Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких с ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

003474303

Пышнограева Людмила Васильевна

ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

003474303

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Никитин Анатолий Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Яковлев Виктор Николаевич

доктор медицинских наук Прибылов Сергей Александрович

Ведущая организация: ФГУ Государственный научно-исследовательский

центр профилактической медицины Росмедгехнологий

Защита состоится «29» июня 2009 г. в 13 ч. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208,009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является лидирующей причиной смертности во всем мире (Оганов Р.Г., 2006, Марцевич С.Ю., 2008). Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в этом списке стоит на 6 месте. По прогнозам, к 2020 году первое место среди причин смертности по-прежнему будет оставаться за ИБС, а ХОБЛ переместится на 3 место (Чучалин А.Г., 2007, Lopez A.D., 2006). Таким образом, ИБС и ХОБЛ представляют важную медицинскую и социальную проблему.

Следует учитывать, что в клинической практике сочетание этих заболеваний часто встречается у одного пациента. В средней и старшей возрастных группах число таких пациентов составляет 60% (Шмелев Е.И., 2007), что сопряжено с возникновением дополнительных клинических проблем (Черняев А.Л., 2003; Некрасов A.A., 2003, Sin D.D., 2003 ).

Серьезную проблему представляет лечение таких пациентов, так как используемые лекарственные препараты для лечения одного заболевания могут негативно влиять на клиническое течение другого. Так, широко используемые для лечения ИБС ß-блокаторы, даже селективные, у некоторых больных ХОБЛ ухудшают бронхиальную проходимость( Чичерина E.H.,2004 .Кокосов А.И.,2002). Применяемые же для лечения ХОБЛ бронходилататоры (теофиллины, ß2-агонисты) обладают рядом кардиотоксичных эффектов (Лещенко И.В., 2003, Spenser S., 2005). Особенно возрастает риск развития их кардиотоксического действия при обострении ХОБЛ, когда на фоне гипоксемии резко увеличивается объем бронхолитической терапии.

В связи с вышесказанным является актуальным разработка новых немедикаментозных методов лечения обострений ХОБЛ у больных с ИБС, позволяющих уменьшить дозы лекарственных средств и, следовательно, уменьшить ятрогенное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Особое внимание заслуживает применение низкоинтенсивного лазерного излучения при коморбидных состояниях, как метода лечения больных хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезни сердца, обладающего обезболивающим, противовоспалительным, регенераторными эффектами, а также улучшающего микроциркуляцию в тканях действием. (Никитин A.B., 2000, Бабушкина Г.В.2003, Картелищев A.B. 2003).

Необходимость поиска новых направлений по оптимизации терапии больных хронической обструктивной болезнью легких с ишемической болезнью сердца послужили основой постановки цели и задач исследования.

Цель: Повышение эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца с помощью применения в комплексном лечении низкоинтенсивного лазерного излучения.

Задачи исследования

1. Оценить клинические признаки, лабораторные, инструментальные изменения у больных хронической обструктивной болезнью легких II стадии с сопутствующей ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения ФК II и исследовать их изменения в группах, получавших только медикаментозную терапию и сочетание ее с низкоинтенсивным лазерным излучением.

2. Изучить возможность снижения медикаментозной нагрузки у больных хронической обструктивной болезнью легких II стадии с сопутствующей ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения ФК II при дополнении стандартной медикаментозной терапии низкоинтенсивным лазерным излучением.

3. Оценить сроки лечения в стационарных условиях и провести катамнестическое наблюдение у больных хронической обструктивной болезнью легких II стадии с сопутствующей ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения ФК II, проанализировать длительность ремиссии, количество обострений в сравниваемых группах в течение 12 мес. после лечения.

4. Проследить динамику качества жизни по опроснику БР-Зб больных хронической обструктивной болезнью легких с сочетанной ишемической болезнью сердца.

Научная новизна

Обоснована эффективность комплексного лечения с применением низкоинтенсивного лазерного излучения у больных хронической обструктивной болезнью легких II стадии с сопутствующей ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения ФК II, позволяющего достичь наибольшего терапевтического эффекта и длительной ремиссии.

Путем сравнительного исследования доказано, что накожное воздействие лазерного излучения инфракрасного спектра в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких с сочетанной ишемической болезнью сердца способствует улучшению сократительной функции миокарда и бронхиальной проходимости в крупных, средних и мелких бронхах, повышению толерантности к физической нагрузке.

