Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Значение клинико-сонографических и биохимических критериев в прогнозировании заболеваний желчного пузыря

На правах рукописи

ЕКИМОВА Наталья Владимировна

ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИКО-СОНОГРАФИЧЕСКИХ И БИОХИМИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

14.01.04 - пнутрешшс болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

У 1

Саратов-2010

003494091

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

док-гор медицинских наук, профессор Ильченко Анатолий Афанасьевич; доктор медицинских наук, профессор Спирин Владимир Федорович.

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 07 апреля 2010 г. в _на заседании диссертационного совета

Д 208.094.02 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Лифшиц Владимир Борисович.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Козлова И. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Одной из актуальных проблем гастроэнтерологии являются заболевания желчного пузыря [Циммерман Я. С., 2006].

Важность всестороннего изучения холецистига связана с тем, что он занимает одно из ведущих мест среди заболеваний органов пищеварения, а его лечение - одна из приоритетных проблем современной медицины [Логинов A.C., 2001]. Значительную частоту заболеваемости связывают с действием экологических факторов, ведущих к нарушению липидного обмена [Горьковская И.А.. 1999].

Проблема желчнокаменной болезни (ЖКБ) в наше время приобрела не только медицинское, но и социальное значение, занимая 3-е место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [Лазебник Л. Б., 2005]. По данным эпидемиологических исследований, частота ЖКБ в развитых странах составляет 10 - 15% среди взрослого населения [Лейшнер У., 2001], в России - до 12% [Елисеенко A.B., 2002]. В стационарах среди гастроэнтерологических пациентов ЖКБ занимает одно из первых мест [Полунина Т.Е., 2005]. Возможность длительного бессимптомного течения заболевания при нарушении липидного спектра желчи создает определенные трудности на ранних стадиях, что является причиной поздней диагностики, как правило, уже сформировавшихся желчных камней, когда применение консервативных методов лечения ограничено, а единственным методом остается холецисгэктомия [Лазебник Л. Б., 2005]. В мире число операций, выполненных по поводу ЖКБ, находится на 2-м месте после аппендэктомии [Ильченко A.A., 2001; 2004]. Внедрение в практику менее ннвазивных технологий оперативных вмешательств не решает проблемы холелитиаза [Дадвани С.А., 2000].

Холестероз желчного пузыря (ХЖП) принято считать редким и труднодиагностируемым заболеванием. Однако, по данным статистики, он выявляется в 39% случаев при холецистэктомии и в 46% - при аутопсии [Zahor Z., 1976]. Частота поражения желчного пузыря холестерозом не зависит от пола [Лейшнер У., 2001], а преобладающим возрастным интервалом является период 36 - 65 лет [Минушкин О. Н., 2000]. Являются ли эти нарушения следствием патологических процессов в самом желчном пузыре или локальным проявлением изменения обшего метаболизма липидов, неизвестно [Иванченкова P.A., 2002]. Есть мнение, что холестероз желчного пузыря следует рассматривать как аналогичное атеросклерозу поражение, отличающееся только локализацией [Минушкин О.Н., 2000], и как одно из системных проявлений нарушений липидного обмена [Овсянникова О.Н., 2006].

Диагностика ХЖП связана с определенными трудностями, обусловленными отсутствием четко разработанной клинической картины, а также критериев лабораторной и инструментальной диагностики [Минушкин О. П., 2000].

Следовательно, по данным литературы, при патологии билиарной системы рассматривается вопрос о роли нарушений метаболизма лшгадов. Однозначного ответа нет, что обусловлено многогранностью процессов обмена липидов в организме и возникающими в связи с этим сложностями в установлении маркеров. Кроме того, распространенным является мнение, что формирование этих заболеваний обусловлено лишь локальными изменениями желчного пузыря.

Известные способы прогнозирования ЖКБ касшотся или обнаружения в исследуемой желчи кристаллов солей [Шабалин В. Н„ 2001], что является первой стадией уже имеющегося заболевания, или развития ЖКБ только у людей, перенесших гепатит В, с выраженным хроническим поражением печени [Субботина Т. И., 2001].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящего исследования - оптимизация клинико-сонографической и биохимической диагностики и разработка прогностической модели заболеваний желчного пузыря.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Проанализировать клинические критерии заболеваний желчного пузыря: острого холецистита, хронического холецистита, желчнокаменной болезни, холестероза желчного пузыря.

2.Исследовать сонографическне параметры желчного пузыря при остром холецистите, хроническом холецистите, желчнокаменной болезни, холестерозе желчного пузыря у больных и здоровых людей.

3. Определить биохимические показатели сыворотки крови: общий холестерин, холестерин липопротсидов высокой плотности, триглнцериды с последующим расчетом содержания холестерина липопротеидов низкой и очень низкой плотности; коэффициента атерогенности; показателя отношения общего холестерина к холестерину липопротеидов высокой плотности у пациентов с острым холециститом, хроническим холециститом, желчнокаменной болезнью, холестерозом желчного пузыря у больных и здоровых людей.

4. Установить корреляционные связи клинических, сонографмческих и биохимических критериев при остром холецистите, хроническом холецистите, желчнокаменной болезни, холеетерозе желчного пузыря у больных и здоровых людей.

5.0пределить методом дискримииаитного анализа значимые клинические, сонографические, биохимические показатели и разработать математические модели прогнозирования желчнокаменной болезни, холестероза желчного пузыря.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в гастроэнтерологии определены корреляционные связи клинике -сонографических и биохимических показателей при различных вариантах заболеваний желчного пузыря: остром холецистите, хроническом холецистите, желчнокаменной болезни, холестерозе желчного пузыря.

