Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Значение клинических и лучевых методов диагностики в выявлении поражений крестцово-подвздошных сочленений

На правах рукописи

БОГДАНОВА Людмила Борисовна

ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ В ВЫЯВЛЕНИИ ПОРАЖЕНИЙ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫХ СОЧЛЕНЕНИЙ

14.00.05 - внутренние болезни

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2009

п ?, ДП?2!£)

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» и ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Синицын Сергей Петрович Ростовцев Михаил Владиславович

Шапошник Игорь Иосифович Кинзерский Александр Юрьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится « » ОГ 2009 г. в]0_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.02 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « К » 0 4 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Тишевская Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие наметился серьезный интерес врачей различных специальностей к изучению проблемы спондилоартри-тов/спондилоартропатнй (ССА), к числу которых относится большой круг ревматических заболеваний: анкилозирующий спондилоартрит - болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера, артриты реактивные; энтеропатические (при неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника); ювенильный хронический и псориатический артрит.

Группу ССА составляют различные заболевания суставов, каждое из которых имеет свои индивидуальные нозологические особенности. Однако, существует ряд общих клинических симптомов, позволяющих объединить эти заболевания в одну группу. Важнейшими объединяющими признаками всех этих хронических суставных воспалительных процессов являются преимущественно moho-, олигоартикулярное поражение нижних конечностей, частое вовлечение илеосакральных сочленений и позвоночника, отрицательные реакции на ревматоидный фактор, семейная предрасположенность, ассоциация с антигеном HLA-B27, а также целый ряд внесуставных проявлений со стороны глаз, кожи, урогенитального тракта и кишечника, связанных как правило, с различными инфекционными факторами (Агабабова Э. Р., 1986; Gladman D. D., 1998; Бадокин В.В., 2003).

Распространенность серонегативных спондилоартритов в популяции составляет 1 - 2 %, а у родственников больных спонди-лоартритами, являющимися носителями антигена HLA-B27, - 10 - 20 %. Заболевание наиболее часто встречается у мужчин (62 - 88 %) в возрасте от 16 до 23 лет.

Полагают, что ССА встречаются среди населения так же часто, как ревматоидный артрит, но распознаются гораздо хуже. Следует иметь в виду, что основной контингент впервые заболевших - это молодые люди (возраст до 45 лет), которые на длительный срок теряют трудоспособность или даже становятся стойкими инвалидами. В связи с этим проблема диагностики спондилоартритов, особенно на ранних сроках заболевания приобретает и социальное значение.

В группу диагностических критериев ССА входит поражение кре-стцово-подвздошных сочленений (КПС) - сакроилеит (СИ). Обнаружение этого критерия имеет неоценимое значение для верификации варианта ССА и определения стадии заболевания (Торонджадзе М. Д., 1991; Bol-low М., Braun J., Hamm В., 1997; Жмылева О.С., 2003).

Известно, что среди клинических симптомов этих заболеваний на первый план обычно выступают симптомы периферического артрита, а поражение илеосакральных сочленений на ранних стадиях заболевания клинически проявляется редко (Чепой В.М., 1990; Бадокин В.В., 2003). В связи с этим, необходимым является рентгенологическое исследование КПС больным с серонегативными периферическими артритами для уточнения их нозологической принадлежности.

В течение многих лет наиболее распространенным методом диагностики поражений КПС является рентгенография этой области (Рейн-берг С.А., 1964; Чепой В.М., 1990; Мешков А.П., 1994).

К сожалению, данное исследование не всегда дает достоверную информацию о состоянии КПС, так как из-за нестандартного анатомического расположения (суставная щель синхондроза лежит в различных плоскостях), на обзорных рентгенограммах костей таза крестцово-подвздошные сочленения визуализируются нечетко (Чепой В.М., 1990). При применении специальных укладок для визуализации КПС полученная информация не всегда объективна (погрешности укладки в результате недостаточной квалификации рентгенолаборанта, сложности визуализации илеосакральных сочленений за счет индивидуальных особенностей строения таза и т.п.) (Салихов И.Г., Хабирова P.A., Абдракипова Р.З., 2005). По этим причинам достоверное объективное выявление поражения КПС происходит в поздние сроки заболевания. Как правило, выявляются признаки СИ III-IV, реже II стадии.

Остеосцинтиграфия, как и рентгенография, также широко применяется в клинической практике для выявления патологических изменений в костной ткани (Габуния Р.И., Зеленцова М.В., Дюбин Е.А., 1978; Белов Б.С., 2004). Многие авторы указывают на лучшие диагностические возможности остеосцинтиграфия в сравнении с рентгенографией при раннем выявлении патологических изменений в костях (Портной JI.M., Тюрин И.Е., Юрьев A.C., 2002)

Термография, являясь, абсолютно безопасным методом, выявляет в ранние сроки воспалительные изменения в суставах (Терновой Н.К., Ро-зенфельд Л.Г. 1986). Вместе с тем, Л.И. Гинзбург и Л.Д. Линденбратен (1985) отмечают значительные трудности в интерпретации термографической картины. Н.К. Терновой, Л.Г. Розенфельд, A.B. Самохин (1984, 1986) указывают на такой существенный аспект, как неспецифичность термографической картины. Изучение экспериментальных артритов методом дистанционной инфракрасной термографии, радиоизотопного исследования и рентгеновской компьютерной томографии показало, что признаки воспаления в суставе выявляются прежде всего термографически (Макаренко Т.П. и соавт. 1973; Buckland-Wright J.C. и соавт. 1981).