При совместном использовании медикаментозной терапии и низкоинтенсивного лазерного излучения выявлено снижение медикаментозной нагрузки у пациентов хронической обструктивной болезнью легких с сочетанной ишемической болезнью сердца. Практическая значимость

Доказано, что применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комбинации со стандартной медикаментозной терапией у больных ХОБЛ с

ишемической болезнью сердца способствует более быстрому улучшению клинико-лабораторных показателей, функции внешнего дыхания, систолической функции левого желудочка, уменьшению ишемических изменений.

Включение лазеротерапии в комплексное лечение больных ХОБЛ с ИБС позволяет уменьшить медикаментозную нагрузку у больных, длительность и число обострений, продлить ремиссию, тем самым, повысить качество жизни пациентов.

Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать подобный метод для лечения больных ХОБЛ в сочетании с ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Включение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексную терапию больных хронической обструктивной болезнью легких с сочетанной ишемической болезнью сердца способствует более ранней нормализации клинико-лабораторных показателей, улучшению функции внешнего дыхания и систолической функции левого желудочка.

2. Совместное применение традиционного медикаментозного лечения и низкоинтенсивного лазерного излучения позволяет повысить эффективность лечения, способствует снижению медикаментозной нагрузки, уменьшению длительности лечения в стационарных условиях.

3. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении пациентов хронической обструктивной болезнью легких с сочетанной ишемической болезнью сердца способствует уменьшению количества обострений, удлинению сроков ремиссии заболеваний и улучшению качества жизни больных.

Апробация работы. Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней с терапией ИПМО, общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Основные положения диссертации обсуждены на XXXI Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии», Харьков, 2009; XIII межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения» Липецк, 2003, городских терапевтических научно-практических конференциях, г. Воронеж.

Внедрение результатов исследований. Результаты исследований используются в практической деятельности и учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней с терапией ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко, а также в лечебной работе пульмонологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж «ГКБ № 20».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ в центральной и местной печати, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Список литературы включает 201 источник, в числе которых 128 на русском и 73 на иностранном языках. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 22 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнена на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава (ректор д.м.н., профессор Есауленко И.Э.) пульмонологического отделения городской клинической больницы №20 г. Воронеж (главный врач Кобзев С.Н.). Для решения поставленных задач в период с 2005г. по 2008г. были обследованы 105 больных (42 женщины и 63 мужчины), с хронической обструктивной болезнью легких II стадии с сопутствующей ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения ФК И. Больные информированы о проведении исследовательской работы, получено санкционированное согласие пациентов на проведение терапии.

Диагнозы ХОБЛ и ИБС устанавливали согласно Международной классификации Болезней X пересмотра (МКБ-10), подготовленной Всемирной Организацией Здравоохранения, Женева, 1992.

При отборе больных для исследования учитывали длительность заболевания, пол, возраст, наличие сопутствующей патологии, результаты предшествующего лечения. При этом соблюдали правило D.T.Cambell (1968), что группы больных должны быть однородны по всем признакам, влияющим на исход заболевания, для строгого сравнения эффективности различных методов лечения.

Критерии включения больных в исследуемые группы: стационарные и амбулаторные больные обоего пола ХОБЛ средней тяжести в сочетании с ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения II функционального класса; возраст 41-75 лет; длительность заболевания ХОБЛ более 5 лет.

Критерии исключения: врожденные и приобретенные пороки сердца; нестабильная стенокардия; выраженные нарушения сердечного ритма; бронхиальная астма в качестве сопутствующего заболевания; системное артериальное давление менее 100/60 мм рт. ст.; системные заболевания соединительной ткани; патология гепатобилиарной системы с синдромом портальной гипертензии; заболевания крови.

В работе использованы общепринятые в настоящее время клинические, рентгенологические, функциональные, лабораторные методы исследования.

По показаниям проводилось обследование специалистами с выполнением соответствующих лабораторных и инструментальных методов исследования.

В работе использованы следующие методы исследования: данные объективного осмотра и обследования больного; функциональное обследование внешнего дыхания (оценка параметров петли «поток-объем», пробы с бронхолитиком и измерение пиковой скорости форсированного выдоха - ПСВ с помощью пикфлоуметра); лабораторные анализы (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, исследование мокроты); электрокардиография (ЭКГ); рентгенологическое исследование органов грудной клетки; ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ); суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (ХМ ЭКГ); тест с б-минутной ходьбой (6МШТ); опросник SF-36 для оценки качества жизни.

Для выявления степени нарушения бронхиальной проходимости у наблюдаемых больных исследована функция внешнего дыхания (ФВД) с использованием прибора «Спиросифт» и компьютерного диагностического комплекса для обработки спирограмм «RDS-Pneumo ver. 4.5», с построением графика «петля поток-объем» и расчетом объемных и скоростных показателей.

