Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности поражения крестцово-подвздошных сочленений при воспалительных ревматических заболеваниях суставов и позвоночника

ННИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ГРУЗИЯ ..

11А У Ч НО-ПССЛ ЕДОВАТ К Л ЬСЖI ¡Й ИНСТИТУТ -: •>КСПЕРИМЕНТАЛЬТТОЙ II КЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

На Ирапах'рукопис ТОРОПДЖАДЗЕ делано Давндоппа

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ КРЕСТИ' > ПОДВЗДОШНЫХ СОЧЛЕН ЕШШ ПРИ V" ЛИ-ТКЛЬШ !Х РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОИ Ш\

СУСТАНОВ П ПОЗВОНОЛШП .... ;

14.00.05 — внутренние болегнн _ : ;.

Автореферат -

диссертации на соискание ученой степени кандидата згеднцинскпх наук .....

ТБИЛИСИ—1991

Работа выполнена в Республиканском научно-органпзац! онном ревматологическом центре при НИИ эксперпменталънс и клинической тераппп МЗ п СО Республики Грузия.

Научный руководитель

доктор медицинских наук Ё. 10. Картвелшшшли

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, член-корр. АН РГ профессс

Ы. II. Татишвилп

доктор медицинских наук, профессор А. В. Чачава

Ведущее учреждение — Тбилисский институт усове; шенствования врачей. • . .

на заседании специализированного совета Д 078.02.01 НИ

экспериментальной и клинической терапни МЗ н СО Г по адресу: 380059, Тбилиси, ул. Любляны, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке И:

Защита состоится

статута.

Автореферат разослан «— Ученый секретарь

специализированного совета Д 078.02.01

С. Г. Хомсрш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ктуальпость проблемы. Поражение крестцово-подвздош-ных сочленении наблюдается при многих ревматических ¡заболеваниях (апкплозпрующем споидилоартрите—ЛС, болезни Рейтера—БР, псорпатпческом артрите—ПЛ, ювепильном ревматоидном артрите — ЮРА, ревматоидном артрите — РА, системной красной волчанке — СКВ. болезни Бехчета, артритах при хронических заболеваниях кишечника и т. д.), при этом частота, степень, характер и время появления патологи-, ческих измепений в этих сочленениях существенно варьирует (В. А. Насонова, 3. С. Алекберова ir др., 1984; Э. Р. Агаба-бова, Н. И. Гусейнов, 1984; М. 10. Фоломеев, 1984; С. В. Шубин. 1984, Э. Р. Агабабова. 1П85. 1980; 3. С. Алекберова, H. М. Мылов и др., 1985; II. 11. Гусейнов," 1985, H. М. Мылов, Ш. Эрдес, 1985, В. Г. Цитлападзе, Е. Т(). Картвелишвили н др., 1987. JI. II. Беневоленская, М- Al- Бржезовскпй, 1988; W. Dihlmann. 1980, О. Vinje, К. Dale, К. Môller, 1983, С. В. Oriente, R. Scarpa et al., 1984, F. Shilling, 1988). В одннх случаях сакроплепты наблюдаются в начальной стадии заболевания, являясь рашшм и весьма цепным диагностическим признаком, как например, пргх АС, а в других (РА. СКВ, болезни Бехчета) •— появляются позже, в развернутой стадии, часто протекают бессимптомно, поэтому в их диагностической ценности приходится сомневаться.

Общеизвестно положение о том, что значение патологии илеосакральпых сочленении в плане диагностики, и прогноза указанных выше заболевании во много раз превосходит роль этих сочленений в обеспечении функциональной активности человека. Том более, что очень часто на практике приходится встречаться, с сочетанными формами заболеваний, когда возникают трудности в плане диагностики или дифференциальной диагностики. Например, при разграничении периферической формы АС и болезни Рейтера; при реактивном артрите в его урогеинтальной и знтсроколнтической форме, возникшем у больного с уже давно существующим АС; при БР с затяжным течением, когда компоненты триады появляются постепенно на протяжении длительного времени или у больных развевается кожный синдром в виде псориазоподобных высыпашш. В таких случаях при дифференциальной диагностике этих нозологических форм должны быть выявлены и использованы даже минимальные отличительные признаки. В диссертационных работах С. В. Шубина (1981), Л. С. Тру тиной (1983) й Н. ТТ. Гусейнова (1985) затронуты перечне.

ленпые выше вопросы, однако без специального изучения йсобенностей поражения крестцово-подвздошпых сочленений при различных патологических процессах, способствующих своевременному распознаванию заболеваний родственной нозологической группы.

Цель исследования. Изучить в сравнительном аспекте характер поражения крестцово-подвздошпых сочленений у больных с наиболее распространенными встталнтельными ревматическими заболеваниями—В^З (АС, БР, ПА, ЮРА и РА) для решения вопросов ранней диагностики, дифференциальной диагностики и прогноза.

Конкретные задачи исследования:

1. Уточнить клиническую симптоматпку сакроилеитов при указанных ВРЗ.

