Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Значение лизосомальных ферментов и катионных белков в патогенезе хронического бронхита и обосновании некоторых новых методов его лечения

го'от

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ВДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ПИТАНИЯ

На правах рукописи УДК 616.233-0022-092:612.015

ЯШИН Сергей Степанович

ЗНАЧЕНИЕ ЛИ30С0ШШЫШХ ФЕРМЕНТОВ И КАТИОННЫХ БЕЛКОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА И ОБОСНОВАНИИ НЕКОТОРЫХ НОВЫХ МЕТОДОВ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена на кафедрах факультетской терапии и биохимии Рязанского медицинского института имени академика И.П.Павлова

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ : академик Российской Академии Наук Е.А.СТРОЕВ профессор, доктор медицинских наук В.Я.ГАМАШ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ : доктор медицинских наук, профессор В.П.СИЛЬВЕСТРОВ доктор медицинских наук В.А."МЕЩЕРЯКОВА доктор медицинских наук, црофессор М.И.БАКАНОВ

Ведущая организация - Московская медицинская академия

им. И. М.Сеченова

Защита состоится " " X 199^ г. в часов на

заседании Специализированного Совета Д 001.02.01 при институте питания Российской АМН (Москва, 109240, Устьинский пр., д.2/14)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института питания Российской АМН.

Автореферат разослан " ^ ^ " 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук

В.М.Жминченко.

10 I /-.О» I

ккъфящ

л ,- • •.'ОЩАЯПШШШЯШСТИКА. РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Одним из основополагающих направлений в изучении любого 5олевания является выяснение механизмов развития болезни, элько на фундаменте точных знаний можно будет построить уку о лечении" - эти слова,высказанные известным кяиницис-и А.А.Киселем более 50 лет назад являются актуальными для зременной и будущей медицинской науки.

Дальнейшие исследования патогенеза возникновения и огрессирования хронических бронхитов (ХБ) и разработка на ой основе и внедрение новых эффективных методов лечения и абшштации заболевания являются ванными задачами современ-й терапии и пульмонологии, учитывая высокие и протрессирую-е показатели заболеваемости,временной нетрудоспособности, валидизации"больных и смертности от ХБ и его осложнений, торые, несмотря на значительные достижения мировой мединской науки, не тлеют тенденции к стабилизации ( «0. HoCt&j 77; К. Нлг^пгсииг ,1979).

Следует отметить, что биохимическое изучение патогене-чебких аспектов ХБ проводится недостаточно; так, единствен-й группой биохимических показателей, применяемых в широкой инической практике у больных ХБ являются методы определе-я активности воспаления (С-реактивный белок,сиаловые кисты, гаптоглойин, и др.). Только в последние годы начато охимкческое исследование мощюты и бронхоальвеолярного держимого.

Учитывая важность биохимических методов как для оценки активности воспаления в бронхочяегочной системе,характеристики течения заболевания,эффективности лечения,прогнозирования исходов и излеченности,так и для проведения дифференциальной диагностики меиду заболеваниями,установления наследственно обусловленной бронхо-дегочной патологии (В.И.Малюк* В.Н.Иолотков, 1985), можно считать необходимым развитие биохимических исследований цри ХБ с целью дальнейшего изучения патогенеза и поиска новых информативна диагностических " тестов, *

Начиная с 1955г. (открытие лизосом) и,особенно с 60-х годов,активно проводится экспериментальное и клиническое исследование роли лизосом и лизосомалышх ферментов, и при ■■; этом установлено их активное участие как в различных биологических процессах в.организме,так и при некоторых патологических состояниях (А.А.Покровский,В.А.Тутельян, 1976; С. £>«• ¡¡>< 1962; Л.С. ШСвОК,1966; £. КоИзмгХХк: ,1976),

Лизосомальные или неферментные катионные белки (ЛКБ), ■ присутствующие-в нейтрофилах крови, также участвуют в развитии воспаления и представляют собой одну из важнейших бактерицидных систем нейтрофильных лейкоцитов (В.Е.Питаревский, 1978;/{.Д Ъуа,, УЯЛрл-Ът-лдьв, 1963; Л, ^си^^, в, Ш, ¿Ьиг-с С'1-ессА11964).

Учитывая известное значение лизосомалышх гидролаз и катионных белков в развитии воспалительных, аутоиммунных, аллергических,адаптивно-восстановительных и других реакциях организма, становится понятным перспективность их исследования при'воспалительных заболеваниях.органов дыхания, в том числе при ХБ. Не менее ванным является и установление взаи-

мосвязей медцу лизосомальными энзимами и другими патогенетическими звеньям! ХБ. Имещиеся данные литературы по изучению при ХБ роли лизосомальных ферментов и ЛКБ единичны, тем более ве выяснялись их возможные взаимоотношения с другими биологически активными веществами,гормонами,ферментами в механизмах развития болезни.

Все вышесказанное обосновывает актуальность исследований лизосомального метаболизма в механизмах развития и про-грессирования ХБ.

Наконец, основанная на исследованиях патогенеза забо-тевання,разработка и внедрение новых эффективных методов печения и реабилитации ХБ и его осложнений были и остаются актуальными задачами современной пульмонологии и терапии.

Цель исследования.

Улучшение диагностики и лечения ХБ путем изучения отдельных звеньев в патогенезе заболевания на основе комп-1еясных исследований лизосомального метаболизма в различных биологических субстратах в сопоставлении с клинической кар-пшой болезни и данными биохимических, эндоскопических и функциональных методов изучения и возможная разработка на >тоК основе новых эффективных.методов лечения заболевания.

Основные задачи исследования,

I. Комплексное исследование общей и свободной актив-:остп маркерных лизосомапьных ферментов (кислой фосфатазы -3,дезоксирибонуклеазы - ДНКы,катепсиноз - ИТ и /3- галакто-вдазц - Кй) одновременно в плазме,лейкоцитах крови,молоте : ЛКБ нейтроуялов крови и мокроты у больных >35 при различны; лцнических вариантах и фазах заболевания в сопоставлешш с

результатами исследований этих показателей у практически здоровых лиц и у больных острой пневмонией. (ОП).

2. Сопоставление полученных данных активности лизосо-мальншс ферментов и ЛКБ с результатами клинического,эндоскопического и функционального исследования у больных ХБ.

3. Проведение анализа взаимоотношений мевду энзимати-г-ческой активностью лизосом в плазме .лейкоцитах крови и мокроте в норме и при различных клинических вариантах ХБ.

4. Изучение изменений активности лизосомальных энзимов в зависимости-от степени активности воспалительного процесса, дихательной недостаточности,врожденной патологии бронхо-легочного аппарата,курения.

5. Выявление взаимосвязи между метаболизмом лизосомальных ферментов,ЛКБ и состоянием калликреин-кининовой.антипро-теазной,симпато-адреналовой,свертывающей системами крови,гуморального иммунитета,перекисного окисления липидов,микроци] кулявди,концентрацией электролитов,кислотно-щелочного равновесия у болышх ХБ.

6. Клинико-биохимическая оценка эффективности применения и возможность использования в клинической драктике у ба ных ХБ ингибиторов протеаз (контрикал.амхшокапроновая кислота), дришазцда, новых фятотерапевтических смесей, включая новые методы введения препаратов.

Положения,выносимые на защиту.

I. У бальных ХБ в (разе обострения выявлены нарушения л: зосомалыюго метаболизма, проявляющиеся активизацией маркер ных лизосомальных ферментов в лейкоцитах крови, мокроте и в меньшей степени в плазме и снижением уровня ЛКБ нейтрофилов крови и мокроты.

2. Наибольшие изменения активности всех лизосомальных энзимов и уровня ЛКБ отмечены при наиболее тяяелом течении ХБ (гнойно-обструктивнык вариант).

3. Отсутствие взаимосвязи мезду активностью лизосомальных ферментов в плазме, лейкоцитах крови, могфоте у больных ХБ указывает, что активация кислых гпдролаз в мокроте и плазме связана не с повыше1шоп их активностью в лейкоцитах крови, а имеет тканевое происхоздение.

4. Учитывая сохраняющуюся активизацию всех изученных нами лизосомальных энзимов в лейкоцитах крози и мокроте при ХБ не только в период разгара, но и при завершении обострения, последние следует считать как "медиаторами" воспалительного процесса, так и ферментам!, активно участвующие и в адаптивно-восстановительных реакциях организма.

