Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Значение корригированной ортогональной векторкардиографии в оценке состояния правых отделов сердца у больных с различными формами легочной гипертензии

На правах рукописи

Юрасова Елена Сергеевна

ЗНАЧЕНИЕ КОРРИГИРОВАННОЙ ОРТОГОНАЛЬНОЙ ВЕКТОРКАРДИОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14 00 06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

2 4 МАЙ 2007

003059978

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте кардиологии имени А Л Мясникова ФГУ РКНПК Росздрава

Научные руководители доктор медицинских наук,

профессор Чазова Ирина Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор Атьков Олег Юрьевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Привалова Елена Витальевна

доктор медицинских наук,

профессор Рябыкина Галина Владимировна

Ведущая организация ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росздрава

Защита состоится «31» мая 2007 г в 13 30 на заседании диссертационного совета К 208 073 01 по присуждению ученой степени кандидата наук в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе (121552, Москва, Зя Черепковская ул , д 15а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РКНПК Росздрава Автореферат разослан « » апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Т Ю Полевая

СОКРАЩЕНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В АВТОРЕФЕРАТЕ

АК- антагонисты кальция

В КГ - векторкардиография

ВЛГ - вторичная легочная гипертензия

ДМЖП- дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ЛГ - легочная гипертензия

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПГ Е1- простагландин Е1

ПЛГ - первичная легочная гипертензия

ПЖ- правый желудочек

ПП - правое предсердие

ПС - порок сердца

СДЛА - систолическое давление легочной артерии СН - сердечная недостаточность ФК - функциональный класс

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ- электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

Sp xyz - пространственная площадь петли Р

Dp - диаметр петли Р в плоскости наилучшего приближения

Ар xyz - интегральный вектор петли Р

S QRS xyz - пространственная площадь петли QRS

S QRS xz - площадь петли QRS в горизонтальной плоскости

М QRS xyz - максимальный вектор петли QRS

A QRS xyz - интегральный вектор петли QRS

£Rz+Sx - суммарный показатель Rz+Sx,

Sx - амплитуда зубца S в отведении х

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Одной из актуальных проблем современной кардиологии является изучение функционального состояния сердца у больных с различными формами легочной гипертензии (ЛГ) Особый интерес представляет первичная легочная гипертензия (ПЛГ), которая является редким быстро прогрессирующим сосудистым заболеванием неизвестной этиологии [Rich S et al, 1987, Rubin L , 1993] Поражение мелких артерий легких при ПЛГ приводит к увеличению давления в легочной артерии и, как следствие этого, к расширению правых камер сердца

Выявление признаков увеличения правых отделов сердца на ранних стадиях развития заболевания и оценка изменений их состояния в динамике является трудной диагностической задачей На сегодняшний день существует единственный метод, позволяющий точно определить давление в легочной артерии - катетеризация правых отделов сердца Но тяжесть состояния больных ограничивает применение этого метода, особенно при повторных исследованиях Широко используется в кардиологической практике методика эхокардиографии, которая определяет размеры полостей, толщину стенок сердца и уровень давления в легочной артерии Но при ее применении приходится сталкиваться с такими проблемами, как «плохое УЗ-окно», вариабельность результатов измерений различными специалистами, что затрудняет оценку изменений изучаемых параметров в динамике

Регистрация электрических процессов в миокарде с помощью традиционной электрокардиографии остается до сих пор основным диагностическим методом выявления сердечной патологии Ограниченность возможностей этого исследования в диагностике различных форм патологических изменений камер сердца привела к широкому применению корригированной ортогональной векторкардиографии (ВКГ), как простого неинвазивного метода [Hoffman 1, 1980, Bruce RA et al, 1982, Титомир Л И , 1985] Следует отметить, что ЭКГ-изменения возникают при наличии

достаточно выраженной гипертрофии правых отделов сердца, в то время как с помощью ВКГ можно диагностировать эти изменения в более ранних стадиях [Озол Э А , Латыпов А Г., 1976, Гаджаева Ф У , 1977, Сахнова Т А , 1996] Кроме того, результаты наблюдения за больными легочной гипертензией различного генеза диктуют необходимость сопоставления диагностических возможностей электро-, вектор-, эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии как в выявлении признаков гипертрофии правого желудочка и состояния правого предсердия, так и в проведении динамического наблюдения на фоне проводимой терапии

Цель исследования Определение возможностей корригированной ортогональной векторкардиографии в диагностике изменений миокарда при различных формах легочной гипертензии и при динамическом наблюдении за больными первичной легочной гипертензией Задачи исследования

1 Изучить характер изменений ВКГ у больных с различными формами легочной гипертензии

2 Выявить ВКГ - критерии, наиболее информативные для диагностики увеличения правых отделов сердца и наиболее значимые для оценки изменений их состояния в динамике.

3 Сопоставить данные ВКГ у больных с различными формами легочной гипертензии с особенностями течения заболевания (длительность, тяжесть заболевания, проводимая терапия и другие клинические данные)

4 Сопоставить данные ВКГ у данной категории больных с показателями следующих методов исследования ЭКГ-12, ЭХО-КГ, МР-томография, катетеризация правых отделов сердца

Научная новизна. В процессе работы определены возможности ВКГ в диагностике изменений правых отделов сердца при различных формах легочной гипертензии, оценены диагностические критерии, основанные на применении современных способов обработки сигналов ортогональной ЭКГ

Выделен комплекс ВКГ параметров для динамического наблюдения за состоянием правых отделов сердца у больных ПЛГ Выявлены достаточно высокие корреляционные связи параметров ВКГ с тяжестью состояния (ФК) и степенью ЛГ у больных ПЛГ

