Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Заболеваемость населения болезнями глаза и его придаточного аппарата на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний

0CJ349320 1

На правах рукописи

МАКОГОН Александр Сергеевич

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ БОЛЕЗНЯМИ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА НА ТЕРРИТОРИЯХ, ПОДВЕРГШИХСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ

ВСЛЕДСТВИЕ ВЫПАДЕНИЯ РАДИОАКТИВНЫХ ОСАДКОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 MAP 2010

Новокузнецк - 2010

003493201

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН (г. Новокузнецк), в ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Барнаул), в КГУ «НИИ региональных медико-экологических проблем» (г. Барнаул).

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Колядо Владимир Борисович

доктор медицинских наук, профессор Колбаско Анатолий Владимирович

доктор медицинских наук Салдан Игорь Петрович

Ведущая организация:

А,

'ОЛ-Гр .056.0Г П)

доктор медицинских наук Финченко Евгений Александрович

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Томск)

2010 г. в часов на заседании

при Учреждении Российской академии

Защита состоится « диссертационного совета Д 001 медицинских наук научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН по адресу: 654041, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул. Кутузова, 23; телефон: (384-3) 796-979, факс: (3843) 796-669

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, а с авторефератом - на его официальном сайте: www.ni-kpg.ru

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н.

'•^'Мтог.

Виблая И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Испытания ядерного оружия в атмосфере были причиной глобального загрязнения Земли выпавшими радионуклидами. Всеми странами было произведено около 520 испытаний в атмосфере (Тельдеши Ю., 1979; Дубасов Ю.В., 1994; Шойгу С.К., 2003). Несмотря на многолетний период прекращения испытаний в атмосфере, их последствия все еще наблюдаются на Земле (Романович И.К., 2008).

Клинические исследования воздействия радиации на человека ведутся уже много лет (Ильин Л.А., 1991; Нягу А.И., 1999; Василенко И .Я., 2001; Булдаков Л.А., 2003; Рахманин Ю.А., 2006). Радиация действительно смертельно опасна. При больших дозах она вызывает серьезнейшие острые поражения тканей, а при малых может вызвать рак, индуцировать генетические дефекты, вызывать преждевременное старение некоторых органов (Москалев Ю.И., 1991; Колядо В.Б., 1998; Нягу А.И., 1999; Гуськова А.К., 2001; Демин В.Ф., 2009; Ramsey M. J. et al., 1995; Kosmidis P, 1996; Worgul B.V. et al., 1998).

При исследовании воздействия малых доз радиации на организм, высказываются совершенно противоположные точки зрения. Первая - длительное воздействие малых доз радиации не оказывает вредного воздействия на состояние здоровья человека (Кузин А.М., 1995; Молев В.П., 2000; Булдаков JI.A., 2005). Вторая - длительное воздействие радиации в малых дозах оказывает вредное воздействие на здоровье людей (Романенко А.Е., 1993; Грэйб Р., 1996; Бурлакова Е.Б., Кеирим-Маркус И.Б., 2002; Божко А.В., 2004; Baverstock K.F. et al., 1998; Molev V.P., 2002).

Для понимания воздействия радиации на организм человека в целом, важно понимать, как она действует на различные органы и системы человека, в том числе и на орган зрения.

В имеющихся литературных данных о воздействии радиации на орган зрения, речь, как правило, идет о влиянии больших доз, которые вызывают лучевую болезнь (Шмелёва В.В., 1981; Василенко И.Я., 1986; Коггл Дж., 1986; Копаева В.Г., 2001; Цыб А.В., 2001; Суворова Л.А., 2008; Bhuyan К.С., 1984; Chmelevsky D. et al., 1988; Roos E et al., 1993; Junk A.K. et al., 1999; Sosnovsky S,V. et al., 2001).

Несмотря на очевидную высокую социальную значимость, проблема воздействия малых доз радиации на здоровье людей, в частности влияние её на орган зрения остается недостаточно изученной, что и определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования.

Изучить заболеваемость населения болезнями глаза и его придаточного аппарата на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и разработать методику диспансеризации и профилактики глазных заболеваний.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость и основные тенденции динамики заболеваемости органа зрения и его придаточного аппарата у жителей юго-западных регионов Алтайского края.

2. Выявить особенности структуры заболеваемости органа зрения и его придаточного аппарата у жителей 1935 - 1959 гг. рождения, проживающих в селах, расположенных на радиоактивном следе, образовавшемся после проведения ядерных испытаний на СИП.

3. Изучить результаты исследований, полученных с помощью объективной методики Шаймпфлюг-фотографии хрусталиков, у населения Алтайского края, проживающего на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

4. Установить возможную взаимосвязь выявленной патологии с радиационным воздействием на население Алтайского края, проживающее в селах, расположенных на радиоактивном следе, образовавшимся после проведения ядерных испытаний на СИП.

5. Разработать принципы диспансеризации и реабилитации населения Алтайского края, проживающего на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- среди населения Алтайского края, проживающего на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, получены объективные данные о распространенности болезней глаза и его придаточного аппарата;

- дана комплексная оценка заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата, определены показатели заболеваемости, изучены нозологические формы, динамика и структурообразующие причины;

- выявлены особенности заболеваемости населения болезнями глаза в зависимости от возраста, пола и взаимосвязь выявленной патологии с радиационным воздействием на население, вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне;

- выявлены недостатки и предложены пути улучшения качества диагностики заболеваний органа зрения, организации диспансеризации, профилактики и реабилитации населения Алтайского края, проживающего на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

Практическая значимость работы.

1. Разработанная методика углубленного офтальмологического обследования населения, проживающего на территориях подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, внедрена в работу КГУ НИИ региональных медико-экологических проблем (г. Барнаул). Результаты используются в работе Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, Главного управления Алтайского края по социальной защите населения и преодолению последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

(Главалтайсоцзащита). Методика обследования используется для выполнения НИР по «Оценке состояния здоровья жителей населенных пунктов Алтайского края, расположенных на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне»: совместные приказы КГУ НИИ региональных медико-экологических проблем, Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, Главного управления Алтайского края по социальной защите населения и преодолению последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (акты внедрения № 45 от 02.09.2009 и № 131-7761/06 от 02.09.2009).

2. Материалы и методика исследования используются Главным управлением Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, Главным управлением Алтайского края по социальной защите населения и преодолению последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, для реализации мероприятий по охране здоровья и научному обеспечению Федеральной целевой подпрограммы «Преодоление последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне» на 2002-2010 гг.: совместные приказы КГУ НИИ региональных медико-экологических проблем, Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, Главного управления Алтайского края по социальной защите населения и преодолению последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне «О проведении целевой диспансеризации лиц, подвергшихся радиационному воздействию»: № 129 от 15.04.03, № 148 от 11.05.04, № 206 от 21.06.06, № 118 от 13.04.07, постановление администрации Алтайского края №280 от 27.05.02 (акты внедрения № 45 от 02.09.2009 и № 131-7761/06 от 02.09.2009).

3. Разработанные методика углубленного офтальмологического обследования населения, и комплекс профилактических медико-социальных мероприятий реализуются администрацией Алтайского края в «Программе работ по оценке эколого-гигиенической обстановки и эколого-медицинскому мониторингу в районах падения зоны Ю-30 и на прилегающих территориях» на 2006-2015 гг. (акт внедрения № 45 от 02.09.2009).

4. Материалы исследования используются в работе выездной бригады врачей ГУЗ «Краевая офтальмологическая больница» в Алтайском крае при проведении мониторинга здоровья сельского населения (акт внедрения № 218 от 06.08.2009).

5. Результаты исследования внедрены в научно-педагогический процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Алтайского государственного медицинского университета, и на курсе глазных болезней Алтайского государственного медицинского университета (акты внедрения № 31 от 14.01.2009 и №63 от 03.03.2009).

