Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Значение лучевых методов исследования в комплексной диагностике острого панкреатита



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

московский

научно-исследовательский институт диагностики и хирургии

На правах рукописи УДК 616.37-002-036.11-037.759

ЗЕЛЕНГУРОВА Ирина Владимнровна

ЗНАЧЕНИЕ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1992

Работа выполнена во Львовском ордена Дружбы народов государственном медицинском институте.

Научные руководители:

— доктор медицинских наук, профессор В. М. Побегаило

— доктор медицинских наук, профессор Д. А. Макар

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор П. В. Власов

— доктор медицинских наук, профессор В. М. Араблинский

Ведущее учреждение:

■— Центральный институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится « » . . . . 1992 г. в . . . . часов на заседании специализированного совета Д.084.07.01 при Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии (117837, Москва, ул. Профсоюзная, 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИДиХ.

Автореферат разослан « »..... 1992 г.

Ученый секретарь

специализированного совета Е. М. ПОЛИТОВА

WKî;

5JI8Th,.. о

cc. r (

1.Я-»з"-АкФуалыюсть проблемы. Острый панкреатит составляет один га ^Щэд^б актуальных разделов неотложной абдоминальной хирургии. "35! Ü5 факт объясняется неуклонным ростом данного вида патологии, трудностью диагностики и лечения, а такке высокой летальностью, достигающей при деструктивных формах 50-85/i, а при "молниеносном" течении заболевания - S8-I0Q® (Савельев B.C., Кубыыкин В.А., Зем-сков B.C., 1988; Шалимов С.А., Ничитайло M.S., 1990; Lorenz D. , Sill V. , Peterman S. , 1987; hat tuer D. .7., '»ïarchaw ]}.L. ,1987). Центральное место проблемы острого панкреатита занимают вопросы достоверной диагностики заболевания, так, по сводным данным З.М.Лацев-кэра (1982), обобщающим статистику 74 авторов почти о 7000 больных, отмечено 68,9/« ошибок доклинической диагностики, 39,7/» - при поступлении в стационар и 9,5^ — при установлении окончательного диагноза. Причины ошибок объективны: отсутствие единой концепции этиологии и патогенеза заболевания, многообразие клинически проявлений, неспецифичность лабораторных критериев острого панкреатита, недостаточный арсенал доступных для практического врача экспресс-методов диагностики, ненадежность диагностических критериев распознавания отдельных форм заболевания (Белый И.С., Десятерик В.И., Вахтангишвкли Р.И., 1986; Соколов Л.К., Минушкин О.Н., Саврасов В.М. и др., 1987; C.S., Malt H.A. , 1983; Beyer K.V., Herzog К.H., Schulz S.,1984).

Многие исследователи подчеркивают, что достоверная диагностика острого панкреатита может быть достигнута только комплексным использованием наиболее эффективных и доступных методов исследования,включающих четкую регламентацию и последовательность применения, а в'-некоторых случаях и избирательностью мэтода, несущего оптимальную информацию (Панцирев Ю.М., Рябов В.И., Ноздрачев В.И., 1981; Петрова И.С., Бодров А.О., 1986; Петров В.И., Васильев Ю.Д., Певцов В.Н. и др., 1986). И хотя, по мнению ряда авторов, эффективность диагностики возрастает при применении рентгенологического и ультразвукового методов исследования (Петрова U.C., Бодров А.О., 1986; Кисков-ский А.Н., Тютин Л.А., Баранов З.А., 1987; Соколов Л.К..Ыинуакин O.K. Саврасоз В.Н. и др., 1987; Портной Л.¡Л., Рослов А.Л.Преображенская О.Б., 1988; freeny P.C., 1982; Fieöler Vi., 1984), однако и при гаком комплексном использовании диагностических методов распознавание заболевания и, в особенности, отдельных его форм бывает крайне затруднительным.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности, нзреиенно-зти и целесообразности дальнейшего изучения этой серьезно;: патологии.

Цель и задачи исследования. Цолью работы являлся поиск путей совершенствования и повышения эффективности дооперационной диагностики острого панкреатита. В соответствии с этим определены основные задачи исследования:

I. Усовершенствовать методику рентгенологического исследования больных острые панкреатитом применительно к условиям неотложной аб-доминал ьн о Г. хиру рг;ш.

с. Изучить и систематизировать рентгенологические симптомы острого панкреатита.

3. Определить значимость рентгенологических признаков в диагностике острого панкреатита и распознавании его отечной и деструктив-кок форм.

А. Разработать методику математической формализации рентгенологического заключения, повышающую точность диагностики заболевания.

5. Определить комплекс лучевой диагностики острого панкреатита, включающий рентгенологический и ультразвуковой методы исследования и обосновать последовательность их применения.