Практическая значимость В результате проведенных исследований выявлены параметры ВКГ, наиболее значимые для первичной диагностики увеличений правых отделов сердца у больных ЛГ различного генеза Определены наиболее информативные ВКГ параметры для оценки изменений состояния правых отделов сердца в динамике у больных ПЛГ Выделены комплексы параметров, характерные для увеличения правых отделов сердца Для правого предсердия (ПП) комплекс параметров, включающий Брхуг, Эр, Архуг, при специфичности 97% обладает достаточно высокой чувствительностью в группе ПЛГ - 89%, в группе ЛГ вследствие пороков сердца (ПС) - 65%, в группе ЛГ вследствие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) - 60% Комплекс ВКГ параметров для правого желудочка (ПЖ), включающий АрЯБхуг, БС^Р^хуг, БС^ЯЗхг, Бх, ЕЯг+вх, при специфичности 94% обладает чувствительностью при ПЛГ -100%, ПС - 90%, ХОБЛ - 70% Достаточно высокая чувствительность параметров при высокой специфичности, экономический фактор, простота использования метода могут служить рекомендацией для практического использования ВКГ в лечебных учреждениях разного уровня Внедрение. Выработанный подход к анализу ВКГ внедрен в Научно-исследовательском институте кардиологии имени А.Л Мясникова ФГУ РКНПК Росздрава

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 04 12 06 на межотделенческой конференции по апробации кандидатских диссертаций Научно-исследовательского института кардиологии имени АЛ Мясникова ФГУ РКНПК Росздрава Диссертация рекомендована к защите Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы

Объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственного исследования и обсуждения полученных результатов Ее текст изложен на /^¿Ьтраницах машинописи, иллюстрирован ¿Л- рисунками и ^¿таблицами Библиография включает ^/'отечественных и иностранных литературных источников Материал и методы исследования.

Характеристика обследованных больных В ходе данного исследования проводилось наблюдение за 75 больными в возрасте от 14 до 77 лет (средний возраст 42,5±13,9 года), находившихся на стационарном лечении в отделе системных гипертензий (руководитель отдела - профессор И Е Чазова) Института клинической кардиологии им АЛ Мясникова и институте Пульмонологии (директор - академик РАМН А Г Чучалин) в 1990-2004 гг Среди больных легочной гипертензией были 42 (56%) женщины и 33 (44%) мужчины Продолжительность заболевания на момент обращения колебалась от нескольких месяцев до 46 лет в среднем 12,5±8,1 года

Контрольную группу составили 34 человека (25 женщин, 9 мужчин) в возрасте 21-58 лет (средний возраст 34,8±8,0 года), которых по данным анамнеза и физикального обследования можно было считать практически здоровыми У всех этих лиц была нормальная электрокардиограмма в 12 отведениях. У части из них была выполнена эхокардиография, которая также не выявила отклонений от нормы

Все наблюдаемые больные были разделены на следующие группы 1 группа - 35 больных первичной легочной гипертензией (22 женщины, 13 мужчин),

Для полной характеристики и выявления особенностей течения среди больных этой группы были выделены 2 подгруппы - А) пациенты с благоприятным течением болезни (20 больных), Б) пациенты с летальным исходом заболевания (15 больных)

28 пациентов с ПЛГ наблюдались в динамике от 1 года до 10 лет

(использовался банк данных Отдела новых методов диагностики и Отдела системных гипертензий), средний срок 3,6±4,9 года, при этом 12 из них за период наблюдения умерли.

2 группа - 20 больных вторичной легочной гипертензией (16 женщин и 4 мужчин) вследствие пороков сердца (ПС) В ее состав входило - 17 пациентов с врожденными пороками сердца у 14 диагностирован дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), у 2 - дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), у 1 - ДМЖП в сочетании с транспозицией магистральных сосудов, и 3 пациента с приобретенным пороком сердца стеноз митрального клапана ревматического происхождения

Хирургическая коррекция пороков была проведена у 7 пациентов в возрасте от 6 месяцев до 63 лет у 5 из 14 больных с ДМПП, у 2 из 3 - с ДМЖП (средний возраст 35,4±6,4 лет) С этой целью проводилась пластика и ушивание дефекта Время прошедшее после операции колебалось от 1 месяца до 30 лет (в среднем 7,7±1,9 лет)

3 группа - 20 больных вторичной легочной гипертензией (4 женщины и 16 мужчин) - с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) Следует отметить, что у всех из них хронический бронхолегочный процесс протекал с признаками пневмосклероза и эмфиземы легких, что и обуславливало тяжесть заболевания

Наличие легочной гипертензии устанавливали на основании стандартного комплексного клинико-инструментального обследования Диагноз ПЛГ ставили после исключения всех вторичных причин развития легочной гипертензии

Наблюдаемые пациенты с ЛГ получали комплексное лечение, включающее стандартную терапию антагонистами кальция (АК) дигидропиридинового ряда, а в зависимости от тяжести состояния сочетание АК с р-блокаторами, с простагландином Е1, с дезагрегантами и с

антикоагулянтами Таким образом, было рассмотрено 63 клинических случая лечения больных ПЛГ

- монотерапия антагонистами кальция (АК) (18 случаев)

- антагонисты кальция и р-блокаторы (9 случаев)

- антагонисты кальция и простагландин Е 1 (ПГ Е1)(10 случаев)

- антагонисты кальция и дезагреганты (17 случаев)

- антагонисты кальция и антикоагулянты (9 случаев)

Методы исследования Тяжесть сердечной недостаточности (СН) и функциональные возможности больных ПЛГ и ВЛГ определяли в соответствии с классификацией Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (New York Heart Association - NYHA), модифицированной для больных с ЛГ, и на основании теста 6-минутной ходьбы [Беленков Ю H , Мареев В Ю , 2000] В соответствии с рекомендациями американских кардиологов, пациенты способные за 6 минут преодолеть 426-550м - соответствуют легкой хронической сердечной недостаточности (1ФК), 301-425м - умеренной ХСН (ПФК), 149-300м - средней ХСН (ШФК) и <150м - тяжелой ХСН (1УФК). Кроме этого, степень тяжести заболевания оценивалась по уровню систолического давления в легочной артерии (СДЛА) 1-я степень СДЛА до 50 мм рт ст, 2-ая - 50-80 мм рт ст и 3-я - выше 80 мм рт ст [Мухарлямов H M, 1973]

