Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Роль иммунокоррекции при синдроме вторичной иммунной недостаточности у больных с ишемической болезнью сердца

РГВ од

2:8 ФЕВ 2002

На правах рукописи

БХАРДВАДЖ АДЖЕЙ

Роль нммунокоррекции при синдроме вторичной иммунной недостаточности у больных с ишемнческой болезнью сердца

14.00.36 — Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

*

Москва-2002

Работа выполнена в Институте иммунологии ФУ «Медбиоэкстрем» при Минздраве России

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор, академик РАЕН Л.В.Лусс

доктор химических наук,

профессор А.В.Некрасов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А.А. Польнер

доктор медицинских наук, 1

профессор Л.И.Винницкий

Ведущая организация - Российский государственный медицинский Университет

Защита состоится «2-?"» Д._2002 г. в 14 часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.017.01. при Институте иммунологии Минздрава России по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, дом 24, корп. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института иммунологии Минздрава России.

Автореферат разослан «_ и » _2002 г.

Ученый секретарь диссертационного

Совета доктор медицинских наук Л.С.Сеславина

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Конец XX столетия характеризуется значительным ростом заболеваний, условленных нарушениями в системе иммунитета, которые в спою очередь, ределяют особенности и тяжесть течения различных соматических болезней.

Резкое ухудшение экологии на планете, ухудшение качества питания, влияние грых и хронических стрессовых нагрузок и других факторов антропогенной природы, к горым высокочувствительна иммунная система, способствуют не только росту пергическнх, аутоиммунных,онкологических и других иммунозапнеимых заболеваний, и торгшдности к традиционным методам терапии, развитию осложнений, в клинике утренних болезнен.

Известно, что в развитии всех соматических заболеваний важную роль играют нкциональные расстройства иммунной системы, и развивающийся на фоне этих сстройств, синдром вторичной иммунной недостаточности (ВИН).

Проблемы практической медицины выдвинули на первый план актуальность зработки принципов и методов пммуномодулирующей терапии в комплексном лечении магических заболеваний, протекающих в сочетании с синдромом вторичной иммунной достаточности (Петров Р.В., Хаитов P.M. 1992 -2000 гг., Пинсгин Б.В.1995, Ковальчук В., Чсредесв А.Н., 1997г., Винницкий Л.И., 1998г. и др.).

Анализ литературы последних 10 лет позволил выявить неоднозначное отношение назначению иммуномодулирующнх препаратов при соматических заболеваниях, гчетливо прослеживается как злоупотребление использования иммунотропных карственных средств, в тех случаях, когда показании к их назначению нет, так и дооценка роли иммунокоррекции в комплексной терапии хронических воспалительных болеваний на фоне вторичной иммунной недостаточности.

В тех и других случаях возможно развитие серьезных последствий, связанных с звнтием дисбаланса в разных звеньях иммунной системы и развитию осложнений.

В настоящее время, по-прежнему, на одном из первых мест но тяжести и прогнозу таются заболевания сердечно-сосудистой системы, среди которых особое место нимает ишемнчсская болезнь сердца (ИБС).

Больные ИБС составляют самый большой контингент пациентов, постоянно |блюдающихся в поликлинике и требующих регулярной коррекции терапии. Среди этой тегории пациентов отмечаются группы больных, у которых наблюдается торпидность к ядиционным методам лечения, частые госпитализации по поводу ИБС, развитие :ложнений, в том числе ИМ. Механизмы развития некоторых таких форм ИБС и юбенностей их течения изучены недостаточно.

В литературе имеются многочисленные данные об изменениях в иммунном статусе больных с ИБС, касающиеся, в основном, острого периода заболевания и особенности с лечения в стационарных условиях.

Тем не менее, представляет интерес разработка эффективных комплексных зтодов терапии больных с ИБС на амбулаторном этапе, особенно у лиц со вторичной лмунной недостаточностью, отличающихся торпндиостыо к базисным традиционным :тодам лечения, частыми обострениями, развитием инфаркта миокарда.

Возможности использования и методы проведения иммуномодулирующей терг у этой категории больных не изучены и требуют разработки, что послужило основани для настоящего исследования.

Цель н задачи исследования

Целью настоящего исследования являлось изучение влияния отечествешк иммуномодулятора Полиоксидоиий на клиническую эффективность н локазате иммунного статуса в комплексной терапии больных ИБС, страдающих вторнчи иммунной недостаточностью.

Задачи исследования:

1. Выпоить распространение вторичной иммунной недостаточности сре больных с ИБС, по обращаемости прикрепленного контингента населенш поликлинику №20 ЦАО г. Москвы.

2. Выявить клинические и лабораторные критерии вторичной иммуни недостаточности и их особенности у больных с ИБС.

3. Изучить распространение, структуру и особенности клинического течен аллергических заболеваний у больных ИБС.

4. Провести сравнительное изучение клинической эффективное традиционных методов терапии и комплексного лечения ИБС с вклшчеин Полноксндония, у лиц с синдромом вторичной иммунной недостаточности.

5. Изучить особенности иммунного статуса у больных ИБС с наличием отсутствием клинических признаков вторичной иммунной недостаточност! влияние на эти показатели Полиоксидония.

6. Разработать показания и схемы иммунокоррекцин, с использован» Полноксндония, у больных ИБС.

