Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-организационные аспекты профилактики стоматологических заболеваний у детей с учетом эколого-географических факторов

На правах рукописи

Capan Лариса Рудольфовна

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ С УЧЕТОМ ЭКОЛОГО-ГЕОГРАФИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

(14.01.14) - стоматология (мед. науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2015

005562768

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

Вагнер Владимир Давидович, доктор медицинских наук, профессор. Официальные оппоненты:

Адмакин Олег Иванович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, заведующий кафедрой профилактики и коммунальной стоматологии.

Кисельникова Лариса Петровна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Московский государственный медицинский медико-стоматологический университет» Минздрава России, заведующая кафедрой детской стоматологии.

Ландинова Валерия Дмитриевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии детского возраста ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России. Ведущая организация: ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита диссертации состоится «_» _ 2015 г. в _

часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.111.01) в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИ-ИС и ЧЛХ» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

Автореферат разослан «_»_20_г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Гусева Ирина Евгеньевна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Сохранение здоровья детского населения - один из важнейших приоритетов благополучного развития современного общества. На здоровье детей, в том числе и на стоматологический статус, оказывают влияние многие факторы социального, экологического и природно-биологического характера (Вагнер В. Д., 2000, Кузьмина Э.М., 2009, Ушаков С. А., 2002).

Современные социальные и медицинские исследования свидетельствуют, что в здоровье человеческой популяции (в том числе, и стоматологическом), в последние десятилетия сохраняются неблагоприятные тенденции, которые сопровождаются ухудшением основных показателей здоровья населения, ростом смертности, снижением рождаемости и средней продолжительности жизни (Кисельникова Л.П., 2013; КрошинС.М., 2003; Кузьмина Э.М., 2009; Потапов А. И., 2002; Туликова Л. Н„ 2001). Изменение условий окружающей среды влияет на здоровье населения, особенно детей (Алимский A.B., 2001; Гнетова И.В., 2000; Хабаров A.C., 2005; DitmyerМ.М., 2011; KishorK.M.N., 2010).

Состояние стоматологического здоровья детей является одним из наиболее чувствительных показателей, отражающих качество окружающей среды, так как для развивающихся и активно растущих тканей челюстно-лицевой области ребенка потенциально опасны любые концентрации и дозы вредных веществ (Ситягина А.Е., 2003; Тарасова Ю.Г., 2001; Dautov F.F., 2005).

Установлено, что основные стоматологические заболевания (кариес зубов, болезни пародонта) и аномалии развития «программируются» до рождения или в первые годы жизни (Hart Т., 2009; Hodge Р., 2001; Townsend G., 2012) и отличаются в детском возрасте исключительно агрессивным течением. Высокая распространенность и интенсивность стоматологической патологии у детей выдвигают профилактику стоматологических заболеваний как одну из ведущих медико-социальных программ здравоохранения.

Профилактика любых заболеваний, в том числе профилактика стоматологических, на современном этапе должна проводиться

на основании комплексной оценки конкретного климато-географи-ческого, экологического, социального фона той или иной местности (Базин А. К., 2003; ВялковА.И., 2002; Кузьмина Э.М., 2009; Юшмано-ваТ.Н., 2001).

Алтайский край является регионом, где антропогенное влияние имеет полифакторный характер. Наряду с повсеместно широко распространенным техногенным, промышленным загрязнением, в Алтайском крае население испытывает отдаленные последствия испытаний ядерных устройств на Семипалатинском полигоне (Алга-зинА.И., 1999). Особый неблагоприятный характер гигиенических факторов связан с тем, что их влияние происходит на фоне ретроспективного радиационного ослабления популяции Алтайского края (КисельниковаЛ. П., 2008; Трофимович Е.М., 1993; Шойхет Я. Н., 1999). Поэтому поиск и изучение подходов к сохранению стоматологического здоровья у детей Алтайского края, проживающих на экологически неблагоприятных территориях и в специфических условиях, являются актуальными.

Цель исследования

Повышение эффективности профилактики стоматологических заболеваний путем совершенствования организации, обеспечения доступности, своевременности, качества стоматологической помощи и разработки комплексной программы для детей Алтайского края.

Задачи исследования

1. Изучить стоматологический статус у детского населения Алтайского края, проживающего в районах с различной экологической нагрузкой.

2. Определить влияние демографических и эколого-географи-ческих факторов на стоматологическую заболеваемость детей, проживающих в Алтайском крае.

3. Оценить кадровый потенциал детской стоматологической службы Алтайского края.

4. Проанализировать качество оказания лечебно-профилактической помощи детям Алтайского края.

5. Оценить эффективность различных методов и средств профилактики стоматологических заболеваний у детей различных возрастных групп.

6. Определить комплекс профилактических мероприятий у детей различных возрастных групп, проживающих в экологически неблагоприятных районах Алтайского края.

7. Разработать комплексную программу профилактики стоматологических заболеваний для детей, проживающих в Алтайском крае.

Научная новизна

Впервые в результате проведенных исследований в Алтайском крае комплексно изучена стоматологическая заболеваемость детского населения в основных возрастных группах 6, 12, 15 лет, что позволило выявить высокий уровень распространенности и интенсивности кариеса зубов, некариозных поражений, болезней паро-донта, патологии слизистой оболочки рта, зубочелюстных аномалий в разные возрастные периоды по критериям ВОЗ.

Впервые в ходе дескриптивной эпидемиологии зубочелюстных аномалий выявлено, что отдаленные последствия радиоактивного загрязнения территории являются фактором, в большей степени влияющим на развитие данной патологии. На этих территориях отмечен наибольший уровень распространенности очень тяжелых нарушений прикуса, более поздние сроки прорезывания зубов, несоответствие зубочелюстной системы возрастной норме у детей, потомков (второго поколения) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва 29 августа 1949 года и последующих испытаний.

Доказано методом факторного и корреляционного анализа влияние комплекса различных факторов на структуру стоматологической заболеваемости у детей Алтайского края. Основными факторами являются: отдаленные последствия радиационного воздействия у потомков второго поколения лиц, находившихся на следе ядерного взрыва и суммарный ранг неблагоприятного техногенного воздействия, уровень фтора в питьевой воде, содержание фенолов, нефтепродуктов и фосфатов в источниках водозабора исследуемых территорий.

Доказано достоверное ухудшение состояния зубочелюстной системы у детского населения, постоянно проживающего в районах, имеющих антропогенное загрязнение химическими и радиоактивными веществами. Распространенность очень тяжелых нарушений прикуса по индексу DAI в 4 раза превышает аналогичный показа-

тель в группе сравнения, некариозных поражений зубов в 12 лет -в 2,2 раза, в 15 лет - в 3,8 раза. Полученные новые данные позволяют определить влияние эколого-географических факторов на распространенность ЗЧА, некариозных поражений и болезней пародонта.

На основании статистически достоверно установленной линейной связи при проведении факторного анализа определено, что отдаленные последствия воздействия радиации на население, являются одним из этиологических факторов возникновения патологии слизистой оболочки рта у детей во всех исследуемых возрастных группах (6, 12, 15 лет) и возникновения зубочелюстных аномалий.

Установлено, что уровень фтора в питьевой воде, содержание фенолов, нефтепродуктов, фосфатов в источниках водозабора, ранг отдаленных последствий радиационного воздействия и суммарный ранг неблагоприятного техно-антропогенного воздействия определяют качество 87 % параметров стоматологической заболеваемости детского населения Алтайского края. При этом наибольший удельный вес имеют: уровень фтора в источниках водозабора, влияющий на 17 параметров, содержание фенолов - 11 параметров, содержание нефтепродуктов — 10, ранг отдаленных последствий радиационного воздействия — 10, суммарный ранг неблагоприятного техно-антропогенного воздействия и содержание фосфатов в источниках водозабора — 8 и 5 соответственно.

Впервые доказано, что детская стоматологическая служба Алтайского края нуждается в модернизации, уровень стоматологической помощи населению определяется как «удовлетворительный» в городах краевого значения, «низкий» в сельской местности. Определена потребность в специалистах стоматологического профиля.

Высокую клиническую эффективность профилактики показали индивидуальные и профессиональные мероприятия и средства, исследованные в рамках создания комплексной программы профилактики для детей, проживающих на территории Алтайского края. Доказано, что исследуемые средства индивидуальной и профессиональной реминерализующей терапии повышают уровень резистентности эмали, минерализующий потенциал ротовой жидкости, ускоряют процессы реминерализации эмали зубов, что позволяет

восстановить структуру твердых тканей зубов у детей, проживающих в районах антропогенного загрязнения.

Методика коррекции резистентности твердых тканей зубов у детей, проживающих в зоне экологического риска, основанная на применении по разработанной схеме кальцийфосфат содержащего геля с ксилитом, позволяет ускорить процессы реминерализации твердых тканей зуба в 1,5 раза, увеличить резистентность эмали зубов в 1,7 раза, снизить прирост кариеса зубов в 3,8 раза.

