Значение новых методов количественного анализа ЭКГ в диагностике и оценке эффективности терапии острых и хронических ИБС

Куренков, Михаил Викторович

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Значение новых методов количественного анализа ЭКГ в диагностике и оценке эффективности терапии острых и хронических ИБС

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Куренков, Михаил Викторович Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Значение новых методов количественного анализа ЭКГ в диагностике и оценке эффективности терапии острых и хронических ИБС

003484 12В

На правах рукописи

КУРЕНКОВ МИХАИЛ ВИКТОРОВИЧ

ЗНАЧЕНИЕ НОВЫХ МЕТОДОВ КОЛИЧЕСТВЕННОГО АНАЛИЗА ЭКГ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.06. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Санкт-Петербург 2009

003484126

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи им. И. И. Джанелидзе

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Жирков Анатолий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Александр Борисович Булычев доктор медицинских наук доцент Михаил Алексеевич Карпенко

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова

Защита диссертации состоится «14» декабря 2009 года в < юов На заседании диссертационного совета Д 215.002.06 При Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (адрес: 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова

Автореферат разослан ...^ноября 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из ведущих причин инвадидизации и смертности населения, несмотря на непрерывное совершенствование методов диагностики и лечения (Оганов Р. Г., Погосова Г. В., 2007). Летальность при остром коронарном синдроме (ОКС) по России составляет: 16,7 % при ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСШТ), 2,7 % при ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБПБТ) (Эрлих А. Д., Грацианский Н. А., 2009). Летальность при ИМ значительно выше, чем в экономически развитых странах, где она составляет 4-7 % (Амосова E.H., 2001; Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я, 2005). Так, в регистре РЕКОРД летальность при ИМ составила 13,2 % (Эрлих А. Д., Грацианский Н. А., 2009). В России в 2001 году смертность от ИБС среди мужчин 35 - 64 лет составила 56,6 % от общего количества смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, а среди женщин того же возраста - 40,4 %, причем большинство смертей приходилось не на долю острого инфаркта миокарда, а на долю хронически протекающей ИБС (ХИБС) (Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., 2000).

Применение системной тромболитической терапии, интракоронарных вмешательств, использование новых фармакологических возможностей лечения позволили существенно снизить летальность при инфаркте миокарда (Явелов И. С. с соавт., 1999; Collins R. et al., 1997; Alpert J., Thygesen K., 2000). По мере совершенствования методов лечения ИМ возникает потребность в новых методах оценки эффективности терапии и прогнозирования течения заболевания.

2005), ЭКГ высокого разрешения (Tonigava N., Ozara Y., Yakubo S., 1994), анализ дисперсии интервала QT (Darbar D., Luck J., Davidson Ñ., Pringle Т., 1996), метод векторкардиографии (Lundin P., Eriksson S. V., Fredrikson M., et al., 1995). Данные методики позволяют с различной степенью достоверности прогнозировать вероятность возникновения осложнений при ИМ, и в меньшей степени позволяют оценивать эффективность проводимого лечения.

В последние годы показана высокая информативность теории сложных систем для анализа медицинской информации (Gastello S. J., 2006; West J. В.,

2006). Рассматривается возможность применения математической «гармонии» и теории «хаоса» для исследования нелинейных процессов в биологических системах (Пригожин И., Стенгерс И., 1984; Кронвер Р. М., 2006). Сотрудниками клиники кардиологии СПб НИИ СП им. И. И. Джанелидзе проводятся исследования методов ЭКГ диагностики с позиций

математической «гармонии» и теории «хаоса» для диагностики и прогнозирования течения сердечно-сосудистых заболеваний. Запатентован способ прогнозирования жизнеопасных осложнений инфаркта миокарда с использованием анализа ЭКГ по методу «золотого сечения». Несмотря на перспективность данного направления исследований, неизученными остаются соотношения между отдельными показателями ЭКГ с позиций математической «гармонии» и «хаоса» у больных ИБС. Особенно актуальным представляется изучение значимости таких показателей у больных острым коронарным синдромом (ОКС) при использовании различных методов лечения. Подобные методы анализа ЭКГ являются оправданными в связи с их доступностью и простотой использования.

Несмотря на достигнутые успехи в лечении ИМ с использованием фармакологических и хирургических методов, смертность от данного заболевания остается высокой (Окгатес К., Вапецее О. К., Е1зепЬе^ М. I, 2004). Таким образом, дальнейшая разработка информативных способов анализа ЭКГ для решения задач диагностики, прогнозирования и совершенствования оценки результатов лечения различных форм ИБС представляется перспективной.

Цель исследования

На основании изучения значимости методов количественного анализа ЭКГ по принципу «золотого сечения» и фрактальности в комплексном обследовании больных с острыми и хроническими формами ИБС предложить дополнительные критерии для диагностики ишемической болезни сердца и оценки эффективности лечения инфаркта миокарда.

Задачи исследования

1. Произвести анализ значимости методов количественного анализа ЭКГ по принципу «золотого сечения» и фрактальности в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных с ХИБС.

2. Изучить динамику показателей количественного анализа ЭКГ у больных острым коронарным синдромом в зависимости от вида проводимого лечения, в том числе - системной тромболитической терапии и коронароангиопластики.

3. Оценить информативность методов количественного анализа ЭКГ по принципу «золотого сечения» и фрактальности для прогнозирования течения ОКС.

4. Проанализировать связь между результатами лечения больных ОКС в зависимости от метода проводимой терапии и показателями количественного анализа ЭКГ по принципу «золотого сечения» и фрактальности.

5. Предложить дополнительные количественные ЭКГ критерии для оценки результатов лечения больных ОКС и диагностики ХИБС.

Научная новизна

количественными показателями ЭКГ и степенью поражения коронарного русла атеросклерозом по результатам коронароангиографии.

2. Впервые показана возможность прогнозирования осложненного течения острого коронарного синдрома при помощи критериев фрактальности ЭКГ.

3. Впервые предложены ЭКГ критерии по методу «золотого сечения», фрактальности для оценки эффективности лечения острых форм ИБС у пациентов, получающих различные виды терапии.

4. Внесены дополнения в представления о регуляции сердечного ритма у больных с острым коронарным синдромом с позиций математической «гармонии» и теории «хаоса».

Практическая значимость

1. Показатели метода количественного анализа ЭКГ по принципу фрактальности можно использовать в качестве дополнительного критерия диагностики ИБС.

2. Использование методов количественного анализа ЭКГ по принципу фрактального анализа дает возможность прогнозировать осложнения течения ОКС и выбирать рациональную лечебную тактику для их профилактики.

3. Использование методики количественного анализа ЭКГ по принципу золотого сечения и фрактального анализа позволяет проводить оценку эффективности лечения острых форм ИБС различными методами, включая тромболитическую терапию, коронароангиопластику.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование методов количественного анализа ЭКГ по принципу «золотого сечения» и фрактальности позволяют получить дополнительную информацию о функциональном состоянии миокарда у больных с различными формами ИБС.

2. Установлено наличие достоверной связи между изученными количественными показателями ЭКГ по принципу «золотого сечения» и фрактальности и степенью поражения коронарных артерий атеросклерозом у больных ХИБС.

3. Показатели количественного анализа ЭКГ с применением принципов «золотого сечения» и фрактальности могут использоваться для оценки результатов лечения острого коронарного синдрома и прогнозирования осложнений.

Апробация и публикация материалов исследования

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, включая 1 работу в рецензируемом журнале. Сделаны доклады на конференциях: Перспективы внедрения новых технологий в неотложной кардиологии / А. М. Жирков, В. А. Костенко, М. В. Куренков и др. // Доклад на Национальном Конгрессе кардиологов России. - 2003, октябрь. Куренков М. В. Возможности использования теории хаоса при анализе электрокардиограммы в клинических условиях / М. В. Куренков, А. М. Жирков // Сборник материалов Всероссийской конференции молодых

исследователей «Физиология и медицина», 14-16 апреля 2005 г. С.Петербург: тез. докл., - СПб., - 2005. - С.63.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 156 источников, в том числе 52 отечественных и 104 зарубежных. Текст содержит 2 клинических примера, иллюстрирован 29 таблицами и 19 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа была выполнена в клинике неотложной кардиологии и кардиохирургии Санкт-Петербургского Научно-Исследовательского института скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. В исследование было включено 159 человек: из них 134 пациента с ИБС и 25 человек без клинико-инструментальных признаков ишемической болезни сердца. Выборка пациентов с ИБС осуществлялась случайным образом по наличию развившегося ОКС или подтвержденной ХИБС. В группы больных ОКС включено 56 человек, группу ХИБС составили 78 больных. Клинические варианты ОКС были представлены ОКС БПБТ и ОКС ШТ. В группу пациентов с ХИБС вошли больные со стабильной стенокардией напряжения 2-3 функционального класса, атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом.

В зависимости от показаний и в соответствии с методическими рекомендациями по лечению ОКС выбирались методы терапии. В зависимости от проводимой терапии были сформированы группы. Их характеристика представлена в таблице № 1.

Таблица 1

Общая характеристика больных, включенных в исследование

№ группы Форма ИБС Проводимая в данной группе терапия Число обследованных (П) Средний возраст (лет)

1. ОКС Фармакологическая терапия* 21 53 ± 6,5

2. Системная тромболитическая терапия (СТЛТ) 16 53,7 ± 7,5

3. Чрезкожная коронароангиопластика (ЧККП) 19 52 ±7,2

4. ХИБС Базисная антиангинапьная терапия 78 55,6 ±7,0

5. ИБС не выявлена 25 51,3 ±5,9

* - без применения СТЛТ, ЧККП.

Все больные были обследованы клинически и анамнестически. По наличию сопутствующих заболеваний и имеющимся у больных факторов риска развития ИБС исследуемые группы были сопоставимы.

В исследование не включались пациента: с выявленными некомпенсированными эндокринными заболеваниями (кроме сахарного диабета), с хроническими формами нарушений сердечного ритма и проводимости (пароксизмы наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма, АУ - блокады более I степени, фиксированные во время регистрации ЭКГ), с хроническими наджелудочковыми аритмиями, с нарушениями электролитного баланса (гипо - и гиперкалиемия менее 3,5 ммоль/л и более 5,5 ммоль/л соответственно); с нарушениями внутрижелудочковой проводимости ((ЗЯБ комплекс более 120 мс.); с имплантированным искусственным водителем ритма; пациенты с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе, больные, поступающие в отделение кардиореанимации в бессознательном состоянии и пациенты, злоупотребляющие в анамнезе алкоголем.

