Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Газовая хроматография в диагностике и прогнозе течения деструктивного панкреатита

На правах рукописи

X И 3 Р И Е В ЭДУАРД АЛХУЛАВОВИЧ

ГАЗОВАЯ ХРОМАТОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗЕ ТЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА.

(14 00 27-ХИРУРГИЯ)

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007 г.

1 7 1'[Г\ 9ПП7

003059830

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Буткевич Александр Цезаревич

Научный консультант:

доктор медицинских наук, Истратов Валерий Григорьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,

Шаповальянц Сергей Георгиевич

Доктор медицинских наук, профессор

Пугаев Андрей Владимирович

Ведущее учреждение:

Российский университет Дружбы народов

Защита состоится » с^аЛ.2007 г в_ часов на заседании

Диссертационного Совета К 208 072 04 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул Островитянова, д 1)

Автореферат разослан Л О» СЦ^ЩЯ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.И.Хрнпун

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Один из самых сложных вопросов неотложной хирургии органов брюшной полости - лечение больных острым деструктивным панкреатитом, что обусловлено значительным ростом заболеваемости и самой высокой летальностью (12-87%) среди всех ургенгных хирургических заболеваний [Кубышкин В А, 1989, Нестеренко ЮА с соавт, 1994, Пугаев А В с соавт, 1989, 1995, Савельев В С с соавт, 1999, Данилов М В с соавт, 2000, Кузнецов Н А с соавт, 2000, Нестеренко Ю А с соавт, 2000, Бурневич С 3 с соавт, 2000, Савельев В С с соавт 2001, Цициашвили МШ с соавт, 2002, Шаповальянц С Г с соавт, 2006, Ranson J, 1990, Bradley Е, 1999, Beger Н, 1995, Karne S , Gorel F S , 1999, P Kaufman et al, 1996, Buchler M, 1999]

У 40-70% больных панкреонекрозом (ПН) происходит инфицирование очагов некротической деструкции [Б Р Гельфанд с соавт, 2001, Савельев ВС с соавт, 2001, Нестеренко ЮА с соавт, 2004] Именно эта категория больных представляет наиболее проблемную в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах группу больных из-за поздней диагностики различных осложнений, выбора неадекватного лечения [Савельев ВС с соавт, 1998, 2000, 2004, Шаповальянц С Г с соавт, 2006, Buchler М, 1991, Ranson JH, 1990, Howard Т J et al, 1995] и отсутствия единого, общепринятого алгоритма хирургического лечения [Иванов П А с соавт, 1998, Нестеренко Ю А с соавт, 1995, 2004] Также нет единого подхода к трактовке распространенности ПИ, которая позволила бы объективно оценить тяжесть состояния больного и прогноз заболевания

Наличие гнойных осложнений инфицированного панкреонекроза (ИПН) бесспорно является абсолютным показанием к хирургическому лечению Однако их своевременная диагностика, выбор оптимального

времени операции, а также прогноз течения ИПН по-прежнему остаются сложной проблемой современного хирургического лечения острого деструктивного панкреатита

Учитывая вышеизложенное определены цель и задачи исследования

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты лечения больных с инфицированным панкреонекрозом и его осложнениями на основе оптимизации хирургической тактики, вследствие улучшения диагностики

Задачи исследования.

1 Определить возможности газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС) в обнаружении в периферической крови больных деструктивным панкреатитом естественных ингибиторов трансамидиназы (ЕИТ) - внутриклеточного фермента панкреатоцита, появление которого в периферической крови свидетельствует о панкреонекрозе

2 Оценить возможности ГХ-МС - анализа в определении в периферической крови больного панкреонекрозом ди-, полиаминов и ароматических аминов, являющихся маркерами распада тканей, что свидетельствует об обширности некроза поджелудочной железы,

3 Уточнить по данным ГХ-МС концентрацию в периферической крови летучих жирных кислот (ЛЖК), являющихся метаболитами анаэробной инфекции (АНИ), свидетельствующих об инфицировании очагов панкреонекроза,

4 Определить наличие в периферической крови больных ИПН лактонов, хинолонов и фурановых эфиров — активаторов генов патогенности грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, свидетельствующих о генерализации инфекционного процесса,

5 Определить прогностические возможности ГХ-МС - анализа уровня метаболитов в периферической крови у больных панкреонекрозом НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые нами подтверждены возможности методов ГХ-МС в определении в периферической крови больных панкреонекрозом

• метаболитов, являющихся маркерами распада тканей (белковых структур) и распространенности панкреонекроза - да- и полиаминов и ароматических аминов - ценных индикаторов обширных участков некротических тканей (панкреонекроза) и, следовательно, являющихся дифференциально-диагностическим признаком деструктивного панкреатита по отношению к отечному панкреатиту Выявлено статистически достоверное отличие их уровня у больных с благоприятным и неблагоприятным течением (умершие пациенты) заболевания, что подтверждает факт корреляции масштаба некроза и распада тканей (что проявляется высоким уровнем маркеров распада тканей) с прогнозом заболевания,

• основных метаболитов анаэробных микроорганизмов - летучих жирных кислот (ЛЖК) и метаболитов группы фенолов, крезолов и фенилкарбоновых кислот, которые можно объединить в группу токсических метаболитов (ТМ) Уровень и спектр ЛЖК, ТМ с высокой степенью достоверности соответствует определенной группе микроорганизмов, что можно использовать для их быстрой предварительной идентификации, а также свидетельствует об активности инфекционного процесса в очагах некроза

Нами, методом ГХ-МС, в материале от больных с обширным панкреонекрозом выделены соединения с дисульфидной группировкой -метаболиты формамидин-дисульфида, обладающие агрессивным воздействием на мягкие ткани с разрушением и некрозом тканей и свидетельствующие о распространении парапанкреатического некроза

Впервые определены по данным ГХ-МС-анализа естественные ингибиторы трансамидиназы (ЕИТ) в периферической крови и уточнена их прогностическая ценность в течение заболевания

С помощью методов ГХ-МС с масс-селективпым детектором нам впервые удалось записать масс-спектры некоторых активаторов "кооперативной чувствительности - quorum sensing" бактерий и их субъединиц (хинолонов, коротких пептидов и фурановых эфиров бора), и провести скрининговое исследование материала от больных с ИПН, в том числе в периферической крови и тканях очага При оценке полученных результатов по содержанию активаторов "кооперативной чувствительности" определены пороговые значения содержания указанных соединений, свидетельствующие о генерализации инфекционного процесса

В процессе ГХ-МС-идентификации анаэробных возбудителей панкреатической инфекции нами впервые выявлен ряд анаэробных (одонгогенных) бактерий го ротовой полости, участвующих в инфицировании очагов панкреатической деструкции ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявление методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС) в периферической крови больных панкреатитом уровня да-, полиаминов и ароматических аминов, являющихся маркерами распада тканей (белковых структур) от 0,08 до 0,18 ммоль/л свидетельствует об обширности некротического процесса в ПЖ и является дифференциально-диагностическим признаком панкреонекроза

