов природного происхождения в лечении менингеалыюй формы клещевого энцефалита. Восстановление сбалансированной продукции про- и

противовоспалительных цитокинов подтверждает иммуномодулирующии эффект непрямой зндо лимфатической цитокинотерапии лейкинфероном

Практическая значимость

Представ генные резулыаш исо гедования раскрывали новые во>можнос1и для практического врача в совершенствовании клинического диагноза и прогноза к раннем периоде КЭ, а также дифферепцировкн случаев со сходными симптомами острой фазы ■або 1свания

Иреднршшая в рабо1е на моде 1И менижеальной формы клещевою )Нце'Ьали1а система кгапического анализа демонстрирует врачу потребность и логику обоснования нового направления терапии частным примером которой может с тужить показанный в рабо1е метод непрямой эндо шмфашчсскои циюкино1ерации леикинфероном Эю должно способствовать востребованию в клиническои практике многих известных современных способов биологической регуляции иммунитета целостного организма, что обеспечило бы купирование инфекционно! о процесса блаюдаря опосредованному действию на возбудителя

Положении, выносимые на (амину

[ Развитию клинических форм с поражением центральной нервной системы при кЭ нрсдшес1вус1 дшняя сочеганная сомашчсскля иаюло1ия даснсрашвнок) харак1сра, |хнвивающаяся в усювиях не!ашвных изменении релгаивносш ор!анизма и включающая поражение центральной нервной системы и сосудов, что дитжно рассч зтриваться одним из причинных факторов, определяющих тяжесть и исход болезни, а также служить основополагающим критерием при планировании дифференцированной регулирующей терапии

2 Дифференциально-диагностическими критериями ранней фазы мениигеапыюй и менинголщефалитической форм КЭ при значительном клиническом сходстве прояв [ении бо 1езни мо1у 1 с гужшь показанные в рабо1е ргз шчия в уровне леикоцшов и лейкоцитарного индекса интоксикации периферической крови, а также в показателях нейтрофилов и белка спинномозговой жидкости

Ч Иммунный отвел при мсниигсальной форме КЭ характеризуется преобладанием (функциональной активности 1Ь2 цитокинового фенотипа с гиперпродуидиеи црошвовоспа вис 1ьных шпошш ИЛ-4 ИЛ-10, имеющих значение и формировании и м чу нос\п ¡рессорных механ и пюв

4 Иммуномоду шрующес дсшлвис юрапии [ейкинфероном, предоывляющим (системное соче!ание природных цжокинов, при ченинг сальной форме клещевою шцефалига включается в ошимшации функций 1Ы-звена иммунитета и, как счедсгвие, в восстановлении гомсостатического баланса провоспалительньгс и противоспалитсльных цитокшюв

Внедрение в практику

Внедрение способа эндо лимфатической цитокинотерапии осуществлено в неврологическом отделении Областной больницы г Южно-Сахалинска, отделении I равшационнон чирурши крови ОГУЗ "Новосибирская туберкулезная бошница №1" и Муниципальной инфекционной клинической больнице №1 г Новосибирска

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV научной молодежной конференции СО РАМП «Фундаментальные и при к мдные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2002), IV Российском съезде врачей-инфекционистов (Сашст-Петербург, 2003), научно-практической конференции с международным участием "Медицина и образование в XXI веке» (Новосибирск, 2004), конкуре-конференции студентов и мо тсдыч ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2004), юбилейной научно-практической конференции врачей, посвященной 100-ле1ИЮ МУЗ МИКБ №1 (Новосибирск, 2004), на заседании общеегва инфекционистов (Новосибирск, 2005), XII, XIII, XIV, XV научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2002, 2003, 2004, 2005), на III Международном конкурсе молодых ученых (Москва, 2005), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная ситуация и перспективы борьбы с клещевыми инфекциями в XXI веке» (Гомск. 2006), юбилейной конференции, посвященной 70-лстию открытия клещевого энцефалита с международным участием (Владивосток, 2007)

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс Новосибирского государственного медицинского университета (НГМУ) по дисциплине «Инфекционные болезни»

Публикации результатов исследований

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, из них 3 в рецензируемых ВАК изданиях Издано методическое руководство по клещевому энцефалиту, принято на уровне Департамента здравоохранения Новосибирской области Приложение к llpmcasy № 463 от 28 06 2007 г "О совершенствовании оказания медицинской помощи большим клетевым энцефалитом" Работы опубликованы в материалах Международных, Всероссийских и региональных научно-практических конференциях

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 168 страницах машинописно!о текста, содержит 26 таблиц, 20 рисунков, состоит из введения, обзора лигературы, тлавы о материалах и методах исследования, двух глав, представляющих результаты собственных исследований, раздела по обсуждению результатов, выводов, практических рекомендаций, указатстя лшерагуры, включающего 165 источников, из которых 132 -работ отечественных и 33 -иностранных авторов Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе проведен общий клинико-эпидемиологический анализ 452 случаев менингеальной формой (МФ) КЭ у взрослых, находившихся в период 1998-2006г г на стационарном лечении в Муниципальной инфекционной клиническои больнице №1 т Новосибирск Диагноз во всех случаях подтвержден обнаружением антител класса IgM к вирусу клещевого энцефалита методом иммуноферменгного анализа (ИФА) У 137 ш этих пациентов, а также для сравнения в 47 в случаях с менингоэнцефалитической (МЭ) формой болезни (за период 2003-2006 гг) была впервые применена расширенная совокупная система клинического аналита, что включало наряду с изучением клиническои

картины острой фазы настоящего заболевания детальное изучение закономерностей и взаимосвязей различных видов патотопш, не имеющих известного отношения к клещевому энцефалигу, в масппабе всей жизни нациешов (Чабанов ДА, 2004, Литвинова МЛ, 2005) 1еоретической базой для такой клинической оценки послужила концепция гомотоксикологии (Reckeweg Н -Н, 1976)

В tooiBeiciBHH с мим для усыновлении игаимоснязи различных видов исходной паишмии в оценке некоюрмх ас нею о в реакливносш организма, эндогенной интоксикации и иммунитета в целом учитывались следующие факты

1 Характер и хронотогия любых острых заболеваний (в том числе эпизодов фебрильной температуры) в различные возрастные периоды

2 Частота и характер хроничесютх воспалительных забо зеваний

3 Час leí а и вилы сома! ической паюлоши дегенера1ивного хараиера

4 Заботевания нервной системы, предшествующие клещевому энцефалиту (черепно-мозговые травмы, сотрясения головного мозга, иейроинфекции, нарушения мозгового кровообращения различной этиологии и т д )

Наряду с э]им у 39 из общего числа включенных в исследование нациенюв с МФ, наблюдавшихся в период 2001-2002 гг, в рашюм периоде болезни (при поступлении) был изу чен ряд структурных и фу нкциональных показателей иммунитета (далее в тексте и таблицах обозначены как 1 группа) Часть из них (24 человека) составили группу пациентов, у которых в допотнение к общепринятому лечению использовали метод непрямого эндо лимфатического введения (НЭЛВ) тейкинферона (ЛФ), оценка эффективности которого составляла одну из основных задач настоящего исследования (2 группа) Остальные 15 из 39 пациентов потучавшие исключите 1ыго общепринятую терапию составили контрольную группу при оценке итогов терапии (3 группа) Вторая группа сравнения состояла и! 30 здоровых лиц в возрасте 19-65 лет (0 группа, здоровые доноры)

Во всех случаях исследование пациентов включало определение антител к вирусу клещевого энцефатита методом ИФА, общий анализ крови, допо тленный тейкоцитарным индексом интоксикации, общий анатиз мочи, изучение показателей спинномозговой жидкое i и В ipymiax 2 и 3 в допо шение к эюму оценивали рад иммуножч ических показателей (до начала терапии и по ее окончании - на 10 день течения) Всем больным при поступлении в стационар назначали общепринятую терапию нро! и вон. ланевым иммуно! юбулином (в штре 1/80 или 1/160 в дозе 6 мл внутримышечно, в 1ечение 1-3 дней в зависимое!и oí динамики клинических проявлений болезни Проводилась лезиптоксикационная ипфузионная терапия (по показаниям 5 % раствор глюкоз!,!, физиологический раствор), коротким курсом дегидратационная терапия (диакарб, лазикс, плкмиазид) В комплекс лечения включали вшамины ipymibi В и С По мере купирования осtporo периода жболевания (нормали иция ieMiiepaiypbi, снижение ишокс икании, прекращение или уменьшение ишенсивносш гоювной боля и тд) назначали препараты, улучшающие мозговой кровоток и метаболические процессы в центральной нервной системе (пиранетам, ноотропил)

Лабораторные методы исследовании, использованные в работе

Общий анализ кровн выполнялся на анализаторе «Cobas EMIRA» в клинической лаборатории МИКБ №1 до начала и но окончании херапии Оценка лейкоцитарной формулы дополнялась расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), который определяли доя оценки шлралсенпости интоксикационного синдрома и гуморальной активности Определение ЛИИ проводили согласно формуле, предложенной Я Я Кальф-Калифом (1941 г)

ЛИИ= (4*4+340+ 241+СУ (пл кл.+1У(Л+Ш *(Э + П

Исследование спинномозговой жидкости. Всем больным в первые сутки госпитализации проводили спинномозговую пункцию по классической методике в типичном месте (I 4/1 5) Цитоз оценивали с помощью счетной камеры Исследование бежа в ликворе осуществляли постановкой качественной реакции Панда Содержание глюкозы определили одновременно в СМЖ и крови

Антитела класса М (IgM) и G (IgG) против вируса клещевого энцефалита

определялись методом ИФА в соо1ветс1вующси лаборатории МИКБ №1 с использованием тест-сисгем ЗАО «Вектор-Бес!» (и Кольцове), Новосибирская область) Исследование проводили при поступлении - на 2-7 день болезни и в динамике на 10-14 и 21 день болезни

Идентификация фрагментов РНК вируса клещевого энцефалита в сыворотке крови осуществлялась методом обратной транскрипции с последующей двухраундовой ПЦР в лаборатории инфекционных заболеваний человека ИХБФМ СО РАН г Новосибирск, С Ь Ткачев), выполнена в ранние сроки болезЕш у 195 из общего количества исс. тедуемых пациентов

В исследованиях2003-2006 г г из крови методом, у 5 человек, забочевших МФ КЭ, идентифицирован дальневосточный генотип вируса (штамм Софьин) с высокой степенью гомологии (>99%) Важно, что один и тот же генотип бьи выявлен у пациентов как с ченингеальной , так и с другими клиническими вариантами болезни инапшраншой, лихорадочной и очшовыми формами болезни (Ткачев СЕ и соалл , 2004, Толоконская Н П , Спиридонова Э А, 2005, 1 качев С Ь , Черницина JI О , 2007)

Методы исследования иммунного статуса.