По тяжести состояния при поступлении больных в стационар группы № 1, № 2 и № 3 были сопоставимы. Летальность в группах представлена в таблице 2.

Таблица 2

Летальность в группах с ОКС. _

№ Число Летальность,

Группы Проводимая терапия летальных (%)

исходов

1. Фармакологическая терапия*, (п=21) 3 14,2

2. СТЛТ, (п=16) I 6,25

3. ЧККП (стентирование), (п=19). 0 -

* - без применения ТЛТ, ЧККП.

Полученные данные по летальности в целом соответствуют литературным данным (Эрлих А. Д., Грацианский Н. А., 2009). В группе больных с ХИБС (4 группа) и в группе сравнения (5-ая группа) летальных исходов не было.

По результатам сбора анамнеза, объективного обследования больных, анализа медицинской документации, а также лабораторным и ЭКГ данным при поступлении осуществлялась оценка риска летальности больного с ОКС согласно шкале «GRACE» (The Global Registry of Acute Coronary Events) (Froehlich J. В., Mukheijee D., Avezum A. et al., 2006). Были получены данные по риску госпитальной смерти (общий риск смерти и риск смерти от инфаркта миокарда) для каждого пациента, поступающего с ОКС.

У больных изучаемых групп с ОКС оценивалась частота возникновения следующих осложнений: желудочковые нарушения ритма (витальные желудочковые аритмии - ФЖ, ЖТ, желудочковая экстрасистолия градаций более 4 по классификации Lown), наджелудочковые (пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий); кардиогенный шок; отек легких, рецидив ИМ, ранняя постинфарктная стенокардия, летальные исходы.

Лабораторные методы исследования в группах больных с ОКС и ХИБС осуществлялись в соответствии с требованиями методических рекомендаций Всероссийского национального общества кардиологов (ВНОК).

Инструментальные методы исследования. Запись ЭКГ осуществлялась по обычной методике (в 12 отведениях) с помощью электрокардиографа МАС 1200 БТ при скорости протяжки ленты 50 мм/сек. Измерения выполнялись вручную, с точностью до 0,5 мм и 0,01 сек. Анализ ЭКГ осуществлялся в соответствии с общепринятыми алгоритмами.

Регистрация ЭКГ на аппарате «Динамика 100» по методикам «золотого сечения», фрактальности ЭКГ и спектрального анализа сердечного ритма проводилась во всех группах на 1-ые сутки (до выполнения коронароангиопластики или СТЛТ), на 7-ые и 12-е сутки от начала проводимой терапии. Использовались специальные компьютерные программы, для контроля применялся ручной метод обработки.

Для , вычисления параметров «золотого сечения» применительно к систоло-диастолическим отношениям на ЭКГ использована формула (а+Ь)/а = а/Ь, где а - длительность диастолы, Ь - систолы. В исследовании за показатель «золотого сечения» принималось отношение а/Ь. Значение отношения а/Ь равное 0,618 соответствует «золотому сечению» и в исследовании принято за норму. Принцип вычисления «золотого сечения» по классической ЭКГ показан на рисунке 1.

Рис. I. Схема ЭКГ, анализируемой по «золотому сечению».

Фрактальность ЭКГ определялась по характеристике повторяемости интервалов Я-Я в выборке, состоящей из порядка 300 кардиоинтервалов. С помощью ЭВМ анализировалась синхронизация 11-11 интервалов в различных количественных группах значения этих интервалов. Синхронизацию этих параметров выражали в условных единицах (у. е.). Кроме того, при помощи графического преобразователя, анализировались изображения полученных цифровых значений. При анализе электрокардиограммы на ЭВМ по методу фрактальности ЭКГ для расчета показателей применялась формулы Мандельброта Б. Математическое описание модели следующее: на комплексной плоскости в некоем интервале для каждой точки с вычисляется рекурсивная функция Х2-Х-С=0, - где С - комплексное число. Частным случаем решения этого уравнения, где С—1, является уравнение «золотого сечения».

Из показателей параметров ритмограммы, получаемые с помощью программы «Динамика 100» был выбран БОГ-ЛМ - стандартное отклонение

всех анализируемых интервалов N-N за рассматриваемый период, норма -141 ± 35 мс.

Исследование дисперсии Q-T проводилось на холтеровской системе ИН-22 производства "Медиком" с соответствующим программным обеспечением. Измерение дисперсии Q-T (ДИ Q-T) проводилось у больных 1-5 групп. Анализ ДИ-Q-T проводили на 1, 7, 12 сутки с момента развития ОИМ.

Двадцатичетырехчасовое непрерывное монитарирование ЭКГ выполнялось на холтеровской системе ИН-22 производства "Медиком". Исследование проводилось на 7 и 12 сутки в группах № 1, № 2, № 3 и на 1 и 12 сутки в 4-ой и 5-ой группе. Определялись общепринятые показатели. Велоэргометрию проводили пациентам 4-ой и 5-ой группы по стандартным методикам при отсутствии противопоказаний. При оценке изменений ЭКГ при тесте с физической нагрузкой, суточном мониторировании использовались критерии, изложенные в методических рекомендациях «Динамическая электрокардиография в оценке ишемии миокарда» (1994 г.), а также специально собранной экспертной комиссией. ЭХО-КГ проводилась в динамике на аппарате «Siemiens G 60 С» по стандартным методикам. Исследование проводилось на 1,7, 12 сутки течения заболевания в группах № 1, № 2, № 3. В 4-ой группе исследование проводилось на 1 и 12 сутки. Коронароангиография (КАГ) выполнялась больным группы № 3 и № 4. Методика выполнения КАГ стандартная. При обработке результатов КАГ у каждого пациента учитывался стеноз пораженной коронарной артерии наибольшей выраженности.. Выраженность стеноза использовалась для расчета средних показателей для каждой группы.

На основании клинико-инструментальных и лабораторных обследований у больным при поступлении выставлялся диагноз ОКС, затем в положенные сроки выставлялся диагноз ИМ (Q и non-Q) или нестабильной стенокардии согласно рекомендациям ВНОК.

Все больные 1-3 групп получали интенсивную терапию по лечению ОКС (Q-ИМ, non-Q-ИМ, нестабильной стенокардии), рекомендованную ВНОК. Условиями проведения СТЛТ, которая выполнялась пациентам 2-ой группы, явились стандартные показания и протоколы применения - согласно рекомендациям ВНОК (2007 г.). В исследовании применялась альтеплаза согласно рекомендациям ВНОК (2007 г.). ЧККП (стентирование коронарных артерий) проводилась всем больным группы № 3 по стандартным методикам. Больные 4-ой группы (с хронической ИБС) получали препараты по стандартным схемам в различных комбинациях, рекомендованных ВНОК. Лица, включенные в 5 группу, систематической медикаментозной терапии не получали.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных статистических программ «Statistics for Windows» версии 6.0. Предварительно оценивалось соответствие исследуемых выборок закону нормального распределения. Использованы следующие методы статистики: описательная статистика, оценка значимости различия показателей,

корреляционный анализ, дисперсионный анализ с применением критерия Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Изучение клинической картины течения заболевания у больных с ОКС показало, что в соответствующих группах (№ 1, № 2, № 3) наблюдались следующие варианта осложнений, что представлено в табл. 3.

Таблица 3

Количественное распределение вариантов течения ОКС по группам

Осложнения 1 группа п=21 2 группа п=16 3 группа п=19

Отек легких б 4 1

Нарушения желудочковые ритма* 5 7 3

Ранняя постинфарктная стенокардия 5 1 1

Пароксизмы фибрилляции предсердий 2 1 2

Кардиогенный шок 2 0 0

Рецидив ИМ 2 1 0

Летальные исходы 3 1 0

Неосложненное течение 2 1 6

* Примечание - витальные желудочковые аритмии (ФЖ, ЖТ), частая желудочковая экстрасистолия (4 класс и более по Lown).

Наиболее частыми осложнениями в целом в группах были нарушения ритма (в том числе, у одного больного из 2-ой группы рецидивирующая желудочковая тахикардия привела к аритмическому шоку, асистолии и летальному исходу на 3 сутки заболевания). На следующем по частоте развития среди осложнений ОКС стояла острая левожелудочковая недостаточность, представленная отеком легких. Кардиогенный шок развился на 2, 3 и 5 сутки от поступления на фоне рецидива ИМ у 3-х больных первой группы и явился причиной смерти пациентов. Развитие ранней постинфарктной стенокардии имело место у 12 больных. У 9 больных отмечалось неосложненное течение заболевания (из них 6 больных - из 3-ей группы). В группах № 1, № 2, № 3 у больных с ОКС суммарная частота развития осложнений оказалась сопоставимой с данными литературы по основным осложнениям ИМ (Амосова К. М., 1998; Эрлих А. Д., Грацианский Н. А., 2009). Наряду с классической оценкой прогноза заболевания по клиническим признакам использовался прогноз по шкале GRACE. Риск смерти по шкале GRACE среди больных групп № 1, № 2 и № 3 (п=56) составил 6,7 %. Фактическая летальность в этих группах составила 7,1 %. Таким образом, реальная летальность оказалась сопоставима с данными международных исследований GRACE.

Исследования количественных характеристик ЭКГ

Результаты исследования методов количественного анализа ЭКГ представлены в последовательности: данные на первые сутки лечения в стационаре, затем динамическое изменение параметров с 7-ого к 12-му дню

наблюдения. Исходные показатели параметра «золотого сечения» в группах больных ОКС на первые сутки терапии (группы с 1-ой :по 3-ю) составили 0,36 ± 0,01, 0,41 ± 0,02, 0,38 ± 0,02 соответственно. В группе № 4 (больные ХИБС) - 0,57 ± 0,03, контрольной 5-ой группе - 0,61 ± 0,02. Показатели данных анализа ЭКГ по методу «золотого сечения» в группах на первые сутки лечения достоверно не отличались в группах у больных с ОКС (р < 0,05). Статистически значимо отличались показатели в группе № 5 по сравнению с данными групп № !, № 2 и № 3 (р < 0,05).

Исходные показатели фрактапьного анализа ЭКГ в группах составили в 1-ой группе: 17 ± 4,5 условных единиц (у. е.); во 2-ой группе: 15 ± 6,0 у. е.; в 3-ей: 13 ± 7,5 у. е.; в 4-ой: 39 ± 4,0 у. е.; в 5-ой: 72,4 ± 7,8 у. е. Исходные показатели фрактальности ЭКГ не отличались между группами № 1, № 2, № 3. Достоверно отличались показатели групп № i, jNs 2, jYs 3 и группы № 4 (р < 0,05). Важно отметить, что достоверно отличались данные фрактальности ЭКГ 4-ой и 5-ой групп (р < 0,05).

