Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Магнитно-резонансная томография в ранней диагностике сакроилеитов

На правах рукописи

Ои3477ВО 1

Чамокова Бэлла Бислановна

Магнитно-резонансная томография в ранней диагностике сакроилеитов

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003477601

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Буланова Татьяна Владимировна

Надточий Андрей Геннадьевич Буковская Юлия Владиславовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «$"» 0^\Ц£Ш^2009г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу:

123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно познакомиться в фундаментальной библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан <<У>>СШГ^^2009 г. Ученый секретарь

диссертационного совета Чудных Сергей Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Заболевания суставов и позвоночника представляют серьезную проблему современной медицины, так как приводят к развитию выраженной анатомо-функциональной неполноценности опорно-двигательного аппарата. В структуре заболеваемости населения Российской Федерации они занимают одно из первых мест вследствие высокой распространенности, хронического характера, а также большого процента временной и стойкой утраты работоспособности.

Боль в нижней части спины является одной из частых причин ограничения физической активности лиц трудоспособного возраста (Pope T.L., Bloem H.L., Beitran J. et al., 2008). Среди данного симптомокомплекса, поражение крестцово-подвздошных сочленений (КПС) составляет 30-90% (Puhakka К.В., Jurik A.G., Schiottz-Christensen В. et al., 2004).

Диагностика поражений КПС на начальном этапе обследования пациента основывается преимущественно на клинических признаках. Эти признаки обычно связывают с корешковым синдромом и остеохондрозом, что зачастую приводит к диагностическим ошибкам (Dougados М., Revel М., Khan М., 1998).

Наиболее значимыми в оценке состояния КПС являются методы лучевого исследования. Среди них общепринятой признана стандартная рентгенография, которая применяется практически в 100% случаев, так как традиционное рентгенологическое исследование сравнительно легко выполнимо и общедоступно. Однако диагностическая значимость его ограничена прежде всего отсутствием специфичности и возможностью достоверного определения только костных изменений, которые появляются на поздних стадиях заболеваний (Vahlensieck М., Genant Н.К., 2000).

Широкое и эффективное внедрение в клинику новых технологий лучевой диагностики в последние два десятилетия определило их роль в диагностическом алгоритме сакроилеитов. Появились работы, отражающие результаты применения метода рентгеновской компьютерной томографии (KT) при различных поражениях КПС (Inane N., Atagunduz P., Sen F. et al., 2005). Недостатком KT является визуализация только костных структур и ограниченная оценка состояния фиброзно-хрящевых и мягкотканных структур, в то время как при поражении КПС первично происходят изменения именно в мягких тканях (Muche В., Bollow М., Francois R.J. et al. 2003). Четкая дифференцированная визуализация всех структур КПС доступна только с помощью метода магнитно-резонансной томографии (MPT) (Althoff С.Е., Feist Е., Burova Е., 2009). Вместе с тем, в отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения об использовании метода МРТ в диагностике поражений КПС (Полойко Ю.Ф., Филиппович Н.С., Гончарик Д.Б., 2000; Левшакова A.B., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В., 2008).

Лучевая визуализация КПС нуждается в четком изложении методологии и тактики исследования, а также в единой позиции исследователей в определении необходимого объема семиотики и интерпретации визуализируемых структур.

В связи с разнообразием применяемых лучевых методов исследования, существует необходимость в уточнении их диагностической ценности, разработке унифицированных протоколов исследования и оценки визуализируемой картины. Для ранней и эффективной диагностики этих изменений необходим оптимальный алгоритм лучевой диагностики, что позволит повысить качество, уменьшить количество проводимых исследований и материальных затрат.

Все вышеизложенное обозначило актуальность данной работы и определило цель исследования.

Цель исследования: повышение эффективности ранней диагностики заболеваний крестцово-подвздошных сочленений за счет использования магнитно-резонансной томографии.

Задачи исследования:

1. Изучить нормальную анатомию всех структур крестцово-подвздошного сочленения при магнитно-резонансном исследовании.

2. Определить стандартную методику выполнения MP-исследования КПС и указать приоритеты импульсных последовательностей.

3. Разработать унифицированный протокол МРТ КПС, включающий тактику исследования и диапазон MP-семиотики, необходимый для объективной оценки всех структур сочленения.

4. Уточнить роль и место различных методик лучевых и клинических исследований в диагностическом алгоритме сакроилеитов. -

Научная новизна.

Разработан оптимальный протокол MP-томографии КПС, включающий методику выполнения исследования и оценку получаемых данных. Предложена единая форма унифицированного протокола для описания изменений в КПС при лучевых исследованиях.

