Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое значение показателей функциональной активности нейтрофилов ротовой полости при различных вариантах бронхита у детей старшего школьного возраста

На правах рукописи

Королева Ольга Ильгизовна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ НЕЙТРОФИЛОВ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ БРОНХИТА У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Пикуза Ольга Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мальцев Станислав Викторович доктор медицинских наук, профессор Макарова Тамара Петровна

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук (г. Москва)

Защита состоится » 2005года

часов на

заседании диссертационного совета К 208.034.01. при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49 «б»)

Автореферат разослан Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А/ В.Х. Фазылов

JMdL

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

В последнее десятилетие отмечается резкое уменьшение доли здоровых детей, и количество их в настоящее время едва достигает 4-6 %. Тревожит неблагополучие детей подросткового возраста, способствующее формированию ослабленного контингента среди новых поколений с негативными последствиями для общества в целом (Щеплягина JT.A., 2003, Баранов А.А, 2005). В структуре заболеваемости данной возрастной группы высокий удельный вес занимают болезни органов дыхания, среди которых наиболее часто встречаются острые респираторные вирусные инфекции и бронхиты (Таточенко В.К., 2004).

Бронхит является аэрогенной инфекцией, и первыми барьерами на пути патогена служат полости рта и носа. Именно в верхних отделах респираторного тракта после ингаляционной антигенной стимуляции запускаются локальные защитные реакции. Для обозначения связи между этими реакциями предложен термин «местный иммунитет слизистых оболочек» или «мукозальный иммунитет» (Freihorst J., 2001, Boyton R.J., 2002).

В настоящее время большой интерес вызывает изучение именно местных защитных реакций, дефицит функциональных возможностей которых позволяет судить о механизмах формирования органной патологии (Хаитов P.M., 2004). По данным ряда исследователей, в организме происходит непрерывный процесс эмиграции нейтрофилов в полость рта, где они блокируют попадание возбудителей и создают препятствия для реализации их патогенных свойств (Ашкинази В.И., 1999, Долгушин И.И., 2001). Подобные сведения о чрезвычайно важной функции нейтрофильных гранулоцитов в поддержании потенциальных ресурсов местного иммунитета появились сравнительно недавно. До настоящего времени роль интенсивности эмиграции нейтрофильных гранулоцитов в полость рта из системного кровотока, уровень их микробицидного потенциала заболевания

остаются практически неизученными у детей вообще, и практически отсутствуют сведения о состоянии вышеназванных параметров у детей старшего школьного возраста.

Таким образом, представляет интерес выявление особенностей функциональной активности нейтрофилов ротовой полости при бронхитах у подростков, тем более, что от дефицита местных защитных реакций во многом зависит развитие инфекционного процесса в дыхательных путях.

Все вышесказанное позволило нам сформулировать следующую цель работы, ,

Цель исследования

Выявить особенности функционального состояния нейтрофилов ротовой полости у детей старшего школьного возраста с различными вариантами бронхита и оптимизировать общепринятую тактику ведения больных. Задачи исследования

1. Изучить количественное содержание нейтрофилов ротовой полости при различных вариантах воспалительного поражения бронхов.

2. Охарактеризовать показатели микробицидной системы оральных нейтрофилов при бронхитах в сравнительном аспекте с острой пневмонией у детей старшего школьного возраста.

3. Определить концентрацию молекул средней массы в слюне у детей с воспалительным поражением бронхолегочной системы и сопоставить ее с характером клинического течения болезни и содержанием факторов микробицидности в оральных нейтрофилах.

4. Под контролем клинических данных, количественных показателей нейтрофилов ротовой полости и их микробицидной активности изучить эффективность препарата «Винибис» в лечении бронхита у детей.

Научная новизна

Получены новые данные об интенсивности эмиграции нейтрофилов в ротовую полость при остром, рецидивирующем бронхите в сравнительном аспекте с острой очаговой пневмонией. Выявлена взаимосвязь количественного содержания оральных нейтрофилов с характером клинического течения болезни.

Впервые определена информативная значимость динамической оценки микробицидного статуса оральных нейтрофилов по показателям внутриклеточных ферментов - миелопероксидазы, лизосомальных катионных белков и щелочной фосфатазы "

Продемонстрирован клинический эффект включения в" «ойплексную терапию больных бронхитом препарата «Винибис» и выявлено его корригирующее влияние на показатели функционального статуса нейтрофилов ротовой полости.

Практическая значимость

Показана прогностическая значимость определения количественного содержания нейтрофильных гранулоцитов в полости рта для оценки характера течения бронхита у детей подросткового периода. Предложен расчет коэффициента снижения лизосомальных катионных белков, отряжающего состояние микробицидности нейтрофилов ротовой полости. Рекомендованы к использованию оценочные маркеры потенциальных ресурсов оральных нейтрофилов в качестве критерия отбора больных, угрожаемых по развитию новых эпизодов бронхита и пневмонии.

Предложено и патогенетически обосновано включение в комплексную терапию бронхитов препарата «Винибис». Показано, что назначение винибиса в комплексную терапию ускоряет сроки купирования клинических симптомов и восстановления уровня микробицидных факторов оральных нейтрофилов и их количественного содержания.

Положения, выносимые на защиту

1. Интенсивность эмиграции нейтрофилов в ротовую полость и показатели микробицидности их находятся в тесной взаимосвязи с характером течения воспалительного процесса бронхолегочного тракта у детей подросткового периода.

2. Для детей, больных бронхитом, в сравнении с острой очаговой пневмонией, характерны разнонаправленные изменения уровня внутриклеточной миелопероксидазы и лизосомальных катионных белков.

3. Препарат «Винибис» у больных бронхитом наряду с положительным клиническим эффектом способствует восстановлению показателей бактерицидной функции оральных нейтрофилов.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в клиническую практику пульмонологического отделения детского стационара городской клинической больницы №18, детского отделения санатория «Васильевский». Полученные сведения о роли показателей функциональной активности оральных нейтрофилов в развитии бронхитов у детей включены в программу обучения студентов на кафедре пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии и кафедре госпитальной педиатрии с курсом ПДО КГМУ.