Рентгенологическое исследование было комплексным и включало рентгенографию в стандартных проекциях (в прямой и боковой) на аппарате «Diagnost D56» («Philips», Нидерланды) Этот метод служил для диагностики и дифференциальной диагностики ЛС Оценивались размеры поперечника сердца, кардиоторакальный индекс (КТИ), коэффициент Мура, индекс Люпи

Электрокардиография (ЭКГ-12) проводилась в 12-ти стандартных отведениях на приборе «Megacart» («Siemens», Германия) со скоростью регистрации 25 мм сек Определялась частота сердечных сокращений, амплитуда зубца Р в И отведении, индекс Макруза, угол a, Rv!+Sv5, Rvi, Sv5

R/S в V,

Эхокардиографическое исследование проводилась на ультразвуковой системе Hewlett Packard 2000 в М- и B-режимах с применением допплеровского метода Оценивались размеры ПЖ, ПП, толщина передней стенки ПЖ (ТПСПЖ), диаметр ствола JIA, степень трикуспидальной регургитации, определяли систолическое давление в J1A (СДЛА)

Магнитно-резонансная томография сердца и крупных сосудов была проведена 30 пациентам с ПЛГ, 14 пациентам с ПС и 1 с ХОБЛ и осуществлялась на сверхпроводящем томографе «Magnetom-63SP" («Siemens AG», ФРГ) при синхронизации с ЭКГ Измерялись линейные размеры ПП, ПЖ и магистральных сосудов (ствол ЛА, правая ЛА и левая ЛА), определялось наличие или отсутствие тромбов в крупных артериях, состояние межпредсердной перегородки (МПП)

Катетеризация правых отделов сердца при помощи плавающего баллонного катетера типа «Swan-Ganz» 7 5 F, позволяла непосредственно регистрировать давление в ПП и ПЖ, а также в стволе ЛА, регистрировать давление заклинивания в Л А Это исследование было проведено 17 больным ПЛГ

В ходе данного исследования ортогональная электрокардиограмма по системе Макфи-Парунгао регистрировалась и вводилась в компьютер с частотой дискретизации 500 Гц при помощи кардиорегистратора фирмы «Атес» (Россия-Италия) При помощи пакета программ, разработанного в Отделе новых методов диагностики НИИК им АЛ Мясникова, из 10-секундной записи выбирали представительный комплекс PQRST и проводили его разметку При анализе ВКГ оценивались параметры пространственных петель Р и QRS Для характеристики петли Р использовали - 1) модуль интегрального вектора векторной петли Р (Ар xyz, мВхмс) - определяется как корень из суммы квадратов проекций интегрального вектора Ар пространственной петли Pxyz на горизонтальную (X), вертикальную (Y) и

сагиттальную (X) оси ортогональных отведений, 2) пространственная площадь векторной петли Рхуг (Б рхуг, мВхмВ) - сумма площадей треугольников, образованных двумя соседними, исходящими из начальной точки петли Рхуг (помещенной в начало координат петли Р) моментными векторами, 3) диаметр петли в плоскости наилучшего приближения Ор (мВ) -наибольший размер петли в плоскости, имеющей наименьшее среднеквадратическое отклонение от множества точек этой петли Для характеристики петли (^Яв использовали - 1) модуль интегрального вектора векторной петли желудочкового комплекса (ЗЯБ (А<ЗШ5хуг, мВхмс), вычисляемого как корень из суммы квадратов проекций интегрального вектора АСЗЯБ пространственной петли (ЗЯБхуг на горизонтальную (X), вертикальную (У) и сагиттальную (Ъ) оси ортогональных отведений, 2) модуль максимального вектора векторной петли <ЗЯ8хуг (МСЛ^хуж, мВ), полученного путем выбора максимального из всех значений модуля моментного вектора петли (ЗЯБ, 3) пространственная площадь векторной петли (5Л8хуг (БО^хуг мВхмВ), вычисляемая как сумма площадей треугольников, образованных двумя соседними, исходящими из начальной точки петли (ЗЯЗхуг (помещенной в начало координат петли моментными векторами, 4) площадь векторной петли рЯБхг в горизонтальной плоскости (5<ЗШ»х2, мВхмВ), представляющую собой площадь проекции пространственной петли рЛБхуг на горизонтальную плоскость, образованную осями отведений X и ^ 5) сумма амплитудных показателей ортогональных отведений зубца Я в отведении Ъ и зубца Б в отведении X (Х^+вх, мВ), являющаяся диагностическим аналогом классических амплитудных критериев в системе ЭКГ - 12

Для сравнения количественных переменных использовался ^критерий Стьюдента, для качественных - метод хи-квадрат Различия считались достоверными при р< 0,05

Чувствительность, специфичность и диагностическая точность вычислялись по формулам

Чувствительность=ИП/(ИП+ЛО)х 100%, Специфичность=ИО/(ИО+ЛП)х 100%,

Диагностическая точность=(ИП+ИО)/(ИП+ИО+ЛП+ЛО)х 100%, где ИП - истинно положительные результаты, ЛО - ложно отрицательные результаты, ИО - истинно отрицательные результаты, ЛП - ложно положительные результаты Результаты и обсуждение.

1. Показатели корригированной ортогональной векторкардиографии в группе нормы и у больных с различными формами легочной гипертензии В ходе работы анализировались ВКГ параметры, характерные для увеличения ПП и ПЖ, со следующими пороговыми значениями 0р>0,18 мВ, 5рхуг>0,03 мВхмВ, Архуг>6,9 мВхмс, 8(ЗН.8хуг>2,7 мВхмВ, 8С>Н.5хг>2,2 мВхмВ, М<3118ху2>1,8 мВ, АС>Я5хуг>60 мВхмс, £Яг+8х>1,1 мВ В группе здоровых добровольцев отклонения показателей ВКГ регистрировались в единичных случаях (рис 1,2)