А.П. Мешков (1994), M. Geijer, Н. Sihlbom, J. H. Gothin, E. Nordborg (1998), считают, что на ранних стадиях процесса с помощью рентгенографического исследования не всегда можно обнаружить изменения в илеосакральных сочленениях, предлагая для распознавания СИ применять компьютерную томографию (KT) КПС. W. Jr. Scott, Е. К. Fishman, С. I. Caskey, J. J. O'Brien, G. S. Walia et al. (1990) сравнивая возможности KT с обычной рентгенографией, считают, что KT позволяет достоверно определить изменения в КПС, особенно при наличии сомнительных данных на обычных рентгенограммах. KT должна входить в набор методов лучевой диагностики СИ наряду с традиционной рентгенографией и ос-теосцинтиграфией. G. Gugliermi, A. De Serio, A. Leone, М. Cammisa (2000), Э.С. Мач (2003) считают KT методикой «золотого стандарта» в ранней диагностике воспалительных и дегенеративных заболеваний КПС.

Все вышеизложенное и обусловило актуальность настоящего исследования и определило цель научного поиска.

Цель исследования

Целью настоящей работы является изучение эффективности клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики серо-негативных спондилоартритов на ранних сроках заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить взаимосвязь клинических симптомов заболевания с признаками поражения крестцово-подвздошных сочленений, выявленными методами лучевой диагностики.

2. Оценить возможности и роль лучевых методов диагностики в выявлении поражения крестцово-подвздошных сочленений.

3. Провести сравнительный анализ диагностической ценности клинических и лучевых методов в выявлении поражения крестцово-подвздошных сочленений.

4. Разработать рациональную диагностическую программу применения лучевых методов исследования в выявлении поражения крестцово-подвздошных сочленений.

Научная новизна

1. Впервые проведено комплексное исследование крестцово-подвздошных сочленений у больных с ССА, включающее одновременное проведение и анализ клинических и инструментальных методов.

2. Впервые проведен сравнительный анализ диагностической ценности клинических (наличие боли в области КПС, положительных нагрузочных тестов), лабораторных (увеличение СОЭ и наличие антигена

HLA-B27) и инструментальных методов (рентгенография, остеосцинти-графия, термография, компьютерная томография) в выявлении поражения крестцово-подвздошных сочленений.

3. Проанализирована взаимосвязь некоторых клинических и лабораторных симптомов (боль в области КПС, клинические симптомы сак-роилеита, увеличение СОЭ, наличие антигена HLA-B27) с обнаружением признаков поражения КПС, определена достоверность этих взаимосвязей.

4. Впервые предложена и апробирована на региональном уровне диагностическая программа использования методов лучевой диагностики в выявлении поражения КПС.

Теоретическая и практическая значимость работы

Оценка значения клинических, лабораторных и некоторых инструментальных методов диагностики (термография, остеосцинтиграфия, рентгенография, КТ), а также их сравнительный анализ чувствительности, специфичности и точности позволяют определить их вклад в диагностику ССА. На основе полученных данных разработан наиболее рациональный алгоритм выявления поражения КПС, как диагностического критерия ССА.

Положения, выносимые на защиту

1.Клинические и лабораторные признаки поражения КПС (положительные результаты нагрузочных тестов, увеличение СОЭ) обладают высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении сакроилеита.

2. Рентгенография, как наиболее доступный метод, может быть использована для первичной диагностики, однако, на ранних стадиях заболевания она не обладает достаточной чувствительностью. Компьютерная томография может использоваться как для ранней диагностики поражения сакроилеальных сочленений, так и для уточнения морфологического характера изменений.

3. Разработанная диагностическая программа с использованием термографии, остеосцинтиграфии, рентгенографии, компьютерной томографии позволяет оптимизировать применение лучевых методов для определения поражения КПС.

Апробация работы и публикации

По результатам работы подготовлены доклады и опубликованы тезисы в материалах пленума Российской ассоциации радиологов (Челябинск-Москва 2002), межрегиональной конференции по лучевой диагностике (Челябинск 2003), научного форума «Радиология 2003», опублико-

ваны тезисы в материалах межрегиональной конференции: «Современные диагностические технологии» (Челябинск 2002), первой конференции с международным участием «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической медицине» (Турция 2004). Материалы работы доложены на конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики и травматологии, ортопедии смежных дисциплинах» (Курган 2003); на конгрессе ревматологов России (Саратов 2003); на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики» (Екатеринбург 2007); на заседаниях Челябинских областных обществ лучевых диагностов, терапевтов, невропатологов, (1997, 1999, 2002, 2003); конференциях кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования и Челябинской государственной медицинской академии (1998, 2000, 2002, 2003); на конференциях врачей Челябинской областной клинической больницы и Диагностического центра (2005).

По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них одна в журнале, рекомендованном ВАК.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные алгоритмы обследования пациентов с подозрением на ССА внедрены в практическую деятельность ГМЛПУЗ ЧОКБ, МУЗ ордена Трудового Красного Знамени Городской клинической больницы №1 г. Челябинска, ОНО МСЧ ММК г Магнитогорска.

Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, клинических ординаторов, врачей - интернов на кафедрах: факультетской терапии ГОУ ВПО ЧГМА РЗ, госпитальной терапии и семейной медицины ГОУ ВПО ЧГМА РЗ, лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ЧГМА РЗ, лучевой диагностики ГОУ ДПО УГМАДО МЗ. Материалы диссертации были использовании в клинико-организационном руководстве «Алгоритмы лучевой диагностики» Областной стандарт.

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по классической схеме, изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», глав с изложением и обсуждением результатов, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 221 источник, из них 117 работ отечественных и 104 работы зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 40 рисунками и 45 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В исследование включались больные мужчины, поступившие в ревматологические отделения ГМЛПУЗ ЧОКБ и МУЗ ГБ № 11 г. Челябинска, с наличием признаков периферического артрита, серонегативного по ревматоидному фактору и (или) болевого синдрома в области КПС и позвоночника. 63 (55,6 %) пациента были направлены с предположительным диагнозом анкилозирующего спондилоартрита, у 31 человека (27,4 %) в направлении был выставлен диагноз реактивного артрита, у 7 пациентов (6,2 %) подозревался ревматоидный артрит. 4 человека (3,5 %) поступили с подозрением на болезнь Рейтера. 8 больных (7,1 %) были направлены с различными диагнозами, которые мы отнесли в группу прочих. Это были преимущественно диагнозы дегенеративного поражения позвоночника и деформирующего остеоартроза.

Возраст обследованных больных колебался от 15 до 40 лет. Наибольшую группу составили пациенты в возрасте от 18-25 лет.

При поступлении все пациенты предъявляли жалобы на боли в позвоночнике или периферических суставах. Длительность болевого синдрома оценивалась в месяцах. Наибольшее количество пациентов (69 человек) жаловались на боли в позвоночнике или периферических суставах более 12 месяцев.

88 пациентов (77,9 %) из 113 жаловались на боли в позвоночнике. 25 больных (22,1 %) отмечали боли только в периферических суставах, болей в позвоночнике у этой группы пациентов не было. Из 85 человек, наибольшее количество пациентов -77 человек (87,5 %) - предъявляли жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника.

На клиническом этапе обследования пациентов проводилось фй-зикальное обследование пациентов с использованием нагрузочных тестов (положительные симптомы Кушелевского, Меннеля, Макарова) с целью выявления клинических признаков поражения КПС. Положительные результаты нагрузочных тестов были выявлены у 43 пациентов (38,1 %).

Признаки поражения периферических суставов имели 104 человека (92 %).

При лабораторном исследовании было выявлено повышение скорости оседания эритроцитов более 10 мм в час у 52 пациентов (46 %).

У всех пациентов анализируемой группы исследовалась кровь на наличие антигена НЬВ-27 в сыворотке крови. У 64 пациентов было определено наличие в сыворотке крови антигена НЬА В27, что составило 56,6 % от всего числа исследуемых.

Лучевое обследование проводилось на базе отдела лучевой диагностики Областного диагностического центра ГМЛПУЗ ЧОКБ.

Всем 113 пациентам были проведены термография и KT КПС.

109 больным (96,5 %) была выполнена рентгенография КПС.

Остеосцинтиграфия была проведена 83 пациентам (73 %).

Термографическое исследование проводилось на аппарате Thermovision 400 производства фирмы Agema. Радионуклидное исследование костно-суставной системы проводилось на сцинтилляционной гамма-камере МВ-9101 (Венгрия).

Рентгенография и линейная рентгеновская томография КПС проводилась на аппаратах Klinograph производства фирмы Siemens и РУМ-20 (Мосрентген, Россия). Прицельные рентгенограммы КПС выполнялись в косой задней проекции. Снимки выполнялись с обеих сторон. Линейная томография КПС проводилась в прямой задней проекции.

Компьютерная томография выполнялась на аппаратах Tomoskan CXQ производства фирмы Philips.

Мы провели сопоставление ряда клинических симптомов сакрои-леита (наличие болевого синдрома, положительные результаты нагрузочных тестов, повышение СОЭ, наличие антигена HLA-B27) с результатами лучевых методов исследования. Результаты рентгеновской компьютерной томографии были приняты нами за диагностический стандарт, были рассчитаны показатели чувствительности, специфичности и точности клинических симптомов поражения крестцово-подвздошных сочленений и методов лучевой диагностики (термография, остеосцинтиграфия, рентгенография).

Статистическая обработка проводилась стандартными средствами Microsoft Excel 2003. При сравнении использовался непараметрический критерий у_2 для четырехпольной таблицы сопряженности с поправкой Йетса на непрерывность и точный критерий Фишера. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы Statistica 6,0.

Результаты исследований

Термография костно-суставной системы была выполнена всем 113 пациентам анализируемой группы. Патологические изменения в области крестцово-подвздошных сочленений были обнаружены у 83 человек (73,5 %).

Сцинтиграфия костной системы проведена 83 пациентам (73 %) из 113. У 56 из них (67 %) были выявлены нарушения минерального обмена.