Бронхолитическая проба проведена по стандартному протоколу с 400 мкг сальбутамола.

Ультразвуковое исследование сердца проводили на VIVID-3(GE) в положении больного лежа на спине и на левом боку в М-модальном и DD-; CW-PW-режимах в эхокардиографических позициях по стандартному протоколу с расчетом размерных, объемных и скоростных характеристик.

Электрокардиографическое исследование осуществлялось с помощью аппаратов «SHIILER» и «MAC 1200- ST».

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводилось на аппарате «Кардиотехника 04-8», оценивался индекс ишемии миокарда.

Тест с 6-минутной ходьбой проводился в соответствии со стандартным протоколом (предлагается ходить по измеренному коридору в своем собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 минут).

Для оценки качества жизни пользовались русифицированной версией общего опросника SF-36 (The MOS 36-item Short-Form Health Survey), который используется для оценки качества жизни здоровых и больных различными заболеваниями

Все обследованные больные хронической обструктивной болезнью легких II стадии (ХОБЛ) с сопутствующей ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения ФК II (ИБС) были распределены на 3 группы, четвертую группу составили здоровые добровольцы данные которых использованы для изучения нормальных значений исследуемых показателей.

Первая группа - 37 больных ХОБЛ с ИБС (24 мужчины и 13 женщин), получавших традиционную медикаментозную терапию (МТ).

Вторая группа - 48 больных ХОБЛ с ИБС (27 мужчин и 21 женщина), которым на фоне медикаментозного лечения проводилась терапия низкоинтенсивным лазерным излучением (МТ+ИК-ЛИ).

Третья группа - 20 больных ХОБЛ с ИБС (12 мужчин и 8 женщин), которым на фоне медикаментозной терапии имитировалось лечение низкоинтенсивным лазерным излучением, но аппарат не включался (МТ+ «плацебо»). Четвертая группа - здоровые лица (15 человек) для изучения нормальных значений исследуемых показателей.

Всем больным (п=105) назначалась фармакотерапия в соответствии со стандартами лечения, включавшая брохолитические препараты (Беродуал Н ингаляции - 2 дозы 3-4 раза в сутки, раствор эуфиллина 2,4% - 5 мл внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида), антиоксиданты (мексидол 250 мг в сутки внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида), дезагреганты (курантил 75 мг в сутки), пролонгированные нитраты (кардикет 40 мг в сутки или моносан 40 мг в сутки), антагонисты кальция (амлодипин 10 мг в сутки), статины (симвастатин 20 мг в сутки),теотард ( 600-700мг в сутки).

46 больных (43,8%) получали антибактериальную терапию (цефтриаксон 1 г в сутки или цефотаксим 2 г в сутки внутримышечно в течение 5-7 дней). 35 пациентам (33,3%) были назначены системные глюкокортикостероиды 87 (82,85%)больных получали глюкозо-инсулино-калиевую смесь в течение 5-10 дней.

Больные второй группы (48 человек) дополнительно к медикаментозному лечению получали лазеротерапию инфракрасного спектра (ИК-ЛТ) с длиной волны 0,89 мкм, путем наружного облучения по полям в соответствии со стандартной методикой. Процедуры проводились ежедневно, в течение 12 дней (кроме воскресенья).

Суммарное время воздействия не более 15 мин при дозе, не превышающей 0,5 Дж/см2, которая определялась при помощи, разработанной Козловым В.И. и Буйлиным В.А., специальной таблицы для импульсного режима излучения АЛТ «Мустанг» (1995).

Лазеротерапия проводилась со 2-3 дня поступления больного в стационар, после уточнения диагноза, степени тяжести и выявления противопоказаний к лечению.

Статистический анализ цифровых данных проводился с помощью IBM PC Celeron 2100 С с применением пакета программ STATGRAPHICS 5.1 Plus for Windows. Использовались параметрические или непараметрические критерии в зависимости от типа распределения в рядах, дисперсионный анализ. Достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты собственных исследований

В соответствии с поставленными целью и задачами проведено комплексное обследование и лечение 105 человек с хронической обструктивной болезнью легких II стадией (ХОБЛ) с сопутствующей ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения ФК II (ИБС), находившихся на лечении в пульмонологическом отделении МУЗ ГКБ №20 и обследование 15 здоровых лиц.

Комплексное клинико-функциональное обследование больных проводилось на 1-3 день, 10-13 день и при изучении отдаленных результатов через 6 и 12 месяцев после проведенного лечения.

