Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Значение медицинских рентгенологическихисследований в формировании дозовой нагрузки на население Алтайского края

р 1 и

2 4 МАР

На правах рукописи

МУХОРТОВ Сергей Алексеевич

Значение медицинских рентгенологических исследований в формировании дозовой нагрузки на население Алтайского края

14.00.19 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1997

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии, в Алтайском государственном медицинском университете.

Научные руководители: член-корреснондснт РАМН, доктор медицинских паук, профессор В. П. Харченко, доктор медицинских наук, профессор В. В. Федоров

Научный консультант: доктор биологических наук, профессор Р. В. Ставицкий

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г. А. Зубовский, доктор медицинских наук, профессор А. И. Шехтер

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Защита состоится «._»_,__1997 г.

в_____часов на заседании диссертационного совета

Д 084.07.01 при Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ РФ по адресу: 117837, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86.

Автореферат разослан «._»___1997 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института диагностики и хирургии (117837, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86).

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Е. М. ПОЛИТОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рентгенологические методы обследования охватывают практически все население страны. Среднее число рентгенологических исследований, включая профилактические, в нашей стране составляет 1066 на 1000 жителей (Р. В. Ставицкий и соавт., 1990). Развитие методов рентгенологической диагностики и постоянное увеличение числа рентгенологических исследований определяется их высокой эффективностью в выявлении и уточнении диагноза многих заболеваний. Несмотря на бурное развитие других лучевых (УЗИ, тепловидение, MPT) и нелучевых (эндоскопия) методов диагностики, рентгенологический остается ведущим. Бее эти методы позволяют увеличить получение диагностической информации, но не заменяют сведений, получаемых рентгенологическими методиками.

Однако, рентгеновское излучение отрицательно воздействует на организм человека даже в относительно малых дозах (В В. Никитин, 1990; Ю.И. Москалев, 1991; И.Б.Кеирнм-Маркус, 1993; Дж. Коггл, 1986 и др.). Это обусловливает необходимость всестороннего ограничения рентгенологических процедур без ущерба для их диагностической ценности.

Средняя велшнша эффективной дозы (ЗД) на одного человека в России от рентгенодиагностических процедур составила 3,0 ыЗв/год (Р.В.Стпвицкнй и соавт., 1994). От 29% до 41% всей дозонон нагрузки на человека определяется медицинскими источниками ионизирующего излучения.

Дозовая нагрузка за счет медицинских рентгенологических исследований складывается нз дозы за счет рентгеноскопии - 1,2 мЗв/год, рентгенографии - около 0,8 мЗв/год и профилактической флюорографии - 1,0 мЗв/год (Р.В. Ставицкий и соавт., 1993).

Другим важнейшим техногенным источником облучения населения Алтайского края, как выяснилось в последние годы, оказались радиоактивные выпадения после ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне в 1949-1962 и в 1965 годах. Индивидуальные дозы, полученные населением Алтайского края от 62 взрывов составили от 10 до 250 мЗв и более, а коллективные дозы за 40 лет - от 23000 до 60000 челЗв (В. А. Логачев и соавт., 1993; Я. Н. Шойхет и соавт., 1993; Е. В. Иванов, 1994; В. И. Киселев и соавт., 1994; ЛУ-"'. Цыб, 1995 и др.).

Радиационная обстановка в Алтайском крае усугубляется тем, что Алтай относится к наиболее радоноопасным регионам России. Радон, как основная составляющая естественных источников ионизирующего излучения, создает в ряде районов края дозу 14-30 мЗв/год (В. Н. Александров и соавт., 1993; В. Лысцов, 1994).

Рост заболеваемости населения Алтайского края приводит к увеличению обращаемости его за медицинской помощью, в частности, к повышению и перераспределению рентгенологических исследований (Я. Н. Шойхет и соавт., 1994; В. В. Федоров и соавт., 1995). Именно по этой причине необходима оценка дозовых нагрузок за счет рентгенологических исследований, установление наиболее дозообразующ!« процедур, всемерно.* снижение степени радиационного воздействия.

Решение всех этих важных вопросов стало предметом наших исследований.

Цель исследования. Определение дозовых нагрузок на жителей Алтайского края при рентгенологических исследованиях и меры по их снижению.

Задачи исследования:

1. Проанализировать структуру рентгенологических исследований в медицинских учреждениях Алтайского края.

2. Рассчитать дозовые Нагрузки при различных методах рентгенодиагностики.

3. Оценить различные методы контроля доз рентгеновского излучения.

4. Провести анализ эффективности массовой флюорографш! в аспекте ее значительного вклада в формирование дозы при рентгенодиагностике.

5. Сопоставить дозовые нагрузки, Получаемые населением Алтайского края от медицинской рентгенологии, с дозами от естественной радиоактивности и последствий ядерных испытаний иа Семипалатинском полигоне.

6. Выработать рекомендации по снижению дозовых нагрузок на население Алтайского края.