Рентгенографическое исследование было выполнено 109 пациентам (96,5 %). Всем пациентам проводили рентгенографию КПС в стандартных косых проекциях. У 27 человек (25 %) была описана картина сак-роилеита. У 21 больного из 27 (78 %) были выявлены признаки двустороннего СИ, у 6 человек (22 %) - признаки одностороннего СИ. Правосторонний СИ был описан в 4 случаях, левосторонний СИ - в 2 случаях. При описании рентгенограмм оценивались следующие признаки, по совокупности которых, определялось наличие СИ: ширина суставной щели, наличие или отсутствие субхондрального склероза сочленяющихся костей, четкость или нечеткость суставных поверхностей, наличие или отсутствие узурации суставных поверхностей, отсутствие или наличие анкилоза в сочленении. Сужение суставных поверхностей и признаки субхондрального склероза были найдены на рентгенограммах у всех 27 человек с наличием СИ, описанного рентгенологически. Также у всех 27 на рентгенограммах были выявлены признаки субхондрального склероза суставных краев костей. У 15 человек рентгенологически определялась неровность суставных поверхностей, что, по-видимому, обусловлено наличием узурации суставных поверхностей. Признаки анкилоза были описаны рентгенологически у 3 пациентов. У 82 пациентов изменений в области КПС на рентгенограммах не было выявлено.

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) проведена всем 113 пациентам. Патологические изменения в КПС были выявлены у 85 человек (75,2 %). В 77 случаях обнаружены признаки СИ, в 8 случаях -признаки дегенеративно-дистрофического поражения КПС. У остальных 28 человек изменений КПС при КТ не выявлено. Признаки двустороннего СИ мы выявили у 29 человек из 77 (37,7 %). Картина правостороннего СИ была обнаружена у 40 пациентов (52 %), картина левостороннего СИ - у 8 больных (10,4 %).

Мы проанализировали соотношение ряда клинических симптомов (наличие болевого синдрома, положительные результаты нагрузочных проб, повышение СОЭ, наличие антигена НЬА-В27) с результатами проведенных лучевых методов исследования.

В результате применения различных методов лучевой диагностики (термографии, сцинтиграфии, рентгенографии, рентгеновской КТ) для определения состояния КПС были получены следующие результаты (табл. 1).

Из данных таблицы следует, что рентгеновская компьютерная томография позволяет в наибольшем проценте случаев (75,2 %) выявить изменения в КПС по сравнению с другими методами лучевой диагностики.

и

Таблица 1

Частота выявления признаков сакроштеита различными методами лучевой диагностики

Метод Число пациентов Наличие изменений КПС Отсутствие изменений КПС

Термография 113 83 (73,5 %) 30 (26,5 %)

Сцинтиграфия 83 57 (68,7 %) 26 (31,3%)

Рентгенография 109 27 (24,8 %) 82 (75,2 %)

РКТ 113 85 (75,2 %) 28 (24,8%)

Термография также выявляет в достаточно большом проценте случаев (73,5%) изменения в илеосакральных сочленениях, но эта методика не отображает морфологическую картину и не может служить диагностическим стандартом. Учитывая, что РКТ обладает высокой разрешающей способностью и наиболее достоверно отображает морфологическую картину, мы решили взять эту методику за диагностический стандарт и провели анализ сопоставления результатов используемых методик лучевой диагностики в сравнении с данными РКТ. Был выполнен статистический анализ эффективности использования исследуемых методик, включая вычисление чувствительности, специфичности, точности.

Также нами были рассчитаны показатели чувствительности, специфичности, точности для клинических симптомов сакроилеита (боль в области КПС, признаки поражения илеосакральных сочленений, выявляемые при физикальном обследовании, СОЭ, наличие антигена HLA-B27) в сравнении с данными рентгеновской KT.

Результаты сравнения показателей диагностической ценности клинических и лабораторных симптомов поражения КПС (наличие болевого синдрома, положительные результаты нагрузочных тестов, повышение СОЭ, наличие антигена HLA-B27) представлены в табл. 2.

Самым чувствительным симптомом, по нашим расчетам, явилось наличие повышенной СОЭ - 81,2 %(95 % ДИ 72,9-89,5 %), самым специфичным — клинические признаки поражения илеосакральных сочленений, выявляемые при использовании нагрузочных тестов - 89,3 % (95 % ДИ 77,8100,7 %), самым точным - наличие болевого синдрома в области КПС -75,2 % (95 %ДИ 67,3-83,2 %).

Таблица 2

Чувствительность, специфичность, точность выявления некоторых клинических признаков СИ в сравнении с КТ

Диагностический признак Показатели Наличие болевого синдрома Положительные результаты нагрузочных тестов Повышение СОЭ Наличие антигена НЬА-В27

Чувствительность, % (95 % ДИ) 77,6 (68,8-86,5) 60 (49,6-70,4) 81,2 (72,9-89,5) 63,5 (53,3-73,8)

Специфичность, % (95 % ДИ) 67,9 (50,6-85,2) 89,3 (77,8-100,7) 42,9 (24,5-61,2) 50 (31,5-68,5)

Точность, % (95 % ДИ) 75,2 (67,3-83,2) 67,3 (58,6-75,9) 71,7 (63,4-80,0) 60,2 (51,2-69,2)

Отношение правдоподобия положительного результата 2,42 8,10 1,42 1,27

Отношение правдоподобия отрицательного результата 0,33 0,43 0,44 0,73

Прогностическая ценность положительного результата, % 88,0 94,4 81,2 79,4

Прогностическая ценность отрицательного результата, % 50,0 42,4 42,9 31,1

Самые низкие показатели среди сравниваемой группы: чувствительность - положительные результаты нагрузочных проб - 60 % (95 % ДИ 49,670,4 %), специфичность - ускорение СОЭ - 42,9 % (95 % ДИ 24,5-61,2 %), точность - наличие антигена НЬА -В27 60,2 % (95 % ДИ 51,2-69,2 %). Тем не менее, признак наличия положительных результатов нагрузочных тестов имеет самые высокие показатели прогностической ценности положительного результата - 94,4 % и отношения правдоподобия положительного результата - 8,10. Данные непараметрического анализа показали статистически достоверный уровень значимости (р = 0,00986; р < 0,05) показателей этого признака.