1 Субпопуляциоиная структура лимфоцитов периферической крови, определялась методом непрямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами (CD3, CD4, CD8, CD72, CD16) в иммуноло1 ической лаборатории МИКБ №1

При определении субпопуляционной структуры лимфоцитов мононуклеарные ктетки (МНК) выделяли из периферической гепаршшзированной крови центрифугированием в градиенте плотности фиколл-верографина стандартным методом Непрямым иммунофлуоресцектным методом с моноклональными антителами фирмы "Сорбент" (г Москва) проводили идентификацию субпопуляций лимфоцитов периферической крови общее число Т-лимфоцитов (CD3-), Т-хе.шеров (CD4+), Т-супресьоров и Т-киллеров, экспрессирующих ант ей CD8 (CD8+), В-тмфоцитов (CD72+), натуральных килтерных клеток (CD16+) Вычисляли иммунорегуляторный индекс (ИРИ) как соотношение CD4+ к CD8+

2 Уровень спонтанной и ми roí снсп ичу.тмрованнои проекции цигокинов ( ИЛ-2, IIЛ-4, ИЛ-10 и ИФН-у) моионуклеарными клетками периферической крови определялся методом э тсктрохсмилюминесцснции в рамках совместной научной работы в лаборатории молекулярной иммунологии ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН (зав лаб д м н Сенников С В )

Для этого исследования юювили суиерна1ашы из вено той цешгои или гепаринизированной крови выделяли стандартными методами лейковзвесь сыворотку, мононуклеарные клетки (МНК) МНК культивировали в планшетах для иммунологических исследований при +37°С во влажной атмосфере, содержащей 5% С02 Полная культуральная среда состояла из среды RPMI-1640, дополненной 10% инвкгивированной сыворотки доноров АВ (IY) группы, 2мМ HEFES-буфера, 0,3 мг/мл

глютамина (все реактивы фирмы Sigma) и гснтамицином (100 мкг/мл) Количество МНК, вносимых в лунку, составляло 0 1 х 10^ клеток в 0,15 мл культуральнои среды Для стимуляции клеток использовали конканавалин А (КонА, Sigma) в концентрации 15 мкг/мт

Исследование уровня спонтанной и митогенстимулированной продукции цитокинов ШЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10 и гамма - ИФН) мононуклсарными клстыми псрифсричсскои крови приводный с испо 1Ьзованисм прибора "Ongcn Analyser" фирмы IGEN (США), и реагентов приготовленных согласно протоколам производителя Blackburn G F (Blackburn G F H P Shah, J H Kenten, J Lcland R A Kamm, J Link, J Petcrman, M J Powell, A Shah, D В Talley, 1991) Метод основан на использовании реакции электронного переноса с высвобождением фотона специфической длины волны (Benauer-Kutner, L J, S J Jacobs, К Kolz L M Tobias 1997)

Метод непрямой эндолимфатической терапии лейкинфероном

В pa6oie использован метод цитокижнерапии геикинфероном (ЛФ), содержащим фишо Ю1ический комгпекс природных цшошпов первой фазы иммунного ошега (ИФП-ос, ИЛ-1 ИЛ-6, ИЛ-12, ФНО-а, МИФ и ЛИФ) в их естественных соотношениях (В П Кузнецов и соав! , 1996, 1998, 1999), являющимся средством рч>лир>ющси герапии, рассчитанной на опосредованное воыейсгвие на во ¡буди le и nyieM активации сиоемм защиты организма в петом

ЛФ внедрен в практику и применен в терапии при бактериальных и вирусных инфекциях, обеспечивает быструю компенсацию вое пали 1ельных реакций за сче! быпрои, в счшанные часы, прямой и опосредованной ак1ивации макрофатов, нейтрофилов, лнмфоцгггов, атиген-пре:1ентирующи\ клеток, NK-клеток (Г ВВолыпец и соавт, 2006 В В Иванова, I Ф Железникова,, 2004 A JI Заплатников, 2002, В П Кузнецов, 1998,2002)

Препарат ЛФ разрешен для клинического применения, регистрационный номер №9213244 (государственный реестр лекарственных средств, официальное издание -Москва. 1998 г) Противовирусный потенциал его действия в опичие от рекомбипшггных ИФН составляет 10 тыс ME активности по интерферону-а

При нлначении ЛФ нами впервые при Ю пре„шожен способ непрямою >пдо лимфатического введения который заключается во введении лекарственных препаратов подкожно в зону выраженного представительства лимфатических капилляров и iерчинальных шмфашчсских cocjjob hociob ьиощих шчфу в peíиональные лимфа1нческие yuibi (Левин ЮМ 1986, СДНиконов, 1999) При лечении ра.»личнмх «i6o 1свании показаны ирсим>щсс1ва зндолимфашчсскою введения лскарс!венных вещест (AB Змьпова, 1999, 1 Р Черных, 2000, СД Никонов, 1999,Худонш ова, 1999, Васильева, 2006) Первый опыт 5 спешного применения цитокинотерапии при КЭ (лихорадочной и формах с поражением ЦНС) в виде перфузата ксеноселезенки и iipenapaia енленопид, которые являются природными комтиексами цитокинов из селезенки свиньи был в г Ижевск (Ситников В А Стяжкина СII, 1998, Болтачев Т Р, Ьоттачева II Ю , Чиркова Г И , Корспапов Ю Л , 1998)

С учетом теоретических предпосылок и практических результатов в 2001-2002 г г в лечении 24 пациентов с мснингсальной формой КЭ нами был применен метод НЭЛТ Лсикинфсроном ЛФ вводили в дозе 10 !ыс ед (1 амау la) подкожно в первый межпальцевый прочелсуток кисти на 1-5 сутки болезни (в зависимости от сроков поступления) Предварите длю в месте введения препарата выполняли местную анестезию 2 мл 0 5 % раствора новокаина К>рс лечения состоял из трех введений препарата через день

Лечение осуществлялась в соответствии с протоколом 'Исследование эффективности лечения больных клещевым энцефалитом с применением комплексов

природных цитокинов (Лейтошферои)" от 14.06.2000. ЛФ предоставлен для настоящего исследования предприятием-производителем научно-производственной фирмой "Интекор" (г. Москва) к соответствии с договором о научно-техническом сотрудничестве с МИКБ №1 от 2000 года.

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием пакета прикладных программ «БТАТКЗТТСА-б». При сравнительной оценке полученных результатов использовали методы вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины, ошибки средней арифметической, среднего квадратичного отклонения. Достоверность различий оценивали с помощью критерия (I) Стьюдента. использовали непараметрические критерии Манна- Уитни и %". Корреляционный анализ проводили методом ранговой корреляции Сгшрмена, Гамма. Различия считали статистически значимыми ттри значениях р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Уровень общей заболеваемости КЭ, структура его клинических форм и качество самой болезни претерпевали существенные изменения в каждом из эпидсезонов. Так, в г. Новосибирск, насчитывающем 1,5 млн жителей, в период с 1990 по 2006 годы показатели варьировали от 5,5 на 100 тыс. населения (79 случаев в 2003г) до 26,8 (367 -в 19921) (см рис. 1)..

Рис I Заболеваемость клещевым энцефалитом и распределение его клинических форм в 1997-2006 г.г. в г. Новосибирск

МФ при этом стабильно занимала ведущее место, составляла 35,1 % - 51,3 % от общего числа заболевших (в абсолютном выражении - от 31 до 131 случаев в сезон) и развивалась преимущественно у взрослых пациентов (от 81,9 до 91,7 % больных МФ). Среди заболевших этой формой большую часть составили мужчины (61,3%). Средний возраст исследуемых был 44,7 + 17,6 лет. Возрастные группы 20-30 лет, 30-40 и 40-50 лет были представлены примерно в равных соотношениях (17 %, 16,6 % и 17,3 % соответственно). Наиболее существенной была доля пациентов в возрасте старше 60 лет, которая в среднем за все годы составила 25,9 %, варьируя от 12,5 % до 39,4 % (в 2002

г.).

