Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Значение лазерной терапии в комплексном лечении ишемической болезни сердца

^ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ СП ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М. СЕЧЕНОВА

er

-а:_

Иа правах рукописи

АЛИСОВА Ольга Юрьевна

ЗНАЧЕНИЕ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

СЕРДЦА.

(14.00. 06 - кардиология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степепи кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Московской медицинской академи им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

В.Г. Аианченко

Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент

С.В. Кузнецов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.Н. Бокарев

доктор медицинских наук, профессор О.В. Александров

Ведущая организация: Московская медицинская академия

носледипломного образования.

Защита состоятся "_" _ 1995

в_часов на заседании Диссертационного Совета Д. 074. 05. 01 щ

ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 119881, Москва, Б. Пироговская, д. 2/6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московскс медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: Москва, Зубовсю бульвар, д. 37/1.

Автореферат разослан " "_1995 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, д. м. и., доцент

В.И. Подзолков

Актуальность проблемы. В последние десятилетия отмечается тен-нция к увеличению заболеваемости и смертности от ишемической бо-эзни сердца (ИБС) у лиц молодого возраста. В связи с этим данная эоблема приобретает не только медицинское, но и социальное значе-№ (Е.И.Чазов,1992; Т. Бшпхт е1а1.,1Ш).

Экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о гогообразии патогенетических механизмов, участвующих в формировании 13ЛИЧНЫХ форм ИБС. Это определяет принципы терапии данного заболе-шия: сочетание способов и средств лечения, оказывающих воздействие а саше различные патогенетические механизмы. Тем не менее примене-ю фармацевтических препаратов не всегда позволяет добиться желае-)гб клинического эффекта. Длительное и систематическое использова-ю лекарственных веществ может способствовать развитию побочного гйствия, аллергических реакций и рефрактерности к проводимой тера-ги, поэтому значение немедикаментозных методов воздействия, в том юле физических факторов, постоянно растет (Е.И.Сорокина,1989; Е.И. 1зов,1990).

Широкое распространение при лечении ИБС получило лазерное излу-!ние низкой интенсивности, заметно повышающее эффективность тради-гонных методов лечения. Несмотря на многолетний врачебный опыт, ;иного мнения относительно акцептора монохроматического красного «та до сих пор не существует. Не до конца изучены процессы, проводящие в тканях при воздействии лазерного излучения; не ясны ме-«измн лазерной стимуляции иммунных процессов. Причины и механиз-I неэффективности лазерной терапии у ряда больных всё ещё остаются раскрытыми. Дальнейшего уточнения требуют также показания и про-:вопоказания к курсовому лазерному лечению.

Цель работы - обосновать клиническую эффективность гелий-неон вой лазерной терапии у больных ИБС на основе изучения параметров центральной гемодинамики и цитохимических исследований лимфоцитов.

Задачи исследования:

1. Оценить клиническую эффективность гелий-неоновой лазерной терапии у больных нестабильной стенокардией в случае недостаточной эффекта медикаментозного лечения.

2. Определить особенности изменения центральной гемодинамики : больных нестабильной стенокардией под влияние« лечения с использов; нием гелий-неонового лазера.

3. Изучить активность дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови у больных нестабильной стенокардией на фоне гелий-неоновой л; зерной терапии.

4. Установить показания к проведению курса лазерного лечения ; больных нестабильной стенокардией на основе клинических особенност течения ИБС, гемодинамических и цитохимических параметров.

5. Выявить особенности клинического течения госпитального пер ода инфаркта миокарда при применении гелий-неоновой лазерной терап в остром периоде.

6. Провести сравнительный анализ параметров центральной гемод намики у больных инфарктом миокарда на фоне медикаментозного и ком лексного лечения с использованием гелий-неоновой лазерной терапии.

7. Исследовать активность лиыфоцитарных ферментов при медикаментозном и комплексном лечении инфаркта миокарда.