Научная новизна

Впервые установлено, что у 18% больных ИБС протекает с клиническим!: лабораторными признаками синдрома вторичной иммунной недостаточное требующими включения в комплексное базисное лечение основного заболева! иммуномодулирующей терапии.

Выявлено, что наряду с клиническими признаками иммунной недостаточное™ больных ИБС, наблюдающихся в условиях поликлиники, отмечаются изменен«; иммунном статусе, характеризующиеся снижением популяции Т-лимфоцитов СЕ (54,5±2,1), отдельных субпопуляций: С04+(34,5±1,3), С08+(19,5±0,7), сниже! показателей фагоцитоза.

Углубленное клшшко-иммунологическое обследование больных ИБС, амбулаторных условиях, позволило разработать методические подходы к установлен признаков (клинических и\или лабораторных) синдрома вторичной иммуш недостаточности и назначению иммуномодулирующей терапии у этой катего) больных.

Использование современных, комплексных методов клшшко-лабораторного, 'ментального обследования, применение функциональных тестов и ологического обследования, позволило выявить и оценить факторы риска ения ИБС и особенности клинического течения ИБС у лиц с признаками той иммунной недостаточности.

Полученные результаты могут служить основанием для утверждения, что ение функционирования иммунной системы, проявляющееся развитием 1сских и лабораторных признаков синдрома ВИН, является одной из важнейших I более тяжелого течения ИБС и требует соответствующей коррекции терапии.

Практическая значимость

Впервые даны сведения о распространенности вторичной иммунной аточности среди больных с ИБС, наблюдающихся в условиях поликлиники. Впервые, в амбулаторных условиях, на основании особенностей клинического я ИБС у лиц с признаками вторичной иммунной недостаточности, разработан тм диагностики синдрома ВИН.

Выявленные и охарактеризованные клинические критерии синдрома ВИН у IX ИБС, могут служить основанием для включения в комплексную терапию этих тов иммуномодулиругощей терапии.

1оказано, что отечественный синтетический иммуномодулятор Полиоксндоний, грно повышает эффективность базисной терапии ИБС и является перспективным в разработки новых, усовершенствованных методов лечения в условиях иники.

7редставлена схема и дозы введения Полиоксидония в комплексной терапии ИБС, иторных условиях.

1ублнкяцнн

Основные результаты исследований по теме диссертации изложены в 5 ациях.

)бъем н структура диссертации

{нссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из

1я, обзора литературы, раздела материалов и методов исследований, раздела иных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, 'казатель литературы включает источников, в том числе отечественных зарубежных. Диссертация иллюстрирована рисунками и таблицами.

)сновные положения, выносимые на защиту

На основании углубленного клшшко-лабораторного, инструментального, иммунологического обследования, использования функциональных методов, выявлено, что 18% больных ИБС, наблюдающихся в условиях поликлиники,

имеют клинические и лабораторные признаки синдрома ВИН, требующего включения в базисное лечение иммуномодулирующей терапии. В иммунном статусе больных ИБС, протекающей в сочетании с синдромо ВИН, выявлены изменения, характеризующиеся снижением общей популяци лимфоцитов: СБЗ+ (54,5±2,1%) , снижением процентного содержат отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов: С04+ (31±1,3%), С08+(17,0±0,7°/ и показателей фагоцитоза (49,9±3,2%).

У больных с ИБС, протекающей в сочетании с синдромом ВИН, включен! Полиоксидония в комплексное лечение, достоверно повышало эффективное! базисной терапии, в сравнении с группой пациентов, получавших лип стандартное лечение, выражавшуюся в уменьшении потребности дополнительном введении нитроглицерина и других нитратов, повышенш толерантности к физической нагрузке, положительной динамики ЭК1 улучшению биохимических показателей крови, улучшению общего состоят и качества жизни больных.

Выявлен выраженный иммуномодулирующий эффект Полиоксидония больных ИБС, протекающей в сочетании с синдромом ВИН, выражавшийся нормолизации измененных (сниженных) клеточных показателей иммунитет и показателей фагоцитоза.

Повышение эффективности базисной терапии у больных с ИБС и отчетливы иммуномодулирующий эффект отмечен при внутримышечном введени Полиоксидония, с кратностью введения 2 раза в неделю, в суммарной дозе 2 мг

Содержание работы

Материал и методы исследования

Работа проводилась на базе клиники Института иммунологии ФУ «Медбиоэкстрем» пр! Минздраве России.

В работе использованы клинико-лабораторные, инструментальные, функциональные, иммунологические и статистические методы исследования. Кроме тог проводили ретроспективный анализ заболеваемости по обращаемости в поликлинш №20 ЦАО за 3-х летний период, с 1998 по 2000 годы. I. Клинико-лабораторные методы включали:

- клинический анализ крови

- биохимический анализ крови, включая исследование ферментов, фибриноген белков острой фазы и др.

- анализ мочи

- осмотр специалистов (кардиолог в динамике, ЛОР, окулист, невропатолс терапевт в динамике, эндокринолог и др. по показаниям).

Рентгенологические методы: II - гр. грудной клетки, ППН и др. по показаниям Функциональные и инструментальные методы:

- ЭКГ в динамике

- Эхокардиограмма

- н другие по показаниям.

II. Скршпшг-анкстирование больных ИБС, наблюдающихся у кардиолога по

специально разработанным в Институте иммунологии анкетам для долабораторной

диагностики иммунной недостаточности.