Изучив динамику клинических показателей, установлено, что быстрее всего нормализация основных клинических признаков наблюдалась в группе пациентов, у которых сочетали ИК-ЛТ по предлагаемой методике и традиционно используемые фармакологические средства. У них достоверно раньше, по сравнению с группой, где больные получали только традиционную медикаментозную терапию, уменьшались одышка на 4,5±0,32 дня (Р<0,05), кашель на 4,4±0,34 дня (Р<0,01), количество хрипов в легких на 3,6±0,31 дня (Р<0,05), тахипноэ на 5,1±0,23 дня (Р<0,05), тахикардия на 3,0±0,24 дня (Р<0,05), приступы стенокардии на 3,5± 0,22 дня (Р<0,05).

Достоверно более ранняя нормализация клинических показателей была у больных, получавших традиционную МТ + ИК-ЛТ в сравнение с группой пациентов получавших МТ+ «плацебо»: одышка уменьшилась на 4,0±0,22 дня (Р<0,05), кашель на 2,7±0,24 дня (Р<0,01), количество хрипов в легких на 3,0±0,31 дня (Р<0,05), тахипноэ на 2,5±0,24 дня (Р<0,05), тахикардия на 2,5±0,21 дня (Р<0,05), приступы стенокардии на 2,4± 0,21 дня (Р<0,05) (рис. 1,2).

дни

Кашель Одышка Хрипы Тахипноэ

□ МТ 0МТ+ИК-ЛТ ШМТ+плацебо

Рис. 1. Динамика клинических показателей у больных ХОБЛ с сопутствующей

стенокардией ФК11 под влиянием различных видов лечения (в днях ) (М±т).

Тахикардия Приступы стенокардии Длительность

обострения

О МТ В МТ+ИК-ЛТ Я МТ+плацебо

Рис. 2. Динамика клинических показателей и длительность обострения у больных ХОБЛII ст. с сопутствующей стенокардией ФКПпод влиянием различных видов лечения ( в днях)(М±т ).

Нормализация лабораторных показателей у больных, получавших МТ+ИК-ЛИ сравнительно с группой получавших традиционную МТ, в частности количество лейкоцитов на 4,6±0,31 дня произошла раньше (Р<0,05), СРБ на 4,1±0,21 дня (Р<0,001), СОЭ на 4,1±0,1дня раньше (Р>0,1).(рис.З).

У больных ХОБЛ с ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения ФК II после курса терапии с применением традиционной медикаментозной терапии в сочетании с ИК-ЛТ по сравнению с группой плацебо, нормализация лабораторных показателей, в частности лейкоцитов произошла на 4,2±0,11 дня раньше (Р<0,001), СРБ на 3,6±0,22(Р<0,001).

Лейкоцитоз Увеличение СОЭ СРБ

а МТ ЕЗ МТ+ИК-ЛТ и МТ+плацебо

Рис. 3. Динамика лабораторных показателей и длительность обострения у больных ХОБЛ Пет. с сопутствующей стенокардией ФК IIпод влиянием различных видов лечения в днях.

В период обострения ХОБЛ, наряду с клиническими проявлениями болезни регистрировались изменения бронхиальной проходимости у больных во всех изучаемых группах (см. рис.4.). Изменения показателей ФВД у больных ХОБЛ с ИБС соответствовали 2-й степени. При этом наблюдалось равноценное снижение исходных показателей: форсированной жизненной емкости легких (РУС), объема форсированного выдоха за первую секунду (РЕУ1), пиковой объемной скорости выдоха (РЕБ), максимальной объемной скорости выдоха 25%, 50%, 75% УС (МЕБ25, МЕР50, МЕР75).

долечения 10-12день долечения 10-12день долечения 10-12день ПС геУ' ГЕУ1/УС

□ МТ ш МТ+ИК-ЛТ В МТ+плацебо Рис. 4 Динамика показателей ФВД у больных ХОБЛ с сопутствующей

стенокардией напряжения ФКII под влиянием различных видов терапии В группе больных, получавших традиционную медикаментозную терапию в сочетании с ИК-ЛТ, на начало лечения объемные показатели БУС составили 51.8±4,4%(р<0,05) должных величин, После окончания курса лечения РУС достигли во второй группе 66,5±3,4%(р<0,05) от должных величин, причем достоверный прирост относительно исходных показателей во второй группе составил 24,8±2,4%(р<0,05); 4,8±2,4% (р<0,001) - в группе больных, получавших традиционную медикаментозную терапию и 4,7±2,2% (р<0,001) группе плацебо.

Показатели объема форсированного выдоха за первую секунду (РЕУ1) исходно составили 53,4±2,8%(р<0,05) у больных, получавших традиционную фармакотерапию в сочетании с ИК-ЛИ, 53,6±2,1% - в группе плацебо и 53,2±3,2%(р<0,05) в группе, получавших традиционное лечение.