Научная новизна. В работе впервые показаны результаты исследо вания влияния гелий-неонового лазерного излучения на активность де гидрогеназ лимфоцитов периферической крови при ИБС - у больных нестабильной стенокардией и крупноочаговым инфарктом миокарда. Сделе на попытка прогнозировать результаты лечения этих больных на основ

собенностей клинического течения заболевания, параметров цент-альной гемодинамики, результатов цитохимического исследования имфоцитов. Впервые проведён сравнительный анализ изменения гемо-инамических показателей при комплексном с использованием гелий-еонового лазерного излучения и лекарственном лечении больных круп-оочаговым инфарктом миокарда на протяжении всего стационарного гапа реабилитации.

Практическая ценность. Сочзтанное применение гелий-неонового азерного излучения и лекарственных препаратов позволяет повысить ззультаты лечения тех больных нестабильной стенокардией, у кото-зх медикаментозная терапия недостаточно эффективна. Исследование зраметров центральной гемодинамики подтвердило целесообразность ¡пользования лазерной терапии в комплексе лечебных мероприятий ри данной патологии, а также при инфаркте миокарда.

Установленные закономерности изменения активности дегидроге-S3 лимфоцитов в сочетании с параметрами центральной гемодинамики 5гут быть использованы в качестве дополнительных критериев эффектности лазерного лечения.

Обоснована возможность использования гемодинамических показа-¡лей и величины активности лимфоцитарннх ферментов для уточнения жазаяий к лазерной терапии.

Внедрение. Результаты настоящего исследования внедрены в лепную практику И кардиологического отделения РКВ №63 г.Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных бот.

Апробация. Результаты работы доложены на конференции "Лри-адные проблемы лазерной медицины"(май 1994 г., г.Москва), на учной конференции кафедры внутренних болезней №2 П-го лечебного культета ММА им. И.М.Сеченова (ноябрь 1994 г.), на 5-ой научно-

практической конференции Московской ассоциации кардиологов ( декабрь 1994 г-.).

Структура и объём -работы. Диссертация состоит из введения, 4-х глав с изложением данных литературы, материала и методов исследования и лечения, собственных результатов и иг обсувдения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 199 работ отечественных и 36 работ иностранных авторов. Текст диссертации изложен на 104 страницах машинописи, иллюстрирован 13 рисунками, клиническими примерами, содержит 21 таблицу.

Материалы, методы исследования и лечения. Для выполнения поставленных задач проведено обследование 115 больных (93 мужчин и 22 женщин) нестабильной стенокардией и крупноочаговым инфарктом миокарда в возрасте от 33 до 75 лет (средний возраст 56,7±2,0 г.).

Первую групцу составили 87 больных нестабильной стенокардией. У б из них была впервые возникшая стенокардия, у 63 - прогрессирующая форма болезни, у 18 - постинфарктная стенокардия. Во вторую группу вошли 28 больных крупноочаговым инфарктом миокарда, у 22 из них инфаркт миокарда был первичным, у б - повторным.

Гелий-неоновую лазерную терапии проводили при помощи установки A0I-I, мощность излучения на конце световода 1-2 Шт. Условием проведения лазерной терапии у больных нестабильной стенокардией был недостаточный клинический эффект проводившегося в течение 1-2 недель антиангинального лечения. У 62 человек курс лазерного воздействия состоял из 3 ежедневных процедур облучения крови в периферической вене по 30 минут. Комбинированный курс лазерной терапии, включавший 3 внутривенных и 7 накожных процедур, получили 14 больных. Воздействие на кожные зоны Захарьина-Геда осуществляли также ежедневно, суммарное время экспозиции 1,5-3 минуты, плотность мощности излучения 0,4-0,6 мВт/см2. Лазерное облучение крови

у оольннх инфарктом миокарда начинали с первых суток госпитализации. Курс состоял из 3-х внутривенных процедур.

Лазерную терапию у всех наблюдавшихся больных применяли на фоне медикаментозного лечения» Дозы лекарственных препаратов на период наблюдения у больных нестабильной стенокардией оставались неизменными. У больных инфарктом миокарда при необходимости использовали анальгетики, антиаритмические и мочегонные препараты; у 12 больных был применён гепарин, у двух человек выполнен системный тромболязис посредством целиазы.