Научная новизна. Изучены, систематизированы и выделены наиболее значимые рентгенологические признаки острого панкреатита, позволяющие улучшить диагностику этого вида патологии, а также верифицировать его отдельные формы. Усовершенствована методика рентгенологического исследования больных, применительно к условиям неотложной абдоминальной хирургии. Проведена оценка ее информативности в сопоставлении с данными ультрасонографического и других вспомогательных методов исследования. Определена последовательность использования изучаемых методов в комплексной диагностике заболевания. Разработана и обоснована целесообразность применения методики математической формализации рентгенологического заключения, реализованной в программе для электронно-вычислительных машин.

Практическая ценность и внедрение результатов работы. Выделенные и представленное в вида цифровых величин наиболее значимые рентгенологические симптомы острого панкреатита существенно улучшают результаты диагностики.

Использование методов лучевой диагностики, в том числе усовершенствованной методики рентгенологического исследования, позволяет повысить точность доопэрациокного--распознавания острого панкреатита, а таккэ его форм.

Применение разработанной методики формализации рентгенологического заключения, основанной на математической обработке материала и использовании ЭВМ, способствует оптимизации диагностического процесса и поБказнии его достоверности.

Предложенные методики исследования, а такае оценка их результатов являются простыми, общедоступными к могут быть использованы в широкой сети практического здравоохранения.

Рекомендуемые диагностические тесты внедрены в практику работы рентгенологического и хирургических отделений Львовской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, а также Волынской и Закарпатской областных больниц. Использование в диагностическом комплексе лучевых методов исследования способствуют уменьшению частоты расхождения диагнозов и сокращению тем самым продоляк-тельности пребывания больных в стационаре. Основные положения работы включены в учебную программу врачзй-курсактов на кафедре рентгенологии и радиологии ФУВ и П Львовского ордена Друкбы народов государственного медицинского института.

На официальную защиту выносятся следующие положения:

- выделенные наиболее значимые рентгенологические симптомы характеризуют острый панкреатит как нозологическую единицу, его формы и осложнения;

- в диагностике острого панкреатита, а такяе верификации его отечной и деструктивной форм целесообразно использовать рентгенологический метод исследования, адаптированный к условиям ургентной хирургии;

- применение метода математической формализации рентгенологического заключения с использованием ЭВМ оптимизирует диагностический процесс и способствует выявлению отдельных форм острого воспаления подкелудочной келезы;

- разработанный комплекс лучевой диагностики значительно повышает эффективность доопорационного распознавания острого панкреатита.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Львовского областного научного общества рентгенологов и радиологов (Львов, 1988), Всесоюзной научно-практической конференции "Актуальные вопросы лучевой диагностики" (Ленинград, 1959), Всесоюзной научно-практической конференции "Актуальные вопросы практической медицины" (Львов, 1990), республиканской научно-практической конфе-. ренции "Реальные резервы снижения лучевых нагрузок" (Уягород,1990), больничной научно-практической конференции "Проблемы диагностики острого панкреатита" (Львов, 1591), мезкафедральном заседании сотрудников кафедр лучевой диагностики ФУЗ и П, общей хирургии (Львов, 1991), заседании Ученого Совета.

Публика mu;. По теме диссертации опубликовано восемь научных работ и одно информационное письмо. Имеются два рационализаторских предложения.

Сбьэ;.: н стр.укгчра работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя использованной литературу. Работа иллюстрирована 46 фотокопиями рентгенограмм и таблицами. Список литературы содержит 124 отечественных и 57 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ] РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на результатах обследования 150 больных острым панкреатитом, находившихся на стационарно:.; лечении в хирургических отделениях Львовской городской клинической больницы скорой медицинской помощи с 1987 по 1990 годы. В качестве контрольной группы использованы данные рентгенологических исследований 56.больных, поступивших в клинику с 1984 по 1986 годы (поисковый этап) с различной острой хирургической патологией.

В группе больных отечной формой острого панкреатита преобладали женщины (56/2),в группе больных деструктивной формой острого панк рэатита - мужчины (68?») .Наиболее высокий уровень заболеваемости деструктивной формой отмечен у мужчин в возрасте от 40 до 49 лэт.Удал ный sec пожилого и старческого возраста составил 25;». Большинство больных С68/5) поступили в сроки свыше 24 часов от начала заболева-

После ознакомления с основной клинической информацией (жалобы и анамнез, данные клинического осмотра, лабораторных исследований, электрокардиографии и др.) проводилось комплексное лучевое исследование, которое состояло ;:з двух этапов: на первом, в экстренном порядке выполнялось рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полости (при достаточной информативности только рентгенография), на втором - контрастное исследование верхних отделов пищеварительного тракта. Для больных, поступивших в тяжелом состоянии, рентгенологическое исследование ограничивалось производством обзорных рентгенограмм в горизонтальном положении, при необходимости -латерогра:,;!.!. Контрастное исследование проводилось после стихания острых явлений. Повторное рентгенологическое исследование выполняли строго по показания:.: через 8-10 дней, считая эти сроки оптимальными для выявления поздних легочных осложнений и начала формирования кист, ограничивая их наиболее информативной и необходимой методике;- исследования.