Выявление методом ГХ-МС в периферической крови концентрации ЛЖК от 0,10 ммоль/л до 1,00 ммоль/л показывает высокую активность инфекционного, в частности анаэробного процесса в очагах панкреатической деструкции и, в сочетании с другими критериями, может служить показанием к оперативному лечению

Наличие в крови больных с ИПН группы лактонов, хинолонов и фурановых эфиров предполагает активацию генов патогенности большой группы грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и

свидетельствует о генерализации инфекционного процесса, требующего лечения по протоколу абдоминального сепсиса

Предложенный нами суммарный (интегральный) показатель интоксикации, включающий в себя балльную оценку основных хроматографических субстратов интоксикации - ЛЖК (маркеры анаэробной инфекции), фенилкарбоновых кислот (показатели возможности развития системной воспалительной реакции), да- и полиаминов и ароматических аминов (маркеры распада белковых тканей) позволяет оценить динамику патологического процесса и эффективность лечения при панкреонекрозе Выявлено статистически достоверное отличие динамики ХПИ у больных с благоприятным и неблагоприятным течением (умершие) инфицированного панкреонекроза

На основании оценки эффективности различных методов оперативных вмешательств разработана оптимальная тактика хирургического лечения больных ИПН, включающая проведение этапных ревизий и санаций забрюшинного пространства в сочетании с методом «открытого живота»

Внедрение в практику.

Разработанная хирургическая тактика лечения больных ИПН, включающая проведение этапных ревизий и санаций забрюшинного пространства в сочетании с методом «открытого живота» внедрена в практику работы 4 и 6 хирургических отделений городской клинической больницы № 4 Департамента Здравоохранения г Москвы и Центрального клинического военного госпиталя ФСБ России Методы, разработанные в диссертации, применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на I Республиканской научно-практической конференции хирургов, г Кызыл (18-19 мая 2004

г), Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», посвященной 80-летнему юбилею проф В П Петрова -Красногорск (2004 г), научно-практической конференции, посвящ 35-летию лечебного факультета МГМСУ "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины" - Москва (2004 г), III Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием - Ростов-на-Дону - Анапа (24-25 мая, 2005г), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» - Ростов-на-Дону (6 октября, 2005 г), Объединенной конференции сотрудников кафедры общей хирургии педиатрического факультета РГМУ и сотрудников хирургических отделений городской клинической больницы № 4 г Москвы (2006 г ) Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций

Указатель литературы содержит ссылки на 181 литературный источник, из них 115 отечественных и 66 зарубежных авторов Работа включает 29 таблиц, иллюстрирована 34 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В 2003-2006 г г в клинике общей хирургии педиатрического факультета РГМУ на базе в ГКБ № 4 г Москвы и Центральном клиническом военном госпитале ФСБ России находилось на лечении 328 пациентов с острым панкреатитом, из них у 226 (68,9%) верифицирован отечный панкреатит У 102 (31,1%) пациентов по клинико-лабораторно-

инструментальным данным, включая УЗИ, КТ и видеолапароскопию, верифицирован различной распространенности деструктивный панкреатит и его осложнения Эти 102 больных панкреонекрозом и включены в исследование

В исследуемой группе преобладали мужчины (69 или 67,6%, женщин было 33 или 32,4%), возраст больных колебался от 21 до 89 лет В активном трудоспособном возрасте (20-50 лет) было 76,5% больных, что свидетельствует о социальной значимости данной патологии В этом возрастном интервале мужчины страдали острым панкреатитом в 2,5 раза чаще женщин Только в пожилом и старческом возрасте преобладали женщины У подавляющего большинства - 77 больных (75,5%) развитие острого панкреатита (ОП) связано со злоупотреблением алкоголя (или алиментарными нарушениями), у 19 (18,6%) - с патологией желчных путей, послеоперационный и посттравматический ПН верифицирован только в 5 (4,9%) случаях

За исследуемый период не оперирован 41 больной с подтвержденным очаговым панкреонекрозом Из 61 оперированных с ИПН 58 (95,1%) пациентов с распространенным некрозом поджелудочной железы оперированы неоднократно, а 3 перенесли однократное вмешательство

Все 41 не оперированный пациент со СПН с момента поступления получали интенсивную консервативную терапию в отделении реанимации, при этом 30 из них (основная группа) (в 2004-2006 гг) получали сандостатин и мощную антибактериальную терапию (в большинстве случаев карбапенемы или цефалоспорины IV поколения) с момента госпитализации Кроме того, им проводились сеансы гипербарической оксигенации (ГБО) и гемоультрафильтрации

Остальные 11 пациентов (до 2004 г) со СПН (контрольная группа) получали аналогичное консервативное лечение за исключением ряда параметров этим пациентам не проводилась экстракорпоральная

детоксикация, ГБО, а назначаемая при поступлении антибактериальная терапия включала только цефалоспорины 1-П поколения + препараты метронидазола

Нами проведен сравнительный анализ этих двух групп пациентов Не различаясь по поло-возрастному составу, они сопоставимы (по данным КТ) по обширности поражения поджелудочной железы (ПЖ) (табл. 1), что позволило провести сравнительный анализ результатов их лечения

На основании рекомендаций IX Всероссийского съезда хирургов (Волгоград, 2000 г) нами выделены 3 клинико-морфологические формы инфицированного панкреонекроза инфицированный панкреонекроз (ИПН), 111111 с парапанкреатическим абсцессом (ПА) и ИПН, осложненный флегмоной забрюшинной клетчатки (ФЗК) Демографическая и этиологическая характеристика оперированных больных инфицированным панкреонекроза представлена в таблице 2.

Таблица 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОБЪЕМА ПОРАЖЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ. _ _

Масштаб панкреонекроза Основная группа Контрольная группа

п = 9 % п = 48 %

Мелкоочаговый 6 54,5 13 43,3

Крупноочаговый 4 36,4 12 40,0

Субтотальный 1 9,1 5 16,7

Тотальный - - - -

ВСЕГО: 11 100 30 100

Таблица 2.

ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ И ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

БОЛЬНЫХ ИНФИЦИРОВАННЫМ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ._

Формы ИН ИНН ИПН+ПА ипн+фзк

Число больных (п) 7 2 52

Возраст (в годах) 46,5±13,7 48,6±11,5 42,8±12,9

[26-67] [29-76] [21-79]

Пол

Мужчины 5 (71,4%) 2 (100,0%) 35 (67,3%)

Женщины 2 (28,6%) - 17 (32,7%)

Этиологический фактор п, (%).

