Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-морфологическая характеристика плазменной технологии эхинококкэктомии из печени

На правахрукописи

Байрамкулов Мурат Далхатович

КЛИНИКО - МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЛАЗМЕННОЙ ТЕХНОЛОГИИ ЭХИНОКОККЭКТОМИИ ИЗ ПЕЧЕНИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004 г.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 1 Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.Н. Айдемиров

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ академик РАЕН, Г.Г. Автандилов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор А.Д. Тимошин

доктор медицинских наук, профессор П.С. Ветшев

Ведущая организация - Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится «_30_» ноября 2004 г. в 15_°° часов на заседании диссертационного совета К.001.027.01 в Российском научном центре хирургии РАМН (119992, г. Москва, Абрикосовский пер., д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра хирургии. Автореферат разослан «27 » ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор, член - корреспондент РАМН

А.В. Гавриленко

926452

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Ставропольский край один из регионов РФ с тяжёлой эндемией эхинококкоза животных и человека. Причём наиболее часто (60-80%) при эхинококкозе поражается печень [Аскерханов Р.П., 1984; Петровский Б.В., 1985;Гилевич Ю.С, 1988;Вахидов В.В., 1990, 1991; Вафин А.3.1994 и др.]. Единственным радикальным методом лечения больных эхинококкозом печени является хирургический. В настоящее время, несмотря на достигнутые успехи в хирургии печени, лечение эхинокок-коза все ещё представляет определенные трудности, среди которых наиболее актуальна проблема гемо- и холестаза.

Появление и применение в медицине плазменного скальпеля дало обнадёживающие результаты вследствие его несомненного преимущества по сравнению с другими методами гемо- и холестаза. Это позволило использовать плазменные технологии в хирургии эхинококкоза с расширением показаний к закрытой и повышением радикальности открытой эхинококкэкто-мии на основе стабильного гемо- и холестаза и выраженного антипаразитарного действия плазменного потока [Айдемиров А.Н.,1996]. В нашей клинике разработаны показания к применению плазменного потока, методики и режим использования аппарата, методы обработки и ликвидации остаточных полостей [Айдемиров А.Н., 1996 г., 2000 г].

Несмотря на большой клинический опыт применения плазменных технологий в хирургии эхинококкоза печени, остается недостаточно изученным характер морфологических изменений в ткани печени у больных эхинококкозом в непосредственной близости от места воздействия плазменного потока. Лишь в общих чертах описаны особенности течения послеоперационного периода и заживления остаточных полостей у больных, оперированных с применением плазменных технологий. Не изучены особенности репаративной реакции печеночной ткани в области воздействия плазменного потока.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения эхинококкоза печени путем совершенствования техники оперативных вмешательств, клинико-морфологическая характеристика воздействия плазменных технологий, используемых при хирургическом лечении эхинококкоза печени.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения послеоперационного периода после эхинококкэктомии из печени с применением плазменных технологий путём контроля лабораторных показателей крови (общий белок, билирубин, тканевые ферменты), термометрии.

2. Изучить динамику репаративных процессов в остаточной полости печени после эхинококкэктомии с

'^датешшш0™11 пу-

БИБЛИОТЕКА { оэ юа I

ЗД?!

тем цитологического исследования отделяемого по дренажам, фистулогра-фии, ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

3. Изучить морфологию ткани печени в непосредственной близости от фиброзной капсулы эхинококковой кисты до и после обработки плазменным потоком.

4. Провести спектрофотометрическое исследование пролиферативной активности гепатоцитов в области непосредственной близости воздействия плазменного потока.

5. Дать сравнительную оценку результатам хирургического лечения эхи-нококкоза печени традиционным способом и с применением плазменных технологий.

Научная новизна работы:

1. Впервые изучено течение послеоперационного периода у больных эхинококкозом печени, оперированных с применением плазменного потока путем контроля лабораторных показателей крови и термометрии. Разработаны рекомендации по ведению больных в послеоперационном периоде.

2. На основании морфологического исследования фиброзной капсулы эхинококковой кисты до и после обработки плазменным потоком дана характеристика антипаразитарного, противовоспалительного, гемо ихолеста-тического действия плазменного потока.

3. Проведено углубленное гистологическое и гистохимическое исследование ткани печени вблизи эхинококковой кисты, описаны патоморфоло-гические признаки поражения печени при воздействии плазменным потоком и репаративных процессов в зоне повреждения.

4. Впервые у больных эхинококкозом проведена компьютерная микроскопия ткани печени вблизи фиброзной капсулы до и после обработки плазменным потоком, визуализация и измерение комплекса морфологических данных, характеризующих функциональные параметры компенсаторного ответа ткани печени на воздействие плазменного потока.

5. На основании комплексного клинико-морфологического исследования дана сравнительная оценка результатов хирургического лечения эхино-коккоза печени традиционным способом и с применением плазменных технологий. Показано преимущество использования плазменных технологий в хирургии эхинококкоза печени по сравнению с традиционными способами.

Практическая ценность результатов исследования: Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для хирургии эхино-коккоза печени.

Проведено углубленное морфологическое исследование фиброзной капсулы эхинококковой кисты до и после обработки плазменным потоком, выполнено, детальное гистологическое и гистохимическое исследование ткани печени вблизи эхинококковой кисты, на основании чего дана углубленная

4

характеристика антипаразитарного, противовоспалительного, гемо- и холе-статического действия плазменного потока.

Автором впервые произведена компьютерная микроскопия ткани печени вблизи фиброзной капсулы до и после обработки плазменным потоком, визуализация и измерение комплекса морфологических данных (микроспек-трофотометрия), характеризующих параметры компенсаторного ответа ткани печени на воздействие плазменного потока, и выявлено усиление репара-тивной регенерации печеночной ткани в ответ на воздействие плазменного потока.

Изученные в динамике общеклинические и биохимические показатели позволили описать функциональное состояние ткани печени после воздействия плазменного потока. На основе результатов цитологического и бактериологического исследования описан микробный пейзаж в остаточной полости и охарактеризован процесс заживления в ней.

Полученные данные позволили автору изучить особенности течения послеоперационного периода после эхинококкэктомии из печени с применением плазменных технологий, обосновать дальнейшее применение плазменного скальпеля и выработать рекомендации по ведению больных в послеоперационном периоде.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Течение послеоперационного периода у больных после эхинококкэк-томии с применением плазменного потока характеризуется кратковременным повышением уровня трансаминаз, изменениями биохимических показателей крови, что обусловлено повреждением ткани печени вблизи фиброзной капсулы эхинококковой кисты.

2. Представленные гистологические и гистохимические изменения в фиброзной капсуле до и после обработки плазменным потоком свидетельствуют о высокой степени антипаразитарного действия плазменного луча, что значительно уменьшает количество рецидивов болезни.

3. Выраженные изменения в системе микроциркуляции с агрегацией эритроцитов и тромбоз сосудов обуславливают надежный гемостаз и уменьшают риск послеоперационных кровотечений. Формирование плотного струпа обеспечивает надежный холестаз и уменьшает число послеоперационных осложнений в виде желчеистечения, формирования свищей и развития желчного перитонита.

