Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Значение комплексного использования методов лучевой диагностики в выявлении нефробластом и определении степени их распространенности

На правах рукописи

БОГОЛЕПОВА Наталья Николаевна

Значение комплексного использования методов лучевой диагностики в выявлении нефробластом и определении степени их распространенности

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03 164931

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» (ректор - доктор медицинских наук, профессор Фокин А А)

Научный руководитель доктор медицинских наук Ростовцев Михаил Владиславович Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Котляров Петр Михайлович доктор медицинских наук, профессор Нуднов Николай Васильевич

Ведущая организация ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им П А Герцена Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится «¿cf» О 3_2008 г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 081 01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (117997, Москва, ул Профсоюзная, 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий» (117997, Москва, ул Профсоюзная, 86)

Автореферат разослан «_» 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Цаллагова 3 С

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Злокачественные новообразования у детей относятся к категории социально-значимой патологии в связи с высоким уровнем инвалидизации и смертности Из них нефробластома занимает 4-е место (7%), уступая лидерство гемобластозам (40%), новообразованиям ЦНС (15%) и саркомам мягких тканей (8%) [Давыдов М И , Дурнов Л А, Поляков В Г и др , 2002]

Результаты лечения нефробластомы (НБ) у детей во многом зависят от стадии процесса Если при локализованных стадиях опухоли Вильмса 5-летняя безрецидивная выживаемость достигает 95 %, то при распространенном процессе она не превышает 30-50% [Давыдов М И , Дурнов Л А , Поляков В Г и др, 2002, Reinhard Н , Alian S , Ruebe С et al, 2004, Sawicz-Birkowska К , Urbanowicz W , Malee E et al, 2004]

Проблема диагностики нефробластомы на ранних стадиях развития не только не утратила своей актуальности, а, напротив интерес к ней возрос Как показали работы целого ряда авторов, уровень пятилетней безрецидивной выживаемости после перенесенной нефрэктомии варьирует от 56 до 82% при I-II стадиях нефробластомы, а при III стадии уменьшается до 8-51% [Pianezza М L , 2004, Lambert А V , 2001, Mitchell С, Jones Р М, Kelsey A et al, 2000] Таким образом, ранняя диагностика нефробластомы является чрезвычайно важным фактором, влияющим на результаты лечения Кроме того, выявление нефробластомы I-II стадии в ряде случаев позволяет выполнить органосохраняющую операцию [Дурнов ЛА, 2001] Увеличение стадии опухолевого процесса приводит к усилению объема проводимых лечебных мероприятий это не только оперативное лечение (нефрэктомия, в некоторых случаях с применением интраоперационной эмболизации), но и проведение химиотерапии и лучевой терапии [Ростовцев Н М , 2005]

Сегодня уже известно, что определенные генетические синдромы и пороки развития мочеполовой системы предрасполагают к развитию опухоли Наибольшее практическое значение при диагностике НБ имеют синдромы Беквита-Видемана, Денис-Драш, WAGR, гемигипертрофия, аниридия, [Шатохина О В, 2004, Залетаев ДВ, 1995] В небольшом проценте случаев нефробластома сочетается с полной и двусторонней аниридией (врожденное отсутствие радужки) Имеется связь между НБ и пороками развития мочеполовой системы (гипоспадия, крипторхизм, сращение почек) Эти дети относятся к «группе риска» по возникновению опухоли Вильмса

Традиционные диагностические методы (экскреторная урография - ЭУ, сцинтиграфия почек) недостаточно эффективны для выявления опухоли Вильмса, особенно при локализации ее в паренхиме почки, в том числе из-за низкой информативности, дороговизны и частоты аллергических реакций на введение контрастных препаратов [Ищенко Б И, 2003, Братчиков ОИ, 2001, Кривенко ЭВ, 1984]

В выявлении малых (менее 3 см) опухолей УЗИ недостаточно эффективно по сравнению с другими современными методиками, [Тютин JIА, 2003, Шарудилов С А, 1995, Цыб АФ, 1993] Определение стадии опухолевого процесса по УЗИ бывает точным лишь в 50,0 -70,0% случаев [Parks С М, Kellett М J, 1994] Чувствительность УЗИ в выявлении увеличенных лимфатических узлов по данным Cronan J J и соавторов (1982) - 50-60% Низкая информативность эхографии в определении прорастания НБ в соседние органы и прорастания в поясничные мышцы отмечается в большинстве литературных источников [Ищенко Б И, Перегудова Е JI, Мостовая О Т , 2005, Parks С М , Kellett М J , 1994]

В последние годы на вооружении практического здравоохранения появились новые высокоинформативные методы лучевой диагностики УЗ-допплерография, энергетический допплер, допплеровская визуализация тканей, трехмерная и панорамная эхография, эхоконтрастная ангиография, трехмерные реконструкции в реальном времени [Минько Б А, 2007], компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), многосрезовая спиральная компьютерная томография (МСКТ) С помощью этих технологий стало возможным быстро и неинвазивно получать дополнительную информацию об органах, тканях и сосудах [Прокоп М, 2007, Портной JI М , 2002]

Компьютерная томография обладает высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении НБ - 97,2% и 96,6% соответственно [Палко А, Кун У, 1991] Чувствительность КТ в выявлении увеличенных лимфатических узлов составляет 83% [Бояршинов Е К , 2006, Carry N S , 1986]

Большинство авторов считают, что МРТ является лучшим методом для определения прорастания опухоли в вены Точность определения стадий нефробластомы с помощью МРТ по данным литературы составляет 90-98% [Домбровский В И , 2001, Ответчиков И Н , Ахадов Т А , 1996]

Проведение МСКТ позволяет получить трехмерное изображение не только опухоли, но и сосудов почки и чашечно-лоханочной системы Разработка и внедрение 4

этого метода значительно повысили диагностические возможности в выявлении нефробластомы I - II стадии [Прокоп М, 2007] Дополнительные диагностические возможности открылись после внедрения в практическое здравоохранение реконструкции полученного изображения с применением тонких реконструируемых срезов (1,25 мм), а также построения мультипланарных (MPR) реконструкций [Прокоп М, 2007]