По материалам диссертационной работы в КГМУ зарегистрировано рационализаторское предложение № 1209/23 «Способ прогнозирования течения острого бронхита у детей», содержащее сведения о пограничном уровне количественного содержания нейтрофилов ротовой полости, при котором бронхит принимает затяжное течение.

Апробация работы

Результаты работы доложены на IX Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2004), на X Конгрессе

педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005), представлены на юбилейной конференции, посвященной 70-летию кафедры детских инфекционных болезней КГМУ (Казань, 2002), на I Всероссийской конференции «Физиология иммунной системы» (Сочи, 2003), на VIII научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2003), на II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004), на XI и XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004. 2005), на IX и X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2004, 2005), на X Конгрессе педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (126 отечественных, 76 иностранных источников). Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц, 14 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе пульмонологического и соматического отделений детскою стационара городской клинической больницы № 18 г. Казани, детского отделения санатория «Васильевский», кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии и Центральной научно-исследовательской лаборатории Казанского государственного медицинского университета.

Под наблюдением находилось 70 больных острым бронхитом, 22 ребенка с рецидивирующим бронхитом, 17 детей с острой очаговой пневмонией, обследованных в качестве группы сравнения. Возраст наблюдаемых детей варьировал от 13 до 17 лет. Из исследования были исключены пациенты с воспалительными изменениями слизистой оболочки полости рта и зубов, а также с обострением хронических заболеваний органов пищеварения.

Контрольную группу составили 20 условно здоровых детей того же возраста, которые были рождены от матерей, не имевших отклонений в течение беременности и родов. При анализе карт их индивидуального развития мы не выявили также осложнений на этапе раннего неонатального периода. На момент обследования физическое развитие детей в контрольной группе соответствовало нормальным центильным величинам р25-р75. Все дети данной группы в течение 3-х месяцев, предшествующих обследованию, не имели острых воспалительных заболеваний и были здоровы на момент осмотра.

Клинико-диагностический комплекс исследования включал тщательный сбор анамнеза (с уточнением давности заболевания бронхитом, частоты повторных эпизодов болезни у подростков), ежедневный осмотр педиатра. По показаниям дети осматривались отоларингологом, невропатологом. Всем пациентам неоднократно проводилось параклиническое обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глист. По показаниям назначались биохимические исследования крови (уровень общего белка, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, общего билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина), выполняемые на биохимическом анализаторе ЭКСАН (экспресс 550). Инструментальные исследования включали электрокардиографию, выполняемую на аппарате ЭК 1Т-03 М2, ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы с помощью аппарата Aloka. Всем детям проводили рентгенографию органов дыхания с целью исключения пневмонии. Анамнестические, клинические и

параклинические данные регистрировались в истории болезни ребенка, а также в специально составленной нами индивидуальной карте.

Для выделения нейтрофилов, эмигрировавших в ротовую полость, использовался метод В.И. Ашкинази (1998). Оральные нейтрофилы получали у детей утром натощак путем полоскания полости рта физиологическим раствором с последующим центрифугированием смывов и приготовлением тонких равномерных мазков. Далее проводили окрашивание мазков по методу Романовского-Гимза и подсчет количества нейтрофильных гранулоцитов в мазке путем иммерсионной микроскопии (х 900).

Микробицидную активность нейтрофилов ротовой полости оценивали по уровню внутриклеточной миелопероксидазы методом Graham-Knoll (1968). лизосомальных катионных белков методом A.A. Славинского (1999), щелочной фосфатазы методом азосочетания в модификации Р.П. Нарциссова (1968). Активность фермента оценивалась по интенсивности окраски гранул в нейтрофилах. Далее проводился расчет (в условных единицах) среднего цитохимического коэффициента (СЦК) по Kaplow (1955).

Кроме того, рассчитывали коэффициент снижения лизосомальных

катионных белков по формуле A.M. Земскова (1986):

СЦК больного

КС = —--х 100%,

СЦК контроля

где КС - коэффициент снижения лизосомальных катионных белков, СЦК - средний цитохимический коэффициент.

Регистрация коэффициента снижения катионных белков дает возможность более четкого проведения дифференцированной коррекции выявленных изменений. Распределение коэффициента снижения в интервале от 100% до 66% расценивалось как снижение I степени (благоприятный i ип), в интервале от 65 до 34% - как снижение II степени. При коэффициенте снижения от 33% и ниже отмечался дефицит лизосомальных катионных белков III степени, который в наших наблюдениях не был зарегистрирован ни в одном случае.

Концентрацию молекул средней массы в слюне определяли общепринятым экстракционно-спектрофотометрическим способом в модификаций Н.И. Габриэлян с соавторами (1985). Измерения проводили на спектрофотометре СФ-46 при длинах волн 254 нм и 280 нм. Концентрацию молекул средней массы выражали в единицах экстинкции.

Следует подчеркнуть, что использованные в работе методы изучения функциональной активности оральных нейтрофилов, оценки степени эндогенной интоксикации являются неинвазивными, легко доступными, не требуют сложного оборудования и тест-систем, и, следовательно, могут широко использоваться в лечебной практике педиатра.

Исследования проводили в остром периоде заболевания, перед выпиской из стационара, а также у части детей (24 пациента) спустя 1,3,6 месяцев после выписки из стационара.

По методу лечения все дети были распределены на 2 группы. В первую группу (62 пациента) войти больные, получившие общепринятый комплекс лекарственных средств (муколитики, витамины, при необходимости антибиотики), физиотерапию. Вторую группу составили 47 детей, которым наряду с общепринятым лечением назначали препарат «ВйНибис» (регистрационный номер 000410/01-2001), разработанный научно-производственным центром «Семруг» (генеральный директор - к.м.н. Ж.Ж. Сибгатуллин). В наших исследованиях винибис назначался в дозе 2,8 г в сутки в течение 3-4 недель дополки+ельно к общепринятой терапии. Эффект препарата оценивали по динамике показателей клинического статуса больных и использованных в работе лабораторных исследований.