Исходные показатели SDHN составили в 1-ой группе 42 ± 6, 2 мс.; во 2-ой-39±5, 8 мс.; 3-ей-37 ±4, 4 мс.; 4-ой-138 ±3,4 мс.; в 5-ой - 145 + 2,9 мс. В группах № 1, № 2, № 3 исходные показатели существенно не отличались. Выявлено достоверное отличие показателя SDNN !-ой, 2-ой и 3-ей группы и 4-ой группы (р < 0,05).

При исследовании дисперсии интервала QT отмечено статистически достоверное его увеличение у больных с ОКС (р < 0,05) по сравнению с другими группами. В 1-ой, 2-ой и 3-ей группах показатели ДИ- QT составили 76 ± 7,1; 72 ± 8,2; 78 ± 6,4 мс. соответственно. В четвертой и пятой группе показатели количественного анализа ЭКГ достоверно не отличались и составили: 48,2 ± 7,2 и 39,4 ± 6,8 мс.

Результаты динамического наблюдения за показателями количественного анализа ЭКГ по методу «золотого сечения» у больных с ОКС (1-ая, 2-ая и 3-я группы) представлены на рис. 2.

0,8---

§ S

с о

5 Р 5 о

5 =

I §

О 5

0,6

0,4

0,2

* обычная терапия

СТЛТ

"стен тар о ванне

0,4!

0,38

7 день

0,41

12 день

0,47

0,64

0,56

0,62

Рис. 2. Динамика показателей анализа ЭКГ по методу «золотого сечения» у больных в группах № 1, № 2 и № 3.

Показатели анализа ЭКГ по методу «золотого сечения» достоверно отличались к 7 дню между 1-ой, 2-ой, 3-ей группами (р < 0,05), отличия сохранились к 12 дню наблюдению (р < 0,05). Причем более быстрая положительная динамика показателей отмечена в группах № 2 (СТЛТ) и № 3 (ЧККП). ^ г ;;Г

Результаты динамики средних значений показателей количественного анализа по методу фрактальности ЭКГ у больных с ОКС (1-ая, 2-ая и 3-я группы) представлены на рис. 3.

Ч 15 10 5

1 день 7 день 12 день

—««—обычная терапия__17__19__20_

СТЛТ__15__22__24,4

й "стентирование__13__26___29_

Рис. 3. Динамика показателей фрактальности ЭКГ у больных в группах № 1, № 2 й № 3.

Показатели анализа ЭКГ по методу фрактальности достоверно отличались к 7 дню между 1-ой, 2-ой, 3-ей группами (р < 0,05), отличия сохранились к 12 дню наблюдению (р < 0,05). Более быстрая динамика показателей отмечена в группах № 2 (СТЛТ) и № 3 (ЧККП).

При изучении динамических характеристик показателя БОМЫ отмечено его снижение от 1 к 12 суткам наблюдения. При исследовании ДИ-(}-Т отмечено, что дисперсия интервала 0-Т была увеличена в остром периоде ИМ.

Таким образом, показатели «золотого сечения» и фрактальности ЭКГ у больных 2-ой и 3-ей групп достоверно увеличиваются от 1-го к 7-му дню и от 7-го к 12-му дню от начала лечения (р < 0,05). В первой группе достоверные отличия показателей «золотого сечения» и фрактальности ЭКГ в динамике отмечалось только к. 12-му дню (р < 0,05). С учетом динамической информативности показателей в группах ОКС для дальнейшего изучения были выбраны методы количественного анализа ЭКГ по методу «золотого сечения» и фрактальности.

Динамика показателей количественного анализа ЭКГ и данных дополнительных методов обследования у больных ОКС

Было произведено сравнение динамики показателей количественных методов анализа ЭКГ по методу «золотого сечения», фрактальности ЭКГ и результатов методов исследования функционального состояния сердечнососудистой системы (ЭХО-КГ и суточное мониторирование ЭКГ)- Сравнение параметров производилось следующим образом: показатели ЭХО-КГ на 1-ый и 12-ый день наблюдения, данные суточного мониторирования ЭКГ - на 7-ой и 12-ый день. В табл. № 3 и № 4 представлены результаты динамического наблюдения за функциональным состоянием миокарда на фоне проводимого лечения.

Таблица 3

Результаты ЭХО-КГ у больных 1,2 и 3 групп в динамике._

Показатель 1 сутки 12 сутки

1-ая группа (п=21) 2-ая группа (п=16) 3-ая группа (п=19) 1-ая группа (п=18) 2-ая группа (п=15) 3-ая группа (п=19)

ФВ ЛЖ, % 55,5±3,7 52,8±5,5 51,3±3,09 56,3±2,58 62,0±2,6 59,7±2,2

КДРЛЖ,мм 5,4±0,40 5,1±0,3б 5,5± 0,14 5,7±0,17 5,4±0,08 5,6±0,17

КСРЛЖ,мм 3,7±0,44 3,71±0,38 4,01±0,06 4,1±0,20 3,б±0,28 3,9±0,17

При сравнении показателей ЭХО-КГ в динамике было выявлено отсутствие статистически значимых различий (р < 0,01) в 1-ой группе. В группах № 2 и № 3 отмечалось достоверное изменение исследованных показателей, свидетельствующее о улучшении функционального состояния миокарда (р < 0,05).

Таблица 4

Данные суточного мониторирования ЭКГ._

Показатель 7 сутки 12 сутки

1-ая группа (п=18) 2-ая группа (п=15) 3-ая группа (п=19) 1-ая группа (п=18) 2-ая группа (п=15) 3-ая группа (п=19)

Средряя продолжительность эпизодов ишемии, мин 52±6,6 26±4,4 15±5,5 17±3,5 11±2,5 4±1,5

В каждой группе определялась степень корреляционной связи между наличием изменений показателей фрактальности ЭКГ, метода «золотого сечения» и наличием изменений данных ЭХО-КГ и суточного мониторирования ЭКГ. Данные корреляционного анализа с указанием полученных коэффициентов корреляции по каждой группе представлены в табл. 5.

Таблица 5

Корреляция между изменением показателей количественного анализа ЭКГ и изменением данных функциональных методов диагностики.

Сравниваемые показатели 1-ая группа 2-ая группа 3-ая группа

Фрактальность ЭКГ и ФВ г=+0,6 г= +0,7 г= +0,6

Параметр «золотого сечения» и ФВ г=+0,3 г= +0,5 г= +0,4

Фрактальность ЭКГ и число эпизодов ишемии по ХМ г= +0,7 г= +0,8 г= +0,7

Параметр «золотого сечения» и число эпизодов ишемии по ХМ г=+0,5 г= +0,6 г= +0,6

Таким образом, при проведении сравнения между данными функциональных исследований состояния сердечно-сосудистой системы (суточное мониторирование ЭКГ и ЭХО-КГ) и показателями фрактальности ЭКГ и количественной) анализа ЭКГ по методу «золотого сечения» выявлены статистически' значимые положительные корреляционные связи средней и сильной степени силы с достоверным коэффициентом корреляции («, > 3).

Сравнение данных количественного анализа ЭКГ и результатов короиароангиографии

Для интегральной оценки степени стеноза коронарных артерий у больных 4-ой группы и 5-ой групп были подсчитаны средние значения наиболее выраженных стенозов для больных каждой группы по данным КАГ. У каждого больного принимался во внимание наиболее высокий показатель стеноза коронарной артерии, затем вычислялось среднее значение для каждой из групп, что представлено в табл. 6.

Таблица 6

Показатели 3-ая группа, п=19 4-ая группа, п=16

Средняя величина наибольшего стеноза, % 72,0± 11,2 62,3±8,6

Было проведено сравнение количественных показателей по методу «золотого сечения» и фрактальности ЭКГ и средних значений гемодинамически значимого стеноза у больных 3-ей и 4-ой групп.

Результаты сопоставления исходных показателей количественного анализа ЭКГ по методу «золотого сечения» и данных КАГ больных представлены на рис. 4.

г7

-72 К я £

- ■ 70 X ¡4 5 ё: £

- - 68 1 о. о и о и т

- - 66 с л о X о. •ел

- - 64 X с СЗ о р е- о

■ - 62 в о ¥ и 5

- 60

показатель золотого сечения"

£ -О-показатель степени стенозирования коронарных артерий

Группы

Рис. 4. Показатели анализа ЭКГ по «золотому сечению» и выраженность стеноза коронарных артерий.

При сравнении показателей параметра «золотого сечения» и результатов КАГ в группах № 3 и № 4 установлено, что наименьшие значения показателей параметра «золотого сечения» (что соответствует наибольшему отклонению от нормального значения показателя золотого сечения) отмечены у больных с наиболее выраженным стенозом коронарных артерий.

Результаты сопоставления исходных показателей фрактальности ЭКГ и данных КАГ представлены на рис. 5.

фрактальность ЭКГ

о. = -О—Показатель степени стенозирования коронарных 2 ^ артерий

Группы

Рис. 5. Показатели фрактальности ЭКГ и выраженность стеноза коронарных артерий.

При сравнении показателей фрактальности ЭКГ и результатов КАГ в группах № 3 и № 4 установлено, что наименьшие значения показателей фрактальности ЭКГ отмечены у больных с наиболее выраженным стенозом коронарных артерий. При анализе взаимосвязи показателей количественного

анализа ЭКГ по методу «золотого сечения», фрактальности и результатов КАГ отмечена корреляционная взаимосвязь средней и высокой силы с достоверным коэффициентом корреляции (Ч, > 3).

Таким образом, согласно полученным данным, у больных ИБС выявлена особенность исследованных количественных характеристик ЭКГ. Для показателя «золотого сечения» — чем больше отклонение показателя от нормального значения, тем больше выражена степень поражения коронарных артерий атеросклерозом; для показателей фрактальности - чем больше значения фрактальности ЭКГ, тем меньше степень поражения коронарного русла.

Ранее были выявлены достоверные различия между значениями фрактальности ЭКГ в группах № 4 и № 5 (р < 0,05), см. рис. 6.

с с

□ Лица без выявленной ИБС

'<2 Больные с ХИБС

0 20 40 60 80

Фрактальность ЭКГ, у.е.

Рис. 6. Сравнение показателей фрактальности ЭКГ у больных ХИБС (группа № 4) и лиц без выявленной ИБС (группа № 5).

