Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогностическая значимость поздних потенциалов сердца и вариабельности синусового ритма у больных с различными формами ишемической болезни сердца

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

на правах рукописи

ПОЗДНЯКОВА Надежда Викторовна

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЗДНИХ ПОТЕНЦИАЛОВ СЕРДЦА II ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СИНУСОВОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14 . 00 . 06 - Кардиологии

Автореферат диссертации па соискание учёной степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ 1997

Работа выполнена на кафедре терапии № 1 Пензенского института усовершенствования врачей , на базе отделении МСЧ-59 г. Заречного

Научный руководитель -

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук, профессор И . Г1. Татарченко

доктор медицинских наук, профессор П . Я . Довгалевский

кандидат медицинских наук, доцент Ю . И . Скворцов

Ведущая организация : Научно-исследовательский институт

кардиологии МЗ и МП РФ ( г. Санкт-Петербург)

Защита состоится «_» _ 1997 года

в_часов на заседании диссертационного совета К 084. 37. 04

в Малом зале Саратовского государственного медицинского университета (Театральная площадь , 5 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_1997 года

Учёный секретарь диссертационного совета , кандидат медицинских наук, доцент Н.Е . Бабиченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ . Проблема борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями была и остаётся одной из главных приоритетных задач учёных и врачей во всём мире . «Чума XX века » ежегодно уносит миллионы жизней , причём всё чаще лиц в молодом , творчески активном возрасте . Из всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на долю ИБС приходится 48,5 % ( Чазов Е. И., 1997 ). Примерно в 70 % случаев смерть от ИБС наступает внезапно ( Мазур Н. А ., 1988 ). В 25 - 30 % случаев внезапная сердечная смерть бывает первым и последним проявлением ИБС ( Чазов Е . И 1997 ; Eisenberg В. М. , 1986 ) . В течение первого года после инфаркта миокарда умирает около 10 % больных, и более половины из них внезапно в результате устойчивой желудочковой тахикардии или фибрнл-пяции желудочков .

В связи с этим , особую значимость приобретает своевременное прогнозирование электрической нестабильности миокарда , которая яв-пяется ключевой при анализе аритмогенных механизмов смерти . С помощью получивших достаточное распространение методов : холте-ровского мониторирования ЭКГ , нагрузочных тестов , эхокардиогра-фии ( фракция выброса ) - установить степень риска внезапной смерти у конкретного больного пока не представляется возможным . Определённое место в решении этой проблемы занимал метод электро-|)изиологнческого исследования и программируемой стимуляции , однако , вследствие сложности проведения и риска для больного не может быть рекомендован для широкого применения .

В последнее десятилетие активно изучаются диагностические возможности метода регистрации поздних потенциалов желудочков . Поздние потенциалы сердца представляют собой низкоамплитудные высо-(очастотные сигналы в конце комплекса QRS , распространяющиеся m сегмент ST и отражающие замедленную фрагментированную активность желудочков ( Simson М . , 1981 ; Breithardt G . et al . , 1986 ). Анатомическая основа поздних потенциалов - гетерогенность миокар-ia : жизнеспособная ткань перемежается с участками некроза и фиброза , что приводит к асинхронной генерации и фрагментации электрических сигналов , замедлению распространения деполяризации . Зо-)ы миокарда с задержанной желудочковой деполяризацией могут представлять собой субстрат для re - entry - основного механизма развп-

тия желудочковой тахикардии , а поздние потенциалы сердца являются маркёрами этого аритмогенного субстрата ( Josephson М . et al . , 1978 ; Dennis А . R. et al., 1986 ).

Наряду с поздними потенциалами желудочков усиливается интерес к анализу вариабельности сердечного ритма , возможности комплексного их использования в практической кардиологии .

Следует отметить , что недостаточно изучена динамика количественных параметров сигнал-усреднённой ЭКГ и поздних потенциалов желудочков при обострении ИБС . Весьма противоречивы данные о влиянии антиаритмических препаратов на количественные показатели сигнал-усреднённой ЭКГ, о взаимосвязи поздних потенциалов сердца с нарушениями сократительной функции левого желудочка . Представляет практический интерес изучение возможностей комплексного анализа сигнал-усреднённой ЭКГ , показателей вариабельности ритма сердца в сочетании с данными холтеровского мониторирования ЭКГ , ЭхоКГ , велоэргометрии для более точного определения прогноза течения заболевания , формирования группы повышенного риска внезапной сердечной смерти.

Эти и другие важные вопросы, связанные с особенностями регистрации поздних потенциалов желудочков и вариабельности ритма сердца, интерпретации с данными других функциональных методов послужили основанием для проведения углубленного диагностического исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы явилось клинико-инструментальное изучение количественных показателей сигнал-усреднённой ЭКГ при различных формах ИБС , в зависимости от периода течения , осложнений основного заболевания , комплексный анализ поздних потенциалов желудочков и показателей вариабельности ритма сердца в прогнозировании электрической нестабильности миокарда , определении дальнейшего развития заболевания и тактике лечебных мероприятий .

В соответствии с целью в задачи исследования входило :

1. Изучить показатели сигнал-усреднённой ЭКГ у больных ИБС , осложнённой нарушениями ритма .

2. Оценить количественные параметры сигнал-усреднённой ЭКГ при транзиторной ишемии у пациентов с ИБС.

. Изучить динамику показателей сигиал-усредпёнпой ЭКГ при раз-ичных формах ИБС : стенокардия напряжения , инфаркт миокарда, остинфарктный кардиосклероз.

. Изучить динамику количественных параметров сигнал-усреднённоП (КГ , поздних потенциалов желудочков на фоне антиаритмической ерапии с применением препаратов I С и III классов. . Оценить показатели сигнал-усреднённой ЭКГ у больных ИБС , ос-ожнённой сердечной недостаточностью , аневризмой сердца , гипер-рофией левого желудочка.

. Провести комплексный анализ показателей вариабельности ритма ердца и поздних потенциалов желудочков в оценке течения основ-ого заболевания и прогнозирования электрической нестабильности токарда. ?

1АУЧНАЯ НОВИЗНА . Впервые изучена прогностическая значимость омбинации методов : анализ вариабельности сердечного ритма , реги-грации поздних потенциалов желудочков в сочетании с данными олтеровского мониторирования ЭКГ , эхокардиографии и нагрузоч-ого теста . На основании результатов проспективного наблюдения за ациентами с различными формами ИБС дана оценка особенностей ре-истрации сигнал-усреднённой ЭКГ при нестабильном течении основ-ого заболевания и динамики количественных значений поздних по-енциалов сердца на фоне антиангиналыюй терапии . Выявлена зако-омерность в изменении количественных показателей сигнал-усред-ённой ЭКГ под влиянием антиаритмических препаратов 1С и III клас-ов . Изучены особенности регистрации поздних потенциалов желудоч-ов у больных ИБС с локальными и диффузными аномалиями сокра-ительной способности миокарда . Оценена специфичность , чувстви-;льность , предсказующая ценность отрицательного и положительного езультатов комплексного анализа поздних потенциалов сердца и ва-иабельностн синусового ритма .

1РАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ . Полученные результаты озволили установить диагностическую ценность поздних потенциалов ;рдца как одного из показателей электрической нестабильности мио-арда . Обоснована возможность использования регистрации сигнал-:реднённой ЭКГ у больных с различными формами ИБС для оценки энгроля эффективности проводимой антиангиналыюй и антиарптми-гской терапии .

Показана значимость комплексного анализа показателей вариабельности ритма сердца , поздних потенциалов в сочетании с данными холтеровского мониторирования ЭКГ , эхокардиографии , нагрузочного теста в определении дальнейшего прогноза у пациентов с коронарной недостаточностью .

Метод может быть использован в отделениях интенсивной терапии , реанимациях , кардиоблоках , на амбулаторном приёме для уточнения тактики ведения и диспансерного наблюдения за пациентами с коронарной патологией , коррекции проводимой терапии . Сигнал-ус-реднённую ЭКГ целесообразно использовать в качестве скринингово-го теста для выявления больных с желудочковыми нарушениями ритма , нуждающихся в проведении электрофизиологического исследования . Регистрацию поздних потенциалов желудочков необходимо включать в комплекс обследования больных с синкопальными состояниями .

Комбинация диагностических неинвазивных методик : регистрация вариабельности ритма сердца и поздних потенциалов - будет способствовать более тщательному выделению группы больных с повышенным риском развития угрожающих жизни аритмий . АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ . Материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на Российско-Германском научно-медицинском симпозиуме ( Заречный , 1995 ) , на X научно-практической конференции памяти академика H.H. Бурденко , посвящённой 150 -летнему юбилею областной больницы имени Бурденко Н . Н . ( Пенза , 1996 ), на I Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ ( Москва , 1997 ), на II Российской научно-практической конференции «Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» ( Москва , 1997 ), на заседаниях Пензенского областного кардиологического общества (1996, 1997).

ВНЕДРЕНИЕ . Данные , полученные в ходе исследования , внедрены в практическую деятельность кардиологического и участковых терапевтических отделений МСЧ-59 г. Заречного , применяются в практической работе на кафедре терапии - 1 Пензенского института усовершенствования врачей.

ПУБЛИКАЦИИ . По теме диссертации опубликовано 15 работ. Получен патент № 56-11/197 ( А61В 5/0452 ) от 25.03.96. на изобре-

тение способа диагностики электрической нестабильности миокарда . Принято 2 рацпредложения . ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения , обзора литературы , описания материала и методов исследования , четырёх глав собственных данных , заключения , выводов , практических рекомендаций и списка литературы , включающего 118 отечественных и 132 зарубежных источников . Диссертации изложена на 185 страницах машинописного текста , содержит 19 таблиц и 41 рисунок. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящая работа выполнена в МСЧ-59 г. Заречного Пензенской области и основана на данных обследования ^лечения и динамического наблюдения 158 больных ИБС и 70 пациентов контрольной группы ,среди них 43 женщины и 185 мужчин в возрасте от 19 до 80 лет, средний возраст составил 51,2+ 7,3 года.

В соответствии с клинической классификацией ИБС , принятой Комитетом экспертов ВОЗ ( 1979 ) были выделены следующие группы : [ группа - 54 пациента со стенокардией напряжения ( 25 больных с нестабильной стенокардией и 29 со стабильной стенокардией напряжения ! -111 ф. кл .), И группа - 55 больных острым инфарктом миокарда , III группа - 49 пациентов с анамнестическими и электрокардиографическими данными о перенесенном ранее инфаркте миокарда . Контрольно группу составили 70 пациентов без достоверных признаков ко-юнарной недостаточности с учётом данных анамнеза , результатов ла-Зораторных и инструментальных методов исследования . Из них : 32 -¡доровые лица , у 23 пациентов вегетососудистая дистопия , у 15 ги-]ертоническая болезнь 1 - II стадии .

Нарушения ритма сердца диагностированы у 134 больных ИБС 84,8 %), из них желудочковые нарушения ритма - у 91 ( 57,5 % ). В случаях ( 43,6 % ) отмечены сложные формы желудочковой экст-тсистолии , и у 34 больных ( 19,8 %) выявленная желудочковая экст-(асистолия отнесена к 1 градации по Lown В. и Wolf M .

В исследование не включались больные : 1 ) с нарушениями лектролитного баланса ( гипо - и гиперкалиемня менее 3,5 ммоль /ли ¡олее 5,5 ммоль / л , соответственно ) , 2) с нарушениями внутрижелу-;очковой проводимости ( QRS комплекс более 120 мс ) и блокадой

ножек пучка Гиса ; 3 ) с имплантированным искусственным водителем ритма.

Диагноз стенокардии ставился на основании жалоб пациента с применением опросника Rose G. и Blackburn Н . ( 1968 ), анамнестических данных с учётом факторов риска , данных объективного осмотра и результатов обследования с применением лабораторных и инструментальных методов . При уточнении клинической формы стенокардии руководствовались клинической классификацией Комитета экспертов ВОЗ (1979) . Класс стенокардии при отсутствии противопоказаний уточняли при пробе с физической нагрузкой на велоэргометре .

Диагноз инфаркта миокарда ставился с учётом критериев , рекомендованных Комитетом экспертов ВОЗ ( 1979 ) , на основании типичной или атипичной клинической картины , сопровождающейся па-тогмоническими электрокардиографическими признаками с последующей их динамикой , специфическими изменениями лабораторных показателей .

Всем больным , кроме обычного клинико-лабораторного обследования , регистрации ЭКГ в 12 отведениях проводили эхокардио-графию на аппарате SonoAce 4800 в В- и М- режимах . Мы оценивали показатели сократительной функции левого желудочка , а также размеры полостей сердца, массу миокарда левого желудочка .

Для определения толерантности к физической нагрузке , выявления скрытой коронарной недостаточности использовали велоэрго-метрию . Исследование проводили на аппарате «Tunturi» (Финляндия) в режиме непрерывной ступенчато-возрастающей нагрузки , начиная с мощности 25 Вт. При проведении теста с физической нагрузкой руководствовались общепринятыми противопоказаниями к велоэргомет-рии и критериями прекращения нагрузок ( Метелица В . И ., 1987 ).