В 1 группе (ПЛГ) было выявлено, что наиболее информативными ВКГ параметрами оказались Эр и ЕЯг+Бх, частота выявления которых равнялась 88,6% и 100% случаев, соответственно По данным литературы наиболее значимыми параметрами ВКГ, характеризующими состояние правых отделов сердца при ПЛГ, являются ЗрЯБхуг, БрЯБхг и Жг+Бх (Сахнова ТА с соавт, 1997г) Процент выявления этих и других параметров ВКГ в 1 группе был также высок, но Ор и Е Яг+Бх отличались высоким значением специфичности (91% и 94%, соответственно) при 100% чувствительности данных показателей При использовании комплекса ВКГ-параметров (Эр, Архуг, Брхуг для ПП и АС^хуг, ВС^хуг, 8(3118x2, Бх и ЕЯг+Бх для ПЖ) у 33 (94,3%) больных ПЛГ были выявлены признаки увеличения ПП и у 35 (100%) больных - признаки увеличения ПЖ При этом увеличение ПП

ХОБЛ контрольная группа

□ хуг>0,03 мВхмВ ■ Ор>0.18 мВ □ Ар хуг>6,9 мВхмс Рис, 1 Частота выявления ВКГ признаков увеличения ГТП у наблюдаемых больных , %.

120 т "

ЛЛГ

ХОВЛ

контрольная группа

□ $<ЗЯ$ху7>2,7 мВхмВ ЯЗСЭКЗх^г.г мВхмВ СИДОХ^,! мВ

□ МрИ5хуг>1,8 мВ ИАОР^ху^бО мВхмс

Рис. 2- Частота выявления ВКГ признаков увеличения ГШ у наблюдаемых больных,%.

наблюдалось у всех (100%) больных подгруппы Б и 18 (90%) из 20 больных ПЛГ подгруппы А

В группе пациентов с ЛГ вследствие пороков сердца наиболее часто встречалось увеличение значений также Эр (в 70% случаев), Е Лг+Бх (в 75% случаев) и БрИ^хуг (в 50% случаев) Высокая частота выявления такого параметра ВКГ как Бх (90% случаев) значительно повысила диагностику увеличения ПЖ. Следует отметить, что при сравнении результатов ВКГ у оперированных и неоперированных больных с пороками сердца у последних имела место более высокая частота увеличения показаний Эр, Б рЯБхуг и ^Яг+Бх Однако достоверные различия средних значений были отмечены только в отношении показателей БрЯБхг (3,0±0,8 и 1,9±0,8 мВхс, соответственно) При анализе комплекса ВКГ-параметров у больных ЛГ вследствие ПС было выявлено увеличение ПП в 15 (75%) случаев, а в 18 (90%) случаев - признаки увеличения ПЖ

Аналогичная ситуация наблюдалась при ЛГ на фоне ХОБЛ, но частота выявления ВКГ параметров увеличения правых отделов сердца была несколько ниже- Ор (70% случаев), Бх (60%) и £ Яг+Бх (35%) Подобные изменения могут быть связаны с меньшей степенью выраженности патологического процесса у таких больных по сравнению с группой пациентов с ПЛГ При учете всего комплекса ВКГ-параметров у 16 (80%) из 20 больных ХОБЛ были выявлены признаки увеличения ПП и у 15 (75%) больных - признаки увеличения ПЖ

2 Результаты сопоставления показателей векторкардиографии с данными клинического и функционального исследования у больных легочной гипертензией При сопоставлении данных ВКГ, свидетельствующих об увеличении ПП и ПЖ, с клиническими данными (продолжительность и тяжесть заболевания, уровень систолического давления в ЛА) установлена прямая корреляционная связь (таблица 1) С этой целью использовались только самые информативные ВКГ-критерии для диагностики увеличения

правых отделов сердца (Эр, Бх, ^Яг+Бх) Была установлена прямая корреляционная связь частоты изменения данных показателей с продолжительностью заболевания, но она была невысокой - не более 0,5 При сопоставлении указанных показателей ВКГ с тяжестью заболевания (ФК) и степенью легочной гипертензии (СДЛА) была получена высокая прямая корреляционная связь - от 0,69 до 0,97 Следует отметить, что параметр Бх имел наиболее высокую взаимосвязь с указанными выше клиническими данными (таблица 1)

Таблица 1

Коэффициенты корреляции клинических данных и показателей ВКГ у

наблюдаемых больных ЛГ

Клинические параметры Ор ГЯг+Бх Бх

продолжительность заболевания 0,43* 0,39 0,5*

тяжесть заболевания (ФК) 0,69* 0,7* 0,79*

степень легочной гипертензии (СДЛА) 0,8* 0,9* 0,97*

* коэффициент корреляции достоверный

В работе проводился сравнительный анализ возможностей различных функциональных методов в диагностике изменений правых отделов сердца

ВКГ позволила выявить в группе ПЛГ увеличение ПП в 97% и ПЖ в 100% случаев, в группе ПС увеличение ПП в 94% и ПЖ в 90% случаев, в группе ХОБЛ увеличение ПП в 100% и ПЖ в 92% случаев

Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить интерстициальные заболевания легких, приобретенные и некоторые врожденные пороки сердца, а также косвенно судить о выраженности гипертонии малого круга кровообращения (Беленков Ю Н , Чазова И Е, 1999) В группе пациентов с ПЛГ с помощью данного метода выявлено увеличения ПП в 73% случаев, а ПЖ - в 97% случаев У пациентов с ПС

увеличение ПП обнаружилось в 81% случаев, а ПЖ - в 79% При ХОБЛ рентгенографией выявлено увеличение ПП в 73% случаев, а ПЖ- 83% У больных ХОБЛ существует ряд «надежных» рентгенологических признаков ЛГ (Matthay R A et al ,1981), но обнаруживаются они достаточно редко, в основном при выраженной ЛГ (MacNee W ,1994), что еще раз подтвердило наше исследование

В связи с тем, что ЭКГ-изменения возникают при наличии достаточно выраженной гипертрофии правых отделов сердца, то в группе пациентов с ПЛГ отмечался высокий уровень выявления увеличенных ПП и ПЖ - 82% и 97%, соответственно При ПС увеличение ПП, в свою очередь, выявлялось в 25% случаев, а ПЖ- 74% В группе ХОБЛ диагностика увеличения ПП составила 55%, а ПЖ - только 33%