При анализе сопоставления результатов исследуемых методик лучевой диагностики с рентгеновской компьютерной томографией было выявлено, что наибольшее число совпадений диагностических заключений (76,1 %) получено при применении термографии крестцово-подвздошных сочленений, а наименьшее число совпадений результатов было обнаруже-

но при использовании рентгенографии илеосакральных сочленений. Причем, если при термографии преимущественное совпадение результатов было определено при выявлении патологических изменений в КПС, то при рентгенографии число совпадений при патологии и норме было равным. Эти данные также свидетельствуют о недостаточно высоких диагностических возможностях рентгенографического метода. Анализ сопоставления результатов термографии, сцинтиграфии, рентгенографии КПС с данными КТ представлен в таблице 3.

Таблица 3

Сопоставление результатов термографии, сцинтиграфии, рентгенографии КПС с данными КТ КПС

Метод Совпадение с результатами РКТ Совпадение при наличии патологии КПС Совпадение при отсутствии патологии КПС

Термография 86 (76,11 %) 69 17

Сцинтиграфия 71 (62,83 %) 53 18

Рентгенография 44 (38,94 %) 22 22

Примечание: числа в таблице означают количество пациентов, в скобках указан процент от общего числа больных.

При проведении статистического анализа эффективности термографии, сцинтиграфии, рентгенографии относительно рентгеновской компьютерной томографии мы получили возможность сравнить полученные показатели между собой. Данные проведенного анализа представлены в табл. 4.

Из данных таблицы видно, что самые высокие показатели чувствительности, точности, прогностической ценности положительного и отрицательного результата имеет остеосцинтиграфия. Практически аналогичные показатели имеет термография. Рентгенография имеет самый низкий уровень чувствительности - 26,8 % (95 % ДИ 17,2-36,4 %) и точности 40,4 % (95 % ДИ 31,2-49,6 %), хотя показатель специфичности метода превышает аналогичные показатели сравниваемых методик.

Таблица 4.

Чувствительность, специфичность, точность применения термографии, сцинтиграфии, рентгенографии в выявлении признаков СИ в сравнении с КТ

Диагностическая методика Показатели Термография Остеосцинтигра-фия Рентгенография

Чувствительность, % (95 % ДИ) 86,1 (78,4-93,7) 91,4 (84,2-98,6) 26,8 (17,2-36,4)

Специфичность, % (95 % ДИ) 55,9 (39,2- 72,6) 80 (64,3-95,7) 81,5 (66,8-96,1)

Точность, % (95 % ДИ) 77 (69,2-84,6) 88 (80,9-95,0) 40,4 (31,2-49,6)

Отношение правдоподобия положительного результата 1,95 4,57 1,45

Отношение правдоподобия отрицательного результата 0,25 0,11 0,9

Прогностическая ценность положительного результата, % 81,9 91,4 81,5

Прогностическая ценность отрицательного результата, % 63,3 80,0 26,8

Эта методика имеет относительно высокий показатель прогностической ценности положительного результата - 81,5 %. При проведении непараметрического анализа были получены статистически достоверные уровни значимости показателей остеосцинтиграфии и термографии (р = 0,001 и р = 0,0000981). Полученные данные свидетельствуют о том, что методики термографии и остеосцинтиграфии необходимо использовать для скрининговых исследований, а методику рентгенографии следует применять на дальнейших этапах для уточнения характера изменений.

С учетом полученных результатов, свидетельствующих о разных диагностических возможностях представленных выше методов лучевой диагностики, мы разработали диагностическую программу использования методов лучевой диагностики в выявлении диагностического критерия ССА — поражения КПС. Эта программа применима к условиям специализированной многопрофильной больницы, имеющей в составе отдел лучевой диагностики, включающий рентгенодиагностическое отделение, тер-

мографический кабинет, отделение радионуклидной диагностики, кабинеты или отделение компьютерной томографии. Кроме того, эта программа может использоваться в условиях диагностического центра категории «А», имеющего аналогичные подразделения.

Исследование пациента с подозрением на наличие ССА должно начинаться с термографического исследования. Этот метод необходимо использовать в качестве скрининга, показатели чувствительности и точности этого метода достаточно высоки (86,1 % и 77 % соответственно). Термографическое исследование безвредно для пациента, методика исследования проста и доступна. Низкая специфичность термографии требует уточнения характера выявленных изменений с помощью методов с высокой специфичностью - рентгенографии или КТ, поэтому при обнаружении патологических изменений во время термографического исследования пациенту необходимо выполнить рентгенографию КПС или компьютерную томографию указанной области. Поскольку КТ является дорогостоящим и не всегда доступным исследованием, то выполнение рентгенографии позволить разделить поток пациентов и сузить показания к компьютерной томографии. При выявлении достоверных результатов во время рентгенографии КПС можно закончить обследование пациента на этапе рентгенографического исследования. Следует помнить, что во время рентгенографии КПС достоверными являются изменения, характерные для сакроилеита 3-4 стадии, а ранние признаки поражения илеосакральных сочленений при рентгенографии выявляются плохо. По этой причине обнаружение нормальной картины требует уточнения наличия признаков поражения КПС другими методами лучевой диагностики, например остео-сцинтиграфией, при которой возможно выявление изменений не только в области илеосакральных сочленений, но и других суставов. Остеосцинти-графию следует использовать, как дальнейший этап обследования пациентов, у которых имеются убедительные клинические признаки ССА, а термографическое исследование не было проведено, или не выявило изменений. Если же и при сцинтиграфии костной системы мы не находим признаков патологической фиксации радиофармпрепарата, то обследование пациента лучевыми методами диагностики прекращается, и этот больной подлежит дальнейшему клиническому наблюдению.

