Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Значение матриксных металлопротеиназ в формировании и течении бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей

г

л

На правах рукописи

Басаргина Милана Александровна

Значение матриксных мегаллопротеиназ в формирование и течении бронхолегочной дисплазни у недоношенных детей

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□0348 1 134

Москва 2009

003481194

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Яцык Галина Викторовна

доктор медицинских наук

Бершова Татьяна Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Антонов Альберт Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор

Кучеренко Алла Георгиевна

Ведущая организация:

НИИ Пульмонологии Санкт - Петербургский Государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова

Защита диссертации состоится «24» ноября 2009 г. в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 19991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

Автореферат разослан « 23 » октября 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук А.Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТРИСТИКЛ РАБОТЫ Актуальность проблемы

Патология недоношенных детей является одной из самых актуальных проблем современной неонатологии. Становление функции дыхания у недоношенных детей протекает в условиях морфологической и функциональной незрелости органов дыхания, что определяет склонность к частому развитию патологических процессов в легких (Баранов А.А., 2001, Яцык Г.В. 2007, Трссорукова О.В., 2007, Антонов А.Г., 2006; Рюмина И.И., 2002).

Развитие перинатальной медицины, совершенствование методов интенсивной терапии и респираторной коррекции у новорожденных позволило повысить выживаемость недоношенных детей с экстремально низкой массой тела, но с другой стороны, вследствие этого стала амуальной проблема формирования хронических заболеваний легких. Среди них иа первое место по частоте и клинической значимости выход иг бронхолегочная дисплазия (БЛД) (Овсянников Д.Ю., Давыдова И.В. 2008, БайбаринаЕ.Н. 2009).

В связи с совершенствованием первичной реанимации (выхаживания маловесных детей с массой тела менее ЮООг, сроками гестации менее 28 недель) в поле зрения неонатологов и пульмонологов появилась совершенно особая категория больных с «новой» БЛД, у которых токсическое воздействие кислород оказывал на глубоко незрелые легочные структуры.

К важным факторам развития БЛД относят состояние здоровья женщины во время беременности. В случае возникновения у женщины острых и хронических заболеваний, осложнений беременности и родов появляется угроза рождения ребенка с признаками морфофункциональной незрелости и последствиями внутриутробной гипоксии.

Патогенез БЛД, несмотря на высокую клиническую и социальную значимость, остается до конца не изученным. Особенность патогенеза БЛД большинством авторов определяется тем, что в условиях ИВЛ с повышенными концентрациями кислорода значительно возрастает его токсическое воздействие на ткань легких вследствие активации свободнорадикального окисления. Воспаление легочных структур, вызываемое токсическими радикалами, часто сочетается с бактериальным воспалением, на что указывает увеличение содержания провоспалительных цигокинов в трахеобронхиальных аспиратах в остром периоде респираторного дистресс синдрома (РДС) (Богданова А.В., Бойцова Е.В., 2004).

Предполагается, что как анатомическая, так и биохимическая незрелость легочных структур создает предпосылки для повреждающего действия супероксидного аниона и развития окислительного стресса (ОС), что приводит к формированию дизрегуляционных процессов на уровне межклеточного воздействия (Jobe А.Н., Bancalari Е., 2001).

Среди нерешенных вопросов развития бронхолегочной дисплазии у детей особое внимание должно быть уделено состоянию внеклеточного матрикса, деградация которого

осуществляется ферментами, обладающими протеолитической активностью. Ключевыми эффекторами тканевого ремоделирования являются матриксные металлопротеиназы (ММП). Матриксные металлопротеиназы как полифункциональные белки способны денатурировать фибриллярные коллагены и активировать развитие фиброза. Основными ингибиторами матриксных металлопротеиназ являются их тканевые ингибиторы (ТИММП). Начальная деструкция коллагена определяется либо активностью матриксных металлопротеиназ, либо снижением фоновой активности тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ (Parks W.C., Shapiro S.D., 2001).

Важное значение для физиологии и патофизиологии легочной системы имеет низкомолекулярный регулятор биохимических процессов - оксид азота (NO). Одним из антиоксидантных ферментов является супероксиддисмутаза (СОД) - фермент, способный превращать супероксидный анион в гидроксильный радикал и ослаблять образование активных форм кислорода (Чучалин А.Г. 2007, Davis J.M., Rosenfeld W.N. 1993).

Ведущая роль в регулировании метаболизма коллагена принадлежит базальному фактору роста фибробластов (ФРФ). Ряд данных свидетельствует о том, что основная функция ФРФ связана с митогенной деятельностью различных клеток нейроэкгодермального и мезенхимального происхождения, способствуя изменению структуры и функции респираторного тракта, и вызывает его ремоделирование. Важная роль в происходящем ремоделировании дыхательных путей при БЛД отводится увеличению толщины гладкомьппечного слоя и сужению просвета бронхов.

Очевидно, что указанная направленность эффектов оксида азота, матриксных металлопротеиназ-1, -2, -9, тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-2, фактора роста фибробластов, супероксиддисмуиазы свидетельствует об их комплексных функциях и активном участии в развитии воспаления, процессов деструкции внеклеточного матрикса, клеток альвеолярного эпителия и эндотелия капилляров, развития инициального септального фиброза, и требует их дальнейшего изучения у детей с БЛД.

С этой точки зрения исследования, направленные на изучение состояния внеклеточного матрикса у детей с бронхолегочной дисплазией являются актуальными. В доступной нам литературе отсутствуют данные о роли поражения внеклеточного матрикса в процессах развития и формирования бронхолегочной дисплазии. Исследований, касающихся клинической значимости матриксных металлопротеиназ и их ингибитора в отношении легочной патологии, в особенности бронхолегочной дисплазии крайне мало.

Цель работы:

Определить биохимические параметры фиброзирования легочной ткани и сопоставить их с клиническими проявлениями при бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту развития бронхолегочной дисплазии в стационаре второго этапа выхаживания недоношенных детей.

2. Исследовать динамику содержания специфических показателей поражения внеклеточного матрикса легочной ткани: матриксные металлопротеиназы -1, -2, -9, тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ - 2 в сыворотке крови и трахеальном аспирате у детей с бронхолегочной дисплазией.

