Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Значение клинико-иммунологических факторов антипаразитарной защиты при эхинококковой болезни

На правах рукописи

УМАРОВ Шерали Рахмонович

ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ АНТИПАРАЗИТАРНОЙ ЗАЩИТЫ ПРИ ЭХИНОКОККОВОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003472108

Душанбе - 2009г

003472108

Работа выполнена на кафедре общей хирургии №1 (зав. - проф. А.Р.Достиев) Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино (ректор - д.м.н., профессор У.А.Курбанов).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор МАДАЛИЕВ

Исматулло Негматович Научный консультант: Кандидат биологических наук, доцент КАРИМОВ'

Рухшона Шакировна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор АХМЕДОВ

Саидилхом Мухторович

Лауреат Государственной премии имени Абуали ибни Сино, доктор медицинских наук, профессор

СУЛТАНОВ Джавли Давронович

Ведущее учреждение:

Институт хирургии имени A.B. Вишневского РАМН.

Защита диссертации состоится «» 2009г. в «¿¿у

часов на заседании Диссертационного Совета Д.737.005.01 пр Таджикском государственном медицинском университете имен Абуали ибни Сино (Республика Таджикистан, 734003, г.Душанбе пр.Рудаки, д. 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТГМУ имен Абуали ибни Сино (Республика Таджикистан, 734003, г.Душанбе пр.Рудаки, д. 139).

Автореферат разослан « ¿¿>v> 2009г

у—

Ученый секретарь Диссертационного Совета Л

кандидат медицинских наук, доцент Рашидов Ф.Ш

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Эхинококковая болезнь (ЭБ) является эндемической патологией в ряде регионов мира, к числу которых относится и Республика Таджикистан (Вафин А.З., 1993; Гульмуродов Т.Г. с соавт., 1994; Каримов A.M., 2000; Усманов Н.У. с соавт., 2004 и др.). Большинство исследователей отмечают, что при этом возникают и прогрессируют ряд нарушений клеточного и гуморального иммунитета (Саидов С.К. с соавт., 2006; Hira P.R. et al., 1997; W. Art et al., 2000 и др.). Влияние указанного обстоятельства на результаты хирургического лечения больных несомненно и не вызывает дискуссий. Это обусловлено тем, что конечные результаты лечения определяются по таким показателям как образование желчных свищей, секвестрация фиброзной оболочки, гнойно-воспалительные осложнения, образование неспецифических кист и абсцессов, а также рецидивы и реинвазия, частота которых достигает 54%, с послеоперационной летальностью от 3 до 25% (Гафаров У.Б. с соавт., 2002; Курбанов К.М. с соавт., 2006; Bebior В.М., 2004 и мн. др.).

В свете изложенного интересно отметить, что некоторые механизмы развития нарушений иммунологической защиты при ЭБ, во многом остаются неясными.

Так, считается, что гельминтозы и многоклеточные паразиты характеризуются активной адаптацией возбудителя к индивидуальной специфике организма человека на общем, органном и тканевом уровнях. К ним исследователи относят сброс паразитом части рецепторов до формирования гиалиновой оболочки, выработку иммуносупрессоров, белковую «мимикрию» за счет включения белков хозяина в свою жизнедеятельность (Воз1анова Ж.1., 2000; Бодня Е.И., 2006; Dubey J.P., 1997 и др.). Со стороны хозяина-носителя в это время активизируются фагоцитарные реакции, а также защитные силы на гуморальном, клеточном и тканевом уровнях, направленные на мобилизацию процессов антипаразитарной защиты (Марченко В.И. с соавт., 2007; Grabbe Е.М. et al., 2001 и др.). Механизмы развития подобных реакций при ЭБ не исследованы. Не исследованы также возможности применения патогенетически обоснованных схем коррекции указанных нарушений в комплексе хирургического ,до- и послеоперационного лечения, клинического прогнозирования,'""" а также профилактики рецидивного, резидуального эхинококкоза и реинвазии.

Актуальность проблемы обусловлена тем, что с точки зрения клинической иммунологии ЭБ человека относится к специфической]

разновидности тканевого паразитизма с весьма своеобразными особенностями реализации.

Цель. Улучшение результатов хирургического лечения ЭБ путем коррекции неспецифических и специфических факторов иммунологической защиты.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить некоторые механизмы развития клинико-иммунологических нарушений антипаразитарной защиты при ЭБ.

2. Изучить динамику течения фагоцитарных процессов (ФП) при ЭБ и их роль в развитии нарушений гуморального и клеточного иммунитета.

3. Изучить возможности превентивного и профилактического лечения вторичного иммунодефицита, рецидива и реинвазии в комплексе послеоперационного лечения ЭБ, а также спонтанной инвазии - в группах риска в соответствие с нарушениями клинико-иммунологических факторов иммунологической защиты.

4. Разработать тактико-технические принципы противопаразитарной терапии с иммунокоррекцией в комплексе хирургического лечения и реабилитации больных ЭБ, а также профилактики - в группах риска, изучить их клиническое значение.

Научная новизна. Исследованы некоторые механизмы развития иммунологических нарушений при ЭБ. При этом выявлено, что на начальных этапах формирования иммунного ответа - ранних стадиях фагоцитарного процесса, антигенные структуры зародышевых элементов (ЗЭ) эхинококкоза (гексакант, ларвоциста и продукты их экзометаболизма) стимулируют активность лимфо-лейкоцитарного звена иммунологической защиты. В поздних стадиях, фагоцитарного процесса ЗЭ подавляют эффективность фагоцитарных реакций, истощая кислородзависимые и кислороднезависимые лизосомальные антимикробные системы нейтрофилов. Показана специфичность указанных процессов при ЭБ.

Проанализированы структура иммунологических нарушений у больных, оперированных по поводу ЭБ и группах риска. Выявлены характерные изменения клеточного и гуморального звеньев иммунологической защиты, которые выражаются в снижении ЕАС-РОК, Т-лимфоцитов, индукции В-лимфоцитов, стимуляции активности иммуноглобулинов и ЦИК. Обнаружена корреляционная взаимосвязь между указанными изменениями и клинической стадией ЭБ.

Выявлено, что иммунные нарушения при ЭБ могут сохраняться после операции в среднем у 10,34% больных. При этом основными причинами

послеоперационного иммунодефицита являются эхинококкоз, превышающий хирургические возможности и послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения.

Установлено, что радикальные хирургические вмешательства (перицистэктомия, резекция печени) в раннем послеоперационном периоде благоприятствуют нормализации показателей специфического иммунитета, а паллиативные (марсупиализация и дренирование) -способствуют удлинению периода восстановления на неопределенный период, что требует проведения превентивной и профилактической иммунокорреции. Отмечено, что причинами послеоперационного иммунодефицита являются также эхинококкоз, превышающий хирургические возможности и послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения.

Установлено, что в группах риска взаимосвязь иммунодефицитных состояний с ЭБ обнаруживается в 21,2% случаях, при которых наблюдается характерное изменение течения фагоцитарных процессов. Отмечен косвенный характер этой взаимосвязи.

Разработана схема и исследовано значение комплексной профилактики специфическими противопаразитарными препаратами с симптоматической коррекцией фагоцитарных реакций у больных ЭБ и в группах риска в профилактике рецидивного и резидуального эхинококкоза, а также спонтанной инвазии и реинвазии.

Практическая значимость. Проанализирован характер нарушений специфического звена иммуной защиты при ЭБ. Установлено, что иммунные нарушения выражаются снижением ЕАС-РОК, Т-лимфоцитов, розеткообразования, индукцией В-лимфоцитов, повышением уровней иммуноглобулинов классов ^Е и

активности ЦИК. Отмечена обратная корреляция между ЕАС-РОК и увеличением продукции иммуноглобулинов, а также прямая - между указанными изменениями и клинической стадией ЭБ.

Изучены причинно-следственные механизмы их развития на этапах реализации фагоцитарных реакций. Установлено, что в ранних стадиях фагоцитарного процесса лимфо-лейкоцитарное звено иммунной защиты активизируется антигенными структурами ЗЭ ЭБ. В поздних стадиях ЗЭ истощают фагоцитарную активность нейтрофилов, угнетая кислородзависимые и кислороднезависимые лизосомальные антимикробные системы. Истощение функциональных ресурсов нейтрофилов приводит к снижению эффективности «респираторного метаболического взрыва» в гексозмонофосфатазном шунте лизосом,

обеспечивающего качество и адекватность фагоцитарных реакций. Проведен сравнительный анализ специфичности указанных изменений при ЭБ.

Выявлено, что иммунные нарушения при ЭБ могут сохраняться после операции в среднем у 10,34% больных. Причинами послеоперационного иммунодефицита являются эхинококкоз, превышающий хирургические возможности в 6,9% и послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения - в 3,44% случаях. Разработаны принципы проведения коррекции иммунных нарушений в 1-, 2- и 3-периодах реконвалесценции.

Установлено, что в группах риска частота вторичных иммунодефицитных состояний составляет 8,13%. Из них наиболее частыми причинами иммунодефицита являются паразитозы и гельминтозы - 36,2%, кислотозависимые заболевания желудка - 21,2%, гепатиты - 15,1% и цирроз печени - 6,0%. Характерное для ЭБ течение фагоцитарных процессов наблюдается у 7 из 33 исследованных.