до лечения Ш-12день до лечения 10-12день до лечения 10-12день

МЕГО5 \1EFS0 МЕР75

□ МТ амт+ик-лт СМТ+плацебо

Рис. 5 Динамика показателей ФВДу больных ХОБЛ с сопутствующей стенокардией напряжения ФКПпод влиянием различных видов терапии.

После окончания курса лечения выявлено достоверное выраженное увеличение РЕУ1, который вырос на 24,2±1,0%(р<0,05), в группе больных, получавших традиционную фармакотерапию в сочетании с ИК-ЛИ (р<0,001), на 9,8±1,5% (р<0,05) в группе плацебо, на 7,8±1,4% (р<0,05) в группе получавших традиционную медикаментозную терапию.

Во всех испытуемых группах к 12 дню лечения наблюдалась положительная динамика максимальных объемных скоростей, однако, изменения были наиболее выраженными в группе, получавшей МТ+ИК-ЛИ. Так, прирост МЕР 25 в этой группе составил 34,5%, тогда как в группе, получавшей медикаментозное лечение и плацебо 32,8% и 32,9% соответственно. Также отмечался достоверный прирост МЕР50% и МЕР75%, более значимый во второй испытуемой группе. МЕР50% исходно был 36,3± 1,7%(р<0,05)„ а к 12 дню составил 73,3±2,7% (р<0,05), тогда как в первой группе исходно был 36,4±2,2%(р<0,05)„ к 12 дню - 58,2±4,2%(р<0,05); в группе плацебо перед лечением МЕР50% был равен 40,5±2,7%(р<0,05)„ к окончанию лечения - 60,8±3,2% (р<0,05) (рис. 5)

Анализ показателей функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ со стабильной стенокардией напряжения ФК II при применении традиционной фармакотерапии в сочетании с ИК-ЛИ выявил достоверно положительную динамику значений по сравнению с традиционной терапией и группой плацебо. Приведенные цифры подтверждают эффективность традиционной фармакотерапии в сочетании с ИК-ЛИ, которые способствуют улучшению ФВД и бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ с сопутствующей стабильной стенокардией напряжения ФК II.

Результаты эхокардиографического исследования показали, что под влиянием лечения в группе обследованных больных отмечены существенные положительные сдвиги. Но степень положительного эффекта в значительной степени зависит от вида проводимой терапии (рис. 6).

КДР КСР КДО КСО МО ФВ

□ МТ □ МТ-ИК-ЛТ □ МТ+плацебо

Рис. 6. Эхокардиографические показатели функционального состояния левого желудочка у больных ХОБЛ с ИБС после лечения Конечные систолический и диастолический размеры уменьшились во всех сравниваемых группах. Однако наиболее выраженным уменьшение размеров было у больных, принимавших традиционную фармакотерапию в сочетании с НИЛИ. Конечный диастолический размер у больных, получавших НИЛИ на фоне традиционной фармакотерапии, уменьшился в среднем до 4,85 см (до лечения было 5,14 см; Р2 <0,001). Конечный диастолический размер в этой группе оказался достоверно меньше полученных в группе плацебо (5,03 см; Р4<0,01). Конечный систолический размер в группе больных, получавших НИЛИ на фоне традиционной фармакотерапии, также достоверно уменьшился; до лечения - 3,79 см; после лечения - 3,42 см; Р2 <0,001. Это уменьшение было достоверным в сравнении с группой плацебо (3,65 см; Р4<0,01).

Изменение диастолического и систолического размеров закономерно сопровождалось увеличением фракции укорочения. Наиболее значительным увеличение фракции укорочения было в группе больных, получавших НИЛИ на фоне традиционной фармакотерапии. Это увеличение (в среднем до 31,95%) было достоверным в сравнении с исходными данными (26,32%; Р2 <0,01) и результатами, полученными в группе плацебо (27,13%; Р4<0,01).

Таблица 1

Эхокардиографические показатели функционального состояния ЛЖ у больных ХОБЛ с ИБС после лечения

Показатели До лечения После лечения

МТ МТ+ИК-ЛТ Плацебо Р

КДР лж, см 5,14±0,58 5,01±0,24 4,85+0,61 5,03+0,53 ?! <0,05 Р2 <0,001 Рэ >0,05 Р4<0,01

КСР лж, см 3,79±0,25 3,72±0,37 3,42±0,40 3,65+0,42 Р] >0,05 Р2 <0,001 Рз <0,05 Р4<0,01

Л ЛЖ, с 0,22+0,02 0,22±0,03 0,22+0,01 0,23+0,02 Р| >0,05 Р2 >0,05 Рз >0,05 Р4>0,05