6. Материалы исследования использованы при подготовке и издании методических рекомендаций для врачей-офтальмологов глазных отделений больниц и глазных кабинетов, а так же для студентов медицинских ВУЗов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и получили положительную оценку на:

- межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в офтальмологии» (МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова», Новосибирск, 2001);

- IV межрегиональной электронной научно-практической конференции с международным участием «Состояние и основные тенденции здоровья населения регионов России в начале XXI века» (Барнаул, 2002);

- межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» посвященной 70-летию офтальмологической службы Алтайского края (Белокуриха, 2004);

- заседании общества офтальмологов Алтайского края (Барнаул, 2007);

- межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения в офтальмологии» посвященной 75-летию офтальмологической службы Алтайского края (Белокуриха, 2009);

- научной межвузовской конференции АГМУ и Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ КПГПЗ СО РАМН (Барнаул, 2009).

Публикации:

По материалам диссертации издано 9 печатных работ (в том числе три - в изданиях, рекомендуемых ВАК Российской Федерации к опубликованию материалов диссертаций), одна работа является методическим пособием.

Личный вклад автора.

Автором сформулированы цель, задачи исследования, разработана и обоснована методика исследования, определены объем, объект, предмет исследования. Автор принимал личное и непосредственное участие в изучении результатов исследований по всем разделам диссертации, проводил сбор, обработку и анализ данных, осуществлял внедрение предложений в практику.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для населения, проживающего на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний, характерен более высокий уровень заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата.

2. В структуре заболеваемости населения болезнями глаза и его придаточного аппарата на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний, преобладает индикаторная заболеваемость катарактой и нарушения рефракции и аккомодации.

3. Существуют научные основания для обсуждения прямой взаимосвязи выявленной патологии с радиационным воздействием на население, вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний.

4. Разработаны и внедрены принципы диспансеризации, профилактики и реабилитации населения, основанные на внедрении объективной методики диагностики патологии хрусталика у населения, проживающего на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний.

Объем н структура диссертации.

Работа состоит из одного тома, включающего в себя введение, пять глав, заключение, выводы, предложения, список литературы. Ее объем составляет 149 страниц компьютерной машинописи (собственно текста 122 страницы), текст сопровожден 25 таблицами, иллюстрирован 14 рисунками и 4 фотографиями. Список литературы содержит 213 источников (170 отечественных и 43 иностранных).

Работа выполнена в рамках программы «Здоровье человека в Сибири» и задания Президиума СО РАМН по плану НИР Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН (№ государственной регистрации 01.9.0001263).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, в которой изложены современные представления о социально - гигиенических аспектах влияния ионизирующего излучения на заболеваемость органа зрения и его придаточного аппарата. Отражены проблемы нормирования воздействия радиации на организм человека, проблема недостаточной изученности воздействия малых доз радиации на орган зрения и его придаточный аппарат. Изучены вопросы радиационной, медицинской, социальной защиты и реабилитации населения Российской Федерации, подвергшегося радиационному воздействию.

Анализ изученных литературных источников позволил сделать выводы о том, что научным обществом изучаются вопросы влияния радиации на здоровье человека в целом, на его системы и органы (в том числе и на орган зрения) в плане развития ближайших и отдаленных детерменированных эффектов. Однако вопрос развития стохастических эффектов, проявляющихся развитием заболеваний органа зрения и его придаточного аппарата, в результате длительного влияния доз малой интенсивности, остается малоизученным. Это определило необходимость проведения медико-социального исследования, которое поможет выявить распространенность, структуру и особенности динамики заболеваемости органа зрения и его придаточного аппарата, установить возможную взаимосвязь выявленной патологии с радиационным воздействием на здоровье населения, вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

Во второй главе население Алтайского края, подвергшееся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, рассматривается как объект исследования, а его заболеваемость, полученная путем углубленного офтальмологического обследования - как предмет исследования. Изложена программа и последовательные этапы исследования (рис. 1).

Рисунок 1. Схема исследования

Т

Для изучения распространенности заболеваний органа зрения и его придаточного аппарата среди населения, проживающего на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, был проведен медико-эпидемиологический анализ здоровья этого населения. Он включал изучение результатов углубленного офтальмологического исследования населения 1935 - 1959 года рождения, родившегося и постоянно проживающего на территории сел, находящихся на радиоактивном следе, образовавшимся после проведения испытаний на СИП и получивших эффективную накопленную дозу облучения > 25 сЗв, согласно сформированному КГУ «НИИ региональных медико-экологических проблем» Регистру лиц, подвергшихся радиационному воздействию - основная группа. И результаты углубленного офтальмологического исследования лиц 1935 -1959 года рождения, родившихся и постоянно проживающих на территории сел, вне зоны значимого радиационного воздействия, находящихся в непосредственной близости от выбранных пострадавших сел - контрольная группа. Всего обследовано 683 человека, из них: 400 человек - основная группа, 283 - контрольная группа. Значимых различий по полу, возрасту и другим медико-социальным показателям между основной и контрольной группой исследуемых не было.

Условием репрезентативности выборки для экстраполяции полученных данных на всю генеральную совокупность послужил расчет минимального объема выборки по формуле бесповторного отбора (изложенной в книге П.Г.Макарова и соавт.,1968):

I2 х N 1,962 х 400

" ~ Рх N 2 ' 0,003 х 400 1П(1"

-Г+Г —-т—к 1,9 62

gxC1 0,997 х 2

п - минимальный объем выборки; N - объем генеральной совокупности; Р - выборочная доля, обладающая данным нормальным или патологическим признаком; С - коэффициент, показывающий во сколько раз абсолютная погрешность меньше выборочной доли, обладающей нормальным или патологическим признаком; I - вероятность доверительного интервала, равная 95% (I = 1,96); £ - доля случаев, не обладающих данным признаком.

Обоснованием значения Р в формуле послужил показатель распространенности наиболее редкого заболевания - глаукомы. Эта болезнь при профилактических осмотрах населения России выявляется с частотой 0,3%, что соответствует Р = 0,003. При малых же значениях Р не целесообразно добиваться высокой точности этого показателя, поскольку это приводит к резкому увеличению объема выборки. Поэтому при частоте заболевания 0,3% (Р = 0,003) мы ограничились значением С = 2.

Таким образом, минимальный объем выборки для изучения заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата населения Алтайского края, проживающего на территориях подвергшихся радиационному воздействию, по данным медицинского осмотра, оказался равным 374 человека.

Прием пациентов осуществлялся в виде первичного углубленного офтальмологического осмотра с записью соответствующего статуса в индивидуальные медицинские карты и специально разработанные «Карты углубленного офтальмологического обследования».

С целью объективного исследования хрусталика, нами, совместно с сотрудниками Института Радиобиологии Людвиг-Максимилиан-Университета (г. Мюнхен) и Института Радиобиологии ОББ (г. Ноихерберг), была использована

система Scheimpflug'a. До сих пор помутнения в хрусталике определялись с помощью щелевой лампы, но при этой оценке значение субъективного фактора велико. Применение Scheimpflug-техники позволило производить измерения абсолютно объективно.

При последующей шифровке заболеваний проведена экспертная оценка материалов. Шифровка заболеваний выполнена согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10).

Статистическая компьютерная обработка материалов осуществлена на основе табличного процессора «Excel». Рассчитаны основные показатели: интенсивный (частота выявленных заболеваний на 1000 осмотренного населения - % о) и его ошибка репрезентативности (± т); экстенсивный (удельный вес, в классе причин общей заболеваемости - %). Расчет стандартизованных показателей производился прямым методом. Сравнение средних значений показателей проводилось с использованием критерия Стьюдента (t) с последующей оценкой степени вероятности различий (р),

В третьей главе исследована заболеваемость населения Алтайского края болезнями глаза и его придаточного аппарата на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

Рассмотрены все группы болезней глаза и его придаточного аппарата - VII класс болезней Международной статистической классификации болезней, и проблем, связанных со здоровьем (МКБ - 10).

