Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении стабильной стенокардии напряжения в сочетании с различными комбинациями лекарственных средств

Направахрукописи

АБДРАХМАНОВА АЛСУ ИЛЬДУСОВНА

ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ В СОЧЕТАНИИ С РАЗЛИЧНЫМИ КОМБИНАЦИЯМИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

СРЕДСТВ

14.00.06- кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

доцент Амиров Наиль Багаувич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Галявич Альберт Сарварович

доктор медицинских наук,

профессор Лещинский Лев Александрович

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится декабря 2004 г. в_часов на заседании диссертационного Совета Д.208.029.02 Ижевской государственной медицинской академии (426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 271 (тел. 485579)).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ижевской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Казакова И. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема повышения эффективности лечения ишемической болезни сердца (ИБС) связана с ростом распространенности и повышением уровня смертности от этого заболевания [Оганов Р.Г., 1994; Латфул-лин ИА, 1997; Амиров Н. Б., Пигалова Н.В., Пигалов А.П. и др., 1999; Короч-кин И. М., 2001; Галявич А.С., 2004]. Другими сторонами проблемы являются: повышение рефрактерности к применяемым лекарственным средствам у больных ИБС, аллергизация населения, нарастание побочных эффектов традиционной медикаментозной терапии (ТМТ), а так же дороговизна применяемых лекарственных препаратов [Saenko E. Ь, Yarupolov А I., 1990]. В связи с этим постоянно идут поиски новых путей, позволяющих, если не заменить полностью медикаментозное лечение, то хотя бы определить возможные эффективные сочетания медикаментозной и нелекарственной терапии. Одним из таких современных методов лечения различных заболеваний является применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ). О высокой терапевтической эффективности различных видов и доступов лечебных курсов лазеротерапии (ЛТ) свидетельствуют многочисленные публикации [Амиров Н.Б., Коробов В.В., 1994; Каш Т. I., ^^а О. Д., Matveyets Yu. Д. et а1., 1991; ОЬ;Ыго Т., 2001]. Поэтому, можно считать, что данный способ не только прошел достаточно серьезную проверку временем и разными коллективами исследователей, но и прочно вошел в арсенал лечебных средств кардиологии, в том числе и при лечении стенокардии напряжения (СН) [Латфуллин И.А., Свиридкина Л.М., Аг-луллина Э.И. и др., 1988; Бабушкина Г.В., Корочкин И.М., Картелишев А.В. и др., 1990; Амиров Н.Б., 2001; Марцияш А.А., Фомина Н.В., Барбараш О.Л., 2003]. В "проанализированных нами работах не рассматривались и не выделялись наиболее эффективные комбинации комплексной медикаментозно-лазерной терапии (сочетание ЛТ с определенными комбинациями лекарственных средств).

РОС. НАЦИОНАЛЬНА)! I БИБЛИОТЕК |

Большинство пациентов с ИБС имеют плохой прогноз заболевания, что заставляет врача ставить основной задачей лечения улучшение самочувствия и поддержку функционального состояния больного. Лечение ИБС продолжается длительно, поэтому эффективность его предполагается оценивать не только по динамике клинических, лабораторных и инструментальных показателей, но и по влиянию на прогноз заболевания и качество жизни (КЖ) больного [Сыркин А.Л., Печорина Е.А., Дриницина СВ., 1998; Сыркин А.Л., Печорина Е.А, Дри-ницина СВ., 2001]. При оценке КЖ особый интерес представляет «Сиэттлский опросник для стенокардии», который среди разработанных в последнее время специализированных для стенокардии напряжения опросников - самый чувствительный и воспроизводимый, наиболее короткий и удобный в использовании, является самостоятельным опросником. В литературе не обнаружено работ по изучению динамики КЖ больных, в лечении которых применялась ЛТ, используя специфические опросники.

Цель исследования - изучение течения ИБС с определением динамики инструментально- лабораторных данных, показателей качества жизни и эффективности применения лазерной терапии в лечении этих пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику лабораторно-инструментальных показателей у больных ишемической болезнью сердца стенокардией напряжения П-Ш функционального класса при лечении низкоинтенсивным лазерным излучением в сочетании с традиционной медикаментозной терапией.

2. Исследовать состояние микроциркуляции по данным конъюнкти-вальной биомикроскопии у обследованных больных.

3. Изучить динамику качества жизни больных ишемической болезнью сердца (стенокардией напряжения П-Ш функционального класса) с использованием Сиэттлского опросника для стенокардии" на фоне медикаментозной терапии и при сочетании ее с лазеротерапией.

4. Провести сравнительный и корреляционный анализ динамики изучаемых параметров на фоне медикаментозной терапии и при сочетании с лазеротерапией.

Научная новизна. Впервые проводится сравнительная оценка результатов применения лазерного излучения в сочетании с традиционной медикаментозной терапией в зависимости от выбора комбинации лекарственных средств (нитраты длительного действия, адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин -превращающего фермента).

Впервые осуществляется оценка эффективности применения низкоинтенсивного лазерного излучения по изменению качества жизни, используя «Си-эттлский опросник для стенокардии".

Практическая ценность. Совокупность полученных данных и теоретических положений позволили расширить и углубить представления о клинических эффектах и показаниях к применению низкоинтенсивного лазерного излу-< чения. В работе показана возможность применения лазерного излучения с целью коррекции микроциркуляторных расстройств, липидного обмена, реологических свойств крови и системы свертываемости крови, сочетая ее с традиционной медикаментозной терапией с целью компенсации клинического течения заболевания, вне зависимости от применяемой комбинации антиангиналь-ных препаратов.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных ишемической болезнью сердца включение в комплексную терапию лазерного излучения потенцирует действие лекарственных средств, способствуя возрастанию толерантности к физической нагрузке, улучшению диастолической функции левого желудочка, нормализации ритма сердца, липидного обмена, улучшению реологических свойств крови и системы свертываемости крови.

2. При применении лазеротерапии происходит выраженное улучшение показателей состояния микроциркуляторного русла во всех его отделах.

3. Присоединение к традиционному медикаментозному лечению лазеротерапии приводит к достоверному улучшению качества жизни у больных ишемической болезнью сердца.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: 1-м, 2-м и 3-м Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2000, 2001; С-Петербург, 2002); 8-th International Congress of the European Médical Laser Association (EMLA) и 1-м Российском Конгрессе Медицинской Лазерной Ассоциации (РМЛА) (Москва, 2001); совместном заседании кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней и общей врачебной практики Казанского государственного медицинского университета МЗ и СР РФ, врачей диагностического отделения МКДЦ (Казань, 2004); совместном заседания кафедр госпитальной терапии, внутренних болезней с курсами лучевой диагностики и лечения, ВПТ, внутренних болезней ФПК и ПП с курсом поликлинической терапии Ижевской государственной медицинской академии (Ижевск, 2004).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы лечебно-диагностического отделения Межрегионального клинико-диагностического центра и кардиологического отделения Республиканской клинической больницы МЗ РТ. Теоретические положения и практические рекомендации включены в программу обучения слушателей циклов постдипломного образования врачей на кафедре общей врачебной практики Казанского государственного медицинского университета МЗ и СР Российской Федерации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает в себя 221 источников, в том числе 82 - иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под наблюдением .состояло 114 больных ИБС: стабильной СН II и III функционального класса (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов (1976 г.) в возрасте от 38 до 74 лет (средний возраст 58,0±0,8 лет), из них 78 (68,4%) мужчин и 36 (31,6%) женщин.