С целью диагностики нарушений ритма сердца , транзиторного снижения ST сегмента использовали метод холтеровского мониториро-вания ЭКГ с помощью системы GeTeMed (Германия ) .

Регистрацию и анализ сигнал-усреднённой ЭКГ осуществляли на приборе Cardiovit AT - 10 ( Швейцария ) по методике , описанной Sim-son М.( 1981) с применением системы трёх ортогональных отведений - X, Y , Z . Усиленные , усреднённые и отфильтрованные с помощью двунаправленных фильтров при частоте 40 - 250 Гц сигналы комбинировались в векторную величину * Х2+ Y2+ Z2.

Критериями патологической СУ-ЭКГ считали : 1) продолжительность фильтрованного комплекса QRS ( HF QRS Dauer ) более 120 мс ; 2) среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс желудочкового комплекса ( RMS 40 ) менее 25 мкВ ; 3) продолжительность низкоамплитудных сигналов терминальной части QRS ( LAH Fd ) более 39 мс . Наличие по крайней мере двух из перечисленных критериев позволяло диагностировать ППЖ.

Вариабельность ритма сердца оценивали на основании данных временного и спектрального анализа с помощью программного обеспечения аппарата Cardiovit АТ-10 и данных суточной вариабельности R-R интервалов при холтеровском мониторированни ЭКГ по программе Version 5.7.

При статистической обработке данных применяли t - тест Стыо-дента, критерий х2 ■ Различия считали достоверными при р < 0,05 .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Поздние потенциалы желудочков( ППЖ ) зарегистрированы у 75 из 158 больных с различными формами ИБС , находившихся под наблюдением (47 % ). Особый интерес представляет анализ желудочковых нарушений ритма у больных ИБС с нормальными и патологическими параметрами сигнал-усреднённой ЭКГ ( СУ-ЭКГ )-рис. 1.

не I градации I) градации сложные формы

зарегистрированы

Рис. 1. Особенности желудочковых нарушений ритма у больных с патологическими н нормальными нарамс! рамп СУ-ЭКГ . Примечание : ППЖ + - группа больных с патологическими показателями СУ-ЭКГ , 11П/К - - группа больных с нормальными показателями СУ-ЭКГ.

В группе больных с ППЖ мы достоверно чаще регистрировали сложные формы желудочковых аритмий , к которым отнесли групповую , раннюю , залповую экстрасистолию , в сравнении с группой больных без ППЖ . У 4 больных с поздними потенциалами диагностированы периоды мономорфной пароксизмальной желудочковой тахикардии .

У 8 % больных с замедленной фрагментированной активностью в терминальной части (^ЛБ комплекса не выявлено нарушений ритма . У пациентов с нормальными параметрами СУ-ЭКГ аналогичный показатель гораздо выше.

Определённый интерес для клиницистов представляют оценка количественных изменений показателей СУ -ЭКГ и значение поздних потенциалов при обострении ИБС и стабилизации состояния , особенности клинического течения заболевания во взаимосвязи с динамикой СУ-ЭКГ в качестве возможного метода контроля эффективности лечения , проводимого у больных ИБС . В наших исследованиях ППЖ были выявлены у 52 % больных с нестабильной стенокардией и только у 14 % больных со стабильной стенокардией напряжения.

......*...........I ""* ......———I—* ' —

HF QRS- LAH Fd RMS 40

Dauer

Рис . 2 . Динамика показателен СУ-ЭКГ у больных с нестабнлыюн стенокардией на фоне

антиангпнллмюй терапии .

На фоне адекватной антиангинальной медикаментозной терапии при стабилизации состояния , сопровождающейся уменьшением приступов стенокардии , повышением толерантности к физической нагрузке , отметили уменьшение продолжительности фильтрованного комплекса ( HF QRS - Dauer) на 22 % и продолжительности низкоамплитудных (менее 40 мкВ ) сигналов в конце комплекса QRS (LAH Fd )

на 39 % , возросла среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS ( RMS 40 ) на 49 % ( рис . 2 .) . Частота регистрации ППЖ у больных с нестабильной стенокардией уменьшилась с 52 % до 16% .

При выполнении нагрузочного теста у 32 больных со стенокардией напряжения анализировали динамику количественных показателей СУ-ЭКГ под влиянием 'преходящей ишемии ( рис. 3.).

Рис. 3. Распределение пациентов по группам по результатам динамики СУ-ЭКГ при нагрузочном тесте . Примечание : ППЖ + - группа больных с патологическими параметрами СУ-ЭКГ, ППЖ +- - группа больных с лабильными поздними потенциалами , ППЖ - - группа больных с нормальными показателями СУ-ЭКГ .

У 9 больных с ранее зарегистрированными ППЖ при достижении пороговой мощности отметили достоверное уменьшение амплитуды высокочастотного компонента в терминальной части желудочкового комплекса и увеличения его продолжительности . В 34,4 % наблюдений на высоте нагрузки отмечено появление «лабильных» ППЖ . При этом у 9 пациентов ухудшение показателей СУ-ЭКГ сопровождалось регистрацией желудочковых аритмий . Связь вызванных нагрузкой нарушений ритма и ППЖ , возможно , предполагает для последних роль маркёров электрической нестабильности миокарда .

При анализе динамики БТ сегмента по данным холтеровского мониторирования ЭКГ мы установили , что общая продолжительность суточной ишемии миокарда , максимальная глубина депрессии БТ сегмента преобладали у пациентов с замедленной фрагментированной активностью в отличие от группы больных с нормальными показателями СУ-ЭКГ (табл . 1.).

Эпизоды безболевой ишемии миокарда , по данным суточного мониторирования ЭКГ, в группе с нестабильной стенокардией от-

12

□ ППЖ* ■ ППЖ+-

□ппж-

11

мечены чаще у больных с ППЖ в сравнении с больными без ППЖ, соответственно 48 % и 20 % , р < 0,05 .

Тябл. 1 .