3. Оценить роль оксида азота, супероксидгщсмугазы, фактора роста фибробласшв, альфа! -антитрипсина в регуляции поражения внеклеточного матрикса у детей с бронхолегочной дисплазией.

4. Выявить влияние заместительной терапии сурфактантом на активность коллагенолитических процессов у детей с бронхолегочной дисплазией.

Научная новизна:

Впервые определение таких показателей деградации внеклеточного матрикса, как матриксные протеиназы (ММП-1, ММП-2, ММП-9) в сыворотке крови, позволило проследить активность коллагенолитического процесса с последующим фиброзированием легочной ткани у детей с БЛД с 1 месяца жизни до 2 лет в катамнезе на всех этапах течения заболевания.

Динамический анализ изменения содержания матриксных металлопротеиназ и их тканевого ингибитора у детей с бронхолегочной дисплазией, в зависимости от возраста, позволил выявить их максимальный сывороточный уровень у пациентов в возрасте 3-6 месяцев на фоне уменьшения частоты и тяжести эпизодов бронхиальной обструкции, отказа от дополнительной оксигенации у большинства больных, что свидетельствует о продолжающемся активном фиброзировании легочной ткани на этапе стихания клинических проявлений.

Впервые проведен параллельный динамический анализ содержания матриксных металлопротеиназ и их тканевого ингибитора у детей с БЛД в сыворотке крови и аспирате трахеального содержимого, что позволило определить их количественные значения и тропность данных ферментов к легочной ткани.

Впервые в неонатологической практике установлено, что процесс фиброзирования легочной ткани наиболее выражен у детей, не получивших сурфактант в первые часы и дни после рождения. Терапия сурфактантом в раннем постнатальном периоде способствует подавлению коллагенолитических процессов и уменьшению проявления РДС и соответственно длительности ИВЛ, снижает потребность недоношенного ребенка в высоких концентрациях кислорода во вдыхаемой смеси, что приводит к более легкому течению заболевания у детей с «новой» формой бронхолегочной дисплазии.

Впервые показано, что регуляция коллагенолитических процессов в легочной ткани определяется содержанием оксида азота, супероксиддисмугазы и фактора роста фибробластов в сыворотке крови у детей с БЛД.

Практическая значимость:

Впервые биохимические исследования показателей распада коллагена, а также формирования фиброза легочной ткани у детей с бронхолегочной дисплазией позволили выявить маркер легочного фиброза на разных стадиях течения заболевания. Данным маркером явилась матриксная металлопротеиназа-9, как наиболее информативный показатель коллагенолитаческой активности при хронической бронхолегочной патологии, что может быть использовано с диагностической целью в крупных медицинских центрах, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь.

Полученные данные свидетельствуют, что недоношенным детям с гестационным возрастом менее 32 недель, с признаками дыхательной недостаточности на фоне РДС показана заместительная терапия сурфактантом в раннем неонатальном периоде и рекомендована коррекция тактики ведения и терапевтических подходов.

Внедрение результатов в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения для недоношенных детей и лаборатории клинической биохимии НИИ педиатрии Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Иваново 2008), на конференции молодых ученых, посвященной 245-летию НЦЗД РАМН (Москва, сентябрь 2008).

Личное участие диссертанта. Автор принимал непосредственное участие в исследовательской работе, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнения, так и при сборе первичных данных, проведении исследований, обработке, анализе и обощении полученных результатов.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, го них 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов проведенных исследований, собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список используемой литературы состоит из 119 источников, 75 из них зарубежные. Работа изложена на 120 страницах, иллюстрирована 13 таблицами и 6 рисунками, 1 гистограммой, 2 фото, 3 диаграммами.

Содержание работы

Объем и методы проведенных исследований

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН Баранов A.A.) - в отделении для недоношенных детей (руководитель отделения доктор медицинских наук Беляева И.А.) и в лаборатории клинической биохимии (руководитель лаборатории доктор медицинских наук, профессор Баканов М.И.). Катамнестическое наблюдение до 2-х летнего возраста проводилось амбулаторно, совместно с ведущим научным сотрудником отделения пульмонологии и аллергологии к.м.н. Давыдовой И.В.

Для решения поставленных в работе задач были использованы следующие методы:

1. Клиническое наблюдение, стандартные лабораторные и инструментальные методы.

2. Биохимические исследования, направленные на определение активности ММП-1, ММП-2, ММП-9, ТИММП-2, Cu/Zn СОД ФРФ (основная форма), выполнялись методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA). Для измерения концентрации N0 использован колориметрический метод. Для количественного определения а 1-антитрипсина использован иммунотурбодимеггрический метод.

3. Методы математической статистики и корреляционного анализа.

Все дети изучаемой группы находились на втором этапе выхаживания в отделении дая недоношенных детей Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.

Клиническое наблюдение включало в себя соматический осмотр ребенка, перкуссию, аускультацию, оценку неврологического статуса. Проводилось мониторирование частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), ЭКГ, насыщения крови кислородом (Sp02). Ежедневный осмотр ребенка проводился с момента поступления до выписки ребенка или его перевода в другое медицинское учреждение. Всем обследованным детям проводились клинические анализы крови, мочи, биохимический и иммунологический анализы крови, исследование крови и мочи на маркеры внутриутробных инфекций, ультразвуковые обследования (головного мозга, сердца, органов брюшной полости, забрюшинного пространства). При присоединении ингеркуррентных заболеваний проводилось определение вирусных антигенов и исследование микробного спектра трахеального аспирата с определением чувствительности выделенной флоры к антибактериальным препаратам. Всем детям проводился мониторинг кислотно - щелочного состояния артериальной крови (КЩС). Рентгенографическое исследование органов грудной клетки недоношенным детям с ЕЛД проводилось при поступлении и в дальнейшем по показаниям от 1 до 3 раз за время госпитализации. Также, части больных, по

показаниям, для уточнения локализации и характера поражения легких однократно проводилась компьютерная томография органов грудной полости.