В процессе рентгенологических исследований разработана и широко применялась методика ограниченного, щадящего осмотра, которая состоит в избирательном исследовании грудобрюшной зоны, так как иия-ние отделы легких и верхний этак брюшной полости являются наиболее уязвимым местом энзимной агрессии и именно здесь выявляются основные симптомы острого панкреатита. В некоторых случаях, когда добытая информация была достаточной, исследование можно было приостановить.

При любых рентгенологических исследованиях большое значение придавали радиационной безопасности: исследование проводили с усилителем яркости рентгенологического изображения, целенаправленно, систематизирований, максимально сокращая время исследования, строго уменьшая поля облучения ограничительными метками в полном соответствии с расчетными таблицами доз, использовали избирательный осмотр грудобрюшной зоны, применяли компрессионный пояс с целью уменьшения объема облучаемых тканей.

Рентгенологическое исследование, проводимое в экстренном порядке, уже на первом этапе развития болезни позволяло выявить и подтвердить, а нередко и отвергнуть диагноз острого панкреатита, одновременно сориентироваться в локализации и форма патологического процесса.

На втором - уточняющем этапе окончательное подтверждение и динамический контроль осуществляли с помощью ультразвукового исследования на диагностическом аппарате ССД-250 "ЛЛОКА" и "Пикер Интернационал", работающими в режиме реального времени с использованием оттенков серой шкалы. К использованию компьютерной томографии прибегали при определенных показаниях; когда результаты рентгенологического и ультразвукового исследований не совпадали или оказались малоинформативными.

Основные результаты исследований

Первые рентгенологические симптомы острого панкреатита выявлялись уже через 24 часа от начала исследования, а наиболее они вырале-ны на 3-4 сутки. Именно в такие сроки и поступало основное количество больных. Учитывали в своих исследованиях 40 рентгенологических признаков острого панкреатита, которые систематизировали в три группы:

1. Изменения со стороны органов грудной полости (12 признаков).

2. Изменения со стороны органов брюшной полости (12 признаков).

3. Изменения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выявленные после принятия бариевой взвеси (16 признаков).

Частота возникновения этих симптомов оценивается многими авторами по-разному' и обычно не увязывается с клиническими формами ост-

poro панкреатита. Полученные при обзорном рентгенологическом исследовании симптомы отражают реакцию органов грудной и брюшной полости кг появление выпота, богатого агрессивными ферментами. При изучении органов грудной полости исследуемых больных это выражалось в ограничении подыжкости куполов диафрагмы, чаще слева, обнаруженного у 41 больного, а кроме того, высоком их положении - у 14, нечеткости за счет фибринозных наслоений - у 22 пациентов. Нарушение функции диафрагмы влекло за собой появление в более тяжелых случаях острого панкреатита дпсковидных ателектазов, выявленных у 25 больных, которые преимущественно наблюдались в базальных отделах легких в виде г.олосовпдных теней. Выпот в плевральной полости был наиболее частым симптомом острого панкреатита: он обнаружен у 59 больных. В Ъ1% случаев он локализовался в синусах, в 32^ достигал вершины купола диафрагмы, в 18* случаев уровень его был более высоким. При прогрес-сированкк процесса в поджелудочной железе выпот накапливался суб-плеврально и в междолевых щелях. Отек легких ферментативного генеза характеризовался снижением пневматизации легочных полей с обеих сторон, за счет незначительного интерстициального отека, что выявлено у 20 больных. Реакция корня на энзимную агрессию выражалась в слабой дифференциации его из-за отека клетчатки, соединительной ткани и лимфоузлов у 29 пациентов. Эти симптомы чаще наблюдались в первые 4-5 суток, преимущественно у больных деструктивной формой острого панкреатита. Кнтерстициальный отек легких являлся фоном для возникновения базгльных пневмоний, наблюдаемых у 19 больных, у 3-х из них инфильтраты имели шаровидную форму, в 3-х особо тяжелых случаях, закончившихся летально, пневмонический инфильтрат был "крыловидной" формы с тенденцией к миграции. У 2-х больных определялось расширение верхней части средостения, вызванное медиастинитом.

При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости наблюдали наиболее часто следующие симптомы: парез поперечно-ободочной киеки - симптом "Гобие" - у 27 больных, спазм поперечной ободочной кишки при выраженном вздутии печеночного и селезеночного изгибов - симптом "вырезанной" кишки - у 16, парез тонкого отдела кишечника;-мелкие пневматизированные "арки" с закругленными концами в просвете начальных петель - у 17 пациентов. Газ в луковице двенадцатиперстной кишки обнаружили у 16 больных, нечеткость контуров поясничной мышцы - у 5. Остальные симптомы были выявлены в единичных случаях и особого значения з диагностике не имели.