В группу сравнения включены II больных нестабильной стенокардией. Лекарственное лечение у них оказалось недостаточно эффективным, но лазерное облучение крови у 6 их них не проводилось из-за отказа от предложенной лазерной терапии, у 5 - в связи с наличием вирусного гепатита в анамнезе. Группа сравнения для инфаркта миокарда была сформирована путём подбора больных, соответствующих лицам основной группы по полу, возрасту, факторам риска ИБС (курение, ожирение, артериальная гшертензия, сахарный диабет), длительности клинических проявлений болезни, наличию инфаркта миокарда в анамнезе.

Клиническое состояние больных нестабильной стенокардией оце-товали по частоте приступов стенокардии, числу таблеток нитрогли-дерина, принятого за сутки; при атом использовали критерии, пред-юженные Й.Н.Корочкиньш и соавт. (1986). О клинической эффентивно-:ти лазерной терапии при инфаркте миокарда судили по частоте и сте-[ени тяжести осложнений в период пребывания больных в стационаре, ю типу течения острого периода заболевания, по дозам применявших-:я парентерально нитроглицерина, наркотических анальгетиков и нальгина.

Для исследования показателей центральной гемодинамики исполь-

зовали метод интегральной реографии тела (М.Й.Тищенко,1971). Анализировали следующие показатели: ударный и минутный объёмы кровообращения, общее периферическое сосудистое сопротивление, объёмная скорость изгнания, мощность сердечных сокращений, их частота, среднее артериальное давление, двойное произведение.

Цитохимическое исследование лимфоцитов включало в себя определение активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) методом Ф. йш^йпо (1960) в модификации Р.П.Нарциссова (1968) и «¿-глицерофосфатдеги-дрогеназы (ct-ЩЦГ) методом Р.П.Нарциссова (1968). Активность данных ферментов оценивали количественно по среднему цитохимическому коэффициенту, равному среднему количеству гранул формазана в I лимфоците и выраженному условными единицами (усл.ед.).

Интегральную реографию тела и цитохимическое исследование лимфоцитов у больных нестабильной стенокардией выполняли до начала внутривенной лазерной терапии, через сутки и на 3-й день после её окончания, а также через недело. При комбинированной лазерной терапии указанные исследования проводили до и после окончания лазерного лечения. У больных инфарктом миокарда запись реограммы и определение активности лимфоцитарных ферментов осуществляли на 1-е, 4-е, 7-е, 14-е, 21-е, 28-е сутки болезни.

Контрольную группу составили II практически здоровых людей в возрасте от 27 до 56 лет (средний возраст 41,3±3,2 г.). Для статистической обработки материалов использовали критерий t Сгьюдента Результаты исследования и обсуждение Применение гелий-неоновой лазерной терапии повысило эффективность комплексного лечения нестабильной стенокардии в 75,8% наблюдений. Положительный эффект лечения - полное прекращение ангинозных приступов с отказом от приёма нитроглицерина - отмечены у 26 и 62 больных (41,9$). У 21 больного (33,0%) приступы стенокардии

тали реже и соответственно вдвое сократилось число принимаемых 4й таблеток нитроглицерина. За тот же период наблюдения при од-ом только медикаментозном лечении полное исчезновение болевого иядрома не отмечено ни разу, а урелсение ангинозных приступов боев чем вдвое - лишь у двух больных. Внутривенное лазерное облуче-ие крови в остром периоде инфаркта миокарда способствовало сниже- * ию частоты аритмий в 1,8 раза, а проявлений сердечной недостаточ-ости - в 3 раза.

Более высокая эффективность лечения ИБС при сочетанной лазер-ой и лекарственной терапии обусловлена рядом факторов. Лазерное злучение прежде всего корригирует структурно-функциональные нару-ения плазматических мембран и повышает, вероятно, чувствительность ецепторного аппарата тканей к соответствующим лекарственным сред-гвам (Г.В.Бабушкина,1988; В.А.Бобров и соавт.,1993; С.Г.Хомерики соавт.,1994). Вместе с тем монохроматический красный свет и ле-арственные вещества воздействуют на разные механизмы компенсации элезни, потенцируя скорее всего взаимный эффект (Т.В.Козлова,1990; .И.Рузов, К.С.Балтрушайтис,1993). Кроме того, на фоне лазерной те-1пии снижается риск побочного действия лекарственных веществ (В.А. зксимов и соавт.Д99Е; В.И.Рузов,1993).