Математическая обработка полученных данных проводилась с вычислением средних величин, средней квадратической ошибки, критерия достоверности Стьюдента, коэффициента корреляции. Для построения графических изображений результатов исследования использовались программы Microsoft Excel и Microsoft Access.

Результаты собственных исследований

Анализ индивидуальных карт развития детей показал, что большинство больных бронхитом имело неблагоприятное течение антенатального периода. Так, при остром бронхите доля таких детей составила 41,4%, а при его рецидивирующем характере течения она оказалась еще больше - 63,7% Отягощенная наследственность по патологии органов дыхания была зарегистрирована у 12,8% больных острым бронхитом, что было практически в 2 раза реже, чем в группе больных рецидивирующим бронхитом. Из всех больных острым бронхитом 74,3% имели сопутствующую хроническую патологию различного характера, преимущественно желудочно-кишечно! о тракта (хронический гастродуоденит, хронический холецистит), но, как мы уже отметили, на период обследования детей все хронические заболевания находились в стадии ремиссии.

Нами зарегистрирована высокая частота табакокурения среди всех обследуемых подростков. Обращал на себя внимание тот факт, что при рецидивирующем бронхите курение отмечалось у 63,6% детей. В то же время в группе больных с острым бронхитом табакокурение регистрировалось в 2 раза реже (32,8%).

Таким образом, рецидивирующее течение бронхита у подростков формировалось на более отягощенном преморбидном фоне.

В сравнительном аспекте с больными бронхитом нами была проведена детальная клиническая оценка больных острой очаговой пневмонией. Оказалось, что частота негативных пренатальных факторов и сопутствующих заболеваний была практически идентична группе детей с рецидивирующим бронхитом (соответственно в 70,6% и 82,3% случаев).

Анализируя клиническую симптоматику воспалительного процесса в бронхах, мы отметили, что практически у всех детей заболевание протекало в среднетяжелой форме и сопровождалось признаками эндогенной интоксикации, такими, как утомляемость, снижение аппетита, слабость,

эмоциональная лабильность, периорбитальный цианоз и рядом других. Это подтверждалось также проведенным нами исследованием уровня среднемолекулярных пептидов в слюне. Нами отмечено, что наиболее высокие уровни молекул средней массы регистрировались при длине волны 280 нм, отражающей, как это было описано ранее (Ре1п§ О., 1983), детоксицирующую функцию печени, по сравнению с длиной волны 254 нм, отражающей элиминационную функцию почек. С учетом полученных данных можно предполагать, что у больных бронхитом повышение концентрации токсических метаболитов связано, скорее всего, со снижением детоксицирующей функции печени. Это подтверждается, в частности, исследованиями, проведенными Хаертыновым Х.С. (1991, 1993), показавшим, что при острых респираторных вирусных инфекциях и бронхитах было имеет место снижение функциональных показателей печени.

У 21,4% больных острым и 63,6% пациентов с рецидивирующим бронхитом заболевание имело тенденцию к затяжному течению, что сопровождалось, как правило, отсутствием признаков воспалительной реакции со стороны крови. Подобная симптоматика указывала, по-видимому, на наличие гипореактивности среди обследованных больных, что особенно четко проявлялось в случае рецидивирующего бронхита.

В соответствии с поставленными задачами, нами было исследовано количественное содержание нейтрофильных гранулоцитов, эмигрировавших в полость рта. В контроле количественное содержание их варьировало в пределах от 52 до 72 в мазке, что составляло в среднем 60,77±7,14 клеток. Поскольку свыше 90% детей имели не более 70 нейтрофильных клеток в мазке, это позволило принять данный уровень за верхнюю границу нормы. При остром бронхите отмечалось существенное усиление эмиграции нейтрофилов в ротовую полость, и средние величины составили 145,8±25,1 (р<0,05), что представлено на рисунке 1.

— ■ острый период

150

100

50

о

ценции о контроль

■ период реконвалес

остр бронхит рец бронхит пневмония

Рис I Количество нсйтрофилов ротовой полости в динамике при различных вариантах течения бронхита

Сравнение клинических и параклинических проявлений заболевания при разной интенсивности эмиграции нейтрофилов в полость рта показало более тяжелое течение бронхитов при количестве оральных нейтрофилов менее 110 в мазке. В этих случаях бронхит принимал затяжной характер с длительно сохраняющимся кашлем и стойкостью аускультативных данных. К периоду выздоровления от острого бронхита на фоне общепринятой терапии отмечалось снижение количественных показателей оральных нейтрофилов, однако они все еще в 1,8 раза превышали контрольные значения (р<0,05). При этом лишь у 18,6% пациентов с острым бронхитом к моменту клинического выздоровления количество оральных нейтрофилов достигало контрольных значений.

Как видно из приведенных данных, при рецидивирующем бронхите содержание оральных нейтрофилов практически было сходно с больными острым бронхитом. Число гранулоцитов существенно возрастало до 163,8±26,5 клеток (р<0,001), и к моменту выписки все еще в 1,7 раза превышало нормативные значения (р<0,01). У данной категории больных только в 22,7% случаев к моменту выписки мы отметили полное восстановление количественных показателей оральных нейтрофилов до пограничных величин нормы.

Как уже было отмечено, в качестве группы сравнения нами были обследованы дети, больные острой очаговой пневмонией. Был установлен тот факт, что, в отличие от пациентов с бронхитом, при острой пневмонии

эмиграция нейтрофилов в ротовую полость была не столь интенсивной (рис. 1), причем у половины пациентов число гранулоцитов не превышало 110 в мазке. Более того, даже к моменту клинического выздоровления в группе больных пневмонией показатели количественного содержания гранулоцитов в ротовой полости практически не изменялись в сравнении с исходными величинами.