При контрастном исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта на первый гашн выступают симптомы объемных изменений поджелудочной железы, различные смещения прилегающих к ней желудка

и кишечника, в зависимости от локализации и степени этого увеличения. Отвечали смещение желудка кверху, вправо, влево, но в большинстве случаев (у 59 больных) - кпереди. Деформацию выходного отдела желудка определили у 22 пациентов, распластанность задней стенки желудка на увеличенной поджелудочной железе - у 14, увеличение дуоденальной петли - у 51, с вдавлениец по ее внутреннему контуру -у 13, смещение вниз дуоденоеюнального изгиба - у 18 пациентов. Выраженное расширение ретрогастрального пространства, симптом распла-станности задней стенки желудка, отчетливо выявляемой в горизонтальном положении больного, считали характерным для объемного увеличения тела нелозы. Разворот петли двенадцатиперстной кишки, здаьление по большой кривизне антрачьного отдела желудка, смещение вверх привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки - для объемного увеличения головки. При увеличении хвоста поджелудочной железы часто определяли деформацию большой кривизны желудка и смещение его вправо, а дзенадцагиперстноешального изгиба - вниз. При оценке этих данных нужно иметь в виду, что смещение желудка, двенадцатиперстной кишки, начальных петель тонкой кишки могут возникать также вследствие вздутия, атонии тонких и толстых кишок, раздутых газами и оказызающих давление на соседние органы. Кроме того, при интерпретации симптомов объемного увеличения поджелудочной жэлезы необходимо учитывать и конституцию больного. У большинства больных наблюдали функциональные (двигательные) расстройства двенадцатиперстной кишки; у 50 больных отметили дискинезию спастического характера, перемежающуюся с участками гипотонии на незначительном протяжении. Прогрессировала деструктивного процесса сопровождаюсь диффузной гипотонией двенадцатиперстной кишки у 24 больных. У 52 пациентов были выявлены изменения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки; складки, прилежащие к участку воспаления, были неравномерно утолщены, отечны. Особо грубый, обезображенный рельеф слизистой оболочки наблюдали при деструктивной форме острого панкреатита.

При динамическом рентгенологической исследовании, прОЕЗденном строго по показаниям, удавалось проследить обратное развитие объемных изменений в поджелудочной железе, уменьшение гаи исчезновение симптомов, вызванных реактивными изменениями со стороны органов грудной и брюшной полости, что являлось отражением благоприятного разрешения воспалительного процесса. Стабилизация рентгенологической картины, и тем болео нарастание симптоматики по количеству и распространенности зоны .поражения указывало на прогрессировать процесса в поджелудочной железе.

Определяли числовое значение частоты встречаемости (число наблю-

денпй, деленное на число больных) выявленных рентгенологических симптомов острого панкреатита, отдельно для его отечной и деструктивной форм. Выделили наиболее значимые симптомы. Сгруппировали их в три таблицы (таблицы 1-3) в зависимости от места исследования (органов трудно;:, брюшной полости и верхних отделов пищеварительного тракта).

Таблица I

Числовое значение частоты встречаемости наиболее значимых рентгенологически симптомов отечной и деструктивной форм острого панкреатита пси обзооном исследовании органов грудной полости

¡Частота ветре-: Частота встое-Наимзнованиэ симптома :чаемости в А : чаемости в В

:группе - дест-: группе - отек

: рукция :

I ; : 2 : 3 . : 4

I. Высокое стояние купола диафрагмы 0,23 ( 23/») 0,07 (7$)

2. Ограничение подвижности купода диафрагмы ............. 0,8 (80/2) 0,19 (19/?)

3. Нечеткость контура диафрагмы . . . 0,57 (57/2) 0,06 (6*).

4. Выпот в плевральной полости .... 0,93 (93/?) 0,32 (82*)

5. дпековидные ателектазы ...... 0,7 (70,2). 0,03 (3*)

б. Базальная пневмония ........ 0,5 "(50?) 0,04

7. Реакция корня легкого ....... 0,8 (8($) 0,06

8. Умеоенно выраженный интеостициаль-ный отек легких без выпота в альвеолы ............... 0,6 (60/2) 0,02 <2#)

Таблица 2

Числовое значение частоты встречаемости наиболее значимых рентгенологических симптомов отечной и деструктивной форм острого панкреатита пси обзорном исследовании органов брюпной полости

I : 2 : 3 4

I. Симптом "Гобие" - локальный парез поперечно-ободочной кишки .... 0,43 (43;?) 0, 16 (Кг?)

2. Симптом "вырезанной" кишки .... 0,26 (26/2). 0, 09 (9*')