Разработаны принципы симптоматической коррекции нарушений иммунологических факторов антипаразитарной защиты в 1-, 2- и 3-периодах послеоперационного лечения и реконвалесценции, а также специфической и неспецифической профилактики эхинококковой болезни среди больных, пациентов и в группах риска, исследована их эффективность в профилактике рецидивного и резидуального эхинококкоза, а также спонтанной инвазии и реинвазии.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунологической защиты при ЭБ выражаются снижением ЕАС-РОК, Т-лимфоцитов и снижением их способности к розеткообразованию, индукцией В-лимфоцитов, повышением уровней иммуноглобулинов классов ^М, ^Е и активности ЦИК. Наблюдается обратная корреляционная взаимосвязь между ЕАС-РОК и увеличением продукции иммуноглобулинов, а также прямая - между указанными изменениями и клинической стадией ЭБ.

2. В основе иммунологических нарушений лежит способность антигенных структур ЗЭ ЭБ стимулировать активность лимфо-лейкоцитарного звена иммунологической защиты в ранних стадиях фагоцитарного процесса. В поздних стадиях фагоцитарного процесса ЗЭ подавляют функциональную активность нейтрофилов, истощая их кислородзависимые и кислороднезависимые лизосомальные антимикробные системы. Эти явления специфичны для ЭБ и проявляются снижением эффективности «респираторного

метаболического взрыва» в гексозмонофосфатазном шунте лизосомальных систем, которые обеспечивают качество и адекватность фагоцитарных реакций.

3. Частота послеоперационных иммунологических нарушений при ЭБ составляет 10,34%, а в группах риска - 8,13%. Причинами послеоперационного иммунодефицита являются эхинококкоз, превышающий хирургические возможности и послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения. В группах риска причинами вторичного иммунодефицита являются: паразитозы и гельминтозы, кислотозависимые заболевания желудка, гепатиты и цирроз печени. При этом характерные для ЭБ нарушения фагоцитарных процессов наблюдаются в 21,2% случаях.

4. Выявление и коррекция нарушений гематогенных факторов антипаразитарной защиты в комплексе хирургического лечения позволяет снизить риск развития рецидивного и резидуального эхинококкоза у больных, а также проводить специфическую и неспецифическую профилактику спонтанной инвазии и реинвазии в группах риска.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 52-, 54-годичных н/п конф. ТГМУ с межд. участием: «Актуальные вопросы стоматологии» (Душанбе, 2004) и «Современная медицина и качество жизни пациента» (Душанбе, 2006), н/п конф. с межд. участием «Современное дыхание гастроэнтерологии и гепатологии» (Душанбе,

2005), н/п конф. «Современные вопросы медико-социальной реабилитации больных и инвалидов» (Душанбе, 2005), 4-н/п конф. с межд. участием «Проблемы перитонита у детей» (Худжанд, 2006), н/п конф. молодых ученых и студентов с межд. участием «Организация и совершенствование первичной медико-санитарной помощи» (Душанбе,

2006), н/п конф. «Роль современных медицинских технологий в улучшении качества жизни пациента» (Турсунзаде, 2007), н/п конф. молодых ученых и студентов с межд. участием «Современные аспекты общественного здравоохранения» (Душанбе, 2007), годичной н/п конф. молодых ученых и студентов ТГМУ «Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества» Душанбе, 2008), заседании объединенной ассоциации хирургов РТ (Душанбе, 2009) и обсуждена на межкафедральной комиссии ТГМУ по хирургическим дисциплинам (Душанбе, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 научных работ, из них 9 статей в рецензируемых журналах РТ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах компьютерного текста (шрифт 14, интервал 1,5), иллюстрирована 15 таблицами и 24 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Библиография включает 200 отечественных и 144 авторов дальнего зарубежья.

Содержание работы Материал и методы исследования Характеристика обследованных больных. В основу диссертации положены материалы обследования и лечения 58 больных ЭБ, оперированных в клинике общей хирургии №1 (зав. - проф. А.Р. Достиев) Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино в период 2005-2008 гг. Среди обследованных мужчин было 21, женщин - 37, в возрасте 16-70 лет. Прямые контакты с сельскохозяйственными, домашними и дикими животными имели 42,4% городских и 84,0% сельских жителей. Непрямые контакты имели соответственно, 57,6% и 16,0% больных. Среди обследованных лица трудоспособного возраста (20-60 лет) составили 75,9%, из которых 2029 лет - 25,9%; 30-39 - 24,1%; 40-49 - 12,1% и 50-59 - 13,8%. Одиночные эхинококковые кисты (ЭК) имелись у 39, сочетанные у 10, множественные у 6 и вторично диссеминированный эхинококкоз органов брюшной полости у 3 больных. По материалам оперативных находок ЭК объемом от 100,0 до 200,0 мл было у 14; 200,0-500,0 мл у 18; 500,0-1000,0 мл у 16; 1000,0-1500,0 мл у 7; 1500,0-2000,0 мл у 2 и свыше 2000,0 мл у 1 больного. Однокамерные кисты имелись в 39, многокамерные в 14, рецидивные в 5 случаях. Из осложненных форм прорыв кисты в желчевыводящие пути отмечен у 1 (1,7%), напряженный эхинококкоз у 4 (6,9%), нагноение содержимого кисты у 4 (6,9%), омертвение паразита у 3 (5,2%), инволюция у 1 (1,7%) и механическая желтуха у 1 (1,7%) больного.

Методы клинических, лабораторных, иммунологических и инструментальных исследований, а также хирургических вмешательств. Всем поступившим в клинику больным производили комплексное обследование с использованием клинических, инструментальных и лабораторных исследований.

При сборе клинической информации обращали внимание на проявление болезни, их динамику, а также клинику осложнений

(болевой синдром, температурная реакция, кожные высыпания, зуд, желтуха и др.), признаки сочетанных поражений и сопутствующих заболеваний. При объективном осмотре обращали внимание на выраженность общих и местных симптомов, таких как контуры, размеры печени, границы печеночной тупости и характер ее краев, а также других отделов живота.

Лабораторные методы исследования производились в клинической и биохимической лабораториях ГКБ №5 (клиническая база кафедры). При этом исследовали гемоглобин, лейкоциты, СОЭ, эозинофилы, общий белок, альбумин, фибриноген, развернутая лимфограмма, амилаза крови и мочи, активность ферментов - ЩФ, АлТ, АсТ, ЛДГ и др. по стандартным методикам.

Рентгенологические исследования (графия/скопия брюшной и грудной полостей) применялись у всех больных в плановом и экстренном порядке. При изучении рентгенологической картины обращали внимание на контуры диафрагмы, характер их изменения, а также подвижность. Осмотр в стандартных боковых и косых проекциях производили по показаниям. В послеоперационном периоде рентгенологические исследования применялись для выявления послеоперационных осложнений, а также мониторинга зоны операции.

УЗИ производили в кабинете УЗ исследований клиники (зав. -Х.М.Салехов) аппаратом «Model: HESB09A SN А07070627», а также в порядке интраоперационного исследования. При этом отмечали количество, локализацию и размеры кист, а также физикальные характеристики их содержимого. По данным УЗИ также дифференцировали эхографические признаки осложнений.

МРТ производили в плановом порядке для дифференциальной диагностики ЭБ от других очаговых поражений печени, а также оценки топических и иных характеристик кисты. Исследования производили в отделении лучевой диагностики (зав. - Н.А.Улаев) ГКБ СМП г.Душанбе (гл. врач - к.м.н. Б.Г.Муминов) 3-проекционным низкополным аппаратом «0,2Тл (Тесла) фирмы Siemens» (Германия) с рабочими режимами Т1ВИ, Т2ВИ, Pd, NIRM, FLAIR.

В основной и контрольных группах, а также группах риска исследовали ряд показателей специфического и неспецифического иммунитета. Из показателей клеточного иммунитета исследованы: относительное и абсолютное количество лимфоцитов, лейкоцитов, тимусзависимых Т-лимфоцитов (Е-РОК), B-лимфоцитов (ЕАС-РОК) по стандартным методикам. Из показателей гуморального иммунитета

исследованы: содержание иммуноглобулинов с использованием моноспецифических сывороток против и ^Е, а также

концентрация ЦИК. Исследования проводились в иммунологической лаборатории (зав. - к.б.н. МД.Вялушкина) НИИ профилактической медицины МЗ РТ.

Для выяснения причинно-следственных механизмов, лежащих в основе нарушений специфического звена иммунитета при ЭБ мы также исследовали показатели неспецифической иммунологической защиты при разных клинических формах болезни. Исследования производили в центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) ТГМУ к.б.н., доцент Каримова Р.Ш. путем изучения фагоцитарной активности ПМЯЛ периферической крови при ФАН-1 и ФАН-2. При этом в ранних стадиях фагоцитарного процесса нами исследованы: активность 0-стадии, фагоцитарный индекс (ФИ) и фагоцитарное число (ФЧ) в I, П, III стадиях фагоцитоза. В поздних (IV) стадиях фагоцитарного процесса, кроме ФИ, ФЧ и активности завершенного фагоцитоза (АЗФ), мы исследовали показатель качества завершающих стадий фагоцитоза. Функциональные резервы микрофагов в завершающей стадии фагоцитоза оценивали по этапам структурного преобразования нейтрофилов. В стадии завершения фагоцитоза динамику течения стадии «созидательного покоя» изучали по переваривающей способности ПМЯЛ в пробах ФАН-2. При этом наряду с АЗФ исследовали показатели, характеризующие качественные параметры завершающих стадий фагоцитоза - активность этапов обновления (АЭО) по методике Р.Ш. Каримовой (2006). Среди последних нами изучена активность I, II и П1 этапов активного обновления. Также исследовали суммарный показатель завершенности фагоцитоза (СПЗФ) и некоторые показатели недостаточности функциональных резервов микрофагов: степень агломерации, показатель агломерации лейкоцитов (ПАЛ), индекс агломерации лейкоцитов (ИАЛ), бактериальный потенциал фагоцитарных клеток - НСТ-тест, адгезивную активность лейкоцитов и индекс восстановления НСТ по соответствующим формулам.