Установлена высокая чувствительность МРТ, обеспечивающая данной методике преимущества в объективной оценке состояния всех структур КПС.

Уточнены MP-характеристики нормальных анатомических структур КПС.

Впервые данные МРТ явились обоснованием ранней (в том числе доклинической) диагностики сакроилеита.

За счет унификации методических приемов и оценки визуализируемых изменений доказано повышение эффективности лучевой диагностики заболеваний и повреждений КПС при применении МРТ.

Практическая значимость полученных результатов.

На основе проведенного исследования определена тактика применения МРТ при заболеваниях КПС. Разработана стандартизованная методика выполнения МРТ и протоколирования результатов исследования.

Определены диапазон семиотики визуализируемых изменений и наиболее важные диагностические признаки сакроилеита. Обоснованы предложения по оптимизации лучевого исследования КПС.

Показана значимость предлагаемого протокола МРТ для раннего выявления, объективной и максимально полной оценки изменений структур КПС.

Положения, выносимые на защиту:

1. Магнитно-резонансная томография является высокоинформативной и безальтернативной методикой в оценке структурно-функциональных изменений крестцово-подвздошных сочленений.

2. Стандартизация методики выполнения и анализа результатов МРТ КПС обеспечивает единый подход к лучевой визуализации структур сустава.

3. MP-диагностика позволяет не только выявлять ранние изменения, но и дифференцировать степень хронизации и активности процесса.

Реализация результатов работы.

Результаты выполненного научного исследования внедрены в клиническую практику ГУ «Главный клинический госпиталь МВД России», ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава». Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики РМАПО.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании Московской ассоциации медицинских радиологов (Москва, 2008);

Всероссийском научном форуме «Радиология-2009» (Москва); Научно-практической конференции, приуроченной к 20-летию клинического госпиталя МСЧ ГУВД по г.Москве (Москва, 2009). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», Ученого совета Научно-практического центра медицинской радиологии Департамента здравоохранения г.Москвы и отделения РКТ и МРТ ГУ «Главный клинический госпиталь МВД России» 15 мая 2009г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы, в том числе 2 статьи - в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 35 рисунками. Указатель литературы включает 109 источников, из них 29 работ отечественных и 80 -зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Представлены результаты исследований, выполненных в ГУ «Главный клинический госпиталь Министерства Внутренних Дел России» и ФГУ «9 лечебно-диагностический центр Министерства обороны России» за трехлетний период (2006-2009 гг.).

Проведен анализ клинических, рентгенологических, ультразвуковых и магнитно-резонансных данных у 131 пациента от 20 до 50 лет (табл.1). Из представленных данных следует, что наиболее многочисленна (58 человек) группа пациентов в возрасте от 30 до 40 лет. Средний возраст пациентов с анкилозирующим спондилоартритом составил 40±7,б лет, со спондилоартропатиями - 30±5,6 лет. Контрольная группа была выделена для

изучения нормальной МР-анатомии неизмененных крестцово-подвздошных сочленений и представлена 34 волонтерами (добровольцами), не имеющими клинических, лабораторных и субъективных признаков изменений КПС. Средний возраст обследуемых контрольной группы составил 35±6,7 лет.

Таблица 1.

Распределение обследованных пациентов по возрасту, полу и морфологическим изменениям КПС.

Группы пациентов Количество пациентов по возрастным группам

20-30 30-40 40-50 всего всего

м ж м ж м ж м ж

Травмы КПС 5 5 5 5 10

Поражение КПС при анкилозирующем спондилоартрите 3 4 2 3 2 2 7 9 16

Поражение КПС при спондилоартропатиях 10 8 20 16 9 8 39 32 71

Контрольная группа 6 6 6 6 5 5 17 17 34

Всего 18 23 33 25 16 15 68 63 131

Характеристика выявленных изменений по результатам клинического осмотра, лабораторных и лучевых исследований

Группы Жалобы Дистен зионные тесты С- реактивный белок Рентгено графия КТ МРТ

1 (п=20) 20 0 0 0 0 5

2 (п=62) 62 62 62 19 24 60

3 (п=15) 15 15 0 2 5 11

4 (п=34) 0 0 0 6 2 2

По характеру предъявляемых жалоб, клинической симптоматике, результатам лабораторных и инструментальных исследований пациенты были разделены на 3 клинические и 1 контрольную группы (табл.2):

1-ая группа была представлена 20 пациентами с жалобами на боли в области крестца, но с отрицательными данными клинического, лабораторного и рентгенологического (традиционная рентгенография, КТ) исследований. У пяти из этих пациентов были выявлены изменениями в КПС при МРТ (отек губчатого вещества и изменения мягкотканных структур).