Впервые в гастроэнтерологии методом дискримииаитного анализа установлены значимые клинико - сонографические и биохимические критерии для создания алгоритма прогнозирования желчнокаменной болезни и холестероза желчного пузыря.

Разработаны математические модели прогноза заболеваний желчного пузыря.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Практическому врачу предложены новые ультрасонографические и биохимические критерии диагностики заболеваний желчного пузыря.

Математические модели, основанные па значимых клииико-сонографических и биохимических параметрах, позволяют прогнозировать развитие желчнокаменной болезни и холестероза желчного пузыря, следовательно, повысить эффективность лечебных и профилактически мероприятий в практическом здравоохранении.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При заболеваниях желчного пузыря ультразвуковое исследование определяет преимущественно следующие нарушения: деформацию - при холецистите, перетяжку - при желчнокаменной болезни и перегиб - при холестерозе желчного пузыря, Сочетание критериев наиболее часто встречается при холецистите, чем при желчнокаменной болезни и холестерозе желчного пузыря.

2. Изменение показателей липидпого спектра сыворотки крови является важным диагностическим критерием заболеваний желчного пузыря. Для холелитиаза характерно повышение общего холестерина сыворотки крови и коэффициента атерогенности. При холестерозе имеет место нарушение соотношения показателей липидов сыворотки: рост общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, отношение холестерина

к липопротеидам высокой плотности, коэффициента атерогенности и уменьшение холестерина липопротеидов высокой плотности.

3. Выявленные корреляционные связи между липопротеидами очень низкой плотности и показателем отношения общего холестерина к холестерину липопротеидов высокой плотности, коэффициентом атерогенности; триглицеридами и холестерином, показателем отношения общего холестерина к холестерину липопротеидов высокой плотности, коэффициентом атерогенности при холелитиазе и обеих формах холецистита и отсутствие таких связей у здоровых и пациентов с холестерозом желчного пузыря позволяют создать методом дискрнминантного анализа математические модели прогнозирования заболеваний.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Материалы исследования вошли в учебное пособие «Методы диагностики заболеваний желчевыводящих путей» (Саратов, 2010).

Методы и результаты исследования внедрены в практику терапевтических отделений МУЗ «Петровская Центральная районная больница», ФГУЗ «Госпиталь Главного управления внутренних дел по Саратовской области», ММУ «Городская клиническая больница № 9 г. Саратова».

Подготовлены и внедрены два рационализаторских предложения: «Способ прогнозирования холесгероза желчного пузыря», № 2760 от 25. 04. 2009, СГМУ; «Способ прогнозирования развития желчнокаменной болезни при хроническом бескамешюм холецистите», № 2761 от 25. 04. 2009, СГМУ.

Материалы работы используются в курсе лекций и практических занятий по пропедевтике внутренних болезней у студентов, в обучении ординаторов и интернов ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Двенадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007); Тринадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007); Четырнадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008); 8-й Всероссийской университетской научно - практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2009); Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2009).

Диссертационная работа обсуждена на совместной научной конференции кафедр терапии ФГ1К и ППС, поликлинической терапии, пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава (Саратов, 2009).

По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них - 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобриауки РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками. Список литературы содержит 219 источников, из них 86 отечественных и 133 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Диссертационное исследование выполнялось на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Росздрава» в период с 2006 по 2009 гг.

Классификация заболеваний желчевыводящих путей осуществлялась по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1998):

К80. Желчнокаменная болезнь [холелитиаз]

К.81.0. Острый холецистит

K.8I.1. Хронический холецистит

К82.4. Холестероз желчного пузыря

Контингент обследованных включал в себя 126 пациентов с ОХ, XX, ЖКБ, ХЖП, получавших стационарное лечение в терапевтических отделениях муниципального медицинского учреждения «Городская клиническая больница №9 г. Саратова» и ФГУЗ «Медсанчасть ГУВД по Саратовской области». Критериями исключения являлись: онкологические заболевания, гемолитические анемии, синдром Жильбера, болезни обмена веществ, больные гепатитом В. Была обследована контрольная группа, включающая в себя 25 практически здоровых людей.

Верификация ОХ достигалась на основании клинических, сонографических и лабораторных данных. Под XX мы понимали отсутствие клинических симптомов, сонографических и лабораторных признаков, наличие анамнеза данного заболевания. При

ЖКБ и ХЖГ1 отмечали клинические симптомы, анамнез заболевания, а также типичные топографические признаки.

Лечение пациентов проводили согласно стандартам [Шулутко Б.И., 2004], поэтому внутри нозологической группы оно не различаюсь и не учитывалось при разработке моделей прогнозирования.

Клинические, анамнестические и лабораторпо-инструментальные критерии по разработанной нами карте (всего 58 параметров) были оценены у 151 обследованного.

Они были разделены на 5 групп: 1-я - ОХ (32 человека, из них 11 мужчин и 21 женщина); 2-я - XX (31 человек, из них 15 мужчин и 16 женщин): 3-я - ЖКБ (35 человек, из них 14 мужчин и 21 женщина); 4-я - ХЖП (28 человек, из них 23 мужчины и 5 женщин); 5-я - контрольная группа (25 человек, из них - 14 мужчин и 11 женщин).

Наследственную предрасположенность к заболеванию устанавливали клинико-генеалогическим анализом, основанным на результатах бесед с пробаидом и его родственниками [Никитин Ю. П., 1983].