МФ КЭ, как и лихорадочная, характеризуется циклическим благоприятным течением, когда на основе саморегуляции организма болезнь, даже несмотря на тяжесть, имеем

определенный временной масштаб и завершается полным выздоровлением Однако, в силу швейных манифесты* проявлений поражения ценгральной нервной сжлемы МФ в раннем периоде приобреыет сущеы венное сходство с очаговыми (¡юрмами КЭ, подразумевающими грубые нарушения в системе иммунитета организма в целом и чреватые неблагоприятными исходами В целях поиска допотигельных клинических аргументов к их ранней опера] иннои дифференцировке характеристика МФ далее в рабо|е представлена в сравнении с наиболее сходным с ней вариантом очаговых форм -менингозпцефалитической (МФ)

Пик регистрации МФ в зпидсезоне, как правито, приходился на июнь (от 29,5 % до 54,2 %) и был сонряжсн с нрсоб гаданием в ло же время очщ овых форм болезни (01 41,1 % до 53,3 % от их общего чиста в сезон) в том числе (от 66,7 % до 100% за сезон) ле1альных исходов 1>ю требовало в ло! период особой нас 1 орожешюий врачей, точности диагноза и прогноза при известных трудностях их ранней дифференциальной диагностики Исключение составил 2006г, когда пик заболеваемости МФ КЭ пришелся на июль (38,6%) при позднем завершении зпидсезона - отдельные случаи болезни были зафиксированы в октябре и ноябре

Диашоешка осложнялась гем, что в значительной части (38,7 %) (¡шпор передачи установить не удалось Укусы клещей были зарегистрированы только у 50,4% заболевших МФ, еще у 10,9 % - лишь наползанис клещей

Инкубационный период при МФ КЭ, установленный у 61,3 % пациентов, в болыпинсгве случаев укладывался в классические 3 недели в среднем составил 11,9 + 8,2 дней, при очаговых формах - 9,3 2.7,4 дней

Наиболее частым вариантом как при МФ, тате и очаговых формах выявлен короткий инкубационный период (1-7 дней) (38 8% и 28,5 % соответственно) причем в ряде случаев признаки болещи КЭ ноявля шсь уже через 1-2 дня после укуса клеща (у 7,1% и 4,1 % соответственно) Также фактические данные подтвердили возможность удлинения инкубационного периода у пациентов с МФ и очаговыми формами максимально до 39 дней (5,9 % и 4,1 % соответственно)

Сопоставление данных об экстренной профилактике КЭ с фактом заболевания выяви ю значительное возрастание среди взрослых заболевших доли шц получавших но правилам иммуноглобулин в первые 3 дня после укуса клеща, - от 6,2% до 25 7% за период с 2001 по 2006г г (см табл 1) Эти данные согласуются с данными ФГУЗ «Центра гигиены и лшдемиологии в НСО» но I Новосибирск об уве шчении числа получивших гакую профилактику в общем числе ибо [евщих - с 8,8 % в 2002 1 до 24,7% в 2005 Для сравнения в 1996-1997 г г по юроду >та цифра не превышала 6%

Таблица 1

До и 1ИЦ, но 1учивших жс!ренную профилактику нротвоклещевым иммуноглобулином,

среди взрослых заболевших КЭ (по материалам МИКЬ №1 в 2001-2006 г г )

юды Всею заболевших по материалам МИКБ №1 Лица, получившие профилактику иммуноглобулином, среди заболевших

Общее число В том числе больных с менингеальной формой, абс В том числе больных с очаговыми формами, абс

абс %

2001 113 7 6,2 2 1

2002 76 10 132 5 1

2003 72 13 18,1 2 2

2004 109 28 25,7 9 4

2005 72 18 25 5 7

2006 96 14 14,6 2 2

Всего 538 90 16,7 25 17

Среди больных, получивших иммуноглобулин, доля МФ КЭ варьировала от 14,3 % до 50 %, достигая максимума в 2004 году Что особенно важно, этому соответствовала и значительная доля таких же случаев с тяжелой очаговой формой ботезни Например, в 2005 г их было 7 из 18, что составляло 38,9 % от вдела заболевших, получивших профилактику иммуноглобулином

МФ КЭ у всех 137 пациентов начиналась остро, однако в первые 3 дня в стационар поступило только 38 % пациентов, а существенная часть больных - совсем в поздние сроки болезни (позже 8 дня - 22,6 %) Двухво.шовое течение бочезни при МФ регистрировали в каждый из ншдсезонов -01 13,1 % до 16% Средняя степень 1яжести МФ КЭ имела место у 71,5 % больных, в остальных случаях болезнь была тяжелой (28,5%)

Наши исследования годавердшш, что в раннем периоде острой фазы МФ КЭ имела значительное сходство с МЭ формой и клинически характеризовалась сочетанием острого начала заболевания, фебрильной лихорадки (96,3 %) и головной боли с первого дня болезни, коюрая носила чаще диффузный хараиер и сопровождалась рвотой у 39,4 % больных (54 чел) (см табт 2)

Повышение температуры, сходное по высоте при МФ КЭ (38 9 + 0 6° С) и МЭ КЭ (38,8 + 0,75е С), регистрировали у всех пациентов, при лом в подавляющем бо1ьшинс]вс случаев температура была фебрильной (96,4 % и 93,6 % соответственно) Температура выше 39 1 С отмечалась несколько чаще при МФ КЭ, чем при МЭ (29,9 % и 23,4 % соответственно) Если при среднетяжелой МФ лихорадка у большинства (74,5 %) не превышала недели, варьируя от 3 до 16 дней, то в случаях с 1яжелым течением МФ была свыше недели у 36,9 %, а при МЭ -у 53,2 % пациентов, варьируя от 5 до 23 дней

При тяжелых формах КЭ (МФ и МЭ) в сравнении со среднетяжельши формами болезни головная боль имела диффузный характер (О =-0,52, р<"0 01) и к тому же была продолжительной (р<0 05) Так, если при среднетяжетом варианте МФ у большинства пациентов головная боль купировалась к концу второй недели (79,6 %), то в случаях с тяжелым течением МФ и МЭ формы у 40,9 % и 49 % она была упорной и сохранялась максимально до 27 дней

При МФ КЭ в первые два дня болезни рвота появилась лишь у 19 человек, у 24 пациентов - на 3-5 дни болезни, еще в 11 случаях - до 8 дня болезни и, таким образом полностью отсутствовала у 60,6 % исследуемых пацие1ггов В опичие от этого при МЭ форме рвота наблюдалась значительно чаще (у 57,4 %, или 27 чел), причем в половине этих случаев возникала ужв в первые два дня болезни и у большинства была многократной

Общим и важным признаком менишиы д.ш МФ и МЭ форм являлась ршидность затылочных мышц, которую регистрировали у 59,1 % больных МФ, достоверно (р<0 01) чаще отмечая ее при тяжелых формах МФ и при МЭ (84,6 % и 82,9 % соответственно) В 1-2 дни болезни она была зарегистрирована при МФ только у 26,7 % больных и становилась очевидной, как правило, позже при 1Яжедой степени мжесш - на 3-4 день заболевания, а при средней степени гяжести - на 5-6 день (39,6 % больных) Если ригидность затылочных мышц при среднетяжетом варианте МФ у большинства пациентов (52,1 %) купировалась в течение 1-3 дней, то в случаях с тяжелым течением МФ и МЭ формы у большинства (54,5 % и 56,4 %) сохранялась до недс ш (р*-0 05) и даже в 18,2 % и 30,7 % ботсс (максимально до 12 дней) Симптом Кернига встречался значительно реже не только при МФ (12,4 %), по даже при МЭ (29,8 %), хотя отличия между этими показателями были достоверны (р<0 01) Продолжительность составляла 1-2 дня во всех группах

Таблица 2

Характеристика и частота развития отдельных клинических симптомов в остром периоде МФ и МЭ форм КЭ

Основные клинические синдромы/ Абсолютная и относительная частота признака у боты гик мепингеалытой формы КЭ (п=137) Абсолютная и относительная частота

симптомы В целом но группе(п-137) С учетом тяжести болезни признакау больных М/Э формы КЭ (п=47)

Средняя степень(п-98) Тяжелая степень (п-39)

абс % абс % абс % абс %

Общеинфекционнътй синдром Лихорадка 37-37,9 С 38-39 С 19,1-40,4С 40,5 С и выше 5 91 41 3,6 66,4 29,9 4 64 30 4,1 65,3 30,6 1 27 11 2,6 69,2 28,2 3 33 11 6,4 70,2 23 4

Обгцемо зговои синдром -готовная боть Токалнзация диффузная лобно-височной обт Интенсивность Умеретптая Выраженная 102 35 80 57 74,5 25.5 58,4 41.6 69 29 60 38 70,4 29,6 61,2 38,8 33 6 20 19 846* 154 51,3 48,7 41 б 23 24 87,2 * 12,8 48,9 51,1

-рвота присутствовала, в юм числе - однократная -мноюкратная 54 22 32 39,4 16,1 23,4 39 16 23 39,8 16,3 23,5 15 6 9 38,5 15,4 23,1 27 15 12 57.4 31 9 25.5

Менштгеальный синдром -ригидность итылочных мышц присутствовала, в тч сомнительная -умеренная -выражена 81 15 50 33 59,1 10,9 36,5 24,1 48 9 23 16 49,0 9,2 23,5 16,3 33 6 17 10 84,6* 15,4 43,6 25,6 39 7 18 14 83 * 14,9 38,3 29,8

-симптом Кернига 17 12,4 10 10,2 7 17 9 14 29,8*

Катаральный синдром ВДП 65 47,4 47 48,0 18 46,2 23 48,9

Гиперемия лица 70 51,1 53 54,1 17 43,6 25 53,2

Примечание * - р 0 05 - различия с аналогичным показателем МФ средней степени ^ яжести

Таким образом, клинические проявления болезни раннею периода ос i рои фазы МФ и Мг) не позволяли четко дифференцировать -viи формы между собой, пом ому основным ориентиром в развитии МЭ формы ботезни было появление очаговых симптомов Важно, что в первые 3 дня болезни очаговые симптомы быти отмечены при МЭ только у половины иациетов (45,7 %), наиболее част в виде раз шчных форм нарушения сознания, у большинства в виде июрможенноаи, в 4-х случаях ному сопутствовала афазия I олько у одного пациента развилась кома на второй день болезни Вторым по частоте признаком более глубокого поражения ЦНС, свойственного МЭ, была атаксия, которая была зарегистрирована у 23 пациентов из 47, но только в 9 из них признак появился в первые три дня болезни Важным дифференциально-диагностическим признаком было появление различного рода парезов Из 7 зарегистрированных случаев моно- и гемиларезов конечностей только у 4 пациентов они возникли во 2-3 дни болезни, у остальных позже Из 10 случаев пареза лицевого нерва также только 5 пришлось на первые iри дня болезни У 13 чел, или в 27,7%, указанные сичшочы поражения ЦНС по-разному сочетались между собой