III. Анализ статистических отчетов заболеваемости в поликлинике №20 ЦЛО в

период с 1998 по 2000 годы.

IV. Иммунологические методы в тестах 1 и 2 уровней:

- кол-во лейкоцитов

- процентное и абсолютное содержание лимфоцитов

- процентное и абсолютное содержание общей и отдельных субпопуляций лимфоцитов ( CD3, CD4, CD8, CD 16 ), ИРИ.

- показатели фагоцитоза

- уровень иммуноглобулинов A,M,G в сыворотке по Маичини

Углубленное клшшко-иммунологическое обследование и включение ммуномодуляторов в комплексную терапию ИБС, протекающую в сочетании с яидромом ВИН провели 45 больным.

В качестве иммуномодуляторов использовали Полиоксидоний и Т-актишш. [олиоксидоний вводили в комплексную терапию 30 больным с ИБС, протекавшей с индромом ВИН, Т-активии- 15 больным.

Контрольной группой служили больные ИБС, получающие адекватную базисную грапшо, объем которой зависел от степени тяжести, длительности болезни, возраста, опутствующих заболеваний.

Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере, с омощыо пакета прикладных программ.

)бъем проведенных исследований:

етроспективный анализ

мбулаторных карт - 2310 карт

Скрининг-анкетирование - 416 больных

Анализ анкет по оценке ффсктивности традиционной

ерапии - 200 больных

/глубленное клинико-лабораторное

)бследование - 60 больных

/глубленное иммунологическое

)бследованне - 60 больных

Лроведение традиционной терапии - 15 больных

Традиционная терапия + ПОЛИОКСИДОНИЙ 30 мг -

30 больных

Традиционная терапия + Т- АКТИВИН, 10 инъекций -

¡5 больных

Аллергологическое обследование - 60 больных

Результаты исследований

Ретроспективный анализ заболеваемости за 3 года показал, что, как и везде, в поликлинике №20 ЦАО, отмечался высокий уровень сердечно-сосудистых заболеваний, среди которых ИБС занимала первое место в структуре всей патологии.

Среди больных с заболеваниями органов кровообращения, 50% составляли пациенты с ишемической болезнью сердца. У 46,7% больных ИБС протекала в сочетании с гипертонической болезнью.

В настоящем исследовании в обследование включались только больные с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения, НК, ФК 0-1- 2, синдром ВИН, наблюдающиеся в амбулаторных условиях. Исключались из исследования больные с инфарктом миокарда, ревматическими заболеваниями сердца и другими, сопровождающимися тяжелой степенью недостаточности кровообращения и требующие лечения в стационарных условиях.

Анализ 2310 амбулаторных карт, скрининг-анкет, историй болезни показал, что 38% больных ИБС отмечается недостаточный или отсутствие эффекта при проведет стандартной базисной терапии, включавшей наряду с нитратами, блокаторы рецепторов ангиотензину II, Ь - блокаторы, блокаторы кальциевых капало гипохолестеринемические средства и другие, в объеме и дозах, зависящих от степе1 тяжести, длительности болезни, возраста, сопутствующих заболеваний итп.

При исследовании выявлено, что основными причинами недостаточной ш отсутствия эффективности базисной терапии у обследованных нами больных с ИЕ являлись:

- наличие органических изменений коронарных артерий и ДЛЖ, требующ1 оперативного лечения - 9%,

резистентные к фармакотерапии формы ИБС -10%,

недостаточный объем базисной терапии, связанный с отсутствием возможное (финансовой, например) у пациента приобретения всех, необходимых д лечения медикаментов - 15%, наличие противопоказаний для назначения базисных препаратов, в связи сопутствующими заболеваниями (бронхиальная астма, лекарственная аллерг и др.)-10%,

наличие тяжелых сопутствующих заболеваний нейро-эндокринной систем обменных и других болезней, осложняющих течение ИБС и способствующ формированию торпидности к традиционной терапии - 20%

- наличие синдрома ВИН - 18%

- и другие причины. Рис. 1

Нередко у больных ВИН, страдающих ИБС, отмечалось несколько прич

неэффективности стандартной терапии.

Рис 1.

ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ ДОСТАТОЧНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ПРИ СТАНДАРТНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ИБС.

25% 20% 15% 10% 5% 0%

□ 1 - Наличие органических изменений коронарных артетерий н ДЛЖ, требующих оперативного лечения

□ 2 - Резистентные к фармакотерапии формы ИБС

□ 3 - Недостаточный объем базисной терапии, связанный с отсутствием возможностей (финансовой, например) у пациента приобретения всех, необходимых для лечений медикаментов

□ 4 - Наличие противопоказаний для назначения базисных препаратов, в связи с сопутствующими заболеваниями (бронхиальная астма, лекарственная аллергия и др.)

О 5- Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний нейроэндокринной системы, обменных и других болезний, осложняющих течение ИБС и способствующих формированию торпидности к традиционной терапии

Я 6 - Наличие синдрома ВИН

□ 7- Другие причины

Ретроспективный анализ амбулаторных карт, анализ скрининг-анкет и анкет д. оценки эффективности стандартной терапии позволил выявить клинические призна; синдрома вторичной иммунной недостаточности у 416 (18%) больных ИБС из 23 пациентов.