Изучена общая глазная заболеваемость, определен нозологический спектр болезней, относительная частота отдельных групп болезней и наиболее общие закономерности их распространения и динамики в различных возрастно-половых группах населения. Изучена частная офтальмопатология

Установлено, что болезни век, слезных органов, глазницы и другие имеют неодинаковый удельный вес в структуре заболеваемости в исследуемых группах (рис. 2).

Рисунок 2. Удельный вес нозологий в структуре заболеваемости болезнями глаз и его

придаточного аппарата.

Первое ранговое место по частоте, в структуре глазных болезней населения Алтайского края, занимают аномалии рефракции и расстройства аккомодации, второе ранговое место - заболевания хрусталика (табл.1).

Таблица 1

Ранговое распределение заболеваемости болезнями органа зрения и его придаточного аппарата внутри VII класса болезней (по МКБ -10), Р на 1000 осмотренного населения, ± т

Показатель Ранговое место Основная группа Контрольная группа

Р ± т Р ± т

Нарушения аккомодации и рефракции I 427,0* 17,5 282,8 18,9

Болезни хрусталика II 378,6* 13,5 221,2 13,7

Болезни сосудистой оболочки и сетчатки III 57,1 12,9 68,5 14,5

Болезни век, слезных путей IV 45,2 1,7 34,2 1,9

Глаукома V 30,1 1,6 21,8 1,7

Болезни стекловидного тела VI 12,8 1,2 11,5 1,3

Болезни конъюнктивы VII 10,8 1,1 8,6 1,2

Другие болезни глаза VIII 5,6 0,8 4,3 0,9

Болезни склеры, роговицы IX 3,0 0,6 2,3 0,6

Болезни зрительного нерва X 1,4 0,4 0,8 0,3

Зрительные расстройства и слепота XI 0,3 0,09 0,3 0,04

Примечание: * - р < 0,05 (при сравнении показателей основной и контрольной групп, имеются статистически значимые различия).

Очевидно варьирование рангового места, занимаемого той или иной нозологической группой в структуре патологии органа зрения. Так, например, первое ранговое место по частоте, в структуре глазных болезней во всех без исключения группах населения Алтайского края, занимают аномалии рефракции и расстройства аккомодации, второе - заболевания хрусталика. Болезни же век, слезных органов, глазницы и другие имеют неодинаковый удельный вес в структуре заболеваемости в различных группах исследуемых.

Выявлена определенная зависимость распределения патологии органа зрения обследованного населения от принадлежности его представителей к полу.

Анализ интенсивных показателей показывает, что имеется достоверная зависимость показателей заболеваемости органа зрения от характера болезни глаз и пола больных. Отмечается преобладание среди женщин болезней по классам - Н00-Н06, Н10-Н13. А у мужчин отмечено преобладание по классам болезней Н25-Н28, Н43-Н45 (табл.2).

Таблица 2

Распределение патологии органа зрения, выявленной при обследовании населения Алтайского края, проживающего на территориях подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне по полу, Р на 1000 осмотренного населения, ± т

Нозология Шифр по МКБ -10 Пол Основная группа Контрольная группа

Р ±га Р ±ш

Болезни век, слезных путей и глазницы Н00-Н06 муж. 18,03 1,36 31,08 1,95

жен. 27,21 1,57 33,12 1,98

оба 45,23 1,76 64,2 2,02

Болезни конъюнктивы Н10-Н13 муж. 4,26 0,71 4,97 0,21

жен. 18,12 1,36 10,63 Чзо

оба 10,83 1,10 8,6 0,15

Болезни склеры, роговицы, радужной оболочки и цилиарного тела Н15-Н22 муж. 1,05 0,36 0,79 0,02

жен. 1,45 0,42 0,98 0,01

оба 2,5 0,55 1,77 0,16

Болезни хрусталика Н25-Н28 МУЖ. 192,32" 13,93 113,91 13,35

жен. 185,68" 13,75 107,32 13,01

оба _378,69* 17,15 221,23 17,45

Болезни сосудистой оболочки и сетчатки Н30-Н36 муж. 28,55 1,60 33,63 1,99

жен. 28,34 1,59 34,82 2,00

оба 57,1 1,75 68,45 1,95

Глаукома Н40-Н42 МУЖ. 15,7 1,29 11,93 1,36

жен. 14,46 1,24 9,87 1,25

оба 30,16 1,62 21,8 1,74

Болезни стекловидного тела и глазного яблока Н43-Н45 муж. 7,68 0,94 6,31 1,02

жен. 5,12 0,78 5,23 0,94

оба 12,8 1,18 11,54 1,34

Болезни зрительного нерва и зрительных путей Н46-Н48 муж. 0,81 0,01 0,41 0,02

жен. 0,54 0,02 0,39 0,02

оба 1,35 0,12 0,8 0,02

Болезни мышц, нарушение аккомодации и рефракции Н49-Н52 муж. 236,18" 15,02 156,36 15,27

жен. 190,87' 13,89 126,44 13,97

оба 427,05" 17,49 282,8 18,93

Зрительные расстройства и слепота Н53-Н54 муж. 0,16 0,01 0,18 0,02

жен. 0,14 0,01 0,14 0,01

оба 0,3 0,02 0,32 0,02

Другие болезни глаза Н55-Н59 муж. 3,23 0,17 2,14 0,17

жен. 2,37 0,15 2,12 0,17

оба 5,6 0,18 4,26 0,21

Примечание: * - р < 0,05 (при сравнении показателей основной и контрольной групп, имеются статистически значимые различия).

Частная офтальмопатология. Были изучены отдельные нозологии заболеваний органа зрения и его придаточного аппарата.

Болезни век, слезных путей и глазницы по нашим данным занимают четвертое ранговое место (45,23%о - в основной и 64,20%о - в контрольной группе).

Болезни век, слезных путей и глазницы чаще наблюдаются у женщин (27,2%о -в основной группе и 33,12%о - в контрольной), чем у мужчин (28,03%о и 31,08%о соответственно). В показателях нет значимых различий, р > 0,05.

Болезни конъюнктивы, по нашим данным, в группах обследованного населения занимают седьмое ранговое место (10,83%о - в основной и 8,6%о - в контрольной группе на 1000 осмотренных лиц обоего пола, р > 0,05). Болезни конъюнктивы значительно чаще встречаются в старших возрастных группах.

Согласно полученным данным, среди болезней конъюнктивы, на первом месте стоит хронический конъюнктивит (7,5%о), на втором - птегирий (6,25%а), на третьем -острый конъюнктивит (5%о). Несколько реже встречаются другие болезни конъюнктивы.

Общие показатели этой заболеваемости примерно одинаковы среди мужчин (4,26%о - в основной группе и 4,97%о - в контрольной группе, р > 0,05), и среди женщин (18,1296а и 10,63 соответственно, р> 0,05).

Болезни склеры, роговицы, радужной оболочки и цилиарного тела — вместе взятые, занимают в структуре глазной патологи обследованного населения Алтайского края девятое ранговое место (2,95 на 1000 осмотренных лиц обоего пола -в основной группе и 2,3 на 1000 осмотренных лиц обоего пола - в контрольной группе, р > 0,05). При этом данная патология выявлена у мужчин 1,55%о - в основной группе и 1,14%о - в контрольной, у женщин 1,4%о - в основной группе и 1,16%о - в контрольной.

Болезни сосудистой оболочки и сетчатки стоят на третьем ранговом месте по частоте среди болезней глаз: 57,1%о - в основной группе и 68,45%о - в контрольной Данная патология присуща, в основном, лицам старше 40 лет.

Следует отметить, что у больных с отслойками сетчатки мы не нашли ее дегенеративных форм. Все случаи отслойки сетчатки были контузионными.

Глаукома занимает пятое ранговое место среди всех болезней глаз обследованных групп населения Алтайского края: 30,16%о - в основной группе и 21,8%о - в контрольной. За вычетом «подозрения на глаукому», глаукома в Алтайском крае встречается с частотой 30,16 в основной группе и 21,8%о в контрольной группе.

