Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Оптимизация диагностики и лечения больших и гигантских эхинококковых кист легких у детей

На правах рукописи

Шарипов Асламхон Махмудович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ ЭХИНОКОККОВЫХ КИСТ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗОБЭ5БЭ

Уфа - 2007

Работа выполнена на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров Министерства здравоохранения Республики Таджикистан

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Ибодов Хабибулло Ибодович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Сатаев Валерий Ураловнч кандидат медицинских наук Алпигин Владимир Григорьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится _2007 года, в ^^ часов на

заседании диссертационного совета Д 208 006 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г Уфа, ул. Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего

профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу г Уфа, ул Ленина, 3

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Р Т Нигматуллин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Эхинококкоз - весьма распространенное заболевание во многих странах мира, в том числе и в Таджикистане. По данным литературы (Геллер ИЮ„ 1989, Чебышев Н.В с соавт. 2002), он носит характер эндемии. Эхинококкоз очень тяжело протекает у детей, обладает экспансивным ростом и за относительно короткий срок может достичь больших и гигантских размеров (Пулатов А.Т., 2004), особенно в легких

В диагностике и лечении эхинококкоза у детей достигнуты значительные успехи В крупных хирургических клиниках оперативное лечение таких больных проводится практически без летальных исходов (Пулатов А.Т, 1983, Петровский Б.В , 1985, Лейкина Е.С, 1987, Абдуфатаев Т А , 1991, Craig Ph. S„ 1991, Bhatia G , 1997). Однако все еще остается высоким процент послеоперационного рецидива и осложнений заболевания

Наиболее эффективным способом эхинококкэктомии при больших и гигантских эхинококковых кистах легких считается создание искусственной междолевой или межсегментарной щели по способу Пулатова А.Т (1982) Однако в случаях центрально расположенных больших и гигантских эхинококковых кист легких, занимающих несколько сегментов или долю, при ликвидации остаточной полости с созданием междолевой или межсегментарной щели по этому способу послеоперационные осложнения в ближайшем периоде составляют 14,8%, в отдаленном сроке - 7,5% (Абдуфатаев Т А., 1991)

Недостаточно изученными остаются вопросы, связанные с влиянием на исход эхинококкэктомии. количество и объем эхинококковой кисты; срочность, объем и методы операции; способы профилактики послеоперационных осложнений и рецидивов болезни. Все это определяет актуальность данной проблемы.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения детей с большими и гигантскими эхинококковыми кистами легких Задачи исследования:

1. Изучить особенности инфракрасной спектроскопии у детей с эхинококковыми кистами легких в зависимости от размера эхинококковых кист.

2. Изучить эффективность химиотерапии при больших и гигантских эхинококковых кистах легких.

3. Модифицировать и внедршъ в клинику метод создания искусственной междолевой или межсегментарной щели у больных с большими и гигантскими эхинококковыми кистами легких

4 Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больших и гигантских эхинококковых кист легких

Научная новизна. Впервые выявлено, что показатели инфракрасной спектроскопии при эхинококковых кистах легких у детей изменяются в зависимости от их размеров

Впервые доказано, что инфракрасная спектроскопия позволяет оценить эффективность химиотерапии мебендазолом у детей с большими и гигантскими эхинококковыми кистами легких

Применение модифицированного метода создания искусственной междолевой или межсегментарной щели при больших и гигантских эхинококковых

кистах легких у детей позволяет улучшить отдаленные результаты хирургического лечения

Сравнительное изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения при больших и гигантских эхинококковых кистах легких продемонстрировало преимущество модифицированного способа хирургического лечения, о чем свидетельствуют хорошие показатели функции внешнего дыхания и данные инфракрасной спектроскопии в отдаленном периоде

Практическая значимость. Метод инфракрасной спектроскопии является объективным способом контроля проводимой химиотерапии, что позволяет определить длительность курса лечения

Модифицированный способ эхинококкэктомии легкого при больших и гигантских кистах в модификации нашей клиники снижает частоту послеоперационных осложнений и рецидивов болезни Данное оперативное вмешательство менее травматично и позволяет избежать резекции легкого.

Применение комплексной терапии, включающей химиотерапию и модифицированный способ эхинококкэктомии, позволяет избежать рецидива заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Применение инфракрасной спектроскопии плазмы крови и эхинококковой жидкости позволяет эффективно определить метаболические нарушения при больших и гигантских эхинококковых кистах легких у детей

2 Метод инфракрасной спектроскопии является более объективным и надежным способом контроля эффективности проводимой терапии больших и гигантских эхинококковых кист легких у детей

3 Метод химиотерапии до и после операции в комплексном лечении при больших и гигантских эхинококковых кистах легких у детей позволяет улучшить результаты лечения

4. Модифицированный способ эхинококкэктомии при больших и гигантских эхинококковых кистах легких позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и рецидива болезни

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов (2004, 2005), и ассоциации хирургов Республики Таджикистан (2004), научно-практической конференции детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов (2004), съезде хирургов Республики Таджикистан (2004), заседании проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (2004), 6-ой научно-практической конференции детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов с международным участием (2006)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, получено одно рационализаторское предложение

Внедрение в практику. Практические рекомендации диссертации внедрены в работу детских хирургических отделений Республиканской клинической больницы им А М Дьякова, городской клинической детской хирургической больницы г. Душанбе и включены в учебные программы курсантов Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Диссертация написана на 114 страницах компьютерного текста и включает 15 таблиц, 4 диаграммы и 14 рисунков Список литературы содержит 195 работ

Материалы и методы исследования.

Для выполнения поставленной цели нами проанализированы результаты лечения 110 больных с большими и гигантскими эхинококковыми кистами легких, находившихся в клинике детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров на базе Республиканской клинической больницы им А М Дьякова, в городской клинической детской хирургической больнице г Душанбе Республики Таджикистан с 1986 г по 2004 г Возраст детей колебался от 2 до 15 лет Распределение больных по полу и возрасту отражено в таб 1

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

Пол Возраст (лет) Всего

2-7 8-10 11-15 абс %

Мальчики 19 20 27 66 60

Девочки 10 12 22 44 40

Итого 29 32 49 110 100

Основное количество детей с большими и гигантскими эхинококковыми кистами легких оказалось в возрасте от 11 до 15 лет (44,5%) Мальчиков было в 1,5 раза больше (60%), чем девочек (40%) Число сельских жителей составило 63 (57,3%) пациента, городских - 47 (42,7%)

Все пациенты в зависимости от вида оперативного вмешательства были разделены на две группы В первую группу вошли дети (п=54) с большими и гигантскими эхинококковыми кистами легких, оперированные модифицированным нами методом эхинококкэктомии Во вторую группу вошли дети (п=56), которые были оперированы традиционным способом по методу А Т. Пулатова — 43, по методу Вишневского - 7, эхинококкэктомия с резекцией легкого - 6

Среди пациентов обеих групп в большинстве случаев встречались одиночные эхинококковые кисты 98 (89%) Двустороннее поражение эхинококком отмечено у 12 (11%) детей У 17(15,4%) пациентов эхинококкоз легкого сочетался с поражением печени Чаще наблюдались большие кисты - 66 (56,8%), несколько реже гигантские 50 (43,2%) Правое легкое поражено эхинококкозом чаще (56%), чем левое легкое (44%), причем в половине случаев поражались нижние доли - 50,4%

