Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Значение исследования гемодинамики глаза и основных зрительных функций в диагностике нарушений проходимости брахиоцефальных артерий

На правах рукописи

Соколов Виталий Олегович

ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ГЛАЗА И ОСНОВНЫХ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ В ДИАГНОСТИКЕ НАРУШЕНИЙ ПРОХОДИМОСТИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.07- глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ОКТ 2010

Санкт-Петербург 2010

004611607

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Астахов Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алексеев Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор Бржеский Владимир Всеволодович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», Москва

Защита состоится 28 октября 2010г. в... часов на заседании диссертационного Совета 208. 090.04 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (197022), г.Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д.6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Автореферат разослан "_"_2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Дискаленко Виталий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Атеросклеротическое поражение сосудов дуги аорты - брахиоцефальных артерий, является одной из основных причин острых нарушений мозгового кровообращения (Шмидт Е.В., 1963, 1975, Скворцова В.И.,2006,2007, Гавриленко А. В., Куклин А.В., Фомичева И.И., Киселева Т.Н.,2007, Hunt J.R., 1914, Gallego Culleré J, Herrera M, Navarro М. 2008, Mendrinos Е, Machinis TG, Pournaras С. 2009).

. Хирургическое лечение атеросклеротических поражений сосудов, в том числе и брахиоцефальных артерий, значительно сокращает число скоропостижных смертей и тяжелой инвалидизации из-за этого заболевания (Путилов М.Г., 1967, Лапина В.М. 1987, Гайдар Б.В., 2002, Покровский А.В., 2003, Т.Е.Виноградова с соавт., 2006, Бокерия Л 2006, Фокин А.А., 2009, Bakey М.Е. de et al., 1947, Hobson R.W. et al., 1993, Cowling M.G., 2010).

Для того чтобы оперативное вмешательство было своевременным и адекватным, врач должен располагать необходимыми методами и аппаратурой для ранней диагностики заболевания. Однако, выявление окклюзионно -стенотических процессов в системе брахиоцефальных артерий, особенно раннее, представляет собой самостоятельную и не менее сложную проблему, чем их лечение, что объясняется особенностями клинического течения этих процессов.

Так неврологические симптомы зачастую проявляются транзиторными ишемическими атаками и носят кратковременный характер. В то же время наличие даже выраженного стеноза брахиоцефальных артерий в течение ряда лет может вообще не вызывать признаков вовлечения в процесс центральной нервной системы (Жулев Н.М. с соавт, 2002, Woo K.et all, 2010), что объясняется наличием мощной сети коллатерального кровообращения, замещающей функции пораженных БЦА.

Несмотря на имеющийся в распоряжении сосудистых хирургов широкий спектр диагностических методик, до сих пор ангиохирурги чаще всего опираются на данные контрастной ангиографии в различных модификациях, так как она позволяет точно локализовать и определить протяженность стеноза. Данная методика является небезразличной для пациента из-за своей ин-вазивности и опасности серьезных осложнений, поэтому формируется тенденция использовать ее только на заключительном этапе исследования, то есть непосредственно перед реконструктивной операцией (Гайдар Б.В., 2002, Тарасова Л.Н. с соавт., 2003, Фокин А.А.,2006).

В связи с этим, актуальной является разработка строгих показаний к проведению контрастной ангиографии на основании других, неинвазивных, методов исследования. Сегодня чаще всего используется допплерографиче-ское исследование брахиоцефальных артерий, позволяющее заподозрить ге-модинамически значимые стенозы. И хотя общая точность метода составляет около 56 % (Тарасова Л.Н. с соавт., 2003), распространение даже данного метода, а также более информативных методик, таких как дуплексное и трип-лексное сканирование, КТ - и MP -ангиография, затруднено на значительной

части Российской Федерации в связи с высокой стоимостью необходимого оборудования и отсутствием высококвалифицированных специалистов. Все это вносит свой вклад в недостаточное число хирургических вмешательств, направленных на излечение нарушений мозгового кровообращения, в нашей стране. Так, по данным академика Покровского A.B.(2003), частота реконструктивных операций на сосудах брахиоцефального русла составила чуть больше 3400 операций в год, что несравнимо меньше чем в США, где в год выполняется несколько сотен тысяч подобных вмешательств.

