Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Динамика активности лизосомальных ферментов и тучных клеток у больных с бронхообструктивным синдромом в процессе лечения гепарином

оа

-

' ' На правах рукописи — УДК 61б.23-002-008.47-0в5*15.2Э| -08-07:577.151.042----------------------------

ДЖАЛИЛОВА Людмила Махмудовна

ДИНАМИКА АКТИВНОСТИ ЛИЗОСОМАЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ И ТУЧНЫХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ С БРОНХООБСТРУКШВНЫМ СИНДРОМОМ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАРИНОМ

(14.00.05 — внутренние болезни)

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Махачкала —1996

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА НА КАФЕДРЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №3 ДАГЕСТАНСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор медицинских наук,

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук,

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Научно-Исследовательский Институт Пульмонологии Министерства здравоохранения РФ.

Защита состоится " 14 " января 1997 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д.084.72.01. Дагестанской Государственной медицинской академии по адресу: 367012, г. Махачкала, пл. В.И Ленина, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дагестанской Государственной медицинской академии — г. Махачкала, ул. Алиева, 1.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

профессор А.М. Масуев.

доктор медицинских наук, профессор Э.М. Эседов.

профессор К-М.О. Минкаилов

кандидат медицинских наук, А.К.Гусейнов

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских нау] профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

______АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Одной из актуальных проблем практического здравоохранения в настоящее время по медико-социальной значи------

мости являются хронические неспецифические заболевания легких (XH3JI), в первую очередь бронхиальная астма (БА) и хронический бронхит (ХБ), доля которых в структуре ХНЗЛ довольно высока и составляет соответственно 5-10% и 70-80% (А.Г.Чучалин,1989; Г.Б.Федосеев, A.B. Емельянова, 1991; И.П. Данилов, А.Е. Макаревич,1989; Н.Т. Биличенко,1994).

Литература последних двух десятилетий, посвященная БА и ХБ столь обширна, что, на первый взгляд, дальнейшие исследования этой проблемы могут показаться малоперспективными. Вместе с тем подобного рода точка зрения несостоятельна, ибо частота и прогрессирующий характер течения этих болезней, инвалидизирующие осложнения требуют поиска причин возникновения и дальнейшего прогрессирования БА и обструк-тивного ХБ, разработки новых подходов по их профилактике (В.Я. Гар-маш, Г.В. Селиванова, 1981; И.С. Петрухин,1991).

Несмотря на возможность использования большого количества лекарственных препаратов при лечении больных с бронхообструктивными нарушениями, фармакотерапия бронхообструктивного синдрома остается сложной клинической проблемой. Это связано, в частности, со сложностью патогенеза данного синдрома, отсутствием четких представлений о механизмах действия некоторых лекарств, их эффективности и развитием ряда осложнений при их применении.

Новые перспективы в решении проблемы БА и ХОБ (хронического обструктивного бронхита) обозначились в связи с открытием антиаллергических свойств гепарина, что стимулировало попытки использовать его для лечения больных с бронхообструктивными нарушениями. Первый клинический опыт парентерального применения гепарина показал, что, несмотря на отсутствие прямого бронхолитического эффекта, применение его может оказаться полезным при лечении ряда больных с бронхообструктивным синдромом (Н.В. Путов, Н.И.Александрова, 1989; И.М. Скипский, 1980).

В свете изложенного представляет интерес изучение механизмов формирования обструктивного синдрома на клеточном уровне, оценивая состояние лизосомальных ферментов и тучных клеток мокроты, а также влияния гепарина в комплексной терапии на активность их у больных с брон хообструктивным синдромом.

ЦЕЛЬЮ ДАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ явилось изучение роли некоторых лизосомальных ферментов и функциональной активности тучных клеток мокроты в патогенезе бронхообструктивного синдрома, динамика показателей их активности на фоне терапии гепарином, для выработки диагностических и лечебных рекомендаций.

Для осуществления данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучение в динамике активности лизосомальных ферментов:

кислой фосфатазы (КФ), лизоцима в сыворотке крови, КФ и катепси на Д (КД) в лейкоцитах периферической крови у больных ХНЗЛ с брон хообструктивным синдромом и без него.

2. Изучение частоты и степени дегрануляции тучных клеток в мокрое у больных ХНЗЛ с бронхообструктивным синдрома и без него.

3. Исследование влияния герапина в комплексной терапии на активност: лизосомальных ферментов у больных с бронхообструктивным синдромом.

4. Исследование влияния гепарина в комплексной терапии на частот; и степень дегрануляции тучных клеток у больных с бронхообструктив ными заболеваниями.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В данной работе впервые у больных с разнь» генезом бронхообструктивного синдрома и без него, проведено сравни тельное изучение активности комплекса лизосомальных ферментов и де грануляции тучных клеток в мокроте. Выявлен параллелизм ] повышении активности КФ и КД в зависимости от степени выраженно сти бронхиальной4обструкции, а активности лизоцима — от тяжести те чения, патологического процесса в бронхах.