4. Плоидометрическая диагностика функционального состояния гепато-цитов в непосредственной близости от места воздействия плазменного потока позволила установить характер начальных изменений в гепатоцитах и особенности восстановительных изменений в печени. В процессе регенерации печени в зоне повреждения происходит учащение митозов, увеличивается средняя площадь оптического сечения ядер клеток и показателей пло-

идности ядер гепатоцитов. Эти показатели свидетельствуют об усилении репаративной регенерации печени.

5. Применение плазменного потока снижает частоту воспалительных послеоперационных осложнений, сокращает продолжительность послеоперационного периода, уменьшает летальность, предупреждает возникновение рецидивов эхинококкоза в ближайшие 5 лет.

Внедрение результатов исследования. Научно обоснованные рекомендации по ведению послеоперационного периода внедрены в работу краевого центра по диагностике, профилактике и лечению эхинококкоза на базе хирургического торакального отделения Ставропольской краевой клинической больницы.

Итоговые результаты исследования используются на кафедрах хирургии факультета последипломного образования, хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии и хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 20 работ, получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения. Материалы исследования доложены на: Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию КМВ (Кисловодск 2003 г.); Юбилейной конференции посвященной 500 заседанию хирургического общества на КМВ (Пятигорск 1995 г.); Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 50-летию научного хирургического общества на КМВ (Пятигорск, 1997 г.); Конгрессе хирургических обществ Ставропольского края (Ставрополь, 1997); Международной научно-практической конференции «Проблемы эхинококкоза» (Махачкала, 2000 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» (Ессунтуки, 2001 г.); Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 55-летию научного хирургического общества на КМВ «Инфекция в хирургии» (Пятигорск 2001г.); V, VI, VII, IX, X, XI, XII научных конференциях молодых ученых и студентов (Ставрополь 1997г., 1998г., 1999г., 2001г., 2002г., 2003г., 2004г.); конференции кафедр хирургических болезней №1, хирургии факультета последипломного образования, общей хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь 2004г).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов. Указатель литературы включает 251 источник, из них 191 отечественных и 60 иностранных авторов. Объем диссертации 164

страницы. Иллюстрации включают 18 микрофотографий и 11 рисунков. Цифровой материал сгруппирован в 22 таблицах и 29 диаграммах.

Диссертационная работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 1 Ставропольской медицинской академии на базе краевого центра по диагностике, профилактике и лечению эхинококкоза при Ставропольской краевой клинической больнице в рамках государственной отраслевой программы с. 16, раздел «Эхинококкозы». Номер государственной регистрации №01200001031.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

Клиническое исследование выполнено посредством продольного ретроспективного анализа хирургического лечения 208 больных эхинококкозом печени, оперированных в Центре по диагностике, профилактике и лечению эхинококкоза клиники хирургических болезней № 1 на базе краевой клинической больницы в 1984-1989 гг. и 1996-2000 гг. из которых были сформированы 2 независимые группы.

Основную группу составили 108 больных эхинококкозом печени, оперированных с применением плазменного скальпеля в 1996 — 2000 гг. Контрольной группой послужили результаты лечения 100 больных, оперированных в клинике традиционными методами в 1984 - 1989 гг.

Большая часть оперированных больных (60%) были в трудоспособном возрасте от 21 до 50 лет, что говорит о социальной значимости проблемы. Соотношение между мужчинами (38,5%) и женщинами (61,5%) составило 1:1,6 (табл. 1)

Таблица 1

Пол и возраст больных

Возраст в годах Всего

Пол <20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Абс. % Р

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

Муж. 6 - 5 8 8 7 4 8 7 12 8 7 - - 38 42 35,2 38,5 0,59

Жен. 7 1 9 10 16 10 15 И 11 16 9 9 3 1 70 58 64,8 61,5 0,70

Всего 13 1 14 18 24 17 19 19 18 28 17 16 3 1 108 100 100,0 100,0

* 1-основная группа, 2-контрольная группа

Из 208 оперированных больных 75,5 % поступили с первичным и 24,6% с рецидивным и резидуальным эхинококкозом. У 58,3% больного были со-литарные кисты, и у 41,8% - множественные кисты, причём чаще (48,6%) имел место первично- солитарный характер поражения (табл. 2).

Таблица 2

Характер патологии

Эхинококкоз' печени Количество больных Р

Основная группа Контрольная Группа Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Первичный, в т.ч. 84 77,8 73 73 157 75,5 0,847

- Первично-

солитарный 49 45,4 52 52 101 48,6 0,659

- Первично-

множественный 35 32,4 21 21 56 26,9 0,208

Рецидивный, в т.ч. 12 11,1 22 22 34 16,3 0,107

- Рецидивный солитар-

ный 7 6,5 6 6 13 6,2 0,880

- Рецидивный множе- 5 4,6 16 16 21 10,1 0,026

ственный

Резидуальный, в т.ч. 12 11,1 5 5 17 8,2 0,219

- Резидуальный соли-

тарный 5 4,6 2 2 7 3,4 0,526

- Резидуальный мно-

жественный 7 6,5 3 3 10 4.8 0,427

Всего 108 100,0 100 100,0 208 100,0

Чаще всего (46,8%) кисты локализовались в VII-VIII сегментах печени. Реже - во II, III, IV и V, VI сегментах, и очень редко в I сегменте печени (табл. 3).

Таблица 3

Локализация кист в печени

Число наблюдений

Сегменты Печени Основная Группа Контрольная группа Всего Р

Абс. % Абс. % Абс. %

Левая доля, в т.ч. 71 27,5 40 26,0 Ш 26,9 0,881

-I 13 5,0 3 2,0 16 3,9 0,210

- II, III, IV 58 22,5 37 24,0 95 23,0 0,867

Правая доля, в т.ч. -V 187 27 72,5 10,5 114 22 74,0 14,3 301 49 73,0 11,9 0,955 0,385

-VI 35 13.6 24 15,6 59 14,3 0,730

- VII. VII 125 48,4 68 44,1 193 46.8 0,675

Всего 258 100,0 154 100,0 412 100,0

В анализируемых группах больных преобладала неосложнённая форма эхинококкоза - 62,8%. Осложненные кисты имели место у 31,2% больных.

(табл. 4)

Таблица 4

Клинические формы эхинококкоза_

Клинические формы эхинококкоза Количество случаев Р

Основная Группа Контрольная группа Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

-Неосложнённый

эхинококкоз 83 72,2 65 65 148 68,8 0,704

-Осложнённый

эхинококкоз 32 27.8 35 35 67 31,2 0.497

Всего 115 100,0 100 100,0 215 100,0

Среди осложнений эхинококковых кист чаще всего встречалось нагноение - у 63,8% оперированных больных, у 13,8% больных имел место прорыв кисты во внутрипечёночные желчные протоки с развитием холангита и желтухи, у 6,9% - прорыв кисты в плевральную полость и еще у 6,9% больных -был прорыв в бронхиальное дерево. В свободную брюшную полость перфорировали кисты у 8,6% больных (табл. 5).