По тяжести стабильной СН больные были распределены следующим образом: 31 больной (27,2%) отнесен ко II ФК СН и 83 (72,8%) - к III ФК. У 21 пациента (18,4%) при обследовании обнаружены различные типы нарушения ритма сердца (НСР): наджелудочковая экстрасистолия у 12 (10,5%) пациентов, желудочковая экстрасистолия - у 7 (6,1%), наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия - у 2 (1,7%) больных. У 61 (53,5%) пациента в анамнезе перенесенный острый инфаркт миокарда. Сопутствующей патологией была артериальная гипертония 1-3 степени у 56 больных (49,1%). У 17 пациентов (14,9%) выявлялись клинические признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН) I ФК, у 57,9% (66 пациентов)- II ФК и у 31 больного (27,2%)- III ФК.

Методом случайной выборки в лечение 63 (55,3%) из 114 больным ИБС была включена ЛТ. Она проводилась аппаратом инфракрасного излучения АЛТМ — 1-2. Методика воздействия контактная, стабильная. Область воздействия: по 6 полям паравертебрально с 2-х сторон на уровне ТЬ. 2-5. Суммарное время воздействия за 1 процедуру до 12 минут: 1 процедура - точки по 30 сек., 2-6 точек по 20 сек., 3-6 точек по 30 сек., 4-6 точек по 1 минуте, далее 6 точек по 2 минуты. Количество процедур: от 5 до 10.

Группу сравнения составили 51 (44,7%) пациент. Не было получено достоверных различий в особенностях основных клинических показателей, характеризующих больных данных групп.

До назначения ТМТ и проведения курса ЛТ было проведено обследование, которое включало: 1. Физикальное исследование больного; анамнез; определение качества жизни; 2. Лабораторные методы: ОАК (гемоглобин, эритроциты, ЦП, среднее содержание гемоглобина в эритроците, гематокрит, тромбо-

цты); БAK (липиды крови (общий холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП)), липопротеиды низкой плотности (ЛГШП), калий, натрий,); электрофорез липопротеидов сыворотки; коагулограмма (активированное частичное тромбопластиновое время плазмы (AЧTВ), фибриноген А, спонтанная агрегация эритроцитов, ШИ, протромбиновое время, тромбиновое время); время свертываемости крови; З. Инструментальные методы: ЭИТ; ЭXOKС; холтеровское мониторирование (XMT); нагрузочные пробы: велоэр-гометрия, лестничная проба, тредмил; шестиминутный тест ходьбы (6 MTX).

Для определения динамики ЕЖ использовался "Сиэттлский опросник для стенокардии" (SAQ; «Seattle Angina Questionnaire»).

Mикроциркуляцию (M^ исследовали методом конъюнктивальной биомикроскопии с помощью фотощелевой лампы ЩЛ-56. Оценку состояния MЦ проводили методом Интели - Блоха - Дитцеля в модификации с количественно-качественной оценкой признаков в баллах от 0 до З [Богоявленский В. Ф., 1969,1982; АмировН.Б., 1990].

Больным проводилось ЭKГ исследование в 12 стандартных отведениях в покое. ЭXOKС проводилась на ультразвуковом сканере Sonos 5500 (Hewlet-Packard). В дополнении к стандартному исследованию в В- и M-режимах проводилась допплеровская оценка митрального кровотока. Tредмил применялся по протоколу Nauguton : продолжительность З минуты, постоянная скорость З км/ч., с изменением угла наклона беговой дорожки. Tест с физической нагрузкой на велоэргометре начинали с минимальной нагрузки мощностью 150 кгм/мин (25 ватт) в течение З минут, с последующим последовательным, каждые З минуты, увеличением нагрузки по 25 ватт под постоянным визуальным контролем ЭХГ и АД. Проба прекращалась при возникновении приступа стенокардии, сопровождавшегося горизонтальным снижением сегмента ST не менее чем на 1 мм. Выявление депрессии сегмента ST на 1 мм и более при подъеме выше 1 этажа (по записям в протоколах XMT) свидетельствовало в пользу постановки диагноза.

Консервативное лечение проводили согласно общепринятым показаниям и противопоказаниям. После оценки всех данных пациенту назначалась одна из четырех комбинаций лекарственных средств: нитраты длительного действия (НДД); НДД в сочетании с Р-адреноблокаторами (БАБ), НДД в сочетании с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и НДД+ БАБ + ИАПФ.

Контрольное обследование проводилось в динамике через 1 месяц.

Полученные данные обрабатывались на персональном компьютере в пакете программ Exell для Windows 2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Анальгетический эффект НИЛИ выражается в снижении частоты и длительности болевых приступов, уменьшении количества принимаемых таблеток нитроглицерина (НГ) и других нитратов [Сальцева М.Т., Аминева Н.В., Королева Л.Ю., 1993; Капустина Г.М., Максюшина Г.Н., Малахов В.В., 1996; Geschwind H., 1989]. Вышеописанные показатели имеют свое отражение и в вопросах «Сиэттлского опросника для стенокардии» (таблица 1). В основной группе после проведенного лечения выявлено достоверное (р<0.01) улучшение состояния больных: отмечено достоверное (р<0.05) увеличение толерантности к физическим нагрузкам (работа на приусадебном участке и подъем или перемещение тяжестей), кроме этого достоверно более высокая по сравнению с контрольной, толерантность к ходьбе по ровной дороге (р<0.05). Уменьшились частота возникновения приступов стенокардии и применения НГ или других нитратов (р<0.05), реже стала беспокоить возможность инфаркта или внезапной смерти (р<0.05). Хотя достоверное уменьшение частоты возникновения приступов стенокардии при максимальной физической нагрузке (по сравнению с тем, что было месяц назад) произошло и в основной группе (р<0.01) и в группе сравнения (р<0.05), получено достоверное различие между группами после проведенного лечения в пользу основной группы.