Данные холтеровского мошггориропанпя в группах Gojii.hi.ix со стенокардией / M + m /

показатели изменений БТ- сегмента нестабильная стенокардия ПГ1Ж+ ППЖ- стабильная стенокардия ППЖ+ Г1ПЖ-

число наблюдений 13 12 4 6

количество безболевых эпизодов 5,93+1,2* 3,0+ 0,6 3,7+0,2* 1,83+0,54

болевых эпизодов 5,73+0,8 4,6+0,4 1,2+0,3* 0,84 +0,4

продолжительность, мин безболевых эпизодов 55,23+3,2* 32,6+6,4 19,6+0,4* 8,3+1,1

болевых эпизодов 23,3+2,2 * 21,2+1,4 10,5+1,2* 5,33+1,4

всех эпизодов 79,6+2,8 * 53,9+2,3 28,2+0,7* 14,2+ 2,5

глубина депрессии БТ средняя, мм 2,13+0,2 2,1+ 0,2 1,9+0,2 1,3±0,1

максимальная, мм 3,2+0,2 * 2,5+0,2 2,6+ 0,15* 1,6+0,1

среднее ЧСС в начале безболевых 96+3,2 98,2± 2,9 115,8+1,2 117+3,2

в начале болевых эпизодов 109+1,6 114+ 1,2 117+2,6 122+2,1

Примечание : * - р1 <0,05 - различия показателей достоверны между группами ППЖ+ и ППЖ - ; ПОЖ + - группа больных с патологическими показателями СУ-ЭКГ ; ППЖ - - группа больных с нормальными показателями СУ-ЭКГ .

У 33 % больных с ППЖ транзиторная ишемия миокарда вызывала появление потенциально опасных аритмий (ранних , залповых ). У 6,6 % больных с замедленной фрагментированной активностью преходящая ишемия способствовала увеличению частоты желудочковой экстрасистолии . Таким образом , острая и хроническая ишемия миокарда , усугубляя негомогенность электрофизиологических свойств ткани , создаёт предпосылки для возникновения ППЖ и субстрата для развития аритмий сердца.

Несомненным интерес представляет изучение динамики СУ-ЭКГ у больных острым инфарктом миокарда . Г1ПЖ были обнаружены у 56 % больных в остром периоде инфаркта миокарда , из них у 49 % с крупноочаговым или трансмуральным некрозом . По нашим данным . ППЖ выявлялись уже в первые часы развития болевого синдрома, максимальная частота их регистрации приходилась па 10-14 день.

При изучении индивидуальной динамики параметров СУ-ЭКГ в течение первого месяца инфаркта миокарда нами выделены следующие варианты ( рис . 4. ) : 1-й - 17 больных (31 % ) - ППЖ устойчиво регистрировались во все дни исследования , начиная с момента поступления , но количественные показатели СУ-ЭКГ отличались значительной вариабельностью , однако соответствовали патологическим критериям поздних потенциалов ; 2-й - 14 человек? ( 25 %)-ППЖ зарегистрированы в течение острого периода инфаркта миокарда . при последующих наблюдениях отмечалась выраженная лабильность параметров СУ - ЭКГ с нормализацией количественных показателей , перед выпиской из стационара ППЖ не выявлены ; 3-й - 24 пациента ( 44 % ) - при повторных регистрациях количественные параметры СУ-ЭКГ не соот ветствовали критериям ППЖ .

14

Рис. 4. Распределение больных острым инфарктом миокарда с учётом индивидуальной динамики ППЖ ы I осшпильном периоде

В позднем постинфарктном периоде , к концу первого года наблюдения , замедленная фрагменгированная активность регистрировались у 23,6 % пациентов . Таким образом , у 18 из 31 больных с ППЖ ( 58 % ) в восстановительный период заболевания параметры СУ-ЭКГ нормализовались . Исчезновение ППЖ объясняется естественным течением заболевания : завершением процессов ремоделировання левого желудочка , развитием коллатералей , восстановлением функ-

24

□ 1 вариант В 2 вариант ПЗ вариант

17

I 1

ции «оглушенного миокарда» , уменьшением нсгомогснности иернин-фарктной зоны . Нормализация показателей СУ-ЭКГ' была связана с улучшением прогноза течения заболевания .

постинф. СН ПИМ летальность

Рис. 5. Особенности течения заболевания у больных острым инфарктом миокарда . Примечание : ПГ1Ж + - группа больных с патологическими параметрами СУ-ЭКГ , ППЖ - -группа больных с нормальными параметрами СУ-ЭКГ ; ППМ - частота повторного инфаркта миокарда , постинф . СН - частота постинфарктном стенокардии .

По данным наших исследований , у больных острым инфарктом миокарда при наличии поздней желудочковой активности отмечено неблагоприятное течение ИБС , чаще регистрировались желудочковые нарушения ритма высоких градаций , ранняя постинфарктная стенокардия . Частота повторного инфаркта миокарда ( 19,4 % и 4,9 %) и летальность (32,2 % и 8,3 %) достоверно выше в группе больных с ППЖ ( рис. 5 .).

При проспективном наблюдении в течение 18 месяцев за пациентами с постинфарктным кардиосклерозом ( III группа ) прогностическая значимость поздних потенциалов в оценке течения основного заболевания также становится очевидной . В данную группу вошли 49 больных с анамнестическими и электрокардиографическими данными о перенесенном инфаркте миокарда . У 24 из них на фоне прогрессирующей стенокардии зарегистрированы патологические параметры СУ-ЭКГ . Стабилизация состояния у пациентов данной группы сопровождалась уменьшением частоты регистрации ППЖ до 34,7 % , причем улучшение количественных показателей СУ-ЭКГ достоверно чаще отмечено у больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда в анамнезе , чем в подгруппе больных с крупноочаговым кардиосклерозом , соответственно - с 46,7% до 13, 3 % ( р < 0,05 ) и с 50% до 47 %.

На рис.6. приведен пример значительного улучшения показателей СУ- ЭКГ и исчезновения ППЖ на фоне стабилизации состояния у больного С. , госпитализированного с диагнозом : ИБС . постипфаркт-нып кардиосклероз , прогрессирующая стенокардия .

1'пс. 6. Динамика показателен СУ-ЭКГ у б-го С. Примечание : А - в день поступления , П- при стабилизации состояния на фоне антпанпшальнои терапии .

В группе больных с постинфарктным кардиосклерозом при наличии ППЖ у 11 отмечено неблагоприятное течение ИБС с частыми периодами обострения , клинические ремиссии редки . За период наблюдения у 9 пациентов (36 % ) развился повторный инфаркт миокарда . Летальность в группе больных с ППЖ составила 32 %, причем в 5 случаях ( 20 %) смерть наступила внезапно ( дома , на улице , в транспорте ) . В группе больных без ППЖ легальность отмечена в 1 случае .

Неоднозначным считается вопрос о связи ППЖ с показателями сократительной функции левого желудочка . При анализе эхокардио-графнческих данных мы установили зависимость между ППЖ и показателями сократительной функции левого желудочка ( табл. 2. ) . В группе больных с очевидным морфологическим субстратом ( острый инфаркт миокарда - постинфарктный кардиосклероз ) при наличии замедленной фрагментированной активности в конце желудочкового комплекса конечный диастолнческий объём превышал аналогичный показатель у больных без ППЖ . Статистически значимой была разница и

HFQRSDauer 151 ms RMS (40ms ) 8,5 uV. LAH Fd ( 40uV ) 68 ms

HFQRSDauer 109 ms RMS (40ms) 29uV. LAH Fd(40uV ) 2.1 ms

по другим показателям сократительной функции левого желудочка : фракция выброса. конечный систолический объём .