Таким образом, при сопоставлении результатов количественного содержания нейтрофильных гранулоцитов выяснилось, что при остром и рецидивирующем бронхите данный параметр существенно повышался, в то время как при пневмонии уровень эмиграции нейтрофилов был значительно снижен. Отсюда нами был сделан вывод, что интенсивность миграции нейтрофильных гранулоцитов направлена на повышение мукозальной защиты.

При изучении показателей микробицидной активности оральных нейтрофилов нами выявлено своеобразие их в зависимости от варианта течения бронхолегочного процесса (таблица 1).

ТАБЛИЦА 1

Содержание миелопероксидазы и люоеомальных катионных белков в оральных нейтрофилах при различных вариантах бронхита у детей

Миелопероксидаза, усл.ед Лизосомапьные кат ионные

белки, уел ед

Нозология Острый Период Острый Период

период реконвалесцен- период реконвалесцен-

ции ции

Острый бронхит 1,61±0,09 , 1,43±0,09 0,74±0,09 0,85±0,09

* * ** *

Рецидивирующий 1,41-10,09 1,45*0,03 0,77±0,09 0,72±0,09

бронхит * * * **

Острая очаговая 0,73±0,09 0,69±0,09 0,80±0,09 0,68±0,08

пневмония ** *» * **

Контроль 1,26±0,09 1,21 ±0,08

* - р< 0,05; ** - р< 0,001 - статистически достоверно по сравнению с контрольной группой.

Как видно из таблицы 1, при остром бронхите отмечено значительное повышение внутриклеточной миелопероксидазы. В целом, в 84,3% случаев показатели были выше пограничных нормативных значений (1,15 усл.ед.). У

детей с рецидивирующим бронхитом при поступлении содержание миелопероксидазы также повышалось, хотя не столь значительно, как мы это наблюдали у детей с острым течением бронхита. Что касается больных пневмонией, уровень данного фермента в остром периоде заболевания характеризовался иными изменениями, а именно, показатели миелопероксидазы были существенно снижены, причем уровень ее ниже контрольных величин регистрировался у каждого больного. Обсуждая полученные результаты, следует отметить, что бактерицидный фактор нейтрофилов, тестируемый по показателям миелопероксидазы, имел в остром периоде заболевания четкую тенденцию к снижению содержания данного фермента от острого бронхита к рецидивирующему, и тем более к острой пневмонии.

Исследование миелопероксидазы в динамике выявило, что у больных бронхитом еще сохранялся высокий бактерицидный уровень, тогда как у больных пневмонией показатели миелопероксидазы существенно снижались не только по отношению к контролю, но и по отношению к больным бронхитом (р<0,05). Исходя из вышеизложенного, можно предполагать, что снижение бактерицидных свойств оральных нейтрофилов, тестируемых по уровню миелопероксидазы, является одним из факторов, создающим благоприятные условия для более глубокого проникновения инфекционного агента в дыхательные пути.

При исследовании уровня лизосомальных катионных белков были зарегистрированы низкие показатели их как при остром, так и при рецидивирующем бронхите, и средние значения содержания катионных белков в оральных нейтрофилах составили 0,74±0,09 усл.ед. (р<0,001) и 0,77±0,09 усл.ед. (р<0,05) соответственно. Немаловажно отметить, что при индивидуальном анализе данных ни в одном случае у детей с бронхитом уровень катионных белков в остром периоде заболевания не достигал пограничных значений контроля - 1,10 усл.ед. Более того, восстановление

содержания данных внутриклеточных факторов происходило замедленно, и только у больных острым бронхитом при выписке из стационара показатели достигали 0,85±0,09 усл.ед. (р<0,05). У больных рецидивирующим бронхитом к моменту ремиссии отмечалось дальнейшее падение уровня катионных белков на фоне высоких цифр количественного содержания оральных нейтрофилов и показателей миелопероксидазы. Можно предположить, что снижение бактерицидного профиля катионных белков у больных бронхитом с рецидивирующими эпизодами компенсируется существенно возрастающей миграцией нейтрофильных гранулоцитов из системного кровотока в мукозальную зону, наряду с достаточно высоким уровнем миелопероксидазы, что, по-видимому, и препятствует проникновению патогенов в нижние отделы дыхательных путей. Наиболее низкие показатели лизосомальных катионных белков были характерны для больных пневмонией, при этом минимальный уровень их (ниже 0,60 усл.ед.) регистрировался у детей с пневмонией в 1,4 раза чаще, чем при остром и рецидивирующем бронхите. К моменту клинического выздоровления, несмотря на проводимую терапию, уровень катионных белков оставался на исходно низких значениях.

Если учесть, что функция лизосомальных катионных белков изначально определяет состояние бактерицидности нейтрофильных гранулоцитов, запуская каскад микробицидных факторов, то можно предполагать, что в ходе воспалительного процесса в дыхательных путях имеет место повышенное потребление данного компонента микробицидной системы. В случаях ограничения воспалительного поражения бронхами, этот процесс компенсируется нарастанием уровня миелопероксидазы, в то время как при пневмонии подобной сбалансированной реакции не наблюдается.

Подтверждением вышесказанному может служить использованный нами метод математического расчета дефицита иммунологических показателей, разработанный A.M. Земсковым (1986). Результаты представлены на рисунке 2.

В острый период

■ период реконвалесцен ции

остр бронхит рец бронхит пневмония

Рис 2 Доля детей со II степенью дефицита лизосомальных катионных белков при различных вариантах воспалительного процесса в дыхательных путях

При остром бронхите И степень снижения лизосомальных катионных белков регистрировалась у 58,6% детей, а к моменту выздоровления доля таких пациентов сократилась более, чем в 2 раза и составила 26,7%. При рецидивирующем течении бронхита II степень отмечалась в 68,2% случаев, что в 1,2 раза превышало значения, полученные у больных острым бронхитом. Более половины детей с рецидивирующим бронхитом (59,1%) и к моменту ремиссии имели II степень дефицита катионных белков в оральных нейтрофилах. В случаях воспалительного поражения в легких доля детей со II степенью достигала 76,4% пациентов, а к моменту клинического выздоровления еще более возрастала до 94,2% случаев.

