Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Изучение ангиоархитектоники и системы плазмин-плазминоген при забрюшенных опухолях у детей под влиянием аутогемохимиотерапии

90'

603294

На правах рукописи

ИЛЬЧЕНКО Мария Геннадьевна

ИЗУЧЕНИЕ АНГИОАРХИТЕКТОНИКИ И СИСТЕМЫ ПЛАЗМИН-ПЛАЗМИНОГЕН ПРИ ЗАБРЮШИННЫХ ОПУХОЛЯХ У ДЕТЕЙ ПОД ВЛИЯНИЕМ АУТОГЕМОХИМИОТЕРАПИИ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 /, ИЮН 2010

Ростов-на-Дону

2010

004608294

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОГО

АГЕНТСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» (директор института - академик РАН и РАМН, профессор Ю.С. Сидоренко)

Научный руководитель:

■ доктор медицинских наук В.В. Позднякова

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Ю.Ю. Козель

- кандидат медицинских наук Л.Д. Сэм

Ведущая организация:

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится » Ой 2010 г. в /_2 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий» (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий».

Автореферат разослан <«2^» 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, Член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Заболеваемость детей злокачественными новообразованиями составляет 13-15 заболевших на 100 тысяч детского населения. Показатели смертности от злокачественных опухолей занимают 2-е место, уступая первенство смертности от травм и несчастных случаев (Вардосанидзе С.Л. и соавт., 2001; Дурнов Л.А. и соавт., 2005; Поляков В.Г., Мень Т.Х., 2008; 51еПагоуа-Роис11ег Е., еХ а1. 2005).

Нефробластома встречается у 20% детей с солидными новообразованиями, нейробластома - у 14%. При этом около 2/3 детей и подростков поступают для первичного лечения с местно-распространенными и генерализованными процессами, т.е. в Ш-1У стадиях заболевания (Давыдов М.И. и соавт., 2002; Чиссов В.И. и соавт.,2006). Это означает, что лечение большинства больных детей со злокачественными новообразованиями необходимо начинать с химиотерапии. В последние годы достигнуты большие успехи в лечении злокачественных опухолей у детей. Использование современной комбинированной терапии позволяет излечить около 80-90% больных локализованной опухолью Вильмса и ней-робластомой, а при метастатическом поражений более 5 лет живут 50-60% пациентов с нефробластомой и 10-15% больных с забрюшинной нейробластомой (Дурнов Л.А. и соавт. 2002; Кочурова Н.В. и соавт., 2005; Шориков Е.В. и соавт., 2008; Шароев Т.А. и соавт., 2009).

Однако лечение с использованием цитостатиков сопряжено с высоким риском осложнений, поэтому чрезвычайно важно прогнозирование эффекта на этапах лечения для своевременной коррекции схем химиотерапии.

В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте при лечении солидных опухолей у детей применяется эффективный способ введения химиопрепаратов на аутокрови предложенный академиком РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко, целесообразность применения и эффективность данной методики у детей изучена и представлена в диссертационных работах Нестеровой Ю.А (2004)., Кузнецова С.А. (2007). (Нестерова Ю.А., 2004 г.; Кузнецов С.А. 2007 г.).

Вопросы индивидуализированных подходов в оценке эффективности химиотерапии у детей с забрюшинными нефробластомами и нейробластомами остаются недостаточно изученными. Актуальными до настоящего времени являются и проблемы раннего выявления осложнений полихимиотерапии, рецидивов опухоли и ее метастазов. В этом отношении, на наш взгляд, незаменимо ультразвуковое исследование с допплерографией и допплерометрией, позволяющее не только оценить размеры опухоли, но и выявить влияние лечения на внутриопухолевый кровоток.

Вместе с тем, возможности ультразвукового исследования еще полностью не реализованы в дифференциальной и топической диагностике забрюшинных опухолей у детей (Закиряходжаева Г.А., 2005; Lonergan G.J.et al., 2002). Чувствительность ультразвукового метода исследования в диагностике забрюшинной нейробластомы составляет 95%, специфичность - 69%, точность метода не определяется (Бегун И.В. и соавт., 2006; Andrews P.E. et al., 1992). Данные об исследовании нефробластом не имеют четко специфичных критериев диагностики (Кошечкина H.A. и соавт., 2006; Keiner М. et al., 2002).

Изучение допплеровских параметров гемодинамики забрюшинных опухолей у детей в сопоставлении с биохимическими показателями активности не-оангиогенеза может иметь клиническое значение в определении степени активации опухолевого процесса, как на этапах первичной диагностики, так и в процессе мониторинга аутогемохимиотерапии. С этих позиций определенный интерес представляет изучение системы плазмин-плазминоген, участвующей в таких процессах, как: пролиферация интимы, активация макрофагов, неоплазия, регенерация тканей, реваскуляризация и неоваскуляризация (Киселев С.М. 2003; Дигтярь A.B., 2007).

В литературе отсутствуют обобщающие работы, рассматривающие методологию комплексного ультразвукового исследования при нейробластомах и нефробластомах, а также не изучались биохимические показатели неоваскуля-ризации в опухоли и в крови больных при данных заболеваниях в процессе лечения, что требует дальнейших разработок в плане оценки эффективности на

различных этапах противоопухолевого лечения (аутогемохимиотерапия).

Все вышеизложенное определило актуальность и целесообразность выполнения настоящего клинико-диагностического исследования.

Цель исследования

Определение критериев эффективности противоопухолевого лечения детей с забрюшинными нейробластомами и нефробластомами с использованием методов ультразвуковой диагностики и биохимического исследования опухолевой ткани и периферической крови больных детей.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Уточнить особенности ультразвуковой дифференциально - диагностической семиотики забрюшинных опухолей у детей.

2. Изучить диагностическую эффективность допплерографии и доп-плерометрии на различных этапах аутогемохимиотерапии в оценке васкуляри-зации забрюшинных опухолей у детей.

3. Изучить активность плазмина и плазминогена в ткани злокачественных опухолей забрюшинного пространства и плазме крови у детей под влиянием аутогемохимиотерапии.

4. Изучить активность кортизола у детей с забрюшинными опухолями под влиянием аутогемохимиотерапии.

5. Разработать диагностический алгоритм солидных опухолей забрюшинного пространства у детей.

Научная новизна работы

• Впервые проанализированы возможности комплексной сонографии с применением современных технологий в первичной и уточняющей диагностике опухолей забрюшинного пространства у детей по материалам клиники Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

• Впервые определены четкие сонодопплерографические критерии оценки эффективности аутогемохимиотерапии при забрюшинных новообразованиях у детей, разработан «Способ диагностики забрюшинных опухолей у детей». Получен приоритет по заявке на изобретение от 25.02.2010 г.

№2010107101/14(009923).

• Впервые показано, что под действием аутогемохимиотерапии восстанавливаются физиологические соотношения в уровне компонентов системы плазминоген-плазмин, обеспечивающее резкое снижение содержания в ткани опухоли количества сосудов, разработан «Способ оценки эффективности противоопухолевой терапии при нейробластомах у детей». Получен приоритет по заявке на изобретение от 21.10.2009 г. №2009138964/14 (055143).