Динамика качества жизни больных ишемической болезнью сердца при включении в комплекс лечения лазеротерапии

1 2 1 3 4 1 5 Достоверность

Вопросы Сиэгглского опросника для стенокардии Основная группа Группа сравнения р 2:3 р4:5 Р3:5

до лечения после лечения до лечения после лечения

I. Виды деятельности 23,47±1,12 27,05±0,95 16,67*1,32 19,60*1,4 6 <0,05 >0,05 >0,05

Самостоятельное одевание. 4,95±0,16 5,00±0,24 4,2±0,35 4,40*0,27 >0,05 >0,05 >0,05

Прогулки вне дома по ровной дороге. 4,57±0,24 4,71*0,16 3,53*0,42 3,93*0,33 >0,05 >0,05 <0,05

Мытье под душем. 4,76*0,22 4,86*0,20 3,87*0.36 4,20*0,31 >0,05 >0,05 >0,05

Ходьба в гору или подъем на один пролет лестницы без остановки. 4,43±0,26 4,81*0,15 2,40*0,40 3,42*0,28 >0,05 <0,05 >0,05

Работа на приусадебном участке, уборка с пылесосом, закупка продуктов. 3,67*0,34 3,82±0,27 2,00*0,27 2,32*0,27 <0,05 >0,05

Быстрая ходьба дальше, чем на один квартал. 2,43*0,29 3,09*0,28 1,53±0,21 2,21*0,27 >0,05 >0,05 >0,05

Бег или прыжки. 2,09±0,28 2,76±0,57 1,20*0,11 1,28*0,12 >0,05 >0,05 >0,05

Подъем или перемещение тяжестей. 2,48±0,28 3,24±0,26 1,20±0,11 1,21*0,15 <0,05 >0,05 >0,05

Занятия спортом. 1,00±0,01 1,00*0,01 1,07*0,07 1,41*0,27 >0,05 >0,05 >0,05

II. Частота возникновения приступа стенокардии, боли, тяжести или стеснение в груди при максимальной физической нагрузке (по сравнению с тем, что было месяц назад). 2,95±0,17 3,90±0,20 2,66*0,15 3,33*0,15 <0,01 <0,05 <0,05

Ш. Средняя частота возникновения приступов стенокардии, боли, тяжесть или стеснение в груди за последний месяц. 1,75*0,18 2,4*0,20 2,21 ±0,3] 2,50*0,33 <0,05 >0,05 >0,05

IV. Частота применения нитроглицерина/других нитратов для снятия приступа стенокардии за последний месяц. 1,95*0,22 2,81±0,29 2,58*0,30 3,44*2,56 <0,05 >0,05 >0,05

V. Насколько Вам портит жизнь необходимость принимать лекарства, назначенные Вам в связи со стенокардией. 3,55*0,31 4,33±0,26 2,00±0,01 3,00*0,45 >0,05 <0,05 >0,05

IX. Как сильно Ваши боли в груди в последний месяц мешали Вам получать удовольствие от жизни. 2,43*0,34 3,05±0,33 2,45*0,41 3,17*0,38 >0,05 >0,05 >0,05

X Если бы всю оставшую жизнь у Вас имелись бы такая же, как сейчас, стенокардия как бы Вы на это реагировали. 1,86±0,26 2,28*0,27 2,00*0,45 2,00*0,45 >0,05 >0,05 >0,05

XI. Как часто Вас беспокоит возможность инфаркта или внезапность смерти. 2,62±0,32 3,48*0,26 3,33*0,39 3,33*0,39 <0,05 >0,05 >0,05

У мужчин основной группы в течение месяца достоверно уменьшилась частота приступов стенокардии и соответственно применяемых таблеток НГ (р<0.05), у женщин - достоверное улучшение общего КЖ, уменьшение количества приступов стенокардии за последний месяц (р<0.05). Пациентки основной группы по сравнению с группой женщин, получавших только ТМТ, стали лучше переносить физические нагрузки (подъем на 1 пролет лестницы без остановки, подъем и перемещение тяжестей, быструю ходьбу) (р<0.05).

При изучении динамики КЖ по подгруппам выявлено, что в основной группе подгруппы «НДД» достоверно стало лучше общее КЖ (р<0.05); отмечено так же уменьшение частоты приступов стенокардии, по сравнению с тем, что было месяц назад (р<0.05) более выраженное в этой группе, чем в группе сравнения (р<0.05).

В подгруппе «НДЦ+ИАПФ» у пациентов на фоне ЛТ отмечается уменьшение частоты приступов стенокардии, по сравнению с тем, что было месяц наС

зад (р<0.05), В основной группе пациенты, лучше, чем в группе сравнения стали переносить подъем тяжестей (р<0.05).

В подгруппе «НДД+БАБ» в основной группе пациенты, лучше, чем в группе сравнения стали переносить не только подъем тяжестей, но и быструю ходьбу (р<0.05).

При присоединении ЛТ в подгруппе «НДД+БАБ+ИАПФ» реже стала беспокоить возможность инфаркта или внезапной смерти (р<0.05), в ней по сравнению с группой сравнения нагляднее уменьшилась необходимость в приеме НГ (р<0.05).

Высокая антиангиальная и антиишемическая эффективность НИЛИ у больных со стабильной стенокардией подтверждается достоверным приростом толерантности к физической нагрузке [Тащук В.К., Сиренко Ю.Н., Малиновская И.Э. и др., 1992; Бабушкина Г.В., Корочкин И.М., Картелишев А.В., 1999; Бабушкина Г.В., Картелишев А.В., 2000]. У пациентов основной группы обоего пола (таблица 2) и у мужчин (таблица 3) основной группы отмечается

Динамика инструментальных данных у больных ишемической болезнью сердца в группах

Показатели (единицы измерения) Основная группа Группа сравнения Достоверность

до лечения после лечения до лечения после лечения

1 2 3 4 5 р 2:3 р 4:5 р 3:5

Конечно- диастолический объем левого желудочка (мл) 102,62±2,18 96,22±2,57 96,31 ±4,79 91,10±5,90 >0,05 >0,05 >0,05

Максимальный объем левого предсердия (мл) 66,29±2,01 62,57±3,31 61,88±3,13 63,00±2,35 >0,05 >0,05 >0,05

Фракция выброса (%) 5б,43±1,01 58,61 ±1,16 55,23±1,23 58,06±1,15 >0,05 >0,05 >0,05

Отношение скорости раннего диастолического наполнения к скорости позднего диастолического наполнения левого желудочка 0,81±0,04 1,22±0,13 0,91 ±0,09 0,73±0,08 <0,05 <0,05 <0,05

Время замедления потока быстрого наполнения (мс.) 254,58±7,95 226,50±6,16 225,00±5,50 278,33±8,49 <0,05 <0,01 <0,01

Время изоволюмического расслабления (мс.) 91,67±2,93 86,50±2,36 99,37±1,90 115,00±2,82 >0,05 <0,01 <0,05

Шестиминутный тест ходьбы (м) 320,20±11,47 377,41±9,32 269,00±10,74 369,00±10,14 <0,05 <0,05 <0,05

Максимальная нагрузка (мет. ед) 4,2(Ш),09 6,50±0,01 5,46±0,37 5,60±0,33 >0,05 >0,05 >0,05