По показаниям дети консультированы специалистами: невропатологом, окулистом, кардиологом, диетологом, психологом, урологом, генетиком, врачом ЛФК, ортопедом.

У всех детей при поступлении в отделение был диагностирован РДС, у части детей (52 ребенка) - частичные ателектазы легких.

Окончательный клинический диагноз устанавливался после 28 дня жизни по результатам комплексной оценки клинических (сохранение кислородозависимости, признаков дыхательной недостаточности и бронхообструктивного синдрома) и лабораторных показателей (снижение уровня 5р02 ниже 90% без кислородной поддержки) в соответствии с клинико-анамнестическими и рентгенологическими (чередование участков вздутия и уплотнения легочной ткани, транспульмональные тяжи, буллы) критериями диагностики БЛД.

В комплексную терапию недоношенных детей на втором этапе выхаживания входили: кислородотерапия (более 21% кислорода во вдыхаемой смеси через назальные канюли, кислородную палатку или в кувезе); антибиотикотерапия в соответствии с чувствительностью микрофлоры; ингаляции пульмикорта через небулайзер в дозе от 125 до 250 мкг/сутки, дополнявшиеся ингаляциями беродуала при выраженном бронхообструкгивном синдроме; противовирусная и антиоксидантная терапия.

Длительность терапии пульмикортом составляла от 2-х до 12-ти месяцев. Доза пульмикорта увеличивалась до 500 мкг/сутки в период обострения заболевания. Критериями отмены постоянной терапии пульмикортом являлись отсутствие клинических проявлений бронхообструктивного синдрома на фоне ОРВИ.

Взятие крови для исследования производилось, в строго ограниченном количестве (0,5 -1,2 мл), не ранее 29 дня жизни ребенка после стабилизации состояния, учитывая массу тела, возраст и тяжесть состояния детей изучаемой группы. Забор крови проводился из периферических вен за 1,5 - 2 часа до кормления ребенка. Забор трахеалыюго аспирата проводился по стандартной методике непосредственно перед кормлением ребенка

Забор трахеального аспирата у недоношенных детей проводился в положении лежа на спине с запрокинутой головой. После присоединения мукус-экстрактора через трубку-переходник к отсосу катетер для забора трахеального содержимого вводился в глотку через полость рта ребенка. Путем раздражения слизистой в области голосовой щели вызывался калиевой рефлекс с извлечением трахеального содержимого через катетер с помощью отсоса.

Работа основа на результатах наблюдения за 192 недоношенными детьми, находившимися в отделении для недоношенных детей Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН в возрасте старше 28 дней. В соответствии с задачами исследования дети были разделены по группам таким образом:

Основную группу составили 132 недоношенных ребенка (77 мальчиков, 55 девочек), срок гестации составил 25 - 37 недель (29,55 ± 0,24), масса при рождении 692 - 2780 г (1395,33 ± 42,52), преобладали дети с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, 53,38% недоношенных детей родились оперативным путем. Из 132 наблюдаемых детей обследовано 116, из них 31 ребенок был обследован в кагамнезс до 2-х летнего возраста (40 образцов сыворотки крови). Общий объем исследований сыворотки крови в основной группе составил 141, трахеальных аспиратов - 12. Длительность ИВЛ составила 3 - 99 суток (26,48 ± 1,60), параметры вентиляции в работе не учитывались. Кислородная зависимость максимально сохранялась от 28 дней до 12 месяцев.

Все дети основной группы сформировали бронхолегочную дисплазию:

легкой степени тяжести - 50 детей (37,87 %), средней степени тяжести - 53 ребенка (40,15 %), тяжелое течение - 29 детей (21,96 %). Оценка степени тяжести проводилась по критериям Jobe, Bankalary (2001 г).

Дети основной группы были разделены на 4 подгруппы по возрастам:

1. в 1-ю подгруппу вошли 53 ребенка в возрасте 29 дней - 2 месяца 29 дней на момент обследования.

2. 2-ю группу составили 19 детей в возрасте 3 месяца - 5 месяцев 29 дней во время обследования.

3. в 3-ю группу включены 28 детей в возрасте 6 месяцев -11 месяцев 29 дней во время обследования.

4. в 4-ю группу вошли 32 ребенка в возрасте 1-2 года.

Группу сравнения составили 60 недоношенных детей (27 мальчиков и 33 девочки), сопоставимые по гестационному возрасту, массе тела при рождении с детьми основной группы, но не имевшие ИВЛ, либо имела место кратковременная вентиляция (ИВЛ менее 3 суток), с кислородной зависимостью менее 28 дней, не получившие заместительную терапию сурфактантом и не сформировавшие бронхолегочную дисплазию. Из них обследовано 39 детей, образцов сыворотки 39.

Биохимические исследования:

Принцип метода ELISA основан на количественном определении искомого антигена посредством его послойного связывания «сэндвич» со специфичными к нему антителами. Исследования проводили соответственно инструкции для каждого тест - набора В работе использованы наборы реактивов фирмы «R@D» дтя определения концентрации ММП-1, ММП-2, ТИММП-2, фирмы «Bender Medsystems» - для определения сывороточного уровня ММП-9 и СОД, фирмы «ВСМ Diagnostics» - для определения концентрации общего NO, фирмы «Biosurse» -для измерения ФРФ, основная форма, фирмы «Sentinel» для определения al-антитрипсина.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы «Statistica 6.0» (StatSoft Inc. США), методами вариационной статистики, непараметрическим методом. Взаимосвязь (корреляция) двух количественных признаков изучалась непараметричсским методом ранговой корреляции по Спирману. Для определения достоверности различия полученных данных использовали таблицу Стьюдента, за уровень значимости принимали значения р<0,05.

