Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Клинико-рентгенологическое исследование крестцово-подвздошных суставов у мужчин в норме, при болезни Бехтерева, болезни Рейтера и дистрофических изменениях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИИ

РГБ ОД

1 1 ШР На правах рукописи

УДК 016.728.16 + 611.728.1)—07375

ДАРБАЗОВ Георгий Львович

КЛИНИК0-РЕНТГЕН0Л0ГИЧЕСК0Е ИССЛЕДОВАНИЕ КРЕСТЦ0В0-П0ДВЗД0ШНЫХ СУСТАВОВ У МУЖЧИН В НОРМЕ, ПРИ БОЛЕЗНИ БЕХТЕРЕВА, БОЛЕЗНИ РЕЙТЕРА И ДИСТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЯХ

14.00.19. — Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии МЗ и МП РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Хлыстов.

О ф и ц и а л ь н ы е оппонент и:

доктор медицинских наук, профессор О. Л. Н е ч в о л о д о в а, доктор медицинских наук, профессор П. Л. Жарков.

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт стоматологии.

Защита диссертации состоится « » 1990 г.

в час. на заседании диссертационного совета Д 084.07.01 прп Московском НИИ диагностики и хирургии (117837, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИДпХ.

Автореферат разослан « » 1990 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е. М. Политопа.

...ОБЩ .ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ...

Актуальность проблему. Крестцово-подвздошные суставы, являясь валтам элекентом костно-суставной системы в целом и позвоночного столба в частности, привлекают к себе повышенный интерес врачей различных специальностей. Это связано с их анатомо-функцвонадышмя особенностями и с тем, что роль этих суставов в патология позвоночника изучена еще недостаточно. Многие заболевания различной этиологии и патогенеза сопровождаются измсненвя-гп крзстцоЕО-подаздоаннх суставов, причем в одних случаях онл пзрстсш, а в других являются частью сочвтаякого поражения.

Клпничоскпз проявления этих болезней, особенно на первых отапах развития, пах правило, бывают скудны, малохарактерны и заплгпсдтся часа всзго в поясничных болях различной интенсивности с ргзкгпзпием подвигкости позвоночника.

Эта прлзяогд об1ГП"э связывают с корешковым синдрожм и остеохондрозом, что порздно тагэт приводить к даагностаческк?л ошбкам. Теп, з частгасти, Н.М. Мылоз с соавтора,',я (1980), Тсл-(1939) подчеркивает, что главные причинил носвоев-рсизпной диагностика сакроилеитов является недооценка характера плипзчосюх признаков с одной стороны и неполные сездония о сзгзотппз яораззяия крзстцово-подзздоааых суставов с другой.

В то дэ врзкя кростцово-подвздошные суставн еще нэ стали объэктом повсаднэвпого а пристального внимания врачей-рентгенологов. Причитая этого являются их сложное располояениэ и анато-ютоскоз стропило, мэтодическлз трудности рантгенодиагностики, отсутствия разработанных рэнтгеносемютичвских признаков поражения суставов. т ¿сАас/Ьгб а.6 2 /^¿¿лаЛь/ (1981) отмечают сложности дифференциальной диагностики болезней, сопровождающихся Еоспалитэлыагя измзнопияьа крестцово-подвздопных суставов. Подобного ко мнения придерживаются и Ы.Г. Астапенко и соавторы

(1986), В.Г. Ивашкин и соавторы (1990) и многие другие.

Имеющиеся сегодня данные о рентгеносемиотике патологических изменений крестцово-подвздошных суставов недостаточно полны или носят противоречивый характер. Это касается методике рентгенологического исследования, вопросов нормальной рентгеноанато-мии, изменений суставов при сакроилеитах, а также дифференциальной рентгенодиагностики их поражения при различных заболеваниях. Одни исследователи используют для изучения суставов только обзорные рентгенограммы (А.И. Кочергкн, 1952), другие, примэняя линейную рентгеновскую томография, производят больпоэ количество срезов в различных проекциях (Л.К. Градаускас, 1968), третья, делая томографию, не регламентируют число срезов и другие технически а особенности исследования.

Большинство авторов, по-разному оценивая значение того или иного симптома поражения крестцово-подвздошных суставов, отмечают невозможность дифференциальной рентгенодиагностики сакроилзи-тоа различного происхождения (А.К. Кур маналиева, 1988, ¿п^тлпп. ,(1980), /Ои^гь £ а6 а£ 1931,

сАмС 171 а 6 а£ 1981). По мнению одних исследователей, суставы практически не подвергаются дистрофическим изменениям (П.Л. Карков, 1994), по данным других, наоборот, это частое место локализации дистрофических процессов (Б.Л. Захарова, 1964).

Нередко при исслэдооаная пояснично-крестцового отдела позвоночника или костей таза в области сустазных поверхностей крестцово-подвздошных суставов выявляются неопределенные изменения чаще всего в виде уплотнения костной структуры сочленяющихся отделов костей. Однако точное определение всего спектра рентгенологических изменений и связанного с этим патологического процесса подчас вызывает большие затруднения. Данные патологоа-натомических исследований свидетельствуют, что обычно эти сикп-

томн обусловлены либо хроническим воспалительным процессом, либо изменениями дистрофической природа.