Глазная артерия - основной магистральный сосуд глазного яблока -является первой и самой крупной ветвью внутренней сонной артерии, а ткани глазницы снабжаются ветвями как внутренней, так и наружной сонных артерий. Поэтому стенотические процессы, поражающие артериальное сосудистое русло головы и шеи, зачастую проявляются глазными симптомами. Такая тесная связь церебральной и глазной гемодинамики позволяет использовать различные офтальмологические методы исследования для диагностики нарушения проходимости брахиоцефальных артерий. По Bettelheim H. (1970), именно для офтальмолога стенотические процессы в сонных артериях представляют особо интересное и плодотворное поле деятельности, так как офтальмолог нередко оказывается первым врачом, который консультирует больного и определяет стратегию лечения. По данным Форофоновой Т.И. (1985) до 40% пациентов, у которых в последующем будут выявлены нарушения проходимости БЦА, впервые обращается с жалобами к офтальмологу. Поэтому методики изучения гемодинамики глаза занимают особое место среди методов диагностики сосудистых поражений головного мозга.

Для диагностики нарушений проходимости брахиоцефальных артерий были предложены различные офтальмологические методы. Большинство из них основано на регистрации глазного, а точнее, глазо-орбитального пульса, который обусловлен пульсацией как сосудов орбиты так и внутриглазных сосудов. Принято выделять методы, основанные на регистрации глазного пульса давления, и методы, основанные на регистрации глазного пульса объема.

К первой группе методов относятся офтальмодинамометрия (Bailliart J.P., 1917), офтальмодинамография (Hager H., 1963) и офтальмосфигмогра-фия (Бунин А.Я с соавт., 1984), окуло-осциллодинамография (Ulrich W.D.,Ulrich С., 1985). При этом в ходе этих исследований регистрируется систолическое и диастолическое давление в глазничной артерии, а с помощью офтальмосфигмографии - изменение ВГД за время систолы.

К методам, основанным на регистрации глазного пульса объема, относятся офтальмоплетизмография (Бунин А.Я., 1964) - метод определения объемного пульса глаза и офталъмореография (Кацнельсон JI.A., 1966) -метод определения реографического коэффициента, характеризующий объемной кровоток в цилиарном теле в относительных единицах.

Оригинальный метод исследования гемодинамики глаза - гамма-резонансная офталъмовелосиметрия (от лат. velocitatem - скорость) предложен Астаховым Ю.С. с соавт. (1990). Он позволяет с большой точностью, без какого-либо нарушения физиологических условий кровообращения в глазу, провести количественные измерения многочисленных параметров рогович-

ного (глазо-орбитального) пульса и получить их в оцифрованной форме, пригодной для дальнейшего компьютерного анализа. В работах Астахова Ю.С. с соавторами (1988, 1990 и др.) было показано, что параметры глазо-орбитального пульса безусловно могут быть использованы для подтверждения диагноза стенозирующего поражения брахиоцефальных сосудов. Однако, из-за отсутствия серийного выпуска приборов и определенной междисциплинарной разобщенности этот метод, несмотря на свои возможные преимущества, не нашел широкого применения для отбора пациентов с целью последующей ангиографии, при решении вопроса о целесообразности реконструктивной операции.

Необходимость включения исследований данным методом в сочетании с другими более распространенными методами исследования гемодинамики глаза в комплекс параметров диагностического алгоритма требуют дополнительного изучения.

Цель исследования - повысить эффективность диагностики нарушений проходимости в системе брахиоцефальных артерий путем создания диагностического алгоритма на основе параметров гемодинамики и основных зрительных функций глаза. Задачи исследования:

1. Определить диагностическое значение различных методов исследования гемодинамики глаза (офтальмодинамометрии, офтальмореографии, офтальмосфигмографии) для выявления окклюзионно-стенотических процессов БЦА.

2. Определить значение гамма-резонансной офтальмовелосиметрии в определении степени нарушения проходимости БЦА в комплексе со стандартными методиками исследования гемодинамики глаза.

3. Определить диагностическое значение метода функциональной диагностики - статической периметрии в определении степени нарушения проходимости БЦА.

4. Разработать диагностический алгоритм для определения степени нарушений проходимости брахиоцефальных артерий при их атеросклеротиче-ском поражении на основе комплекса методов исследования гемодинамики и основных функций глаза.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые определена сравнительная диагностическая значимость различных методов исследования гемодинамики глаза (офтальмодинамометрии, офтальмореографии, офтальмосфигмографии, гамма-резонансной офтальмовелосиметрии) и статической периметрии. Установлено повышение диагностической точности при применении указанных методов в комплексе. Разработан диагностический алгоритм определения окклюзий ВСА, а также некоторых других БЦА на основе исследования гемодинамических и функциональных офтальмологических параметров.