В нашем исследовании выявлены следующие наиболее характерные клиничесю признаки синдрома ВИН (Рис. 2) у обследованных больных с ИБС:

- наличие множественных хронических воспалительных заболеваний -100%,

- частые ОРВИ (более 4 раз в год) - 66,7%,

- частые обострения герпетической инфекции - 33,3%,

- частые обострения хронических воспалительных заболеваний у больных с ИБС-85%,

- вялотекущее течение обострений хронических воспалительных заболеваний - 65%,

наличие субфебрилитета - 5%,

- наличие лимфоаденопатии - 11%,

- отсутствие достаточного клинического эффекта при проведении адекватной стандартной терапии при ИБС - 100%.

Несмотря на достаточную базисную терапию, у этих больных отмечались:

- боли в области сердца при умеренной и быстрой ходьбе - у 75% больных,

- сердцебиение у 33,3% больных,

- «перебои» в сердце у 50% больных,

потребность в дополнительном введении нитроглицерина (до 8 таблеток в день) у 46,7% больных с ИБС, слабость у 66,7% больных, повышенная утомляемость у 66,7% больных, сниженное настроение у 58,3% обследованных больных, страх развития инфаркта миокарда у 66,7% обследованных больных, плохой сон 46,7% больных с ИБС,

слабая положительная или отсутствие динамики ЭКГ у 25% больных с ИБС.

Наличие отчетливых признаков синдрома ВИН являлось основанием для включения в комплексную терапию больных с ИБС иммуномодулирующей терапии.

Как указано выше, иммуномодулирующую терапию назначали только тем больным ИБС, у которых были признаки синдрома ВИН.

Больным, у которых недостаточная эффективность базисной терапии ИБС была обусловлена другими причинами, не связанными с ВИН и требующих принципиально других подходов к лечению, в частности оперативных методов, иммуномодуляторы не назначались.

В качестве иммуномодулятора мы использовали синтетический отечественный иммуномодулятор - Полиоксидоний, который был впервые разработан, синтезирован и внедрен в практику в ГНЦ - Институте иммунологии Минздрава России. Ранее иммуномодулирующий эффект Полиоксидония в комплексной терапии ИБС, протекающей в сочетании с синдромом ВИН, не изучался.

Рис 2. 120% -100% ■ 80% • 60% • 40% ■ 20% -0% ■

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВИН У ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ИБС.

100.0%

85.0%

66.7%

33.3%

65.0%

5.0%

11.0%

□ 1 - Наличие множественных хронических воспалительных заболеваний. 0 2- Частые ОРВИ (более 4 раз в год).

□ 3 - Частые обострения герпетической инфекции.

□ 4 - Частые обострения хронческих воспалитеных заболеваний у больных с ИБС.

□ 5 - Вялотекущее течение обострений хронических воспалительных заболеваний. Мб- Наличие субфебрилитета.

□ 7- Наличие лимфоаденопатии.

Полиоксидоний вводили в комплексную терапию 30 больных с ИБС, протекающей в сочетании с синдромом ВИН, в возрасте от 43 до 60 лет.

Препарат вводили внутримышечно, в дозе б мг., 2 раза в неделю, всего 5 инъекций, суммарная доза 30 мг.

Для сравнения обследовано 15 больных с ИБС, в возрасте от 45 до 60 лет, которым с целыо иммуномодулирующей терапии в комплексное лечение вводили Т-активин, подкожно, по 1мл., ежедневно, всего на курс 10 инъекций.

По возрастному составу, степени тяжести ИБС, наличию сопутствующих заболеваний и признаков синдрома ВИН обе группы были идентичны.

Контролем служили больные, получавшие стандартную базисную терапию при ИБС, того же возраста.

Виды проводимой терапии у обследованных больных представлены на рис 3.

Стандартная терапия включала следующие группы препаратов:

- нитраты,

блокаторы рецепторов к ангиотензину II,

- Ь - блокаторы,

блокаторы кальциевых каналов,

гипохолестеринемические средства и другие, в объеме и дозах, зависящих с степени тяжести, длительности болезни, возраста, сопутствующих заболевани итп.

До и через неделю после окончания курса Полиоксидония и Т-активнна все больным проводили углубленное клинико-лабораторное, иммунологическс об следование, оценивали функциональные и ЭКГ показатели.

Результаты клинического обследования

В таблице 1 представлены сопутствующие заболевания, выявленные у больных ИБС, протекающей в сочетании с синдромом ВИН.

Таблица 1

Сопутствующие заболевания у больных ИБС с синдромом ВИН (п = 60)

Заболевания Процент

Хронический тонзиллит, декомпененрованная форма 6,7

Хронический субатрофнческнн тонзиллит 40

Хронический гнойный гайморит 10

Хронический бронхит 10

Гипертоническая болезнь 46,7

Хронический гастрит 100

Хронический холецистит 70

Хронический панкреатит 36,7

Хронический холецнетопанкреатнт 23,3

Язвенная болезнь 12 п. Кишки 6,7

Хронический колит 56,7

\

(роппческнП проктосигмоидпт 10

{исбактериоз кишечника 56,7

(роинчсскнй пиелонефрит 30

Сроничсскин цистит 10

Сроппчсский гепатохолецнетит 20

СроиическнА тромбофлебит вен нижних

:онсчностсй 20

Сроинческвй адискснт 13,3

Сахарный диабет 13,3

аллергические заболевания 20

1астые ОРВИ (более 4 раз в год) 66,7

1астые обострения герпеса 33,3

Иронический простатит 10

)стеохопдроэ позвоночника 100

Анализ представленной таблицы показывает, что каждый больной ВИН, традающий ИБС, имеет 3 и более сопутствующих хронических воспалительных аболевашш.