Несмотря на ранее разработанные алгоритмы лучевой диагностики опухолей почек [Трапезникова М Ф, 1992, Афанасьева Н И, Каверина Е И , 1991, Китаева В В , 1991,], дополненные [Вардосанидзе С JI, 2001, Ростовцевым М В , 2004], в том числе определяющих роль УЗИ, шаговой КТ и МРТ, тем не менее роль и возможности МСКТ не указаны При внедрении в практику новых методов диагностики их эффективность может быть подтверждена с помощью оценки экономического анализа В ряде работ приводятся данные экономической эффективности методов лучевой диагностики [Ростовцев MB, 1997], однако нами не найдено сведений по экономической эффективности МСКТ при диагностики опухоли Вильмса

В доступных литературных источниках нами не найдено данных о существовании алгоритма лучевой диагностики, у детей группы риска по возникновению опухоли Вильмса (синдромы Денис - Драш, Беквита-Видемана, WAGR) Клиническое проявление генетических синдромов, ассоциированных с опухолью Вильмса, позволяет заподозрить наличие даже небольшой нефробластомы

Все вышеизложенное и обусловило актуальность настоящего исследования и определило цель научного поиска

Цель исследования

Улучшение качества диагностики нефробластом за счет рационального применения современных лучевых методов визуализации на основе разработки алгоритма обследования

Задачи исследования

1 Оценить эффективность методов лучевой диагностики в выявлении нефробластомы, установить их необходимый минимальный перечень, который должен быть обеспечен на первом этапе диагностического процесса (ЦРБ и детские городские поликлиники)

2 Оценить чувствительность, специфичность и точность экскреторной урографии, УЗИ, шаговой КТ, МСКТ, МРТ в оценке распространенности нефробластомы, определить наиболее информативные методы

3 Разработать алгоритм выявления нефроблаетомы и определения ее распространенности, обеспечивающий наибольшую диагностическую эффективность и экономическую рентабельность

Научная новизна

Впервые разработан алгоритм диагностики опухоли Вильмса на различных этапах оказания медицинской помощи

Практическая значимость работы Разработанный алгоритм диагностики позволяет выявлять опухоль Вильмса на раннем этапе и определять ее стадийность, а также получать полноценную информацию, достаточную для выработки тактики хирургического или консервативного лечения

Внедрение разработанного алгоритма диагностики опухоли Вильмса позволяет уменьшить экономические затраты на обследование больных с данной патологией Положения, выносимые на защиту

1 Узи является первичным и обязательным этапом обследования детей первых

3-х лет жизни и детей из «группы риска»

2 УЗИ и МСКТ - кратчайший путь получить информацию о распространенности опухолевого процесса

3 Применение алгоритма комплексной диагностики опухоли Вильмса обеспечивает как наибольшую эффективность обследования, так и предельную экономичную себестоимость его проведения

Внедрение результатов исследования в практику Разработанный алгоритм обследования при подозрении на нефробластому внедрен в практическую деятельность Челябинской областной детской клинической больницы, Челябинской областной клинической больницы, Челябинской детской городской КБ №1

Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, клинических ординаторов, врачей интернов на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Челябинской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» 6

Апробация работы и публикации

Результаты исследований доложены на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы медицинской радиологии» (Челябинск, 2006), на заседаниях Челябинского областного общества лучевых диагностов (2006), конференциях кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава (2005, 2006), на областном обществе рентгенологов (2005, 2006), межрегиональной конференции «Лучевая диагностика и лучевая терапия» (Челябинск, 2007), Всероссийской конференции лучевых диагностов «Радиология 2007» (Москва) По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ

Объем и структура диссертации Диссертация построена по классической схеме, изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 298 источников, из них работы 184 отечественных и 114 зарубежных авторов, текст иллюстрирован 26 рисунками и 24 таблицами

Материалы и методы исследования

Объектом настоящего исследования явились пациенты онкогематологического центра ЧОДКБ в возрасте от 3 месяцев до 7 лет с установленным диагнозом опухоли Вильмса, проживающие на территории Челябинской области Ретроспективно собраны и проанализированы данные за 18 лет с 01 01 1988 г по 31 12 2006 г Всего в исследование включено 76 детей с данной патологией В практической работе использовалась классификация злокачественных опухолей "ШМ (4-е издание, 1987, пересмотр - 1992, 6-е издание, 2002)

Методами обследования, помимо клинических и лабораторных, были

• Экскреторная урография, проведенная на аппарате РУМ - 20,

• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства на аппаратах 81птас1ги без применения допплера (с 1990г), ЭопоЬпе БЬ - 450 (с 19962001г) с наличием черно-белого допплера, БопоЛСЕ 8800 МТ с ЦДК (с 2001г), снабженных конвексными, секторными датчиками с частотой 3,5, 5, 7 МГц

• Компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием на аппарате Тотоэсап СХ<3

• Магнитно-резонансная томография на аппарате Vectra производства фирмы General Electrik с напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла и на аппарате Philips Gyroscan T5-NT

• Многосрезовая спиральная компьютерная томография на аппарате Light Speed 16 Cardiac

Методы визуализации, использованные для выявления НБ на I этапе и определения ее распространенности на II этапе, представлены в таблице 1

Таблица 1

Распределение пациентов по методам диагностики опухоли Вильмса

Методы визуализации диагностики НБ Выявление НБ Определение распространенности НБ

ЭУ УЗИ КТ МРТ МСКТ

Пациенты абс % абс % абс % абс % абс %

66 86,8 59 77,6 49 64,5 8 10,5 7 9,2

Нами проведена ретроспективная оценка данных ЭУ, УЗИ, шаговой КТ, МСКТ, МРТ методов по разграничению стадий опухоли Вильмса Выполнен статистический анализ операционных характеристик исследуемых методов (чувствительность, специфичность, точность, отношение правдоподобия при положительном и отрицательном результатах, прогностичность положительного и отрицательного результатов) по следующим формулам [Кельмансон И А , 2004, Флетчер Р Ф , Флетчер С Ф , Вагнер Э , 1998]

• Чувствительность = ИП/(ИП+ЛН) х 100%,

• Специфичность = ИН/(ЛП+ИН) х 100%,

• Точность = (ИП+ИН)/(ИП+ЛП+ИН+ЛН) х 100%

• Отношение правдоподобия при положительном результате теста (ОП+) = Чувствительность^ 1 - Специфичность)

• Отношение правдоподобия при отрицательном результате теста (ОП-) = (1-Чувствительность)/ Специфичность

• Прогностичность положительного результата теста (ППР) = ИП/(ИП + ЛП)