Таким образом, определение анатомических особенностей крест-цово-подаздотннх суставов, рентгенологических критериев и дифференциально-диагностических признаков заболеваний с поражением этих суставов представляет большой интерес и практическую значимость.

ЦЕЛЬЮ настоящей работы являлось совершенствование рентгенодиагностики патологических состояний крзстцово-подвздошных суставов, прежде всего воспалительной природы. Учитывая, что изучаемые заболевания реже встречаются у женщин, настоящая работа проведена по данным рентгенотомографического исследования креот-цово-подзздопшых суставов мужчин различного возраста.

Приступая к работе, мы ставили перед собой следующие задачи:

1. Отработать оптимальную методику рэнтгенотомографического исследования крестцово-подвздошных суставов.

2. Изучить нормальную ренттеноанатомию и варианты их строения.

3. Определить возможности рентгенотомографического исследования для выявления начальных изменений суставов при сакроилеи-те.

4. Изучить рентгеносемиотику поражения крестцово-подзздош-ных суставов при некоторых воспалительных процессах, при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника и артрозе тазобедренных суставов.

Нагшая ностзчд тцадшадрад

1. Для обоснования особенностей томографии крестцово-подвздошных суставов использован в эксперименте метод моделирования.

2. Детально изучены с помощью рентгенотомографического исследования комплекс разнообразных анатомических особенностей

строения крестцово-подвздошных суставов.

3. Определены возможности их рентгенотомографического исследования для выявления начальных изменений, характерных для сакроилзита.

4. Определены и сопоставлены рентгенологические признаки поражения крестцово-подзздопных суставов при анкилозируюзди спондилите, болезни Рейтера, дистрофических заболеваниях позвоночника и тазобедренных суставов.

Практическая ценность

На основе экспериментального материала и клинико-рентгено-логического исследования выработаны используемые в практической работе рентгенологические дифференциально-диагностические приа-наки сакроилзита при анкилозирумщем.спондилите и болезни Рейтера. Выявлены особенности анатомического строения крестцово-подвздошных суставов в различные возрастные периода, копользуемые на практике для дифференциальной диагностики неизмененных суставов и начальных проявлений сакроилеита.

Реурт^я результатов .работы

Основные положения диссертационной работы долокенн на заседаниях Ярославского областного общества врачей-рзкггенологов, областного общества врачей-ревматологов, ка научно-практических конференциях больниц г. Ярославля.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, приложений и указателя литературы, включмоаого 153 оте- . чеотвенных и 82 иностранных источников. Работа представлена на

страницах машинописного текста, иллюстрирована 60 таблицами, рисунками и схемами.

Материал и методы исследования

В соответствии о задачами настоящей работы нами было провв-

■ дано исследование, состоящее из трех основных этапов. На первом из них- с помопью моделирования били определены возможности рент-гепотомографического изучения крестцово-подвздопных суставов, на втором изучена их нормальная реяттеноанатомия, а на третьем, в ходе кллнико-рентгонологического исследования, выявлены признаки начальных изменений, свойственных сакроилеиту, а также определены дифференциально-диагностические симптомы поражения крестцово-подвздопннх суставов при некоторых заболеваниях.

Материалы и методы экспериментальной часта таботц

Для определения ряда параметров томографического исследования крестцово-подвздэшных суставов (угла и направления тоюграфи-рования, оптимального числа срезов) бил применен метод моделирования. В качестве биологического типа модели использован анатомический препарат,* состоящий из поясничного отдела позвоночника и соединенных о ним кресца я костей таза. С целью имитация внутрисуставного хряща применялась прокладка из рентгеннегативяого материала, соответствующая по толщине рентгеновской суставной щели. Всего проведено, три серил томографического исследования модели при разных углах томографирования (20°, 40°, 60°): при продольном, косом в поперечном направлениях томографирования. Каждая серия включала в себя томограммы, оделенные о интервалом в I см. Для моделирования патологических изменений на соответствующем этапе работы в сочленяющейся отделе подвздошной костя был произведен сквозной дефект костной структуре округлой формы, диаметром 0,5 см. Полученные томограммы анализировались тремя экспертами. При этом оценивался характер отображения суставной щели, костной структуры сочленяющихся отделов костей и модели патологических изменений. Для оценки состояния костной структуры при разных углах и направлениях томографирования анализировалось отображение кост-

ной ткани модели на площади в I см^, на глубина 0,5 см от суставной поверхности подвздошной кости. При этом производился подсчет видимых костных элементов и определялось качество их отображения. Для характеристики модели патологических изменений оценивалось изменение костной структуры на соответствующем участке подвздошной кости.

На этой же фазе работа для определения оптимальной точка центрадки при томографии обеих кре с тцо во -по двз допашх суставов в прямой проекции были изучены 40 рентгенограмм костей таза мужчин различного возраста при отсутствии на снимках патологических изменений. При этом определялось среднее р' ¡стояние от линии, соединяющей передние остп подвздошных коотей до уровня надболее широкой части крестца. В дальнейшем сроднее значение отой дистанции использовалось для центрации при томографии.