Результаты аллергологипеского обследовании

Аллергологический анамнез был отягощен у 35 ( 8% ) обследованных ольных ИБС, протекающей в сочетании с клиническими признаками ВИН, одители или ближайшие родственники которых страдали аллергическими аболеваниями.

Углубленное аллергологическое обследование проведено 60 больным ИБС, ключенных в основную и контрольную группы но изучению роли ммуномодулирующей терапии в комплексном лечении ИБС, протекающей в очетании с ВИН.

При углубленном аллергологическом обследовании аллергические хболевания выявлены у 12 (20%) больных ИБС.

Структура аллергических заболеваний у обследованных больных редставлена на Рис. 4

Таким образом, у обследованных больных преобладали аллергодерматозы и ино-конъюнктивальные проявления аллергии.

При анализе особенностей причинно-значимых аллергенов в формировании илергических заболеваний у обследованных больных выявлено, что ведущими гиологическими факторами в развитии аллергопатологии у данного контингента ациентов являлись бытовые и эпидермальиые аллергены. Табл.2

Основными клиническими проявлениями лекарственной и пищевой аллергии больных ИБС являлись уртикарные высыпания и ангионевротнческне отеки винке.

Сенсибилизация к бытовым и энидермальным аллергенам проявлялась в виде шю-конъюнктивалыюго и респираторного синдрома.

Псевдоаллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные репараты проявлялись в виде вегето-сосудистых реакций и кожных высыпаний.

Рис 3. Виды проводимой терапии у обследованных

больных ИБС:

I Стандартная терапия:

^Нитраты

локаторы рецепторов к ангиотензину II

^Ь-блокаторы

^Б локаторы кальциевых каналов До и после лечения

^Типохолестеринемические средства проводили клинико-лабораторное,

II Стандартная терапия + Полиоксидоний: иммунологическое обследование оценивали функциональные и ЭКГ показатели

^Полиоксидоний вводили в\м по 6мг, 2 раза в неделю N5

(в суммарной дозе 30мг)

III Стандартная терапия + Т-активин:

^Т-активин вводили подкожно по 1,0 мл ежедневно 10 дней

(О

больных ИБС N=12

9 -I

8 -

7 -6

5 -

4 -

3 -

2 -

1 -О

Рис. 4

4

I

□ 1 - Аллергический ринит, коньюнктивит

И 2 - Крапивница, ангионевратический отек Квинке

□ 3 - Пищевая аллергия

□ 4 - Атопический дерматит

И 5 - Псевдоаллергические реакции на пищу ■ 6 - Лекарственная аллергия

□ 7 - Псевдоаллергические реакции на медикоменты В 8 - Бронхиальная астма

8

3

1

Спектр причинно-значимых аллергенов у обследованных

больных ИБС N=12

Аллергены Число лиц с положительными результатами

Домашняя пыль 10

Перо подушек 4

Шерсть кошки 2

Шерсть собаки^ / 1

Пыльца деревьев 1

Пыльца злаков 1

Пыльца сорных трав 1

Аллерген из рыбы (треска) 1

Яйцо 1

Лекарственные Число лиц с положительными

препараты(ТТЕЛ): результатами

Пенициллин, цефалоспорины 1

Сульфаниламидные препараты 1

Новокаин 1

Анальгин 1

ТАБЛИЦА 2

1 1ГТО»«ТПТ

\

Анализ результатов клшшко-лабораторного обследования у больных 2, протекавшей в сочетании с синдромом ВИН после применения |уномодулиру1ощеи терапии.

При углубленном клшшко-лабораторном обследовании больных с ИБС, гекавшей в сочетании с клиническими признаками ВИН, после введения в плекснуго терапию Полиоксидония отмечалось улучшение

ггологическихпоказателей. В клинических анализах крови больных, получавших иоксидоний, отмечалось уменьшение, повышенного до включения в комплексную intiio иммуномодулятора, содержания палочкоядерных лейкоцитов, что могло активно свидетельствовать об уменьшении интенсивности проявлений, например, герналыюго воспаления, имевшего место при сопутствующих заболеваниях у ьных ИБС с признаками синдрома ВИН. Кроме того, отмечалась тенденция к ышешно содержания эритроцитов и гемоглобина в периферической крови.

Биохимические показатели крови. Существенных изменений биохимических азателей крови в ходе лечения ПО не выявлено, что косвенно свидетельствовало о >пасности применения ПО в отношении функции печени и почек. Отмечалось жение повышенных уровней трансфераз (АЛТ и ACT) и ЛДГ и тенденция к снижению естерина. Табл.3

Влияние ПО на клиническое течение ИБС

На фоне введения Полиоксидония после первой инъекции (бмг) улучшилось общее гоянис больных, которые отмечали появление «бодрости», уменьшение боли в асти сердца. После 5-ой инъекции (в основном, к концу третьей недели от начала ения) отмечалось снижение и\нли полное отсутствие в потребности дополнительного цения нитроглицерина, повышение толерантности к физической нагрузке, отсутствие и в области сердца при быстрой ходьбе. Отмечалась также положительная динамика ЭКГ. Рис. 5 и б

Число групп медикаментов, применяемых больными до включения в комплексную апиго Полиоксидония, составляло от 4 до 6, а после курса Полиоксидония снизилось i —А групп.