Максимальная нагрузка (ватт) 68,75±3,29 85,00±5,81 68,75±1,76 90,00±3,18 >0,05 >0,05 >0,05

Двойное произведение (мм.рт. ст./мин.) 194,00±4,21 235,20±6,46 204,00±7,23 210,60±4,86 <0,05 <0,05 >0,05

Время пробы (мин.) 7,11 ±0,33 7,36±0,30 8,56±0,60 8,95±0,37 >0,05 >0,05 >0,05

Изменение толерантности к физической нагрузке в процессе лечения у мужчин

Показатели (единицы измерения) Основная группа. Группа сравнения. Достоверность

до лечения после лечения до лечения после лечения

1 2 3 4 5 р 2:3 р 4:5 рЗ:5

Максимальная нагрузка (мет. ед) 4,20±0,09 6,50±0,01 7,00±0,55 5,60±0,33 >0,05 >0,05 >0,05

Максимальная нагрузка (ватт) 81,25±3,53 100,00±3,18 68,75±2,05 100,00±5,81 >0,05 >0,05 >0,05

Двойное произведение (мм. рт. ст./мин.) 192,38±5,11 250,00±5,22 168,75±2,74 191,00±4,86 <0,05 >0,05 >0,05

Время пробы (мин.) 7,12±0,33 7,40±0,30 8,56±0,60 8,95*0,37 >0,05 >0,05 >0,05

ы

Таблица 4

Изменение толерантности к физической нагрузке в процессе лечения у женщин

Показатели (единицы измерения) Основная группа Группа сравнения Достоверность

до лечения после лечения до лечения после лечения

1 2 3 4 5 р 2:3 р4:5 рЗ:5

Максимальная нагрузка (ватт) 56,25±5,98 62,50±4,42 75,00±2,05 75,00±5,81 >0,05 >0,05 >0,05

Двойное произведение (мм. рт. ст./мин.) 198,33±8,88 240,00± 12,02 251,00±10,98 176,00±6,46 <0,05 >0,05 >0,05

Время пробы (мин.) 7,11±0,33 7,39±0,30 7,31 ±0,60 7,48±0,37 <0,05 >0,05 >0,05

достоверный рост максимального двойного произведения (р<0.05) по данным тредмил теста. У пациенток основной группы (таблица 4) отмечается не только достоверное увеличение максимального двойного произведения (р<0.05), но и времени нагрузочной пробы (р<0.05) и уменьшение эпизодов депрессии с. 8Т (по ХМТ) (р<0.05).

При анализе данных выявлено в подгруппе «НДД+ИАПФ» на фоне ЛТ увеличение толерантности к физической нагрузке: рост максимального двойного произведения (р<0.05) и времени нагрузочного теста (р<0.05).

В основной подгруппе «НДЦ + БАБ » было отмечено уменьшение эпизодов депрессии е.8Т (по данным ХМТ) (р<0.05).

Достоверное улучшение показателей 6 МТХ обнаружено у пациентов основной группы в целом, а также при анализе данных у мужчин и женщин этой группы по отдельности (р<0.05) в обеих группах. В подгруппах «НДД+ИАПФ» (р<0.01) и «НДД+БАБ» (р<0.05) на фоне ЛТ, на фоне ТМТ в подгруппе «НДЦ+ БАБ+ИАПФ» (р<0.05).

НИЛИ оказывает выраженный антиаритмический эффект у больных с ИБС [Олесин А.И., Павлова Р.Н., Литвинов А.С. и др., 1993; Хан М.А., Сербии В.И., Куянцева Л.В. и др., 2000]. В нашем исследовании по данным ХМТ в основной группе достоверно (р<0.05) уменьшилось количество желудочковых экстрасистол в форме куплетов, эпизодов наджелудочковой тахикардии и максимального количества этих эпизодов в час (р<0.05). Эти изменения были получены за счет положительной динамики у мужчин основной группы (р<0.05). В основной подгруппе «НДЦ + БАБ » было отмечено уменьшение максимального количества желудочковых экстрасистол в час (р<0.05), количества эпизодов наджелудочковой тахикардии (р<0.05).

На фоне применения ЛТ улучшаются показатели диастолической функции сердца [Чернышева Г.В., Ворожцова М.К., 1994; Гукова С.Ю., 2000]. Наиболее показательным и часто используемым для диагностики диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) показателем импульсной допплер -ЭХОКС является соотношение скорости раннего диастолического наполнения

(Е) к скорости позднего диастолического наполнения (А) - Е/А, при нарушении диастолической функции ЛЖ он снижается. Другие важные параметры диасто-лической дисфункции миокарда - время изоволюметрического расслабления (ВИР) и время замедления потока быстрого наполнения (Е зам.) удлиняются. При оценке вышеперечисленных показателей надо учитывать, что все они подвержены возрастным изменениям [Vitarelh A., Gheorghiade M., 1998], в связи с этим для разных возрастных категорий нормы должны быть различными. В нашем исследовании средний возраст пациентов составил 58,0±0,8 лет. Поэтому использовались для сравнения нормальные показатели по X. Фейгенбауму [1999]: Е=62±14 см/с; А=59±14 см/с; Е/А=1,1±0,3; Е зам.=210±36 мс; ВИР=90±17 мс.

В группе, где пациенты получили курс ЛТ, произошел выраженный достоверный рост Е/А (р<0.05) и уменьшение Е зам. (р<0.05). На фоне НИЛИ уменьшение А, Е зам.и ВИР на 5,3%, 11,1% и 6% (до 79,91+2,61 см/с, 226,50+6,16 мс и 86,50+2,36 мс), в группе сравнения - рост А на 6% (до 95,66+1,73 см/с) (р<0,05), Е зам. на 23,7% (до 278,33+8,46 мс), ВИР- на 15,7% (доП5,00+2,82мс)(р<0,01).

Е/А стало выше у лиц, получивших ЛТ на 52,5% (достигло пределов нормальных показателей), на фоне одной традиционной медикаментозной терапии - снизилось на 24,6 % (до 0,73+0,08) (р<0,05).

При анализе инструментальных данных в динамике у мужчин на фоне ЛТ происходит уменьшение Е зам. и ВИР на 11% и 9,6% (до 201,67+5,91 мс и 84,17+3,83 мс), в группе сравнения - увеличение Е зам. на 60% (до 340,00+7,46 мс) (р<0.01), и уменьшение ВИР - на 0,4% (до 95,00+ 2,32 мс) (р<0,05). Е/А стало выше у мужчин, получивших НИЛИ на 80% (до 1,47+0,13), на фоне одной ТМТ- снизилось на 26% (до 0,80+0,01) (р<0,05).