Материалы и методы клинико-ронтгенолоуического псслеповаиия

крестпово-подвэдогапых суставов

Для изучения повальной рзнтгеноанатоьаш креотцово-подвздоа-ных суставов были оценены результаты рентгенологического пссдедэ- • вания 60 пациентов - мужчин в возрасте от 18 до 74 лет, обследованных по поводу возможных травматических изменений. У, всех пациентов клинических признаков заболеваний позвоночника и суставов выявлено не было.

Б основу изучения нормальной рентгеноанатомаи и проведенного поело этого клянико-рентгенологического исследования легла л'споль-зуомая наг,я методика рентгенографии п томография крестцово-подвз-дошных суставов. Она включала в себя обзорную рентгенографии ¡состой таза и три томографических среза крестцово-подвздошных суставов с интервалом в I см в положении больного лека на спиле, о цэн-трацией по средней линии на 5-6 см ниже дистанции, соединяющей. прадверхние ости крыльев подвздошных костей. Как правило, срезы

производились на уровне 5,6,7 см от плоскости стола.

Анализ отображения крестцово-подвздошных суставов на обзорном снимке давал возможность оценить основные количественные характеристики, дающие представление о форме, размерах и положении суставных поверхностей. При этом на рентгенограмме определялась их длина, форма во фронтальной и сагиттальной плоскостях в виде величины дугообразного изгиба и размеров измененной по положению пасти сустава (размеры "петли"). На томограммах, последовательно отображающие задние, средние и передние отделы суставов, анализировались ширина рентгеновской суставной щели на различном уровне п состояние костной структуры сочленяющихся отделов коотей. Ширина рентгеновской суставной щели определялась в верхних, средних и нижних частях суставов. Таким образом, по каждому из них икалось девять результатов измерения. Анализ костной структуры проводился о цель» выявления возможных симптомов патологических изменений.

Третий этап работы заключался в изучении на основе полученных ранее данных возиэяностей.вйявлекия начальных и минимальных изменений при -сакроилеито, а также в определении дифференциально-диагностических признаков поражения крестцово-подвздошных суставов при анкилозирувздм спондилите, болезни Рейтера, остеохондрозе поясничного отдела позвоночника и артрозе тазобедренных суст'авов.

Для выявления больных с начальными клиническими проявлениями сакроилеита использовалоя метод анкетирования. С помощью анкет, составленных на основе римских и ны^-йоркских диагностических критериев сакроилеита, удалось сформировать группу "высокого риска" по начальным проявлениям анкилозирующего спондилита» В анкетировании участвовало 400 мужчин различных возрастных груш а возрасте от 19 до 35 лет. По итогам анкетирования выявлено 20 человек о клиническими признаками, подозрительными на начальные проявления анкилозирующего спондилита. В дальнейшем у двух из них

- ь -

определена рентгенологические признаки сакроилеита. Главными клиническими проявлениями болезни у этих пациентов были симптомы, соответствующие начальным формам анкилозирущего спондилита - периодические боли в спине и суставах нижних конечностей.

На этой же стадии работы были изучены клинические данные и результаты рентгенотомографического исследования крестцово-подвздошных суставов 40 пациентов с' анкилозирующим спондилитом, 20 . больных с болезнью Рейтера и 25 с дистрофическими изменениями позвоночника и тазобедренных суставов.

Большинство больных с анкилозирующим спондилитом были в возрасте до 39 лет (29 из 40). У всех пациентов зафиксирована центральная форма болезни. У 30 пациентов отмечался кифозныА вид, у 10 - ригидный. У всех диагносцировано. медленно прогрессирующее течение, у 32 отмечена начальная или ранняя' стадия, у 2 - поздняя. По клинико-лабораторным показателям у большинства пациентов отмечалась средняя степень активности. Среди жалоб у этих больных чаще отмечены боли в спине и боли в суставах нижних конечностей(при ходьбе. У 32 человек выявлен симптом Кушелевского, увеличение СОЭ более 20 мм/час - у 25.

Большинство больных с болезнью Рейтера, также как и при анкило зирущем спондилите, были в возрасте до 39 лет (18 из 20). Среди клинических симптомов часто выявлялись припухлости коленных суставов (12), сшлптсшКрушелевского (17) в существенное увеличение СОЭ (19).

25 пациентов с дистрофическими изменениями поя'оннчно-крестцового отдела позвоночника в тазобедренных суставов относились к разным возрастным группам, однако большинство из них было в возрасте старше 40 лет. У II больных был остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, у 7 - артроз газобедренных суставов различной степени выраженности, у 4 пациентов отмечено со-

- Э -

чэтанио остеохондроза и артроза, у I - анкилоз тазобедренного сустава п еще у одного - елабоконсолидированный перелом шейки правого бедра. Наиболее характерными для этой группы пациентов симпто-мама била боли в спино и пояснице, боли в суставах нижних конеч-коотзД.

Методика изучения рззультатов рентгенотомографического исследования была той ко, что л при исследовании нормальной рентгено-анатоикп. При анализе структуры сочленяющихся отделов костей выявлялись возмоглыз семято».м патологических изменений крестцово-под-вздошнш: суставов: остеопороз, остеосклероз, деструкция, анкило-зпрованиа и другие. Для определения особенностей проявления того илп иного его,штока нзмзнвпяя постной структура проводилась их количественная оценка. При этом но ставилась задача получать "точгагэ рэ нтг о ко т тр::л' с г" з показатели, характеризуюсь объем остеосклероза и деструктаг.них изменений. Результаты измерений были нужны для сравнительной оцопкп проявлений этих симптомов при исследуемых заболеваниях.