Научная новизна. Впервые проведено сравнение методов контроля доз при рентгенологических исследованиях. Показано, что эффективные дозы, определенные с помощью расчетно-табличного, расчетно-программного (КОДР) методов, а также с помощью прямопоказывагощего устройства "ИНДОР-С" и индивидуальной термо-люмииесцентной дозиметрии (ТЛД), вполне сопоставимы, погрешность в их определении не выходит за рамки допустимой.

Показано, что из-за малой выявляемости больных туберкулезом при массовой флюорографии, целесообразно вывести этот метод из группы скрининговых. Для вы-явлепия туберкулеза легких флюорографию следует проводить в группах риска и с учетом распространенности его по районам края.

Установлено, что коллективные эффективные дозы, полученные населением Алтайского края от медиццьских рентгенологических исследований, сопоставимы с дозами от ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и от естественных источников радиации. Однако, по стохастическим эффектам этих трех видов излучения наиболее тяжелые последствия имеет облучение от ядерных испытаний.

Предложен ряд новых методик, существенно снижающих дозовую нагрузку на больного при рентгенодиагностических исследованиях.

Практическая значимость работы. Рассчитаны эффективные дозы для насе-леяш Алтайского края от медицинских рентгенологических исследований. Установлено, "что вклад а индивидуальную зффег-тивную дозу рентгенографии составляет 48%, флюорографии - 22%, рентгеноскопии - 30%.

Впервые в Сибирском регионе для контроля доз рентгеновского излучения на практике применен прибор "ИНДОР-С"; путем сопоставлений различных способов дозиметрии установлено, что для определения лучевой нагрузки на больных в процессе рентгенологических исследований целесообразно использование прямопоказы-вающего дозиметра "ИНДОР-С".

Следует отказаться от массовой профилактической флюорографии как метода скрининга и использовать ее в группах риска.

Суммарный эффект ионизирующего излучения наиболее актуален для жителей 1

предгорной и юго-западной зон Алтайского края: здесь значительные дозовые нагрузки от рентгенологических исследований наслаиваются на высокие дозы от естественной радиации Н последствий испытаний ядерного оружия.

Доказано, что дозовые нагрузки при выполнении рентгенодиагностических исследовании на импортной рентгеновской аппаратуре ("Диагност-96") в 1,5-8,0 раз токе чем на аппаратуре "РУМ-20" с УРИ.

Предложен ряд организационных и технических мероприятий, направленных на снижение дозовых нагрузок на пациента и повышение качества рентгенодиагностических процедур.

Внедрение. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы Алтайской краевой клинической больницы, Алтайского диагностического центра, краевого онкологического центра, клинической больницы № 11 города Барнаула. Ряд положений диссертационной работы исполыуклся в курсе лекций и практических занятий для студентов и курсантов факультета усовершенствования врачей Алтайского медицинского университета.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях "Вопросы лучевой днапюстики" (г. Барнаул, 1994, 1995), "Вопросы клинической и теоретической медицины" (г. Барнаул, 1994), на научно-практической конференции "100 лет открытия рентгеновских лучен" (г. Кемерово, 1995), на III международном симпозиуме Японо-Российского обмена (г. Осака, 1995), на Всероссийском конгрессе радиологов (г. Владимир, 1996), на 6-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхання (г. Новосибирск, 1996), на заседании общества рентгенологов и радиологов Алтайского края.

Работа выполнена на базе лаборатории дозиметрических исследований (руководитель - Д.6.Н., профессор Р. В. Стзвишшй) Московского НИИ диагностики и хирургии (директор - член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В. П. Харченко), на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии (заведующий - д.м.и., профессор В. В. Федоров) и на кафедре туберкулеза (заведующий - к.м.н. А. Г. Сметании) Алтайского медицинского университета (ректор - д.м.н., профессор В.М. Брюханов).

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 7 - в центральной печати, имеется одно рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 264 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 32 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, включающего 208 отечественных и 60 иностранных источников, приложения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ структуры рентгенологических исследований в Алтайском крае за 15 лет (1979-1994 гг.).

2. Сравнительная оценка применения различных методов дозиметрического контроля при рентгеноднапшстических исследованиях (расчетно-табличный, прямо-показывающий прибор "ИНДОР-С", термолкшинесцентный с помощью комплекса АКИДК-201, программа "КОДР").

3. Динамика дозовон нагрузки на жителей края при рентгена диагностических процедурах.

4. Значение массовой профилактической флюорографии в формировании лучевой нагрузки на население Алтая и меры по ее оптимизации.

5. Основные составляющие (рентгенодиагностика, последствия ядерных испытаний, естественная радиоактивность) дозовой нагрузки на жителей Алтайского края и возможные их последствия.

6. Технические мероприятия по снижению лучевой нагрузки на обследуемого при рентгенологических исследованиях.