Индекс массы тела оценивали индексом Кегле [Окороков А.Н., 2003].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря выполняли на аппаратах DP -9900Pliis / Mindray (КНР) и SDU - 500C «Sreimadzu» (Япония); конвексиым датчиком с частотой 3,5 MHz.

Концентрацию общего и прямого билирубина в сыворотке крови определяли унифицированным методом Еидрасеика - Грофа [Колб В.Г., 1982]. На аппарате Stat Fax 1904 Plus (США) определяли: щелочную фосфатазу (ЩФ) по Haussament Т. U. [Eastman J. R., 1977], триглицериды (ТГ) по Young D. [Young D., 1975]; общий холестерин (ХС) ферментативно- колориметрическим методом |Fasce С.F., 1972], холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) по М. Burstein [Burstein М., 1970].

Концентрацию холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) вычисляли по формуле Фридвальда [Кишкун А. А., 2007]:

ХС ЛПНП = ХС - ХС ЛПВП - Тг / 2,2 (ммоль/л).

Концентрацию холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) определяли по формуле:

ХС ЛПОНП = ХС - ХС ХЛВП - ХС ХПНП или ХС ЛПОНП = ТГ : 2,12 (ммоль/л).

Коэффициент атерогенности (КА) по А. Н. Климову [Окороков А.Н., 2003] рассчитывали по формуле:

КА = (ХС - ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП.

Отношение ХС/ХС ЛПВП является общепризнанным маркером перераспределения ХС плазмы крови в сторону ЛПНП [Иванченкова Р. А.. 2000].

Математическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью программы «STATISTICA». В зависимости от типов данных и решаемых задач использовались как параметрические, так и непараметрические критерии [Лакин Г. Ф., 1990; Ивашкин В. Т., 1995; Тюрин Ю. Н., 1995]: корреляционный анализ, парный t- критерий Стыоденга, ранговая корреляция по Спирмэну, ранговая корреляция по Кенделу, многомерный дискриминантный анализ для выборок (классов). Достоверность выявленных различий по t-критерию Стыодента определяли существенными при р < 0,05. При оценке корреляции (г) считали, что связь выражена умеренно, если 0,3 < г < 0,5; значительно - при 0,5 < г < 0,7 и сильно выражена - при 0,7 < г < 0,9 [Johnson N. L., 1980].

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая картина ОХ, XX, ЖКБ и ХЖГ1 у наших пациентов в основном не отличалась от классической, описанной в литературе (Ильченко A.A., 2004; Иваиченкова P.A., 2005; Полунина Т.Е., 2005).

Диспептичеекий синдром наблюдали в основном при ОХ (56,24%) и ХЖП (46,42%), в меньшем количестве случаев - при ЖКБ (17.14%) и очень редко - при XX (3,23%).

Болевой синдром при пальпации живота фиксировали у большинства пациентов, за исключением группы больных XX. В основном болезненность в правом подреберье и лпигастральной области наблюдали при ОХ (75,50%), при ЖКБ - в 54,29% случаев и в 4,2 раза реже у больных ХЖП (17,86%).

Рефлекторные болевые точки и зоны преобладали при ОХ, в небольшом количестве случаев отмечались в группах ЖКБ, ХЖП и не были выявлены при XX. Так, симптомы Мерфи и Кера определяли значительно чаще и с одинаковой частотой (78,13%) при ОХ. Симптом Гауссмана также в большинстве случаев фиксировали при ОХ и в незначительном количестве случаев при ЖКБ и ХЖП (соответственно, 78,13%; 5,71%; 3,57% соответственно). Симптом Ортиера фиксировался при ОХ в 87,50% случаев, и значительно реже - при ЖКБ и ХЖП (8,57% и 3,57% случаев). Симптом Георгиевского - Мюсси чаще преобладал при ОХ (59,38%), чем при ЖКБ (2,86%), и не был выявлен в других группах.

Следовательно, клинические проявления при хронических поражениях ЖП (XX, ЖКБ и ХЖП) неспецифичны и не позволяют дифференцировать зги заболевания без УЗИ. К аналогичному выводу пришли P.A. Иваиченкова с соавт. (1997).

Было отмечено статистически недостоверное (р > 0,05) повышение индекса массы тела у больных с ЖКБ (28,5 ±1,73 кг/м2) по сравнению е больными ОХ (25,5 ± 2,43 кг/м') и XX

(24,4 ± 1,24 кг/м2), а также ХЖП (23,9 ± 8,89 кг/мг), и контрольной группой (22,0 ± 1,32 кг/м2).

Наследственная отягошенность по 1-й линии родства в значительном количестве случаев превалировала (р < 0,05) у пациентов с ЖКБ (62,86 % случаев), по сравнению с ОХ (37,50%), XX (32,26%) и ХЖП (22,43%).

По данным УЗИ, грушевидная форма ЖП преобладала у здоровых (56%). Она определялась в 1,4 раза реже у пациентов с ЖКБ (40%); была в 2,2 и 2,0 раза реже - при XX и ХЖП (соответственно, 25,81% и 28,57%); весьма редко - при ОХ (18,75%) (р < 0,05). Овоидная форма ЖП значительно чаще встречалась в группе здоровых (24%) и практически одинаково редко при ОХ. XX, ЖКБ и ХЖП (соответственно, 15,63%; 16,13%; 14,29%; 14.29%). Неправильную форму ЖП в большем количестве случаев наблюдалась в группах больных с ОХ, XX и ХЖП (соответственно, 65,63% и 58,06%, 57,14%), в меньшем - при ЖКБ (45,71%) и только в 20,0% - у здоровых (р < 0.05).