Практическая значимость работы На основании полученных результатов разработан и внедрен в практику в условиях Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ) алгоритм оценки эффективности противоопухолевого лечения за-брюшинных новообразований у детей, заключающийся в последовательном комплексном проведении серошкальной эхографии, цветового и энергетического допплеровского картирования, с изучением показателей системы плазмин-плазминоген в ткани опухоли и крови детей после каждого курса аутогемохимиотерапии. Данный алгоритм позволяет объективно отражать направление патологического процесса и своевременно вносить коррективы в лечение.

Изучение в биоптатах опухоли показателей активности системы плазмин-плазминоген позволит до проведения химиотерапии оценить степень биологической агрессивности опухоли и выявить группу больных с плохим прогнозом, которым требуется индивидуализация схемы лечения.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения Разработанные и предложенные методы биохимические и ультразвуковой диагностики оценки эффективности лечения забрюшинных опухолей у детей внедрены в практику работы Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Основное положение, выносимое на защиту Изучение ангиоархитектоники и системы плазмин-плазминоген целесообразно при забрюшинных опухолях у детей до, во время и после проведения аутогемохимиотерапии.

Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 11 марта 2010 года.

Публикации: Основные положения диссертации опубликованы в 5 научных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования и лечения, 5 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего источника 112 отечественной и 73 зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 31 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала, методов исследования

и лечения

В основу работы положены данные о 50 больных, распределенных следующим образом: - проспективно исследовано 25 детей с забрюшинными опухолями: 14 - с нейробластомой и 11 пациентов с нефробластомой. Все пациенты подвергались комплексному обследованию и лечению в детском отделении РНИОИ с 2007 по 2009 годы. Эти дети первым этапом комплексного лечения получали аутогемохимиотерапию (АГХТ). После каждого курса АГХТ им проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) с применением допплерографии (ДГ) и допплерометрии (ДМ), а также определяли уровень активности системы плазминоген-плазмин в ткани новообразований и крови больных и уровень кортизола в крови с целью оценки эффективности противоопухолевого лечения.

- ретроспективно исследовано 25 детей, с забрюшинными опухолями, из которых: 13 с нейробластомой и 12 с нефробластомой которые подвергались комплексному обследованию и лечению в детском отделении РНИОИ в период с 2001 по 2007 годы. В данной группе учитывались результаты УЗИ при пер-

вичной диагностике забрюшинных новообразований.

Для текущего и ретроспективного анализа использовали статистические данные организационно-методического отдела РНИОИ, контрольные карты диспансерного наблюдения, стационарные и амбулаторные карты больных, операционные журналы регистрации оперативных вмешательств, результаты гистологических и лабораторных исследований.

Больные поступали в стационар после обследования в поликлинике РНИОИ. В отделении все пациенты до начала и в процессе лечения подвергались всестороннему обследованию. Из 25 больных входящих в проспективную группу 16 (64%) пациентов закончили лечение с полным клиническим эффектом, после проведенного соответствующего неоадьювантного лечения им было выполнено радикальное удаление новообразований. В послеоперационном периоде проводили морфологическое и биохимическое исследование удаленного материала.

Возрастной состав больных (п=50), включенных в исследование, колебался от 1,5 месяцев до 14 лет. Средний возраст - 3 года. Сравнительная оценка возрастного состава выявила идентичность обследуемых групп по данному признаку. Наибольший удельный вес больных (более 50%) наблюдался в возрастной группе 1,5-3 года (рис.1).

нейробластомы п= 27 нефробластомы п= 23

о/

/о

3,4

22,2

14,8

14,8

0 0-1 год

■ 1-3 года

■ 3-5 года п.1 □ 5-7 лет

0 7-9 лет о3'7 в 9-12 лет

И старше 12 лет

4,35 4,35 0

Рис. 1. Возрастной состав пациентов обеих групп, включенных в исследование (п=50)

22,;

Как показали наши исследования, не было наблюдений с полным отсутствием субъективных и объективных симптомов. Однако и каких-либо патогно-

моничных симптомов забрюшинных опухолей выявлено не было, что подтверждает литературные данные о невозможности ориентации на симптомы в целях ранней диагностики забрюшинных опухолей у детей.

На основании результатов клинического обследования, интраоперацион-ной диагностики и гистологического изучения операционного материала при нейробластомах Ш-1У стадия заболевания была диагностирована в проспективной группе (п=14) у 5 (35,7%) и 8 (57,2%) пациентов, в ретроспективной группе (п=13) у 4 (30,7%) и 8 (61,5%) соответственно, а при нефробластомах в проспективной группе (п=11) у 5 (45,4%) и 2 (18,2%) больных и в ретроспективной группе (п=12) у 3 (25%) и 2 (16,7%) больных (табл.1-2).

Таблица 1

Распределение больных проспективной группы забргошшшымн опухолями по стадиям злокачественного процесса (п=25)

Нозология Нейробластома Нефробластома

п = = 14 п= 11

абс. число 100% абс. число 100%

Стадия I - - - -

стадии Стадия II 1 7,1 4 36,4

Стадия III 5 35,7 5 45,4

Стадия IV 8 57,2 2 18,2

Таблица 2

Распределение больных ретроспективной группы забрюшинными опухолями по стадиям злокачественного процесса (п=25)

Нозология Нейробластома Нефробластома

п = 13 п= 12

абс. число 100% абс. число 100%

Стадия I - - I 8,3

стадии Стадия II 1 7,7 6 50

Стадия III 4 30,7 3 25

Стадия IV 8 61,5 2 16,7

Лекарственное лечение нейробластом проводилось в следующих режимах: 1) винкристин - 1,5 мг/м2, в/в струйно, в 1 и 5 дни, циклофосфан - 300мг/м2, в/в капельно, с 1 по 5 дни, доксорубицин - 60 мг/м2, в/в капельно, в 5 день, или 2) этопозид (вепезид) - 100 мг/м2, в/в капельно, с 1 по 5 дни, карбоплатин - 160 мг/м2, в/в капельно, с 1 по 5 дни, 3) винкристин - 1,5 мг/м2, в/в капельно, в 1

день, винкристин - 0,5 мг/м2, в/в капельно, со 2 по 4 дни, циклофосфан - 600650 мг/м2, в/в капельно, в 1 день, доксорубицин - 30 мг/м2, в/в капельно, во 2 и 3 дни, цисплатин - 60-70 мг/м2, в/в капельно, в 4 день. В лекарственной терапии нефробластом применяли: 1)винкристин - 1,5 мг/м2, в/в струйно, в 1,8,15,22,29,

36 дни, дактиномицин - 1,5 мг/м2,в/в капельно, в 1 и 22 дни, адриамицин - 40 мг/м2, в/в капельно, в 1 и 22 дни, 2) этопозид - 100 мг/м2, в/в капельно, с 1по 5 дни, голоксан - 1,8 мг/м2,в/в капельно, с 1 по 5 дни. Интервалы между курсами - 3 недели. Используемые, в зависимости от схемы лечения, химиопрепараты предварительно инкубировали в термостате в течение 30 мин. при температуре

37 градусов совместно с 50-200 мл крови (не более 5% ОЦК), взятой из периферической вены больного и помещенной во флакон с 50 мл глюгицира, в качестве консерванта. Затем проводили реинфузию.