• 7. Комплекс организационных мер, направленных на уменьшение облучения при рентгеноднапшстических процедурах для жителей края, пострадавших от ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Структура рентгенологических исследовании

Мы изучили структуру рентгенологических исследований жителей всего края, крупных городов Барнаула, Бийска, Рубцовска и 8 сельских районов, расположенных в различных регионах края (Алтайский, Змеииогорскнй, Красногорский, Локтевский, Рубцовский, Тальменскнй, Третьяковскйй и Угловский). Для работы были использо-

I

ваиы результаты годое!.!х отчетов pentreiicaGmieton, регистрационные журналы исследований, а также данные раздела V "Работа диагностических сИделеНнй" (пункты 1-4) формы № 30 "Отчетов лечебно-профилш-ическйх учреждений". Исследование проводилось в динамике за последние 15 лет с 1979 ко 1994 tó.ui.

В структуре pert tirito логических исследований были выделены три крупных блока - рентгеноскопия, рентгенография и флюорография. Такая группировка рентгенологических методов позволила в дальнейшем провести расчет дозовон нагрузки на обследуемого,

Таблица № 1

Структура рентгенологических исследований в Алтайском крае (1979 - 1994 годы)

Год Вид исследов. Число исследов. Число исследов. % соотношение

(на 1000) исследов.

Н-скопия 670723 267,2 25,6

1979 й-графия 1031441 410,9 39,3

Флюор-я 920906 366,9 35,1

Всего 2623070 1045,0 100,0

11-скопня 5323.23 210,4 16,4

1982 Я-графия 1193941 471,9 36,8

Флюор-я 1516106 599,3 ■ 46,8

Всего 3242370 1281,6 100,0

Я-скопия 425958 ' 165,7 12,2

1985 Я-графия 1379600 536,8 39,4

Флюор-я 1698005 660,7 48,4

Всего 3503563 1363,2 100,0

Я-скопия 317301 118,0 7,2

1988 Я-графия 1730534 643,3 39,5

Флюор-я 2335228 868,1 53,3

Всего 4383063 1629,4 100,0

И-скопия 160234 62,6 5,0

1991 Я-графия 1635351 638,8 51,0

Флюор-я 1413902 552,3 44,0

Всего 3209487 1253,7 100,0

К-скопия 118231 43,8 4,1

1994 Я-графня 1376298 509,7 48,0

Флюор-я 1374463 509,1 47,9

Всего 2868992 1062,6 100,0

В таблице 1 представлены данные, касающиеся общего числа рентгенологических исследований, числа обследований на 1000 населения и процентное соотношение различных процедур за 1979-1994 годы. Обращает на себя внимание следующий

факт - число рентгенологических исследований в разные годы колебалось от 1045 до 1629 на 1000 населения. Эти показатели значительно превосходят республиканские (1066). Максимальный подъем исследований был зарегистрирован в 1988 году.

Чрезвычайно важно, что с 1979 года и до настоящего времени резко сокращаются рентгеноскопические исследования. Так, если в 1979 году их было 267,2 на 1000 населения, то в 1994 их стало всего 43,8. Соответственно и процентное соотношение их среди всех рентгенологических исследований уменьшилось в 6 раз с 25,6% до 4,1%.

Что касается рентгенографических исследований, то до 1991 года был существенный рост почти в 1,5 раза по сравиеншо с 1979 годом, начиная с 1991 года и до 1994 из-за дефицита денежных средств число рентгеновских снимков существенно сократилось и приблизилось к уровню 1985 года. Это безусловно негативно отражается на качестве диагностического процесса.

- Флюорографические исследования на протяжении 1979 - 1988 годов имели рост (с 370 на 1000 населения до 870). С 1988 года, когда они возросли до 868 и составили 53,3% от всех рентгенологических процедур, произошло уменьшение флюорографических исследований в 1994 году до 509 на 1000 населения.

Нами была отмечена важная тенденция к снижению числа рентгеноскопических исследований органов пищеварения после 1988 года. Если в 1988 году было зарегистрировано 115695 таких процедур, то спустя 6. лет этот показатель снизился более чем в 2 раза и составил 52477. Одновременно существенно увеличилось число рентгеновских снимков при исследовании желудочно-кишечного тракта. Т;,к,'в 1979 году на одно Исследование приходилось 1,5 прицельных снимков, то в 1994 году - 4,1.

Сравнительная оценка методов дозиметрического котнриля

Проведена работа по определению средних значений индивидуальных и коллективных эффективных доз на кителя края от рентгенодиагностйческих исследований.

Индивидуальные дозы определялись методом термолюминесцентной дозиметрии с помощью комплекса АКИДК-201 производства Ангарского электролизно- химического комбината. Комплекс обеспечен индивидуальными дозиметрами ДТЛ-0,1 и считывателем СТЛ-200 и предназначен для контроля индивидуальных доз, получаемых персоналом, связанным с источниками ионизирующего излучегЛч. Нами впер-

вые этот комплекс был использован для определения индивидуальных доз, получаемых при ренггенодиагностнчесшх процедурах пациентами краевого противотуберкулезного диспансера. Исследования проведены 60 больным.

Вторым методом определения индивидуальных доз был прямопоказывающий прибор "ИНДОР-С". Прибор разработан под руководством профессора Р. В. Ставид-кого и выпускается в городе Москве. Нами проведены измерения индивидуальных доз с помощью индикатора "ИНДОР-С" у 900 больных.