Затруднения, возникающие при проведении эхокардиографии, особенно у пациентов с ХОБЛ, можно объяснить легочной гиперинфляцией, являющейся постоянным спутником данной категории больных и часто осложняющей четкую визуализацию структур сердца и суживающей «окно» ЭХОКГ (Авдеев С Н, 2004), а также полулунной формой и загрудинной локализацией ПЖ (Батыралиев Т А с соавт, 2006) В данной работе ЭХОКГ позволила с высокой частотой выявить увеличение ПП и ПЖ у больных ПЛГ и ПС В группе ПЛГ ПП было увеличено в 84% случаев, а ПЖ - 94 %, в группе ПС ПП увеличено в 88%, ПЖ- 95% случаев В группе пациентов с ХОБЛ проведение ЭХОКГ в 12 случаях из 20 было затруднено в связи с плохим «ультразвуковым окном» У пациентов с успешно проведенной ЭХОКГ увеличение ПП и ПЖ встречалось в 100% случаев

МРТ отличалась высокой частотой выявления изменений ПП и ПЖ В группе ПЛГ она составила 100% и 97% случаев, соответственно, а в группе ПС 100% случаев и для ПП, и для ПЖ Предыдущие исследования показали высокую прямую корреляционную связь (коэффициент корреляции 0,96) результатов МРТ по измерению массы миокарда желудочков сердца при

жизни пациента с данными, полученными при МРТ-исследовании после аутопсии [Синицын В Е , 1995] Поэтому приближение по информативности ВКГ к МР-исследованию позволяет рассчитывать на возможность достоверной оценки с помощью первой состояния правых отделов сердца

Во время проведения катетеризации правых отделов сердца выявлено повышение давления в стволе ЛА в систолу и диастолу, в ПП, а также в ПЖ в систолу у 17 больных ПЛГ (100%) При этом средние значения этих показателей в несколько раз превышали нормальные значения, а в подгруппе А и подгруппе Б достоверные различия отсутствовали При сравнении ВКГ и катетеризации правых отделов сердца обнаружилось, что оба этих метода одинаково часто (в 100% случаев) выявляли признаки увеличения ПП и ПЖ и признаки повышения давления в ПП и ПЖ Установлено также, что средние значения ряда показателей ВКГ были выше у больных с более высокой степенью ЛГ, выявленной при катетеризации правых отделов сердца При этом зависимость от выраженности ЛГ была достоверной для таких показателей как Брхуг, БС^хуг и БрЯБхг

Таблица 2

Специфичность, чувствительность и диагностическая точность изучаемых

параметров ВКГ (%)

Специфичность Чувствительность Диагностическая точность

ПЛГ ПС ХОБЛ ПЛГ ПС ХОБЛ

А Б А Б

Б рхуг 88 78 93 47 46 85 90 75 78

А рхуг 94 78 93 71 73 89 94 86 85

Ор 91 83 100 77 82 89 94 86 89

8 СЩхуг 100 65 87 53 14 87 96 83 75

8 ОЯЭхг 100 50 80 26 7 81 94 74 73

М (ДОхуг 65 75 73 37 22 69 67 64 63

А (^хуг 100 45 53 26 14 80 86 74 75

Бх 100 100 100 90 60 100 100 96 85

ХЯг+Эх 94 100 100 74 36 96 96 87 77

Таким образом, метод ВКГ в ходе исследования оказался информативным методом диагностики увеличения правых отделов сердца, кроме того, его параметры характеризовались высокой чувствительностью, диагностической точностью при достаточно высокой специфичности (таблица 2)

3 Возможности корригированной ортогональной векторкардиографии в динамическом наблюдении за состоянием правых отделов сердца у больных первичной легочной гипертензией Метод компьютерной ВКГ позволяет осуществлять динамическое наблюдение за больными ПЛГ, оценивать эффективность проводимой терапии и судить о прогнозе заболевания (Сахнова Т.А с соавт, Sobolev А V et al) Динамика функциональных показателей (ФК, СДЛА, ВКГ) изучалась у 28 больных ПЛГ, которые наблюдались в катамнезе 16 пациентов относились к подгруппе А больных ПЛГ, 12 пациентов - к подгруппе Б больных ПЛГ

Сердечная недостаточность различной степени тяжести на момент обращения отмечалась у 24 (85,7%) из 28 пациентов, при этом одинаково часто у больных подгруппы А и Б - в 87,5% и 83,3% случаев Число больных с III ФК было достоверно выше в подгруппе Б - 41,7% по сравнению с 25% в подгруппе А Следует отметить, что ни один пациент на момент первого обращения не был отнесен к IY ФК

Повышение систолического давления в легочной артерии было выявлено у всех 28 (100%) наблюдаемых в процессе лечения больных ПЛГ Более половины больных имели 3 степень легочной гипертензии - 17 (60,7%), у остальных 11 (39,3%) пациентов регистрировалась 2 степень При этом не было ни одного больного с систолическим давлением в легочной артерии ниже 50 мм рт ст

При рассмотрении 63 клинических случаев лечения больных ПЛГ были проанализированы динамика степени ФК и уровня СДЛА при ЭХОКГ за весь период наблюдения (таблица 3).