намика симптомов при ВИН у больных с ИБС при разных схемах лечения дставлена Рис. 7

Таким образом, выявлено отчетливое положительное влияние ПО на клиническое ение ИБС у обследованных больных.

Важным показателем комплексной терапии ИБС с включением луномодуляторов является, как н при других заболеваниях, длительность ремиссии ле проведенного лечения. Рис. 8

У лиц, получавших только стандартную терапию длительность ремиссии после ения была следующей:

- от 1-го до 3-х месяцев -15% из обследованных больных;

- от 4-х до б-ти месяцев - 50%;

- от 7-ми до 12 месяцев - 25%;

Изменения некоторых биохимических показателей у больных ИБС на разных видах терапии

ТАБЛИЦА 3

Показатели Норма Стандартная + Полиоксидоний Стандартная + Т-активин Стандартная

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Холестерин ммоль/л 5,9 ± 0,59 5,1 ± 0,9 5,2 + 0,54 5,4 ± 0,52 5,3 ± 0,5 5,4 ± 0,45

ЛДГ ед./л 511,1 ± 50,9 431,9 ± 50,4 451,1 ± 51,9 435,8 ± 51,7 435,9 ± 51,7 439,5 ± 51,9

ACT ед./л 17,1 ± 0,21 12,9 ± 0,15 15,8 + 0,12 12,3 ± 0,15 15,1 ± 0,13 14,5 + 0,1

АЛТ ед./л 15,1 ± 0,05 13,8 ± 0,1 14,5 ± 0,15 14,1 ± 0,1 13,5 + 0,05 • 13,1 ± 0,1

[3-липо- протеиды ед.усл. 43,1 + 1,9 35,1 + 1,95 41,2 ±1,7 39,1 ±1,8 39,5 + 1,9 37,5 ± 1,75

OS

(Л

Динамика клинических симптомов при ВИН у больных с ИБС при разных схемах лечения

100% п 80% 60% 40% 20%-0%

Боли в области ссрцца при быстрой и умеренной ходьбе

50% 40% 30% 20% 10% 0%

Сердцебиение

Пптюксццошш Т-акшшт Стандарт сет

О До лечения 13 После лечения

rianiKiKcinoinrii T-aioimim Стандартная □ Долечення Ш После лечения

80% 70% -60% -50% -40% 30% 20% -10% -0%

"Перебои" в сердце

Полиоксидоинй Т-ЯШНВШ1 Стандартная □ До лечения И После лечення

80% 60% 40%-20% 0%

Повышенная утомляемость

80% 70% -60% -50% 40% 30% -20% 10% -0%

Потребность п дополнительном приеме нитроглицерина

ZL

Полиоксидоиин Т-активин Стандартная D До лечения 0 После лечения

Полиоксидоинй Т-актнвнм Стандартная □ До лечения 0 После лечения

40% 30% 20% -10% -С%

Слабая положительная динамика ЭКГ

Полпокснзошш Т-актнвин Стандартная □ Долечення В После лечения

Длительность ремиссии после проведения разных схем терапии ИБС

Стандартная терапия

25%

□ 1- 3 мес Ш 4 -6 мес П7мес-1год ® 1-2 года Стандартная терапия + Т-активин

Стандартная терапия + Полиоксидоний

30%

Ш 4 -6 мес □ 7мес - 1 год □ 1 -2 года

- от 1 -го года до 2-х лет - 10%.

У больных ИБС, протекающей в сочетании с ВИН, получающих стандартную пию плюс Т-активии, длительность ремиссии была выше, чем у больных, 'чавших только стандартную терапию: от 1-го до 3-х месяцев -0;

- от 4-х до 6-ти месяцев - 35%;

- от 7-ми до 12 месяцев - 50%;

- от 1-го года до 2-х лет - 15%.

Самая высокая длительность ремиссии отмечалась в группе больных ИБС, екающей в сочетании с ВИН, получавших комплексную терапию с включением иоксидония:

- от 1-го до 3-х месяцев - 0;

- от 4-х до 6-ти месяцев - 15%;

- от 7-ми до 12 месяцев - 55%;

- от 1-го года до 2-х лет - 30%.

пине ПО на показатели нммунного статуса

У всех обследованных больных, которым проводилось комплексное лечение ИБС с очеиием иммуномодуляторов, а также у пациентов, которые получали только дартную базисную терапию, изучали показатели иммунитета до и после лечения.

На рис.9 представлены показатели иммунограммы до, и после включения иоксидония в комплексную терапию ИБС.

Изменения в иммунном статусе были выявлены у 23 (77%) больных с ИБС, зших клинические признаки иммунной недостаточности.