Средние индивидуальные и коллективные эффективные дозы были рассчитаны с помощью таблиц средних значений доз Р. В. Ставицкого и В.Н. Александрова, а также с помощью программы КОДР (контроль облучения дозиметрический при рентгенодиагностике).

Индивидуальные дозы, полученные методом термолюминесцентной дозиметрии сопоставимы с табличными величинами. Значение доз, полученных с помощью прибора "ИНДОР-С", существенно не отличались ог табличных при работе на отечественных аппаратах "РУМ-20" с УРИ (аналогозьш), однако, при Исследованиях желудка и кишечника у 20% больных онкологического центра дозы были на 34,4% выше табличных величии, что связано с большей продолжительностью исследования таких пациентов. При обследовании различных органов на рентгеновском аппарате "Диагност-96" фирмы "Филипс" (цифровой) дозы были меньше табличных в 1,5-8,0 раз. При сравнении средних эффективных доз на одного жителя, полученных с помощью программы "КОДР" определено, что они сопоставимы с результатами, полученными с использованием расчетно-табличного метода.

Коллективные дозы, рассчитанные с помощью программы "КОДР" касались жителей всего края, трех городов и 8 районов за 1979-1994 годы. Эти данные использовались для расчета стохастических эффектов от рентгенологического облучения и сопоставления последних со стохастическими эффектами от облучения населения края вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и полученных от естественных радионуклидов (радон).

Наши исследования показали, что наиболее рациональным методом контроля индивидуальных доз является прямая дозиметрия с помощью прибора "ИНДОР-С". Это связано с тем, что

- прибор легко подключается в схему рентгеновского аппарата;

- прибор выдает результат непосредственно в мкЗв эффективной дозы, что исключает дополнительную обработку полученных результатов;

- непосредственная индикация дозы позволяет в ходе исследования изменять его режим с целью уменьшения лучевой нагрузки на пациента (путем изменения размера поля облучения, проекции и входных данных режима рентгеновского пучка).

Важно также, что, с одной стороны, прибор "ИНДОР-С" выпускается отечественной промышленностью, с другой стороны, отечественные рентгенодиагностиче-ские аппараты не имеют встроенных дозиметров.

Дозовая нагрузка при рентгенодиагностике

Исследования дозовых нагрузок при рентгенодиагностике показали, что средняя величина эффективной дозы на одного жителя края в последние годы составляет 1,6 мЗв/год, а по России около 3,0 мЗв/год (с учетом коэффициента качества равного 2). Анализ динамики изменений индивидуальной эффективной дозы в Алтайском крае с 1979 по 1994 годы показал, что до 1988 года среднее значение ее было в пределах 2,5 мЗв/год, в 1988 году имелся подъем до 2,87, а затем резкий спад - до 1,46 мЗв/год (1994 год).

Основную долю в формировании эффективной дозы составляют рентгенологические исследования желудочно-кишечного тракта и профилактическая флюорография.

Анализ составляющих (рентгеноскопия, рентгенография и флюорография) среднюю эффективную дозу на одного жителя края за последние 15 лет показал положительный факт - резко, почти в 3 раза, сократилась дозовая нагрузка при рентгеноскопических исЬледованнях органов грудной клетки и желудочно-кишечного тракта, если в 1979 году она составляла 1,6 мЗв/год, то в 1994 - 0,49 (табл. 2). Чрезвычайно важным моментом следует отметить, что рентгеноскопия органов грудной клетки за это время была сведена к минимуму, это привело к сокращению дозовой нагрузки при этом виде исследования почти в 16 раз (1979 год - 0,63 мЗв/год, ! 994 год - 0,04).

Динамические исследования дозовой нагрузки при флюорографии показали существенный подъем с 1979 года (0,39 мЗв/год до 1988 года (0,75), а затем в связи со значительным сокращением числа профилактических флюорографий лучевая нагрузка уменьшилась к 1994 году до 0,37 мЗв/год.

Таблица .'Га 2

Составляющие средней эффективной дозы на 1 жителя Алтайского края при рентгенодиагностике (в мЗв/год)

Год Вид исследования Средняя эд

Рентгеноскопия Флки^ография Ост. виды исследов.

1979 ¡,6 0,39 0,52 2,51

1982 1,26 0,57 0,59 2,42

1985 1,22 0,62 0,74 2,58

1988 1,18 0,75 0,94 2,87

1991 0,76 0,44 0,85 2,05

1994 0,49 0,37 0,60 1,46

При сравнительном изучении распределения средних значений эффективных доз на I жителя в различных регионах края было установлено, что величина этой дозы в крупных городах значительно (в 2-5 раз) превышала таковую в сельских районах края (табл. 3).