Показатели чувствительности и точности остеосцинтиграфии значительно выше аналогичных показателей термографии (91,4 % и 88 % соответственно), но, к сожалению, методика остеоцинтиграфии не всегда доступна из-за недостаточного оснащения гамма-камерами и радиофармпрепаратами. Кроме того, выполнение этой методики связано с облучением пациента, что представляет некоторую опасность для больного и медицинского персонала. Специфичность остеосцинтиграфии ниже, чем рент-

генографии (80 %), поэтому в большинстве случаев характер выявленных изменений необходимо уточнять с помощью рентгенографии и КТ.

При обнаружении неясной или сомнительной картины при рентгенографии КПС целесообразно уточнить результаты рентгенографии с помощью КТ.

К сожалению, в настоящее время, на первом этапе обследования пациента, из перечисленных выше методов лучевой диагностики, клиницисты используют только рентгенографию КПС, как наиболее доступную методику в ЛПУ городов и районов области.

Тем не менее, наличие диагностических центров, в которых сконцентрирована современная диагностическая аппаратура, и многопрофильных консультативных поликлиник позволяет обследовать подобных пациентов и в амбулаторных условиях в достаточно короткие сроки.

Мы предлагаем диагностическую программу использования лучевых методов диагностики для выявления признаков поражения КПС, которую можно использовать в регионах, подобных Челябинской области (рис. 1).

Рентгенографию КПС можно выполнить в любом лечебном учреждении, имеющем в своей структуре рентгенодиагностический кабинет.

Анализируя и сравнивая результаты рентгенографии КПС и результаты КТ, мы выявили следующее: наибольшее количество расхождений диагностических заключений рентгенографии и КТ было допущено в возрастной группе от 15 до 25 лет и при наличии СИ 1 стадии, то есть в начальную стадию заболевания. Эти результаты свидетельствуют о низких диагностических возможностях рентгенографического метода в выявлении начальных признаков поражения КПС.

Совпадения диагностических заключений КТ и рентгенографии были выявлены у 44 пациентов (38,9 %). Расхождения были допущены в 65 случаях (57,5 %). У 60 пациентов, у которых при рентгенографии описана нормальная картина КПС, при КТ были выявлены признаки СИ.

В связи с выше изложенным, мы считаем, что при выявлении на рентгенограммах КПС признаков сакроилеита 3-4 стадии у больного с клиникой ССА, можно закончить применение лучевых методов диагностики для выявления признаков поражения КПС. Если же при рентгенографии илеосакральных сочленений у больного с клиникой ССА, получен нормальный или сомнительный результат, то необходимо продолжить диагностический поиск признаков поражения илеосакральных сочленений с помощью высоко чувствительных методов, таких как сцинтиграфия и термография (показатели чувствительности 90,74 % и 86,07 % соответственно). Окончательно уточнить характер патологических изменений КПС позволяет КТ.

Рис.1. Алгоритм использования лучевых методов диагностики для выявления признаков поражения крестцово-подвздошных сочленений, как диагностического критерия серонегативных спондилоартритов

Использование приведенной диагностической программы на каждом из этапов обследования позволит во всех клинических ситуациях поставить верный диагноз и определить тактику адекватного лечения. Используя комплексный подход к получению диагностической информации, мы в каждом случае имеем возможность, а соответственно и уменьшить количество применяемых методов и сократить расходы на обследование.

ВЫВОДЫ

1. Клинические и лабораторные признаки поражения илеосакраль-ных сочленений обладают высокой специфичностью. Наибольшую чувствительность имеет увеличение СОЭ (81,2 %). Самым специфичным признаком являются положительные нагрузочные тесты (89,3 %), самьм точным - наличие болевого синдрома (75,2%).

2. Остеосцинтиграфия и термография имеют высокие показатели чувствительности в выявлении признаков поражения крестцово-подвздошных сочленений (91,4 % и 86,1 % соответственно) в сравнении с компьютерной томографией, что позволяет использовать эти методы в качестве скринирующих с высокой степенью достоверности.

3. Рентгенография может быть использована для первичной диагностики поражения крестцово-подвздошных сочленений, хотя низкая чувствительность этого метода (26,8 %) не позволяет применять его для ранней диагностики.

4. Предложенная диагностическая программа выявления поражения крестцово-подвздошных сочленений при серонегативных спондило-артритах позволяет уменьшить количество используемых методов лучевой диагностики, выбрать наиболее рациональный маршрут обследования пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении клинических проявлений серонегативного спондилоартрита у больного для верификации диагноза необходимо комплексное использование методов лучевой диагностики с использованием предложенного алгоритма.