Оценку эффективности АГХТ проводили по принятым в детской онкологии критериям (Копосов П.В. и соавт., 2003).

Ультразвуковое исследование выполнялось на ультразвуковых сканерах: «IU - Philips» (USA) с трансабдоминальным доступом сканирования конвекс-ным широкополосным датчиком (С 5-2) и линейным широкополосным датчиком (L 12-5) для ТА сонографии органов брюшной полости и забрюшинного npocTpaHCTBa.«Logic 400 MD"(GE, USA) трансабдоминальным конвексным (3,5 МГц). Архивация ультразвуковых изображений производилась в компьютерную базу, а также на жесткий диск базы данных ультразвуковых исследований, на CD носители, черно-белый термопринтер «Sony» UP-890 СЕ в стандартных форматах Обычное серошкальное сканирование дополнялось применением современной технологии ультразвуковых изображений «THI» (тканевое гармоническое изображение) при трансабдоминальной сонографии.

Трансабдоминальное УЗИ проводилось по общепринятой методике. При абдоминальном доступе проводилась обычная ультразвуковая биометрия включающая измерение размеров печени, почек, поджелудочной железы, желчного пузыря, селезенки, оценивалось состояние и эхо-структуры органов брюшной полости. Затем проводилось измерение новообразования, оценка его

эхо-структуры. Производилась допплерография и допплерометрия магистральных сосудов в режимах цветового допплеровского картирования кровотока (ЦДК) и энергетического кодирования допплеровского сигнала (ЭДК), затем оценивалась качественная характеристика опухолевого кровотока, тип кровоснабжения, интенсивность, количество и форма патологических сосудистых локусов, производились измерения допплерометрических артериальных показателей в новообразовании. Допплерография выполнялась в режимах ЦДК и ЭДК при стандартизации параметров настройки режимов в диапазоне (PRF 6001000 KHz) для получения оптимального количества цветовых сигналов в процессе допплерографии при ЭДК. При ЦДК диапазон стандартизации частоты составлял от (PRF 700 - 1500 KHz) в зависимости от типа сосудистого русла. Повышение частоты визуализации допплеровского сигнала достигалось путем увеличения опции фильтрации от низкой до средней и высокой.

В качестве объекта биохимического метода исследования служили гомоге-наты ткани злокачественных опухолей и сыворотка периферической крови. Определение плазмина и плазминогена определяли методом Роббинса и Сумариа в модификации Т.С. Пасхиной (1976).

Уровень кортизола определяли радиоиммунным методом с использованием стандартных тест-наборов фирмы Иммунотех (Чехия).

Расчет оценки эффективности (чувствительность, специфичность, точность) методов ультразвуковых исследований производился по стандартизированным методам оценки диагностической информативности (Миронов С.П., Касаткин Ю.Н, 1993).

- Чувствительность - фракция истинно-положительных результатов (ФИП) - доля истинно-положительных интерпретаций среди пациентов с наличием патологии: ФИП = а/а+б; а - истинно-положительный результат, положительная интерпретация при наличии патологии; б - ложно-отрицательный результат, отрицательная интерпретация при наличии патологии.

- Специфичность - фракция истинно отрицательных результатов (ФИО) -доля отрицательных интерпретаций среди всех пациентов с отсутствием пато-

логии: ФИО = г/г+в; в - ложно-положительный результат, положительная интерпретация при отсутствии патологии; г - истинно-отрицательный результат, отрицательная интерпретация при отсутствии патологии.

- Точность теста (ТТ), доля истинных решений среди всех анализируемых пациентов: ТТ = а+г/а+б+в+г.

Для статистической обработки клинических результатов и данных лабораторных исследований пользовались критериями Стьюдента и углового преобразования Фишера (Гублер Е.В., 1978). Различия считались достоверными при Р< 0,05.

Результаты исследования

На первом этапе исследования изучалась ультразвуковая семиотика за-брюшинных опухолей у 27 больных с нейробластомой и 23 - с опухолью Вильмса, входящих в проспективную и ретроспективную группы. В режиме се-рошкального изображения мы констатировали факт наличия объемного образования в забрюшинном пространстве, оценивали его локализацию, форму, контуры, структуру, расположение по отношению к окружающим органов и тканям, определяли линейные размеры и объем новообразования. У одной пациентки с диагнозом нейробластома, опухоль располагалась в полости малого таза. При этом для определения степени распространенности процесса использовался метод ретроградного трансуретрального контрастирования мочевого пузыря под ультразвуковым контролем предложенный академиком РАМН и РАН Ю.С. Сидоренко. В режимах ЦДК и ЭДК при возможности визуализировали брюшную аорту, нижнюю полую вену, сосуды почечной ножки с двух сторон.

Было установлено, что до начала аутогемохимиотерапии размер опухолей от 10 до 15 см выявлялся при нейробластоме (п=27) в 11 (40,7%) случаях, при нефробластоме (п=23) - у 8 (34,7%) больных. Опухоли размером 6-10 см наблюдались при нейробластоме у 8 (29,7%) детей, при нефробластоме у 6 (26,1%). Размер новообразований 3-6 см при нейробластоме встречался у 5 (18,5%) больных, при нефробластоме - у 6 (26,1%) детей. Нейробластома превышала 15 см у 3 (11,1%) детей, нефробластома таких размеров встречалась у 3

(13,1%) больных.

У 10 (37,1%) детей с забрюшинной нейробластомой опухоль имела неправильную форму, что соответствует литературным данным, округлая форма выявлена у 9 (33,3%) больных и продолговатая форма у 8 (29,6%). При нефробла-стоме превалировала округлая форма новообразования - в 10 (43,5%) случаях, продолговатая отмечена у 8 (34,8%) больных, а неправильная у 5 (21,7%) (рис.2).

43,5

34,8

37,1

□ нейробластома

□ нефробпастома

округлая

продолговатая неправильная

форма

Рис.2. Частота встречаемости нейробластом и нефробластом в зависимости от формы новообразований (%)

При исследовании контуров новообразований было выявлено, что для ней-робластомы характерны бугристые контуры, нечеткие - в 16 (59,3%) случаях (р<0,002) и четкие - в 8 (29,6%) случаях. Ровные, четкие контуры наблюдались у 2 (7,4%) больных и только у 1 (3,7%) ребенка опухоль имела ровные, нечеткие контуры.

% .. * а нейробластома

47,8

**

59,3

0 нефробластома

29,6

8,7

3.7,

26,1

17,4

ровный и ровный и бугристый бугристый четкий нечеткий и четкий и нечеткий

контуры

Рис.3. Частота встречаемости нейробластом и нефробластом в зависимости от контуров новообразований (%). Примечание: *- достоверность различия показателя между группами с нейробластомой и нефробластомой (р<0,001); ** - достоверность различия показателя между группами с нейробластомой и нефробластомой (р<0,002)

При нефробластоме в 11 (47,8%) случаях из 23 контуры новообразований были ровные, четкие (р<0,001), у 6 (26,1%) детей - бугристые, четкие, у 4 (17,4%) - бугристые, нечеткие, и лишь у 2 (8,7%) - ровные, нечеткие (рис.3).