Болезни стекловидного тела и глазного яблока занимают шестое ранговое место среди всех болезней глаз обследованных групп населения Алтайского края: 12,8%о - в основной группе и 11,54%о - в контрольной.

Болезни зрительного нерва и зрительных путей; Зрительные расстройства и слепота; Другие болезни глаза и его придаточного аппарата - занимают десятое, одиннадцатое и восьмое ранговое место соответственно, среди всех болезней глаз обследованных групп населения Алтайского края (табл.1). Структура этих нозологических форм детально не изучалась, т.к. не внесла существенный вклад в общую заболеваемость глазными болезнями в группах обследованного населения.

В четвертой главе представлен анализ основных причин понижения зрения и результаты исследования индикаторных заболеваний в группах обследованного населения.

У подавляющего большинства основной группы, острота зрения находилась в пределах от 0,1 до 0,6. В контрольной группе острота зрения находилась в пределах от 0,4 до 1,0. В показателях имеются значимые различия, р < 0,001.

Полученные данные показали, что нормальную остроту зрения на оба глаза (1,0 и выше) с коррекцией имели 83,7 человек на 1000 обследованных в основной (экспонированной) группе и 203,5 человек на 1000 обследованных в контрольной (неэкспонированной) группе, р < 0,001. Наилучшие показатели нормальной остроты зрения на оба глаза с коррекцией, выявлены в контрольной группе обследованных. Снижение остроты зрения наблюдается у лиц основной группы в возрасте 40-49 лет, а в контрольной в возрасте 50-59 лет.

Основными причинами значительного понижения зрения на оба глаза с коррекцией являются аномалии рефракции (427,05%о в основной группе и 282,8%о - в контрольной, р < 0,001), катаракты (378,69%о - в основной группе и 221,23%о - в контрольной, р < 0,001), болезни сосудистой оболочки и сетчатки (57,1%о - в основной группе и 68,45%о - в контрольной, р > 0,05). Слабовидение обоих глаз с коррекцией (острота зрения 0,01-0,09) отмечено у 84,8 человек на 1000 обследованных основной группы и у 73,8 человек на 1000 обследованных контрольной группы лиц обоего пола.

Отдельно и более детально исследовались индикаторные заболевания органа зрения и его придаточного аппарата.

Болезни хрусталика. Эти болезни занимают второе ранговое место по частоте в общей глазной патологии среди обследованных групп населения: 378,69%о - в основной группе обследованных и 221,23%о - в контрольной группе (табл.1). Показатели заболеваемости среди мужчин основной группы - 192,32%о против 113,91 %о - контрольной. Заболеваемость среди женщин основной группы - 185,68%о против 107,32%о - контрольной. Выявлена существенная, статистически значимая разница показателей заболеваемости болезнями хрусталика в основной и контрольной группах, среди лиц обоего пола обследованного населения (р < 0,001). В основной группе, заболеваемость болезнями хрусталика значимо выше, чем в контрольной.

Хрусталик относят к тканям глаза, наиболее чувствительным к ионизирующим излучениям (Алиева 3. А., 1988; Симонов A.A., 1994; Vorobtsova I. Е., 1989; Bhatnagaret А., 1993; Kilic F., 1995; Siew E.L., 1996; Dong D„ 2000).

Заболевания хрусталика считаются «индикаторными» при исследовании воздействия радиации на организм человека, и имеют определенные проявления. Проведено детальное исследование патологических изменений хрусталиков в основной и контрольной группах.

Согласно полученным данным, лиц, у которых не выявлено изменений в хрусталиках, значимо больше в контрольной группе (42,57%) по сравнению с основной (20,87%). В показателях имеются значимые различия, р < 0,001.

В хрусталиках обследованного населения основной группы выявлено значимо большее количество периферических помутнений, чем периферических помутнений в

хрусталиках лиц контрольной группы (38,25% - в основной и 16,9% - в контрольной, р< 0,001).

Как известно развитие возрастной катаракты чаще начинается с периферических помутнений, причем помутнения встречаются тем чаще, чем старше возраст обследуемых. Такие помутненга чаще встречаются в основной группе (среди облученного населения) и считаются проявлением возрастной катаракты.

Известно, что истинно лучевая катаракта проявляегся центральным помутнением. По нашим данным, статистически значимых различий в количестве центральных помутнений (во всех возрастных промежутках) в основной и контрольной группах нет.

До сих пор помутнения в хрусталике определялись с помощью щелевой лампы, но при этой оценке велико значение субъективного фактора.

С целью исключения субъективного фактора при оценке помутнений хрусталика, была использована техника ЗсКетрПия-фотографии с использованием компьютерной денситометрии оптических срезов хрусталика. С помощью высокочувствительной цифровой камеры были сделаны четкие фотографии поперечного среза хрусталика. Эти картины оцифровывались и были изучены в удобный момент времени. В ходе проведенных исследований было сделано около 9500 5сЬет1р£кщ-фотографий хрусталиков. ;

Детальный анализ 8с11ет1рПи§-фотографий патологических изменений хрусталиков основной и контрольной групп обследованного населения Алтайского края показал, что лиц, у которых не выявлено изменений в хрусталиках, значимо больше в контрольной группе (46,45%) по сравнению с основной (21,53%). Лиц с периферическими помутнениями хрусталика статистически значимо больше в основной группе (60,3%) по сравнению с контрольной (38,23%). В показателях имеются значимые различия, р < 0,001.

Количество центральных помутнений хрусталика не имеет достоверно значимых различий.

Таким образом, полученные и проанализированные данные субъективного и объективного исследований позволяют сделать вывод о наличии достоверных различий в количестве периферических катаракт в группах обследованного населеши Алтайского края. Периферических катаракт значимо больше в основной группе, по сравнению с контрольной. Статистически достоверных различий в количестве центральных катаракт между основной и контрольной группой обследованных не выявлено. Это обстоятельство является подтверждением предположения о том, что в основной группе обследованных (экспонированной), старческих периферических (корковых) катаракт больше, чем в контрольной группе.

Нами было изучено распределение патологической пораженности заболеванием катаракта по полу и возрасту в группах обследуемых.

По данным полученным в ходе исследования, патологическая пораженность заболеванием катаракта, во всех возрастных группах обследованного населения, более

выражена в основной группе - 378,69%о, по сравнению с контрольной - 221,23%о. Имеются достоверно значимые различия, р < 0,001.

С целью элиминации возрастных различий в группах обследованных, были рассчитаны стандартизованные коэффициенты (табл.3).

Таблица 3

Стандартизованные по возрасту показатели общей патологической пораженности в основной и контрольной группах обследованных

Основная группа Контрольная группа Стандарт числа пораженных Ожидаемое число пораженных

Возраст ( Количество исследованных 1 Количество пораженных Показатель пораженности ! Количество исследованных Количество пораженных Показатель пораженности I исследованных £ о о Основная группа Контрольная группа

>40лет 23 15 65,22 19 11 57,89 42 6,15 4,01 3,56

41 -50 52 49 94,23 35 20 57,14 87 12,74 12 7,28

51-55 143 125 87,41 94 51 54,26 237 34,7 30,33 18,83

56 и > 182 168 92,31 135 72 53,33 317 46,41 42,84 24,75

Итого 400 357 89,25 283 154 54,42 683 100 89,19 54,42

Полученные стандартизованные показатели подтверждают более высокую патологическую пораженность в основной группе обследованных по сравнению с контрольной (стандартизованное ожидаемое число пораженных в основной группе -89,19 а в контрольной - 54,42). Эти данные подтверждают достоверность полученных результатов.