2-ю группу составили 62 пациента с жалобами на боли в области крестца и с положительными данными клинического осмотра, лабораторных и лучевых исследований.

3-я группа включала 15 пациентов с жалобами, положительными данными клинического осмотра, лучевых исследований и отсутствием изменений уровня С-реактивного белка.

Контрольная группа состояла из 34 волонтеров, не предъявляющих каких-либо жалоб со стороны КПС, с отрицательными данными клинического и лабораторного исследований. У всех пациентов контрольной группы было получено информированное согласие на проведение

комплексных лучевых исследований. У 6 пациентов из данной группы по данным традиционной рентгенографии выявлены асимметрия и неравномерное сужение суставной щели, которые были подтверждены при КТ только у двух пациентов. При МРТ этих пациентов (2-х) отмечались те же признаки и субкортикальный склероз, а у одного из них - отек губчатого вещества подвздошной кости.

Общая характеристика выполненных исследований представлена в таблице 3.

Предшествующие магнитно-резонансной томографии исследования включали осмотр специалистом - артрологом; в 100% случаев -традиционную рентгенографию костей таза с прицельной рентгенографией крестцово-подвздошных сочленений в косых проекциях; рентгеновскую компьютерную томографию; в единичных случаях - ультразвуковое исследование.

Для выявления изменений при первичном и динамическом исследованиях пациентов, для оценки эффективности различных методов диагностики и результатов проводимого лечения, изучены данные собственных и предоставленных пациентами лучевых исследований (традиционной рентгенографии, линейной томографии, рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии).

Сопоставлены данные использованных лучевых методов с результатами клинического наблюдения, а также лабораторными данными с целью определения их диагностической ценности. Пациентам проводился комплекс клинической и лабораторной диагностики, включающий сбор анамнеза, осмотр клинициста соответствующего профиля, общие и специальные анализы крови с определением ревматоидного фактора, уровня сиаловых кислот, щелочной фосфатазы, С-реактивного белка в качестве показателя активности воспалительного процесса.

Общая характеристика выполненных лучевых исследований

Методики исследования Количество исследований

п %

Традиционная рентгенография 97 74

Продольная томография 3 2,3

Компьютерная томография 103 78,6

Магнитно-резонансная томография 131 100

Ультразвуковое исследование 8 6,1

Клинический осмотр состоял из внешнего осмотра области КПС, пальпации, проведения дистензионных тестов и определения болезненности в проекции суставов.

Традиционное рентгенологическое исследование выполнено по стандартной методике: обзорная рентгенография костей таза и прицельные рентгенограммы крестцово-подвздошных сочленений с разворотом таза в сторону исследуемого сочленения на 45°. В других лечебных учреждениях 3 пациентам была выполнена продольная томография.

Традиционные рентгенограммы выполнены на рентгеновском аппарате КРТ Электрон с цифровой приставкой 03038 в ФГУ «9 лечебно-диагностический центр Министерства обороны России», на аппарате Siemens в госпитале МВД и аппаратах других учреждений Москвы.

Рентгеновская компьютерная томография проводилась на спиральном компьютерном томографе модели Tomoscan AVPS (фирмы Philips, Германия). Сканирование проводилось с толщиной среза 3 мм и

величиной смещения стола 3 мм. В процессе обработки первичных сканов выполнялась мультипланарная (по протоколу MIP - максимальной интенсивности проекций) реконструкция изображений на рабочей станции Easy Vision (Philips).

Магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных сочленений выполнена на томографе закрытого типа модели Vista-Polaris фирмы-производителя Picker (США), со сверхпроводящим магнитом и индукцией магнитного поля 1,0 Тесла.

Методика выполнения исследования. МРТ КПС выполнялась без предварительной подготовки в положении пациента лежа на спине. При исследовании КПС использовалась квадратурная катушка body. Таз пациента позиционировался на центр стола.

После получения локалайзера (пилотных томограмм) планировали сагиттальные сканы.

По оптимальному скану, на котором четко визуализировались структуры крестца, планировали косо-корональные сканы.

Аксиальные сканы планировали по плоскости, перпендикулярной длинной оси крестца. Эта проекция предпочтительна для исследования суставных поверхностей и периартикулярных мягких тканей.

Количество выполняемых сканов - 7-9. Оптимальная толщина среза -Змм, с промежутком между ними Змм.

Т1 взвешенные изображения (ВИ) позволили четко дифференцировать структуру суставных хрящей, связок, ягодичных, подвздошно-поясничных мышц, а также костные структуры.