2. Выявить рентгенологические и ра^иоизотопные признаки сакроилептоп при основных воспалительных заболеваниях с,уставов и позвоночника.

3. Сопоставить клиппко-ра1птот'огич£>г,,т<'то симптоматику поражений крпстпово-иодвздошных сочленений и определить особенности сакроилеитов при рассматриваемых Вр3.

4. Выделить наиболее ранние риягттрг-ич^гкпе признаки поражений пл^осакралыгых сочленений нпп ВРЗ.

5. Опрйтчмшть прогностическую значимость появления патологически^- изменений в крестцово-подвздошпых сочленениях пгн* н^-оторых ВРЗ.

6. Уточнить взаимосвязь полажепий илеосакральиых соч-лене^пй и антигенов системы НЬА.

Научная иолпзпа. Впервые проведено детальное клипико-радиолот,итг°гг""е исследование илеосакральиых сочленений при АС БР. ПЛ. ЮРА и РА по спегиально разработанной ди-агнпстичоркой ни^рамме, в результате чего дана достаточно иол^а" ^ят>ат;"от>1гр,тика сакроилеитов в сравнительном аспекте. Ня оснот>ртттт1Т г^ого выделены и систематизированы ранние клини^о-Р"п--1^"^т-ог11ческце признаки сакроилеитов, определена протчтпг"-т">г,т?ая значимость поражений илеосакральиых сочл^""""" "ни тт°т?оторых ВРЗ.

Вт^т^""0 '""т-ных с ВРЗ грузинской национальности усг таногчготтП т.-олл"т'тттия развития сакроилеитов с высокой частоте* антнгега НЬА—В27 при всех изученных нозологических форгях.

П"чк'г1"»г<,кая значимость. Даны предложения по совершенствованию клинико-рентгонологической дифференциаль-

ной диагностики заболеваний родственной нозологической группы с использованием выявленных особенностей поражений крестцопо-подвздошных сочленений.

Разработан комплекс ранних клинических и рентгенологических диагностических признаков сакроплеитов.

Положения, выносимые на защиту. О целесообразности использования выявленных ранних диагностических признаков сакроплеитов; о прогностическом значении появления патологических изменений в крестцово-подвздошпых сочленениях при некоторых ВРЗ. .

Внедрение в практику. Ранние клтшко-рептгепологичес-кне признаки сакроплеитов при ВРЗ и основные дифференциально-диагностические признаки серопегатпвных снонднлоар-тритов внедрены и используются в клинике, в отделе рентгенологии и радиологии НИИ экспериментальной и клинической терапии МЗ и СО Республики Грузия.

Публикации. По теме диссертации опубликовано G работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XI Европейском конгрессе ревматологов {г. Афины, 1987), на VIII съезде терапевтов Грузии (г. Кутаиси. 1988), на I съезде ревматологов Грузии (г. Тбилиси, 1989), па совместном симпозиуме ревматологов ГДР п СССР (г. Бад-Фрайенвальд. 1989).

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций н указателя литературы, включающего 7.3 отечественных и 101 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами. Приведено Г> клинических примеров с коппямп рентгенограмм (7).

МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа выполнялась в условиях поликлиники и стационара Республиканского научно-организационного ревматологического центра при ШИТ ;и;спорпмеиталытоп и клинической терапии МЗ и СО РГ.

В исследования вошли больные с ВРЗ (АС. БР, НА, РА и ЮРА), у которых имелся рентгенологически и/или сцпнтп-графическн подтвержденный сакроплепт. Для полного и унифицированного изучения птпх больных была составлена специальная карта, которая включала 128 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков. Под наблюдением

л

находился 161 больной с ВРЗ. в том числе 56 больных ЛС, 20-БР. 37—ПА. 27—РА н 21-ЮРА.

Диагнозы указанных выше нозологических форм ставили ла основании действующих в настоящее время критериев. Для диагностики ашотлознругощего сноилплоартрп-а применялись римские (1961) н нью-йоркские (1966) критерии, болезни Р<ч"т>ра — признаки, отгисанные в работах Э. Р. Агаба-бовой (1984- 19Р5) и С. В. Шубина (1981), исориатнческого артрита—критерии Н- Maties (1974) и Э. Р. Агабабовой, В. В. Бадокнна и г'р. (1989), ревматоидного артрита — критерии АРА (1987), ювенильного ревматоидного артрита — критерии, рагра'^таниые группой ревматологов стран Восточней Европы в 1979 году. Активность патологического процесса при всех нозологических формах оценивали по признакам, предложенным для ревматоидного артрита АРА.

Рентгенологическую стадию заболевания при ревматоидном и ювеиптп-гом ретшатоппном артрите опретт^дпли в соответствии с классификацией О- О. Steinbroker (1949). Так как для АС. БР и П \ в настоящее время нот общепринятых критериев диагностики стадии заболевания, то оценивались отдельные рентгенологические симптомы. Стадии сакроилента при всех заболеганиях определялись по наиболее пораженному суставу в соответствии с рентгенологическими системами диагностики К. Dale (1980) н J. Kellgren (1973).