Важное значение для дифференциальной диагностики нейробластом и нефробластом имеет эхо-структура новообразования. Было установлено, что при нейробластоме (п=27) чаще встречалась солидная эхо-структура опухоли -у 25 (92,6%) детей (р<0,001), по одному случаю имели место солидно-кистозная и кистозно-солидная структура нейробластомы. При нефробластоме (п=23), напротив, солидно - кистозная эхо-структура новообразования была выявлена у 16 (69,6%) больных (р<0,005), солидная - у 7 (30,4%) детей (табл.3).

Таблица 3

Эхо-структура новообразований при нейробластоме и нефробластоме

Диагностические критерии Нейробластома п = 27 Нефробластома п = 23

абс. число 100% абс. число 100%

Солидная 25 92,6±5,0* 7 30,4±9,5

Эхо-структура опухоли Кистозно-солидная 1 3,7±3,б - -

Солидно-кистозная 1 3,7±3,6 16 69,6±9,5**

Примечание:* - статистически достоверный показатель по отношению группы с нефробла-стомой (р<0,001); ** - статистически достоверный показатель по отношению группы с ней-

робластомой (р<0,005) В диагностические ультрасонографческие параметры также была включена акустическая плотность новообразований. Было обнаружено, что для нейробластом более характерна пониженная эхо-плотность, которая встречалась у 15 (55,6%) пациентов (р=0,1), смешанная эхо-плотность наблюдалась у 12 (44,4%) больных. При нефробластоме превалировала смешанная эхо-плотность - у 13 (56,5%) пациентов (р=0,046), гипоэхогенная найдена у 9 (39,1%) больных и в 1 (4,4%) случае наблюдалась изоэхогенная акустическая плотность опухоли. Анэхогенная не встречалась ни в одном случае как при нейробластоме, так и при нефробластоме. В исследуемой группе детей выявлено, что наличие гипе-рэхогенных включений было более характерно для нейробластом - у 17 (63%) пациентов (р<0,05), тогда как наличие анэхогенных зон (некроз и кровоизлия-

ния) для нефробластом - в 16 (69,5%) случаях (р<0,01) (рис.4).

Гиперэхогенные включения Анэхогенные включения

100 % 100-1 ** % юол ^ ¿44444% 80

80 60 40 20 0

есть нет

нейробластома

нефробластома

Рис.4. Наличие или отсутствие гиперэхогенных включений (кальцинаты) и анэхогенных зон (некроз и кровоизлияния). Примечание: * - статистически достоверное отличие показателя с нефробластомой (р<0,05); ** - статистически достоверное отличие показателя с нейробла-

стомой (р<0,01)

В группе детей с нейробластомой поражение забрюшинных лимфоузлов выявлено в 14 (51,8%) случаях из 27. При нефробластоме забрюшинные лимфатические узлы определялись только у 5 (21,7%) из 23 детей (р<0,026). То есть, поражение забрюшинных лимфатических узлов наиболее характерно для ней-робластомы (табл.4).

Таблица 4

Частота встречаемости поражения регионарных (забрюшинных) лимфатических узлов при нейробластоме и нефробластоме

Диагностические критерии Нейробластома п = 27 Нефробластома п = 23

абс. число 100% абс. число 100%

Поражение регионарных лимфоузлов есть 14 51,8±9,1* 5 21,7±7,9*

нет 13 48,2±9,1 18 78,2±7,9

Примечание: * - статистически достоверные отличия показателей между группами с нейробластомой и нефробластомой (р<0,026)

Для нейробластом более характерным было и смещение внутренних органов. Так, печень смещена была у 15 (55,5%) больных, почка - 19 (70,4%) и поджелудочная железа - у 7 (25,9%) детей из 27 пациентов (р=0,049). Брюшная аорта вовлекалась в процесс при нейробластоме у 6 (22,2%) детей, нижняя по-

лая вена - у 8 (29,6%) больных, почечные артерии и вены - у 3 (11,1 %) детей.

железа

Рнс.5.Смещение и/или вовлечение в процесс органов брюшной полости новообразованиями (нейробластомой и нефробластомой)

При нефробластоме (п=23) смещение печени наблюдалось у 14 (60,9%), поджелудочной железы - у 3 (13,1%) больных. Брюшная аорта вовлекалась в процесс при нефробластоме лишь у 1 (4,4%) ребенка, нижняя полая вена - у 4 (17,4%) больных, почечные артерии и вены также у 4 (17,4%) детей (р=0,05) (рис.5-6).

вены

Рис.6. Смещение сосудов и/или вовлечение в процесс. Примечание: "статистически достоверные отличия показателей между группами с нейробластомой и нефробластомой (р=0,05).

Таким образом, ультразвуковую картину нейробластомы и нефробластомы можно представить следующим образом. Нейробластома характеризуется наличием гиперэхогенных включений, бугристыми, нечеткими контурами, солидной эхо-структурой, поражением забрюшинных лимфатических узлов, во-

влечением в процесс магистральных и висцеральных сосудов, пониженной эхо-генностью, продолговатой формой, смещением и/или вовлечением в процесс органов брюшной полости. Ультразвуковая картина нефробластом характеризуется солидно-кистозной эхо-структурой, наличием анэхогенных зон некрозов и кровоизлияний, ровными, четкими контурами, редким вовлечением в процесс магистральных и висцеральных сосудов, округлой формой и смешанной эхо-генностью.

Анализ результатов эффективности УЗ-исследования с учетом выработанных дифференциально-диагностических критериев нейробластом и нефробластом показал, что при нейробластоме точность метода составила 81,8%, чувствительность - 92,6%, специфичность - 82%; при нефробластоме точность - 77,5 %, чувствительность - 84,8%, специфичность - 81,7%.

Далее у 14 детей с забрюшинной нейробластомой и 11 - с нефробластомой, входящими в проспективную группу (п=25), для оценки качественной и количественной характеристики васкуляризации забрюшинных новообразований мы провели УЗИ с ДГ и ДМ в режимах ЦЦК и ЭДК. При этом мы определяли количество сосудистых локусов, тип кровоснабжения (центральный, периферический, смешанный), интенсивность картограммы, тип кровотока (артериальный, венозный, смешанный), измеряли скорость внутриопухолевого артериального кровотока. Установлено, что для опухолей забрюшинного пространства был характерен артериальный тип кровотока: при нейробластоме у 9 (64,3%) больных, при нефробластоме у 6 (60%) человек. Артерио-венозный кровоток регистрировался у 5 (35,7%) детей при нейробластоме и у 4 (40%) при нефробластоме. Венозный тип кровотока не регистрировался ни в одном из случаев. При измерении скорости внутриопухолевого артериального кровотока высокие скорости от 60 до 110 см/с регистрировались у 50% больных как при нейробластоме, так и нефробластоме; от 30 до 60 см\с составил при нейробластомах у 5 (35,7%) больных, при нефробластоме - у 4 (40%). Скорость кровотока 10-30 см/с наблюдалась у 2 (14,3%) пациентов с нейробластомой забрюшинного пространства и 1 (10%) с нефробластомой. При исследовании степени васкуляри-

зации опухолей в основном отмечалась высокая: при нейробластоме - у 5 (35,7%) пациентов, при нефробластоме - у 4 (36,3%) пациентов и средняя степень: при нейробластоме - у 6 (42,8%) детей, при нефробластоме - у 4 (36,3%) детей, низкая степень отмечалась при нейробластоме - у 3 (21,4%) пациентов, при нефробластоме - у 2 (18,2%) пациентов. Кровоток отсутствовал у 1 (9,1%) ребенка при нефробластоме. При исследовании типа кровоснабжения нами было установлено, что в 50% случаев как при нейробластоме, так и нефробластоме отмечался смешанный тип кровоснабжения.