5. Установлено нарастание активности КО, ДНКы, КТ, ГЗД в зависимости от клинической формы ХБ (от простого к гношо-обструктивному); катепсинов мокроты от степени активности воспалительного процесса и влияния курения; начальная активация и последующее снижение активности КТ и ДНКы при увеличении степени ДН.

С, Установлено, что в механизмах развития обострений и прогрессированип ХБ тлеется слошая взаимосвязь мелду активностью лизосомальных энзимов и другими биологически активными веществами и системами организма (ККС, антипротеазпая, спмпа-то-здреналовая, свертывающая системы 1фови, гуморального иммунитета, ПОЛ, ш'кроциркуляции, кислотночцелочнсго равновесия, концентрацией электролитов и ингибиторов лизосомальных гидролаз).

7. Определение уровня ЛКБ' нейтроцяшзз крови рекоизипустся

в определении больным ХБ для оценки общей реактивности: организма, контроля за эффективностью лечения и диагностики гнойных форм воспалительного процесса.

8. Определение катепсинов в мокроте у больных ХБ предлагается:

а) в качестве дополнительного метода биохимического • определения степени активности воспалительного процесса;

б) в качестве биохимического показателя, определяющего показания для эффективности использования контрикала в лечении больных ХБ.

9. Применение фтивазида внутрь, внутрилегочного контри-калэлектрофореза и 2-х новых смесей лекарственных трав (внутрь и ингаляцпонно) являются эффективными методами лечения заболеваний и. предлагаются для применения в широкой клинической практике. .

Научная новизна.

На большом клиническом материале нами впервые выявлены сложные механизмы участия лизосомалышх энзимов и катионных белков в патогенезе ХБ при исследовании маркерных энзимов лизосом (Ка, ДНКы, КГ, ГЗД) и ДКБ у бальных с различными клиническими вариантами заболевания и в разные периоды обострения.

Проведенные исследования отличаются новизной не только-по конечным результатам, но и по методическим аспектам: одновременное исследование лизосомальных ферментов и ЛКБ в плазме, лейкоцитах крови и мокроте; широкий корреляционный анализ их взаимоотношений мезду собой у здоровых лиц и бальных ХБ, а также с другими БАВ.

Впервые установлена активизация всех исследованных нами

ферментов лизосом на протяжении всего периода обострения при ХБ, что свидетельствует о последних не только как инициаторах воспаления, но и ферментах, выполняющих адаптивно-восстановительные функции при завершении обострения заболевания.

Также новыми являются данные, свидетельствующие, что в механизмах хронизапии воспалительного процесса в бронхо-ле-точном аппарате имеет значение сохраняющаяся повышенная проницаемость лизосомальных мембран лейкоцитов крови и отсутствие динамики в снижении активности лизосомальных ферментов в пе~ риод клинического выздоровления при острой пневмонии.

Впервые установлено нарастание активности лизосомальных энзимов в лейкоците и мокроте по мере прогрессирования ХБ, активация КГ мокроты от степени активности воспалительного процесса и курения,увеличение, а затем снижение активности КТ и ДНКы при .увеличении степени ДН.

Наконец, выявленные нарушения лизосомального метаболизма в механизмах развития обострений ХБ находятся в тесной взаимозависимости с показателями ПОЛ, гуморального иммунитета, ККС, антшгротеазной, симпато-адреналовой, свертшзащей системами' крови, кислотно-щелочного равновес1и, ингибиторами лизосомальных ферментов, электролитами щюви.

Впервые в лечении больных различными клиническими формами ХБ з период обострения эффективно использовались следующие Еюзые средства терапии заболевания: фтивазид, как препарат с противовоспалительным действием, ингибитор протеаз - контрикал з виде внутрилегочного электрофореза, 2 новые смеси лекарственных трав (антисептическая, бронхолитическая) одновремешад знутрь и в ингаляциях. Б то не время установлена малая эффективность ачинокапроновой 'кислоты и 3-й противовоспалительной змеей лекарственных трав.

Практическая значимость исследований.

В результате проведенной работы установлена информативность определения активности катепсинов мокротн для выявления, степени активности воспаления при ХБ, а также как одного из критериев, определяющего показания дая использования в лечении больных ХБ ингибиторов протеаз - контрикала.

Исследование уровня ЛКБ нейгрофилов крови является ин-фсрыативнш показателем в определении общей реактивности организма, гнойных вариантов заболевания, позволяет контролировать эффективность проводимой.терапии.

Наш разработаны, апробированы и внедрены в клиническую практику новыз способы лечения ХБ: применение фтифазида, . внутрилегочного контрикал-электрофореза, 2-х новых фитотерапевт тических смесей при одновременном применении внутрь и ингаля-ционно. Кроме того, уточнены клинические показания дая назначения предложенных методов лечения: так, если применение фти-вазвда, как противовоспалительного препарата, показано больным с различными клиническими- вариантами ХБ и с затяжным течением обострения, то использование внутрилегочного контри- . кал-электрофореза рекомендуется больным при гнойной и гнойно^ обструктивной форме, а фитотерапевтические смеси в зависимости от своего механизма действия (антисептическое, бронхолити-ческое). Кроме того, применение фтивазида и фитотерапевтичес-ких смесей внутрь имеет и реабилитационное значение и рекомендуется больным для использования после завершения курса стационарного лечения. Апробация работы,

. Основные результаты работы доложены на I. Всероссийской конференции пульмонологов - 1986т,Рязаю

2. Зональной научно-практической конференции пульмонологов - 1987г, Москва;

3. Всесоюзной научно-практической конференции "Табакокурение и здоровье" - 1988г, Новосибирск;

4. Всесоюзной учредительной конференции пульмонологов -198Бг, Саратов;

5. Заседании областного терапевтического общества - 1969г, Рязань;

6. I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания -1990, Киев;

7. Заседании областного терапевтического общества - 1990, Рязань;

8. Научно-практической конференции врачей Ульяновской области - 1991, Ульяновск;

9. II Национальном конгрессе по пульмонологии - 1991, Челябинск.

Реализация работы.

Материалы работы опубликованы в 25 научных работах (из них 22 - в центральной печати), имеется авторское свидетельство на изобретение "Способ определешш степени активности воспалительного процесса при хронических бронхитах" $ 15-13345 от 15.10.1989г. '

Изданы 3 методических рекомендаций:

1. "Использование фтизазида в лечении больных острой пневмонией и хроническим бронхитом". 1ЛЗ РСйСР. Рязань, 1969.

2. "Использование новых смесей лекарственных трав в терапии хронических бронхитов". МЗ РСОСР. Рязань, 1990.

3. "Хронический бронхит: некоторые вопроси диагностики п лечений". Рязань, 1990.

Материалы исследования внедрены в практику работы НИИ фтизиатрии и пульмонологии МЗ УзССР (г.Ташкент).республиканского противотуберкулезного диспансера Ю ТССР (г.Казань),Курской и Рязанской областных клинических больниц, Михайловской,Сапожков ской центральных районных больниц.

Диссертационная работа является частью целевой.научной программы Рязанского медицинского института им.акад.И.П.Павлова "Разработка методов диагностики и лечения патологии сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем" (№ государственной регистрации темы - 01890068865). ' Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения,шести глав,заключения,выво дов,практических рекомендаций,указателя литературы,приложения.. Работа изложена на 277 страницах машинописного текста,содержит 41 таблицу и 12 рисунков. Указатель литературы включает 458 источников, из них 308 отечественных и 150 иностранных,

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общее количество обследованных больных составило 885 человек,из них клинико-биохимический раздел работы выполнен у 297 лиц,в том числе больные с обострением ХБ составили 197 больных, ОП (1-ая контрольная группа) - 70 и 30 практически здоровых лиц (2-ая контрольная группа). Разработанные нами.некоторые новые методы лечения апробированы у 588 больных ХБ.' Отбор больных для исследования проводился,как правило,методом' случайной выборки,отвечающей требованиям репрезентативности ■ по отношению к изучаемой совокупности.

Возраст обследованных бальных ХБ составлял от 16 до 68 лет. Среди них мужчины составили 69,5$ и женщины - 30,5$. Причем как процентное соотношение мужчин и женщин, так и средний

возраст (43,5 - 0,7 года) у больных ХБ достоверно не отличались от показателей контрольных групп больных ОП и здоровых лиц.