ФУ лж, % 26,32±2,96 26,41±3,34 31,95±3,76 27,13+3,24 Р|>0,05 Р2 <0,01 Р3 >0,05 Р4<0,01

КДО лж, мл 122,8+9,67 125,6+8,33 117,3±8,34 129,3+11,01 Р, >0,05 Р2<0,01 Рз <0,05 Р4<0,001

КСО лж, мл 59,72±б,75 57,89+5,38 47,22±4,97 59,23+5,89 Р, >0,05 Р2 <0,001 Рз >0,05 Р4<0,001

УО лж, мл 61,81±7,12 66,41±6,26 67,94±5,78 66,81+7,12 Р) <0,05 Р2<0,01 Рз <0,05 Р4>0,05

МО лж, л/мин 4,72±0,95 4,71+0,88 4,79+0,45 4,72+0,67 Р,>0,05 Р2 >0,05 Рз >0,05 Р4>0,05

ФВ лж, % 50,34±7,09 54,07±4,88 58,32+7,14 56,26+4,47 Р] <0,05 Р2 <0,01 Р3 <0,05 Р4<0,05

УИ лж, мл/м2 41,16±4,51 44,84+3,65 46,62+4,51 44,35+5,09 Р| <0,05 Р2 <0,01 Рз <0,05 Р4<0,05

СИ лж, л/мин/м2 3,19+0,41 3,18+0,33 3,23+0,37 3,16+0,43 Р] >0,05 Р2 <0,05 Рз >0,05 Р4<0,01

Примечание: р| - соотношение между показателями до лечения и показателями 1-й группы после лечения; р2- соотношение между показателями до лечения и показателями 2-й группы после лечения; р3 - соотношение между показателями до лечения и показателями 3-й группы после лечения; р4 - соотношение между показателями 2-й группы после лечения и 3-й группы после лечения.

Изменения рассматриваемых размеров под влиянием только медикаментозного лечения оказались статистически недостоверными.

Положительное воздействие традиционной фармакотерапии в сочетании с НИЛИ было выявлено и при анализе объемных показателей. Конечный диастолический и систолический объемы левого желудочка заметно уменьшились -в среднем до 117,3 мл и 47,22 мл соответственно (до лечения - 122,8 мл и 59,72 мл; Р2<0,01 и Р2<0,001 соответственно). Изменение конечных объемов было достоверным в сравнении с результатами группы плацебо (129,3 мл и 59,23 мл;

Р4<0,001). В 1-й группе больных (получавших только медикаментозное лечение) величины рассматриваемых объемов практически не изменились (Таб.1).

Ударный объем левого желудочка после лечения увеличился во всех группах обследуемых больных. Все же в группе больных, получавших НИЛИ на фоне традиционной фармакотерапии, ударный выброс левого желудочка возрос несколько больше: до 67,94 мл (исходные данные - 61,81 мл; Р2 <0,01).

Возрастание ударного объема сопровождалось повышением фракции выброса левого желудочка во всех группах больных: 1-я группа больных - 54,07%; 2-я группа - 58,32%; группа плацебо - 56,26%. Можно видеть, что в группе больных, получавших НИЛИ на фоне традиционной фармакотерапии, фракция выброса левого желудочка возросла наиболее значительно (как в сравнении с исходными данными - Р2<0,01, так и показателями группы плацебо).

Увеличение ударного объема закономерно сопровождалось возрастанием ударного индекса левого желудочка: у пациентов 1-й группы - до 44,84 мл/м2; пациентов 2-й группы - до 46,62 мл/м2; в группе плацебо - до 44,35 мл/м2. Наибольшим ударный индекс оказался в группе больных, получавших НИЛИ на фоне традиционной фармакотерапии.

При этом возрастание ударного индекса оказалось статистически достоверным как в сравнении с исходными данными (Р2 <0,01), так и с данными, полученными в группе плацебо (Р2 <0,05).

Изменения минутного объема и сердечного индекса у обследованных больных после различных видов лечения были статистически мало достоверными.

Важными методами оценки эффективности лечения являются суточное мониторирование ЭКГ с оценкой индекса ишемии миокарда (рис. 7.) и тест с 6-минутной ходьбой (рис. 8).

Отмечается уменьшение интегрального показателя индекса ишемии миокарда статистически достоверное во второй группе (МТ+ИК -ЛИ) на43,4%, в первой группе-14% .