2. Компьютерную томографию, как метод с высокой разрешающей способностью, следует включать в комплекс обследования пациентов для выявления поражения илеосакральных сочленений, особенно на ранних стадиях заболевания.

3. Исследование пациента с подозрением на наличие серонегативного спондилоартрита должно начинаться с термографического исследования. Этот метод необходимо использовать в качестве скрининга.

4. Остеоцинтиграфию костно-суставной системы целесообразно использовать при системном поражении суставов. При выявлении изменений в илеосакральных сочленений необходимо выполнять рентгеновскую компьютерную томографию или рентгенографию КПС для уточнения характера изменений и определении стадии процесса.

5. Рентгенография крестцово-подвздошных сочленений, как наиболее доступный метод, может быть использована для первичной диагностики в выявлении сакроилеита 3-4 стадии, в меньшей степени при поражении 1-2 стадии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Богданова Л.Б. Компьютерная томография - как метод ранней диагностики поражения крестцово-подвздошных сочленений / Л.Б. Богданова, О.Б. Несмеянова, A.A. Ваганов, М.И. Воронин, Л.Н. Ваганова // Актуальные вопросы медицинской радиологии. Материалы межрегиональной конференции. - Челябинск, 1997. - С. 254-255.

2. Богданова Л.Б. Тактика рентгенологического обследования больных с анкилозирующим спондилоартритом / Л.Б. Богданова, Е.В. Мазырко, О.Б. Несмеянова, М.В. Ростовцев, A.A. Поляков, A.A. Ваганов // Современная лучевая диагностика и лучевая терапия. Материалы научно-практической конференции. - Челябинск, 1997. - С. 22-23.

3. Богданова Л.Б. Значение компьютерной томографии в диагностике поражений суставов краниовертебральной области при ан-килозирующем спондилоартрите / Л.Б. Богданова, С.П. Синицын, A.B. Важенин, О.Б. Несмеянова, Е.В. Климова, A.A. Поляков, А.И. Сабурова // Сборник научных трудов, посвященный 60-летию Челябинской областной клинической больницы. - Челябинск, 1998. - С. 30-31.

4. Богданова Л.Б. К вопросу о рентгенодиагностике анкилози-рующего спондилоартрита / Л.Б. Богданова, A.B. Важенин, С.П. Синицын, О.Б. Несмеянова // Вертебрология: проблемы и решения. Сборник тезисов. -М., 1998. - С. 82-83.

5. Богданова Л.Б. К вопросу о диагностике поражений крестцово-подвздошных сочленений у больных псориазом / Л.Б. Богданова, С.П. Синицын, A.B. Важенин, О.Б. Несмеянова, И.М. Уточкина, И.Н. Данилюк, А.И. Сабурова // Сборник научных трудов, посвященный 60-летию Челябинской областной клинической больницы. - Челябинск, 1998.-С. 32-33.

6. Богданова Л.Б. Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в определении лечебной тактики у больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника // Л. Б. Богданова, М.В.Ростовцев, Л.Н. Поляк // Сборник научных трудов, посвященный 60-летию Челябинской областной клинической больницы. - Челябинск, 1998. - С. 23-24.

7. Богданова Л.Б. Возможности методов лучевой диагностики се-ронегативных спондилоартропатий / Л.Б.Богданова, A.B. Важенин, М.В. Ростовцев, О.Б. Несмеянова, Л.Н. Ваганова // Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы практической медицины». Тезисы докладов. - Челябинск, 2001. - С. 38.

8. Богданова Л.Б. К вопросу о лучевой диагностике серонегатив-ных спондилоартропатий / Л.Б. Богданова, A.B. Важенин, М.В. Ростовцев, О.Б. Несмеянова, Л.Н. Ваганова // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - Челябинск-Москва, 2001. - С. 122.

9. Богданова Л.Б. О ранней диагностике сакроилеита / Л.Б. Богданова, О.Б. Несмеянова, С.П. Синицын // Тезисы III съезда ревматологов России. - Рязань, 2001. - С. 168.

10. Богданова Л.Б. Некоторые особенности выявления поражения крестцово-подвздошных сочленений у женщин / Л.Б. Богданова, С.П. Синицын, A.B. Важенин, О.Б. Несмеянова // Актуальные проблемы практической медицины. Материалы научно-практической конференции, посвященной 64-летию ЧОКБ. - Челябинск, 2002. - С. 282-283.

11. Богданова Л.Б. Сравнение методов лучевой диагностики ранних проявлений поражений крестцово-подвздошных сочленений при се-ронегативных спондилоартритах / Л.Б. Богданова, С.П. Синицын, A.B. Важенин // Актуальные вопросы внутренней патологии. Сборник трудов, посвященный 10-летию кафедры ЧелГМА. - Челябинск, 2002. - С. 34-38.

12. Богданова Л.Б. Диагностика поражений суставов краниовер-тебральной области при анкилозирующем спондилоартрите / Л.Б. Богданова, С.П. Синицын, М.В. Ростовцев, О.Б. Несмеянова // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения. Сборник научных работ. - Омск, 2003. - С. 124-125.

13. Богданова Л.Б. К вопросу о выявлении поражений крестцово-подвздошных сочленений у женщин / Л.Б. Богданова, С.П. Синицын, М.В. Ростовцев, О.Б. Несмеянова, A.B. Важенин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах». - Курган, 2003. - С. 23-24.