С учетом полученных данных можно говорить о том, что математическая модуляция иммунологических параметров, в наших наблюдениях, показателя лизосомальных катионных белков в оральных нейтрофилах, позволяет получить более объективные сведения об индивидуальном уровне компенсации того или иного компонента иммунной защиты. Этот факт интересен тем, что расчет описанного коэффициента снижения бактерицидных факторов гранулоцитов может помочь практическому врачу дифференцированно подходить к пациентам в плане вероятности более тяжелого течения бронхолегочного процесса.

Предположив, что и на уровне местной защиты токсические метаболиты ингибируют реактивность микробицидной системы нейтрофила, мы сопоставили путем корреляционного анализа уровни миелопероксидазы и лизосомапьных катионных белков у больных острым и рецидивирующим бронхитами и острой пневмонией с показателями молекул средней массы слюны. Уровень среднемолекулярных пептидов существенно повышался в группе больных рецидивирующим бронхитом и пневмонией, тогда как в случае острого течения бронхита он практически не отличался от контроля (таблица 2).

ТАБЛИЦА 2.

Концентрация молекул средней массы слюны у обследуемых детей (ед э.)

Длина волны Острый бронхит Рецидивирующий бронхит Острая очаговая пневмония контроль

Остр, период Рекон-валес-ценция Остр, период Рекон-валес-ценция Остр, период Рскон-валес-ценция

280 нм 0,303 ±0,024«* 0,293 ±0,028 ** 0,345 ±0,027* 0,322 ±0,024* 0,369 ±0,027* 0,344 ±0,024* 0,279 ±0,022

* Р < 0,05 по отношению к контролю, ** Р>0,05 по отношению к контролю

Данные корреляционного анализа указывают на обратную связь между концентрацией молекул средней массы и содержанием лизосомальных катионных белков. Коэффициент корреляции г равен - 0,60 при рецидивирующем бронхите и - 0,51 при острой пневмонии (р<0,05). Иными словами говоря, более высокое содержание молекул средней массы в слюне сопровождается значительным снижением показателей катионных белков. По отношению к миелопероксидазе корреляционные взаимосвязи были не столь значимыми (г = - 0,34 при рецидивирующем бронхите и г = - 0,44 при острой пневмонии).

В соответствии с поставленными задачами, в комплексе факторов микробицидности оральных нейтрофилов были изучены показатели щелочной фосфатазы. Оказалось, что при остром бронхите содержание щелочной

фосфатазы существенно не отличалось от контроля (р>0,05). У больных рецидивирующим бронхитом в остром периоде болезни показатели щелочной фосфатазы возрастали до 0,75±0,09 усл.ед. (р<0,05), и у всех больных превышали пограничные величины нормы. Наиболее высокий исходный уровень щелочной фосфатазы был отмечен нами в остром периоде пневмонии (0,84±0,07 усл.ед., р<0,001), и даже к периоду реконвалесценции содержание данного фермента еще достоверно превышало контрольные величины (р<0,05). В группе больных бронхитом к периоду выздоровления показатели данного фермента достигали нормативных значений.

Полученные результаты по динамике уровня щелочной фосфатазы указывают, по-видимому, на значительную роль бактериальных агентов в формировании рецидивирующего бронхита и на наличие длительной бактериальной стимуляции нейтрофилов у больных пневмонией.

Выявив патогенетическую роль оральных нейтрофилов и их микробицидности, а также недостаточную эффективность общепринятой терапии, мы предприняли поиск средств, направленных на коррекцию нарушенных компонентов местной защиты. Изученная ранее способность препарата «Винибис» восстанавливать колонизационную резистентность ротовой полости, позволила предположить перспективность его использования для коррекции нейтрофильного звена мукозального барьера при воспалительном поражении дыхательной системы. Эффективность препарата оценивали при сопоставлении клинических и лабораторных параметров с таковыми у больных, получавших общепринятую терапию. Было отмечено положительное влияние винибиса на динамику воспалительного процесса в дыхательных путях. Это выразилось клинически в исчезновении к 3-м суткам синдрома интоксикации, на 2-3 дня раньше отмечалось уменьшение кашля и физикальных изменений в легких, тогда как при стандартной терапии процессы регрессии были более замедлены. Применение винибиса у детей с бронхитом, наряду с улучшением клинической симптоматики, способствовало

нормализации уровня молекул средней массы слюны. У 24 больных установлено, что спустя 3-6 месяцев после выписки из стационара рецидивы бронхита не зарегистрированы, хотя до проведения подобного курса терапии эпизоды болезни повторялись от 3 до 5-6 раз в течение года.

Данные результаты были подтверждены динамическим изучением количественного содержания оральных нейтрофилов и их микробицидной активности. Исследования показали, что винибис, в отличие от общепринятой терапии, оказывал положительное влияние на нормализацию количественных показателей, содержание внутриклеточных факторов бактерицидности за счет повышения уровня лизосомальных кдтионных белков и восстановления миелопероксидазы до нормативных величин. Так, при лечении больных рецидивирующим бронхитом винибис в 1, 6 раз более эффективно, чем общепринятая терапия, повышал уровень лизосомальных катионных белков в гранулоцитах. Таким образом, включение винибиса в комплексную терапию больных бронхитом с недостаточностью функциональной активности нейтрофильного звена в общем каскаде мукозальной защиты оказывает положиггельное влияние на степень микробицидности гранулоцитов, эмигрировавших в полость рта. Это качественно повышает адаптационную устойчивость мукозального барьера и препятствует дальнейшему проникновению патогена в нижние отделы дыхательных путей.