Для оцонкп остеосклероза и деструкции определялась их глуби-па. п распространенность во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Глубина пзглрялась от уровня суставной поверхности до границы лз-кзнэниЗ с нормальной меткой тканьп. Глубина деструкции оценивалась в баллах - до 55 гдм - I балл, более 5 мл - 2 балла. Распространенность во фронтальной шаскооти определялась при сопоставления' ее с разглэраш! суставных поверхностей, а в сагиттальной -по числу тошграфичзекпх ерззов, па которых определялся симптом.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ результата исслзпования пололи кг?естоото-полвздршашцдадааа Задачам изучения модели крзстцово-подвздошних суставов и определения особенностей рентгенотомогра$лческой методики были: ,1. Определение оптимального числа и томографического шага

томографических срезов при разных направлениях томографировакия.

2. Изучение особенностей отображения различных элементов суставов и модели патологических изменений при разных направлениях томографирозания.

3. Определение оптимальной точки центрацяи прп томографии обоих крестцово-подвздошгах суставов в прямой проекции.

При определении числа томографических срезов и томографического шага при разных направлениях тошграфирозания было установлено, что при 20° угла качания томографа (сирина среза - 10 мм) изображение имело' налбольяутз резкость, наименьоув степень изолированности слоя и "размазанности" соседних структур. При 40° (ширина среза 5 .та) резкость изображения была моньпз, оставаясь в целом удовлетворительной, а степень.изолированности слоя и "раз-ыаэанности"соседних костных структур были существенно выло, чза при 20°. Томограммы,выполненные при 60° угла качания томографа, характеризовались наименьшей резкостью и максимальной степенью изолированности исследуемого моя.

Исходя из того, что средние размеры суставных поверхностей в сагиттальной плоскости составляют 3 см, а последовательное отображение на различном уровне 50% сустава и прилежащих костных структур дает возможность достаточно полно оценить как анато&я-ческие особенности, так и патологические изменения, ш пряалд к заключению, что наиболее целесообразно применять томографии при 40° угла качания томографа и трех срезах с интервалом с I сял.

При определении характера отображения различных элементов модели крестцово-подвздошных суставов было выявлено, что прл поперечном томографировашш рентгеновская суставная цель отображалась наиболее оптимально, при продольном - удовлетворительно, а при косом она невелировась за счет наложения на ее изображение соседних структур.. Изменение направления токографирования сутцзст-

венного влияния на качество отображения костной структуры и модели патологических изменений не оказывало.

В ходе определения оптимальной точки центрации и урозня начального томографического среза было выявлено, что среднее рао-стояиио от линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей до наиболее широкой части крестца составляет 4,5 см. Так как крестцоЕО-подвздоЕНыэ суставы располагается на границе третьей я четвертой четвери сагиттального размера тела на уровне сочленений, а сроднее значение этой величины составило 22,4 см, то уровень начального среза был принят за 5-6 см от плоскости стола.

Таким образом, в результате экспериментальной часта работа г.ш призла к следующему заклачению: наиболее целесообразно для томографического исследования кростцово-подвэдошных суставов в прямой проекции использовать продольное линейное томогра^нрованиэ с цзнтрацаеЯ па 4-5 см кмо середины линии, соединяющей передние верхние ости ¡тодвздовпых костей, при угле качания томографа 40°, уровнем начального среза 5-6 см от плоскости стола, иагом томогра-фаропакля з I см и числом срезов - 3.

Рруд'Р.татц зэученчя но пудрой рзятгоноанятотая кростною-

Изучение нормальной рентгзноанатомии по результатам обзорной рзятгакографза п томография крзстцово-подаэдояных суставов 60 пациентов без клинических признаков заболеваний позвоночника и суставов имело следуггдио задачи:

1. Изучение рентгеноанатомических особенностей по обзорной рентгенограмме костей таза.

2. Изучение особенностей рентгоноанатомии крестцово-подвздош-яых суставов по результатам их томографического исследования.

По обзорным рентгенограмлам костей таза и области креотцово-

подвздошных суставов были оценены их размеры и форма. Длина суставных поверхностей была одинакова с обеих сторон и составила 60-70 мм. В молодом возрасте (до 40 лет) ее значение было на 2-3 мм меньше,чем в старшем.

Степень дугообразного изгиба суставных поверхностей характеризовалась радиусом 9-10 см. Полной симметричноати при этом, как правило, не было. У пациентов старше 60 лет замечено уменьшение степени изгиба суставных поверхностей.

Размеры косо расположенной части суставных поверхностей крестцово-подвздошяых суставов (размеры "петли") была наибольшими в возрасте до 29 лет. У большинства пациентов положение суставов было практически симметричным. Несимметричность отмечена у 8 обследованных из 60. Ювенильнал форма .сочленения (сагиттальное расположение сустава) после 29 лет выявлена у 5 обследованных из 36.