Результаты собственных исследований Для выявления факторов риска, частоты возникновения БЛД у детей изучаемой группы нами был проведен анализ клинико-анамнестических данных, который выявил, что большинство матерей имели отягощенный анамнез по соматическим заболеваниям. Среди наиболее частых заболеваний у матерей отмечались вегето-сосудистая дистония, воспалительные заболевания мочевого пузыря и почек, гипертоническая болезнь, носительство антигенов вирусов гепатита В и С, эндокринная патология. Так же у большинства женщин был отягощен акушерско-гинекологический анамнез. Наиболее часто отмечались икфекционно-воспалительные заболевания гениталий (хронический сальпингоофорит, эндометрит), миома матки, эндометриоз. В той или иной степени патологическое течение настоящей беременности и/гаи родов отмечалось у всех женщин: ранний и поздний гестоз, анемия, обострение пиелонефрита, в высоком проценте случаев встречалась угроза прерывания беременности на разных сроках. Наиболее значимым фактором риска развития БЛД является наличие хориоамнионита у беременной женщины (21% в изучаемой группе).

Количество пролеченных недоношенных детей за 2006 год составило 158 детей из них 16 детей с БЛД (10,1%), за 2007 год - 135 детей, из них 17 детей с БЛД (12,6%), за 2008 год - 154 ребенка, из них 18 детей с БЛД (11,7%). Уровень случаев БЛД в последние годы остается неизменным за счет того, что с одной стороны совершенствование современных методов реанимации приводит к повышению частоты выживаемости недоношенных детей с экстремально низкой массой тела и, как результат, увеличению частоты заболеваемости бронхолегочной дисплазией. С другой стороны тенденция к оптимизации режимов вентиляции ведет к развитию БЛД более легкого течения у недоношенных детей. Несмотря на оптимизацию выхаживания недоношенных детей летальность на 2 этапе выхаживания за последние 3 года составила 7,6% (10 детей из 447).

С целью изучения содержания в сыворотке крови таких показателей деградации внеклеточного матрикса (ВМ), как ММП-1, -2, -9, ТИММП-2 и их регуляторов: СОД, ФРФ, NO, al-AT была проведена их сравнительная оценка в основной группе у детей с БЛД и референтной группе (таблица 1).

Сравнительный анализ полученных данных позволил выявить у детей с БЛД усиление протеолитической активности, выражающейся в увеличении сывороточной концентрации ММП-1,

-2, -9 (таблица 1). Повышение концентрации указанных ферментов, обладающих сильным литическим потенциалом в отношении фибриллярного коллагена, способствует протеолизу легочной ткани.

Таблица 1

Показатели металлопротеиназ, их ингибитора и регуляторов в сыворотке крови в общей группе детей с бронхолегочной дисплазией и в группе сравнения (М ± т)

Биохимический показатель Дети с БЛД (не получившие Группа сравнения

сурфакташ)

ММП-1, нг/мл п=151 п=29

8,7±0,8 8,53±0,92

ММП-2, нг/мл п=52 п=12

441,89±22,92 435,47±22,74

ММП-9, нг/мл п=85 11=18

828,37±76,56 527,77±34,60

pl <0,001

ТИММП-2, яг/мл (1=25 п = 15

495,34±30,59 268,65 ±60,07

р1<0,001

СОД, нг/мл 11=32 п=9

79,48 ±18,06 90,55 ±15,28

pl<0,02

N0, мкмоль/мл 11=47 п=16

22,67 ±3,79 20,07 ± 1,24

pl <0,05

ФРФ, пг/мл 11=18 п=15

360,32 ± 12,02 326,28 ± 10,77

pl<0,05

al-ангитришжн, моль/л п=47 п=11

191,41 ± 13,95 190,50 ±15,18

pl - значимость различия показателя в отношении группы сравнения

У детей общей группы с БЛД обнаружено также повышение сывороточной концентрации ММП-2 и высокое содержание ММП-9, которое в 1,1 и 1,5 раз соответственно превышало содержание этого фермента в группе сравнения. Возможно, что усиление продукции ММП-1, ММП-2 и ММП-9 отражает их взаимоактивацию в условиях гипоксии и может приводить к перманентному процессу фиброзирования. При этом денатурированный матриксной металлопротеиназой 1 коллаген становится восприимчивым к дальнейшему расщеплению желатиназами ММП-2 и ММП-9.

У детей с БЛД установлено увеличение содержания ТИММП-2 в сыворотке крови по сравнению с его значением в референтной группе.

Важным представляет не только изолированное определение металлопротеиназ, но и их соотношение с уровнем их ингибитора. Обнаруженное у детей с БЛД увеличение соотношения ММП-9 к ТИММП-2 (1,7) за счет повышения уровня ММП-9 свидетельствует о дисбалансе между ММП-9 и ее ингибитором и подтверждает возможность продолжающейся деструкции первоначального лизированного коллагена.

У недоношенных детей с БЛД выявлено достоверное (р<0,05) увеличение концентрации общего NO в сыворотке крови относительно его значения в группе сравнения. Этот факт можно рассматривать как компенсаторно-адаптивный процесс, направленный па снижение вазо- и бронхоконстрикторного эффекта. Установлена зависимость содержания ТИММП-2 от концентрации N0 (г = 0,4). Обнаруженное нами у детей с БЛД увеличение концентрации N0 усиливает оксидативный стресс за счет образования пероксинитрнта и, тем самым, способствует активации ТИММП-2. Это подтверждается установленной у обследованных нами детей положительной корреляционной зависимости между содержанием ТИММП-2 и N0.

Выявленное снижение концентрации СОД в сыворотке крови, относительно его показателя в группе сравнения, указывает на угнетение антиоксидантной защиты в условиях выраженного оксидативного стресса

При проведении корреляционного анализа обнаружена отрицательная связь содержания ММП-1 с концентрацией СОД (г = -0,3; р< 0,02), что указывает на усиление активности ММП-1 в условиях оксидативного стресса

Установлено достоверное (р<0,05) увеличение содержания ФРФ у обследованных детей с БЛД, по сравнению с этим показателем в референтной группе, что является следствием усиленной продукции его активированным в условиях воспаления эндотелием (см. таблицу 1). Обнаруженный у детей с БЛД нормальный уровень al - антитрипсина свидетельствует об отсутствии его антипротеазной эффективности.