Таблица 3

Динамика степени ФК и уровня СДЛА у больных ПЛГ п=63 (%)

Показатель и динамика показателя Уменьшение степени/уровня Повышение степени/уровня Без динамики

ФК 5(8) 20 (32) 38 (60)

СДЛА 15 (24) 21 (33) 27(43)

Учитывая различия в степени тяжести пациентов и, следовательно, в

проводимой терапии, сопоставление изменений ФК и СДЛА с динамикой показателей ВКГ у больных ПЛГ проводилось раздельно в группах, получавших разные комбинации лекарственных препаратов Анализ показал наличие прямой корреляции между динамикой ФК и динамикой многих показателей ВКГ при лечении больных ПЛГ различными лекарственными препаратами (таблица 4)

Таблица 4

Коэффициенты корреляции между динамикой ФК и динамикой показателей _ВКГ у больных ПЛГ на фоне проводимой терапии_

Показатели ВКГ Динамика ФК

АК АК+ р-блокаторы АК+ ПГЕ1 АК+ дезагреганты АК+ антикоагулянты

Эр. мВ х мВ 0,5* 0,5* 0,6* 0,5* 0,4*

Ор. мВ 0,6* 0,4* 0,5* 0,5* 0,4*

Ар, мВхмс 0,6* 0,4* 0,5* 0,8* 0,7*

Б (ЗЯБ хуг, мВхмВ 0,4* 0,4* 0,3 0,6* 0,3

Б (ЗЯБ \г, мВхмВ 0,6* 0,6* 0,5* 0,6* 0,5*

М (ЗЯБ ху-д мВ 0,5* 0,3 0,4* 0,2 0,2

ЕЯг+Бх, мВ 0,6* 0,5* 0,4* 0,5* 0,5*

А С>Я5 хуг, мВхмс 0,2 0,2 0,2 0,3 0,1

* коэффициент корреляции достоверный

Прямая корреляционная связь наблюдалась и при сопоставлении изменений уровня СДЛА при ЭХОКГ с динамикой показателей ВКГ у больных ПЛГ на фоне проводимой терапии (таблица 5)

Таблица 5

Коэффициенты корреляции между динамикой СДЛА и динамикой показателей ВКГ у больных ПЛГ на фоне проводимой терапии

Показатели ВКГ Динамика СДЛА

АК АК+ р-блокаторы АК+ ПГЕ1 АК+ дезагреганты АК+ антикоагулянты

Эр, мВхмВ 0,5* 0,5* 0,5* 0,6* 0,5*

Ор, мВ 0,6* 0,5* 0,5* 0,4* 0,5*

Ар, мВхмс 0,7* 0,6* 0,5* 0,8* 0,7*

в (ДО хуг, мВхмВ 0,4* 0,4 0,1 0,6* 0,4*

5 (ДО хг, мВхмВ 0,6* 0,5* 0,6* 0,6* 0,5*

М (ДО хуг, мВ 0,2 0,3 0,3 од 0,2

ХЯг+Бх, мВ 0,6* 0,6* 0,4* 0,4* 0,5*

А (ДО худ мВхмс 0,2 0,3 0,2 0,2 0,1

* коэффициент корреляции достоверный

Таким образом, установлена прямая корреляционная связь изменений степени ФК и уровня СДЛА с динамикой большинства параметров ВКГ при различных комбинациях терапии у больных ПЛГ, что позволяет предлагать ВКГ для динамического наблюдения за состоянием правых отделов сердца у пациентов с ПЛГ на фоне проводимой терапии

ВЫВОДЫ

1 Для диагностики увеличения правых отделов сердца при ЛГ различного генеза выделен комплекс ВКГ критериев Для выявления увеличения ПП используется комплекс параметров пространственная площадь петли Р (Брхуг), диаметр петли Р в плоскости наилучшего приближения (Ор), интегральный вектор петли Р (Архуг), при специфичности

97%, обладающие чувствительностью в группе ПЛГ 89%, в группе ПС 65%, в группе ХОБЛ 60% Комплекс ВКГ параметров, характерных для увеличения ПЖ, включает интегральный вектор петли рЯБ (АОЯБхуг), пространственная площадь петли (ЗЯБ (БОЯБхуг), площадь петли ОЯЭ в горизонтальной плоскости (БрЯБхг), амплитуда зубца Б в отведении X (Бх], сумма амплитудных показателей (ЕЯг+Бх) Данный комплекс при специфичности 94% обладает высокой чувствительностью в группе ПЛГ 100%, в группе ПС 90%, в группе ХОБЛ 70%

2 Предлагаемые ВКГ параметры более информативны в диагностике увеличения правых отделов сердца при различных формах ЛГ по сравнению с используемыми параметрами традиционной ЭКГ-12 Увеличение правого предсердия по данным ВКГ отмечалось у больных ПЛГ в 97% случаев, ПС - в 94% случаев, ХОБЛ - в 100% случаев, по данным ЭКГ - в 82%, 25% и 55%, соответственно Увеличение правого желудочка по данным ВКГ отмечалось у больных ПЛГ в 100%, ПС - 90%, ХОБЛ - 92%, по данным ЭКГ - в 97%, 74% и 33%, соответственно

3 Сопоставление данных корригированной ортогональной векторкардиографии с показателями других функциональных методов исследования показало более высокую ее информативность при диагностике увеличения правых отделов сердца (особенно правого предсердия) у больных легочной гипертензией по сравнению рентгенологическим и эхокардиографическим методами исследования Векторкардиография повышает эффективность диагностики данных изменений и может быть сравнима по диагностической ценности с магнитно-резонансной томографией

4 Установлена высокая прямая корреляционная связь параметров ВКГ диаметр петли Р в плоскости наилучшего приближения (Бр), амплитуда зубца Б в отведении X (Бх), сумма амплитудных показателей (£Яг+Бх) с тяжестью

заболевания и степенью легочной гипертензии у больных с ЛГ различного генеза - коэффициент корреляции 0,7 - 0,9

5 Для динамического наблюдения за состоянием правых отделов сердца у больных ПЛГ на фоне проводимой терапии выделен комплекс наиболее информативных ВКГ параметров для увеличения ПП - пространственная площадь петли Р (Брхуг), диаметр петли Р в плоскости наилучшего приближения (Ор), интегральный вектор петли Р (Архуг), для увеличения ПЖ- пространственная площадь петли (}ЯБ (БС^ЯБхуг), площадь петли (ЗЯБ в горизонтальной плоскости (БС^ЯБхг), сумма амплитудных показателей (ЕЯг+Бх) Эти параметры обладают высоким коэффициентом корреляции (0,4 - 0,8) с тяжестью заболевания (ФК) и степенью легочной гипертензии ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 Для диагностики увеличения правого предсердия у больных ЛГ различного генеза предлагается использовать следующие параметры пространственная площадь петли Р (Брхуг)>0,03 мВхмВ , диаметр петли Р в плоскости наилучшего приближения (0р)>0,18 мВ, интегральный вектор петли Р (Архуг)>6,9 мВхмс