Общая характеристика больных дана в таблице 1. Соотношение мужчин и женщин в группах больных, в основном, соответствовало общеизвестным закономерностям полового диморфизма. Средний возраст исследуемых болтных колебался от 25 до 48 лет, а продолжительность заболевания — от 5 до 13 лет. Самыми молодыми в момент обследования и в начале заболевания были больные ЮРА, хотя давность процесса у них оказалась наибольшей, а старше всех — больные РА-

Клиническая характеристика Гольиых представлена в таблице 2. Среди обследованных болтных АС преобладали лица с V (44,6%) стадией сакроилента, II степенью активности процесса (42,9%) и II степенью функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата (67,8%). Встречались следующие клинические формы заболевания: центральная — 25,0%, периферическая — 12 5%, ризомелическая — 60,7%, скандинавская — 1.8% случаев.

Среди 20 больных БР преобладали мужчины с II стадией сакроилента (60,0%), с III степепыо активности патологического процесса (40,0%) и I степенью функциональной не-4

f*' ..... * ' •- — Таблица i

Общая характеристика больных

П о л Сродипй возраст к началу заболевания Срелинй

Нозологический формы Обшое чисто больных муж. ЖНН. возраст в момент оослрдовн- Ш!Я Средняя давность заболевания

АС 56 46 10 28,5 40,7 10,8

БР 20 13 1 28,9 34,3 5,3

IIA 37 24 13 29,8 41,9 8,9

РА 27 5 22 33,0 48,4 12,3

ЮРА 21 12 9 11,5 25,1 13,2

Всего НРЗ 161 100 61 — -- --

достаточности онорно-двпгатилыюго аппарата (65,0%)- У всех больных в клинической картине отмечался характерный для итого заболевания снмптомокомплекс — артрит, конъюпкти-нит, уретрит, h лишь у 5 больных наблюдался эквивалентный уретриту энтероколит. Периферический суставной синдром в ннде асимметричного олпго- и полиартрита наблюдался у 80,0% больных, а у 20,0°/»—наряду с артритом и сакронлентом были поражены н вышележащие отделы позвоночника.

В группе больных ПА в большинстве случаен отмечалась Ш стадия сакроплеитп 010,5%), II степень активности патологического процесса 010,0%) и I степень функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата (54,1%). Среди обследованных преобладали липа с лолнартнкулярпьш поражением суставов (51,4%), а патология позвоночника была диагностирована у 48,6% больных. Заболевание началось с кожных проявлении у 26 (70,2 % ) больных, одновременно с кожных поражений и артрита — у (5 (16,2%) п только у 5 (13,5%) больных был констатирован классический исо-риатнческий артрит раньше появления кожных фокусов-

Больные РА, в основном, были с П и III стадией ллболе-нания (44,4%). [I степенью активности патологического процесса (44,4%) и 1Г степенью функциональной недостаточности оиорио-двигательного аппарата (81.5%). Серопозптшшый

Клиническая.' характеристика болшых

Т а б л и,ц в

Нозологическая форма

Степень активности Стадия сакроплеитл

Функциональная недостаточность,

О

I

I Л III IV

I К III

АС (п=56) абс. число 10 14 24 8 1 6 13 11 25 I 16 38 1 о/о 17,8 25,0 42,9; 14,3 1,8 10,7 23,2 19,7 44,0 1,8 28,6 67,8 1,8

КР (п = 20) абс. число о,'

2 5 5. 8 2 12 4 2 10,0 25,0 25,0 40,0 10,0 60,0 20,0 10,0

2 13 5 10.0 65,0 25,0

НА (п = 37) абс число

П'

6 16,2

9 17

46,0' 13 5

11 15 6 5 4 21 12 1 20,8 40,5 16.2 13,5 10,8 54,1 32,4 2,7

РА (ц = 27) абс. число

°/о

! 1,1

2 12 10 7,5 44,4 37,0'

— 4

16

6

14,8 59,3 22,2 3,7

4 22 1 14,8 81,5 3,7

ЮРА. (п.= 21) абс. число 3 6 5 7

% 14,3 28,6 23,8 33,3

7 9 2 3 1 9 10 1 33,3 42,9 9,5 14,3 4,8 42,8 47,6 4,8

ревматоидный артрит отмечался у 70,4% больных. Больше чем у половины больных РА (59,3%) была диагностирована III стадия сакроплеита.

В исследуемой группе больных ЮРА преобладали лица с I н III стадией заболевания (по 28,6%) с III степенью активности патологического процесса (33,3%). с I и II степенью функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата (42,8% и 47,6%, соответственно) п III стадиен сакрои-леита (42,9%). Ревматоидный фактор выявлен у 9,5% больных ЮРА.