При сравнительном анализе общих показателей и стандартизации показателей выявлено существенное различие уровней патологической пораженности в обследуемых группах. В основной группе (экспонированной), в которую вошли лица, родившиеся и постоянно проживающие до момента обследования на «загрязненной» территории с эффективной дозой более 25 сЗв., отмечаются более высокие показатели:

а) патологической пораженности заболеваниями органа зрения и его придаточного аппарата (VII класс болезней по МКБ - 10);

б) патологической пораженности заболеванием катаракта;

в) распространенности пшерметропической рефракции;

г) ожидаемому числу общей пораженности болезнями органа зрения.

Болезни мышц глаза, нарушения содружественного движения глаз, аккомодации и рефракции. В этой группе рассматривались следующие формы аномалий рефракции и расстройств аккомодации: миопия, гиперметропия, астигматизм, анизометропия и спазм аккомодации.

В целом группа аномалий рефракции и расстройств аккомодации (427,05 на 1000 осмотренных лиц обоего пола в основной группе и 282,8 на 1000 осмотренных лиц обоего пола в контрольной группе, р < 0,001) занимает первое ранговое место в структуре заболеваемости населения Алтайского края (табл.1).

Изменения рефракции. При определении клинической рефракции методом скиаскопии нами были обнаружены достоверные различия между группами обследованного населения. Лиц с эмметропической (нормальной) рефракцией в контрольной группе оказалось значимо больше (45,3±0,2%), чем в основной (25,5+0,15%), р < 0,001. Кроме того, в основной группе выявлено статистически достоверное преобладание гиперметропической (дальнозоркой) рефракции (62,7±0,15%), а в контрольной - миопической (близорукой) (28,87+0,17%), р < 0,001. Это объясняется тем, что при развитии возрастных изменений в хрусталике и ухудшении его способности к аккомодации, происходит сдвиг клинической рефракции в сторону гиперметропяи, то есть, развивается так называемая возрастная дальнозоркость (пресбиопия).

По нашим данным имеются достоверно значимые различия показателей дальнозоркой рефракции между основной и контрольной группами во всех возрастах, которые проявляются при значении клинической рефракции более 2,0 диоптрий. Причем, у лиц в возрасте до 40 лет клиническая рефракция более 2,0 диоптрий встречается в 4% случаев в основной группе, тогда, как в контрольной - подобных субъектов нет (р < 0,001), то есть, более выраженная и более ранняя дальнозоркость выявлена в основной группе. Это, как говорилось выше, свидетельствует о раннем уплотнении хрусталика и развитии пресбиопии.

Данные, полученные при изучении индикаторных заболеваний органа зрения (аномалии рефракции и заболевания хрусталика), дают научные основания для обсуждения прямой взаимосвязи выявленной патологии с радиационным воздействием на население, вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний.

Пятая глава посвящена совершенствованию охраны зрения населения Алтайского края. В первом разделе представлен анализ показателей работы офтальмологической службы Алтайского края.

По данным годовых отчетов районных офтальмологов, в Алтайском крае обеспеченность офтальмологами на 10 тыс. населения составляет по занятым должностям 1,05 и по физическим лицам - 0,71 (по поликлиникам - 0,68, по стационарам - 0,36).

Не укомплектованы должности офтальмологов в 6 из 60 районах края, совместители работают в 24 районах, что, естественно, отражается на доступности и качестве оказываемой офтальмологической помощи населению этих районов.

Функция врача-офтальмолога остается одной из самых напряженных среди всех врачебных специальностей - 7757 посещений в год на одну должность, стабильно на уровне последних трех лет.

При рассмотрении структуры заболеваемости органа зрения и его придаточного аппарата среди городского и сельского населения Алтайского края, по данным обращаемости выявлено, что по нозологическим единицам она почти идентична.

В структуре общей заболеваемости органа зрения и его придаточного аппарата преобладают аномалии рефракции, далее следуют катаракты и воспалительные заболевания глаз.

Вместе с тем обнаружена существенная разница в обращаемости городских и сельских жителей региона за офтальмологической помощью. Среди всех обратившихся - городских жителей было 6,54%, а сельских - 2,42% (соотношение городских жителей и сельских - 2,70), хотя генеральная совокупность городского населения 1371,4 тыс. человек (53,45%), а генеральная совокупность сельских жителей 1194,2 тыс. чел (46,55%), Соотношение городских жителей и сельских - 1,15.

Факт более редких обращений за специализированной офтальмологической помощью жителей села, объясняется низкой доступностью медицинской помощи.

Работа по обеспечению квалифицированной офтальмологической помощи жетелей районов, в которых нет врачей-офтальмологов, строится на принципе выездного курирования населения этих районов врачами-офтальмологами краевой офтальмологической больницы. Существующая система курации с редкими выездами врачей-офтальмологов в районы, как показывает проведенный нами анализ, не соответствует качеству и недостаточна по объему оказываемой офтальмологической помощи сельскому населению региона.

В то же время, офтальмологическая служба Алтайского края в состоянии существенно улучшить эту помощь в ближайшее время.

Для достижения этой цели необходимо:

1. Обеспечить квалифицированными офтальмологическими кадрами все центральные районные больницы (ЦРБ).

2. Обеспечить преемственность между офтальмологами ЦРБ и краевыми специалистами, в том числе с применением современных средств связи (Интернет, электронная почта, видеоконференции т.д.).

3. Оснастить офтальмологические кабинеты ЦРБ необходимым оборудованием.

4. Исключить формальное проведение профилактических обследований,

5. Заблаговременно знакомить жителей села, руководителей хозяйств, сельских и поселковых органов управления с графиками, планами и маршрутами выездной офтальмологической бригады.

6. Периодически заслушивать результаты работы на совместных совещаниях руководителей администрации, и органов здравоохранения.

7. Активизировать средства массовой пропаганды для распространения знаний по охране зрения среди населения и целях диспансеризации.

8. Использовать апробированную нами методику проведения углубленного офтальмологического осмотра населения в рамках требований, предъявляемых к диспансеризации.

Во втором разделе показана социально-экономическая эффективность развития офтальмологической службы в Алтайском крае.

Анализ полученных нами в результате проведенного исследования данных о слабовидении в Алтайском крае показывает, что катаракта, наряду с аномалиями рефракции и аккомодации является наиболее частой причиной понижения зрения. На конец 2009 года зарегистрировано 66238 пациентов с катарактой, из них прооперированно 5345 человек, что составляет 8% (по России 11%). За предыдущий год прирост числа больных катарактой составил 14179 человек. На диспансерном учёте по поводу катаракты в 2009 году состояло 13129 пациентов - это люди, непосредственно нуждающиеся в хирургическом лечении.

Потеря зрения является не только социальной проблемой, но и экономической. Из всех пациентов, наблюдавшихся по поводу катаракты, более половины трудоспособного возраста (более 30 тыс. человек). Из-за снижения производительности труда на »15% в связи с катарактальным слабовидением консолидированный бюджет Алтайского края в 2010 году может недополучить более 140 млн. руб. собственных доходов.

За 2009 год прирост больных с катарактой составил более 13,5 тыс. человек, из них более 6 тыс. лица трудоспособного возраста. Снижение производительности труда вплоть до полной потери профессиональной пригодности затрагивает, в первую очередь, социально значимые отрасли экономики.

Согласно нормативам ВОЗ, на каждый миллион населения необходимо ежегодно проводить не менее 4 тыс. операций по поводу катаракты. При населении Алтайского края 2 508 500 человек, ежегодная потребность в хирургии катаракты составляет минимум, 10 тыс. операций. По данным годового отчета за 2009 год, во всех офтальмологических отделениях края выполнено всего 5,3 тыс. экстракций катаракты, то есть, потребность удовлетворена всего на 53%. По нашему мнению, причина этого явления кроется в том, что на оперативное лечение, как правило, поступают пациенты со значительным снижением зрительных функций, которые обратились к офтальмологу самостоятельно. Пациенты, у которых зрительные функции снижены незначительно, чаще всего не обращаются к офтальмологу и требуют активного выявления патологии путем проведения профилактических осмотров. Это особенно актуально среди тех групп населения, где ожидается высокая пораженность заболеванием катаракта (к такой группе лиц относится население Алтайского края, проживающее на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне).