Уменьшению клинических проявлений сердечной недостаточности зи комплексном лечении больных инфарктом миокарда сопутствовали тгоприятные сдвиги параметров центральной гемодинамики (рисЛ), тажение ударного и минутного объёмов крови при внутривенной ла-зрной терапии в остром периоде инфаркта миокарда было менее выра-гнным, чем при медикаментозном лечении; к концу 3-й недели забо-!вания отмечена тенденция к нормализации ударного объёма. Объём-ш скорость изгнания и мощность сердечных сокращений на фоне компасного лечения сохранялись на уровне практически здоровых людей,

ю-

60 50

Ц0 »

УМ///////////ГШ/

V—+

А----4

1 ч т 14 ¿1 28

Ов'еМНАЯ СКОРОСТЬ И4ГНАННЯ, Мл/с

1 ц 1 ы и 28

мощность сердечных сокращений, ьт

14? 14 21 28

'Частота сердечны* сокращений е> мин.

1 к 7

и

П 28

ад

80 70-

во-

¿IX ■

¿506'

2100

<7о0

Общее периферическое сосудистое

сопроти&ление, д.ин-с- см"5

77/////////////////^

21 28

1 ц 7 1К 21 2.8

-1 О-----Z

Рис. I. Изменение показателей центральной гемодинамики при

инфаркте миокарда на фоне комплексного (I) и медикаментозного (2) лечения. По оси абсцисс указаны дни болезни.

за исключением 14-х суток инфаркта миокарда, когда эти показатели несколько снижались. Нормализация двойного произведения и среднего артериального давления констатирована к 21-м суткам инфаркта миокарда - на неделю быстрее, чем дри медикаментозном лечении. Применение лазерной терапии способствовало более раннему восстановлению частоты сердечных сокращений: уже на 4-й день инфаркта миокарда она урежалась с 89,4-5,1 до 63,2*3,2 в минуту; соответствующие изменения при лекарственном лечении зафиксированы только через 2 недели.

Улучшение сократительной функции сердца при проведении лазерной терапии выявлено и у больных нестабильной стенокардией. Внутривенное лазерное облучение крови способствовало достоверному увеличению и нормализации ударного и минутного объёмов крови на 3-й день по окончании процедур. Так, ударный объём возрос с 54,6*29

67,4-2,9 мл (р<0,01), а минутный объём - с 3,6*0,1 до 4,4*0,3 т/мин. (р<0,05). Одновременно с этим достоверно повышались объём-тя скорость изгнания и мощность сердечных сокращений, особенно на 5-й день после лазерной терапии. Ударная скорость изгнания возражала с 223,4*16,2 до 318,1*15,9 мл/с (р<0,001), а мощность сердечных сокращений - с 2,9*0,2 до 3,8-0,3 Вт (р<0,05). Улучшение со-:ратительной функции сердца сопровождалось снижением двойного произведения (90,7*3,1 до 73,2*3,1 уел.ед., р<0,05), что косвенно отекало уменьшение потребности миокарда в кислороде. Среднее артериальное давление нормализовалось лишь на 3-й сутки по окончании азерных процедур. На фоне медикаментозного лечения эти показатели вменялись незначительно по сравнению с исходными значениями.

Общее периферическое сосудистое сопротивление у всех больных естабильной стенокардией было повышено в среднем в 1,3 раза по равнению с нормой. Под влиянием лечения оно проявляло тенденцию

к снижению при использовании гелии-неонового лазера, чаитити иоу-дечных сокращений у всех больных нестабильной стенокардией существенно не отличалась от соответствующего показателя у здоровых людей и в процессе лечения изменялась незначительно.