Кроме указанных показателей, на этапах лечения и реабилитации, в основной группе и группах риска, в процессе специфического и неспецифического консервативного лечения, а также мониторинга, исследовали следующие параметры: объем ЭК (V), фертильность ЭК (ФЭК), скорость роста ЭК (СРЭК), индекс роста ЭК (ИКЖ) и индекс

агрессивности штамма эхинококкового возбудителя по методикам И.Н.Мадалиева с соавт. (2003).

При выполнении хирургических вмешательств мы придерживались традиционных тактико-технических подходов. При этом одномоментная закрытая эхинококкэктомия была выполнена у 37 (63,79%), идеальная у 8 (13,79%), дренирование резидуальной полости у 7 (12,1%) и атипичная резекция печени у 6 (10,34%) больных. Все оперированные подвергались курсу комплексного лечения, которое включало: предоперационную подготовку, противопаразитарное лечение по методике клиники, а также коррекцию нарушений гуморального и клеточного иммунитета, а после операции - профилактическое лечение по разработанным нами схемам.

Методы формирования групп риска. Для решения поставленных задач мы сформировали 3 группы риска. При этом группы формировались с учетом специфики заражения возбудителем эхинококкоза и развития болезни по системе И.Н. Мадалиева с соавт. (2003).

Группу риска пациенты составили 58 оперированных в клинике больных по факту обнаружения у них ЭБ. В группу риска 1-порядка мы включили взрослых членов семьи указанных 58 больных. В группу риска 2-порядка вошли лица, проживающие в ближайшем соседстве с больным и ближайшие родственники.

Причиной включения указанных людей в группы риска были идентичные с больным производственные, социально-бытовые и санитарно-гигиенические условия проживания, а также сезонные колебания экологического благополучия региона (Салимов Д.С., 2006.). Всего в группах риска обследованы 464 человека (пациенты - 58, 1-порядка - 181, 2-порядка - 225). У указанных пациентов по показаниям применяли клинические, лабораторные, иммунологические, рентгенологические, УЗ и МРТ исследования. В группах риска наряду с специфической (антипаразитарной) профилактикой проводили симптоматическую коррекцию нарушений фагоцитарного процесса, гуморального и клеточного звеньев иммунитета в порядке неспецифической профилактики по разработанным нами схемам, а также в соответствие с сезонными усилениями степени риска спонтанной инвазии, реинвазии в эндемических очагах республики.

Цифровой материал диссертации обработан методами разностной вариационной статистики (Ойвин А.И., 1960.) с помощью JBM 486 DX

2-100. Разница считалась достоверной, если вероятность возможной ошибки, определенной по таблице Стыодента была менее 0,05%.

Результаты исследований

Клиническая характеристика гематогенных факторов антипаразитарной защиты в динамике хирургического лечения ЭБ

Исследования показали, что оценка и коррекция гематогенных факторов специфической противопаразитарной защиты в комплексе хирургического обследования и лечения больных ЭБ имеет важное клинико-прогностическое значение. Так, анализируя характер клинического материала мы отметили, что однокамерный эхинококкоз имелся в 39, многокамерный в 14 и рецидивный в 5 случаях. Среди осложненных форм прорыв ЭК в желчевыводящие пути имелся у 1 (1,7%), напряженный эхинококкоз у 4 (6,9%), нагноение содержимого ЭК у 4 (6,9%), омертвение паразита у 3 (5,2%), инволюция у 1 (1,7%) и механическая желтуха у 1 (1,7%) обследованных. При этом обнаруживалась прямая корреляция между особенностями локализации, размерами, а также качественными параметрами ЭК и спецификой изменений показателей клинических и лабораторных исследований. Следует отметить, что все обнаруженные нами изменения показателей были однотипны, и в целом соответствовали характеру клинических проявлений болезни, а также соответствовали материалам оперативных находок.

Вместе с тем, исследования показали, что при ЭБ независимо от локализации, размеров и характера ЭК наблюдаются ряд изменений гуморального и клеточного звеньев специфического иммунитета. При этом наиболее существенные изменения наблюдались со стороны цитотоксической и фагоцитарной деятельности иммунокомпетентных пролиферативных клеток, активно участвующих в клеточных взаимодействиях при формировании иммунного ответа (табл. 1). В частности, из показателей клеточных факторов иммунитета мы отметили достоверное снижение Т-клеточного звена практически во всех исследованных группах. В 1 -стадии ЭБ содержание Т-лимфоцитов было снижено в среднем на 7,5% по сравнению с контролем. Подобная тенденция продолжала нарастать в 2-стадии ЭБ, а в 3-стадии содержание их снижалось в среднем на 6,6%.

Также отмечено достоверное снижение количественных показателей Т-лимфоцитов в 2 стадии ЭБ по сравнению с контролем. Вместе с тем, изменения популяционной и субпопуляционной гетерогенности в

функциональной активности иммунокомпетентных клеток могли быть обусловлены длительным существованием паразита в тканевых структурах организма-хозяина. Исследования также показали достоверное снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов в среднем на 192,1/мкл. Тенденция к подавлению розеткообразующей способности Т-лимфоцитов прослеживалась и в 3-стадии ЭБ, в структуре которой основное место занимала погибшая, по тем или иным причинам ЭК. Это указывает на перестройку мембранных структур и их поверхностных детерминант под воздействием биологически активных веществ, выделяемых паразитом в тканях хозяина.

Таблица 1.

Некоторые показатели клеточного и гуморального факторов

специфического иммунного статуса при ЭБ (М±т)

Показатель (ед. изм.) Контроль (доноры) п=30 Стадии Э > (по А.В.Мельникову)

1-стадия п=9 2-стадия п=35 3-стадия п=14

Лейкоциты (в 1мкл.) 6,6 ±0,8 6,6 ±0,6 7,5 ±0,9 7,7 ±0,8

Лимфоциты (%) 28,1 ±2,1 27,0 ±1,7 28,8 ± 1,9 39,5 ±2,7*

Лимфоциты (в 1мкл.) 1854,6 ±47,1 1782,0 ±41,3 2253,0 ±38,2* 3233,8 ±60,2*

Т-лимфоциты (%) 75,5 ±3,6 68,0 ±2,9 64,6 ±2,3* 58,0 ±2,3*

Т-лимфоциты (в 1мкл.) 1403,9 ±41,3 1211,8 ±35,4* 1265,8 ±37,5* 1046,6 ±49,1*

В - лимфоциты (%) 23,8 ±3,3 23,0 ±1,7 21,8 ±2,9 27,6 ±2,0

В-лимфоциты (в 1мкл.) 441,4 ±37,3 409,9 ±35,4 686,9 ±40,2* 839,5 ±63,3*

18 А (г/л) 2,4 ±0,3 3,5 ±0,5 2,6 ±0,3 0,5 ±0,1*

1« М (г/л) 1,2 ±0,1 4,1 ±0,5* 1,9 ±0,1* 1,5 ±0,1

1йО (г/л) 12,3 ±0,5 20,3 ±0,9* 14,8 ±0,6* 28,5 ±1,6*

Е (г/л) 23,2 ±2,8 86,0 ±36,0* 104,9 ±37,1* 237,5 ±11,4*

ЦИК (опт.ед.) 50,0 ±3,0 52,5 ±4,2 162,8 ±19,4* 222,5 ±16,1*

Примечание: * - р<0,05. Достоверность различия показателей по сравнению с таковыми в контрольной группе

Показатели В-клеточного звена иммунитета также отличались от контроля. При этом наблюдалась тенденция к индукции В-лимфоцитов в доклинических стадиях ЭБ, что сопровождалось склонностью к повышению активности В-лимфоцитов без существенного изменения содержания их абсолютных значений. Анализируя иммунограммы при разных клинических стадиях ЭБ, мы отметили существовании обратной

корреляционной связи между количеством Т- и В-лимфоцитов. Эта взаимосвязь оказалась наиболее выраженной в 3-стадии ЭБ. При этом угнетение клеточных факторов специфического иммунитета, скорее всего, было обусловлено токсическими реакциями при возникновении тех или иных осложнений.

Исследуя показатели гуморального иммунитета, мы отметили некоторое увеличение иммуноглобулинов по сравнению с контролем и другими исследованными группами. Содержание иммуноглобулинов класса было повышено более чем в 2 раза, ^Е - около 4 раз. При этом усиление активности ЦИК при ЭБ оставалось стабильно выраженным по сравнению с контролем (соответственно - 222,5±16,1 и 50,0±3,0), что может быть обусловлено стабильным увеличением содержания

Результаты исследований показывают, что изменения гуморального звена специфических иммунологических реакций при ЭБ характеризуется также увеличением напряженности в накоплении ЦИК, что прямо пропорционально коррелирует с концентрацией 1цЕ в крови. В 2-стадии ЭБ мы также наблюдали увеличение содержания ЦИК в сыворотке крови более чем в 5 раз. В связи с этим, у нас сложилось мнение, что указанные изменения обусловлены хронически прогрессирующими характером большинства осложнений ЭБ, которые в современной медицинской практике трактуются как признаки клинических проявлений болезни. Вместе с тем, корреляционная взаимосвязь между снижением ЕАС-РОК и относительным увеличением продукции иммуноглобулинов классов в 2-стадии ЭБ

оказалась обратной. По-видимому, постоянная антигенная стимуляция экзометаболитами, выделяемыми ЗЭ при неосложненных формах ЭБ, несмотря на снижение содержания В-лимфоцитов, не нарушает их функциональные возможности в замкнутой системе «паразит<-»хозяин». Это мнение сложилось у нас в связи с тем, что в доклинических стадиях ЭБ существенные сдвиги в сторону их повышения, не наблюдаются. По-видимому, это является следствием прогрессирующей недостаточности микробицидной способности нейтрофилов, развивающейся вследствие нарушений фагоцитарной системы и усиления продукции антител с низкой афинностью.