В основной группе детей с БЛД были выделены 15 детей (11 образцов сыворотки) в возрасте 1 месяц - 1 год, имеющих легочную гипертензию, которая была диагностирована с помощью эхокардиографии с измерением систолического давления в легочной артерии и по трикуспидальной регургитации. К развитию легочной гипертензии предрасполагают внутриутробные (герпетическая, цитомегаловирусная, микоплазменная) инфекции, приводящие к внутриутробной перестройке сосудов легких и гиперактивному воспалительному ответу на повреждение вследствие хронической гипоксии, пневмонии или внутриутробной активации синтеза цитокинов (Давыдова И.В., Сугак А.Б., 2008).

Систолическое давление в легочной артерии >30 мм.рт.ст выявлено у 9 детей (максимально до 64 мм.рт.ст.), что является прямым признаком легочной гипертензии. У 2 детей легочная гипертензия поставлена по косвенным признакам - расширение ствола легочной артерии, регургнтация натрикуспидальном клапане. Расширение правых отделов сердца выявлено у 11 детей. У 5 детей - течение БЛД средней степени тяжести, остальные (10 детей) имели тяжелую степень течения БЛД, что указывает на высокую степень гипоксии у детей этой группы. Важное значение для физиологии и патофизиологии легочной системы имеет N0. В дыхательных путях N0 влияет на тонус гладкомышечных клеток бронхов, легочных сосудов, стимулирует

секрецию муцина и модулирует мукоцилиарный клиренс. Уменьшение продукции N0 вызывает существенное повышение вазоконстрикторных влияний.

Нами проведен сравнительный анализ содержания N0 у детей, не имеющих легочную гипертензию, и у детей с легочной гипертензией (гистограмма 1).

□ N0 бс! лег«чнон|

'.миертенэии ■ N0 с легочной

няравиВ |

щ N0 6е1 легочной гтагсртеюии 22,67

Ж 140 с Легочной гипертеганей 28,28

оксид азота

Гистограмма 1. Показатели уровня оксида азота у детей основной группы

По результатам наших исследований выявлен повышенный уровень N0 у детей с легочной гипертензией (28,38±6,81 мшоль/ил), который в 1,2 раза превышал его значения у детей без таковой (22,67±2,55 мкмоль/мл). Увеличение содержания N0 в сыворотке крови больных с легочной гипертензией можно рассматривать как компенсаторно-адаптивный фактор, направленный на снижение вазоконстрикторного эффекта и нормализацию артериоло-венозных шунтов в бассейне легочной артерии.

Был проведен сравнительный анализ содержания матриксных металлопротеиназ (ММП-1, ММП-2, ММП-9) и их ингибитора у детей с БЛД в зависимости от возраста обследуемых детей и в группе сравнения. Клиническая характеристика обследуемых детей с БЛД представлена в таблице 2. Обследованные дети были разделены на 4 группы по возрастному фактору.

Таблица 2

Клиническая характеристика больных с БЛД в зависимости от возраста обследования,

тяжести течения заболевания и проведенной терапии

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Возраст 29дней-2 мес29 дней Змес-5 мес29 дней 6 мес-11 мес 29 дней 1-2 года

Кол-во детей 00 53 19 28 32

Пол 27 мальчиков 26 девочек 11 мальчиков 8 девочек 16 мальчиков 12 девочек 23 мальчика 9 девочек

Степень тяжести (п):

Легкая 24 7 7 10

Средняя 17 5 13 18

Тяжелая 12 7 7 4

Много плодная беременность 11 2 4 3

Сурфактант 18 5 7 7

Дальнейшее, после неонатального периода, течение БЛД было волнообразным, зависело от выраженности морфологических и функциональных нарушений. У большинства больных было отмечено медленное, но четкое улучшение и нормализация состояния через 6-12 месяцев, но у части больных нарушения сохранялись длительно. Дети с БЛД на первом году жизни обычно плохо прибавляли в весе, были склонны к повторным пневмониям, респирагорно-вирусным инфекциям, которые часто осложнялись развитием бронхообструктивного синдрома. Особенно тяжело, а иногда фатально протекали инфекции вызванные респираторно-синцитиальным вирусом. У 38 (32%) детей отмечались задержки роста и физического развития, нарушение психомоторного развития.

В результате проведенного анализа у детей с БЛД при катамнестическом обследовании были получены следующие данные (диаграмма 1)

1оооо р---------—V—......------........ .. .. ..................,

12 3 4

29 дн-2 мес 23 дн 3 мес-5 мес 29 дн 6 мес-11мес 29 дней 1-2 года

Диаграмма 1. Динамика содержания матриксных металлопротеиназ и их ингибитора в сыворотке крови у детей с БЛД, не получивших терапию сурфактантом, в зависимости от возраста

Как свидетельствуют данные проведенных исследований, у детей с БЛД отмечена зависимость содержания изучаемых ферментов и их ингибитора в сыворотке крови от возраста пациента. В первую подгруппу больных с БЛД вошли дети преимущественно среднетяжелого и тяжелого течения, не получавшие куросурф в раннем постнатальном периоде, их возраст составил 29 дней - 2 месяца 29 дней жизни. Клинически эти пациенты проявляли признаки дыхательной недостаточности на фоне бронхообструктнвного синдрома. Все дети получали дополнительную оксигенацию до 30-92 дня жизни. При оценке рентгенограмм грудной клетки, выполненных в этот возрастной период, преобладали вздутие грудной клетки, неравномерность пневматизации, подчеркнугость бронхов, множество мелких кистевидных просветлений, усиление интерстициального компонента по сетчатому типу, свидетельствующие о формировании легочного фиброза. В этой подгруппе больных выявлено достоверно высокое содержание ММП-9 (р< 0,01) относительно показателей группы сравнения на фоне нормальной концентрации ММП-2 и несколько сниженного уровня ММП-1, сопровождавшихся снижением содержания ТИММП-2

Динамический анализ изменения содержания ММП в зависимости от возраста детей определяет их максимальную активность у пациентов в возрасте 3 месяцев - 5 месяцев 29 дней на фоне уменьшения частоты и тяжести эпизодов бронхиальной обструкции, отказа от дополнительной оксигенации у ряда больных. Рентгенологические изменения в этом возрасте в виде участков эмфиземы, чередующихся с локальным пневмофиброзом, свидетельствуют о нарастании фиброзирования легочной ткани. У пациентов данной возрастной группы выявлены пиковые значения концентрации ММП-1 и ММП-9, а также высокий уровень ингибитора металлопротеиназ, достоверно превышающие показатели группы сравнения (диаграмма 1). Усиление продукции ММП-1 и ТИММП-2 у детей этой группы указывает не только на индукцию коллагенолитических процессов за счет высокой активности ММП-1, но и на дальнейшее развитие легочного фиброза в результате активации ТИММП-2.