Приведенные данные свидетельствует о возможности диагностики ХИБС посредством количественного анализа ЭКГ по методу фрактальности, что требует сопоставления количественных характеристик ЭКГ с дополнительными методами обследования, проведенными в группе № 4.

Показатели фрактальности ЭКГ и выявляемость ХИБС У больных 4 группы с помощью классических методов диагностики, указанных в табл. 7, была диагностирована ИБС.

Таблица 7

Исследования Обследованные Случаи

пациенты верификации ИБС

Коронароангиография 16 13

Суточное мониторирование ЭКГ 34 29

ПЭТ сердца 1 1

ЭХО-КГ 22 9

Тест с физической нагрузкой 42 34

Из таблицы видно, что при обследовании данных пациентов по результатам коронароангиографии у 13 больных выявлено наличие гемодинамически значимых стенозов. По результатам суточного мониторирования ЭКГ выявлено 29 случаев диагностически значимой ишемии миокарда, при проведении тестов с физической нагрузкой (ВЭМ), 34 теста были положительны клинически и электрокардиографически. При проведении ЭХО-КГ были выявлены признаки локальной гипо- и акинезии миокарда у 9 больных. Причем 19 больным ЭХО-КГ выполнялась дважды в динамике: на 1 и 12 сутки от начала наблюдения. Показатели ЭХО-КГ представлены в табл. 8.

Таблица 8

Данные ЭХО-КГ у больных 4-ой группы_

Сравниваемый показатель Больные со стабильным течением ИБС (п=19)

1 сутки наблюдения 12 сутки наблюдения

ФВ ЛЖ, % 52,3 ±2,35 53,6 ±2,41

КДР ЛЖ, мм. 5,5 ±0,12 5,4 ± 0,26

КСРЛЖ, мм. 3,9 ±0,19 3,8 ± 0,21

Оцениваемые параметры ЭХО-КГ за время наблюдения достоверно не менялись (р < 0,05). Также в динамике были изучены количественные показатели ЭКГ. В результате было установлено, что показатели фрактальности ЭКГ, анализа ЭКГ по методу «золотого сечения», ДИ-ОТ и 50№4 за время наблюдения у больных 4 группы достоверно не менялись (р < 0,05). Таким образом, с учетом показателей ЭХО-КГ в динамике, отсутствием отрицательной клинической картины в течении заболевания у больных группы № 4, можно говорить о стабильности характеристик исследуемых показателей количественного анализа ЭКГ за период наблюдения.

Учитывая, что ранее было установлено достоверное отличие среднего показателя фрактальности группы пациентов с ХИБС (4 группа) от 5 группы (без выявленной ИБС), произведено статистическое исследование с целью возможности диагностики ИБС с помощью данного метода. В связи с тем, что остальные изученные количественные показатели в группах № 4 и № 5 достоверно не отличались, дальнейший статистический анализ в отношении этих методов не производился.

Средний показатель фрактальности ЭКГ у больных ХИБС (4 группа) составил 39 ± 4,0 у.е. После предварительной оценки соответствия выборки нормальному распределению установлено, что 68,3 % всех значений показателей фрактальности ЭКГ больных с подтвержденной ИБС находятся в диапазоне от 31,5 до 47,1 у. е. (р < 0,05). А 95,4 % показателей находятся в промежутке 18,9 - 62,7 у. е. (р < 0,05).

Таким образом, выделен диапазон значений от 31,5 до 47,1 у. е. фрактальности ЭКГ, который позволяет с вероятностью 68,3 % диагностировать ИБС.

Прогнозирование осложнений ОКС с помощью количественных показателей ЭКГ

Полученные данные о связи проявлений ОКС и количественных показателей фрактальности ЭКГ поставили вопрос об исследовании возможности прогнозирования осложнений с помощью их сопоставления. Целью статистического анализа явилось выявление соответствующего диапазона показателей фрактальности ЭКГ. Из осложнений, наблюдавшихся в группах № 1, № 2, № 3, для анализа дальнейшего анализа были выделены: 1) Желудочковые нарушения ритма (ФЖ и ЖТ); 2) Острая левожелудочковая недостаточность; 3) Пароксизмы фибрилляции предсердий; 4) Летальные исходы; 5) Ранняя постинфарктная стенокардия; 6) Рецидивирующее течение ИМ. см. рис. 7.

30 X

20 А ♦ I х ♦ I А ♦ Я X А Л ♦ X 1 а X * ♦

10 ■ • ■ X в ж • Ж « ■ '

0 2 4 6 8 10 12

♦ Желудочковые нарушения ритма ИОстрая левожелудочковая недостаточность

4 Пароксизмы фибрилляции предсердий X Ранняя постинфарктная стенокардия

ж Рецидив ИМ »Леталь- ные исходы

- Течение ИМ без осложнений

Рис. 7. Частота осложнений у больных с ОКС в динамике и показатели фрактальности ЭКГ данных пациентов. По оси X указано число развившихся осложнений, по оси У - исходный показатель фрактальности ЭКГ (у. е.).

Обработка статистических данных проводилась поэтапно. Составной частью сводной обработки данных статистического наблюдения является построение рядов распределения. В практике статистической работы наиболее распространены интервальные ряды распределения. В нашем случае число вариантов дискретного признака достаточно велико, поэтому построение интервальных рядов распределения закономерно. Первым шагом является ранжирование, т.е. расположение всех вариантов в возрастающем порядке. Ранжированный ряд данных наглядно демонстрирует наибольшее и

наименьшее значения признака, что позволяет сразу рассчитать размах вариации и, следовательно, построить вариационный ряд с равными интервалами. Далее для характеристики среднего значения признака в вариационном ряду производится расчет показателей центров распределения. Таким образом, уже на данном этапе мы приходим к выводу, например, о наиболее часто встречающемся показателе фрактальности у пациентов. Но поскольку средние величины дают лишь обобщающую характеристику всей совокупности изучаемого явления, для измерения вариации признака необходим расчет показателей степени вариации. Здесь мы можем сделать вывод о том, насколько, в среднем, колеблется величина показателя фрактальности в исследуемой совокупности. Для получения приблизительного представления о форме распределения строим график распределения - гистограмму. Число наблюдений, по которому строится эмпирическое распределение, обычно невелико (в нашем случае - 39) и представляет собой выборку из исследуемой генеральной совокупности. Поэтому эмпирические данные в определенной степени связаны со случайными ошибками наблюдения, величина которых неизвестна. Влияние этих случайностей затемняет основную закономерность изменения величины признака. С увеличением числа наблюдений и одновременным уменьшением величины интервала ступени гистограммы начинают сглаживаться, и в пределе мы приходим к плавной кривой распределения. Кривая распределения характеризует теоретическое распределение, т.е: распределение, которое получилось бы при полном погашении всех случайных причин, затемняющих основную закономерность. Исследование закономерности (формы) распределения включает решение трех последовательных задач: 1) выяснение общего характера распределения; 2) выравнивание эмпирического распределения; 3) проверка соответствия найденного теоретического распределения эмпирическому. Расчет относительного показателя асимметрии в совокупности с центральным моментом третьего порядка позволяет сделать вывод о том, что наличие асимметрии может быть объяснено влиянием случайных обстоятельств. Расчет показателя эксцесса приводит нас к представлению о плосковершинности распределения. Таким образом, с полной уверенностью можно говорить о том, что данное эмпирическое распределение относится к «семейству» кривых нормального распределения. Применение интегральной функции Лапласа, характеризующей площадь под кривой распределения, позволяет построить кривую нормального распределения на основании теоретических частот. В завершении необходимо оценить степень расхождения теоретических и эмпирических частот при помощи критерия согласия (например, критерия Пирсона). Проведенный расчет дает право не отвергать гипотезу о нормальном характере эмпирического распределения. В итоге, мы приходим к практическому выводу о границах промежутков, в которые попадает наибольшее число показателей фрактальности ЭКГ пациентов. В нашем случае 68,3 % всех показателей фрактальности ЭКГ находится в промежутке 10,1 - 21,5 у. е.

Таким образом, проделанная статистическая обработка результатов клинических исследований позволила выделить диагностический диапазон значений исследуемых показателей фрактальности ЭКГ, характерный для наиболее часто встречающихся осложнений ОКС, и математически доказать, что выявленные данные статистически значимы, а следовательно, применимы в клинической практике.

ВЫВОДЫ

1. Установлена достоверная связь показателей фрактальности ЭКГ и наличия ХИБС, подтвержденной стандартными методами обследования, включая коронароангиографию (р < 0,05). При значениях фрактальности от 31,5 до 47,1 у. е. - вероятность наличия ИБС составила до 68,3 %. Метод количественного анализа ЭКГ по «золотому сечению» явился недостаточно чувствительным для диагностики ХИБС.

2. Для больных ИМ с применением тромболитической терапии и коронароангиопластики выявлено, что на фоне улучшении клинической картины заболевания к 7 - 12 дню наблюдения отмечается достоверная (р < 0,05) динамика исследуемых показателей: увеличение фрактальности ЭКГ и изменений показателей «золотого сечения» в сторону нормальных значений (0,618).

3. Получены критерии фрактальности ЭКГ (10,1 - 21,5 у. е.) у больных ОКС, позволяющие предполагать с вероятностью 68,3 % развитие осложнений (острая левожелудочковая недостаточность, жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма, рецидив ИМ, летальные исходы, ранняя постинфарктная стенокардия).

4. У , больных с успешно выполненной коронароангиопластикой и эффективным тромболизисом выявлены корреляционные связи средней и сильной выраженности (г > 0,5) между улучшением функционального состояния сердечно-сосудистой системы по результатам проведенных методов обследования (данным ЭХО-КГ, суточного мониторирования ЭКГ) и увеличением показателей фрактальности ЭКГ, изменения показателей по методу «золотого сечения» в сторону нормальных значений (0,618).

5. Полученные данные свидетельствуют о возможности использования критериев количественных показателей ЭКГ по методам фрактальности и «золотого . сечения» для оценки результатов терапии ИМ, включая применение системной тромболитической терапии и стентирования коронарных сосудов. Для выявления ХИБС может быть использован метод фрактальности ЭКГ.

, ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение метода количественного анализа ЭКГ по принципу фрактальности можно использовать для диагностики ИБС в комплексном обследовании кардиологических больных. Значения фрактальности от 31,5 до 47,1 у. е. говорят о вероятности наличия ИБС с чувствительностью метода до 68,3 %.