Всем больным проводилось полное, клшшко-инструмен-талыюе обследование по общепринятым в ревматологии параметрам, включая диагностические программы исследования опорно-двигательного аппарата, описанные в работах У. Бит-хем н соавт. (1970) и Polley and Hunder (1983). При этом учитывался возраст больного к началу заболевания, давность болезни, характер дебюта, связь с инфекцией, диагнозы в прошлом, семейный анамнез. Уточнялись жалобы больного, особенно касающиеся локализации боли в спине и нояснпчпо-крестцовон области, продолжительности утренней сковаппо-стн, общей п локализующейся в одном из отделов позвопоч-ипка, которая оценивалась в минутах. При осмотре больного обращали внимание на осанку и походку, иалнчпе амнотро-фпн, контрактур и ригидности мышц спины, состояние кожных покровов. Тщательно изучался суставной синдром. Определялись число пораженных суставов, локализация боли, выраженность артрита, симметричность поражения. Суставной синдром оценивали по индексу Ritchi. Учитывалась также болезненность при пальпации (в баллах) различных отделов позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений. Воспалительный процесс в крестцово-подвздошных сочленениях выявлялся по наличию специальных симптомов Кунгелевского, Мепнеля, Макарова, по ограничению объема боковых движений и др. Для уточнения локализации патологического процесса в позвоночнике использовали пробы Форссп е, Отто, Шобера, То-майера, определяли расстояние «подбородок-грудина», экскурсию грудной клетки и др. По разности суммы четырех проб (Отто, Шобера, расстояние «подбородок-грудина», экскурсия грудной клетки) и симптома Томайера определялся функционал! пып индекс позвоночника к сантиметрах.

При рентгенологическом исследовании крестцово-подвздошных сочленений применялся задне-передний спимок таза, кроме того, проводилась рентгенография пораженных отде" лов позвоночника и суставов.

При ранних рентгенонегатнвных стадиях поражения нлео-сакралышх сочленений использовалось радиоизотопное исследование с применением пирофосфата технеция (99МТс). Внутривенно вводилось 350 МЕк пирофосфата технеция н через 2 часа осуществлялась сцннтиграфня. Определялось отношение максимальных значений захвата радиоизотопа илео-сакральнымн сочленениями к максимальному значению захвата Тс крестцом и телами шшишх поясничных позвонков, называемое плеосакральиым индексом. Последний сопоставлялся с данными, полученными в контрольной группе (10 человек без заболеваний позвоночника и суставов).

Кроме того, 167 больным грузинской национальности было проведено HLA—тшшровагше антигенов А, В и С— локусов и стандартном двухступенчатом микролнмфоцитотокспческом тесто no Tcrasaki н Me. Cleilang (1964). Лимфоциты периферической крови выделяли на градиенте плотности фиколл-веро графила (плотность 1,077 г/см3). Типнрующая панель была составлена из H LA—антисывороток Ленинградского НИИ гематологии н переливания крови, а также из коммерческих сывороток фирмы «Behring». Анализу подвергались антигены HLA I класса. Генетический анализ включал изучение частоты антигенов, величину относительного риска (RR) но формуле Woolf (1974), величину атрибутивного риска (S) по формуле Bengsston и Thomson (1981). Достоверность ассоциаций I' определяли но критерию IILA для альтернативных распределений. Результаты исследований сравнивались с частотой антигенов H LA у тест-доноров грузинской национальности (Н. И. Махатадзе, 1980; М. А. Готуа, 1986). Контроль но ло-кусу Л и В составляли—492, а по локусу С—176 человек.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

С целыо изучения особенностей поражения крестцово-иод-вздошных сочленений нри наиболее распространенных ВРЗ (АС, БР, ПА, РА и ЮРА) проанализированы данные 161 больного с указанными нозологическими формами, имеющего радиологическн подтвержденный двусторонний пли односторонний сакроилеит.

■ Исследования были начаты с тщательного изучения состояния илеосакральиых сочленений у 56 больных АС, так-как это заболевание по данным целого ряда исследователей (И. М. Мылов, Ш. Эрдес. 1983; Э. Р. Агабабова, И. И. Гусейнов, 1984; С. В. Шубин. 1984; Э. Р. Агабабова, Э. М. Асеева и др. 1985; М. И. Иванова, И. И. Камова, 1988; W. Dihlmann.

1983, К. Lehtinen, 19СЗ, W. Bellamy, W. Park et al., 1984, F. Shilling, 1936) пиипе.сп основной нозологической формой, при которой ооиар^-жинаичся сакроилеит, как правило, двусторонний- Не было iicK.iiO'ioiinn и в наших паолюдепппх-'— у всех больных отмечался двусторонний рентгенологически подтвержденный сакрошнлн, сопровождающийся клинической симптоматикой восналпюлыгого характера. Как видно из таблицы 3, у больных отмечались следующие симптомы: чувство скованности и Соль в крестцово-подвздошяоц области, нарастающая во вторую половину ночи, к утру, иррадиация болп в верхие-медпальный квадрант ягодицы н по задней поверхности бедра, боль прп пальпации крестцово-подвздоппшх сочленении п/пли положительные симптомы Куителевского, Менне-ля, Макарова. Вса указанные выше признаки, по данным анамнеза н ретроспективного анализа истории болезни, являлись отражением воспалительного поражения илеосакральных сочленений с самого начала заболевания, обнаруживаясь даже на рашшх роитгенопегашвных стадиях процесса при небольшой давности заболевания.