Проведенная нами работа продемонстрировала значимость исследования количественного содержания нейтрофилов ротовой полости и их микробицидного статуса для прогноза клинического течения воспалительного процесса в бронхах у детей подросткового периода и выбора тактики адекватной терапии.

Выводы

1. Установлено существенное повышение количества оральных нейтрофилов в полости рта у больных бронхитом по отношению к условно здоровым детям.

2. У больных бронхитом функциональная перестройка факторов бактерицидности оральных нейтрофилов характеризуется достоверным повышением миелопероксидазы на фоне снижения уровня лизосомальных катионных белков. Сочетанное снижение данных ферментов регистрировалось только при наличии воспалительного процесса в легких.

3. Показано существенное повышение уровня щелочной фосфатазы при рецидивирующих бронхитах и пневмонии, в отличие от пациентов с острым бронхитом, у которых содержание щелочной фосфатазы не отличалось от контрольных величин.

4. Установлена достоверная связь между концентрацией молекул средней массы в слюне, отражающих степень выраженности эндотоксикоза, и уровнем лизосомальных катионных белков в нейтрофилах полости рта.

5. При клиническом выздоровлении у больных бронхитом полной нормализации микробицидного статуса оральных нейтрофилов не происходит, что может указывать на снижение потенциальных возможностей оральных нейтрофилов и развитии риска повторных эпизодов болезни.

6. Выявлен положительный клинический эффект винибиса в лечении больных бронхитом и благоприятное влияние его на восстановление показателей микробицидной активности нейтрофилов ротовой полости.

Практические рекомендации

1. Количественные показатели оральных нейтрофилов и их микробицидные параметры могут быть использованы в практической педиатрии как неинвазивный и доступный метод для оценки ресурсов местной защиты у больных бронхолегочной патологией.

2. Сочетанное снижение миелопероксидазы менее 1,15 усл.ед. и лизосомальных катионных белков менее 0,60 усл.ед. следует рассматривать как неблагоприятный факт формирования воспалительного поражения легких.

3. Рекомендуется включать в комплекс лечения больных бронхитом при наличии снижения микробицидного потенциала оральных нейтрофилов препарат «Винибис» в дозе 2,8г в сутки в течение 28 дней, что приводит к сокращению длительности клинических симптомов, предупреждению повторных эпизодов бронхита, нормализации внутриклеточных факторов микробицидности нейтрофилов полости рта.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Пикуза О.И., Королева О.И., Чумаков Ю.К., Маркелова И.Е Количественная характеристика нейтрофилов полости рта и крови у часто болеющих детей школьного возраста на этапе реабилитации./ «Микроэкология матери и ребенка» - материалы юбилейной конференции, посвященной 70-летию кафедры детских инфекционных болезней КГМУ, г.Казань, 2002г., С.68.

2. Королева О.И. Характеристика количественного содержания нейтрофилов ротовой полости при бронхитах у детей старшего школьного возраста./ Тезисы докладов VIII научно-практической конференции молодых ученых, г. Казань, 2003г., С.ЗЗ.

3. Пикуза О.И., Королева О.И., Чумаков Ю.К., Шошина И.Г. Количественное содержание оральных нейтрофилов и показатели колонизационной резистентности полости рта при острых бронхитах у детей./ Материалы I Всероссийской конференции «Физиология иммунной системы», Сочи, 2003г. - «International J. on Immunorehabilitaíion», №2, 2003, C.314.

4. Пикуза О.И., Королева О.И., Чумаков Ю.К., Зиятдинов И.Г. Особенности микробицидной системы нейтрофилов полости рта при острых бронхита* у детей старшего школьного возраста./ Тезисы докладов И всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва, 2003г., С.513.

5. Пикуза О.И., Королева О.И., Валеева И.Х. Количественное содержание нейтрофилов ротовой полости и эндогенная интоксикация при острых бронхитах у подростков./ Тезисы докладов IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», г. Москва, 2004г., С.ЗЗО.

6. Пикуза О.И., Королева О.И., Мороз Т.Б., Адо Е.И., Ляхович Н.В.. Крылова Р.С. Характеристика цитохимического профиля нейтрофилов ротовой полости при острых бронхитах у подростков./ Тезисы докладов XI российского национального конгрессса «Человек и лекарство», г. Москва, 2004г., С.469.

7. Пикуза О.И., Королева О.И., Шошина И.Г. Состояние бактерицидной системы оральных нейтрофилов и колонизационной резистентности полости рта при острых бронхитах у детей./ «Российский педиатрический журнал» №5, 2004, С.17-19.

8. Королева О.И. Сравнительная характеристика процесса эмиграции нейтрофильных гранулоцитов в ротовую полость при острых бронхитах и пневмониях у подростков./ Тезисы докладов IX Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», г. Казань, 2004г., с.66-67.

9. Королева О.И., Пикуза О.И., Шакирова Л.З., Зиятдинов И.Г., Закиров И.И. Влияние препарата «Винибис» на параметры функциональной активности нейтрофилов ротовой полости при бронхитах у подростков./ Тезисы докладов X Конгресса педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», г. Москва, 2005г., С.252.

10. Королева О.И. Количественное содержание и уровень щелочной фосфатазы оральных нейтрофилов у подростков с острой бронхолегочной патологией./ Тезисы докладов X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», г.Казань, 2005г., С.138-139.

11. Королева О.И., Пикуза О.И., Сибгатуллин Ж.Ж., Ахметова Л.А., Закиров И.И. Использование препарата винибис для коррекции функционального резерва нейгрофилов ротовой полости при острых бронхитах у подростков. /Тезисы докладов XII российского национального конгресса «Человек и лекарство», г. Москва, 2005г.,

С.420.