2. Для диагностики увеличения правого желудочка у больных ЛГ предлагается использовать следующие параметры пространственная площадь петли (}ЯБ (БС2ЯБхуг)>2,7 мВхмВ, площадь петли (ЗЯБ в горизонтальной плоскости (БС>ЯБх2)>2,2 мВхмВ, интегральный вектор петли (ЗЯБ (А<ЗЯБхуг)>60 мВхмс, амплитуда зубца Б в отведении X (Бх)>0,4 мВ, сумма амплитудных показателей (ЕЯг+Бх)>1,1 мВ

3 Предложенные комплексы параметров ВКГ рекомендуется применять для динамического наблюдения за состоянием правых отделов сердца у больных ЛГ на фоне проводимой терапии

4. Наиболее информативные ВКГ критерии диагностики увеличения правых отделов сердца, а именно диаметр петли Р в плоскости наилучшего приближения (Ор), амплитуда зубца Б в отведении X (Бх) и сумма

амплитудных показателей (SRz+Sx), могут быть использованы для программ автоматизированного заключения диагностики увеличения ПП и ПЖ у больных различными формами ЛГ

ОПУБЛИКОВАНО В ПЕЧАТИ

1 Юрасова Е С, Сахнова Т А, Чазова И Е Возможности корригированной ортогональной векторкардиографии в оценке эффективности лечения первичной легочной гипертензии Ü Мат VI ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» Москва 2005 сс 84-85

2 Юрасова Е С , Сахнова Т А , Чазова И Е , Царева Н А , Авдеев С Н , Атьков О Ю Корригированная ортогональная векторкардиография в диагностике легочной гипертензии Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2005 №6, часть 1, с 38-44

3 Юрасова Е С , Блинова Е В , Сахнова Т А , Щедрина Е В , Чазова И Е Сравнительная характеристика возможностей электрокардиографии и корригированной ортогональной векторкардиографии в диагностике изменений правых отделов сердца при легочной гипертензии различного генеза // Мат III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» Казань 2007 с 26

4 Yurasova Е , Blinova Е , Sakhnova Т, Chazova I, Atkov О Possibilities of vectorcardiography in diagnostics of the heart damage in patients with secondary pulmonary hypertension and chronic obstructive pulmonary disease // The XVII European Meeting on Hypertension Milan 2007, p .

Принято к исполнению 18 04 2007 Исполнено 19 04 2007 Заказ № 235 Тираж ЮОэкз Отпечатано в типографии ООО НВП «ИНЭК» Москва, Ленинградское шоссе, 18, тел 786-22-31

Актуальность проблемы

Одной ш актуальных проблем современной кардиологии является изучение функционального состояния сердца у больных с различными формами легочной гипертензии. Особый интерес представляет первичная легочная гипертензия (ПЛГ), которая является редким быстро прогрессирующим сосудистым заболеванием неизвестной этиологии [Rich S. et al., 1987; Rubin L., 1993]. Поражение мелких артерий легких при ПЛГ приводит к увеличению давления в легочной артерии и, следовательно, к расширению правых камер сердца.

Выявление признаков увеличения правых отделов сердца на ранних стадиях развития заболевания и оценка изменений их состояния в динамике является трудной диагностической задачей. На сегодняшний день существует единственный метод, позволяющий точно определить давление в легочной артерии - катетеризация правых отделов сердца. Но тяжесть состояния больных ограничивает применение этого метода, особенно при повторных исследованиях. Широко используется в кардиологической практике методика эхокарднографии, которая определяет размеры полостей, толщину стенок сердца и уровень давления в легочной артерии. Но при ее применении приходится сталкиваться с такими проблемами, как «плохое УЗ-окно», вариабельность результатов измерений различными специалистами, что затрудняет оценку изменений изучаемых параметров в динамике.

Регистрация электрических процессов в миокарде с помощью традиционной электрокардиографии остается до сих пор основным диагностическим методом выявления сердечной патологии. Ограниченность возможностей этого исследования в диагностике различных форм патологических изменений камер сердца привела к широкому применению корригированной ортогональной векторкардиографии (КОВКГ), как простого неинвазивного метода [Hoffman I., 1980; Bruce R.A. et al., 1982;

Тнтомир Л.И., 1985]. Следует отметить, что ЭКГ-гоменешш возникают при наличии достаточно выраженной гипертрофии правых отделов сердца, в то время как с помощью ВКГ можно диагностировать эти шменения в более ранних стадиях [Озол Э.А., Латыпов А.Г., 1976; Гаджаева Ф.У., 1977; Сахнова Т.А., 1996]. Кроме того, результаты наблюдения за больными легочной гипертензией различного генеза диктуют необходимость сопоставления диагностических возможностей электро-, вектор-, эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии как в выявлении прюнаков гипертрофии правого желудочка и состояния правого предсердия, так и в проведении динамического наблюдения за ними, в т.ч. на фоне проводимой терапии.

Цель исследования

Определение возможностей корригированной ортогональной векторкардиографии в диагностике изменений миокарда при различных формах легочной гипертешии и при динамическом наблюдении за больными первичной легочной гипертешией.

Задачи исследования

1. Изучить характер изменений КОВКГ у больных с различными формами легочной гипертешии.

2. Выявить ВКГ - критерии, наиболее информативные для диагностики увеличения правых отделов сердца и наиболее значимые для оценки изменений их состояния в динамике.

3. Сопоставить данные КОВКГ у больных с различными формами легочной гипертензии с особенностями течения заболевания (длительность, тяжесть заболевания, проводимая терапия и другие клинические данные).

4. Сопоставить данные КОВКГ у данной категории больных с показателями следующих методов исследования: ЭКГ-12, ЭХО-КГ, МР-томография, катетершация правых отделов сердца.