Улучшение сократительной функции сердца у больных ИБС при использовании монохроматического красного света сопряжено с усилением энергетического метаболизма кардиомиоцитов, возрастанием напряжения кислорода в тканях в связи с активацией антиоксидантных систем и улучшением микроциркуляции. В результате этих воздействий наблюдается ликвидация дистрофических изменений при одновременной стимуляции репаративных процессов с гиперплазией внутриклеточных структур волокон миокарда Ш.М.Корочкин и соавт. ,1988; И.И.Сивков и со авт. ,1989; Г.К.Чижов и соавт. ,1991; Ъ.Циии^ г1 сЛ. ,1992).

Одна из задач нашей работы заключалась в изучении влияния лазерного излучения на активность дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови при ЙШ. Исследование активности ферментов, участвующих .в энергообеспечении клеток, показало (рис.2), что уже через несколько часов от возникновения крупноочагового инфаркта миокарде регистрируется значительное (в 1,3 раза) повышение активности СДГ (р<0,001). В течение всего периода пребывания больных в стационаре активность данного фермента при медикаментозной терапии оставалась увеличенной сравнительно с нормой (р<0,01).

Облучение крови гелий-неоновым лазером в остром периоде крупноочагового инфаркта миокарда не оказало существенного влияния ш активность лимфоцит арной СДГ в первые две недели от развития некрс за в сердечной мышце. Лишь на 21-й день наблюдения зафиксировано достоверное (р<.0,01) снижение активности данного фермента. На 4-й неделе болезни тецценция к снижению активности СДГ сохранялась, и на 28-й день её значение достигло минимальных величин.

сл г, УСЛ. Ер..

г и.о.

„--,-,-1-,--

14 7 14 2.1 -день

болезни

>ис. 2. Изменение активности ферментов в лимфоцитах периферической крови при комплексном (I) и медикаментозном (2) лечении нрупяоочагового инфаркта миокарда.

Активность сб-ГЗЩГ в первые сутки крупноочагового инфаркта миокарда не отличалась от нормы. На фоне медикаментозного лечения активность данного фермента изменялась незначительно. Внутривенное облучение крови гелий-неоновым лазером способствовало увеличению активности лш&щитарной ЩЦГ. Максимальный уровень активности данного фермента зафиксирован на 7-е сутки инфаркта миокарда, или на 3-й день по окончании курса лазерной терапии. В дальнейшем активность оС-ГФДГ снижалась и на 28-й день наблюдения практически не отличалась от исходного показателя и от уровня активности у здоровых людей.

Увеличение активности СДГ в лимфоцитах (в среднем в 1,2 раза) выявлено и у больных нестабильной стенокардией ( рис. 3 ).

и.о-20,0' до-

Д£>,!>' 1<<,0

СДГ,

УСЛ.ЕА.

////7/7

ЛА1ЕРНМ ^ ? терапий

140 " 12,0 10,0 8,0 6,0 ■

<*:-гфдг,усл.ед.

41 день НАБЛЮДЕНИЯ

^ лазерная 5 7 терапия

11 лень наблюденщ

Рис. 3. Изменение активности ферментов в лимфоцитах периферической крови при комплексном (I) и медикаментозном (2) лечении нестабильной стенокардии.

При постинфарктной стенокардии активность СДГ была на 25% выше нормы (р<0,001), при впервые возникших ангинозных приступах - на 15% (р<0,05). Активность ¿-ГФДГ в лимфоцитах у больных нестабильной стенокардией не отличалась от соответствующих показателей у практически здоровых лиц.

Внутривенная гелий-неоновая лазерная терапия стимулировала активность изучавшихся дегидрогеназ (см. рис.3). Максимальная активность обоих ферментов зарегистрирована на 3-й сутки по окончании лазерного лечения. У больных нестабильной стенокардией, получавших только лекарственные препараты, активность СДГ и с^-ЩНГ менялась незначительно.

Выявленное наш увеличение активности СДГ - ключевого фермента цикла трикарбоновых кислот и активности с^-ГФДГ, осуществляющей взаимодействие цикла Кребса и гликолиза, в результате лазерной терапии позволяет думать об усилении окислительно-восстановительных процессов в клетках и тканях, что согласуется с результатами других исследований (С.М.Зубкова,O.A.Крылов,1976; Е.Н.Мешалкин,1984; H.A. Джугурян,1986; А.А.Савченко и соавт.,1994).