Снижение дозовой нагрузки на жителей края обусловлено рядом факторов. Резко сократилось число рентгеноскопии органов грудной клетки. В последние годы уменьшилось количество профилактических флюорографий. За счет резкого увеличения эндоскопических исследований желудочно-кишечного тракта, а их число возросло с 1992 года по 1994 год в 10 раз, в два раза сократились рентгеноскопические исследования пищевода, желудка и кишечника. Хорошее оснащение лечебных учреждений края аппаратами ультразвуковой диагностики (в 1993 году ю было 162, в 1994 году - 191, 1995 году - 209) позволило значительно улучшить диагностику заболеваний и уменьшить дозовую нагрузку на пациента. Так за последние 6 лет сокращены почти в 2 раза рентгенологические исследования желчно-выводящих путей, женских половых органов, почек и других органов. Использование магнитно-резонансной томографии позволило существешю сократить лучевую нагрузку при обследовании больных с заболеванием головного и спинного мозга, суставов, органов средостения. Существенное влияние на снижение средней эффективной дозы на пациента при рентгенодиагностике оказывает использование рентгенодиагностических аппаратов с УРП, за 15 лет число их увеличилось в крае с 9 до 79.

12

Таблица № 3

Распределение средних знамений эффектшшых доз на одного жшели Алтайского края (мЗв/год)

район Алтайс кий край г. Барнаул г. Бинск г. Рубцовск Алтанс кнй район Змешш горски й район Красно щекойс кий район Локтей алш район Рубцов скнй район Тальме некий район Третья конский район Угловс кий район

1979 2,51 3,99 3,04 2,87 1,71 0,91 0,73 1,77 1,45 1,57 1,32 0,99

1982 2,42 4,29 2,74 2,93 2,23 1,20 0,85 1,98 1,70 2,85 1,75 1,43

1985 2,58 4,12 3,13 3,07 1,69 0,96 1,67 2,63 2,11 2,42 1,76 1,13

1988 2,87 5,06 2,91 3,19 1,38 1,31 1,51 2,16 2,95 1,71 1,69 1,46

1991 2,05 3,07 2,37 2,50 0,86 1,11 1,61 2,31 1,25 1,14 1,51 1,03

1994 1,46 2,32 1,77 2,42 0,55 0,44 0,86 1,25 1,74 1,70 0,91 0,50

При высоком уровне числа рентгенологических исследований жителей края до-зовая нагрузка на одного человека остается значительно ниже, чем в среднем по России. Это обусловлено тем, что рентгеноскопия составляет около 50% от средней эффективной дозы по Республике, а в крае - около 30%.

В практике работы рентгенодиагностических кабинетов активно стали использоваться более совершенные методические приемы исследования желудочно-кишечного тракта, которые способствовали улучшению качества диагностики и уменьшению дозовой нагрузки за счет увеличения числа прицельных снимков. В 1979 году отношение эффективных доз за счет снимков и ренггеносколий составляло 0,29; в 1988 году - 0,63; а в 1994 году - 0,81. Надо также учитывать, что в последние годы число рентгенологических исследований существенно сократилось (1988 году их было 1628,4 на 1000 населения, в 1991 - 1254, а в 1994 - только 1063).

Значение флюорографии в формировании дозовой нагрузки па жителей Алтайского края

Более 20% дозовой нагрузки на 1 жителя края составляет флюорография, а в структуре рентгенологических исследований - почти половину. Флюорография по-прежнему остается одним из главных методов раннего выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых (охват фдюороосмотрами по России в 1993 году составил 50,5% подлежащего осмотрам населения; по Алтайскому краю в 1995 году - 37,8%, при этом доля выявленных при флюорографии составила соответственно 46,8% и 49,1% от всех впервые выявленных больных туберкулезом. Однако, как показали наши расчеты, профилактическая флюорография в виде массового метода обследование населения не может относиться к скрининговому методу, т.к. с ее помощью выявляется менее одного (0,95) случая заболевания на 1000 обследованных. Чтобы повысить долю выявленных туберкулезом легких при флюорографии на 1%, необходимо дополнительно провести 109346 флюорографий, что приводит к существенному облучению.

Результаты нашкх исследований Показали, что отсутствует корреляцга между уровнем заболеваемости туберкулезом, охватом населения флюороосмотрами и долей выявленных больных с помощью этого метода (табл. 4).

Таблица № 4

Расчет числа выявленных больных активным туберкулезом на 1000 обследованных метолом профилактической флюорографии с 1979 по 1994 гг. в Алтайском крае

Год Всего флюор-фии (абс. Число) Вмяв, при флгоор-фии (%) Впервые выявленный актнвн. туб. (абс. число) Выявл. акт. туб. при флгоор-фин (абс. число) Выявл. на 1000 обслед. (ябс.число)

1979 841089 75,0 1614 1211 1,4

1982 1195989 77,0 1466 1129 0,9

1985 1239545 79,6 1319 1050 0,8

1988 1618683 78,0 1370 1069 0,7

1991 881585 65,3 1137 742 0,8

1994 803461 52,2 1709 892 1,1

Литературные данные и результаты нашего исследования показали, что роль флюорографии, как скрининга, должна быть переосмыслена. Необходимо отойти от массовой флюорографии. Основной упор в выяилении туберкулеза должен быть направлен на работу с группами риска, а среди остального населения флюорография должна проводиться в тех регионах края, где обстановка по туберкулезу неблагополучная.