• Прогностичность отрицательного результата теста (ПОР) = ИН/(ЛН +ИН), где

ЛП - ложно позитивный результат ЛН - ложно негативный результат

ИП - истинно позитивный результат ИН - истинно негативный результат

Доверительный интервал (ДИ) рассчитывали по формуле [Кельмансон И А,

2004]

ДИ = с!± 1,96х С О С , где ё - абсолютное значение показателя

С О С - стандартная ошибка среднего, рассчитанная по формуле С О С = 1-р)/п , где р - частота, п - общее число наблюдений В результате проведенного обследования у 59 детей (77,6%) выявлена опухоль Ш-1У стадии (табл 2)

Таблица 2

Распределение пациентов с опухолью Вильмса по стадиям заболевания

Стадии опухоли I II III IV Всего

Пациенты абс % абс % абс % абс | % абс %

3 3,9 14 18,5 46 60,5 13 | 17,1 76 100

Расчет затрат на выполнение диагностических исследований проводился по методике, предложенной ГП Кочетовой (1991) и утвержденной для расчета цен на исследования для отделов лучевой диагностики приказом МЗ РСФСР № 132, приложение 23 (1991)

Расчет себестоимости исследований проводился по следующей формуле Себестоимость = Зосн + Здоп + Осс+ Мз + Зам + Нр, где

Зосн - средняя основная зарплата медицинского персонала, принимающего непосредственное участие в проведении исследования, рассчитанное на норму времени В среднюю зарплату включены все надбавки, проходящие по тарификационным спискам

Здоп - дополнительная зарплата, состоящая из расходов на оплату отпусков, выполнение государственных и общественных обязанностей, рассчитанная как норматив к основной заработной плате При расчете себестоимости коэффициент дополнительной зарплаты составил 0,083

Осс - отчисления на социальное страхование Коэффициент отчисления равен 0,385 от суммы основной и дополнительной заработной платы

Мз - затраты на материалы, необходимые для выполнения исследования Величина затрат на конкретные исследования определяется исходя из норм расхода каждого вида материала и действующих на них цен

Зам - затраты на возмещение износа медицинского оборудования, используемого при проведении конкретного исследования, рассчитанные по формуле [Кочетова Г П , 1991] Зам=А/Н,где

А - ежегодные отчисления на амортизацию оборудования

Н - нормативное количество исследований, проводимых в течение года при односменном режиме работы

Статистическая обработка проводилась стандартными средствами Microsoft Excel 2003 При сравнении использовался непараметрический критерий х2 Для четырехпольной таблицы сопряженности с поправкой Йетса на непрерывность и точный критерий Фишера Различия считались статистически значимыми при р<0,05 Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы Statistica 6,0

Результаты исследований

В исследование включено 76 детей от 3 месяцев до 7 лет с опухолью Вильмса (средний возраст детей 2 г 6 мес , медиана возраста 2 г 3 мес), соотношение по полу (М Ж) составило 1 1,1 Представители городского населения составили большую долю - 61,8% (47 детей) На момент постановки диагноза наиболее частыми клиническими признаками были асимметрия живота (93,6%), увеличение его размеров (81,8%) и боли в животе (73,6 %), те признаки уже запущенных стадий опухоли Вильмса

Среди общего количества пациентов аномалии развития почек (удвоение, подковообразная почка, поликистоз почек) определялись у 7 детей (9,2%), из них у 2 детей отмечалась полная и двусторонняя аниридия

При проведении сравнительного анализа экскреторная урография ни в одном случае не позволила выявить нефробластому менее 7 см, то при помощи УЗИ у 16 детей (27,1%) обнаружена опухоль Вильмса данных размеров Посредством ЭУ и УЗИ было обнаружено образование почки размерами более 7 см у 50 человек (75,8%) и 43 (72,9%) соответственно ЭУ совершенно не позволила уточнить распространенность опухолевого процесса, которая была обнаружена при проведении оперативного вмешательства у этих детей поражение опухолевым процессом околопочечной ткани - 100%, прорастание в сосуды - 27,3%, гиперплазия регионарных лимфатических узлов - 54,5% Метод УЗИ уже позволил определять поражение опухолевым процессом околопочечной ткани в 8,5% случаев, прорастание в сосуды - в 15,3%, гиперплазию регионарных лимфатических узлов - в 32,2% случаев, тогда как при проведении нефрэктомии аналогичные признаки инвазии опухолевого процесса были обнаружены в 62,7%, 30,5% и 49,2% случаев соответственно УЗИ - метод позволил выявить одностороннее поражение почки опухолью - 98,3%, увеличение размеров 10

почки - 71,9 %, однородную (13,6%) или неоднородную структуру образования (86,5%) Для сравнения диагностической ценности ЭУ и УЗИ были рассчитаны операционные характеристики сравниваемых (табл 3)

Таблица 3

Показатели диагностической ценности ЭУ и УЗИ при выявлении опухоли Вильмса и определении ее распространенности

Циагностический признак Показатели операционных характеристик теста

Ч.% (95%ДИ) С.% (95%ДИ) Т.% (95%ДИ) ОП+ ОП- ППР, % ПОР, %

Выявление НБ при проведении ЭУ 65,8 (55,1-76,5) 76.2 (58,0-94,4) 68.0 (58,8-77,3) 2,76 0,45 90,9 38,1

Выявление НБ <7 см при проведении УЗИ 93.8 (81,9-100) 93,0 (85,4-100) 93,2 (86,8-99,6) 13,44 0,07 83,3 97,6

Выявление НБ >7 см при проведении УЗИ 100 93,8 (81,9-100) 98.3 (95,0-100) 16,0 0 97,7 100

Распространение в околопочечные ткани при проведении УЗИ 17,9 (3,7-32,0) 96,8 (90,6-100) 59.3 (46,8-71,9) 5,54 0,85 83,3 56,6

Распространение в сосуды при проведении УЗИ 50,0 (26,9-73,1) 87.8 (77,8-97,8) 76.3 (65,4-87,1) 4,10 0,57 64,3 80,0

Увеличение регионарных л/узлов при проведении УЗИ 66.5 (48,2-82,8) 66,7 (49,8-83,5) 66.1 (54,0-78,2) 1,97 0,52 65,5 66,7