У 62 (56,4%) больных с большими и 48 (43,6%) с гигантскими эхинококковыми кистами легких выявлено центральное расположение, при котором ме-

диальный край кисты достигает корня легкого, а фиброзная капсула кисты выбухает по поверхности органа

Таблица 2

РАСПОЛОЖЕНИЕ И РАЗМЕРЫ ЭХИНОКОККОВЫХ КИСТ В ЛЕГКОМ

Размер кисты Расположение кист центральное Всего

абс %

Большие 62 62 56,4

Гигантские 48 48 43,6

Итого 110 110 100

Клиническое исследование включало анамнестические данные, жалобы пациентов и показания родственников, осмотр, параметры физического развития, данные клинических и биохимических анализов

Всем детям производилась обзорная рентгенография грудной клетки, выполняемая в двух взаимно перпендикулярных позициях. При этом оценивались округлые образования в легких, смещение органов средостения, легочной рисунок, а также состояние куполов диафрагмы

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось у всех больных с целью диагностики эхинококкоза легких, печени, селезенки, брюшной и плевральной полостей при помощи аппарата «Philips» (Германия) и SSD-118, фирмы «Aloka» (Япония) в режиме «В» с ручным сканированием, длиннофокусным датчиком, частотой 2,25 МГц

При данном исследовании органов грудной полости срезы выполнялись продольно и поперечно с интервалом 0,5 см В качестве акустического окна при исследовании базальных отделов легких и плевральных полостей использовали печень (справа) и селезенку (слева), а верхние отделы легких исследовали из надключичных и подключичных ямок с использованием различных углов ввода луча Исследование функций внешнего дыхания произведено у всех больных в отдаленных сроках при помощи аппарата ПООЛ-1 (спирограф 1М) и Pulmotest фирмы «Godart». Обследование больных проводилось в утренние часы не позже, чем через 2 часа после завтрака и после 30-минутного отдыха перед исследованием

Для выявления различных послеоперационных осложнений больным, у которых имелся кашель и боли в области грудной клетки, в отдаленном послеоперационном периоде проводилось бронхография под общим обезболиванием через термопластическую силиконовую эндотрахеальную трубку с использованием миорелаксантов.

Иммунологические исследования проводились в лаборатории Национального диагностического центра и в Институте профилактической медицины Министерства здравоохранения Республики Таджикистан Изучалось количество иммуноглобулинов классов А, М, G, количество Т и В-лимфоцитов, фагоцитарная активность, фагоцитарное число и число циркулирующих иммунных комплексов.

Инфракрасная спектроскопия (ИКС) плазмы крови, эхинококковой жидкости проведена у 40 больных основной и контрольной группы с эхинококковыми кистами легких В настоящей работе спектры регистрировались на стандартном двухлучевом спектрофотометре «8РЕСОИ>-75 Ш» Выбор оптимальных условий во время записи ИК-спектров на спектрометре «8РЕС01Ш-75 1Я» позволил определить ширину полос и частоту максимума с точностью 1,0 см'1

Рис 1 Инфракрасные спектры плазмы крови. 1 - эталонная плазма (сплошная полоса), 2 - здорового ребенка (пунктирная полоса)

В качестве примера приведены инфракрасные спектры плазмы крови здорового пациента и эталонная плазмы, используемые в диссертации для оценки наблюдаемых изменений в спектрах плазмы крови больных (рис 1)

Оценка результатов лечения детей с большими и гигантскими эхинококковыми кистами легких проводилась по трехбалльной системе хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный

Хороший результат - отсутствие жалоб, патологических изменений при контрольных рентгенологических исследованиях, наличие нормальных показателей функции внешнего дыхания и совпадение инфракрасного спектра со спектром здорового пациента

Наличие у пациентов жалоб на боли в грудной клетке, быструю утомляемость при физической нагрузке, наличие теней склерозированной ткани на месте прежнего расположения эхинококковой кисты при контрольных рентгенологических исследованиях, изменения показателей функции внешнего дыхания на 15% ниже нормы, изменение инфракрасного спектра в виде расширения интенсивности и частоты максимумов (умак) отдельных полос поглощения характерны для удовлетворительного результата

Неудовлетворительным результатом лечения считалось наличие у пациентов болей в грудной клетке, продуктивного кашля, быстрой утомляемости, деформация грудной клетки. При контрольных рентгенологических исследованиях выявлялись остаточные полости и (или) рецидив заболевания, наличие пневмосклероза и бронхоэктазии Характерны также изменения показателей

функции внешнего дыхания на 25% ниже нормы, несовпадение инфракрасного спектра к спектрам здорового пациента по интенсивности и расположению частоты максимумов отдельных полос поглощения

Оценка результатов исследований проводилась в соответствии с современными принципами доказательной медицины Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с определением средней величины (М), ошибки (±ш) и оценкой критерия достоверности (Р) Результаты исследования и их обсуждение

Клинические проявления болезни во всех случаях зависят от степени поражения легких, размеров и локализации эхинококковых кист.

Тяжесть состояния оценивалась по следующим критериям кашель сухой или со слизью, недомогание, наличие хронического эндотоксикоза, бледность кожных покровов, снижение аппетита, формы грудной клетки, одышка, ослабление или отсутствие дыхательных шумов, укорочение перкуторного звука, нарушение сердечно-сосудистой деятельности, боли в грудной клетке.

Клинические проявления больших и гигантских эхинококковых кист легких у детей многообразны Из общего числа наблюдавшихся нами больных с эхинококкозом легких во всех возрастных группах, большие и гигантские эхинококковые кисты легких чаще встречались у детей в возрасте 11-15 лет (4944,5%) Заболевание долгое время протекает бессимптомно По мере достижения значительных размеров кист появляются клинические симптомы, наиболее типичным среди которых является кашель

Данный симптом среди 110 обследованных нами больных наблюдался у 92 (83,6%) детей При этом сухой кашель - у 42, влажный кашель со слизистыми выделениями - у 50 детей. Мы считаем, что появление кашля связано с тем, что большие и гигантские эхинококковые кисты легких у детей нередко сопровождаются эпизодами микроперфорации Эхинококковая жидкость при микроперфорации, изливаясь в дыхательные пути, приводит к подкашливанию с выделением слизи В конечном итоге, микроперфорация и излитие жидкости в дыхательные пути способствуют развитию острого трахеобронхита, сопровождающегося частыми приступами кашля В связи с этим состояние больных еще больше ухудшается

При односторонней локализации кист, выявленной у 98 пациентов обеих групп, тяжесть заболевания при поступлении была расценена как удовлетворительная в 23 случаях, средней тяжести - в 25 и тяжелая — в 50 случаях

Удовлетворительное состояние отмечено у 23 (23,5%) из 98 больных при поступлении Сухой кашель наблюдался у 18 пациентов, бледность кожных покровов - у 22, снижение аппетита - у 23, сглаженность межреберных промежутков на стороне имеющейся эхинококковой кисты - у 23 больных При ау-скультации легких ослабленное дыхание отмечено у 23 детей Боли в грудной клетке были у 15 (56,5%) из 23 пациентов У этих детей выпуклая часть фиброзной капсулы эхинококковой кисты в основном была спаяна с париетальной плеврой, в связи с чем отмечались боли в грудной клетке

Среднетяжелое состояние при поступлении определено у 25 (25,5%) из 98 пациентов, кашель с выделением слизи отмечено у 18 детей и сухой'кашель -