3. Симптом "дежурной" петли ..... 0,37 ' (37/2) 0, 07 (7/2)

4. Газ в луковице двенадцатиперстной кишки ............... 0,3 (30*) 0, 08 (8/2)

5. Нечеткость контуров поясничной мышцы.............. 0,13 (В2) 0, 01 (&)

6. Ограниченное вздутие поперечно!; ободочной кишки ......... 0,17 (17Д) 0, 29 (29/2)

Таблица 3

[исловое значение частоты встречаемости наиболее значимых рентгено-;огических симптомов отечной и деструктивной форм остого панкпеа-■ита при контрастном исследовании Еерхних отделов желудочно-шшеч-юго тракта

¡Частота ветре: Частота встое-Наименование симптома {^ооти чааиости в^ _: струкцкя :_

Увеличение ретрогастрального пространства ..............................0,8с

Распластанность задней стенки желудка

на увеличенной поджелудочной железе 0,4с

Деформация выходного отдела келудка 0,4

Увеличение дуоденальной петли .... 0,8с

Грубый рельеф антр&чьного отдела келудка ................0,47

Отек слизистой двенадцатиперстной

кишки ■.................0,5с

Дискинезия двенадцатиперстной кишки,

чередование вздутий и спазмов .... 0,37

Диффузная гипотония двенадцатиперстной кишки............................0,6

Смещение вниз дуоденоевнального изгиба ................................0,3

(83^) 0,38 (38?»)

(43;») (40^) (83/») 0,01 0,13 0,29 (3*). (13*) (29?»')

(47/») 0,02 (2*)

(535*) 0, 2 (20/»)

(37/о) 0,43

(60/2) 0,01 Ы)

(30/») 0,1 (1С*)

Частоту встречаемости каждого из симптомов полагали равной ве-эятности встречаемости, считая, что число наблюдений достаточно злико. Исследуемый больной характеризовался определенным набором шптомов, каждый из которых принимал значение I, если был выявлен О, если отсутствовал. Были сформированы дзэ группы больных с верк-щированным диагнозом деструктивной к отечной форм острого панкреа-гаа. На основе частоты встречаемости симптомов, используя вероктно-:ную Байесовскую оценку, ввели прогнозный коэффициент . Затем 1 основе отличия его величины от единицы, определяли принадлежность шьных острым панкреатитом к той или иной фопме заболевания: при [аченки прогнозного коэффициента I, к деструктивной форме, при 1ачении прогнозного коэффициента I, - к отечной форме острого лкреатита, если совпадали знаки неравенств при исследовании орга-1В грудной, брюшной полости и верхнюс отделов лелудочно-кишечного 1акта (I, 2, 3 место). При.несовпадении знаков неравенств (в напих блюдэниях для I и 3 места), рекомендовался уточняющий этап исслэ-вания.

Данная методика реализована в программе для вычислительных ма-пкн типа I В;.! РС. Созданная программа позволяет подключить ее к имеющимся автоматическим системам управления медицинских учреждений. Оо'ьэм кспслнкощей программы 22 килобайта. Предложенный формализованный подход и его программная реализация могут быть использованы для решения аналогичных задач в рентгенологических исследованиях с целью последующего создания автоматизированного рабочего места врача-ректгенолога.

На уточняющем этапе БЗ больным было проведено ультразвуковое ж следование. У 12 из них визуализация поджелудочной железы не была ос цестЕленаиз-за выраженного пареза кишечника, у 3-х - в связи с резким ожирением, у 2-х - из-за послеоперационных рубцов. Головка келег была визуализирована у 63 больных, тело у 61, а хвост только у 9 пациентов. Считали наиболее важным следующие сонографические признаки: размеры, контуры поджелудочной железы, структуру паренхимы органа, состояние гепатобилиарной системы. Использование ультразвукового исследования подтвердило рентгенологический диагноз острого панкреатит у 63 больных. У 3-х больных с установленный рентгенологическим диагн зом ультрасонографические признаки при исследовании на третий день н прослеживались. При повторной исследовании была подтверждена отечная форма острого панкреатита. Достоверность комплексного диагноза в дал нейшем была верифицирована у 15 больных компьютерной томографией, у 14 - лапароскопией, у 39 - субоперационно, у 14 больных - данными аутопсии. При одновременном ультразвуковом исследовании желчевыводя-щпх путей у 49* больных острым панкреатитом был диагностирован сопут стелющий холелитиаз. При интерпретации ультрасонографических данных предельно допустимыми размерами головки поджелудочной железы считали 30 мм, тела - 25 юг, хвоста - 20 мм. Что касается размеров при отдел ных формах, то значительно большие размеры характеризовали деструкти: кую форму заболевания. У больных с благоприятным течением отечной формы острого панкреатита уменьшение размеров происходило в течение 7-10 дней, при деструктивной форме заболевания эти сроки значительно удлинялись. В зависимости от формы заболевания менялась и эхо-структура поджелудочной железы. Так, при отечной форме панкреатита под действием интенсивного лечения, как правило, наступала постепенная нормализация состояния органа, что проявлялось соответствующими эхо-структурными изменениями (положительная эхо-динамика). Подобную динамику наблюдали у 53 больных. В случае прогрессирования воспалительного процесса зхографическая картина проявлялась двояко: либо удерживалась стабильность ранее зарегистрированных симптомов, либо обнаруживались дополнительные полости, располагающиеся как в самой железо,