-алкогольный 4 (57,1%)* 1 (50,0%)* 37(71,2%)*

(в т.ч. алиментарный)

-билиарный 2 (28,6%)* - 12 (23,1%)*

-травматический - 1 (50,0%)* -

-послеоперационный -

(в т.ч. после ЭРХПГ, ЭПСТ) - - 3 (5,8%)*

-ндиопатический 1 (143%)* -

Примечание: * - % по отношению к числу больных с датой

клинико-морфологической формой панкреонекроза

По нашему мнению, несмотря на обычно более тяжелое течение геморрагического ПН, после инфицирования очагов некроза тяжесть течения процесса в основном определяется обширностью некротического поражения железы и окружающих тканей

В зависимости от исхода заболевания для анализа исследуемых хроматографических показателей все оперированные пациенты были разделены на две группы сравнения основную - 41 выживший пациент, и контрольную, которую составили 20 больных с летальным исходом (табл. 3)

Таблица 3.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ИНН, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДА ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Характер поражения ПЖ Количество больных Исход заболевания

Живы (%) Умерли (%)

ипн 7 7 (100%) -

ШШ + ПА 2 2 (100%) -

ПИН + пара-панкреатическая флегмона 18 15 (83,3%)* 3 (16,7%)*

ИПН + параколическая флегмона 17 11 (64,7%)* 6(35,3%)*

ИПН + тотальная флегмона 17 6 (35,3%)* 11 (64,7%)*

ВСЕГО: 61 41 (67,2%)** 20(32,8%)**

Примечание: * - процент по отношению к общему числу больных с данным видом

забрюшинной флегмоны, ** - процент по отношению к общему числу больных

Нами проведены исследования анаэробной неклостридиальной микрофлоры методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС) в клинико-биохимической лаборатории клинико-диагностического

отдела ГУ Института хирургии им А В Вишневского РАМН (дмн. В.Г.Истратов)

Методом ГХ-МС в периферической крови больных ПН нами выявлены метаболиты, являющиеся маркерами распада тканей (белковых структур) и распространенности ПН - ди-, полиамины и ароматические амины Это является чрезвычайно ценным индикатором появления достаточно обширных участков некротических тканей (панкреонекроза) и, следовательно, дифференциально-диагностическим признаком панкреонекроза по отношению к интерстициальному панкреатиту Особенно важно то, что данные маркеры распада тканей можно выявить в периферической крови Динамика содержания этих метаболитов представлены в таблице 4 Выявлено статистически достоверное отличие у больных с благоприятным и неблагоприятным течением (умершие пациенты) заболевания Это подтверждает данные о том, что чем больше масштаб некроза и распада тканей (что проявляется высоким уровнем маркеров распада тканей), тем хуже прогноз заболевания

Таблица 4.

Динамика содержания дн- и полиаминов и ароматических аминов у больных с инфицированным панкреоиекрозом (ммоль/л).

Наименование Дни болезни

показателя 1 3 7 10 14 20

1 0,07± о,т 0,08± 0,0б± 0,03± 0,02±

Ди- и полиамины 0,006* 0,009 0,007** 0,005** 0,004** 0,003

0,10± 0,13± 0,18± 0,22± 0,28±

0,009* 0,009 0,02** 0,03** 0,04**

1 0,06± 0,03± 0,05± 0,03± 0,02± 0,02±

Ароматические 0,007* 0,004 0,006** 0,004** 0,003** 0,003

амины 2 0,09± 0,008* 0,1б± 0,02 0,2 2± 0,03** 0,26± 0,03** 0,31± 0,04** -

Примечание 1 - больные с благоприятным течением болезни - выжившие,

2 - пациенты с неблагоприятным течением заболевания - умершие

* - отличия между графами 1 и 2 достоверны (р<0,05),

** - отличия между графами 1 и 2 высоко достоверны (р<0,001),

Учитывая, что при ИПН инфекция носит смешанный аэробно-анаэробный характер, мы определили суммарный (интегральный) показатель интоксикации, включающий в себя балльную оценку основных хроматографических субстратов интоксикации - летучих жирных кислот (ЛЖК - маркеры анаэробной инфекции), фенилкарбоновых кислот (показатели возможности развития системной воспалительной реакции), ди- и полиаминов и ароматических аминов (маркеры распада белковых тканей)

Оценка в условных единицах каждой группы хроматографических показателей соответствовала величине удельного веса хроматографических показателей, установленных по всем группам больных на основании факторного анализа Таким образом, формула хроматографического показателя интоксикации (ХПИ) выглядит следующим образом

ХПИ = £'$2 '^4 итд> где

- уровень содержания ЛЖК в баллах, Бг- уровень содержания фенилкарбоновых кислот в баллах, Бз- уровень содержания ди- и полиаминов в баллах, 84—уровень содержания ароматических аминов в баллах, 85 - уровень оксифенил-карбоновых кислот в баллах К], Кг, Кз, К4 К5 - соответствующие факторному аспекту коэффициенты для каждого вида хроматографических показателей

Коэффициенты в формуле хроматографического показателя

интоксикации (ХПИ) соответствовали величинам удельного веса

хроматографических показателей интоксикации по данным факторного

анализа

1 для летучих жирных кислот - 4,7

2 для фенилкарбоновых кислот -1,5

3 для ди- и полиаминов - 0,9

4 для ароматических аминов - 0,8

5 для оксифенил-карбоновых кислот - 0,6

Балльная оценка величин содержания метаболитов в

периферической крови больных составила ^ Уровень содержания ЛЖК в периферической крови

• от 0,001 до 0,10 ммоль/л - 1 балл,

• от 0,11 до 0,15 ммоль/л - 2 балла,

• от 0,16 до 1,00 ммоль/л - 3 балла,

• более 1,00 ммоль/л - 4 балла

^ Уровень содержания фенилкарбоновых кислот в периферической

крови

в от 0,10 до 0,40 ммоль/л - 1 балл,

• от 0,41 до 0,70 ммоль/л - 2 балла,

• от 0,71 до 1,00 ммоль/л - 3 балла,

• более 1,00 ммоль/л -4 балла

^ Уровень содержания ди- и полиаминов в периферической крови

• от 0,002 до 0,05 ммоль/л - 1 балл,

• от 0,06 до 0,08 ммоль/л - 2 балла,

• от 0,09 до 0,11 ммоль/л - 3 балла,

• более 0,11 ммоль/л - 4 балла

Уровень содержания ароматических аминов в периферической

крови

• от 0,02 до 0,04 ммоль/л - 1 балл, ® от 0,05 до 0,07 ммоль/л - 2 балла,

• от 0,08 до 0,10 ммоль/л - 3 балла,

• более 0,10 ммоль/л - 4 балла

Динамика хроматографического показателя интоксикации у больных

ИПН представлены в таблице 5. Выявлено статистически достоверное отличие у больных с благоприятным и неблагоприятным течением (умершие) заболевания

Таблица 5.