В контрольной группе при УЗИ четкий, ровный контур ЖП выявлен наиболее часто (44,0%), несущественно реже - при ЖКБ (37,14%), значительно - при XX и ХЖП (22,58% и 21.43% соответственно) и очень редко - при ОХ (12,50%). Деформация ЖП чаще встречалась при ОХ и XX (21,88% и 22,58% соответственно), более чем в 2,0 раза реже -при ХЖП (10,71%), в небольшом количестве случаев - у здоровых (8,0%) и не наблюдалась в группе пациентов с ЖКБ. Перетяжка ЖП определялась у больных ЖКБ в 34,29% случаев, реже и практически с одинаковой частотой - при ХЖП и у здоровых (соответственно, 21,43% и 20,0%), совсем редко - при ОХ и XX (15,63% и 12,90%). Перегиб ЖП в наибольшем количестве случаев встречался у пациентов с ХЖП (29,57%), реже - при ОХ и у здоровых (15,63% и 16,0% соответственно), в 2,6 раза реже - при ЖКБ (11,43%) и в 3,0 раза - при XX (9,68%). Сочетание вышеперечисленных критериев (деформация, перегиб, перетяжка) в большинстве случаев было при ОХ и XX (34,38% и 32,26% соответственно), реже - при ЖКБ и ХЖП (соответственно, 17,14% и 17,86%) и очень редко у здоровых (12,0%).

У пациентов с ОХ наблюдали увеличение холедоха в 1,7 раза по сравнению с контрольной группой (р < 0,05) (соответственно, 4,5 ± 0,78 мм, 2,7 ± 0,40 мм). Данный критерий достоверно не отличался при ЖКБ, ХЖП и XX (соответственно, 4,0 ± 0,58 мм и 4,2 ± 0,58 мм; 3,6 ± 0,60 мм) (р > 0,05).

Наибольшая толщина стенки ЖП была отмечена при ОХ (3,9 ± 0,70 мм), что в 2,2 раза превышало этот показатель у здоровых (1,7 ± 0,40 мм, р < 0,05), в 1,9 раза - при XX (2,1 ± 0,40 мм, р < 0,05). Данный критерий не различался в группах ЖКБ и ХЖП. Уплотнение стенки ЖП превалировало во всех группах обследованных больных, кроме контрольной.

По данным УЗИ, анэхогенное однородное содержимое желчного пузыря визуализировали у всей контрольной группы, в меньшем количестве случаев - при ОХ и XX (84,38% и 87,10% соответственно). Гиперэхогснная желчь была выявлена у пациентов с ОХ и XX (15,63% и 12,90 %, соответственно). Конкременты выявляли только при ЖКБ, полипы -при ХЖП.

У пациентов с ЖКБ единичный камень при УЗИ визуализировался в 40,0% случаев, более одного (2-3) - в 22,86% и множество (4 и более) - в 37,14%. Около половины конкрементов (45,71%) имели диаметр от 1,0 до 10,0 мм; 31.43% - от 11,0 до 20,0 мм и в 22,86% случаев - более 20,0 мм. У 25,71% обследованных с ХЖП определяли единичный полип, у 42,85% - более одного (2-3) и у 21,43% - множество (4 и более). Размер полипа до

3.0 мм был выявлен у 39,29% пациентов с ХЖП, от 3,1 до 5,0 мм - у 53,57%; более 5,0 мм - у 7,14%.

Во всех группах больных достоверных отличий показателей общего и непрямого билирубина выявлено не было. Повышение прямого билирубина в 1,9 раза отмечено в группе ЖКБ по сравнению с ОХ, в 1,7 раза по сравнению с контрольной группой (соответственно 4,0 ± 1,3 ммоль/л; 2,2 ±1,87 ммоль/л; 2,4 ± 0,8 ммоль/л). Данный критерий практически не отличался в группе больных ХЖП и XX.

Повышение щелочной фосфатазы в 2,4 раза мы выявили в группе с ОХ по сравнению с контрольной группой, в 1,8 раза по сравнению с XX (соответственно, 244.5 ± 67,6 Ед/л; 103,1 ± 4,18 Ед/л; 137.3 ± 35,2 Ед/л; р < 0,05). Достоверных отличий данного критерия при ЖКБ и ХЖП нами обнаружено не было.

Как видно из таблицы 1, повышение уровня ТГ в 1,6 раза (р < 0,05) отмечали у пациентов с ОХ по сравнению с контрольной группой (соответственно, 1,7 ± 0,39 ммоль/л:

1.1 ± 0,07 ммоль/л;). Данный критерий не имел достоверного отличия при XX, ЖКБ и ХЖП (соответственно, 1,2 ±0,18 ммоль/л; 1,4 ± 0,42 ммоль/л; 1,4 ± 0,27 ммоль/л; р > 0,05).

У обследованных с ХЖП определили увеличение в 1,6 раза содержание ХС сыворотки крови по сравнению с контрольной группой (соответственно, 6,6 ± 0,68 ммоль/л; 4,2 ±0,11 ммоль/л; р < 0,05). Данный критерий достоверно не отличался от такового у пациентов с ЖКБ, XX и ОХ (соответственно. 5,8 ± 0,95 ммоль/л; 4,7 ± 0,76 ммоль/л; 4,8 ± 0,83 ммоль/л: р > 0,05).