Мероприятия по снижению дозовой нагрузки В последние три года проведен ряд организационных мероприятий, направленных на снижение дозовых нагрузок при рентгенологических исследованиях на жителей Алтайского края й в первую очередь в тех районах, где в большей степени люди пострадали от испытания ядерного оружия на Семипалатинском полигоне.

За 1992-1996 годы практически все врачи-рентгенологи края прошли обучение на выездных циклах "Радиационная безопасность при рентгенологических исследованиях", организованны Санкт-Петербургским НИИ радиационной гигиены.

На кафедре лучевой диагностики Алтайского медицинского университета организованы месячные сертификационные циклы обучения врачей-рентгенологов, на которых серьезное внимание уделяется вопросам снижения и индивидуального учета дозовой нагрузки на пациентов при рентгенодиагностике. Научно-производственный

15

совет по лучевой диагностике при комитете по здравоохранению краевой администрации строго экзаменует врачей и рентгенолаборантов по этим вопросам при получении ими квалификационной категории.

Для оказания высококвалифицированной лечебно-профилактической помощи жителям края, пострадавшим от взрывов на Семипалатинском полигоне и Чернобыльской АЭС, специально организована краевая поликлиника, которая также занимается реабилитацией данного контингента больных. В крае действует 33 специализированных медицинских научных центра, возглавляемых ведущими учеиьши-клшшццстами медицинского университета.

За счет средств, выделенных Правительством Российской Федерации, в 19931996 годах сданы в эксплуатацию диагностические центры п городах Барнауле, Бнй-ске, Рубцовске, оснащенные современной импортной аппаратурой. В 1997 году будет сдан в эксплуатацию крупный комплекс новой краевой клинической больницы на 1200 мест, для ее оснащения приобретена современная аппаратура для лучевой диагностики ведущих зарубежных фирм. Для лечебных учреждений края в 1997 году будет получено 50 аппаратов "Диагност-56", которые дают значительно меньшие дозы облучения при рентгенодиагностике и заменят отечественные аппараты без УРИ.

Все это-будет способствовать не только улучшению диагностики, но и значительному снижению дозовой нагрузьИ на пациентов при рентгенодиагиостнчесмк исследованиях.

Сотрудниками Алтайского медицинского университета Предложен ряд методик, которые существенно уменьшают дозу облучения при рентгеноднагностических процедурах.

Разработай.) усгройкьо «л« приготовления лент-коррексои и произведено оснащение Ими флюорограф»; .¿скк кабинетов Алтайского Края. Их использование позволило значительно уменьшить брак пленки, вызванный дефектами в процессе проявления, исключить пойторНые исследования и тем самым снизить дозовые нагрузки на пациентов.

На этапе дообследования больных используется способ прицельной рентгенографии небольшим полем облучения за стойкой с углом наклона пуча к горизонтальной плоскости в 30", Метод позволяет рассчитать уровень оптимального слоя гомо-

грамм, при этом достаточно одного-двух срезов для выделения наиболее информативного слоя.

Разработан и используется указатель положения шторок диафрагмы излучателя, позволяющий формировать рабочий пучок излучения при выключенной рентгеновской трубке.

С целью сокращения времени облучения манипулирование источником излучения осуществляется с помощью ножной педали, применение которой позволило более оперативно производить переключения, чем и достигалось уменьшение времени облучения.

Предложено приспособление, которое при проведении бронхографии, позволило снизить дозовую нагрузку в 10-15 раз и с помощью компьютера определить интегральную поглощенную дозу облучения пациента.

Новым направлением цифровой обработки изображения явилось введение в практику цифровых методов рентгенологического исследования - дигитальной рентгеноскопии. В Алтайском крае был разработан и успешно применяется цифровой аппарат БРИЗ-2, который может подключаться к любой рентгенодиагностической аппаратуре, имеющей УРИ. Отличительной особенностью его является высокое качество изображения с улучшенными пространственно-частотными и градационными характеристиками, а также резкое снижение дозовых нагрузок на больных и обслуживающий персонал.

Составляющие дозовой нагрузки па население Алтайского края

Основываясь на литературных данных н собственных исследованиях, мы попытались хотя: бы ориентировочно рассчитать основные составляющие дозовой нагрузки на население Алтайского края. Определено три основных источника облучения жителей: ядерные испытания на Семипалатинском полигоне, естественные источники и рентгенологические исследования. Полученные результаты сравнили с Российскими показателями и оказалось, что в целом по России основным компонентом лучевой нагрузки на жителей являются естественные источники излучения (67%), а на Алтае он составляет только 17%. Большую часть естественной радиоактивности обусловливает радон. Алтайский край является одним из наиболее радоно-опасных регионов России, доля радона в дозе естественного радиоактивного фона составляет 83,7%. От естественных источников в среднем по стране каждый житель

получает 2,4 мЗв/год, па Алтае эффективная доза от радона в различных регионах колеблется от I до 30 мЗв/год, а в среднем - 3,8 мЗв/год.

Казалось бы, что в Алтайском крае, являющимся одним из наиболее радоно-опасных территорий России, основную долю в формировании эффективной дозы на человек? должны занимать естественные источники излучения. Однако, в силу географического соседства края с Семипалатинским полигоном, основной вклад в формирование дозы обеспечивается ядерными испытаниями.