Динамика хроматографического показателя интоксикации (ХПИ) у больных инфицнрованным панкреонекрозом._

Наследуемые показатели Время исследования (сутки)

Исх. 1 3 7 10 14 20

Хроматографи ческий показатель интоксикации - ХПИ 1 28,1±3,7 26,5±2,9 28,5±3,1 22,7±2,6 24,6±2,9 17,6±1,9 15,9±2,3

2 22,3±2,8 23,6±3,3 31,0±4,3 32,б±4,9 33,8±5,1 40,1±5,9 -

Примечание 1 - больные с благоприятным течением болезни - выжившие,

2- пациенты с неблагоприятным течением заболевания-умершие

Для начала генерализованного инфекционного процесса необходимо накопление в культуре патогенной флоры молекул аутоиндукторов до определенного "порогового уровня", достигаемого при наличии высокой плотности бактерий (более 107 КОЕ/мл) Молекулы аутоиндукторов (АИ) были выделены и идентифицированы методами газовой хроматографии и масс-спектрометрии [Гинцбург A JI с соавт, 2003]

Этот феномен называют коллективным поведением бактерий или "чувство кворума" (quorum sensing - QS) Количественная оценка лактонов (Н-ацил-Ь-гомосерин-лактонов), фурановых эфиров (фуранозил-диэфир бора и родственных соединений) и хинолонов (2-гентил-З-гидрокси-4-хинолона и родственных соединений), являющихся сигнальными молекулами АИ в периферической крови больных ИПН позволяет определить пороговые значения АИ и готовность групп грамотрицательных и грамположительных бактерий к началу генерализованного инфекционного процесса

Нам, с помощью методов ГХ-МС с масс-селективным детектором удалось записать масс-спектры некоторых активаторов «кооперативной чувствительности» и их субъединиц и провести скриннинговое исследование материала больных с ИПН и ФЗК (табл. 6)

Таблица 6.

Содержание активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов, идентифицированных ГХ-МС-методами в материале больных с инфицированным панкреонекрозом и панкреотогенным перитонитом.

(1 - ткань очага, 2 - периферическая кровь)

Наименование класса соединений и название активаторов Содержание в биологическом материале (ммоль/л)

сутки от начала заболевания

1-е | 3-е 7-е 14-е 20-е

Лактоны

Бутиролактон 1 0,03±0,002 0,03±0,002 0,05±0,004 0,05±0,004 -

2 <0,002 0,002± 0,0003 0,004± 0,0005 <0,002 -

3-оксододеконл-лактон 1 0,08±0,007 0,10±0,02 0,12±0,02 0,12±0,02 -

2 0,03±0,004 0,05±0,004 0,06±0,005 0,06±0,005 -

Альдон-лактоны 1 <0,002 <0,002 0,002± 0,0003 <0,002 -

2 <0,002 <0,002 <0,002 <0,002 -

Хинолоны

Ди-гидро-изохинолон 1 0,02±0,003 0,04±0,005 0,04±0,005 0,03±0,004

2 <0,002 <0,002 0,002± 0,0003 <0,002 -

Тетрагидро- И30ХИ110Л0П 1 0,08±0,007 0,10±0,02 0,10±0,02 0,08±0,007 -

2 0,03±0,002 0,04±0,005 0,04±0,005 0,03±0,002 -

Хинон-импны 1 0,03±0,002 0,04±0,005 0,05±0,006 0,05±0,006 -

2 0,02±0,003 0,03±0,004 0,03±0,004 0,02±0,003 -

Этил-хиномен 1 0,02±0,003 <0,002 <0,002 <0,002 -

2 - - - - -

Фурановые эфиры

2-фуран-метанол 1 0,04±0,005 0,06±0,007 0,0б±0,007 0,06±0,007 -

2 0,02±0,003 0,03±0,004 0,03±0,004 0,02±0,003 -

2-фуран-метан-амин 1 0,02±0,003 0,03±0,004 0,03±0,004 0,02±0,003 -

2 <0,002 <0,002 - - -

Тетра-гидро-фуран 1 <0,002 <0,002 <0,002 <0,002 -

2 - - - - -

Фуранозил-диэфир бора 1 0,12±0,02 0,16±0,03 0,18±0,03 0,18±0,03 -

2 0,05±0,006 0,07±0,008 0,07±0,008 0,05±0,006 - |

В материале больных с ИПН мы обнаружили наличие активаторов

«кооперативной чувствительности» микроорганизмов в периферической крови и тканях очага (табл. 6)

Оценивая полученные результаты по содержанию активаторов «кооперативной чувствительности», мы определили пороговые значения содержания указанных соединений, свидетельствующие о готовности сообщества микроорганизмов к генерализации инфекционного процесса

• Из гр)ипы лактонов - это 3-оксо-додекоил-лактон с содержанием в ткани очага от 0,08±0,007 до 0,12±0,02 ммоль/л и в периферической крови от 0,03±0,002 до 0,05±0,006 ммоль/л (рас. 1);

• Из группы хинолонов - тетрагидро-изохинолон с содержанием в ткани очага от 0,08±0,007 до 0,10±0,02 ммоль/л и в периферической крови от 0,03±0,002 до 0,05±0,006 ммоль/л (рис. 2);

• Из группы фурановых эфиров - фуранозил-дгофир бора с содержанием в ткани очага от 0,12±0,02 до 0,18±0,03 ммоль/л и в периферической крови от 0,05±0,006 до 0,07±0,008 ммоль/л

Соединения дисульфидного ряда обладают ингибигорным воздействием на высокий уровень трансамидиназы - внутриклеточного фермента панкреатоцита, в норме отсутствующего в периферической крови Это, прежде всего, соединения тиомочевины и ее метаболитов, группа меркаптопуринов и мерканто-производных имидазола

Эти соединения и их метаболиты обнаружены нами в группе выздоровевших больных после тяжелого панкреонекроза и панкреатогенного перитонита - в ткани ПЖ (участках некроза), перитонеальном экссудате и, что особенно важно, в периферической крови (в количестве от 0,06 ммоль/л до 0,19 ммоль/л) (рис. 3) Это свидетельствует, что на определенном этапе при панкреонекрозе включается механизм естественного ингибирования ферментативных механизмов его развития, в частности трансамидиназы

Дальнейший анализ полученных данных позволяет сделать вывод о том, что обнаружение естественных ингибиторов трансамидиназы (ЕИТ) (табл. 7) (рис. 4) в периферической крови в максимальной концентрации - 0,71-0,78 ммоль/л на 7-10 сутки заболевания является прогностически благоприятным

Г' 'Л |

1 4 —-/ 1.

НСк 1

Рис 1. Масс-спектр активатора «кооперативной» чувствительности групп лактонов - бутпролакгона, определенного в периферической крови больного с ППН.

Рис. 2. Масс-спектр активатора «кооперативной» чувствительностп групп хинолонов -тетрагидробензохинолидина, выделенного из периферической крови больного с ИПН.

|чн2

он

Рис. 3. Хроматограмма периферической крови больного ИПН. Время удерживания - 17.27 — дифенил сульфон, 16.28, 16.35, 16.58 -Тиомочевнна и ее производные -естественные_ингибиторы

Рис. 4. Масс-спектр родственного соединения группы естественных ингибиторов трансамндиназы - Ь-метионин сульфона. Периферическая кровь больного с ИПН.

ГтрансамндниазыТ

Таблица 7.