Вторая неделя болезни у пациентов с МФ характеризовалась шачшелыюи положительной динамикой - купировалась температуры у 71,5 % ригидность затылочных мышц у 87,6 %, рвота - у 81,8% пациентов, сохранялись проявления астеновегетативного синдрома и головная бол (у 70,1 %) со значительным уменьшением ее интенсивности На гретьей неделе заболевания также доминировали проявления асгенове!е!ативното синдрома (86 % больных)

Таким образом, совокупность клинических симптомов раннего периода клещевого энцефалита, когда еще могут быть использованы в терапии шансы повлиять на прогно i болезни, часто не позволяла отличигь его даже ог других заболеваний и тем более определить его клиническую форму, тяжесть и прогноз Это определяло необходимость целостной многофакторной клинической диагностики, выходящей за рамки частной нозологической формы и учитывающей в динамике закономерности и взаимосвязи различных видов патологии в масштабе жизни пациента, в поисках серьезных аргументов для дифференцированного планирования терапии при внешне сходной сичигомагике болезни (Reckeweg II-Н 1975 Литвинова М А , 2005, Толоконская IIП, Чабанов Д А, 2007)

Согласно концепции гомотоксикологии, эпизоды 1юбых острых заболеваний о температурой выше 38 С в анамнеи (ОРЗ, острые кишечные инфекции и |д) нами учитывались как факты, свидетельствующие о сохранении opiани¡чоч должной реактивности, способности к экскреции токсинов и рассматривали как важный аргумент для прогнозирования способности организма к самоизлечению Нами выявлено, что в ¡ечение длительного времени (последних 5 лет) до настоящего заболевания КЭ, полностью отсутствовали какие-либо острые заболевания и эпизоды температуры выше 38 °С у большинства пациентов как с МФ, так и с МЭ КЭ (68,8 % и 53 8 °/э соответственно), в частности, полностью отсутствовали эпизоды ОРЗ у 18,5 % и 14,3 % больных соответственно, а в остальных случаях они протекали на фоне нормальной температуры и часто имели затяжной характер, что отнесено к фактам негативных ишенений реактивности организма (см табл 3)

Таблица 3

Факты исходного неблагополучия в соматическом статусе у заболевших КЭ

Показатель Менгатгеалытая форма Менингоэнцефалигическая форма

Лбе Отн Лбе Отн

Отсутствие любых острых 33 68,8 7 53,8

заболеваний и эпизодов

температуры в течение

последних 5 лет, в том числе

отсутствие острых респирагорных заболевании 10 18,5 3 14,3

в течение последних 5 лет

Наличие хронических 71 98,6 * 14 66,7

воспалительных ¡аболевании

Наличие соматической 47 65,3 14 66,7

паголот ии дет оперативного

характера

Примечаиие

* р<0 05 различия с аналогичным показателем МЭ формы болезни

Интересно, что у пациеншв со среднетяжелым течением МФ, не имевших температуру выше 38 С на протяжении многих лег, температура в острой фазе КЭ была достоверно выше (г 0 45, р<0 02), а продолжительность головной боли была короче (г -0 45, р*-0 01; V такой же категории нацистов с 1яжечым течением МФ наблюдался достоверно высокий уровень ЛИИ (О -О 5, р<0 03) и относительное число нейтрофилов СМЖ (г=0 7, р<0 01)

При таком резком снижении в анамнезе острых воспалительных заболеваний у пациентов МФ в подавляющем большинстве случаев (98,6 %) у них отмечены различные хронические воспалитетьные заболевания, среди которых явно преобладала патология пищеварительном системы (имелась у 61,1 %), что предполагает ущербность дезинтоксикациоштых механизмов При МЭ их частота была достоверно ниже (66,7%) Характер и хронология этих заболеваний, с одной стороны, является важным свидетельством качественных итменении в тндобиоцено те и активности тндогенной микрофлоры, нарушениях иммунитета в целом, однако, с другой, - позволяет рассчтггывать на значительный резерв организма к самоисцелению Так, при МФ в сравнении с МЭ достоверно чаще (р-- 0 05) встречали хронический пиелонефрит, цистит, в 3,3 раза чаще ретистрирова-ти клинические проявления холецистита (30 6 % и 9,2 % соотвеювенно), нов 3,4 раиреже - ианкреаш1 (2,8%, 9,5%)

За относительным внешним клиническим б штополучием, связанным с долгим отсутствием ярких проявлении каких- шбо острых або тевании, а при МЭ у многих даже и видимых обострений хронических, у большинства пациентов сравниваемых форм КЭ (65,3 % и 66,7 % соответственно при МФ и МЭ) обнаруживалась серьезная сочстанная соматическая паголотия с преобладанием де1енера[ивных процессов в ортанах и тканях (сахарный диабет, таболевания щитовидной жететы, а1рофический тастрт, артроты, атеросклероз, катаракта, доброкачественные новообразования и др) С одинаковой частотой, например, у заболевших МФ и МЭ формами типергоническая болезнь сочеталась с ИБС, аритмией, нарушением кровообращения Для сравнения, при тихорадоадой форме КЭ различные соматические забо тевания детенеративното характера имели место в 46,4% случаев, что значительно ниже но тоже существенно

Более того, нами установлено исходное поражение ЦНС у половины пациентов как МФ, гак и МЭ (45,8 % и 52,4 %), и для сравнения - у 37,7 % в случаях с лихорадочной

формой болезни С одинаковой частотой при этих формах наблюдали сотрясение головного мозга (27,8 %, 23,8 %, 27,5 % соответственно) Ишемический инсульт одинаково часто регистрировшш при МФ и МЭ (4,8 %, 4,5 %) и в 1,5 раза реже в случаях с лихорадочной формой болезни (2,9 %) ДЦЭ11 - в 1,7 раза чаще при МЭ (19 %), в сравнении с МФ (11,1 %) и в 4,4 раза чаще при лихорадочной форме (4,3 %) Показатели _ .исходного поражения ЦНС при МЭ форме имели достоверные отличия в сравнении с таковыми при лихорадочной форме (р<0 05) У нациешов с тяжелой МФ при исходном поражении ЦНС была выявлена большая продолжительность головной боли (О =0 49, р<0 01) и лихорадочного периода (О =04, р<0 05), а в случаях МЭ - более высокий уровень ЛИИ (в "0 4, р<0 04)

Установленное нами длшельное пребывание мно1их пациентов в условиях постоянного приема химических лекарств (гипотензивные, антибиотики, гормоны, противовоспалительные и т д) также предполагало грубые нарушения в системе саморегу^шции организма и должно настораживать врача в ошошении риска неблаголрашаного_исхода клещевого энцефалита Факт установления в прошлом любых заболеваний дегенеративного характера подразумевает несомненное поражение клеточных ферментативных систем, нарушение сочашчеькой ре1 у шции. чю рассматривается как неблагоприятный аргумент для прогноза, а значит, организм требует серьезной поддержки даже при нетяжелых начальных проявлениях клещевого энцефалита в виде регулирующей терапии биологического характера, в первую очередь, в обеспечении должного уровня дезинтоксикации

В общем анализе крови при МФ КЭ у 55,5 % больных зарегистрировано нормальное содержание лейкоцитов (8,8 + 3,4 109/л), а у 48,9 % пациентов МЭ КЭ наблюдали лейкоцитоз (10,0 + 4,0 10®/л) ЛИИ при МФ варьировал от 0 17 до 10,2 (тхМ - 2,9 + 2 1), в то время, как при МЭ - от 0,36-16,0 (ш±М = 4,8±4,3)

При тяжелых формах - МФ и МЭ, ЛИИ у большинства больных (88,9 % и 57,1 °о соответственно) был высоким с первых дней болезни и сохранятся таковым до 4-7 дня (46,2 %, 65 %) При МЭ, в сравнении с МФ средней степени тяжести, был более высоким леикоцитоз (СМ),2, р<0,03), огражая, по видимому, адекватный хараюер неспецифической клеточной защиты, при более высоких ЛИИ (г=0,3, р<0,()1) и абсолютном содержании нейгрофилов (г=0,3, р<0,01,0=0,24)

Плеоцитоз СМЖ при МФ КЭ составил 143,3 ~ 166,3 клеток /чкл, варьируя ог 10 до 1194 клеток/мкл При МЭ он был заметно выше и составил 192,4 - 314,8 клеток'мкл. верируя от 12 до 1722 клеток/мкл (см табл 4) У большинства пациентов (59,2 %) с МФ средней степени тяжести количество клеток/мкл не превышало 100 как в ранние (1-3 день), так и поздние (более 7 дня) сроки болезни, тогда как при тяжелых формах - МФ и МЭ - преобладала доля пациентов с умеренно выраженным цитозом (от 100 до 500 клеток/мкл) - 56,4 % и 46,8 % соответственно Цитоз более 1000 клеток/мкл при 1яжелой МФ и МЭ был отмечен у 2,6 %, 4,3 % больных соответотвенно

Таблица4

Показа 1ечи спинномозговой жидкосш при менингеальнои и менингознцефалитической формах КЭ

Показатели лнквора Менишеальная форма Менин! оэнцсфал итическая форма (п-47)

Средняя степень (п-98) I яже лая степень (п-39)