у 10 Бледность кожных покровов, снижение аппетита, одышка при физической нагрузке наблюдались в 22 случаях У 10 больных констатирована гипотрофия - дефицит массы тела составил от 10 до 20%, а при аускультации наблюдалось отсутствие дыхательных шумов над пораженными участками легкого и укорочение перкуторного звука Пораженная половина грудной клетки отставала в акте дыхания У 12 больных отмечена сглаженность межреберных промежутков и деформация грудной клетки в виде «горба», у 16 детей - умеренные боли в грудной клетки

Тяжелое состояние наблюдалось у 50 (51%) больных У всех детей при поступлении имел место кашель с выделением слизистой мокроты и бледность кожных покровов Для этой группы пациентов были характерны отставание в физическом развитии, деформация грудной клетки, одышка, смещение органов средостения в противоположную сторону и боли в грудной клетке, периодически наблюдалась субфебрильная температура тела (37,8-38°)

При двусторонних эхинококковых кистах легких у 12 (11%) больных обеих фупп отмечены характерные особенности - постоянные боли в грудной клетке, общая слабость, симптомы дыхательной недостаточности При физической нагрузке у 8 и в покое у 4 больных выявлено отставание грудной клетки в акте дыхания Деформация в виде «горба» отмечена у 4 детей, укорочение перкуторного звука — у 10 больных, аускультативно ослабленное дыхание над участками поражения у - 11 пациентов

Таким образом, в клинических проявлениях больших и гигантских эхинококковых кист легких у детей ведущими являются кашель, боль в грудной клетке, симптомы дыхательной недостаточности и деформация ребер в виде «горба»

При изучении особенностей рентгенографической картины неосложнен-ной эхинококковой кисты легкого у детей нами у 90 (81,8%) из 110 пациентов выявлен характерный признак четко вырисовывающаяся тонкая округлая фиброзная капсула без явления перифокального воспалительного процесса

У21 (19,1%) из 110 детей с большими и гигантскими кистами тень кисты сливалась с тенью диафрагмы, но свободным оставался костно-диафрагмальный синус При односторонней локализации эхинококковой кисты легкого у 93 (94,9%) из 98 пациентов на обзорной рентгенограмме грудной клетки, как правило, отмечалось смещение органов средостения в противоположную сторону

Однако в 10 случаях рентгенологическое исследование не дало возможность установить окончательный диагноз, что не позволило отдифференцировать кисту от других шаровидных образований в легких Любой метод рентгенологического исследования необходимо оценивать с точки зрения его лучевой нагрузки, что заставляет искать безвредные для ребенка методы исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является высокоинформативным простым неинвазивным методом диагностики Данное исследование проведено у 30 детей с целью уточнения диагноза

Компьютерная томография нами выполнена у 10 (9,1%) больных с округлыми образованиями, в том числе у 6 - с односторонним и у 4 - с двусторон-

ним поражением легких В 2 случаях наличие эхинококковой кисты было исключено (эти больные не включены в исследуемые группы) Спектральная характеристика биосубстратов при эхинококковой кисте легких у детей

Нами была предпринята попытка использовать возможности метода инфракрасной спектроскопии для изучения динамики характера течения эхино-коккоза легких ИК-спектроскопия является одним из типов колебательной спектроскопии, которая определяет колебание молекул.

Исследованы спектральные характеристики плазмы крови и эхинококковой жидкости, взятые у больных детей с эхинококкозом легких Для исследования забор крови производили до операции, эхинококковой жидкости - во время операции

Регистрация приведенных ИК-спектров биожидкостей осуществлялась с использованием следующим способом спектр каждой пробы записывался минимум три раза, и когда они по положению частоты максимума (± 5 см"1) и по интенсивности (± 3%) приближались, т е в пределах допустимой ошибки прибора, только тогда они принимались для анализа В каждой группе были анализированы пробы биосубстратов больных от 10 и выше, и только при совпадении ИК-спектров в пределе допустимого различия их использовали как критерий для определения размера эхинококковых кист (*).

Для сравнительной оценки и с целью интерпретации полученных ИК-спектров плазмы крови больных исследована также плазма крови здоровых детей Анализ полученных ИК спектров плазмы крови больных и их сопоставление со спектрами здоровых детей показал существенное различие в их спектрах ИК-спектры больных отличаются от спектров плазмы крови здоровых детей по форме, интенсивности и положения частоты максимумов (ума1[) отдельных полос поглощения

, На рис 2 приведены ИК-спектры плазмы крови здорового пациента, которые демонстрируют характерные полосы различной формы и интенсивности

Рис 2 ИК-спектры плазмы крови 1 - здорового пациента, 2 - больного

и

Это очень широкая и асимметричная полоса с при 3250 см'1 (валентные колебания ОН-групп) со слабым узким структурным пиком на низкочастотном крыле при 2910 см"1 относящие к колебаниям (СН2, СН3 - групп), интенсивная и дуплетная полоса с утах при 1650 и 1540 см~', относящие к колебаниям «АМИД»-ных групп, и несколько узких и слабых по интенсивности полос положение частоты максимума

В табл 2 приведены положения наблюдаемой частоты максимума ИК-сисктров полосы поглощения плазмы крови здорового пациента и положение частот больных

Таблица 3

ПОЛОЖЕНИЯ ЧАСТОТЫ МАКСИМУМА Умак(СМ"') ИК-СПЕКТРОВ ПОЛОС ПОГЛОЩЕНИЯ ПЛАЗМЫ КРОВИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗМЕРА ЭХИНОКОККОВЫХ КИСТ

Донор Средняя ЭК Большая ЭК Гигантская ЭК

V«« 1% 1% Умак 1% Умак 1%

3250 (ОН) 28 3280±5 37,5 3250±4 35 3180±6 25

2910 (СН2) 57 2920±4 60 2920±5 46 2905±3 32

1650 (АМИД-1) 11 1620±6 47 1620±5 36 —

1540 (АМИД-2) 33 1525±3 55 1525±3 35 1500±4 22

— — 1450±5 — —

1400 (АМИД-3) 56 1380±4 1395±4 59 1380±5 30

1300 (АМИД-4) 50 1290±6 1300±6 1295±5 38

— - 1240±3 —

1155 (АМИД-5) - 1150±6 - 1150:5 - 1150±4 —

_ _ 1100±5 1100±4 1070±6

— _ — — 1050±5

600 (ОН-дефор ) 60 630±5 65 620±6 57 610±4 48

(*). Среднее значение минимума на 10 больных

На рис 3 приведены инфракрасные спектры плазмы крови больных при различных формах эхинококковой кисты

ИК-спектры плазмы крови больных различной формы эхинококковой кисты отличаются друг от друга формой и соотношением интенсивности полос поглощения. У больных в спектрах плазмы крови полоса поглощения шире (3280±5 см"1), наблюдается смещение частоты максимума в низкочастотную область, которое свидетельствует об изменении энергии водородной связи

Наблюдается перераспределение интенсивности между отдельными пиками, небольшое увеличение интенсивности и сглаживание некоторых полос поглощения В частности, при тяжелых формах (гигантских размерах) эхинококковой кисты наблюдается расширение и смещение ума„ полосы -3180±6 см"1 (ОН-групп) в низкочастотную сторону на 80 см"1 (рис 3) Этот факт свидетельствует об увеличении энергии межмолекулярного взаимодействия между коле-