Пороговые значения метаболитов - естественных ингибиторов трансамидиназы _(ЕИТ) и тяжелых форм анаэробной инфекции (ТАИ)._

Основные хроматографические показатели Доверительные интервалы (р<0,05)

Естественные ингибиторы трансамидиназы:

N-N-6110 (пентаметилен) -тиурам-дисульфид 1-0,08-0,14 (ср 0,11±0,02) 2-0,12-0,18 (ср 0,15±0,02) 3-0,04-0,10 (ср 0,07±0,003)

Дифенил сульфон 1-0,12-0,20 (ср 0,13±0,02) 2-0,35-0,43 (ср 0,39±0,04) 3-0,07-0,15 (ср 0,11±0,02)

Тиомочевина 1 -0,21-0,27 (ср 0,24±0,03) 1 2-0,51-0,57 (ср 0,54±0,0б) 3-0,17-0,21 (ср 0,19±0,03)

Суммарные значения ЕИТ: 1-0,54-0,91 (ср 0,71±0,083) 2-1,15-1,84 (ср 1,49±0,54) 3-0,27-0,78 (ср 0,52±0,0б1)

Тяжелая анаэробная инфекция:

Цикло-додекане-метанол 1-0,71-0,75 (ср 0,73±0,08) 2-0,54-0,60 (ср 0,57±0,06) 3-0,30-0,34 (ср 0,32±0,04)

К-Ы-диметил-окгиламин 1 -0,74-0,80 (ср 0,77±0,08) 2 - 0,50-0,54 (ср 0,52±0,06) 3-0,36-0,42 (ср 0,39±0,04)

2-гидрокси-пропанамид 1-0,64-0,70 (ср 0,67±0,07) 2-0,36-0,42 (ср 0,39±0,04) 3-0,23-0,29 (ср 0,26±0,03)

Суммарные значения при ТАИ: 1 - 1,74-2,60 (ср 2,17±0,93) 2-1,18-1,78 (ср 1,48±0,57) 3-0,66-1,31 (ср 0,97±0,089)

Примечание: 1 - ткань поджелудочной железы, 2 - экссудат из брюшной

полости, 3 - периферическая кровь

Обнаружение метаболитов тяжелой анаэробной инфекции (ТАИ) в периферической крови в максимальных значениях - 1,12-1,31 ммоль/л на 7-10 сутки заболевания было прогностически неблагоприятным В эти же сроки содержание метаболитов ТАИ составило в ткани поджелудочной железы - 2,20-2,35 ммоль/л и в экссудате из брюшной полости - 1,621,78 ммоль/л

Суммируя результаты проведенных исследований можно заключить, что методы ГХ-МС являются высоко информативными в дифференциальной диагностике отечного и деструктивного панкреатита, помогают уточнить степень интоксикации в связи с активным развитием АНИ, что может служить дополнительным показанием к оперативному лечению

Динамика хроматографического показателя интоксикации (XIIII) у больных ИПН является статистически достоверным прогностическим критерием тяжести течения ИПН - при его повышении свыше 30,0 прогноз заболевания становиться неблагоприятным Кроме этого, определение методов ГХ-МС в периферической крови больных с ИПН активаторов группы лактонов, хинолонов и фурановых эфиров предполагает возможность активации генов патогенности большой группы микроорганизмов, включающей грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы и свидетельствует о готовности к генерализации инфекционного процесса Обнаружение по данным ГХ-МС-анализа в периферической крови на 7-10 сутки высокой концентрации естественных ингибиторов трансамидиназы (БИТ) является прогностически благоприятным критерием, в то время как выявление высокого уровня метаболитов АНИ является прогностически неблагоприятным фактором

Основным показателем эффективности хирургического лечения является уровень послеоперационной летальности Из 61 оперированного больного умерло 20 (32,8%) и подавляющее большинство - это пациенты с обширной ФЗК

Детальный анализ летальности в группах наиболее тяжелых больных с некрозом забрюшинной клетчатки в зависимости от обширности поражения показывает её прямо пропорциональную корреляцию с распространенностью поражения - чем обширнее поражение забрюшинной клетчатки, тем выше уровень послеоперационной

летальности Так, если при парапанкреатической флегмоне летальность достигала всего 16,7%, при ИПН, осложненном параколической флегмоной ЗБК — 35,3%, то при тоталъно-субтоталыгой поражении забрюшинной клетчатки - 64,7%

Таким образом, подводя итоги анализу результатов хирургического лечения больных ИПН можно сделать следующие выводы В ранние сроки от начала заболевания современная комплексная терапия, включающая адекватную антибиотикотерапию, экстракорпоральные методы детоксикации и гипербарическую оксигенацию, предотвращает распространение некротического процесса в ПЖ и забрюшинной клетчатке, позволяет избежать операции у значительного числа больных панкреонекрозом (в основном с мелко- и крупноочаговым) и достоверно снизить летальность с 54,5% до 6,7% (Р<0,01)

При субтоталыюм или тотальном поражении ПЖ, особенно при некрозе забрюшинной клетчатки чаще всего избежать инфицирования очагов некроза и оперативного вмешательства не удается В этом случае показаны открытые дренирующие операции с формированием оментобурсостомы и этапными программированными релапаротомиями для визуального контроля за течением некротического процесса и активной санации некрозов При этом разработанные нами хроматографические критерии способствуют своевременной установке показаний к оперативному лечению Современная интенсивная терапия позволяет у оперированных больных ИПН даже при тотальном поражении забрюшинной клетчатки снизить послеоперационную летальность до 64,7%

ВЫВОДЫ

1 Выявление методом ГХ-МС в периферической крови больных панкреатитом ди-, полиаминов и ароматических аминов, являющихся маркерами распада тканей (белковых структур) от 0,08

до 0,18 ммоль/л, свидетельствует об обширности некротического процесса в ПЖ и является дифференциально-диагностическим признаком панкреонекроза

2 Выявление методом ГХ-МС в периферической крови концентрации ЛЖК от 0,10 ммоль/л до 1,00 ммоль/л показывает степень интоксикации в связи с активным развитием АНИ в очагах панкреатической деструкции и, в сочетании с другими критериями, может служить показанием к оперативному лечению

3 Идентификация анаэробных возбудителей инфекции при ИПН свидетельствует о широком спектре неклостридиальных анаэробов, участвующих в воспалительном процессе Ведущее значение, по нашим данным, имеют Вас1егок1ез (55,7%), РерЮсоссш и Рер1о8йер1:ососси8 (суммарно - 29,1%)

4 Динамика хроматографического показателя интоксикации (ХПИ) у больных ИПН является статистически достоверным прогностическим критерием тяжести течения ИПН - при его повышении свыше 30,0 прогноз заболевания становиться неблагоприятным