После получения Т1 ВИ выполняли последовательность STIR, аналогичную по геометрии сканирования: плоскости сканирования, толщине срезов и межсрезовых промежутков, величине поля обзора.

Таким образом, была определена стандартная методика выполнения магнитно-резонансной томографии КПС, алгоритм которой приведен в таблице 4.

Таблица 4.

Алгоритм МР-исследования крестцово-подвздошного сочленения.

Этапы исследования Получаемые изображения

первый Т1 ВИ - косо-фронтальная проекция

Т1 ВИ - аксиальная проекция

STIR - косо-фронтальная

STIR - аксиальная

второй* Т1 после контрастирования в одной из перечисленных проекций

• второй этап исследования проводился для уточнения минимальных изменений (небольших эрозий < 2мм) и степени распространенности отека губчатого вещества костной ткани.

Анализ получаемых данных проводили по разработанному нами унифицированному протоколу оценки визуализируемой картины. Состояние структур каждого сустава протоколировали отдельно.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты магнитно-резонансного исследования сопоставлялись с данными клинического осмотра, лабораторных и лучевых исследований (ультразвуковых, рентгенологических, в том числе компьютерной томографии). Полученные данные статистически обработаны, достоверны и могут быть использованы в практической работе.

MPT включала в себя исследования обоих КПС у каждого пациента с оценкой состояния структуры костных, фиброзно-хрящевых и мягкотканных элементов сустава. MP-томограммы выполнялись по разработанному оптимальному стандартизованному протоколу.

Первую группу составляли 20 человек, предъявляющих жалобы со стороны КПС, но с отрицательными данными дистензионных тестов и нормальным уровнем С-реактивного белка. В данной группе у 5 (25%) человек были выявлены изменения на МРТ. У одного из пациентов данной группы, с нормальной картиной КПС при КТ и МРТ, болевой синдром в последующем усилился и при динамическом наблюдении через два месяца на MP-томограммах выявлены признаки отека губчатого вещества и капсулита. Таким образом, данный случай был принят за исходный ложноотрицательный результат.

Вторая группа представлена 62 пациентами, с положительными результатами клинического осмотра специалистами-артрологами, данными инструментальных и лабораторных исследований. Все пациенты данной группы предъявляли жалобы на боли в области КПС.

При традиционной рентгенографии было выявлено большое количество ложноположительных - 30 (48,4%) и ложноотрицательных 17 (27,4%) результатов. Это связано с субъективизмом оценки, суммационной скиалогической картиной, ограниченным объемом исследуемой семиотики, некорректно подобранными техническими условиями, погрешностями при укладке пациента. В силу ограничений, рентгенологический метод использовался только для оценки компактного вещества костной ткани. Как правило, при рентгенографии был описан субкортикальный склероз, который не подтверждался при КТ исследовании. В то же время, большое количество эрозий, видимых при КТ и MP-исследованиях, не визуализировалось на рентгенограммах.

Восьми пациентам из данной группы было выполнено УЗИ исследование КПС. Данный метод оказался неинформативным, так как не удалось четко визуализировать структуры сустава. Кроме того, во всех случаях отмечалось расхождение полученных данных УЗИ с результатами клинических и остальных инструментальных методов исследования, что свидетельствует о низкой информативности УЗИ в данной диагностической ситуации.

Третья группа состояла из 15 человек с жалобами на боли в КПС и положительными дистензионными тестами, но с отрицательными показателями С-реактивного белка. Среди данной группы пациентов у 5 (33,3%) человек были выявлены изменения на КТ, у 11 (73,3%) - на МРТ и у 2 (13,3%) - при традиционной рентгенографии. Для оценки состояния губчатого вещества крестца и подвздошных костей использовался только метод МРТ, так как рентгеновские методы не позволяли выявить отек костной ткани, являющийся ведущим признаком активности воспалительного процесса.

В контрольной группе пациентов, представленной 34 волонтерами, результаты клинического осмотра и лабораторных методов исследования были в пределах нормы. Жалоб пациенты данной группы не предъявляли. У 6 (17,6%) пациентов были выявлены изменения при традиционной рентгенографии в виде асимметрии и неравномерности суставных щелей. При КТ и MP- исследовании асимметрия и неравномерность суставных щелей были выявлены у двух пациентов и у одного из них при МРТ выявлен отек губчатого вещества подвздошной кости. При повторном исследовании этого пациента (обратившегося четыре месяца спустя с жалобами на боли в области крестца) имели место выраженная клиническая симптоматика и более распространенный отек губчатого вещества на МРТ, а также повышение уровня С-реактивного белка.