Наряду с поражением крестцово-подвздошных сочленений у больных ЛС часто обнаруживались боль и ограничение подвижности в поясничном (92 9%). у 35 (02,5%) больных, кроме того, и в грудном, у 28 (50,0 %) — п в шейном отделе позвоночника. Это обусловило появление положительного симптома Форестье (49,1%) и нарушение осанки по типу «позы просителя» (44,6%). Необходимо отметить восходящий характер поражений позвоночника при ЛС—раннее вовлечение в процесс поясничного, затем грудного п шейного отдела. Кроме поражений осевого скелета, у Сольных ЛС были выявлены прпзпаки артритов рпзомелических и периферически;: суставов. Однако, если основная клиническая симптоматика сакроилснта носила, как правило, двусторонний характер, то артриты в большинстве случаев были несимметричными. Из других клинических проявлений прп ЛС следует отметить энтезопатпп у 10,8 % больных, бурситы различных локализаций, в том числе ахплло- п подпяточные, а также опикопднллиты в едипичлых случаях.

Рентгенологическая симптоматика сакроплепта прп АС в наших наблюдениях (таблица 4) была довольно разнообразна и представляла, пользуясь образным выражением W. Dihlmann (1980), «пеструю картппу». У больных сочетались остеосклероз различной степепп выраженности, псевдсэрозпп, сужение суставной щели, частичный апкплоз («мостики» — «перемычки» внутри сочленения), полный ашшлоз. Прп анализе мате-

риала был замечен явный регресс остеосклеротических явлений в случаях развития процесса анкилозировапия у больных АС. Так, частота остеосклероза у больных с ранней стадиен сакроилеита составляла 90,5%, а с поздней — 47,2%. При средней давности заболевания 10.8 лет более, чем у половины больных АС были уже III, IV н V стадии по К. Dale, т. е. длительность болезни коррелировала с выраженностью сакроилеита. Рентгенологические изменения крестцово-подвздошных сочленении на противоположных сторонах, как правило, были аналогичны тг выражались одинаковой стадией сакроилеита, лишь в 37,5% случаев отмечалась асимметрия не более чем на 1 ступень.

Рентгенологическая симптоматика поражений осевого скелета была представлена множественными сппдесмофитамн, чаще всего локализующимися в поясничной (84,2%), затем в грудной (46,1%) н шейной (28,3%) области. Тотальное поражение позвоночника было обнаружено у 11 (19,6%) больных АС. Развитие сиидесмофитов сопровождалось болью и ограничением подвижности, часто приводя к полной обездвиженности. Так, у 35,7 % больных практически отсутствовали движения в осевом скелете.

При БР, одной нз самых частых форм серопегагивпых артритов, субъективные симптомы в виде скованности и боли в илеосакралыюн области были обнаружены у 16 из 20 больных, т. е. у 80,0%, однако „боль не всегда отличалась характерным для воспаления ритмом и иррадиацией (таблица 3). Клинические симптомы поражения крестцово-подвздошных сочленений в большинстве случаев выявлялись через 2—3 года после па-чала заболевания, в отличие от АС, когда сакроилепт с самого раннего периода сопровождался характерной клинической картиной. Объективные признаки норажшшя шгеосакральных сочленений также были выявлены у 80,0% больных БР и носили в большинстве случаев односторонний характер-

Асимметричный артрит преимущественно нижних конечностей отмечался у 90,0% больных. Ахилло- и подпяточные бурситы были диагностированы у 50,0% больных. Энтезопатип пяточных костей у 46,4%, эпикондиллнты и бурситы другой .локализации у единичных больных БР. Кроме того, у 20,0% больных была выявлена патология позвоночника.

Отдельные рентгенологические симптомы сакроилеита при этом заболевании идентичны таковым при АС (таблица 4), однако при сопоставимой давности заболевания они были менее выражены при БР, вследствие чего определялись II, III и IV стадии по К. Dale, причем в 65,0% случаев диагностпро-10

Таблица 3

Сравнительная характеристика основных клинических симптомов сакронлснта при ВРЗ

Нозологическая форма

П р щи » к

АС (п=58) Б Г (п=20) ПА (п=3?) РАЧп=27) ЮРА (п=?1)

абс. % число

абс. ми ело

абс. число

абс. число

аба. число

Боль в иоксиично-крестцоной

области 52 92,8 16 80,0 19

Характерная -для еакроилеита иррадиация боли 47 83,9 8 40,0 10

51,3 8 29.6 7 33,3

27,0 7 25,9 5 23,8

Скованность в спипо по утрам 45 80,3 7 35,0

3 '11,1 4 19,0

Болезненность при пальпации

креетцово-подвздопшых

сочленений

47 83,9 13 65,0 18 48,6 10 37,0 10 47,6

Положительные симптомы Куше-левского. Менисля, Макаропа 54^

19

51Д 11 »0,7 10 47.6

Ограничение боковых движений (вправо, влево) в иоиспичио-крест-цовой области 54

90,4 10 80,0_________________

96,4 15 75,0 18 48.6 3 11,1 4 19,0

Симптом Томайера

48 85,7 7 35,0 13 35,1 12 М,4 6 28,6

ьался односторонний сакронлент. В то же время по данным К. Lehtinen, М- Kaarela et al. (1983) у 20 из 24 больных БР (83,3%) был выявлен рентгенологически двусторонний сакро-илеит.