Анализ иммунограмм показал что, абсолютное количество лпмфоидных клеток ie включения Полиоксидония в комплексную терапию ИБС, протекающей в ггании с ВИН - возрастало, увеличивалось и число лимфоцитов, относящихся к . <ретным субпопуляциям. В частности, содержание лимфоцитов как процентное, так и шютное существенно не менялось, но достоверно нарастало общее число CD3+ Т ок (с 54,5% до65,1%) и CD4+ Т клеток (с 31,5% до 39,4%). Количество злитических лимфоцитов возрастало в меньшей степени, и в частности, CD8* Т ок с 17% до 22,1%, а NK-клсток - с 8,5% до 10,5%. Количество В лимфоцитов не гннлось в ходе лечения ПО.

Концентрация иммуноглобулинов классов A, G и М под влиянием ПО не знялась.

После проведения комплексной терапии с включением Полиоксидония гительно повысился процент нейтрофилыюго фагоцитоза. Из 23 (77%) больных с

протекающей в сочетании с клиническими признаками синдрома ВИН, имевших кенные показателя нейтрофилыюго фагоцитоза, нормализация его отмечена у '8%) из них. На рис. 10 представлена динамика некоторых показателей унограммы у лиц, которые получали комплексную терапию с включением Т-шииа. Таким образом, установлено, что Полиоксидоний, в сравнении с Т-активином, адает более выраженным нммуномодулирующим эффектом на показатели иммунного уса.

Динамика некоторых показателей иммунограммы при ВИН у больных ИБС после включения в комплексную терапию Полиоксидония

Рис. 9

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

65.70%

65.10%

49.90% ■5-

р1- Г5!

шш 54.50% г

1НВ

ш

■ Г ' ШШ1 ж т

1§«р РШ т Ш

■

0$та&

34.50%

39.40%

25.70%

19.50% Г^

8.50% Ю.50%

СБ4+ % СБ8+% СБ16+ %

ЕЛ До введения полиоксидония И После введения полиоксидония

Нейтрофильный СБЗ+ % фагоцитоз%

Динамика показателей иммунограммы при ВИН у больных ИБС после включения в комплексную терапию Т-активина

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

67.2%

59.1%-60.1%

55.5%

ШШ1

32.1°

35.7%

[А- "Г"

ШйМг

27.0% 24.4%

-Е-

Нейтрофильный фагоцитоз%

СШ+ % СБ4+ % СБ8+ %

И До лечения О После лечения

Достоверных изменений в иммунограмме больных ИБС, протекающей с признаками синдрома ВИН, в контрольной группе, получавших только базиснук терапию по поводу ИБС - не выявлено, за исключением показателей фагоцитоза. Рис.11.

При анализе иммунограмм 10 больных ИБС, не имевших клинических признакоЕ ВИН, изменения были выявлены у 2-х больных, из которых у одного отмечало« снижение процентного содержания общей популяции Т-лимфоцитов (52%), а у одногс больного снижение процентного показателя нейтрофильного фагоцитоза (49%). Е назначении дополнительного включения иммуномодуляторов в комплексную терапше ИБС они не нуждались.

Наряду с анализом клинико-лабораторных показателей у больных ИБС протекающей в сочетании с ВИН, мы провели оценку клинической эффективное™ разных методов терапии по 5-ти бальной системе:

3 балла - отличный эффект (значительное улучшение общего состояния, хороший сон отсутствие потребности в дополнительном приеме медикаментов, отсутствж потребности в дополнительном приеме нитроглицерина при умеренной физическог нагрузке, положительная динамика ЭКГ, улучшение качества жизни пациентов и др.); 2 балла - хороший эффект (улучшение общего состояния, уменьшение потребности I дополнительном приеме медикаментов в два раза, отсутствие потребности 1 дополнительном приеме нитроглицерина при умеренной физической нагрузке положительная динамика ЭКГ, улучшение качества жизни пациентов); 1 балл - удовлетворительный эффект (улучшение общего состояния, уменьшешк потребности в дополнительном приеме нитроглицерина при умеренной физическо! нагрузке в два раза, положительная динамика ЭКГ, улучшение качества жизш пациентов);

0 баллов - без эффекта (состояние без изменений); - 1 балл - ухудшение состояния (увеличение потребности). (Рис. 12).

тс. 11

Динамика некоторых показателей иммунограммы при ВИН у больных ИБС получавших базисную

терапию

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

67.1%

55.1%

Нейтрофильный фагоцитоз%

59.1% 60.1%

35.1% 35.1%

Ь-£-

23.1% 25.0%

СБЗ+ % СБ4+ % СБ8+ %

□ 1 исследование Е Через три недели

Примечание:

1 - отличный эффект

2 - хороший эффект

3 - удовлетворительный эффект

4 - без эффекта

5 - ухудшение состояния

1 ряд - клиническая эффективность комплексной терапии с включением Полиоксидо! у больных ИБС, протекающей в сочетании с синдромом ВИН,

2 ряд - клиническая эффективность комплексной терапии, с включением Т - активин больных ИБС, протекающей в сочетании с синдромом ВИН

3 ряд - клиническая эффективность стандартной терапии у больных ИБС, протекаюи в сочетании с синдромом ВИН.

Рис. 12

Наряду с врачом, клиническую эффективность разных методов терапии оценивали пациенты. Рис. 13 и 14

Оценка клинической эффективности комплексной терапии ИБС с включением ПО врачом

Ш2

□з □

Тримечание:

1 - отличный эффект

2 - хороший эффект

3 - удовлетворительный эффект

Рис. 13

Оценка клинической эффективности комплексной терапии ИБС с включением ПО

пациентом

Примечание:

1 - отличный эффект

2 - хороший эффект

3 - удовлетворительный эффект

Рис. 14

Таким образом, включение в комплексную терапию ИБС, протекающей в сочетании с клиническими признаками ВИН, иммуномодуляторов должно быть патогенетически обосновано. Основными критериями для назначения

иммуномодуляторов должны служить наличие и степень выраженности клинических признаков ВИН.