Впервые изучены частота и степень дегрануляции тучных клеток ] мокроте у больных с бронхообструктивными заболеваниями, имеющим! разный генез и степень обструкции. При этом установлено, что у больны: с БА, в период обострения, в отличие от больных с ХОБ и ХНБ (хрониче ским необструктивным бронхитом), отмечается выраженная дегрануля ция тучных клеток в мокроте (положительные и резкоположительньп тесты дегрануляции тучных клеток (ТДТК).

Впервые исследована динамика уровня активности лизосомальны: ферментов, частоты и степени выраженности дегрануляции тучных кле ток в мокроте у больных ХНЗЛ под влиянием комплексной терапии I применением гепарина.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. На основании полученных дан ных разработаны диагностические тесты для определения гйтогенетиче ских форм бронхообструктивного синдрома у больных с ХНЗЛ, которьк могут быть рекомендованы для применения в практическом здравоохра нении. Несомненно полезным окажется метод в оценке эффективное™ терапии гепарином по изучению спектра лизосомальных ферментов \ крови и степени дегрануляции тучных клеток в мокроте. Рекомендован! использование ТДТК мокроты для дифференциальной диагностик! бронхообструктивных заболеваний.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Активизация лизосомальных ферментов по мере усиления бронхи альной обструкции носит избирательный характер. Активность кисло* фосфатазы и катепсина Д прямо коррелирует со степенью тяжесп обструктивного синдрома, активность лизоцима зависит от тяжести те чения, остроты патологического процесса в бронхах.

2. У больных бронхиальной астмой, независимо от ее формы, выявля ются положительные и резкоположительные тесты дегрануляции туч

ных клеток в мокроте, что может быть использовано в диагностике и дифференциальной диагностике.

3. Трансформация хронического обструктивиого бронхита в бронхиальную астму и предастму чаще наблюдается у больных с выраженной дегрануляцией тучных клеток и мокрота?.

4. Гепаринотерапия эффективна у больных с положительным и резко-положительным тестом дегрануляции тучных клеток мокроты и у больных со значительными и резкими вентиляционными нарушениями по обструктивному типу.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследований использовали в пульмонологическом и аллергологическом отделениях Дагестанской Республиканской клинической больницы при проведении дифференциальной диагностики, прогнозировании и обосновании адекватного метода лечения больных ХНЗЛ с бронхообструктивным синдромом и без него.

Кроме того, полученные данные используются при проведении семинаров и научно-практических конференций для врачей городов и районов Дагестана, в учебной работе студентов Дагестанской медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании республиканского общества терапевтов (Махачкала, декабрь 1986 г.), на проблемной комиссии "Туберкулез и неспецифические заболевания легких" (Махачкала, 1991 г.), на ежегодных научных конференциях молодых ученых и специалистов Дагестана в области медицины (Махачкала,1984,1985,1986,1987 гг.), на Всесоюзном симпозиуме с международным участием "Структура и функция ли-зосом" (Тбилиси,1986), на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедр внутренних болезней №1 и N»3 лечебного факультета ДГМА, пульмонологического и аллергологического отделений Дагестанской Республиканской клинической больницы (Махачкала, 1996 г.).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам выполненных исследований опубли-. ковано 9 научных работ, из них 2 в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 170 работ отечественных и 90 иностранных авторов, иллюстрирована 34 таблицами.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННОГО КОНТИНГЕНТА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 211 больных: ХБ — 118 (40 — необструктивный и 78 — эбструктивный), (мужчин — 74, женщин — 44, средний возраст —

52,1+3,6 лет) и БА — 93 (31 — атопическая, 62 — инфекционно-зависи-мая (мужчин — 36, женщин — 57, средний возраст — 38 + 5,6 лет).

Все больные проходили общепринятое клинико-лабораторное и, рентгенологическое исследования. Кроме того, определяли функцию внешнего дыхания, в некоторых случаях проводили бронхоскопию и по показаниям ставили кожные аллергологические пробы.

В качестве контроля обследованы 50 практически здоровых лиц.

Для исследования функции внешнего дыхания (ФВД) использовали спирограф марки "СП-IIM". Состояние бронхиальной проходимости оценивалось по показателю ОФВ1 к должному ОФВ1 иОФШ кЖЕЛ (индекс Тиффно).

Специальная программа исследования больных включала изучение содержания лизосомальных ферментов (КФ и лизоцима в сыворотке крови, КФ и КД в лейкоцитах), дегрануляции тучных клеток в мокроте и базофилов в крови. Исследования проводились в динамике (в периоды обострения — при поступлении в стационар и клинической ремиссии — перед выпиской из стационара).

Лейкоциты получали и выделяли по методу К.Н.Веремеенко (1980). Материалом для исследования дегрануляции тучных клеток служила утренняя мокрота.

Тест дегрануляции базофилов (ТДБ) в периферической крови и тучных клеток (ТДТК) в мокроте проводили по методу Shelly в модификации В.И.Ильченко (1982г). Оценку дегрануляции базофилов и тучных клеток производили по степени дегрануляции: до 10% — тест отрицательный; от 11 до 15 — слабоположительный; от 16 до 20% — положительный; свыше 20% — резкоположительный.

Активность КФ сыворотки крови изучали по методу А.Боданского (1972г), лизоцим в сыворотке крови определяли турбодиметрическим методом с применением спектрофотометра СФ-4А по методике Parry, Chardau, Shanani в модификации Х.Я. Грант, Л.И. Яворской, И.М. Блумберга (1973г), катепсина Д в лейкоцитах — по методу Anson в модификации Press (1966г).

Статистическую обработку результатов проводили по критериям Стьюдента-Фишера. Достоверность разницы определяли при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

КОМПЛЕКСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АКТИВНОСТИ ЛИЗОСОМАЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И В ЛЕЙКОЦИТАХ У БОЛЬНЫХ С БРОНХООБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Активность лизосомальных ферментов в сыворотке крови и в лейкоцитах были обследованы у 148 больных (39 — с ХНБ, 41 — с ХОБ, 38 — с инфекционно-зависимой БА и 30 — с атопической БА) как в период обо-

стрения, (при поступлении в стационар), так и в период клинической ремиссии. __

__________________• Табл.1.

Активность кислой фосфатазы в сыворотке хрови (п нмоль на 1 мл/мнк) н » лейкоцитах (в чмоль па 10^ кл/мин) у больных ХВ и ВА в дшшшкс

Группа обследованных больных Число случаев Активность КФ ' )

сыворотки крови лейкоцитов

М + м р М±м р

в начале лечения

ХНБ ХОБ Б А инф.-зав. Б А атопич. гч 41 38 30 0,41+0,04 0,68+ 0,16 0,83 ± 0,11 0,51 + 0,19 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 11,0± 2,4 19,0+ 3,3 29,1 ± 2,5 16,8+ 0,1 <0,05 <0.05 < 0,Ш <■0,05

в конце лечения

ХНБ ХОБ Б А инф.-зав. БА атопич. 39 41 38 30 0,39 ± 0,03 0,52 ± 0,08 0,71 ± 0,1 0,45 ± 0,08 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 «о«.-. ., +1 -Н +1 „««СП >0,05 <0.05 <0,05 <0,05

Здоровые лица 30 0,3 ±0,01 7,7± 2,2

Примечание:

р — достоверность разницы по сравнению с показателями контрольной группы.

Как видно из представленных в таблице 1 данных, активность КФ у всех наблюдавшихся больных при поступлении в клинику превышала норму. Достоверное увеличение ее активности отмечено как в сыворотке крови, так и в лейкоцитах <р<0,05). Наиболее высокие цифры активности КФ как в сыворотке, так и в лейкоцитах отмечены у больных с ин-фекционно-зависимой формой БА.

Достоверное повышение активности КФ как в сыворотке крови, так и в лейкоцитах наблюдалось и у больных с ХОБ. Однако отклонение ее активности от нормы были менее выражены,чем у больных с инфекцион-но-зависимой БА. Данная группа больных характеризовалась по сравнению с больными инфекционно-зависимой формой БА менее выраженными нарушениями бронхиальной проходимости (р<0,05). Активность фермента была достоверно ниже <р<0,05) у больных БА атонической формы.

При исследовании активности КФ в динамике не удалось проследить четкой связи с течением конкретного заболевания: нормализации активности фермента не наблюдалось ни в одной группе, хотя во всех группах была отмечена тенденция к нормализации.

Как видно из представленных в таблице 2 данных, средний уровень КД лейкоцитов крови отчетливо превышал норму во всех группах обсле-

дованных, будучи наиболее высоким у больных БА инфекционно-зави-симой формы. Значительно менее выражена была его активность у больных БА атопической формы (р<0,05).

Табл. 2.

Уровень активности катепсина Д в гомогенате лейкоцитов периферической крови у обследованных больных (в нмоль на 10^ клеток за 1 мин)

Группа обследованных больных К-во обследован. Активность катепсина Д

до лечения Р после лечения Р

ХНБ ХОБ БА инф.-зав. Б А атопич. 39 41 30 38 1,57 ±0,10 2,10 + 0,10 3,10 ±0,08 1,92 + 0,09 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 0,28 + 0,05 0,35 + 0,07 1,01 ±0,06 0,23 + 0,03 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05

Здоровые липа 30 0,29 + 0,04

Примечание:

р — достоверность разницы по сравнению с показателями контрольной группы.

Повторное исследование активности КД в период ликвидации активного процесса (в конце лечения) выявило достоверное снижение ее показателей (р<0,05) по сравнению с первоначальными данными. Однако, при инфекционно-зависимой БА концентрация фермента отличалась статистически достоверным превышением уровня нормы (р<0,05).

При оценке активности лизоцима в сыворотке крови больные с ХБ были разделены на 4 клинические формы: ХНБ катаральный, ХНБ гнойный, ХОБ катаральный и ХОБ гнойный. Такое деление было вызвано большим разбросом показателей активности лизоцима (у одних значительно выше, других — значительно ниже нормы) .А после подразделения их на группы в зависимости от особенностей клинического течения выявлена описанная ниже зависимость.

Табл. 3.

Уровень активности лизоцима в сыворотке крови у больных с ХБ и БА до и после лечения (в мкг на мл/мин, М + м)

Группа обследованных больных К-во б-х. Активность катепсина Д

до лечения Р после лечения Р

ХНБ катаральный 18 0,11+0,07 < 0,05 0,53 + 0,12 >0,05

ХНБ гнойный 21 0,72±0,15 <0,05 0,61+0,10 <0,05

ХОБ катаральный 20 0,51+0,11 >0,05 0,52 + 0,13 >0,05

ХОБ гнойный 21 ' 1,27±0,10 <0,05 0,92 ±0,16 <0,05

БА инф.-зав. 30 1,13 + 0,09 <0,05 0,73 + 0.08 <0.05

БА атопическая 38 0,52 + 0,12 >0,05 0,53 + 0,20 >0,05

Здоровые лица 30 0,53±0,14

Примечание:

р — достоверность разницы по сравнению с показателями контрольной группы. -------------------------------

Из представленных в таблице 3 данных видно, что в период обострения максимум активности лизоцима был выявлен в сыворотке крови у больных ХОБ с выделением гнойного секрета. У больных с инфекционно-зависимой БА активность лизоцима была также повышенной, но несколько в меньшей степени.При ХБ катаральном и атопической БА активность фермента достоверно не отличалась от контроля.

Активность лизосомальных ферментов мы изучали также т? зависимости от степени выраженности бронхиальной обструкции (независимо от генеза обструкции и ее уровня).

Было установлено, что у больных с бронхообструктивными заболеваниями в период обострения заболевания активность КФ в сыворотке и лейкоцитах крови, а также КД в лейкоцитах коррелирует ( прямая корреляция) со степенью выраженности обструктивных нарушений. Разница между группами больных с умеренными, значительными и резкими нарушениями бронхиальной проходимости достоверна (р<0,05). Что касается активности лизоцима п сыворотке крови, то между его активностью и степенью выраженности нарушений бронхиальной проходимости у обследованных больных связи не наблюдалось. Разница между группами больных с умеренными, значительными и резкими вентиляционными нарушениями была незначительная, но, все-таки, активность его была сравнительно более высокой у больных с резкими нарушениями проходимости бронхов.

Такая же тенденция активности КФ в сыворотке и лейкоцитах, КД в лейкоцитах и лизоцима в сыворотке крови наблюдалась у больных указанных групп и после лечения, только с той лишь разницей, что активность этих ферментов у больных с умеренными нарушениями проходимости бронхов была близкой к норме.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ТУЧНЫХ КЛЕТОК

В МОКРОТЕ И БАЗОФИЛЬНЫХ ЛЕЙКОЦИТОВ В КРОВИ У БОЛЬНЫХ С БРОНХООБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Активность базофилов в крови и тучных клеток в мокроте исследовал и у 118 больных с хронической бронхолегочной патологией. Из них 21 — с ХНБ, 35 — с ХОБ, 38 — с БА инфекционно-зависимой формой и 24 — с БА атопической формой.

20 практически здоровых лиц без признаков сенсибилизации в момент обследования составляли контрольную группу. Дегрануляция базофиль-ных клеток у них не превышала 10%.

Табл. 4.

Тесты дегрануляции тучных клеток в мокроте и базофильных лейкоцитов в крови у больных с бронхообструктивными заболеваниями в периоды обострения и клинической ремиссии

Показатели Число б-х ТДБ в крови и ТДТК в мокроте

до 10% 11-15% 16-20% более 20%

ХНБ: ¡1) в период обостр. б) в период клин.рем. 21 18/17 18/7 2/2 2/2 1/2 1/2 —

ХОБ: а) в период обостр. б) в период клин.рем. 35 11/8 15/12 10/10 10/10 6/8 5/7 8/10 5/7

БЛ нкфекц.-зав.форма: а) в период обостр. б) в период клин.рем. 38 5/0 14/8 4/0 8/5 7/9 5/7 22/29 15/19

БА атопич.форма: а) в период обостр. б) в период клин.рем. 24 4/0 10/6 3/0 3/0 4/8 4/8 14/16 8/10

Примечание:

в числителе дроби тест дегрануляции базофилов крови,

в знаменателе дроби тест дегрануляции тучных клеток мокроты.

Как видно из таблицы N4 у больных БА, как инфекционно-зависимой так и атопической формами, в период обострения, в отличие от больных с ХОБ и ХНБ,отмечается выраженная дегрануляция тучных клеток в мокроте (положительные и резкоположительные ТДТК). Это может служить дополнительным методом диагностики данного заболевания, имеющим значение и при проведении дифференциальной диагностики с ХОБ.

При сравнении ТДБ крови а ТДТК мокроты было обнаружено,что в диагностическом плане показательнее ТДТК , в связи с чем в дальнейшем мы использовали именно этот тест, как более информативный и более простой в исполнении.

Нами также изучена связь между степенью выраженности дегрануляции тучных клеток и тяжестью бронхиальной обструкции (умеренная, значительная и резкая) у больных с бронхообструктивными заболеваниями.

У больных с резко выраженным нарушением проходимости бронхов чаще выявлялся положительный и резкоположительный ТДТК в мокроте, чем у больных с умеренной и значительной бронхообструкцией. Однако корреляционный анализ не обнаружил тесной связи между содержанием дегранулированных тучных клеток в мокроте и ОФВ1 в процентах от должных величин.

Более тесна? связь между степенью дегрануляции тучных клеток и степенью выраженности бронхообструкщш констатирована у больных БА_____

У 31 больного с ХОБ мы изучали отдаленные исходы заболевания в зависимости от степени выраженности дегранулиции тучных клеток в мокроте, наблюдая за ними в течение 2-3 лет. В течение срока наблюдения у 3 больных через 8-12 месяцев появились приступы удушья, указывающие на развитие БА и еще у 2 диагностирована ПА. Развитие БА и ПА у больных с ХБ отмечено в случаях с резкоположитсльным ТД-ТК. У них же ТДТК оставался высоким и при повторных исследованиях после выписки из стационара.

Таким образом, трансформация ХБ в БА а ПА чаще наблюдается у больных, у которых имела место выраженная дегрануляция тучных клеток в мокроте.

АКТИВНОСТЬ ЛИЗОСОМАЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ КРОВИ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАРИНОМ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ БРОНХООБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Активность некоторых ферментов в сыворотке и лейкоцитах крови исследовали у 91 больного с ХБ и БА на фоне лечения гепарином в комплексной терапии. Из них 32 больных с ХОБ, 41 — с инфекционно-зависимой БА и 18 — с атонической БА. Гепарин применяли на фоне лечения эуфиллином, отхаркивающими средствами, массажем; по показаниям назначали антибиотики. Гепарин вводили подкожно в дозе 5000 ед 4 раза в сутки в течение 10-12 дней. Эффективность лечения оценивали по следующим клиническим показателям: степени выраженности одышки, частоты и тяжести приступов удушья, выделения мокроты, ФБД.

В качестве контроля обследовали 91 больного с ХБ и БА. Из них 32 больных с ХОБ, 41 — с инфекционно-зависимой БА к 18 — с атонической БА. Больным данной группы лечение проводилось без гепарина.

Активность КФ в сыворотке и лейкоцитах, КД в лейкоцитах и лизоци-ма в сыворотке крови исследовалась до и после назначения гепарина.

Как видно из данных, представленных в таблице 5, у больных с бронхо-обструктивными заболеваниями, лечившихся гепарином в комплексной терапии, отмечены более выраженные изменения активности КФ как сыворотки крови, так и лейкоцитов, хотя не во всех группах одинаково. При этом концентрация КФ в сыворотке крови коррелировала с уровнем активности ее в лейкоцитах периферической крови. Более значительно уровень активности КФ в сыворотке крови и в лейкоцитах изменился у больных БА инфекционно-зависимой и атопической формами. Показатели активности КФ в сыворотке и в лейкоцитах у больных после лечения гепарином достоверно отличались от таковых больных контрольной группы (р<0,05), а до лечения разница была не существенной (р>0,05).

Табл. 5.

Активность КФ в сыворотке крови и в лейкоцитах у больных ХБ и БА на фоне лечения гепарином вдшшмике

Группа обследованных больных Число случаев Активность КФ

сыворотки крови лейкоцитов

М + м р М±м р

в начале лечения

ХОБ а) основная гр. б) контр, группа 32 34 0,63 + 0,16 0,65 ±0,15 >0,05 18.0 + 3,3 18.1 ±2,4 >0,05

БА инф.-зав.форма а) основная гр. б) контр.группа 41 30 0,83 + 0,11 0,86 ±0,13 >0,05 29,1 ±2,5 28,8 ± 2,3 >0,05

БА атопич.форма а) основная гр. б) контр.группа 1» 23 0,51 ±0,09 0,52 ±0,07 >0,05 16,2 + 0,1 16,0±2,8 >0,05

в конце лечения

ХОБ а) основная гр. б) контр.группа 32 34 0,49 + 0,03 0,52 + 0,08 >0,05 12,6 ± 2,1 13,3 ±4,0 >0,05

БА инф.-зав.форма а) основная гр. б) контр.группа 41 30 0,46 ±0,06 0,71 ±0,16 <0,05 12,6 ±2,3 16,5 ±2,2 <0,05

БА атопич.форма а) основная гр. б) контр.группа 18 23 0,35 ±0,06 0,45 ±0,08 <0,05 9,2 + 2,1 11,3 + 2,8 <0,05

Здоровые лица 30 0,3±0,01 7,9 ±2,2

Примечание:

р — достоверность разницы по сравнению с больными контрольной группы.

У больных ХОБ показатели активности КФ в сыворотке крови и в лейкоцитах были изменены гораздо меньше. Хотя у больных с ХОБ на фоне лечения гепарином уровень активности КФ имел тенденцию к нормализации, но он существенно не отличался от уровня активности его как в сыворотке крови, так и в лейкоцитах у больных контрольной группы (р>0,05).

Из данных, представленных в таблице 6 видно, что изменения активности КД лейкоцитов периферической крови на фоне лечения гепарином ^ комплексной терапии у больных с бронхообструктивными заболеваниями аналогичны таковым для КФ сыворотки крови и лейкоцитов. В конце стационарного лечения у больных лечившихся гепарином во всех группах больных происходило снижение указанного фермента, но в отличие от КФ у больных атопической БА уровень его активности почти доходил до нормы. На фоне лечения гепарином достоверно по сравнению с контрольной группой снизились показатели активности КД у больных с

инфекционно-зависимой БЛ, хотя в общем средние показатели его у этих больных оставались выше чем у здоровых лиц (р<0,05).

Табл. 6.

Уровень активности катепсина Д в гомогенате лейкоцитов периферической крови у обследованных больных (в нмоль на 10^ клеток за ! мин) на фоне лечения гепарином

Группа обследованных больных К-во обследован. Активность катепсина Д

до лечении Р после лечения Р

ХОБ: а) основная гр. б) контр.гр.: 32 34 2,15 + 0,16 2,10 + 0,10 >0,05 0,32 ±0,05 0,35 ±0,07 >0,05

БА инф.-зав. а) основная гр. б) контр.гр. 41 30 3,21 ±0,06 3,10± 0,08 • >0,05 0,61 ±0,08 1,01 ±0,06 <0,05

БА атопическая: а) основная гр. б) контр, гр. 18 23 1,90 + 0,05 1,92 ±0,09 >0,05 0,30 ±0,03 0,43 ±0,03 <0,05

З.к1|.ч:щыс лица 30 0.29 ±0,04

Примечание:

р — достоверность разницы по сравнению с больными контрольной группы.

Табл. 7.

Уровень активности лизоиима в сыворотке кропи у больных с ХОБ и 13 А до и после лечения гепарином (М+ м)

Группа обследованных больных К-по б-х Активность лизоцима

до деченич Р после лечения Р >0,05

ХОБ катаральный: а) основная гр. б) контр.гр. 15 16- 0,52 + 0,12 0,51 ±0,11 >0,05 0,53 + 0,16 • 0,52 ±0,13

ХОБ гнойный: а) основная гр. б) контр.гр. 17 18 1,20 + 0.14 1,27 + 0,10 >0,05 0,90 + 0,16 0,92 ±0.16 >0,05

ПА инф.-зав.: а) основная гр. б) контр.гр. 30 25 1,13 + 0,09 1,15+0,10 >0,05 0,73 + 0,08 1,01 ±0,12 <0,05

БА атопическая: а) основная гр. б) контр.гр. 18 23 0,54 + 0,10 0,52 ±0,12 >0,05 0,53 ±0,1 0,53 ±0,2 >0,05

Здоровые лица 30 0,53 ±0,14

Примечание:

р — достоверность разницы по сравнению с больными контрольной группы.

Содержание лизоцима в сыворотке крови исследовали у 15 больных с ХОБ катаральным, у 17 — с ХОБ гнойным, у 41 — с инфекционно-зави-симой БА и 18 — с атопической БА.

Как видно из представленных в таблице 7 данных, у больных, лечившихся гепарином в комплексной терапии, средние показатели лизоцим-ной активности сыворотки крови значительно не отличались от таковых контрольной группы. Во всех группах больных, получивших гепариноте-рапию, разница между показателями активности лизоцима была недостоверной (р>0,05) за исключением больных с инфекционно-зависимой БА. Следовательно, гепаринотерапия у больных с бронхообструктивны-ми заболеваниями оказывает меньшее влияние на неспецифическую реактивность организма.

В условиях применения гепарина клиническая ремиссия болезни наступала быстрее, значительно сокращались сроки пребывания больных в клинике. На фоне лечения гепарином заметно уменьшалось количество эозинофилов в периферической крови, особенно у больных БА с положительным клиническим эффектом. Кроме того, у них отмечалось достоверное улучшение показателей бронхиальной проходимости (р<0,05).

Табл. 8.

Динамика активности лизосомальных ферментов у больных с бронхообструктисиыми заболеваниями в зависимости от степени бронхообструкции на фоне лечения гепарином

Степень выраженности обструктивных нарушений К-БО б-х КФ сыв.крови КФ в лейкоц. КД в лейкоц. Лизоцим в сыв.крови

Умеренная

а) основн. гр 13 0,34 ±0,07 0,32±0,07 8,0±1,8 6,0 ±2,1 1,61 ±0,11 0,29 ±0,13 0,70 ±0,10 0,53 ±0,10

б) контр, гр 12 0,36±0,05 0,33 ±0,02 8,1 ±1,9 6,2±1,5 1,50 ±0,10 0,28 ±0,7 0,69 ±0,10 0,53 ±0,07

Значительная

а) основн. гр 41 0,65 ±0,13 21,6±2,3 1,96 ±0,15 0,73±0,13

0,43 ±0,14* 9,2±1,5* 0,31 ±0,20* 0,53 ±0,09

б) контр, гр. 44 0,63 ±0,11 0,52±0,10 20,8 ±2,1 14,7 ±2,4 2,20 ±0,13 1,33 ±0,90 0,71±0,13 0,54 ±0,06

Резкая

а) основн. гр. 37 0,83 ±0,11 29,8 ±2,1 3,23 ±0,13 0,76±0,13

0,45 ±0,11* 11,8±2,1* 0,46 ±0,15* 0,66 ±0,13

б) контр, гр. 35 0,87 ±0,13 29,4 ±2,3 330 ±0,15 0,74±0,11

0,61 ±0,13 16,2±2,2 0,83 ±0,81 0,68 ±0,09

Примечание:

в числителе активность ферментов до лечения,

в знаменателе — после лечения;

* — достоверность разницы по сравнению с больными контрольной

группы.

Анализ динамики активности лизосомальных ферментов на фоне ге-паринотерапии у больных с бронхообструктивными заболеваниями в зависимости от степени бронхиальной обструкции показал следующее: уровни активности всех исследованных нами ферментов в группе больных с умеренными бронхообструктивными нарушениями, получивших гепаринотерапию, существенно не отличались от таковых контрольной группы (р>0,05). Что касается больных со значительными и резкими нарушениями проходимости бронхов, то в подгруппах больных, лечившихся гепарином в комплексной терапии, уровни активности КФ сыворотки крови и лейкоцитов, а также КД лейкоцитов достоверно отличались от таковых у больных, не получавших гепаринотерапию (р<0,05). А разница между показателями лизоцимной активности в этих двух группах была недостоверной (р>0,05).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГЕПАРИНОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ

С БРОНХООБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ АКТИВНОСТИ ТУЧНЫХ КЛЕТОК В МОКРОТЕ.

Эффективность гепаринотерапии в зависимости от выраженности де-грануляции тучных клеток в мокроте мы изучили у 91 больного с бронхо-обструктивным синдромом. 97 больных, получавших комплексную терапию без гепарина, составляли контрольную группу (сопоставимых по полу, возрасту, росту и весу).

В зависимости от степени дегрануляции тучных клеток в мокроте мы изучали клиническую эффективность гепаринотерапии. При этом непосредственные результаты лечения оценивали по трехбальной системе: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный эффекты.

Преимущество гепаринотерапии, в основном, проявлялось в группах больных с бронхообструктивным синдромом, имеющих положительные и резкоположительные ТДТК. Из 23 больных с положительным ТДТК, . лечившихся гепарином, у 13 (56,5%) отмечались хороший, у 9 (39,1 %) — удовлетворительный эффекты. Только лишь в 1(4,6%) случае был зарегистрирован неудовлетворительный эффект. В контрольной группе хороший эффект отмечался у 7 (28%) и удовлетворительный — у 15 (60%) из 25 больных с положительным ТДТК. У 3 (12%) результат лечения — был неудовлетворительным.

В подгруппе больных (51) с резкоположительным ТДТК, лечившихся гепарином в комплексной терапии у 26 (50,9%) отмечался хороший, у 23 (45,1 %) — удовлетворительный и у 2 (3,9%) — неудовлетворительный

эффекты. В контрольной группе из 55 больных хороший эффект получен у 11(20%), удовлетворительный — у 38( 69,1%) и неудовлетворительный — в 6 (10,9%) случаях.

Все 32 больных ХОБ, получивших лечение гепарином в комплексной терапии с целью профилактики трансформации ХБ в БА были взяты под диспансерное наблюдение. Больные после выписки из стационара в последующем 2 раза в год амбулаторно получали профилактическое лечение электрофорезом с гепарином в течение 10 дней. Результаты наблюдения сравнивали с частотой развития БА и ПА у 31 больного ХОБ, получивших стационарно общепринятое лечение, а в дальнейшем не получивших целенаправленного лечения гепарином.Эти больные служили контролем для предыдущей группы. Общий срок наблюдения 2-3 года.

В основной группе больных в течение срока наблюдения развитие БА имело место в 1 случае и у 1 больного появились симптомы ПА (эозино-филия крови, аллергический насморк). У обоих больных при выписке из стационара и при последующем контрольном исследовании через 12 месяцев после стационарного лечения ТДТК был резкоположительным.

В контрольной группе БА развилась у 3, ПА — у 2 больных. Кроме того, из 31 больного с ХОБ из этой группы в течение срока наблюдения у 18 больных отмечалось обострение болезни (у 5 из них дважды), а в основной группе обострение ХБ отмечалось в 11 случаях из 32.

ВЫВОДЫ:

1. У больных с хроническими бронхообструктивными заболеваниями выявляется прямая корреляционная связь между уровнем активности кислой фосфатазы сыворотки крови и лейкоцитов, катепсина Д лейкоцитов и степенью выраженности бронхообструктивного синдрома, а также между повышением концентрации лизоцима в сыворотке крови и тяжестью течения, распространенностью и остротой патологического процесса в бронхах.

2. У больных с бронхиальной астмой, как инфекционно-зависимой, так и атопической формами, в период обострения, в отличие от больных с хроническим обструктивным и хроническим необструктивным бронхитами, отмечается выраженная дёгрануляция тучных клеток в мокроте (положительные и резкоположительные тесты дегрануляции тучных клеток). Это может служить дополнительным методом диагностики бронхиальной астмы, имеющим значение и при проведении дифференциальной диагностики с хроническим обструктивным бронхитом.

3. Действие гепарина в комплексной схеме лечения больных с бронхообструктивными заболеваниями на активность лизосомальных ферментов является избирательным. Под влиянием гепарина во всех группах больных достоверно снижается активность кислой фосфатазы и катепси-

на Д. Активность лизоцима достоверно снижается только в группе больных с инфекционно-зависимой формой бронхиальной астмы.

4. Степень снижение активности кислой фосфатазы и катепсина Д на фоне лечения гепарином имеет достоверную корреляционную связь со степенью выраженности бролхообструктивного синдрома.

5. Изменения активности кислой фосфатазы сыворотки крови, лейкоцитов и катепсина Д лейкоцитов могут быть использованы как информативные показатели при гепаринотерапии больных с хроническ":*:: бронхссбструкти иными заболеваниями.

6. Гепаринотерапия эффективна у больных с положительным и резкопо-ложительным тестом дегрануляции тучных клеток в мокроте. Критерием включения гепарина в терапию у больных сбронхообструктивными заболеваниями является степень дегрануляции тучных клеток в мокроте.

7. Трансформация хронического обструктивного бронхита в бронхиальную астму и предастму чаще наблюдается у больных, у которых имела место выраженная дегрануляция тучных клеток в мокроте. Это дает основание рекомендовать тест дегрануляции тучных клеток для выявления лиц, склонных тс развитию бронхиальной астмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тест дегрануляции тучных клепок мокроты может быть рекомендован для диагностики и дифференциальной диагностики хронических об-структивных. заболеваний легких, в возникновении и развитии которых участвуют иммунные и аллергические механизмы.

2. В программу обследования больных с хроническими бронхообструк-тивными заболеваниями целесообразно включение исследования активности лнзосомальных ферментов (кислой фосфатазы сыворотки крови и лейкоцитов, катепсина Д лейкоцитов и лизоцима в сыооротке крови) и теста дегрануляции тучных клеток, что улучшит выбор схемы эффективного патогенетического лечения и способствует более раннему выявлен ию трансформации хронического обструктивного бронхита в бронхиальную астму и предастму.

3. При наличии положительных и резкоположительных тестон дегрануляции тучных клеток больным с хроническими бронхообструктиянът-ми заболеваниями целесообразно включение гепарина в комплексную терапию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бронхообструктивный синдром при хронических неспецифических заболеваниях легких //Тез.докладов 6-й научн.практич. конф. молодых ученых и специалистов Дагестана. — Махачкала, 1984. — С. 134.

2. Бронхообструктивный синдром и лизосомальные фермен-ты//Тез.докл.научн.конф."Наука и практич.здравоохраненис". — Махачкала, 1985. — С. 127.

3. Различные формы бронхообструктивного синдрома по данным цитологии мокроты//Тез.докладов 48-й итоговой научн.практич.конф. молодых ученых и специалистов Дагестана. — Махачкала, 1985. — С. 192.

4. Лизосомальные ферменты лейкоцитов крови при бронхообструк-тивном синдроме/ / Тез.докл. 3-го Всесоюзного симпозиума "Структура и функция лизосом". — М.,1986. — С.86.

5. Цитоэнзимологические сопоставления при хроническом бронхите/ / Тез.докл. Учредит.конф. Всероссийского общества пульмонологов "Острые и хронические заболевания орг.дыхания". — Рязань, 1986. — С.10 (соавт. А.М.Масуев).

6. Цитологическая характеристика мокроты у больных с бронхообст-руктивным синдромом //Сб.научн.трудов "Профилактика и ранняя диагностика туберкулеза и неспецифич. заболеваний легких". — Ставрополь, 1987. — С.68-70.

7. Лизосомальные ферменты лейкоцитов крови при обострениях

заболеваний легких на фоне ишемической болезни сердца"//Сб.научн.трудов "Физиология и патология сердечно-сосуд.системы". — Махачкала,1991. — С.110 (соавт. Ж.Ш.Умаханова).

8. Некоторые имуннологические показатели у больных обструктивны-ми заболеваниями легких //Тез.докл.международной конф.студентов, молодых ученых и специалистов по медицине.-Махачкала, 1994. — С.91-92 (соавт. Ж.Ш.Умаханова).

9. Немедикаментозное лечение хронических обструктивных заболеваний легких//Сб.научн.трудов сотрудников ДГМА. — Махачкала, 1996. — С.328-329 (соавт. Ж.Ш. Умаханова, Ф.Д. Ахмедова).