Распределение больных по группам проводилось согласно классификации ВНИИ пульмонологии. По клинической форме заболевания больше ХБ подразделялись на простой обструктивный, гнойный и гнойно-обструктивный варианты; а так:.~е в зависимости от наличия и степени дыхательной недостаточности (ДН) по А.Г.Дем-бо (1966) и степени активности воспалительного процесса по Н.В.Сыромятниковой с соавт. (1584), что представлено в таблице I.

Таблица I.

Классификационное подразделение обследованных больных ХБ.

клиническая форма и количество больных • степень Л ч степень активности воспаления наличие осложнений <.%)

0 I II III I II III

простой 58 40 16 2 - ' 40 14 4 17,2

гнойный 29 10 15 3 - 12 9 8 44,8

обструктивный 71 8 28 25 10 47 18 6 46,5

ГНОЙНО- ОО эбструктивный 2 9 22 6 14 19 6 61,5

всего 197 60 69 52 16 ИЗ 60 24 39,6

Обследование больных ХБ включало обязательные базисные методы клинического,рентгенологического,функционального,лабора-тсрно-биохимического и у 4.8% пациентов - бронхоскопического исследования. Специальные биохимические метсдц исследования шипо-чали определение ключевых лизосомаяъгеж зпзимов - К'^ДНГСи.КТ

1ЗД одновременно в плазме .лейкоцитах крови (общая и свободная активность),мокроте и неферментных ЛКБ в лейкоцитах крови и мокроты. Ыы считали необходимым одновременное исследование в этих субстратах кислых гидролаз и ЛКБ для установления роли последних и взаимоотношений между ними в патогенезе ХБ. Плаз-, ма является биологической жидкостью,интегрально отражающей, состояние обмена лизосом различных органов и тканей. Лейкоциты являются клетками антимикробной защиты и наиболее богаты лизосомалышми ферментами и ЛКБ; Причем в лейкоцитах нами оп- , ределялась как свободная,так и общая активность кислых гидролаз, а также их отношение - коэффициент проницаемости .лизосомалышх мембран (КЛИМ), определяющий степень проницаемости последних. Наконец,исследование лизосомалышх энзимов и ЛКБ в мокроте представляет интерес,учитывая,что этот биологический субстрат образуется непосредственно в очаге воспалительного процесса.

Активность лизосомалъных гидролаз (К5,ДЦКы,КГ и 1ЗД) опре деляли спектрофотометрическими методами (А.А.Покровский с соавт.,1368iA-y.Bcwe-t, jl.T &¿~t ,1380). При этом актив- ' ность названных энзимов■определялась соответственно по скорости гидролиза п - штрофешшфосфата С СаЛ&госЛ&п-")t нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты V'^ma "), гемоглобина (" üecuicu¿«)t ц -нитрофенил -ft-Д-галактопкранозида ( тл»). Для определения'общей активности гидролаз в лейкоцитах;, использовался мембранный детергент тритон X - 100 (" ")

в конечной концентрации 0,1^. Активность исследованных ферментов выражалась в нмолях или мкмолях субстрата/час. мг белка.

Определение содержания ЛКБ в лейкоцитах периферической крови и иокроте провод1Ш1 цитохимическим способом по В.Е.Пига-рейско.уу, Ю.А.Мазшгу (1973,1981) с использованием красителя

"прочный зеленый" ("S«wi")( подсчет проводили по Ф.Е.Бишне-вецкому с соавт. (1981).

Активность JIKB оценивалась путем подсчета в мазке крови или мокроты 100 нейтросоилов в зависимостл от степени окрашивания ЛКБ в клетках: "О" - отсутствие окрашенных гранул, "I" -низкая активность (количество окрашенных гранул - менее половины площади нейтрофкла), "2" - высокая (полное ш почти пал-вое окрашивание клетки), "3"'- выход окрашенных гранул за пределы цитоплазмы.

Все биохимические исследования проводились дважды при поступлении больных в стационар (как правило на 2-3 день) и при улучшении клинического состояния перед выпиской из клиники.

Помимо базисных общеклинических и вышесказанных специальных биохимических методов нами такие проведено определение некоторых биохимических исследований:

- состояния симпе.то-адреналовой системы по изучению суточной экскреции с мочой адреналина,хюрадреналииа.вздашш-мкндаль-ной кислоты;

гуморального иммунитета по определению иммуноглобулинов А, М,^ в плазме крови и мокроте;

- состояния кадликреш-киняновой (по уровню прекалликреи-на и калликреина) и антппротеазно:; систем (по концентрации макроглобулина и ^ - антитрипсина) крови;

- индуцированного ПОЛ - НАДО .К зовиспшго ц а скорбел? зази-снмого в мембрана:: эритроцитов и меалолекулярных сшхзок;

- содержания кальция и электролитов (калия* и натрия"1") крови;

- состояния сзертквагащей системы крови;

- показателей глокроты (РН, общий белок и бсл;:овгс фратега, опаловые кислоты, электролиты).

- 14 -

Также нами проведено изучение газообмена и кислотно-щелочного равновесия крови,состояния микроциркуляции (кашш-ляроскопическое исследование ногтевого локе), центральной и л< точной гемодинамики реографическим методом.

Все полученные результаты исследований были обработаны статистически на ЭВМ "СМ - 1800". Оценка достоверности разли чий средних величин проводилась с использованием критерия Стыодента. Проведен корреляционный и дисперсионный анализ межу полученными результатами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты исследований активности лизосомальных ферментов в плазме,лейкоцитах щ>ови и. ЛКБ нейтройилов крови у прак гически здоровых лиц приводятся в таблице 2.

Таблица 2;

Активность лизосомальных энзимов (нмоль субстрата/ч.мг ■ белка) в плазме и лейкоцитах крови и содержание ЛКБ в лейкоцитах крови у црактически здоровых лиц (М*м).

^.объект чисследо-\вания пока- N. яатель \ • плазма •лейкоциты

свободная активность общая активность КШ1М

К» 3,67*0,27 2,75*0,83 (мкмолеи) 4,96*0,45 (мкмолей) 40,3*3,6

ДНКа 3,74*0,55 59,4*6,4 144,6*13,7 41,5*3,0

КТ 8,39*0,95 119,2*14,2 276,7*28,1 37,7*3,8

гзд 0,47*0,07 74,2*8,0 200,3*18,3 38,9*3,3

ЛКБ. н е й т р о ф и л ы к р о в и (в %)

всего окрашенных клеток с высоким содержанием с умеренным содержанием с выходом из клетки

83,1*2,7 16,0*1,6 66,6*3,1 0,4*0,16

В плазме крови активность 3-х из 4-х исследованных ферментов (КФ,ДНКы и КТ) в норме очень близка между собой и только активность ГЕЙ в плазме на порядок ниже и находится на низком уровне определяемое™ при данном методическом выполнении.. Общая активность всех исследованных ферментов лизосом в лейко-концентрате у здоровых значительно превосходила активность соответствующих ферментов в плазме. Так,средняя активность Ki> в лейкоцитах превышала активность в плазме в 1350 раз,активность ДНКы - в 39 раз, КГ - в 33 раза п 13Д - з 426 раз.

Наконец,отношение свободной к общей активности всех исследованных нами лизосомальных энзимов,определяющее проницаемость лизосомальных мембран,оказалось довольно близким и составляло от 37,7 ± 3,8$ (для КТ) до 41,5 ± 3,05? (для дНКы), что согласуется с установленной корреляционной взаимосвязью меэду.'КПЛМ для КФ и ДНКы (коэффициент корреляции К = 0,58), ДНКы и КГ (0,57) и указывает на определенную-степень "открытости" лизосомальных' мембраЪ для выполнения кислыми гидролазами своих многочисленных'функций¿

Установлено отсутствие взаимосвязи между активностью соответствующих ферментов в лейкоцитах и плазме щгави в контрольной группе,свидетельствующее,что плазменное происхождение кислых гидролаз не зависит от их активности в лейкоцитах;

- Исследование содержания ЛКБ в нейтрофилах крови показало, что. у здоровых лиц ЛКБ обнаруживаются в 83,1 ± 2,1% из 100 ней-трофилов,причем в большинстве клеток имеется умеренное их содержание (66,6 ± 2,1%). Выход se ЛКБ за пределы нейтрофилов является в норме редким фактом. ;

Полученные нами данные исследования активности лизосомальных энзимов у болышх различными клиническими вариантгдои ХБ последовательно приводятся в зависимости от изучения в различна

биологических веществах - плазме, лейкоцитах крови,мокроте в сравнении с результатами контрольных 1рупп здоровых и больных ОП.