Десяти пациентам выполнено MP-исследование с контрастным усилением. На постконтрастных Т1 ВИ степень выраженности и распространенность воспалительных изменений в девяти случаях оставались прежними и лишь в одном случае отек губчатого вещества костной ткани дифференцировался на большем протяжении. Таким образом, уточнение размеров зоны отека на MP-томограммах с контрастным усилением было более эффективно, однако не повлияло на тактику лечения. Основным фактором, влиявшим на выбор метода лечения, было наличие экссудата, что являлось прямым показанием к хирургическому вмешательству (аспирации и дренированию) у двух пациентов. Во всех остальных случаях пациентам проводилось консервативное лечение. Учитывая, что жидкостные коллекторы четко дифференцировались на нативных Т1 ВИ и STIR томограммах, необходимости в проведении исследования с контрастным усилением всем пациентам не было. Принимая во внимание весь симптомокомплекс изменений у пациентов с заболеваниями КПС, подобным больным показано проведение исследования с контрастным усилением, но приходится учитывать стоимость парамагнетиков, а также динамические артефакты, неизбежно возникающие при проведении длительного исследования у пациентов с острым болевым синдромом и значительно затрудняющие интерпретацию полученных изображений. С клинической позиции необходима оптимизация исследования за счет получения максимального объема информации в минимальные сроки. Создание унифицированного протокола для всех лучевых методов исследования позволило избежать разночтений, а также с большей степенью достоверности оценить полученные результаты.

При сопоставлении результатов МРТ и КТ в различных томографических окнах определены очевидные преимущества магнитно-резонансного исследования, позволяющего дифференцировать все имеющиеся изменения как костных, так и мягкотканных и фиброзно-хрящевых структур сустава. При начальных структурных изменениях в КПС

16

метод КТ оказался еще менее чувствительным. При отрицательных данных КТ исследования у большинства пациентов (72 человека - 74,2%) на МР-томограммах были выявлены изменения в виде синовита, капсулита, инфильтратнвных изменений в мягких тканях. Таким образом, эти случаи вошли в группу ложноотридайельных результатов КТ.

При ретроспективном сопоставлении данных МРТ и КТ подтверждены убедительные ограничения диагностической информативности рентгеновской компьютерной томографии, Выявленные на МРТ изменения не визуализировались на компьютерных томограммах. Вместе с тем, обнаруженная MP-симптоматика соответствовала клиническим проявлениям, лабораторным данным и была принципиально важна для планирования адекватного лечения.

Проанализирована степень корреляции уровня С-реактивного белка, выраженности воспалительного процесса по результатам клинического осмотра и выявляемых MP-изменений КПС (рис. I).

70 У

60 / 1

50 У

40 ■ У ■ Anctpi иионные тесты

30 ■ У ■ МРТ-поэитивные

20 • у _ ■ повышен но С-РБ

10 У

и ., —г

1-группл 2-группа 3- _■> i ll

Рис. /. Сравнительные показатели информативности метода МРТ и данных клинического и лабораторного исследований в определении активности воспалительного процесса

У 6 (30%) пациентов из первой группы, предъявлявших жалобы на боли в области КПС, но имевших нормальные показатели С-реактивного белка и отрицательные данные клинического осмотра после проведения дистензионных тестов врачом - артрологом, по данным МРТ были выявлены признаки локального отека губчатого вещества.

У 60 (96,8%) пациентов второй группы, с положительными результатами клинических и лабораторных исследований, были выявлены МР-признаки активности процесса: разной степени выраженности отек губчатого вещества костной ткани (как со стороны крестца, так и со стороны подвздошных костей), капсулит, синовит, воспалительные изменения в мышцах, жидкостные коллекторы в межмышечных пространствах.

У 11 (73,3%) пациентов из третьей группы, предъявлявших жалобы, а также имевших клинические признаки изменений КПС при осмотре артролога и нормальные показатели С-реактивного белка, по данным МРТ были выявлены признаки активности воспалительного процесса.

На основании полученных данных установлено, что результаты МРТ чаще коррелируют с клиническими признаками активного сакроилеита, чем уровень С-реактивного белка.

Таким образом, метод МРТ является безальтернативной методикой исследования пациентов с патологией КПС не только в период выраженной активности процесса, но и на ранних стадиях, а также в сомнительных случаях.

Обработка полученных данных позволила определить диапазон МР-семиотики, необходимой для объективной оценки состояния структуры сустава.