Табл . 2 .

Сравнительная характеристика показателей сократительной функции левого желудочка у пациентов контрольной группы п больных ИКС / М ± 111/

Показатель Контрольная группа СИ ППЖ + ППЖ - сойм ППЖ + ПИЖ-

число лиц КДО, мл 20 126,1 ±2,5 17 149,3 ±2,4 20 147,6 ±1,7 51 169,1 ±2,6 50 148,4+1,7*

КСО,мл 46,1 ±2,7 69,6 ± 1,7 68,3 ± 1,6 80,1 ±1,5 74,3 ±1,7 *

ФВ, % 64,2 ±1,4 ' 55,3±0,9 56,2 ± 1,1 47,3 ±0,8 53,1 ±1,1*

ФСУПЗРЛЖ % УИ, мл/л 36,6 ±0,8 30,2 ± 0,9 29,8 ± 1,1 27,5 ±1,1 28,6 ±0,8

49,3 ± 1,5 44,3 ±1,5 45,1 ±1,2 42,5 ± 1,3 45.5 ±1,4

Ус , с"1 1,13 ±0,05 0,96 ±0,04 0,97 +0,07 0,93+0,05 0,94±0,03

Примечание :СН - группа больных со стенокардией напряжения . СОНМ - группа больных с очаговыми изменениями миокарда ( ОИМ , постннфарктный кардиосклероз ); ФСУПЗРЛЖ -фракция систолического укорочения передне-заднего размера левого желудочка , V сГ - скорость циркулярного укорочения волокон миокарда ; ПГ1Ж + - группа больных с патологическими параметрами СУ-ЭКГ , ППЖ - - группа больных с нормальными показателями СУ-ЭКГ ; * -разница показателей между группами ППЖ + и ПГ1Ж - достоверна ( р < 0,05 ) .

1

По нашим данным , ППЖ достоверно чаше регистрировались у пациентов с расширенной полостью левого желудочка . У 42 из 64 пациентов ( 65,6 % ) с дилатацией левого желудочка зарегистрирована замедленная фрагментированная активность в конце С^Б - комплекса , р < 0,05 .

При визуальной оценке сегментарной сократительной способности левого желудочка у пациентов с патологическими параметрами СУ-ЭКГ достоверно чаще регистрировали зоны систолической асинергии . У больных с ППЖ зоны асинергии зарегистрированы в 24 случаях (47 %), у пациентов без ППЖ в 14 случаях ( 28 % ),%2 = 3,9 , р < 0,05 .

Интересным представляется вопрос о частоте регистрации поздней фрагментированной активности в терминальной части комплекса QRS у больных с аневризмами сердца . У 14 пациентов при электрокардиографическом и эхокардиографическом исследовании зарегистрированы признаки аневризмы . у 10 из них при повторных анализах СУ-ЭКГ выделены патологические параметры . Более частое выявление замедленной фрагментированной активности у больных с региональными или диффузными аномалиями сократимости желудочков , свидетельствует о том , что анатомическим субстратом ППЖ является поражённая ткань .

Учитывая , что наиболее частой причиной внезапной^сердечной смерти , особенно у пациентов с коронарной болезнью сердца, являются желудочковые тахиаритмии , требующие медикаментозной коррекции , поэтому применение неинвазивного метода СУ-ЭКГ для выявления больных с высоким риском внезапной смерти и оценки эффективности антиаритмических препаратов имеет большое значение в практической кардиологии .

Возможность использования СУ-ЭКГ для контроля антиаритмической терапии обсуждалась в отдельных публикациях , однако имеющиеся данные единичные и весьма противоречивы . В ходе своей работы мы изучали влияние антиаритмических препаратов 1С и III классов в виде монотерапии на динамику показателей СУ-ЭКГ у 40 больных с различными желудочковыми аритмиями.

В виде монотерапии 16 больных получали этацизин , 10 - корда-рон , 7 - этмозин , 7 - ритмонорм ( пропафенон ). СУ- ЭКГ с выделением количественных показателей регистрировали до назначения антиаритмических препаратов и далее на фоне терапии .

При контрольном исследовании патологические параметры , удовлетворяющие критериям ППЖ, были выделены у 15 больных (37,5 % ), р < 0,05 ; из них 11 пациентов с постинфарктным кардиосклерозом , 2 больных с ИБС , стенокардией напряжения II - III ф. кл. . у 2 диагностирована впервые возникшая стенокардия .

OJIT проводили у 17 пациентов с этацизином в дозе 100 мг . при этом количественные параметры СУ-ЭКГ оценивали до назначения препарата и через 2 часа после его приёма . У 15 больных тест расценили как положительный , причём полный антиаритмический эффект отмечен у 10 больных , частичный у 5, р < 0,05 . Как показал

количественный анализ СУ-ЭКГ применение препарата 1С класса эта-цизина в ОПТ приводило к выраженным изменениям изучаемых параметров : HF QRS- Dauer увеличился на 23 % ( р < 0,05 ) , возросла продолжительность низкоамплитудных сигналов в конце желудочкого комплекса LAHFd до 65 % ( р < 0,01 ), при этом уменьшалась на 61 % RMS ( 40 ms ) , р < 0,01 .

Аналогичная направленость в изменении количественных параметров СУ-ЭКГ отмечена в остром лекарственном тесте с этмозином и пропафеноном .

При курсовом лечении этацизином полный терапевтический эффект получен в 73 % случаях , внекардиальные побочные действия наблюдались лишь у 2 пациентов . Анализ СУ-ЭКГ выявил увеличение продолжительности фильтрованного комплекса на 19 % , значимое уменьшение амплитуды высокочастотных сигналов в терминальной части QRS до 42% и увеличение их продолжительности до 18,7% у больных с ППЖ и до 46 % у больных без ППЖ , р < 0,05 . На фоне приёма препарата изменения количественных показателей в сторону ухудшения сопровождались появлением новых поздних потенциалов в 27 % наблюдений (табл . 3 .).

При курсовом лечении другими представителями 1С класса пропафеноном и этмозином мы отметили статистически значимые увеличения продолжительности фильтрованного комплекса и уменьшение амплитуды сигналов в терминальной части желудочкового комплекса , а также увеличение их продолжительности (табл.3.).