У детей старше полугода в хронической стадии заболевания установлено достоверное уменьшение концентраций ММП-1, -2 и -9 в отношении детей в возрасте 3 месяцев - 5 месяцев 29 дней (р< 0,01; 0,001 и 0,001 соответственно). При этом уровень ТИММП-2 достоверно не отличался от такового в группе сравнения.

Катамнестическое наблюдение за детьми второго года жизни не выявило изменений в содержании изучаемых ферментов, за исключением снижения концентрации тканевого ингибитора металлопротеиназ по сравнению с показателями у детей, не сформировавших БЛД, что соответствует регрессу клинико-рентгенологических проявлений, отражающих относительное уменьшение фиброзированных участков легких в виде линейных тяжей на фоне увеличения объема здоровой легочной ткани по мере роста ребенка.

Динамическое определение уровней матриксных металлопротеиназ у детей с БЛД свидетельствует об увеличении продукции ММП-9 относительно содержания ММП-1 и ММП-2 в

первом полугодии жизни и может указывать на то, что ММП-9 катализирует начальный этап деградации коллагена легочной ткани. Являясь триггером активации матриксных металлопротеиназ-1 и -2, ММП-9 поддерживает этот процесс на поздних стадиях течения БЛД у детей. Это позволяет прийти к заключению, что у детей с БЛД показатель содержания ММП-9 является чувствительным маркером ремоделирования легочного внеклеточного матрикса.

Также в 12 образцах трахеального аспирата детей с БЛД было проведено определение содержания матриксных металлопротеиназ и их ингибитора в зависимости от возраста ребенка (таблица 3).

Таблица 3

Динамика содержания матриксных металлопротеиназ и их ингибитора в трахеалыюм

аспирате у детей разных возрастных групп (М±т)

Биохимический показатель 29 дней-11 мес 29 дней 1-2 года

ММП-1, нг/мл п=4 п=3

0,075 ± 0,008 0,047 ± 0,003

р<0,001

ММП-9, нг/мл п=8 п=3

75,4 ±5,6 72,1 ±34,7

ТИММП-2, нг/мл п=5 п=1

25,5 ±8,7 32,1

р - значимость различия показателя по сравнению с таковыми в подгруппах

Отмечено повышение концентрации ММП-1 и ММП-9 в трахеалыюм аспирате детей в возрасте 29 дней - 1 месяцев 29 дней по сравнению с их содержанием у пациентов 1-2 лет жизни, что соответствует изменению сывороточного уровня указанных протеаз в этой возрастной группе. Снижение содержания ТИММП-2 у детей первого года жизни по сравнению с таковым детей 1-2 лет характеризует преобладание деструктивных процессов у больных более раннего возраста

Таким образом, течение бронхолегочной дисплазии в ее классическом варианте у недоношенных детей после пролонгированной искусственной вентиляции легких во многом определяются сроками формирования и степенью выраженности фиброза легочной ткани. Определение таких показателей деградации внеклеточного матрикса, как матриксные протеиназы (ММП-1, ММП-2, ММП-9), позволило проследить активность коллагенолитического процесса с последующим фиброзированием легочной ткани у детей с БЛД с 1 месяца жизни до 2 лет в катамнезе на всех этапах течения заболевания (диаграмма 1).

Особенности как функционального, так и биохимического состояния легочных структур у детей, получавших ИВЛ в неонатальном периоде, зависят от биомеханических свойств легких -сопротивления и растяжимости легочной ткани, определяемых степенью зрелости процессов, ответственных за выработку сурфакганта. Нормальное становление функции внешнего дыхания в

значительной степени зависит от процесса образования поверхностно-активного вещества -сурфактанта. Соответственно с целью работы в основной группе были сформированы 4 возрастные подгруппы больных с БЛД: 29 дней - 2 мес. 29 дней, 3 мес - 5 мес. 29 дней, 6 мес. - 11 мес. 29 дней и 1 - 2 года. В каждой подгруппе были выделены дети, получавшие заместительную терапию сурфактантом (ЗТС) в посгнатальном периоде.

О дети с БЛД бе» терапии

сурфатнтом В дет* е БЛД с терапией еурфмтзнтэм

нг/мл

12 3 4

ММП-1 ММП-2 ММП-9 ТИММП-2

Диаграмма 2. Динамика содержания матриксных металлопротеиназ, их ингибитора в сыворотке крови в общей группе детей с БЛД в зависимости от терапии сурфактантом.

Как свидетельствуют данные проведенных исследований, у детей с БЛД отмечена зависимость содержания изученных ферментов и их ингибитора в сыворотке крови от возраста пациента и наличия заместительной терапии сурфактантом (диаграмма 2).

Во всех возрастных группах у детей с БЛД, получивших сурфактант в первые дни проведения ИВЛ, установлено достоверное снижение содержания ММП-9 по сравнению с детьми основной группы, не получивших терапию сурфактантом, наиболее выраженное у детей в возрасте 3-6 месяцев (р <0,001). Концентрация ММП-1 и ММП-2 достоверно снижалась у детей первого полугодия жизни и у детей старше 1 года, лечившихся сурфактантом, по сравнению с таковой у детей, не получивших терапию сурфактантом. Полученные данные могут свидетельствовать о выраженной защитной функции экзогенного сурфактанта естественного происхождения, применяемого эндотрахеально у недоношенных новорожденных на фоне ИВЛ. Уменьшение сывороточного уровня металлопротеиназ у таких детей можно рассматривать как фактор, снижающий риск развития фиброза легочной ткани. Также в сыворотке крови детей с БЛД и в группе сравнения был проведен анализ содержания СОД, N0, ФРФ в зависимости от проведения ЗТС (таблица 4),