Так.при исследовании активности кислых гидролаз в плазме крови в разгар обострения цри ХБ (рис; I) отмечается достоверная активация только КТ, максимально выраженная при гнойном, (16,21 - 1,82 нмоль) и гнойно-обструктивном (15,78 * 2,14 нмоль) варианте заболевания. Активации ® и ДНКы плазмы в это^ период обострения не отмечается. Данные по 1ЗД плазмы не приводятся из-за крайне малых величин активности.

В период улучшения клинического состояния при выписке больных ХБ из стационара отмечается снижение активности КТ плазмы,однако полной нормализации не происходит, в отличии от больных 0П,у которых в период клинического выздоровления этот показатель снижается до нормы;

Обращает на себя внимание,что цри втором исследовании у больных ХБ,несмотря на улучшение клинического состояния,происходит активация ДНКы и в меньшей степени КБ плазмы;

Более заметные сдвиги в метаболизме лизосомальных энзимов обнаруживаются в лейкоцитах крови (рис. 2 и 3). При этом в разгар обострения ХБ отмечается значительное увеличение как общей,так и свободной активности всех 4-х лизосомальных фермен тов. При этом в большинстве клинических групп также для всех кислых гидролаз наименьшая активность в лейкоцитах (как общая, так и свободная) отмечается цри простом - наиболее благоприятном варианте заболевания и нарастает по мере прмрессирования ХБ. В процессе лечения происходит снижение как свободной (для всех энзимов),так и общей (для КТ) активности гидролаз в лейкоцитах и увеличение Ш (общая активность); последнее согласуется с изменениями Ш> в плазме крови.

Рисунок I.

Изменение активности лизосомальных ферментов плазмы у больных

Рисунок 2. ■ ИЗМЕНЕНИЕ ОБЩЕЙ АКТИВНОСТИ ЛИЗОСОМАЛЬНЫХ ЭНЗИМОВ В ЛЕЙКОЦИТАХ

У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ И ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ

К Ф

Д Н К а

К Т

Г 3 Д

Рисунок 3. ИЗМЕНЕНИЕ СВОБОДНОЙ АКТИВНОСТИ ЛИЗОСОМАЛЬНЫХ ЭНЗИМОВ В ЛЕЙКОЦИТАХ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ И ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ

Сравнение с данными исследования у больных ОН показало, что в отличие от больных ХБ имеется меньшая степень активации общей активности и полная нормализация свободной - в период клинического выздоровления.

Наконец, при исследовании проницаемости лизосомальных мембран лейкоцитов крови (по данным ЫШМ - рис. 4) как у, больных ХБ.так и ОП при первом исследовании отмечается достоверное повышение проницаемости мембран для Ш,ДНКы,КТ и в отдельных группах для ТЗД. Однако,если при ОП в период клинического выздоровления наблюдается полное восстановление проницаемости ■ мембран лизосом,то у больных ХБ при втором исследовании окончательной нормализации не происходит.

Следует также отметить,что в наших исследованиях у больных различными формами ХБ,несмотря на повышенную проницаемость лизосомальных мембран,отмечается не уменьшение,а увеличение активности энзимов лейкоцитов,что может объясняться наличием е клетках с амор е гуяяторных механизмов.регулирующих соотношение между степенью проницаемости мембран .и активностью энзимов в лизосомах (В.А.'1'ролов с соавт. ,1986). При этом усиление проницаемости лизосомальных мембран сопровождается усилением фиксации ферментов внутри лизосом.что имеет важный защитный смысл I препятствует дата при наличии значительного повреждения мембран штурмовому выходу гидролаз из лизосом и гибели клетки.

Исследования мокроты у больных ХБ (рис.. 5)' показали,что I тивность всех 4-х кислых гидролвз в-десятки (КТ.ГЗД) и сотни раз (!й,ДНКа) превышает соответствующую активность энзимов в плазме крови.

Значительно более высокая активность лизосомальных ферм© тов в мокроте,патологическом секрете непосредственно из очага поражения, позволяет говорить о значимости изменений лизосомал

Рисунок ИЗМЕНЕНИЕ КПЛМ ЛЕЙКОЦИТОВ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ

И ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ (в %)

Рисунок 5.

ДИНАМИКА СРАВНИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ЛИЗОСОМАЛЬНЫХ ЭНЗИМОВ МОКРОТЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ БРОНХИТАХ И ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЯХ

мх структур клеток бронхо-легочного аппарата в механизмах >азвития обострений ХБ;

Следует отметить,что и в мокроте при повторном исоледо-1анки у больных обострением ХБ отмечается тенденция нараста-1ия активности КЗ и ДНКы (в 3-х группах больных),что соответ-:твует изменениям в плазме крови. В отличие от больных ХБ при )П в процессе лечения происходит значительное снижение актив-юсти всех исследованных ферментов.

Результаты исследований неферментных ЛКБ приводятся в таблице 3. '

Концентрация 1КБ как нейтрофилов крови,так и мокроты по 5ашим данным при ХБ определяется характером воспалительного 1роцесса. Так, в разгар обострения при гнойных формах заболевания отмечается снижение уровня ЛКБ нейтрофилов за счет умень-пения общего количества лейкоцитов,содержащих ЛКБ,в том числе теток с высоким и умеренным содераайием ЛКБ, и увеличение зейтрофилов с выходом ЛКБ из клетки. В отличие от простых рорм заболевания,при гнойных вариантах ХБ снижение концентрация ЛКБ нейтрофилов крови и мокроты сохраняется на всем протяжении обострения,что указывает на низкие бактерицидные свойства яейтррфилов позволяет более точно устанавливать классификационную форму заболевания (простой гаи июйный) .учитывая, что з практической медицине отмечается гипердиагностика гнойных вариантов. ХБ. Наконец,учитывая,что сникенный уровень ЛКБ нейтрофилов крови в разгар процесса при ОП (особенно крупозной) полностью восстанавливается в период клинического выздоровления, мокно считать этот фактор, показателем неспецифической реактивности организма.

Наш установлена прямая сильная корреляционная • зависимость (К = 0,70; 0,71; 0,71;. 0,81) меиду концентрацией ЛКБ и актива-

Таблица 3.

Концентрация ЛКБ нейтрофилов крови и молоты у больных' ХБ и ОН.

Группа обследованных! ЛКБ (в %)

всего окрашенных ЛРГГРОТТТТОТ! с высоким юдерпанпем 1 умеренным зо, ..лглнием с выходом ЛКБ из клетки

Простой ХБ пост. кровь вып. 83.7 ± 2,4 83.8 ± 3,9 12,9 ± 1,5 14,9 ± 1,3 64,6 ± 3,2 65,9± 3,3 +6,2 ± 0,7 +3,0 ± 0,8++

пост, мокрота вып. 77,8 ±. 5,4 £0,3 ± 5,6 19,3 ± 2,6 18,0 ± 2,9 56,0 ± 3,4 5,0 ± 0,9 59,3 ± 3,8 3,0 ± 1,1

Обструкт.ХБ пост, кровь ■ вып. 77,5 ± 4,2 7В,7 ± 2,2 13,1 ± 1,5 13,5 ± 2,2 59,5 ± 3,5 61,5 ± 2,6 +4,8 ± 0,7 +3,6 ± 0,6

пост, молота вып. 78,9 ± 4,5 77,8 ± 4,8 21,8 ± 1,6 27,6 ± 2,0* 52,6 ± 2,7 47,2 ± 3,1' . 4,2 i 0,9 ■ 3,0 ± 1,2

й "й £ о й пост. щювь вып. +74,3 1 2,3 +74,8 ± 1,1 +7,3 ± 0,7 +9,0 ± 0,5 *55,9 ¿3,5 +56,7 ± 1,8 НП,1 ¿ 1,7' +9,2 ± 1,4

пост, мокоота вып. 74,7 ± 2,4 76,0 ± 2,6 22,7 ¿1,4 17,6 ± 1,2 42,0 ± 3,3 49,0 ± 4,2 10,8' ± 1,0 9,3 t 2,1

й & о ■о 0 1 й пост. кровь вып. +75,5 ¿ >£,9 +75,3 ¿2,4 11,2 ± 1,5 12,4 ± 1,2 *53,9 ± 2,6 *54,8 ± 2,9 "10,5 ± 1,6 "''8,3 ¿1,3

пост, мокрота вып. 72.5 ± 2,1 73.6 ± 2,5 26,6 ± 1,9 23,1 ± 1,7 34,0 ± 3,1 39,3 ± 2,5 11,9 ± 1,3 10,0 ± 1,6

Очаговая пневмония :юст. зып. 77,8 ± 4,2 91,8 ± 3,4+ 10,6 ± 2,0 12,8 ± 2,6 65.1 ± 3,3 77.2 ± 3,2 +1,9 ± 0,7 1,8 ¿ 1,-0

Крупозная пневмонии пост, зып. +66,3 ± 6,2 87,1 ± ЗХ +7,7 ± 1,4 16,4 ± 53,1 ± 6,7 67,9 ± 3,6 +5,6 ± 1,7 2,9 —* 112

Контрольная группа кровь 83,1 ± 2,7 16,0 ¿ 1,6 66,6 ± 3,1 0,4 ± 0,16

Примечание; "Ц" - достоверная разница с контролем (для крови), "+4-" - достоверная разница кезэду поступлением и выпиской.