Как видно из представленного материала, ЭУ имеет не высокие показатели чувствительности - 65,8% (95%ДИ 55,1-76,5%), специфичности - 76,2% (95%ДИ 58,094,4%) и точности - 68,0%, (95%ДИ 58,8-77,3%) в выявлении опухоли Вильмса Относительно высокие цифры ППР свидетельствуют о том, что только в 90,9 % случаев среди детей с опухолью Вильмса выявлены признаки наличия НБ Проведение ЭУ не позволило определить распространенность опухолевого процесса В результате анализа показателей диагностической ценности ультразвукового метода при выявлении опухоли Вильмса и определении ее распространенности было доказано, что данный метод имеет преимущества перед ЭУ в диагностике опухолевого процесса маленьких размеров, а также в обнаружении увеличенных регионарных лимфатических узлов и прорастании в околопочечные ткани и сосуды Необходимо отметить высокий уровень чувствительности - 93,8% (95% ДИ 81,9-100%), специфичности - 93,0% (95%ДИ 85,4100%) и точности - 93,2% (95%ДИ 86,8-99,6%) в исследовании опухолей малых размеров (< 7 см), что важно в оценке объема опухоли и определении стадийности, тактике дальнейшего ведения пациента Непараметрический анализ показал

11

достоверное (р=0,0007) преобладание чувствительности УЗИ-метода в выявлении опухоли Вильмса при сравнении с ЭУ Таким образом, УЗИ, обладая высокой чувствительностью и большой прогностической ценностью отрицательного результата (ПОР = 97,6%), является основным скрининговым методом диагностики опухоли Вильмса, как наиболее доступный и простой для применения в условиях ЦРБ и детских городских поликлиник

Следующим этапом после выявления опухоли Вильмса по данным скрининга является определение ее распространенности, что возможно при помощи высокотехнологичных методов исследования (KT, MPT, МСКТ) Шаговая компьютерная томография была проведена 49 детям, из них 14 человек (28,6%) с опухолью Вильмса I-II стадии и 35 детей (71,4%) - с III-IV стадией При проведении исследования диагностических возможностей KT для выявления распространенности процесса при опухоли Вильмса было получено гомогенная структура образования с коэффициентом абсорбции равным, или на 5-10 ед Н выше, плотности почечной паренхимы - 9 чел (18,4%), неоднородная структура с кальцинатами и псевдокистами - 40 чел (81,6%), признаки деформации чашечно-лоханочной системы - 15 чел (30,6%), нечеткость контуров образования и повышение плотностных характеристик периренальной клетчатки (прорастание опухоли в околопочечную клетчатку) - 19 чел (38,7%), распространение опухоли в почечные и/или в нижнюю полую вену - 9 чел (18,4%), увеличение регионарных лимфатических узлов - 23 чел (46,9%)

МРТ проведена 8 пациентам с выявленной на предыдущих этапах опухолью Вильмса для уточнения ее распространенности При проведении исследования диагностических возможностей МРТ было получено опухоль Вильмса небольших размеров (< 3 см) -2 чел, инвазия опухоли в капсулу почки и околопочечную клетчатку - 3 чел , распространение опухоли в почечные и/или в нижнюю полую вену - 5 чел , увеличение регионарных лимфатических узлов - 6 чел

МСКТ (в качестве уточняющего метода) проводилась с 2005 г - обследовано 7 пациентов По данным МСКТ можно оценить степень распространенности процесса, вследствие наличия признаков инвазии в чашечно-лоханочный комплекс почки, паранефральную клетчатку, венозные сосуды, увеличение лимфатических узлов При проведении исследования диагностических возможностей МСКТ для выявления распространенности процесса при опухоли Вильмса было получено инвазия опухоли в капсулу почки и околопочечную клетчатку - 3 чел , распространение опухоли в

почечные и/или в нижнюю полую вену - 4 чел, увеличение регионарных лимфатических узлов - 5 чел

Все симптомы распространенности опухолевого процесса, определенные на МСКТ (прорастание опухоли в околопочечную клетчатку, прорастание опухоли в венозные сосуды и увеличение региональных лимфатических узлов) подтвердились при проведении нефрэктомии

Выявление опухоли Вильмса и определение ее размеров в 100% случаях совпадало с операционными данными

Результаты показателей диагностической ценности высокотехнологичных методов исследования при определении распространенности опухоли Вильмса (шаговая КТ, МРТ, МСКТ) представлены в таблице 5

После анализа результатов диагностической ценности КТ по всем трем признакам (распространение в околопочечные ткани, распространение в сосуды, увеличение регионарных лимфатических узлов) показатели чувствительности преобладают над результатами УЗИ исследования, и варьируют от 57,6% (95%ДИ 40,7-74,4%) до 85,2% (95%ДИ 71,8-98,6%) и от 17,9% (95%ДИ 3,7-32,0%) до 65,5% (95%ДИ-48,2-82,8%) соответственно Метод КТ-диагностики обладает большей специфичностью и точностью при выявлении распространенности опухолевого процесса

Таблица 5

Показатели диагностической ценности шаговой КТ, МРТ, МСКТ при определении распространенности опухоли Вильмса

Диагностический признак Показатели операционных характеристик теста

Ч.% (95%ДИ) С % (95%ДИ) Т.% (95%ДИ) ОП+ ОП- ППР, % ПОР, %

КТ

Распространение в околопочечные гкани 57.6 (40,7-74,4) 100 71.4 (58,8-84,1) - 0,42 53,3 100

Распространение в сосуды 71,4 (47,8-95,1) 82.9 (70,4-95,3) 79.6 (68,3-90,9) 4,17 0,34 62,5 87,9

Увеличение регионарных п/узлов 85,2 (71,8-98,6) 90.9 (78,9-100) 87.8 (78,6-96,9) 9,37 0,16 92,0 83,3

Продолжение таблицы 5

МРТ

Распространение в околопочечные гкани 75.0 (32,6-100) 100 87.5 (64,6-100) - 0,25 100 80,0

Распространение в сосуды 100 100 100 - 0 100 100

Увеличение регионарных л/узлов 100 100 100 - 0 100 100

МСКТ

Распространение в околопочечные гкани 100 100 100 - 0 100 100

Распространение в сосуды 100 100 100 - 0 100 100

Увеличение регионарных л/узлов 100 100 100 - 0 100 100

Компьютерная томография достоверно чаще позволила выявить прорастание опухоли в околопочечные ткани (р=0,002) и обнаружить увеличенные регионарные лимфатические узлы (р=0,02) Показатели прогностичности отрицательного результата признаков распространенности опухолевого процесса по данным шаговой КТ (размах значений ПОР 83,3 - 100%) превышают аналогичные параметры по данным УЗИ (размах значений ПОР 56,6 - 80,0%), что свидетельствует о больших диагностических возможностях шаговой КТ Данный метод диагностики при опухоли Вильмса повышает возможность визуализации ее прорастания опухоли в сосуды и определения увеличенных регионарных лимфатических узлов (ОП+ 4,17 и 9,37 соответственно), однако, имеет не высокие показатели ППР (размах значений 53,392,0%)