так п вне ее, в параланкреатической клетчатке, что расценивалось как.отрицательная эхо-динамика (такая картина наблюдалась у 13 больных). Определение состояния структуры поджелудочной железы приобретало особый смысл в периоде формирования гнойных осложнений. Ультразвуковое исследование применяли в динамике по показаниям в течение всего времени пребывания больного в стационаре, что позволило своевременно диагностировать возникшие осложнения, прогнозировать исход заболевания и с их учетом определить и обосновать соответствующую лечебную тактику.

Комплексное использование рентгенологического и ультразвукового методов исследования с учетом клиники и вспомогательных лаборатор ных данных позволило повысить уровень диагностики острого панкреатита до 92/£, уточнить форму заболевания, прогнозировать тяжесть клинического течения, а кроме того, вести в динамике целенаправленный контроль за эффективностью проводимого лечения.

В соответствии с поставленными задачами исследования был осуществлен анализ рентгенологически и улътрасонографичэских признаков острого панкреатита с целью оценки возможности использования получаемых результатов для выявления отечной и деструктивной форм заболевания. Отечная форма острого панкреатита была установлена у 92 больных. Достоверность диагноза была верифицирована у 18 пациентов хирургическим вмешательством,у 6 - лапароскопией,у 57 больных - на основании данных ультразвукового исследования. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у 7 больных определялась приподнятость куполов диафрагмы, у 17 - незначительное ограничение зе подбил ности, чаще слева. Плевральный выпот выявили у 31 больного, который преимущественно располагался в задних реберно-диафрагмальных синусах в виде мениска. В 12 случаях определяли нечеткость купелоз диафрагмы за счет фибринозных наслоений, у 3-х больных - мзлкпе дисковидные ателектазы, у 4-х - базальные пневмонии. У 8 пациентов ответили усиление легочного рисунка по типу гиперемии. При обзорном исследовании органов брюшной полости у ¿6 больных выявлено ограниченное вздутие, преимущественно поперечной ободочной кинки. При контрастно].! исследовании верхних отделов пищеварительного тракта было обнаружено смещение желудка у 36 больных, причем у 34 из них он был смещен кпереди; значительное увеличение ретрогастрально-го пространства имело место лишь у 4 больных. Симптом раслластанно-сти желудка на увеличенной железе наблюдался у I больного с отечной формой острого панкреатита, протекавшего с тяжелым клиническим течением. У 39 больных имелись сегментарные вздутия, чередующиеся со спазмами при продвижении контрастного вещества по двонадцаткперст-

ной кнпке, складки ее слизистой были отечны у 18 больных, увеличение дуоденальной петли имело место у 26 пациентов, только у 2-х оно было значительным, с вдаЕлениеи по внутреннему контуру. Деформацию выходного отдела желудка отметили у 12 больных, смещение вниз дуоде-ноеюнального изгиба наблюдали у 9. Таким образом, наиболее характерными симптомами отечной формы острого панкреатита являются: незначительное ограничение подвижности куполов диафрагмы, наличие выпота в синусах, ограниченное вздутие толстой кишки, умеренно выраженные симптомы объемного увеличения поджелудочной железы, сегментарные вздутия, чередующиеся со спазмами при продвижении контрастного вещества по двенадцатиперстной кивке.

Динамический контроль осуществлялся с помощью ультразвукового исследования. Определяли увеличение размеров части или всей.поджелудочной железы, исчезновение дольчатости (однородность ткани) и снижение ее эхогенности с сохранением передаточной пульсации аорты. Контуры поджелудочной железы хорошо дифференцировались от окружающих орган тканей.