Из других рентгенологических симптомов следует отметить крупные парасиндесмофпты, локализующиеся, в основном, в поясничном, на границе грудного и поясничного отделов позвоночника, а также фиброостепт пяточных костей. Характерно, что парасиндесмофпты, даже множественные, почти никогда не сопровождались нарушением осанки и ограничением подвшкностн "позвоночника.

Из 37 больных ПА (таблица 3) двусторонний сакронлент обнаруживался в 78,4% случаев, при этом довольно часто отмечалась выраженная асимметрия симптомов. Интересно отметить, что в ранней стадии заболевания патология кре-стцово-подвздоншых сочленений иоспла, как правило, односторонний характер, а затем при определенной давности (более 8 лет) изменения становились двусторонними. Это положение соответствует данным W. Dihlmann (1980) п О. Vinje, К. Dale, К. Möller (1983).

Рентгенологическая симптоматика поражения нлеосак-ральных сочленений при ПА (таблица 4), в основном, повторяла признаки сакроплептов при АС (нечеткость и остеосклероз суставных поверхностей, единичные эрозни, сужение суставных щелей н др.). Однако анкилоз, столь характерный для АС, на наш взгляд, не является типичным признаком псорпатического артрита п встречается в 3,6 раза реже (нрп АС—58,9%, при ПА—16,2%), соответственно число поздних стадий сакроплеита при ПА достоверцо меньше- Различия между этими нозологическими формами сводятся к особенностям поражения позвоночника и суставов. Так, при IIA более характерны грубые асимметричные тени в позвоночнике, имеющие в большинстве случаев горизонтальную направленность (парасиндесмофпты), локализующиеся чаще и грудном отделе-Характер артрита периферических суставов также асимметричный, однако в отлнчие от АС с быстропрогресснрующнм точением процесса и с явлениями бурного перпостального роста кости вблизи сустава- ¡Энтезопатпи пяточных костей отмечались у 23,8% больных, «бурситы различной локализации, а также эпикопдпллпты iir стиллонднты встречались в единичных случаях.

Сравнение рентгенологической картины поражения крест-цово-подвздошных сочленений и позвоночника при БР и ПА существенных различий не выявило. Принципы дпфференцн-12

Т а б л и ц а

Сравнительная характеристика основных рентгенологических симптомов при ВРЗ

Диагноз

II р и з н а к

ЛС (п=56) ГР >п--20) ПА (п= 37) РЛ ( = 27) ЮРА (п=21)-%

абс. число

абс. число

абс. число

%

абс. число

абс. нело

Околосуставнон остеопороз

19

70,;

23,8

Нечеткость суставных поверхностей 24 42,9 16 80,0 20 54,1

23

85,2 6

28,6

Кистовидпые просветления

ОколосуставноГг остеосклероз

21

Псевдорасшнреиие суставной щели 16 28,6

37,5 18 90,0 25 67,6 I 20,0 1 2,7

25,9 16 76,2

3,7

Эрозии

5,4

2

5,4

16 59,3

Сужение суставной щели

25 44,6 10 50,0 25 67,6 22 81,5 13

9,6 61,9

Анкилоз: — частичный — полный

10 17,8 1 5,0 1 2,7 5 18,5 5 23,8 23 41,1 — — 5 13,5 — 2 9,6

альной диагностики этих двух схожих нозологических форм должны строиться на особенностях суставного синдрома и клинического течения эти заболеваний.

Положительные клинические симптомы сакроилспта отмечались у 50,0% больных ПА, а у другой половины процесс в крестцово-подвздошных сочленениях протекал бессимптомно по сравнению с АС и БР, при которых клиническая симптоматика была выявлена у подавляющего большинства больных.

При РА и ЮРА, по нашим данным п результатам других исследователей (Н. Graudal, А. de Carvalho, L. Lassen, 1979; W. Bellamy, W. Park, P. J. Ronney, 1983), сакроилеит в большинстве случаев протекал бессимптомно (70,4% и 06,7 °/о, соответственно) и изменения в крестцово-нодвздошных сочленениях представляли рентгенологическую находку.