При анализе размеров рентгеновской суставной цели и состояния костной структуры сочленяющихся отделов костей по томограммам крестцово-подвздошных суставов было установлено, что ширина сус- . тавной щели в разных отделах сустава различна. В норме она имэет сложную форму двойного клина с вершинами, обращошщ.м кперздп и книзу, где ширина ее наименьшая. В среднем она была 4,5+3,46 ш. Различия в размерах суставной цели в разных частях сустава доходили до I мм, то есть составляли 25%. В молодом возрасте суставная щель была несколько шире, однако и при этом сохранялись нормальные взаимоотношения размеров различных ее частей'. 3 возрасте 60-69 лет отмечено умеренное сужение суставной щела при сохранении ее прежней формы.

При изучении суставных поверхностей у четырех обследованных определены их ограниченные деформации, в четырех случаях выявлены участки субхондрального остеосклероза, у двух пациентов - единич-

то кпстоподобпыэ образования з субхондралытх отделах кости.

Таяам образом, ноизмзнешто кростцово-подвздошные суставы характеризовалась следующими средним данными: длина во фронтальной плоскости - 60-70 мм, стапзпь дугообразного изгиба в см радиуса - 9-10, размеры часта сустава, расположенной под более тупым углом к сагиттальной плоскости (размеры "петли") - длина по плоско ста сустава - 20-40 им, ширина - 7-13 мм. Суставная цоль имела своеобразную клиновидную форму со средней шириной 4,5 ил. Суставы з большинстве случаев была почти симметричны, имели равномерный субхондралышй слой компактного костного вещества толщиной 2-3 км. В некоторых случаях наблюдались ограниченные участки субхон-дралыкзго остеосклероза п деформация суставных поверхностей.

С учетом сложности п вариабельности строения кростцово-подвэ-дозньпс суставов галко выделить три основные их форма:

I. ЮвепяльгаД тап - характерен для падяентоп молодого возраста - до 29 лет. Расположение сустава блике к сагиттальной плоскости, протяженность ого 2о фронтальной плоскости относительно небольшая, степень дугообразного изгиба суставгшх поверхностей достаточно вырадепа. Рентгеновская суставная щель имеет клиновидную форму I! палбольпу» ипрану.

П. Развитый тип - характерен для большинства пациентов в возрасте от 30 до 59 лет. Суставы расположены под углом к сагиттальной плоскости, степень дугообразного изгиба выражена меньше, суставная цель имеет клиновидную форму со средней шириной 4,5 мм, суб-хондральный слой имеет ширину 2-3 ш. 7 некоторых пациентов определяется ограниченные деформации суставных поверхностей, окруженные участком остеосклероза.

Ш. Инволюционный тип - характерен для большинства пациентов после 60 лет. Протяженность сочленения во фронтальной плоскости больше, чем в молодом возрасте, суставная щель имеет клиновидную

форму, однако ширина ее по всех отделах меньше, чем в младаих возрастных группах (в среднем на I ш), толщина кортикального слоя больше также на I мм.

Результаты изучения, веэгсшгсетой штгшжкгдайпвстого исследования для выявления начальных иэмэнений при са^роплеи-22.

При рентгенотомографическом исследовании 20 пациентов группы "высокого риска" по анкилозирующему спондилиту начальные проявления сакроилеита определены у 2-х человек. Ира дальнейшем кланико-лабораторном обследовании у одного из них был даагносцирован ан-килозирующий спондилит, а у другого - болезнь Рейтера. Главными рентгенологическими симптомами при этом были сужениз рентгеновской суставной щели с потерей ее клиновидной форма и небольшие по объему остеосклероз- и костная деструкция краев суставной поверхности. Пятилетнее наблюдение за остальными членами группы признаков развития заболеваний позвоночника и суставов по выявило. Результаты сттаго.-ршхешет'ледтого,, лд елмиддшицзп ззболзэанияк. срлр9.то,гааттся птт.шен шетшво-под-

Й?Л0ДШЙ РУСТ^Д

Данные рентгенотомогса^ического псслоговангя прт пнкилозирую-пезд сповдщитвг При анализе обзорных снимков и томограмм оуставов были выявлены разной степени выраженности изменения размеров и формы суставных поверхностей, суаение рентгеновской суставной цели, остеосклероз, деструктивные изменения по края:.! суставных поверхностей, признаки апкалозирооаная.

Изменение размеров и формы суставных поверхностей сводилось к уменьшению их длины и увеличению степени дугообразного изгиба, увеличению размеров "петли". Рентгеновская суставная цель ярд анкилоз ирующем спондилите была значительно уже, чем в норма, на 2-3 мл. При этом отмечено нарушение ее правильной формы с потерей

еляновидностп. Суставная щель била уже, чем в норме и равномерна во всех своих отделах. При увеличении продолжительности заболевания степень сужения суставной щели увеличивалась. У четырех пациентов выявлен полный анкилоз. Остеосклероз различной степени определялся у 35 из 40 болышх. Он характеризовался относительно небольшой глубиной (в большинстве случаев не более 15 мм) и значительной распространенности) по плоскости сустава как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях. Деструкция выявлена у 15 больных. Она чача всего шала глубину менее 5 мм, значительную протяженность ео фронтальной и сагиттальной плоскостях, чаще локализовалась справа, была односторонней и поражала обе сочленяющиеся поверхности.