Научная новизна

В процессе работы определены возможности КОВКГ в диагностике изменений правых отделов сердца при различных формах легочной пшертензии, оценены диагностические критерии, основанные на применении современных способов обработки сигналов ортогональной ЭКГ. Выделен комплекс ВКГ параметров для динамического наблюдения за состоянием правых отделов сердца у больных ПЛГ на фоне проводимой терапии. Выявлены достаточно высокие корреляционные связи параметров ВКГ с тяжестью состояния (ФК) и степенью ЛГ у больных ПЛГ.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований определены параметры КОВКГ, наиболее значимые для первичной диагностики увеличений правых отделов сердца у больных ЛГ различного генеза. Определены наиболее информативные ВКГ параметры для оценки изменений состояния правых отделов сердца в динамике у больных ПЛГ. Выделены комплексы параметров, характерные для увеличения правых отделов сердца. Для ПП комплекс параметров, включающий 8рхуг, Бр, Ар, при специфичности 97% обладает достаточно высокой чувствительностью: в группе ПЛГ - 89%, ПС-65%, ХОБЛ - 60%. Комплекс ВКГ параметров для ПЖ, включающий А С^хуг, ЗС^хуг, БС^хг, 8х, Шг+Бх, при специфичности 94% обладает чувствительностью при ПЛГ - 100%, ПС - 90%, ХОБЛ - 70%. Достаточно высокая чувствительность параметров при высокой специфичности, экономический фактор, простота использования метода могут служить рекомендацией для практического использования ВКГ в лечебных учреждениях разного уровня.

ВЫВОДЫ

1. Для диагностики увеличения правых отделов сердца при ЛГ различного генеза выделен комплекс ВКГ критериев. Для выявления увеличения ПП используется комплекс параметров: пространственная площадь петли Р (Зрхуг), диаметр петли Р в плоскости наилучшего приближения (Бр), интегральный вектор петли Р (Архуг), при специфичности 97%, обладающие чувствительностью в группе ПЛГ 89%, в группе ПС 65%, в группе ХОБЛ 60%. Комплекс ВКГ параметров, характерных для увеличения ПЖ, включает интегральный вектор петли (АрЯБхуг), пространственная площадь петли (ЗЯБ (БрИБхуг), площадь петли С^ЯБ в горизонтальной плоскости (БС^^хг), амплитуда зубца Б в отведении X (Эх), сумма амплитудных показателей (ЕЯг+Бх). Данный комплекс при специфичности 94% обладает высокой чувствительностью в группе ПЛГ 100%, в группе ПС 90%, в группе ХОБЛ 70%.

2. Предлагаемые ВКГ параметры более информативны в диагностике увеличения правых отделов сердца при различных формах ЛГ по сравнению с используемыми параметрами традиционной ЭКГ-12. Увеличение правого предсердия по данным ВКГ отмечалось у больных ПЛГ в 97% случаев, ПС -в 94% случаев, ХОБЛ - в 100% случаев; по данным ЭКГ - в 82%, 25% и 55%, соответственно. Увеличение правого желудочка по данным ВКГ отмечалось у больных ПЛГ в 100%, ПС - 90%, ХОБЛ - 92%, по данным ЭКГ - в 97%, 74% и 33%, соответственно.

3. Сопоставление данных корригированной ортогональной вектор кардиографии с показателями других функциональных методов исследования показало более высокую ее информативность при диагностике увеличения правых отделов сердца (особенно правого предсердия) у больных и легочной гипертензиеи по сравнению с рентгенологическим и эхокардиографическим методами исследования. Векторкардиография повышает эффективность диагностики данных изменений и может быть сравнима по диагностической ценности с магнитно-резонансной томографией.

4. Установлена высокая прямая корреляционная связь параметров ВКГ диаметр петли Р в плоскости наилучшего приближения (Ор), амплитуда зубца 8 в отведении X (8х), сумма амплитудных показателей (ИИ^+Зх) с тяжестью заболевания и степенью легочной гипертензии у больных с ЛГ различного генеза - коэффициент корреляции 0,7 - 0,9.

5. Для динамического наблюдения за состоянием правых отделов сердца у больных ПЛГ на фоне проводимой терапии выделен комплекс наиболее информативных ВКГ параметров: для увеличения ГШ -пространственная площадь петли Р (Брхуг), диаметр петли Р в плоскости наилучшего приближения (Ор), интегральный вектор петли Р (Архуг), для увеличения ПЖ- пространственная площадь петли (¿ЯЗ (БрЯЗхуг), площадь петли ОКБ в горизонтальной плоскости (БС^НЗхг), сумма амплитудных показателей (ШгН-Бх). Эти параметры обладают высоким коэффициентом корреляции (0,4 - 0,8) с тяжестью заболевания (ФК) и степенью легочной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики увеличения правого предсердия у больных ЛГ различного генеза предлагается использовать следующие параметры: пространственная площадь петли Р (8рхуг)>0,03 мВхмВ , диаметр петли Р в плоскости наилучшего приближения (Лр)>0,18 мВ, интегральный вектор петли Р (Архуг)>6,9 мВхмс.

2. Для диагностики увеличения правого желудочка у больных Л Г предлагается использовать следующие параметры: пространственная площадь петли РЯБ (8С)118ху2)>2,7 мВхмВ, площадь петли в горизонтальной плоскости (8С>118х2)>2,2 мВхмВ, интегральный вектор петли С^Б (АрЯ8хуг)>60 мВхсек, амплитуда зубца Б в отведении X (8х)>0,4 мВ, сумма амплитудных показателей (Ш2+8х)>1,1 мВ.

3. Предложенные комплексы параметров ВКГ рекомендуется применять для динамического наблюдения за состоянием правых отделов сердца у больных ЛГ на фоне проводимой терапии.

4. Наиболее информативные ВКГ критерии диагностики увеличения правых отделов сердца, а именно диаметр петли Р в плоскости наилучшего приближения (Ор), амплитуда зубца Б в отведении X (Бх) и сумма амплитудных показателей (ИЯг+Бх), могут быть использованы для программ автоматизированного заключения диагностики увеличения ПП и ПЖ у больных различными формами ЛГ.