цией лизосомальных ферментов в нейтрофилах крови только у больных о простым характером обострения ХБ.что согласуется с последовательностью их действия на микроорганизмы (ЛКБ - убивают, лизосомалыше гидролазы - переваривают) и указывает на нарушение взаимосвязей мегду кислыми гидролизами и ЛКБ в механизмах развития гнойных форм ХБ.

Наш проведен анализ активности лизосомальных гидрсшаз в плазме»лейкоцитах крови и мокроте у больных ХБ в зезисимости от степени активности воспалительного процесса. При этом достоверной зависимости меззду активностью исследованных нами энзимов в плазме и в лейкоцитах крови от степени выраженности воспаления не обнаружено. При изучении актшзности кислых гидролиз в мокроте у больных ХБ (таблица 4) установлена четкая зависимость активации.КГ мокроты от нарастания' активности воспалительного процесса; так активность КГ при II степени вше, чем при I - в 2,4 раза (Р <-0,001),а при III столени выше чем при II в 1,9 р^за (Р ■< 0,001);

Таблица 4.

Изменение активации лизосомальных гидролаз мокроты у больных ХБ в зависимости от степени активности воспалительного процесса.

Показатель • степень активности воспаления

I (минимальная) II (умеренная). , III (максимальная)

Кислая йосфатаза (мкмоль) 0,70±0,16 0,68±0,07 0,91±0,19

ДНКа (мкмоль) 1,92±0,44 2,68±0,68 1,80±0,34

Кс^епсины (.-./ель) 186,4±16,8 438,6±40,5 834,Э±75,6

/¡-галактоз!!даза (нмоль) 29,4±3,7 35,3±5,4 . 37,2±5,8

- 26 -

Причем при проведении дисперсионного анализа между показателями KT мокроты при 3-х степенях активности воспаления доля факториального влияния составляет 0,55, что превышает процент случайного влияния и позволяет говорить о закономерности в изменении активации KT мокроты у больных ХБ в зависимости от степени воспалительного процесса.

Исследование активности лизосомальных гидролаз плазмы,лей коцитов едови,мокроты у больных ХБ в зависимости от степени вы раженности эндоскопических признаков обострения не позволило у таноЬить такой же закономерности в их изменениях,хотя и откзча лась тенденция к нарастанию активности КГ мокроты от I ко II степени эндобронхита. Возможно,это несоответствие может объясняться тем,что результаты бронхоскопического исследования во многих случаях, не совпадают в целом с клинической характеристи кон ХБ,особенно при гнойных вариантах заболевания (В.К.Нечаев, 1987).

Для анализа изменений лизосомальных ферментов в зависимое ти от степени ДН были выделены 4 группы больных ХБ с различной степенью ДН: I группа,.,- ДН отсутствовала, 2 - имелась ДН - 1ст 3 - ДН II ст. и 4 группа - ДН III ст.. При этом оказалось,что на активность исследованных нами кислых гидролаз в плазме и мощюте ДН закономерного влияния не оказывает. В то. не время в лейкоцитах крови (рис. 6) с появлением и нарастанием степени Д до II ст. отмечается нарастание общей-активности ДПКы и КГ (ре ница достоверна). Дальнейшее црогрессирование ДН до III степек -и присоединение симптомов развития легочно-сердечной недостатс ности приводит к достоверному уменьшению активности ДНКы и в меньшей степени KT.. Вышеприведенные данные свидетельствуют о двухэтапном и разнонаправленном влиянии ДН на активность лизосомальных ферментов (ДНКы и КГ) в лейкоцитах крови при ХБ.

тьупк/л и. идишллщш лиои^и^/ишпин шчпспиии!! ипо^шио 1Э льллицш 1ЛЛ пгиш игш

ХРОНИЧЕСКИХ ' БРОНХИТАХ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

е<

м

к

и «

ошибка

средней

величины

1 - ДН О

2 - ДН I ст.

3 - ДН II ст. И - ДН III ст.

о а

«

о

а »

400..

200'

К Ф

Д Н К а

Г 3 Д

К Т

- 28 -

Учитывая,что курение является одним.из важнейших этиологических факторов,как в развитии,так и в прохрессировании ХБ, мы решили проанализировать возможную зависимость изменения активности лизосомальных энзимов у больных ХБ от влияния курения. Тем более,что имеющиеся данные литературы по этому вопросу немнс гочисленны и имеют противоречивые результаты {Ю. ^ а£,

1975; Ш.Ла.Ьь&опСЗ, КЛ. Ткис^тЗП. 6. ИлсСАлЛи^Яп-сспи.^ £¿0^,1983). В связи с этим из обследованных наш больных ХБ мы выделили группу больных со стажем курения более 15 лет и контрольную группу некурящих больных ХБ,стандартизованную к опытной по клинической форме заболевания,степени активности воспаления и ДН.

Таблица 5.

Активность лизосомальных энзимов плазмы,лейкоцитов крови и мокроты у курящих и некурящих больных ХБ

показатель хронический бронхит

югрягаие нетпгряптае

Ш плазма 5,25 ± 0,72 5,28 ± 1,73

лейкоциты 1-10,71 1 1,27 11,13 ± 3,59

мокрота 0,95 ± 0,23 0,61 ± 0,09

Я Щ плазма 5,61 ± 0,77 4,09 ± 2,25

лейкоциты 213,5 ±49,С 166,5 ±70,6

мокрота 1,50 ± 0,28 1,65 ± 0,55

ь »—1 плазма 8,93 ± 1,16 8,35 ± 2,07

лейкоциты 460,3 ¿44,9 501,9 ±109,3

мокрота 446,8 ±39,4+ 253,9 ±26,0

п лейкоциты 337,3 ±27,8 356,3 ±46,1

мокрота 29,1 1 6,1 28,3 ±4,8

- 29 -

Примечание: единицы активности для каздого из ферментов соответствуют данным приведенным выше.

В результате проведенного сравнения (таблица 5) активности лизосомальных ферментов оказалось,что в плазме и лейкоцитах крови-достоверной разницы мезду курящими и некурящими больными нет. При исследовании активности гидролаз в мо!фоте установлено, что активность КТ у курящих больных значительно выше (р < 0,001),чем у некурящих. Причем у одного курящего больного гной-но-обструктивным ХБ показатели активности КГ в мокроте составили 2369 нмоль тирозина ч»мг белка. Полученные результаты позволяют считать,что в механизмах влияния табачного дыма на бронхо-легочный аппарат у больных ХБ важное значение принадлежит активации КГ - протеолитических лизосомальных ферментов в мокроте.

Памятуя об известных болезнях накопления,зависящих от инактивации определенных лизосомальных энзимов и, учитывая, что Y ряда больных ХБ в наших исследованиях обнаруживалась низкая активность лизосомальных гидролаз,мы провели исследование,направленное на возможность выявления биологических факторов,связанных с дефицитом активности лизосомальных энзимов. Однако в группе болы-jx ХБ (7 больных) .имеющих анамнез заболевания с детского возрастало непрерывно-рецидивирующим течением,без периодов длительных' ремиссий, средние величины активности исследо-занных нами кислых гидролаз не имели низких значений, достовер-га отличающихся от показателей контрольной группы.