5 Наличие в крови больных с ИПН активаторов группы лакгонов, хинолонов и фурановых эфиров предполагает возможность активации генов патогенности большой группы микроорганизмов, включающей грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы и свидетельствует о готовности к генерализации инфекционного процесса Пороговыми значениями в периферической крови больных ИПН являются из группы лакгонов - 3-оксо-додекоил-лактон с от 0,03±0,002 до 0,05±0,006 ммоль/л, из хинолонов - тетрагидро-изохинолон от 0,03±0,002 до 0,05±0,006 ммоль/л, из группы фурановых эфиров - фуранозил-диэфир бора от 0,05±0,006 до 0,07±0,008 ммоль/л

6 Обнаружение по данным ГХ-МС-анализа естественных ингибиторов трансамидиназы (ЕИТ) в периферической крови в максимальной концентрации - 0,71-0,78 ммоль/л на 7-10 сутки заболевания является прогностически благоприятным критерием

7 В тоже время, выявление уровня метаболитов АНИ в периферической крови в максимальных значениях - 1,12-1,31 ммоль/л на 7-10 сутки заболевания было прогностически неблагоприятным В эти же сроки содержание метаболитов тяжелой анаэробной инфекции составило в ткани поджелудочной железы -2,20-2,35 ммоль/л и в экссудате из брюшной полости - 1,62-1,78 ммоль/л

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 В ранние сроки от начала заболевания современная комплексная терапия, включающая адекватную антибиотикотерапию, экстракорпоральные методы детоксикации и гипербарическую оксигенацию, предотвращает распространение некротического процесса в ПЖ и забрюшинной клетчатке, позволяет избежать операции у значительного числа больных панкреонекрозом (в основном с мелко- и крупноочаговым) и достоверно снизить летальность с 54,5% до 6,7% (р<0,01)

2 Выявление методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС) в периферической крови концентрации ди-, полиаминов и ароматических аминов от 0,08 до 0,18 ммоль/л свидетельствует об обширном панкреонекрозе, что требует включения в программу лечения всех имеющихся методов детоксикации

3 Выявление методом ГХ-МС в периферической крови концентрации ЛЖК от 0,10 ммоль/л до 1,00 ммоль/л свидетельствует о высокой активности анаэробной неклостридиалыюй инфекции и обширности

инфицирования, что, в сочетании с другими критериями, может служить показанием к оперативному лечению

4 При субтотальном или тотальном поражении ПЖ, особенно при некрозе забрюшшшой клетчатки чаще всего избежать инфицирования очагов некроза и оперативного вмешательства не удается В этом случае показаны открытые дренирующие операции с формированием оментобурсостомы и этапными

программированными релапаротомиями для визуального контроля за течением некротического процесса и активной санации некрозов

8 Современная интенсивная терапия в сочетании с гипербарической оксигенацией и экстракорпоральной детоксикацией позволяет у оперированных больных ИПН даже при тотальном поражении забрюшинной клетчатки снизить послеоперационную летальность до 64,7%

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 ВТ Ховалыг, А Ц Бугкевич, А П Чадаев, В Г Истратов, Хизриев Э А Хирургическая тактика при обширном инфицированном панкреонекрозе // В сб научных трудов «Актуальные проблемы хирургической службы республики Тыва» Материалы I Республиканской научно-практической конференции хирургов, Кызыл, 18-19 мая 2004 г - Кызыл, 2004 -С 60-64

2 А А Карелин, А Ц Буткевич, В Т Ховалыг, В Г Истратов, Хизриев Э А Роль анаэробной неклостридиальной инфекции в патогенезе инфицированного панкреонекроза // В сб научных трудов «Актуальные проблемы хирургической службы республики Тыва» Материалы I Республиканской научно-практической конференции хирургов, Кызыл, 18-19 мая 2004 г - Кызыл, 2004 -С 69-73

3 А А Карелин, А Ц Буткевич, В Г Истратов, Хизриев ЭА Роль анаэробной неклостридиальной инфекции в инфицировании очагов деструкции при панкреонекрозе // Юбилейный сборник научных трудов, посвящ 75-летию члена корр РАМН, проф ЮМПанцырева -Москва, 2004 - С 81-89

4 А П Чадаев, А Ц Буткевич, Хизриев Э А Хирургическая тактика при обширном инфицированном панкреонекрозе // Юбилейный

сборник научных трудов, посвящ 75-летию члена корр РАМН, проф ЮМПанцырева -Москва, 2004 - С 201-210

5 А А Карелин, А Ц Буткевич, В Г Истратов, Хизриев Э.А Анаэробная неклостридиальная инфекция в инфицировании очагов деструкции при панкреонекрозе // Материалы научно-практической конференции, посвящ 35-летию лечебного факультета МГМСУ "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины" -Москва, 2004 -С 37-38

6 А П Чадаев, А Ц Буткевич, Хизриев Э А Хирургическая тактика при обширном инфицированном панкреонекрозе // Всероссийская конференция хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», посвященная 80-летнему юбилею проф В П Петрова -Красногорск, 2004 -С 376-379

7 А А Карелин, А Ц Буткевич, В Г Истратов, Хизриев Э А Микробный спектр при инфицированном панкреонекрозе // Всероссийская конференция хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», посвященная 80-летнему юбилею проф В П Петрова -Красногорск, 2004 -С 170-174

8 А Ц Буткевич, А П Чадаев, В Г Истратов, Хизриев Э А Хирургическая тактика при инфицированном панкреонекрозе // В сб научных трудов Неотложная хирургия (научный альманах), выпуск 3, под ред проф А Б Ларичева - Ярославль, 2004 - С 44 -46

9 А А Карелин, А Ц Буткевич, В Г Истратов, Хизриев Э А Роль анаэробной неклостридиальной инфекции в патогенезе инфицирования панкреонекроза // В сб научных трудов Неотложная хирургия (научный альманах), выпуск 3, под ред проф А Б Ларичева - Ярославль, 2004 -С 103-104

10 А Ц Буткевич, А А Карелин, В Г Истратов, Хизриев ЭА Анаэробный микробный спектр при инфицированном панкреонекрозе П Материалы Ш Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием - Ростов-на-Дону — Анапа, 24-25 мая, 2005 - С 63-65

11 А Ц Буткевич, А П Чадаев, В Г Истратов, Хизриев Э А Открытые методы дренирующих операций при хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза // Сб научных работ "Актуальные вопросы практической медицины", Материалы городской научно-практической конференции Выпуск VI (Под ред проф А И Станулиса) - Москва - 2005 - С 26-29

12 АЦБуткевич, АВШпитонков, Хизриев ЭА Программные релапаротомии при распространенном инфицированном панкреонекрозе // Международный хирургический конгресс

«Новые технологии в хирургии» 5-7 октября 2005 г - Ростов-на-Дону -Тез докл - 2005 -С 115

А Ц Буткевич, А П Чадаев, В Г Истратов, Хизриев Э А , // Газовая хрома-тография в диагностике и прогнозе течения деструктивного панкреатита / Клиническая медицина.-2007 №3 стр 43-46

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АНИ - анаэробная неклостридиальная инфекция