Цитоз, в 1 мм3 98,8+ 110,9 250,5 2. 221,9 ** 192,4 + 314,8*

Белок, г/л 0,476+ 0,297 0,416 + 0,226 0,660 + 0,607

Лимфоциты, абс 57,5 + 100,7 104,5 + 89,9 94,1 ± 157,1

Нейтрофилы, абс 44,5 ±40,7 146,5+ 186,7** 1292 + 214,9*

**р<0 05 — различия с. аналогичным показателем среднетяжелой МФ

С одинаковой частотой при среднетялелом, тяжелом течении МФ и МО в ранние сроки болезни (1-6 ДБ) выявляли пейтрофильпый или смешанный плеоцигоз, а на второй неделе болезни при среднетяжелоч течении МФ - лимфоцитарный плеоцитоз (68,2 %) МФ тяжелой степени тяжести протекала с ботее выраженным плеопитозом (р<0,01) на 4-7 ДБ и второй недели болезни и более высоким содержанием неитрофилов СМЖ в эти (роки чем при среднетяжелои МФ(р<0,01)

Нами выявлена тесная корреляция между ликворологическлми данными и тяжестью течения МФ более высокий уровень цитоза в ликворе (г=0 42, р<001) в сочетании с росюм абсолютного числа нейгрофиюв СМЖ! (г 0 41, р<0 01) при 1яже.юй МФ в сравнении с пока5а1елями при среднегяжелых (¡юрмах болезни

Количество белка в ликворе при МФ КЭ составило 0,485 ±0 27 г'л, варылруя от 0,12 до 1,26 г/л, при МЭ - 0,660 0,607 г/л, варьируя от 0,03 до 2,63 г/л Обращает на себя внимание, чго у бодьшишлва нациенюв как со средней, 1ак и с тяжелой степенью тяжести МФ и МЭ уровень белка СМЖ на первой неделе был до 0 5 г'л (48,7 %, 80 %, 43,2 % больных соответственно) а на второй неделе болезни при тяжелой МФ и МЭ была 01 мечена ¡енденция к его рос1у (0,436 ¡^0,1911/1, 0,557 ¿0,3601 /л соо!ве1С1венно)

Методом ИФА у всех заболевших МФ КЭ была исследована динчмика антител класса 1|; М и ^ О к вирусу КЭ У большинства нациенюв (84,1 %) с МФ на первой неделе болезни обнаруживали антитела класса ^ М, чаще в высоком титре - 1 4001 800 (у 82,5 %\ которые сохранялись таковыми длительно, до второй и третей недель болезни офиц.ислелпле рсзулыаш! и реакции в низких ¡играх приходились преимущественно в первую неделю болезни у 17,5 %. появление ^ М у них было ■остановлено на 10-14 ДЬ При очаговых формах уровень антител класса 1«М в первую неделю болезни был так же высок - 84,8 0/о Обращает на себя внимание, что у 61,3 % (Зольных с МФ КЭ уже в первом исследовании выявляли, наряду с 1пМ, антитела класса ^ в, причем у 40,9 % в высоком титре (1 400-1 800) Столь раннее обнаружение 1дОв лтературе рассматривается как сшдствие предшесIвуюшеи экстренной профилактики иммуноглобулином, однако, у 33,3 % наших пациентов, получавших иммуноглобулин с профилактической целью антитела класса О в этот срок как раз и не обнаруживались

То, у большинства нациенюв с МФ на всех лапах исс юдования сочекыись высокие титры антител как класса ^ М, лак и О (82 4 % и 40,9 % соответственно) Возможно, антитела класса ^ М являются всего лишь маркером выраженности иммуновоспалигелыюго процесса, однако, в предупреждении тяжелого течения инфекции и летального исхода, решающего значения не имеют

При изучении иммуно Ю1и'1сских показа1елеи у 39 нациенюв с чениш сальной формой КЭ в раз!аре болезни до начала 1ерапии выявлено нормальное содержание 1-клеток среди циркулирующих лимфоцитов и достоверное (р<0,05) увеличение абсолюшого и опюсительного количсс1ва С020 и СП 16, показателя СГМ/СПХ (р<0,05) в сравнении со здоровыми донорами, хо!я 1енленция к росту о|мечена и но некогорым другим показаниям (см габ 1 5)

Таблица 5

Показатели иммунното ciaiyca у больныхМФ Ю при лечении леикинфероном в __сопоставлении с фуииами кои i-роля_

Иммуно-лошческий показатель (0 ipymia) Норма (n=39) (1 ipynna) До лечения ЛФ (n=39) (2 группа) Hoc le лечения ЛФ (n-24) (3 группа) 1 рупна конфоля после лечения общепринятой терапиеи (п-15)

CD3 мкл 1182+59 (960-1520) 1232,9+510,7 1418,2+369,7 * ♦ 2136,5^987,5 * **

CD3 % 70,3+1,98 (62-74,5%) 66,1+8,3 72,0+7,8 ** ♦ 65,5_г5,5

CD 4 мкл 729+77 (500-990) 826,6-355,8 931,7+294,8 1352,4-671,3 * **

CD 4% , 44,1+1,67 (32,5-48,5%) 44,2¿7,9 47,0x8,1 ♦ 41.5±б,1

CD 8 Míen 445+35 (340-615) 409,5+196,4 494,4+168,4 ♦ 798+407,7 * **

CD 8 % 26,6)1,9 (22-30%) 21,8i.5,4 25,4±7,3 t* 24,4_7,2

CD4/CD8 1,7+0,16 (1,3-1,9) 2,310,9 * 2,1±0,9 1,8+0,7

CD 20 мкл 88+19 (54-143) 173,6j.l63,3 * 220,3+112,4 * ♦ 417,7j_312,5 * **

CD 20% 5,2+0,97 (3,5-7,2%) 9,0+7,1 * 11,0+4,9 * 13,3+8,6 *

CD 16 мкл 187+22 (96-391) 294,5+235,2 * 290,3+183,0 * ♦ 461,6+285,7 * **

CD 16 % 11,2+1,33 (6,2-19,1%) 15,1+7,6 * 14,5+7,6 14,7+7,9

Примечание * р<0 05 - различия в сравнении с группой здоровых доноров ** р<0 05 - различия в сравнении с группой до лечения ♦ р<0 05 - различия в сравнении 2 и 3 групп

В ходе непрямой эвдолимфатической терапии лейкинфероном динамика субпопуляционной структуры лимфоцитов периферической крови существенно не изменилась Все основные показатели мало отличались от значении в норме, хогя часто приближались к максимальным показателям у здоровых лиц и лишь абсолютное количество CD3+, CD]6' и CD201 клеток, а также относительное содержание CD201 клеток достоверно выросло в сравнении со значениями здоровых доноров

В контрольной группе, получавшей общепринятую терапию, все абсолютные показатели клеточною иммуншета (CD3", CD4T, CD8+, CD16+ и CD20~) достоверно (р<0,05) Roipacia.iH как по сравнению с показателями здоровых доноров, гак и в сравнении с данными у лиц, получавших лейкинфероп Таким образом, в группе получавших общепринятую терапию отмечено достоверное увеличение дисбаланса показателей субпопуляционнои структуры лимфоцитов poei абсолютного количества CD3f и CD84 клеток в 1,8 раза, С1>4+ в 1,9 раза, CD16f в 2,5 раза, a CD201 даже в 4,7 раза, по сравнению с показателями доноров См рисунок 2

СГ>3+ С04+ СК8+ СЮ 16+ СГ>20+

□ До лечения; ЕЭ Лечение ЛФ НКонтрольная группа

Рисунок 2. Сравнительная оценка динамики количественных показателей клеточного иммунитета под влиянием лейки нферона (по отношению к значениям у здоровых доноров, принятых за единицу)

Нами исследована также продукция про- и противовоспалительных цитокинов мононуклеарными клетками периферической крови у больных МФ в начале болезни и по окончании лечения лейкинфероном и общепринятой терапии.

В условиях непрямой эндолимфагической терапии лейкинфероном установлено достоверное (р<0,05) значительное возрастание как спонтанной, так и индуцированной продукции про- (ИФН-у и ИЛ-2) и противовоспалительных (ИЛ-10) цитокинов. Уровень стимулированной продукции ИЛ-4 и спонтанной продукции ИЛ-2 в ходе этой терапии практически не изменились.

В отличие от основной группы, на фойе общепринятой терапии показатели всех исследуемых цитокинов как при спонтанной, так и индуцированной продукции статистически достоверно (р<0,05) снизились (см. табл. 6)

Таблица 6

Показатели продукции цитокинов мононуклеарными клетками у больных МФ КЭ на фоне

Иммунологический показатель (1 группа) До лечения (п 39) (2 группа) Основная группа (п 24)" (3 группа) Контрольная группа (п 15)

ИЛ-2 опокт 770,9+1537,7 1088,4+2021,2 ** 174,9+222,8 *

ИЛ-2 стимул 846,0±1565,2 2630,1Т5906,6 ** * 131,7192,3 *

ИЛ-4 спонт 438,01883,6 643,8+623,5 ** * 55,5150,5 *

ИЛ-4 стимул 519,7+958,1 574,6+862,9 39,9+28,0 *

ИЛ-10 споит 709,71918,2 1474,211344,7 ** * 201,6+63,8 *

ИЛ-10 стимул 901,5+1004,3 1716,811532,6 * * * 202,3+88,9 *

ИФН гамма споит 2695,6^5043.2 7322,7+10648,1 ** * 763,1+560,9 *

ИФН гамма 4113,5+8394,1 9639,2+10843,5 2505,1+2609,5

стимул ** * *

Примечание * р<0 05 - различия в сравнении с группой до лечения ** р<0 05 - различия в сравнении 2 и 3 групп

Гакая динамика продукции цитокинов на фоне лечения лейкинферопом сопряжена с достоверны^ увеличением (р<0 05) общего числа 'Г-лимфоцитов с тенденцией к увеличению абсолютного и относительного числа Т-хслпсров при нормальных средних показателях уровня лейкоциюв (5,9±1,7 109/л) в общем анализе крови В юже время, в ходе лечения лейкинферопом выявлено статистически достоверное (р<0,05) возрастание спонтанной'- продукции' ИФН-гамма и стимулированной продукции ИЛ-2, что свидетельствует об акгивации Т- хелпсров первою типа, огвс ici венных за противовирусный иммунитет Стагисшчески достоверное увеличение спон1аннои и стимулированной продукции мононуклсарными клетками ИЛ-4, ИЛ-10, в сравнении с группой контроля, рассматривалось нами фактором направленного подавления гиперпродукции ировосиал и тельных цитокинов, а значит и компенсаторною ограничения очага воспаления в соответствии с законами саморегуляции