Рентгенологическая симптоматика сакронлеита при ЮРА была многообразна и повторяла черты классического поражения крестцово-подвздошных сочленений при АС, а также при других серонегатпвных артритах. Обращает иа себя впимаппе то, что двусторонний анкилоз встречался при ЮРА чаще, чем при БР и IIA, и несколько реже, чем при АС. При ЮРА процесс в илеосакральных сочленениях у большинства больных был двусторонним с небольшой асимметрией симптомов на противоположных сторонах. Кроме того, вследствие начала процесса в период активного роста ребенка, наряду с однотипными рентгенологическими изменениями в периферических суставах и позвоночнике (околосуставиой остеоиороз, остеосклероз, эрозии и др.), выявлена патология, связанная с нарушением развития костей. Это чрезмерное разрастание эпифизов и раннее окостенение метафизов, недоразвитие мея;позвопоч-ных дисков и тел позвонков, что приводит к грубым деформациям суставов и позвоночника-

При РА поражение крестцово-подвздошных сочленений обнаруживалось у больных с большой давностью заболевания (от 10 до 20 лет), нолиартикулярным поражением суставов, с выраженной стадиен процесса по Штеипброкеру п с системными проявлениями заболевания, в связи с чем обнаружение сакроилента прн РА в ранней стадии заболевания можно считать неблагоприятным прогностическим фактором. Процесс в крестцово-подвздошных сочленениях у 74,1% больных был двусторонним и значительная асимметрия рентгенологических симптомов с разрывом в 2 ступени обнаруживалась только в этой группе исследуемых. Как видно из таблицы 4, из рентгенологических признаков ревматоидного поражения этих сочле-

нении наиболее часто встречаются нечеткость и остеосклероз сус_ав1тт,1х поверхностей, сужение суставных щелей, однако все эти симптомы были менее выражены, чем при других рассматриваемых заболеваниях.

Изменения в позвоночнике при РА соответствовали явлениям остеохондроза различной степени выраженности, а суставной синдром сопровождался обычной рентгенологической спмптоматпкой эрозивного артрита, причем преимущественно мелких суставов кистей п стоп. Дифференциация поражений суставов и позвоночника при ЛС, ПА, БР — с одной стороны, н РА — с другой, не представляла диагностических затруднений.

Детальный анализ и сопоставление данных, полученных в результате обследования 161 больного с ВРЗ, позволил выделить ранние клипико-рептгенологпческие симптомы. К ним отпесепы самостоятельная боль воспалительного характера и зковаппость в поясппчио-крестцовой области, боль при пальпации над проекцией крестцово-подвздоганых сочленений, ограничение боковых движений в иоясничпом отделе позвоночпи-гса, рнгпдпость мышц спины, положительные клинические тесты сакроплеитов (симптомы Меннеля, Кушелевского, Макарова), нечеткость контуров суставных поверхностен крестцово-подвздошных сочленений, псевдорасшнреппе или сужение су-зтавпой щели, наличие поверхностных эрозий и слабовыра-жепиото остеосклероза, охватывающего синовиальную часть ¡устава. Эти признаки встречались у 80,0—100,0% больных с ранней стадной поражения крестцово-подвздошных сочлене-тий.

Исходя из того, что ецннтиграфпя является одним из самых информативных методов определения активного воспаления Э. III. Абасов, И. М. Мылов, 10. П. Смирнов, 1985, N. Bellamy, L. Newhook, P. J. Ronnev et al., 1984, M. Abiteboul, A. Lussier ;t al., 1986, M. Kjailman O. Nvlen. M. Hansen. 1986) для диаг юстпкп рапппх и маловыражепиых форм сакроплеитов 19 юльным проведено радионуклпдиое исследование. Все боль-тые (о—АС, 6—БР, 4—ПА, 3—РА и 1 --ЮРА), были с подои гением на одностороннее поражение крестцово-подвздошных ючлеиеппп. При анализе материала было выявлено, что сред-гай показатель индекса крестцово-подвздоганых сочленений у юлышх с рептгепоиегатпвным сакроплентом (1,63+0,08) досто-icpno (р<0,001) превосходил нормальные значения (1,33d ),02). Снтштиграфпческпо исследования подтвердили наличие 1атологпп у больных с субклпшгческой формой сакронлента. {роме того, радпоизотопиый метод позволил уточнить степень

выраженности локального воспаления. Чел выше значения йлеосакралыюго индекса, тем активнее процесс в крестцово-лодвздошных сочленениях.