В результате анализа полученных данных было доказано, что МРТ имеет очень

высокие показатели чувствительности (диапазон значений 75,0 - 100,0%),

специфичности (100,0%) и точности (диапазон значений 87,5 - 100,0%), при

определении распространенности опухоли, которые превышали аналогичные

параметры при УЗИ и шаговой КТ МРТ достоверно чаще позволяла выявлять

прорастание опухоли в околопочечные ткани и сосуды в сравнении с УЗИ методом

(р=0,048 и р=0,040 соответственно) и обнаруживать увеличенные регионарные 14

лимфатические узлы (р=0,045) Максимально высокие показатели прогностичности положительного результата (ППР 100,0%) и высокие показатели прогностичности отрицательных результатов (размах значений ПОР 80,0 - 100,0%) доказывают высокую информативность МРТ при уточнении распространенности НБ Диагностические возможности МРТ и КТ в выявлении распространенности опухолевого процесса были сопоставимыми (р <0,05), однако МРТ-метод позволял уточнить характеристику опухоли, особенно при прорастании ее в сосуды и являлся методом выбора из-за своей неинвазивности, высокой информативности и отсутствии лучевой нагрузки Несмотря на высокие показатели операционных характеристик тестов при выполнении МРТ существуют определенные трудности осуществления ее у детей раннего возраста, в частности необходимость для ребенка некоторое время находиться в неподвижном положении и выполнять указания медицинского персонала, кроме того, имеется проблема в анестезиологическом сопровождении В существующих условиях проведение наркоза технически сложнее, чем при проведении МСКТ Это связано с отсутствием мониторинга жизненно важных функций ребенка и отсутствием возможности проведения масочного наркоза Оценка функциональных возможностей контралатеральной почки при МСКТ, с использованием контрастного усиления более точная, чем при МРТ Поэтому преимущества в исследовании детей раннего возраста имеет МСКТ

Как видно из представленного материала, МСКТ при определении симптомов прорастания в околопочечную клетчатку, распространения в почечную и/или полую вены, выявления увеличенных лимфатических узлов имеет максимально высокие показатели всех операционных характеристик теста (чувствительность, специфичность, точность, ОП+, ОП-, ППР, ПОР), что доказывает наиболее высокую диагностическую информативность Во всех случаях результаты, полученные нами с помощью МСКТ оказывались достаточными для постановки диагноза опухоли Вильмса и определения ее распространенности Диагностические возможности МСКТ в выявлении распространенности опухолевого процесса были не только сопоставимы, но и превышали результаты комплексного обследования (КТ+МРТ) Мы считаем, что в большинстве клинических ситуаций именно МСКТ дает достаточный объем информации, позволяющий с уверенностью поставить диагноз нефробластомы, определить стадию, оценить состояние контралатеральной почки (без предыдущего использования КТ и МРТ)

Сравнение показателей диагностической ценности всех выше рассмотренных методов лучевой диагностики при выявлении опухоли Вильмса и определении ее распространенности приведены на рисунках 1- 3.

ГГТД-

06 00 00

□ выявление опухоли

□ 11рорастание в сосуды

] 65,8

40 50 60

Чувствительность, %

□ Прорастание в околопочечную клетчатку

□ Увеличение регионарных лимф, узлов

Рисунок 1. Сравнительная характеристика чувствительности различных методов исследования в выявлении опухоли Вильмса и определении ее распространенности.

мскт

МРТ

кт

УЗИ

ЭУ

100,0

188:8 100,0

' ■: ; V ■■■: . ... ' ■ :

□ 90,9

| 100,0 I 100,0

93,0

□ 76,2

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0

специфичность, %

□ Выявление опухоли □ Прорастание в околопочечную клетчатку

В Прорастание в сосуды □ Увеличение регионарных лимф, узлов

Рисунок 2. Сравнительная характеристика специфичности различных методов исследования в выявлении и определении распространенности опухоли Вильмса.

..................—

100 100 100

I 87,5

100 -1 100

□ 100

| 79,6

□ 87,8

□ 92,9

□ 96,6

40 60

Точность, %

□ Выявление опухоли □ Прорастание в околопочечную клетчатку

О Прорастание в сосуды □Увеличение регионарных лимф, узлов

Рисунок 3. Сравнительная характеристика точности различных методов исследования в выявлении и определении распространенности опухоли Вильмса.

Учитывая информативность каждого из перечисленных диагностических методов, стремление кратчайшим путем диагностировать опухоль Вильмса и определить ее распространенность, привело нас к необходимости создания диагностического алгоритма (рисунок 4).

На первом этапе обследования в районной больнице или поликлинике в качестве скрининг-метода у всех детей первых трех лет жизни должна выполняться эхография брюшной полости и забрюшинного пространства ежегодно, основная задача которой - выявление патологического процесса в том числе - дополнительных образований в почках. При обнаружении патологического процесса, подозрительного на опухоль Вильмса, на втором этапе обследования показано проведение этим детям в ОДЦ или крупной городской больнице МСКТ, которая позволит уточнить диагноз, оценить распространенность опухоли, ее взаимоотношение с артериальными и венозными сосудами, выявить метастатические поражения и прорастание в соседние органы.