В контрольной группе снижение продукции про- и противовоспалительных цитокинов сопряжено с достоверным (р<0,05) увеличением абсолютных показателей всего звена Т-клеток (CD3 t, CD4+, CD8i, CD20-, CD 16 ) на фоне лейкоцитоза (средний показатель 10,0±4,6 109/л) в общем анализе крови, что свидетельствует о выраженной дисрегуляции клеточного иммунитета, хотя относительные показатели CD3 CD4J не изменились в сравнении с показателями до начала терапии 1 аким образом, енижеш1ый уровень спонтанной и мигоген-стимулированной продукции как нровосналшельных, 1ак и противовоспалительных цитокинов на фоне общепринятой терапии не компенсируется возрастанием указанных субпопуляций лимфоцитов

Полученные данные имеют предварительный характер, однако позволяют прояснил, некоторые стороны сложного механизма саморегуляции иммунного ответа при данной нейроинфекции Иммуномодулирующий характер предлагаемой терапии лейкинфероном заключается, таким образом, в восстановлении сбалансированной продукции про- и противовоспалительных цитокинов как необходимою условия оптимизации функций имму некомпетентных клеток

Таким образом, в работе поставлена задача на перспективу по совершенствованию клинической диагностики, с тем, штабы знание иерархии болезней человека и клинических переходов, учтенных в значительном временном масштабе, способствовало обнаружению фундаментальных причин острого заболевания и было полезным в деле лечения Это должно послужить клинической основой нового направления терапии где своевременное стимулирование здорового начала самого организма и корректирование иммунитета в целом существенно изменяет силу болезни Это имеет особое значение при клещевом >нпе(}идите, где врач располагает чрезвычайно малым запасом времени когда еще можно повлиять на исход тяжелой болезни

ВЫВОДЫ

1 В период с 1998-2006 г г менингеальная форма занимала ведущее место в структуре клинических форм клещевого энцефалита (35,1 % - 51,3 %), развивалась преимущественно у взрослых (81,9 - 91,7 %), у половины которых (49,6 %) отсутствовали указания на укус клеща Пик регистрации мешшгеалыюй формы в эпидсезоне приходился на июнь (ог 29,5 % до 54,2 %) и был сопряжен с преобладанием в это же время очаговых форм болезни (от 41,1 % до 53,3 % от их общего числа), в том числе с легальным исходом

2 Общее возрастание в 2001-2006 г г доли лиц, получивших профилактику иммуноглобулином среди взрослых заболевших Ю (от 6,2 % до 25 %) сопряжено с увеличением частоты клинических форм болезни с манифестным поражением центральной нервной системы мешшгеальной (от 14,3 ° о до 50 %) и очаговой (от 10 % до 38,9 %)

3 Клинические прояв гения раннею периода ченингеальнои и менишоэнцефалическои форм клещевого энцефалита имеют значительной сходство и не могут служить падежными критериями тяжести, прогноза и дифференцированной терапии

4 IknoMoi тельным критерием тяжелого поражения ЦПС нри КЭ яъше\ся сочетание высоких показателей уровня лейкоцитов периферической крови, ЛИИ и абсолютного содержания нейтрофилов СМЖ

5 Менингеальная и менингоэнцсфалитическая формы КЭ развиваются преимущественно на фоне сочетанной соматической патологии дегенеративного характера, в том числе -исходного поражения ЦНС что свидетельствует о глубоких нарушениях иммунитета в целом При этом у большинства установлено отсутствие на протяжении последних 5 лет любых острых заболеваний и эпизодов лихорадки что в совокупности расценивается нет ативньтми изменениями рсакшвносш организма

6 Течение менингеальной формы КЭ сопровождается нормальным содержанием Т-клеток среди цирку шрующих лимфоцитов и достоверным увеличением абсолютного и относите тьното ко.шчеыва CD20- и CD16-, показле^тя CD4+'CD8^. в сравнении со 1Доровыми донорами Иммутюмодулирутощее действие терапии лейкштфероном проявляется увеличением значений Cl)3i и ленденцией к увеличению абсолютного и относительного числа CD4; при нормальном уровне лейкоцитов в периферической крови 13 условиях общепринятой терапии риистрируслся дисрстуляция клеточного иммунитета с нарасланием абсолютных шачении всех показателей 1-клеточного ¡вена (CD3+, CD4+, CU8>-, CD201, С1)16 1) на фоне лейкоцитоза в динамике лечения

1 Иммуномоду тирующая нштрвленность непрямой зндо шмфатическои тератши -IIeикинфepoнovI заключается в значительном вотрасгании продукции нровоспалительных (ИФН-у и ИЛ-2) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10), что притщипиальпо отличалось от достоверно сниженных исследуемых цитокинов на фоне общепринятой терапии Возрастание спонтанной и стимулировашюи продукции ИФН-у и стимулированной продукции ИЛ-2 указывает на активацию Т- хелперов первого типа, ответственных за противовирусный иммуните! при клещевом энцефалите При ном повышенная продукция пропоспа лиге литых цитокинов компенсируется увеличением спонтанной и стимулированнои продукции противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10 в соответствии с природными процессами саморегу.тяции

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При сходстве проявлений острой фазы болезни детальное изучение соматической паголотни цациешов и закономерностей клинических переходов позволяет составить представление о состоянии дезинтоксикационных систем организма и иммунитета в целом, а значит, и возможные причины настоящей болезтш, повысить возможности протноза и дифференцированно! о подхода в терапии раннего периода Фатсты исходного неблагополучия в сичече ¡ашшм ортанитма, сходные для МФ и МЭ КЭ, 1ребуюл примет тетшя более эффективных способов универсальной ранней регулирующей терапии

2. В системе совокупной клиническом оценки нри внешне сходной симптоматике раннею периода мениш сальной и мениш о энцефалт ическои форм клещевого энцефалита необходимо учитывать высокий уровень лейкоцитов периферической крови при высоких значениях ЛИИ, а также цитоза и абсолютного содержания нейтрофилов СМЖ кршерием тяжелых форм клещевого энцефалита

3. В лечении пациентов с менингеальной формой клещевого энцефалита рекомендуется использование метода непрямого эндолимфатического введения чалы\ доз лейкинферона, как регулирующей терапии в расчете на восстановление сбалансированной продукции нровосналшельных и прошвовоспа.ниельных цигокинов, а значит и ограничение очага воспаления в соответствии с законами саморегуляции Препарат назначается подкожно в первый межпальцевой промежуток кисти в дозе 10 тыс ед (1 ампула), курс лечения сосюш из грех введений пре парам через день

Список научных рабщ, опубликованных по (еме диссергацин

1 1олоконская ИII, Хохлова НИ, Казакова ЮВ Иммунорегулирующее действие лейкинферона при клещевом энцефалите // Сборник тезисов научно-] факт и чес кои конференции «Инновации в охране здоровья людей» -Новосибирск, 2001 - с 196-197

2 Толоконская IIП, Хохлова IIИ, Фи.шна Е И, Бучинская Е А, Казакова Ю В Применение комплексов природных цигокинов в лечение бо шных к лещевым энцефалитом //Материалы второй научной конференции с международным участием «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» - Новосибирск, 2002 - с 159

3 Казакова ЮВ Клинико-эпидемиологические особенности клещевого энцефали 1 а у взрослых в 2001 году // Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины- Материалы IV конференции молодых ученых СО РАМН Новосибирск, 2002 - С 20-21

4 Спиридонова Э А, Толоконская Н П, Соколов Ю В, Сибирцсва С Г, Бурчистрова ТГ, Казакова ЮВ Паюморфоз тяже.шж форм клещевого энцсфалии в Западной Сибири //Материалы VI Российского съезда врачей-инфекционистов - СПб, 2003 - с 366367

5 Бурмистрова Т Г, Казакова Ю В , Еерасенко С И Течение менингеальной формы клещево1 о энцефалига с учетом проводимой этиотропной терапии // Акгуальные вопросы современной медицины Материалы XIII научно-практической конференции врачей Новосибирск, 2003 - с 357

6 Казакова Ю В Толоконская Н П Природные цитокины в лечении менингеальной формы клещевого энцефалита //Материалы VI Российского съезда врачей-инфекционистов - СПб, 2003 - с 160

7 Толоконская НИ, Никонов СД, Казакова ЮВ Природные цигокины в терапии клещевого энцефалита //Материалы научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке» - Новосибирск, 2004 - с 141

8 Ткачев СЕ, Черницина Л О, Гришаева ОН, Епихтина ТИ, Севостьянова ЕВ, Казакова Ю В, Чериоусова Н Я, Морозова О В , Толоконская Н П Генетическое типирование изолятов вируса клещевого энцефалига от инфицированных лиц /' Актуальные вопросы современной медицины - Материалы XIV научно-практическон конференции врачей - Новосибирск, 2004 - с Х1-10

9 Толоконская IIII, Черницина Л О, Спиридонова ЗА, Казакова ЮН, Ьурмистрова ТГ Приоритеты в изучении проблемы клещевого энцефалита как региональной

патологии Западной Сибири // Актуальные вопросы современной медицины - Материалы XIV научно-практическои конференции врачей - Новосибирск, 2004 - с XI-11

10 Казакова 10 В Особенность клинической манифестации клещевою энцефалита у взрослых в эпидсезоне 2003 г //АВИЦЬННА - 2004 - Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых Новосибирск, 2004 -с 181