Деструктивная форма острого панкреатита выявлена у 31 больного. Все случаи подтверждены лапароскопией, оперативным вмешательством или секцией. При обзорном рентгенологическом исследовании органов грудкой полости изменения были более выражены. Нарушения функции диафрагмы были отмечены у всех больных: резкое ограничение подвижности куполов - у 24, нечеткость их за счет фибринозных наслоений - у 17, высокое стояние - у 7. Выпот в плевральной полости Еыявлен у 28 больных: в 4-х случаях это была типичная картина экссудативного плеврита, в 14 случаях выпот достигал наивысшей точки купола диафрагмы и распространялся пристеночно, в 3-х случаях он располагался в главной и добавочной междолевых щелях, у 7 - в задних реберно-диафрагмальных синусах, у 22 больных наблюдали дисковидные ателектазы различной степени выраженности. У 18 пациентов обращало на себя внимание снижение пневматизации легочных полей за счет незначительного интерстициаль-ного отека, без признаков выпота в альвеолы, у 15 пациентов отметили сливные базальные пневмонии, у 3-х особо тяжелых случаях, закончившихся летально, инфильтрат имел "крыловидную" форму и возникал как справа, так и слева, у 3-х больных наблюдали инфильтрат шаровидной Зормы.

Расширение верхней части срздостения из-за медиастинита выявлено у 2-х больных.

При обзорном исследовании органоз брюшной полости резкое вздутие поперечной ободочной кишки наблюдалось у 13 больных, регионарный спазм еэ при выраженном вздутии печеночного и селезеночного углов -

у 8, парез первой петли тонкой кишки - у II, газ в луковице двенадцатиперстной кишки - у 9 пациентов. Переход воспаления на малый сальник и забрюшинную клетчатку способствовал потере четкости контуров поясничной мышцы. Этот симптом мы наблюдали слева у 4-х больных.

При контрастном исследовании признаки объемного увеличения поджелудочной железы были более выражены. Увеличение ретрогастрального пространства наблюдалось у 25 больных, причем у II из них оно было значительным (более 2-х условных единиц). У 10 пациентов выявлена деформация антрального отдела желудка и оттеснение его вЕерх. Выраженное увеличение дуоденальной петли имело место у 25 больных, с вдавлением по ее внутреннему контуру у 13, смещение вниз дуоденоею-нального изгиба - у 9 пациентов. Отечные, неравномерно утолщенные складки слизистой, прилежащие к участку воспаления, выявлены в двенадцатиперстной кишке у 16, а в желудкз - у 14 больных. Дисфузная гипотония двенадцатиперстной кишки имела место в 18 наблюдениях. У 13 больных выявлен симптом распластанкости желудка на увеличенной поджелудочной железе.

Мы пришли к выводу, что для деструктивной формы острого панкреатита наиболее характерны: дисковидные ателектазы, сливныэ базальныэ пневмонии, склонные к миграции, нечеткость куполов диафрагмы за счет фибринозных наслоений, нарастание выпота над синусами, субплеврально, в междолевых щелях, интерстициальный отек легких, парез тонкой киски. Признаки увеличения поджелудочной железы, такие как: раслластанность желудка на увеличенной поджелудочной железе, резкое увеличение ретро-гастрального пространства, выраженное увеличение дуоденальной петли, чаще с вдавлокием по ее внутреннему контуру, перестройка слизистой в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке, диффузная гипотония двенадцатиперстной кишки.

26 больным с деструктивной формой острого панкреатита было проведено ультразвуковое исследование. При это:.: на эхотомограммах поджелудочной железы имелось значительное увеличение размеров железы, неоднородность структуры органа. Основным элементом неоднородности структуры являлось наличие эхонегатиЕных участков различной формы, размеров и локализации. Контуры ее представлялись нечеткими, размытыми В стадии образования некроза ультразвуковое исследование приобретало особо Банное значение. Если при исследовании в динамике зарегистрированные ранее эхосимптокы не претерпевали обратного развития, появлялись дополнительные полости как в самой железе, так и вне ее, становилось ясным, что дальнейшее консервативное лечение бессмысленно к необходимо ставить вопрос об оперативном вмешательстве.

В Ы В О Д Ы

1. Лучевые методы исследования составляют важный компонент в комплексной диагностике острого панкреатита.

2. Усовершенствованная методика рентгенологического исследования, адаптированная г. условиям неотложкой абдоминальной хирургии, повышает эффективность лучевой диагностики острого воспаления поджелудочной -делези.

3. Разработанный метод формализации данных рентгенологического заключения с использованием математической обработки материала и ЭВМ оптимизирует и повышает достоверность диагностики острого панкреатита, а также способствует верификации отдельных форм заболевания.

4. Для отечной формы острого панкреатита характерны следующие рентгенологические симптомы: диокинезия двенадцатиперстной кишки -з 43$, объемные изменения поджелудочной железы (увеличение ретро-гастрального пространства - 38/«, разворот петли'двенадцатиперстной ■ кивки - 29$), ограниченное вздутие поперечной ободочной кишки - в 29$, выпот в заднем реберно-диафрагыальном синусе - в 32$, ограничений подвинности купола диафрагмы на стороне поражения - в наблюдений.