У женшцн на фоне ЛТ происходит уменьшение ВИР на 8,2% (до 90,00+4,21 мс) в основной группе, в группе сравнения - на 19% (до 125,00+ 3,24 мс) рост (р<0,05). Е/А стало выше у лиц, получивших ЛТ на 8,3% (до 0,78+ 0,02), в группе сравнения - уменьшилось на 23% (до 0,70+0,01) (р<0,05).

В подгруппе «НДЦ+ИАПФ» выявлено уменьшение конечного диастоли-ческого объема ЛЖ (КДОЛЖ) в обеих группах (р<0.05). В этой же подгруппе выявлено уменьшение Е зам. в основной группе до 218,33+6,16 мс. (на 22%) (р<0.05), в группе сравнения - увеличение до 307,50+7,56 мс (на 23,7%) (р<0,05); на фоне НИЛИ рост ВИР на 1,1% (до 91,67+2,45 мс), без применения его - увеличение на 3,9% (до 105,00+ 2,32 мс) (р<0,05).

В основной подгруппе «НДД+БАБ » было отмечено уменьшение ВИР (р<0.05) и А (р<0.05). В этой подгруппе Е/А стало выше у лиц, получивших ЛТ на 15,7% (до О,88+О,13), на фоне одной ТМТ - оно не изменилось (р<0,05).

, При присоединении ЛТ в подгруппе «НДД+БАБ+ИАПФ» уменьшились толщина задней стенки ЛЖ (р<0.05). Уменьшение гипертрофии миокарда - известный эффект БАБ и ИАПФ, однако, проявление его только у получавших ЛТ, выявленное при контрольном обследовании через один месяц, говорит о потенцировании его НИЛИ.

. . ЛТ, стимулируя активность- микросомальных монооксигеназ, метаболи-зирующих холестерин, способствует устранению гиперхолестеринемии и снижает индекс атерогенности. У больных с исходно нормальным уровнем липи-дов в крови квантовая терапия не оказывает существенного влияния на их содержание, что демонстрирует нормализирующее действие НИЛИ и исключает развитие гипохолестеринемии [Васильев А.Г., Стрельцова Н.Н., 1997; Марцияш А.А., Фомина Н.В., Барбараш О.Л., 2003; Griffiths M.A., Wilson В. М., 1997]. В основной группе (таблица 5) при нашем исследовании увеличились уровни ЛПВП (р<0.05), уровень ctl- липопротеидов (р<0.05). После проведенной ТМТ отмечается достоверное повышение ЛПНП (р<0.05); замечено снижение уровня ЛПВП (р<0.05). В процессе лечения динамика уровня ЛПВП прямо коррелирует с изменением времени нагрузочной пробы (г=1, р<0,01), а уровень ЛПНП обратно коррелирует с ФВ (г=-0,73, р<0,01).

При сравнении показателей лабораторных исследований в основной группе и группе сравнения после лечения установлено: уменьшение уровня ЛПНП в основной группе на 4,3%, в группе сравнения - рост на 22% (р<0,01). В

основной группе этот показатель достиг 3,41 ±0,13 ммоль/л (верхняя граница нормы), а в группе сравнения - 5,42±0,21 ммоль/л.

Таблица 5

Изменения показателей липидного спектра у больных ишемической болезнью сердца при включении в комплекс лечения лазерной терапии

Показатели (ммоль/л) Основная группа Группа сравнения Достоверность

до лечения после лечения до лечения после лечения

1 3 4 5 6 р 3:4 р 5:6 Р4:6

ОХ 5,64±0,14 5,50±0,15 5,61±0,20 5,51±0,23 >0,05 >0,05 >0,05

ЛПНП 3,5б±0,11 3,41±0,13 4,43 ±0,16 5,42±0,21 >0,05 <0,05 <0,01

ЛПВП 1,20±0,04 1,34±0,06 2,35±0,25 1,37±0,04 <0,05 <0,01 >0,05

ТГ 1,67±0,20 1,71±0,11 1,58±0,09 1,61±0,09 >0,05 >0,05 >0,05

При сравнении между собой данных после проведенного лечения у женщин получено следующее: в основной группе уменьшение уровня ЛПНП на 1%, в группе сравнения - на 46% рост (соответственно до 3,99±0,19 ммоль/л и 6,30±0,42 ммоль/л). Рост уровня ЛПВП, у получавших НИЛИ, на 20,7% (до 1,63 ±0,12 ммоль/л), без него - снижение на 21% (до 1,18±0,10 ммоль/л) (р<0,05).

Данные, полученные при анализе динамики липидов крови, полученном в подгруппах, принимающих различные комбинации антиангинальных препаратов, в целом, близки к приведенным выше, но имеются некоторые особенности.

В подгруппе «НДД» выявлено увеличение уровня ТГ, у получавших ЛТ, на 42% (до 1,11±0,15 ммоль/л), без нее - на 22,7% (до 2,16±0,16 ммоль/л) (р<0,05) (в пределах нормы). У не получавших НИЛИ в подгруппе «НДД» выявлено уменьшение ЛПВП (р<0.05).

В подгруппе «НДД+ИАПФ» выявлено уменьшение уровня ТГ в обеих группах соответственно на 14,3% (до 2,10±0,25 ммоль/л) и 6,9% (до 1,51±0,15 ммоль/л) (А (р<0,05). Уменьшение уровня ЛПНП в основной группе на 5,4% , в группе сравнения увеличение на 32,5% (р<0,01). Уровень ЛПВП увеличился на фоне ЛТ на 17,7% (от 1,28±0,08 до 1,51±0,14 ммоль/л) и на 18% (до 1,84±0,09 ммоль/л) уменьшился в группе сравнения (р<0,05).

В основной подгруппе «НДД+БАБ» было отмечено уменьшение уровня ЛПНП (р<0.05), увеличение пре-(3-липопротеидов (р<0.01).

На фоне ТМТ в подгруппе «НДД+ БАБ+ИАПФ» уменьшились уровень ЛПВП (р<0.05).

На фоне проводимой ЛТ отмечена активация МЦ крови [Козлов В.И., Буйлин В.А., 1993; Васильев А.П., Стрельцова Н.Н., Сенаторов Ю.Н., 2003]. Это подтверждают данные конъюнктивальной биомикроскопии в нашем исследовании. По этим данным (таблица 6), после проведенного лечения в группе больных с включением в комплекс ЛТ состояние МЦ достоверно улучшилось (р<0,001) и составило 5,04±0,65, достоверное улучшение (р<0,01) было отмечено во всех отделах МНР, при этом: внесосудистые изменения составили - 0,22 ±0,09; сосудистые изменения - 1,96±0,37; внутрисосудистые - 2,87±0,50.