Ядерные испытания, проведенные на Семипалатинском полигоне нанести существенный ущерб здоровью жителей Алтайского края. Доля эффективной дозы от этих взрывов примерно для половины населения в крае составило 70%, а вклад испытаний, проведенных в Северном полушарии (глобальные ядерные выпадения) в дозо-вую нагрузку составляет только 4%.

Медицинские источники излучения, в основном это рентгенологические исследования, составили по России 28%, в Ио Алтаю 12,5% от общей дозы облучения.

Таким образом, на население Алтайского края воздействуют три главных источника ионизирующего излучения (естественный, медицинский И результат ядерных испытаний), воздействие которЬк неоднозначно По ряду критериев:

- по характеру излучения: радоновый фон обусловлен тяжелыми альфа-частицами с высокой энергией, рентгеновское нзлуче1ше - фотонами Низких энергий, излучение при ядерных взрывах носит сложный характер К обусловлено как гамма-излучением, т&к М альфа-частицами, осколками деления ядер урана (Плутония), владением короткожШзущкх (йод) и дояго/КивуЩих (стронций, цезйЙ) радйонукледов н др.;

- по длительности воздейг^ь-пя: облучение за счет радона носит первнчно хронический непрерывней ^арактгр, ¡.енттЮвскос излучение - хронический перманентный, а ядерное • острое облучение с Продотированным хроническим;

- по облучаемому контингенту лйдей: радоновое излучение характерно для всей территории Алтайского краа, однако, большему облучению от радона подвергается население предгорной и юго-западной зон, рентгеновскому облучению в большей степени подвержены жители городов, от ядерных испытаний пострадали жители юго-западной и северо-восточной зон края, причем в большей степени лица, занятые в сельскохозяйственном производстве.

Подсчитаны стохастические эффекты облучения населения Алтайского края за счет медицинскг:. рентгенологических исследований, испытаний ядерного оружия на Семипалатинском полигоне н естественного радиационного фона (радон). Стохастические эффекты рентгеновского облучения в коллективной дозе 44582 человекоЗв на 15 лет для населения Алтайского края составляют дополнительно к спонтанным 1783 смертельных случаев рака, 357 несмертельных случаев рака и 357 тяжелых наследственных дефектов. Стохастические эффекты от облучения населения в результате ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне в коллективной дозе 38000 человекоЗв привели и приведут еще к дополнительным 3800 случаям смертельного рака, 760 случаям несмертельного рака н 988 тяжелым наследственным дефектам. Коллективная доза от естественных радионуклидов (83% которой обусловлена радоном) за 15 лет составила 74100 человекоЗв. Стохастические эффекты от этой дозы проявляются в виде дополнительных к спонтанным 3705 случаев смертельного рака, 741 случаев несмертельного рака и 963 тяжелых наследственных дефектов.

Сложная радиационная обстановка, которая сложилась на Алтае из-за многочисленных испытаний ядерного оружия на Семипалатинском полигоне и повышенной концентрации радона в воздухе, требует проведения комплекса мероприятий по снижению дозовой нагрузки на жителей края и ликвидации последствий ядерных испытаний. В крае успешно реализуется долгосрочная государственная социально-экономическая программа, направленная на устранение негативных последствий в результате атомных взрывов на Семипалатинском полигоне. Ежегодно выделяются большие денежные средства из федерального бюджета на реабилитацию пострадавши, на научные исследования по оценке воздействия ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне на население Алтайского края. Ведется большое строительство медицинских объектов, школ, детсадов, жилых домов и т.п. Приступили к разработке научной программы "Радон", которая позволит оценить влияние этого радионуклида на здоровье населения края и выработать мероприятия по снижению дозовой нагрузки от него.

ВЫВОДЫ

1. В структуре рентгенологических исследований в Алтайском крае за последние 15 лет произошли существенные изменения: количество просвечиваний органов грудной клетки уменьшилось в 12 раз, число рентгеноскопии органов пищеварения -в 2 раза, при этом количество прицельных снимков увеличилось в 2,6 раза.

2. Средняя индивидуальная эффективная доза за 15-летний период (1979-1994 гг.) уменьшилась с 2,51 мЗв/год до 1,46 мЗв/год.

3. Для контроля доз, получаемых пациентами при рентгенологических иссле-довашшх, целесообразно использовать прямопоказывающий индикатор доз "ИНДОР-С" отечественного производства.

4. Из-за малой выявляемое™ больных туберкулезом при массовой флюорографии (менее одного больного на 1000 обследованных), целесообразно вывести этот метод из скрщшнговых. Для выявления туберкулеза легких флюорографшо проводить в группах риска и с учетом распространенности его по районам края.

5. Коллективные дозы, полученные населением Алтайского края при рентгенодиагностике, сопоставимы с дозами от ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и от естественных источников радиоактивности (радон). По стохастическим эффектам этих"трех видов ионизирующего воздействия наиболее тяжелые последствия обусловлены ядерными испытаниями. Наибольшее Комбинированное радиационное влияние испытывают жители юго-западной и предгорной зон Алтайского края.