Весь комплекс изменений крветцово-подзздоаных суставов, характерный для анкилозлруюаэго спондилита, в большинство случаев бил симмзтрглюгл (30 больных из 40). Одностороннее поражение было только у одного пациента. В девяти наблюдениях изменения были двусторонними, но несимметричными. Патологические изменения справа при этом, как правило, были более выраженными.

Ройтерч. При ронтгенотошграфическом исследовании крестцово-под-вздоаиых суставов 20 пациентов с болезнью Рейтера бшш выязлены изменения размеров и формы суставных.поверхностей, изменение ширины и формы рентгеновской суставной щели, остеосклероз и краевая постная деструкция.

Длина суставных поверхностей, также как и степень дугообразного изгиба, были меньше, а размеры "петли" существенно больше, чем в норме. У всех больных отмечено заметное уменьшение ширины ■ рентгеновской суставной если с нарушением ее клиновидной формы, зависимости степени сужения от продолжительности заболевания но выявлено. Остеосклероз опрздолон у осох 20 больных с болезнью

Рейтера. Он характеризовался значительной глубиной (более 15 кл) н умеренной распространенностью как во фронтальной,так и в сагиттальной плоскостях. Чаща всего симптом был двусторонним, но несимметричным. Деструкция краев суставных поверхностей выявлена у 14 больных. Чаще она определялась в виде узураций и краевых дефектов костной ткани различной протяженности с нечеткими к неров-'ными контурами. Деструкция чацэ имела глубину более 5 мм и относительно небольшую протяженность. Чаще ока была односторонней или несимметричной. Признаков аккилозирования ¡а в одном из наблюдений не было.

Комплекс изменений при болезни Рейтера в большинства случаев (14 из 20) был несимметричным, однако одностороннее порайонно выявлено только у двух больных.

Таким образом,- рзнтгенотомографическне проявления болозпп Рейтера характеризовались следующими изменениям!! крастцово-подвз-дошных суставов: умеренное сужение рентгеновской суставной щоли о потерей ее клиновидной формы, ча;ца двусторонний, но не смяла трич-ный остеосклероз субхондральных отделов костей большой глубины и относительной малой распространенности, краевая костная деструкция также значительной глубины и небольшой распространенности. ■ Дакка? отит^-истзкзд^

нкх суставов при дистрофических зг,болевакига позвоночника г. тазобедренных суставов. В хода рентгекотомографического исследования 25 пациентов с остеохондрозом пояснично-кростцового отдела позвоночника и артрозом тазобедренных суставов было выявлено сухсснпе рентгеновской суставной щели, субхондральный остеосклероз, деформации суставных поверхностей и костные разрастания по краям суставных поверхностей.

Существенных изменений размеров и формы суставных поверхностей в сравнении с нормой ко определено. Субхондральный остеоскле-

роз отмечен у всех пациентов. В отличив от воспалительных изменений граница остеосклероза о неизмененной костной тканью выглядела четко очерченной, а степень уплотнения была более выражена. Остеосклероз характеризовался большой распространенностью как во фронтальной, тах/и в сагиттальной плоскостях и имел небольшую глубину. Почти всегда его проявления били двусторонними, чаще всего симметричными. Несимметричность остеосклероза была в тех случаях, когда у больных отмечался выраженный сколиоз грудного отдела позвоночника или глубокие дистрофические изменения одного из тазобедренных суставов. В атом .случае изменения были наибольшими на стороне поражения. Костные разрастания по краям суставных поверхностей выявлены у 9 больных из 25. Они внражалиоь заостренностью нижних краев суставных поверхностей и краевыми остеофитами, размеры которых не превышали 0,5-0,7 см. Разрастания имели шиловидную форму и была практически симметричными. Деформация суставных поверхностей била выявлена у 9 пациентов. Она представляла собоЗ неправильной формы углубление на суставной поверхности размером 0,5-0,7 см, окружённое дополнительной зоной остеосклероза. В большинстве случаев деформации были односторонними и единичными. Почти всегда они определялись справа (8 случаев из 9).

Таким обрезом, изменения, сопровождавшие дистрофические заболевания позвоночника и тазобедренных суставов, проявлялись в виде сужения суставной иели о сохранением ее формы, распространенного субхондрального остеосклероза, небольшими костными разрастаниями, деформацией суставных поверхностей, чаще справа. Изменения почтя всегда была двусторонними.

Все отмеченные симптомы изменений крестцово-подвздошных суставов, свойственные сакроалеитам и дистрофическим процессам в позвоночнике и тазобедренных суотавах, в сравнении с норг-юй представлены в таблице. Ив нее в из вше изложенных данпых следует,

что основными ди&еренциально-диагностическими критериями при поражении крестцово-подвздошных суставов являются; отепень сужения рентгеновской суставной щели, изменение ее формы, характер, глубина и распространенность деструкции и остеосклероза, симметричность изменений, развитие аякилозирования.