Приказом МЗ и CP РФ № 349 от 21 мая 2007 года утвержден стандарт медицинской помощи больным катарактой для клиник регионарного уровня. Согласно этому стандарту, не менее 50% операций по поводу катаракты должно проводиться высокотехнологичными методами, такими как «Факоэмульсификация».

Более широкое внедрение факоэмульсификации позволит сократить расходы на послеоперационное ведение пациентов и ущерб, связанный с временной нетрудоспособностью. После «факоэмульсификации», сроки временной нетрудоспособности сокращаются с 60 до 30 дней. При средней заработной плате по краю на 2009 год я 9 665 рублей в месяц, экономия составит 9665 руб. на одного пациента (9665 х 2 = 19330; 19330 - 9665 = 9665).

Сокращение количества визитов к врачу в послеоперационном периоде на этапе амбулаторного долечивания с 8 до 4: при стоимости одного амбулаторного посещения, равной 167 руб. позволит сэкономить при лечении одного пациента 668 руб. (167 х 8 = 1336; 1336:2 = 668).

Сокращение количества инвалидов по зрению по причине катаракталыюй слепоты - при средней пенсии инвалида 3874 рубля в месяц и среднем количестве первичных инвалидов по причине катаракты, равным 50, ежегодная экономия в Алтайском крае может составить около 2 324 400 рублей (3874 х 12 х 50 = 2 324 400).

При профессиональной реабилитации одного трудоспособного пациента с катарактой консолидированный бюджет Алтайского края в 2010 году дополнительно получит 28 533 300 тыс. руб. х 0,15/ 902 000 чел. = 4,7 тыс. рублей собственных доходов. При выходе на запланированные объёмы катарактальной хирургии в 10 000 операций, из которых не менее 4 000 будет проводиться пациентам трудоспособного возраста, увеличение собственных доходов бюджета может составить 18 800 000 руб.

Развитие диспансеризации декретированных групп населения, таких, как население Алтайского края, проживающее на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и внедрение методики факоэмульсификации позволит значительно сократить сроки послеоперационного нахождения пациента в стационаре. Необходимое количество операций может выполняться при существующем коечном фонде.

Результаты проведенного нами исследования использованы в реализации Государственных мер по ликвидации последствий радиационного воздействия на население Алтайского края. Из общего объема средств, выделенных на реализацию Федерального закона № 2-ФЗ «О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне», часть средств была направлена на организацию и выполнение мероприятий, направленных на реабилитацию здоровья населения с заболеваниями органа зрения и его придаточного аппарата.

На выделенные средства были приобретены искусственные хрусталики глаза, медикаменты и расходные материалы для хирургического лечения пациентов с помутнением хрусталика (катарактой). Проведено 1 036 операций экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика населению территорий, подвергшихся радиационному воздействию.

В заключение диссертации обобщены итоги исследований, определены основные направления совершенствования организации системы оказания специализированной офтальмологической помощи населению.

выводы

1. Разработанная методика углубленного офтальмологического осмотра населения по изучению распространенности болезней глаза и его придаточного аппарата, с применением 8сЬе1трЙ1^-фотографии и использованием компьютерной денситометрии оптических срезов хрусталика, позволила получить достоверные данные с учетом основных требований, предъявляемых к популяционным исследованиям.

2. Для основной (экспонированной) группы населения, проживающего на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков, характерен более высокий уровень заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата (720,91+15,86%о) по сравнению с уровнем заболеваемости жителей контрольной (не экспонированной) группы (461,78+20,96%о), р < 0,001.

3. В структуре заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата, среди основной (экспонированной) группы населения, проживающего на территориях, подвергшихся радиационному воздействию, преобладают индикаторные нарушения рефракции и аккомодации (427,05+17,49%о - в основной и 282,8+18,93%о - в контрольной; р < 0,001) и болезни хрусталика (378,69+17,15%о - в основной и 221,23+17,45%о - в контрольной; р < 0,001), которые являются основными причинами снижения зрения.

4. Полученные данные дают научные основания для дальнейшего доказательства прямой взаимосвязи выявленной патологии с радиационным воздействием на население основной группы, а выявленные индикаторные заболевания органа зрения и его придаточного аппарата, рассматривать, как проявление стохастических эффектов радиационного воздействия, вследствие выпадения радиоактивных осадков.

5. Диспансеризация различных декретированных групп населения, основанная на применении разработанной методики углубленных офтальмологических осмотров, и внедрение высокотехнологичных методов лечения, позволяют улучшить качество офтальмологической помощи населению и значительно сэкономить средства регионального бюджета.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Методология, технология исследования распространенности болезней глаза и его придаточного аппарата в зонах экологического неблагополучия, и комплекс профилактических медико-социальных мероприятий, могут быть рекомендованы:

1. Администрациям субъектов Российской Федерации, территории которых являются зонами экологического неблагополучия, в качестве инструмента для медико-социальной диагностики возможной техногенной (радиационной) травмы населения и оценки последующих потерь здоровья.

2. Руководству Федеральной целевой подпрограммы «Преодоление последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне» в Алтайском крае, Республике Алтай для реализации мероприятий по медицинской реабилитации лиц, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

3. Администрации Алтайского края для реализации Государственных мер по обеспечению Федерального закона № 2-ФЗ «О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне».

4. Российскому авиационно-космическому агентству и администрации Алтайского края для реализации мероприятий совместной «Программы работ по оценке эколого-гигиенической обстановки и эколого-медицинскому мониторингу в районах падения зоны Ю-30 и на прилегающих территориях».

5. Службам Государственного санитарно-эпидемиологического надзора, для проведения социально-гигиенической паспортизации территорий и мониторинга здоровья населения.

6. Руководству СО РАН, СО РАМН и НИИ, для определения приоритетов научно-прикладных тем, связанных с диагностикой и оценкой потерь здоровья населения Сибири.

7. Руководителям служб и учреждений здравоохранения и социальной защиты субъектов Российской Федерации для обоснования системы медицинской и социальной реабилитации отдельных когорт населения, подвергшихся воздействию экстремальных антропогенных и природных факторов.

8. Для использования в научно-педагогическом процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, кафедрах общей гигиены, кафедрах офтальмологии, факультетах усовершенствования врачей медицинских ВУЗов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Макогон A.C. Применение инструментальных методов при изучении распространенности помутнений хрусталика у жителей Алтайского края, подвергшихся радиационному воздействию / A.C. Макогон, Д. Берг, Р. Поттборн, И.Б, Колядо // Состояние и основные тенденции здоровья населения регионов России в начале XXI века: сборник трудов IV межрегиональной электронной научно-практической конференции с международным участием. - Барнаул, 2002. - С. 111-113.

2. Макогон A.C. Радиационная катаракта: этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение и профилактика / A.C. Макогон, A.B. Колбаско, В.Б. Колядо, И.Б. Колядо // Метод, рекоменд. - Барнаул: БЮИМВД России,

2008.-36 с.

3. Макогон A.C. Использование Scheimpflug - фотографии, как метода объективизации исследования состояния хрусталиков населения Алтайского края, проживающего на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне / A.C. Макогон, В.Б. Колядо, И.Б. Колядо // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в офтальмологии: сборник материалов Межрегиональной научно-практической конференции. - Барнаул, 2009. - С. 73-78.

4. Макогон A.C. Исследование распространенности заболеваний органа зрения у населения Алтайского края проживающего в регионах, подвергшихся радиационному воздействию вследствие проведения испытаний ядерного оружия на Семипалатинском полигоне / A.C. Макогон, В.Б. Колядо, И.Б. Колядо, A.B. Колбаско и др // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в офтальмологии: сборник материалов Межрегиональной научно-практической конференции. - Барнаул,

2009.-С. 78-86.