Наши данные свидетельствуют о способности препаратов 1С класса замедлять проводимость по миокарду, причём в большей степени воздействуя на поражённые его участки , приводя к появлению замедленной фрагментированной желудочковой активности . Известны выводы , изложенные CAST о повышении смертности на 5 % при лечении препаратами 1С класса , особенно у больных с постинфарктным кардиосклерозом . Прирост смертности был связан с проаритмическим действием препаратов 1С класса и был сделан вывод о неэффективности и даже опасности использования этих препаратов в лечении больных , перенесших инфаркт миокарда . Мы подтверждаем эти данные и предполагаем , что в основе их проаритмического действия лежит именно прогрессивное снижение скорости проведения по миокарду желудочков , что может проявляться усугублением фрагмента-

ши и уменьшением амплитуды желудочковой активности на пора-кёиных участках миокарда, появлением Г1ПЖ .

Табл . 3 .

Злпянпс антнаритмнческих препаратов 1С и III классов па динамику пока-атслем СУ- ЭКГ у больных с желудочковым» нарушениями ритма / М + m /

mk'jnnif-ш III (¿KS UatiL-i KMS (411 ms ) I Yd ( 40 u\ )

•тацизин 1111Ж+ у ' А . Б ППЖ-Б 131,1 ±1,1* г^ТЩТгЩШ - : 9,5 ±0,8* 47,34 0,95* . 42,3 ±1,05* . :

| ~~ 117,2 ±1,2* 1 ' Ч 7 20,7 ± 1,4 *

1ТМОЗНН ППЖ+

..............................'■-'■^"Z Б ППЖ- • 1Ш,7±1,6 114,2 ±1,5 -=: 15,6 ±0,7* ' 4Г,3.+ ,1Д 47/, ±1,2* - ! * ' 30,7 + 09 36.2 ± 1,3*

' Б ?=- 102,8 ± 1,9* > , 41,4 ± 1,1 29,3 ±2,1*

гордарон ППЖ + ) Б ППЖ- § н

К ' 1*23,2+ 1,2 126,2 ±1,1 "fg+З г"*" 14,9 ±1,5 . 42,1 £ 1/ 47,2+1,2 24,7+1,4

зптмонорм Б г 104,2 ± 1Д 111,1 ±0,9* ! 31,2 ±1,5 22,1 + 1,2* г " зщу' 44,5 + 1,3* .

Примечание : ППЖ + - группа больных с патологическими параметрами СУ-ЭКГ, ППЖ - --руппа больных с нормальными показателями СУ-ЭКГ; А - количественные значения СУ-ЭКГ до лечения , Б - количественные показатели СУ-ЭКГ на фоне лечения . * - разница юстоверна при р < 0,05 между значениями СУ-ЭКГ до и на фоне лечения .

При мопотерапин кордароном в своих исследованиях мы не этметили статистически значимых изменений показателей СУ-ЭКГ ¡табл . 3 .) . Полученные нами данные свидетельствуют об очевидном преимуществе назначения кордарона больным с коронарной недостаточностью и желудочковыми аритмиями - отсутствие влияния на параметры СУ-ЭКГ сочеталось с высокой антиаритмической активностью. Исходя из выше сказанного считаем , что , наряду с оценкой

клинической переносимости и антиарптмпческого эффекта необходимо контролировать показатели СУ-ЭКГ для прогноза течения заболевания .

Изучение вариабельности ритма сердца позволяет количественно охарактеризовать активность различных отделов вегетативной нервной системы через их влияние на функцию синусового узла . Наивысшие показатели вариабельности ритма сердца ( ВРС ) отмечены у здоровых лиц молодого и среднего возраста контрольной группы (табл. 4.).

Наиболее низкие значения зарегистрированы в группе больных острым инфарктом миокарда : у 88 % пациентов стандартное отклонение от средней длительности интервалов Я-Л между синусовыми сокращениями ( БОКИ ) менее 50 мс , у 38 % из них не превышало 20 мс . Показатель , отражающий суммарную активность вегетативных воздействий на сердечный ритм , ЬН / ОТ свидетельствовал о значительном преобладании симпатических влияний . Параметры , характеризующие вагусное влияние , гМББО и ВВ50 достоверно ниже ( р < 0,05 ) в сравнении с группой больных постинфарктным кардиосклерозом и стенокардией напряжения (табл . 4 ).

Табл. 4.

Количественные показатели ВРС у больных ИБС и

_лиц контрольной группы / М + т /_

Показатели контрольная СН ОИМ ПКС

ВРС группа

п = 70 п = 55 п = 51 п = 47

SDNN, ms 89+7,3 ; . 41,3+2,4* 25,7 + 6,2 36,5 + 3,2**

ВВ50,уд/мин 37 + 2,9 14,9+1,3* 0,2 + 0,2 8,7+1,4**

rMSSD, ms 48,3+3,1 23,6 + 1,9 * 7,8+1,4 15,3 +1,3**

Til, усл. ед. 57 + 3,2 39,5 + 2,2* 16 + 2,6 22,5 + 1,4 **

LF/HF 0,95+0,11 1,73 +0,24* 3,46 + 0,31 2,51+0,18**

усл. ед.

Примечание : ОИМ - группа больных острым инфарктом миокарда , ПКС - группа больных с постинфарктным кардиосклерозом , СН - группа больных со стенокардией напряжения I -IV ф. кл. ; * - р < 0, 001 - разница статистически достоверна в сравнении с контрольной группой , ** р < 0,05 - разница статистически значима в сравнении с группой ОИМ ; ТИ -трмангулярный индекс , БЦ^ - стандартное отклонение от средней длительности интервалов Я-Я между синусовыми сокращениями , ВВ50 - число соседних синусовых интервалов Я-Я , которые различаются более чем на 50 мс , гМЗБЭ - среднеквадратичное различие между

родоллтпельпостыо соседних синусовых интервалов R - R , LF / HF - показатель баланса пмпатнческого и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы .

Признаки вегетативного дисбаланса с преобладанием симпатиче-кого отдела вегетативной нервной системы отмечены у 91,5 % боль-1ых с Рубцовыми изменениями в миокарде и у 72 % больных со стено-:ардией напряжения без очаговых изменений миокарда .