Изучение особенностей распределения антигенов системы IILA у 167 больных с ВРЗ грузинской национальности показало, что у больных РА (п=51) повышена частота антигенов А1 и В27 (различия с контролем статистически достоверны). Относительный риск при этом составлял 2,85 п 3,32. Распределение HLA антигенов при АС (п=47) свидетельствует о статистически достоверном увеличении частоты антигена В27 (относительный риск — 53,11), а при БР (п=37) — антигенов А1. А10, Ail, В27 (относительный риск 5,630; 2,748; 5,280; 40,898. соответственно). Обнаружена также отрицательная ассоциация антигена HLA—А2 при АС и БР — более низкая встречаемость у больных по сравнению с контролем. HLA типирова une, проведенное 18 больным ПА и 14 больным ЮРА, выявплс достоверное повышение частоты антигена HLA—В27 у боль ных по сравнению с контролем. Относительный риск антиген; HLA—В27 составлял при ПА-38Д21 и ЮРА—36,162. Другш достоверных ассоциаций не обнаружено, что, очевидно, связа но с малочисленностью исследуемых групп. Изучение антиге нов системы HLA у больных грузинской национальности в со поставлешш с сакроилентамн выявило достоверную ассоцна цню с высокой частотой антигена HLA—В27 во всех группах

ВЫВОДЫ

1. Воспалительное поражение крестцово-нодвздошных соч лененнй (сакроилент) является постоянным ранним днагио стнческим признаком анкилозирующего спонднлоартрита, од нако с достаточно большой частотой встречается н при други: серонегатпвных спондплоартрптах (БР, ПА). При РА и 10Р. сакронлент диагностируется значительно реже и, как правиле в развернутой стадии заболевания, у больных с большой дав ностыо, тяжелым прогрессирующим течением общего процес са, в связи с чем появление патологических изменений илеосакральных сочленениях в ранних стадиях этих заболев» [шй можно расценивать как неблагоприятный прогностически признак.

2. Изучение симптоматики поражения илеосакральны сочленений выявило наличие выраженной клинической картг ны у большинства больных серонегативными снонднлоартрг гами (от 50,0% до 90,0%). прн РА н ЮРА сакронлент прег мущественно протекает бессимптомно (в 65,0—70.0%) н пзм( 1R

пения крестцово-нодвздоишых сочленениях обнаруживаются только при рентгенологическом исследовании..

3. Двусторонний рентгенологически подтвержденный. сак-роилент характерен прежде всего для больных АС (100,0%), затем ПА (78,4%), РА (74,1%) и ЮРА (71,4%), при этом значительная асимметрия симптомов паблюдается только прп РА.

У .65,0 % больных БР имеет место одностороннее поражение крестцово-нодвздоишых сочленений, но прп большой давности (более 8 лет) сакроплепт становится двусторонним.

4. Анализ рентгенологических проявлении сакроплеита при АС и ЮРА но сравнению с другими рассматриваемыми заболеваниями, (БР, ПА, РА) выявил преобладание процессов анкилоза и остеосклероза над деструкцией,, причем прп динамическом наблюдении обнаружена тенденция явного регресса остеосклеротпческих явлений в поздних стадиях по мере развития процесса ашшлознропаппя-

5. К ранним клшшко-рентгенологическим признакам сак-роилептов, встречающимся у 80,0—100,0% больных с начальной стадией процесса, относятся самостоятельная боль воспалительного характера и скованность в пояспичпо-крест-цовон области, боль прп пальпации над проекцией крестцово-[годвздоишых сочленений, ограничение боковых движений в поясничном отделе позвоночника, ригидность мышц спипы и тазового пояса, полояштелыше клинические тесты, способствующие выявлению сакроплеита (симптомы Кушелевского, Мен-пеля, Макарова), нечеткость контуров суставных поверхностей, псевдорасншреиие суставной щели, наличие поверхностных эрозий и околосуставпого остеосклероза, охватывающего синовиальную часть сустава.

0. Прп дифференциальной диагностике серонегатнвпых снопднлоартрптов необходимо учитывать не только клинико-рептгенологнческую картину сакроплеита, но и другие отличительные признаки поражения позвоночника, периферических 'уставов н околосуставных мягких тканей.

7. Радпоиуклидпое исследование крестцоно-подвздошных ;очлеиешш позволяет диагностировать ранние маловыражен-иле формы сакронлеитов 1! ренггепопегатшшой стадии процесса н определять степень выраженности локального воспале-шя.

8. На выборке больных грузинской национальности при \.С. БР, ПА, РА и ЮРА выявлена достоверно высокая встре-гаемость антигена НЬА—В27 по сравнению с контролем, что подтверждает общие для кавказондо» закономерности. Вместо

тем обнаружены некоторые особенности и распределении

HLA—антигенов: так, РА н БР ассоциировались с высокой частотой антигена А1, БР—кроме того, с высокой частотой антигенов А10 и АН. Установлена также отрицательная связь АС и БР с антигеном HLA—А2.

Анализ антигенов системы HLA у больных грузинской национальности в сопоставлении с сакроилеитамн обнаружил ассоциацию с высокой частотой антигена HLA—В27 при всех рассматриваемых заболеваниях-

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании исследования поражений крестцово-нод-вздошных сочленений у больных с клинически верифицированными диагнозами АС, БР, ПА, РА и ЮРА предложена специальная диагностическая программа для определения степени выраженности характера клинических и рентгенологических признаков сакроилеитов.

2. Выявлены н систематизированы ранние клшшко-реит-гепологпческне симптомы поражений крестцово-подвздошных сочленений при указанных ВРЗ.

3. Разработана схема основных дифференциальных диагностических признаков серопегативных спондилоартрптов.