Таким образом,проведенные нами исследования показали,что Т больных с различными клиническими вариантами ХБ 'в фазе обострения происходят изменения как со стороны одной из ведущих ¡актерицидных систем нейтрофилов - уменьшение концентрации ЛКБ, :ак и со стороны факторов защиты "второй очереди'ЧС.Н.Лызлова,

1987) - активация гидролитических ферментов яизосом. Макоимал ное увеличение активности лизосомальных ферментов отмечается лейкоцитах крови и мокроте. При этом установлена большая акти вацкя лизосомального метаболизма при про1рессировании ХБ от простого к гнойно-обструктивному варианту. Это соответствует известным данным о лизосомальных ферментах как о медиаторах воспаления. Однако эти изменения достаточно слознн и многообразны.

Так,например,снижение активации КТ в лейкоцитах,плазме, свободной активности всех исследованных ферментов и КШШ в ле коцитах в процессе лечения логично согласуется с уменьшением воспалительного процесса.

С другой стороны сохраняющаяся и увеличивающаяся актива1 КФ.ДНКы и в меньшей степени ГЗД в период клинического улучив! может объясняться активным участием этих энзимов соответстве! их выполняемым функциям в адаптивно-восстановительных реакцш организма,в частности для КФ - с восстановлением и накоплена энергетического потенциала,для ГЗД - с удалением избытка гли; протеидов,а для_ ДНКы - дезоксирибонуклеиновой кислоты при из< точном образовании этих субстратных соединений ка завернакще] этапе воспалительной реакции,что согласуется с некоторыми эк периментальными работами (А.И.Логунов с соавт. ,1981; Н.Н.Мая екая,1985).

Наоборот,установленная четкая зависимость активации КТ мокроты от степени активности воспалительного процесса,позво ляет считать данный показатель демонстративным в оценке восп ления при ХБ, тем более,что это согласуется с уменьшением ак тивности КТ в плазме и лейкоцитах крови.

Значительно меньшая степень активации лизосомальных энз мов в плазме в сравнении с лейкоцитами и мокротой вполне объ

нима,учитывая,что плазма интегрально отражает обмен кислых гидролаз в различных органах и тканях, а также присутствием в плазме различных ингибиторов лизосомалъных энзимов (гликопро-теиды, - антитрипсин, <¿2 ~ макроглобулин), которые при воспалении вызывают блокирование лизосомалъных гидролаз и препятствуют дальнейшему повреждению тканей ( Р-0, ,1983).

Сравнение результатов активности кислых гвдролаз медцу больными ХБ и ОП позволяет считать,что в механизмах хронизации воспалительного процесса в бронхо-легочном аппарате одно из важных мест принадлежит нарушениям проницаемости лизосомалъных мембран лейкоцитов крови и сохраняющаяся в процессе лечения более высокая активность лизосомальных гидролаз.

Таким образом,при различных вариантах УЗ в фазе обострения наш выявлен неодно тип ный и разносторонний характер нарушений со стороны маркерных лизосомальных ферментов в лейкоцитах крови,мокроте,плаэке 'и ЛКБ нейтрофилоз крови -я мокроты, сложные механизмы участия которых в развитии ХБ объясняются как их активащией, повышением проницаемости лизосомальных мем- ' бран.так и индивидуальными "обязанностями" отдельных энзимов, , наличием саморегуляторных механизмов в метаболизме лизосом, зависящих в дглом от клинической (формы заболевания,периода обострения, степени активности воспаления и степени ДН.

Выяснение участия лизосомальных гидролаз в механизмах развития обострений ХБ невозможно без исследований их взаимоотношений с другими биологически активными веществами и системами. В связи с этим,нами проведен корреляционный анализ этих взаимоотношений,результаты которого представлены на рис, 7, Как и следовало ожидать,выявленные наш изменения лизосомального метаболизма в патогенезе обострений при ХБ главным образом в лейкоцитах крови не обособлены,а оказывают как заметное влияние на оп-

Рис.7. Взаимозависимость лизосомальных энзимов и других

биологически активных веществ и систем в механизмах развития обострений хронического бронхита

ределенные биологически активные системы организма,так и зави сят от состояния некоторых из них. Так,сдвиг кислотно-щелочно го равновесия в кислую сторону и повышенный уровень перекисно го окисления лишдов оказывает активирующее влияние; катехола мины (адреналин,норадреналин,ВМК),электролиты (калий*,натрий4 кальций и ингибиторы кислых гидролаз' (гллкопроте^ы, роглобулины, - антитрипсин) - ингибирующее воздействие на лизосомальные ферменты лейкоцитов. Гипоксия'оказывает как активирующее, так и утнеташцее влияние (прямая и обратная зависимость) на активность кислых гидролаз,что в определенной сте пени согласуется с установленным нами выше двойственным влиянием различной степени ДН на активность лизосомальных энзпмов в лейкоцитах. В свою очередь последние оказывают активирующее воздействие на состояние калликрепн-кпняновой и свертывающей

зистем крови,а также гуморального иммунитета (на уровень ИГ А, Л, крови и мокроты).

Несмотря на наглядность данной схемы,следует понимать её мкоторую упрощенность,так как в целом патогенетические меха-шзш развития обострений ХБ являются более расширенными и ¡ложными. Предлагаемая нами схема взаимоотношений лизосомаль-ои гидролаз лейкоцитов крови с другими системами организма 1редставлена в рамках нашего исследования и подводит некоторые нота данной работы.

Раздел работы, посвященный разработанным наш новым методам [ечения ХБ,основывается на их апробации у 588 больных ХБ. При »том приведенные выше новые данные о механизмах развития ХБ !ыли нами использованы в ютшико-биохимичесюм обосновании и >ценке некоторых из этих способов лечения.

Несмотря на сложившиеся стереотипы и базисные схемы в легации различных заболеваний,всегда интересны предложения по фименегат широко известных препаратов по новому назначению. В ¡вязи с этим нами была предпринята попытка по использованию сонтрикала и фтивазида в лечении больных ХБ с различными клини-гескими вариантами,а также разработаны новые фитотерапевтичес-ше прописи з лечении данного заболевания.

В каздой из трех групп больных ХБ оценка клинико-биохими-геских и функциональных изменений под влиянием соответотвупце-■о.способа лечения проводилась в открытом контролируемом рандо-изированном исследовании. При этом дал объективной оценки готической эффективности применения вышеназванных хиг.шо- и фито-репаратов для каждого из способов лечения соответственно реко-ендациям Э.А.Бабаян, О.Б.Уткина^ (1982) по клинической апроба-Ш лекарственных средств были созданы контрольные труппы боль-

них о обострением ХБ,стандартизованные к опытным по полу,возрасту,клиническим формам заболевания.

Установленная наш повышенная активность протеолитических лизосомальных энзимов - КТ в мокроте .лейкоцитах крови и плазме у больных гнойными формами Ж, а также данные литературы о нарушениях в системе протеиназы-ингибиторы ^и ХБ Д.С.Паныпина, 1977;' 0.Г.0глоблина,1984),-послужили основанием для патогенетически обоснованного назначения таким больным ингибиторов проте-аз: контрикала и аминокапроновой кислоты.

Использование контрикала и аминокапроновой кислоты проводя лось методом внутрилегочного электрофореза у 41 больного ХБ в фазе обострения. При этом оказалось,что внутрллегочнып контри-кал-электрофорез,применявшийся по 10-20 тыс.ЕЕ контрикала на 400 мл физ.раствора капельно одновременно с гальванизацией грудной клетки в течении 5-10 дней в сравнении с контрольной' группой больных ХБ, оказался эффективным у 76,5$ больных,приводил к сокращению койко-дня,меньшей частоте остаточных признакоз воспалительного процесса при выписке больных из стационара Стае лица 6),а такие к достоверному уменьшению активности только КТ в мокроте (с 428,3 ± 52,4 до 247,1 ± 43,1 нмоль тирозгша/ч»м? белка) при хорошей переносимости метода.

Таблица 6.

Изменение некоторых клинических показателей под влшпшем контрикал-электрофореза при выписке из стационара у больных ХБ опытной группы в сравнении с контрольной

показатели группы обследованных

опытная контрольная

кашель с мокротой более 50 мл в еттки (%) . 11,2 ± 2,9+ 23,4± 4,0

хрипы при аускулътации (%) 39,5 ± 5,6+ 64,7 ¿5,2

положительные лаботаторно-биохи-мические тесты воспаления (%) 15,1 ± 3,Г+ 29,0 ±3,5

койко-день 25,7 ± 1,8+ 34,0 ±1,9

- 35 -

Примечание: здесь и в табл. 7 и 8 "+" - достоверная раз-шда между показателями опытной и контрольной групп.