Группа риска

__5-

Дети до 3-х лет

---------

У'5И органов брюшной полости и

почек (2 раза в год) __

V Ш органов брюшной полости и почек (1раз в год)

Лабораторные исследования

-

Новообразование

почки _

Подозрение на опухоль

--

-—■-

Пет

патологии __

II Этап (ОДЦ или крупная городская больница)

___

грудной клетки и брюшной полости __

Прорастание в вены почки

Прорастание в

соседние органы ___

Прорастание в нарансфральную

клетчатку _

Лимфогенные метастазы

Гематогенные метастазы

У5И с допилёром

Взаимоотношения с артериальными

сосудами _

пат ологии _™_¿1--

образование

Рисунок 4. Алгоритм обследования для выявления нефробластомы и уточнения ее распространенности

При подозрении на опухоль Вильмса, дети в ОДЦ или ОДКБ проходят дообследование на УЗ - аппаратах, обладающих высокой диагностической эффективностью при использовании цветного и энергетического допплера, трехмерной и панорамной эхографии, эхоконтрастной ангиографии, трехмерной реконструкции в реальном времени Эти методики улучшают визуализацию структуры паренхиматозных и полых органов, различных тканей и сосудов Позволяют более достоверно дифференцировать поражение паранефральной клетчатки, регионарных лимфатических узлов и сосудов При подтверждении объемного образования почки пациенты направляются на МСКТ

Одной из наиболее сложных проблем в построении рациональной схемы обследования больных с опухолью Вильмса является получение достаточного объема диагностической информации при минимальных затратах на проведение обследования

Боязнь допустить диагностическую ошибку заставляет клиницистов все шире применять новейшие дорогостоящие методы интроскопии, часто без достаточного обоснования В связи с этим экономические проблемы могут стать серьезным основанием для сокращения расходов, связанных с использованием диагностических средств Решать же вопросы рационального применения этих средств должны использующие их в своей профессиональной деятельности специалисты - врачи лучевой диагностики

Для решения этих задач при выявлении нефробластомы и уточнении ее распространенности на основе расчета себестоимости исследований была разработана программа по снижению расходов на проведение комплекса диагностических методов, которая позволила в различных клинических ситуациях сократить расходы от 13313 до 16799 рублей на одного ребенка

ВЫВОДЫ

1 Наиболее эффективным в выявлении нефробластом на первом этапе диагностического процесса (ЦРБ и детские городские поликлиники) является метод УЗИ - чувствительность 93,8% (95%ДИ 81,9-100), специфичность - 93,0% (95%ДИ 85,4-100%), точность - 93,2% (95%ДИ 86,8-99,6%)

2 Проведение ЭУ при диагностике опухоли Вильмса нецелесообразно из-за низкой информативности чувствительность - 65,8% (95%ДИ 55,1-76,5%),

19

специфичность - 76,2 (95%ДИ 58,0-94,4%), точность - 68,0% (95%ДИ 58,8-77,3%), значительной лучевой нагрузки и развития аллергических реакций на введение контрастных препаратов

3 Наиболее информативным методом лучевой диагностики для определения степени распространенности нефробластомы, является МСКТ (чувствительность, специфичность и точность 100%)

4 Разработанный алгоритм комплексного применения лучевых методов исследования способствует высокой диагностической эффективности, сокращению экономических затрат и времени обследования

Практические рекомендации

1 Начать проведение обследования пациентов с УЗИ забрюшинного пространства в городских и районных поликлиниках

2 Каждый ребенок в возрасте от 0 до 3 лет должен ежегодно проходить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства в целях раннего выявления опухоли Вильмса

3 Детям «группы риска» (дети, имеющие врождённые аномалии - аниридию, гемигипертрофию, крипторхизм, гипоспадию, наличие 2 почечных лоханок в каждой почке, сопутствующие синдромы - синдром Беквита-Видеманна, Денис - Драш, WAGR) УЗИ необходимо проводить 2 раза в год

4 Для выявления поражения венозных сосудов необходимо выполнение УЗИ почек с применением УЗ-допплерографии, энергетического допплера, допплеровской визуализации тканей, трехмерной и панорамной эхографии, эхоконтрастной ангиографии, трехмерной реконструкции в реальном времени

5 Вторым этапом обследования пациентов с подозрением на опухоль почки -является МСКТ для уточнения распространенности опухолевого процесса (ОДЦ или крупная городская больница)

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Боголепова H H Тактика лучевой диагностики нефробластом у детей / H H Боголепова, К А Иванов, M В Ростовцев, Е В Башарова И Сборник 2-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых, посвященный 60-летию Челябинской гос медицинской акдаемии -2004 - С 10-12

2 Боголепова Н Н Опухоль Вильмса Возможности комплексной лучевой диагностики / Н Н Боголепова // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы практической медицины» - Челябинск - 2004 - С 87-89

3 Боголепова Н Н Опухоль Вильмса Диагностические возможности ультразвукового исследования / Н Н Боголепова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 15- летию Челябинского областного диагностического центра - Челябинск - 2006 - С 40 - 42

4 Боголепова Н Н Диагностические возможности УЗИ опухоли Вильмса / Н Н Боголепова // Материалы научно-практической конференции «Здравоохранение на путях его устойчивого развития», посвященной 70-летию главного врача ГБ №9 Заел врача Н В Соевец - Челябинск, - 2006 - С 598 - 600

5 Боголепова Н Н Опухоль Вильмса Комплексная лучевая диагностика / Н Н Боголепова // Материалы научно-практической конференции «Здравоохранение на путях его устойчивого развития», посвященный 70-летию главного врача ГБ№9 , Заел врача Н В Соевец - Челябинск - 2006 - С 600 - 602

6 Боголепова Н Н Изменения в тактике лучевого обследования при диагностике опухоли Вильмса у детей / Н Н Боголепова, М В Ростовцев // Медицинская визуализация -М 2007 - №1 - С 112 - 117

7 Боголепова Н Н Тактика лучевого обследования при диагностике опухоли Вильмса у детей / Н Н Боголепова, М В Ростовцев // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Лучевая диагностика и лучевая терапия» - Челябинск - 2007 - С 16 - 19

8 Боголепова Н Н Особенности исследования детей /Н Н Боголепова, М В Ростовцев, Г И Братникова и др // Глава в кн Атлас рентгеноанатомии и укладок Часть 2 «Внутренние органы» под ред д м н М В Ростовцева - Челябинск -2007 - С 135- 149

Заказ № 40/02/08 Подписано в печать 07 02 2008 Тираж! 00 экз Уел пл 1,25

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 }; \vw\v с/г ги, е-тси1 т/о@с/г ги

Актуальность работы

Злокачественные новообразования у детей относятся к категории социально-значимой патологии в связи с высоким уровнем инвалидизации и смертности. В последние годы в России, как и во всем мире, отмечается отчетливая тенденция увеличения заболеваемости и смертности от этой патологии [114]. Из них нефробластома (НБ) занимает 4-е место (7%), уступая лидерство гемобластозам (40%), новообразованиям ЦНС (15%) и саркомам мягких тканей (8%) [40].