ГБО шпербарическая оксигенация

ГХ-МС - - газожидкостная хроматография и масс-спектрометрия

ДПС - ■ дренажно-промывная система

ЕИТ естественные ингибиторы трансамидиназы

ЗБК ■ забрюшинная клетчатка

ИПН - инфицированный панкреонекроз

кт компьютерная томография

лжк - летучие жирные кислоты

мс • масс-спектрометрия

ниигк - - назоинтестинальная интубация тонкой кишки

ОБС - оментобурсостома

оп - острый панкреатит

ОРИТ - - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПА панкреатогенный абсцесс

пж поджелудочная железа

ПН панкреонекроз

пон - полиорганная недостаточность

ПСР программная санационная релапаротомия

спн - стерильный панкреонекроз

ТАИ - тяжелая анаэробная инфекция

тм - токсические метаболиты

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЗК - флегмона забрюшинной клетчатки

хпи - хроматографический показатечь интоксикации

ЭСБП - этапная санация брюшной полости

Заказ № 546 Объем 1 п л Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 пилу postator.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Один из самых сложных и проблемных вопросов неотложной хирургии органов брюшной полости - лечение больных острым деструктивным панкреатитом, что обусловлено значительным ростом заболеваемости, дискуссионными вопросами хирургической тактики и лечения, самой высокой летальностью (12-87%) среди всех ургентных хирургических заболеваний [11, 36, 61, 62, 76, 92, 93, 106, 121, 126, 130, 161]. По темпам роста острый панкреатит опережает все другие неотложные заболевания органов брюшной полости [10, 40, 41, 91, 92, 178, 180].

У 40-70% больных панкреонекрозом (ПН) происходит инфицирование очагов некротической деструкции [24, 26, 76, 77, 92, 93]. Именно эта категория больных представляет наиболее проблемную в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах группу больных [89, 91, 93, 128, 130, 140, 160].

В структуре смертности от острой хирургической патологии органов брюшной полости панкреонекроз (ПН) занимает первое место, опережая другие ургентные заболевания [59, 60]. При этом 70% больных острым панкреатитом - трудоспособного возраста [60, 82], что ещё раз подчеркивает высокую социальную значимость этой тяжелой патологии.

Наиболее частыми причинами высокой летальности при ПН являются поздняя диагностика различных осложнений, а также выбор неадекватного лечения [75, 76]. В свою очередь, одной из причин этого является отсутствие единой классификации осложнений панкреонекроза, как в фазе токсемии, так и в фазе гнойно-некротических осложнений, отсутствие единого, общепринятого алгоритма хирургического лечения. Также нет единого подхода к трактовке распространенности ПН, которая позволила бы объективно оценить тяжесть состояния больного и прогноз заболевания.

Наличие гнойных осложнений инфицированного панкреонекроза (ИПН) бесспорно является абсолютным показанием к хирургическому лечению. 4

Однако в выборе оптимального времени операции и методов дренирующих вмешательств в забрюпшнном пространстве, а также вариантов тактики хирургического лечения при ИПН единого мнения у хирургов нет.

Учитывая вышеизложенное определены цель и задачи исследования. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты лечения больных с инфицированным панкреонекрозом и его осложнениями на основе оптимизации хирургической тактики, вследствие улучшения диагностики. Задачи исследования.

1. Определить возможности газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС) в обнаружении в периферической крови больных деструктивным панкреатитом естественных ингибиторов трансамидиназы (ЕИТ) - внутриклеточного фермента панкреатоцита, появление которого в периферической крови свидетельствует о панкреонекрозе.

2. Оценить возможности ГХ-МС - анализа в определении в периферической крови больного панкреонекрозом ди-, полиаминов и ароматических аминов, являющихся маркерами распада тканей, что свидетельствует об обширности некроза поджелудочной железы;

3. Уточнить по данным ГХ-МС концентрацию в периферической крови летучих жирных кислот (ЛЖК), являющихся метаболитами анаэробной инфекции (АНИ), свидетельствующих об инфицировании очагов панкреонекроза;

4. Определить наличие в периферической крови больных ИПН лактонов, хинолонов и фурановых эфиров - активаторов генов патогенности грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, свидетельствующих о генерализации инфекционного процесса;

5. Определить прогностические возможности ГХ-МС - анализа уровня метаболитов в периферической крови у больных панкреонекрозом. НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые нами подтверждены возможности методов ГХ-МС в определении в периферической крови больных панкреонекрозом:

• метаболитов, являющихся маркерами распада тканей (белковых структур) и распространенности панкреонекроза - ди- и полиаминов и ароматических аминов. Это является чрезвычайно ценным индикатором появления обширных участков некротических тканей (панкреонекроза) и, следовательно, дифференциально-диагностическим признаком деструктивного панкреатита по отношению к отечному панкреатиту. Выявлено статистически достоверное отличие их уровня у больных с благоприятным и неблагоприятным течением (умершие пациенты) заболевания, что подтверждает факт корреляции масштаба некроза и распада тканей (что проявляется высоким уровнем маркеров распада тканей) с прогнозом заболевания.

• основных метаболитов анаэробных микроорганизмов - летучих жирных кислот (ЛЖК) и метаболитов группы фенолов, крезолов и фенилкарбоновых кислот, которые можно объединить в группу токсических метаболитов (ТМ). Уровень и спектр ЛЖК, ТМ с высокой степенью достоверности соответствует определенной группе микроорганизмов, что можно использовать для их быстрой предварительной идентификации, а также свидетельствует об активности инфекционного процесса в очагах некроза.

Установлено ранее, что один из активных ферментов, находящихся в

ПЖ - трансам идиназа - способствует переносу амидной группы с L-аргинина на глицин с получением гуанидин-уксусной кислоты и L-орнитина. В процессе ферментативного воздействия на аминокислоту -цистин образуются соединения с активной дисульфидной группой: алкил-дисульфидные соединения, формамидин-дисульфид и его производные, обладающие агрессивным воздействием на мягкие ткани с разрушением и некрозом тканей и способствующие распространению парапанкреатического некроза. Нами получено подтверждение этого факта в виде выделения в материале от больных с обширным панкреонекрозом соединений с дисульфидной группировкой - метаболитов формамидин-дисульфида. м

Впервые определены по данным ГХ-МС-анализа естественные ингибиторы трансамвдиназы (ЕИТ) в периферической крови и их прогностическая ценность в течение заболевания.

Феномен так называемого «социального поведения бактерий» или "чувства кворума - quorum sensing " интересен потому, что предполагает возможность ГХ-МС-индикации сигнальных низкомолекулярных соединений, обеспечивающих «коллективное агрессивное» поведение бактерий. Это - лактоны, хинолоны, короткие пептиды и фурановые эфиры бора. Нам, с помощью методов ГХ-МС с масс-селективным детектором впервые удалось записать масс-спектры некоторых активаторов "кооперативной чувствительности" и их субъединиц и провести скрининговое исследование материала от больных с ИПН, в том числе в периферической крови и тканях очага. Оценивая полученные результаты по содержанию активаторов "кооперативной чувствительности", мы определили пороговые значения содержания указанных соединений, свидетельствующие о генерализации инфекционного процесса.