Установлены преимущества МРТ перед рентгеновскими исследованиями как в выявлении, так и в оценке характера обнаруживаемых костных изменений. Высокая плотность компактной костной ткани четко

выделяет ее на фоне менее плотной губчатой кости (рис.2). Вместе с тем, возможности КТ оказались невелики относительно данных МРТ для оценки губчатой костной ткани, занимающей основной объем крестца и подвздошных костей (рис.3). В силу этого, начальные проявления субкортикального склероза губчатой костной ткани, проявляющиеся при функциональной перегрузке и воспалительных процессах, не имели четкого отображения при рентгеновской компьютерной томографии. Во всех случаях сопоставления данных КТ и МРТ изменения костных элементов сустава, выявленные при компьютерной томографии, отчетливо визуализировались и при магнитно-резонансном исследовании. Но возможность получения при МРТ первичного изображения в любой проекции, в отличие от реконструктивного изображения при КТ, позволила убедительно дифференцировать не только состояние компактной и губчатой костной ткани, но и четко визуализировать деформацию суставных поверхностей, наличие отека костной ткани, эрозий, а также негрубых экзостозов, не определяемых при КТ {рис.4}.

Рис. 2. Сравнительные показатели информативности методов лучевой визуализации в оценке костных структур КПС (компактного вещества)

100

90 -

80 ✓

70 - /

60 X

50 /

40 X

30 - /

20 /

10 /

Л

-ü_0_D_CL_tL£L

■ чувствительность 1 специфичность

X-ray

СТ

MRI

Рис.3. Сравнительные показатели информативности методов лучевой визуализации в оценке костных структур КПС (губчатого вещества)

100 90 ео ■ 70 60 so 40 30 • 20

10 -□

_Q_Q_£L

X-ray

Ъ./42 4,3

СТ

iчувствительность ■ специфичность

Е ТОЧНОСТЬ

MR1

Рис.4. Сравнительные показатели информативности методов лучевой визуализации в оценке мягкотканных структур КПС

Существование различных методик визуализации всех составляющих сустава порождает и различную субъективную оценку состояния элементов сустава в целом.

Выполненное исследование по оценке роли и места магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний и травм КПС позволило заключить, что информативность МРТ значительно превосходит все другие

методы лучевой визуализации сустава. В определении состояния фиброзно-хрящевых и мягкотканных элементов сустава МРТ является безальтернативной методикой и «золотым стандартом» диагностического исследования. Стандартизация методики выполнения МРТ и анализа получаемых данных увеличивает информационную емкость результатов исследования. Полученная при МРТ оценка структурно-функциональных изменений в суставе способствует пересмотру традиционных клинических алгоритмов лечения больных данного профиля в целом

Вместе с тем, представляется целесообразным дальнейшее углубленное изучение состояния КПС с использованием MP-томографии, что в перспективе позволит более эффективно диагностировать и прогнозировать течение заболеваний КПС.

ВЫВОДЫ

1. Стандартизация методик выполнения МРТ КПС и анализа получаемых данных, с учетом необходимого диапазона MP-характеристик, позволяет объективно оценить состояние всех структур КПС.

2. МРТ является безальтернативной методикой исследования КПС. В визуализации отека губчатого вещества костных структур сочленения чувствительность МРТ в сравнении с КТ и традиционной рентгенографией составляет 98,7%, 0%, 0% соответственно, специфичность - 95,2%, 0%, 0%, точность - 97,9%, 0%, 0%. В оценке мягкотканных структур эти сопоставления также свидетельствуют о приоритете МРТ и составляют чувствительность - 98,7%, 5,7%, 0%, специфичность - 95,2%, 4,2%, 0%, точность - 97,9%, 4,8%, 0% соответственно.

3. Выявление клинически бессимптомных MP-признаков отека губчатого вещества костной ткани, локального субкортикального склероза в КПС у здоровых лиц позволяет отнести МРТ к методикам доклинической диагностики сакроилеита.

4. Установленная достоверная взаимосвязь патологических изменений МР-характеристик КПС с показателями С-реактивного белка (р<0,05) отражает возможности МРТ в диагностике степени активности воспалительного процесса в КПС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к выполнению МРТ является любое проявление воспалительного процесса в поясничной области.

2. При выполнении MP-исследования необходимо использовать сканирование в режиме Т1 ВИ и STIR.

3. Для анализа получаемых данных целесообразно использовать унифицированный протокол MP-исследования, включающий характеристику костных, фиброзно-хрящевых и мягкотканных структур сустава.

4. Нецелесообразно для выявления ранних изменений в КПС использовать ультразвуковое и рентгеновское исследования, в том числе рентгеновскую компьютерную томографию, так как уровень эффективности этих методов недостаточен для четкой визуализации и объективной оценки состояния фиброзных и мягкотканных элементов сустава.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Т.В. Буланова, Б.Б. Чамокова. Сравнение методов лучевой визуализации в выявлении сакроилеитов // Журнал «Вестник рентгенологии и радиологии». - 2008. - №2-3. - с.43-48.