Практическая значимость исследования. Разработанный диагностический алгоритм имеет высокую повторяемость результатов, достаточно надежные характеристики, предлагаемая количественная шкала прогноза пато-

логии обладает высокой степенью достоверности, удобна в применении и вследствие чего доступна для амбулаторного звена офтальмологов.

При внедрении данного метода в клинико-диагностическую практику лечебно- профилактических учреждений на ранних стадиях обследования офтальмологических больных значительно сокращается число необоснованных направлений на проведение инвазивных и высокозатратных ангиографиче-ских исследований. Вследствие этого использование разработанной методики имеет существенный экономический и социальный эффект.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на:

- VI съезде офтальмологов России, 1994 г. Москва; Международной конференции «Глаукома и псевдоэксфолиативный синдром» в ноябре 2001 г, РПау1, Польша;

- научно-практической конференции, посвященной 60-летию РАМН «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии» в октябре 2004, Москва;

- 5-й юбилейной научно-практической конференции « Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» в январе 2005г, Санкт-Петербург.

Внедрение результатов работы в практику.

Методы, на основе которых разработан диагностический алгоритм, внедрены в учебную и клиническую практику кафедры и клиники офтальмологии СПбГМУ имени академика И.П.Павлова, ГУЗ «Диагностический центр №7» (глазной) для детского и взрослого населения.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Обследовано 103 пациента (206 глаз), проведен анализ результатов исследования, статистическая обработка полученных данных, разработан диагностический алгоритм, для использования в амбулаторной практике.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Применение комплекса методов исследований гемодинамики и основных функций глаза повышает их диагностическое и прогностическое значение в установлении степени и локализации окклюзионно - стено-тических процессов в БЦА по сравнению с диагностической значимостью каждого метода в отдельности.

2. Диагностический алгоритм подобранного комплекса гемодинамиче-ских и функциональных офтальмологических параметров позволяет с высокой степенью точности идентифицировать нарушение проходимости БЦА на основе единого обобщенного количественного критерия.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 206 источника, в том числе 71 отечественный и 135 иностранных. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных. Результаты работы основываются на данных обследования 250 больных с проявлениями цереброваскулярной недостаточности атеросклеротического генеза. Больные находились на стационарном лечении в клинике факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Все пациенты имели в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу и/или транзиторные ишемические атаки. Давность сосудистого заболевания составляла в среднем 11 + 1,3 года. Сопутствующим заболеванием у всех пациентов была гипертоническая болезнь. Офтальмологическая симптоматика проявлялась приступами преходящей слепоты -Amaurosis fugax.

Всем больным было проведено полное ангиографическое исследование сосудов брахиоцефального русла - панангиография по Сельдингеру, для решения вопроса об ангиохирургическом вмешательстве.

Из 250 обследованных больных для дальнейшего анализа были отобраны 103 человека, у которых отсутствовали интеллектуально-мнестические нарушения, а соматическое состояние делало возможным проведение запланированного офтальмологического обследования.

Средний возраст пациентов был 51,4 ± 0,8 года (от 32до 73), мужчины составляли 90,3% (93 чел.), женщины 9,7% (10 чел.).

Оценка степени нарушения проходимости брахиоцефальных артерий у исследуемой группы пациентов по результатам ангиографическо-го исследования

Всем 103 пациентам выполнялась панангиография по методике Сель-дингера на рентгеновской установке фирмы «Siemens», с контрастированием всех основных сосудов брахиоцефального русла, что позволило выявить все возможные стенозы и окклюзии на прецеребральном уровне.

В зависимости от степени проходимости сосудов выделяли стенозы 25,50, 75,90 процентов, субокклюзию или окклюзию артерий.

Суммарную оценку тяжести стенотического поражения основных сосудов брахиоцефального русла пациента производили по методике, предложенной Циглером (Ziegler с соавторами, 1975). При этом индекс (ИНД) поражения сосудов определялся, как произведение степени сужения сосуда (в

баллах) на его гемодинамическую значимость (в баллах) и выражался в относительных единицах.