до лечения 10-12 день

□ МТ £3 МТ+ИК-ЛТ И МТ+плацебо

Рис. 7. Динамика индекса ишемии миокарда по результатам суточного мониторирования ЭКГ (МкВ*мин)

до лечения 10-12 день

□ МТ Ш МТ+ИК-ЛТ Ш МТ+плацебо

Рис, 8. Изменения параметров физической активности по данным теста с 6-минутной ходьбой в метрах Анализ результатов теста с 6-минутной ходьбой показал достоверное повышение физической активности пациентов 2 группы (МТ+ ИК-ЛИ) в сравнении с 1 группой (МТ) и 3 группой «плацебо» через 10-12дней(р<0,01). В ходе исследования было изучено влияние различных видов терапии у больных ХОБЛ с ИБС на объем принимаемых лекарственных препаратов.

Применение ИК-ЛИ в комплексном лечении больных ХОБЛ с ИБС позволило сократить объем применяемых короткодействующих бронхолктиков у больных (рис.9). Исходно практически 100% больных получали короткодействующие бронхолитики: уже к 4-5 процедуре обьем препаратов уменьшился у 32% получавших МТ+ИК-ЛТ, у 12% - третьей группы (МТ+плацебо) и у 10% получавших МТ. К концу курса лечения на фоне применения ИК-ЛИ обьем препаратов уменьшился у 62,8% (2группа), у 50 ,7% -1группы, а в 3 группе - 50,5%.

%10

4д -

I 1

V У

□ МТ ПИК-ЛТ В МТ+ПЛАЦЕБО ■

Рис.9. Снижение объема принимаемых короткодействующих

бронхолитиков у больных ХОБЛ с ИБС под влиянием различных видов терапии.

□ МТ ПМТ+ИКЛИ О МТ+ПЛАЦЕБО

Рис. 10. Снижение объема принимаемых короткодействующих

бронхолитиков у больных ХОБЛ с ИБС под влиянием различных видов терапии.

Исследование на 4-5день показало, что объем принимаемых короткодействующих бронхолитиков уменьшился у больных 2 группы, получавших ИК-ЛИ+МТ до 75% , до 80% -в Згруппе, до 83% получавших МТ(1 группа). А к концу курса лечения объем терапии уменьшился до 32% во 2группе, до45% в 3 группе, тогда как в I группе до 47% (рис.10).

Проанализировав влияние разных видов терапии на клиническое течение ХОБЛ, функцию внешнего дыхания, можно сделать заключение, что наиболее эффективным способом лечения является традиционная фармакотерапия в сочетании с ИК-ЛИ, которое наряду с улучшением общего состояния больных, нормализацией показателей ФВД привело к сокращению дозы и количества принимаемых медикаментов.

Средняя длительность лечения в условиях стационара была достоверно меньше во второй группе и составила13,2дня; в первой группе длительность составила 16,8дня, в третьей группе-16,7дня

Как показало катамнестическое наблюдение в течение 1 года длительность ремиссии в группе получавшей МТ+ИК-ЛТ статистически значимо превышала данный показатель в фуппе получавших МТ и группе «плацебо» и составила от 4,5 до 4,8 месяцев.

□ МТ ЕЗ МТ+ИК-ЛТ а МТ+таацебо Рис. 11. Длительность ремиссии.

Наименьшая продолжительность ремиссии в 1 группе (МТ) , которая составила от 1,9 до 2,3 месяцев , в 3 группе МТ+ «плацебо»- от2,4 до 3,0месяцев. Отсутствует достоверное различие между первой и третьей группами (рис.11.).Таким образом, использование низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных ХОБЛ и ИБС позволило достигнуть как более выраженной положительной клинико-функциональной динамики в течении вышеуказанных заболеваний ,а так же увеличить продолжительность ремиссии в 2 раза.

В результате полученных данных катамнестических наблюдений через 6 и 12 месяцев за больными, получавшими различные виды терапии, по данным опросника 8Р-36, мы выяснили, что показатели шкал опросника БР-36 больных, получавших разные виды терапии, в течение времени претерпели изменения, но в любом случае показатели 7-ми шкал (кроме шкалы интенсивности боли) опросника БР-Зб больных, получавших в комплексном лечении лазерную терапию, были достоверно выше аналогичных показателей шкал пациентов принимавших только медикаментозную терапию; показатель шкалы интенсивности боли 2-ой группы

(МТ+ИК-ЛТ) достоверно ниже показателя шкалы 1-ой (МТ) и 3-ей (МТ+ «плацебо») групп (рис.12, 13).

□ МТ ВМТ+ИК-ЛТ ВМТ+плацебо

Рис. 12. Результаты катамнестических наблюдений через б месяцев (по данным опросника SF-36).