В группе больных ХЖП нашли уменьшение в 1,7 раза ХС ЛПВП по сравнению с контрольной группой, в 1,5 раза по сравнению с XX (соответственно 1,1 ± 0,24 ммоль/л; 1,9 ± 0,10 ммоль/л; 1.6±0,56 ммоль/л; р < 0,05). При ОХ и при ЖКБ данный критерий не различался.

Биохимические критерии у обследованных

Показатели ОХ ХБХ (рем) ЖКБ ХЖП Контрольная

N = 32 N = 31 N = 35 N = 28 группа

N = 25

ТГ 1,7±0,39 1,2±0,18 1,4±0,42 1,4±0,27 1.1±0.07

ХС 4,8±0,83 4,7±0,76 5,8±0,95 6,6±0,68 4,2±0,11.

ХС ЛПВП 1,3±0.23 1,6±0.56 1,3±0.21 1,1±0,24 1.9±0,10

ХС ЛПНП 2,8±0,91 2,5±0,78 3,9±0,88 4,9±0.97 1,8±0,16

ХС ЛПОНП 0,8±0,18 0,5±0,08 0,7±0,21 0,6±0,13 0,5±0.03

КА 3,1±1,35 2,4±1,10 3,6±1,19 5,5±1,42 1,2±0.15

ХС/ХСЛПВП 4,1±1,32 3,4±1,10 4,7±1,13 6,5±1,36 2,2±0,15

У пациентов ХЖП в 2,7 раза было повышение ХС ЛГШП сыворотки крови по сравнению с контрольной группой, в 1,9 раза с XX, в 1,8 рай по сравнению с ОХ (соответственно, 4,9 ± 0,97 ммоль/л; 1,8 ± 0,16 ммоль/л; 2,5 ± 0,78 ммоль/м; 2,8 ± 0,91 ммоль/л; р < 0,05) и недостоверно по сравнению с ЖКБ (р > 0,05).

Повышение уровня ЛПОНП в 1,6 раза выявили у больных с ОХ по сравнению с группой здоровых (соответственно, 0,8 ±0,18 ммоль/л; 0,5 ± 0,03 ммоль/л). Данный критерий достоверно не отличался от такового при XX, ЖКБ и ХЖП (соответственно, 0,5 ± 0,08 ммоль/л; 0,68 ± 0,21 ммоль/л; 0,63 ± 0,13 ммоль/л; р > 0,05).

В группе больных с ХЖП мы нашли увеличение КА по сравнению с контрольной группой в 4,5 раза, с XX - в 2,3 раза, с ОХ - в 1,8 раза и с ЖКБ - в 1,5 раза (соответственно, 5,5 ± 1,42 ммоль/л; 1,2 ± 0,15 ммоль/л; 2,4 ± 1,095 ммоль/л; 3,1 ± 1,35 ммоль/л; 3,6 ± 1,19 ммоль/л; р < 0,05).

У пациентов с ХЖП в 2,9 раза был повышен показатель ХС/ХС ЛПВГ1 по сравнению с контрольной группой, в 1,9 раза - по сравнению XX, в 1,6 раза - по сравнению с ОХ (соответственно, 6,5 ± 1,36 ммоль/л; 2,2 ± 0,15 ммоль/л; 3,4 ± 1,10 ммоль/л; 4,1 ± 1,32 ммоль/л; р < 0,05). Данный критерий достоверно не отличался по сравнению с ЖКБ (4,7 ± 1,13 ммоль/л).

Оценка корреляционной связи клииико-анамнестических, сонографических и биохимических критериев заболеваний желчного пузыря проведена нами у всех обследованных. Особый интерес представляют собой полученные нами биохимические критерии (таблица 2). Между ЛПНП и ЛПВП при ОХ, ХЖП, а также в контрольной группе была обнаружена сильная обратная корреляция (соответственно г = - 0,74; г = - 0,81; г = -0,77). При XX между этими показателями была выявлена значительная обратная корреляционная связь (г = - 0,52), а при ЖКБ - умеренная (г = - 0,43).

Корреляционный анализ основных биохимических критериев у обследованных

Показатели ОХ XX ЖКБ ХЖП Здоровые

ЛПНП и ЛПВП -0,74 - 0.52 -0,43 -0,81 -0,77

ЛПНП и КА 0,93 0,91 0.88 0.91 0,95

ЛПНП и ХС/ЛПВП 0,93 0,91 0,87 0,93 0,95

ЛПНП и ТГ 0,78 0.59 0.58 0 0

ТГ и ХС 0.64 0.90 0,65 0 0

ТГ и ХС/ЛПВП 0.46 0,79 0,69 0 0

ТГ и КА 0,46 0,79 0.71 0 0

ЛПОНП и КА 0,46 0,79 0,68 0 0

ЛПОНП и ХС/ХСЛГ1ВП 0,46 0,78 0,68 0 0

Примечание: значение коэффициента корреляции г указано при р < 0,05; при р > 0,05 -цифра 0.

Установлена также сильно выраженная корреляционная связь между ЛПНП и КА, ХС/ЛПВП во всех группах обследованных больных и у здоровых (от г = 0,87 до г = 0,95). Полученные нами корреляционные связи между ЛПНП и КА, ХС/ЛПВП являются, по-видимому, особенностью обмена липопротеидов, не связанных с заболеваниями желчного пузыря, так как во всех группах обследованных больных и здоровых связи одинаково высокие (от г = 0,87 до г = 0,95).

Между ЛПНП и ТГ при ОХ выявлена сильная корреляция (г = 0,78), при XX и ЖКБ -значительная корреляционная связь (г = 0.59 и г = 0,58 соответственно). При ХЖП и в контрольной группе корреляционная связь между этими показателями отсутствовала.