Степень нарушения проходимости определялась нами в основных БЦА (ОСА, ВСА, НСА, ПОД, ПЗВ) - в процентах, а также рассчитывался суммарный индекс проходимости (ИНД), который являлся комплексной количественной оценкой нарушения проходимости БЦА .

Всех обследованных нами больных, в соответствии с тяжестью обту-рациопного процесса и локализацией ангиографически верифицированных стенозов и окклюзий, мы разделили для последующего анализа на 4 группы с различными значениями ИНД, соответствующими степени поражения сосудов БЦА - от отсутствия гемодинамически значимого стеноза (ИНД < 5) до окклюзии (ИНД =16).

В таблице 1 представлено распределение больных по тяжести обтура-ционного процесса БЦА. Причем сторону с наибольшим суммарным стено-тическим поражением сосудов мы обозначили как ипсилатеральную, а противоположную - как контрлатеральную (за исключением больных с двухсторонней окклюзией, отнесенных к группе 4).

Таблица 1.

Распределение обследованных больных по степени нарушения проходимости _БЦА _

Группа Характеристика группы Кол-во больных ИНД (по Циглеру) в условных единицах

Ипси-латеральная сторона Контрлатеральная сторона

1. Односторонняя окклюзия ВСА без гемодинамически значимых стенозов других БЦА 49 18±1 2±0,5

2. Односторонняя окклюзия ВСА в сочетании с гемодинамически значимыми стенозами других БЦА 27 19±2 9±2

3. Односторонняя окклюзия ОСА без гемодинамически значимых стенозов других БЦА 18 25±2 5±0,5

4. Двухсторонняя окклюзия ВСА с гемодинамически значимыми стенозами других БЦА 9 24±3 23±2

Всего больных 103

Методы исследования:

1)Стандартные методы:

офтальмодиналюметрия по Baillait J.P. (с использованием офтальмо-динамометра Байяра);

офтальмосфигмография по Бунину А.Я.; (проводилась на офтальмото-нографе в ходе 4-х минутной электротонографии плунжерным датчиком весом 5,5 гр., со скоростью 25мм\сек и усилением регистратора в 5 раз)

реоофтальмографш по Канцелъсону Л.А., проводилась на реографе с балансировочным сопротивлением 1000 Ом, обеспечивающим силу тока в 1 мА и частоту 120 кГц. В качестве регистрирующего устройства использовался датчик, предложенный Чиберене И.-О.К.(1981).

2) Оригинальный метод:

Гамма-резонансная офтальмовелосиметрия по Астахову Ю.С,

Анализировались следующие основные показатели кривых глазо-орбитального пульса, которые регистрировались за время одного сердечного цикла и записывались одновременно с кривой ЭКГ во II стандартном отведении:

- V max - максимальная скорость распространения пульсовой волны,

- D max - максимальная амплитуда волны глазо-орбитального пульса,

- R - Do - временной интервал, характеризующий запаздывание волн глазо-орбитального пульса по отношению к зубцу «R» ЭКГ,.

- Midp - «центр тяжести» кривой глазо-орбитального пульса относительно зубца «R» ЭКГ, выраженный в долях R - R интервала.

3) Метод функциональной диагностики

Циркулярная статическая периметрия проводилась на полусферическом периметре фирмы «Карл Цейс, Йена» по методике, предложенной М.В.Волковой (1979).

Методы статистической обработки

Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи программной системы STATISTICA for Windows (версия 6.11).

В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялись:

- построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных;

- определение типов распределения данных;

- построение гистограмм разброса данных;

- расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых;

- расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних; среднеквадратические отклонения, размах разброса данных);

- построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами;

- расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов;

- сравнение частот отклонений от пороговых значений проводилось с помощью непараметрических методов предназначенных для распределений параметров, отличающихся от нормального;

- сравнение количественных показателей в исследуемых группах с использованием критерия Стьюдента и критерия Манна-Уитни;

- сравнение изучаемых показателей на разных глазах пациентов с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона (Юнкеров В.И с со-авт., 2002).

Были также применены различные модификации алгоритмов построения « деревьев классификации» системы Statistica for Windows.

Метод «деревья классификации» предназначен для выявлению признаков принадлежности наблюдений или объектов к тому или иному классу категориальной результирующей переменной в зависимости от соответствующих значений одной или нескольких предикторных переменных, т.е. параметров, которые можно считать причинами исследуемого явления.

Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование изменений значений гемодинамических и функциональных параметров глаза при нарушении проходимости БЦА проводилось в четыре этапа, соответствующих использованным методам статистического анализа: от обычно применяемых простых статистик, корреляционного анализа и частотных характеристик до применяемого в особо сложных случаях метода «деревья классификации». С помощью метода «деревья классификации» нами был получен диагностический алгоритм с достаточно высокими диагностическими характеристиками по точности, чувствительности и специфичности. В диссертационной работе представлены результаты всех этапов, не только основного, на стадии которого был окончательно разработан диагностический алгоритм, но и предварительных этапов, результаты которых, также представляют интерес.

Анализ по группам пациентов с различной суммарной степенью нарушения проходимости системы БЦА

На первом этапе анализа результатов исследования сравнение значений параметров гемодинамики и статической периметрии, проводилось для пациентов, объединенных в группы по признаку тяжести стенотического процесса - величине индекса проходимости по Циглеру (ИНД) - методике принятой у ангиохирургов.

Были рассмотрены характеристики исследуемых показателей в 4-х группах, различающихся различной суммарной степенью поражения БЦА от относительно легкой (с односторонней окклюзией ВСА) до самой тяжелой - двухсторонней окклюзии ВСА в сочетании с гемодинамически значимыми стенозами других БЦА.

При этом четкие и однозначные групповые особенности не проявились, что хорошо видно на примере одного из параметров -

офтальмодинамометрии на рнс.1. Аналогичные данные были получены и для других параметров.

2 3

Группа исследования

СИЗ Егг.

а Меап

Рис.

1. Значения параметров офтальмодинамометрии (ОДМ) в исследуемых группах пациентов.

Вследствие этого корректно сформировать диагностический алгоритм по групповым проявлениям не удалось.

Анализ по группам и сторонам системы БЦА:

На втором этапе анализа полученных результатов, мы сравнивали полученные данные по обеим сторонам системы БЦА.

В исследованной выборке из 103 пациентов были представлены пациенты, как с двухсторонней, так и с односторонней окклюзией ВСА (таблица 1), что дало возможность разделить пациентов не только по суммарным значениям ИНД для всей системы БЦА, но и по сторонам поражения. При этом ИНД отдельно определялся на ипсилатеральной и контрлатеральной сторонах.

Глаза на ипсилатеральной стороне, а также на контрлатеральной стороне в четвертой группе, являлись моделью глаза пациента с критической степенью нарушения проходимости БЦА, (положительный диагноз), а глаза на контрлатеральной стороне, кроме четвертой группы, служили моделью глаза пациента условно без патологических процессов БЦА (отрицательный диагноз).

Анализ результатов этого этапа исследований свидетельствует о значительном изменении параметров при наличии окклюзии ВСА (ипсилатераль-ная сторона) по всем стандартным методам, офтальмовелосиметрии и статической периметрии по сравнению с нормой для здорового человека. Однако, между группам достоверных различий не наблюдалось, о чем свидетельствуют данные реоофтальмографии, представленные на рис 2.

1 2 3 4 1р. Ипсилатеральная сторона

1 2 3 4 гр. Контрлатеральная сторона

-Г- ±5тс1. йеу. I I ±£т<± Егг. а Меэп

Рис. 2. Значения параметров реоофтальмографии (РОГ) по сторонам и группам поражения БЦА

Анализ по сторонам системы БЦА.

Значения параметров (среднее, погрешность среднего и диапазон значений), измеренных на ипси- и контрлатеральной сторонах представлены в таблице 2.

Таблица 2

Среднее значение, ошибка среднего и диапазон значений офтальмологических параметров для ипсилатералыюй и контрлатераль-__ной сторон (п=206)_

Параметры метода и ед.изм. Ипсилатеральная сторона Контрлатеральная сторона

Стандартные методы

ОДМ*** 40,9 ± 1,4 50,2 ±1,6

мм рт.ст. (15-90) (23 - 85)

РОГ*** 1,12 ± 0,1 1,8 ±0,1

7 ' о (0,01 - 5,42) (0,2-5,58)

1,2 ±0,1 2,6 ±0,1

осг*** ед. Шиотца 0-4,5 0-5,5

Офтальмовелосиметрия по Астахову Ю.С. (ЯГР)

108,9 ±2,2 96,9± 1,8

мс (52- 197) (62- 138)