20 /

□ МТ 0МТ+ИК-ЛТ иМТ+плашбо

Рис. 13. Результаты катамнестических наблюдений через 12 месяцев (по данным опросника БР-Зб). Примечание: РР - физическое функционирование; ИР - ролевое физическое функционирование; ВР - интенсивность боли; вН - общее здоровье; VI -жизнеспособность; ЭР - социальное функционирование; ЯЕ - ролевое эмоциональное функционирование; МН - психическое здоровье.

Исходя из полученных результатов опросника ББ-Зб, показателей инструментальных методов исследования больных, получавших разные виды терапии, анализа катамнестические наблюдения за пациентами 3-х групп через 6 и 12 месяцев (по показателям шкал опросника ББ-Зб), применение низкоинтенсивной лазерной терапии по предложенной методике повышает эффективность медикаментозной терапии.

Выводы

1. Уменьшение клинических проявлений хронической обструкгивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца (стабильной стенокардией напряжения ФКII) в наибольшей степени выражено при дополнении стандартной медикаментозной терапии НИЛИ, что подтверждается улучшением клинико-лабораторных показателей, ФВД, данными ЭхоКГ, результатами теста с 6-минутной ходьбой.

2. Использование НИЛИ в комплексном лечении хронической обструкгивной болезнью легких с сочетанной ишемической болезнью сердца снижает медикаментозную нагрузку у больных.

3. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении у больных хронической обструктивной болезнью легких II стадии с сопутствующей ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения ФК II сокращает длительность лечения пациентов в стационарных условиях на 3,6 дня, увеличивает продолжительность ремиссии в 2 раза, уменьшает число обострений в течение 12 мес. после лечения.

4. Улучшению показателей качества жизни больных хронической обструктивной болезнью легких II стадии с сопутствующей ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения ФК II (по опроснику БР-36) способствует использование низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении.

Практические рекомендации

1. В комплексную терапию больных ХОБЛ в сочетании с ИБС необходимо включать лазеротерапию инфракрасного спектра путем наружного облучения по полям (длина волны излучения 0,89 мкм, мощность излучения в импульсе 5 Вт, в импульсном режиме) наряду с традиционно применяемыми лекарственными средствами. Лазеротерапия, усиливая действие последних, оказывает противовоспалительное, бронхолитическое, анальгезирующее, улучшающее микроциркуляцию действие, что способствует более ранней нормализации клинико-лабораторных и функциональных признаков обострения, увеличению толерантности к физической нагрузке, улучшению качества жизни.

2. Предлагаемый метод лазеротерапии практически лишен побочных реакций и осложнений (при соблюдении правил выполнения процедур), легко

выполним, и может проводиться в любых амбулаторно-поклинических, стационарных и реабилитационных учреждениях.

3. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра и традиционно применяемых медикаментозных средств рекомендуется использовать, как в период обострения, так и в период ремиссии ХОБЛ в сочетании с ИБС с целью профилактики обострений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пышнограева Л.В. Комплексное лечение ишемической болезни сердца у больных с хронической обструктивной болезнью легких с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения / Л.В. Пышнограева // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.-М., 2008.- № 5.-С.7-9.

2. Никитин A.B. Использование холтеровского мониторирования для оценки терапии больных с ХСН / А.В.Никитин, Е.В. Гостева, С.Н. Кобзев , Л.В. Пышнограева // Сердечная недостаточность: тезисы докл. -М, 2002. - С.145.

3. Никитин A.B. Применение лазеротерапии в комплексном лечении обострений хронической обструктивной болезни легких у больных с ишемической болезнью сердца / А.В.Никитин, Л.В. Пышнограева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М., 2008.-С. 684-687.

4. Никитин A.B. Особенности клинического течения ИБС у больных с обострением ХОБЛ на фоне лазеротерапии / А.В.Никитин, Л.В. Пышнограева // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья.- 2009. - № 36. -С. 93-94.

5. Никитин A.B. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на клинические признаки обострения ХОБЛ у больных с сопутствующей ИБС / А.В.Никитин, Л.В. Пышнограева // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья.-2009.-№36.-С. 57-58.

6. Никитин A.B. Хроническая обструктивная болезнь легких, взгляд на проблему/A.B.Никитин, Л.В. Пышнограева //Применение лазеров в медицине и биологии: XXXI международная научно-практическая конференция. -Харьков,2009.-С.126.

7. Никитин A.B. Хроническая ишемическая болезнь сердца: функциональные методы диагностики и тактика ведения больных / монография: А.В.Никитин, Л.В. Васильева,Е.В. Гостева, Л.В. Пышнограева.-Воронеж. ТипографияВГТУ, 2009154 с.

Подписано в печать 03.05.2009 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,2 Тираж 100 экз. Заказ №1545

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минпромэнерго России

394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30