Таблица 5

Характер осложнений эхинококковых кист

Характер Осложнений Количество больных Р

Основная Группа Контрольная группа Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

-Нагноение 11 61,1 26 65 37 63.8 0,925

-Перфорация во

внутрипеченочные

желчные протоки.

холангит, желтуха 2 11,1 6 15 8 13,8 0,950

-Перфорация в

плевральную полость.

эмпиема плевры 2 ИД 2 5 4 6,9 0,817

-Перфорация в

бронхиальное дерево,

гнойный бронхит 1 5,6 3 7,5 4 6,9 0.758

-Перфорация в свободную

брюшную полость 2 11.1 Л -> 7.5 5 8.6 0.930

Всего 18 100,0 40 100,0 58 100,0

Все 208 больных оперированы. Согласно классификации О.Б.Милонова (1985) производились следующие виды операций: закрытая эхинококкэкто-мия выполнена у 5,8% больных, открытая - у 90,4%, и у 3,8% эти методы сочетались (табл. 6).

Таблица 6

Характер операций при эхинококкозе печени

Характер операций Количество операций Р

Основная Группа Контрольная Группа Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Закрытая эхинококкэктомия, в т.ч. 3 2,8 9 9 12 5,8 0,129

- Резекция органа с кистой 1 0,9 3 3 4 1,9 0,574

- Закрытая цистперицистэктомия 2 1,9 6 6 8 3,9 0,257

Открытая эхинококкэктомия 99 91,7 89 89 188 90,4 0,963

Закрытая эхинококкэктомия

в сочетании с открытой 6 5,5 2 2 8 3,8 0,356

Всего 108 100,0 100 100,0 208 100,0

Дня полноценного анализа клинического материала использовался комплекс современных методов.

Общеклинические методы исследования включают жалобы, анамнез, объективный осмотр. В послеоперационном периоде анализированы следующие клинические показатели: характер заживления операционной раны, характер и количество отделяемого по дренажам, длительность дренирования плевральной полости, поддиафрагмального и подпечёночного пространства, температура тела в послеоперационном периоде, наличие и характер послеоперационных осложнений, длительность лечения в стационаре, летальность и частота рецидивов заболевания.

Лабораторные методы: общие анализы крови и мочи, биохимические анализы: исследование уровня билирубина крови, общего белка, креатинина, азота мочевины, мочевины и трансаминаз крови (аспартатаминотрансферазы -ACT и аланинаминотрансферазы-АЛТ). Заборы крови производили до операции и на 1-е, 3-й, 7-е, 11-е и 15-е сутки после операции.

Инструментальные методы исследования выполнялись с целью диагностики эхинококкоза печени и определения динамики заживления остаточной полости. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов грудной и брюшной полости проводили на сонолайерах SSH-60A «Тошиба (Япония), SSD-500 «Алока» (Япония) и RT-50 «Дженирал электрик» (США).

Рентгенологические методы использовали для диагностики эхинококко-за печени и в послеоперационном периоде (фистулография) для оценки динамики заживления остаточной полости. Использовали рентгенотелевизи-

онные установки Diagnost 76/66/56 фирмы "Philips" (Германия), аксиальная рентгенкомпьютерная томография проводилась на компьютерном томографе Tomoskan M-EG "Philips - Analogic" (Германия). Магнитно-резонансная томография проводилась на магнитно-резонансном томографе - Cyroscan T5 -NT "Philips" (Германия).

Серологические методы. Проводили серологические реакции на эхино-коккоз: определение специфических антител кожно-аллергической пробой по методу Кацони и реакции иммуноферментного анализа (РИФА) по В.И.Зорихиной.

Бактериологические исследования: бактериологические исследования выполняли в послеоперационном периоде больным с дренажами в остаточной полости. Забор материала с соблюдением условий стерильности производили из дренажной трубки на 1-е, 3-е, 7-е, 11-е, 15-е сутки после операции.

Цитологические исследования: исследовалось отделяемое по дренажам из остаточной полости в послеоперационном периоде на 1-е, 3-е, 7-е, 11-е, 15-е сутки после операции. Биологический материал наносили на предметное стекло и после высушивания окрашивали по Романовскому - Гимзе.

Морфологические методы исследования (гистологические, гистохимические и спектрофотометрические). Объектом морфологического исследования являлась ткань фиброзной капсулы паразита и прилежащая ткань печени до и после обработки плазменным скальпелем. Забор участков фиброзной капсулы до и после обработки плазменным скальпелем производили во время операции. Использовали окраски гематоксилином и эозином, пикро-фуксином по Ван Гизону, а также гистохимические реакции: по Маллори для выявления коллагеновых волокон, альциановым синим для выявления кислых гликозаминогликанов, ШИК-реакция для выявления гликопротеи-нов. Для спектрофотометрического анализа изготавливали гистологические срезы толщиной 8 мкм и окрашивали их по методу Фельгена (без докраски фона). Анализ срезов производили на компьютерном анализаторе изображения «Имаджер ЦГ» с программой «Автан-Сан», включавший в себя микроскоп фирмы «Карл Цейс», с план-объективом 40х/0,65, светофильтром - 570 нм, стандартную телекамеру, с разрешением не ниже 600x400 пикселей и компьютер. Условия освещения были одинаковы при всех измерениях.

Статистические методы: Статистическая обработка производилась с использованием пакета статистических программ «Биостат», критериев Стью-дента для сравнения количественных признаков.

Данные измерений площади и плоидности ядер гепатоцитов подвергали статистической обработке с получением средней арифметрической (М), средней взвешенной (Мв), среднего квадратического отклонения (б) и ошибки выборки (т). Различия между сравниваемыми группами принимали достоверными при 0,95% уровне вероятности безошибочного суждения.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты морфологического исследования. При гистологическом и гистохимическом исследовании фиброзной капсулы эхинококковой кисты до обработки плазменным потоком в зависимости от стадии жизнедеятельности паразита характерна следующая картина. При живом паразите некротический слой отсутствует, фиброзная капсула представлена молодой соединительной тканью с умеренной очаговой воспалительной реакцией в наружном слое и избыточном накоплением гликозамингликанов. При мертвом паразите имеется некроз фиброзной капсулы, огрубение колагеновых волокон с их гиалино-зом, диффузная воспалительная инфильтрация из лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов. Также обнаружены продольные трещины по ходу пучков колла-геновых волокон. Количество гликозамингликанов уменьшено, в основном имеются очаговые накопления их в стенке сосудов и в наружном слое. При живом паразите и ранних посмертных изменениях сколексы в фиброзной капсуле не обнаружены. При поздних посмертных изменениях обнаружены фрагменты мертвого сколекса в 1 наблюдении. В осложненных кистах отмечается выраженная воспалительная реакция с инфильтрацией всех слоев фиброзной капсулы полиморфноядерными лейкоцитами.

После обработки фиброзной капсулы эхинококковой кисты плазменным потоком возникает целый ряд патогистологических изменений. На внутренней поверхности фиброзной капсулы образуется плотный струп за счет обугливания, испарения и уплотнения тканей, который является механическим препятствием для желчеистечения в полость капсулы, обеспечивая надежный холестаз. В системе микроциркуляции возникают выраженные изменения, агрегация эритроцитов и тромбоз сосудов, сужение их просвета, что усиливает гемостаз. После воздействия плазменным потоком на фиброзную капсулу кисты на всех стадиях жизнедеятельности паразита в ткани фиброзной капсулы сколексы не обнаружены.