Курс внутривенного облучения крови гелий-неоновым лазером получили 62 больных нестабильной стенокардией, у 14 человек проведена комбинированная лазерная терапия. Клиническая эффективность этих двух методов воздействия оказалась одинаковой. Характер и степень изменений гемодинамичееких и цитохимических показателей также не имели достоверных различий. Тем не менее полученные наш данные не позволяют сделать вывод о равноценности внутривенной и комбинированной лазерной терапии, так как в нашей работе не предусматривалось изучение отдалённых результатов лечения. Между тем Г.В.Бабушкина (1988) считает, что комбинированный метод лазерной терапии при ИБС способствует удлинению ремиссий.

Внутривенная гелий-неоновая лазерная терапия не повлияла на течение ИБС у 11,3% больных: интенсивность и частота приступов стенокардии у них не изменилась. Анализ клинического течения заболевания при отсутствии эффекта от лазерной терапии и при полном прекращении приступов стенокардии показал, что результаты лазерной терапии практически не зависели ни от возраста больных, ни от артериальной гипертензии в анамнезе; основное значение имела длительность как ИБС, так и артериальной гипертензии. Отчётливый положительный эффект лазерной терапии выявлен в тех наблюдениях, где продолжительность течения ИБС и артериальной гипертензии была втрое меньше, чем у больных с сохраняющимися, несмотря на комплексное лечение, ангинозными приступами.

Следует отметить, что на результаты лазерного облучения крови прямое влияние оказывала тяжесть течения ИБС: инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, аритмии в анамнезе. Все больные (за исключением одного человека с впервые возникшей стенокардией), у которых на фоне комплексной терапии не наблюдалось урежения ангинозных приступов, перенесли в прошлом инфаркт миокарда, и у них были признаки сердечной недостаточности, а в 42,95? наблюдений течение ИБС осложнилось ещё и нарушениями ритма сердца. При' положительном эффекте лечения инфаркт миокарда в анамнезе был лишь у 4.2,9% больных, а аритмии и признаки сердечной недостаточности наблюдались значительно реже (у15,4% и у 7,7$ больных соответственно).

При оценке исходных показателей центральной гемодинамики (рис.4) достоверные различия получены по двум показателям: общему периферическому сосудистому сопротивлении (р<0,001) и двойному произведению (р<0,01). Периферическое сосудистое сопротивление отличалось по степени его повышения от нормальных величин. Так, у больных с положительным результатом лазерной терапии периферичес-

кое сопротивление было повышенным на 38% от нормальных показателей (2569,4*151,1 дин.с.см-^); у лиц же с отсутствием эффекта -на 80% (3361,0*140,9 дин.с.см-^). Ангинозные приступы полностью прекратились у больных с достоверным (р<0,001) снижением двойного произведения (в среднем до 70,5*2,7 усл.ед.); при отсутствии клинического эффекта двойное произведение несколько превышало норму, составляя 86,9*3,1 усл.ед. (р>0,05).

А

АДеИ

ОПСС

б

ОПСС

АДсрД

ОПСС

ДО ЛЕЧЕНИЯ

дл

ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

Рис. 4. Показатели центральной гемодинамики у больных нестабильной стенокардией при исчезновении болевого синдрома (А) и при отсутствии эффекта от лазерной терапии (В).

УО - ударный объём крови, МО - минутный объём крови,

объёмная скорость изгнания, ДП - двойное произведение, IV - мощность сердечных сокращений, АДср.- среднее артериальное давление, ЧЗС - частота сердечных сокращений, ОГСС - общее периферическое сосудистое сопротивление.

остановлены различия и в изменонии показателей гемодинамики на фоне лечения. При хорошем результате лазерной терапии обнаружено достоверное (р<0,001) урежение сердечных сокращений с 66,1-2,5 до 55,1-1,6 в минуту и снижение периферического сосудистого сопротивления до 2064,3^97,6 дин.с.см-5 (р<0,01). Мощность сердечных сокращений достоверно (р<0,05) возрастала, достигая показателя у практически здоровых людей, двойное произведение оставалось при этом низким.