Наши исследования показали, что Полиоксидоний является оптимальным иммуномодулятором у больных с синдромом ВИН, страдающих ИБС, поскольку наряду с выраженным иммуномодулирующим эффектом он обладает антитоксическими, мембраностабилизирующими, и антиоксидантными свойствами и способствует повышению клинической эффективности стандартной базисной терапии, улучшению общего состояния больного и прогноза.

Выводы:

. Выявлено, среди больных, страдающих ИБС, 18% имеют признаки вторичной иммунной недостаточности, осложняющие течение заболевания и требующие включения в комплексную терапию иммуномодулирующих средств.

!. Определены основные клинические критерии синдрома ВИН у больных ИБС, являющиеся основанием для включения в комплексную терапию иммуномодуляторов. Выраженность и частота встречаемости клинических проявлений ВИН у обследованных больных разная:

- наличие множественных хронических воспалительных, сопутствующих заболеваний - 100%

частые обострения хронических воспалительных заболеваний - 85%

- вялое течение хронических воспалительных заболеваний, частые (более 4 раз в год) ОРВИ - 66,7%

частые обострения герпетической инфекции - 33,3% субфебрилитет - 5%

- лимфоаденопатия - 11%

отсутствие достаточного клинического эффекта от проводимой базисной и адекватной степени тяжести заболевания терапии - 100%

3. В иммунном статусе больных ИБС, протекающей в сочетании с клиническими признаками синдрома ВИН, выявлены нарушения, характеризующиеся снижением СЭЗ+ популяции лимфоцитов (54,5%), субпопуляций С134+ (31,5%) и С08+ (19,5%) и у 77% снижение показателей фагоцитоза. У больных ИБС без признаков ВИН показатели иммунного статуса были в пределах нормальных значений.

4. У 20% больных ИБС выявлены аллергические заболевания, в структуре которых преобладали аллергодерматозы, аллергический ринит и аллергический конъюнктивит. Наиболее частой причиной развития аллергия у больных ИБС являлись бытовые и эпидермальные аллергены.

5. Показано, что введение Полиоксидонпя в комплексную терапию ИБС с признаками ВИН, повышало эффективность базисных препаратов, способствовало улучшению общего состояния больных и качества их жизни, улучшению биохимических показателей крови, снижению потребности в препаратах, в том числе нитратов.

6. Полиоксидоний хорошо переносится больными и никаких нежелательных побочных реакций на его введение не отмечалось. Повышение эффективности базисной терапии у больных с ИБС и отчетливый иммуномодулнрующий эффект отмечен при внутримышечном введении Полиоксидонпя, с кратностью введения 2 раза в неделю, в суммарной дозе 30 мг.

7. Показано, что длительность ремиссии у больных ИБС, протекающей в сочетании с признаками ВИН, в комплексную терапию которых вводили Полиоксидоний в суммарной дозе 30 мг., у 30% пациентов достигала 1-2-х лет, в то время как при стандартной терапии - лишь у 10%.

8. Полученные результаты служат основанием для утверждения, что нарушение функционирования иммунной системы, проявляющееся развитием клинических и лабораторных признаков синдрома ВИН, является одной из важнейших причин более тяжелого течения ИБС и требует соответствующей коррекции терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Бхардвадж А, Бхардвадж Л.А., Глинчук О.В., Гороховская Г.Н. Клиническая эффективность нитратов в лечении безболевой ишемии миокарда у пациентов с истинной полицитемией. В сб. Материалы конференции ММСИ, с международным участием, посвященной 75-летню ММСИ. 1997, с. 30.

2. Бхардвадж А, Бхардвадж Л.А., Лусс Л.В., Некрасов A.B., Пучкова Н.А.Юшническая эффективность Полиоксидония в комплексной терапии ишемическои болезни сердца (ИБС) у лиц с вторичной иммунной недостаточностью (BHH).International Journal on Immunorehabilitation, 1999, №14, с. 208.

3. Лусс Л.В., Некрасов A.B., Пучковой Н.Г., Бхардвадж А, Бхардвадж Л.А. Роль иммунокоррекции в общеклннической практике. International Journal on Immunorehabilitation, 2000,т2,№ 1 ,c 138-145.

4. Лусс Л.В., Бхардвадж А., Пучкова Н.Г., Некрасов A.B. Роль иммунокоррекции в комплексной терапии ишемической болезни сердца. В сб .«Отечественный иммуномодулятор "Полиоксидоний": механизм действия и клиническое применение.» (в помощь практическому врачу), Москва, 2000, с. 29 - 34.

5. Лусс Л.В.,Некрасов A.B.,Пучкова Н.Г.,Бхардвадж А.,Бхардвадж Л.А..Роль иммуномодулирующей терапии в клинике внутренних болезней. Иммунология,2000,№5,сЗ 4-38

Участок множительной техники POHL! им. H.H. Блохина РАМН

Заказ 222 Тираж 100 экз.