Нефробластома относится к разряду наиболее хорошо изученных и курабельных опухолей детского возраста. Ежегодно в мире регистрируется 7-8 случаев, впервые заболевших опухолью Вильмса, на 1 ООО ООО детского населения [23]. При этом нефробластома доминирует среди первичных опухолевых поражений почек у детей.

Чаще всего нефробластома встречается у детей в возрасте 2-5 лет, редко - у новорожденных [176].

Уровень заболеваемости нефробластомой в Челябинской области составляет 6,7 на 1 ООО ООО детского населения, что вполне сопоставимо с данными по Российской Федерации - 7 на 1 ООО ООО [141].

Результаты лечения нефробластомы у детей во многом зависят от стадии процесса. Если при локализованных стадиях опухоли Вильмса 5-летняя безрецидивная выживаемость достигает 95%, то при распространенном процессе она не превышает 30-50% [40, 280, 282].

Проблема диагностики нефробластомы на ранних стадиях развития не только не утратила своей актуальности, а, напротив интерес к ней возрос. Как показали работы целого ряда авторов, уровень 5-летней выживаемости после перенесенной нефрэктомии варьирует от 56 до 82% при 1-П стадиях нефробластомы, а при III стадии уменьшается до 8-51% [251, 261, 272]. Таким образом, ранняя диагностика нефробластомы является чрезвычайно важным фактором, влияющим на результаты лечения. Кроме того, выявление нефробластомы I-II стадии в ряде случаев позволяет выполнить органосохраняющую операцию [55, 56]. Однако при III-IV стадиях процесса методом выбора остается нефрэктомия. Применение интраоперационной эмболизации в сочетании с химио- и лучевой терапией по протоколу SIOP (международный союз педиатров онкологов) существенно улучшает результаты лечения детей нефробластомой III-IV стадий, повышая 5-летнюю безрецидивную выживаемость до 88,2% [141].

Сегодня уже известно, что определенные генетические синдромы предрасполагают к развитию опухоли. Наибольшее практическое значение при диагностике НБ имеют синдромы Беквита-Видемана, WAGR, Денис-Драш, а также гемигипертрофия, аниридия [66, 180]. В небольшом проценте случаев нефробластома сочетается с полной и двусторонней аниридией (врожденное отсутствие радужки). Имеется связь между НБ и пороками развития мочеполовой системы (гипоспадия, крипторхизм, сращение почек). Эти дети относятся к «группе риска» по возникновению опухоли Вильмса.

Современная диагностика нефробластомы, имеющей характерную клиническую картину, базируется на клинических, лабораторных и; инструментальных методах обследования (УЗИ, КТ, MPT, МСКТ).

Традиционный диагностический метод - экскреторная урография (ЭУ)-недостаточно эффективен для выявления опухоли Вильмса, в особенности при ее локализации в паренхиме почки. По данным ряда исследователей, с помощью экскреторной урографии опухоль почки можно диагностировать в? 13,9-60% случаев [25, 71]. Считается нецелесообразным, проведение экскреторной урографии при опухолях почек из-за низкой информативности, дороговизны и частоты аллергических реакций на введение контрастных препаратов [86].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - наиболее простой и экономичный метод исследования, который позволяет, как правило, получить исчерпывающую информацию о состоянии почек у больных с кистозными поражениями и опухолями [158]. В то же время, в ряде работ указывается на недостаточную эффективность УЗИ по сравнению с другими современными методиками, в выявлении малых (менее 3 см) опухолей [162, 173, 179]. Определение стадии опухолевого процесса по УЗИ бывает точным лишь в 50-70% случаев [269]. В некоторых литературных источниках отмечается низкая информативность эхографии выявления увеличенных лимфатических узлов - 50-60% [206] и определения прорастания НБ в соседние органы, прорастания в поясничные мышцы [71, 269].

В последние годы на вооружении практического здравоохранения появились новые высокоинформативные методы, такие как УЗ-допплерография, энергетический допплер, допплеровская визуализация тканей, трехмерная и панорамная эхография, эхоконтрастная ангиография, трехмерные реконструкции в реальном времени [106], рентгеновская, магнитно-резонансная компьютерная томография (КТ и МРТ), многосрезовая спиральная компьютерная томография (МСКТ). С помощью этих технологий стало возможным быстро и неинвазивно получать дополнительную морфологическую и функциональную информацию об органах, тканях и сосудах [126].

Компьютерная томография обладает высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении НБ - 97,2% и 96,6% соответственно [115]. При обнаружении образований до 3 см диаметром с целью дифференциальной диагностики раньше рекомендовалось выполнять биопсию [240]. По поводу возможностей КТ в определении опухоли Вильмса в литературе имеются разноречивые сообщения. В алгоритме лучевых методов исследования при подозрении на нефробластому, предложенным Ф.И. Комаровым с соавторами (1993), основная роль в определении стадий опухоли Вильмса отводится КТ. По мнению А. Палко и соавторов (1991), при определении распространенности опухоли Вильмса КТ является наиболее информативным методом. По данным других авторов стадию опухоли Вильмса удается правильно оценить в 72-91 % случаев [37, 84, 153, 155].

По данным некоторых авторов с помощью КТ лишь в 50% случаев возможно разграничение I и II стадий [222, 269], по мнению других авторов -нельзя разграничить II и III стадию поражения почки [115, 254]. МСКТ обеспечивает всю необходимую информацию для хирургического лечения, особенно при нефронощадящих резекциях, улучшает выявление и характеристику маленьких опухолей почек [128]. Инфильтрация поясничных мышц проявляется их расширением и изменением плотности. МСКТ показана для выявления распространения опухоли Вильмса и для исключения вовлечения в процесс контралатеральной почки [69, 128].

МРТ не может конкурировать с УЗИ и КТ в первичном выявлении опухоли [222, 269], в то время как Nikken J.J. и соавторы (2000) по вопросу о разрешающей способности МРТ в выявлении опухолей почек придерживаются противоположной точки зрения. Однако все указанные авторы считают, что МРТ является лучшим методом для определения прорастания опухоли в вены.

Точность определения стадий опухоли Вильмса с помощью МРТ по данным литературы составляет 80-96% [46, 111, 246]. КТ и МРТ эквиваленты по их диагностическим возможностям. МРТ предпочтительна при нарушении почечной функции или при непереносимости контрастных средств [45, 125].