баниями ОН-трупп При этом также происходит увеличение относительной интенсивности слабого низкочастотного пика при 2905±3 см"' (СН2, СН3 - групп), которое связано с изменением содержания билирубина и холестерина в составе крови Наблюдаемые изменения формы полосы 3250 см"1 могут быть связаны с увеличением концентрации метиленовых групп, которые в свою очередь связаны с увеличением содержания липопротеидов в крови больных детей

Рис 3 Инфракрасные спектры плазмы крови при различных размерах эхинококкоза легких 1 - средняя; 2 - большая, 3 - гигантская

Наблюдается также изменение формы и интенсивности полос, лежащих в области частот 1800-800 см"1 В частности, происходит перераспределение соотношения интенсивностей между полосами с ума, 1650 см'1 (АМИД — 1) и 1540 см"' (АМИД - 2), а при гигантских размерах они сливаются в единую, с у,як при 1500±4 см"1 Подобные изменения наблюдаются для полос 1450±5 и 1380±5 см"1 ряда других очень слабых полос Наблюдаемые изменения в ИК-спектрах плазмы крови свидетельствуют о том, что в организме больных происходят очень выраженные изменения физико-химического состава крови.

Полученные ИК-спектры плазмы крови больных показывают, что в зависимости от форм эхинококкоза легких, осложнений аллергического фона и наличия сопутствующих заболеваний происходят существенные изменения форм полос поглощения

С целью изучения динамики характера течения болезни нами были также изучены ИК-спектры эхинококковой жидкости, взятые методом пункции во время операции

На рис. 4 приведены ИК-спектры эхинококковой жидкости больных при различных формах эхинококкоза легких

Рис. 4 ИК-спектры эхинококковой жидкости при различных размерах эхинококковой кисты 1- средняя, 2- большая, 3- гигантская

Как видно из рисунка, характерно несколько ИК-спектров полос поглощения с различными интенсивностями Эта полоса со средней интенсивностью при 3300±4 см"' и очень слабая полоса 2910±4 см"1 В зависимости от размера кисты и характера тяжести течения заболевания наблюдаются изменения интенсивности и положения уым; полос, лежащих в области частот 1800 - 400 см'1, положения V,,,« которые приведены в таблице 4

Таблица 4

ПОЛОЖЕНИЯ ЧАСТОТЫ МАКСИМУМА УмлкССМ"1) ИК- СПЕКТРОВ ПОЛОС ПОГЛОЩЕНИЯ ЭХИНОКОККОВОЙ ЖИДКОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗМЕРА ЭХИНОКОККОВЫХ КИСТ

Средняя ЭК Большая ЭК Гигантская ЭК

1% Умак 1% 1%

3300±5 66 3300±4 74 330Ш:4 45

— — — — 2910±4 58

1570±6 68 1550±6 68 1550±5 52

1395±4 74 1395±5 76 1400±5 60

- — — 1300±6 70

— — — 1200±6 —

1105±6 83 1100±6 79 1120±6 82

1030±5 1030±4 - —

600±5 77 630±6 82 630±6 68

- 525±5 - -

(*). Среднее значение минимума на 10 больных

Нами выявлено, что при гигантских размерах кисты наблюдаются более сильные изменения в ИК-спектрах эхинококковой жидкости Во-первых, на низкочастотном крыле полосы 3300±4 см'1 проявляются следы слабого пика при 2910±4 см'1, свидетельствующие о том, что происходит увеличение содержания липопротеидов и холестерина, во-вторых, появляется новая полоса при 600 см"1 и смещение ее у„ак в высокочастотную сторону на 30 см'1

Таким образом, полученные результаты анализа инфракрасных спектров плазмы крови и эхинококковой жидкости больных с различными размерами эхинококковых кист легких показывают, что применение метода инфракрасной спектроскопии позволяет с меньшими затратами и быстро получить информацию о характере, тяжести и прогнозе дальнейшего течения болезни Анализ инфракрасных спектров плазмы крови в динамике и в отдаленных периодах может служить достоверным критерием для оценки эффективности проводимого лечения

При наличии больших и гигантских эхинококковых кист легких, особенно при наличии цефалоцистных форм паразита, сочетанием поражении органов, только хирургическая санация органа не всегда бывает эффективна, в связи с чем возникает необходимость в комбинированном применении хирургического и консервативного (химиотерапия) методов лечения

Консервативное лечение мебендазолом (вермокс) в предоперационном периоде проведено у 40 из 110 больных основной группы с большими и гигантскими эхинококковыми кистами легких В контрольной группе консервативное лечение мебендазолом (вермокс) в предоперационном периоде не проводилось

На основании изучения данных общеклинического обследования, инфракрасной спектроскопии и результатов лечения детей с большими и гигантскими эхинококковыми кистами нами разработаны показания для проведения курса консервативной терапии мебендазолом (вермоксом).

1 наличие сочетанных поражений,

2 большие и гигантские эхинококковые кисты легких,

3 тяжелое общее состояние больного

Химиотерапия была направлена на уменьшение внутрикистозного давления, снижение интоксикации организма, уменьшение активности паразита и профилактику послеоперационных осложнений, т е. проведение безопасного поэтапного оперативного лечения при двустороннем поражении легких

Наряду с химиотерапией мебендазолом все больные основной группы получали иммунал и циклоферон, препараты общеукрепляющего действия, пен-токсил, витамины группы В (В1, В6), С и Е, калия оротат, иммуноглобулины

Таким образом, консервативная терапия в предоперационном периоде с применением мебендазола позволяет подавлять активность паразита, что подтверждается операционными находками отмечается помутнение хитиновой оболочки и жидкой среды эхинококковых кист, происходит расправление и деструкция хитиновой оболочки, а также отсутствие при бактериологическом исследовании роста микробов Кроме того, уменьшается внутрикистозное давление, при интраоперационном измерении давление у больных основной группы снижалось до 8(Н4,5 мм вод ст, в то время как у детей контрольной группы

(без проведения химиотерапии) оно составляло 550-650 мм вод ст Уменьшается интоксикация и послеоперационные осложнения, что доказывается положительными изменениями в показателях инфракрасной спектроскопии и ин-траоперационными находками

При выборе оперативного лечения у детей учитывается локализация, объем, этажность, возраст ребенка и осложнения эхинококковых кист

Ликвидация остаточной полости фиброзной капсулы после эхинококкэк-томии легкого при больших и гигантских кистах является одним из основных и сложных этапов операции, так как большие и гигантские эхинококковые кисты легкого являются центрально-расположенными и дно их доходит до корня легкого В таких случаях ликвидация остаточной полости по общепринятым методикам, (Дельбе, А А Вишневского), как показали наши исследования, не дали желаемого результата

В клинике детской хирургии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров до 1996 года при центрально расположенных больших и гигантских эхинококковых кистах легких применялся метод, разработанный АТ Пулатовым в 1982 году - создание искусственной междолевой или межсегментарной щели

Однако, практика показывает, что при центрально расположенных больших и гигантских эхинококковых кистах легких, занимающих несколько сегментов двое или три доли, при создании искусственной междолевой или межсегментарной щели по этому способу, образующейся из двух поверхностей фиброзной капсулы, образуются остаточные углубленные поверхности глубиной от 5 до 10 см В послеоперационном периоде при смыкании двух поверхностей фиброзной капсулы из углублений этих поверхностей образуется остаточная полость В связи с этим послеоперационные осложнения в ближайшем периоде составляют 14,8%, в отдаленном сроке после операции - 7,5%

Нами была предпринята попытка уменьшить послеоперационные осложнения. Для этого произведена модификация создания искусственной междолевой или межсегментарной щели (Рац предложение ВОИР ТИППМК от 12 09 2005 № 14 «Способ эхинококкэктомии легкого при больших и гигантских кистах у детей») По этому способу оперированы 54 детей (основная группа) из 110 больных Большая эхинококковая киста легкого была у 30 детей, гигантская - у 24

Суть методики заключается в следующем после пункции и эвакуации эхинококковой жидкости рассекается фиброзная капсула в области, где отсутствует легочная ткань или участка самого тонкого слоя капсулы Удаляется хитиновая оболочка, полость фиброзной капсулы обеззараживается 96° этиловым спиртом Межсегментарная щель по периметру эхинококковой кисты на участке с тонким слоем легочной ткани дополнительно рассекается в пределах функционирующей легочной ткани толщиной до 2-3 см, в результате чего на месте полости фиброзной капсулы образуются два полушария глубиной от 5 до 10 см С целью ликвидации углубленных поверхностей в остаточной полости, образовавшейся в полушарии дополнительно рассекается фиброзная капсула с наименьшим тонким слоем легочной ткани на полушарии по ходу сосудов и

бронхов ко дну в пределах функционирующей легочной ткани до 2-3 см, из рассеченных краев фиброзной капсулы в пределах функционирующей паренхимы легкого На иссеченные края фиброзной капсулы накладывается несколько восьмиобразных, нерассасывающихся гемо- и аэростатических швов В результате на месте большой остаточной полости образуются дополнительно три искусственные междолевые или межсегментарные щели.

После раздувания легкого все поверхности фиброзной капсулы смыкаются, так как вогнутые поверхности на фиброзной капсуле полностью ликвидируются.

Таким образом, эхинококкэктомия при больших и гигантских эхинококковых кистах легких у детей в нашей модификации является эффективным способом хирургического лечения, послеоперационные осложнения при данной методике составляли 9% против 14,8% при традиционной.

Из 110 оперированных нами детей обеих групп отдаленные результаты были изучены у 37 (48,7%) пациентов основной группы (оперированные в модификации нашей клиники) и 39 (51,3%) контрольной (оперированные по методу А Т. Пулатова — 26, по методу А.А Вишневского - 7, эхинококкэктомия с резекцией легких - 6). Всего 76 детей, из них в сроки до 2 лет - 25, от 2 до 5 лет - 42, от 6 до 10 лет - 6, свыше 10 лет - 3 больных Рецидив заболевания выявлен у одного больного контрольной группы, оперированного по методу Вишневского А А.

Нами изучались следующие критерии клинической эффективности общеклиническое обследование, рентгенография грудной клетки в двух проекциях; функция внешнего дыхания, ультразвуковое исследование, по показаниям томография грудной клетки, ИК-спектроскопия плазмы крови

Результаты общеклинического обследования детей контрольной группы, оперированных по методу А А Вишневского, изучены у 7 (9,1%) из 76 больных

При этом жалобы на сухой или влажный кашель предъявляли 2 больных, одышку при физической нагрузке (2), боли в оперированной половине грудной клетки (2). Жалобы отмечались у больных с осложненным послеоперационным течением с остаточной полостью на месте эхинококковой кисты (2), пиопнев-мотораксом (2), инфильтратом на месте кисты (1), мощными плевральными швартами (1) У 2 больных, предъявлявших жалобы, при клиническом исследовании имело место ослабленное везикулярное дыхание на оперированной половине грудной клетки у четверых выслушивались сухие и влажные хрипы

Результаты общеклинического обследования детей контрольной группы оперированных по А Т Пулатову обследовано 26 (34,2%) из 76 больных, отдаленные результаты изучены у больных с осложненным послеоперационным течением (8) и с неосложненным - у 18 из 26 больных 4 (15,4%) больных предъявляли жалобы на влажный кашель У больных с осложненными эхинококковыми кистами (ближайший послеоперационный период осложнился развитием пиоп-невмоторакса) отмечено ослабленное везикулярное дыхание на оперированной половине грудной клетки У одного больного выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы и имелись признаки легочно-артериальной гипертензии

Результаты общеклинического обследования детей контрольной группы после эхинококкэктомии с резекцией легхих изучены у 6 (8%) из 76 больных

t

после резекции доли у 3 больных, после сегментарной резекции - у 2 и после пульмонэктомии у 1 больного У 2 больных было осложненное послеоперационное течение и неосложненное - у 4

Жалобы на влажный кашель и одышку при физической нагрузке, боли в оперированной половине грудной клетки предъявляли 50% больных Предъявляли жалобы и 4 больных с осложнением в ближайшем послеоперационном периоде (пиопневмоторакс - 2, бронхиальные свищи - 2) Жалобы предъявляли и после лобэктомии (4) и сегментарной резекции легких (2)

Результаты общеклинического обследования детей основной группы Отдаленные результаты изучены у 37 (48,7%) больных У 2 (5,4%) больных при аускультации выслушивалось ослабленное дыхание У одного больного отмечались влажные мелкопузырчатые хрипы У двоих больных после гигантских эхинококковых кист легких имелись признаки легочно-артериальной гипертен-зии При исследовании сердечно-сосудистой системы у 4 больных выявлены дистрофические изменения миокарда

Таким образом, у больных контрольной группы в отдаленные сроки после эхинококкэктомии в сравнении с больными основной группы в 2 раза чаще наблюдались клинические признаки дыхательной недостаточности

Результаты рентгенологического обследования детей контрольной группы, оперированных по методу А А Вишневского, у 6 больных с послеоперационным осложненным течением на обзорной рентгенограмме выявлено усиление легочного рисунка у 2 пациентов, заращение костно-диафрагмального синуса и плевральные шварты у 1, остаточная полость у 2, локализационный фиброз у 1

Результаты рентгенологического обследования детей контрольной группы оперированных по методу А Т Пулатова Из 6 больных на обзорной рентгенограмме выявлено усиление легочного рисунка у 2, заращение костно-диафрагмального синуса у 2, воздушная пристеночная полость у 1 и локализованный пневмосклероз у 1 больного При бронхологическом исследовании у двоих больных после сегментарной резекции выявлены бронхогенные кисты, у одного больного — пневмосклероз с деформирующим бронхитом верхней доли после резекции нижней доли с язычковыми сегментами верхней доли Из 8 больных с осложненным послеоперационным течением на обзорной рентгенограмме выявлено усиление легочного рисунка у 5 и локализованный пневмосклероз на оперированном легком у - 3 больных. При бронхологическом исследовании выявлены вторичные бронхолегочные изменения у 8 больных

Результаты рентгенологического обследования детей контрольной группы после эхинококкэктомии с резекцией легких Из 6 больных на обзорной рентгенограмме выявлено усиление легочного рисунка у 2, заращение костно-диафрагмального синуса у 2, воздушная пристеночная полость у 1 и локализованный пневмосклероз у 1

Результаты рентгенологического обследования детей основной группы У 2 больных на обзорной рентгенограмме выявлено усиление легочного рисунка с осложненным послеоперационным течением, заращение костно-диафрагмального синуса у 1 У остальных 30 больных изменений в обзорной рентгенограмме не выявлено

Таким образом, у больных контрольной группы в отдаленные сроки после эхинококкэктомии в сравнении с больными основной группы значительно чаще (в 4 раз) наблюдались различные патологические изменения при рентгенологическом обследовании органов грудной полости ,

Функция внешнего дыхания изучена у 39 детей контрольной группы и у 37-основной

При изучении функции внешнего дыхания в отдаленные сроки после ликвидации остаточной полости при больших и гигантских эхинококковых кистах по A.A. Вишневскому из 7 больных дыхательная недостаточность наблюдалась у 4 пациентов, причиной которой явились остаточная полость - 2, деформирующий бронхит - 2 Это подтверждается снижением показателей ЖЕЛ от 78 до 62% от нормы, уменьшением ДО на 30 % РОвд был снижен у 3 (29±3,4%), РОвыд снижен у 3 больных (24±4,8%) Отношение РОвд/ЖЕЛ у 4 больных было увеличено на 17±1,7 %, а отношение РОвыд/ЖЕЛ оказалось увеличенным на 55±2,2%

Таким образом, исследование результатов лечения детей контрольной группы в отдаленные сроки после ликвидации остаточной полости по А А. Вишневскому при центрально расположенных больших и гигантских кистах, показали, что вследствие нарушения дренажной функции и образования мощных плевральных спаек, как правило, возникают деформирующие бронхиты, бронхоэктазия, а также непаразитарные кисты (остаточные полости)

Результаты обследования функции внешнего дыхания детей контрольной группы, оперированных по методу А Т. Пулатова ЖЕЛ у 10 больных была в пределах должной (89±1,9%) У 8 больных с ДН по рестриктивному типу ЖЕЛ оказалась сниженной от 75% до 67% за счет снижения ДО и РОвд

Изучение функции внешнего дыхания в отдаленном сроке после ликвидации остаточной полости с созданием междолевой или межсегментарной щели по А Т. Пулатову показало наличие дыхательной недостаточности у 14 больных со вторичными бронхолегочными заболеваниями (деформирующий бронхит с бронхоэктазией - 4, деформирующий бронхит - 9, деформирующий бронхит с бронхогенной кистой - 1)

Таким образом, функция внешнего дыхания в отдаленном сроке после ликвидации остаточной полости по А.Т Пулатову была восстановлена у 59,4% больных

Результаты обследования функции внешнего дыхания у детей контрольной группы по поводу эхинококкэктомии с резекцией легких Средняя величина ЖЕЛ составляла 70±3,2% У 4 больных с дыхательной недостаточность ЖЕЛ была снижена от 75% до 46% Изучение составных частей ЖЕЛ (ДО, РОвд, РОвыд) показывает снижение ДО у 3 пациентов в пределах 3,3±3%. В основном, снижение ДО наблюдалось у больных с вентиляционной недостаточности Снижение РОвд было у 2 (32±0,6%), РОвыд - у 2 больных (25±3,9%). Увеличение РОвыд (37±4,0%) - у 4 больных Отношение РОвд/ЖЕЛ у 4 больных было увеличено на 18±2,5%, а отношение РОвыд/ЖЕЛ оказалось увеличенным на 45±3,7%

Изучение функции внешнего дыхания в отдаленные сроки после эхинококкэктомии с резекцией легких показало наличие дыхательной недостаточности у 4 больных Дыхательная недостаточность отмечалась у 2 больных со вто-

ричными бронхолегочными заболеваниями, и у двоих - после лобэктомии с осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде У 2 (33,3%) из 6 больных в отдаленном сроке функция внешнего дыхания была восстановлена

Изучены отдаленные результаты функции внешнего дыхания у 37 больных основной группы, оперированных в модификации нашей клиники ЖЕЛ у 20 пациентов была в пределах 89±1,9, у 12 больных с дыхательной недостаточности по рестриктивному типу ЖЕЛ оказалась сниженной от 75% до 67% за счет снижения ДО и РОвд Средние показатели отношения РОвд/ЖЕЛ были увеличены на 70±1,3%, РОвд/ЖЕЛ на 33±2,5% В отношении емкостей легких надо отметить, что ФОЕ увеличена на 38±4,2%, ОО на 40±2,8%, ОЕЛ на 26±3,2%, ОО/ОЕЛ увеличилось на 5,5±2,6% и ФОЕ/ОЕЛ - на 17±1,8%

В отдаленном сроке функция внешнего дыхания основной группы восстановлена на 60%

Нарушения параметров функции внешнего дыхания обнаружены у 45 (59,2%) из 76 детей в обеих группах Дыхательная недостаточность установлена у 24 (31,7%) из 76 детей

Таким образом, изучение газообменной функции легких (ЖЕЛ, ДО, Ровд, РОвыд, ЖЕЛ, ФОЕ, ОО, ОЕЛ), выявило гораздо лучшую функциональную активность легких у больных основной группы Дыхательная недостаточность в отдаленном сроке была выявлена у 18 больных контрольной группы, в то время как в основной группе у 6 пациентов

Для контроля эффективности проводимого лечения в отдаленном периоде использован метод ИК-спектроскопии у 20 больных в контрольной группе - 8 и в основной группе 12 пациентов

Полученные результаты анализа ИК-спектров плазмы крови в отдаленном периоде у больных с эхинококковыми кистами легких показывают, что применение метода ИК-спектроскопии позволяет своевременно внести коррекцию проводимого лечения

Таким образом, при сравнительном анализе результатов хирургического лечения больных с большими и гигантскими эхинококковыми кистами легких у детей выявлено, что создание искусственной междолевой или межсегментарной щели в модификации нашей клиники имеет существенное преимущество перед традиционной эхинококкэктомией Число послеоперационных осложнений уменьшилось в основной группе по сравнению с контрольной группой в 1,5 раза и составило14,8% против 9%, длительность пребывания больных в стационаре сократилась от 23,4±1,4 до 18,5±1,6 дней

Оценка отдаленных результатов лечения детей проводилась по 3-х балльной системе хороший результат, удовлетворительный и неудовлетворительный

Хорошим результатом считались результаты лечения при условии отсутствия жалоб, патологических изменений при контрольных рентгенологических исследованиях, наличия нормальных показателей функции внешнего дыхания и совпадения инфракрасного спектра со спектром здорового пациента

Удовлетворительным результатом лечения считалось наличие у пациентов жалоб на боли в грудной клетке, быстрой утомляемости при физической нагрузке, наличие теней склерозированной ткани на месте прежнего располо-

жения эхинококковой кисты при контрольных рентгенологических исследованиях, изменений показателей функции внешнего дыхания на 15% ниже нормы, изменений в инфракрасном спектре в виде расширения интенсивности и частоты максимумов (умак) отдельных полос поглощения

Неудовлетворительным результатом лечения считалось наличие у пациентов болей в грудной клетке, продуктивного кашля, быстрой утомляемости, деформации грудной клетки При контрольных рентгенологических исследованиях выявлялись остаточные полости и (или) рецидив заболевания, наличие пневмосклероза и бронхоэктазии, имели место изменения показателей функции внешнего дыхания на 25% ниже нормы, несовпадение инфракрасного спектра к спектрам здорового пациента по интенсивности и расположению частоты максимумов (умак) отдельных полос поглощения

Таким образом, изучение отдаленных результатов хирургического лечения больших и гигантских эхинококковых кист легких у детей показало, что хорошие результаты были у 86,5% больных основной группы и 76,9% контрольной, удовлетворительные - у 10,8 и 15,4%, а неудовлетворительные - у 2,7 и 7,7%, соответственно

ВЫВОДЫ

1 Внедрение в практику лечебно-диагностических мероприятий включающих инфракрасную спектроскопию и модифицированный метод создания искусственной междолевой или межсегментарной щели при больших и гигантских эхинококковых кистах легких у детей, позволяет улучшить результаты хирургического лечения

2 Изучение инфракрасной спектроскопии плазмы крови позволяет выявить характер динамики течения и степени тяжести заболевания в зависимости от размеров эхинококковых кист, о чем свидетельствует перераспределение интенсивности между отдельными пиками, небольшое увеличение интенсивности и сглаживание некоторых полос поглощения

3. Метод инфракрасной спектроскопии является объективным способом контроля эффективности проводимой химиотерапии при больших и гигантских эхинококковых кистах легких у детей.

4 Ликвидация остаточной полости, производимая путем создания искусственной междолевой или межсегментарной щели в модификации нашей клиники при центрально расположенных эхинококковых кистах легких, является эффективным методом предупреждения послеоперационного рецидива эхино-коккоза и остаточной полости после эхинокококкэктомии и позволяет сократить послеоперационные осложнения в 1,5 раза

5 При оценке отдаленных результатов эхинококкэктомии легкого с большими и гигантскими кистами у детей, наряду с общеклиническими методами исследования, наиболее важным является изучение газообменных функций легкого и инфракрасных спектров биологических жидкостей, которые позволяют выявить степень функциональной восстанавливаемости легкого, а также эффективность метода эхинококкэктомии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Всем детям с большими и гигантскими эхинококковыми кистами легких в до- и после операционном периоде необходимо проводить противопарази-тарную химиотерапию

2 При больших и гигантских эхинококковых кистах легких у детей необходимо проводить зхинококкэкгомию с созданием трех междолевых или межсегментарных щелей.

3. При эхинококкэкгомии легкого с большими и гигантскими эхинококковыми кистами необходимо устанавливать дополнительный дренаж во втором межреберье по среднекпючичной линии, что позволяет предотвратить и уменьшить количество осложнений, возникающих в ближайшие сроки после операции.

4 Для объективности прогнозирования течения заболевания и оценки эффективности проводимого лечения у больных с большими и гигантскими эхинококковыми кистами легких целесообразным является использование метода инфракрасной спектроскопии

5 Диспансерное наблюдение за детьми, оперированными по поводу больших и гигантских эхинококковых кист легкого, необходимо проводить не менее пяти лет.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шарипов, А М - Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности у детей с эхинококкозом легких, соавт Абдуфатаев Т А, Давла-тов С.Б - Здравоохранение Таджикистана - 2000 - № 2 - С 173-174

2 Шарипов, А М. - Применение вермокса при различных формах эхино-коккоза легкого у детей, соавт. Абдуфатаев Т.А , Давлатов С.Б • - Здравоохранение Таджикистана - 2001. -№ 1,- С 272-273

3 Шарипов А.М - Хирургическое лечение детей с нагноившимся эхинококкозом легких и печени, соавт Абдуфатаев Т А, Давлатов СБ-- Здравоохранение Таджикистана.-2001 1.-С92-93.

4. Шарипов, А М. - Эхинококкэктомия при больших и гигантских эхинококковых кистах легких у детей, соавт. Шарипов Ш Ш, Юсупов Б.Х Здравоохранение Таджикистана - 2001. - № 3.- С 35-36

5 Шарипов, А М - Умеренно-гиперволемическая гемодилюция при оперативных вмешательствах на легких у детей, соавт. Абдуфатаев Т.А., Ибо-дов X И - Материалы И- съезда анестезиологов и реаниматологов Республики Узбекистан - 2003 - С 99

6 Шарипов, А.М - Диагностика и лечение эхинококкоза легкого у детей, соавт Ибодов X И - Здравоохранение Таджикистана. - 2004 - № 4 -С 19-25

7 Шарипов, А М - Применение ИК-спектроскопии в хирургии эхинококкоза легких у детей, соавт. Марупов Р М, Шукуров Т Ш, Ибодов X И -Здравоохранение Таджикистана. - 2005. - № 4 - С 62-67

8 Шарипов, А М - Применение ИК-спектроскопии для анализа течений эхинококковых кист легких у детей, соавт. Шукуров Т Ш, Марупов Р М, Ибодов X И - Материал международной конференции, посвященной 1025-летию Абуали ибн Сино и 100-летию специальной теории относительности А Эйнштейна -2005 - С 185-187.

9 Шарипов, А М - Результаты эхинококкэктомии при больших и гигантских эхинококковых кистах легких, соавт. Абдуфатаев Т А., Ибодов X И, Давлатов С.Б • - Материалы 1У-съезда хирургов Таджикистана. - 2005.-С 302-303

10 Шарипов, А М - Применение ИК-спектроскопии в хирургии эхинококковых кист легких у детей, соавт. Ибодов X И , Шукуров ТШ.. - Материалы шестой научно-практической конференции детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан с международным участием -2006 - С 171-172

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

«Способ эхинококкэктомии легкого при больших и гигантских кистах у детей» - № 14 12 09 2005 г. ВОИР ТИППМК.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ.

ЭК - Эхинококковая киста

ИКС - Инфракрасная спектроскопия

ЦИК — Циркулирующий иммунный комплекс

УЗИ - Ультразвуковое исследование

ФВД- Функция внешнего дыхания

РО,я -Резервный объем вдоха

РО.ыд—Резервный объем выдоха

ДО - Дыхательный объем

МОД - Минутный объем дыхания

ОФД — Объем форсированного дыхания

МВЛ — Максимальная вентиляция легких

П02 -Поглощение кислорода

КИ02-Коэффициент использования кислорода

ФОЕ — Функциональная остаточная емкость

ОО - Остаточный объем

ОЕЛ - Общая емкость легких

Утл* - Максимальная точка интенсивности ИК- полосы поглощения ТИППМК - Таджикский институт последипломной подготовки медицинских кадров

Шарапов Асламхон Махмудович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ ЭХИНОКОККОВЫХ КИСТ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ

14 00J5 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01 11 2001 г ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г Уфа, а/я 1293, тел /факс (3472) 51-32-49

Подписано в печать 19 04 2007 г Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Уел печ л 1,4 Уч-изд л 1,5 Тираж 100 Заказ №337

Актуальность проблемы. Эхинококкоз - весьма распространенное заболевание во многих странах мира, в том числе и в Таджикистане, он носит характер эндемии (Геллер И.Ю., 1989; Чебышев Н.В. с соавт., 2002). Республики Средней Азии и все южные регионы России, Северный Кавказ и Ставропольский край являются эндемическими очагами этого заболевания (Абдурахманов Е.А., 1981; Петровский Б.В., 1985; Поляков В.Е. с соавт., 2002). Эхинококкоз очень тяжело протекает у детей, обладает экспансивным ростом и за относительно короткий срок может достичь больших и гигантских размеров (Пула-тов А.Т., 2004), особенно в легких.

Вопросам диагностики и лечения различных форм эхинококковых кист уделяется большое внимание, проводится широкий круг исследований вследствие чрезвычайной распространенности этой патологии в эндемических зонах. Эхинококковые кисты независимо от локализации в течение неопределенного времени протекают бессимптомно. Симптомы болезни появляются только с присоединением воспалительного процесса в кисте и окружающей ткани. (Дейнека И.Я., 1968; Гилевич М.Ю., 1988; Милонов О.Б. с соавт., 1988; Алиев М.А. с соавт., 1999; Гумеров А.А. с соавт., 2002).

В диагностике и лечении эхинококкоза у детей достигнуты значительные успехи. В крупных хирургических клиниках оперативное лечение таких больных проводится практически без летальных исходов (Пулатов А.Т., 1983; Петровский Б.В., 1985; Лейкина Е.С., 1987; Абдуфатаев Т.А., 1991; Craig Ph. S., 1991; Bhatia G., 1997). Однако все еще остается высоким процент послеоперационного рецидива и осложнений заболевания.

Наиболее эффективным способом эхинококкэктомии при больших и гигантских эхинококковых кистах легких считается создание искусственной междолевой или межсегментарной щелей по способу Пулатова. Однако при центрально расположенных больших и гигантских эхинококковых кистах легких с толстой фиброзной капсулой, занимающих несколько сегментов или долю легкого, в случае лик 5 видации остаточной полости с созданием; междолевой или межсегментарной щелей по этому , способу послеоперационные осложнения в ближайшем периоде составляют 14,8%, в отдаленном сроке -7,5% (Абдуфатаев Т.А., 1991): •■•'•'"■

Недостаточно изученными остаются^ вопросы, связанные с влиянием на исход эхинококкэкгомии: количество и объем эхинококковой, кисты, срочность, объем и методы операции, способы профилактики послеоперационных осложнений и рецидивов болезни., Все это определяет актуальность данной проблемы. Цель исследования. Улучшение результатов лечения детей с большими и гигантскими эхинококковыми кистами легких.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности инфракрасной; спектроскопии у детей с эхинококковыми кистами легких в зависимости от размера эхинококковых кист.

2. Показать эффективность, химиотерапии при больших и гигантских эхинококковых кистах легких.

3; Модифицировать и внедрить в клинику метод создания. искусственной междолевой или межсегментарной щелей у больных с большими и гигантскиг ми эхинококковыми кистами легких.

4. Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больших; и гигантских эхинококковых кист легких.

Научная новизна. Впервые выявлено, что показатели инфракрасной спектроскопии при эхинококкозе легких у детей: изменяются' в зависимости от размеров кист.

Впервые доказано, что с использованием инфракрасной спектроскопии можно оценить, эффективность химиотерапии мебендазолом у детей с большими и гигантскими эхинококковыми кистами легких.

Применение модифицированного метода создания искусственной междолевой или межсегментарной; щелей при больших и гигантских эхинококковых кистах: легких у детей улучшает отдаленные результаты хирургического лечения.

Сравнительное изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения при больших и гигантских эхинококковых кистах легких продемонстрировало преимущество модифицированного способа хирургического лечения, о чем свидетельствуют хорошие показатели функции внешнего дыхания и данные инфракрасной спектроскопии в; отдаленном периоде.,

Практическая значимость. Метод инфракрасной -спектроскопии является объективным, способом контроля проводимой химиотерапии, позволяющим определить длительность курса лечения.

Способ эхинококкэктомии легкого при больших и гигантских кистах в. модификации нашей клиники: снижает частоту послеоперационных осложнений и рецидивов болезни. Данное оперативное вмешательство/менее травматично и позволяет избежать резекции легкого.

Применение комплексной терапии, включающей химиотерапию, и модифицированного способа эхинококкэкгомии позволяет избежать рецидива заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение инфракрасной спектроскопии плазмы крови и эхинококковой жидкости; позволяет эффективно определить метаболические нарушения при больших и гигантских эхинококковых кистах легких у детей.

2. Метод инфракрасной спектроскопии является более объективным и надежным способом: контроля эффективности проводимой терапии больших и гигантских эхинококковых кист легких у . детей.

3. Метод химиотерапии до и после; операции в комплексном лечении при больших и гигантских эхинококковых кистах легких у детей позволяет улучшить,результаты лечения. . . •

4. Модифицированный способ эхинококкэктомии при больших и гигантских эхинококковых кистах легких снижает количество послеоперационных осложнений и рецидивов болезни.

Апробацияфаботы. Материалы диссертации, доложены на: заседаниях ассоциации детских.хирургов, анестезиологов и реаниматологов (2004^ 2005) и ассоциации хирургов Республики Таджикистан (2004), научно-практической конференции детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов (2004), съезде хирургов Республики Таджикистан (2004), заседании проблемной комиссии по хи . . . 7 рургическим дисциплинам Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (2004), 6-й научно-практической конференции детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов с международным участием (2006).

Публикация. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, получено одно рационализаторское предложение.

Внедрение в практику. Практические рекомендации диссертации внедрены в работу детских хирургических отделений Республиканской клинической больницы им. A.M. Дьякова, городской клинической детской хирургической больницы г. Душанбе и включены в учебные программы курсантов Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация написана на 114 страницах компьютерного текста и включает 16 таблиц, 2 диаграммы и 14 рисунков. Список литературы содержит 195 работ.

ВЫВОДЫ

1. Внедрение в практику лечебно-диагностических мероприятий, включающих инфракрасную спектроскопию и модифицированный метод создания искусственной междолевой или межсегментарной щелей при больших и гигантских эхинококковых кистах легких у детей, позволяет улучшить результаты хирургического лечения.

2. ИК-спектроскопия плазмы крови у детей с эхинококкозом легких выявляет характер динамики течения и степень тяжести заболевания в зависимости от размеров эхинококковых кист.

3. Метод инфракрасной спектроскопии является объективным способом контроля эффективности проводимой химиотерапии при больших и гигантских эхинококковых кистах легких у детей.

4. Ликвидация остаточной полости, производимая путем создания искусственной междолевой или межсегментарной щелей в модификации нашей клиники при центрально расположенных эхинококковых кистах легкого является эффективным методом предупреждения послеоперационного рецидива эхинококкоза и остаточной полости после эхинокококкэктомии и позволяет сократить послеоперационные осложнения в 1,6 раза.

5. При оценке отдаленных результатов эхинококкэктомии легкого с большими и гигантскими кистами у детей наряду с общеклиническими методами исследования наиболее важным является изучение газообменных функций легкого и инфракрасных спектров биологических жидкостей, которое позволяет выявить степень функциональной восстанавливаемости легкого, а также эффективность метода эхинококкэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем детям с большими и гигантскими эхинококковыми кистами легких до и в послеоперационном периодах необходимо проводить противопарази-тарную химиотерапию.

2. При больших и гигантских эхинококковых кистах легких у детей необходимо проводить эхинококкэктомию с созданием трех междолевых или межсегментарных щелей.

3. При эхинококкэктомии легкого с большими и гигантскими эхинококковыми кистами необходимо устанавливать дополнительный дренаж во втором межреберье по среднеключичной линии, что позволяет предотвратить и уменьшить количество осложнений, возникающих в ближайшие сроки после операции.

4. Для объективности прогнозирования течения заболевания и оценки эффективности проводимого лечения у больных с большими и гигантскими эхинококковыми кистами легких целесообразно использовать метод ИК-спектроскопии.

5. Диспансерное наблюдение за детьми, оперированными по поводу больших и гигантских эхинококковых кист легкого, необходимо проводить не менее пяти лет.