Значительное повышение объёмной скорости изгнания с £28,4±Ю,1 до 375,7±14,8 мл/с и мощности сердечных сокращений с 3,2-0,3 до 5,6^0,4 Вт - уровня, достоверно превышающего нормальные показатели (р<0,05 и р<0,001 соответственно), не сопровождалось улучшением клинического состояния больных нестабильной стенокардией. У этих больных выявлено также выраженное (в 1,4 раза) увеличение ударного и минутного объёмов крови при сохранении высокого значения двойного произведения. Периферическое сосудистое сопротивление в указанных наблюдениях снижалось, но не достигало нормальных величин.

Наряду с этим нами выявлена зависимость эффективности лазерной терапии от активности Л--ГФДГ до начала лечения. Результаты лазерной терапии были лучше, если активность о<--Г§ДГ находилась ниже нормы (7,02±0,31 усл.ед., р<0,01). Различий в исходном уровне активности СДГ не выявлено: во всех наблюдениях она была увеличенной. Внутривенная лазерная терапия способствовала достоверному возрастанию активности сС-ГФДГ, однако степень её увеличения зависела от клинических результатов лечения. Активность этого фермента повышалась в 1,5 раза, если приступы стенокардии прекращались. При отсутствии клинического эффекта активность об-ГФДГ увеличивалась лишь на 26,6% от исходной величины. При положительном

еэультате лазерной терапии достоверных изменений активности СДГ е обнаружено; у больных с сохранившимся после комплексного лече-тя болевым синдромом активность СДГ достоверно возрастала.

ВЫВОДЫ

1. Использование гелий-неоновой лазерной терапии у больных дестабильной стенокардией при недостаточной эффективности лекар-¡твенных средств позволило в 1Ь% случаев уменьшить частоту и интен-¡ивность ангинозных приступов и сократить приём таблетированного нитроглицерина.

2. Комплексное лечение с применением гелий-неонового лазера

г больных нестабильной стенокардией способствует отчётливому улуч-¡енига сократительной функции миокарда: повышении ударного и минутного обтёмов крови, мощности сердечных сокращений до уровня даровых лиц, увеличению объёмной скорости изгнания, снижению об-[его периферического сопротивления сосудов,, нормализации среднего ртериального давления при одновременном снижении двойного произ-¡едения; эти изменения наиболее выражены на 3-й день по окончании урса лазерной терапии.

3. Энергетический обмен в лимфоцитах периферической крови ольных нестабильной стенокардией при недостаточной эффективности екарственного лечения характеризуется повышением активности сук-инатдегидрогенаэы на 24%, при этом уровень активности сС-глице-офосфатдегидрогеназы остаётся в пределах нормы; после курса ла-еряой терапии отмечается достоверное увеличение активности ¿-глицерофосфатдегвдрогеназы (р<0,05) и сукцинатдегидрогеназы р<0,05).

4. По мере увеличения длительности ИБС и сопутствующей артериальной гипертензии эффективность лазерной терапии при нестабияь ной стенокардии снижается; эффективность лечения вше у больных

с низким значением двойного произведения, низкой активностью Л-глицерофосфатдегидрогеназы при одновременном увеличении общего периферического сопротивления сосудов на 20%.

5. Внутривенная гелий-неоновая лазерная терапия в остром периоде крупноочагового инфаркта миокарда (перше трое суток) способствует снижению частоты нарушений ритма сердца в 1,8 раза, сердечной недостаточности - в 3 раза по сравнению с больными, не получавшими лазерного лечения, уменьшению расхода наркотических анальгетиков в 2,7 раза.

6. Внутривенная гелий-неоновая лазерная терапия в остром периоде инфаркта миокарда способствует нормализации ударного объёма крови к кощу госпитального периода и более раннецу - на 1-2 недели - восстановлению частоты сердечных сокращений, среднего артериального давления, двойного произведения; при сочетании лазерного и лекарственного методов лечения в отличие от одного только медикаментозного у больных инфарктом миокарда не отмечается значительного снижения минутного объёма крови и мощности сердечных сокращений.