ЗАКЛХЛЕЕШ

При анализе материалов собственных исследований, полученных при моделировании и в ходе изучения нормальной рентгеноанатомии крестцово-подвздошных суставов, был сделан вывод о том, что модифицированная нами методика рентгенотодаграфического исследования дает возможность объективно отобразить основные анатомические особенности суставов - их размеры, форлу, состояние рентгеновской суставной щели и костной структуры сочленявшихся отделов костей. Были определены главные особенности размеров и формы суставов в различные возрастные периоды. Установлено, что суставная щель в норме имеот клиновидную форму со средней шириной 4,5 ил. У часта обследованных пациентов в субхондралышх отделах суставов были выявлены бессимптомные ограниченные участка остеосклероза и еда- , ничные ограниченные деформации суставных поверхностей, .

С учетом всех особенностей рентгеноанатомической картины ■ крестцово-подвздошных суставов в различные возрастные периоды были выделены три их типа: пвеншгышй, развитый и инволюционный. Главными отличительными чертами при них были: особенности формы -суставов, ширина рентгеновской суставной щели и субхондрального слоя костей, образующих сустав.

При выявлении возможностей ренттенотомографической методики для выявления минимальных изменений крестцово-подвздошных суставов было установлено, что она дает возможность выявить начальные признаки сакроилеита. Среди этих симптомов отмечено сужение рентгеновской суставной щели с потерей ее клиновидной формы. Предаю-

ДифЗзроилиальш-дкаг::о стиче сшш признака азшкеаШ крестооБо-подаздршных суставоз пра ашотлозирузс;дс!л спондилите, болезни Рейтера и дистрофических заболеваниях позвоночника

п тазобадрашшх суставов

Признака I

' Анкилозаигюаий 2 спондилит

Болезнь Рейтера Дистрофические . Норыа 3 заболевания g

Длина суставных поверхностей 50-60

во Фронтальной плоскости (мм)

Степень дугообразного изгиба во 6

фронтальной шюскоста (см радиуса)

Форш суставных поверхностей в сагиттальной плоскоста-разьгары "петли" (ьзл)

-зиряна 10-12

-длина 40-45

Ширина рентгеновской суставной щели 2-3 (средняя) ш

Динамика изменений ширины в ходе заболевания

Уменьшение

Форма суставной щели

50-55

10-12 40-45

3-4

50-60

7-8

13-15 45-50

3,5

Остается достаток- Не отмечена яо стабильной

65-70

7-й

15-20 60

4.5

Г

Разномерная Равномерная

Клиновидная Клиновидная

Состояние структуры Остеосклероз -распространенность во фронталь- Более 2/3 длины ной плоскости

-Распроотран-сть в сагитталь- На всех срезах ной плоскости

-глубина Менее 15 мм

Менее 2/3 длины Более 2/3 длины Могут быть

ограниченные На 2-3 срезах Участки

На 1-2 срезах Более 15 ш

До 10 мм

-симметричность

Чале <5кмг-:етричен Чаще несрлиэтрпчен Чаще симметричен

лостгг'кпяя

-рэсптосттяешюсть во фронтальной плоскости

-таспростга ность в

сагитт алвиой плоскости На всех срезах

От 1/4 до 1/2 для- До 1/4 длины ны с/поверхности с/поверхпости

нет

-глубина

-си"з ;етрудчность

-сторона пораления

Дчгкюз

Сышстрэтностъ всего комплекса взтюкпй

Па 2-3 срезах

Менее 5 т Более 5 мм

Чаще несимметрична Чаще неепчлзтрлчна

Чаде справа Одинаково с обеих

сторон

Часто после 5 лет болезни

ае отг.тачон

На отмечен

Часта- снмиетрччон Чаще несимметричен Чале симметричен

А» ?

Деформация с .ус? лсных поверхностей Не отпечена Ее отмечена

Г.ос-гные разрастания по г.геям суставных поверхностей

Не отмечены Не отмечены

Часто ортпаничен- В старшем воз язя, односторонняя расте может справа о"тъ, односто-

ронняя, справа

Редко, нсбольггае, го краям с/повер<ностоЯ -

г8ко этот признал среда прочих считать симптомов I ст. сакроилеита.

При изучении клинико-рентгонологических данных 40 больных о анкилозируюзим спондилитом определено, что основными симптомами сакроилеита при этой болезни являютбя: значительное, на 2-3 ил сужение рентгеновской суставной цели по ходу заболевания с дальнейшим развитием анкилозирования. Остеосклероз при анкилозирую-цем спондилите характеризовался небольшой глубиной и значительной распространенностью как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях. Деструкция имела глубину менее 5 мм и большую распространенность, чача локализовалась справа.

Для рентгенологической картины 20 пациентов с болезнью Рейтера было свойственно более умеренное, чем при анкилозирухдам спондилите сужение-рентгеновской суставной цели с утратой ее клиновидной (*ормн. Зависимости степени сужения от продолтлтельности заболевания, а такяе случаев анкилозирования на выявлено. Остеосклероз при заболевании Рейтера характеризовался значительной, более 5 г-л, глубиной п умеренной распространенностью во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Симптом чаще был двусторонним, но косш,т.п)тричнш. Деструкция краев суставных поверхностей при болез-га Рейтера отмочена чаяв, чем при анкилозирующем спондилите. Из-кзнения имали глубину более 5 tas и относительно небольшую распространенность по плоскости сустава. Деструкция почти всегда била односторонней, а оба сустава поражались с одинаковой частотой. 'Изменения в целом чаща была двусторонними, но неситетричными.