Ротапринт Казанской государственной медицинской академии (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11)

№16600

РНБ Русский фонд

2006-4 10950

л

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие отмечается резкое уменьшение доли абсолютно здоровых детей, и количество их в настоящее время едва достигает 4-6 % [8,125]. Тревожит неблагополучие детей подросткового возраста, способствующее формированию ослабленного контингента среди новых поколений с негативными последствиями для общества в целом. Такая ситуация складывается не случайно и обусловлена рядом причин: недостаточным и несбалансированным питанием, проживанием в условиях загрязнения окружающей среды, высокой техногенной нагрузкой, состоянием гипорезистентности [8,35,123].

В структуре заболеваемости высокий удельный вес занимают болезни органов дыхания, среди которых наиболее часто встречаются острые респираторные вирусные инфекции и бронхиты. В настоящее время частота данной патологии среди детей старшего школьного возраста возросла в 1,3 раза [31]. На этом фоне возникают условия для формирования хронической патологии других органов и систем, отмечается во многих случаях дисгармоничность физического и полового развития, что накладывает отпечаток на состояние здоровья во все последующие периоды жизни. Мониторинг состояния здоровья детей является реальным способом предупреждения хронизации воспалительных поражений бронхов, что чрезвычайно важно для сохранения здорового поколения, которое в ближайшем будущем будет определять благосостояние страны.

Учитывая все эти сведения, очевидна необходимость разработки достоверных тестов для прогнозирования инициации и развития рецидивирующей патологии бронхов у детей с целью наиболее ранней диагностики, лечения и профилактики.

Бронхит является аэрогенной инфекцией, и первыми барьерами на пути патогена служат полости рта и носа. Именно в верхних отделах респираторного тракта после ингаляционной антигенной стимуляции запускаются локальные защитные реакции. Для обозначения связи между этими реакциями предложен термин «местный иммунитет слизистых оболочек» [14,44,151].

В каскаде механизмов иммунного гомеостаза анализ факторов местного иммунитета при заболеваниях бронхолегочного аппарата может дать значительную информацию о патогенезе и течении этих заболеваний наряду с исследованием параметров системного иммунитета. Однако, показатели мукозальной защиты, вносящие значительный вклад в резервы иммунной адаптации, мало изучены у детей вообще, и практически отсутствуют сведения о состоянии вышеназванных параметров у детей старшего школьного возраста.

Известно, что показатели местного иммунитета достаточно разнообразны и включают в себя как иммунный, так и микробный компонент, именуемый колонизационной резистентностью. Среди факторов местной защиты отводится значительная роль секреторному иммуноглобулину А, лизоциму, лактоферрину, муцину, дефенсину, клеткам эпителия [66,68,143]. Лишь в последние годы появились сведения о чрезвычайно важной функции нейтрофильных гранулоцитов в поддержании потенциальных ресурсов местного иммунитета. Показано, что в организме происходит непрерывный процесс эмиграции нейтрофилов в полость рта, где они блокируют попадание возбудителей и создают препятствия для реализации их патогенных свойств [6,28,68]. Роль интенсивности эмиграции нейтрофильных гранулоцитов в полость рта из системного кровотока, уровень их микробицидного потенциала и связь с клинической картиной заболевания остаются практически неизученными. Между тем, под контролем указанных тестов возможна оптимизация существующих подходов к лечению бронхитов, которая включала бы не только противовирусные, антибактериальные препараты, но и средства, потенцирующие эффект местной защиты. Исходя из вышеперечисленных данных, нами была поставлена цель работы.

Цель исследования

Выявить особенности функционального состояния нейтрофилов ротовой полости у детей старшего школьного возраста с различными вариантами бронхита и оптимизировать общепринятую тактику ведения больных.

Задачи исследования

1. Изучить количественное содержание нейтрофилов ротовой полости при различных вариантах воспалительного поражения бронхов.

2. Охарактеризовать показатели микробицидной системы оральных нейтрофилов при бронхитах в сравнительном аспекте с острой пневмонией у детей старшего школьного возраста.

3. Определить концентрацию молекул средней массы в слюне у детей с воспалительным поражением бронхолегочной системы и сопоставить ее с характером клинического течения болезни и содержанием факторов микробицидности в оральных нейтрофилах.

4. Под контролем клинических данных, количественных показателей нейтрофилов ротовой полости и их микробицидной активности изучить эффективность препарата «Винибис» в лечении бронхита у детей.

Научная новизна

Впервые дана дифференцированная оценка показателей микробицидной активности нейтрофилов ротовой полости у подростков с острым и рецидивирующим бронхитом в сравнительном аспекте с больными острой пневмонией. Получены новые сведения о дискретности потенциальных микробицидных ресурсов оральных нейтрофилов при различных вариантах воспалительного процесса в респираторном тракте. В ходе исследования выявлен разнонаправленный характер интенсивности эмиграции нейтрофилов: повышение ее при остром и рецидивирующем бронхитах и снижение при острой очаговой пневмонии, как в начальном периоде заболевания, так и к моменту клинического выздоровления. Впервые дана динамическая оценка микробицидного статуса оральных нейтрофилов по показателям внутриклеточных ферментов -миелопероксидазы, лизосомальных катионных белков и щелочной фосфатазы. У больных бронхитом обнаружено повышение активности миелопероксидазы в остром периоде заболевания, что могло играть компенсаторную роль в ответ на снижение активности катионных белков. Впервые в работе использован расчет показателя дефицита катионных белков, который выявил у больных пневмонией к моменту клинического выздоровления наличие II степени дефицита катионных белков у 94,2% детей, в то время как при остром бронхите - у 26,7%, а при рецидивирующем бронхите - у 59,1% пациентов. Доказана взаимосвязь изменений количественного содержания оральных нейтрофилов и уровня показателей микробицидного статуса их. В отличие от бронхита, при пневмонии показатели миелопероксидазы и лизосомальных катионных белков были существенно снижены в остром периоде и не имели тенденции к восстановлению к периоду выздоровления, что можно расценить, вероятно, как срыв компенсаторной реакции. Установлен факт существенного повышения уровня щелочной фосфатазы у больных рецидивирующим бронхитом и острой пневмонией при практически неизмененных величинах данного фермента у пациентов с острым течением бронхита.