При микроспектрофотометрическом исследовании срезов биоптатов печени первым этапом являлось получение «тканевого стандарта плоидности» и выявление «плоидометрического профиля» клеток нормальной дольки печени человека, который представлен двумя типами гепатоцитов с разными по объему ядрами. На гистологическом срезе они различаются по площади оптического сечения. Отношение числа малых ядер к большим равнялось 1,5. Общая относительная площадь всех ядер клеток печени на срезах ткани достигала 4 %.

Средняя плоидность всех ядер гепатоцитов равнялась 3 с (средняя взвешенная - 2,9 с). Пролиферативная активность гепатоцитов достигала единицы. Отношение ядер с плоидностью 2с и 3 с к числу ядер с большей плоидно-стью равно 1,2. Среди малых ядер, кроме диплоидных, выявлялись ядра в синтетической фазе (3 с). Количеству последних точно соответствовало число

апоптозных ядер с содержанием ДНК ниже 1,5 с. Все большие ядра были тет-ра- и пентаплоидными. Число апоптозных ядер точно соответствует трипло-идным (синтезирующим ДНК) ядрам, а число диплоидных - тетраплоидным. Таким образом, поддерживается баланс между числом убывающих и прибывающих в ткани гепатоцитов. Появление клеток печени с пентаплоидными ядрами (5 с) свидетельствует об идущих в печени репаративных процессах, связанных с наличием в организме больных эндотоксинов эхинококка.

При изучении ткани печени в непосредственной близости от места воздействия плазменного потока было обнаружено, что относительная площадь ядер в срезе несколько увеличилась - до 3,8%. Средняя площадь малых ядер гепатоцитов соответствовала 272 пикселям, больших - 603, т.е. превышала их почти в 2,2 раза. Средняя гаюидность всех выделенных ядер равнялась 5 с (средняя взвешенная - 4,3с). Пролиферативная активность гепатоцитов достигала 3 единиц.

Следовательно, регенерация печеночных клеток по сравнению с неизменной печенью возросла в три раза. В срезе определяются небольшое количество гепатоцитов с диплоидными и триплоидными ядрами и увеличивается число клеток с тетраплоидными и выше, до октаплоидных, ядер (4с -8 с). Соотношение между этими двумя группами ядер снизилось до 0,8, что указывает на активный регенерационный процесс, происходящий в области нарушенного гомеостаза ткани печени, что свидетельствует о том, что компенсаторный ответ ткани печени на воздействие плазменного потока выражается в усилении репаративной регенерации печеночной ткани.

Характеристика послеоперационного периода. Изменения, происходящие в организме в послеоперационном периоде можно разделить на специфические, возникающие только после использования во время операции плазменного потока и неспецифические, развивающиеся после всех оперативных вмешательств подобного объёма.

К неспецифическим можно отнести изменения общих показателей крови (кроме эозинофилов) и мочи.

К группе специфических отнесены изменения биохимических показателей крови, уровень которых постепенно повышается, достигая максимальных значений к 7-м суткам, и затем нормализуется к 11-м суткам. Уровень билирубина повышается сразу после операции и достигает своего максимального значения к 3-м суткам, однако быстро снижается до нормальных значений к 7-м суткам

Наиболее остро на воздействие плазменного скальпеля реагируют АсТ и АлТ. После операции происходит резкое увеличение уровня обоих ферментов, что вероятно связано с разрушением гепатоцитов во время воздействия плазменного потока на ткань печени и выбросом этих ферментов в кровь. Однако постепенно их уровень снижается и нормализуется к 11-м суткам. Причём ди-

намика изменения обоих ферментов практически идентична, что вероятнее всего объясняется их одинаковым месторасположением и схожей функцией.

При анализе суточной температуры тела было обнаружено, что её пик приходится на 16 и 18 ч, причём максимального значения она достигает на 7 - 8-е сутки после операции, после чего постепенно нормализуется к 15-м суткам. Отдельно анализировались группы больных с дренажами и без дренажей в остаточной полости, однако существенной разницы в температурной реакции у этих больных не обнаружено.

УЗИ - контроль в динамике после операции показал, что при ликвидации остаточной полости без её дренирования скопление жидкости в паренхиме печени в зоне оперативного вмешательства визуализируется чаще, чем при ликвидации остаточной полости с дренированием. При анализе выявлена интересная закономерность: число случаев обнаружения депо жидкости в зоне операции уменьшаясь к 3-м суткам, резко увеличивается к 7-м, и только затем постепенно уменьшается к 15-м суткам. Наличие скопления жидкости в поддиафрагмальном и подпечёночном пространствах зависит от оперативного доступа: после торакофренолапаротомии депо жидкости чаще обнаруживается в поддиафрагмальном, а после лапаротомии - в подпечё-ночном пространствах.

Фистулография, выполняемая обычно на 7-9 сутки послеоперационного периода показала, что к этому времени в большинстве случаев (81,5%) сохраняется остаточная полость в паренхиме печени, чаще всего (77,8%) герметичная. Показать преимущество какого - либо способа дренирования путём анализа фистулограмм не удалось, так как к одиночному дренированию, как правило, прибегали в случаях небольших, поверхностно расположенных неосложнённых кист, тогда как сквозное дренирование применялось при наличии больших остаточных полостей с карманам и заворотами, расположенными внутрипечёночно, при осложнённых кистах.

Бактериологическое исследование, проведённое на 1-е, 3-е, 7-е, 11-е сутки показало, что инфицирование дренажей начинается на 3-е сутки (в 70% случаев), а на 7-е сутки уже в 100% случаев высеивается микрофлора, среди которой преобладает (25%) Pseudomonas aeruginosa.

Цитологическое исследование отделяемого из дренажей, проводимое на 1-е, 3-е, 7-е, 11-е сутки, обнаружило в содержимом остаточных полостей в основном плёнки белковой жидкости, форменные элементы крови, элементы цитолиза и бактерий (кокков и палочек) в различном соотношении. Причём сразу после операции в отделяемом преобладают форменные элементы крови и элементы цитолиза, количество бактерий незначительно, но потом количество форменных элементов уменьшается, а количество бактерий постепенно увеличивается.

Уровень эозинофилов крови на 1-е сутки после операции снижается, затем несколько увеличивается к 3-м и 7-м суткам и постепенно снижается к 11-м.

Результаты лечения. Для оценки результатов хирургического лечения эхинококкоза печени с применением плазменного скальпеля был проведён сравнительный анализ послеоперационных осложнений в контрольной и основной группах больных.

Послеоперационные осложнения развились у 45 оперированных больных, из них у 36 (36%) в контрольной и у 9 (8,3%) в основной группе. У 45 больных развились 63 осложнения. Общая летальность составила: в основной группе 1,9% и в контрольной - 7% (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительная оценка частоты послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах больных эхинококкозом печени

Основная Контрольная

Исход лечения группа группа Р

Абс. % Абс. %

Нет осложнений 97 89,8 57 57,0 0,046

Осложнения 9 8,3 36 36,0 0,000

Летальность 2 1,9 7 7,0 0,160

Всего 108 100,0 100 100,0

В контрольной группе послеоперационные осложнения наблюдались у 36 из 100 оперированных, в том числе осложнения невоспалительного характера - у 9% и инфекционно-воспалительные - у 27%. В ближайшем послеоперационном периоде у 1 больного развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, у 3 - печёночно - почечная недостаточность и у 1 -спаечная кишечная непроходимость. Из местных осложнений - кровотечение было у 2 больных, желтуха у 1, релаксация правого купола диафрагмы после пластики остаточной полости по Б.В Петровскому лоскутом диафрагмы - у 1. В число инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений вошли: пневмония—у 3 (3%) больных, послеоперационный плеврит у 2 (2%), перитонит у 3 (3%), и сепсис у 1 (1 %). Среди местных инфекци-онно-воспалительных осложнений нагноение остаточной полости было у 13 (13%) и абцессы брюшной полости у 4 (4%) больных, и в 1 случае нагноение операционной раны (табл. 8).

Таблица 8

Характер и частота послеоперационных осложнений в контрольной и основной группах больных

Количество

Характер Контрольная Основная

Осложнений группа группа

Больных Больных

Абс.ч. % Абс.ч. %

НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА:

-Сердечно-сосудистая 1 1,0 2 1,9

недостаточность

-Печёноч но-почеч ная 3 3,0 - -

недостаточность

-Спаечная кишечная 1 1,0 - -

непроходимость

НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

МЕСТНОГО ХАРАКТЕРА

-Кровотечение 2 2,0 - -

-Желтуха 1 1,0 - -

-Релаксация правого купола 1 1,0 - -

диафрагмы

ВСЕГО 9 9,0 2 1,9

ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА:

-Пневмония 3 3,0 3 2,7

-Плеврит 2 2,0 2 1,9

-Перитонит 3 3,0 - -

-Сепсис 1 1,0 - -

ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

МЕСТНОГО ХАРАКТЕРА: 1 0,9

-Нагноение раны 1 1,0 - -

-Нагноение остаточной полости 13 13,0 - -

-Гнойные и желчные наружные свищи - 1 0,9

-Абцессы брюшной полости 4 4,0 - -

-Кишечные свищи - - -

ВСЕГО 27 27,0 7 6,5

Итого больных 36 36,0 9 8,3

В основной группе в ближайшем послеоперационном периоде осложнения развились у 9 (8,3%) больных. Из осложнений невоспалительного характера имела место лишь сердечно-сосудистая недостаточность - у 2 (1,9%) больных. Осложнения инфекционно-воспалительного характера наблюдались у 7 (6,5%) больных. Послеоперационная застойная пневмония, как следствие снижения иммунитета и малоподвижности больных была у 3 (2,8%), плеврит самостоятельно наблюдался у 2 (1,9%) больных и в сочетании с послеоперационной пневмонией также у 2 пациентов (в общем в 4 (36,3%) случаях). Нагноение послеоперационной раны было у 1 (0,9%) больного и абцесс поддиафрагмального пространства у 1 (0,9%) больного после фистулографии. Умерли 2 больных вследствие острой сердечнососудистой недостаточности (табл. 8).

Таким образом, в структуре послеоперационных осложнений в обеих группах преобладают инфекционно-воспалительные осложнения, однако, если в контрольной группе больных они носят преимущественно местный характер, в основной группе чаще наблюдались общие осложнения, не зависящие от техники оперативного вмешательства. А такое специфическое осложнение, как нагноение остаточной полости не наблюдалось вообще, что несомненно является результатом использования плазменных технологий. Смертность имеет место в обеих группах, но если почти в половине случаев (3 из 7) в контрольной группе она была следствием гнойных и септических осложнений, в основной группе следствием острой сердечно-сосудистой недостаточности.

выводы

1. Анализ лечения 108 больных эхинококкозом печени показал, что наиболее часто (53,6%) эхинококкозом болеют люди трудоспособного возраста от 21 до 50 лет с преобладанием лиц женского пола. Основную часть составляют больные с первичным эхинококкозом (77,8%) с наличием солитар-ных кист (52%) и с преимущественной локализацией кист в VII-VIII сегмента печени (46,8%).

2. Течение послеоперационного периода у больных при использовании плазменного потока характеризуется кратковременным повышением уровня трансаминаз крови: АЛТ до 121,2 ед/л (до операции 36,5), ACT до 112,6 ед/л (до операции 33,7), гипербилирубинемией до 32,3 ммоль/л (до операции 19,6 ммоль/л), повышением азота мочевины до 5,8 ммоль/л (до операции 3,5). Все биохимические показатели нормализуются к 11-м суткам послеоперационного периода и не оказывают влияния на общее состояние больного.

3. Морфологическое исследование показало, что в ткани печени в непосредственной близости от места воздействия плазменного потока развиваются дистрофические изменения гепатоцитов и участки коагуляционного некроза. В микроциркуляторном русле печени отмечается агрегация эритроцитов, стазы и тромбоз, что обеспечивает надежный гемостаз. На поверхности фиброзной капсулы формируется струп, обеспечивающий стойкий холестаз.

4.Плоидометрическая диагностика функционального состояния гепато-цитов в области воздействия плазменного луча показала увеличение средней площади оптического сечения ядер клеток и показателей плоидности ядер гепатоцитов в 3 раза, увеличивается число гепатоцитов с тетраплоидными (4с) и октаплоидными (8с) ядрами. Эти показатели свидетельствует об усилении репаративной регенерации печеночной ткани при применении плазменного потока.

5. По данным бактериологического исследования отделяемого по дренажам, их инфицирование начинается с 3-х суток послеоперационного периода, а к 7-м суткам обсеменение происходит в 100% случаев.

6. Использование плазменного потока при эхинококкэктомии из печени способствует снижению частоты послеоперационных осложнений с 36% до 8,3%, уменьшению летальности с 7% до 1,9%, сокращению продолжительности послеоперационного периода с 42,8 до 16,2 койко-дней. Рецидивы эхинококкоза в ближайшие 5 лет не наблюдались.

7. Особенности течения послеоперационного периода, характер начальных морфологических изменений в печени, особенность репаративных процессов свидетельствуют об обратимости альтеративных реакций восстановления гистоархитектоники и функционального состояния печени в раннем послеоперационном периоде, что позволяет расширить показания к применению плазменных технологий в хирургии эхинококкоза печени.

19

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При закрытой и открытой эхинококкэктомии из печени рекомендуется использовать современные плазменные технологии с целью профилактики рецидивов эхинококкоза, нагноения остаточных полостей, послеоперационного кровотечения и желчеистечения.

2. После эхинококкэктомии из печени с применением плазменного потока в раннем послеоперационном периоде необходимо проводить исследование уровня трансаминаз крови, билирубина и азотистых соединений для контроля функционального состояния печени.

3. Для оценки характера повреждения печени и функционального состояния гепатоцитов помимо традиционных морфологических методов рекомендуется использовать высокочувствительный метод плоидометриче-ской диагностики по биоптатам печени.

4. Учитывая результаты бактериологических исследований, с 3-х суток послеоперационного периода необходимо проводить санации остаточных полостей в печени через дренажи растворами антисептиков.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение плазменного скальпеля в клинической практике на отдельных этапах хирургического лечения заболеваний печени.// Материалы юбилейной конференции посвященной 500 заседанию хирургического общества на КМВ. -Пятигорск, 1995. -С. 87-88. (соавт. А.Н. Айдемиров, Е.В. Левченко, Е.Х. Урусов, Г. А. Рутман).

2. Сравнительная оценка воздействия плазменного скальпеля и электрокоагуляции на ткань печени в эксперименте // III итоговая научная конференция студентов и молодых учёных. -Ставрополь, 1995. -С. 54-55 (соавт. А.Н. Айдемиров, Г.А. Рутман, А.С. Угримов).

3. Опыт использования плазменного скальпеля в торакальной хирургии // Ш итоговая научная конференция студентов и молодых учёных. -Ставрополь, 1995. - С. 32-33 (соавт. А.Н. Айдемиров, Ф.О. Семёнова, Е.И. Горбик).

4. Применение плазменного скальпеля для обработки ложа желчного пузыря после холецистэктомии// V итоговая научная конференция студентов и молодых учёных. -Ставрополь. -1997. -С. 276-277 (соавт. А.Н. Рыбас, А.А. Тришин).

5. Применение плазменного скальпеля для обработки ложа желчного пузыря после холецистэктомии // Матер. Конгресса хирург.Обществ Ставроп. края -Ставрополь. -1997.-С. 36-37 (соавт. А.Н. Айдемиров, И.А.Кунпан, А.Н.Рыбас, А.А.Тришин)

6. Перспективы клинического применения плазменного скальпеля в хирургии печени // Матер. Конгресса хирург. Обществ Ставроп. края -Ставрополь. -1997. -С. 47-48 (соавт. А.В. Вафин, А.Н. Айдемиров, Е.В. Левченко, Е.Х. Урусов, Г.А. Рутман, А.С. Угримов, В. А. Шутов).

7. Применение плазменного скальпеля в хирургии гнойного хондрита и остеомиелита ребер // Матер. Конгресса хирург. Обществ Ставроп. края -Ставрополь. -1997. -С. 64-65 (соавт. А.Н. Айдемиров, В.А.Шутов, Е.Х.Урусов, Г.А.Рутман).

8. Плазменные технологии в хирургии эхинококкоза печени// Материалы международной научно-практической конференции «Проблемы эхинококкоза». -Махачкала. -2000. -С. 7-8 (А.Н. Айдемиров).

9. Динамика показателей трансаминаз печени после эхинококкэктомии с применением плазменного скальпеля // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки- клинической гастроэнтерологии». -Ессунтуки. - 2001. -С. 24-25 (соавт. А.З. Вафин, А.Н. Айдемиров, А.А. Койчуев, Н.А. Слетков)

10. Плазменные технологии в хирургии эхинококкоза печени и лёгких // IX итоговая научная конференция студентов и молодых учёных. -Ставрополь. -2001. -С. 18 (соавт. Н.А. Слетков, П.А. Шушанов, ЗА. Кубанов).

11. Динамика показателей трансаминаз печени до и после эхинококкэк-томии с применением плазменного скальпеля // IX итоговая научная конференция студентов и молодых учёных. -Ставрополь. -2001. -С. 19 (соавт. А.Н. Айдемиров, И.А. Кунпан, А.А. Койчуев, Н.А. Слетков).

12. Выбор метода дренирования остаточной полости после эхинококкэк-томии из печени // IX итоговая научная конференция студентов и молодых учёных. -Ставрополь. -2001. -С. 113 ( соавт. И.А.Кунпан).

13. Редкие осложнения эхинококкоза // IX итоговая научная конференция студентов и молодых учёных. -Ставрополь -2001. -С. 193-194 (соавт. Н.А. Слетков, А.А. Койчуев, Э.Г. Мнацаканян).

14. Патоморфологические изменения в фиброзной капсуле после применения плазменного скальпеля // IX итоговая научная конференция студентов и молодых учёных. -Ставрополь -2001. -С. 194 (соавт. Э.Г. Мнацаканян, Н.А. Слетков).

15. Профилактика инфекционно - воспалительных осложнений в хирургии эхинококкоза печени на базе применения плазменных технологий // Материалы Всероссийской конференции заведующих кафедрами общей хирургии вузов РФ. -Ростов - на - Дону. -2001. С. 243. (соавт. А.З. Вафин, А.Н. Айдемиров, Е.В. Левченко, А.В. Попов, И.А. Кунпан, Н.А. Слетков)

16. Анализ послеоперационных осложнений у больных после эхинокок-кэктомии го печени с применением плазменных технологий // X итоговая научная конференция студентов и молодых ученых. - Ставрополь. -2002. -С. 35-36 (Н.А. Слетков, Э.Г. Мнацаканян, И.С. Казанцев, А.А. Воронков, И.А. Загуменнов).

17. К вопросу о терминологии в классификации эхинококкоза // X итоговая научная конференция студентов и молодых ученых. -Ставрополь. -2002. -С. 405-406 (Н.А. Слетков, Э.Г. Мнацаканян, И.С. Казанцев, А.А. Воронков, И.А. Загуменнов, А.В. Попов, B.C. Коваленко).

18. Характер послеоперационных осложнений у больных с эхинококко-зом печени оперированных традиционными методами и с применением плазменного скальпеля // XI итоговая (межвузовская) конференция студентов и молодых ученых. -Ставрополь. -2003. -С. 437-438 (Э.Г. Мнацаканян).

19. Сравнительная характеристика структуры послеоперационных осложнений у больных с эхинококкозом печени, оперированных традиционным методом и с применением плазменного скальпеля // Материалы Всероссийской научно - практической конференции хирургов, посвященной 200-летию кавказских минеральных вод. -2003. -С. 137 (соавт. А.З. Вафин, А.Н. Айдемиров, Э.Г. Мнацаканян).

20. Плоидометрическая диагностика функционального состояния гепатоци-тов в области воздействия плазменного луча // Клинические перспективы га-строентерологии, гепатологии, №1.-2004. -С. 2-6. (соавт. Г.Г. Автондилов).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Рационализаторское предложение «Совершенствование капитонажа остаточной полости в печени при эхинококкэктомии путем предварительной обработки стенок» №1064 от 14.06.2001 г. (в соавторстве).

2. Рационализаторское предложение «Способ редренирования остаточных полостей после эхинококкэктомии из печени» № 1065 от 14.06.2001 г. (в соавторстве).

3. Рационализаторское предложение «Применение аплатизации для ликвидации остаточной полости» № 1066 от 14.06.2001 г. (в соавторстве).

4. Рационализаторское предложение «Спиральная оментопластика после эхинококкэктомии из печени» № 1067 от 14.06.2001 г. (в соавтростве).

1820 7 5 0

г

РНБ Русский фонд

2005:4 А 22030

А

>и

Байрамкулов Мурат Далхатович

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 12.10.04. Подписано в печать 22.10.04. Формат 60 х 84 '/1(, Бумага типогр. №2. Печать офсетная. Гаршпура офсетная. Усл. печ. 1,51 Уч.-изд. л. 1,05. Заказ 1782. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия. 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность проблемы

Ставропольский край один из регионов РФ с тяжёлой эндемией эхинококкоза животных и человека. Причём наиболее часто (60-80%) при эхинококкозе поражается печень [9, 10, 23, 32, 154, 80, 49, 50]. Единственным методом лечения больных эхинококкозом печени является хирургический. В настоящее время несмотря на достигнутые успехи в хирургии печени, лечение эхинококкоза печени все ещё представляет определенные трудности. Наиболее актуальными являются следующие проблемы: поиск радикальных методов лечения эхинококкоза печени, их экспериментальное обоснование и клиническая оценка; разработка оперативных доступов в зависимости от локализации кист и характера поражения; создание способов предупреждения интраоперационного обсеменения и рецидивов заболевания; отработка методов ликвидации остаточной полости; проблема гемо- и холестаза; снижение частоты послеоперационных осложнений [10, 50, 199, 201,236].

С развитием медицины эти проблемы решались путём ч совершенствования хирургических способов лечения эхинококкоза печени и техники оперативных вмешательств. В зависимости от локализации кист, их числа и размеров, стадии жизнедеятельности паразита, а также множественности или сочетанности поражения печени и других органов брюшной и грудной полостей были разработаны оптимальные доступы и методы эхинококкэктомии. Для предотвращения интраоперационной диссеминации паразита был предложен комплекс мероприятий, направленных на предотвращение контакта содержимого кисты при открытой эхинококкэктомии с оперируемым органом и другими тканями принцип апаразитарности) [45]. Для уничтожения зародышевых элементов в материнской кисте, а также при попадании их на поверхность поражённого органа, соседние ткани, края раны предложены химические и физические методы воздействия (принцип антипаразитарности) [45]. Для этой цели во время операции использовались растворы формалина, гипертонический раствор хлорида натрия, йод, этиловый спирт, эфир, глицерин и т.д. [68, 73]. В последние десятилетия с успехом применяются физические методы воздействия (низкочастотный ультразвук, высокоэнергетический лазер, криовоздействие). Не менее важной проблемой является ликвидация остаточной полости в печени после эхинококкэктомии. С этой целью предложены и используются различные методы: аплатизация путём иссечения выступающей фиброзной капсулы с паренхимой печени и обшивание краёв обивными кетгутовыми швами [16], тампонады сальником на питающей ножке [20], ликвидация путём инвагинации в остаточную полость избыточных краёв фиброзной капсулы вворачивающими швами извне [154]. Имеются методики с использованием цианокрилатного клея [29, 30, 31, 164, 165]. При наличии остаточных полостей больших размеров после удаления гигантских кист выполняется наружное дренирование кисты [154].

Однако, несомненно ведущее место среди проблем, возникающих при хирургическом лечении эхинококкоза печени занимает проблема гемо- и холестаза. С этой целью применяются различные методы: механические -швы и устройства для их наложения (гепотаклеммы и ушиватели печени) [22], физические факторы - диатермия, инфракрасная коагуляция, микроволновой способ гемостаза, биактивная роторная коагуляция, крио- и лазерное воздействие [17, 43, 42, 15, 216, 217]; синтетические полимеры -клеи, пластические материалы [30, 68]; биологические - препараты из крови и органов, собственные ткани, комбинированные методы [19, 154, 208, 209]. Появление в медицине плазменного скальпеля и опыт его применения в клинической практике дало обнадёживающие результаты вследствие его несомненного преимущества по сравнению с другими термическими инструментами. Его большая мощность, многофункциональность, безопасность и простота в работе позволили использовать его в хирургии эхинококкоза с расширением показаний к закрытой эхинококкэктомии, повышением радикальности открытой эхинококкэктомии на основе стабильного гемо- и холестаза [6, 7, 8,9,10, 64].

Использование «плазменного скальпеля» расширило показания к закрытой и открытой эхинококкэктомии [9,10, 64]. Разработаны показания к применению плазменного потока, методики и режим использования аппарата, методы обработки и ликвидации остаточных полостей [8, 9,10, 48, 52, 53]. Этот вид хирургического вмешательства при лечении эхинококкоза печени позволил снизить число послеоперационных осложнений почти в три раза.

Экспериментально установлено, что глубина термического поражения ткани печени не превышает 1 мм и репаративные процессы в ней происходят асептично по типу первичного заживления без отторжения струпа, возникновения вторичных кровотечений и желчных свищей. Однако, характер начальных изменений в гепатоцитах и восстановительных процессов в печени после воздействия плазменного потока остается недостаточно изученным. Мало сведенйй о характере морфологических изменений в печени у больных эхинококкозом в непосредственной близости от места воздействия плазменного потока. Лишь в общих чертах описаны особенности течения послеоперационного периода у больных, оперированных с применением плазменных технологий и особенности репаративной реакции в печени

Как известно, физиологическая регенерация печени происходит за счет деления гепатоцитов. Скорость регенерации меняется в связи с различной функциональной нагрузкой на печень. Интенсивность пролиферативной активности в печени связана с компенсацией убыли клеток, происходящего за счет апоптоза и некроза. При воздействии на ткань печени различными физическими факторами следует ожидать изменения в скорости апоптоза клеток и компенсационных пролиферационных процессов, поэтому представляло интерес изучить особенности реакции печеночной ткани в области воздействия плазменного потока по воздействию его на генетический аппарат клеток.

Изучение этих вопросов позволит совершенствовать методы воздействия плазменных потоков и расширить области их применения.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения эхинококкоза печени путем совершенствования техники оперативных вмешательств, клинико-морфологическая характеристика воздействия плазменных технологий, используемых при хирургическом лечении эхинококкоза печени.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности теченкя послеоперационного периода после эхинококкэктомии из печени с применением плазменных технологий путём контроля лабораторных показателей крови (общий белок, билирубин, тканевые ферменты), термометрии.

2. Изучить динамику репаративных процессов в остаточной полости после эхинококкэктомии с применением плазменных технологий путем цитологического исследования отделяемого по дренажам из остаточных полостей печени, фистулографии, ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

3. Изучить морфологию ткани печени в непосредственной близости от фиброзной капсулы эхинококковой кисты до и после обработки плазменным потоком.

4. Провести спектрофотометрическое исследование пролиферативной активности гепатоцитов в области непосредственной близости воздействия плазменного потока.

5. Дать сравнительную оценку результатам хирургического лечения эхинококкоза печени традиционным способом и с применением плазменных технологий.

Научная новизна работы:

1. Впервые изучено течение послеоперационного периода у больных эхинококкозом печени, оперированных с применением плазменного потока путем контроля лабораторных показателей крови и термометрии. Разработаны рекомендации по ведению больных в послеоперационном периоде.

2. На основании морфологического исследования фиброзной капсулы эхинококковой кисты до и после обработки плазменным потоком дана характеристика антипаразитарного, противовоспалительного, гемо и холестатического действия плазменного потока.

3. Проведено углубленное гистологическое и гистохимическое исследование ткани печени вблизи эхинококковой кисты, описаны патоморфологические признаки поражения печени при воздействии плазменным потоком и репаративных процессов в зоне повреждения.

4. Впервые у больных эхинококкозом проведена компьютерная микроскопия ткани печени вблизи фиброзной капсулы до и после обработки плазменным потоком, выявление и измерение комплекса морфологических данных, характеризующих функциональные параметры компенсаторного ответа ткани печени на воздействие плазменного потока.

5. На основании комплексного клинико-морфологического исследования дана сравнительная оценка результатов хирургического лечения эхинококкоза печени традиционным способом и с применением плазменных технологий. Показано4 преимущество использования плазменных технологий в хирургии эхинококкоза печени по сравнению с традиционными способами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Течение послеоперационного периода у больных после эхинококкэктомии с применением плазменного потока характеризуется кратковременным повышением уровня трансаминаз, изменениями биохимических показателей крови, что обусловлено повреждением ткани печени вблизи фиброзной капсулы эхинококковой кисты.

2. Представленные гистологические и гистохимические изменения в фиброзной капсуле до и после обработки плазменным потоком свидетельствуют о высокой степени антипаразитарного действия плазменного луча, что значительно уменьшает количество рецидивов болезни.

3. Выраженные изменения в системе микроциркуляции с агрегацией эритроцитов и тромбоз сосудов обуславливают надежный гемостаз и уменьшают риск послеоперационных кровотечений. Формирование плотного струпа обеспечивает надежный холестаз и уменьшает число послеоперационных осложнений, в виде желчеистечения, формирования свищей и развития желчных перитонитов.

4. Плоидометрическая диагностика функционального состояния гепатоцитов в непосредственной близости от места воздействия плазменного потока позволила установить характер начальных изменений в гепатоцитах и особенности восстановительных изменений в печени. В процессе регенерации печени в зоне повреждения происходит учащение митозов, увеличивается средняя площадь оптического сечения ядер клеток и показателей плоидности ядер гепатоцитов. Эти показатели .свидетельствуют об усилении репаративной регенерации печени.

5. Применение плазменного потока снижает частоту воспалительных послеоперационных осложнений, сокращает продолжительность послеоперационного периода, уменьшает летальность, предупреждает возникновение рецидивов эхинококкоза в ближайшие 5 лет.

Теоретическая и практическая значимость работы:

1. При обработке фиброзной капсулы эхинококковой кисты печени плазменным потоком значительно уменьшается частота рецидивов заболевания вследствие выраженного антипаразитарного действия плазменногопотока.

2. Вследствие гемостатического действия плазменного потока уменьшается частота послеоперационных кровотечений.

3. Формирование плотного струпа обеспечивает надежный холестаз и уменьшается риск желчеистечения, формирования желчных свищей и развития желчного перитонита в послеоперационном периоде.

4. При применении плазменного потока вследствие антисептического действия значительно уменьшается число воспалительных осложнений.

5. Изучение течения послеоперационного периода позволило выработать рекомендации по ведению больных после открытой и закрытой эхинококкэктомии с использованием плазменного потока.

Структура и объем работы: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований (6 глав), заключения и выводов. Указатель литературы включает 251 источник, из них 191 отечественный и 60 иностранных. Объем диссертации 164 с. Иллюстрации включают 18 микрофотографий и 11 рисунков. Цифровой материал сгруппирован в 22 таблицах и 29 диаграммах.

выводы

1. Анализ лечения 108 больных эхинококкозом печени показал, что наиболее часто (60 %) эхинококкозом болеют люди трудоспособного возраста от 21 до 50 лет с преобладанием лиц женского пола. Основную часть составляют больные с первичным эхинококкозом (77,8%) с наличием солитарных кист (52%) и с преимущественной локализацией кист в VII-VIII сегмента печени (46,8%).

2. Течение послеоперационного периода у больных при применении плазменного потока характеризуется кратковременным повышением уровня трансаминаз крови: АлТ повышается до 121,2 ед/л (до операции 36,5ед/л), АсТ до 112,6 ед/л (до операции 33,7 ед/л), гипербилирубинемией до 32,3 ммоль/л (до операции 19,6 ммоль/л), повышением азота мочевины до 5,8 ммоль/л (до операции 3,5 ммоль/л). Все биохимические показатели нормализуются к 11-м суткам послеоперационного периода и не оказывают влияния на общее состояние больного.

3. Морфологическое исследование показало, что в ткани печени в непосредственной близости от места воздействия плазменного потока развиваются дистрофические изменения гепатоцитов и участки коагуляционного некроза. В микроциркуляторном русле печени отмечается агрегация эритроцитов, стазы и тромбоз, что обеспечивает надежный гемостаз. На поверхности фиброзной капсулы формируется струп, обеспечивающий стойкий холестаз.

4. Плоидометрическая диагностика функционального состояния гепатоцитов в области воздействия плазменного луча показала увеличение средней площади оптического сечения ядер клеток и показателей плоидности ядер гепатоцитов в 3 раза, увеличивается число гепатоцитов с тетраплоидными (4с) и октаплоидньши (8с) ядрами. Эти показатели свидетельствует об усилении репаративной регенерации печеночной ткани при применении плазменного потока.

5. По данным бактериологического исследования отделяемого по дренажам из остаточных полостей, обсеменение остаточных полостей начинается с 3-х суток послеоперационного периода, и к 7-м суткам послеоперационного периода полости обсеменяются в 100% случаев.

6. Использование плазменного потоку при операции эхинококкэктомии снижает частоту послеоперационных осложнений с 36% до 8,3%, уменьшает летальность с 7% до 1,9%, сокращает продолжительность послеоперационного периода с 42,8 до 16,2 койко-дней. Рецидивы эхинококкоза в ближайшие 5 лет не наблюдались.

7. Особенности течения послеоперационного периода, характер начальных морфологических изменений в печени, особенность репаративных процессов показали обратимость альтеративных реакций восстановление гистоархитектоники и функционального состояния печени в раннем прслеоперационном периоде, что позволяет расширить показания к применению плазменных технологий в хирургии эхинококкоза печени.

-141

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При закрытой и открытой эхинококкэктомии рекомендуется использовать современные плазменные технологии с целью профилактики рецидивов эхинококкоза, нагноение остаточных полостей, послеоперационного кровотечения и желчеистечения.

2. После эхинококкэктомии с применением плазменного потока в раннем послеоперационном периоде необходимо проводить исследование уровня трансаминаз крови, билирубина и азотистых соединений для контроля функционального состояния печени.

3. Для оценки характера повреждения печени и функционального состояния гепатоцитов помимо традиционных морфологических методов рекомендуется использовать высокочувствительный метод плоидометрической диагностики по биоптатам печени.

4. Учитывая результаты бактериологических исследований, с 3-х суток послеоперационного периода необходимо проводить санации остаточных полостей в печени через дренажи растворами антисептиков.

-142