Рентгенологические особенности изменений крестцово-подвэдош-ньгх суставов, сопровождающих дистрофические заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника и тазобедренных суставов характеризовались равномерным, на 25% в сравнении с нормой, сужением рентгеновской оуставной щели с сохранением ее клиновидной <?ормн.

Субхондральный остеосклероз имел более резкую границу, чем при сакроилеитах, большую распространенность а почти всегда был двусторонним. Выявление деформации суставных поверхностей чаще были одиночными и правосторонними.

Высказано предположение, что отмеченные различия в характере поражения крестцово-подвздошных суставов и особенности выявляемых при этом симптомов связаны с различием патологических процессов при анкилозпрующем спондилите, болезни Рейтера и изменениях дистрофической природы.

Таким образом, полученные в ходе настоящей работы данные дают возможность с помощью рентгенотомографического исследования определять начальные признаки сакроилеитов и проводить дифференциальную диагностику изменена* крестцово-подвздошных суставов различной природы.

ЗШЗО.Щ

1. Рентгенотомографическое исследование является информативным методом изучения крестцово-подвздошных суставов в норме и при заболеваниях различной этиологии и патогенеза.

2. Крестцово-подвздошные суставы в разные возрастные периоды Характеризуются существенными рентгенологическими отличиями, позволяющими выделить юношеский, развитый и инволюционный типы их строения. Эти отличия проявляются в размерах и форме рентгеновской суставной щели, форме и положении суставных поверхностей, состоянии костной структуры сочленяющихся отделов костей.

3. Применяемая рентгенотомографическая методика дает возможность определить минимальные воспалительные изменения крестцово-подвздошных суставов. Сужение рентгеновской суставной щели, наряду

с другими признаками по Т)а&- , являются симптомом первой стадии сак-роилеита.

4. Рентгенотомографическое исследование крестцово-подвздошных

суставов позволяет определить дифференциально-диагностические признаки, характерные для анкилозирувдего спондилита, болезни Рейтера и изменений дистрофической природы.

5. Рентгенотомографическая картина при анкилозирующем спондилите характеризуется изменением формы и размеров суставов, выраженным сужением рентгенозской суставной щели с потерей ее правильной формы,'5 остеосклерозом субхондральных отделоз кости с тенденцией к распространению ео фронтальной и сагиттальной плоскостях и неглубокой костной деструкцией сочленяющихся поверхностей. Нередко наблюдается развитие анкилозов.

6. Для болезни Рейтера также характерно изменение формы и размеров суставов, менее выраженное, чем при анкилозирующем спондилите сужение рентгеновской суставной щели с потерей клиновидной формы. Остеосклероз и краевая костная деструкция проявляются болызей глубиной, меньшей распространенностью и несимметричностью изменений.

7. Для дистрофических изменений крестцово-подвздошных суставов характерно небольшое сужение суставной щели с сохранением ее клиновидной форш, распространенный субхондральный остеосклероз при отсутствии деструкции, ограниченные деформации суставных поверхностей, отсутствие анкилозирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для всестороннего изучения изменений крестцово-подвздош-ных суставов целесообразно использовать методику рентгенотомографического их исследования, основанную на сочетании обзорной рентгенографии костей таза и продольной томографии обоих суставов в прядай передне-задней проекции со срезами - 6,7,8 см от стола.

2. Выявление особенности рентгеноанатомического строения крестцово-подвздошных суставов в различные возрастные периоды (размеры и форма рентгеновской суставной щели, суставных поверх-

ностей, состояние костной структуры) могут найти практическое применение для ранней диагностики их начальных воспалительных изменений.

3. Выявленные характерные рентгенологические признаки пн-килозирующего спондилита, болезни Рейтера и дистрофических изменений крестцово-подвздопных суставов дают возможность проводить дифференциальную диагностику этих заболеваний.

4. Результаты рентгенотомографического исследования при подозрении на началышз воспалительные изменения могут слукить пэ-казаниями для более углубленного изучения крестцозочюдаздогннх суставов при рентгеновской компьютерной томографии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЗ ДИССЕРТАЦИИ

1. Томографическое исследование кростцосо-подвздошшх сочло-нений// Актуальные ¿опросы лучевой диагностики на современном этапе.- Тез. докл. Всероссийской научной студенческой конференции. Томск.-1990.-С.10-11. (в coaLBTopcTEö о А.Ю.Филатосizi).

2. К рентгенодиагностике шисияознрувдэго споцдилоартрзта// Актуалыше вопросы современной лучевой диагностики и лучовой терапии.- Тез. докл. I Ьсьсоюзной научной конференции мод. шютотутов.-Обнинск.-1990.-С.15-16 (в соавторство о Л.Ю. Филатовыа).

3. О нормальной ронтгеноанатомпи крзстцово-подвздозкых сочленений// Вестник рентгенол. а радаол.-1992.-£2.-С.42 (в соавторстве о В.А. Хлыстовым, В .А. Еегшшм, Ы.Н. Бедосольскш).

4. Болезнь Рейтера и анкилозируютай спондилоартрзт (диффо-ренциальная рентгенодиагностика)// Современнко проблемы рэвматоло-гии.-Ярославль.-1994.-C.3I (в соавторство о В.А. Жегинкм и

H.H. Белосельским).