В ходе исследования по изучению роли ВРС и ППЖ в определит прогноза при различных формах ИБС , производили расчёт ледующих показателей , характеризующих способность данного ме-ода оценить риск неблагоприятных исходов заболевания (Goldman

1994):

• чувствительность ( sensitivity ) - доли больных с изменённой ВРС ( с патологической СУ-ЭКГ ) среди имеющих неблагоприятные исходы ;

• специфичность ( specificity) - доли больных с неизменённой ВРС ( с нормальной СУ-ЭКГ ) среди тех , у кого неблагоприятные исходы не развились ;

• предсказующая ценность положительного результата ( positive predictive value ) - доли больных с неблагоприятными исходами заболевания среди имеющих изменённую ВРС (с патологической СУ-ЭКГ);

• предсказующая ценность отрицательного результата ( negative predictive value ) - доли больных с отсутствием неблагоприятных исходов среди не имеющих изменённой ВРС ( с нормальной СУ-ЭКГ).

Чувствительность метода регистрации показателей ВРС в прогно-ировании неблагоприятного течения в наших исследованиях состави-ia 84,4 % , специфичность 42,6 % . Анализируя прогностическую зна-[имость метода регистрации СУ-ЭКГ с выделением ППЖ в предсказа-[ии неблагоприятного исхода , получили значение специфичности 76 7о и чувствительности 79,2 % . Несмотря на достаточно высокую чув-твительность и специфичность , предсказующая ценность положитель-юго результата остаётся небольшой , по нашим данным , 41,4 % . Го-»аздо выше предсказующая ценность отрицательного результата -93 %, 1то позволяет определить группу пациентов с невысоким риском по-енциально опасных аритмий и свидетельствует о необходимости ис-юльзования СУ-ЭКГ в качестве скринингового теста для выявления

больных , нуждающихся в проведении электрофизиологического исследования .

С целью расширения возможностей прогнозирования электрической нестабильности сердца нами предложена комбинация неинвазив-ных методов : анализ вариабельности ритма сердца , регистрация СУ-ЭКГ с выделением ППЖ, холтеровского мониторирования ЭКГ и вело-эргометрии .

При оценке прогностической значимости комплекса неинвазив-ных методик обращают внимание следующие данные , полученные нами при динамическом наблюдении в течение 18 месяцев за пациентами с ИБС, вошедшими в прогностически неблагоприятную группу . Критериями отбора в данную группу послужило наличие патологических параметров СУ-ЭКГ , соответствующих ППЖ , в сочетании с низкими показателями ВРС : стандартное отклонение от средней длительности 11-11 интервалов между синусовыми сокращениями (ЗБНЫ ) не превышало 24 мс , триангулярный индекс менее 15 . Течение заболевания у пациентов данной группы оценено нами как постоянно прогрессирующее , периоды ремиссии крайне редкие и непродолжительные , отмечена высокая летальность 52 % и частота повторного инфаркта миокарда 55,2 %. Необходимо отметить, что в 60 % случаев летальный исход был внезапным на фоне относительного субъективного благополучия . В группе больных с нормальными параметрами СУ-ЭКГ и незначительно сниженными показателями ВРС не было случаев внезапной сердечной смерти . Сочетание нескольких методик - СУ-ЭКГ с выделением ППЖ , ВРС , холтеровское монито-рирование ЭКГ - оказалось более точным в отношении прогноза , чем данные каждой из них в отдельности.

При анализе прогностической значимости комбинации СУ-ЭКГ и ВРС нами установлено , что предсказующая ценность положительного результата 56,6 % , предсказующая ценность отрицательного результата 96 %.

Таким образом , результаты наших исследований свидетельствуют о необходимости регистрации ППЖ и определения показателей ВРС для своевременном прогнозирования электрической нестабильности миокарда . Эти методы неинвазивной диагностики представляют особую значимость в оценке эффективности проводимой терапии .

Проведение дальнейших проспективных исследований и получе-ше новых научных данных с помощью этих методов и их комби-!аций будет способствовать совершенствованию кардиологической шаг ностики и более тщательному выделению групп больных , под-$ерженных высокому риску развития угрожающих жизни аритмий .

ВЫВОДЫ .

I. Поздние потенциалы желудочков отмечены у 47,4 % больных с различными формами ИБС . Сложные формы желудочковых нарушений ритма (IV-Y градации ) достоверно чаще регистрировались у больных с поздними потенциалами желудочков - 42,7 % . Лишь у 8 % больных с поздними потенциалами при повторных исследованиях не выявлено нарушений ритма . Летальность в группе больных с патологическими параметрами сигнал-усреднённой ЭКГ составила 25,3 % , у больных с нормальными показателями сигнал-усреднённой ЭКГ - 4,9 % . I. Во время нагрузочного теста при достижении пороговой мощности отмечено ухудшение количественных показателей сигнал-усреднённой ЭКГ , появление «лабильных » поздних потенциалов желудочков в 34,4 % случаев . Транзиторная ишемия миокарда у пациентов с поздними потенциалами сопровождалась достоверно более частым возникновением желудочковых аритмий . к У 52% больных с нестабильной стенокардией без очаговых изменений в миокарде зарегистрированы поздние потенциалы желудочков . На фоне антиангинальной терапии стабилизация состояния у больных с поздними потенциалами желудочков сопровождалась улучшением показателей СУ-ЭКГ , исчезновением поздних потенциалов у 36 % пациентов. к Поздние потенциалы желудочков регистрируются уже в первые часы и сутки острого инфаркта миокарда с частотой до 56 % и характеризуются лабильностью количественных показателей . Патологические параметры сигнал-усреднённой ЭКГ чаще отмечены у пациентов с крупноочаговым инфарктом миокарда - 49 % . В восстановительный период нормализация сигнал-усреднённой ЭКГ чаще отмечалась у пациентов с мелкоочаговым инфарктом миокарда. к Поздние потенциалы желудочков достоверно чаще выявлялись у больных ИБС с дилатацией левого желудочка, снижением фракции выброса, при наличии зон асинергии и аневризмы левого желудочка .

Более частое выявление поздней желудочковой активности у больных с региональными или диффузными аномалиями сократимости миокарда свидетельствует о том , что поздние потенциалы связаны с аритмогенным субстратом в миокарде.

6. Препараты 1С класса ( этацизин , этмозин , ритмонорм ) приводили к статистически достоверным изменениям показателей сигнал-усреднённой ЭКГ : уменьшению амплитуды и увеличению продолжительности замедленной фрагментированной активности в конце желудочкового комплекса С>118 , увеличению фильтрованного комплекса , появлению ППЖ.

7. При монотерапии кордароном не отмечено статистически значимых изменений сигнал-усреднённой ЭКГ . Показатели переносимости и эффективности при отсутствии отрицательного влияния на количественные параметры сигнал-усреднённой ЭКГ определяют возможность длительного применения кордарона с целью лечения и профилактики нарушений ритма у больных ИБС .