Таблица 6

Сравнительные результаты показателей микроциркуляции у больных ишемиче-ской болезнью сердца до и после лечения при традиционном лечении и при включении в комплекс лечения лазерной терапии

Показатели Достоверность

До назначения лечения Основная группа Группа сравнения Р< Р< Р<

1 2 3 1:2 1:3 2:3

Внесосудистые изменения 0,65±0,12 0,22 ±0,09 0,33 ±0,03 0,01 0,05 0,01

Сосудистые изменения 3,81 ±0,50 1,96±0,37 3,33±0,60 0,01 0,01

Внутрисосудистые изменения 4,04±0,35 2,87±0,50 3,00 ±0,11 0,01 0,05

Общий конъюнкти-вальный индекс 8,50±0,80 5,04±0,65 6,6б±0,20 0,001

Обследование больных, которым в комплекс лечения не была включена ЛТ, показало, что состояние МЦ у них также улучшилось и составило 6,66±0,20, при этом: внесосудистые изменения составили - 0,33±0,03; сосудистые изменения - 3,33±0,6; внутрисосудистые - 3,00±0,11. При сравнении между собой данных МЦ после лечения выявлено, что она более существенно улучшается при включении ЛТ в комплекс лечения (р<0,001) за счет положительной динамики в периваскулярном отделе МНР (р<0,01) и сосудистого (р<0,01) компонента микроциркуляции. Изменения во внутрисосудистом отделе были положительными, но не достоверными (р<0,2).

После проведенной ЛТ происходит стимуляция эритропоэза, изменяется электрический потенциал клеточных мембран эритроцитов, что приводит к увеличению их деформируемости и снижению вязкости цельной крови. Под влиянием НИЛИ удлиняется время кровотечения, снижаются содержание фибриногена, протромбиновый индекс, толерантность плазмы к гепарину, повышаются уровень эндогенного гепарина, удлиняется тромбиновое и фибриновое время, повышается содержание антитромбина III, уменьшается степень и скорость агрегации тромбоцитов, нормализуется степень их дезагрегации [Криво-зубов Е.Ф., Яковлев В.Б., Саблин В.М., 1994; Марсагишвили Л.А., 1996; Зинь-ковская Т.М., 1997; Карченкова Е.В., 1998]. После проведенного лечения в основной группе в пределах нормы понизилось АЧТВ (р<0.05) (таблица 7). После проведенной ТМТ отмечается достоверное снижение фибриногена А (р<0.05), АЧТВ (р<0.05), укорочение протромбинового и тромбинового времени (р<0.05).

В результате лечения у больных, получавших НИЛИ, достоверно (в пределах нормальных показателей) понизился цветной показатель (р<0.05), увеличился средний объем эритроцита (р<0.05), уровень гематокрита (р<0.05).

При сравнении показателей лабораторных исследований в основной группе и группе сравнения после лечения установлено: повышение среднего объема эритроцита после низкоинтенсивного лазерного облучения на 2,4% от 83,65+0,63 до 85,65+0,63 И, без применения лазеротерапии на 9,6% уменьшение до 81,61+2,43 fl (на 4% меньше нижней границы нормы) (р<0,01). Уменьшение уровня фибриногена А после действия НИЛИ на 6,5% (до 3,20+0,09 г/л), после ТМТ - снижение на 23,4% (до 2,98+0,13 г/л) (р<0,05).

У пациенток в основной группе отмечается в динамике увеличение времени свертываемости крови (р<0.05), протромбинового и тромбинового времени (р<0.05). В группе сравнения у женщин - повышение уровня гематокрита (р<0.05); достоверно сократилось протромбиновое и тромбиновое время (р<0.05).

Таблица 7

Изменение показателей коагулограммы у больных ишемической болезнью сердца за время лечения

Показатели Основная группа Группа с равнения Достоверность

до лечения после лечения до лечения после лечения

1 2 3 4 5 р 2:3 р4:5 р 3:5

Фибриноген А 3,41±0,13 3,20±0,09 3,68±0,13 2,98 ±0,13 >0,05 <0,05 <0,05

Тромботест 5,43±0,10 5,43±0,10 5,87±0,10 5,60±0,07 >0,05 >0,05 >0,05

Протромбиновый индекс 86,71±1,26 89,11±0,82 84,82±1,50 86,06±1,02 >0,05 >0,05 >0,05

Время свертываемости крови 4,83±0,28 4,98±0,20 4,85±0,07 4,94±0Д2 >0,05 >0,05 >0,05

Активированное частичное тромбопластиновое время плазмы 34,37±0,34 32,75±0,61 37,25±1,03 33,56±0,34 <0,05 <0,05 >0,05

Протромбиновое время 15,85±0,21 16,20±0,16 17,05±0,08 14,83±0,28 >0,05 <0,01 >0,05

Тромбиновое время 16,32±0Д9 16,40±0,12 15,61 ±0,20 13,60±0,24 >0,05 <0,01 >0,05

При сравнении между собой данных после проведенного лечения у пациенток, получено следующее: рост протромбинового и тромбинового времени в основной группе на 5,3% (от 16,04±0,19 сек. до 16,90+0,21 сек.) и 6,1% (от 15,43+0,32 до 16,38±0}25 сек.), на 5,1% (до 16,05+0,13 сек.) и 8,5% (до 13,30+

0.66 сек.) в группе сравнения укорочение (р<0,05).

Были выявлены следующие корреляционные связи лабораторно- инструментальных показателей: уровень тромбоцитов прямо коррелировал с уровнем ОХ (г=0,75, р<0,01) и обратно с уровнем а- липопротеидов (г=-0,98, р<0,01), пре- Р-липопротеидов (г=-1, р<0,01), количеством эпизодов депрессии с.8Т (г=-

1, р<0,01). АЧТВ прямо коррелировало со средней ЧСС (г=0,95, р<0,01) и количеством эпизодов депрессии е.8Т (г=1, р<0,01). Уровень фибриногена А обратно коррелировал с ФВ (г=-0,90, р<0,01), Е/А(г=-1, р<0,01), максимальным двойным произведением (г=-0,98, р<0,01).

Интересные особенности были выявлены в динамике показателей красной крови и свертывающей системы в подгруппах, принимающих различные комбинации антиангинальных препаратов.

В подгруппе «НДД» получено уменьшение гемоглобина как у больных, получавших ЛТ, так и не получающих ее - соответственно на 3% и 4,6% (р<0,05).

В подгруппе «НДД+ИАПФ» на фоне ЛТ увеличение среднего объема эритроцита (р<0.05), уменьшение цветного показателя (р<0.05), В группе сравнения подгруппы «НДД+ИАПФ» повышение уровня тромбоцитов (р<0.05). В основной подгруппе «НДД+ИАПФ» удлинение тромбинового времени в основной группе до 14,90+0,12 сек. (на 1%), на 1,3% в группе сравнения группе укорочение (р<0,05).

В основной подгруппе «НДД+БАБ » было отмечено уменьшение тромбо-теста (р<0.05). У пациентов подгруппы «НДД+БАБ » на фоне только ТМТ уменьшились: цветной показатель (р<0.05), среднее содержание гемоглобина в эритроците и средний объем эритроцита (р<0.05). В этой подгруппе уровень

гематокрита вырос в группе сравнения на 10,4% (до 43>60±1,68%), в основной группе уменьшился на 0,7% (р<0,05).