2. Б.Б. Чамокова. МРТ в ранней диагностике сакроилеитов // Журнал «Радиология-практика». - 2009. - №1. - с.25-32.

3. Б.Б. Чамокова, Т.В. Буланова. Сравнительная характеристика методов лучевой визуализации в диагностике сакроилеитов // Журнал «Медицинская визуализация». - Специальный выпуск.- 2009,- с.461-462. // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009».

Заказ № 62-а/09/09 Подписано в печать 10.09.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

¿¿'F^ ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30; (495) 778-22-20 Vv J J www. cfr. ru; e-mail:info@cfr. ru

Актуальность проблемы. Заболевания суставов и позвоночника представляют серьезную проблему современной медицины, так как являются причиной быстрого развития тяжелой анатомо-функциональной неполноценности всего опорно-двигательного аппарата [29]. В структуре заболеваемости населения Российской Федерации они занимают одно из первых мест, вследствие их высокой распространенности, хронического течения, а также большого процента временной и стойкой утраты работоспособности.

Боль в нижней части спины является наиболее частой причиной ограничения физической активности лиц трудоспособного возраста [3, 19, 27, 29, 99]. Судя по данным литературы, среди данного симптомокомплекса поражение крестцово-подвздошных сочленений (КПС) в настоящее время составляет 30-90% [29, 92].

Диагностика поражений КПС на начальном этапе обследования пациента основывается, как правило, на физикальных признаках. Причем, эти признаки, обычно связывают с корешковым синдромом и остеохондрозом, что в результате неполноты обследования и неосведомленности врачей о данной патологии зачастую приводит к диагностическим ошибкам [29, 56, 99, 102].

Наиболее значимыми в оценке состояния КПС являются методы лучевого исследования, среди которых общепринятым является рентгенологический, применяемый в 100% случаев, так как традиционное рентгенологическое исследование сравнительно легко выполнимо и общедоступно [3, 4, 19, 27, 38, 56, 57, 75, 91]. Однако его возможности ограничены, прежде всего, из-за отсутствия специфичности признаков и возможности достоверного определения лишь костных изменений, которые, как правило, появляются на поздних стадиях заболеваний [27, 64, 72, 91, 92, 94, 102, 108].

В последние два десятилетия широкое и эффективное внедрение в клинику новых технологий лучевой диагностики по-новому определило их роль в диагностическом алгоритме распознавания сакроилеитов [9, 11, 19, 22, 23, 24, 26, 27, 30, 35, 36, 45, 53, 55, 85, 92, 94, 102, 107]. Появились работы, отражающие результаты применения метода рентгеновской компьютерной томографии при различных поражениях КПС [53, 55, 85, 92, 102, 107]. Но, к сожалению, недостатком КТ является визуализация только костных структур и слабая дифференцировка фиброзно-хрящевых и мягкотканых структур. А, как известно, при поражении КПС первично происходят изменения именно в мягких тканях, которые доступны для детальной визуализации только с помощью метода магнитно-резонансной томографии [38, 39, 42, 43, 47, 51, 58, 63, 69, 74, 77, 79, 80, 82, 88, 89, 93, 92, 95, 98, 102, 106, 108].

Однако такого рода работы в отечественной литературе представлены лишь в форме единичных публикаций, накопленные данные не систематизированы и не обобщены [19, 27].

Поэтому лучевая визуализация КПС не имеет четкого определения оптимальной методики исследования, а также не выработана единая позиция исследователей в интерпретации визуализируемых структур.

В связи с разнообразием применяемых лучевых методов исследования крестцово-подвздошных сочленений, возникла необходимость в уточнении их диагностической ценности, разработке унифицированных протоколов исследований, а также анализе диагностических ошибок при поражениях КПС.

Для ранней и рациональной диагностики этих изменений необходима разработка оптимального алгоритма лучевой диагностики, что позволит повысить качество и уменьшить количество проводимых исследований. В свою очередь, максимально возможное раннее выявление сакроилеитов будет способствовать своевременному началу лечения и улучшению его исходов.

Все вышеизложенное обозначило актуальность данной работы и определило цель исследования.

Цель работы - повышение эффективности ранней диагностики заболеваний крестцово-подвздошных сочленений за счет использования магнитно-резонансной томографии.

Задачи исследования:

1. Изучить нормальную анатомию всех структур крестцово-подвздошного сочленения при магнитно-резонансном исследовании.

2. Определить стандартную методику выполнения МР-исследования КПС и указать приоритеты импульсных последовательностей.