У 12 (48%) детей из проспективной группы (п=25) при доступном анатомическом расположении перед началом первого этапа комплексного лечения (АГХТ) проводилась пункционная аспирационная биопсия (ПАБ) новообразования под УЗ-контролем, благодаря которой устанавливался окончательный диагноз без оперативного вмешательства.

Для определения индивидуальной чувствительности к лечению забрюшин-ных нейробластом и нефробластом у детей применялся разработанный нами «Способ диагностики забрюшинных опухолей у детей». Мы выполняли комплексное УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства для выявления степени распространенности процесса. Во время проведения прицельного трансабдоминального УЗИ с использованием ДГ, ДМ производили топическую топометрию забрюшинных опухолей с измерением объема новообразования, измеряли параметры внутриопухолевой гемодинамики в центральных и периферических отделах опухоли. В сосудах опухоли определяли артериальный кровоток по пиковым систолическим скоростям в трех сегментах сосудов центральной и периферической зоны при новообразованиях высокой и средней васкуляризации. Определив для каждого больного индивидуальные зоны сканирования опухолей, после каждого курса АГХТ производили ультразвуковой комплексный мониторинг в том же объеме, что и до лечения, сопоставляли с предыдущими ультразвуковыми протоколами и устанавливали чувствительность или резистентность опухоли к проводимому лечению, что способствует своевременной коррекции химиотерапии.

При увеличении размеров забрюшинных новообразований, прогрессирова-ния ангиоархитектоники по гиперинтенсивному, гиперваскулярному типу с увеличением количества опухолевых сосудов в контрольном объеме при ЦДК и ЭДК, повышении параметров максимальной артериальной скорости внутри-опухолевой гемодинамики от исходных значений на 20 и более % констатировали резистентность к лечению и отрицательную динамику процесса; при сохранении размеров и объема забрюшинной опухоли, после лечения, стабильных показателях ангиоархитектоники в внутриопухолевой гемодинамики опухолевый процесс оценивали без динамки, что является проявлением стабилизации либо недостаточной чувствительности к проводимой терапии; при уменьшении размеров и объема забрюшинной опухоли, гиповаскуляризации новообразования, снижении параметров артериальной внутриопухолевой гемодинамики на 20 и более % либо деваскуляризации опухоли, констатировали чувствительность опухолевого процесса к терапии и положительную динамику.

Таким образом, ультразвуковая диагностика с использованием режимов ЦДК и ЭДК является высокоинформативным методом. Используемые нами исследования дают объективную оценку в контроле над динамикой процесса на фоне проводимого лечения у больных с нейробластомой и нефробластомой высокой и средней степенью васкуляризации и позволяют своевременно определить правильную тактику дальнейшего лечения. Чувствительность метода составила 97%.

В результате лечения полный клинический эффект был достигнут у 11 (100%) больных с нефробластомой и 5 (36%) с нейробластомой, частичный - у 4 (29%) и прогрессирование заболевания было отмечено у 5 (36%) пациентов с забрюшинной нейробластомой.

В настоящее время компоненты системы фибринолиза рассматривают в качестве надежных маркеров процессов, происходящих в злокачественной опухоли на различных этапах ее роста и гибели. В качестве адекватных маркеров поведения злокачественных новообразований следует рассматривать матрикс-ные металлопротеиназы, как ключевые ферменты баланса ангиогенных и ан-

гиостатических факторов, регулирующих рост и развитие злокачественной опухоли, а компоненты тканевой фибринолитической системы - плазминоген и плазмин, как ключевые ферменты активации матриксных протеиназ.

Мы исследовали активность плазминогена (ПГ) и плазмина (П) в ткани: у 14 больных с нейробластомой и 11 пациентов с нефробластомой, полученной при биопсии опухоли до начала лечения. Активность плазмина и плазминогена выражали числом казеиновых единиц (КЕ) в 1г ткани. Было установлено, что в группе детей с нейробластомой показатели разбивались на две подгруппы. В первой подгруппе выделено 5 пациентов с нейробластомой, активность плазмина в ткани (5,1±0,3 КЕ/г ткани) злокачественных опухолей значимо превосходила активность плазминогена (1,5±0,2 КЕ/г ткани) в среднем в 3,4 раза. Коэффициенты соотношения ПГ/П в этой подгруппе был соответственно 0,3, т.е. имели место серьезные нарушения в функционировании системы плазминоген-плазмин, так как плазмин, образованный из своей неактивной формы (плазминогена), являясь протеолитическим ферментов, может самостоятельно разрушать базальную мембрану, окружающую опухоль, и внеклеточный матрикс, способствуя тем самым ее инвазии и метастазированию, а также активировать латентный трансформирующий фактор роста р и VEGF, т.е. принимать непосредственное участие в процессах неоангиогенеза (Bergers et al., 2000). Во второй подгруппе - 9 пациентов с забрюшинной нейробластомой и 11 с нефробластомой, напротив, активность плазминогена в ткани опухоли без лечения была выше активности плазмина: для нейробластом - плазминоген 6,4±0,3 КЕ/г ткани, плазмин 2,3±0,1 КЕ/г ткани - в 2,7 раза и для нефробластом плазминоген 3,6±2,1 КЕ/г ткани, плазмин 1,6±0,21 КЕ/г ткани - в 2,3 раза, что соответствовало величине коэффициентов ПГ/П. Ретроспективный анализ показал, что у всех детей, у которых показатели коэффициентов ПГ/П были ниже 1, т.е. активность плазмина превосходила активность плазминогена, дальнейшее лечение оказалось не эффективным. Прогрессия опухоли наступала на различных этапах химиотерапии от 2 до 6 курсов.

Учитывая прослеженную корреляцию эффективности лечения и показате-

лей соотношения плазминогена и плазмина в ткани опухоли, мы разработали «Способ оценки эффективности противоопухолевой терапии у детей» адекватно отражающий течение злокачественного процесса у детей на фоне проводимой аутогемохимиотерапии. Была исследована периферическая кровь 14 больных с нейробластомой и 11 больных с нефробластомой в динамике проведения АГХТ. Активность плазмина и плазминогена выражали числом казеиновых единиц (КЕ) в 1 мл плазмы крови (табл.5).