При присоединении ЛТ в подгруппе «НДД+БАБ+ИАПФ» уменьшился цветной показатель (р<0.05); повысился уровень тромбоцитов (р<0.05).

Выводы

1. У больных ишемической болезнью сердца включение в комплексную терапию лазеротерапии способствует возрастанию толерантности к физической нагрузке, улучшению диастолической функции левого желудочка.

2. При применении лазеротерапии происходит выраженное улучшение показателей состояния микроциркуляторного русла во всех его отделах.

3. У больных ишемической болезнью сердца лазеротерапия ведет к нормализации липидного обмена, улучшению реологических свойств крови и системы свертываемости крови.

4. При включении низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексное лечение ишемической болезни сердца проявляется его антиаритмический эффект, который дополнительно улучшает качество жизни и прогноз заболевания.

5. Присоединение к традиционному медикаментозному лечению лазеротерапии приводит к достоверному улучшению качества жизни у больных ишемической болезнью сердца.

6. Лазеротерапия достоверно потенцирует положительной действие традиционной медикаментозной терапии, вне зависимости от применяемой комбинации антиангинальных препаратов.

7. Лазеротерапию предпочтительнее назначать женщинам.

Практические рекомендации

1. Для эффективного лечения ишемической болезни сердца необходимо присоединять к традиционной медикаментозной терапии использование низкоинтенсивного лазерного излучения.

2. Выбор тактики лечения и включения в его комплекс лазерной терапии при ишемической болезни сердца не зависит от отдела микроциркуляторного русла, в которым выявлены изменения по данным конъюнктивальной биомикроскопии.

3. Для всесторонней оценки состояния больных ишемической болезнью сердца, наряду с общепринятыми исследованиями клинического статуса, необходимо использовать изучение качества жизни, используя, в частности «Си-эттлский опросник для стенокардии».

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации:

1. Амиров Н.Б. Влияние лазерной терапии на скорость №+-Ц+ проти-вотранспорта в эритроцитах и содержание микроэлементов в сыворотке крови больных ИБС / Н.Б. Амиров, О.В. Булашова, В.Н. Ослопов, А.И. Абдрахманова // Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах». - Тез. докл. - Москва, 2000.- С. 13.

2. Амиров Н.Б. Комбинированное лазерно-медикаментозное лечение ИБС / Н.Б. Амиров, А.И. Абдрахманова, Р.Н. Амирова //Труды 8-го международного конгресса Европейской медицинской лазерной ассоциации (ЕМЬЛ) и 1-го Российского конгресса медицинской лазерной ассоциации (РМЛА). - Москва, 2001.-С. 130.

3. Амиров Н.Б. Влияние лазерной терапии на мембранную проницаемость, содержание микроэлементов и микроциркуляцию / Н.Б. Амиров, А.Г. Петров, Р.Н. Амирова, А.И. Абдрахманова //Труды 8-го международного конгресса Европейской медицинской лазерной ассоциации (ЕМЬЛ) и 1-го Российского конгресса медицинской лазерной ассоциации (РМЛА). - Москва, 2001. -С. 93.

4. Абдрахманова А.И. Зависимость влияния лазерной терапии от комбинаций применяемых лекарственных средств / А.И. Абдрахманова // Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения». - Тез. докл.- Москва, 2001. - С.З.

5. Амиров Н.Б. Эффективность медикаментозно-лазерного лечения ИБС / Н.Б. Амиров Н.Б., А.И. Абдрахманова, О.В. Булашова // Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения». - Тез. докл.- Москва, 2001. - С. 17.

6. Амиров Н.Б. Теоретические основы, механизмы и эффекты применения низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении ишемической болезни сердца / Н.Б. Амиров, А.И. Абдрахманова, И.Л. Сердюк //Вестник Межрегионального клинико-диагностического центра. - Казань, 2002. - Т.1. - Вып. 1.- -С.153-157.

7. Амиров Н.Б. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении ишемической болезни сердца / Н.Б. Амиров, А.И. Абд-рахманова // Российский кардиологический журнал. - №5(37). - 2002. - С. 24-27.

8. Абдрахманова А.И. Комплексное лечение ишемической болезни сердца /А. И. Абдрахманова // Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к клинической практике». - Тез. докл. - Санкт-Петербург, 2002.-С.З.

9. Амиров Н.Б. Динамика клинико-лабораторных показателей у больных ИБС при включении в комплекс лечения лазерной терапии / Н.Б. Амиров, А.И. Абдрахманова // Практическая медицина. - №1(6). - 2004. - С. 14-17.

10. Амиров Н.Б. Эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении ишемической болезни сердца / Н.Б. Амиров, А.И. Абдрахманова // Терапевтический архив. - 2004. - №8 (76). - С. 79-82.

Список сокращений БАБ бета - адреноблокаторы ВИР время изоволюмического расслабления Е зам. время замедления потока быстрого наполнения Е/А отношение скорости раннего диастолического наполнения к

скорости позднего диастолического наполнения левого желудочка ИАПФ ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента КЖ качество жизни ЛТ лазеротерапия НДД нитраты длительного действия НИЛИ низкоинтенсивное лазерное излучение ТМТ традиционная медикаментозная терапия ХМТ холтеровское мониторирование 6 МТХ шестиминутный тест ходьбы

Отпечатано в 000 «Печатный двор». Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф 207 Тел.72-74-59,41-76-41,41- 76-51. Лицензия ПД№?'-0215 от 01.11.01 Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 03.11.2004г. Усл. п.л 1,5. Заказ №К-2177. Тираж 100 экз. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать -ризография

»22 830

Актуальность проблемы. Проблема повышения эффективности лечения ишемической болезни сердца связана с ростом распространенности и повышением уровня смертности от этого заболевания [4, 39, 79, 106]. Другими сторонами проблемы являются повышение рефрактерности к применяемой традиционной медикаментозной терапии у больных ишемической болезнью сердца, аллергизация населения, нарастание побочных эффектов лекарственной терапии, а так же дороговизна применяемых лекарственных препаратов [38, 210]. В связи с этим постоянно идут поиски новых путей, позволяющих, если не заменить полностью медикаментозную терапию, то хотя бы определить возможные эффективные сочетания медикаментозной и нелекарственной терапии. Одним из таких современных методов лечения различных заболеваний является применение низкоинтенсивного лазерного излучения. О высокой терапевтической эффективности различных видов и доступов лечебных курсов лазеротерапии свидетельствуют многочисленные публикации [7, 68, 173, 202]. Поэтому, можно считать, что данный способ не только прошел достаточно серьезную проверку временем и разными коллективами исследователей, но и прочно вошел в арсенал лечебных средств кардиологии [11,12, 22, 80, 143].