11 Никонов С Д, Толоконская IIП , Казакова IO В Применение леикинферона в лечении менишеальной формы клещевою энцефалита /; Материалы VIII Всероссийскою научною Форума с международным участием «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» - СПб, 27-30 сентября 2004 - с 467-468

12 Толоконская IIП, Спиридонова Э А, Черноусова IIЯ , Казакова Ю В . Соколов Ю В , Иванов Г Я , Ткачев С Е Эволюция клиники клещевого энцефалита в западно-сибирском peí ионе //Юбилейная научно-практическая конференция врачей, посвященная 100-jeimo больницы «Инфекционные болезни на современном этапе достижения, проблемы, перспективы» Новосибирск, 6 октября 2004 - с 63-64

13 Толоконская Н П, Казакова Ю В , Бурмистрова Т Г, Мельникова О В Новые подходы в терапии ченин! еальнои формы клещевою энцефалит //Юбичеиная научно-практическая конференция врачей посвященная 100-летию больницы «Инфекционные болезни на современном этапе достижения, проблемы, перспективы» Новосибирск, 6 октября2004 -с 66-68

14 Ev рмистрова Т Г, Потурнак Е Н, Казакова Ю В , Мельникова О В Современное состояние проблемы клещевою жцефалита, к шнико-энидемиолошческие особенности, вопросы диагностики, терапии //Юбилейная научно-практическая конференция врачей, посвященная 100-летию больницы «Инфекционные болезни на совремешюм этапе достижения, проблемы перспективы» Новосибирск, 6 октября 2004 - с 61-63

15 Казакова ЮВ, Прворова В В Некоторые аспект профилактики клещевого энцефалита // АВ11ЦЬННЛА - 2004 - Материалы ежегодной конкурс- конференции студентов и молодых ученых - Новосибирск, 2005 - с 142

16 Толоконская Н П , Спиридонова Э А, Казакова Ю В , Бурмистрова Т Г , Мельникова

0 В Аспекты профитактики клещевого энцефалита /' Актуальные вопросы современной медицины - Маториалы XV научно-практическои конференции врачей - Новосибирск, 2005 - с 413-414

17 Толоконская НП, Спиридонова ЭА, Бурмистрова ТГ Казакова ЮВ, Соколов Ю В , Иванов Г Я , Ткачев С Е , Проворова В В К 1сщевои энцефалит как ре1иональная проб юма // AKiya |ьные вопросы современной медицины - Ма1ериалы XIV научно-практическои конференции врачей Новосибирск, 2004 - с 413-414

18 Толоконская II П, Казакова Ю В , Никонов С Д Новые подходы в терапии клещевого энцефалша //Материалы на>чно-практичеекои конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке» - Новосибирск, 2005 - с 376-378

19 Готоконская IIII, Спиридонова ЭА, Кузнецова BI , Казакова ЮВ, Бурмистрова Т Г Приоритеты в изучении проблемы клещевого энцефалита как региональной патологии // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке» - Новосибирск, 2005 - с 371-373

20 Толоконская Н П, Казакова Ю В , Никонов С Д Эффективность применения лейкинферона в лечении менингеалъпой формы клещевого энцефалита //Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная ситуация и перспективы борьбы с клещевыми инфекциями в XXI веке» -Томск, 2006 - с 132-134

21 Толоконская Н П, Спиридонова Э А, Бурмистрова Т Г, Казакова Ю В, Проворова В В , 1 качев С Ь Клинические аспекты проблемы клещевого энцефалита // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная ситуация и перспективы борьбы с клещевыми инфекциями в XXI веке»

1 омск, 2006 - с 1 34-136

22 Толоконская Н П, Бурмистрова Т Г, Казакова Ю В , Проворова В В Состояние вопроса профилактики клещевого энцефалита // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная ситуация и перспективы борьбы с клещевыми инфекциями в XXI оеке» 1омск,2006 - с 130-132

23 Толоконская Н П , Казакова Ю В , Проворова В В , Дружинина F В Значение опенки исходного статуса в прогнозировании развития клинических вариантов клещевого энцефалита //Материалы Российской паучно-праюическои конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии «Инфекционные болезни проблемы здравоохранения и воегаюй медицины» - СПб 2006 -с 291-292

24 Толоконская Н П, Казакова Ю В , Проворова В В Значение данных об исходном статусе пациентов для диагноза и прогноза при клещевом энцефалите '/Инфекционные

болезни - 2007 - Т 5 №2 - с 42-47

25 Ткачев С Е, Казакова Ю В, Бурмистрова Т Г, Караваева 10 IO, Черницина ЛО, Черноусова Н.Я, Толоконская Н П Выявление и генотипирование вируса в клинических образцах больных клещевым энцефалитом //'Дальневосточный журнал инфекционной патологии - 2007 - №11 - с 120-121

26 Толоконская Н П, Спиридонова Э А, Казакова Ю В , Проворова В В Перспективы успешной терапии и профилактики клещевого энцефалита /7 Дальневосточный журнал инфекционнойнаголотии -2007 -№11 -с 135

27 Толоконская Н П, Чабанов Д А, Казакова Ю В , Проворова В В Методическое руководство по совершенствованию профилактики, диагностики и терапии клещевого энцефалита - Новосибирск, 2007 - с 52

Список сокращений:

ДЦЭ11 - дисциркулягорная энцефалопатия

ДБ - день болезни

ИБС - шпемическая болезнь сердца

ИКК - иммунокомпетентные клетки

КЭ - клещевой энцефалит

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЛФ - лейкинферон

СМЖ- спинномозговая жидкость

МФ КЭ - менингеалыия форма клещевого энцефалита

МЭ КЭ - менингоэнцсфалигичсская форма клещевого энцефалита

ОРЗ - острые респираторные заболевания

ЦНС - центральная нервная система

ССС - сердечно-сосудистая система

НЭЛВ - непрямое эндолимфатическос введение

Соискатель

Казакова Ю В

Подписано к печати 08 10 2007 форма! - 60x84 - 1 нечатый лист

Б} мага офсетная Печать Duplo DP-43S Тираж 100 экз Номер заказа № 537 Типо! рафия ООО "ЮГУС ПРИНТ" г Новосибирск, у л Залесского, 4

Актуальность проблемы.

В настоящее время в США, странах Евразии и Дальнего Востока увеличивается частота заболеваний и тяжести поражений центральной нервной системы, обусловленных флавивирусными инфекциями, что вызывает у специалистов всего мира широкий интерес к различным аспектам их патогенеза, терапии и профилактики. Регион Западной Сибири представляет собой природный очаг клещевого энцефалита (КЭ), как одного из вариантов флавивирусных инфекций. Коренные или постоянные жители, подвергающиеся риску инфицирования вирусом клещевого энцефалита, и часто неоднократного, имеют значительную устойчивость к заболеванию (Жукова Н. Г. и соавт, 2002, Скрипченко Н. В., 2005). В тоже время, доля тяжелых очаговых форм КЭ в регионе возрастает, регистрируются летальные исходы (Гуляева С.Е. и соавт, 2002). Сутью медицинской проблемы остаются нерешенные вопросы прогнозирования характера течения болезни, что необходимо для дифференцированного подхода к профилактике и терапии на ранних стадиях КЭ. Совокупность причинных факторов планетарного и организменного уровня обусловливает разное качество и тяжесть болезни людей, зараженных одним и тем же генотипом возбудителя (Леонова Г.Н., 2002). Так, в 1999г. (Локтев В.Б. и соавт., 2001) и в 2003-2006 годах (Ткачев С.Е. и соавт., 2005, 2006, 2007) в ряде научных исследований показано, что во всех случаях положительного результата ПЦР в нашем регионе выявляли дальневосточный генотип вируса (штамм Софьин), но это были пациенты с различными клиническими формами КЭ: инаппарантной, лихорадочной, менингеальной, менингоэнцефалитической, менингоэнцефалополиомиелитической. Приведенные факты подчеркивают необходимость учета особой роли других одновременно действующих причинных факторов, способных трансформировать биологические возможности организма и определять вариант и исход болезни. Типичная характеристика современного человека - наличие этиологически и патогенетически взаимосвязанных сочетаний болезней (Чабанов Д. А. 2004,

Литвинова М. А. 2005), с чем согласуется известное представление о том, что риск поражения ЦНС при ряде флавивирусных инфекций прямо коррелирует с серьезными нарушениями иммунитета и возрастом (Samuel 1 М.А., 2005). Общей основой многих видов соматической патологии служит несостоятельность дезинтоксикационных механизмов организма, сосудистых изменений, качественных изменений в эндобиоценозе, что имеет выражение в неблагоприятном качестве иммунных реакций на инфекционный агент.

Фундаментальные достижения в области молекулярной биологии воспаления выдвинули концепцию иммуновоспалительной реактивности организма, основанную на патофизиологии реакций защитных систем при стрессовом повреждении гомеостаза, которые на современном этапе трактуются с позиций общего дисбаланса между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами (Bone R.C., 1996; 1999). Закономерности иммуновоспалительной реакции при КЭ до сих пор исследованы недостаточно. Изучение фактов исходного неблагополучия в организме может в значительной степени прояснить причины нарушенного синтеза вирус-специфических антител, измененной продукции интерферона, что как известно, коррелирует с тяжестью флавивирусных энцефалитов (Nash D., 2001; Leyssen P., 2003; Lobigs M., 2003; Solomon Т., 2004). Активизируя цитотоксические Т-лимфоциты и стимулируя антиген-опосредованный Thl ответ, флавивирусы, запуская воспалительную цитокиновую реакцию, одновременно могут и ингибировать интерферон - опосредованную реакцию, нарушая цитокиновый баланс, особенности которого при этих инфекциях малоизучены (Leyssen Р., 2001; Lindsay, К. L., 2001; Samuel 1 М.А., 2005).