Таблица4

Динамика содержания матриксных металлопротеиназ, их ингибитора и регуляторов в общей группе детей с БЛД и в группе сравнения в зависимости от терапии сурфакгантом (М±т)

Показатель Без сурфактанта С сурфактантом Группа сравнения

ММП-1, п=151 п=35 п=29

нг/мл 8,7±0,8 5,6±0,46 8,53±0,92

р2<0,01 Р1<0,01

ММЛ-2, п=52 п=23 п=12

нг/мл 441,89±22,92 385,76±24,76 435,47±22,74

р2£0,05

ММП-9, п=85 п=25 п=18

нг/мл 82837±76,56 500,66 ±31,78 527,77±34,60

р1<0,001

р2<0,001

ТИММП-2, п=25 п = 15

нг/мл 495,34±30,59 «-» 268,65 ± 60,07

СОД, п=32 п=7 п=9

нг/мл 79,48 ±18,06 153,59 ± 20,63 рК0,05 90,55 ±15,28

р1<0,02

р2<0,01

N0, п=47 п=13 п=16

мкмоль/мл 29,14 ±3,79 33,28 ± 10,35 р1<0,01 20,07 ±1,24

р1<0,05

ФРФ, п=18 п=13 п=15

пг/мл 360,32 ± 12,02 р1<0,05 336,84 ±35,40 326,28 ± 10,77

А1-антитрипсин, п=47 п=6 п=11

моль/л 191,41 ± 13,95 229,25 ± 16,25 190,50 ±15,18

р1<0,05

р2<0,05

р1 - значимость различия показателя в отношении группы сравнения

р2 - значимость различий показателя в зависимости от терапии сурфактантом

«-»- исследования не проводились

Выявленное у детей с БЛД, получивших сурфактант при рождении, достоверное (р<0,01) повышение сывороточного уровня СОД (153,59 ± 20,63 нг/мл - с ЗТС) указывает на усиление антиоксидантной защиты (АОЗ), направленной на уменьшение оксидагивного стресса.

Увеличение концентрации общего оксида азота (N0) у пациентов с БЛД, получивших сурфакганг, по сравнению с больными без ЗТС (29,14 ± 3,79 - без ЗТС и 33,28 ± 10,35 - с ЗТС) можно рассматривать как компенсаторно-адаптивный фактор, способствующий уменьшению вазо- и бронхоконстрикторного эффекта.

Выявленное у больных с БЛД, имевших ЗТС уменьшение концентрации ФРФ в сыворотке крови (336,84 ± 35,40 пг/мл - с ЗТС) по сравнению с пациентами, не получившими сурфактант

при рождении, свидетельствует о возможности супрессивного влияния ФРФ на индукцию матриксных металлопротеиназ.

Обнаруженное у детей, имевших терапию сурфактантом, незначительное увеличение сывороточного содержания al - антитрипсина указывает на появление его антипротеазной активности на фоне экзогенно введенного сурфактанта (191,41 ± 13,95 моль/л - без ЗТС и 229,25 ± 16,25 - с ЗТС).

Терапия сурфактантом в раннем постнатальном периоде способствует уменьшению проявления РДС и соответственно длительности ИВЛ, снижает потребность недоношенного ребенка в высоких концентрациях кислорода во вдыхаемой смеси. При этом экзогенно введенный легочный сурфактант, уменьшая степень гипоксии за счет улучшения вентиляционно -перфузионных соотношений, стимулирует синтез эндогенного сурфактанта.

Нами была выделена особая группа детей с БЛД с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, гестационным возрастом менее 32 недель, не обязательно находившихся на «жестких» режимах вентиляции или вообще на ИВЛ, после применения сурфактанта. Эта форма БЛД называется «новая» или «постсурфакгантная».

Обследовано 32 ребенка (49 образцов сыворотки), получивших заместительную терапию сурфактантом в роддоме, с массой тела при рождении от 692 до 1500 грамм (в среднем 1103 ± 48,08), гестационный возраст при рождении составил от 25 до 32 недель (в среднем 28,33 ± 0,34), средняя продолжительность ИВЛ 23,22 ± 2,10 дней.

Нами была проведена сравнительная оценка содержания матриксных металлопротеиназ и их ингибитора у детей с БЛД с гестационным возрастом менее 32 недель в зависимости от терапии сурфактантом (таблица 5).

Таблица 5

Сравнительная оценка содержания матриксных металлопротеиназ и их ингибитора в сыворотке крови детей с БЛД с гестационным возрастом менее 32 недель в зависимости от терапии

сурфактантом (М±т)

Биохимический показатель Без сурфактанта С сурфактантом

ММП-1 п=45 п=21

нг/мл 7,84 ±0,79 6,6 ±1,01

ММП-2 п=10 п=8

нг/мл 441,93 ± 12,34 409,50 ± 10,49

р<0,05

ММП-9 п=17 п=11

нг/мл 713,94 ±80,56 321,99 ±21,23

р<0,001

ТИММП-2 п=4 п=9

нг/мл 361,24 ±34,12 238,86 ±22,74

р<0,01

р - значимость различий содержания матриксных металлопротеиназ и их ингибитора в зависимости от терапии сурфактантом

Как показывают результаты исследования, у детей с БЛД, которые получили заместительную терапию сурфактантом при рождении, отмечается снижение содержания ММП-1 и достоверное снижение уровня ММП-2, ММП-9 и ТИММП-2. Полученные данные свидетельствуют об уменьшении коллагенолитических процессов и развития фиброза у больных с «новой» БЛД. Это подтверждает необходимость применения заместительной терапии сурфактантом в раннем неонатальном периоде у недоношенных детей, особенно у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

Выводы

1. Совершенствование реанимационной помощи и выхаживания глубоко недоношенных детей обеспечивает сохранение показателей частоты встречаемости бронхолегочной дисплазии на втором этапе выхаживания в пределах от 10,1% до 12,6% от всех госпитализированных недоношенных детей.