Существенную помощь в выработке оптимальной тактики обследования оказывают разработанные алгоритмы [11, 29, 77, 101, 158]. В алгоритме лучевой диагностики опухолей почек, предложенном» Ф.И. Комаровым и соавторами (1993), место МРТ в выявлении стадий опухолевого поражения почек не определено. В диагностической модели выявления НБ, предложенной JI.M. Портным и соавторами (2001), наиболее полно отражена роль различных методов лучевой диагностики в установлении распространенности опухолевого поражения. Определены основные задачи проведения МРТ и ангиографического исследования.

При внедрении в практику новых методов диагностики их эффективность может быть подтверждена с помощью оценки экономического анализа. М.В. Ростовцев (1997) приводит данные экономической эффективности методов лучевой диагностики при выявлении опухолей почек, однако нами не найдено сведений по экономической эффективности МСКТ при диагностике опухоли Вильмса.

В доступных литературных источниках нами не найдено данных о существовании алгоритма лучевой диагностики у детей «группы риска» по возникновению опухоли Вильмса (синдромы Денис - Драш, Беквита -Видемана, WAGR). Клиническое проявление генетических синдромов, ассоциированных с опухолью Вильмса, позволяет заподозрить наличие даже небольшой нефробластомы.

Все вышеизложенное обусловило актуальность настоящего исследования и определило цель научного поиска.

Цель исследования Улучшение качества диагностики нефробластом за счет рационального применения современных лучевых методов визуализации на основе разработки алгоритма обследования.

Задачи исследования 1.Оценить эффективность методов лучевой диагностики в выявлении нефробластомы, установить их необходимый минимальный перечень, который должен быть обеспечен на первом этапе диагностического процесса (ЦРБ и детские городские поликлиники).

2.Оценить, чувствительность, специфичность и точность экскреторной урографии, УЗИ, шаговой КТ, МСКТ, МРТ в оценке распространенности нефробластомы, определить наиболее информативные методы.

3. Разработать алгоритм выявления нефробластомы и определения ее распространенности, обеспечивающий наибольшую диагностическую эффективность и экономическую рентабельность.

Научная новизна Впервые разработан алгоритм диагностики опухоли Вильмса на различных этапах оказания медицинской помощи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Узи является первичным и обязательным этапом обследования детей первых 3-х лет жизни и детей из «группы риска».

2. УЗИ и МСКТ - кратчайший путь получить информацию о распространенности опухолевого процесса.

3. Применение алгоритма комплексной диагностики опухоли Вильмса обеспечивает как наибольшую эффективность обследования, так и предельную экономичную себестоимость его проведения.

Практическая значимость Разработанный алгоритм диагностики позволяет выявлять опухоль Вильмса на раннем этапе и определять ее стадийность, а также получать полноценную информацию, достаточную для определения лечебной тактики.

Внедрение разработанного алгоритма диагностики опухоли Вильмса позволяет уменьшить экономические затраты на обследование больных с данной патологией.

Внедрение работы

Разработанный алгоритм обследования при подозрении на нефробластому внедрен в практическую деятельность Челябинской областной детской клинической больницы, Челябинской областной клинической больницы, Челябинской детской городской клинической больницы №1.

Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, клинических ординаторов, врачей интернов на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Челябинской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Апробация работы

Результаты исследования доложены на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы медицинской радиологии» (Челябинск, 2006), на заседаниях Челябинского областного общества лучевых диагностов, лучевых терапевтов (2006), конференциях кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО УГМАДО (2005, 2006), на областном обществе рентгенологов (2005, 2006), межрегиональной конференции «Лучевая диагностика и лучевая терапия» (Челябинск, 2007), Всероссийской конференции лучевых диагностов «Радиология 2007» (Москва).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации Диссертация построена по классической схеме, изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 298 источников, из них работы 184 отечественных и 114 зарубежных авторов, текст иллюстрирован 26 рисунками и 23 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее эффективным в выявлении нефробластом на первом этапе диагностического процесса (ЦРБ и детские городские поликлиники) является метод УЗИ - чувствительность 93,8% (95%ДИ 81,9-100); специфичность - 93,0% (95%ДИ 85,4-100%); точность - 93,2% (95%ДИ 86,899,6%).

2. Проведение ЭУ при диагностике опухоли Вильмса нецелесообразно из-за низкой информативности: чувствительность - 65,8% (95%ДИ 55,1-76,5%); специфичность - 76,2 (95%ДИ 58,0-94,4%); точность -68,0% (95%ДИ 58,8-77,3%), значительной лучевой нагрузки и развития аллергических реакций на введение контрастных препаратов.

3. Наиболее информативными методами лучевой диагностики для определения степени распространенности нефробластомы, является МСКТ чувствительность - 97,6% (95%ДИ 81,2-100%); специфичность - 91,9 (95%ДИ 53,5-100%); точность - 94,1(95%ДИ 82,9-100%) и МРТ чувствительность - 98,3% (95%ДИ 85,3-100%); специфичность - 91,2 (95%ДИ 79,3-100%); точность - 94,4(95%ДИ 83,9-100%).

4. МСКТ имеет преимущества перед МРТ в скорости исследования, в определении функционального состояния почек и одномоментном обследовании нескольких анатомических областей.

5. Разработанный алгоритм комплексного применения, лучевых методов исследования способствует высокой диагностической эффективности, сокращению экономических затрат и времени обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Начать проведение обследования пациентов с УЗИ забрюшинного пространства в городских и районных поликлиниках.

2. Каждый ребенок в возрасте от 0 до 3 лет должен ежегодно проходить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства в целях раннего выявления опухоли Вильмса.

3. Детям «группы риска» (дети, имеющие врождённые аномалии -аниридию, гемигипертрофию, крипторхизм, гипоспадию, наличие 2 почечных лоханок в каждой почке, сопутствующие синдромы - синдром Беквита-Видеманна, Денис - Драш, WAGR) УЗИ необходимо проводить 2 раза в год в целях ранней диагностики НБ.

4. Для выявления поражения венозных сосудов необходимо выполнение УЗИ почек с применением УЗ-допплерографии, энергетического допплера, допплеровской визуализации тканей, трехмерной и панорамной эхографии, эхоконтрастной ангиографии, трехмерной реконструкции в реальном времени.

5. Вторым этапом обследования пациентов с подозрением на опухоль почки - является МСКТ для уточнения распространенности опухолевого процесса (ОДЦ или крупная городская больница).

6. При наличии аллергии на йодосодержащие препараты, следует выполнять обследование на МРТ.

143