6. Разработан ряд организационных и технических мероприятий, направленных на снижение дозовых нагрузок при рентгенологических исследованиях для жителей, пострадавших от ядерных испытаний lia Семипалатинском полигоне И проживающих в радоноопасных районах Алтайского края.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения дозовоЙ Нагрузки на больных й процессе рентгенологических исследований целесообразно использование прямопоказывающего дозиметра "ИНДОР-С" отечественного Производства.

2. Лицам, Получившим суммарную эффективную дозу от ядерных испытаний 250 мЗв и более диагностические исследования проводить только в диагностических

центрах с использованием методов, не связанных с ионизирующими излучениями (УЗИ, МРТ, эндос-.опня и др.).

3. Профилактическую флюорографию целесообразно проводить в группах риска и в регионах края, неблагополучных по туберкулезу легких.

4. Для оценки эффективности лечения выпотного плеврита целесообразно использовать ультразвуковые методы исследования.

5. Обеспечить каждого жителя Алтайского края, пострадавшего от испытаний ядерного оружия на Семипалатинском полигоне, паспортом учета индивидуальной дозовой нагрузки от всех источников ионизирующего излучения.

6. При комплектовании лечебных учревдений рентгенодиагностнческой апна- . ратурой следует приобретать импортную технику ("Днагност-Эб; 56"), которые дают низкую лучевую нагрузку на обследуемого при ренггенодиагностичеекггх процедурах.

7. Обеспечить все флюорографические кабинеты края лентами -коррексамн, применение которых значительно сократит брак пленки, вызванный дефектами в процессе ее проявления.

8. Прицельная рентгенография небольшим полем облучения за стойкой с углом наклона луча к горизонтальной плоскости и 30° улучшает качество рентгенограмм, уменьшает лучевую Нагрузку и позволяет рассчитать уровень оптимального слоя томограммы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дозовые нагрузки на жителей края при рентгенологических исследованиях. // В сб. "Вопросы клинической и теоретической медицины" - Барнаул, 1994, Т. 2. - С. 168-169. (Соавт. В.В.Федоров).

2. Дозовые нагрузки при лечении легочных деструкции под контролем рёнтгс-нотелевидения. // В сб. "Вопросы лучевой диагностики" (Материалы I научной конференции) - Барнаул, 1994. - С. 49 -52. (Соаат. В. К, Коновалов, А. Г. Сметании).

3. Структура рентгенологических исследований в Алтайском крае. // // В сб. "Вопросы лучевой диагностики" (Материалы I научной конференции) - Барнаул, 1994. - С. 1 ¡4 -! 17. (Соавт. А. Ю. Колмагорова, В. В. Федоров).

4. Лучевая нагрузка при рентгенорадионуклидном исследовании больных гемофилией. // В сб. "Вопросы лучевой диагностики" (Материалы II научной конференции) - Барнаул, 1995. - С. 10 -13. (Соавт. В. В. Федоров).

5. Опыт регистрации лучевых нагрузок прибором "ИНДОР-С". // В сб. "Вопросы лучевой диагностики" (Материалы 11 научной конференции) - Барнаул, 1995. - С. 80 -82. (Соавт. В. К. Коновалов, К. И. Мартьянова).

6. Лучевая нагрузка на жителей Алтайского края при рентгенологических исследованиях. // Вестник научной программы "Семипалатинский полигон - Алтай", -1995. - X» 1. - С. 92 - 95. (Соавт. В. В. Федоров, А. Ю. Колмагорова).

7. Место лучевой нагрузки при рентгенодиагностических исследованиях жителей Алтайского крал, подвергшихся облучению при ядерных испытаниях на Семипалатинском полигоне. / Тез. докл. научно-практической конференции "100 лет открытия рентгеновских лучей". - Кемерово, 1995. - С. 10-11.

8. Реконструктивные методики исследования в пульмонологии. / Тез. национального конгресса по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1996. - С. 116. (Соавт. В. К. Коновалов, Н. Я. Лукьяненко и др.).

9. Цифровая рентгенография и томография при исследовании органов дыхания. / Тез. национального конгресса ho болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1996. -С. 121. (Соавт. В. К. Коновалов, Н. Л. Лукьяненко И др.).

10. Дозовая нагрузка при рентгенодиагностике не жителей Алтая, проживающих вблизи Семипалатинского полигона. Н Вести, рентгенол. и радиол. - 1996. - № 4. - С. 177-178. (Соавт. В. В. Федора).

11. Дозовая нагрузка йа жителей Алтайского края при рентгенодиагностике и меры по ее снижению. //Методические рекомендации. - Москва. - 1996. - 52 с. (Соавт. Р. В. Ставицкий, В. В. Федоров).

12. Radiation exposure the inhabitants of Altai région, wliich suffered from Semipalatinsk nuclear militiliy test, daring radiographie diagnosis. // Abstract of the Third International Symposium of Japan-Russia Médical Excliange. - Osaka, 1995. - P. 62. (Fedorov V. V., Kohasgorova A. J.)