Таблица 5

Уровни активности плазмина н плазминогена и их соотношения (К) в крови детей с

иенро- и нефробластомами, КЕ/мл

Группы обследованных больных Активность плазминогена Активность плазмина Соотношение ПГ/П

Больные до начала химиотерапии (п=25) 1,5±1,2 4, 0±0,5 0,4±0,1

Больные с клиническим эффектом (п=20) 3,5±0,б' 0,2±0,02' 17,4±0,2'

Больные без клинического эффекта (п=5) 1,3±0,2и 2,7±0,1''2 0,5±0,09''

Здоровые дети (п=15) 4,6±0,5 0,38±0,2 12,1±0,8

Примечание: 1 - показатели достоверны по отношению к значениям в группе больных до начала химиотерапии (Р< 0,05). 2 - показатели достоверны по отношению к значениям в группе больных с клиническим эффектом (Р< 0,05)

Мы не обнаружили принципиальной разницы в показателях активности плазминогена (ПГ) и плазмина (П) в сыворотке крови детей с нейро- и нефробластомами, поэтому сочли целесообразным распределить их только в зависимости от полученного клинического эффекта. При повышении показателя ПГ/П прогнозировали наступление клинического эффекта от проводимого лечения, а в случае снижения показателя, либо его неизменности на протяжении двух курсов химиотерапии, прогнозировали отсутствие эффекта.

С исходом лечения коррелировал и уровень кортизола в крови. Так было установлено, что в крови детей, лечение которых оказалось не эффективным содержание кортизола в крови на 22,3% превышало показатель до начала лечения. Важно подчеркнуть, что такое содержание кортизола в крови коррелировало с активацией процесса на фоне лечения. У больных, закончивших лечение с выраженным клиническим эффектом, уровень гормона не отличался от тако-

вого у здоровых детей соответствующего возраста и составлял в среднем 359,0±23,1 нмоль/л (р<0,001), т.е. противоопухолевый эффект аутогемохимио-терапии сочетался с отсутствием гиперпродукции стресс - реализующего гормона надпочечников. Обнаруженная только в подгруппе больных с клиническим эффектом нормальная кортизолобразующая активность коры надпочечников обусловлена, вероятно, снижением стрессорного влияния злокачественного процесса за счет регрессии опухолевого роста, вызванной аутогемохимиотера-пией, а, возможно, и дополнительным антистрессорным действием этого вида химиотерапии (табл.6).

Таблица 6

Содержание кортнзола в крови больных детей с нейробластомами и нефробластомами,

и/моль/л

Группы обследованных больных Этапы исследования

До лечения После лечения

Больные без клинического эффекта (п=5) 932,6±36, б1 1200,0±113,41,2'3

Больные с клиническим эффектом (п=20) 298,3±18, I1 359,0±23,11,2

Здоровые дети (п=15) 324,4±12, 4

Примечание: 1 - статистически достоверное отличие от показателя у здоровых лиц (р<0,001); 2 - статистически достоверное отличие от показателя до лечения (р<0,05); 3 - статистически достоверное отличие от показателя у больных с клиническим эффектом (р<0,001)

Следует отметить, что изучение признанных интегральных маркеров, характеризующих биологические свойства опухоли создавать автономную систему кровеносных сосудов, в данном случае компонентов системы плазминоген -плазмин, коррелировало с результатами допплерографии и допплерометрии при ультразвуковых исследованиях.

Таким образом, изучение ангиоархитектоники опухоли, а также использование показателей активность систем, участвующих в процессе неоангиогенеза и прогрессии опухоли дает возможность индивидуально оценить клинически еще не распознанную биологическую агрессивность опухоли, ее инвазивный и метастатический потенциал; определить индивидуальную чувствительность или резистентность злокачественной опухоли больных к конкретным схемам

Наличие (не)пальпируемой опухоли в брюшной полости

Рис.7. Диагностический алгоритм забрюшинных новообразований у детей

химиотерапии, позволяя своевременно корректировать проводимую противоопухолевую терапию, объективизировать результаты лечения. Такая своевременная оценка дает возможность увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных детей.

На основании вышеприведенных данных, нами разработан диагностический алгоритм забрюшинных новообразований у детей, который позволяет (рис.7.): 1) своевременно получить верификацию процесса, таким образом, позволяя сократить сроки обследования детей с забрюшинными опухолями;

2) определить резистентность опухоли к лечению, что позволяет детским онкологам своевременно произвести коррекцию в схеме лечения данной группы пациентов;

3) выявить метастазы и рецидивы опухоли в доклинической стадии, что в свою очередь позволяет вовремя начать лечение.

Доступность предложенных этапов исследования позволяет использовать алгоритм в практической деятельности детских онкологов, врачей ультразвуковой диагностики, педиатров в условиях стационара.

ВЫВОДЫ

1 .Систематизация эхосемиотики солидных забрюшинных опухолей у детей повышает точность первичной и дифференциальной диагностики, что позволяет своевременно провести специальное лечение. Чувствительность эхографии в выявлении нейробластом составила 92,6%, специфичность 82%, точность 81,8%. Чувствительность эхографии в выявлении нефробластом составила 84,8%, специфичность 81,7%, точность 77,5%.

2. Использование предложенного ультразвукового «Способа оценки эффективности противоопухолевой терапии забрюшинных опухолей у детей» позволяет дать объективную оценку эффективности лечения нейробластом и нефробластом высокой и средней степенью васкуляризации и своевременно определить оптимальную тактику дальнейшего лечения, чувствительность метода составила 97%.

3. Оценка показателей активности фибринолитической системы при лечении детей с забрюшинными опухолями, дает возможность индивидуально оценить течение опухолевого процесса: при повышении коэффициента плазмино-ген/плазмин в крови относительно исходного уровня до 12,1±0,08 - 17,4±0,2 (р<0,05) прогнозируют наступление клинического эффекта от проводимого лечения; в случае снижения этого показателя 0,3±0,1 - 0,5±0,09 (р<0,05), либо его неизменности на протяжении двух курсов химиотерапии, прогнозируют отсутствие эффекта.

4. Противоопухолевый эффект аутогемохимиотерапии сопровождался отсутствием гиперпродукции гормона стресс-реализующей системы - кортизола: уровень которого в крови больных с эффектом от лечения составил 359,0±23,1 нмоль/л (р<0,001) против 1200,0±113,4 нмоль/л (р<0,05) в случае отсутствия эффекта.

5. Разработан дифференциально-диагностический алгоритм забрюшинных новообразований у детей, который позволил у 48% больных получить верификацию процесса при пункционной аспирационной биопсии с навигацией под ультразвуковым контролем, и оценить эффективность лечения на различных этапах у всех пациентов вошедших в исследование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После каждого курса химиотерапии необходимо производить ультразвуковой комплексный мониторинг в том же объеме, что и до лечения. Во время проведения прицельного трансабдоминального ультразвукового исследования в В-режиме целесообразно проведение топической топометрией забрюшинных опухолей с измерением объема опухоли, в режимах допплерографии и доппле-рометрии (ЦДК, ЭДК) производить измерение параметров внутриопухолевой гемодинамики в центральных и периферических отделах образования с определением артериального кровотока по пиковым систолическим скоростям в трех сегментах центральной и периферической зоны при опухолях высокой, средней васку ляризации.

2. В динамике проведения курсов химиотерапии целесообразно исследовать показатели активности плазмина (П) и плазминогена (ПГ) с расчетом коэффициента их соотношения (ПГ/П) в сыворотке крови детей с нейро- и неф-робластомами. Значения коэффициента ПГ/П при эффективном лечении увеличивается относительно фоновых величин, тогда как при отсутствии клинического эффекта он либо не изменяется, либо снижается по сравнению с исходными данными.