14. Богданова Л.Б. Лучевая диагностика метастатического поражения позвоночника / Л.Б. Богданова, М.В. Ростовцев, О.Б. Рассохова, Е.В. Щипкова. Е.П. Корнева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах». - Курган, 2003. - С. 130-132.

15. Богданова Л.Б. Лучевая диагностика синдрома болей в пояснице / Л.Б. Богданова, М.В. Ростовцев, О.Б. Рассохова, Е.В. Щипкова // Комплексная лучевая диагностика социально значимых заболеваний. Материалы научно-практической конференции Ассоциации врачей - онкологов УрФО. - Челябинск, 2003. - С. 17-18.

16. Богданова Л.Б. Тактика использования методов лучевой диагностики при обследовании пациентов с болями в пояснице / Л.Б. Богданова, С.П. Синицын. М.В. Ростовцев, О.Б. Несмеянова. О.Б. Рассохова, Е.В. Щипкова // Актуальные проблемы практической медицины. Материалы научно-практической конференции. - Челябинск, 2003. - С. 42-43.

17. Богданова Л.Б. Возможности использования некоторых методов лучевой диагностики при синдроме поясничных болей / Л.Б. Богданова, М.В. Ростовцев, О.Б. Рассохова, Е.В. Щипкова // Актуальные проблемы практической медицины. Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию больницы. - Челябинск, 2004. - С. 92-94.

18. Богданова Л.Б. Возможности компьютерной томографии и рентгенографии в диагностике ранних проявлений поражения крестцово-подвздошных сочленений // Л.Б. Богданова, С.П. Синицын, A.B. Важенин, О.Б. Несмеянова // Актуальные проблемы практической медицины. Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию больницы. - Челябинск, 2004. - С. 46.

19. Богданова Л.Б. Диагностика метастатических поражений позвоночника с помощью современных методов визуализации / Л.Б. Богданова, М.В. Ростовцев, Е.В. Щипкова. О.Б. Морданенко, Д.А Романюго // Достижения и перспективы современной лучевой диагностики. Материалы Всероссийского научного форума. - Москва, 2004. - С. 189-191.

20. Богданова Л.Б. Клинико-рентгенологические аспекты обследования больных остеохондрозом на поликлиническом уровне / Л.Б. Богданова, М.В. Ростовцев, Л.С. Снегирёва, Д.Б. Калантаев, Е.П. Корнева // Актуальные проблемы практической медицины. Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию больницы. - Челябинск, 2004. - С. 90-92.

21. Ростовцев М.В. Медицинская интроскопия. «Алгоритмы лучевой диагностики» / М.В. Ростовцев, Л.Б. Богданова, Г.И. Братникова. A.B. Ваганов, Л.Н. Ваганова и др. // Областной стандарт. Лучевая диагностика: клинико-организационное руководство. - Челябинск: Изд-во «РЕКПОЛ», 2004.-152 с.

22. Богданова Л.Б. Выявление рентгенологических симптомов ан-килозирующего спондилоартрита / Л.Б. Богданова, С.П. Синицын, A.B. Важенин, О.Б. Несмеянова // Сборник научно-практических статей «Актуальные проблемы современной медицины», посвященный 67- летию ЧОКБ. - Челябинск, 2005. - С. 200-201.

23. Богданова Л.Б. Значение выявления рентгенологических симптомов в ранней диагностике анкилозирующего спондилоартрита / Л.Б. Богданова, С.П. Синицын, A.B. Важенин, О.Б. Несмеянова // Дальнейшие пути реформирования практической медицины. Сборник научно-практических работ, посвященный 80-летнему юбилею H.A. Полляка. -Челябинск, 2005. - С. 602-604.

24. Богданова Л.Б. К вопросу о рентгенодиагностике анкилозирующего спондилоартрита / Л.Б. Богданова, С.П. Синицын, A.B. Важенин, О.Б. Несмеянова // Материалы первого съезда кардиологов УрФО «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье»». - Челябинск, 2006.-С. 20-21.

25. Богданова Л.Б. Лучевая диагностика поражений крестцово-подвздошных сочленений при серонегативных спондилоартритах / Л.Б. Богданова, М.В. Ростовцев, С.П. Синицын // Медицинская визуализация. -2008. -№!.- С. 80-95.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГКБ городская клиническая больница

ГМЛПУЗ государственное муниципальное лечебно-

профилактическое учреждение здравоохранения

ДИ доверительный интервал

КПС крестцово-подвздошные сочленения

KT компьютерная томография

ЛПУ лечебно-профилактические учреждения

МЗ министерство здравоохранения

ММК Магнитогорский металлургический комбинат

МСЧ медсанчасть

МУЗ муниципальное учреждение здравоохранения

одц областной диагностический центр

СИ сакроилеит

СОЭ скорость оседания эритроцитов

ССА серонегативный спондилоартрит

ЧОКБ Челябинская областная клиническая больница

УГМАДО Уральская государственная медицинская академия до-

полнительного образования

На правах рукописи

БОГДАНОВА Людмила Борисовна

ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ В ВЫЯВЛЕНИИ ПОРАЖЕНИЙ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫХ СОЧЛЕНЕНИЙ

14.00.05 - внутренние болезни

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2009

Отпечатано : Челябинск, типография СтандАРТ

г. Челябинск, ул. Рылеева, 10 телефон 268-17-13

Подписано к печати 17.02.09 г. Объем 1 п.л. формат 64x84. гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.