5. Макогон A.C. Некоторые результаты изучения патологической пораженности болезнями глаза и его придаточного аппарата, населения проживающего на территориях, подвергшихся радиационному воздействию (на примере Алтайского края) / A.C. Макогон, В.Б. Колядо, A.B. Колбаско, И.Б. Колядо // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в офтальмологии: сборник

материалов Межрегиональной научно-практической конференции. - Барнаул, 2009. -С. 86-93.

6. Макогон A.C. Исследование состояния хрусталиков у населения Алтайского края, проживающего в регионах, подвергшихся радиационному воздействию вследствие проведения испытаний ядерного оружия на Семипалатинском испытательном полигоне / A.C. Макогон, И.Б. Колядо // Вестник Российской военно-медицинской академии. Прил. Ч 1. - 2009. - № 1 (25). - С. 346-347.

7. Макогон A.C. Использование Scheimpflug-фотографии, как метода объективизации исследования состояния хрусталиков населения Алтайского края, проживающего на территориях подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне / A.C. Макогон. // Организацм здоровья и общественное здоровье на Алтае: сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею кафедры общественного здоровья и здравоохранения Алтайского государственного медицинского университета / Под ред. профессора В.Б. Колядо. -Барнаул, 2009. - С. 262-270.

8. Макогон A.C. Изучение патологической пораженности болезнями глаза и его придаточного аппарата населения Алтайского края, проживающего на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне / A.C. Макогон, В.Б. Колядо, A.B. Колбаско, И.Б. Колядо // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - Т. 24, № 2. - С. 65-68.

9. Макогон A.C. Исследование состояния хрусталиков у населения Алтайского края, проживающего в регионах, подвергшихся радиационному воздействию вследствие проведения испытаний ядерного оружия на Семипалатинском полигоне / A.C. Макогон, A.B. Колбаско, В.Б. Колядо, И.Б. Колядо // Бюллетень СО РАМН. - 2009. - № 5 (139). - С. 21-27.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД - внутриглазное давление.

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения.

Зв - Зиверт (единица измерения поглощенной дозы

ионизирующего излучения).

КГУ ПИИ РМЭП - краевое государственное учреждение научно-исследовательский институт региональных медико-экологических проблем.

МКБ -10 - Международная классификация болезней и

проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр.

СИП - Семипалатинский испытательный полигон.

ЦРБ - центральная районная больница.

Соискатель —A.C. Макогон

Подписано в печать 12.01.2010 Формат 60x90. Объем 1 п.л. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме Нью Роман Заказ №74. Тираж 100 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ООО Акимирка, 656000, г.Барнаул, ул.Пролетарская, 96 телефон (3852) 600-313, akimirka@ab.ru

Актуальность темы диссертации.

Испытания ядерного оружия в атмосфере были причиной глобального загрязнения Земли выпавшими радионуклидами. Всеми странами было произведено около 520 испытаний в атмосфере. Население подверглось дополнительному внешнему и внутреннему облучению радионуклидами йода, цезия, стронция, других долгоживущих нуклидов, выпавших на поверхность Земли [148, 43, 164]. Несмотря на многолетний период прекращения испытаний в атмосфере, их последствия все еще наблюдаются на Земле [136].

В современной России, десятки миллионов человек, проживают в условиях постоянного превышения ПДК вредных веществ. Причем число жителей, испытывающих влияние 10-кратного превышения ПДК, достигает 40 - 50 млн. человек, а 5-кратного 55-60 млн. [7, 141, 89, 97].

Клинические исследования воздействия радиации на человека ведутся уже много лет [56, 60, 96, 113, 114, 49, 50, 9, 38, 39, 40, 133, 27, 36, 37, 105, 24, 143, 20, 42, 47, 16, 129]. Радиация действительно смертельно опасна. При больших дозах она вызывает серьезнейшие острые поражения тканей, а при малых может вызвать рак, индуцировать генетические дефекты, вызывать преждевременное старение некоторых органов [28, 107, 10, 109, 33, 34, 79, 52, 55, 12, 75, 82, 113, 167, 36, 41, 51,158, 166, 165, 25, 58, 2, 30, 39, 183, 196, 209, 207, 200, 190, 213].

При исследовании воздействия малых доз радиации на организм, высказываются совершенно противоположные точки зрения. Первая -длительное воздействие малых доз радиации не оказывает вредного воздействия на состояние здоровья человека [139, 87, 88, 108, 19]. Вторая -длительное воздействие радиации в малых дозах оказывает вредное воздействие на здоровье людей [31, 9, 77, 10, 122, 68, 69, 135, 90, 169, 35, 127, 170,23, 113, 167, 137, 171, 172, 121,24,71, 16,174,198].

Для понимания воздействия малых доз радиации на организм человека в целом, важно понимать, как она действует на различные органы и системы человека. Нас заинтересовала проблема возможного воздействия малых доз радиации на орган зрения и его придаточный аппарат, т.к. в имеющихся литературных данных о воздействии радиации на орган зрения, речь, как правило, идет о влиянии больших доз, которые вызывают лучевую болезнь [56, 163, 28, 78, 106, 75, 4, 85, 156, 46, 177, 180, 201, 188,206].

Несмотря на очевидную высокую социальную значимость, проблема воздействия малых доз радиации на здоровье людей, в частности влияние её на орган зрения остается недостаточно изученной, что и определяет актуальность данного исследования.

Настоящая работа является самостоятельным разделом комплексного исследования состояния здоровья населения Алтайского края, проживающего на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, проведенного в рамках государственной программы «Семипалатинский полигон — Алтай».

Работа выполнена по плану НИР ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профзаболеваний СО РАМН (номер государственной регистрации: 01.9.0001263).

Цель работы. Изучить заболеваемость населения болезнями глаза и его придаточного аппарата на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и разработать методику диспансеризации и профилактики глазных заболеваний.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость и основные тенденции динамики заболеваемости органа зрения и его придаточного аппарата у жителей юго-западных регионов Алтайского края.

2. Выявить особенности структуры заболеваемости органа зрения и его придаточного аппарата у жителей 1935 - 1959 гг. рождения, проживающих в селах, расположенных на радиоактивном следе, образовавшемся после проведения ядерных испытаний на СИП.

3. Изучить результаты исследований, полученных с помощью объективной методики Шаймпфлюг-фотографии хрусталиков, у населения Алтайского края, проживающего на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

4. Установить возможную взаимосвязь выявленной патологии с радиационным воздействием на население Алтайского края, проживающее в селах, расположенных на радиоактивном следе, образовавшимся после проведения ядерных испытаний на СИП.

5. Разработать принципы диспансеризации и реабилитации населения Алтайского края, проживающего на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

Научная новизна исследования.

Впервые среди населения Алтайского края, проживающего на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, получены объективные данные о распространенности болезней глаза и его придаточного аппарата.

Дана комплексная оценка заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата, определены показатели заболеваемости, изучены нозологические формы, динамика и структурообразующие причины.

Выявлены особенности заболеваемости населения болезнями глаза в зависимости от возраста, пола и взаимосвязь выявленной патологии с радиационным воздействием на население, вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

По результатам исследования выявлены недостатки и предложены пути улучшения качества диагностики заболеваний органа зрения, организации диспансеризации, профилактики и реабилитации населения Алтайского края, проживающего на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

Практическая ценность работы.

Получены научно обоснованные результаты, дающие развернутую медико-социальную характеристику проблемы заболеваемости населения болезнями глаза и его придаточного аппарата, на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний.

Полученные в результате комплексного изучения показатели заболеваемости, основные тенденции динамики заболеваемости, особенности структуры заболеваемости органа зрения и его придаточного аппарата у жителей юго-западных регионов Алтайского края, составляют основу для организации оптимальной офтальмологической помощи населению.

Данные заболеваемости позволили разработать эффективные практические мероприятия и комплексные целевые программы, направленные на совершенствование диагностики, принципов диспансеризации, профилактики и реабилитации населения Алтайского края, проживающего на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, имеющих болезни глаза и его придаточного аппарата.

