Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор способа антипаразитарной обработки при эхинококкэктомии печени

На правах рукописи

УДК 616.36-002.951.21: 576-895. 121. 56-089

Гаджиабакаров Гаджиабакар Магомедович

ВЫБОР СПОСОБА АНТИПАРАЗИТАРНОЙ ОБРАБОТКИ ПРИ ЭХИНОКОККЭКТОМИИ ПЕЧЕНИ

(Клинико-экспериментапъное исследование)

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала 2004

Работа выполнена в Дагестанской Государственной медицинской академии.

Научный руководитель: _

заслуженный деятель науки РД, д.м.н., проф. [Хамидов А.И.1 доктор медицинских наук, профессор Меджидов Р.Т.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Чадаев А.П. доктор медицинских наук, профессор Загиров У.З.

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится 21 апреля 2004 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д.208.025.01 в Дагестанской государственной медицинской академии (367012, Республика Дагестан, г.Махачкала, пл.им.В.И.Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дагестанской государственной медицинской академии (г.Махачкала, ул.Алиева, 1).

Автореферат разослан"^^марта 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Абдуллаев М.Р.

fWM

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Неослабевающий интерес хирургов к проблеме эхинококкоза вызван ростом заболеваемости во многих странах, особенно в эндемических зонах, к числу которых относится и Дагестан (Аскерханов Р.П., 1976; Мовчун А.А., 1997; Онищенко Г.Г., 2002; Ахмедов И.Г., 2002, 2003; Bhatia G., 1997).

Единственным радикальным методом лечения этого заболевания остается хирургический. Особенностью современного развития хирургии эхинококкоза является стремление использовать малотравматичные методы лечения: чрескожное пункционное дренирование эхинококковых кист под контролем УЗИ и КТ, лапароскопическая эхинококкэктомия (Дадвани С.А. с соавт, 2000; Хамидов М А., 2001; Khoury G. et al., 1998; Isitmangil Т. et al., 2003). Несмотря на имеющиеся достижения в диагностике и лечении эхинококкоза, летальность составляет 1-3%, а количество послеоперационных осложнений колеблется от 20 до 64% (Османов А.О., 1997; Бирюков Ю.В., 2000; Назыров Ф.Г. с соавт., 2001; Насиров М.Я. с соавт., 2002; Агаев P.M., 2002; Simoyiannis E.G. et al., 1995).

Трудности хирургического лечения эхинококкоза отчасти связаны с отсутствием достаточно эффективных и в то же время безвредных для организма способов интраоперационного обезвреживания зародышевых элементов. В практике хирургического лечения эхинококкоза все еще продолжается применение растворов формалина, спиртовой настойки йода, цетрамида, эфира, несмотря на выраженные побочные действия или недостаточную антипаразитарную активность некоторых из них (Гальперин Э.И. 1987; Гилевич М.Ю., 1987; Ai-Dabagh М.А. et al., 1981; Akhan О. et al., 1993;). В последние десятилетия в качестве наиболее эффективного средства для антипаразитарной обработки (АПО) предложены 80% раствор глицерина и 30% раствор хлорида натрия (Коваленко Ф.П. с соавт. 1991; Бирюков Ю.В. с соавт., 2000; Вафин А.З. с соавт., 2003). Однако при этом не обращалось внимание на микроскопические ацефалоцисты гидатидозного эхинококкоза (ГЭ), которые наиболее устойчивы к внешним воздействиям (Коваленко Ф.П. с соавт,. 2000; Мусаев Г X., 2000). С внедрением в практику малоинвазивных технологий, когда хирурги лишены возможности контролировать полноту удаления микроскопических зародышевых элементов, в том числе и иефалоцист ГЭ, актуальность проблемы АПО фиброзной полости возрастает.

Влияние препаратов, применяемых для АПО остаточных полостей на билиарный тракт при наличии цистобилиарных свищей, остается практически, не изученным. Не уточнены показания к применению того или иного препарата для АПО фиброзной полости после эхинококкэктомии, не приведены их сравнительные характеристики с учетом степени антипаразитарного и токсического воздействия на организм.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным дальнейший поиск путей интраоперационной эффективной АПО фч^цщпип iiiniiii in и тем самым улучшение результатов лечения больЬдаовхИАИй^^Л^^печрни.

! "ЗНТ^Г!

Цель работы. Улучшение результатов лечения больных эхинококкозом печени путем разработки и внедрения оптимального способа интраопера-ционной антипаразитарной обработай.

Задачи исследования:

1) сравнительная оценка антипаразитарной активности действия 4% раствора формалина, 80% раствора глицерина и 30% раствора хлорида натрия на различные зародышевые элементы гидатидозного эхинококка;

2) экспериментальное изучение проницаемости 4% раствора формалина, 80% раствора глицерина и 30% раствора хлорида натрия через фиброзную капсулу кисты, уточнение их токсического влияния на перикистозную ткань печени, билиарный тракт и почки;

3) изучение ближайших и отдаленных результатов лечения больных эхинококкозом печени в зависимости от способа интраоперационной антипаразитарной обработки;

4) на основании полученных результатов разработать и внедрить в клиническую практику наиболее оптимальный алгоритм антипаразитарной обработки при эхинококкэктомии печени.

Научная новизна работы:

1) разработан новый способ моделирования солитарного эхинококкоза печени со сформированной фиброзной капсулой (патент РФ № 2222052);

2) разработан новый способ интраоперационной экспресс-диагностики эффективности АПО при эхинококкэктомии (решение о выдаче патента на изобретение №200012 4333/14 (025761));

3) впервые показана большая эффективность интраоперационной антипаразитарной обработки, заключающаяся в обработке эхинококковой кисты 80% глицерином, а фиброзной капсулы - 30% КаС1, по сравнению с эффективностью применения их в отдельности;

4) уточнена эффективность воздействия 4% формалина, 80% глицерина и 30% раствора хлорида натрия на протосколексы и цефалоцисты эхинококка.

Практическая значимость работы:

1) выявленная высокая противопаразитарная активность при сочетан-ном применении 80% глицерина и 30% раствора хлорида натрия на зародышевые элементы эхинококка и сравнительно низкое токсическое действие на печень и организм в целом делают разработанный способ АПО наиболее эффективным и значительно улучшает результаты лечения больных эхинококкозом печени;

2) предложенный способ экспресс-диагностики эффективности АПО при эхинококкэктомии позволяет оценить надежнОЬть обезвреживания зародыш'евых'эЛЙЙёйтЪв эхинококковой кисты во время операции;

3) предложенная оригинальная методика моделирования солитарного эхинококкоза и формирования фиброзной капсулы позволяет проводить экспериментальные исследования по оценке проницаемости фиброзной капсулы для других препаратов.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные способы интраоперационной антипаразитарной обработки эхинококковой кисты и экспресс-диагностики ее эффективности внедрены в клиническую практику хирургических отделений Республиканского медицинского центра (РМЦ) и Республиканской клинической больницы (РКБ) Республики Дагестан.

Материалы и положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов старших курсов, аспирантов и врачей-курсантов на кафедрах хирургии Даггосмедакадемии.

Способы тестирования протосколексов и способ моделирования солитарного эхинококкоза печени используются в экспериментальных исследованиях на кафедре оперативной хирургии Даггосмедакадемии.

Основные положения выносимые на защету.

1. В условиях in vitro и in vivo 7-минутная экспозиция 80% раствора глицерина и 30% раствора хлорида натрия обеспечивают уничтожение всех видов зародышевых элементов эхинококка.

2. Наиболее выраженное токсическое действие на перикистозную ткань печени и почки оказывает 4% раствор формалина. Токсическое влияние меньше у 80% раствора глицерина и незначительно у 30% раствора хлорида натрия.

3. Наиболее оптимальным способом антипаразитарной обработки эхинококковой кисты является последовательное воздействие 80% раствора глицерина на герминативную оболочку путем введения его в полость хитиновой оболочки с экспозицией 6-10 минут и воздействие 30% раствора хлорида натрия на стенки фиброзной полости с экспозицией до 7-10 минут.

4. Усовершенствованный метод скрининга противоэхинококковых средств контактного действия, основанный на использовании зародышевых элементов гидатидозного эхинококка, включает: изучение влияния исследуемых средств на выживаемость свободных протосколексов и микроскопических цефалоцист эхинококка, постановку биологической пробы, изучение проницаемости фиброзной капсулы печени в эксперименте для антипаразитарных средств в направлении изнутри - наружу и сравнительный анализ результатов лечения больных.

Публикации:

Основные материалы диссертации опубликованы в 9 научных работах. Получен один патент РФ на изобретение и одно положительное решение о выдаче патента на изобретение.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Проблемы эхинококкоза» (Махачкала, сентябрь 2000 г.) и заседаниях Дагестанского научного общества хирургов им. Р.П.Аскерханова. Диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии №1 и №2, сотрудников хирургических отделений РКБ и РМЦ 10 сентября 2003 г.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 164 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 229 источников, в том числе 140 отечественных и 89 зарубежных. Работа иллюстрирована 50 рисунками, 21 таблицей, 3 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Выживаемость протосколексов и цефалоцист гидатидного эхинококка при воздействии 30% ратвора NaCl, 80% раствора глицерина и 4% раствора формалина изучалась in vitro в 125 опытах, и постановкой биологической пробы на 62 беспородных белых крысах.

Исследования проницаемости фиброзной капсулы для антипаразитарных агентов проведены на 25 беспородных белых крысах. Экспериментальные исследования на лабораторных животных проведены с разрешения этического комитета Дагестанской государственной медицинской академии СДГМА).

Протосколексы и цефалоцисты Е. granulosus (рис.1), использованные для экспериментальных исследований, были получены из эхинококковых пузырей больных, оперированных по поводу эхинококкоза печени.

Гистологические исследования фиброзной капсулы, перикистозной ткани печени и почек проводились на базе кафедры патологической анатомии Дагтосмедакадемии. Полутонкие срезы окрашивали гематоксилин-эозином по Вангизону. Зародышевые элементы эхинококка изучались в нативных препаратах с использованием светового микроскопа (объектий №8, окуляр - 10).

Клинический раздел работы включает результаты обследования и оперативного лечения 230 больных первичным солитарным эхинококкозом печени, госпитализированных в 1988-2001 гг. в Республиканском медицинском центре и Республиканской клинической больнице, которым произведена полузакрытая эхинококкэктомия.

Общеклиническое обследование больных и клинико-лабораторные исследования в предоперационном периоде, ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах проводились по стандартным (унифицированным) методикам.

Ультразвуковое исследование проводили всем больным на аппаратах «SSD-бЗО» фирмы «ALOKA» (Япония), «LOGIQ» фирмы «GENERAL ELEKTRIC» (США), используя конвексный датчик с частотой 3,5 МГц. Компьютерная томография' печени выполнена в 76 случаях на аппарате «SOMATOM AR.S» фирмы «SIEMENS» (Германия).

Результаты исследования подвергнуты статистической обработке с применением t-критерия Стьюдента (для параметрических данных), критерия рангов Манна-Уитни X -критерия Ван-дер-Вардена и Z-критерия знаков (для непараметрических данных).

Экспериментальные исследования.

В опытах' in vitro показателями жизнеспособности протосколексов служили их двигательная активность, количество известковых Телец, состояние структуры паренхимы и короны кручьев, состояние и целостность тегумента. Показателями гибели протосколексов служили отсутствие их подвижности после отмывания теплым физиологическим раствором, сглаженность структуры паренхимы, деформация и отпадение короны кручьев, набухание, отслоение и нарушение целостности тегумента, выход содержимого из паренхимы через дефекты " тегумента, способность окрашиваться. Однако перечисленные изменения протбсколексов неспецифичны, невозможно оценить их необратимость, трудно различимы и расцениваются субъективно в зависимости от подготовки исполнителя.

С целью повышения достоверности и упрощения бценки жизнеспособности протосколексов нами разработан способ тестирования жизнеспособных протосколексов. Сущность способа заключаема в тестировании протосколексов in vitro и микроскопии, отличающийся тем, что пробу обрабатывают дуоденальным содержимым, инкубируют при t 70°С в течение 2 минут, и при отсутствии выворачивания протбскоЛексы признаются нежизнеспособными. Заранее жизнеспособные протосколекСы в 96,4% случаев выворачиваются (р<0,в5), приобретают форму грибка, активно двигаются (рис.2). Момент выворачивания протосколекса оказался более заметным и легко контролируемым признаком в отличие от других критериев 'жизнеспособности протосколексов. Преимущество способа: обеспечивается повышение достоверности и упрощается оценка жизнеспособности протосколексов; а также предложенный способ позволяет оценить эффективность обеззараживания дочерных цефалоцист (рис.3) Упрощение способа достигается тем, что он основан на хорошо различимом признаке - выворачивании жизнеспособных протосколексов (рис.4). Повышение достоверности достигается тем, что на результаты исследования не влияет степень подготовки исполнителя и учитывается обратимость изменений, возникающих в ходе воздействия антипаразитарного агента.

Рис.1 Живые протосколексы и цефалоциста гидатидозного эхинококка. Нативный препарат. Ув.Х 80

Рис. 2 Выворачивание жизнеспособных протосколексов при тестировании. Нативный препарат. Ув.Х 80

Рис.3 Результат тестирования жизнеспособной цефалоцисты: активизация и выворачивание протосколексов внутри оболочки Нативный препарат. Ув.Х 80

Рис. 4 Результат тестирования протосколексов:

нежизнеспособные протосколексы не выворачиваются и при окрашивании принимают окраску Нативный препарат. Ув.Х 80

Предложенный нами способ тестирования жизнеспособных протосколексов применяли и в опытах при изучении выживаемости цефалоцист после воздействия антипаразитарного агента. Показателем гибели цефалоцист также явилось разрушение оболочки и гибель содержащихся в нем протосколексов.

Для изучения и сравнительной оценки проницаемости фиброзной капсулы в направлении изнутри - наружу и токсического влияния на организм антипаразитарных агентов нами предложен новый способ моделирования фиброзной полости печени.

Сущность способа заключается в имплантации дочерной кисты в полость, формируемую сведением двумя кисетными и узловыми швами всех пяти долек печени белых крыс. При этом на 30-40-е сутки на месте имплантации обнаруживается полость с мутным содержимым и не отмечается обсеменение брюшной полости, а также и самой печени. При гистологическом исследовании: изнутри полости лейкоцитарный вал, снаружи от него определяется лимфогистиоцитарный инфильтрат с фибриноидным некрозом соединительной ткани.

В отличие от существующих методой моделирования фиброзной полости предложенный нами способ является простым в применении, удобным для экспериментальных исследований и наиболее приближенным к клиническим условиям. При этом развитие модели нагноившейся эхинококковой кисты сопровождается специфическими структурными изменениями в паренхиме печени.

Проницаемость фиброзной капсулы печени в направлении изнутри -наружу изучали на 25 беспородных белых крысах, у которых была моделирована фиброзная полость печени ро разработанной нами методике. Контрольным животным после эвакуации содержимого в фиброзную полость вводили физиологический раствор. Подопытным животным после эвакуации содержимого полость заполняли исследуемым антипаразитарным агентом и после экспозиции в течение 10 минут исследуемый препарат смывали физиологическим раствором. Через шесть часов фиксации животных забивали путем наложения пневмоторакса, после чего ткань печени и почек подвергали гистологическому исследованию.

Клинические исследования.

Анализировали 230 больных, лечившихся в клинике общей хирургии ДГМА по поводу солитарного эхинококкоза печени.

Анализируемым больным произведена операция - полузакрытая эхинококкэктомия.

В зависимости от примененного способа АПО больные подразделены на 4 группы. В 1 группу были включены 97 больных, которым для антипаразитарной обработки применяли 4% р-р формалина (оперированные до 1994 года). Во 2 группу были включены 48 больных, которым для АПО был использован 80% р-р глицерина. В 3 группу вошли 53 больных, которым для АПО применяли 30% р-р хлорида натрия. В 4 (основную) группу включены 32 больных, которым применялось сочетанное воздействие на эхинококковую кисту: 80% раствора глицерина на герминативную оболочку и 30% раствора хлорида натрия на стенки фиброзной полости с экспозицией по 10 минут.

Размеры кист у анализируемых больных варьировали от 6 до 15 см. В анализируемую группу не вошли больные, ранее оперированные, с сочетанным и множественным эхинококкозом, с перфорацией кисты в полые органы, а также пациенты, размеры кист которых превышали 15 см. Это было предпринято с целью анализа наиболее однородных форм данной нозологии.

При микроскопическом исследовании содержимого кисты и смывов остаточной полости, эффективность антипаразитарной обработки оценивали как по общепринятым критериям жизнеспособности зародышевых элементов паразита, так и по разработанному нами способу интраоперационной экспресс-диагностики эффективности АПО при эхинококкэктомии Способ основан на тестировании протосколексов in vitro и микроскопии, отличающейся тем, что пробу обрабатывают дуоденальным соком, инкубируют при температуре 70°С в течение 2 минут и при отсутствии выворачивания протосколексов АПО эхинококковых кист признается эффективной.

Способ осуществляется следующим образом: во время операции после пункции эхинококковой кисты на первое предметное стекло с лункой вливают 1-2 капли взвеси протосколексов, необработанных антипаразитарным средством, на второе стекло 1-2 капли взвеси протосколексов, обработанных антипаразитарным средством и отмытых теплым физиологическим раствором, на третье стекло - протосколексы центрофугата промывных вод из фиброзной полости. Затем добавляют на каждое стекло 1 -2 капли дуоденального содержимого, взятого у больного не более чем за 2 часа до исследования с целью моделирования биологической активности протосколексов in vitro. Все три пробы помещают в термостат при температуре 70°С йа 2 минуты. Йосле инкубации их просматривают под световым микроскопом (8x10). При этом необработанные антипаразитарным средством протосколексы 96,4%±1,0 (р<0,05) выворачиваются и приобретают форму грибка, активно двигаются.

Результаты оцениваются следующим образом: при наличии выворачивания протосоклексов в первой пробе и при отсутствии во второй и третьей АПО признается эффективной. При наличии выворачивания протосколексов во второй и третьей пробе - АПО следует признать неэффективной.

По сравнению с известными способами предлагаемый нами способ обеспечивает: повышение достоверности и упрощение интраоперационной экспресс-оценки эффективности АПО при эхинококкэктомии. Так же, не меняя ход операции определяется эффективность проведения АПО.

Оценка ближайших результатов лечения больных проводилась по разработанной нами трехбалльной системе, основанной на частоте, характере и тяжести послеоперационных осложнений.

При этом «хорошими» считались результаты лечения больных, когда не отмечались осложнения в послеоперационном периоде, пациенты

выписаны в удовлетворительном состоянии, пребывание их в стационаре после операции не превышало 30 койко-дней. «Удовлетворительными» считали результаты лечения, когда в послеоперационном периоде отмечался экссудативный плеврит, но излеченный без пункции плевральной полости; гнойно-желчный свищ закрылся до выписки из стационара; пребывание в стационаре после операции не превышало 40 койко-дней; отмечалось кратковременное повышение в крови АЛТ, ACT, ЩФ и печеночных проб; размеры остаточной полости при выписке не превышали 20% от исходного.

На «неудовлетворительно» оценивались результаты лечения больных в тех случаях, когда в послеоперационном периоде отмечался реактивный плеврит, который излечен многократными пункциями плевральной полости; отмечалось стойкое повышение в крови АЛТ, ACT, ЩФ, печеночных проб; наблюдалось нагноение послеоперационной раны, остаточной полости; возникала гнойно-резорбтивная лихорадка; больные выписывались с функционирующими свищами; пребывание в стационаре составило более 50 койко-дней после операции, проводилось повторное оперативное вмешательство в связи с осложнениями.

Оценку отдаленных результатов проводили по трехбалльной системе, разработанной И.Г. Ахмедовым (1996 г.). При этом на «хорошо» оценивалось состояние больного, у которого наступило полное выздоровление без существенных жалоб, полностью восстановилась трудоспособность, отсутствовали данные за рецидив заболевания и функциональных нарушений печени.

На «удовлетворительно» оценивали результаты лечения больных со значительным улучшением состояния, но предъявляющие различные жалобы непродолжительного характера, не требующие хирургической коррекции и длительного медикаментозного лечения, а также отсутствовали признаки рецидива заболевания.

На «неудовлетворительно» оценивались результаты лечения больных, которые повторно госпитализированы в связи с наличием в гепато -дуоденальной зоне патологии, требующей хирургической коррекции или длительного консервативного лечения, со значительным ухудшением состояния и трудоспособности, при наличии рецидива заболевания.

РЕЗУЛЬ ТА ТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Экспериментальная часть.

Сравнительная оценка антипаразитарного действия гермицида на зародышевые элементы эхинококка показала (табл.1), что наиболее выраженную сколексоцидную активность проявляет 80% глицерин, который вызывает гибель протосколексов (100%, Р<0,05) при экспозиции в течение 1 минуты. При этом деструктивные изменения носили необратимый характер, что подтверждалось тестированием жизнеспособных протосколексов. После воздействия глицерина протосколексы напоминали кристаллики

причудливой формы. Сколексоцидная активность 30% р-ра хлорида натрия и 4% р-ра формалина проявлялась лишь при экспозиции протосколексов в растворе в течение 3 минут. Причем деструктивные изменения после воздействия 30% р-ра хлорида натрия были более выраженными и стойкими, чем после воздействия 4% р-ра формалина После 3 минутной экспозиции протосколексов в 30% растворе хлорида натрия они (100%, р<0,05) теряли способность выворачиваться и деструктивные изменения носили необратимый характер. При воздействии 4% формалина деструктивные изменения в протосколексах были менее выраженными, и даже после 2 минутной экспозиции в 30% случаев они сохраняли жизнеспособность, то есть сохраняли способность к выворачиванию. Только после 3 минутного воздействия формалина протосколексы теряли способность выворачиваться, хотя в большинстве случаев сохраняли целостность тегумента и характерную форму.

Таблица 1

Антипаразитарная активность препаратов по отношению к

протосколексам и цефалоцистам эхинококка в опытах ¡п уКго.

Антипарази- Паразитарные Время экспозиции » антипаразитарном агенте

тарные агенты элементы элементов гидатидозного эхинококкоза (мин)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Формалин, 4% Протосколексы а + + - - - - - - - -

раствор Гп.20) б + + + - - - - - - -

Цефалоцисты а + + + + + + - - - -

(п. 15) б + + + + + + + + - -

Глицерин, Протосколексы а +

80% раствор (п.25) б +

Цефалоцисты а + + + +

(п. 15) б + + + + + + - - - -

Хлорид Протосколексы а +

натрия, 30% (п.30) б + + +

раствор Цефалоцисты а + + + + + - - - - -

(п.20) б + + + + + + + - -

+ - жизнеспособные паразитарные элементы (р<0,05); — погибшие паразитарные элементы (р<0,05); п - серии экспериментов, а - выявление жизнеспособности протосколексов по уже известным критерия м б - выявление жизнеспособности протосколексов по критериям автора

Цефалоцисты эхинококка оказались более устойчивыми к воздействию антипаразитарных средств. Наиболее быстрое и выраженное антипаразитарное воздействие на указанные зародышевые элементы эхинококковой кисты оказывал 80% раствор глицерина, который при экспозиции до 6 минут вызывал полную фрагментацию цефалоцист и гибель содержащихся в ней протосколексов. (100%, р<0,05). Раствор хлорида натрия (30%) вызывал гибель цефалоцист и содержащихся в ней протосколексов (100%, р<0,05) при экспозиции до 7 минут. Наименее выраженным антипаразитарным действием на цефалоцисты обладает 4% р-р формалина При экспозиции цефалоцист в

4% растворе формалина до 6 минут протосколексы внутри нее сохраняли жизнеспособность, что подтверждалось способностью выворачиваться и активно двигаться при их тестировании. Только при экспозиции цефалоцист в 4% растворе формалина в течение 8 минут они (100%, р<0,05) теряли жизнеспособность. Таким образом, анализ полученных нами данных (опытов in vitro) показал, что при экспозиции в течение 8 минут испытуемые агенты вызывали гибель всех видов зародышевых элементов гидатидозного эхинококка.

Результаты биологической пробы показали, что после имплантации в брюшную полость 44 белым крысам зародышевых элементов эхинококка, обработанных 4% р-ром формалина, 80% глицерином и 30% р-ром хлорида натрия в течение 10 минут, развитие кист не происходило В контрольных группах инвазия выявлена у 11 из 18 (61,1%) животных, о чем свидетельствовали результаты вскрытия. При вскрытии животных экспериментальных групп в разных отделах брюшной полости найдены единичные мелкие «узелки» размерами 0,5x1,0 мм, представлявшие собой скопления погибших протосколексов и цефалоцист. У животных из контрольной группы в брюшной полости выявлено множество эхинококковых кист размером от 1-14 мм, количество и общая масса которых на одно животное варьировали в пределах 30-127 экз. и 5-21 г. соответственно. Результаты исследований с постановкой биологической пробы подтвердили данные опытов in vitro о высокой противоэхинококковой активности всех треХ испытуемых средств, и с точки зрения надежности антипаразитарной обработки эти средства могут быть использованы при эхинококкэктомии печени.

Изучение проницаемости фиброзной капсулы для антипаразитарных агентов и их токсическое действие на печень и почки показали, что после введения в фиброзную полость 4% раствора формалина отмечается расширение капилляров печени, умеренное полнокровие вен, диапедез лейкоцитов с формированием мелких единичных периваскулярных, паренхиматозных лейкоцитарных инфильтратов. Гепатоциты в состоянии ближе к гидропической (балонной) дистрофии, вакуоли почти полностью замещают цитоплазму клеток; наблюдается скопление небольшого количества зерен (эозинофильных) и в этих структурах «плавает» пузырковидное ядро. Клетки такой морфологии расположены диффузно-мозаично по всей ткани печени. В цитоплазме части гепатоцитов регистрируются скопления темно-коричневых зерен пигмента. В единичных гепатоцитах - явления кариолизиса. Наблюдается набухание клеток Купфера.

При использовании в экспериментах 80% раствора глицерина, в ткани печени определяется умеренное полнокровие вен, более выраженное в междольковых зонах; определяется умеренная зернистая дистрофия гепатоцитов, в большинстве клеток средней степени выраженности. Отмечаются морфологические сдвиги в полости выводковых отделов желчных протоков: в междольковых триадах - набухание эпителия, увеличение ядер эпителиальных клеток, накопление секрета в просветах

протоков. Вокруг мелких дольковых протоков отмечается скопления лейкоцитов, просветы их расширены.

В группе животных, где был использован 30% раствор хлорида натрия, в ткани печени также отмечалось умеренное полнокровие вен, более выраженное в междольковых зонах, состояние капилляров, сосудов артериального типа и выводных желчных протоков без особенностей. Признаков дистрофии гепатоцитов не обнаружено, местами определяется диапедез лейкоцитов.

В контрольной группе животных в печени отмечалось полнокровие вен, более выраженное в междольковых зонах. Состояние капилляров, сосудов артериального типа, выводных желчных протоков без особенностей Признаков дистрофии гепатоцитов не обнаружено.

При1 микроскопическом исследовании ткани почек у контрольных животных выявлено умеренное полнокровие почечных вен и капилляров мозгового вещества. Морфология сосудов капсулы почечного тельца, сосудистых клубочков и эпителия почечных канальцев без особенностей. В просвете канальцев скудное эозинофильное содержимое.

При гистологическом исследовании ткани почек после воздействия формалина отмечаются: умеренный отек, гиперемия и полнокровие вен почек, диапедез лейкоцитов с образованием мелких периваскулярных лейкоцитарных инфильтратов, часть сосудистых клубочков расширена и плотно заполняет полость капсулы Шумлянского-Боумена. В просветах капилляров клубочков встречаются лейкоциты. Отмечается набухание эпителия канальцев, появление в эпителиальных клетках нежной эозинофильной зернистости.

Проведенные морфологические исследования ткани почек после воздействия 80% глицерина показали: вены умеренно полнокровны, мелкие артерии спазмированы, состояние почечного эпителия без особенностей; в корковом веществе просвет канальцев расширен, часть из них заполнена пенистым эозинофильным содержимым; в полости канальцев мозгового вещества встречается гомогенное эозинофильное содержимое.

При исследовании ткани почек после использования 30% раствора хлорида натрия микроструктура в целом была такая же, как и в контрольной группе животных, за исключением более выраженного кровенаполнения капилляров мозгового вещества.

Таким образом, при введении в фиброзную полость 4% р-ра формалина в ткани печени у экспериментальных животных возникали морфологические изменения, характерные для токсического гепатита. Дистрофические изменения гепатоцитов при воздействии 80% р-ра глицерина были менее выраженными. При использовании в эксперименте 30% р-ра хлорида натрия микроскопическая картина была такая же, как у животных контрольной группы. Следует отметить также, что при использовании в эксперименте 80% р-ра глицерина вокруг желчевыводящих путей наблюдаются воспалительного характера изменения Такие же изменения отмечаются и при использовании 4% р-ра формалина, но менее выраженные и эти

изменения соответствовали гистологической картине холангита. В группе животных с использованием 30% раствора хлорида натрия и в контрольной группе изменения вокруг выводных желчных притоков не отмечались.

Клиническая часть.

Ближайшие результаты хирургического лечения эхинококкоза печени изучены у всех анализируемых в работе 230 оперированных больных. Послеоперационные осложнения встречались 93 раза (40,4%). Частота и характер послеоперационных осложнений менялись в зависимости от способа АПО при эхинококкэктомии (табл.2). Так, при применении для АПО 4% раствора формалина (1-я группа больных) на 97 операций осложнения встретились 55 раз (56,7%), а после применения для АПО 80% раствора глицерина (2-я группа больных) на 48 больных, осложнения встретились 16 раз (33,3%). При применении для АПО 30% раствора хлорида натрия (3-я группа больных), на 56 операций осложнения встретились 15 раз (28,3%).

Таблица 2

Характеристика послеоперационных осложнений и сроки пребывания __больных с эхинококкозом печени в стационаре.__

№ Осложнения 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

1 Острая сердечно-сосудистая недостаточность 2 (2,1%) - 1 (1,9%) -

2 Острая печеночная недостаточность 3(3,1%) 1 (2,1%)

3 Острая почечная недостаточность 1(1,03%)

4 Экссудативный (реактивный) плеврит 12(12,4%) •2(4,2%) ♦2(3,8%) ♦1(3,1%)

5 Нагноение остаточной полости с формированием гнойно-желчного свища 16(16,5%) 6(12,5%) ♦6(11,3%) ♦2(6,3%)

6 Нагноение раны 5 (5,2%) 2 (4.2%) 1 (1,9%) 1 (3,1%)

7 Гнойно-резорбтивная лихорадка 8 (8,2%) ♦2(4,2%) ♦2(3,8%) -

8 Выписан с дренажем в остаточной полости 3(3,1%) 3(6,3%) 3(5,7%) 1(3,1%)

9 Пребывание в стационаре (койко-дней после операции) 39 36 35,5 30,5

10 Всего осложнений 55(56,7%) * 16(33,3%) ♦15(28,3%) ♦5(15,6%)

* - статистически достоверно по отношению к I группе.

Наименьшее количество осложнений отмечены у больных 4-й группы, которым для АПО применяли сочетание 80% раствора глицерина и 30%

раствора хлорида натрия. При этом осложнения встретились 5 раз на 32 эхинококкэктомии (15,6%).

Частым осложнением в послеоперационном периоде, особенно при локализации кисты в VI-VIII сегментах, является экссудативный реактивный плеврит, который в большинстве случаев, диагностировали при УЗИ. Анализ частоты наблюдения этого осложнения показал, что статистически достоверно (р<0,05) реактивный плеврит возникает при применении для АПО 4% раствора формалина.

После проведения полузакрытой эхинококкэктомии почти у всех больных имелись остаточные полости, выраженные в той или иной степени. ЭхотомоскопИческие размеры остаточной полости сразу после операции уменьшались до 65,3±12,2 от размеров исходной кисты. К'концу 2 недели у 86,1% больных 1 группы размеры остаточных полостей составили 53,4±9,6 от исходного, в то время когда у больных 2-й и 3-й групп остаточные полости имелись у 44-47% больных и их размеры были от 19,1 ±1,6 - до 20,4±0,9 соответственно, от исходных.

Характеристика больных по срокам сокращения остаточных полостей представлена в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика больных по срокам сокращения остаточных

полостей

Группа б-х сразу п/о 2 недели Через 1 месяц 4 месяца 12 месяцев

1 (формалин 4%) а 36(100%) 31 (86,1%) 20 (55,5%) 4(И,1%) 1 (3,1%)

б 65,3±12,2 53,4±9,6 29,2±8,9 10,1 ±2,5 6,8±1,9

2 (NaCl 30%) а 53(100%) 37(44%) 11(13,1%) 1(1,2%) -

б 54,5±7,8 19,1±1,6* 14,2±4,5* 9,4±3,2

3 (глицерин 80%) а 48(100%) 23 (47,9%) 7(14,6%) 4 (8,3%) -

б 61,2±13,9 20,4±0,9* 11,6±2,3* 8,3±2,2

4 (80% глицерин +30% NaCl) а 32(100%) 8 (28,6%) 2 (6,2%) - -

б 64,1 ±8,3 213±1,2* 9,2±2,5*

а - количество больных

б - размеры остаточной полости (% от исходного) * - статистически достоверно по отношению к 1 группе (р<0,05)

Как видно из данных таблицы 3, к исходу 1 месяца остаточные полости наблюдались в 1 группе у 55,5% больных и размеры их составляли 29,2±8,9 от исходных величин, тогда как у больных 2,3 и 4 групп в подавляющем большинстве случаев завершалась редукция остаточной полости. Таким образом, способ АПО существенно влияет на редукцию остаточной полости и определяет характер и частоту послеоперационных осложнений.

Ближайшие результаты лечения больных с эхинококкозом печени в зависимости от способов АПО представлены в таблице 4.

Таблица 4

Ближайшие результаты лечения больных с эхинококковом ' печени

Группы больных Всего Результаты и количество больных

больных

хорошие удовлетвор. неудовлет.

1 группа (формалин) 97 40(42,4%) 16(16,5%) 41 (42,1%)

2 группа (80% р-р глицерина) 48 ♦30 (62,5%) 6(12,5%) »13(27,1%)

3 группа (30% р-р ЫаС1) 53 *34 (64,2%) 6(11,3%) ♦13 (24,5%)

4 группа (80% 32 ♦23 (71,9%) 4 (12,5%) ♦5(15,6%)

глицерин + 30% р-р сложного натрия)

Всего 230 127 (55,3%) 32(13,9%) 73(31,7%)

* - достоверность по отношению к 1 группе больных (р<0,05)

Как видно из данных таблицы, в большинстве случаев результаты лечения больных с эхинококкозом печени оказались хорошими и удовлетворительными (69,2%). При сравнительной оценке по группам, неудовлетворительные результаты лечения (42,1%, р<0,05) были выявлены при использовании для АПО 4% раствора формалина. Наименьшее количество случаев с «неудовлетворительными» результатами отмечены среди больных с сочетанным применением для АПО 80% глицерина и 30% хлорида натрия (15,6%, р<0,05). Неудовлетворительные результаты (3) в этой группе больных были связаны с нагноением послеоперационной раны (2) и в связи с тем, что больной был выписан с дренажем в остаточной полости (I).

Таким образом, АПО при эхийококкэктомйи сочетанным воздействием на эхинЬкокковую кисту 80% глицерином и на фиброзную Полость 30% раствором хлорида натрия с экспозицией по 10 минут, является методом выбора, предупреждающим осложнения в ближайшем послеоперационном периоде и наиболее отвечающим требованиям лечения эхинококка печени.

Отдаленные результаты лечения представлены в таблице 5.

Как видно из данных таблицы 5, наиболее частой (р<0,05) причиной неудовлетворительных результатов лечения больных было развитие гнойно-желчных свищей. Более всего эти осложнений имели место в группе больных, где для АПО был применен 4% раствор формалина.

При изучении отдаленных результатов у 212 больных выявлено, что 11 из них были повторно оперированы с диагнозом «Рецидивный эхинококкоз» (табл. 6). С рецидивом заболевания до 2-х лет госпитализированы 3 больных, до 5 лет - 7 и более 5 лет - 4 больных. У всех больных были однократные рецидивы. При анализе случаев рецидивирования эхинококковой болезни

установлено: из 88 больных, оперированных с применением для АПО формалина, рецидив наступил у 6 больных, а в группе больных с применением 80% р-ра глицерина - в 2-х случаях. В третьей группе больных (для АПО применен 30% раствор хлорида натрия) возврат заболевания отмечен в 3-х' случаях. В группе больных (4-я группа), где для АПО применялся 80% раствор глицерина в сочетании с 30% раствором хлорида натрия, за время наблюдения до 4-х лет рецидив заболевания не отмечен.

Таблица 5

Отдаленные результаты лечения больных с эхинококкозом печени __в зависимости от выбора АПО фиброзной полости.____

Показатели 1 группа (4% р-р формалина) 2 группа (80%р-р глицерина 3 группа (30% р-р №С1) 4 группа (80% р-р глицерина 30% №С1)

Жалоб нет 45 28 29 20

Боли в животе 22 8 11 6

Прочие жалобы 7 3 5 4

Гнойные и желчные свищи 12 4 4 1

Послеоперационная грыжа 3 1 - -

Снижение трудоспособности 5 1 2 1

Рецидив эхинококкоза 6 3 2 -

Анализ этих наблюдений показывает, что любые химические (контактного действия) антипаразитарные средства в результате разведения теряют эффективность и не обеспечивают надежную АПО, а только притупляют бдительность хирурга в вопросах профилактики обсеменения эхинококкоза во время вмешательства. До 1996 г. рецидивные кисты в области оперативного воздействия (имплантационный рецидив по Р.П.Аскерханову) отмечен у 4 (4,5%) из 88 оперированных больных, а после 1996 г. у одного (0,8%) из 124 больных, что на 3,7% меньше, чем в период обработки кисты 4% раствором формалина. В этой связи нами с 1996 г. внедрен в клинику способ интраоперационной экспресс-диагностики эффективности АПО, что в конечном счете направлен на профилактику рецидивов заболевания.

В соответствии с принятыми нами критериями оценки результатов лечения больные распределились следующим образом: у 55,2% (117) больных после операции на печени по поводу эхинококкоза состояние было хорошим, у 26,9% (57) - удовлетворительным и в 17,9 % (37) -неудовлетворительным (табл. 7).

Таблица 6

Анализ случаев рецидива эхинококкоза печени_____

Группы больных Всего Всего Локализация рецидивных кист

больных рецидивов Вне зоны первичного поражения В области оперативного воздействия (имплантация)

1 группа (4% р-р формалина) 88 6 (6,8%) 2 (2,3%) 4 (4,5%)

2 группа (80% р-р глицерина) 46 2 (4,3%) 2 (4,3%)

3 группа (30% раствор №С1) 46 3 (6,5%) 2 (4,3%) 1 (2,15)

4 группа 32 - - -

(80% р-р глицерина и 30% раствор ЫаС1)

После АПО 4% раствором формалина неудовлетворительные результаты получены у 22,7% больных, удовлетворительные у 27,2%, а хорошие - у 51,1 % больных.

Наиболее утешительными оказались результаты лечения больных, у которых для АПО при эхинококкэктомии печени применялся 80% глицерин в сочетании с 30% раствором хлорида натрия. Неудовлетворительных результатов было 6,3% (2 случая) и они не были связаны с рецидивом заболевания.

Отсутствие рецидивов в зоне операции и в брюшной полости подтвердило надежность обезвреживания зародышевых элементов паразита по предложенной нами методике.

Анализ наших клинических наблюдений также подтвердил современные представления о том, что при адекватной обработке антипаразитарным средством остаточной полости и фиброзной капсулы, основными причинами повторных операций при эхинококкозе являются: 1) неполное удаление всех кист вр время операции из-за спаечного процесса, затрудняющего ревизию органов брюшной полости, а также паразитарные кисты чрезвычайно малых размеров, не выявленные инструментальными методами; 2) широкая вариабельность скорости роста эхинококковых кист, при одинаковых сроках инвазии у одного и того же больного, чем можно объяснить факт невозможности диагностирования мелких паразитарных кист современными инструментальными методами даже в поздние сроки инвазии. Обсеменение протосколексами и мелкими ацефалоцистами и цефалоцистами из материнской кисты окружающих серозных поверхностей органов и тканей больного во время эхинококкэктомии является результатом как технических ошибок хирурга, так и неэффективности АПО фиброзной капсулы.

Таблица 7

Результаты лечения больных с эхинококкозом печени в отдаленном __периоде (оценка по трехбальной системе в %).___

Группы больных Всего больных Хорошо, абс. (%) Удовлетвори тельно, абс (%) Неудовлетворительно, абс (%)

1 группа (4% р-р формалина) 48 45 (45,9%? 29 (29,6%) 24 (24,5%)

2 группа (80% р-р глицерина) 48 28 (58,3%) 11 (22,9%) 9(18,8%)

3 группа (30% р-р ШС1) 53 29 (54,7%) 16(30,2%) 8(15,1%)

4 группа (80% р-р глицерина 30% №С1) 32 20 (62,5%) 10(31,3%) 2 (6,4%)

Итого 231 122 (52,8%) 66 (28,6%) 43 (18,6%)

Проведенные нами экспериментальные исследования и сравнительная оценка результатов лечения больных позволяет предложить примерную схему АПО при эхинококкэктомии, включающую последовательное выполнение следующих этапов операции:

]) тщательная изоляция кисты;

2) пункция кисты и аспирация ее содержимого с последующим введением примерно такого же количества 80% раствора глицерина с экспозицией 10 минут;

3) рассечение фиброзной капсулы извлечение кутикулярной (герминативной) оболочки, заполнение полости фиброзной капсулы 30% раствором хлорида натрия с экспозицией 10 минут;

4) эндоскопия, ревизия, санация и ликвидация остаточной полости.

Преимуществами предложенного нами способа антипаразитарной

обработки являются:

1) использование для АПО эхинококковой кисты 80% раствора глицерина, который является наиболее эффективным и устойчивым к разведению противоэхинококковым средством;

2) использование для АПО фиброзной капсулы 30% раствора хлорида натрия, который является не только эффективным, но и наиболее безопасным антипаразитарным средством;

3) применение 80% раствора глицерина в сочетании с 30% раствором хлорида натрия позволяет избегать побочное воздействие глицерина на организм и исключить возможность разведения гипертонического раствора хлорида натрия в ходе АПО при эхинококкэктомии.

ВЫВОДЫ:

1. Антипаразитарное действие 4% формалина, 80% глицерина и 30% хлорида натрия проявляется выраженными деструктивными изменениями во всех видах зародышевых элементов гидатидозного эхинококка при 7-10 минутной экспозиции.

2. Фиброзная капсула печени в направлении изнутри-наружу проницаема для химических средств, применяемых для АПО. Наиболее выраженное токсическое воздействие на печень и организм в целом оказывает 4% раствор формалина, а в результате местно-повреждающего и дубящего его действия на стенки фиброзной полости при АПО они становятся ригидными, замедляется редукция остаточной полости и вызывает в 2,6 раза больше гнойно-воспалительных осложнений.

3. Сочетанное применение 80% глицерина для антипаразитарной обработки эхинококковой кисты и 30% раствора хлорида натрия для обработки фиброзной капсулы является высокоэффективным способом, отвечающим современным требованиям лечения эхинококкоза печени. Применение такого способа АПО и тщательный интраоперационный контроль за ее эффективностью позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений на 41,1%, число случаев неудовлетворительных результатов на 18,1%, сократить сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 9,5 койко-дня и случаи рецидивов, связанных с АПО на 3,7%.

4. Предложенный тест для определения жизнеспособности протосколексов эхинококка является высокочувствительным методом в определении степени антипаразитарного воздействия гермицидов, а также его применение в клинических условиях при оценке эффективности АПО значительно снижает процент рецидива заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая выраженное токсическое действие на орган-носитель эхинококка

и организм в целом 4% формалин следует исключить из арсенала средств для АПО остаточной полости.

2. При неосложненных формах эхинококкоза АПО эхинококковой кисты следует проводить 80% раствором глицерина, а фиброзной полости - 30% раствором хлорида натрия с экспозицией ло 10 минут.

3. При осложненных формах эхинококкоза АПО предпочтительно проводить 30% раствором хлорида натрия с экспозицией до 10 минут.

4. Для определения эффективности обеззараживания дочерних цефалоцист следует проводить пробу на тестирование жизнеспособных протосколексов.

5. Предложенный способ интраоперационной экспресс-оценки эффективности АПО может быть использован в хирургических клиниках во время проведения операции по поводу эхинококкоза внутренних органов.

6 При выборе средств для АПО целесообразно поэтапное проведение комплекса исследований, включающий исследования in vitro, постановку биопробы на лабораторных животных, исследование проницаемости фиброзной капсулы изнутри-наружу и сравнительная оценка результатов лечения больных.

Список научных работ, опубликованных по материалам диссертации

1 .Классификация методов воздействия на зародышевые элементы эхинококка при эхинококкэктомии. Проблемы эхинококкоза // Материалы международной научно-практической конференции. Махачкала, - 2000. -С.122-123. (Хамидов А.И., Ахмедов И.Г., Хамидов М.А. и др.)

2. Способ антипаразитарной обработки эхинококковых кист. Проблемы эхинококкоза // Материалы международной научно-практической конференции. Махачкала, 2000 - С.124-125. (Хамидов А.И., Хамидов М.А., Гаджиабакаров Ш.М. и др.).

3. Способ интраоперационной экспресс-диагностики эффективности антипарази'гарной обработки при эхинококкэктомии. Проблемы эхинококкоза // Материалы международной научно-практической конференции. - Махачкала, 2000. - С. 125. (Хамидов А.И.,Хамидов М.А., Алиев М.А. и др.)

4. Моделирование эхинококкоза печени. Проблемы эхинококкоза. Материалы международной научно-практической конференции Махачкала, 2000. - С.127-128. (Хамидов А.И., Шахназаров A.M., Ахмадудинов М.Г.и др).

5. Эндоскопически дополненная эхинококкэктомия печени Проблемы эхинококкоза.// Материалы международной научно-практической конференции. Махачкала. 2000 - С. 128-129. (Хамидов М.А., Меджидов Р.Т., Емельянов С.И. и др.).

6. Новый метод обработки эхинококковой кисты // Сборник научных работ, посвященный 65-летию кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией Дагмедакадемии. Махачкала,2001,- С.61-62 (Хамидов А.И., Гаджиабакаров Ш.М., Алиев М.А. и др.).

7. Новая классификация методов воздействия на зародышевые элементы эхинококка // Сб.научных работ, посвященный 65-летию кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией Дагмедакадемии, Махачкала, 2001. -С. 185-186.(Хамидов А.И., Ахмедов И.Г., Хамидов М.А. и др.).

8. Экспериментальная модель эхинококкоза печени // Сб.научных работ, посвященный 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, Махачкала, 2001. - С.186-187. (Хамидов А.И., Шахназаров A.M., Ахмадудинов М.Г. и др.).

9. Моделирование нагноившейся эхинококковой кисты и фиброзной полости печени // Материалы II Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине». Махачкала, 2003. - С.88-89. (Меджидов Р.Т., Гаджиабакаров Ш.М., Патахов Г.М. и др.)

10. Инграоперационная оценка эффективности антипаразитарной обработки кисты и остаточной полости при эхинококкэктомии //Материалы II республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине». Махачкала, 2003. - С.89-90. (Меджидов Р.Т., Алиев М.А, Гаджиабакаров Ш.М. и др.).

Изобретения по теме диссертации

1. Способ интраоперационной экспресс-диагностики эффективности антипаразитарной обработки при эхинококкэктомии. Положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №200012 4333/14 (025761) от 22.09.2000 г (Хамидов А И., Хамидов М А., Гаджиабакаров Ш.М.).

2. Способ моделирования солитарного эхинококкоза печени в эксперименте. Патент на изобретение № 2222052 (Хамидов А.И., Ахмедов И.Г., Патахов Г.М.).

Список сокращений

1. АЛТ - аланинаминотрансфераза

2. АПО - антипаразитарная обработка

3. ACT - аспартатаминотрансфераза

4. ГЭ - гидатидозный эхинококкоз

5. ДГМА - Дагестанская государственная медицинская академия

6. ИФР - иммуноферментная реакция

7. КТ - компьютерная томография

8. РНГА - реакция непрямой гемаглютинации

9. РМЦ - Республиканский медицинский центр

10.РКБ - Республиканская клиническая больница

11 .УЗИ - ультразвуковое исследование

12.ФП - фиброзная полость

13.ЦНИЛ - Центральная научно-исследовательская лаборатория.

14.ШФ - Щелочная фосфотаза

15. ЭП - эхинококкоз печени.

* - 6 35®

РНБ Русский фонд

2004-4 37185

Сдано в набор 26 02.04. Подписано в печать 26.02.04. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 1,4 Тираж 150. Заказ № 47

Издательско - полиграфический центр ДГМЛ г Махачкала, ул Алиева. 1

Актуальность проблемы.

Неослабевающий интерес хирургов к проблеме эхинококкоза определяется ростом заболеваемости во многих странах, особенно в эндемических зонах, к числу которых относится и Дагестан. (13, 19, 21, 104, 153).

Единственным радикальным методом лечения этого заболевания остается хирургический. Особенностью современного развития хирургии эхинококкоза является стремление использовать малотравматичные методы: перкутанная пункция и дренирование эхинококковых кист под контролем УЗИ и КТ, лапароскопические операции (59, 135, 220). Несмотря на имеющиеся достижения в диагностике и лечении эхинококкоза летальность составляет 1-3%, а количество послеоперационных осложнений колеблется от 20% до 64% (2, 109, 117, 223).

Трудности хирургического лечения эхинококкоза отчасти связаны с отсутствием достаточно эффективных и безвредных для организма способов обезвреживания зародышевых элементов во время операции. В практике хирургического лечения эхинококкоза все еще продолжается применение растворов формалина, спиртовой настойки йода, цетрамида, эфира, несмотря на выраженные побочные действия или недостаточной антипаразитарной активности некоторых из них (26, 43, 145, 157). В последние десятилетия в качестве наиболее эффективных средств для антипаразитарной обработки (АПО) предложены 80% раствор глицерина и 30% раствор хлорида натрия (25, 26, 73). Однако при этом не учитывались микроскопические цефалоцисты гидатидозного эхинококкоза (ГЭ), которые наиболее устойчивы к внешним воздействиям. Более того с внедрением в практику малоинвазивных технологий, когда хирурги лишены возможности контролировать полноту удаления дочерных микроскопических цефалоцист, актуальность проблемы антипаразитарной обработки фиброзной полости возрастает.

Имеющиеся в литературе данные по влиянию препаратов, применяемых для АПО остаточных полостей на билиарный тракт при наличии цистобилиарных свищей разрозненны. А что касается изменений, возникающихся в стенках желчных протоков при применении глицерина и гипертонического раствора хлорида натрия при данной клинической ситуации практически не изучены.

Не уточнены показания к применению того или иного препарата для АПО фиброзной полости после эхинококкэктомии, не приведены их сравнительные характеристики с учетом степени антипаразитарного и токсического воздействия на организм.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным дальнейший поиск путей эффективной АПО фиброзной полости и тем самым улучшение результатов лечения больных эхинококкозом печени.

Цель работы.

Улучшение результатов лечения больных эхинококкозом печени путем разработки и внедрения в хирургическую практику оптимального способа интраоперационной антипаразитарной обработки.

Задачи исследования:

1) сравнительная оценка антипаразитарной активности действия 4% раствора формалина, 80% раствора глицерина и 30% раствора хлорида натрия на различные зародышевые элементы гидатидозного эхинококка;

2) экспериментальное изучение проницаемости 4% раствора формалина, 80% раствора глицерина и 30% раствора хлорида натрия через фиброзную капсулу кисты, уточнение их токсического влияния на перикистозную ткань печени, билиарный тракт и почки;

3) изучение ближайших и отдаленных результатов лечения больных эхинококкозом печени в зависимости от способа интраоперационной антипаразитарной обработки;

4) на основании полученных результатов разработать и внедрить в клиническую практику наиболее оптимальный алгоритм антипаразитарной обработки при эхинококкэктомии печени.

Научная новизна работы:

1) разработан новый способ моделирования солитарного эхинококкоза печени со сформированной фиброзной капсулой (патент РФ № 2222052);

2) разработан новый способ интраоперационной экспресс-диагностики эффективности АПО при эхинококкэктомии (решение о выдаче патента на изобретение №200012 4333/14 (025761));

3) впервые показана большая эффективность интраоперационной антипаразитарной обработки, заключающейся в обработке эхинококковой кисты 80% раствором глицерина, а фиброзной капсулы - 30% раствором хлорида натрия, по сравнению с эффективностью применения их в отдельности;

4) уточнена эффективность воздействия 4% раствора формалина, 80% раствора глицерина и 30% раствора хлорида натрия на протосколексы и цефалоцисты эхинококка.

Практическая ценность работы:

1) выявленная высокая противопаразитарная активность при сочетан-ном применении 80% раствора глицерина и 30% раствора хлорида натрия по нашей методике на зародышевые элементы эхинококка и сравнительно низкое токсическое действие на печень и организм в целом делают разработанный нами способ АПО наиболее эффективным и значительно улучшает результаты лечения больных эхинококкозом печени;

2) предложенный способ экспресс-диагностики эффективности АПО при эхинококкэктомии позволяет оценить надежность обезвреживания зародышевых элементов эхинококковой кисты во время операции;

3) предложенная оригинальная методика моделирования солитарного эхинококкоза и формирования фиброзной капсулы позволяет проводить экспериментальные исследования по оценке проницаемости фиброзной капсулы для других препаратов.

Основные положения выносимые на защиту.

1. В условиях in vitro и in vivo 7-минутная экспозиция 80% раствора глицерина и 30% раствора хлорида натрия обеспечивают уничтожение всех видов зародышевых элементов эхинококка.

2. Наиболее выраженное токсическое действие на перикистозную ткань печени и почки оказывает 4% раствор формалина. Токсическое влияние меньше у 80% раствора глицерина и незначительно у 30% раствора хлорида натрия.

3. Наиболее оптимальным способом антипаразитарной обработки эхинококковой кисты является последовательное воздействие 80% раствора глицерина на герминативную оболочку путем введения его в полость хитиновой оболочки с экспозицией 6-10 минут и 30% раствора хлорида натрия на стенки фиброзной полости с экспозицией 7-10 минут.

4. Усовершенствованный метод скрининга противоэхинококковых средств контактного действия, основанный на использовании зародышевых элементов гидатидозного эхинококка, включает: изучение влияния исследуемых средств на выживаемость свободных протосколексов и микроскопических цефалоцист эхинококка, постановку биологической пробы и изучение проницаемости фиброзной капсулы печени в эксперименте для антипаразитарных средств в направлении изнутри - наружу и сравнительный анализ результатов лечения больных.

Внедрение результатов исследования.

Разработанные нами способы интраоперационной антипаразитарной обработки эхинококковой кисты и экспресс-диагностики ее эффективности внедрены в клиническую практику хирургических отделений

Республиканского медицинского центра (РМЦ) и Республиканской клинической больницы (РКБ) Республики Дагестан.

Материалы и положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами старших курсов, аспирантами и врачами-курсантами на кафедрах хирургии Даггосмед-академии.

Способы тестирования протосколексов и моделирования солитарного эхинококкоза печени используются в экспериментальных исследованиях на кафедре оперативной хирургии Даггосмедакадемии.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Проблемы эхинококкоза» (Махачкала, сентябрь 2000 г.) и заседаниях Дагестанского научного общества хирургов им. Р.П.Аскерханова. Диссертация обсуждена на совместном заседании сотрудников кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии №1 и №2, ДГМА и хирургических отделений РКБ и РМЦ 10 сентября 2003 г.

Публикации.

Основные материалы диссертации опубликованы в 9 научных работах. Получен один патент РФ на изобретение и одно положительное решение о выдаче патента на изобретение.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 164 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 229 источников, в том числе 140 отечественных и 89 зарубежных. Работа иллюстрирована 50 рисунками, 21 таблицей, 3 диаграммами.

ВЫВОДЫ:

1. Антипаразитарное действие 4% раствора формалина, 80% раствора глицерина и 30% раствора хлорида натрия проявляется выраженными деструктивными изменениями во всех видах зародышевых элементов гидатидозного эхинококка при 7-10 минутной экспозиции.

2. Фиброзная капсула печени в направлении изнутри-наружу проницаема для химических средств, применяемых для АПО. Наиболее выраженное токсическое действие на печень и организм в целом оказывает 4% раствор формалина, а в результате местно-повреждающего и дубящего его действия на стенки фиброзной полости при АПО они становятся ригидными, замедляется редукция остаточной полости и вызывает в 2,6 раза больше гнойно-воспалительных осложнений.

3. Сочетанное применение 80% раствора глицерина для антипаразитарной обработки эхинококковой кисты и 30% раствора хлорида натрия для обработки фиброзной капсулы является высокоэффективным способом, отвечающим современным требованиям лечения эхинококкоза печени. Применение такого способа АПО и тщательный интраоперационный контроль за ее эффективностью позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений на 41,1%, число случаев неудовлетворительных результатов на 18,1%, сократить сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 9,5 койко-дня и случаи рецидивов, связанных с АПО на 3,7%.

4. Предложенный тест для определения жизнеспособности протосколексов эхинококка является высокочувствительным методом в определении степени антипаразитарного действия гермицидов, а также его применение в клинических условиях при оценке эффективности АПО значительно снижает процент рецидива заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая выраженное токсическое действие на орган-носитель эхинококка и организм в целом 4% раствора формалина следует исключить его из арсенала средств для АПО остаточной полости.

2. При неосложненных формах эхинококкоза АПО эхинококковой кисты следует проводить 80% раствором глицерина, а фиброзной полости -30% раствором хлорида натрия с экспозицией по 10 минут.

3. При осложненных формах эхинококкоза АПО предпочтительно проводить 30% раствором хлорида натрия с экспозицией 8-10 минут.

4. Для определения эффективности обеззараживания дочерних цефалоцист следует проводить пробу на тестирование жизнеспособных протоско-лексов.

5. Предложенный способ интраоперационной экспресс-оценки эффективности АПО может быть использован в хирургических клиниках во время проведения операции по поводу эхинококкоза внутренних органов.

6. При выборе средств для АПО целесообразно поэтапное проведение комплекса исследований, включающий исследования in vitro, постановку биопробы на лабораторных животных, исследование проницаемости фиброзной капсулы изнутри-наружу и сравнительная оценка результатов лечения больных.