2. Использование методов количественного анализа ЭКГ по принципу фрактальности позволяет прогнозировать развитие острой левожелудочковой

недостаточности, жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма, рецидивов ИМ, летальных исходов, ранней постинфарктной стенокардии у пациентов ОКС. При критериях фрактальности ЭКГ (10,1 - 21,5 у. е.) вероятность возникновения данных осложнений составляет 68,3 %. 3. Использование методики количественного анализа ЭКГ по принципу «золотого сечения» и фрактальности в комплексном обследовании больных ОКС позволяет проводить оценку эффективности терапии ИМ различными методами лечения, включая тромболитическую терапию, коронарную ангиопластику. Увеличение показателей фрактальности ЭКГ, изменение показателей ЭКГ по методу «золотого сечения» в сторону нормальных значений (0,618), свидетельствует об улучшении функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жирков А. М. Роль количественных методов анализа ЭКГ в прогнозировании течения инфаркта миокарда и оценке эффективности лечения острого коронарного синдрома / А. М.Жирков, М. В. Куренков // Скорая мед. помощь. - 2008. - Т. 9, № 3. - С. 53 - 57.

2. Перспективы внедрения новых технологий в неотложной кардиологии / А. М. Жирков, В. А. Костенко, М. В. Куренков и др. // Доклад на Национальном Конгрессе кардиологов России. - 2003, октябрь.

3. Куренков М. В. Нарушения ритма сердца : метод, рекомендации / М. В. Куренков, В. А. Костенко ; под ред. А. М. Жиркова; С. - Петерб. гос. НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.- СПб., 2005. - 41 с.

4. Куренков М. В. Возможности использования теории хаоса при анализе электрокардиограммы в клинических условиях / М. В. Куренков, А. М. Жирков // Сборник материалов Всероссийской конференции молодых исследователей «Физиология и медицина», 14-16 апреля 2005 г. С.Петербург: тез. докл., - СПб., - 2005. - С.63.

5. Куренков М. В. Возможности использования теории хаоса в диагностике топографии поражения коронарного русла / Материалы Десятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» 20-21 апреля 2007 г. С.Петербург: тез. докл., - СПб., - 2007. - С. 234.

6. Шуленина Ю. Б. Особенности спектральных показателей вариабельности сердечного ритма при различных механизмах закрытой травмы груди с ушибом сердца / Ю. Б. Шуленина, А. Ф. Котлярский, М. В. Куренков и др. // VII Междун. славянский конгресс по электрокардиостимуляции и клинич. электрофизиологии «Кардиостим-2006»: тез. докл., - Вестн. аритмологии. - 2006. - Прил. А. — С. 156.

7. Турбулентность сердечного ритма у пострадавших в остром периоде ушиба сердца при шокогенной травме / Ю. Б. Шуленина, М. В. Куренков, И. В. Страхов и др. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тез. науч.-практ. конф. СПб., 2006. - С. 44-45.

8. Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи / под р< С. Ф. Багненко, И. Н. Ершовой. - Изд. 6-е., доп. и перераб. - СГ Политехника, 2007. - Гл. 3. Неотложная кардиология / А. М. Жирков, А. Костенко, Ю. П. Мажара, М. В. Куренков - С. 48 - 88.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ВСР вариабельность сердечного ритма

ДИ-(ЗТ дисперсия интервала ОТ

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

КАГ коронароангиография

КДР ЛЖ конечный диастолический размер левого желудочка

КСР ЛЖ конечный систолический размер левого желудочка

ОКС острый коронарный синдром

СТЛТ системная тромболитическая терапия

ФВЛЖ фракция выброса левого желудочка

ХИБС хроническая ишемическая болезнь сердца

ЧККП чрезкожная короангиопластика

ЭКГ электрокардиография, электрокардиограмма

Оглавление диссертации Куренков, Михаил Викторович :: 2009 :: Санкт-Петербург

Список принятых сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные представления о патогенезе ИБС и ИМ.

1.2. Роль современных методов обследования в диагностике и прогнозировании ИМ.

1.3. Аспекты электрофизиологии в электрокардиографии.

1.4. Классические и количественные ЭКГ методы в диагностике и прогнозировании течения ИМ.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Куренков, Михаил Викторович, автореферат

Применение системной тромболитической терапии (СТЛТ) интракоронарных вмешательств, использование новых фармакологических возможностей лечения позволили существенно снизить летальность при ИМ (Явелов И. С. и соавт., 1999; Collins R. et al., 1997; Alpert J., Thygesen K., 2000). По мере совершенствования методов лечения ИМ возникает потребность в новых методах оценки эффективности терапии и прогнозирования течения заболевания.

Одним из самых доступных, дешевых и информативных методов обследования в современной кардиологии остается электрокардиография (ЭКГ), применение которой входит в стандарты по диагностике и лечению ИБС. Совершенствование компьютерной техники создает новые возможности для аналитической и математической обработки электрокардиографического сигнала. Обрели второе дыхание такие методики, как вариационный анализ сердечного ритма (Dreifiis L. S. et al., 1993; Reed M. J. et al., 2005), ЭКГ высокого разрешения (Tonigava N. et al., 1994), анализ дисперсии интервала QT (Darbar D. et al., 1996), метод векторкардиографии (Lundin P. et al., 1995). Данные методики позволяют с различной степенью достоверности прогнозировать вероятность возникновения осложнений при ИМ, и в меньшей степени позволяют оценивать эффективность проводимого лечения.

В последние годы показана высокая информативность теории сложных систем для анализа медицинской информации (Gastello S. J., 2006; West J. В., 2006). Рассматривается возможность применения математической «гармонии» и теории «хаоса» для исследования нелинейных процессов в биологических системах (Кронвер Р. М., 2000; Пригожин И., Стенгерс И., 2008). Сотрудниками клиники кардиологии СПб НИИ СП им. И. И. Джанелидзе проводятся исследования методов ЭКГ диагностики с позиций математической «гармонии» и теории «хаоса» для диагностики и прогнозирования течения сердечно-сосудистых заболеваний. Запатентован способ прогнозирования жизнеопасных осложнений инфаркта миокарда с использованием анализа ЭКГ по методу «золотого сечения». Несмотря на перспективность данного направления исследований, неизученными остаются соотношения между отдельными показателями ЭКГ с позиций математической «гармонии» и «хаоса» у больных ИБС. Особенно актуальным представляется изучение значимости таких показателей у больных с ОКС при использовании различных методов лечения. Подобные методы анализа ЭКГ являются оправданными в связи с их доступностью и простотой использования.

Несмотря на достигнутые успехи в лечении ИМ с использованием фармакологических и хирургических методов, смертность от данного заболевания остается высокой (Okrainec К. et al., 2004). Таким образом, дальнейшая разработка информативных способов анализа ЭКГ для решения задач диагностики, прогнозирования и совершенствования оценки результатов лечения различных форм ИБС представляет9я перспективной.

Цель исследования На основании изучения значимости методов количественного анализа ЭКГ по принципу «золотого сечения» и фрактальности в комплексном обследовании больных с острыми и хроническими формами ИБС предложить дополнительные критерии для диагностики ишемической болезни сердца и оценки эффективности лечения инфаркта миокарда.

Задачи исследования

2. Изучить динамику показателей количественного анализа ЭКГ у больных острым коронарным синдромом в зависимости от вида проводимого лечения, в том числе — системной тромболитической терапии и коронароангиопластики.

Научная новизна

1. Впервые получены данные о возможности применения количественных методов анализа ЭКГ по принципу фрактальности и «золотого сечения» для диагностики ИБС. Установлена связь между предложенными количественными показателями ЭКГ и степенью поражения коронарного русла атеросклерозом по результатам коронароангиографии.

Практическая значимость

Основные положения, выносимые на защиту:

Апробация и публикация материалов исследования По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, включая 1 работу в рецензируемом журнале. Сделаны доклады на конференциях: Жирков А. М. Перспективы внедрения новых технологий в неотложной кардиологии / А. М. Жирков, В. А. Костенко, М. В. Куренков и др. // Доклад на Национальном Конгрессе кардиологов России. — 2003, октябрь. Куренков М. В. Возможности использования теории хаоса при анализе электрокардиограммы в клинических условиях / М. В. Куренков, А. М. Жирков // Сборник материалов Всероссийской конференции молодых исследователей «Физиология и медицина», 14-16 апреля 2005 г. С.Петербург: тез. докл., - СПб., - 2005. - С.63.

Заключение диссертационного исследования на тему "Значение новых методов количественного анализа ЭКГ в диагностике и оценке эффективности терапии острых и хронических ИБС"

выводы

2. Для больных ИМ с применением тромболитической терапии и коронароангиопластики выявлено, что на фоне улучшении клинической картины заболевания к 7 — 12 дню наблюдения отмечается достоверная (р < 0,05) динамика исследуемых показателей: увеличение фрактальности ЭКГ и изменений показателей «золотого сечения» в сторону нормальных значений (0,618).

4. У больных с успешно выполненной коронароангиопластикой и эффективным тромболизисом выявлены корреляционные связи средней и сильной выраженности (г > 0,5) между улучшением функционального состояния сердечно-сосудистой системы по результатам проведенных методов обследования (данным ЭХО-КГ, суточного мониторирования ЭКГ) и увеличением показателей фрактальности ЭКГ, изменения показателей по методу «золотого сечения» в сторону нормальных значений (0,618).

5. Полученные данные свидетельствуют о возможности использования критериев количественных показателей ЭКГ по методам фрактальности и «золотого сечения» для оценки результатов терапии ИМ, включая применение системной тромболитической терапии и стентирования коронарных сосудов. Для выявления ХИБС может быть использован метод фрактальности ЭКГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Использование методов количественного анализа ЭКГ по принципу фрактальности позволяет прогнозировать развитие острой левожелудочковой недостаточности, жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма, рецидивов ИМ, летальных исходов, ранней постинфарктной стенокардии у пациентов ОКС. При критериях фрактальности ЭКГ (10,1 - 21,5 у. е.) вероятность возникновения данных осложнений составляет 68,3 %.

3. Использование методики количественного анализа ЭКГ по принципу «золотого сечения» и фрактальности в комплексном обследовании больных ОКС позволяет проводить оценку эффективности терапии ИМ различными методами лечения, включая тромболитическую терапию, коронарную ангиопластику. Увеличение показателей фрактальности ЭКГ, изменение показателей ЭКГ по методу «золотого сечения» в сторону нормальных значений (0,618), свидетельствует об улучшении функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Куренков, Михаил Викторович

1. Акулова Ф. Д. Анатомо-физиологические основы электрокардиографии // Инструментальные методы исследования сердечнососудистой системы : справочник / под ред. Т. С. Виноградовой. — М.: Медицина, 1986. С. 4 - 10.