Впервые проведена интегральная оценка молекул средней массы слюны и уровня микробицидного потенциала оральных нейтрофилов. Показана обратная корреляционная связь между содержанием среднемолекулярных пептидов в слюне и содержанием лизосомальных катионных белков в нейтрофилах полости рта.

Описано ранее неизвестное положительное влияние препарата «Винибис» на показатели функционального статуса нейтрофилов ротовой полости и динамику клинических проявлений бронхита у подростков.

Практическая значимость

Показана прогностическая значимость определения количественного содержания нейтрофильных гранулоцитов в полости рта для оценки характера течения бронхита у детей подросткового периода. При снижении количественного содержания оральных нейтрофилов (< 110 клеток в мазке) дети имели склонность к затяжному течению бронхита. Повышение количественного содержания оральных нейтрофилов на фоне снижения уровня лизосомальных катионных белков следует расценивать как благоприятный момент, направленный на поддержание потенциальных ресурсов системы мукозальной защиты. В то же время отсутствие подобной реакции процесса эмиграции нейтрофилов из системного кровотока в сочетании со снижением уровня лизосомальных катионных белков было присуще детям с частыми рецидивами бронхита и больным пневмонией. Исследование микробицидного статуса оральных нейтрофилов у детей с бронхитами выявило повышение активности миелопероксидазы, тогда как у больных с пневмонией регистрировались низкие величины данного фермента.

Предложен расчет показателя дефицита катионных белков, отражающего состояние микробицидности нейтрофилов ротовой полости. Рекомендованы к использованию оценочные маркеры потенциальных ресурсов оральных нейтрофилов в качестве критерия отбора больных, угрожаемых по развитию новых эпизодов бронхита и пневмонии.

Предложено и патогенетически обосновано включение в комплексную терапию бронхитов препарата «Винибис». Показано, что назначение винибиса в комплексную терапию в дозе 2,8 г в сутки в течение 3-4 недель ускоряет сроки купирования клинических симптомов и восстановления уровня микробицидных факторов оральных нейтрофилов и их количественного содержания.

Апробация и реализация работы

Результаты работы доложены на IX Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» - Казань, 2004; на X Конгрессе педиатров России - Москва, 2005; представлены на юбилейной конференции, посвященной 70-летию кафедры детских инфекционных болезней КГМУ - Казань, 2002; на I Всероссийской конференции «Физиология иммунной системы» - Сочи, 2003; на VIII научно-практической конференции молодых ученых - Казань, 2003; на II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2003; на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2004; на XI и XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» - Москва, 2004, 2005; на IX Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» - Казань, 2004; на X Съезде педиатров России - Москва, 2005.

Результаты исследования внедрены в практическую работу детского стационара городской больницы № 18, в комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий детского отделения санатория «Васильевский». Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс на кафедре пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии, кафедре госпитальной педиатрии КГМУ по теме: «Современные аспекты заболеваний органов дыхания у детей».

Положения, выносимые на защиту

1. Интенсивность эмиграции нейтрофилов в ротовую полость и показатели микробицидности их находятся в тесной взаимосвязи с характером течения воспалительного процесса бронхолегочного тракта у детей подросткового периода.

2. Для детей, больных бронхитом, в сравнении с острой очаговой пневмонией, характерны разнонаправленные изменения уровня внутриклеточной миелопероксидазы и лизосомальных катионных белков.

3. Препарат «Винибис» у больных бронхитом наряду с положительным клиническим эффектом способствует восстановлению показателей бактерицидной функции оральных нейтрофилов.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 11 печатных работ.

Выводы

1. Установлено существенное повышение количества оральных нейтрофилов в полости рта у больных бронхитом по отношению к условно здоровым детям.

2. У больных бронхитом функциональная перестройка факторов бактерицидности оральных нейтрофилов характеризуется достоверным повышением миелопероксидазы на фоне снижения уровня лизосомальных катионных белков. Сочетанное снижение данных ферментов регистрировалось только при наличии воспалительного процесса в легких.

3. Показано существенное повышение уровня щелочной фосфатазы при рецидивирующих бронхитах и пневмонии, в отличие от пациентов с острым бронхитом, у которых содержание щелочной фосфатазы не отличалось от контрольных величин.

4. Установлена достоверная связь между концентрацией молекул средней массы в слюне, отражающих степень выраженности эндотоксикоза, и уровнем лизосомальных катионных белков в нейтрофилах полости рта.

5. При клиническом выздоровлении у больных бронхитом полной нормализации микробицидного статуса оральных нейтрофилов не происходит, что может указывать на снижение потенциальных возможностей оральных нейтрофилов и развитии риска повторных эпизодов болезни.

6. Выявлен положительный клинический эффект винибиса в лечении больных бронхитом и благоприятное влияние его на восстановление показателей микробицидной активности нейтрофилов ротовой полости.

Практические рекомендации

1. Количественные показатели оральных нейтрофилов и их микробицидные параметры могут быть использованы в практической педиатрии как неинвазивный и доступный метод для оценки ресурсов местной защиты у больных бронхолегочной патологией.

2. Сочетанное снижение миелопероксидазы менее 1,15 усл.ед и лизосомальных катионных белков менее 0,60 усл.ед. следует рассматривать как неблагоприятный факт формирования воспалительного поражения легких.

3. Рекомендуется включать в комплекс лечения больных бронхитом при наличии снижения микробицидного потенциала оральных нейтрофилов препарат «Винибис» в дозе 2,8г в сутки в течение 28 дней, что приводит к сокращению длительности клинических симптомов, предупреждению повторных эпизодов бронхита, нормализации внутриклеточных факторов микробицидности нейтрофилов полости рта.