. Показателями для назначения больным ХБ в фазе обострения знутрилегочного контрикал-электрофореза являются следующие клши-iecKne и биохимические критерии: гнойный характер процесса и затяжное течение обострений ХБ,активность КГ мокроты более 300 шоль тирозина/ч»кг белка. Использование внутрилегочного электрофореза с аминокапроновой кислотой у . больных различными формами 35 в фазе обострения оказалось по нашим данным малоэффективным.

Учитывая,что в лечении обострений ХБ в настоящее время недостаточно используются препараты противовоспалительного дейст-1ия, особенно угнетающие развитие пролиферативных и грануляцион-шх процессов,и,памятуя,о наличии такого механизма действия у )тивазида,намк проведено, применение этого фармакопрепарата у 323 ольных различными клиническими формами ХБ в фазе обострения, ¿значение фтивазида в дозе 0,5 г 3 .раза в день после еды на про-яжении 15-20 дней показало,что если в целом клиническая эффектность в сравнении с лечением в контрольной группе была одина-овой,то хорошая эффективность в опытной группе больных ХБ с при-енением фтивазида (у 62,5^2,7^ больных) была, достоверно выше, ем в'контроле (у 4I,7Í2,6#). Также при лечении фтивазидом отме-алось сокращение сроков стационарного лечения больных и частоты статочных признаков обострения при выписке из стационара (табл.7).

Таблица 7.

Сравнительная характеристика некоторых показателей лечения больных ХБ в опытной (с (фтивазидом) и контрольной группах

группы 5следоваюшх койко-день открытый больнич.лист,% остаточные признак: воспаления

опытная 19,8 ± 0,53+ 7,1 ± 1,43 ч 6,8 ± 1,40+

гонтрольная 26,1 ± 0,55 9,2 í 1,55 18,4¿ 2,08

Клинические,эндоскопические и биохимические критерии воспалительного процесса,проведенные в динамике в опытной гр^ пе больных ХБ в фазе обострения,получавших лечение фтивазидо! указывают на завершение или уменьшение воспалительного проце< са в бронхиальном дереве при выписке пациентов из стационара свидетельствуют,что клиническая эффективность фтивазвда связ; на преимущественно с цротивовоспалительным его действием.

Учитывая сравнительную небольшую частоту (4,0%) и тякес1 побочных эффектов от фтивазида,обоснованную выше клиническую эффективность препарата,более чем 10-детний опыт работы с фт: вазвдом и возможность применения в условиях любого терапевти ческого стационара и поликлиники,следует рассматривать'фтива как эффективный противовоспалительный препарат в лечении обо трений ХБ.

Наконец,наш разработаны и цропши клиническое применени патогенетически направленного действия (антисептического,брс холлтического и противовоспалительного) 3 новые смеси лекарственных трав. Аптечное приготовление фитонастоев и их приме ние у 196 больных ХБ в фазе обострения внутрь (по 50-70 ш I раза в сутки перед едой в течении 14-21 дня) и у 68 больных комбинированно внутрь и ингаляционно (I раз в день, 10 инга; щш на курс) определило наибольшую клиническую эЛфектгевнсстз при использовании 1-й антисептической (листья подоро:ж-гка,кс рень солодки.листья шалфея,почки сосны,цветки бузины черной соотношении 1:1:1:2:1) и 2-й бронхолитическои смеси (листья мать-и-мачехи,трава душицы,корень солодки,трава багульника < лотпого в соотноиении 1:1:2:2).

Комбинированнбе применение 1-й и 2-й фитосмесн ■ соотве' не

ственно прйббструктивном и обструктивном варианте ХБ в йаз1 обострения показало несколько большую клиническую эффективт

тенденцию к уменьшению остаточных признаков обострения при выписке и достоверное сокращение сроков лечения в стационаре в опытных грушах больных (табл. в).

Таблица 8.

Сравнительная оценка комбинированной фитотерапии в опытной и контрольной группах больных ХБ

труппы клиническая эффективность(%) койко-день остаточные признаки обострения при выпттс- е.)

обследованных хорошая умеренная без эффекта

необстр. эбструк. 81,5*6,5 80,0*7,3 13,6*5,6 15,0*6,4 4,6*3,4 5,0*3,9 20,3*1,2 27,6*1,5 18,2*8,2 25,0*9,7

яеобстр. обструк. 54,5*12,8 50,0*11,8 36,3*12,4 30,0*10,8 18,2*10,0 10,0*7,1 24,8*1,0 33,0*1,2 36,4*10,3 40,0*10,9

. При этом следует отметить хорошую переносимость комбинированной фитотерапии,в том числе и у больных с наличием хронического легочного, сердца. Объективизация клинической эффективности проведенного фитолечения основывалась такие на использовании в динамике данных эндоскопического исследования-состояния бронхиального дерева,позволяющего визуально оценить уменьшение воспалительных признаков обострения (у 77,8$ больных), а такие данных исследования функции внешнего дыхания и пневмотахометрип, где отмечалось при обструктивном ХБ некоторое улучшение показателей давя.с 63,5 ± 6,35? до 73,5 * 5,4?, пробы Тиффно с 60,4 * 6,9% до 68,7 ± 5,9% и пневмотахометрип выдоха с 2,44 * 0,23 до 2,90 ± 0,16 л/сек.

Таким, образом,следует считать применение комбинированного лечения данными прописями лекарственных растений ценным и обязательным дополнением к базисным способам лечения больных ХБ в

стационарных и амбулаторных условиях. При этом назначение 1-й или 2-й смеси лекарственных трав должно определяться клиническим вариантом ХБ (необструктивный или обструктивннй).

ВЫВОДЫ:

1. Комплексное кзшнико-биохимическиа исследование, проведенное у больных различными формами ХБ, позволило установить важное патогенетическое значение нарушений лизосомального мете болизма в механизмах развития обострений этого заболевания, что характеризуется активацией всех изученных маркерных лизо-сомалышх ферментов (КФ,ДНКы,КТ,ГЗД) в лейкоцитах крови, мокроте и плазме, повышением проницаемости лизосомальных мембран лейкоцитов крови и снижением концентрации ЛКБ в нейтрофилах крови и мокроты.

2. Наиболее высокая активация лизосомальных энзимов отмечается в лейкоцитах крови, клетках, наиболее богатых лизосома-ми, и мокроте, биологическом материале, полученном непосредственно из очага воспаления. Взаимозависимость медцу активностью исследованных кислых гщролаз в плазме, мокроте и лейкоцитах крови не установлена, что указывает на тканевое проис,-ходцение "пула" лизосомальных ферментов в плазме и мокроте.

3. Установлена закономерная зависимость -нарастания активности КТ мокроты от степени выраженности воспалительного проц( са при обострении ХБ и курения.

4. Выявлено двойственное влияние ДН на изменение актив- ' ности КТ и ДНКы лейкоцитов крови: первоначальная их активация при ДН I - II степени и дальнейшее угнетение активности этих энзимов при прогребсированли ДН (до III степени) и присоединена легочно-сердечкой недостаточности.

5. Динамическое исследование активности лизосомальных лдролаз у больных ХБ в фазе обострения свидетельствует о сох-шении и дальнейшем увеличении (для Ш,ДНКы,ГЗД) активности гзимов при выписке бальных из стационара, несмотря на улучше-ю клинического состояния, что позволяет рассматривать послед-:е не только инициаторами воспалительного процесса, но и знзи-ши, активно участвующими в адаптивно-восстановительных реак-шх организма.

6. Наиболее низкая концентрация бактерицидных ЛКБ нейтро-огов крови и мокроты п отсутствие положительной динамики воз-ютания их содержания в процессе лечения указывает на снюте-ге общей реактивности организма на протяяетш всего периода 5острения.

7. Исчезновение корреляционной зависимости у больных 5острением ХБ с гнойным характером воспаления мезэду концен-зацией ЛКБ и активностью лизосомальных ферментов нейтрофшгов сазызает на возникновение нарушений в последовательности воз-¡йствия на микроорганизмы сначала ЛКБ, затем кислых гидролаз, и следует расценивать как один из вашшх механизмов развития юмных форм заболевания.