2. Алдонин Г. М. Робастность в природе и технике : монография. / Г. М. * Алдонин. — М.: Радио и связь, 2003. — 336 с.

3. Алдонин Г. М. Структурный анализ на основе модели самоорганизации биоструктур // Журн. радиоэлектроники : электронный журн. 2006. -№ 5. -иКЬ:Ьир://.ге.срПге.ги/ш1п/поу06/4Дех1.11йп1

4. Амосова Е. Н. Клиническая кардиология: в 2 т. / Е. Н. Амосова. — Ки1в: Здоров'я;: Книга-плюс, 1998. Т. 1. - 1998. - 702 с.

5. Амосова Е. Н. Клиническая кардиология: в 2 т. / Е. Н. Амосова. — Киев: Здоровье, 2002. Т. 2. - 1998. - 981 с.

6. Баевский Р. М., Кириллов О. И., Клецкин С. 3. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984. - 221с.

7. Бойцов С. А. Возрастные особенности показателей вариабельности сердечного ритма у практически здоровых лиц / С. А. Бойцов, И. В. Белозерцева, А.Н. Кучмин // Вестник аритмологии. 2002. - № 26. — С. 57- 60.

8. Бокерия Л. А. Клинико-функциональные особенности желудочковых аритмий у больных с ИБС / Л. А. Бокерия, Г. Е. Золухова, М. Г. Адамян // Кардиология. 1998. - № 10. - С. 17 - 23.

9. Болдуева С. А., Дисперсия интервала QT у больных в различные строки инфаркта миокарда / С. А. Болдуева, Т. Я. Ечрак, В. С. Жук и др. // Вести аритмол. 2001. - № 22. - С. 34 - 37.

10. Глезер М. Г. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST: прогностическое значение определение уровня тропонинов I и КФК-МВ масс / М. Г. Глезер, А. JI. Сыркин, Е. П. Гитель. и др. // Терапевт, арх. —2002.-№9.-С. 26-30.

11. Григорьева Т. П. Синергетика и Восток // Вопр. философии. 1997. -№3.-С. 90-102.

12. Жирков А. М. Сердечно-сосудистая система и «золотое сечение» А. Г. Суббота, А. М. Жирков, В. Н. Кидалов, Т. А. Свистун //«Золотое сечение» «Sectio aurea» в медицине // ИНТФ Стройлеспечать С. Петербург. 1996 С. 56 - 72.

13. Жирков А.М. Роль количественных методов анализа ЭКГ в прогнозировании течения инфаркта миокарда и оценке эффективности лечения острого коронарного синдрома / А. М. Жирков, М. В. Куренков // Скорая мед. помощь. 2008. - Т. 9, № 3. - С. 53 - 57.

14. Иванов Г. Г. Современная электрокардиография новые возможности и области применения в клинике // Электрокардиография высокого разрешения / Г. Г. Иванов, С. В. Грачев, А. JI. Сыркин. - М.: Триада X,2003.-С. 6-9.

15. Иванов Г. Г. Электрокардиография высокого разрешения: некоторые итоги 4-летних исследований / Г. Г. Иванов, А. С. Сметнев, В. А. Сандриков // Кардиология. 1994 - № 5. - С. 22 - 25.

16. Казначеев В. П. Донозологнческая диагностика в практике массовых обследований населения / В. П. Казначеев, Р. М. Баевский, А. П. Берсенева. Л.: Медицина, 1980. - 208 с.

17. Кронвер Р. М. Фракталы и хаос в динамических системах / Р. М. Кронвер // М.: Постмаркет, 2000. 352 с.

18. Лебедев В. П. Бульбо-спинальный уровень нервной регуляции сосудов // Физиология кровообращения. Регуляция кровообращения / отв. ред. Б. И. Ткаченко. Л. : Наука, 1986. - С. 230 - 271.

19. Лишманов Ю. Б. Сцинтиография миокарда в ядерной кардиологии / Ю. Б. Лишманов, В. И. Чернов. Томск: Том. ун-т, 1997. — 276 с.

20. Мазур Н. А. Пароксизмальные тахикардии / Н. А. Мазур. М.: Медпрактика-М, 2005. - 251 с.

21. Макарычева О. В. Динамика дисперсии (^Т при остром инфаркте миокарда и ее прогностическое значение / О. В. Макарычева, Е. Ю. Васильева, А. Э. Радзевич и соавт. // Кардиология. 1998. - № 7. - С. 43 -46.

22. Мурашко В. В. Электрокардиография: пособие для студ. мед. вузов / В. В. Мурашко, А. В. Струтынский. 8-е изд., - М. : МЕДпресс-информ, 2007.-313 с.

23. Николис Г. Синергетика: от прошлого к будущему Познание сложного : введение / Г. Николис, И. Пригожин ; пер. с англ. д.ф.-м.н. В.Ф. Пастушенко; предисл. д.ф.-м.н., проф. Г. Г. Малинецкого. — Изд. 3-е, доп. М.: : Изд-во ЛКИ, 2008. - 342 с.

24. Оганов Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний — основа улучшения демографическойситуации в России / Р. Г. Оганов, Г. Я. . Масленникова // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. 2005. - № 1. — С. 4 — 9.

25. Оганов Р. Г. Современные стратегии профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний / Р. Г. Оганов, Г. В. Погосова // Кардиология. 2007. - Т. 47, № 12 - С. 4 - 9.

26. Оганов Р. Г. Ишемическая болезнь сердца : рук-во для врачей / Р. Г. Оганов, Ю. М. Поздняков, В. С. Волков. М.: Синергия, 2002. - 298 с.

27. Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии / В. Н. Орлов. 6-е изд., стереот. - М. :Мед. информ. агентство, 2007. - 525 с.

28. Павликова Е. П. Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда у больных пожилого возраста: ближайший и отдаленный прогноз / Е. П. Павликова, С. Н. Терещенко, И. П. Караваева и др. // Кардиология. 2002. - № 4. - С. 14 - 18.

29. Пархоменко О. М. Використання нешвазивних електроф1зюлопчних метод!в для ОЦ1НКИ в1ддаленого прогнозу у хворих теля гострого шфаркту мюкарда / О. М. Пархоменко, О. I. 1рюн, Ж. В. Бриль та ш // Укр. кардюл. журн. 2001. - № 3. - С. 6 - 10.

30. Перепеч Н. Б. Острые коронарные синдромы : пособие для врачей / Н. Б. Перепеч. СПб.: ИНКАРТ, 2004. - 93 с.

31. Пригожин И. Р. Порядок из хаоса: новый диалог человека с природой / И. Р. Пригожин, И. Стенгерс ; пер. с англ. Ю. А. Данилова ; общ. ред. и послесл. В. И. Арпшнова и др.. [Изд. 6-е]. - M. : URSS : Изд-во ЛКИ, 2008. - 294 с.

32. Струтынский А. В. Электрокардиограмма: анализ и интерпретация /A.B. Струтынский. 9-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2009. — 222 с.

33. Струтынский А. В. Эхокардиограмма: анализ и интерпретация : учеб. пособие : справ, рук-во. / А. В.Струтынский. 4-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2009. - 206 с.

34. Суббота А. Г. «Золотое сечение» («Sectio aurea») в медицине: лекции / А. Г. Суббота. СПб.: Б. и., 1994. - 114 с.

35. Теплов С. И. Гипоталамический уровень регуляции. Лимбические структуры // Физиология кровообращения. Регуляция кровообращения / отв. ред. Б. И. Ткаченко. Л.: Наука, 1986. - С. 272 - 316.

36. Хакен Г. Информация и самоорганизация : макроскопический подход к сложным системам / Г. Хакен ; пер. с англ. Ю.А. Данилова и A.B. Беркова. Изд. 2-е, доп. - M. : URSS : КомКнига, 2005. - 245 с.

37. Хакен Г. Синергетика: Иерархии неустойчивостей в самоорганизующихся системах и устройствах / Г. Хакен; пер. с англ.

38. Ю.А. Данилова ; под ред. и с предисл. Ю.Л. Климонтовича. М. : Мир, 1985.-419 с.

39. Цветков В. Д. Сердце, золотое сечение и симметрия / В. Д. Цветков ; Рос. акад. наук. Пушк. науч. центр, Ин-т теорет. и эксперим. биофизики. -Пущино : ОНТИПНЦРАН, 1997. 170 с.

40. Цветков В. Д. Системная организация сердечной деятельности млекопитающих / В. Д. Цветков; Рос. акад. наук. Пущин, науч.центр, Ин-т теорет. и эксперим. биофизики. -Пущино : ОНТИ ПНЦ РАН, 1993. -134 с.

41. Чазов Е. И. Внутрикоронарное назначение фибринолизина при остром инфаркте миокарда / Е. И. Чазов, Л. С. Матвеева, А. В. Мазаев и др. // Терапевт, арх . 1976. - № 4. - С. 8.

42. Чернавский Д. С. Распознавание, аутодиагностика, мышление : синергетика и наука о человеке / Чернавский Д. С. , Карп В.П., Родштат И.В. и др. ; под ред. Д. С. Чернавского. — М. : Радиотехника, 2004 (Вологда : ПФ Полиграфист). 270 с.

43. Шестаков В. Н. Диагностика и лечение аритмий сердца / В. Н. Шестаков. СПб.: ДЕАН, 1999. - 279 с.

44. Явелов, Н. А. Грацианский, Ю. А. Зуйков // Кардиология. 1997. - № 2. -С. 61-69.

45. Akaike Н. A new look at the statistical model identification // IEEE Trans. Autom. Cont.- 1974.-Vol.19.-P. 716-723.

46. Akselrod S. Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: a quantitative probe of beat-to-beat cardiovascular control / S. Akselrod, D. Gordon, F. A. Übel et al // Science. 1981. - Vol. 213, № 4504. - P. 220 - 222.

47. Armstrong W. F. Echocardiography in Braunwald E. Heart Disease. / W. F. Armstrong, H. Feigenbaum // W. Saunders Co. 2001. - P. 160 - 228.

48. Babloyantz A. Is the normal heart a periodic oscillator / A. Babloyantz, A. Destexhe // Biol. Cybern. 1988. - Vol. 58, № 3. - P. 203 - 211.

49. Berger R. D. An efficient algorithm for spectral analysis of heart rate variability / R. D. Berger, S. Akselrod, D. Gordon, R. Cohen // IEEE Trans. Biomed. Eng. 1986. - Vol. 33, № 9. - P. 900 - 904.