Некоторые механизмы возникновения и развития иммунологических нарушений при ЭБ. Изучая причинно-следственные взаимосвязи, а также механизмы формирования и развития иммунологических нарушений при ЭБ, мы исходили из того,

что течение фагоцитарных реакций в большей степени зависит от специфики биологических свойств источника антигенной стимуляции. При ЭБ подобным источником являются гексакант (в начальных фазах тканевой инвазии), ларвоциста (в более поздних фазах инвазии) и продукты их экзометаболизма, которые мы объединили в понятие ЗЭ, а также степень их эволюционной адаптированности к тканевой форме существования в организме человека.

Исследования (ФАН-1) показали, что при ЭБ в ранних стадиях фагоцитарного процесса происходит своеобразное нарушение исходной поглотительной способности ПМЯЛ (табл. 2).

Таблица 2.

Поглотительная способность ПМЯЛ при ФАН-1 в ранних стадиях фагоцитоза (М±т)

Группы исследования Стадии фагоцитоза

0 1 2 3

ФИ ФЧ ФИ ФЧ ФИ ФЧ

Контроль(30) 34,5 ±1,1 10,1 ±1,0 3,7 ±0,1 18,8 ±0,9 2,9 ±0,1 12,9 ±0,5 3,3 ±0,4

ЭБ печени 1-стадия ЭБ (п=9) 10,0 ±1,1* 12,0 ±1,1 3,6 ±0,1 24,0 ±1,2* 2,0 ±0,1* 20,0 ±0,9* 4,5 ±0,2*

2-стадия ЭБ (п=35) 45,0 ±0,7* 17,0 ±0,4* 5,6 ±0,3* 18,0 ±0,6 3,3 ±0,3 7,0 ±1,0* 6,0 ±0,4*

3-стадия ЭБ (п=14) 17,0 ±1,1* 10,0 ±0,9 2,0 ±0,1* 20,0 ±0,6 4,0 ±0,2* 23,0 ±0,9* 6,0 ±0,2*

Примечание: * - р<0,05. Достоверность различия показателей по сравнению с таковыми в контрольной группе

Так, если в контрольной группе количество ПМЯЛ, способных к активизации в ответ на микробную стимуляцию составляло в среднем 65,5%, то в 1-стадии ЭБ (по А.В.Мельникову) их содержание увеличивалось до 90,0%. Это свидетельствует о том, что в ранних стадиях ЭБ антигенные структуры ЗЭ усиливают активность лимфо-лейкоцитарного звена иммунной защиты. Вместе с тем, в процессе дальнейшей манифестации болезни (2-стадия ЭБ) она достоверно угнеталась ЗЭ, что выражалось увеличением содержания в крови нефагоцитирующих нейтрофилов. Повторное усиление активности нейтрофилов мы наблюдали только в 3-стадии ЭБ, т.е. при присоединении того или иного осложнения. На основании этого мы полагаем, что ЗЭ ЭБ подавляют изначально повышенную ФА ПМЯЛ.

Это наглядно прослеживается в динамике последующих стадий фагоцитарного процесса (табл. 3). Так в 2-стадии ЭБ от хозяина традиционно можно ожидать усиления процессов поглощения. Вместо этого, мы наблюдали снижение содержания активных фагоцитирующих нейтрофилов до 7,0%, хотя ФЧ держалось на довольно высоком уровне и составляло в среднем 6,0 ед. Эти сведения позволяют полагать, что в тканевой фазе развития EG (2-стадия ЭБ) ЗЭ продолжают активно подавлять фагоцитарную способность ПМЯЛ.

Таблица 3.

Бактерицидная способность ПМЯЛ при ФАН-1 в поздних стадиях фагоцитоза (М±т)

Группы III стадия IV стадия АЗФ ПАЛ ИАЛ

исследования ФИ ФЧ ФИ ФЧ % ИЗФ

Контроль (п=30) 12,9 ±0,5 3,3 ±0,4 5,9 ±0,1 4,2 ±0,1 17,8 ±1,1 1,7 ±0,1 - -

я в 1-стадия (п=9) 20,0 ±1,1* 4,5 ±0,4* 16,0 ±1,1* 3,9 ±0,2 18,0 ±1,4 - - -

<L> в- (D С и СП 2-стадия (п=35) 7,0 ±0,3* 6,0 ±0,5* - - 5,0 ±0,7* - 8,0 ±0,7 3,7 ±0,2

3-стадия (п=14) 23,0 ±1,2* 6,0 ±0,4* - - 22,0 ±1,6* - 8,0 ±0,7 4,0 ±0,1

Примечание: * - р<0,05. Достоверность различия показателей по сравнению с таковыми в контрольной группе

На этапе реализации ранних стадий фагоцитарного процесса это выражается истощением их функциональной активности, на что указывают низкие показатели АЗФ в указанной группе. При этом мы полагаем, что отмеченные изменения обусловлены именно агрессивно-экспансивным характером роста ЭК. Так, в 1-стадии болезни, когда процессы обмена между организмом хозяина и ЗЭ находятся в начале формирования, а также в 3-стадии, когда на основном фоне превалирует, влияние осложнений показатели АЗФ составляли соответственно 18,0±1,4и22,0±1,6%.

Динамика показателей бактерицидной способности ПМЯЛ при ФАН-1 в поздних стадиях фагоцитарного процесса показывает, что в 1-стадии ЭБ наблюдается усиление ФИ ПМЯЛ при сохраняющейся средней поглотительной способности активизированного нейтрофила. Это выражается относительно высоким содержанием ПМЯЛ, завершивших

фагоцитоз, а также тем, что в стадии завершения фагоцитоза нейтрофилы, находящиеся в состоянии агломерации вокруг моноцита не обнаруживаются (табл. 4).

Также следует отметить, что в 2-стадии ЭБ интенсивность и активность процессов фагоцитоза достоверно снижается, что выражается снижением ФИ в III стадии фагоцитарного процесса (7,0±0,3% при ФЧ 6,0±0,5ед.). В IV стадии фагоцитоза процессы активного поглощения и лизиса не только практически прекращались, но и наблюдалось исчезновение самих фагоцитирующих нейтрофилов в исследованных пробах. На крайнее истощение фагоцитарных ресурсов при клинически запущенных формах ЭБ указывает также уровень ПАЛ в 2- и 3-стадиях ЭБ, который составляет 8,0±0,7% при ИАЛ - 4,0±0,1ед.

Таблица 4.

Функциональная активность ПМЯЛ при ФАН-2 (М±т)

Группы исследования СПЗФ НСТ-тест Адгезия

% индекс

Контроль (п=30) 45,1±3,0 97,8±3,4 3,0±0,5_ 85,4±2,0

Эхинококкоз печени 1-ст-я (П=9) 20,0±2,6* 76,1±2,9* 5,7±0,6* 73,3±3,2*

2-ст-я (п=35) - 71,0±2,7* 7,2±1,2* 76,0±3,3*

3-ст-я (п=14) 27,0±3,6* 81,0±2,8* 5,9±0,7* 47,0±3,1*

Примечание: * - р<0,О5. Достоверность различия показателей по сравнению с таковыми в контрольной группе

Приведенные выше сведения показывают, что ЗЭ ЭБ изначально и весьма активно подавляют биохимические механизмы бактерицидных реакций. При этом основные изменения больше имеют отношение к лизису антигенных структур. В совокупности они свидетельствуют о глубоком истощении кислородзависимых (миелопероксидаза) и кислороднезависимых (лизоцим, лактоферрин) лизосомал ышх антимикробных систем фагоцитирующих клеток. В результате этого качество и эффективность феномена «респираторного метаболического взрыва» в гексозмонофосфатазном шунте, обеспечивающий адекватность фагоцитарных реакций при ЭБ, становится минимальной.

Исследуя характер течения, стадии завершенности фагоцитарного процесса, мы отметили, что ЭБ приводит к нарушению активности

ПМЯЛ, которое выражается угнетением в них процессов внутриклеточного переваривания (табл. 5).

Эти изменения проявлялись тем, что во всех стадиях ЭБ признаки завершенности фагоцитоза практически не отмечались, никакой активности на этапах обновления (стадии созидательного покоя) не обнаруживались. Мы наблюдали высокий уровень незавершенности фагоцитоза в 1- и 2-стадях ЭБ, который колебался от 21,0±2,7% до 44,1±4,3%, а также повышенное содержание непереваренных Е. Coli внутри исследованных нами лейкоцитов после завершения фагоцитоза -от 7,8±0,6 ед. до 13,0±0,6 ед.

К концу времени инкубации у больных ЭБ СПЗФ достигало в среднем 20,0±2,8%, а уровень ПАЛ моноцитов составлял в среднем 15,0±1,2% НАЛ от 6,0±0,4 ед. до 10,0±0,8 ед.

Сравнивая полученные результаты с показателями контрольных групп, мы отметили, что при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, циррозе печени и лямблиозе наблюдаются иные механизмы развития иммунологических нарушений, что проявляется специфическими различиями в течении фагоцитарных реакций.

Таблица 5.

Показатели завершенности фагоцитарного процесса при ФАН-2

(М±т)

Группы исследования АЗФ ИЗФ Активность этапов обновления НЗФ е со ПАЛ НАЛ

I II III

Контроль(ЗО) 22,1 ±3,1 4,0 ±0,5 10,0 ±0,5 8,0 ±0,3 5,0 ±0,1 - - - -

К Е 1-стадия (п=9) 20,0 ±2,8 - - - - 21,0 ±2,7 7,8 ±0,6 15,0 ±1,2 6,0 ±0,4

и 5* О С W О 2-стадия (п=35) - - - - - 44,1 ±4,3 13,0 ±0,6 18,0 ±1,2 10,0 ±0,8

3-стадия (п=14) 27,0 ±3,5 - - - - 10,0 ±0,6 13,0 ±0,7 15,0 ±1,1 7,0 ±0,8

Таким образом, можно отметить, что при ЭБ наблюдается прогрессирующее подавление фагоцитарной активности ПМЯЛ, которое приводит к истощению фагоцитарных ресурсов нейтрофильных гранулоцитов. Это свидетельствует о том, что ферментные структуры

возбудителей ЭБ вызывают в нейтрофильных гранулоцитах нарушение метаболической активности, что подтверждается достоверно высокими уровнями ПАЛ и ИАЛ в основных группах. По-видимому, снижение компенсаторно-адаптационного потенциала полинуклеаров можно рассматривать как один из специфических механизмов развития вторичного иммунодефицитного состояния при ЭБ.

Полученные результаты позволяют рассматривать угнетение лизосомальных ферментов, в частности пероксидазозависимых систем, как один из механизмов нарушений фагоцитарных процессов при ЭБ. При этом наблюдается снижение показателя НСТ-теста и увеличение НСТ-индекса. Также отмечается прямая корреляционная связь между указанными изменениями и тяжестью ЭБ. Это подтверждается изменениями адгезивной активности фагоцитирующих клеток в основных группах.

Приведенные сведения позволяют отметить, что при ЭБ взаимоотношения в системе «хозяин<-+паразит» в результате длительного сосуществования складываются весьма сложно и своеобразно. Так, в латентных стадиях ЭБ первоначальная активизация фагоцитарной активности ПМЯЛ имеет свое продолжение в поздних стадиях фагоцитоза, что говорит об усилении реактивных факторов неспецифической иммунологической защиты, и проявляется увеличением содержания активизированных ПМЯЛ в крови хозяина-носителя и усилением их фагоцитирующих способностей в Ш и IV стадиях фагоцитоза. Вместе с тем, в стадии клинических проявлений ЭБ, в результате увеличения напряженности адаптационных возможностей фагоцитов, начинают проявляться признаки истощения реактивных ресурсов ПМЯЛ вследствие жизнедеятельности ЗЭ. Следует отметить, что биохимические механизмы этих бактерицидных реакций традиционно обеспечиваются важнейшими компонентами кислородзависимых и кислороднезависимых внутриклеточных антимикробных систем фагоцитирующих клеток. По-видимому, отмеченная нами гиперактивация при ЭБ приводит к преждевременному истощению энергетического потенциала нейтрофилов, а также их гибели и лизису на последующих этапах фагоцитарного процесса. Отмеченные изменения прямо зависели от стадии развития ЭК и были специфичны для ЭБ. В связи с этим, мы пришли к заключению, что в процессе роста и развития ЭК происходит активное и избирательное подавление самых важных звеньев неспецифической иммунологической защиты хозяина возбудителями ЭБ и продуктами их экзометаболизма.

Современные возможности коррекции нарушений гематогенных факторов антипаразитарпой защиты в комплексе хирургической реабилитации больных ЭБ. Изучая перспективы и возможности использования, указанных выше обстоятельств, в комплексе хирургического лечения и реабилитации больных ЭБ мы отметили, что в группе риска пациенты в ближайшем послеоперационном периоде состояние вторичного иммунодефицита продолжало сохраняться у 10,34% оперированных. Мы связали причину этого с паллиативным характером выполненных хирургических вмешательств (вторично диссеминированный эхинококкоз) и развитием послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, наиболее частыми из которых были нагноение резидуальной полости - 6,9% и поддиафрагмальный абсцесс - 3,45%.

В группах риска 1- и 2-порядка иммунодефицитные состояния наблюдались в 8,13% случаях. При этом наиболее частыми причинами иммунодефицитных состояний оказались паразитарные заболевания и гельминтозы - 36,2%; кислотозависимые заболевания желудка - 21,2%; гепатиты - 15,1% и цирроз печени - 6,0%. Особого внимания заслуживает то обстоятельство, что в 21,2% причину иммунодефицитных состояний клинически выявить не удавалось. Интересно отметить, что в указанных случаях течение фагоцитарных реакций (ФАН-1 и ФАН-2) было аналогично с таковыми при ЭБ. На этом основании мы заподозрили эхинококковую этиологию иммунодефицита у указанных пациентов, несмотря на косвенный характер отмеченных признаков. При этом у обследованных не удавалось выяснить характер болезни (спонтанная инвазия, реинвазия, резидуальный эхинококкоз или рецидив ЭБ) и определить возможную локализацию паразита. Учитывая, что в самых ранних доклинических стадиях объективные и более точные топические методы диагностики ЭБ в настоящее время отсутствуют, мы сочли целесообразным провести у этих пациентов комплексное профилактическое лечение специфическими противоэхинококковыми препаратами и симптоматическую коррекцию фагоцитарных реакций в 1-, 2- и 3-периодах реконвалесценции в соответствие разработанными принципами с весьма обнадеживающими результатами. Вместе с тем, небольшое количество наблюдений не позволяет нам в рамках настоящего исследования делать более определенные и конкретные выводы. Однако, весьма обнадеживающие предварительные результаты позволяют рассматривать специфические изменения фагоцитарных

реакций при ФАН-1 и ФАН-2 как один из возможных объективных критериев при формировании групп риска в эндемических эхинококковых очагах. В свете изложенного, целесообразность продолжения дальнейших исследований клинического значения указанного теста-критерия при ЭБ вполне очевидна.

Выводы:

1. При ЭБ гексакант, ларвоциста и продукты их экзометаболизма в ранних стадиях фагоцитарного процесса стимулируют активность лимфо-лейкоцитарного звена иммунологической защиты, а в поздних -угнетают их кислородзависимые и кислороднезависимые антимикробные лизосомальные системы, подавляя эффективность фагоцитарных реакций.

2. Указанные изменения специфичны для ЭБ. На уровне специфических звеньев иммунитета они приводят к снижению ЕАС-РОК, Т-лимфоцитов, индукции В-лимфоцитов, стимуляции активности иммуноглобулинов и ЦИК. При этом отмечается корреляционная связь между иммунными нарушениями и клинической стадией ЭБ.

3. При выполнении идеальной и одномоментной закрытой эхинококкэктомии восстановление показателей специфического иммунитета происходит самостоятельно и не требует коррекции в послеоперационном периоде. При обширных резекциях печени в 10,34% случаях требуется проводить превентивную и профилактическую иммунокоррегирующую терапию.

4. Эхинококкоз, превышающий хирургические возможности и послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения являются одной из причин послеоперационных иммунодефицитных состояний. В группах риска косвенная взаимосвязь иммунодефицитных состояний с ЭБ обнаруживается в 21,2% случаях.

5. Применение комплексной профилактики с использованием специфических противопаразитарных препаратов и симптоматической коррекции фагоцитарных процессов в 1-, 2- и 3-периодах реконвалесценции и в группах риска снижают риск рецидивного, резидуального эхинококкоза, а также спонтанной инвазии и реинвазии.

Практические рекомендации:

1. Исследование характера течения фагоцитарных процессов позволяет верифицировать эхинококковую этиологию иммунодефицита на самых

ранних стадиях ЭБ, при которых возможности и эффективность клинико-инструментальных методов является ограниченной.

2. При этом обнаруживается специфическое угнетение функциональных ресурсов нейтрофилов за счет снижения эффективности «респираторного метаболического взрыва» в гексозмонофосфатазном шунте лизосом, обеспечивающего качество и адекватность фагоцитарных реакций.

3. На клеточном и гуморальном звеньях иммунологической защиты они приводят к снижению ЕАС-РОК, Т-лимфоцитов с замедлением процессов розеткообразования, а также индукции В-лимфоцитов, повышению уровней иммуноглобулинов классов ^А, ^М, ^Е и активности ЦИК. Тяжесть указанных нарушений взаимосвязана с клинической стадией ЭБ.

4. При ЭБ предпочтительным являются идеальная и одномоментная закрытая эхинококкэкгомия, при которых иммунные нарушения нормализуются в период от 10-14 дней до 3-6 месяцев после операции. При обширных резекциях печени процессы их восстановления зависят от объема резекции и нуждаются в проведении специфической иммунокоррекции в превентивном и профилактическом порядке.

5. Иммунологические нарушения могут сохраняться после операции в среднем у 10,34% больных. При этом причинами послеоперационного иммунодефицита являются эхинококкоз, превышающий хирургические возможности в 6,9% и послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения - в 3,44% случаях.

6. В группах риска частота вторичных иммунодефицитных состояний составляет 8,13%. При этом наиболее частыми причинами иммунодефицита являются паразитозы и гельминтозы - 36,2%, кислотозависимыые заболевания желудка - 21,2%, гепатиты - 15,1% и цирроз печени - 6,0%. При этом возможную взаимосвязь иммунодефицита с ЭБ можно определить по характеру течения фагоцитарных реакций, что наблюдается в 21,2% случаях.

7. Разработанная система симптоматической коррекции иммунных нарушений в комплексе хирургического лечения и реабилитации позволяет увеличить эффективность естественной противопаразитарной защиты среди больных, пациентов и в группах риска для профилактиктики рецидивного и резидуального эхинококкоза, а также спонтанной инвазии и реинвазии.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации:

1. Специфическая профилактика эхинококковой болезни/ Д.С. Салимов, С.С. Хайдаров, Ю.Х. Иброхимов, Ш.Б. Чориев, Ш.Р. Умаров//Сб. научных статей 52-годичной н/п конф. с межд. участием. -Душанбе, 2004.-С.290.

2. Современные возможности клинического прогнозирования при эхинококкозе/ Д.С. Салимов, С.С. Хайдаров, Ш.Б. Чориев, Ш.Р. Умаров //Сб. научных статей 52-годичной н/п конф. с межд. участием. -Душанбе, 2004.-С.52.

3. Сезонные биоритмы репродуктивной активности имагинальной формы Taenia echinococcus в организме дефинитивного хозяина/ И.Н. Мадалиев, О.С. Боймуродов, А.Р. Достиев, Р.К. Мирзоева, Д.С. Салимов, Ш.Р. Умаров [и др.]// Известия АН РТ, 2004 .-№1-2(151).-С.52-58.

4. Система активного выявления, антипаразитарного лечения и мониторинга в хирургии эхинококковой болезни/ И.Н. Мадалиев, О.С. Боймуродов, Д.С. Салимов, Ш.Р. Умаров// Вестник Авиценны.-Душанбе, 2005.-№3-4.-С.38-44.

5. Система антипаразитарного лечения в комплексе хирургической реабилитации больных эхинококкозом печени/ И.Н. Мадалиев, О.С. Боймуродов, Д.С. Салимов, II1.P. Умаров// Мат-лы науч. прак. конф. с межд. участием.-Проблемы гастроэнтерологии, 2005.-№3-4.-С.161-163.

6. Возможности активного выявления эхинококковой болезни у человека/ И.Н. Мадалиев, О.С. Боймуродов, Д.С. Салимов, Ш.Р. Умаров [и др.]// Мат-лы н/п конф. с межд. участием. -Проблемы гастроэнтерологии, 2005.-№3-4.-С. 163-165.

7. Репродуктивная активность Taenia echinococcus в имагинальной стадии развития/ И.Н. Мадалиев, О.С. Боймуродов, Д.С. Салимов, Ш.Р. Умаров// Мат-лы н/п конф. с межд. участием. -Проблемы гастроэнтерологии, 2005.-№3-4.-С. 189-191.

8. Мадалиев Р.И. Сезонные биоритмы репродуктивной активности таджикского биологического варианта Taenia echinococcus в имагиальной стадии/ Р.И. Мадалиев, Ш.Р. Умаров, Д.С. Салимов// Сб. научных статей НИИ экспертизы и восст. трудоспособности инвалидов. -Душанбе, 2005.-С.79-80.

9. Мадалиев Р.И. Качественная ИК-спектрофотометрия в диагностике трещинообразования при эхинококкозе печени/ Р.И. Мадалиев, Д.С. Салимов, Ш.Р. Умаров// Сб. научных статей НИИ экспертизы и восст. трудоспособности инвалидов. -Душанбе, 2005.-С.81-83.

10. Салимов Д.С. Механизмы развития и манифестации таджикского биологического варианта среднеазиатского изолята Echinococcus granulosus на стробилярной стадии в кишечнике дефинитивного хозяина/ Д.С Салимов, Р.И. Мадалиев, Ш.Р. Умаров// Сб. научных статей НИИ экспертизы и восст. трудоспособности инвалидов. -Душанбе, 2005.-С.84-85.

11. Роль пищеварительных соков человека в развитии ларвальной стадии эхинококковой болезни/ И.Н. Мадалиев, О.С. Боймуродов, Д.С. Салимов, Р.К. Мирзоева, Ш.Р. Умаров [и др.]// Известия АН РТ. -2006.-№1(154).-С.70-74.

12. Мадалиев И.Н. Современные возможности прогнозирования экологического благополучия природных очагов эхинококкоза с участием собаки/ И.Н. Мадалиев, Ш.Р. Умаров, Р.И. Мадалиев, Д.С. Салимов// Сб. научных статей 54-н/п конф. ТГМУ с межд. участием. -Душанбе, 2006.-С.60-62.

13. Современные возможности выявления доклинических стадий эхинококкоза внутренних органов/ И.Н. Мадалиев, Ш.Р. Умаров [и др]// Мат-лы 4 науч. п/к с межд. участием. -2006.-С.215-217.

14. Сезонные колебания репродуктивной активности Taenia echinococcus в организме дефинитивного хозяина/ Ш.Р. Умаров [и др]// Мат-лы н/п конф. молодых ученых и студентов с межд. участием. -Душанбе, 2006.-С.204-206.

15. Умаров Ш.Р. Система активного выявления с формированием групп риска при эхинококковой болезни/ Ш.Р. Умаров, Д.С. Турдыева// Мат-лы н/п конф. молодых ученых и студентов с межд. участием. -Душанбе, 2006.-С.206-208.

16. Технология комплексного антипаразитарного лечения в хирургии эхинококковой болезни/ И.Н. Мадалиев, Д.С. Салимов, Ш.Р. Умаров [и др]// Мат-лы респ. н/п конф. межд. участием. -Турсунзаде, 2007.-С.50-51.

17. Умаров Ш.Р. Принципы консервативного лечения доклинических стадий эхинококкоза внутренних органов/ Ш.Р. Умаров, Р.И. Мадалиев, Д.С. Салимов// Мат-лы н/п конф. молодых ученых и студентов с межд. участием. -Душанбе, 2007.-С.З57-360.

18. Особенности влияния возбудителя - Echinococcus granulosus на течение ранних стадий фагоцитарного процесса при эхинококковой болезни/ Ш.Р. Умаров [и др.]// Вестник Авиценны-Душанбе, 2007.-№4.-С. 14-20.

19. Особенности влияния возбудителя - Echinococcus granulosus на течение поздних стадий фагоцитарного процесса при эхинококковой болезни/ Ш.Р. Умаров [и др.]// Известия АН РТ. -2007.-№3(160).-С.70-75.

20. Особенности влияния возбудителя Echinococcus granulosus на течение стадий завершенности фагоцитарного процесса при эхинококковой болезни/ Ш.Р. Умаров [и др.]// Известия АН РТ. -2008,-№1(162).-С.73-79.

21. Салимов Д.С. Течение стадии завершенности первичной фагоцитарной реакции при эхинококкозе/ Д.С. Салимов, Ш.Р. Умаров, Р.И. Мадалиев// Мат-лы годичной н/п конф. молодых ученых и студентов ТГМУ. -Душанбе, 2008.-С.189-190.

22. Умаров Ш.Р. Специфика нарушений фагоцитарных реакций при эхинококковой болезни/ Ш.Р. Умаров, Д.С. Салимов, Р.И. Мадалиев// Мат-лы годичной н/п конф. молодых ученых и студентов ТГМУ. -Душанбе, 2008.-С. 199-200.

23. Значение показателей иммунологической защиты в системе «паразит-хозяин» при эхинококковой болезни/ И.Н. Мадалиев, А.Р. Достиев, Ш.Р. Умаров [и др.]// Мат-лы республиканской н/п конф. «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» и 56-годичной науч. пр. конф. ТГМУ .-Душанбе, 2008,-С.315-317.

Хулоса:

Умаров Ш.Р. Ахдмияти клиникй ва иммунологии омилх,ои хифзи зиддипаразитарй хангоми бемории эхинококкоз. Рисолаи илмии номзадй. 14.00.27 - чаррохия.

Сохт ва хислатхои омилх,ои хифзи зиддипаразитарии хунн дар беморон, ки бо эхинококкози узвхои дарунй чаррохй шудаанд, дар гуруххои хатарй омухта шудаанд. Х,ангоми тадкик; пастшавии Т-лимфоситхо ва сокитсозанда, индуксияи В-лимфоситхо, баланшавии микдори иммуноглобулинх,ои синфхои IgA, IgM, IgG, IgE ва фаъолиятнокии МИГ муайян карда шудааст. Faflp аз ин мувофикдти акси байни ЕАС-РОК ва зиёдшавии консентрасияи иммуноглобулинх,о, мувофикдти мустаким байни тагиротх,ои зикршуда ва мархилахои клиникии бемории эхинококкоз (БЭ) хам мушохдда карда шудааст. Инчунин, дар мархдлаи огозии пайдошавии тагиротхои зикршуда, яъне дар даврахои аввала такондихии элементхои тавлидй (ЭТ), фаъолнокии лейкоситхои ядрои гуногуншакл дошта (ЛЯГ), аз чониби сохторхои

антигенй ва дар даврахои охир - заифгаштани фаъолнокии онх,о аз сабаби харобшавии мачмуи зиддимикробии бо оксиген вобаста ва новобастаи лизосомахои нейтрофшщ) муайян карда шудааст. Хусусияти равандх,ои зикршуда хднгоми БЭ кашф карда шудааст. Кдйд карда шудааст, ки тагаротхои масуниятй хангоми БЭ дар давраи баъди чаррохй то 10,34% беморон метавонад боки монад. Сабабхои он имконнопазир будани ,{аррох,ии радикалй ва оризахои сирояти-фасодии баъдичаррохй мебошанд. Дар гуруххои хатарй вобастагии тагиротх,ои масуниятй дар 21,2% холатх,о мушохида шуда, вобастагии бавоситаи ощо ба БЭ кайд гардида аст. Усули истифодаи пешгирии мачмуй бо воситаи дорухои махсуси зиддипаразитарй дар такмили масуниятнокии БЭ ва гурувдои хатарй коркард шудааст. Ахдмияти он дар пешгирии эхинококкози такрорй ва бак,иягй, хдмчунин сироятгирй ва такрорсироятёбии табий тадкда шудааст.

Сах..-134; чадв.-13; расм.-18; адабиёт-344.

Summary:

Umarov Sh.R. The meaning of clinical and immunological antiparasitic factors in case of echinococcus diseases. The thesis applicant for candidate of the medical sciences position. 14.00.27 - surgery.

The structure and characteristic abnormality of the hematogenic factors of antiparasitic protection of the patients operated about echinococcus diseases (ED) and highrisk-group patients have been tested. During examination process determined the reduction of EAC-POK, T-lymphocytes and rosette formation reduce, and the same time induction of the B-lymphocytes, and the increasing of the immunoglobulin levels classes IGA, IGM, IgG, IgE and activity of the circulation immune complex (CIC). Registered invert correlation - between EAC-POK and increasing immunoglobulin production and also direct - between definite changing and clinical stage of the ED. Established, that the primary stage of this definite abnormalities is the stimulation of antigenic structures of the germinal element, polymorphonuclear leukocytes activity in the early stage of phagocytosis and suppression of the effectiveness in the late stage by way of exhaustion of the oxygen dependence and oxygen independence lysosomal antimicrobial system of neutrophiles. The specificity of the indicated processes in the ED was established. Determined, that immune abnormality of ED can be saved after operation period in 10,34% of patients. And the cause of thepostoperative immunodeficiency is the

echinococcosis, which exciding surgical possibilities and the postoperative yoinflammatory complications. In the high risk group the link of immune bnormalities with ED indicated in 21, 2% marked the indirect character of this nk. The methods usage of the complex profilaxy with use of the specific ntiparasitic preparations and immune corrections of the patients with ED and atients in the high risk group was developed. Researched, it significance in the rofilaxy of the relapsed and residual echinococcosis and spontaneous invasion nd reinvasion.

Page-134; pict.-18; таЫ.-13; Bibl.-344.

Список сокращенных слов, использованных в автореферате

ЗФ -активность завершенного фагоцитоза

ЭО -активность этапов обновления

3 ЭБ -зародышевые элементы (гексакант, ларвоциста)

эхинококковой болезни

AJ1 -индекс агрегации лейкоцитов

ЗФ -индекс завершенного фагоцитоза

НЗФ -индекс незавершенного фагоцитоза

РТ -магнитно-резонансная томография

ЗФ -незавершенный фагоцитоз

СТ -нитросиний тетразолий

AJI -показатель агрегации лейкоцитов

3J1 -практически здоровые люди (доноры)

МЯЛ -полимофрноядерный лейкоцит

}Т -Республика Таджикистан

ПЗФ -суммарный показатель завершенного фагоцитоза

>АН -фагоцитарная активность нейтрофилов

И -фагоцитарный индекс

4 -фагоцитарное число ИК -циркулирующие иммунные комплексы НИЛ -центральная научно-исследователская лаборатория

ЦП -цирроз печени

Б -эхинококковая болезнь

К -эхинококковая киста

Б -язвенная болезнь (желудка и 12-перстной кишки)

ЕС -Esh. Coli

EG -echinococcus granulosus

IgA, IgM, IgG, IgE -иммуноглобулины

Разрешено в печать 16.05.2009г. Гарнитура Times New Roman ; Кириллица. Формат 6x84 1/16 Объем 1 усл. п.л. Подписано в печать 19.05.2009. Типография ТГМУ. Заказ от 17.05.09. Тираж 150 экз.

Актуальность проблемы. Эхинококковая болезнь (ЭБ) является эндемической патологией в ряде регионов мира, к числу которых относится и Республика Таджикистан [26, 47, 182, 96, 168 и др.]. Большинство исследователей отмечают, что при этом возникают и прогрессируют ряд нарушений клеточного и гуморального иммунитета [64, 27, 166, 230, 259 и др.]. Влияние указанного обстоятельства на результаты хирургического лечения больных несомненно и не вызывает дискуссий. Это обусловлено тем, что конечные результаты лечения определяются по таким показателям как образование желчных свищей, секвестрация фиброзной оболочки, гнойно-воспалительные осложнения, образование неспецифических кист и абсцессов, а также рецидивы и реинвазия, частота которых достигает 54% с послеоперационной летальностью от 3 до 25% [60, 97, 253, 218, 220 и мн. др.].

В свете изложенного интересно отметить, что некоторые механизмы развития нарушений иммунологической защиты при ЭБ во многом остаются неясными.

Так считается, что для гельминтозов и многоклеточных паразитов характерна активная адаптация возбудителя к индивидуальной специфике организма человека на общем, органном и тканевом уровнях, к которым исследователи относят сброс паразитом части рецепторов до формирования гиалиновой оболочки, выработка иммуносупрессоров, белковая «мимикрия» за счет включения белков хозяина в свою жизнедеятельность [38, 22, 251 и др.]. Со стороны хозяина-носителя в это время активизируются фагоцитарные реакции, а также защитные силы на гуморальном, клеточном и тканевом уровнях, направленные на мобилизацию процессов антипаразитарной защиты [116, 51, 88 и др.]. Механизмы развития подобных реакций при ЭБ не исследованы. Не исследованы также возможности применения патогенетически обоснованных схем коррекции указанных нарушений в комплексе хирургического до и после операционного лечения, клинического прогнозирования, а также профилактики рецидивного, резидуального эхинококкоза и реинвазии.

Актуальность проблемы обусловлена тем, что с точки зрения клинической иммунологии ЭБ человека относится к специфической разновидности тканевого паразитизма с весьма своеобразными особенностями реализации.

Цель. Улучшение результатов хирургического лечения ЭБ путем коррекции неспецифических и специфических факторов иммунологической защиты.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить некоторые механизмы развития клинико-иммунологнческих нарушений антипаразитарной защиты при ЭБ.

2. Изучить динамику течения фагоцитарных процессов (ФП) при ЭБ и их роль в развитии нарушений гуморального и клеточного иммунитета.

3. Изучить возможности превентивного и профилактического лечения вторичного иммунодефицита, рецидива и реинвазии в комплексе послеоперационного лечения ЭБ, а также спонтанной инвазии - в группах риска в соответствие с нарушениями клинико-иммунологических факторов иммунологической защиты.

4. Разработать тактико-технические принципы противопаразитарной терапии с иммунокоррекцией в комплексе хирургического лечения и реабилитации больных ЭБ, а также профилактики - в группах риска, изучить их клиническое значение.

Научная новизна. Исследованы некоторые механизмы развития иммунологических нарушений при ЭБ. При этом выявлено, что на начальных этапах формирования иммунного ответа - ранних стадиях фагоцитарного процесса антигенные структуры зародышевых элементов (ЗЭ) эхинококкоза (гексакант, ларвоциста и продукты их экзометаболизма) стимулируют активность лимфо-лейкоцитарного звена иммунологической защиты. В поздних стадиях фагоцитарного процесса ЗЭ подавляют эффективность фагоцитарных реакций, истощяя кислородзависимые и кислороднезависимые лизосомальные антимикробные системы нейтрофилов. Показана специфичность указанных процессов при ЭБ.

Проанализированы структура иммунологических нарушений у больных, оперированных по поводу ЭБ и группах риска. Выявлены характерные изменения клеточного и гуморального звеньев иммунологической защиты, которые выражаются в снижении ЕАС-РОК, Т-лимфоцитов, индукции В-лимфоцитов, стимуляции активности иммуноглобулинов и ЦИК. Обнаружена корреляционная взаимосвязь между указанными изменениями и клинической стадией ЭБ.

Выявлено, что иммунные нарушения при ЭБ могут сохраняться после операции в среднем у 10,34% больных. При этом основными причинами послеоперационного иммунодефицита являются эхинококкоз, превышающий хирургические возможности и послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения.

Установлено, что радикальные хирургические вмешательства (перицистэктомия, резекция печени) в раннем послеоперационном периоде благоприятствуют нормализации показателей специфического иммунитета, а паллиативные (марсупиализация и дренирование) — способствуют удлинению периода восстановления на неопределенный период, что требуют проведения превентивной и профилактической иммуноккорекции. Отмечено, что причинами послеоперационного иммунодефицита являются также эхинококкоз, превышающий хирургические возможности и послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения.

Установлено, что в группах риска взаимосвязь иммунодефицитных состояний с ЭБ обнаруживается в 21,2% случаях, при которых наблюдается характерное изменение течения фагоцитарных процессов.' Отмечен косвенный характер этой взаимосвязи.

Разработана схема и исследовано значение комплексной профилактики специфическими противопаразитарными препаратами с симптоматической коррекцией фагоцитарных реакций у больных ЭБ и в группах риска в профилактике рецидивного и резидуального эхинококкоза, а также спонтанной инвазии и реинвазии.

Практическая значимость. Проанализирован характер нарушений специфического звена иммуной защиты при ЭБ. Установлено, что иммунные нарушения при этом выражаются снижением ЕАС-РОК, Т-лимфоцитов и снижением розеткообразования, индукцией В-лимфоцитов, повышением уровней иммуноглобулинов классов IgA, IgM, IgG, IgE и активности ЦИК. Отмечена обратная корреляция между ЕАС-РОК и увеличением продукции иммуноглобулинов, а также прямая - между указанными изменениями и клинической стадией ЭБ. Изучены причинно-следственные механизмы их развития на этапах реализации фагоцитарных реакций. Установлено, что в ранних стадиях фагоцитарного процесса антигенные структуры ЗЭ ЭБ стимулируют активность лимфо-лейкоцитарного звена иммунной защиты. В поздних стадиях фагоцитарного процесса ЗЭ истощают фагоцитарную активность нейтрофилов, угнетая кислородзависимые и кислороднезависимые лизосомальные антимикробные системы. Истощение функциональных ресурсов нейтрофилов приводит к снижению эффективности «респираторного метаболического взрыва» в гексозмонофосфатазном шунте лизосом, обеспечивающего качество и адекватность фагоцитарных реакций. Проведен сравнительный анализ специфичности указанных изменений при ЭБ.

Выявлено, что иммунные нарушения при ЭБ могут сохраняться после операции в среднем у 10,34% больных. Причинами послеоперационного иммунодефицита являются эхинококкоз, превышающий хирургические возможности в 6,9% и послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения — в 3,45% случаях.

Установлено, что в группах риска частота вторичных иммунодефицитных состояний составляет 8,13%. При этом наиболее частыми причинами иммунодефицита являются паразитозы и гельминтозы — 36,2%, кислотозависимые заболевания желудка - 21,2%, гепатиты — 15,1% и цирроз печени - 6,0%. Характерное для ЭБ течение фагоцитарных процессов наблюдается у 7 из 33 исследованных.

Разработаны принципы симптоматической коррекции нарушений иммунологических факторов антипаразитарной защиты в 1-, 2- и 3-периодах послеоперационного лечения и реконвалесценции, а также специфической и неспецифической профилактики эхинококковой болезни среди больных, пациентов и в группах риска, исследована их эффективность в профилактике рецидивного и резидуального эхинококкоза, а также спонтанной инвазии и реинвазии.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунологической защиты при ЭБ выражаются снижением ЕАС-РОК, Т-лимфоцитов и снижением их способности к розеткообразованию, индукцией В-лимфоцитов, повышением уровней иммуноглобулинов классов IgA, IgM, IgG, IgE и активности ЦИК. Наблюдается обратная корреляционная взаимосвязь между ЕАС-РОК и увеличением продукции иммуноглобулинов, а также прямая - между указанными изменениями и клинической стадией ЭБ.

2. В основе иммунологических нарушений лежит способность антигенных структур ЗЭ ЭБ стимулировать активность лимфо-лейкоцитарного звена иммунологической защиты в ранних стадиях фагоцитарного процесса. В поздних стадиях фагоцитарного процесса ЗЭ подавляют функциональную активность нейтрофилов, истощая их кислородзависимые и кислороднезависимые лизосомальные антимикробные системы. Эти явления специфичны для ЭБ и проявляются снижением эффективности «респираторного метаболического взрыва» в гексозмонофосфатазном шунте лизосомальных систем, которые обеспечивают качество и адекватность фагоцитарных реакций.

3. Частота послеоперационных иммунологических нарушений при ЭБ составляет 10,34%, а в группах риска - 8,13%). Причинами послеоперационного иммунодефицита являются эхинококкоз, превышающий хирургические возможности и послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения. В группах риска причинами вторичного иммунодефицита являются: паразитозы и гельминтозы, кислотозависимые заболевания желудка, гепатиты и цирроз печени. При этом характерные для ЭБ нарушения фагоцитарных процессов наблюдаются в 21,2% случаях.

4. Выявление и коррекция нарушений гематогенных факторов антипаразитарной защиты в комплексе хирургического лечения позволяет снизить риск развития рецидивного и резидуального эхинококкоза у больных, а также проводить специфическую и неспецифическую профилактику спонтанной инвазии и реинвазии в группах риска.

Личный вклад автора в получении научных результатов. Автор принимал непосредственное участие в сборе и анализе клинического материала, обследовании и лечении больных. Все исследования, статистическая обработка результатов и анализ фагоцитарных реакций проведены автором самостоятельно под руководством научного руководителя профессора И.Н.Мадалиева и научного консультанта доц. Р.Ш.Каримовой.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 52-, 54-годичных конференциях ТГМУ с международным участием: «Актуальные вопросы стоматологии» (Душанбе, 2004) и «Современная медицина и качество жизни пациента» (Душанбе, 2006), н/п конф. с межд. участием «Современное дыхание гастроэнтерологии и гепатологии» (Душанбе, 2005), н/п конф. «Современные вопросы медико-социальной реабилитации больных и инвалидов» (Душанбе, 2005), 4-н/п конф. с межд. участием «Проблемы перитонита у детей» (Худжанд, 2006), н/п конф. молодых ученых и студентов с межд. участием «Организация и совершенствование первичной медико-санитарной помощи» (Душанбе, 2006), н/п конференции «Роль современных медицинских технологий в улучшении качества жизни пациента» (Турсунзаде, 2007), н/п конф. молодых ученых и студентов с межд. участием

Современные аспекты общественного здравоохранения» (Душанбе, 2007), и годичной н/п конф. молодых ученых и студентов ТГМУ «Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества» Душанбе, 2008), заседании объединенной ассоциации хирургов РТ (Душанбе, 2009) и обсуждена на межкафедральной комиссии ТГМУ по хирургическим дисциплинам (Душанбе, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 научных работ, из них 9 статей в рецензируемых журналах РТ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах компьютерного текста (шрифт 14, интервал 1,5), иллюстрирована 15 таблицами и 24 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Библиография включает 200 отечественных и 144 авторов дальнего зарубежья.

Выводы:

1. При ЭБ гексакант, ларвоциста и продукты их экзометаболизма в ранних стадиях фагоцитарного процесса стимулируют активность лимфо-лейкоцитарного звена иммунологической защиты, а в поздних - угнетают их кислородзависимые и кислороднезависимые антимикробные лизосомальные системы, подавляя эффективность фагоцитарных реакций.

2. Указанные изменения специфичны для ЭБ. На уровне специфических звеньев иммунитета они приводят к снижению ЕАС-РОК, Т-лимфоцитов, индукции В-лимфоцитов, стимуляции активности иммуноглобулинов и ЦИК. При этом отмечается корреляционная связь между иммунными нарушениями и клинической стадией ЭБ.

3. При выполнении идеальной и одномоментной закрытой эхинококкэктомии восстановление показателей специфического иммунитета происходит самостоятельно и не требует коррекции в послеоперационном периоде. При обширных резекциях печени в 10,34% случаях требуется проводить превентивную и профилактическую иммунокоррегирующую терапию.

4. Эхинококкоз, превышающий хирургические возможности и послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения являются одной из причин послеоперационных иммунодефицитных состояний. В группах риска косвенная взаимосвязь иммунодефицитных состояний с ЭБ обнаруживается в 21,2% случаях.

5. Применение комплексной профилактики с использованием специфических противопаразитарных препаратов и симптоматической коррекции фагоцитарных процессов в 1-, 2- и 3-периодах реконвалесценции и в группах риска снижают риск рецидивного, резидуального эхинококкоза, а также спонтанной инвазии и реинвазии.

Практические рекомендации:

1. Исследование характера течения фагоцитарных процессов позволяет верифицировать эхинококковую этиологию иммунодефицита на самых ранних стадиях ЭБ, при которых возможности и эффективность клинико-инструментальных методов является ограниченной.

2. При этом обнаруживается специфическое угнетение функциональных ресурсов нейтрофилов за счет снижения эффективности «респираторного метаболического взрыва» в гексозмонофосфатазном шунте лизосом, обеспечивающего качество и адекватность фагоцитарных реакций.

3. На клеточном и гуморальном звеньях иммунологической защиты они приводят к снижению ЕАС-РОК, Т-лимфоцитов с замедлением процессов розеткообразования, а также индукции В-лимфоцитов, повышению уровней иммуноглобулинов классов IgA, IgM, IgG, IgE и активности ЦИК. Тяжесть указанных нарушений взаимосвязана с клинической стадией ЭБ.

4. При ЭБ предпочтительным являются идеальная и одномоментная закрытая эхинококкэктомия, при которых иммунные нарушения нормализуются в период от 10-14 дней до 3-6 месяцев после операции. При обширных резекциях печени процессы их восстановления зависят от объема резекции и нуждаются в проведении специфической иммунокоррекции в превентивном и профилактическом порядке.

5. Иммунологические нарушения могут сохраняться после операции в среднем у 10,34% больных. При этом причинами послеоперационного иммунодефицита являются эхинококкоз, превышающий хирургические возможности в 6,9% и послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения - в 3,45% случаях.

6. В группах риска частота вторичных иммунодефицитных состояний составляет 8,13%. При этом наиболее частыми причинами иммунодефицита являются паразитозы и гельминтозы — 36,2%, кислотозависимыые заболевания желудка - 21,2%, гепатиты - 15,1% и цирроз печени - 6,0%. При этом возможную взаимосвязь иммунодефицита с ЭБ можно определить по характеру течения фагоцитарных реакций, что наблюдается в 21,2% случаях.

7. Разработанная система симптоматической коррекции иммунных нарушений в комплексе хирургического лечения и реабилитации позволяет увеличить эффективность естественной противопаразитарной защиты среди больных, пациентов и в группах риска для профилактиктики рецидивного и резидуального эхинококкоза, а также спонтанной инвазии и реинвазии.