Г) ** и тпах 17,2 ±0,5 20,6 ±1,2

мкм (5,3-36,1) (5-100)

V *** » шах 0,15 ± 0 0,2 ±0

мм/с (0,05 - 0,7) (0,07 - 0,39)

МЮр 0,58 ± 0 0,6 ±0

отн.ед. (0,46 - 0,84) (0,47 - 0,67)

Статическая периметрия

СП*** 35,7 ±1,6 25,5 ± 1,7

отн.ед. (11-111) (11 -85)

Сравнение значений параметров между ипсилатеральной и контрлатеральной сторонами выявило статистически достоверные различия для большинства методов. Они отмечены в таблице 2 как ** - р<0,01 и *** - р<0,001.

Частотные характеристики распределения значений параметров этих методов относительно норм для здорового человека, представлены в таблице 3 .

Таблица 3

Частотные характеристики значений гемодинамических и функциональных параметров относительно норм здорового человека для ипсилатераль-

ной и контрлатеральной сторон системы БЦА

Параметры метода и ед.изм. Диапазон Ипсилатеральная сторона Контрлатеральная сторона

Частота, (к-во чел.) Огн.частота, (%) Частота, (к-во чел.) Отн.частота , (%)

Стандартные методики

ОДМ*** мм рт.ст. В норме 93 73,2% 34 46,5%

> нормы 34 26,7% 39 53,4%

РОГ*** 7 '00 <нормы 116 90,6% 51 68,9%

в норме 10 7,8% 21 28,3%

> нормы 2 1,5% 2 2,7%

осг*** ед.Шиотца <нормы 78 61,9% 5 6,9%

в норме 41 32,54% 36 50,0%

> нормы 7 5,5% 31 43,0%

Офтальмовелосиметрия

1ЫЭо*** мс <нормы 17 13,3% 8 10,9%

в норме 48 37,8% 57 78,0%

> нормы 62 48,8% 8 10,9%

О тах** мкм <нормы 59 46,4% 21 28,7%

в норме 62 48,8% 47 64,3%

> нормы 6 4,7% 5 6,8%

V тах*** мм/с < нормы 115 90,5% 53 72,6%

в норме 9 7,0% 19 26,0%

> нормы 3 2,3% 1 1,3%

МГОр отн.ед. < нормы 3 2,3% 3 4,1%

в норме 36 28,3% 20 27,4%

> нормы 88 69,2% 50 68,4%

Статическая периметрия

СП*** отн.ед. в норме 27 21,4% 38 52,7%

> нормы 99 78,5% 34 47,2%

Сравнение по ипси- и контрлатеральной сторонам частот значений, попадающих в диапазон нормы и выходящих за ее пределы ( табл.3) выявило статистически достоверные различия между ними для тех же самых параметров, у которых было выявлено это различие по средним значениям (см.таблицу 2).

Данные, полученные в результате исследования, позволили придти к выводу о принципиальной возможности прогнозирования сосудистой патологии по выбранным методам исследования гемодинамических и функциональных параметров глаза. Однако, разработать диагностический алгоритм с приемлемыми характеристиками по специфичности и чувствительности, на основе имеющихся диапазонов нормы для здоровых людей, не удалось.

Поэтому на следующем этапе была поставлена задача разработать диагностический алгоритм не на основе норм для здорового человека, а посредством определения собственных диагностических критериев для каждого метода исследования, обоснования правил объединения этих критериев в единый комплекс и поиска единого критерия для данного комплекса в количественном выражении.

Анализ по сторонам системы БЦА методом статистического анализа - «деревья классификации». Диагностический алгоритм.

Для построения диагностического алгоритма был применен один из методов дискриминантного анализа: метод «деревьев классификации» (Боровиков В.П., 2001, Халафян А.А.,2010), входящий в пакет программных средств системы Statistica for Windows 6. С помощью этого метода по конкретным пороговым значениям рассчитанных параметров (ОДМ, РОГ, ОСГ; ЯГР: R-Do, Dmax, Vmax, MIDp и СП) был определен комплексный критерий в виде суммарной балльной оценки (СБО). Используя этот критерий, можно рекомендовать ангиографическое исследование БЦА в случае, если хотя бы на одной из сторон пациент имеет сумму баллов по измеренным параметрам более его критического значения .