7. Внутривенная лазерная терапия в остром периоде инфаркта миокарда достоверно повышает активность оС-глицерофосфатдегидроге назы (р<0,05) и обусловливает более выраженное снижение активности сукцинатдегидрогеназы в лимфоцитах периферической крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности терапевтических мероприятий при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда целесообразно сочетание медикаментозного лечения с облучением крови гелий-неоновым лазером при мощности излучения на конце световода 1-2мВт в течение 30 минут ежедневно I раз в сутки на протяжении 3 дней.

2. Наиболее рационально применение лазерной терапии у больных нестабильной стенокардией с небольшой (2-3 года) длительностью ИБС. В остром периоде инфаркта миокарда лазерная терапия показана с первых суток заболевания.

3. Эффективность лазерной терапии при нестабильной стенокардии определяется в первую очередь длительностью и тяжестью течения ИБС и сопутствующей артериальной гипертензии; при инфаркте миокарда, отчётливых признаках сердечной недостаточности и различных нарушениях ритма сердца в анамнезе эффект лазерной терапии ниже.

4. Для уточнения показаний к курсу лазерного лечения при нестабильной стенокардии можно ориентироваться на величину двойного произведения, степень повышения'общего периферического сопротивления сосудов и уровень активности лимфоцитарной сС-глицерофос-фатдегидрогеназы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ананченко В.Г.Стрельцова Т.В..Грязнова H.A..Кузнецов C.B., Малашенкова И.К. ,Ваколюк P.M.,Алисова О.Ю. Лазеротерапия и показатели иммунной системы при ишемической болезни сердца //Советская медицина.-1988.-№6. -С.67-70.

2. Ананченко В.Г.,Алисова О.Ю.,Кузнецов C.B.,Грязнова H.A., Стрижова Н.В. Применение внутрисосудистого лазерного облучения

крови в лечении ишемической болезни сердца //Применение лазеров в науке и технике: Тез.докл. 3-го Всесоюз. научно-технического семинара 25-26 окт. 1990г.-Иркутск,1990.-С.34-35.

3. Ананченко В.Г..Кузнецов C.B.,Грязнова H.A.,Алисова О.Ю., Стрижова Н.В. Динамика активности лиыфоцигарных ферментов на фоне внутривенной лазеротерапии у больных ишемической болезнью сердца //Новое в лазерной медицине и хирургии: Теэ.междунар.конф., Пере-славль-Залесский, 17-19 окт. 1990г./Под ред. О.К.Скобелкина.-М., 1990.-4.1.-С.96-97.

4. Ананченко В. Г., Алисова О.Ю., Кузнецов C.B. Влияние внутри-сосудистого лазерного облучения крови на активность энергетических ферментов у больных ишемической болезнью сердца //Низкоинтенсивные лазеры в медицине:(механизм действия, клиническое применение): Материалы Всесоюз.симп., июнь 1991г./Под ред. А.Ф.Цыба, М.А.Кап-лана.-Обнинск,1991.-Ч. 2.-С.8-9.

5. Ананченко В.Г.,Кузнецов C.B..Алисова О.Ю. Применение вну-трисосудистой лазеротерапии при инфаркте миокарда //Актуальные проблемы лазерной терапии: Тез.докл.ресцуб.научно-практической конференции.-Воронеж,1992.-С.12.

6. Ананченко В.Г.,Кузнецов C.B..Алисова О.Ю. Значение лазеротерапии в комплексном лечении инфаркта миокарда //Лазеры в медицинской практике: Сб.тез. 2-ой конф. Московского региона, .26-28 мая 1992г.,г.Ввдное. 45.,1992.-С.81-82.

7. Ананченко В.Г..Кузнецов C.B..Алисова О.Ю. Клинико-гемоди-намическая характеристика результатов лазеротерапии у больных нестабильной стенокардией //Новые достижения лазерной медицины: Материалы междунар.конф., 4-6 окт.1993г.,г.Санкт-Петербург /Под ред. О.К.Скобелкина, Г.И.Цыгановой.-М.;СПб.,1993.-0.389-390.