50. Bianchi A. M. Time-variant power spectrum analysis for the detection of transient episodes in HRV signal / A. M. Bianchi, L. T. Mainardi, E. Petrucci et al. // IEEE Trans. Biomed. Eng. 1993. - Vol. 40, № 2. - P. 136 - 144.

51. Bigger J. T. Frequency domain measures of heart period variability and mortality after miokardial infarction / J. T. Bigger, J. Fleiss, R. C. Steinman et al. // Circulation. 1992. - Vol. 85, № 1. -P. 164 - 171.

52. Bigger J. T., Fleiss J. L. et al. The ability of several short-term measures of RR variability to predict mortality after myocardial infarction / J. T. Bigger, J. L. Fleiss, L. M. Rolnitzsky et al. // Circulation. 1993. - Vol. 88:927 -934.

53. Bjokander I. Heart rate variability in patients with stable angina pectoris /1. Bjokander, C. Held, L. Forslund et al. // Eur. Heart J. 1992. - Vol. 13, suppl.-P. 379.

54. Boer R. W. Comparing spectra of a series of point events, particularly for heart-rate variability spectra / R.W. De Boer, J. M. Karemaker, J. Strackee // IEEE Trans. Biomed. Eng. 1984. - Vol. 31, № 4. - P. 384- 387.

55. Box G. E. P. Time series analysis: Forecasting and control / G. E. P. Box, G. M. Jenkins. San Francisco: Holden Day, 1976. - 575 p.

56. Brogan G. Jr. Managing pain in emergency room // Eur. Heart J. 2000. -№2, Suppl. N. — P. 16-24.

57. Burke A. Coronary risk factors and plaque morfology in men with coronary disease who died suddenly / A. Burke, A. Farb, G. Malkom et al. // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 336, № 18. - P. 1276 - 1282.

58. Chovkoplias U.A., Tomin S.D., Smelkov L.A. // NLS in biomedicine. Moscow, 2001. - P. - 451.

59. Collins R., Peto R., Baigent B.M. Aspirin, heparin and fibrinolitic therapy in suspected acute myocardial infarction / R. Collins, R. Peto, B. M. Baigent // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 336 - P. 847 - 860.

60. Corr P. B. Mechanisms controlling cardiac autonomic function and their relation to arrhythmogenesis / P. B. Corr, K. A. Yamada, F. X. Witkowski //

61. The heart and cardiovascular system : scientific foundations / eds.: H. A. Fozzard. et al. New York, 1986. - P. 1343 - 1403.

62. Coudrey L. The Troponins // Arch. Int. Med. 1998. - Vol. 158, № 11 - P. 1173-1180.

63. Cranefield P. F. Action potentials, afterpotentials and arrhythmias // Circulât. Res. 1977. - Vol. 41, № 4. - P. 415 - 423.

64. Damiano B. P. Effects of pacing on trigge — red activity induced by early afterdepolarization / B. P. Damiano, M. R. Rosen // Circulation. 1984. — Vol. 69, №5.-P. 1013-1025.

65. Darbar D. Sensitivity and spesificity of QTc dispersion for identification of risk of cardiac death in patients withvascular disease / D. Darbar, J. Luck, N. Davidson et al. // Br. Med. J. 1996. - Vol. 312, № 7035. - P. 874 - 878, discussion 878 - 879.

66. Davies M. J. Risk of thrombosis in human atherosclerotic plaques: Role of extracellular lipid, macrophage, and smooth muscle cell content / M. J. Davies, P.D. Richardson, N. Woolf et al. II Br. Heart J. 1993. - Vol. 69, № 5. —P. 377-381.

67. Davies M. J. Stability and instability : the two faces of coronary atherosclerosis. The Paul Dudley White Lecture, 1995 // Circulation. 1996. - Vol. 94, № 8. - P. 2013 - 2020.

68. Deguchi J. O. Inflammation in atherosclerosis: visualizing matrix metalloproteinase action in macrophages in vivo / J. O. Deguchi, M. Aikawa, C. H. Tung et al. // Circulation. 2006. - Vol. 114, № 1. - P. 55 - 62.

69. Donnelly R. Cardiac troponin: IT upgrade for the heart / R. Donnelly, M. W. Millar-Craig // Lancet. 1998. - Vol. 351, № 9102. - P. 537 - 539.

70. Eckberg D. L. Human sinus arrhythmia as an index of vagal cardiac outflow //J. Appl. Physiol. 1983. - Vol. 54, № 4. - P. 961 - 966.

71. Ewing D. J. The value of cardiovascular autonomic function tests: 10 years experience in diabetes / D. J. Ewing, C. N. Martin, R. J. Young, B. F. Clarke // Diabetic Care. 1985. - Vol. 8, № 5. - P. 491 - 498.

72. Ewing D. J. Noninvasive evaluation of heart rate: The time domain / Clinical autonomic disorders / D. J. Ewing, A. Low. // Boston etc.: Little Brown and Co., 1993; 297 315.

73. Fei L. Short- and long-term assessment of heart rate variability for öostinfarction risk stratification / L. Fei, A. J. Camm, M. Malik // Eur Heart J., 1995; 16:444.

74. Fouad F. M. Assessment of parasympathetic control of heart rate by a noninvasive method / F. M. Fouad, R. C. Tarazi, C. M. A. Ferrario et al. // Am. J. Physiol. 1984. - Vol. 246, № 6, pt. 2. - H838 - 842.

75. Friesen G. M. A comparison of the noise sensitivity of nine QRS detection algorithms / G. M. Friesen, T. C. Jannett, M. A. Jadalloh et al. // IEEE Trans. Biomed. Eng. 1990. - Vol. 37, № 1. - P. 85 - 98.

76. Furlan R. Continuous 24-hour assessment of the neural regulation of systemic arterial pressure and RR variabilities in ambulant subjects // R. Furlan, S.Guzetti, W. Crivellaro et al. // Circulation. 1990. - Vol. 81, № 2. -P. 537-547.

77. J. Gibbons, K. Chatterjee, J. Daley et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. -Vol. 33, № 7. - P. 2029 - 2197.

78. Grossman P. A. Comparison of three quantification methods for estimation of respiratory sinus arrhythmia / P. Grossman, J. Van Beek, C. A. Wientjes // Psychophysiology. 1990. - Vol. 27, № 6. - P. 702 - 714.

79. Guastello S. J. Human factors engineering and ergonomics : a system approach / S. J. Guastello. Mahwah: Lawrence Erlb. ass., inc. publ., 2006. -302 p.

80. GUSTO (Global Utilization of Streptokinase & t-PA for Occluded Coronary Arteries): comparison of four therapeutic strategies in acute myocardial infarction. Washington, 30 April 1993 // Internist (Berl). 1993. - Vol. 34, №7, suppl.-P. 1-12.

81. Hansson G. K. Inflammation and atherosclerosis / G. K. Hansson, A. K. Robertson, C. Soderberg-Naucler // Annu. Rev. Pathol. 2006. - Vol. 1. - P. 297-329.

82. Hansson G. K. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease // N. Engl. J. Med. -2005. Vol. 352, № 16. - P. 1685 - 1695.

83. Harris F. J. On the use of windows for harmonic analysis with the Discrete Fourier Transform // IEEE Proc. 1978. - Vol. 66. - P. 51 - 83.

84. Hartmann F. Biochemical Markers in the diagnosis of coronary artery disease / F. Hartmann, M. Kampmann, N. Frey et al. // Eur. Heart J. 1998. - Vol. 19, Suppl. N. - N2 - 7.

85. Heart rate variability: standarts of measurements, physiological interpretation, and clinical use. Task force of the European Society of

86. Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology // Circulation. 1996. - Vol. 93, № 5. - P. 1043 - 1065.

87. Hemdahl A. L. Electrocardiographic characterization of stress-induced myocardial infarction in atherosclerotic mice / A. L. Hemdahl, G. Caligiuri, G. K. Hansson, P. Thoren // Acta Physiol. Scand. 2005. - Vol. 184, № 2. -P. 87-94.

88. Hirsh J. A., Bishop B. Respiratory sinus arrhythmia in humans; how breathing pattern modulates heart rate / J. A. Hirsh, B. Bishop // Am J Physiol period variability and mortality after myocardial infarction // Circulation. 1992. - 85: 164-71.

89. Holland R. P. Solid angle theory and the electrocardiogram: physiologic and quantitativ interpretations / R. P. Holland, M. P. Arnsdorf // Prog. Cardiovask. Dis. 1977. - Vol. 19, № 6. - P. 431 - 457.

90. Hon E. H. Electronic evaluations of the fetal heart rate patterns preceding fetal death, further observations / E. H. Hon, S.T. Lee // Am. J. Obstet. Gynec. 1963. - Vol. 87. - P. 814 - 826.

91. Jaffe A. Diagnostic changes in plasma creatine kinase isoforms early after the onset of acute myocardial infarction / A. Jaffe, H. Serota, H. Grace, E. Sobel // Circulation. 1986. - Vol. 74, № 1 - P. 105 - 109.

92. Kagiyama S. Chaos and spectral analyses of heart rate variability during heart-up tilting in essential hypertension / S. Kagiyama, A. Tsukashima, I. Abe et al. // J. Auton. Nevr. Syst. 1999. - Vol. 76, № 2/3 - P. 153 - 158.

93. Kamath M. V. Correction of the heart rate variability signal for ectopics and missing beats / M.V. Kamath, E. L. Fallen // Heart rate variability / eds.: M. Malik, A. J. Camm. Armonk (NY), 1995. - P. 75-85.

94. Kaplan D. T. The analysis of variability // J. Cardiovasc. Electrophysiol. — 1994.-Vol. 5, № 1. — P. 16-19.

95. Katona P. G. Respiratory sinus arrhythmia: a non invasive measure of parasympathetic cardiac control / P. G. Katona, F. Jih // J. Appl. Physiol. -1975. Vol. 39, № 5. - P. 801 - 805.

96. Kay S. M. Spectrum analysis: A modern perspective / S. M. Kay, S. L. Marple, // Proc. IEEE. 1981. - Vol. 69. - P. 1380 - 1419.

97. Kleiger R. E. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction / R. E. Kleiger, J. P. Miller, J. T. Bigger, A. J. Moss // Am. J. Cardiol. 1987. - Vol. 59, № 4 - P. 256-262.

98. Kobayashi M. 1/f fluctuation of heart beat period / M. Kobayashi, T. Musha // IEEE Trans. Biomed. Eng. 1982. - Vol. 29, № 6. - P. 456 - 457.