Исходя из этого причинной терапией при КЭ может стать максимально быстрая оптимизация саморегуляции организма, мобилизация определенных механизмов защиты, обеспечивающих опосредованное воздействие на возбудителя (Толоконская Н.П., 2006). В настоящее время одним из перспективных направлений биологической терапии в клинической медицине является применение цитокинов в их естественном сочетании. Примером такого рода препаратов служит

Лейкинферон, действие которого как инициатора сбалансированной продукции провоспалительных и противовоспалительных цитокинов показана ранее при различных видах инфекционной патологии (В.П.Кузнецов, 1996; 1998; 2002; S.D.Nikonov, et al., 1995; A.JI. Заплатников, 2002; Г.В.Волынец и соавт., 2006). Определенные перспективы, как известно, в обеспечении максимального эффекта терапии, которая должна быть рассчитана на саморегуляцию организма и иметь по сути сигнальный характер, заключены в выборе дозы препарата, по возможности максимально сниженной, и способе его введения, например, в преимуществах эндолимфатического введения лекарственных веществ (A.B. Змыгова, 1999, Е.Р.Черных, 2000, С.Д. Никонов, 1999,Худоногова, 1999; Васильева, 2006).

Указанные аргументы послужили планированию цели и задач настоящего исследования, посвященного некоторым важным вопросам клинического диагноза и терапии при клещевом энцефалите.

Цель исследования: Оценить значение исходной патологии и некоторых аспектов иммунного ответа организма в развитии менингеальной формы клещевого энцефалита для дифференциального диагноза, раннего прогноза и совершенствования терапии.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи. Задачи исследования:

1. Дать клинико-эпидемиологическую характеристику менингеальной формы клещевого энцефалита в г. Новосибирск за период 1998 -2006 г.г.

2. Изучить характер и взаимосвязь различных видов исходной патологии и их значение в диагнозе и прогнозе при клещевом энцефалите.

3. Изучить ряд структурных и функциональных показателей иммунитета в динамике острой фазы менингеальной формы клещевого энцефалита.

4. Дать сравнительную оценку клинико-иммунологической эффективности лейкинферона и общепринятой терапии клещевого энцефалита.

Научная новизна

Настоящей работой показана необходимость поиска наиболее надежных критериев дифференциального диагноза и прогноза вне рамок частной нозологической формы. В целях точного диагноза и прогноза впервые на модели клещевого энцефалита применена многофакторная система клинического анализа, предусматривающего учет наряду с симптомами острой фазы всего спектра проявления общей болезни человека.

На основе полученных результатов предложено рассматривать исходную сочетанную соматическую патологию в условиях негативных изменений реактивности организма, подтверждающую уровень эндогенной интоксикации и нарушения иммунитета организма в целом, одним из важных причинных факторов формирования клинического варианта клещевого энцефалита и его исхода, а также критерием дифференцировки случаев со сходными симптомами острой фазы болезни в обосновании терапии.

Установлен ряд закономерностей в действии эффекторных звеньев иммунной защиты и цитокиновом балансе при менингеальной форме КЭ.

Изучены новые возможности применения Лейкинферона, как аллогенного источника цитокинов природного происхождения в лечении менингеальной формы клещевого энцефалита. Восстановление сбалансированной продукции про- и противовоспалительных цитокинов подтверждает иммуномодулирующий эффект непрямой эндолимфатической цитокинотерапии лейкинфероном.

Практическая значимость

Представленные результаты исследования раскрывают новые возможности для практического врача в совершенствовании клинического диагноза и прогноза в раннем периоде КЭ, а также дифференцировки случаев со сходными симптомами острой фазы заболевания.

Предпринятая в работе на модели менингеальной формы клещевого энцефалита система клинического анализа демонстрирует врачу потребность и логику обоснования нового направления терапии, частным примером которой может служить показанный в работе метод непрямой эндолимфатической цитокинотерапии лейкинфероном. Это должно способствовать востребованию в клинической практике многих известных современных способов биологической регуляции иммунитета целостного организма, что обеспечило бы купирование инфекционного процесса благодаря опосредованному действию на возбудителя. Положения, выносимые на защиту:

1. Развитию клинических форм с поражением центральной нервной системы при КЭ предшествует давняя сочетанная соматическая патология дегенеративного характера, развивающаяся в условиях негативных изменений реактивности организма и включающая поражение центральной нервной системы и сосудов, что должно рассматриваться одним из причинных факторов, определяющих тяжесть и исход болезни, а также служить основополагающим критерием при планировании дифференцированной регулирующей терапии.

2. Дифференциально-диагностическими критериями ранней фазы менингеальной и менингоэнцефалитической форм КЭ при значительном клиническом сходстве проявлений болезни могут служить показанные в работе различия в уровне лейкоцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации периферической крови, а также в показателях нейтрофилов и белка спинномозговой жидкости.

3. Иммунный,, ответ при* менингеальной форме КЭ характеризуется преобладанием функциональной активности ТЬ2 цитокинового фенотипа с гиперпродукцией противовоспалительных цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10, имеющих значение в формировании иммуносупрессорных механизмов.

4. Иммуномодулирующее действие терапии лейкинфероном, представляющим естественное сочетание природных цитокинов, при менингеальной форме клещевого энцефалита заключается в оптимизации функций ТЫ-звена иммунитета и, как следствие, в восстановлении гомеостатического баланса провоспалительных и противоспалительных цитокинов.

ВЫВОДЫ

1. В период с 1998-2006 г.г. менингеальная форма занимала ведущее место в структуре клинических форм клещевого энцефалита (35,1 % - 51,3 %), развивалась преимущественно у взрослых (81,9 - 91,7 %), у половины которых (49,6 %) отсутствовали указания на укус клеща. Пик регистрации менингеальной формы в эпидсезоне приходился на июнь (от 29,5 % до 54,2 %) и был сопряжен с преобладанием в это же время очаговых форм болезни (от 41,1 % до 53,3 % от их общего числа), в том числе с летальным исходом.

2. Общее возрастание в 2001-2006 г.г. доли лиц, получивших профилактику иммуноглобулином, среди взрослых заболевших КЭ (от 6,2 % до 25 %) сопряжено с увеличением частоты клинических форм болезни с манифестным поражением центральной нервной системы: менингеальной (от 14,3 % до 50 %) и очаговой (от 10 % до 38,9 %).

3. Клинические проявления раннего периода менингеальной и менингоэнцефалической форм клещевого энцефалита имеют значительной 1 сходство и не могут служить надежными критериями тяжести, прогноза и дифференцированной терапии.

4. Вспомогательным критерием тяжелого поражения ЦНС при КЭ является сочетание высоких показателей уровня лейкоцитов периферической крови, ЛИИ и абсолютного содержания нейтрофилов СМЖ .

5. Менингеальная и менингоэнцефалитическая формы КЭ развиваются преимущественно на фоне сочетанной соматической патологии дегенеративного характера, в том числе - исходного поражения ЦНС, что свидетельствует о глубоких нарушениях иммунитета в целом. При этом у большинства установлено отсутствие на протяжении последних 5 лет любых острых заболеваний и эпизодов лихорадки, что в совокупности расценивается негативными изменениями реактивности организма .

6. Течение менингеальной формы КЭ сопровождается нормальным содержанием Т-клеток среди циркулирующих лимфоцитов и достоверным увеличением абсолютного и относительного количества СВ20+ и СО 16+, показателя С04+/СБ8+, в сравнении со здоровыми донорами. Иммуномодулирующее действие терапии лейкинфероном проявляется увеличением значений СБЗ+ и тенденцией к увеличению абсолютного и относительного числа CD4+ при нормальном уровне лейкоцитов в периферической крови. В условиях общепринятой терапии регистрируется дисрегуляция клеточного иммунитета с нарастанием абсолютных значений всех показателей Т-клеточного звена (СОЗ+, СБ4+, СБ8+, СБ20+, СЭ16+) на фоне лейкоцитоза в динамике лечения.

7. Иммуномодулирующая напрвленность непрямой эндолимфатической терапии Лейкинфероном заключается в значительном возрастании продукции провоспалительных (ИФН-у и ИЛ-2) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10), что принципиально отличалось от достоверно сниженных исследуемых цитокинов на фоне общепринятой терапии. Возрастание спонтанной и стимулированной продукции ИФН-у и стимулированной продукции ИЛ-2 указывает на активацию Т- хелперов первого типа, ответственных за противовирусный иммунитет при клещевом энцефалите. При этом повышенная продукция провоспалительных цитокинов компенсируется увеличением спонтанной и стимулированной продукции противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10 в соответствии с природными процессами саморегуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сходстве проявлений острой фазы болезни детальное изучение соматической патологии пациентов и закономерностей клинических переходов позволяет составить представление о состоянии дезинтоксикационных систем организма и иммунитета в целом, а значит, и возможные причины настоящей болезни, повысить возможности прогноза и дифференцированного подхода в терапии раннего периода. Факты исходного неблагополучия в системе защиты организма, сходные для МФ и МЭ КЭ, требуют применения более эффективных способов универсальной ранней регулирующей терапии.

2. В системе совокупной клинической оценки при внешне сходной симптоматике раннего периода менингеальной и менингоэнцефалитической форм клещевого энцефалита необходимо учитывать высокий уровень лейкоцитов периферической крови при высоких значениях ЛИИ, а также цитоза и абсолютного содержания нейтрофилов СМЖ критерием тяжелых форм клещевого энцефалита.

3. В лечении пациентов с менингеальной формой клещевого энцефалита рекомендуется использование метода непрямого эндолимфатического введения малых доз лейкинферона, как регулирующей терапии в расчете на восстановление сбалансированной продукции провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, а значит и ограничение очага воспаления в соответствии с законами саморегуляции. Препарат назначается подкожно в первый межпальцевой промежуток кисти в дозе 10 тыс. ед. (1 ампула), курс лечения состоит из трех введений препарата через день.