8. У больных ИБС сочетание низких показателей вариабельности ритма сердца и поздних потенциалов желудочков явилось наиболее чувствительным предиктором неблагоприятного исхода - летальность в 52 % случаев , частота повторного инфаркта миокарда - 55,2 % наблюдений . Предсказующая ценность отрицательного результата оставила 96 % . Комплексная оценка показателей вариабельности ритма сердца, холтеровского мониторирования ЭКГ, поздних потенциалов желудочков в неинвазивной диагностике у пациентов с ИБС способствует выделению прогностически неблагоприятной группы больных с риском развития угрожающих жизни аритмий, внезапной сердечной смерти .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Метод регистрации поздних потенциалов желудочков может использоваться в отделениях интенсивной терапии , реанимациях , кардиоб-локах для ранней диагностики электрической нестабильности миокарда и прогнозирования злокачественных нарушений ритма.

2. Регистрацию сигнал-усреднённой ЭКГ с анализом количественных параметров следует использовать в кардиологических отделениях для оценки эффективности антиангинальной терапии , определения дальнейшего течения заболевания .

3. Регистрацию поздних потенциалов сердца необходимо проводить на амбулаторном приёме кардиолога для уточнения дальнейшей тактики ведения и диспансерного наблюдения за пациентами с коронарной недостаточностью , для коррекции проводимой антиангинальной терапии .

4. Метод регистрации сигнал-усреднённой ЭКГ должен использовать-;я в качестве скринингового обследования больных , которым необходимо проведение электрофизиологического исследования , особенно у больных с перенесённым инфарктом миокарда в анамнезе , снижением фракции выброса и экстрасистолией высоких градаций .

5. Необходимо динамическое наблюдение за показателями сигнал-усреднённой ЭКГ на фоне антиаритмической терапии . Метод регистрации поздних потенциалов необходимо использовать при подборе ан-гиаритмических препаратов и отборе больных , не нуждающихся в ix назначении .

5. Метод регистрации сигнал-усреднённой ЭКГ должен входить в сомплекс обследования больных с синкопальными состояниями неюной этиологии.

1. Прогностическая значимость поздних потенциалов возрастает в со-1етании с оценкой показателей вариабельности сердечного ритма, юказателями сократимости левого желудочка , данных холтеровского лониторирования ЭКГ и велоэргометрии .

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ . Позднякова Н. В . Внезапная сердечная смерть - диагностические возможности поздних потенциалов желудочков и вариабельности сердечного ритма . - Сборник научных работ Российско-Германского научно-медицинского симпозиума . - Заречный .- 1995 . - С. 89 - 92 . :. Позднякова Н . В . Диагностические возможности холтеровского мо-ниторирования ЭКГ при обследовании лиц с факторами риска ише-мической болезни сердца . - Сборник научных работ Российско-Германского научно-медицинского симпозиума . - Заречный .- 1995 . -С . 92 - 93 .

. Позднякова Н . В . Внезапная смерть и поздние потенциалы желудочков . - Самарский медицинский архив . - 1996,- № 1 .- С . 24 - 26. . Позднякова Н . В . Диагностические возможности поздних потенциалов желудочков и вариабельности сердечного ритма . - Новые

промышленные технологии / Прогрессивные технологии в медицине /.- 1995 . -№5-С. 56-59.

5. Татарченко И . П . , Позднякова Н . В . , Морозова О . И . Возможности холтеровского мониторирования ЭКГ в выявлении нарушений ритма и преходящей ишемии миокарда. Сборник тезисов научных докладов на конференции , посвящённой 150-летнему юбилею областной больнице им. Н . Н . Бурденко .- 1996 . - С. 213 - 214 .

6. Татарченко И. П., Позднякова Н. В . Оценка сократительной функции левого желудочка у больных с поздними потенциалами желудочков . Материалы II международного симпозиума «Клиническая эхокардио-графия » . - Санкт- Петербург . - 1996 - С . 98 - 99 .

7. Татарченко И . П Позднякова Н . В . Показатели вариабельности ритма сердца и поздние потенциалы желудочков в оценке прогноза пациентов с ишемической болезнью сердца . - Самарский медицинский архив . - 1997 - № 3 . - С. 9 -12 .

8. Татарченко И . П ., Позднякова Н . В ., Морозова О . И . Анализ сиг-нал-усреднённой ЭКГ у больных ИБС в оценке медикаментозной терапии . Сборник научных трудов II Российской научно-практической конференции «Реабилитация больных с сердечнососудистыми заболеваниями » . - Москва. - 1997 .- С . 57 .

9. Татарченко И . П Позднякова Н . В Морозова О . И. Показатели вариабельности ритма сердца в оценке эффективности лечения больных постинфарктным кардиосклерозом . Сборник научных трудов II Российской научно-практической конференции « Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями » . - Москва . -1997,- С. 23.

10. Татарченко И . П Позднякова Н . В . , Морозова О. И . Динамика сигнал-усреднённой ЭКГ у больных инфарктом миокарда . Тезисы 1 конгресса ассоциации кардиологов СНГ . - Москва . - 1997 . - С. 24 .

11. Татарченко И. П ., Позднякова Н . В Морозова О. И . Прогностическая значимость вариабельности ритма сердца и поздних потенциалов желудочков у пациентов с ишемической болезнью сердца . -Тезисы I конгресса ассоциации кардиологов СНГ . - Москва . -1997. - С.100 .

12. Татарченко И . П . , Позднякова Н . В . , Морозова О . И . Прогностическая оценка снгнал-усреднённой ЭКГ у больных инфарктом миокарда . Сборник тезисов научных докладов областной научной

конференции « Достижения и перспективы терапевтической службы Пензенской области » . - 1997 . - С . 34 - 35 .

3. Татарченко И . П ., Позднякова Н . В ., Морозова О . И . Показатели вариабельности ритма сердца и поздних потенциалов желудочков в оценке прогноза больных с ИБС . Сборник тезисов научных докладов областной научной конференции « Достижения и перспективы терапевтической службы Пензенской области » . - 1997 . - С . 32 -33 .

4. Татарченко И . П . , Позднякова Н . В . , Морозова О . И . Прогностическая оценка поздних потенциалов желудочков и показателей вариабельности ритма сердца у больных ИБС . - Кардиология . -1997.-№10.-С. 21 -24.

5. Позднякова Н. В. Способ диагностики электрической нестабильности миокарда . Патент за № 56 - 11 / 197 от 25 .03. 1996 г .

^предложения :

1 . Способ диагностики поздних потенциалов желудочков на фоне нтиангинальной терапии . Рацпредложение № 2 , принято 28.04. 96 г.

2 . Способ диагностики замедленной фрагментированной активности 1а фоне антиаритмической терапии . Рацпредложение № 7 , принято 1. 06. 96 г.