3. При выполнении первичного УЗИ при забрюшинных новообразованиях оценивается анатомическое расположение и степень распространенности процесса с планированием и навигацией пункционной аспирационной биопсии новообразования под ультразвуковым контролем.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ильченко М.Г. Комплексное ультразвуковое исследование в первичной диагностике и в процессе мониторинга лечения нейробластомы у детей / H.A. Максимова, М.Г. Ильченко // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2010 г. - №2,- С.25-29.

2. Ильченко М.Г. Ультразвуковая диагностика забрюшинных опухолей у детей / H.A. Максимова, Ю.Ю. Козель, М.Г. Ильченко // Сб. тезисов IV съезда врачей ультразвуковой диагностики ЮФО, сентябрь 2008, г. Краснодар. Ультразвуковая и функциональная диагностика-2008г. - №4. - С.122.

3. Ильченко М.Г. Ультразвуковое исследование в диагностике нефробла-стом у детей /H.A. Максимова, М.Г. Ильченко // Российская научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 30-летию НИИ онкологии СО РАМН «Современная онкология: достижения и перспективы развития». 10-11 сентября 2009, г. Томск. Сибирский онкологический журнал.- 2009 г. - приложение №2 .- С.87.

4. Ильченко М.Г. Ультразвуковая диагностика опухолей забрюшинного пространства у детей. / H.A. Максимова, М.Г. Ильченко // Прогнозирование вероятности развития рецидива рака. Сб. статей под редакцией академика РАН и

РАМН Ю.С. Сидоренко. Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена. - М., 2009 г. - С. 84-87.

5. Ильченко М.Г. Сонографические методы исследования в диагностике забрюшинных новообразований у детей. / М.Г. Ильченко, H.A. Максимова // Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». Москва, 29-30 октября 2009 г. Сб. материалов VII съезда онкологов России. - Москва. -2009 г. - Т.Н. - С.164.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1730. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

- Заболеваемость детей злокачественными новообразованиями составляет 13-15 заболевших на 100 тысяч детского населения. Показатели смертности от злокачественных опухолей занимают 2-е место, уступая первенство смертности от травм и несчастных случаев (Вардосанидзе C.JI. и соавт., 2001; Дурнов JI.A. и соавт., 2005; Поляков В.Г., Мень Т.Х., 2008; Steliarova-Foucher Е. et al., 2005).

Нефробластома встречается у 20% детей с солидными новообразованиями, нейробластома - у 14%. При этом около 2/3 детей и подростков поступают для первичного лечения с местно-распространенными и генерализованными процессами, т.е. в III—IV стадиях заболевания (Давыдов М.И. и соавт., 2002; Чиссов В.И. и соавт., 2006). Это означает, что лечение большинства больных детей со злокачественными новообразованиями необходимо начинать с химиотерапии. В последние годы достигнуты большие успехи в лечении злокачественных опухолей у детей. Использование современной комбинированной терапии позволяет излечить около 80-90% больных локализованной опухолью Вильмса и нейробластомой, а при метастатическом поражений более 5 лет живут 50-60% пациентов с нефробла-стомой и 10-15% больных с забрюшинной нейробластомой (Дурнов JI.A. и соавт. 2002; Кочурова Н.В. и соавт., 2005; Шориков Е.В. и соавт., 2008; Ша-роев Т.А. и соавт., 2009).

Однако лечение с использованием цитостатиков сопряжено с высоким риском осложнений, поэтому чрезвычайно важно прогнозирование эффекта на этапах лечения для своевременной коррекции схем химиотерапии.

В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте при лечении солидных опухолей у детей применяется эффективный способ введения химиопрепаратов на аутокрови, предложенный академиком РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко, целесообразность применения и эффективность 5 данной методики у детей изучена и представлена в диссертационных работах Ю.А. Нестеровой (2004)., С.А. Кузнецова (2007).

Вопросы индивидуализированных подходов в диагностике и оценке эффективности химиотерапии у детей с забрюшинными нейробластомами и нефробластомами с учетом параметров внутриопухолевой гемодинамики остаются недостаточно изученными. Актуальными до настоящего времени являются и проблемы раннего выявления осложнений полихимиотерапии, рецидивов опухоли и ее метастазов. Систематизация данных в сопоставлении гистологической структуры опухолей забрюшинного пространства у детей с учетом характера кровотока может иметь определенное клиническое значение на этапах динамического мониторинга при оценке непосредственной эффективности аутогемохимиотерапии. В этом отношении, на наш взгляд, незаменимо ультразвуковое исследование с допплерографией и допплерометрией, позволяющее не только оценить размеры опухоли, но и выявить влияние лечения на внутриопухолевый кровоток.

Вместе с тем, возможности ультразвукового исследования еще полностью не реализованы в дифференциальной и топической диагностике за-брюшинных опухолей у детей, а так же в оценке эффективности специального лечения (ЗакиряходжаеваГ.А., 2004; Lonergan G.J. et al., 2002).

Применение современных технологий картирования кровотока при дифференциальной диагностике опухолей забрюшинного пространства неоднозначны и представлены в данных литературы в основном качественными параметрами. Чувствительность ультразвукового метода исследования в диагностике забрюшинной нейробластомы составляет 95%, специфичность - 69%, точность метода не определялась (Бегун И.В. и соавт., 2006; Andrews Р.Е. et al., 1992). Данные об исследовании нефробластом не имеют четко специфичных критериев диагностики (Кошечкина Н.А. и соавт., 2006; Kelner М. et al. 2002).

В литературе отсутствуют обобщающие работы, рассматривающие методологию комплексного ультразвукового исследования при нейробластомах и нефробластомах, а также не изучались биохимические показатели неоваскуляризации в опухоли и в крови больных при данных заболеваниях в процессе лечения, что требует дальнейших разработок в плане оценки эффективности на "различных этапах противоопухолевого лечения (аутоге-мохимиотерапия).

Изучение допплеровских параметров гемодинамики забрюшинных опухолей у детей в сопоставлении с биохимическими показателями неоан-гиогенеза может иметь клиническое значение в определении степени активности опухолевого процесса, как на этапах первичной диагностики, так и в процессе мониторинга аутогемохимиотерапии.

С этих позиций определенный интерес представляет изучение физиологического каскада плазминоген-плазмин, длительный период считавшийся основной системой регуляции фибринолиза (Парфенова Е.В. и соавт., 2002). Активация системы плазминоген-плазмин тесно сопряжена со стимуляцией миграции и пролиферации клеток, в том числе и эндотели-альных, что определяет важную роль этой системы в процессах неоангио-генеза. Плазмин, образованный из плазминогена под действием активаторов урокиназного или тканевого типов, активирует металлопротеиназы, расщепляющие основные компоненты базальной мембраны, а также активирует латентный трансформирующий фактор роста [3, некоторые изофор-мы VEGF и основной фактор роста фибробластов. Весь каскад активированных протеаз и факторов роста эндотелия сосудов обеспечивает построение новых капилляров для обеспечения жизнеспособности злокачественной опухоли (Bergers et al., 2000). В свою очередь плазмин может самостоятельно деградировать ряд компонентов экстраклеточного матрикса, способствуя прогрессии опухоли.