8. Сраг.'штельный анализ лизосомального метаболизма у боль-к ХВ и ОП показал, что отсутствие нормализации, проницаемости [зосомальных мемЗран лейкоцитов, сохраняющаяся повышенная об-я активность лизосомальных ферментов в мокроте, свободная ак-свность з лейкоцитах крови и стабильно низкий уровень ЛКБ ней-'офилов могут рассматриваться как валсное звено хронизации вос-лительного процесса в бронхо-легочном аппарате.

9. Установлено, что в патогенезе развития обострений и огрессирования ХБ, изменения лизосомальных ферментов лейковд-

тов крови не обособлены, а тесно взаимодействуют и зависят от состояния других биологически активных систем организма (калликреин-кининовой, антицротеазной, свертывающей, симпато-адренеловой систем, ПОЛ, ВДР, обмена электролитов и кальция, гуморального иммунитета).

10. Использование некоторых новых методов терапии при обострении ХБ (фтивазлда, внутрилегочного контрикал-электро-оореза, антисептической и бронхолитическои смеси лекарственных трав) показало их клиническую эффективность и хорошую переносимость.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ:

1. Определение ЛКБ нейтрофилов 1фози рекомендуется нами в качестве диагностического теста при обострении ХБ, позволя! щего оценивать состояние общей реактивности организма, контр! лировать эффективность проводимой терапии и диагностировать гнойный характер воспалительного процесса.

2. Исследование активности протеолктических ферментов -КГ мокротн у больны1. ХБ в фазе обострения рекомендуется кок дополнительный биохимический тест в определении степени акти кости воспаления и обосновании включения в комплекс лечебных средств при данном заболевании ингибиторов протеза - Енутри-легочного контрикел - электрофореза (при показателя}: KT мокроты более 300 нмоль тирозина/ч-ют1 белка).

Рекомендуется применение фтпвазида как противовоспалите, ного препарата у большое различными клиническими варь-ятаки ■ в фазе обострения в дозе 0,5 г 3 раза в день поете еды в теч Hiis 15-20 дней.:

4. Использование метода .внутрилегочного контрикал-элек-

ррофореза в дозе 10-20 тыс. 5Д внутривенно капельно на курс 5-10 процедур рекомендуется для назначения больным ХБ в фазе обострения с гнойным характером воспаления, в том числе и при затяжном течении цроцесса.

5. Комбинированное применение внутрь (по 50 - 70 мл 3 раза в депъ до еды) на протяжении 2 - 2,5 месяцев и ¡шгаляцнонно (I раз в сутки, на курс 10 процедур) настоев антисептической (листья подорошшка, корень солодки, листья шалфея, почки сосны,' щетки бузины черной 1:1:1:2:1) и бронхолитической (листья мать-и-мачехи, трава душицы,корень солодки, трава багульника 1:1:2:2) смесей лекарственных трав рекомендуется для стационарного и амбулаторного лечения у больных обострением ХБ и должно определяться клинической формой заболевания (соответственно при необструктивном и обструктивном ХБ),

СПИСОК РАБОТ(ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. О классификации хронических бронхитов // Клин.медицина. -1985.- й 6.- С.140-142. (Соавт. :В.Я.Гармаш).

2. Диагностика активности воспалительного процесса при НЗЛ

// Редкие и другие воспалительные заболевания легких.Рязань, 1985.-С.73-76. (Соавт. :В.Я.Гармаш,В.Н.Абросимов,В.Н.Заикин).

3. Исследование активности лизосомальных ферментов плазмы и ле! коцитов крови при острых пневмониях // Тез.докл.учр.конф.Все российского общества пульмонологов "Острые и хронические за-болевайия органов дыхания".- Рязань,1986.-ч.П.-С.277-278.

(Соавт.:Е.А.Строев).

4. Изменение активности некоторых лизосомальных к эритроцитарш ферментов в зависимости от степени дыхательной недостаточное // Клиника.патогенез,диагностика и профилактика дыхательной недостаточности.-М.,1987.-С.125-130.(Соавт.гО.В.Колобаева,

. Ы.С.Якушина,В.И.Морозова).

5. Исследование лизосстльных катионных белков при острых пневмониях и хронических бронхитах // Эпидемиология и диагкостл неспецифлческих заболеваний легких. - Саратов,1988.-С.62-63, (Соавт.:В.Я.Гармаш).

6. Изучениз активности лизосомальных ферментов при хронических бронхитах // Эпидемиология и диагностика неспецифических заболеваний легких.- Саратов,1988.- С.219.(Соавт.:В.И.Морозов;

• М.С.Якушина).

7. Влияние курения на активность лизосомальных ферментов у бол; них хроническим бронхитом // Тез.докл.Всесоюзной научно-пра! тической конф. "Табакокурение и здоровье". -Новосибирск,198г - С.67-68.

8. Способ определения степени активности воспалительного процесса при хронических бронхитах // Авторское свидетельство на изобретение'».1543345, 15Д-1989. (Соавт. :Е.А.Строев).

9. Изучение содержания лизосомальных катионных белков при острых I пневмониях и хронических бронхитах // Клин.медицина.- 1989.-

2.-.0.102-105.

10..- Исследование активности некоторых лизосомальных и эритроцитар-ных ферментов при острых пневмониях // Депонир.во ВНИИШ № Д -15926.- 1988.- 8с.(Соавт.:В.Я.Гармаш,Е.А.Строев,О.В.Колобаева).

II. Лизосомальнне ферменты при заболеваниях органов дыхания //Острые и хронические заболёвания легких. - Рязань, 1989.-С.17-21. (Соавт.;Е.А.Строев).

12.. Йсоледование активности лизосомальных гидролаз у больных хро-. ническим бронхитом // Острые и хронические заболевания легких.-! Рязань, 1989.- С.62-66.

13. Использование фтивазида в лечении больных острой пневмонией

. и хроническим бронхитом // Методические рекомендации.МЗ РСФСР.-| Рязань,1989,- 6с.,(Соавт. :В.Я.Гармаш,О.В.Колобаева .В.А.Романов).

14. Некоторые новые методы лечения хронического бронхита //Депонир. во ВНИИМИ № 18030.- 1989.- 6с. (Соавт. :В.Я'.Гармаш).

15. Некоторые итоги и перспективы'-исследования лизосомальных ферментов в пульмонологщ(Обзор) // Терап.архив.- 1989.- № 12.-С.130-133. (Соавт.:Е,А.Строев).

16; Использование фтивазида в лечении больных острой пневмонией и хроническим бронхитом // Юшн,медицина,- 1990,- $ 2. -С.86-88. (Соавт.;В.Я.Гармаш,О.В.Колобаева.В А.Романов).

17. Использование новых смесей лекарственных трав в терапии хро- . нических бронхитов // Клин.медицина,- 1990.- № 5.- С.81-83.

18. Хронический бронхит: некоторые вопросы диагностики и лечения -Методические рекомендации. - Рязань.- 1990.- 8с.

19. Хронический бронхит: некоторые ноше аспекты в патогенезе и лечении заболевания // Тез.докл.I Всесоюзн.конгресса по болезням органов дыхания.- Киев,1990.^ Л 982.

20. Использование новых смесей лекарственных трав в терапии хронических бронхитов - Методические рекомендации. МЗ РСФСР. -Рязань,1990. - 7с.

21. О новых аспектах патогенеза и фармакотерапии хронических бронхитов // Новое.прогрессивное - в практику здравоохранения. -Ульяновск,1991.- С.283-285. .

22. Применение новых смесей лекарственных трав при хронических бронхитах // Матер.X Пленума прав.ВНМОТ .-Махачкала ,1991, С.38-39. (Соавт. :В.Я.Гармаш).

23. Лечебно-диагностическое значение исследования лизосомальных ферментов при сахарном диабете в сочетании с хроническим бронхитом // Тез.докл.П Всесоюзн.конгресса по болезням органоз дыхания.- Челябинск,1991.- С.68.(Соавт.:Е.А.Строев.В.Г.Макарова .И.И.Дубинина) . *

24. ■ Использование ингибиторов протеаз при хронических бронхитах

// Тез.докп.П Всесоюзн.конгресса по болезням органов дыхания.. Челябинск,1991.- С.316. (Соавт.:В.Я.Гармаш).

25. Опыт использования комплексного, фитотерапевтического лечения при различных клинических вариантах хронического бронхита

// Гез.докл.П Всесоюзн.конгресса по болезням-органоь дыхания Челябинск,1991. - С.323.

Ряамские. се'ласгиое управление статпстики,

ЗАК. Л? _Л1£__. ТИЛ ¡00,

подписано к пе^а/и ¿6. об Мт.