Результаты исследования используются как информационная база для органов здравоохранения, социальной защиты населения, администрации Алтайского края при планировании и разработке целевых программ медико-социальной реабилитации данного контингента лиц, а так же в процессе реализации этих программ.

Внедрение в практику.

Материалы научно-исследовательской работы, эколого-гигиеническая характеристика районов, подвергшихся радиационному воздействию, данные о распространенности заболеваний органа зрения среди населения этих районов, разработанная методика сплошного углубленного офтальмологического обследования населения лиц, проживающих на территориях подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, внедрены в работу КГУ НИИ региональных медико-экологических проблем (г. Барнаул), Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, Главного управления Алтайского края по социальной защите населения и преодолению последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (Главалтайсоцзащита) и используются для выполнения НИР по «Оценке состояния здоровья жителей населенных пунктов Алтайского края, расположенных на территориях подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне»: совместные приказы КГУ НИИ региональных медико-экологических проблем, Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, Главного управления Алтайского края по социальной защите населения и преодолению последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (акты внедрения № 45 от 02.09.2009 и № 131-7761/06 от 02.09.2009).

Материалы и методика исследования используются Главным управлением Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, Главным управлением Алтайского края по социальной защите населения и преодолению последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (Главалтайсоцзащита) для реализации мероприятий по охране здоровья и научному обеспечению Федеральной целевой подпрограммы «Преодоление последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне» на 2002-2010 гг.: совместные приказы КГУ НИИ региональных медико-экологических проблем, Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, Главного управления Алтайского края по социальной защите населения и преодолению последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (Главалтайсоцзащита) «О проведении целевой диспансеризации лиц, подвергшихся радиационному воздействию»: № 129 от 15.04.03, № 148 от 11.05.04, № 206 от 21.06.06, № 118 от 13.04.07, постановление администрации Алтайского края №280 от 27.05.02 (акты внедрения № 45 от 02.09.2009 и № 131-7761/06 от 02.09.2009).

Разработанные методика углубленного офтальмологического обследования населения, и комплекс профилактических медико-социальных мероприятий реализуются администрацией Алтайского края в «Программе работ по оценке эколого-гигиенической обстановки и эколого-медицинскому мониторингу в районах падения зоны Ю-30 и на прилегающих территориях» на 2006-2015 гг. (акт внедрения № 45 от 02.09.2009).

Материалы исследования используются в работе выездной бригады врачей ГУЗ «Краевая офтальмологическая больница» в Алтайском крае

- научной межвузовской конференции АГМУ и Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ КПГПЗ СО РАМН (Барнаул, 2009).

По материалам диссертации издано 9 печатных работ, в том числе три — в издания, рекомендуемых ВАК Российской Федерации к опубликованию материалов диссертаций (одна работа является методическим пособием).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для населения, проживающего на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний, характерен более высокий уровень заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата.

2. В структуре заболеваемости населения болезнями глаза и его придаточного аппарата на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний, преобладает индикаторная заболеваемость катарактой и нарушения рефракции и аккомодации.

3. Существуют научные основания для обсуждения прямой взаимосвязи выявленной патологии с радиационным воздействием на население, вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний.

4. Разработаны и внедрены принципы диспансеризации, профилактики и реабилитации населения, основанные на внедрении объективной методики диагностики патологии хрусталика у населения, проживающего на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков при проведении ядерных испытаний. при проведении мониторинга сельского населения (акт внедрения № 218 от 06.08.2009).

Результаты исследования внедрены в научно-педагогический процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, а также на курсе глазных болезней Алтайского государственного медицинского университета (акты внедрения № 31 от 14.01.2009 и № 63 от 03.03.2009).

Материалы исследования использованы при подготовке и издании методических рекомендаций для врачей-офтальмологов глазных отделений больниц и глазных кабинетов, а так же для студентов медицинских ВУЗов.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены, обсуждены и получили положительную оценку на:

- межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в офтальмологии» (МНТК "Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова", Новосибирск, 2001);

- IV межрегиональной электронной научно-практической конференции с международным участием «Состояние и основные тенденции здоровья населения регионов России в начале XXI века» (Барнаул, 2002);

- межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» посвященной 70-летию офтальмологической службы Алтайского края (Белокуриха, 2004);

- заседании общества офтальмологов Алтайского края (Барнаул, 2007);

- межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения в офтальмологии» посвященной 75-летию офтальмологической службы Алтайского края (Белокуриха, 2009);

13

ВЫВОДЫ:

1. Разработанная методика углубленного офтальмологического осмотра населения по изучению распространенности болезней глаза и его придаточного аппарата, с применением Scheimpflug-фотографии и использованием компьютерной денситометрии оптических срезов хрусталика, позволила получить достоверные данные с учетом основных требований, предъявляемых к популяционным исследованиям.

2. Для основной (экспонированной) группы населения, проживающего на территориях, подвергшихся радиационному воздействию вследствие выпадения радиоактивных осадков, характерен более высокий уровень заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата (720,91±15,86%о) по сравнению с уровнем заболеваемости жителей контрольной (не экспонированной) группы (461,78+20,96%о), р < 0,001.

3. В структуре заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата, среди основной (экспонированной) группы населения, проживающего на территориях, подвергшихся радиационному воздействию, преобладают индикаторные нарушения рефракции и аккомодации (427,05+17,49%о - в основной и 282,8+18,93%0 - в контрольной; р < 0,001) и болезни хрусталика (378,69+17,15%о - в основной и 221,23+17,45%0 - в контрольной; р < 0,001), которые являются основными причинами снижения зрения.

4. Полученные данные дают научные основания для дальнейшего доказательства прямой взаимосвязи выявленной патологии с радиационным воздействием на население основной группы, а выявленные индикаторные заболевания органа зрения и его придаточного аппарата, рассматривать, как проявление стохастических эффектов радиационного воздействия, вследствие выпадения радиоактивных осадков.

5. Диспансеризация различных декретированных групп населения, основанная на применении разработанной методики углубленных офтальмологических осмотров, и внедрение высокотехнологичных методов лечения, позволяют улучшить качество офтальмологической помощи населению и значительно сэкономить средства регионального бюджета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Методология, технология исследования распространенности болезней глаза и его придаточного аппарата в зонах экологического неблагополучия, и комплекс профилактических медико-социальных мероприятий, могут быть рекомендованы:

1. Администрациям субъектов Российской Федерации, территории которых являются зонами экологического неблагополучия, в качестве инструмента для медико-социальной диагностики возможной техногенной (радиационной) травмы населения и оценки последующих потерь здоровья.

2. ~ Руководству Федеральной целевой подпрограммы «Преодоление последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне» в Алтайском крае, Республике Алтай для реализации мероприятий по медицинской реабилитации лиц, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

3. Администрации Алтайского края для реализации Государственных мер по обеспечению Федерального закона № 2-ФЗ «О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне».

4. Российскому авиационно-космическому агентству и администрации Алтайского края для реализации мероприятий совместной «Программы работ по оценке эколого-гигиенической обстановки и эколого-медицинскому мониторингу в районах падения зоны Ю-30 и на прилегающих территориях».

5. Службам Государственного санитарно-эпидемиологического надзора, для проведения социально-гигиенической паспортизации территорий и мониторинга здоровья населения.

6. Руководству СО РАН, СО РАМН и НИИ, для определения приоритетов научно-прикладных тем, связанных с диагностикой и оценкой потерь здоровья населения Сибири.

7. Руководителям служб и учреждений здравоохранения и социальной защиты субъектов Российской Федерации для обоснования системы медицинской и социальной реабилитации отдельных когорт населения, подвергшихся воздействию экстремальных антропогенных и природных факторов.

8. Для использования в научно-педагогическом процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, кафедрах общей гигиены, кафедрах офтальмологии, факультетах усовершенствования врачей медицинских ВУЗов.

123