Нами произведена ГХ-МС идентификация анаэробных возбудителей панкреатической инфекции и впервые выявлен ряд анаэробных бактерий из ротовой полости (одонтогенных), участвующих в инфицировании очагов панкреатической деструкции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Выявление методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС) в периферической крови больных панкреатитом уровня ди-, полиаминов и ароматических аминов, являющихся маркерами распада тканей (белковых структур) от 0,08 до 0,18 ммоль/л свидетельствует об обширности некротического процесса в ПЖ и является дифференциально-диагностическим признаком панкреонекроза.

Выявление методом ГХ-МС в периферической крови концентрации ЛЖК от 0,10 ммоль/л до 1,00 ммоль/л показывает высокую активность инфекционного, в частности анаэробного процесса в очагах панкреатической деструкции и, в сочетании с другими критериями, может служить показанием к оперативному лечению.

Наличие в крови больных с ИПН группы лактонов, хинолонов и фурановых эфиров предполагает активацию генов патогенности большой группы грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и свидетельствует о генерализации инфекционного процесса, требующего лечения по протоколу абдоминального сепсиса.

Предложенный нами суммарный (интегральный) показатель интоксикации, включающий в себя балльную оценку основных хроматографических субстратов интоксикации - ЛЖК (маркеры анаэробной инфекции), фенилкарбоновых кислот (показатели возможности развития системной воспалительной реакции), ди- и полиаминов и ароматических аминов (маркеры распада белковых тканей) позволяет оценить динамику патологического процесса и эффективность лечения при панкреонекрозе. Выявлено статистически достоверное отличие динамики ХПИ у больных с благоприятным и неблагоприятным течением (умершие) инфицированного панкреонекроза.

На основании оценки эффективности различных методов оперативных вмешательств разработана оптимальная тактика хирургического лечения больных ИПН, включающая проведение этапных ревизий и санаций забрюшинного пространства в сочетании с методом «открытого живота».

Внедрение в практику.

Разработанная хирургическая тактика лечения больных ИПН, включающая проведение этапных ревизий и санаций забрюшинного пространства в сочетании с методом «открытого живота» внедрена в практику работы 4 и 6 хирургических отделений городской клинической больницы № 4 Департамента Здравоохранения г. Москвы. Методы, разработанные в диссертации, применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на: I Республиканской научно-практической конференции хирургов, г. Кызыл (1 8-19 мая 2004 г.); на III Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием, - Ростов-на-Дону - Анапа (24-25 мая, 2005г.); на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону (6 октября, 2005 г.); на Объединенной конференции сотрудников кафедры общей хирургии педиатрического факультета РГМУ и сотрудников хирургических отделений городской клинической больницы № 4 г. Москвы (2006 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

выводы.

1. Выявление методом ГХ-МС в периферической крови больных панкреатитом уровня ди-, полиаминов и ароматических аминов, являющихся маркерами распада тканей (белковых структур) от 0,08 до 0,18 ммоль/л, свидетельствует об обширности некротического процесса в ПЖ и является дифференциально-диагностическим признаком панкреонекроза.

2. Выявление методом ГХ-МС в периферической крови концентрации ЛЖК от 0,10 ммоль/л до 1,00 ммоль/л показывает степень интоксикации в связи с активным развитием АНИ в очагах панкреатической деструкции и, в сочетании с другими критериями, может служить показанием к оперативному лечению.

3. Идентификация анаэробных возбудителей инфекции при ИПН свидетельствует о широком спектре неклостридиальных анаэробов, участвующих в воспалительном процессе. Ведущее значение, по нашим данным, имеют Bacteroides (55,7%), Peptococcus и Peptostreptococcus (суммарно - 29,1%).

4. Динамика хроматографического показателя интоксикации (ХПИ) у больных ИПН является статистически достоверным прогностическим критерием тяжести течения ИПН - при его повышении свыше 30,0 прогноз заболевания становиться неблагоприятным.

5. Наличие в крови больных с ИПН активаторов группы лактонов, хинолонов и фурановых эфиров предполагает возможность активации генов патогенности большой группы микроорганизмов, включающей грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы и свидетельствует о готовности к генерализации инфекционного процесса. Пороговыми значениями в периферической крови больных ИПН являются: из группы лактонов - 3-оксо-додекоил-лактон с от 0,03±0,002 до 0,05±0,006 ммоль/л; из хинолонов - тетрагидро-изохинолон от

0,03±0,002 до 0,05±0,006 ммоль/л; из группы фурановых эфиров -фуранозил-диэфир бора от 0,05±0,006 до 0,07±0,008 ммоль/л.

6. Обнаружение по данным ГХ-МС-анализа естественных ингибиторов трансамидиназы (ЕИТ) в периферической крови в максимальной концентрации - 0,71-0,78 ммоль/л на 7-10 сутки заболевания является прогностически благоприятным критерием.

7. В тоже время, выявление уровня метаболитов АНИ в периферической крови в максимальных значениях - 1,12-1,31 ммоль/л на 7-10 сутки заболевания было прогностически неблагоприятным. В эти же сроки содержание метаболитов тяжелой анаэробной инфекции составило в ткани поджелудочной железы - 2,20-2,35 ммоль/л и в экссудате из брюшной полости - 1,62-1,78 ммоль/л.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В ранние сроки от начала заболевания современная комплексная терапия, включающая адекватную антибиотикотерапию, экстракорпоральные методы детоксикации и гипербарическую оксигенацию, предотвращает распространение некротического процесса в ПЖ и забрюшинной клетчатке, позволяет избежать операции у значительного числа больных панкреонекрозом (в основном с мелко- и крупноочаговым) и достоверно снизить летальность с 54,5% до 6,7% (р<0,01).

2. Выявление методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС) в периферической крови концентрации ди-, полиаминов и ароматических аминов от 0,08 до 0,18 ммоль/л свидетельствует об обширном панкреонекрозе, что требует включения в программу лечения всех имеющихся методов детоксикации.

3. Выявление методом ГХ-МС в периферической крови концентрации ЛЖК от 0,10 ммоль/л до 1,00 ммоль/л свидетельствует о высокой активности анаэробной неклостридиальной инфекции и обширности инфицирования, что, в сочетании с другими критериями, может служить показанием к оперативному лечению.

4. При субтотальном или тотальном поражении ПЖ, особенно при некрозе забрюшинной клетчатки чаще всего избежать инфицирования очагов некроза и оперативного вмешательства не удается. В этом случае показаны открытые дренирующие операции с формированием оментобурсостомы и этапными программированными релапаротомиями для визуального контроля за течением некротического процесса и активной санации некрозов.

8. Современная интенсивная терапия в сочетании с гипербарической оксигенацией и экстракорпоральной детоксикацией позволяет у оперированных больных ИПН даже при тотальном поражении забрюшинной клетчатки снизить послеоперационную летальность до 64,7%.