Сильная корреляционная связь между ТГ и ХС (г = 0.90) при XX в 1,4 раза превышает корреляцию между этими же показателями при ОХ и ЖКБ (г = 0,65) и отсутствует в других группах обследованных больных. Установленные корреляционные связи между следующими критериями: ТГ и ХС/ЛПВП, КА и ЛПОНГ1, а также между ЛПОНП и ХС/ЛПВП (г = 0,79), при XX по своим значениям практически приближаются к таким же корреляционным связям при ЖКБ (г = 0,69) и в 1,7 раза превосходят значения при ОХ (г = 0,46). Корреляционная связь между ЛПВП и ТГ при ОХ (г = - 0,73) практически в 2 раза превышает этот же показатель при XX (г = - 0,37) и отсутствует в других группах обследованных нами больных.

С ЛПНП связывают транспорт ХС к периферическим клеткам, где ХС необходим для структурной репарации и новообразования клеток, с ЛПВП - возврат ХС из клеток в печень, где он катаболизируется. С увеличением субфракций ЛПНП увеличивается содержание в них свободного ХС и его эфиров; также происходит снижение ЛПВП [Окороков А. Н., 2003]

. Следовательно, можно предположить, что будет нарушаться оггок ХС с мембран периферических клеток (стенки желчного пузыря) вследствие снижения ЛГ1ВП, что может быть причиной депонирования ХС в стенке пузыря. Увеличение же ЛПНП в крови приводит к выведению через желчь большого количества ХС. При нарушении сократительной функции желчного пузыря (снижении) и сохранении абсорбционной возможен транспорт ХС из желчи в стенку желчного пузыря. Эта связь наиболее выражена в группе больных ХЖП (г = - 0,81), в меньшей степени - при ЖКБ (г = - 0,43). По-видимому, накопление липидов в стенке желчного пузыря при холестерозе связано с выявленной нами зависимостью (повышение ЛПНП и снижение ЛПВП), а накопление холестерина в полости желчного пузыря происходит при ЖКБ.

Корреляционные показатели между ТГ и ХС/ЛПВП, КА и ТГ, КА и ЛПОНП, ЛПОНП и ХС/ЛПВП при XX и ЖКБ по своим значениям практически приближаются друг к другу и значительно отличаются от показателей при ОХ. Можно предположить, что образование камней в желчном пузыре идет как раз при XX.

Для создания вероятностно-статистических моделей прогнозирования заболеваний ЖП применяли ДА, который позволяет:

1) определить вероятность правильного распознавания (классификации) имеющихся статистических данных;

2) вычислите ДФ для оценки принадлежности новых данных к заданным группам.

В общем виде ДФ Л* для к -й группы имеют вид [Медик В. А., 2007]: р

К = Ьк0 + ^bki ■ X, = ька +ькГх1+ьк1-х2+... + ькр ■ хр, 1=1

где р - число переменных, к - номер группы, X/ - значение / - переменной. Коэффициенты Ьц рассчитываются по результатам дискриминантного анализа имеющихся данных.

Основанием отнесения случая к к-й группе является наибольшее значение дискриминантной функции hk. Качество классификации оценивается Л-статистикой Уилкса (принимает значения от 0 до 1, при меньших значениях - оно выше).

Нами были решены 6 задач прогнозирования:

- оценка вероятности перехода XX в ЖКБ;

-оценка вероятности перехода ОХ в ЖКБ;

-оценка вероятности формирования ЖКБ у здоровых людей;

- оценка вероятности перехода XX в ХЖП;

-оценка вероятности перехода ОХ в ХЖП;

-оценка вероятности формирования ХЖП у здоровых людей.

В процессе ДА были выявлены наиболее значимые параметры для классификации (коэффициенты ДФ).

Расчет вероятности перехода XX в ЖКБ

Параметры XX ЖКБ

Возраст 0,589 0,645

Индекс массы тела 9.085 10,504

Форма ЖП 8.342 8,688

Размер холедоха 126,495 142,968

bo (Constant) -158,468 -205,832

Wilks'Lambda = 0,3644027, р< ,0000...

Расчет вероятности перехода ОХ в ЖКБ

Параметры ОХ ЖКБ

Частота обостр 3,6934 3,5635

Индекс массы тела 3,8819 4.4922

Форма ЖП 0,5076 -0,0144

Размер холедоха 33.9964 23,5183

Холестерин -2.5016 -2,4460

Щелочная фосфатам 0.0226 0,0094

b(i (Constant) -58.2616 -66,2505

Wilks' Lambda = 0,5373520, р < 0,0000...

Расчет вероятности развития ЖКБ у здоровых людей

Параметры Контрольная группа ЖКБ

Индекс массы тела 8,184 10.398

Форма ЖП 2,531 4.089

Размер холедоха 40.747 76,996

ЛГ1НП -6,230 -7,814

ЛПВП 22,676 9.148

bo (Constant) -114,189 -158.967

В данном случае Wilks' Lambda = 0,6404684, р < 0,0000...

По данным дискримииантного анализа, развитие ЖКБ реализуется через XX, причем максимальная вероятность формирования ЖКБ наблюдается при XX (Wilks' Lambda = 0,3644027), чем при OX (Wilks' Lambda = 0,5373520). Развитие ЖКБ у здоровых людей, без

предшествующего холецистита менее вероятно (Wilks' Lambda = 0,6404684, что приближается к 1 ).