5. При деструктивной форме острого панкреатита рентгенологические симптомы более выражены: плевральный выпот располагается над синусами, пристеночно, в междолевых щелях - в 93$, смещение желудка увеличенной поджелудочной железой определяется в 83?» наблюдений, симптом распластанности желудка - в 43$, дисковидные ателектазы -

в ?С$, интерстициальный отек легких - в 60«, сливные базальные пневмонии, склонные к миграции - з 50/«, парез тонкой кишки - в 37$, поперечной ободочной - в 43$, перестройка слизистой в антральном отделе желудка - в 47/«, двенадцатиперстной кишке - в 53$ исследований.

6. Ультразвуковое исследование, обладая высокой разрешающей способностью, является важным компонентом лучевой диагностики острого панкреатита. Для его отечной формы типично умеренное увеличение размеров поджелудочной железы, с сохранением четкости контуров, однородность структуры паренхимы. При деструктивной форме выявляется резкое увеличение размеров органа, неоднородность его структуры, нечеткие размытые контуры.

7. использование лучевых методов исследования в комплексной диагностике острого панкреатита позволяет повысить точность доопе-

рационного распознавания этого вида патологии до 9Z>°.

БНЗЦРайИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

На основании проведенных исслодований для внедрения в практику предлагаются:

- усовершенствованная методика рентгенологического исследования больных острым панкреатитом, адаптированная к условиям неотложной абдоминальной хирургии (рацпредложения В': 1661, Т707, мединститут, Львов);

- метод формализации рентгенологического заключения, основанный на математической обработке материала и использовании ЭВМ, апробированный у 40 больных острым панкреатитом;

- установленные наиболее значимые рентгенологические симптомы, а также данные ультрасонографии, характерные для отечной и деструктивной форм острого воспаления поджелудочной железы (включено в республиканский план внедрения в качестве информационного письма и апробировано у 83 больных острым панкреатитом).

Рекомендации внедрены в практику рентгенологического и хирургических отделений Львовской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, а также Волынской и Закарпатской областных больниц. Эффективность внедрения выразилась в уменьшении частоты расхождения диагнозов и сокращении продолжительности пребывания в стационаре. Использование перечисленных предложений в практическом здравоохранении подтверждено актами о внедрении.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО Т£ШЗ ДИССЕРТАЦИИ

1. Туркевич Л.М., Зелэнгурова И.В., Великий Л. Лучевая диагностика острого панкреатита // Актуальные вопросы военной рентгенологии: Тез. докл. научн. конф., посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии Шк им. С.Li.Кирова. - Ленинград. - 1969. -С. 88-39.

2. Зеленгурова И.В., Великий О.Л., Ыатлан Л.Г. Экстренное рентгенологическое исследование при остром панкреатите // Клиническая рентгенология и радиология. - 1Ь89. - !,'; 20. - С. 37.

3. Зеленгурова И.В., Великий О.Л. Рентгенодиагностика острого панкреатита и его форм // УШ съезд рентгенологов и радиологов УССР: Тез. докл. - Винница, 1989. - С. 136-137.

4. Зеленгурова И.В., Великий С-.Л, Ранняя рентгенологическая диагностика различных форм острого панкреатита //Текущий указатель научн. мед. лит. - Москва, 1989. - T.I. - Ii 43. - С. 15.

5. Зеленгурова 11.В. Возможности лучевой диагностики острого панкреатита //Актуальные вопросы практической медицины: Тез.докл. научи, практ. конф., посЕященной 50-летию Львовской железной дороги. - Львов, 1550. - С. 86.

6. Зеленгурова п.В., Великий Ф.Л. Комплексна рентгенолог1Чна та ультразвукова Д1агностика гострого панкреатиту // Медицина 1 фармацгя - досягнення I перспективи: Тез. докл. - Льв1в, 1950. -С. БЗ-Бч.

7. Реальные резервы снижения лучевых нагрузок при рентгенологических исследованиях /Р.А.Гнатышак, Н.В.Зеленгурова, Ф.Л.Великий, Л.Г.¡.'.атлан //Вопросы радиационной безопасности при проведении медицински рентгенологических исследований: Тез. докл. респ. научн.-практ. конф. - Ужгород, 1990. - С. 36.

8. Зеленгурова П.В., Великий Ф.Л., Туркевич Л.М. Использование лучевых методов исследования в ранней диагностике острого панкреатита // Информационное письмо по проблеие "Лучевая диагностика л лучевая терапия". - Киев, 1991. - Вып. 6. - 2 с.

Псщрсако к прч&ти 4.ОТ.92.Формат 60x84/16. О^ьек т псу.лист.Зак.5.ТирЛОО.Бесплатно.

Отпечатано офсетным способом в учебно-экспериментальной типографии Украинского полиграфического института имени Ивана С-рюрова г.Львов-4, у г.. Лычаковская Г..