Научные положения, выносимые на защиту

1. На структуру стоматологической заболеваемости у детей Алтайского края наибольшее влияние оказывают содержание фторидов, фенолов и нефтепродуктов в питьевой воде, отдаленные последствия радиационного воздействия и неблагоприятное техно-антропогенное воздействие.

2. Стоматологическая служба Алтайского края в современных условиях нуждается в модернизации, оптимизации профессиональной деятельности врачей- стоматологов детских и укомплектованности кадрами с целью обеспечения качественной, эффективной и доступной стоматологической помощи детскому населению.

3. Наиболее эффективным в профилактике кариеса зубов является проведение комплекса профилактических мероприятий, включающего в себя герметизацию фиссур, профессиональную гигиену и реминерализующую терапию.

4. Комплексная программа профилактики стоматологических заболеваний позволяет при поэтапном внедрении снизить прирост интенсивности кариеса, распространенность болезней пародонта, улучшить состояние гигиены рта, сформировать мотивацию к профилактике стоматологических заболеваний.

Теоретическая и практическая значимость

Теоретическая значимость данного исследования заключается в том, что в процессе комплексного изучения стоматологического здоровья детского населения по методике ВОЗ получены достоверные и сопоставимые результаты о стоматологической заболеваемости детей ключевых возрастных групп (6, 12, 15 лет) в районах с различной экологической ситуацией городской и сельской мест-

ности. Дана сравнительная характеристика особенностей стоматологической заболеваемости детей краевого центра с промышленным производством и сельских районов края с неблагоприятным антропогенным загрязнением. Данные полученные в результате исследования позволяют понять влияние ксенобиотического воздействия окружающей среды на здоровье детей.

У детей различных возрастных групп, которые постоянно проживают в районах, подвергавшихся техногенным нагрузкам, и у детей, которые являются вторым поколением лиц, находившихся на следе ядерного взрыва 29 августа 1949 года Семипалатинского полигона, выявлено системное ухудшение стоматологического статуса. Отмечаются значимо худшие показатели распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний и зубочелюстных аномалий, биохимических показателей ротовой жидкости при сравнении с аналогичными показателями у детей, которые проживают в экологически благоприятных условиях. Комплексное клинико-эпидемиологическое исследование послужило обоснованием для разработки программы профилактики, с учетом неблагоприятных экологических воздействий.

Практическая значимость работы состоит в том, что данные полученные в ходе описательного и аналитического эпидемиологического исследования, являются основой для оценки существующего статуса стоматологического благополучия детского населения в регионе и определения его потребности в профилактической и лечебной помощи в ближайшие годы. В результате исследования получены и проанализированы данные для Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности с целью планирования и организации стоматологической помощи детскому населению Алтайского края. Разработана, научно обоснована, представлена и внедрена в практическое здравоохранение края комплексная «Программа профилактики стоматологических заболеваний детей Алтайского края» в рамках «Формирование и пропаганда здорового образа жизни среди населения Алтайского края». Зарегистрированный комплекс изменений клинического состояния органов и тканей рта у детей, проживающих на территориях антропогенного загрязнения, может быть использован в качестве маркера экологической нагрузки территорий со сходными клима-

тическими условиями, а использованная схема стоматологического обследования и профилактики у детей различных возрастных групп применена в качестве модельной.

Внедрение результатов исследования

Ряд положений теоретического и клинического характера, сформулированных в диссертационном исследовании, используются в учебно-методических пособиях для студентов 3-5 курсов стоматологического и педиатрического факультетов, врачей-интернов и ординаторов.

Основные положения работы изучаются на практических занятиях и в лекционном курсе по профилактике стоматологических заболеваний и коммунальной стоматологии на кафедрах стоматологического профиля ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ РФ, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ.

Результаты исследования и предложенный «Комплекс стоматологических профилактических мероприятий для детей различных возрастных групп» внедрены в практику работы КГБУЗ «Краевая детская стоматологическая поликлиника» (Барнаул), кабинетов профилактики стоматологических заболеваний Краевого и Городского детских центров здоровья.

Программа «Профилактика стоматологических заболеваний у детей Алтайского края на 2014-2016 годы» является разделом программы «Формирование и пропаганда здорового образа жизни среди населения Алтайского края».

Личный вклад автора в проведенное исследование:

Автором непосредственно выполнено планирование, организация комплексного эпидемиологического обследования в районах Алтайского края. Клиническое эпидемиологическое обследование стоматологических заболеваний у детского населения Алтайского края проводилось в рамках экспедиции совместно с другими специалистами. Микробиологические исследования проводились на базе микробиологической лаборатории кафедры микробиологии с вирусологией совместно с заведующей кафедрой, к.м.н. доцентом Л. 10. Бутаковой.

Факторный, корреляционный и регрессионный анализ проведен совместно с доцентом кафедры физики и информатики ГБОУ ВПО «АГМУ» МЗ РФ к.ф-м.н. С.А.Останиным.

Статистическая обработка, анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формирование выводов и практических рекомендаций полностью выполнено лично автором.

Программа «Профилактика стоматологических заболеваний у детей Алтайского края на 2014-2016 годы» подготовлена совместно с главным внештатным детским стоматологом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, главным врачом КГБУЗ Краевой детской стоматологической поликлиники Т.Н. Кордубайловой.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийском стоматологическом форуме «Стоматология Сибири» (Новосибирск, 2003); Всероссийской конференции стоматологов, посвященной 25-летию стоматологического факультета Хабаровского государственного медицинского университета (Хабаровск, 2004); Краевой научно-практической конференции педиатров Алтайского края (Барнаул, 2004, 2007, 2008); Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской стоматологии» (Барнаул, 2004-2015); Международном Российско-Японском медицинском симпозиуме (Красноярск, 2005); XII Международном симпозиуме «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» (Омск, 2006); Международной стоматологической конференции «Стоматология Большого Урала» (Екатеринбург, 2007); Всероссийском «Сибирском стоматологическом форуме» (Красноярск, 2007, 2008); Симпозиуме «Гигиенист стоматологический — новые технологии профилактики и лечения» (Новосибирск, 2009); IV Всероссийском съезде гигиенистов стоматологических России «Роль гигиениста стоматологического в формировании здорового образа жизни населения России» (Москва, 2010); VII научно-практической международной конференции «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2011); Международной стоматологической конференции «Современные технологии в сто-

матологии» (Гамбург, Германия, 2011); II международной конференции «Современные технологии в ортопедической стоматологии и зуботехнической практике» (Астана, Казахстан, 2011); Симпозиуме «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Барнаул, 2011); Всероссийском симпозиуме «Гигиенист стоматологический -10 лет в России» (Новосибирск, 2011); Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в терапевтической стоматологии» (Новосибирск, 2010-2014), Всероссийском «Сибирском стоматологическом форуме» (Красноярск, 2012); VII Сибирском конгрессе по челюстно-ли-цевой хирургии и стоматологии и Симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2012); Международной конференции и съезде ПОГС «Гигиенист стоматологический — 100 лет профессии» (Москва, 2013); Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные подходы к образованию, науке и практике в стоматологии», посвященной 35-летию специальности «стоматология» КрасГМУ имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого (Красноярск, 2013); Нижневолжском стоматологическом форуме «Стоматология. Достижения науки и практики» (Волгоград, 2013); Третьей окружной научно-практической конференции «Совершенствование стоматологической помощи населению Сибирского Федерального округа» (Новосибирск, 2013); II Российском региональном конгрессе международной ассоциации детской стоматологии (Москва, 2014); Симпозиуме «Федеральная программа профилактики стоматологических заболеваний. Роль гигиениста стоматологического» (Кемерово, 2014); Симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Казань, 2014), предварительной защите на расширенном заседании кафедр терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии ГБОУ ВПО «Алтайского государственного медицинского университета» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 54 научные работы, из них 17 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 295 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, 5 глав с изложением полученных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 341 источник, в том числе — из них — 240 отечественных и 101 зарубежный. Текст диссертации содержит 4 схемы, 4 картограммы, 78 таблиц и 52 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проводилось на кафедре стоматологии детского возраста Алтайского государственного медицинского университета и на территории Алтайского края, с согласия Комитета по этике при ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России на основании требований Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и поправок Минздрава России «Правила клинической практики в Российской Федерации» от 2003 г. №266. Пациентов для обследования отбирали при добровольном информированном письменном согласии на участие в научном исследовании и использование данных обследования в научных целях.

В целях изучения проблем и возможностей сохранения стоматологического здоровья детского населения Алтайского края, проживающего на территориях, подвергавшихся и подвергающихся техногенному воздействию, были проведены различные исследования: эпидемиологическое, клинико-лабораторное, социологическое и статистическое.

На примере Алтайского края разработан план мероприятий для снижения уровня стоматологической заболеваемости и создания профилактической программы, который включал в себя:

— изучение распространенности, интенсивности стоматологических заболеваний у детей в различных возрастных группах;

— изучение факторов, влияющих на стоматологическую заболеваемость у детей, проживающих на территориях антропогенного загрязнения в Алтайском крае;

— оценка клинической эффективности методов и способов профилактики стоматологических заболеваний;

— обоснование модели программы профилактики стоматологических заболеваний у детей, проживающих в районах с антропогенным загрязнением.

В основу исследования были положены данные о 947 детях ключевых возрастных групп, проживающих на шести территориях Алтайского края в населенных пунктах, с различной экологической обстановкой. Группа А - дети, проживающие на территории с техногенным, промышленным загрязнением, группа В - дети, проживающие на территории с химическим загрязнением (коксохимическое производство), группа С - потомки (второе поколение) лиц, проживавших на территории следа ядерного взрыва 29 августа 1949 г. (Семипалатинский испытательный полигон), группа 0 - потомки (второе поколение) лиц, проживавших на территории следа ядерного взрыва 29 августа 1949 г. (Семипалатинский испытательный полигон) и проживающие на территории с химическим загрязнением (горно-обогатительное производство), группа Е — потомки лиц, работавших на крупном промышленном химическом производстве (Алтайхимпром), группа сравнения — дети, проживающие на территории без выявленных неблагоприятных факторов.

Экологическая ситуация на выделенных территориях оценивалась на основании материалов, представленных Главным управлением природных ресурсов и охраны окружающей среды Министерства природных ресурсов РФ по Алтайскому краю, Научно-исследовательским институтом водных и экологических проблем Западно-Сибирского отделения Российской Академии наук.

Тип исследования избирался в зависимости от решаемой задачи. После проверки критериев включения и исключения выборочная совокупность распределена в шесть выборок первого порядка, в зависимости от территории проживания, и в три выборки второго порядка, в зависимости от возраста. Изучен комплекс клинических и лабораторных показателей состояния органов и тканей рта у участников исследования. Оценена их связь с наличием и свой-

ствами антропогенных неблагоприятных факторов, действующих на территориях исследования.

Для решения поставленных задач в исследовании проводилась аналитическая оценка организации и оказания стоматологической помощи детскому населению края и г.Барнаула по данным, предоставленным краевым бюро медицинской статистики и информатики на основании отчетов стоматологических медицинских организаций (2002-2012 гг.).

Комплекс клинических показателей состояния рта включал: осмотр, определение индексов КПУ, КПУ + кп, КПУп, индекса гигиены OHI-S, эффективности гигиены PHP. Оценку состояния тканей па-родонта регистрировали с помощью индекса РМА и CPI (подростки 15 лет). Оценивали распространенность ЗЧА, кариеса и некариозных поражений зубов, кариесогенность зубного налета, изучали сроки прорезывания постоянных зубов и определяли индекс DAI.

Комплекс лабораторных исследований включал: исследование ротовой жидкости (определение скорости секреции ротовой жидкости (мл/м), ее вязкости (сП), водородного показателя, концентрации общего кальция и фосфора (Ca, Р) и произведения растворимости гидроксиапатита (ПРГ)), микробиологическое исследование зубного налета и осадка ротовой жидкости методом ПЦР, бактериологическое исследование микрофлоры слизистой оболочки рта у лиц, имеющих съёмные ортодонтические аппараты.

Настоящее исследование, выполненное с позиций доказательной медицины, базируется на статистическом обосновании полученных результатов. Лица, включенные в исследование, представляли собой выборочную совокупность (группу наблюдаемых пациентов) генеральной совокупности (всех пациентов, подлежащих медицинскому наблюдению в медицинских организациях, определенных в качестве баз исследования). Репрезентативность указанной выборки достигалась путем случайного (непреднамеренного) отбора объектов однородной генеральной совокупности и достаточной численностью независимых наблюдений.

На всех этапах исследования статистическая значимость промежуточных и конечных результатов и достоверность выдвинутых гипотез тестировалась методами параметрической и непараметрической статистики.

Программа и материал исследования

Схема 1 - Дизайн исследования

Статистическая обработка осуществлялась с вычислением М±ш и медиан выборок. Достоверность различий оценивали с помощью критериев Крускала и Манна-Уитни, результаты которых обычно совпадали. Статистически значимым считалось различие при р<0,05.

Для определения взаимосвязи между стоматологической заболеваемостью детского населения и неблагоприятными экологическими факторами был проведен факторный, корреляционный и регрессионный анализ.

Статистическая обработка материала, построение графиков и таблиц производились на персональном компьютере с использованием программных пакетов статистической обработки данных SPSS 13.0 и StatSoft Statistica 6.0 for Windows. Расчеты выполнялись в редакторе электронных таблиц MS Excel в Windows ХР Professional.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ факторов, влияющих на стоматологическое здоровье детского населения экологически неблагоприятных районов

Алтайского края Алтайский край крупный аграрно-промышленный регион, входящий в Сибирский федеральный округ. По состоянию на 1 январь 2013г. численность населения составила 2399070 человек, в том числе 461 359 детского. Экологическая ситуация в крае характеризуется нарастающим антропогенным загрязнением всех сфер (почва, водный, воздушный бассейны). Высокий удельный вес составляют отрасли промышленности, осуществляющие загрязнение ксенобиотиками. Содержание фтора в питьевой воде низкое (0,3-0,7 мг/л) в 27 (75 %) из 36 исследованных районов. Территории, где проходило наше исследование, относятся к 1 зоне по содержанию фтора в питьевой воде с очень низким уровнем фторидов — до 0,5 мг/л.

Мониторинг стоматологического статуса у детей, проживающих в экологически неблагоприятных районах Алтайского края.

Распространенность кариеса зубов в исследуемых территориях представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распространенность кариеса зубов у детей 6, 12, 15 лет, проживающих в населенных пунктах Алтайского края с антропогенным загрязнением различного уровня, %

Группы детского населения

Возраст Группа А Группа В Группа С Группа В Группа Е Группа сравнения

6 лет 85,2±4,6* 96,0±3,03* 89,6±7,6* 77,7*7,1* 86,5±7,5* 55,5+6,6

12 лет 86,0±4,64* 60,0±6,2 84,9±7,5* 60,5±5,8 58,0+6,1 50,0±5,7

15 лет 97,0±2,6* 81,0+7,3* 87,5±7,6** 82,0±7,1* 77,4+6,7* 58,0+6,7

Примечание: * - статистически значимое различие показателей от сравнения, критерий Стьюдента, р<0,05

Таблица 2

Интенсивность кариеса зубов у детей, проживающих в населенных пунктах Алтайского края с антропогенным загрязнением

различного уровня (КПУ+кп, КПУ)

Группы детского населения

Возраст Группа А Группа В Группа С Группа Б Группа Е Группа сравнения

6 лет 4,91 ±0,45* 5,36±0,52* 4,64+0,60* 3,2±0,48* 4,20+0,48* 2,24+0,20

12 лет 2,88±0,48* 2,16+0,43* 2,45+0,23* 2,72±0,29* 2,44+0,26* 1,30+0,25

15 лет 5,66+0,34* 3,5+0,40* 4,12+0,39* 3,31 ±0,47* 2,72±0,46** 1,70+0,35

Примечание: * —статистически значимое различие показателей от группы сравнения, (критерии Стьюдента, р<0,05).

Распространенность некариозных поражений зубов изучалась только в группах 12, 15-летних детей. У 6-летних детей некариозные поражения не регистрировались, так как большая часть индексных зубов отсутствовала (не прорезались) (таблица 3). Некариозные поражения твердых тканей зубов у детей, проживающих на экологически неблагоприятных территориях, встречаются достоверно (р<0,05) чаще, чем у детей, не подвергающихся неблагоприятному экологическому воздействию, при этом наибольший объем некариозных поражений твердых тканей постоянных зубов отмечен

у детей, потомков лиц, находившихся на следе ядерного взрыва (группа С - 51,1±7,4 %).

Таблица 3

Распространенность некариозных поражений зубов у детей, проживающих в населенных пунктах Алтайского края с различной

экологической обстановкой, %

Группы детского населения

Возраст Группа А Группа В Группа С Группа D Группа Е Группа сравнения

12 лет 31,0±3,41 24,0±4,8* 28,5±5,3* 32,0±5,5* 24,4±4,8* 12,8±3,4

15 лет 35,0+3,85 21,0±4,2* 51,1 ±7,4* 28,0±5,1* 20,8±4,1 * 10,8±3,7

Примечание: * — статистически значимое различие показателей от наименьшего, (критерий Стьюдента, р<0,05)

Распространенность болезней пародонта не имеет статистически значимых различий между городскими детьми и сельскими. Однако наибольшая распространенность отмечается у детей группы С - в 6 лет - 7,4+2,5 %, в 12 лет - 51,7+6,3%, в 15 лет -73,3+10,2 % и детей группы D - в 6 лет - 9,4+2,8%, в 12 лет -73,58+10,1 %, а также у детей группы А в 15 лет - 56,0+7,02 % в отличии от группы сравнения, где распространенность в 6 лет составила - 2,0+1,3%, в 12 лет - 39,0±5,8%, в 15 лет - 36,0±6,0%.

Оценка состояния слизистой оболочки рта (СОР), являлась неотъемлемой частью эпидемиологического обследования, так как ее состояние это один из показателей общесоматического здоровья ребенка. Статистически достоверное различие показателей распространенности заболеваний слизистой оболочки рта от группы сравнения было получено у 6-ти летних детей группы БА - 19,0+4,47%, группы С - 18,0+3,9%, группы D - 18,2+4,2 % (значение в группе сравнения составило 9,1 ±3,0%); у детей 12 лет - группы С -28,0+5,2%, группы D - 24,0±4,8% (сравнение - 8,7+2,9%); статистически значимое различие (р<0,05) поражений слизистой оболочки от группы сравнения отмечено у подростков 15 лет из группы С - 28,4+5,3 % (группа сравнения - 14,0±3,7%).

Наибольшие различия показателей ротовой жидкости были выявлены при оценке ее вязкости и соотношения Са/Р у детей, проживающих в населенных пунктах с различной экологической

обстановкой. У детей 12 лет, группа С и D достоверно отличалась вязкость ротовой жидкости, что составило — 1,13+0,025 сП (группа С), 1,13+0,03 сП (группа D) и значение соотношения Са/Р — 0,23 ±0,013, 0,3±0,016 соответственно, критерий достоверности (р<0,05). У детей 15 лет статистически значимые (р<0,05) различия с группой сравнения отмечены по показателю вязкости ротовой жидкости 1,08±0,02 сП (группа С), 1,09±0,02 сП (группа D) и по соотношению Са/Р в ней у детей группы С - 0,21 ±0,012 сП в отличии от группы сравнения - 0,35+0,03 сП и (0,93+0,02) соответственно. У детей данных групп за счет уменьшения содержания Ca в ротовой жидкости нарушается баланс соотношения Са/Р.

Анализ результатов исследования показал высокий уровень распространенности зубочелюстных аномалий 75,03±5,02% в Алтайском крае. В г. Барнауле (дети группы А) этот показатель достоверно ниже и составляет 42,00±3,34%. Максимальный уровень распространенности зубочелюстных аномалий зафиксирован у детей группы С - 77,57±5,45%, в группе сравнения соответственно — 60,47+2,0%). При оценке положения зубов, смыкания зубных рядов в трех взаимоперпендикулярных плоскостях было выявлено, что зу-бочелюстные аномалии встречаются во всех исследуемых группах чаще, чем в группе сравнения. Статистически значимые различия с группой сравнения отмечаются у детей группы С (р<0,05). Достоверно чаще встречаются такие признаки, как отсутствие резцов, клыков, премоляров (26,3+6,20% против 6,0±3,35% в группе сравнения), промежутки в резцовых сегментах (29,0+6,42% и 7,0±2,61% соответственно). Частота встречаемости отклонения в переднем отделе на верхней челюсти составляет в группе С 31,8±6,59% и 9,0±3,10% в группе сравнения, нарушение правильного соотношения моляров (50,0±7,07% и 17,0±4,60% соответственно). У детей группы С количество прорезавшихся зубов на верхней челюсти достоверно меньше, чем у детей в группе сравнения — 11,10±0,28 (р<0,05), в группе D - 11,46+0,26 (р<0,05) (сравнение - 12,20±0,19) на нижней челюсти у детей группы С (р<0,05) — 12,40+0,23, группы А (р<0,05)— 12,42+0,17, группы В - 12,38+0,18, группы Е - 12,46+0,17, группы D - 12,38+0,20 в отличии от группы сравнения — 13,05+0,12. По результатам исследования во всех изученных выборках практически все группы зубов прорезываются позже, чем у группы сравнения.

Факторный анализ взаимосвязи параметров экологического загрязнения и показателей стоматологического здоровья детского населения Для выявления наличия связей между экологическим загрязнением территорий и распространенностью и интенсивностью стоматологических заболеваний у детского населения Алтайского края нами был проведен факторный, корреляционный и регрессионный анализ.

В исследованиях влияния экологических факторов на стоматологическую заболеваемость детского населения, проживающего на территориях с различными видами экологического загрязнения, из 12 изученных мы ограничимся рассмотрением пяти, исследуя при этом все линейно независимые факторы и один или несколько наиболее важных в структуре заболеваемости линейно зависимый фактор. Численные значения остальных факторов можно приблизительно оценить из уравнений регрессионной связи между линейно зависимыми факторами. При этом будет сокращено время сбора первичной информации и продолжительность ее анализа.

К экологическим факторам п, линейно связанным с параметрами стоматологической заболеваемости т (коэффициент корреляции |Сга|>0,8 при уровне значимости равном или меньшем 0,05) относят: ранг отдаленных последствий радиационного воздействия, ранг химического загрязнения, суммарный ранг неблагоприятного техно-антропогенного воздействия, суммарное содержание взвешенных веществ, фенолов, азота аммонийного, фтора, железа, нефтепродуктов, фосфатов в источниках водозабора, индекс загрязнения атмосферы.

На основании статистически установленной линейной связи можно предположить, что отдаленные последствия влияния радиации на население являются, по крайней мере, одним из причинных факторов возникновения патологии СОР у детей во всех исследуемых возрастных группах (6, 12, 15 лет) и возникновения зубочелюстных аномалий. Это подтверждают и результаты проведенного аналитического эпидемиологического исследования, в результате которого распространенность поражений СОР была достоверно выше у детей в группах С и О, чем в группе сравнения. Распространенность ЗЧА у детей 12 лет была также наивысшей у детей в группе С. Ранг химического загрязнения территории линейно связан со стоматологическими параметрами, характеризующими аномалии сроков прорезывания зубов.

Суммарный ранг неблагоприятного техно-антропогенного воздействия достоверно имеет широкий спектр влияния на распространенность кариеса зубов и болезней пародонта у детей в раннем возрасте, на показатели кариесогенности зубного налета у детей 15 лет, на ряд физико-химических свойств ротовой жидкости и сроки прорезывания зубов у детей 12 лет.

По результатам анализа взаимосвязи стоматологической патологии и содержания фенолов в источниках водозабора был выявлен широкий спектр воздействия данных веществ во всех возрастных группах. В 6 лет отмечено влияние этого фактора на болезни СОР, в 12-15 лет на интенсивность кариеса и физико-химические показатели ротовой жидкости.

Содержание нефтепродуктов в источниках водозабора достоверно оказывает влияние на биохимические свойства ротовой жидкости и кариесогенность зубного налета в подростковый период и в отношении распространенности кариеса и болезней пародонта у детей в возрасте 6 лет.

Содержание фосфатов по результатам проведенного анализа оказывает воздействие в большей степени на патологию височно-нижнечелюстного сустава, увеличение лимфатических узлов головы и шеи, распространенность хейлита и кариесогенность зубного налета у детей в разных возрастных группах.

Содержание азота аммонийного в источниках водозабора линейно связано со сроками прорезывания зубов у детей 12 лет.

Уровень фтора в источниках водозабора линейно связан с наибольшим количеством стоматологических параметров. Влияние содержания фтора в питьевой воде достоверно отмечено на распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей всех возрастных групп, показатели кариесогенности зубного налета, некариозные поражения твердых тканей зубов, параметры, характеризующие состав и свойства ротовой жидкости у детей 12 и 15 лет.

Для определения фактора, оказывающего наибольшее влияние на развитие стоматологической заболеваемости детского населения, все виды неблагоприятного воздействия были проранжиро-ваны по количеству параметров, линейно от них зависимых. При разработке программ профилактики необходимо выделять факторы, оказывающие наибольшее влияние на стоматологический

статус с оценкой возможности воздействия на них и определения экономической целесообразности профилактических мероприятий (таблица 4).

Таблица 4

Экологические факторы, ранжированные по влиянию на количество параметров стоматологической заболеваемости,

линейно от них зависимых

Экологические факторы Количество стоматологических параметров

Уровень фтора 17

Содержание фенолов в источниках водозабора 11

Содержание нефтепродуктов в источниках водозабора 10

Ранг отдаленных последствий радиационного воздействия 10

Суммарный ранг неблагоприятного техно-антропогенного воздействия 8

Содержание фосфатов в источниках водозабора 5

Индекс загрязнения атмосферы 4

Содержание железа в источниках водозабора 2

Таким образом, проведя в нашем исследовании факторный, корреляционный и регрессионный анализ получены статистически значимые различия результатов о влиянии различных экологических факторов на стоматологическое здоровье детского населения края различного возраста, проживающего в зонах наиболее подверженных антропогенному загрязнению.

Анализ состояния детской стоматологической службы в регионе и ее роль в лечении и профилактике стоматологических заболеваний у детей

Детская специализированная стоматологическая служба в Алтайском крае представлена в 23 населенных пунктах из 60 районов, 12 городов, 14 поселков городского типа и 1637 сельских населенных пунктов. Количество специализированных детских поликлиник в крае четыре, три в краевом центре, одна в г. Рубцовске, стомато-

логическое отделение в г. Заринске, количество детских стоматологических кабинетов в крае — двадцать пять. Кадровое обеспечение врачами-стоматологами детскими остается практически неизменным на протяжении десяти лет. При проведении анализа кадровой обеспеченности исследуемых районов специалистами, оказывающими стоматологическую помощь детскому населению, было выявлено, что только в краевом центре детям оказываются все виды квалифицированной и специализированной помощи. В г. Горняке, г. Заринске, г. Яровом стоматологическую помощь оказывают врачи-стоматологи детские и зубные врачи. Пос. Веселоярск и с. Ребри-ха не укомплектованы врачами-стоматологами. Ортодонтическая помощь в государственных и муниципальных медицинских организациях районов края не представлена ввиду отсутствия врачей-ортодонтов и пациенты вынуждены обращаться в краевую детскую стоматологическую поликлинику. Квалифицированная помощь детскому населению оказывается в 4-х районах края, где работают сертифицированные врачи-стоматологи детские, в остальных районах ведется смешанный прием (врачи-стоматологи — терапевты, хирурги, зубные врачи, врачи-стоматологи общей практики).

Кадровый дефицит врачей стоматологического профиля на основании приказа Минздрава России «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» от 13.11.2012 г. №910н в городах составил: врачей-стоматологов детских — 4,7% (8,25), врачей-ортодонтов — 32% (11,25), врачей-стоматологов-хирургов — 45,8% (13,5), гигиенистов стоматологических — 83,9% (33,75). В сельских районах края дефицит врачей-стоматологов детских составил 75,6% (90,75), врачей-ортодонтов — 75% (18), врачей-стоматологов хирургов — 100% (20), гигиенистов стоматологических — 100% (27).

По данным проведенного нами социологического опроса врачей-стоматологов и зубных врачей Алтайского края было выявлено, что их трудовой стаж в среднем составляет более 8 лет (63,2 %).

Респондентами были отмечены наиболее актуальные проблемы, с которыми сталкиваются специалисты, а именно старое оборудование - 49,5%, огромные психологические нагрузки — 42,1 %, плохое освещение — 31,6 %. Данные проблемы влекут за собой нарушение здоровья врачей, так подавляющее большинство отметили

за время работы ухудшение зрения (60 %) и нарушение функций опорно-двигательного аппарата (77,9 %).

Таким образом, анализ кадровой ситуации, выявил ряд проблем, характерных и актуальных для всего сельского здравоохранения края. Уровень развития стоматологической помощи детям, проживающим в сельской местности, значительно отстает от городского. Сложившийся кадровый дефицит в детской стоматологической службе Алтайского края обусловлен большим кругом социально-гигиенических и организационных проблем, включая отсутствие мотивации к работе в сельской местности, низкий уровень социально-бытовой обеспеченности, слабая материально-техническая база медицинских организаций, отсутствие современных информационных систем. Отсутствуют межрайонные отделения в крупных городах края, не укомплектованы детские стоматологические отделения врачами-ортодонтами, врачами-стоматологами-хирургами, врачами-анестезиологами и гигиенистами стоматологическими. Для модернизации детской стоматологической службы края необходимо выполнить следующие меры: укрепить материально-техническую базу медицинских организаций, внедрить современные информационные системы в здравоохранение (электронная медицинская карта, электронный паспорт медицинской организации), внедрить стандарты оказания медицинской помощи детям. Требуется разработка и широкое внедрение региональной программы профилактики.

Анализ результатов проведения профилактических мероприятий у детей различных возрастных групп

Определяя параметры комплексной программы профилактики, предлагаемой для детей различного возраста, проживающих в районах с антропогенным загрязнением и имеющих высокий риск развития основных стоматологических заболеваний и зубочелюстных аномалий, предпринята попытка определить наиболее эффективные современные профилактические средства для индивидуальной и профессиональной гигиены рта. Учитывая недостаточную информированность населения о способах сохранения стоматологического здоровья, успешность профилактики зависит от уровня образо-

ванности и мотивации врача-стоматолога, выполняющего лечебные и профилактические мероприятия. По результатам нашего анкетирования большая часть врачей ограничивается рекомендациями по гигиене рта, а не проводят в стоматологическом кресле профессиональную гигиену. Обучению гигиене рта в ходе стоматологического приема лишь 13,7% респондентов уделяют более 10 минут, 37,9% опрошенных отводят на это от 5 до 10 минут, 45,3% респондентов затрачивает на данное мероприятие менее 5 минут.

Раннее выявление факторов риска возникновения стоматологических заболеваний, их профилактика и оказание медицинской помощи детям, имеющим кариес зубов, согласно приказу «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» от 13.11.2012г. №910н должно проводиться в стоматологических кабинетах детских дошкольных и образовательных учреждений. На территории края практически не развита школьная стоматология. По результатам проведенного исследования было выявлено, что большинство школьных стоматологических кабинетов закрыто, за период с 1991 по 2012 г. их количество в Алтайском крае сократилось с 87 до 18, в г. Барнауле из 139 имеющихся школ, санация учеников проводится в 15 школах. В Алтайском крае 1039 школ, но только в трех имеются школьные стоматологические кабинеты и располагаются они в крупных городах и районных центрах. При проведении анализа работы школьного стоматологического кабинета мы получили результаты, позволяющие оценить его эффективность. При регулярной санации детей в школьном стоматологическом кабинете за 10 лет уменьшилось количество нуждающихся в санации с 580 до 221 школьника, снизился процент осложнений кариеса с 51 % до 23,2%, сократилось время пребывания школьного врача-стоматолога с 130 дней до 57 дней, сохранность ранее поставленных пломб наблюдается в 82% случаев.

Анализ результатов проведения профессиональной гигиены рта у детей 12 и 15 лет в условиях школьного стоматологического кабинета показал высокую эффективность данного профилактического мероприятия. У детей 12 лет через год после проведения профессиональной гигиены прирост кариеса составил — 0,34±0,07 (группа сравнения — 0,87±0,07), статистически значимые отличия

(р<0,05) были получены в показателях индекса гигиены OHI-S, PHP. Значимые изменения (р<0,05) отмечены по следующим показателям - скорость секреции ротовой жидкости (мл/мин), содержание Ca; содержание Р; снизилась вязкость ротовой жидкости. У подростков 15 лет достоверно значимые отличия по результатам проведения профессиональной гигиены были по следующим показателям: OHI-S, PHP, снизилась кариесогенность зубного налета, индекс РМА. В биохимических показателях ротовой жидкости статистически значимые отличия (р<0,05) были отмечены только в изменении скорости ее секреции. Следует отметить, что в группе сравнения все показатели через год имели тенденцию к увеличению значений.

Из всех представленных на рынке средств гигиены рта наиболее широко населением используется зубная паста в качестве средства индивидуальной гигиены. В результате сравнительных клинических исследований эффективности зубных паст на основе аминофторида (F 900 ррш) и фторида натрия (F 1500 ppm) у детей 12-13 лет значимых отличий в уровне гигиены получено не было, но в группе детей, использовавших пасту, содержащую аминофторид, выявлено высоко достоверное повышение кислотоустойчивое™ эмали по индексу КОСРЭ. Учитывая снижение растворимости эмали и увеличение скорости реминерализации эмали зубов, среди фторид содержащих паст наибольшая эффективность была отмечена у паст на основе органического соединения фтора (аминофторида).

Опыт внедрения метода реминерализующей терапии в школьную программу профилактики с учетом интенсивности кариозного процесса, позволил добиться существенного снижения нуждаемости в лечении кариеса зубов уже в первый год реализации программы. Полученные данные подтверждают, что курсовое применение реминерализующей терапии в рамках школьной профилактической программы является эффективным методом профилактики кариеса зубов и может широко применяться как в Алтайском крае, так и регионах России, независимо от уровня содержания фтора в питьевой воде. Реминерализующая терапия существенно повышает эффективность комплексных программ профилактики кариеса зубов в регионах с антропогенным загрязнением. Проведя оценку уровня эффективности реминерализующей терапии с использова-

нием аппликационного геля на основе глицерофосфата кальция, магния и ксилита у детей 12-13 лет, мы получены результаты, демонстрирующие существенное (р<0,05) снижение интенсивности прироста кариеса у детей с различной степенью его активности. Динамика прироста кариеса у школьников с компенсированной формой при проведении реминерализующей терапии составила 0,2±0,01, в то время как в группе сравнения — 0,8±0,04. В группе с субкомпенсированной формой после проведения курса прирост составил 0,6±0,04, в группе сравнения — 2,0±0,02. Наибольшая разница в динамике прироста кариеса была отмечена в группе школьников с декомпенсированной формой кариеса — 1,0±0,02 (при проведении реминерализующей терапии), 4,1 ±0,05 — в группе сравнения. Во всех случаях прирост кариеса достоверно снизился в профилактических группах. В группе детей с компенсированным течением кариеса более чем у 80% детей в течение года не появилось новых кариозных полостей.

Оценивая эффективность комплекса профилактических мероприятий, включающего проведение профессиональной гигиены два раза в год, 2 курсов реминерализующей терапии и герметизации фиссур первых постоянных моляров у детей младшего школьного возраста установлено, что данный комплекс позволяет: снизить прирост кариеса в 5 раз, снизить индекс РМА до 0%, снизить кариесогенность зубного налета в 1,5 раза, повысить резистентность эмали в 1,7 раза, повысить скорость реминерализации эмали в 1,5 раза, повысить гигиенические навыки у детей. Наблюдается снижение индекса OHI-S в 1,9 раза, повышается эффективность гигиены по индексу PHP в 2,3 раза.

Таким образом, данная программа профилактики разработана на основе собственного эпидемиологического обследования детей, анкетирования родителей и врачей-стоматологов, клинических и лабораторных исследований, анализа состояния детской стоматологической службы в крае.

Для снижения распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний разработана и утверждена «Комплексная программа профилактики стоматологических заболеваний для детского населения Алтайского края на 2014-2016 гг.» в рамках программы «Пропаганда и формирование здорового образа жизни

среди населения Алтайского края», подготовленная группой специалистов: Л. Р. Сарап — зав. кафедрой стоматологии детского возраста, доцент, ГБОУ ВПО АГМУ Минздравсоцразвития РФ, Т. Н. Кордубай-ловой — главным внештатным детским стоматологом Алтайского края, главным врачом КГБУЗ Краевой детской стоматологической поликлиники.

ВЫВОДЫ

1. В Алтайском крае отмечается высокая распространенность кариеса зубов, болезней пародонта, некариозных поражений, зубо-челюстных аномалий у детей во всех возрастных группах. У детей потомков лиц, находившихся на следе ядерного взрыва 29 августа 1949 года, показатели интенсивности кариеса по индексу КПУ в возрасте 6, 12 лет в 2 раза, а 15 лет в 2,4 раза выше в отличие от группы сравнения, показатели распространенности некариозных поражений твердых тканей зубов, возникающих до прорезывания, выше в 2,2 раза в 12 лет, в 15 лет — 3,8 раза по сравнению с детьми, проживающими в экологически благоприятном районе.

2. Распространенность зубочелюстных аномалий занимает второе место среди стоматологических заболеваний и находится на высоком уровне — 77,5%, при этом очень тяжелые нарушения прикуса по индексу БА! встречаются у детей потомков лиц, находившихся на следе ядерного взрыва, превышая в 4 раза аналогичный показатель в группе сравнения. Характерны более поздние сроки прорезывания зубов и соответствие зубочелюстной системы возрастной норме в 1,8 раза реже, в отличие от группы сравнения.

3. На уровень стоматологической заболеваемости у детей в Алтайском крае влияют уровень фторидов в питьевой воде, содержание фенолов, нефтепродуктов, фосфатов в источниках водозабора, ранг отдаленных последствий радиационного воздействия и суммарный ранг неблагоприятного техно-антропогенного воздействия, которые определяют качество 87% параметров стоматологической заболеваемости детского населения Алтайского края.

4. Квалифицированная специализированная стоматологическая помощь детскому населению оказывается только в четырех районах края. На протяжении с 2002 по 2012 гг. сложился кадровый дефицит

врачей-стоматологов детских в городах края — 4,7 % (8,25), врачей-ортодонтов - 32% (11,25), врачей-стоматологов-хирургов — 45,8% (13,5), гигиенистов стоматологических - 83,9% (33,75). В сельских районах края дефицит врачей-стоматологов детских составил 75,6% (90,75), врачей-ортодонтов — 75 % (18), врачей-стоматологов-хирургов — 100% (20), гигиенистов стоматологических — 100% (27).

5. Уровень эффективности влияния исследованных средств гигиены на показатели резистентности твердых тканей зубов существенно различается. Наименее эффективными являются средства на основе неорганического фтора (фторида натрия). Наиболее высокий уровень резистентности эмали отмечен при использовании средств гигиены на основе аминофторида и комплекса МтегаИп. Достаточно высокий уровень противовоспалительной активности у зубной пасты, содержащей кальция глицерофосфат, ксилит и про-теолитический фермент.

6. Наиболее перспективным направлением профилактики кариеса является сочетание экзогенных методов: профессиональная гигиена, реминерализующая терапия с герметизацией фиссур постоянных моляров. Прирост кариеса у детей 12, 15 лет после проведения профессиональной гигиены составил 0,34±0,11 (группа сравнения - 0,87±0,07) и 0,47±0,02 (группа сравнения - 1,19±0,06) соответственно. Сохранность герметика в фиссурах первых постоянных моляров у детей 6-7 лет через год составила 92,89%, через 18 месяцев — 78,67%. Реминерализующая терапия кальций фосфатным гелем дает повышение резистентности эмали (ТЭР-тест) 56 %, увеличение скорости реминерализации эмали (КОСРЭ-тест, сутки) 51%.

7. Индекс прироста кариеса через один год после проведения реминерализующей терапии у детей 12 лет по предложенной схеме демонстрирует достоверное снижение интенсивности кариеса с его средним уровнем - 0,2±0,01 (группа сравнения - 0,8±0,04), с высоким уровнем интенсивности кариеса — 0,6±0,04 (группа сравнения — 2,0±0,02), с очень высоким уровнем интенсивности кариеса -1,0±0,02 (группа сравнения - 4,1 ±0,05).

8. Проведение комплекса профилактических мероприятий — профессиональной гигиены каждые 6 месяцев, 2 курсов реминерализующей терапии и герметизации фиссур первых постоянных

моляров, позволяет снизить прирост кариеса в 5 раз, повысить гигиенические навыки пациентов (снижение индекса OHI-S в 1,9 раза), повысить эффективность гигиены рта по индексу PHP в 2,3 раза, устранить признаки хронического воспаления десны (снижение РМА до 0%), снизить кариесогенность зубного налета в 1,5 раза, повысить резистентность эмали в 1,7 раза, повысить скорость ре-минерализации эмали в 1,5 раза.

9. Детской стоматологической службе в Алтайском крае необходима модернизация, оптимизация профессиональной деятельности врачей-стоматологов детских и укомплектованность всеми специалистами в соответствии с приказом Минздрава России «О Порядке оказания медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими заболеваниями» от 13.11.2012 г. №910н для обеспечения доступной, качественной и эффективной стоматологической помощи детям.

10. Для снижения распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний и повышения эффективности профилактических мероприятий необходимо внедрение комплексной программы «Профилактика стоматологических заболеваний у детей Алтайского края на 2014-2016 годы».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях совершенствования организации стоматологической помощи детскому населению, обеспечения ее доступности и качества необходимо:

Главному управлению по здравоохранению и фармацевтической деятельности Алтайского края:

1. Внедрить комплексную программу «Профилактика стоматологических заболеваний у детей Алтайского края» на 2014-2016 гг. с привлечением Управления администрации края по образованию, кафедры стоматологии детского возраста АГМУ, главного внештатного детского стоматолога.

2. Использовать установленные показатели распространенности, интенсивности стоматологических заболеваний как исходную базу данных для регионального мониторинга стоматологического здоровья детского населения Алтайского края. В районах, с вы-

явленным высоким уровнем распространенности зубочелюстных аномалий детское население должно осматриваться врачом-ортодонтом 1 раз в год.

3. Возобновить оказание помощи в стоматологических кабинетах дошкольных и школьных образовательных учреждений согласно приказу Минздрава России «О мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологической помощи детям Российской Федерации» от 14.04.06 г. №289 с акцентом на проведение комплекса профилактики стоматологических заболеваний.

4. Создать условия для привлечения специалистов с целью повышения укомплектованности детской стоматологической службы Алтайского края врачами-стоматологами детскими, врачами-ортодонтами, детскими врачами-стоматологами-хирургами, врачами-анестезиологами-реаниматологами, гигиенистами стоматологическими в соответствии с фактической потребностью, согласно приказу Минздрава России «О порядке оказания медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими заболеваниями» от 13.11.12 г. №91 Он.

5. Рекомендовать главному внештатному детскому стоматологу Управления по здравоохранению Алтайского края на ежегодной краевой научно-практической конференции обсуждать состояние внедрения программы и проводить оценку эффективности.

6. Для достижения максимального снижения распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний у детей 6 лет применять весь комплекс профилактических мероприятий (профессиональная гигиена рта, реминерализующая терапия, герметизация фиссур), у детей 12 и 15 лет реминерализующую терапию курсами и профессиональную гигиену 2 раза в год, в школьных стоматологических кабинетах и кабинетах профилактики детских центров здоровья. С целью проведения анализа эффективности программы профилактики, ввести в годовой отчет медицинских организаций раздел «Внедрение комплексной программы профилактики».

Образовательным учреждениям:

1. В программу обучения студентов стоматологических ВУЗов, программу усовершенствования врачей-стоматологов и специалистов смежных дисциплин включить информацию о распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний детского

населения края, внедрить модель комплексной программы профилактики.

2. Использовать постоянно действующий семинар для врачей-стоматологов детских, интернов, врачей-стоматологов общей практики и руководителей стоматологических медицинских организаций для изучения и внедрения методов профилактики в районах Алтайского края. Учитывая высокую распространенность зубоче-люстных аномалий активизировать санитарно-просветительскую деятельность врачей-ортодонтов, врачей-педиатров, логопедов.

3. Разработать для населения методические рекомендации, памятки и информационные письма по всем разделам профилактики стоматологических заболеваний.

Руководителям стоматологических медицинских организаций:

1. Реализовать внедрение комплексной «Программы профилактики стоматологических заболеваний у детей Алтайского края» на базе кабинетов профилактики городских и краевых центров здоровья.

2. Внедрить комплекс профилактических мероприятий для детей на базе школьных стоматологических кабинетов.

Населению, проживающему на территориях с антропогенным загрязнением:

1. Соблюдать рекомендации врача-стоматолога и гигиениста стоматологического по уходу за органами и тканями рта.

2. В районах, имеющих источники водоснабжения с повышенными предельно допустимыми концентрациями различных токсических веществ, использовать фильтры, сорбирующие из питьевой воды нефтепродукты, фенолы и фосфаты.

3. Потомкам лиц, находившихся на следе ядерного взрыва 29 августа 1949 года на Семипалатинском полигоне, использовать рекомендации врача-стоматолога по применению кальций-фосфатсодержащих гелей для повышения резистентности твердых тканей зубов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Capan, Л.Р. Законодательное н нормативное правовое обеспечение профилактической деятельности / В.Д. Вагнер, О.Г. Авраамова, О.В. Шевченко, Л.Р. Capan, А.Г. Дмитрова // Институт стоматологии. — 2015. — №1(66). — С. 23-25.

2. Capan, Л.Р. Психология отношений в практике врача-стоматолога / 10. В. Шлегель, С. Е. Акимова, Л.Р. Capan, Л. Н. Тупикова // Эндодонтия today. - 2013. - №2. - С. 27-30.

3. Capan Л.Р. Факторный анализ зависимости стоматологической заболеваемости детского населения от экологического состояния территории / Л.Р. Capan // Мат. международной научно-практ. конф. Фундаментальные и прикладные науки сегодня. — Москва, 2013 г. — С. 31-34.

4. Capan, Л.Р. Оценка клинической эффективности комплекса профилактических мероприятий у детей младшего школьного возраста / Л.Р. Capan, А.В.О. Мансимов, О.Ю. Фисенко, Е.В. Capan // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2012. — №2. — С. 64-68.

5. Capan Л.Р. Оцшка кл1шчно1 ефективносп Комплексу профшактичных Заход1в Kapiecy зубт у д1тей молодшого шшльного вжу. Л.Р. Capan, A.B. Мансимов, Е.В. Capan, О.Ю. Фисенко. Новини стоматологи. — 2012. — №3. — С. 46-50.

6. Capan, Л. Р. Эффективность реминерализующей терапии для профилактики кариеса / Л.Р. Capan // DentArt. - 2012. - №4. - С. 26-28.

7. Capan, Л.Р. Эффективность профилактической программы у больных гемофилией с компенсированной и декомпенсированной формами кариеса зубов / Л.Р. Capan, К.П. Федоров // Российский вестник перинато-логии и педиатрии. - 2011. - №6. - С. 140-142.

8. Capan, Л.Р. Оценка эффективности профилактических мероприятий у больных гемофилией с компенсированной и декомпенсированной формами кариеса зубов / К.П. Федоров, Л.Р. Capan // Современная стоматология. — 2011. — N3 5. - С. 26-28.

9. Capan, Л.Р. Роль школьных стоматологических кабинетов в профилактике заболеваний полости рта / Л.Р. Capan, И.А. Исачкова, Ю.В. Шлегель и др. // Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний: сб. тр. VII науч.-прак. конф. с международным участием. — М.; СПб, 2011. - С. 150-153.

10. Capan, Л.Р. Состояние микрофлоры слизистой оболочки полости рта у детей, находящихся на лечении съемными ортодонтическими аппаратами / Л.Р. Capan, ЛЛО. Бутакова, IO.B. Добрыгипа, Мансимов А.В.О. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2011. — №4. — С. 97-100.

11. Capan, Л.Р. Опыт внедрения «урока стоматологического здоровья» как элемента санитарно-просветительской работы в организованных детских коллективах / Л.Р. Capan, Ю.В. Шлегель, О.Г. Левченко // Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний: материалы 7 науч,-практ. конф. - СПб., 2011. - С. 150-153.

12. Capan, Л.Р. О необходимости модернизации профилактических программ для детей Алтайского края, проживающих в экологически неблагоприятных условиях / Л.Р. Capan, О.Г. Жиленко, Т.В. Бирюк // Тр. Всерос. науч.-практ. конф. «Сибирский стоматологический форум» и XVII Краевой науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы стоматологии». — Красноярск, 2011. — С. 144-148.

13. Capan, Л.Р. Назначение «уроков стоматологического здоровья» как элемента современной немедикаментозной профилактики для детей младшего школьного возраста Алтайского края / Л.Р. Capan, Шлегель Ю.В. // Современные аспекты реабилитации в медицине: материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 30-летию кафедры восстановительной медицины Алтайского государственного медицинского университета. — Барнаул, 2011. — С. 2-8.

14. Capan, Л.Р. Клиническое обоснование подбора средств гигиены для полости рта у детей 6-12 лет, находящихся на ортодонтическом лечении / Л. Р. Capan, Ю.В. Добрыгина, О.Г. Левченко, Мансимов A.B. О.// Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2011. — №3. — С. 75-78.

15. Capan, Л.Р. Микробиологическое обоснование выбора средств для гигиены полости рта у пациентов со съемными зубными протезами / Л.Р. Capan, Л.Ю. Бутакова, Ю.А. Зенкова и др. // Сб. тез. науч. работ 2-й международной конф. «Современные технологии в ортопедической стоматологии и зуботехни-ческой практике». — Астана, 2011. — С. 23-27.

16. Capan, Л.Р. Динамика клинико-лабораторных показателей стоматологического статуса у детей, больных гемофилией, на фоне терапии кальций-фосфат содержащим гелем с ксилитом / Л.Р. Capan, К.П. Федоров // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2011. — №4. — С. 25-28.

17. Capan, Л.Р. Клиническое обоснование подбора средств гигиены для полости рта у детей 6-12 лет, находящихся на ортодонтическом лечении / Л.Р. Capan // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2011. — №4 - С. 59-61.

18. Capan, Л.Р. Влияние средств гигиены на микрофлору слизистой оболочки полости рта у детей, находящихся на лечении при помощи съемных ортодонтических аппаратов / Л.Р. Capan, Л.Ю. Бутакова, Ю.В. Добрыгина и др. // Современная стоматология. — 2011. — № 2. — С. 8-10.

19. Capan, Л.Р. Сравнительное исследование лечебно-профилактической активности зубных паст на основе натуральных экстрактов у пациентов с вос-

палительными заболеваниями пародонта / Л.Р. Capan, О.Г. Жиленко, Е.А. Под-зорова др.// Современная стоматология. — 2010. — № 4. — С. 40-42.

20. Capan, Л.Р. Сравнительная характеристика морфометрических показателей зубов у детей, проживающих в различных экологических условиях / Л.Р. Capan, Т.В. Бирюк, О.Г. Жиленко // Современные стоматологические технологии: сб. науч. тр. 9-й юбилейн. конф. с международным участ., посвящ. 20-летию стоматологического факультета АГМУ. — Барнаул: АГМУ. — 2010. — С. 36-38.

21. Capan, Л.Р. Анализ работы школьных стоматологических кабинетов г. Барнаула за период 1997-2007гг. / Л.Р. Capan, О.Г. Жиленко, И.А. Исачкова // Современные стоматологические технологии: сб. науч. тр. 9-й 46 юбилейн. конф. с международным участ., посвящ. 20-летию стоматологического факультета АГМУ. - Барнаул: АГМУ, 2010. - С. 239- 241.

22. Capan, Л.Р. Изучение стоматологического здоровья детского населения Алтайского края в рамках комплексной программы «Стоматологическое население Алтайского края» / Л.Р. Capan, О.Г. Жиленко, Т.В. Бирюк // Современные стоматологические технологии // Сб. науч. тр. 9-й юбилейн. конф. с международным участием, посвящ. 20-летию стоматологического факультета АГМУ. — Барнаул: АГМУ, 2010. - С. 36-38.

23. Capan, Л.Р. Использование лечебно-профилактических зубных паст на основе натуральных экстрактов у пациентов с воспалительными заболеваниями тканей пародонта / Л.Р. Capan, Т.В. Бирюк, И.В. Лесных и др. // Современные стоматологические технологии: сб. науч. тр. 9-й юбилейн. конф. с международным участием, посвящ. 20-летию стоматологического факультета АГМУ. - Барнаул: АГМУ. - 2010. - С. 94- 94.

24. Capan, Л.Р. Лечебно-профилактическая эффективность зубных паст на основе натуральных экстрактов у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта / Л.Р. Capan, О.Г. Жиленко, Е.А. Подзорова и др. // Клиническая стоматология. — 2009. — №3. - С. 40-42.

25. Capan, Л.Р. Об эффективности профилактики и лечения начальных форм кариеса у больных с наследственным геморрагическим диатезом кальций- фосфорным гелем «ROCS» / Л.Р. Capan, А.П. Федоров, А.К. Желябовский // Тр. Всерос. науч.-практ. конф. «Сибирский стоматологический форум. — Красноярск, 2009. - С. 303-305.

26. Capan, Л.Р. Профилактика дефицита фтора в различных группах населения Алтайского края: методическое пособие / Л.Р. Capan, О.В. Околелова, А.И. Гончаренко. - Барнаул: АГМУ, 2009. - С. 22.

27. Capan, Л.Р. Результаты стоматологического обследования детей-сирот, проживающих в городском и сельском детских домах / Л.Р. Capan, Т.В. Бирюк,

О.Г. Жиленко и др. // Тр. Всерос. науч.-практ. конф. «Сибирский стоматологический форум». — Красноярск, 2009. - С. 242-244.

28. Capan, Л.Р. К проблеме профилактики кариеса у детей, страдающих гемофилией / Л.Р. Capan, К.П. Федоров, С.А. Колесников // Институт стоматологии. - 2008. - №1. - С. 71-73.

29. Capan, Л.Р. Влияние сотрудничества родителей и учителей на формирование мотивации у школьников к гигиене полости рта / Л.Р. Capan, О.Г. Левченко // Тр. Всерос. науч.-практ. конф. «Сибирский стоматологический форум». - Красноярск, 2008. - С. 170-172.

30. Capan, Л.Р. Изменение сроков прорезывания постоянных зубов у детей Алтайского края в зависимости от экологических условий проживания / Л.Р. Capan, Т.В. Бирюк // Тр. Всерос. науч.-практ. конф. «Сибирский стоматологический форум». — Красноярск, 2008. - С. 52-56.

31. Capan, Л.Р. Сравнительная характеристика очищающего и противовоспалительного действия различных средств гигиены полости рта / Л.Р. Capan, Е.А. Подзорова, Н.В. Терентьева и др. // Тр. Всерос. науч.-практ. конф. «Сибирский стоматологический форум». — Красноярск, 2008. — С. 24-27.

32. Capan, Л.Р. Обоснование подбора индивидуальных средств гигиены полости рта у детей, находящихся на ортодонтическом лечении / Л.Р. Capan, Ю.В, Добрыгина, Т.В. Купец // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2008. - № 4. - С. 64-66.

33. Capan, Л.Р. Профилактика дефицита фтора у населения Алтайского края / Л.Р. Capan, О.В. Околелова // Гигиена и санитария. — 2008. — № 4. — С. 18-20.

34. Capan, Л.Р. Профилактика патологии слизистой оболочки полости рта у пациентов со съемными зубными протезами / Л.Р. Capan, Л.Ю. Бута-кова, Ю.А. Зенкова // Клиническая стоматология. - 2007. — №1. — С. 40-43.

35. Capan, Л.Р. Влияние неблагоприятных факторов внешней среды на формирование зубочелюстных аномалий у детского населения Алтайского края / Л.Р. Capan, Т.В. Бирюк. Стоматология детского возраста и профилактика. - 2007. - №2. - С. - 33-36.

36. Capan, Л.Р. Влияние экологических факторов на стоматологическое здоровье детского населения Алтайского края / Л.Р. Capan // Сб. научн. тр. стоматологического факультета «Актуальные проблемы стоматологии». — Рязань, 2007. - С. 33-35.

37. Лист биометрических исследований: рационализаторское предложение / Л.Р. Capan, Т.В. Бирюк, Ж.П. Калинина. - №856 от 24.12.2007.

38. Capan, Л.Р. Рекомендации по использованию «Воды питьевой бутили-рованной «Студеной» с добавлением фтора для профилактики фтордефицитных

состояний и кариеса / Л.Р. Capan, В.Н. Беккер, О.В. Околелова и др. — Барнаул: Роспотребнадзор по Алтайскому краю, 2007. — 33 с.

39. Capan, Л.Р. Использование «ROCS Medical Minerals» в стоматологической практике / Л.Р. Capan, Е.А. Подзорова, С.К. Матело // Клиническая стоматология. - 2006. - № 2. - С.52-56.

40. Capan, Л.Р. Эффективность применения кальций-фосфатного геля «ROCS» в профилактике кариеса у детей больных гемофилией / Л.Р. Capan, К.П. Федоров // Клиническая стоматология. — 2006. — №4. — С. 58-60.

41. Capan, Л.Р. Гигиенический уход при заболеваниях пародонта / Л.Р. Capan, T.B. Купец, A.B. Гроссер // Клиническая стоматология. — 2005. — №3. - С. 30-33.

42. Capan, Л.Р. Сравнительные клинические исследования зубных паст, содержащих аминофторид и фторид натрия / Л.Р. Capan, Е.А. Подзорова, Н.В. Терентьева // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2005. - № 3-4. - С. 84-87.

43. Capan, Л.Р. Влияние различных факторов на формирование некариозных поражений твердых тканей зубов у детей / Л.Р. Capan, О.Г. Жиленко, Т.В. Бирюк // Педиатры Алтая — будущему России: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию Педиатрического факультета АГМУ. — Барнаул: АГМУ, 2005. - С. 213-216.

44. Capan, Л.Р. Изучение состояния тканей и органов полости рта у детского населения, проживающего в Алтайском крае в районе с экологической нагрузкой / Л.Р. Capan, О.Г. Жиленко, В.А. Седусова // Материалы 4-го Всерос. конгресса «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» и Всерос. симпозиума «Новые технологии в стоматологии». — Новосибирск: Сибме-диздат НГМА, 2005. - С. 143-145.

45. Capan, Л.Р. Исследование противоналетной активности зубных паст РОКС на основе бромелаина / Л.Р. Capan, Е.А. Подзорова // Современные стоматологические технологии: материалы науч. прак. конф. — Барнаул: Принтех-нология, 2005. - С. 246-250.

46. Capan, Л.Р. Клинико-лабораторная характеристика ротовой жидкости у детей, проживающих в районах Алтайского края с различной экологической нагрузкой // Л.Р. Capan, Е.А. Подзорова, О.Г. Жиленко / Современные стоматологические технологии: материалы науч.-прак. конф. — Барнаул: Принт-технология, 2005. - С. 123-125.

47. Capan, Л.Р. Клинический опыт изучения противовоспалительного действия зубных паст / Л.Р. Capan, Е.А. Подзорова, Н.В. Терентьева // Стоматология сегодня. - 2005. - №6. - С.2.

48. Capan, Л.Р. Лечение иммуноопосредованных заболеваний зубочелюст-ной системы и ЛОР-органов у потомков лиц, подвергшихся длительному ра-

диационному воздействию / Л.Р. Capan, A.C. Хабаров, B.C. Дергачев и др. // Материалы международной науч.-практ. конф. «Проблемы современной стоматологии Казахстана». — Алматы, 2004. — С. 304-306.

49. Capan, Л.Р. Состояние зубочелюстной системы и расстройства эф-фекторных функций иммунитета у потомков лиц, пострадавших в результате ядерных испытаний / Л.Р. Capan, A.C. Хабаров, B.C. Дергачев и др. // Материалы международной науч.-практ. конф. «Проблемы современной стоматологии Казахстана». - Алматы, 2004. - С. 108-111.

50. Capan, Л.Р. Сравнительная характеристика тканей и органов полости рта у детей различного возраста и пола, проживающих в р.п. Веселоярск и р.ц. Ребриха Алтайского края. Стоматология Сибири / Л.Р. Capan, О.Г. Жиленко, Т.В. Бирюк и др. // Материалы Всерос. стом. форума, посвящ. 25-летию стом. фак. НГМА. - Новосибирск, 2003. - С. 16-20.

51. Capan, Л.Р. К вопросу о мотивации к гигиене полости рта / Л.Р. Capan, О.Г. Левченко // Материалы конф., посвящ. 100-летию со дня рождения Е.Е. Платонова. - М„ 2001. - С. 72-73.

52. Capan, Л.Р. Отдаленные последствия радиационного воздействия Семипалатинского полигона на стоматологическое здоровье населения Алтайского края // Достижения в стоматологии и пути совершенствования последипломного образования: сб. науч. ст. / Л.Р. Capan, T.B. Бирюк, О.Г. Жиленко. — М., 2001. - С. 81-82.

53. Capan, Л.Р. Некариозные поражения зубов: методические рекомендации / Л.Р. Capan, С.И. Токмакова, Т.Н. Улько и др. — Барнаул, 2001. — 95 с.

54. Capan, Л.Р. Опыт устранения деминерализации эмали и заболеваний пародонта, возникающих в период и после ортодонтического лечения / Л.Р. Capan, T.B. Бирюк, О.Г. Жиленко и др. // Материалы 4-й науч.-практ. конф. «Современные стоматологические технологии». — Барнаул, 2000. — С. 354-356.

Capan Лариса Рудольфовна

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ С УЧЕТОМ ЭКОЛОГО-ГЕОГРАФИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

(14.01.14) - стоматология (мед. науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 17.09.2015. Бумага 80 гр./м2 Формат 60x84 1/8. Гарнитура Маргарита. Усл. печ. л. 2. Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 732. Отпечатано в типографии управления делами Администрации Алтайского края 656049, Алтайский край, г. Барнаул, ул Папанинцев,