2. В процессе течения бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей повышается содержание матриксных металлопротеиназ-1, -2, -9 и их тканевого ингибитора-2 в сыворотке крови и трахеальном аспирате, что указывает на длительность деструкции внеклеточного матрикса и процессов фиброзирования легочной ткани.

3. В возрасте 3-6 месяцев, на фоне стабилизации клинического состояния, выявлена максимальная экспрессия матриксных металлопротеиназ и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ, что отражает наибольшую интенсивность фиброзирования легочной ткани в этот возрастной период.

4. Установлена прямая связь между содержанием матриксных металлопротеиназ, их тканевого ингибитора и уменьшением клинических проявлений бронхолегочной дисплазии у недоношеш1ых детей после 6 месяцев.

5. Матриксная металлопротеиназа-9 является маркером и дополнительным диагностическим критерием поражения легочной ткани у детей с бронхолегочной дисплазией, его максимальная концентрация наблюдается в период наиболее выраженных клинических проявлений болезни.

6. У детей с бронхолегочной дисплазией взаимосвязанные изменения содержания оксида азота, супероксвддисмутазы, фактора роста фибробластов с концентрацией матриксных металлопротеиназ и их ингибитора свидетельствуют об их участии в процессах регуляции разрушения коллагенового каркаса и фиброзирования легочной паренхимы.

7. У детей с тяжелым течением бронхолегочной дисплазии, осложненным легочной гипертензией, увеличение концентрации N0 в сыворотке крови является компенсаторным фактором, направленным на уменьшение вазоконстрикции.

8. Раннее постнатальное введение экзогенного сурфактанта способствует снижению сывороточных концентраций матриксных металлопротеиназ, их ингибитора, что сопровождается улучшением биомолекулярных свойств легочной ткани, способствующих ее эластичности и уменьшению тяжести клинических проявлений заболевания, особенно у детей, сформировавших «новую» форму бронхолегочной дисплазии.

Практические рекомендации

1. Рекомендовать введение препаратов экзогенного сурфактанта недоношенным новорожденным с РДС в раннем постнатальном периоде во всех учреждениях родовспоможения России, в обязательном порядке недоношенным детям с гестационным возрастом менее 32 недель.

2. В крупных медицинских центрах, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь детям первого года жизни рекомендовать определение уровня ММП-9 в сыворотке крови детей с бронхолегочной дисплазией для оценки тяжести течения и возможного исхода заболевания (прогностическое значение).

3. Детям, сформировавшим «новую» форму БЛД, возможна коррекция доз и длительности терапии Пульмикортом, в связи с более легким течением заболевания.

4. Недоношенные дети с бронхолегочной дисплазией требуют дополнительного диспансерного наблюдения в возрасте 3-6 месяцев.

Список опубликованных работ:

1. Басаргина, МЛ. Матриксные металлопротеиназы как маркеры формирования бронхолегочной дисплазии у детей I И.В. Давыдова, Г.В. Яцык, Т.В. Бершова, МЛ. Басаргина, М.И. Баканов // Пульмонология.- М.-2009.-№4 .-С.80-84.

2. Басаргина, М.А. Диагностика врожденных бронхолегочных заболеваний у детей, перенесших ИВЛ в неонатальном периоде / Г.В. Яцык, И.В. Давыдова, E.H. Цыгина, О.В.Кустава, М.А. Басаргина // Практика педиатра.- М.-2008 - С.62 - 65.

3. Басаргина, МЛ. Особенности диагностики врожденной патологии органов дыхания у детей с бронхолегочной дисплазией / И.В. Давыдова, E.H. Цыгина, О.В. Кустова, Т.А Малахова, МЛ. Басаргина // Российский педиатрический журнал.- М.2008.- №3.-С.4-7.

4. Басаргина, М.А. Клинико-биохимическая оценка роли факторов оксидахивного стресса в формировании бронхолегочной дисплазии у детей / И.В. Давыдова, Т.В. Бершова, М.А. Басаргина, М.И. Баканов // Сборник «Современные проблемы педиатрии и опыт их научного решения»,-Ярославль.-2007.-С. 122 -123.

5. Басаргина, М.А. Роль матриксных металлопротеиназ в патогенезе бронхолегочной дисплазии у детей / И.В. Давыдова, М.А. Басаргина, Т.В. Бершова, М.И. Баканов // Материалы XII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»,- М.-2008.-С. 101.

6. Басаргина, М.А. Активность матриксных металлопротеиназ у детей с бронхолегочной дисплазией в первые два года жизни / И.В. Давыдова, М.А. Басаргина, Т.В. Бершова // Материалы ХУШ национального конгресса по болезням органов дыхания.- Екатеринбург.-2008.-С.236.

7. Basargina, М.А. Activity of Matrix Metalloproteinases and their Inhibitor in Children with Bronchopulmonary Dysplasia / I.V. Davydova, G.V. Yatzik, T.V. Bershova, M.A. Basargina // European Respiratory Journal - Austria.-2009.-P.719.

8. Басаргина, М.А. Активность металлопротеиназ и их ингибитора у детей с бронхолегочной дисплазией / Г.В. Яцык, И.В. Давыдова, Т.В. Бершова, М.А. Басаргина // Материалы XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»,- М.-2009.-С.101.

9. Basargina, М.А. The effect of postnatal surfactant therapy on lung fibrosis in children with Bronchopulmonary Dysplasia / G.V. Yatzik, I.V. Davydova, M.A. Basargina, T.V. Bershova, M.I. Bakanov // 4th Europediatrics.-M.-2009.-P. 110.

23

Список сокращений

АОЗ - антиоксидантная защита

БЛД - бронхолегочная дисплазия

ВМ - внеклеточный матрикс

ЗТС - заместительная терапия сурфактантом

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КЩС - кислотно-щелочное состояние

ММП - матриксная металлопротеиназа

ОС - оксидативный стресс

РДС - респираторный дистресс синдром

СОД - супероксиддисмутаза

ТИММП - тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ

ФРФ - фактор роста фибробластов

ELISA - твердофазный иммуноферментный анализ

N0 - оксид азота

Подписано в печать: 20.10.2009 г. Исполнено: 21.10.2009 г.

Заказ № 22750 Тираж: 100 экз. Печать трафаретная Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru