Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Функциональная активность полиморфоядерных лейкоцитов и активность лизомальных ферментов крови у больных нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда (клинико-экспериментальное исследование)

.тЛ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

МАЯНСКАЯ СВЕТЛАНА ДМИТРИЕВНА

УДК 616.12-005.4-092:616.155.3.085

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ПОМЮРФНОЯДЕРШХ ЛЕЙКОЦИТОВ И АКТИВНОСТЬ ЛИЗОСОМАЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ КРОВИ У БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ И ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА (ШШКО-ЭКСПЕРШЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14. СЮ. 06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1992

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии лечебного факультета и кафедре патофизиологии НоТКЗМИ, лаборатории молекулярной биологии клетки Института биохимии СО АМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А. Д. Куимов доктор медицинских наук, член-корр. АМН, профессор Г.С.Якобсон

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Николаева кандидат медицинских наук, доцент Е К Дробышева

Ведущая организация: НИИ .кардиологии Томского научного центра СО АМН.

заседании Специализированного совета Д 084.52.01 при Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте по адресу г. Новосибирск, 630091, Красный пр. 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан "_"_1992 г.

Защита состоится "¿4 _1992 г. в ¿о_ часов на

Ученый секретарь Специализированного совета, канд. мед. наук

Л. А. Шпагина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

'К числу наиболее актуальных проблем-практического здравоохранения несомненно относятся своевременная диагностика, реальное прогнозирование и предупреждение осложнений, а также разработка оптимальных подходов к лечению ишемической болезни сердца (ИБС).

Несмотря на то, что со времени первого описания клинической картины инфаркта -миокарда (ИМ) прошло более 100 лет, по-прежнему это грозное заболевание является основной причиной смертности на-. селения в большинстве промышленно развитых стран мира [Руда, Зыс-ко, 1981; Ольбинская, Литвицкий, 1986]. По данным ВОЗ смертность людей в возрасте 50-54 лет от ИМ составляет 410-730 человек на 100 тысяч населения СМазур, 1985].

Хотя последние десятилетия характеризуются исключительными, успехами в развитии инструментальных методов, диагностики в кардиологии, все еще остается много нерешенных проблем в области дифференциальной диагностики между тяжелыми формами стенокардии и ИМ, что создает дополнительные трудности при проведении своевременных адекватных лечебных мероприятий.

Более, чем у половины больных течение острого инфаркта миокарда (ОИМ) сопровождается тяжелыми осложнениями, такими, как недостаточность кровообращения, аневризма сердца, нарушения ритма и др.. Все это заставляет продолжать поиски новых надежных прогностических критериев клинического течения ОИМ.

В настоящее время доказано участие полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЛ) в патогенезе ИБС. Нейтрофилы, благодаря своей высокой чрствительности и лабильности, способны быстро и точно отражать не только разнообразные нарушения в организме, но также* и процессы восстановления СМаянский с соавт., 1989].

Ишемия миокарда, сопровождающаяся некрозом миокард^оцитов, в то же время вызывает реактивное воспаление с притоком лейкоцитов в зону первичного повреждения. В свою очередь от характера воспаления, точнее от лейкоцитарной инфильтрации, будут зависеть все последующие этапы фиброзных преобразований в зоне ИМ, с которыми связаны последующие нарушения возбудимости, проводимости и сократительной функции миокарда. Только научившись понимать характер воспаления, его активность, полноту ремиссии, можно будет объективно оценивать те процессы, которые определяют клинику ИМ и его осложнения.

С этой точки зрения вопросами первостепеннной важности являются проблемы определения функциональной активности и функцио-

нальных резервов нейтрофилов, а также конкретных медиаторов, посредством которых нейтрофилы включаются в эти процессы. Многими-авторами делаются попытки определить общую схему вовлечения ПМЛ в развитие ИМ через свободнорадикальный и ферментативные процессы [Корочкин с соавт., 1984, 1988, 1990; Редчиц, 1989; Дзизинский с соавт., 1991; lanero, Burghardt, 1989; Werns, Lucchesi, 1987; Vissers et al., 1989 и др. J.

Среди биологически активных веществ, секретируемых нейтрофилами и макрофагами в очаг повреждения и в кровь, одно из центральных мест занимают лизосомальные ферменты. Хотя участие даосом в самых разнообразных патологических процессах широко известно [Покровский, Тутельян, 1976; Панин с соавт., 1987], однако их клинико-патогенетическая роль при ИБС, практически не изучена совсем. Между тем знание общих механизмов вовлечения лизосом в процессы развития ОИМ и его осложнений позволит разработать новые принципы диагностики и коррекции этого заболевания.

Цель и задачи исследования.

Цель: изучить функциональную активность нейтрофилов и активность лизосомальных ферментов крови в динамике НС и ОИМ, разработать критерии для дифференциальной диагностики НС и ОИМ, а также их прогностической оценки.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1. Исследовать функциональную активность нейтрофилов периферической крови с помощью спонтанного и индуцированного НСТ-теста у больных с различным клиническим течением ОИМ и у больных НС.

2. Сравнить индуцирующий нейтрофилы эффект разных стимуляторов, в том числе и таких, которые нашли применение в. клинической практике в качестве лечебных средств (продигиозан, тималин).

3. Исследовать изменение активности лизосомальных ферментов в сыворотке крови в динамике заболевания у больных ОИМ в зависимости от тяжести клинического ^течения и у больных НС.

4. Выяснить, в какой стейени изменения функционального состояния нейтрофилов отражают процессы, протекающие в очаге повреждения сердечной мышцы.

5. Выявить источник повышенного выхода лизосомальных гидролаз в циркулирующую кровь при ИМ.

Научная новизна работы.

На основе комплексного исследования функциональной активности ПМЛ периферической крови у больных ИБС впервые цитохимическими

- з -

(спонтанный и индуцированный НСТ-тест) и биохимическими (измерение активности лизосомальных ферментов в крови)"методами проведена оценка состяния больных с благоприятным и неблагоприятным течением НС и 0Ж Выявлена тесная взаимосвязь между функциональной активностью ПМЛ, их функциональными резервами и тяжестью течения ИБС.

Впервые с помощью исследования функциональной активности ШЛ при НС показано,- что у больных с повышенными показателями спонтанного НСТ-теста и сниженным индексом стимуляции (Ш) течение заболевания принимает затяжной рецидивирующий характер.

Выявлено, что у больных ОИМ изменение функциональной активности ПМЛ в крови соответствует процессам, протекающим, в очаге повреждения миокарда:

- высокие показатели НСТ-теста в первые сутки ОИМ характерны, для больных с тяжелым рецидивирующим течением;

- снижение функциональных резервов ПМЛ, определяемое по снижению ИС, обнаруживается у больных ОИМ с осложненным течением заболевания.

Найдена связь между изменениями активности лизосомальных ферментов в крови и течением ИБС.

Выявлены значительные различия в активности лизосомальных ферментов в первые сутки госпитализации между, больными ОИМ и НС. Показано, что у больных ОИМ гиперферментемия выше, чем у больных НС.

Впервые показано, что изменение активности лизосомальных ферментов в крови в динамике развития ОИМ точно отражает характер клинического течения ИМ. Выявлено, что наличие высокой гиперферме нтемии у больных ОИМ является ранним неблагоприятным прогностическим признаком в течении заболевания.

На основании экспериментальных дайных показано, чт"> источником лизосомальных ферментов в крови при ИМ являются как поврежденный миокард, так и фагоциты крови.

Диссертация выполнена в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ Ордена Трудового"Красного Знамени Новосибирского медицинского института МЗ РСФСР по Всесоюзной программе N6.1.1.2.10 и- программе "Здоровье человека в Сибири" N17.02.04, N государственной регистрации 01860126348.

Практическая значимость работы.

На основании исследования взаимосвязи между функциональной активностью ПМЛ периферической крови и тяжестью течения ИБС пред-

ложены критерии для ранней прогностической оценки клинического 'течения НС и ОИМ. .

Предложены критерии для дифференциального диагноза мевду НС и ОИМ по уровню активности лизосомальных ферментов в крови в первые сутки госпитализации.

По данным определения активности лизосомальных ферментов в крови в динамике развития ОИМ предложены критерии прогноза осложнений в клиническом течении.

Обосновано определение ИС в целях оценки функциональных резервов ПМЛ крови и выявления больных с прогностически неблагоприятным' течением НС м ОИМ, а также в целях своевременного проведения коррекции лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с прогнозом возможных осложнений заболевания.

Положения, выносимые на защиту.

1. Изменение функциональной активности ПМЛ у больных ИБС является одним из ключевых механизмов развития осложнений в клиническом течении заболевания. Определение функциональной активности ПМЛ и их реактивности может быть использовано для прогнозирования возможности неблагоприятного течения, появления тяжелых осложнений и рецидивов у больных НС и ОИМ.

2. У больных ОИМ изменение функциональной активности ПМЛ в крови соответствует процессам, протекающим в очаге повреждения миокарда.

3. Между клиническим течением ИБС и изменениями активности лизосомальных ферментов в крови существует тесная связь; у больных ОИМ гиперферментемия выше, чем у больных НС; наличие высокой гиперферментемии у больных ОИМ является ранним неблагоприятным прогностическим признаком в течении заболевания.

4. Источником лизосомальных ферментов в крови при ИМ являются как поврежденный миокард, так и фагоциты крови.

Апробация результатов' исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях молодых ученых Новосибирского медицинского института (1988, 1989, 1990, 1991); научно-практической конференции "Фундаментальные науки - практическому здравоохранению" (Иркутск,1989); коференции молодых ученых Сибирского региона (Красноярск, 1989); IV Всесоюзном съезде патофизиологов (Кишинев, 1989); IV всесоюзном совещании по структуре и функции лизосом -(с международным участием) (Новосибирск, 1989).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на_/#? страницах машинописного текста (собственно' текста/¿¿стр.), • содержит 20 таблиц, И рисунков и 24 выписки из историй болезни. Состоит из введения, обзора литературы, глав, включающих материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводов, раздела "Внедрение результатов" в практику" и списка литературы. Библиография включает/^отечественных и иностранных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КССЩОВАШШ

Общая характеристика больных. Всего было обследовано 118 че--ловек. Среди них: 58 человек больных ОИМ в возрасте от 31 года до 75 лет (мужчин 51 человек, женщин - 8) ,• 40 человек больных НС в' возрасте от 48 до 75 лет (30 (Мужчин и 10 женщин), практически здоровых доноров - 20 человек в возрасте от 20 до 51-года (мужчин - 16 человек, женпщн - 5).

При отборе больных руководствовались следующими принципами: 1) отсутствие сопутствующих и недавно перенесенных острых и хронических воспалительных заболеваний; 2)отсутствие заболеваний крови; отсутствие аллергических, проявлений; отсутствие на момент обследования простудных, вирусных и инфекционных заболеваний.

Клиническая характеристика всех исследуемых больных шифровалась в специальных клинических картах, разработанных на" кафедре факультетской терапии лечебного факультета НМИ, насчитывающей 114 признаков болезни.

Верификация диагноза ОИМ и его вариантов проводилась в соответствии с критериями ВОЗ [Руда, Зыско, '.Э81-].

Экспериментальный .инфаркт миокарда (ЗИМ) воспроизводился на базе кафедры патофизиологии НМИ (совместно с сотрудниками кафедры Антоновым А. Ф и Васильевым И. В.) у крыс-самцов линии Вистар массой 180-270 г. В опытах использовано 30 животных. Контролем служили ложнооперированные (ЛО) - (15 крыс) и интактные (5 крыс) животные. Операция .проводилась по методу Г.Селье [i960] с доступом по А. X Когану [1979] с соблюдением правил асептики и антисептики, под эфирным наркозом. Ложная операция повторяла все этапы создания ЗИМ за исключением перевязки левой коронарной артерии, вместо чего делали укол миокарда в области проекции данного сосуда. Вы-

- 6 -

живаемость животных после ЛО составила 100%.

ЗИМ подтверждали с помощью анализа данных ЭКГ (по методу Селье, 1960), а также с помощью морфологического контроля, проводившегося на базе лаборатории морфологии и морфометрии ИКЭМ СО АМН СССР (зав. проф. Л. М. Непомнящих).

Методы определения резорбционно-некротического синдрома (РНС). Степень выраженности РНС определяли по лейкоцитозу, СОЭ, температуре тела и активности тканевоспецифических ферментов в сыворотке крови.

Общее количество лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ определяли общепринятыми способами в клинической лаборатории ГКБ на 1, 3, 5, 10-15 сутки госпитализации. Активность аминотрансфераз -аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в сыворотке крови больных определяли с помощью стандартных наборов реактивов [Меньшиков, Делегатская, 1978]. Исследование проводилось в первые 7 дней госпитализации, а затем, в зависимости от характера клинического течения инфаркта, до нормализации этих показателей. '

Для верификации диагноза, а также для оценки РНС ежедневно в течение первых 5 дней с момента поступления в стационар проводилось определение концентрации миоглобина в сыворотке крови двумя способами: 1) радиоиммунологическим методом с использованием набора реактивов "РИА-миоглобин- I 125" (г. Ташкент) на базе кафедры патофизиологии Новосибирского медицинского института; 2) методом гемагглютинационного: теста по определению миоглобина в биологических жидкостях, разработанным в НИИ кардиологии ВКНЦ АМН СССР [Методические рекомендации, 1989) с использованием эрит-роцитарного диагностикума для выявления миоглобина (ИЭМ МЗ РСФСР, г. Нижний Новгород).. В основу данного метода определения миоглобина положена реакция пассивной гемагглюгинации. Чувствительность метода - 10 нг/мл. Концентрацию миоглобина выражали в нг/ мл сыворотки.

Методы исследования активности лизосомальных ферментов. В 1, 3, 5, 7-10, 15-20 и 30 сутки госпитализации в сыворотке крови больных, взятой из локтевой вены, определяли активность пяти маркерных лизосомальных ферментов: кислой фосфатазы (КФ 3.1.3.2) [De Duve et al., 1955], катепсина D (КФ 3.4.23.5), бета-глюкозидазы (КФ 3.2.1.21), кислой дезоксирибонуклеазы (кислой ДНК-азы, КФ 3.1.4.6) и бета-галактозидазы (КФ 3.2.1.22) [Barrett, 1972]. Активность ферментов определяли также в гомогенате сердца и в сыворотке крови экспериментальных животных с ОИМ на 1, 3 и 14 сутки

- 7 -

после перевязки коронарных сосудов.

Определение содержания бедка в гомогенате сердца проводили по методу Lowry с соавт. [1951], после предварительной инкубации в 0,1 % растворе МаОН в течение 1 ч при комнатной температуре'.

Исследование функциональной активности нейтрофилов крови проводили с помощью спонтанного БСТ-теста (сНСТ-теет) " CBaechner, Nathan, 1967; Park et al., 1968]. Результат выражался в процентах диформазан-положительных нейтрофилов (ДПН), а также в пересчете на абсолютное количество ДПЙ в 1 л крови.

Для определения функционального резерва нейтрофилов использовали индуцированный НСТ-тест (иНСТ-тест) [Bachner, Nathan, 1987]. В-качестве стимуляторов применялись: бактериальный, липопо-лисахарид продигиозан, выделенный из Вас. prodigiosan (25 мкг/мл), протеолитический фермент - трипсин (20 мкг/мл), лизоцим (100 мкг/мл) и препарат тимуса - полипептид тималин (50 мкг/мл). Результат выражался в процентах на 100 нейтрофилов, либо в индексах стимуляции (ИО). Последний рассчитывался отношением процента индуцированных ДПН к проценту спонтанного НСТ-теста [ Маянский с соавт., 1988].

Спонтанный и индуцированный НСТ-тест проводили на 1, 3, 5, 7 -10, 15-20 сутки госпитализации больных; у экспериментальных животных - на 1, 3, и 14 сутки ОИМ.

Статистическая обработка подученных результатов проводилась на ПК PC 16/ХГ с помощью пакета программ Sigmaplot, Quattra, и Microstat.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клиническая характеристжа больных.

На основании юшнико-лабораторного обследования среди общего числа больных ОИМ нами была выделена группа больных с благоприятным течением ИМ (I группа - 32 человек) и группа больных с не -лагоприятным течением ИМ (11 группа - 26 человек). У больных I группы длительность болевого синдрома была менее 4 ч, длительность острого периода - менее 7 суток, наблюдались осложнения только 1-й группы (по классификации ВКНЦ СО АМН СССР). Лейкоцитоз в первые сутки был 9,0+0,10x10 9/л, активность АсАТ - 0,74+0,32-мкмоль/л, активность АлАТ - 0,69+0,19 мкмоль/л, концентрация мио-оглобина в сыворотке крови - 134,0+2,42нг/мл с нормализацией к третьим суткам.

У больных II группы длительность болевого синдрома была свыше 4 ч, длительность, острого периода - более 7 суток, наблюдались

осложнения всех трех групп. Лейкоцитоз в первые сутки составлял 13,7+3,02x10 s/л, активность АсАТ -0,89+0,22 мкмоль/л, активность АлАТ - 0,80+0,27 мкмоль/л, концентрация миоглобина в сьворотке крови - 390,0+1,58 нг/мл с нормализацией к 7 суткам.

У больных НС клинические проявления соответствовали в основном' общепринятым критериям прединфарктного периода или "периода высокого риска" [Сумароков,Моисеева, 1986], У 4 больных.НС возникла как первое проявление ИБС, у остальных 36 человек НС развилась как прогрессирующее ухудшение существующей ИБС.

2. Исследование спонтанного и индуцированного НСТ-теста у больных НС и (Ж

У больных нестабильной стенокардией показатели сНСТ-теста колебались от 2 до 20% (в среднем 11,5+1,59%) или, в пересчете на абсолютные количества, от.0,38х109 /л до 0,86хЮ9 /л нейтрофилов ( в среднем 0,61+0,05хЮэ /л), причем у большинства больных показатели сНСТ-теста находились в пределах от 5 до 11%. Б целом, нормальная реакция нейтрофилов по сНСТ-тесту была зарегистрирована у 10 больных прогрессирующей стенокардией, средне повышенная (до 25%) - у 5 человек , что совпадало с длительно сохраняющимся нестабильным состоянием этих больных, хронической коронарной недостаточностью.

У больных ОИМ выявлена тесная зависимость от характера клинического течения. Так, у больных с благоприятным течением ИМ количество ДПН колебалось в пределах нормальных величин от 7 до 13%, хотя, в отличие от больных НС абсолютное количество функционально активных нейтрофилов в этой группе было в 1,5-2,4 раза burn вплоть до 5-х суток заболевания.

У больных с неблагоприятным течением заболевания показатели сНОТ-теста были выше границы нормы до 15-20 суток. Функциональная активность нейтрофилов у этой группы больных в первые сутки была •в 3 раза выше, чем у больных с благоприятным течением (табл. 1) Затем, отмечалась тенденция к снижению, хотя и на 7-10 сутки пока затели еще не достигали нормальных величин.

Пролонгированная острая стадия или рецидивы у больных II группы сопровождались дополнительным подъемом показателей сНСТ-теста. Это связано с тем, что при неосложненном течении ИМ к 5-7 дню происходит окончательное ограничение зоны инфаркта с •течением репаративных процессов [Струков с соавт. ,1967; Пауков, ip, >в, 19821. фи рецидивирующем течении ОИМ происходит повтор-

Таблица 1.

Показатели спонтанного и индуцированного НСТ-теста в первые сутки госпитализации у больных ОИМ и НС (М + па)

НСТ-тест Группы больных

нестабильная ОИМ ОИМ -с бла- ОИМ с небла-стенокардия приятным теч. гоприятным теч. п = 15 п = 43 п = 18 п = 25

спонтанны! 11,5+1,59 20,3+2,82 10,2+2,03 30,8+4.35

индуцир.

продиги- /а/о 27,9+3,76 38,4+3,17* 25,7+3,46 50,0+3,79(*)

озаном КС 3,3+0,61 3,2+0,52 4,2+0,98 2,2+0,35

тима- °а 28,1+4,54 37,4+5,55 24,2+5,06 50,6+7,87(*)

лином ИС 3,6+0,80 4,1+1,73 6-, 3+1,40 4 1,9+0,250)

лизо- %1 20,3+2,82 29,5+3,95 19,6+3,75 39,3+5,32(*)

цимом ИС • 2,7+0,70 2,7+0,65 3,7+1,24 1,7+0,22(*)

трип- и 14,9+1,58 30,2+3,76* 18,4+2,34. 41,4+5,53(*)

сином ИС 1,6+0,28 2,3+0,22* 2,7+0,10 1,8+0,29(*)

Примечание. * - достоверные различия между показателям у больных ОИМ и НС, Р<0,05; (*) - достоверные различия между показателями у больных ОИМ с благоприятным и неблагоприятны},! течени-. ем.

ная активация лейкоцитов, направленная на создание условий для ограничения повреждения миокарда [Дзизинский, Калмыков, 1991]. Одним из механизмов, обусловливающих му реакций является предс-тимуляция нейтрофилов продуктами ПОЛ, а также появлением популяции более активных клеток [Корочкин с соавт., 1989].

Таким образом, исследование функциональной активности ПМЛ с помощью сНСТ-теста, по-видимому, имеет большое значение для контроля резорбционно-репарационных процессов в зоне повреждения и. прогноза затяжного неблагоприятного течения Ж.

Определение функциональной активности нейтрофилов только с помощью сНСТ-теста не позволяет в полной мере оценить их резервные возможности, от которых могут зависеть течение и-исход заболевания. В то же время известно, что в большинстве случаев увели- '

' - 10 -

чение функциональной активности нейтрофилов крови у больных ИБС реализуется только при взаимодействии клеток со стимуляторами фагоцитоза [Клебанов, Крейнина, 1988]. В связи с этим наш было предпринято исследование так называемой скрытой активности ШЛ, их способности отвечать на стимулирующее воздействие. Для этого впервые у больных ИБС использовали ЖТ-тест, индуцированный рядом стимуляторов.

По нашим наблюдениям, показатели прНСТ-теста у больных ОИМ II группы были в 2-2,2 раза выше, чем у больных I группы. ИС про-дигиозаном, отражающий реактивность ПИЛ, напротив, был в 2-4 раза выше у больных с благоприятным течением ОИМ. Эти данные свидетельствовали о снижении реактивности ПМЛ у больных II группы, истощении их резервных функций, что способствовало десинхронизации процессов репарации и более затяжной острой стадии ИМ [Автандилов с соавт. ,1982]. Несоответствие обширности инфаркта и величины активации лейкоцитов может быть причиной осложненного течения ИМ и создает предпосылки для расширения зоны некроза, неполной репарации и развитию осложнений. Повышение ИС в ходе лечения совпадало с клиническим улучшением состояния, снижение же его, напротив, считалось неблагоприятным признаком. .Таким образом, больным с низким ИС (ниже 2,5) или с отсутствием ответа на стимул следует уделять особенно пристальное внимание. Определение ИС можно рекомендовать к использованию в клинической практике как тест на выявление среди больных ОИМ группы риска по возникновению тяжелых, иногда фатальных, осложнений.

Для определения возможности применения в клинической практике других стимуляторов нами было исследовано влияние на нейтрофилы больных ИБС таких агентов, как лизоцим, трипсин и тималин. По эффективности действия эти стимуляторы выстраивались в' следующем ряду: у больных НС - продигиозан = тималин > лизоцим > трипсин; у больных ОИМ - продигиозан = тималин >лизоцим = трипсин.

Следует отметить, что ИС этих стимуляторов так же, как и продигиозана, был различным в разных группах больных, отражал тяжесть клинического течения, что позволяет использовать их в тестировании больных наряду с продигиозаном.

3. Исследование активности лизосоыальных ферментов у больных НС и ОИМ.

У больных нестабильной стенокардией при поступлении активность лизосомальных.ферментов была в 1,7-2 раза выше, чем в груп-

- и -

Таблица 2.

Активность лизосомальных ферментов в крсви у больных с благоприятным (I) (п=32 ) и неблагоприятным (II) (п= 25) течением 01Ш и у больных ЕС-

Сроки на- Активность лизосомальвых ферментов (кюлоа/Мкя) блодения Кислая фос- Катепскн Б Кислая Бета-глхко- Бета-галак-(в сутках) фатаза ДНК-аза зидаза тозидаза

Больные сте-

кардией 22,4+4,22 20,7+4,54 56,5+4,05 12,6+1,9 23,7+4,29

(1 сут)

Больные ОМ

1 I 38,3+6,б7ж 12,2+2,19 87,8+7,74ж 27,1+5,34^5 41,4+4,97д

II 93,2+6,81** 37,6+4,04** 252,2+36,49** 65,2+9,17** 105,0+15,61*

3 I 24,0+3,77 16,2+2,35 93,8+19,12 15,7+2,18 31,2+5,32

II 95,5+8,93** 30,8+3,91* 249,5+33,55** 53,9+6,58** 85,3+11,53**

5 I 29,2+5,48** 16,5+3,07 81,5+7,31 22,4+5,63 26,3+5,42

II 101,7+9,02** 40,2+7,05* 327,2+36,53** 61,5+9,73** 77,0+12,89*

7-10

I 27,5+6,70 12,6+1,68 63,4+9,40 10,6+1, а) 73,2+5,67

II 80,7+9,95** 27,7+4,60* 117,8+10,79* 48,9+6,02** 118,5+17,42**

15-25

I 17,0+2,47 17,9+2,81 110,4+17,66я 10,2+2,31 25,2+3,59

II 60,9+8,98** 20,7+2,64 186,3+43,99 41,9+7,03 109,7+22,05**

25-30

I 16,4+1,04 10,9+2,83 90,5+2,21 8,8+3,32 22,1+2,69

II 56,6+7,27** 30,3+8,27 113,3+39,64 40,6+7,48 131,2+34,24

Примечание. ж - достоверные отличия от значений активности ферментов у больных НС; ** -достовернш различия между группами с благоприятным и неблагоприятным течением СШ * - Р< 0,05; ** -Р < 0,01.

пе здоровых лиц (таблица 2). Шзж, вдинамике лечения, на 3, 5, 7-10, 15-20, 25-ЭЗ сутки госпитализации активность кислой фссфа-тазы и катецсина й волнообразно снизилась до нормального уровня. Активность кислой ДНК-азы, бета-глгоозидазы и бета-галактозидазы ензе более повышалась на 5-10 сутки после поступления в клинику, а затем, по мере улучшения клинического состояния начинала вновь

снижаться, хотя не достигала нормальных величин. Следует отметить, что улучшение клинического состояния больных сопровождалось более стабильным снижением активности лизосомальных ферментов после 7-10.суток, напротив, у больных с тенденцией к прогрессиро-ванию заболевания активность всех исследованных ферментов остава-. лась на высоком уровне до конца срока наблюдения.

У больных ОИМ отмечалось резкое повышение активности лизосомальных ферментов в первые сутки поступления в стационар. Активность кислой фосфатазы, катепсина Б, кислой ДНК-азы, бета- глюкозидазы и бета-галактозидазы была в 3 - 6. 5 выше, чем у здоровых лиц и в 1,4 - 4 раза выше,, чем у больных нестабильной стенокардией (таблица 2). Это дает нам основание рекомендовать этот тест как дополнительный ценный дифференциально-диагностический критерий между НС и ОИМ, который может быть особенно полезен в случаях, когда лабораторные и элетрокардиографические признаки ИМ выражены недостаточно определенно.

Анализ полученных результатов определения активности лизосомальных ферментов в крови у больных ОИМ выявил четкую зависимость степени гиперферментемии от течения ОИМ (табл. 2). В группе больных с неблагоприятным течением ОИМ активность всех лизосомальных ферментов в крови в первые сутки была в 2,4- 3 раза выше, чем у больных первой группы, что позволяет осуществлять прогноз заболевания уже в раннем периоде. В дальнейшем, к 5-7 суткам наблюдался еще более значительный прирост активности кислой фосфатазы, катепсина Б, бета-галактозидазы и, особенно, кислой ДНК-азы. Лишь к 15-20 суткам госпитализации начиналось снижение активности ферментов в плазме крови, но и к 30 суткам значения не достигали уровня, определяемого у больных нестабильной стенокардией или у здоровых.. Активность кислой фосфатазы, бета-глюкозидазы и бета-галактозидазы оставалась до конца периода наблюдения достоверно более высокой, чем у больных первой группы, что, вероятно, следует рассматривать как плохой прогностический признак, при котором у больного можно ожидать возникновения нежелательных осложнений в течении заболевания.

Есть основание утверждать, что у больных с затяжным, рецидивирующим течением ИМ усугубляются нарушения микроциркуляции, нарастают явления гипоксии тканей, усилисаются гормонально-мета-болические-нарушения, повышается активность воспалительного компонента и макрофагальная активность и, как следствие этого, увеличивается активность лизосомальных ферментов в крови. Косвенным

подтверждением этого суждения может служить найденная нами сильная прямая корреляционная связь между показателями сНСТ-теста и активности лизосомальных ферментов в крови (г от 0,748 до 0,852, Р < 0,05)..

Таким образом, выявление повышенного содержания лизосомальных ферментов в крови является ранним и весьма . чрствительным тестом, свидетельствующим о патологических изменениях в тканях, а конкретно - об их деструктивном компоненте. Вместе с тем, лизосо-мальные ферменты, попавшие в кровь, сами, включаясь в цепной ци-толитический процесс, могут вызвать неблагоприятные патологические изменения в организме и, вследствие этого, являются важным патогенетическим звеном многих заболеваний и осложнений. О этой точки зрения, гиперферментемия, вероятно, может рассматриваться как некий диагностический и прогностический признак, характеризующий как наличие самой патологии, так и тяжесть ее клинического течения [Панин, Маянская, 1987].

Однако, клинические наблюдения не дают возможности достаточно точно ответить на вопросы, во-первых, о том, в какой мере изменения функционального состояния нейтрофилов крови отражают процессы, развивающиеся в очаге повреждения сердечной мышцы, и, во-вторых, о том, что является главным источником лизосомальной гиперферментемии при Ж Для ответа на эти вопросы нами была использована модель экспериментального инфаркта миокарда (ЗИМ).

4. Определение функциональной активности ПНЛ периферической крови и активности лизосомальных ферментов у крыс с ЗИМ.

У крыс Вистар с ЗИМ было предпринято одновременное определение функционального состояния., нейтрофилов и активности лизосомальных ферментов в гомогенате:сердечной мышцы и в сыворотке крови параллельно с исследованием морфологических изменений в миокарде. ,",.--■ :. •■ ■■.:■■."

Функциональная активность ". нейтрофилов в крови .у:;животных резко повышалась в первые трое суток:ЭИМ:(28;9+1,95: - в первые сутки, 21,9+2,89 - на третьи) (табл.3). При морфологическом контроле в это время обнаруживали;участки,некроза--стромы -миокарда и кардиомиоцитов и диффузную массивную-полиморфноклеточную инфильтрацию с преобладанием нейтрофилов.:. В отличие.от.ЗИМ.у ложноопе-рированных (ЛО) животных скопления:. IMJI: были:незначительными, • а показатели сНСТ-теста колебались, в пределах: нормальных величин.

Через две недели показатели 'СНОХ-теста у-крыс с ЭИМ-возвра-

Таблица 3.

Средние показатели спонтанного и индуцированного ШТ-теста (в XX) у крыс с ЭШ и лойЕооперкрованных животных (Мир).

Сроки иссле- ЗИМ Лэжнооперированные

дования сп. ШТ-тест пр. ШГ-тест сп. ШТ-тест пр. ШТ-тест

1 сутки 28,9+1,95*** 40,7+2,64*** 10,4+2,40 18,8+1,49

3 сутки 21,9+2,89** 28,1+3,11* 4,4+0,68 16,8+3,08

14 сутка 3,5+0,96 11,0+1,98 6,2+0,73 14,8+1,77

Примечание. Звездочками отпечены достоверные отличия от лок-нооперированных животных: * - Р< 0,05; ** - Р<0,01; *** -

Р<0,001.

щяксь к нормальным величинам, таким к, как у Ж животных. Необходимо отметить, что ухе на 10-е сутки после перевязки коронарной артерии лейкоциты в исследуемой зоне миокарда почти не обнаруживались, преобладал! процессы формирования соединительнотканного рубца с врастанием в зону некроза. Таким образом, эти данные позволяю; ответить на первый вопрос: изменения функциональной активности нейтрофилов периферической крови тесно коррелирует с процессами, происходящая в очаге повреждения миокарда и являются достаточно точным их отражением.

Активность лизосомальных ферментов в сыворотке крови и гомо-генате сердечной мышцы изменялась следующим образом. У ложноопе-рированных животных было найдено умеренное повышение активности кислой фосфагазы и бета-галактозидазы на 1-3 сутки в гомогенате сердца. Активность других лизосомальных ферментов в миокарде у этих животных не изменялась на всем протяжении наблюдения. Не было так» выявлено никаких изменений активности лизосомальных ферментов в сыворотке крови, по сравнению с интактными крысами, а активность кагелеина 0 выявлялась лишь в следовых количествах (табл. 4).

ЭШ сопровождался умеренным увеличением активности кислой фосфагазы и бета-галактозидазы в сердечной мышце в 1-3 сутки после операции. Эти величины мало отличались от активности соответствующих ферментов в гомогенате сердечной мнтцн у ложнооперирован-ных краг. Однако, в противоположность ложнооперированным, у животных с ЭЮ1 отмечалось резкое увеличение активности кислой ДНК

Таблица 4.

Активность маркерных лизосомальных .ферментов в гомогенате сердечной мышцы и в сыворотке крови у крыс с ЭИМ (I) и ложноопе-рированных (II) животных (М+т).

Сроки иссле- Лизосомальные ферменты

дования Бета-гал. ДНК-аза КФ Катепсин О

В гомогенате сердечной мышцы (мкмоль/г белка/мин):

1 сутки I 6,0+0,21 11,9+0,79*** 17,9+1,11** 0,8+0,04*

II 8,6+0,45 3.0+0,22 11,3+0.98 0,5+0,02

3 сутки I 15,6+1,12*** 12,6+0.98*** 10,4+0,67 1,8+0,03***

II 5,5+0,48 2,8+0,17 9,7+0,55 0,4+0,02

14 сутки I 5,2+0,43** 3.9+0,22 4,6+0,32* 0,8+0,03

II 2,3+0,11 3,6+0,27 3,0+0,28 0,9+0,06

В сыворотке крови (мкмоль/л/мин):

1 сутки I 96,4+5,68*** 27,9+1,87*** 40,3+3,83*** 10,9+0,98

II 33,6+2,56 4,4+0,99 8,5+0,80 следы

3 сутки I 88,4+6,32***' 12,8+1,02*** 25,8+1,87*** 3,3+0,54

11 38,9+2,54 4,6+0,36 8,1+0,77 следы

14 сутки I 19,6+1,44 21,1+1,68** 9,6+0,79 2,4+0,09

II 17,5+1,45 4,4+1,52 8,0+0,74 следы

Примечание. То же, что и в таблице 3.

-азы (более, чем в 5 раз) и катепсина Б (более, чем в 18 раз в 1-е и почти в 8 раз на 3-й сутки), по сравнению с контролем. Интересно отметить, что активность бета-глюкозидазы в сердечной мышце при ЭИМ не только не повышалась, но даже была снижена, по сравнению с контролем. Повидимому, это связано с очень значительным выходом ряда лизосомальных ферментов за пределы клеток в циркулирующую кровь при ИМ, ■ что ведет к некоторому снижению их активности в миокарде. К 14-м суткам ЭИМ активность всех измеряемых ферментов возвращалась к норме.

Можно предположить, что такая избирательность в отношении активности разных лизосомальных ферментов в гомогенате сердечной мышцы может быть отражением их различной локализации внутри лизо-сомальной частицы (мембраносвязанные или локализованные в матрик-се органеллы), их различного клеточного происхождения [Покровский, Тутельян, 1976]. Так, например, кислая фосфатаза более

характерна для лизосом клеток интерстициального происхождения, чем для кардиошодитов. Напротив, катепсин D, по данным некоторых авторов, является главным, если не единственным, представителем катепсинов в кардиомиоцитах. tWildenthal et al., 1975].

Сопоставляя результаты исследования активности лизосомальных ферментов в сердечной мышце с данными морфологического анализа, нетрудно заметить, что наиболее высокие величины активности кислых гидролаз совпадают по времени с развитием наиболее выраженных клеточных повреждений в миокарде. Затем, по мере рубцевания очагов некрозов, активность лизосом также значительно снижалась.

Развитие ЭИМ сопровождалось также закономерными изменениями активности лизосомальных ферментов в сыворотке крови. Так, через 24 ч после операции активность кислой фосфатазы в 5 раз превышала уровень активности у ложнооперированных крыс, активность кислой ДНК-азы - более, чем в б раз, бета-галактозидазы - почти в 3 раза, бета-глюкозидазы - более, чем в 2 раза. Выявлялась высокая активность катепсина D (10,86+1,01 мкмоля тирозина/л сыворотки за 1 мин). На 14-е сутки ЭИМ все еще оставалась повышенной активность кислой ДНК-азы и катепсина D. Уровень активности остальных ферментов на 14-е сутки не отличался от величин, измеряемых у ложнооперированных животных.

Корреляционный анализ полученных данных позволил выявить тесную прямую связь активности лизосомальных ферментов в сердечном гомогенате в первые сутки с уровнем повышения их активности в сыворотке крови на 1-3-и сутки после операции (г от 0.739 до 0.811). На наш взгляд, это может свидетельствовать о том, что, по крайней мере, часть лизосомальных ферментов в сыворотку крови попадает при инфаркте миокарда из поврежденных кардиомиоцитов.

Однако, активность лизосомальных ферментов в сердечной мышце может реличиваться за счет притока в миокард форменных элементов крови, о чем свидетельствуют данные морфологического анализа, а следовательно, дополнительным источником ферментов в сыворотке крови могут быть Ш и макрофаги. Такт образом, лизосомальные ферменты, секретируемые нейтрофилами,- играют важную роль в патогенезе ИМ, усиливая альтерирующий эффект на кардиомиоциты и клетки других органов и тканей. С другой стороны, лизосомальные ферменты, выходящие из поврежденного миокарда в кровь, способны сами активировать НМЛ периферической крови и тем самым включаться в порочный круг, усугубляя патологические изменения в организме и способствуя возникновению осложнений в клиническом течении.

ВЫВОДИ

1. Функциональная активность ПМЛ у больных НС в первые сутки госпитализации была в среднем в 1,8 раза ниже, чем у больных ОИМ.

Динамика показателей сНСТ-теста у больных' НС зависела от течения заболевания: при быстрой стабилизации состояния показатели не выходили за пределы нормальных величин, у больных же с длительным нестабильным течением заболевания показатели довольно долго оставались повышенными с небольшой тенденцией к снижению.

2. ^нкциональная активность нейтрофилов у больных ОИМ в 1 сутки соответствовала тяжести клинического течения: у больных с неблагоприятным течением" показатели сНСТ-теста были в 3 раза выше, чем у больных с благоприятным течением ОИМ.

Выявлена тесная зависимость динамики показателей сНСТ-теста у больных ОИМ от клинических особенностей течения: у больных с благоприятным течением показатели не выходили за пределы нормы,а у больных с неблагоприятным течением наблюдалась волнообразная тенденция к снижению, но не до нормализации.

3. У больных с низкой реактивностью ПМЛ ( ИС продигиозаном ниже 2,5, ИС тималином ниже 2, ИС лизоцимом и трипсином ниже 1,8) или отсутствием ответа на стимулирующее воздействие наблюдалось неблагоприятное затяжное, рецидивирующее течение ОИМ. Такие больные составляют группу риска и нуждаются в дополнительных лечебно-профилактических мероприятиях.

4. Стимулирующий нейтрофилы эффект у исследованных препаратов различный у больных с благоприятным и неблагоприятным течением заболевания, что позволяет использовать их для оценки клишь ческого состояния больных НС и ИМ.

'Стимулирующий эффект тишина был такой же, как у продигио-зана. На втором месте по эффективности стимуляции находился лизо-цим и трипсин.

5. У больных НС при поступлении активность лизосомальных ферментов была в 1,7-2 раза выше, чем в группе здоровых лиц, улучшение клинического состояния больных сопровождалось более стабильным снижением активности лизосомальных ферментов после 7 -10 суток. Напротив, у больных с тенденцией к прогрессированию заболевания активность всех исследованных ферментов оставалась на высоком уровне до конца наблюдения, что позволяло прогнозировать течение НС и своевременно корригировать лечение.

-186. а) У больных ОИМ, независимо от характера клинического течения, активность всех измеренных лизосомальных ферментов в первые сутки госпитализации была достоверно выше, чем у больных нестабильной стенокардией,что позволяет использовать определение активности лизосомальных ферментов с целью дифференциальной диагностики между НС и ОИМ.

б) У больных с неблагоприятным течением ОИМ активность лизосомальных ферментов ' в сыворотке крови при поступлении была в 2,4- 3 раза выше, чем у больных с благоприятным течением.

Динамика показателей активности ферментов тесно зависела от характера клинического течения ОИМ появление осложнений сопровождалось повторным значительным увеличением активности лизосомальных гидролаз в крови.

7. На - основании исследований, проведенных на крысах с ЭИМ, показано, что развитие некротических изменений в миокарде сопровождается значительным повышением активности лизосомальных ферментов в органе. Источником повышенной активности лизосомальных ферментов в сыворотке крови при инфаркте миокарда могут служить как ПМЛ крови, так и сам поврежденный миокард.

8. Изменения функциональной активности, функциональных резервов ПМЛ и активности лизосомальных ферментов .периферической крови отражает процессы, протекающие в очаге повреждения миокарда и, в значительной степени клиническую динамику ОИМ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЩШ

1. Исследование функциональной активности ПМЛ периферической крови с помощью спонтанного и индуцированного НСТ-теста необходимо применять у всех поступающих больных НС и ОИМ в первые сутки заболевания и в динамике лечения. Высокие (выше 25%) показатели

.сНСТ-теста и медленная их нормализация позволяют прогнозировать неблагоприятное течение заболевания.

2. Препараты тималин, трипсин и лизоцим могут наряду с про-дигиозаном применяться в качестве стимуляторов ПМЛ периферической крови у больных ИБС.

3. Рекомендуется определять ИС нейтрофилов в клинике для выявления группы больных ОИМ с высоким риском развития осложнений. Больные с ИС продигиозаном ниже 2,5, ИС тималином ниже 2, ИС ли-зоцимом и'трипсином ниже 1,8 или отсутствием ответа на стимулирующее воздействие составляют группу риска и нуждаются в дополнительных лечебно-профилактических мероприятиях.

4. Определение активности маркерных лизосомальных ферментов: кислой фосфатазы, кислой ДНК-азы и бета-галактозидазы у больных НС и ОИМ в первые сутки является дополнительным ценным диагностическим критерием между этими заболеваниями.

5. Определение активности лизосомальных ферментов в первые сутки у больных ОИМ позволяет выявить группу с неблагоприятным рецидивирующим течением. Определение активности этих ферментов в динамике ОИМ позволяет оценить течение заболевания и прогнозировать его осложнения и исход.

По результатам исследования оформлены и посланы в Комитет по делам изобретений и открытий две заявки на изобретения:

1) "-Способ оценки прогноза эффективности лечения гелий-неоновым- лазером больных ИБС".

2)"Способ дифференциальной диагностики нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда с помощью определения активности в крови". Получены приоритетные справки. Материалы заявок находятся на рассмотрении.

Оформлены 5 рационализаторских предложений, используемых в отделении неотложной терапии Городской клинической больницы N1 г. Новосибирска и в клинике ИКЭМ СО АМН:

1)"Способ прогноза течения инфаркта миокарда", удостоверение N 342 от 16 июня 1989 г.

2)"Определение функуиональной активности лейкоцитов крови с помощью НБТ-теста, стимулированного лизоцимом, как способ прогноз за течения острого инфаркта миокарда", удостоверение N 256 от 26 сентября 1990 г.

3)"Определение функуиональной активности лейкоцитов крови с .помошью НБТ-теста, стимулированного тималином, при остром инфаркте миокарда", удостоверение N 257 от 28 сентября 1990 г.

4)"Способ дифференциальной диагностики нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда с помощью определения активности лизосомальных ферментов в крови", удостоверение N 261 от 20 ноября 1991 г.

5)"Способ прогноза течения острого инфаркта миокарда с помощью определения индекса стимуляции нейтрофилов", удостоверение N 262 от 20 ноября 1991 г.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воронина Н. П. ,Маянская С. Д. Функциональная активность фагоцитов у обычных и тренированных к физической нагрузке крыс// Адаптация человека к климато-географическим условиям и первичная

профилактика: Тез. докл. 4 Всесоюзной конф.- Новосибирск. - 1986.-С. 76.

2. Маянская С. Д. функциональная активность нейтрофилов у больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда//Молодые ученые - практическому здравоохранению: Тез. 4 Научно-практич. конф. "Здоровье человека в Сибири". - Красноярск. -1988. - С. 105-106.

3. Маянская С. Д. Оценка тяжести клинического течения ИБС по состоянию функциональной активности 1Щ периферической крови// Фундаментальные науки - медицине и здравоохранению: Тез. докл. научно-практ. конф.- Иркутск. - 1989.- С.44-45.

4. Маянская С. Д., Петренко Е В. Изучение реактивности нейтрофилов у больных ИБС. //Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины: Тез. докл. 50-й итоговой научной конф. студентов и молодых ученых. - Новосибирск. -1989. - С. 69.

5. Куимов А. Д., Попов К К , Маянская С. Д., Потеряева 0. Е Лазерная терапия при ИБС: достижения и проблемы. //Коронарная болезнь сердца: сб. научн. тр.-Красноярск.-1989.-С. 76-81.

6. Зубахин А. А., Бартницкий К. И., Кузнецов П. 0., Маянская С. Д. Патофизиологические подходы к диагностике воспалительных и деструктивных процессов. //Тез. докл. 4-го Всесоюзн. съезда патофизиологов, том 2. -Кишинев. -1989. -С. 441.

7. Маянская Е Е , Панин Л.Е., Николаев Ю. А., Маянская С. Д. Некоторые механизмы вовлечения лизосом в процессы тканевого повреждения. //Вопр. мед. химии.-1990.-Т. 36.-М 6.- С. 5-8.

8. Хомякова Л И., Баранова Е. В., Казина Е Е , Харче нко Е. В., Белявская Е В., Маянская С. Д., Метелкина Е В., Куимов А. Д., Якобсон Г. С. Клинические и функциональные критерии реабилитации больных инфарктом . миокарда на стационарном этапе. // В кн.: Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Новосибирск.- 1990.- С. 117-118.

Зак.б.Тир.ИО.Пёч.лЛ.О.Бум.писч. Тип.СО АМН СССР г.Новосибирск.1992г.