99. Levy M. N. Vagal control of the heart: experimental basis and clinical implications / eds.: M. N. Levy, P. J. Schwartz. Armonk: Future Pub. Co., 1994. - 644 p. - (The Bakken Research Center series, v. 7).

100. Libby P. Vascular endothelium and atherosclerosis. / P. Libby, M. Aikawa, M. K. Jain // Handb. Exp. Pharmacol. 2006. - Vol. 176, pt. 2. - P. 285-306.i.

101. Lombardi F. Circadian variation of spectral indices of heart rate variability after myocardial infarction / F. Lombardi, G. Sandrone, A. Mortara et al. // Am. Heart. J. 1992. - Vol. 123, № 6. - P. 1521 - 1529.

102. Lown B. Neural activity and ventricular fibrillation/ B. Lown, R. L. Verrier //N. Engl. J. Med. 1976. - Vol. 294, № 21. - P. 1165 - 1170.

103. Luczak H. An analysis of heart rate variability / H. Luczak, W. J. Laurig // Ergonomics. 1973. - Vol. 16, № 1. - P. 85 - 97.

104. Lundin P. Prognostic information from on-line vectorcardiography in unstable anginapectoris / P. Lundin, S. V. Eriksson, M. Fredrikson, N. Rehnqvist//Cardiology.- 1995.-Vol. 86, № l.-P. 60-66.

105. Malik M. Components of heart rate variability what they really mean and what we really measure? / M. Malik, A. J. Camm // Am. J. Cardiol. -1993. - Vol. 72, №11.- P. 821 - 822.

106. Malik M. Heart rate variability in relation to prognosis after myocardial infarction: selection of optimal processing techniques / M. Malik, T. Farrell, T. Cripps, A. J. Camm // Eur. Heart J. 1989. - Vol. 10, № 12. - P. 1060 -1074.

107. Malliani A. Cardiovascular neural regulation explored in the frequency domain / A. Malliani, M. A. Pagani, F. Lombardi, S. Cerutti // Circulation. -1991. Vol. 84, № 2. - P. 482 - 492.

108. Merri M. Sampling frequency of the electrocardiogram for the spectral analysis of heart rate variability // M. Merri, D. C. Farden, J. G. Mottley, E. L. Titlebaum // IEEE Trans. Biomed. Eng. 1990. - Vol. 37, № 1. - P. 99 -106.

109. Mirvis D. M. Electrocardiography / D. M. Mirvis, A. L. Goldberger // Heart Disease : a textbook of cardiovascular medicine / eds.: E. Braunwald et al. Philadelphia, 2001. - Vol. 1. - P. 82 - 126.

110. Morfill G. E. Der plötzliche Herztod: Neue Erkenntnisse durch die Anwendung komplexer Diagno-severfahren / G. E. Morfill, V. Demmel, G. Schmidt // Bioscope. 1994. - Bd. 2. - S. 11- 19.

111. Okrainec K. Coronary artery disease in the developing world / K. Okrainec, D. K. Baneqee, M. J. Eisenberg // Am. Heart J. 2004. - Vol. 148, № 1. — P. 7— 15.

112. Pagani M. Power spectral analysis of heart rate and arterial pressure variabilities as a marker of sympatho-vagal interaction in man and consciousdog / M. Pagani, F. Lombard, S. Guzzetti et al // Circ. Res. 1986. - Vol. 59, №2.-P. 178-193.

113. Penaz J. Spectral analysis of some spontaneous rhythms in the circulation / J. Penaz, J. Roukenz, H. J. Van der Waal // Biokybernetik / eds.: H. Drischel, N. Tiedt. Leipzig, 1968. - Vol. 1. - P. 233 - 241.

114. Pinna G. D. The accuracy of power-spectrum analysis of heart-rate variability from annotated RR list generated by Holter systems / G. D. Pinna, R. Maestri, A. Di Cesare et al. // Physiol. Meas. 1994. - Vol. 15, № 2. - P. 163-179.

115. Pomeranz B. Assessment of autonomic function in humans by heart rate spectral analysis / B. Pomeranz, R. J. Macaulay, M. A. Caudill et al. // Am. J. Physiol. 1985. - Vol. 248, № 1, pt. 2. - H151 - 153.

116. Porter J. M. Based diagnosis and treatment of myocardial infarction in patients over 65 years of age / J. M. Porter, N. G. Stephens, P. M. Schofild // Materials of the 18-th European Congress of Cardiology. 1996. — P. 2363.

117. Prabani M. Diagnostic strategies in myocardial infarction using myoglobin measurement / M. Prabani, M. Zanninotto // Eur. Heart J. — 1998. -Vol. 19, Suppl.N.-N12-15.

118. Reed M. J. Heart rate variability measurements and the prediction of ventricular arrhythmias / M. J. Reed, C. E. Roberson, P. S. Addison // Q J M. 2005. - Vol. 98, № 2. - P. 87 - 95.

119. Rottman J. N. Efficient estimation of the heart period power spectrum suitable for physiologic or pharmacologic studies / J. N. Rottman, R. C. Steinman, P. Albrecht et al. // Am. J. Cardiol. 1990. - Vol. 66, № 20. - P. 1522-1524.

120. Saul J. P. Analysis of long term heart rate variability: methods, 1/f scaling and implications / J. P. Saul, P. Albrecht, R. D, Berger, R. J. Cohen // Computers in Cardiology. 1987 / IEEE Computer Society. - Washington, 1988.-P. 419-422.

121. Sayers B. M. Analysis of heart rate variability // Ergonomics. — 1973. -Vol. 16, № l.-P. 17-32.

122. Schechtman V. L. Time-domain system for assessing variation in heart rate / V. L. Schechtman, K. A Kluge, R. M. Harper // Med. Biol. Eng. Comput. 1988. - Vol. 26, № 4. - P. 367-373.

123. Scherer P. Definition of a new beat-to-beat-parameter of heart rate variability / P. Scherer, J. P. Ohier, H. Hirche, H.-W. Hopp // Pacing Clin. Electrophys. 1993. - Vol. 16. - P. 939.

124. Schmidt G. Nonlinear methods for heart rate variability assessment / G. Schmidt, G. E. Monfill // Heart rate variability / eds.: M. Malik, A. J. Camm.- Armonk (NY), 1995. P. 87 - 98.

125. Schwartz P. J. Sympathetic nervous system and cardiac arrhythmias / P. J. Schwartz, S. G. Priori // Cardiac Electrophysiology : From Cell to Bedside / eds.: D. P. Zipes, J. Jalife. Philadelphia, 1990. - P. 330 - 343.

126. Shin S. J. Assessment of autonomic regulation of heart rate variability by the method of complex demodulation / S. J. Shin, W. N. Tapp, S. S. Reisman, B. H. Natelson // IEEE Trans. Biomed. Eng. 1989. - Vol. 36, № 2.-P. 274-283.

127. Solinas L. Prevalense, clinical characteristics, resourse utilisation and outcome of patients with acute chest pain in the emergency department. A multicenter, prospective, observational study in north-eastern Italy / L.

128. Solinas, R. Raucci, S. Terrazzino et al. // Ital. Heart J. 2003. - Vol. 4, № 5. -P. 318-324.

129. Tedgui A. Cytokines in atherosclerosis: pathogenic and regulatory pathways. / A. Tedgui, Z. Mallat // Physiol Rev. 2006. - Vol. 86, № 2. - P. 515-581.

130. The Burden of cardiovasular disease mortality in Europe, Task forse of the European Society of Cardiology on Cardiovasular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. Eur Heart J 1997. Vol. 18: 1231 1248.

131. Tonigava N. Detection of late potentials comparison of 4 commercial high-resolution ECG sistems / N. Tonigava, Y. Ozara, S. Yakubo // XXI international Congress on Electrocardiology, 1994, 3-7 July, Yokohama. Japan. HRE-4

132. Towbin J. A. Evidence of genetic heterogeneity in Romano-Ward long QT syndrome. Analysis of 23 families / J. A. Towbin, R. T. Taggart, M. N. Lehmann et al II Circulation. 1994. - Vol. 90, № 6. - P. 2635 - 2644.

133. Voss A. The application of methods of nonlinear dynamics for the improved and predictive recognition of patients threatened by sudden cardiac death / A. Voss, J. Kurths, H. J. Kleiner et al. // Cardiovasc. Res. 1996. — Vol. 31, №3.-P. 419-433.

134. Wagner G. S., Evalution of a QRS scoring system for estimating myocardial infarct size. Specificity and observer agreement / G. S.Wagner, C. J. Freye, S. T. Palmeri et al. // Circulation. 1982. - Vol. 65, № 2. - P. 345-347.

135. West J. B. Where medicine went wrong: rediscovering the path to complexity / J. B. West. — Hachensack (NJ): World scientific publishing comp., 2006. 337 p. - (Studies of nonlinear phenomena in life science, vol. 11).

136. Wolf M. M. Sinus arrhythmia in acute myocardial infarction / M. M. Wolf, G. A. Varigos, D. Hunt, J. G. Sloman // Med. J. Australia. 1978. -Vol. 2, №2.-P. 52-53.

137. Wu A. Biochemical differences between cTnT and cTnl and their significance for diagnosis of acute coronary syndromes / A. Wu, Y. Feng // Eur. Heart J. 1998. - Suppl. N. - N25 - 29.

138. Wu A. National Academy of Clinical Biochemisty standarts of laboratory practice: recommendation for the use of cardiac marker in coronary artery disease / A. Wu, F. Apple, B. Gibler et al. // Clin. Chem. 1999. - Vol. 45, № 7 - P. 1104-1121.

139. Wu A. Use of cardiac marker in coronary artery disease. 1998 NACB SOLP Recommendations. National meeting American Association of Clinical Chemistry. / A. Wu, F. Apple, B. Gibler et al. — Chicago (Illinois), 1998.

140. Yamamoto Y. Coarse-graining spectral analysis: new method for studying heart rate variability / Y. Yamamoto, R. L. Hughson II J. Appl. Physiol. -1991. Vol. 71, № 3. -P. 1143 - 1150.

141. Yambe T. Detection of cardiac function by fractal dimension analysis / T. Yambe, S. Nanka, S. Kobayashi et al. // Artif. Organs. 1999. - Vol. 23, № 8. - P. 751 -756.

Оглавление диссертации Куренков, Михаил Викторович :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Кардиология", Куренков, Михаил Викторович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Куренков, Михаил Викторович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций