Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и дифференциальная диагностика осложненных форм эхинококкоза легких

од

2 У к!М! №

На правах рукописи

ИСХАКИ Фарух Юсуфович

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ЭХИНОКОККОЗА ЛЕГКИХ

14. 00. 27 —Хир чя

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе — 1996

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии

Таджикского государственного иедицинсксгс университета ин! Абуали ион Сима и в торакальной отделении Республиканского центра сердечно-сосудистой и легочной хирургии

Научный руководитель -член-корреспондент АН РТ, заслуженный деятель науки РТ. доктор медицинских наук, профессор Н.У. Усманое

Официальные омшненти:

Доктор медицинских наук, профессор Т.Г. Гуяьмурадов

Доктор медицинских наук, Т.А. Йбдуфатоев

Ведучее учреждение .- Институт хирургии

им. Л.В. Вишневского АШ1 РФ

Защита диссертации состоится ______1398 года

в .'.„_ часов на заседании диссертационного совета tK.085.01.01) при Таджикском Государственном медицинском университете им. йбуали ибн-Снно (734003, Дужанбе-З. пр. Рудаки, 139)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Таджикского Государственного медицинского университета нж. йбуали ибн Сино.

. 1396 г. П.А. Га®фарова

Автореферат разослан . ------

Учений секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

- 3 -ВВЕДЕНИЕ

• йктуал>ность проблема. Эхинококкоз является тямелым паразитарным заболевание« и в настояаее вреня продолхает оставаться серьезной медицинской и проблемой во нногих странах икра. в тос числе и в республике Таджикистан.

В последнее время все часе встречается осложненные формы зхинококкоза легких i30-40Ж сяуча1в), среди которых наиболее частики и грозными ослогненнями являвтся прорнв эхинококковой кисты в бронх или плевральнуо полость, нагноение кисти а кровотечение и др. (ft.Т. Пулатов, 1983; Б.В. Петровский с соавт.. 1985: 9.Й. Каримов, 1994: О. Усманса с соавт.. 1994, Т.Н. йбдуфатаев, 19Р5. Ph. S. 'Craig 1994, В. Larouze 1994, A.M. Moulin 1994 н др.).

Зспгхи лечения ослопенкых зхинококкозов легких обусловлены т(чной диагностикой. Однако, несмотря на больчче успехи рентгенологии в диагностике зхинококкоза легкого, шфференци-альннй диагноз его довольно часто .'¡атрудьен. т.к. в насгозвее время насчитывается более 80 з<<болеваний, имещих схгднув рентггнологическув картину. Все вивеизлоаенное свидетельствует, что проблема совериечствования адагностики и диффереици-альной диагностики рамичных осложнений зхинококкоза легких остается весьма актуальной задачей.

Недостаточно изучены особенности клинического течения и дифференциальной диагностики осломненного зхинокпккоза легкого. Не изучено изменение показателей гоиеосгаза. фиброброн-хоскопическая. торакоскопическая семиотика и не детализирована рентгенологическая картина при ослозне mux формах зхинококкоза легких.

ЦЕЛЬ.РАБОТУ. Совер«енствэвание диагностических и диффе-

реишшьно-яиагностическнх критериев осливненнах фори зхино-кокхоза легких.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Изучить особенности диагностики, дифференциальной диагностики и клинического течения ослоанен-чых воре эхинококкоэа легких.

2. Исследовать изменения показателей гоиеостаза при ослокнен'шх зхинококкоэах легких.

5. Легализировать рентгенологическчп картину а зависимости от характера чслохнения эхинококкоэа легких.

4. Чточнение эозмохностей бронхографии, ангиографии бронхиальной артерии 8 дифференциальной диагностике ослогиенного зхинококкоза легкого.

5. Определить характер поравекна трахеоЦронхиального дерева путей $ибробронхоскопки.

6. Выявить особенности торакоскопяческой картины при прорывах эхинококкоэа в плвиральнув поло1Ть.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТУ. В диссертационной работе обобщены результаты дяагностгки в дифференциально* диагностики ослов-ненного «хинококхоза легких на ( ольво* коническое материале - 183 больных с «пользование« совр меших комллексно-клинико-инструментальных методов исследования (рентгенологические, коипьчтернотомографические, фибробронхоскопические. торакоско-пическое, контрастна исследования к реакция латекс агглвтина-цня).

Впервые изучены изменения показателе« гоиеостаза при ослохненном зхинококкозе легкого. Подройно описаны и детализированы клинические проявления и рентгенологические семиотики данного заболевания.

впервые детально изучены характер и степень лоравения рахеобронхиального дерева и фибробронхоскопическая семиотика

- 5 -

при oi;аовненном зхинококкозе легкого.

¿первые описана tiракпскопическая семиотика при прорыве эхинококковой кисти в плевральную полость и дана объективная оценка дифференциально-диагностического значения торакоскопии при различных округлых образованиях в легких.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. 1. Установлено, что диагностика н дифференциальная диагногтика ословненного эхинокои-коза легких требует комплексного подхода с вклвчением иммунологических. рентгенологических, компьвтернотомографическик, Фнбробронхоскопнческих и торакоскопических методов исследования.

2. Подробно описаны я детали:ированы клинические проявления ословненного зхинскпккоза легких а рентгенологические семиотики аанного заболевания.

3. впервые описана характер и тяесть лорадения трахе-оьронхиального дерева, оибробронхоскопическая семиотика прк ослоанениом эхинококкозе легких, а така^ тораки;копическая картина при пр(рыве эхинококковой кисты в плевральнуэ полость. которые внедрены в клиническув практику.

4. Вышеприведенное позволяет практическим Егачам своевременно диагностировать ословненные формы зхинококкоза легких и правильно выбрать оперативные методы лечения. Результаты диссертаиии внедрены в практику в торакальном отделении РЦССиЛХ.

АПРОБАЦИЯ РАБСТВ. Основные полозения диссертации доловены и обсувдены: на 1 съезде иммунологов и аллергологов Тадви-кистана (Дуванбе, 1931 г.).: на науччой конференции хирургов -"Диагносгика и организация неот,яовной хирургической помови" 1Дуванбе,-1935 г.); на заседаниях респ^ликанской ассоциации хирургов Тад*икнстан ti39§): hi Проблемной комиссии ГГИУ (19963

Объем н структура работы. Диссертация написана на русском языке. Состоит из введения, 4 глав, заклвчсния. выводов, практической рекомендации и списка литератур«. 'Работа изловена на 164 страницах мажин чписного текста, вкдвчает 33 рисунков, 16 таблиц. Список литературы вклвчает 150 источников. 12? из них на русском и 23 на иностранных языках.

Публикации. По материалам диссертаци' мной работы опубликовано 5 научных работ, 3 принято в печать, которые будут опубликована s 1996 г.

СОДЕРВЯНКЕ РА50ГЙ ЙЯТЕРЙЙЛ В МЕТОДМ асслЕдовАНиа

В работе проанализирован опыт комплексной диагнос-тики 250 больных, из них 183 с осложненной формой эхинококкоза легких н 67 больных с различными опухолевыми образованиями легких для дифференциальной диагностики. Среди 183 больннх с осложненными формами зхинококкоза легких возрастной состав больных колебался от 15 до 70 лет, поичем 146 (79,8 2) били в наиболее трудоспособно» возраст« • 21-50 лет. вуачики болели чаде 103 (57,32), чем женцины - 80 (43,Л), Сведения о локализации осложненного эхинокпккоза легких у 1 13 больных показало, что одиночные эхинококковые касты составляет 105 (57.42), причем однссторонние 85 (45,42), двухсторонние 20 (10,92). Иножест-венные - 78 (42,62), односторонние 62 (33,82), двухсторонние 16 (8,82), причем среди гножественк <х эхинококкозов, двухстороннее пораженке легких наблвдалось у 36 (19,62) пациентов. Лорааенме «ини:;оккозом правого легкого отмечено у 118 (64,72) больных, левого легкого 9 65 (35,32). Среди больных, страдав-дих двусторонними и множественными эхинококкозамк легких, эхм-шкокковые кисты располагались в пределах одной-двух и даае Т'ех долях, как правом так и левом легком, в то же впемя мно-

вествияные и двухсторонние поражения зхинококкозом легких и его осложненной Формой камнгго превывавт данные литературы, что представлявт серьезну» проблсыу в регионах эндемических очагов зхинококкоза легких.

Среди 183 больных с осложненной формой зхинококкоза легкого у П5 (63,12) наблюдались прорывы эхинококковой кисты в бронх, причем значительную степень составляет инфицированная киста-63 (34,4%). Нагноение кисты с образованием вторичного зхинококкоза абсцесса у -25 (13,7%) больных, что соответствует закрытой стадии острого эхинококкового абсцесса. Грозными осложнениями зхинококкоза легких является прорыв кисты в плевральную полость, который часто сопровождается плевропуль-мональным кокой. Такое осложнение отмечено у 19 (10,42) больных, приче» у 5 пациентов развилась эхинококковая эмпиема плевр». Кроме того у 5 (2,72) больных наблюдали прорив зхино-к Айовой кисты в бронх сопровождавшийся аррозивным легочным кровотечзямем, потребоваваий срочной хирургически* помочи.

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА 6СЛ01НЕНН0Г0 ЗХИНОКОККОЗА ГЕГКйХ.

1. Клиническая характеристика. Клиническая картина осложненных форм зхинококкоза легких полиморфна и зависит ст локализации кисты, ее размеров и быстроты, роста, степени механического сдавления окружавшей ткани. Как видно из таблицы К 1. наиболее частым признзком осложнения эхинококказа легких был какель, который наблвдался у 177 (96,72), причем кажель с выделением больвого количества прозрачной жидкости у 115 (62,82), кажель с выделением слизисто-гнойной мокроты у 64 • (34,42) 5ольных. Этот симптом в одних илучаях свидетельствовал прорыв в бронх неинфицированной кисты, г других характеризовал прорыв в бронх нагноив»ейс;я эхинококковой кисти.

Боли в груди, которые наблвдались у 157 (85.8Z) больных, в том числе, внезапная боль в груди отмечена у 134 (73,22). Появления болеа характеризует распространение перифокальных воспалительных процессов в паренхиме легкого с переходом на париетальные и висцеральный листки плевры, а внезапная боль а груди свидетельствует о наступлении - грорыва эхинококковой кисты в о,зонх или в плевральнув полость.

Признаком нагноивйейся эхинококковой кисты является повы-аеиие температуры тела, нередко она принимала гектический характер. что наблюдалось у 126 (бй.б*) Сольных. Резкое повыяе-нне температуры отмечалось у больных с нагноением кисты без прорыва, нагноением остаточной полости, прорывом кисты-з плев-ральнув полость с развитием эмпиемы плевра.

Симптомы: одышка у 139 (76/С), цианоз у 87 (47,5 %), притупление пёркуторного звука у 134 (73,22) с изменением дыхательных «уков у 155 (73,7/) наблвдались в сочетании с симптомами - внезапной острой больв в груди, мучительным кашлей с выделением больаого ki личества прозрачной хидкости, частое поверхностное дыхание, бледность косных покооеов. которые покрыты холодным потом, /ахикардия, ладен ie артериального давления, крапивница - картина анафилактического мока характерна для прорыва эхинококковой кистыв бронх с массивной аспирацией эхинококковой аидкости или прорыва кисты в плевральнуп полость.

2. Серологическая диагностика -наиболее чувствительной оказалась реакция латекс-агглвтинации (Pflft), которая применялась у 109 Сольных с ослоаненным эхинококкозом легких. Результаты исследования показалч, что у 61 больных, поступивших в ранние сроки прорыва кисты в бронх или плевральнув полость не позднее 2 накаль li группа! отмечалась относительно высокая полши-

тельв.и РЛА. она составила 75,42. сомнительная реакция ¡3.1/:, отоищтельный результат РЛЙ 13. IX. Наряду с этим отмечены высокие титры 4:3!; 1:64) у 42 из 61 больных. Среди 4В больных, поступивших в поздние сроки, более 2 недель (II группа) полохите !ьная реакция отмечалась у 62.5Х, сомнительная -6,25%, а отрицательный результат был 31,25%. Соответственно этому низкие титры (1:8 - 1:16) полоаительной реакции наблюдались у 33 из 48 больных.

Вышеприведенное.по видимому, объясняются наличием в крови первой группы больных большого количества эхинококковых антител, а у второй группы больных в связи с развитиен нзгноитель-ных процессов количество эхинококковых антител уменьвается.

3. Изменение гоыесстаза у больных с осложненным зхинокок-козоы легких. а) Исследование показателей .клеточного и гумо-рзльногс иммунитета в сыворотке крови произведена у 5'5 человек (из них 20 здоровых составляли контрольную группу и 30 5ольн*х г осложненным зхинококкозом легких.

Исследования показали сучестиенное снижение показателей клеточного иммунитета. Так, по сравнении с контрольной группой. средняя концентрация Т-лиыфоцитов оказалась сниЕенной на 41.12. Т-лимфопения была выявлена у всех больных, при зтпм умеренное снижение Т-лимфоцитоВ на 15-20% было у 10 больных (¿7.7Х). выраненная лимфопения со на 25-40% - у 14 (38,8%) и резко выраяенная (более чем на 40%) - у 12 больных (33,5%).

Уровень В-лимфоцитов уменьиался менее отчетливо. Уровень В-лимфоцитов оказался спиленным на 12,21 у 15 больных (41,7%), тогда как у 21 больного (58,3%) уровень В-лимфоцитов уклады- • вался в диапазон колебаний контрольных величин.

Н исследуемых больных выявлены нар рвения в функциональных показателях гуморального .имиуиитета, в осьовном концентрация

О

Таблица 1.

Иммунологические показатели у больных с усложненным зхинокок-

козоа легких

Иммунологические показатели Контрольная группа п = 20 Больные эхинококко-зом легких, п = 36

Т-лимфоциты, абс.

Т-лимфоцитн, 2 64.3+1.7 37.3+0,7х

В-лимфоциты, 2 21,3+1,3 18,7+0.В

Иммуноглобулин Й.иг2 251,2+5,4 263,5+4.5

Иммуноглобулин Н,мг2 147,4+14,5 189,9+10,Ох

Иммуноглобулин С,мг2 1539,0+44,0 . 1251,8+65,8х

Комплеммент 502,- гом. ед. 42,4+0,5 . Зб.О+О.бх

ЦИК, ед.оп.пт. 39,4+1,4 80,86+Ьбх

Примечание;: х - исследуемые показатели достоверные относятедь но контрольной группы.

иммуноглобулинов й и К в среднем возрасти*. Однако, повыцение иммуноглобулина й было незначительным и недостоверным (р> О.ОГ) на фоне выраженного возрастания уровня иммуноглобулина И на 28,8 2 (р 0,001), При этом концентрация иммуноглобулина £ оказалась отчетливо сниженной ча 18,32 (р<0,01).

Реакция связывания комплемента при осложненном зхино-коккозе оказалась сниженной на 152 (р<0.05). При этом, снижение комплементарной активности было обнаружено у бояъ-жинства больных - в 24 сжуча-х (65,62). И лижь у 12 больных (33,42) показатели реакции связывания комплемента оказались га уровне колебаний показателей контрольной группы.

- 11 -

Уровень концентрации циркулирующих иммунных комплексов оказаяась резко возросжй, практически в 2 раза ( р 0.00П. Так. в 12 случаях (33,32> уровень ЦИК возрастал в 1,3 - 1,5 раза, в 18 (50%) - в 2 раза и в б наблздениях (16,7%) - iSojiee. чем в 2 паза.

Т.1ким образом, у больных при ослонненном эхннококкозе легких выявляются отчетливые нарушения в показателях как клеточного так и гуморального иммунитета.

4. Рентгенологическая характеристика. Исследования произведены у 183 больных. Рентгенологическую семиотику ослонкенно-го зхинококкоза легкого, разделили на 3 группы: 1. п;ю,тв эхинококковой кисти в бронх - у 120 (65,5%); 2. Нагноение эхинококковой кисти без прорыва в бронх у 25 (13.72); 3. Прорыв эхинококковой кисти в плеврс.льную полость у. 19 (Ю,4;о.

Лосле прорыва эхинококковой кисты в бронх бистро образу-в.'ся воспалительные инфильтрации легочной ткани, кои]>ы>> ipei-ууцестве-мо располагаются прикорневых зонах легких, аспираци-онные пнемониты мы наблвдали у 30 (19,42 ) больных. Они зстре-чались при прорыве больших и гигантских кист в бронх или в плевральную полость.

Одним из ранних и характерных рен;генологических признаков является "симптом полумесяца", который выявлен у 30 (15,62). Он возникает в результате микроперфорации, вследствие чего мехду хитиновой оболочкой и фиброзной капсулой попадает воздух. После прорыва кисты эхинококковая мидкость частично изливается, опорохнквваяся хитиновая оболочка всплывает и колеблется на поверхности аидкости симптомом плававцей "мембраны" или "водяной линии", который выявлен у 25 13,62 Сольных.

Симптом "двойной арки" нами выявлег у 26 (14.22) больных. Он возникает в тех случаях, когда значительно отслаивается хи-

Таблица 2

Рентгенологическая семиотика ослолненнкх- зхинококкозов легких

N Наименование симптомов Количество X

больных

1- йспирационных пневмонит 30 " 19.4

2 Воспалительная инфильтрация

легких вокруг кисты 63 34.4

3 Симптом полумесяца 36 19.6

4 Симптом двойной арки 26 14.2

5 Симптом водяной лилич : 25 . 13.6

6 Симптом калейдоскопа 1а 8.2

? ' Симптом свйрнувмейся мембраны 36 19.6

8 Симптом дочерних кист 22 12.0

9 Пневмокиста 13 10.4

10 Сухая киста 28 15.3

11 ПерикистоэныЯ абсцесс 25 13.6

12 Пневмоторакс 4 2.1

13 Пневмогидропракс 10 5.4

14 Пневмогидрогемоторакс 5 2.7

15 Пладевидный плеврит 14 7.6

16 Эмпиема плевры 5 2.7

Всего 18 а 100%

циновка оболочка от фиброзной I лкулы и воздух проникает как в перикистозной «ель. При ьтои определяется две воздумные прослойки по обеим сторонам хитиновой оболочки, которые называются "симптомом двойной арки".

- 13 -

Симптом "калейдоскопа" обнаружили у 15 (8.2%) больных, он возникал при прорыв^ больмих и гигантских эхинококковых кист в бронх, при этсм поел-; прорыва в полости кисты ече иного жидкости, сморвена хитиновая оболочка и имеется газ. При поли-позионном рентгенологическом обследовании больного рентгено-картина ) каждом положении будет меняться, так как соотношение между жидкостью, газом, сморщенной оболочкой и стенками кисты будут каждый раз ииыми. Симптом "свернуввейся мембраны", который обнаружен у 38 (19,6%) больных. Этот симптом выявили при прорыве больвих и гигантских кист в бронх. Он обнаруживается при. полном опорожнении кисты, когда хитиновая оболочка оседает на дно фиброзной полости и сворачивается.

Симптом "дочерних" кист, который наблвг.али у 22 (12%) больных с гигантской эхинококковой кистой. Данный сииптом возникает три полном опорожнении кж.ты, имеющей множестпо дочерних кист.

Симптом "пневмокиста" обнаружили у 19 (П.4%) больных. Этот симптом удалось выявить при пгремене положения больных во время полипозиционной рентгеноскопии или томографии.

Симптом "сухая киста" выявлена у 28 (15.3X3 пациентов. Она возникает после прорыв! кисты в б^онх жидкая часть последней вмисте с хитиновой оболочкой полностью эвакуируется, а Фиброзная капсула кисты не спадается из-за спаек с окружающими тканями, в таких случаях полость кисты заполняется воздухом.

Вторая группа - Перикистозные абсцессы легких, которые возникают при нагноении эхинококковой кисты без прорыва в бронх или плевральную полость.

Рентгенологическая картина перию/стозных абсцессов выражалась появлением воспалительной инфиль', рации легочной ткани вокруг кисты (некоторые авторы называет "перикистоэный пневмо-

- 1-4 -

нит"), усиление инфильтрации легочной ткани с появление« лимфатической "дорожки" по направленно к корню легкого - реакция корня легкого. На фоне этих изменения легочной ткани вохруг эхинококковой кисти образуется абсцессы, такую картину обнаружили у 25 (13.62) больных.

Третья группа. Прорывом эхинококке юй кисты в плевральнув полость наблюдался у 19 (10.42) больных. 1ричем пневмоторакс у 4 (2.12), пневмогидроторакс - у 10 (5.42), пневмогидрогемото-ракс у 5 (2,72).

Рентгенологическая картина отличалась теи, что на фоне пневмогидроторакса либо определялось наличие эхинококковой кисти либо киста выявлялась после эваку&ции жидкости из плевральной полости.

Плацевидный плеврит наблюдался у 14 (7,62) больных, который возникает в результате прорыва неинфицированной. Рентгенологически вкрапает ся наличием жидкости в плевральной полости, покрывавшей тонким слоем частично или полностью всв поверхность легких, причем выраженный колапс легкого не наблюдается.

Энпиема плевры после прорыва нагноиыейся эхинококковой кисти наблвдалась у 5 (2.72) больных. Рентгенологическая картин) была идентична как при банальной эмпиеме, за исключением наличия кист.

Таким образом, рентгенологические исследопания осложненных форм эхинококком легких показали, что рентге! ологическая семиотика данного заболевания разнообразна и зависит от характера осложнений, степени его тяжести.

5. Фиб;)обронхоскопмя применялась у 125 больных с осложненным эхинококкозаи легких, из них прорыв неинфицированной чисти в бронх - у 2Ь (23,22), инфицированной - у 54 (43,22),

прориа кисти в броих о кровотечением - У 5 (421, нагноение

остаточной полости - у 13 (14,42), нагноение без опорожнения в бронх - у 14(11,22), прорыв нагноивжейсл кисты в бронх и плев-ральнуэ полость - у 5 (42) больных.

При фибробронхоскопии выявлены различные изменения со стороны трахеобронхиального дерева, выражавшиеся закруглением зпоры дреннруидего бронха у 37 (77.62), сужением устья бронхов у 106 (84,82), выраженным отеком дренирувзих бронхов у 100 (802), выраженной гиперемией слизисой бронхов у 111 (88,52), кровоточнвостьо у 35 (76.62), нзъазвяениеа слизистой оболочки бронхов у 49 (39,22) больных. Зти изменения были распространенными не только заэисели от инфицнроваиности зхин(кокковой кисты, но н от аллергического фактора.

Результаты фибробронхоскопии показала, что катаральный эндобронхит наблвдался у 28 (22,42) больных при прорывах в бронх кист. Он проявлялся гиперемией я отечностьа слизистой оболочки, скоплением слизистого, слизисто-гнойного секрета, деформацией устья бронхов. При диффузном зидобронхите воспалительный процесс захватывает обширные участки бронхов до сегментарных, дистальная граница практически не определяется. При локальном эндобронхите в основном поражаптся главные и долевые бронхи с четко видимыми границами воспаления.

Гнойный эндобронхит у 97 ( 77,6:.') больных, он был связан с дрорывом инфицированной или . нагноилаейся кисти в бронх. Гнойный эндобронхит характеризовался обильной гнойной секрецией, закруглением жпор бронхов, сужением устья бронхов, резкой отечность»» слизистой оболочки, гиперемие'й, легкой кровоточивое тьв при контакте с фибробронхоскопом. Слизистые оболочки бронхов местами изъязвлены, покрыты гнойным надетом.

Ограниченный гнойный зндобрончит наблвдался у 54 (43,22) больных, при котором, в основном, воспалительный процесс расп-

Таблица 3.

Виды эндобронхитов у Сольных с ослоЕненным эхинококко-зом легких

N ХАРАКТЕР 0П0Р08НЕ ОБЕ. К-ВО катаральный' ЗНД0БР0НХИТ ГНОЙНЫЙ ЭНДОБРОНХИТ

НИЗ Р-Х

к-во лока- ДИф- двух к-во лока- ¿Иф- Двух фибро

б-х льный ФУЗ. стор б-х льный ФУЗ. стор язв

1 Одиноч-ние кисты В7 16 И 2 3 71 20 24 19 8

2 Мнояест-вен. од-

носторон 30 8 ' 3 3 2 22 11 5 4 2

НИ'! кис-

п;

3 Мноаест-венные

двухсто- 8 4 2 2 - 4 3 - 1 -

ронние

кисты

Всего 125 28 1Р 7 5 97 34 29 24 10

X 100 22.4 12,6 5,6 4.0 77,6 27,2 23,2 19.2 8.0

пространялся по главным долевым иль сегментарным бронхам, с (еткими границами.

Диффузный гнойный эндобро(хит наблюдался всего лишь у

14 (И.2Х) больных, воспалительный процесс захватывает не только главные и долевые бронхи, но к сегментаряче бронха без четкой границы.

Диффузный двухсторонний эндобронхит наблвдался у 24 (19,2 2) больных. При этой констатировали, что воспалительный процесс распространялся на трахев, >на главные и долевые бронхи.

Одной из тявелых форм зндобронхитов является фибрознояз-венный эндобронхит, который наблвдался у 10 (82) больных, Фиб-розно-язвенный эндобронхит развивался при одновременном прорыве в бронх и плевральнув полость больвих и гигантских нагноив-вихся эхинококковых кист. Эндоскопическая картина выражалась в развитии множественных изъязвлений не только дреннрумих бронхов, но н долевых, главных бронхов, язвы покрыты серо-грязным налетов, бронхи деформированы, сужены. В просветах в больвоы количестве гнойная мокрота с запахов.

Таким образок,осл)вненные формы зхинококкоэа легких соп-рововдавтся различными патологическими изменениями со стороны бронхиального дерева, паренхимы легких, плевра, в то* числе, различные виды зндобронхитов. пневмониты. эхинококковые абсцессы, гнойные плевриты до развития эмпиемы плевры. Фнброб-ронхоскопия позволила нам визуально оценить состояние трахеоб-ронхиального дерева,

в. Торакоскопия - производилась у 19 вольных с ословнен-иым эхинококковом легких.Среди 19 больных у 12 наблвдалосъ опорожнение в плевральнув полость одиночных чист и у 7 - мновест-вечимх кист, причем прорыв неинфицированных кист - у 14 и наг-ноиввихся кист - у 5 больных. Прорыву в плевральнув полость подвергались больвие и гигантские кисти, расположенные на периферии легких. Способствуемими моментами прорыва кисти служили повывение внутригрудного давления, непосредственная травма

' - 18 -

грддной клетки и нагиоение эхинококковой кисты.

Торакоскопическая семиотика прорыва осложненного ¡хнно-коккоза легких в плевральную полость. Торакоскопиа применялась у 19 больных, которых делили на 2 группы.

Б первую группу отнесли Н больных с эхинококковым плевритом в результате прорыва неинфицирсванной кисты в плевральную полость. Во вторую группу отнесли 5 больных с эхинококковой эмпиемой плевры, развиввейся вследствии разрыва нагноив-вейся кисты.

Торакоскопическую семиотигг можно разделить ^ два периода:

1. Торакоскопическая семиотика рачней стадии прорыва не-инфицированной эхинококковой кисты легкого в плевральную полость отмнчана у б болиных. она заключается в следующем: Париетальная плевра обычно гиперемирована с области, граничащей с пораженной долей, сосудистый рисунок усилен. Висцеральная плевра гиперемирована, легочной рисунок становится сказанным. Вид легких - непсраженные доли и сегменты податливы, хорошо коллзбируются. Область поражения коллабируется медленно, ближе к кисте появляются участки инфильтрированной малоподвижной легочной ткани. Эхинококковая киста белесоватого цвета, при инструментальной пальпации киста мягко-эластической консистенции, при надавливании образуется вдавление ."проколотого мяча" и выделение« прозрачной соломенно-желтого цвета жидкости. При множественном зхинококкозе определялся симптом "баллотирования" единичных неопорожниввихся кист, что отмечалось всего лишь у 2 больннх. Выпот - как правило, в большом количестве прозрачной жидкости. В некоторых случаях жидкость распространялась -"плацевидно". После эвакуации жидкости чаще всего обна-рукивали дочерних кист.

2) Торакоскопическая семиотика поздней стадии прорыва

(через 6-12 и более дней с момента перфорации кисты в плев-ральнуэ полость - у 8 больных). Торакоскопическая картина зак-лвчалась а следупцеы: Плеэра -париетальная плевра резко гипе-рехирована. а в нижнем поле и блияе к пораженной доле плевра покрыта фибринозным налетом. Легкие - непорахенные доли и сегменты податливы, коллабирование.полное. В области пораяення выявляется участки инфильтрации, чередувчиеся с зонами ателектаза легочной ткани вокруг «исты. Киста, перфорированная в плеврч. выступает над легочной поаерхностьи, ее фиброзная капсула истончена, матового цвета, покрыта фибринозным налетом.. Перфоративное отверстие линейной или неправильной звездчатой формы, при дыхательных двиаениях, из киста выделяется мутнат яидкость и обрывки тканей, напоминавдих "пленки репчатого лука". Перикард и средостение - усиление сосудистого рисунка, в нижнем поле, по близости от кисты фибринозные нало-жикия. В синусе, главной междолевой дели имеется мутная яидкость, обрывки фибринозных пленок.

Торакоскопическая семиотика эхинококковой эмпиемы плевры наблвдалась у 5 больных с перфорацией нагноивяегося эхинокок-коза легких. Торакоскопическая семиотика заклвчается в следув-чем: Характер экссудата, как правило, гнойного характера с хлопьями фибрина, иногда с обрывками хитиновой оболочки. Париетальная плевра резко утолдена. покрыта пластами фибрина, некротическими массами серо-Грязного цвета, сосудистый рисунок не различим. Легкие не податливы, ограничена в дыхательных движениях. красно-багрового цвета с ьыраженной' инфильтрацией легочной ткани и отдельными участками ателектаза, особенно вокруг зхьнококковсй кисты. На Фоне воспалительно измененных легких ■ зыступаег киста. Фиброзная капсула истончена, перфорирована. 3 полости кисти определяется гнойная яидкость сероватого цвета

.>• бронхиальные свиви. Полость змпиеаы, как правило, была ограничена мгщными рцбцовыыи сравениями. Локализация змпиоы за-, висела от места нахождения эхинококковой кисты.

Таким образом, торакоскопия при эхиноксккозе легкого с прорывом в плевральную полость является высоко информативным методом, оно не только уточняет размер, но и дает объективную оценку степени тяжести и характер воспалительных изменений со стороны плевры и легких.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСШНШШ ФОРН ЭХИН0К0К-КОЗА ЛЕГКИХ.

Из обвего числа 250 больных, из них 67 больных с различными округлыми и полостными образованиями легких, которые приводятся в качестве дифференциальной диагностики. Среди ' 67 больных различными заболеваниями легких, симулировавшие осложненные- формы зхинококкоза легких у 20 больных с опухолями легких. в том числе центральный рак у - 8, периферическим раком у - 8 и доброкачественные периферические опухоли легкого были у 4 ьотьных.

Дифференциальные трудности возникали при расположении периферического рака легкого в верхних и нижних долях, полостных формах рака легкого. Б этих случаях довольно трудно отличить вышеуказанные заболевания от аспираиионного пневмонита, пери-кистозного абсцесга, гидроторакса, которые наблюдаются при осложненном эхинококкозе легчих. Кроме того, отмечались диагностические трудности между крупными доброкачественными периферическими опухолям--! легких (аденома бронха, кавертома) и эхинококкозом легких. Яля дифференциальной диагностики рекаь-«ее значение имело комплексное клиь.жо-инструментальное исследование, особенно рентгенологическое, включая компьвтернуе томографию и фибробронхоскопив, торакоскопию и др. Благодаря

применении вызеуказанных методов, как правило, удавалось устанавливать окончательный диагноз.

Абсцесс легкого наблпдался у 20 больных, причем острый абсцесс у 10, хронический абсцпсс легкого - у 10 больных. Абсцессы легких иыевт свои четкие клинические и рентгенологическую семиотику, но при гигантских абсцессах легкого приходится дифференцировать от нагноивяегося эхинококкоза легких с прорывом кисты в бронх, перикистозных абсцрссов.' На основании тщательного изучения анамнеза заболевания, залоб больных, капель с выделением гнойной мокроты с ихорозныы запахом, высокая температура гектического характера, рентгенологически с наличием одиночных или множественных полостей. Отсутствие симптомов "двойной арки", "водяной лилии", "калейдоскопа* и др. характерны для ослояненного эхинококкоза легких и данные фиброб-ронхоскипии позволяли нам четко дифференцировать нагноительные заболевания легких от осложненных форм эхинококкоза легких.

Туберкулез легких наблпдался у 12 больных с направительным диагнозом осломненный эхинококкоэ легких (прорыв эхинококковой кисты в бронх), В результате комплексного исследования первичный диагноз исклвчен и установлена туберкулома легкого в фазе прогрессирования. При прогресгировонии туберкуломы развивается перифакальный воспалительный процесс в паренхимы легких >еэ ограничения появляются в центре полости распада, достигав-вих иногда в значительный размеров. Эти обстоятельства нередко приводят к ошибочному диагнозу - прорыву з бронх нагноивжегося эхинококкоза легкого. Однако, тщательное"изучение анамнеза заболевания, данных комплексно-клинико-инструментальных исследований, выявление специфических рентгенологических признаков осложненных форм эхинококкоза легких (симптом "полумвсзца". "ээданой лилии", "сзериувяейся мембраны" и др.) позволили нам

- 22 -

определить природу заболевания.

Кистозные и опухолевидные образования легких и средостения наблюдали у 15 больных, причем кисты (истинные) легкого у - 6, кисты средостения у - 4, и опухоли средостения у - 5 больных. Все больные поступали с диагнозом осложненный эхино-коккоз легких.

Кисты легкого (истинные). Б начале киста протекает бессимптомно, но по кере увеличения размеров ю.;сты или сообщениях с бронхом или при нагноениях проявляются признаки заболевания, выражавшиеся в виде Соли в грудной метке, повывения температури, одномоментного выделения большого количества сли-зисто-гнойной мокроты, рентгенологически обнаруживаемой округлой тени, тонкостенного образования с уровнем жидкости. Такае ке картина наблюдается при кистах средостения (параэзофагиаль-иые, трахеальные и др.). Поэтому довольно часто существуют диагностические трудности между указанными заболеваниями и осложненной формой эхинококкоза легких. Однако, осложненный зуигзкоккоз легких имеет специфические клинические, реьтгено-логнческие и эндоскопические признаки, которые свойственны только для осложненного зхинпкоккоза легкого. Нередко приходится дифференцировать осложненный эхинококкоз легкого от опухоли средостения. Клинические проявления опухолей средостения выражается симптомами сдавлекия соседних органов: бгли в грудной клетке, кашель с выделением слизисго-гнойной мокроты, дисфагии и- др. Эти ве симптомы могут проявляться при наличии объемных образований в виде средних и больвих эхинококковых кист. Твательное рентгенологическое изучение картины опухолевидного образования, с учетом характера его развития специфических симптомов (средней интенсивности тень, тень овально-округлой формы, менявшейся при дыхательных движениях, наличие

симптомов полумесяца дочерних кист и др.) позволяат постановке правильного диагноза. Только у 1 из 5 больных с опухолям» средостения диагноз бил установлен во врена оперативного выева-тельства.

Та кга образом, результаты анализа 183 Набладений больных осложненной формой зхинококкоза легких показало, что эхннокок-коз легкого сопрововдается различными грозными осложнениями. Клиническая картина ослоаненного зхинококкоза легких мозаична и зависела от локализации, количества кист. ее разиероо. характера ослоЕнений. Среди лабораторнах аотодов диагностики наиболее чувствительной оказалась реакция латекс-аггдвткнацин (РЛЙ). На ранне» этапа ослоанениа зхинококкоза легкого н развития нагноательних процассо» в кисте показали, что РЛЙ спивается я это связано с уавньввниев количества протизозхинококко-оах антител. При ословиеннои зхинококкоза легких происходят нарушения как клеточного, так и гуморального иммунитета.

Одним кз основных методов диагностики ослоаненного зхинококкоза легхого является комплексное рентгенологическое исследование . на основании которого водно детализировать рентгенологические признаки заболевания.

Фибробронхоскопней устанаинв.цтса характер я степень по-

• <

рааения трахеобронхиального при осложненном зхинококкоза легкого. При прорыве в бронх неинфецированноЯ эхинококковой кисты наблвдается катаральный' эндобронхит. а при инфицированной ки(те отмечается развитие гнойного эндобронхита. особенно фибре зно-язвенной его формы. Наряду с этим с помодьв торакоскопии при прорыве кисти в шчвральнув шлостъ устанавливается характер и тявесть поравения плевры и легких.

Нам« проведена диффор»нциальнза диагностика между осложненным эхинококкозом и округло-овальными и полостннми образо-

ваниями легких у 67 больных, поступивших с диагнозом эхиьокок-коз легких. Благодаря комплексным клинико-диагностичегхим методам исследования в 362; случаев удалось установить точных диагноз.

- 25 -ВЫВОДУ

1. Ословненный эхинококкоз легкого встречается довольно часто (35.52) среди ладей трудоспособного возраста (20-50 лет) (70.82). Одиночные кисти выявлены у 57. 42. мноаественные кисты - у 42.62, одиостороннае пораавниа - у 46.42. двухстороннее пооааение - у 13,62 больных.

Гавелами осложнениями эхинококкоза легких яэлзатсз: прорыв кисты в бронх (63.12). з плезральнуа полость (10.42), кагнпение эхинококковой кигты (24,12). которые нередко сопровождался плевропульмональным аохоа, развитием массивных зоспалительных процессов а легхях а аогут быть при »иной летальных »сходов.

3. Комплексное клинико-рентгвнологмчвское исследование вклачая коапьптернуп рентганотоаограрна я фнбробронхоскопив. торакосхопяв, реакция латекс-агглзтннацян поэзолаат установить правильный диагноз бодзе з 362.

4. Реакция «атаке агглатинациа (РЛЯ) является весьна чувствительной серологической реакцией при эхинококкоза легких. причеи положительная реакция иаблздаетса в 75,42 случаев и резко сниаается при нагноении кист.

5. При ословненнои эхинококказ* легких отчетливо выявляется иарувения как клеточного так и гуморального иммунитета. В астностн. суаественно сниаается количество Т-лимфоцитов, менее отчетливое уаеньвенн» 8-лимФоцято» на фоне перераспределения концентрации иммуноглобулине е. Отмечается незначительное по,- маение иммуноглобулинов Я. аыравенно» возрастание иммуног-лп<;улинов К я резкое сниаение иммуноглобулинов С. Наряду с этим резко возрастает концентрация ЦИК.

<1. Специфическими рентгенологическими признаком три осложненном эхинококкозэ легки* являатез: симптомы полумесяца.

. - 26 -

двойной арки. калейдоскопа, свернувшейся мембраны, наличие пнвиокисты, перикнсюзного абсцесса и др.. которые завис;т от характера осложнения к сроков их возникновения.

?. Сибробронхоскопия является ценным методом диагностики ослоЕненного зхинококкоза легких, она позволяет выявить, характер и тявесть поражения трахеооронхиального дерева при указанных заболеваниях. Катариьнкй эндобронхит выявляется в у ¿2.82, гнойнай зндоСронхиг - в ??,52 и язвенный эндобронхнт -в 82 больных.

б. Торакоскопия при прорнве зхинококкоза 1егких в плевральную полость является весьма информативным методом. Он позволяет визуально установить: эпрактер выпота в плевральной по-. яос7и, особенности пора!ения плевры й легких; наличие опухолевидного образования - характер,- его размеры, распространенность. Торакоскопия нередко остается единственным ветодом в ииференииальной диагностике между осложненным эхинококкозои и другиии объемными образованиями Легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШЕШШЦИИ

1. диагностика осложненной формы эхинококкоза должна быть только комплексной: клинико-инструмектальной. рентгенологической, компьютерно-томографической и иммунологической.

2. В йиффе[енциальной диагностике осложненного эхинококкоза легкого ре«а»*ее значе;юе имеет выявление характерных клинических симптомов и рентггнологических признаков.

3. Для определения характера и тяжести поражения трахеоб-ронхиального дерева генесообразно регулярно использовать фиб-робронхоскопию.

4. При прорыве эхинококковой к..сты в плевральную полость рекомендуется проводить торакоскопию, которая имеет не только диагностический, но и лечебный гффект.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дифференциальная диагностика острого абсцесса и нагноившегося эхинококкоза легкого. Мат. П съезда хирургов Таджикистана. 1989, с. 131-132 (соавт. Сарбаев С.С., Бабасаидов С.И.)

2. Иммунный статус у больных эхинококковой болезньв. Мат. 1 Респ^бл. съезда иммунологов и аллергологов. 1991, с. 103

3. Лечебная бронхоскопия при осложненном эхинококкозе легких. Мат. годичной 43 науч. конф. ТГИУ. 1995, (;. 141 (соавт. Рапидов Т.Н., Солиев Г.Г., Махмудов И.М.)

4. Торакоскопическая семиотика прорыва эхинококковой кисти в плевральнуэ полость. Мат. городской конф. хирургов по диагностике и организации неотложной помоци при о-трых хирур-гич. заб-ниях. 1995, с. 96-97 (соавт. Солиев Г.Г.. Сайзиев

з.а.)

мЛАЗ 325 ТИРАЖ 100 ОоЬЕУ 1,25 П.Л. ПОДПИСАНО К ПЕЧАТИ 27.ij4.S5 г. ДУШАНБЕ ПЕРВАЯ ТИПОГРАФИЯ