Отсутствуют обобщающие работы, рассматривающие методологию комплексного ультразвукового исследования при нейробластомах и нефробластомах, а также не изучались биохимические показатели неоваскуляризации в опухоли и в крови при забрюшинных опухолях у детей в процессе лечения, что требует дальнейших разработок в плане оценки эффективности на различных этапах противоопухолевого лечения (аутогемохи-миотерапия).

Все вышеизложенное определило актуальность и целесообразность выполнения настоящего клинико-диагностического исследования.

Цель работы

Определение критериев эффективности противоопухолевого лечения детей с забрюшинными нейробластомами и нефробластомами с использованием методов ультразвуковой диагностики и биохимического исследования опухолевой ткани и периферической крови больных детей.

Задачи исследования

1. Уточнить особенности ультразвуковой дифференциально-диагностической семиотики забрюшинных опухолей у детей.

2. Изучить диагностическую эффективность допплерографии и допплерометрии на различных этапах АГХТ в оценке васкуляризации забрюшинных опухолей у детей.

3. Изучить активность плазмина и плазминогена в ткани злокачественных опухолей забрюшинного пространства и плазме крови у детей под влиянием аутогемохимиотерапии.

4. Изучить активность кортизола у детей с забрюшинными опухолями под влиянием АГХТ.

5. Разработать диагностический алгоритм солидных опухолей забрюшинного пространства у детей.

Научная новизна

В диссертационной работе:

• Впервые проанализированы возможности комплексной соно-графии с применением современных технологий в первичной и уточняющей диагностике опухолей забрюшинного пространства у детей по материалам клиники РНИОИ.

• Впервые определены четкие сонодопплерографические критерии оценки эффективности АГХТ при забрюшинных новообразованиях у детей, разработан «Способ диагностики забрюшинных опухолей у детей». Заявка на изобретение от 25.02.2010 г. №2010107101/14 (009923).

• Впервые показано, что под действием АГХТ восстанавливаются физиологические соотношения в уровне компонентов системы плазми-ноген-плазмин, обеспечивающее резкое снижение содержания в ткани опухоли количества сосудов, разработан «Способ оценки эффективности противоопухолевой терапии при нейробластомах у детей». Заявка на изобретение от 21.10.2009 г. №2009138964/14 (055143).

Получено 3 приоритета по заявкам на изобретения от 21.10.2009 г.:

1) №2009138964/14 (055143) «Способ оценки эффективности противоопухолевой терапии при нейробластомах у детей»;

2) №2009138965114 (055144) «Способ лечения злокачественных забрюшинных опухолей у детей и подростков»;

3) от 25.02.2010 г. №2010107101/14 (009923) «Способ диагностики забрюшинных опухолей у детей».

Практическая значимость работы

На основании полученных результатов разработан и внедрен в практику в условиях РНИОИ алгоритм оценки эффективности противоопухолевого лечения забрюшинных новообразований у детей, заключающийся в последовательном комплексном проведении серошкальной эхографии, цветового и энергетического допплеровского картирования, с изучением показателей системы плазмин-плазминоген в ткани опухоли и крови детей после каждого курса АГХТ. Данный алгоритм позволяет объективно отражать направление патологического процесса и своевременно вносить коррективы в лечение.

Изучение в биоптатах опухоли показателей активности системы плазмин-плазминоген позволит до проведения химиотерапии оценить степень биологической агрессивности опухоли и выявить группу больных с плохим прогнозом, которым требуется индивидуализация схемы лечения.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Разработанные и предложенные методы биохимической и ультразвуковой диагностики оценки эффективности лечения забрюшинных опухолей у детей внедрены в практику работы Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Основное положение, выносимое на защиту

Изучение ангиоархитектоники и системы плазмин-плазминоген целесообразно при забрюшинных опухолях у детей до, во время и после проведения аутогемохимиотерапии.

Апробация диссертации: состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ) 11 марта 2010 г.

Публикации: Основные положения диссертации опубликованы в 7 научных работах.

Объем и структура диссертации: диссертационная работа изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования и лечения, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 112 отечественной и 73 источника зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 31 рисунками.

выводы

1. Систематизация эхосемиотики солидных забрюшинных опухолей у детей повышает точность первичной и дифференциальной диагностики, что позволяет своевременно провести специальное лечение. Чувствительность эхографии в выявлении нейробластом составила 92,6%, специфичность - 82%, точность - 81,8%. Чувствительность эхографии в выявлении нефробластом составила 84,8%, специфичность - 81,7%, точность -77,5%.

2. Использование предложенного ультразвукового «Способа оценки эффективности противоопухолевой терапии забрюшинных опухолей у детей» позволяет дать объективную оценку эффективности лечения нейробластом и нефробластом высокой и средней степенью васкуляризации и своевременно определить оптимальную тактику дальнейшего лечения, чувствительность метода составила 97%.

3. Оценка показателей активности фибринолитической системы при лечении детей с забрюшинными опухолями, дает возможность индивидуально оценить течение опухолевого процесса: при повышении коэффициента плазминоген/плазмин в крови относительно исходного уровня до 12,1±0,08-17,4±0,2 (р<0,05) прогнозируют наступление клинического эффекта от проводимого лечения; в случае снижения этого показателя 0,3±0,1-0,5±0,09 (р<0,05), либо его неизменности на протяжении двух курсов химиотерапии, прогнозируют отсутствие эффекта.

4. Противоопухолевый эффект аутогемохимиотерапии сопровождался отсутствием гиперпродукции гормона стресс-реализующей системы -кортизола: уровень которого в крови больных с эффектом от лечения составил 359,0±23,1 нмоль/л (р<0,001) против 1200,0±113,4 нмоль/л (р<0,05) в случае отсутствия эффекта.

5. Разработан дифференциально-диагностический алгоритм забрюшинных новообразований у детей, который позволил у 48% больных получить верификацию процесса при пункционной аспирационной биопсии с навигацией под ультразвуковым контролем, и оценить эффективность лечения на различных этапах у всех пациентов вошедших в исследование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После каждого курса химиотерапии необходимо производить ультразвуковой комплексный мониторинг в том же объеме, что и до лечения. Во время проведения прицельного трансабдоминального ультразвукового исследования в В-режиме целесообразно проведение топической топометрией забрюшинных опухолей с измерением объема опухоли, в режимах допплерографии и допплерометрии (ЦДК, ЭДК) производить измерение параметров внутриопухолевой гемодинамики в центральных и периферических отделах образования с определением артериального кровотока по пиковым систолическим скоростям в трех сегментах центральной и периферической зоны при опухолях высокой, средней васкуляризации.

2. В динамике проведения курсов химиотерапии целесообразно исследовать показатели активности плазмина (П) и плазминогена (ПГ) с расчетом коэффициента их соотношения (ПГ/П) в сыворотке крови детей с нейро- и нефробластомами. Значения коэффициента ПГ/П при эффективном лечении увеличивается относительно фоновых величин, тогда как при отсутствии клинического эффекта он либо не изменяется, либо снижается по сравнению с исходными данными.

3. При выполнении первичного УЗИ при забрюшинных новообразованиях оценивается анатомическое расположение и степень распространенности процесса с планированием и навигацией пункционной аспирационной биопсии новообразования под ультразвуковым контролем.