3. Разработать унифицированный протокол МРТ КПС, включающий тактику исследования и диапазон MP-семиотики, необходимый для объективной оценки всех структур сочленения.

4. Уточнить роль и место различных методик лучевого и клинических исследований в диагностическом алгоритме сакроилеитов.

Научная новизна.

Разработан оптимальный протокол MP-исследования КПС, включающий методику выполнения исследования и оценку получаемых данных. Предложена единая форма унифицированного протокола для описания изменений в КПС при лучевых исследованиях.

Установлена высокая чувствительность МРТ, обеспечивающая данной методике преимущества в объективной оценке состояния всех структур КПС.

Уточнены MP-характеристики нормальных анатомических структур

КПС.

Впервые данные MPT явились обоснованием ранней (в том числе доклинической) диагностики сакроилеита.

За счет унификации методических приемов и оценки визуализируемых изменений доказано повышение эффективности лучевой диагностики заболеваний и повреждений КПС при применении МРТ.

Практическая значимость полученных результатов.

На основе проведенного исследования определена тактика применения МРТ при заболеваниях КПС. Разработана стандартизованная методика выполнения МРТ и протоколирования результатов исследования.

Определены диапазон семиотики визуализируемых изменений и наиболее важные диагностические признаки сакроилеита. Обоснованы предложения по оптимизации лучевого исследования КПС.

Показана значимость предлагаемого протокола МРТ для раннего выявления, объективной и максимально полной оценки изменений структур КПС.

Положения, выносимые на защиту:

1. Магнитно-резонансная томография является высокоинформативной и безальтернативной методикой в оценке структурно-функциональных изменений крестцово-подвздошных сочленений.

2. Стандартизация методики выполнения и анализа результатов МРТ КПС обеспечивает единый подход к лучевой визуализации структур сустава.

3. MP-диагностика позволяет не только выявлять ранние изменения, но и дифференцировать степень хронизации и активности процесса.

Реализация результатов работы.

Результаты выполненного научного исследования внедрены в клиническую практику ГУ «Главный клинический госпиталь МВД

России», ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава». Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики РМАПО.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании Московской ассоциации медицинских радиологов (Москва, 2008); Всероссийском научном форуме «Радиология-2009» (Москва); Научно-практической конференции, приуроченной к 20-летию клинического госпиталя МСЧ ГУВД по г.Москве (Москва, 2009). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», Ученого совета Научно-практического центра медицинской радиологии Департамента здравоохранения г.Москвы и отделения РКТ и МРТ ГУ «Главный клинический госпиталь МВД России» 15 мая 2009г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы, в том числе 2 статьи - в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 35 рисунками. Указатель литературы включает 109 источников, из них 29 работ отечественных и 80 - зарубежных авторов.

выводы

1. Стандартизация методик выполнения МРТ КПС и анализа получаемых данных с учетом необходимого диапазона MP-характеристик позволяет объективно оценить состояние всех структур КПС.

2. МРТ является безальтернативной методикой исследования КПС. В оценке активного воспалительного процесса в губчатом веществе костных структур сочленения чувствительность МРТ в сравнении с РКТ и TP составляет 98,7 %, 0%, 0% соответственно, специфичность - 95,2%, 0%, 0%, точность - 97,9%, 0%, 0%. В оценке мягкотканных структур эти сопоставления в большей мере свидетельствуют о приоритете МРТ и составляют чувствительность - 98,7%, 5,7%, 0%, специфичность - 95,2%, 4,2%, 0%, точность - 97,9%, 4,8%, 0% соответственно.

3. Выявление клинически бессимптомных MP-признаков отека губчатого вещества костной ткани, субкортикального склероза, деформации суставных поверхностей в КПС у здоровых лиц позволяет отнести МРТ к методикам доклинической диагностики сакроилеита.

4. Установленная достоверная взаимосвязь патологических изменений MP-характеристик КПС с показателями С-реактивного белка (р<0,05) отражает возможности МРТ в диагностике степени активности воспалительного процесса в КПС.

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к выполнению МРТ является любое проявление воспалительного процесса в поясничной области.

2. При выполнении MP-исследования необходимо использовать сканирование в режиме Т1 ВИ и STIR.

3. Для анализа получаемых данных целесообразно использовать унифицированный протокол MP-исследования, включающий характеристику костных, фиброзно-хрящевых и мягкотканных структур сустава.

4. Нецелесообразно для выявления ранних изменений в КПС использовать ультразвуковое и рентгеновское исследования, в том числе рентгеновскую компьютерную томографию, так как чувствительность этих методов недостаточна для четкой визуализации и объективной оценки состояния фиброзных и мягкотканных элементов сустава.