Теоретические аспекты квантовой электроники разработаны с конца 50-х годов, а первые исследования по изучению взаимодействия лазерного излучения с биологическими объектами были проведены в начале 60-х годов. Эксперименты показали, что лазерный луч, благодаря монохроматичности и когерентности, обладает высокой плотностью мощности, позволяющей избирательно воздействовать термическим компонентом на живые ткани без существенного повреждения рядом расположенных тканей. Исследования выявили уникальные возможности лазерного излучения при воздействии на клетки, органеллы, генный аппарат и др. [177, 182, 216]. нения в лечении внутренних болезней [53, 67, 64, 217], в том числе и ишеми-ческой болезни сердца [6, 17, 81, 120].

В проанализированных нами работах не рассматривались и не выделялись наиболее эффективные комбинации комплексной медикаментозно-лазерной терапии (сочетание лазеротерапии с определенными комбинациями лекарственных средств).

Большинство пациентов с ишемической болезнью сердца имеют плохой прогноз заболевания, что заставляет врача ставить основной задачей лечения улучшение самочувствия и поддержку функционального состояния больного. Лечение ишемической болезни сердца продолжается длительно, поэтому эффективность его предполагается оценивать не только по динамике клинических, лабораторных и инструментальных показателей, но и по влиянию на прогноз заболевания и качество жизни больного [122, 123]. При оценке качества жизни больных ишемической болезнью сердца особый интерес представляет «Сиэттлский опросник для стенокардии», который среди разработанных в последнее время специализированных для стенокардии опросников - самый чувствительный и воспроизводимый, наиболее короткий и удобный в использовании, является самостоятельным опросником, а не дополнением к известному общему опроснику, допускает представление данных в виде индекса. Учет такого показателя, как качество жизни, позволяет добиться наилучших результатов в лечении ишемической болезни сердца, целью которого является сохранение и укрепление здоровья пациента в уело» виях психоэмоционального и социального благополучия.

В литературе не обнаружено работ по изучению динамики качества жизни больных, в лечении которых применялась лазеротерапия, используя специфические опросники качества жизни.

Цель исследования - Изучение течения ишемической болезни сердца с определением динамики лабораторно- инструментальных данных, показателей качества жизни и эффективности применения лазерной терапии в лечении этих пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику лабораторно-инструментальных показателей у больных ишемической болезнью сердца стенокардией напряжения II-III функционального класса при лечении низкоинтенсивным лазерным излучением в сочетании с традиционной медикаментозной терапией.

2. Исследовать состояние микроциркуляции по данным конъюнкти-вальной биомикроскопии у обследованных больных.

3. Изучить состояние качества жизни больных ишемической болезнью сердца (стенокардией напряжения II-III функционального класса) используя "Сиэттлский опросник для стенокардии" на фоне медикаментозной терапии и при сочетании ее с лазеротерапией.

4. Провести сравнительный и корреляционный анализ динамики изучаемых параметров на фоне медикаментозной терапии и при сочетании с лазеротерапией.

Научная новизна. Впервые проводится сравнительная оценка результатов применения лазерного излучения в сочетании с традиционной медикаментозной терапией в зависимости от выбора комбинации лекарственных средств (нитраты длительного действия, (3-адреноблокаторы, ингибиторы ан-гиотензин - превращающего фермента).

Впервые оценивается эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения по изменению качества жизни, используя «Сиэттлский опросник для стенокардии".

Практическая ценность. Совокупность полученных данных и теоретических положений позволили расширить и углубить представления о клинических эффектах и показаниях к применению низкоинтенсивного лазерного излучения. В работе показана возможность применения лазерного излучения с целью коррекции микроциркуляторных расстройств, липидного обмена, реологических свойств крови и системы свертываемости крови, сочетая ее с традиционной медикаментозной терапией с целью компенсации клинического течения заболевания, вне зависимости от применяемой комбинации антиангинальных препаратов.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы лечебно-диагностического отделения Межрегионального клинико-диагностического центра и кардиологического отделения Республиканской клинической больницы МЗ РТ. Теоретические положения и практические рекомендации включены в программу обучения слушателей циклов постдипломного образования врачей на кафедре общей врачебной практики Казанского государственного медицинского университета МЗ и CP Российской Федерации.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на: 1-м, 2-м и 3-м Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2000, 2001; С-Петербург, 2002); 8-th International Congress of the European Medical Laser Association (EMLA) и 1-м Российском Конгрессе Медицинской Лазерной Ассоциации (РМЛА) (Москва, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ (из них 3 в центральной печати).

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных ишемической болезнью сердца включение в комплексную терапию лазерного излучения потенцирует действие лекарственных средств, способствуя возрастанию толерантности к физической нагрузке, улучшению диастолической функции левого желудочка, нормализации ритма сердца, липидного обмена, улучшению реологических свойств крови и системы свертываемости крови.

2. При применении лазеротерапии происходит выраженное улучшение показателей состояния микроциркуляторного русла во всех его отделах.

3. Присоединение к традиционному медикаментозному лечению лазеротерапии приводит к достоверному улучшению качества жизни у больных ишемической болезнью сердца.

ВЫВОДЫ

1. У больных ишемической болезнью сердца включение в комплексную терапию лазеротерапии способствует возрастанию толерантности к физической нагрузке, улучшению диастолической функции левого желудочка.

2. При применении лазеротерапии происходит выраженное улучшение показателей состояния микроциркуляторного русла во всех его отделах.

3. У больных ишемической болезнью сердца лазеротерапия ведет к нормализации липидного обмена, улучшению реологических свойств крови и системы гемостаза.

4. При включении низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексное лечение ишемической болезни сердца проявляется его антиаритмический эффект, который дополнительно улучшает качество жизни и прогноз заболевания.

5. Присоединение к традиционному медикаментозному лечению лазеротерапии приводит к достоверному улучшению качества жизни у больных ишемической болезнью сердца.

6. Лазеротерапия достоверно потенцирует положительное действие традиционной медикаментозной терапии, вне зависимости от применяемой комбинации антиангинальных препаратов.

7. Лучшие результаты от применения НИ ЛИ в лечении стабильной стенокардии напряжения достигнуты у лиц женского пола.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного лечения ишемической болезни сердца необходимо присоединять к традиционной медикаментозной терапии использование низкоинтенсивного лазерного излучения.

2. Выбор тактики лечения и включения в его комплекс лазерной терапии при ишемической болезни сердца не зависит от отдела микроциркуляторного русла, в которым выявлены изменения по данным конъюнктивальной биомикроскопии.

3. Для всесторонней оценки состояния больных ишемической болезнью сердца, наряду с общепринятыми исследованиями клинического статуса, необходимо использовать изучение качества жизни, с применением, в частности «Сиэттлского опросника для стенокардии».

101