Расчет вероятности перехода XX в ХЖП

Параметры XX Холестероз

Курение 18,308 18,763

Индекс массы тела 15,613 15.135

Форма ЖГ1 6,050 5.428

ЛПВП 1,635 0,528

Холестерин 2,561 5,171

b0 (Cous taut) -207.865 -208,371

Wilks' Lambda = 0,3960270, р < 0.0000...

Расчет вероятности перехода ОХ в ХЖП

Параметры OX Холестероз

Частота обостр 8.0730 4,6107

Курение 1.6009 2,0026

Форма ЖП 6,7410 6,3049

Размер холедоха 60.3975 49,0406

ЛПНП 8,9379 12,3452

ЛПВП 41,1420 45,7844

bo (Constant) -68.7256 -76,6959

Wilks' Lambda = 0,3164392, р < 0,0000...

Расчет вероятности развития ХЖП у здоровых людей

Параметры Контрольная группа Холестероз

Форма ЖП 5,5023 5.519

Размер холедоха 74,7034 93,298

ЛПНП 16,0526 19,529

ЛПВП 64,3047 66,402

bo (Constant) -89,8008 -110,797

Wilks' Lambda = 0,2455994. р < 0,0000...

По данным дискриминаптиого анализа, формирование холеетероза желчного пузыря, в отличие от ЖКБ, может протекать как у здоровых людей (Wilks' Lambda = 0,2455994), так и у пациентов с XX и ОХ, так как значения Wilks' Lambda практически приближаются друг' к

другу и не имеют достоверных отличий (соответственно, Wilks' Lambda = 0.3960270; Wilks' Lambda = 0,3164392).

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления хронических заболеваний желчного пузыря (хронический холецистит, желчнокаменная болезнь и холестероз желчного пузыря) недостаточно специфичны и не позволяют дифференцировать эти заболевания.

2. По результатам сонографического исследования, деформация желчного пузыря чаще выявляется при холецистите, чем при холестерозе желчного пузыря, и не встречается при желчнокаменной болезни. Перетяжку желчного пузыря определяли преимущественно у больных желчнокаменной болезнью, а перегиб - при холестерозе желчного пузыря. Сочетание вышеперечисленных изменений чаще отмечали у пациентов с холециститом и реже - при желчнокаменной болезни и холестерозе желчного пузыря.

3. В группах пациентов с желчнокаменной болезнью и холеетерозом желчного пузыря нами отмечено повышение общего холестерина сыворотки крови (5,8 ± 0,95 ммоль/л и 6,6 ± 0,68 ммоль/л) и коэффициента атерогенности (3,6 ± 1,19 ммоль/л и 5,5± 1,42 ммоль/л). При холестерозе желчного пузыря также выявили рост показателей липопротеидов низкой плотности (4,9 ± 0,97 ммоль/л) и отношения общего холестерина к липопротеидам высокой плотности (6,5 ± 1.36 ммоль/л) на фоне уменьшения содержания липопротеидов высокой плотности (1,1 ± 0,24 ммоль/л). При холецистите показатели липндного спектра сыворотки крови не отличались ог соответствующих значений лиц здоровой контрольной группы.

4. При холелнтиазе и хроническом холецистите выявлена сильная корреляция между триглицеридами и коэффициентом атерогенности (г = 0,71 и г = 0,79). Найденные нами значительные корреляционные связи между липопротеидами очень низкой плотности и отношением общего холестерина к холестерину липопротеидов высокой плотности, коэффициентом атерогенности, а также между триглицеридами и холестерином, отношением общего холестерина к холестерину липопротеидов высокой плотности при желчнокаменной болезни и обеих формах холецистита еще раз подтверждают взаимосвязь этих заболеваний. Такие соотношения не выявлены при холестерозе желчного пузыря и у здоровых.

5. По данным дискриминантного анализа, развитие желчнокаменной болезни предположительно реализуется через этан бескаменного воспаления. Большая вероятность формирования желчнокаменной болезни наблюдается при хроническом холецистите, чем при остром холецистите, при котором имеется более продолжительное сохранение

дискинетическпх явлений. Развитие желчнокаменной болезни у здоровых людей, без предшествующей патологии желчного пузыря, встречается значительно реже. Формированию камней способствует нарушение липидиого обмена. Прогностическое значение имеет повышение уровня общего холестерина сыворотки крови и коэффициента атерогенности.

6. Формирование холестероза желчного пузыря, в отличие от желчнокаменной болезни, может ил и как у здоровых людей, так и у пациентов с хроническим холециститом и острым холециститом. В развитии холестероза также играют роль нарушения показателей липидиого спектра сыворотки крови: повышение общего холестерина, липопротепдов низкой плотности, отношения общего холестерина к холестерину липопротепдов высокой плотности, коэффициента атерогенности и снижение уровня липопротепдов высокой плотности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В комплекс обследования пациентов с холециститом необходимо включать определение липидиого спектра сыворотки крови (повышение общего холестерина, коэффициента атерогенности) для динамического наблюдения за возможной трансформацией в желчнокаменную болезнь.

2. Определение показателей липидиого спектра сыворотки крови (повышение общего холестерина, липопротепдов низкой плотности, коэффициента атерогенности, отношения общего холестерина к холестерину липопротепдов высокой плотности и уменьшение липопротепдов высокой плотности) у здоровых людей способствует созданию группы риска по холестерозу желчного пузыря.

3. Изменения уровней липидов сыворотки крови могут использоваться как дополнительные критерии диагностики желчнокаменной болезни (повышение общего холестерина, коэффициента атерогенности) и холестероза желчного пузыря (рост общего холестерина, липопротеридов низкой плотности и отношения общего холестерина к холестерину липопротепдов высокой плотности, снижение липопротепдов высокой плотности).

4. Предложенные дискримшшпные математические модели позволят объективно прогнозировать развитие заболеваний желчного пузыря.

СПИСОК РАБОТ, О И У БЛ11 КО ВАТШ ЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение клинических, сонографичсскнх и биохимических кригериев в прогнозировании хронического бескаменного холецистита и желчнокаменной болезни / Н. В. Екимова, В. Б. Лифшиц, Л. А. Ницык и др. // Гепатология сегодня: Материалы двенадцатой российской конференции // Российский журнал гастроэнтерологии, геиатологии, колопроктологии. - Приложение № 29. -2007. - Т. XVII. - № 1. - С. 52.

2. Клинико-сонографичеекие и биохимические аспекты прогнозирования хронического бескаменного холецистита и желчнокаменной болезни / Н. В. Екимова, Л. А. Ницык, М. Л. Тнунова и др. // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых. - Саратов, 2007. - С. 43 - 44.

3. Сонографические и биохимические показатели в прогнозировании холсстероза желчного пузыря и желчнокаменной болезни / Н. В. Екимова, В. Б. Лифшиц, В. Г. Субботина и др. // Материалы Тринадцатой российской гастроэнтерологической недели // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Приложение № 30. - 2007. - Т. XVII,- №5.-С. 104.

4. Екимова, Н.В. Корреляционный анализ биохимических критериев заболеваний желчного пузыря / Н. В. Екимова, Т. А. Колопкова, А. Г. Курманов // Аспирантские чтения, выпуск 11. - Саратов, 2008. - С. 32 - 34.

5. Екимова, Н.В. Оценка вероятности развития желчнокаменной болезни на фоне хронического бескаменного холецистита / Н. В. Екимова, В. Г. Субботина, А. Г. Курманов // Молодые ученые-здравоохранешпо региона: Материалы 69-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых. - Саратов, 2008. - С. 32 - 34.

6. Анализ групп риска для развитая желчнокаменной болезни и холестероза желчного пузыря / Н. В. Екимова, В. Б. Лифшиц. В. Г. Субботина и др. // Материалы четырнадцатой российской гастроэнтерологической педели // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Приложение № 32. - 2008. - Т. XVIII. - №5.-С. 115.

7. К вопросу прогнозирования желчнокаменной болезни / Н. В. Екимова, В. Б. Лифшиц. А. В. Ломоносов и др. // Вестник современной клинической медицины. - 2008. - Т. 1. -Выпуск 1,-С. 32-37.

8. Клинические и лабораторно-инструментальные параметры прогнозирования хронического бескаменного холецистита и желчнокаменной болезни / Н. В. Екимова, В. Б. Лифшиц, В. Г. Субботина и др. // Материалы III научной международной конференции. Доминиканская республика// Успехи современного естествознания. -2008. - №4. - С. 51.

9. Сочетание диагностических критериев в прогнозировании желчнокаменной болезни / М. С. Синькеев, Н. В. Екимова, В. Г. Субботина и др. // Успехи современного естествознания. - 2008. - № 11. - С. 89.

10. Значение липидного спектра крови в патогенезе желчнокаменной болезни / Н. В. Екимова, В. Б. Лифшиц, В. Г. Субботина и др. // Гепатология сегодня: Материалы четырнадцатой российской конференции // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатология, колопроктологии. - Приложение № 33. - 2009. -Т. XIX. - № 1. - С. 59.

11. К этиопатогенезу желчнокаменной болезни и холеетероза желчного пузыря / Н.В. Екимова, В.Б. Лифшиц, В.Г. Субботина и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. -2009. - Т. 5. - № 3. - С. 337-341.

12. Клинико-диагностическое значение липидов сыворотки крови при хроническом бескаменном холецистите и холестерозе желчного пузыря / Н. В. Екимова, В. Г". Субботина, Ю. Б. Власенко и др. // Материалы VIII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине. - М., Приложение к журналу Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XVI. - № 2. - С. 75 - 76.

13. Прогнозирование развития холеетероза желчного пузыря / В. Б. Лифшиц, Т. И. Булдакова, Н. В. Екимова и др. // Технологии живых систем. - 2009. - Т. 6. - № 2. - С. 52 -59.

14. Прогнозирование развития желчнокаменной болезни / Т. И. Булдакова, Н. В. Екимова, Е. В. Игнатьева и др. // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XVI. -№ 3. - С. 105- 107.

15. Методы диагностики заболеваний желчевыводящих путей: Учебное пособие/ В.Б. Лифшиц, Н.В. Екимова, В.Г. Субботина и др. - Саратов, 2010. - 48 с.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДА - дискриминантный анализ

ДФ - дискрпминантиая функция

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖГ1 - желчный пузырь

КА - коэффициент атерогенноети

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ОХ - острый холецистит

ТГ - триглицериды

ХС - холестерин

ХС/ХС ЛПВП - показатель отношения общего холестерина к холестерину липопротеидов высокой плотности XX - хронический холецистит ХЖП - холестероз желчного пузыря ЩФ - щелочная фосфатаза.

Подписано к печати 04.03.2010. Формат 60 x84 1/16 Объем 1,0 печ. л.

Заказ №03/10 Тираж 120 экз.

Отпечатано в типографии ООО НПП «ОСС» 412540, г.Петровск, пер. Ст.Разнна, 9 тел./факс: (845-55) 2-76-19