Основные этапы построения диагностического алгоритма

Определение собственных пороговых значений для каждого параметра

Ниже представлены выявленные нами пороговые значения существенных для алгоритма показателей, полученные методом статистического анализа «деревья классификации».

При этом для всех параметров, кроме ОСГ, установлено только одно такое значение:

■ ОДМ < 43,5

■ РОГ < 2,36

■ СП > 19,7

■ ЯГР

- R_Do > 103

- D шах < 22

- V max < 0,18

- MIDp > 0,61

Для параметра ОСГ были получены два пороговых значения и один диапазон значений , а именно:

1. ОСГ<1,6 2. 1,6>ОСГ<2,3 3. ОСГ>2,3

На рис.3 представлены частотные характеристики в соответствии с выявленными критериями на контрлатеральной и ипсилатеральной сторонах, которые свидетельствуют о диагностически значимой разнице между показателями по сторонам.

□ Конгрпатерагъная сторона

□ Итсилатврагьная сторона

Контрлатеральная сторона Илсилатеральная сторона

□ ОСГ >2,3 Ш,6<= ОСГ< = 2,3 ИОСГ<1,6

Рис.3. Частотные характеристики параметров относительно их пороговых

значений для контрлатеральной и ипсилатеральной сторон. В таблице 4 приведены значения диагностической точности для различных методов.

Таблица 4

Диагностическая точность отдельных параметров и комплекса параметров

Метод Точность отдельных Параметров Точность комплекса параметров

ОДМ 65,5 % 64,1% - стандартных

РОГ 48,6 %

ОСГ 80,3 %.

СП 68,2 %

ЯГР Я-Оо 68,0 % 56,0% -оригинальных

О тах 68,0 %

V тах 69,0 %

МЮр 48,0 %

Как видно из таблицы 4 наибольшей диагностической точностью обладает параметр ОСГ (80,3%). Однако, диагностическая значимость этого параметра снижается его низкой специфичностью, которая составляет всего 61,1%.

Из таблицы 4 так же видно, что использование параметров в комплексе, при объединении только стандартных методов, не приводит к достаточной диагностической точности (64,1%).Таким образом, отдельно взятые методы, как стандартные, так и оригинальный метод исследования гемодинамики и основных функций глаза (статической периметрии), не могут быть положены в основу создания надежного и удобного алгоритма прогнозирования сосудистой патологии. Это утверждение так же верно и для комплекса методов, объединяющего только стандартные методы исследования гемодинамики.

Расчет суммарной балльной оценки на основе выявленного комплекса параметров

Количество ложноположительных и ложноотрицательных случаев нам удалось предельно снизить с помощью ряда принципиально важных решающих правил, применяемых при анализе методом «деревьев классификации». Эти решающие правила были выработаны на основе приведенных выше пороговых значений исследованных параметров и балльной шкалы их оценки. Кроме того, для диапазонов параметров с увеличенной частотой сосудистой патологии были введены весовые коэффициенты.

Углубленный анализ производился для «переходных» состояний, с неотчетливо выраженными изменениями отдельных параметров. В результате этого анализа нам пришлось исключить из комплекса параметром «V шах», так как в переходных состояниях он имел противоположные тенденции к изменению. В тоже время включение параметра МГОр с весом «2» улучшило диагностические качества алгоритма. Параметр ОСГ оказался наиболее чувствительным в диагностике поражений БЦА. В итоге мы получили алгоритм в котором для ОСГ необходимо учитывать три диапазона значений ( 0,2,4).

Сутью алгоритма является расчет суммарной балльной оценки (СБО) с использованием выявленных значимых факторов и их пороговых значений. Для практического применения обоснованных диагностических критериев была разработана таблица-трафарет (таблица 5). Она является как описанием алгоритма, так и трафаретом для практического применения.

Таблица 5

Расчет суммарной балльной оценки на основе выявленного комплекса па-

раметров

Параметр Диапазон Оценочный балл Фактический балл слева Фактический балл справа

ОДМ >43,5 0 1 0

ОДМ ОДМ < 43,5 1

РОГ РОГ > 2,36 0 1 0

РОГ < 2,36 1

ОСГ >2,3 0

ОСГ 1,6> ОСГ <2,3 2 4 0

ОСГ <1,6 4

СП СП <19,76 0 1 0

СП > 19,76 1

Я-Оо Я-Оо < 103 0 1 0

Я-Оо> 103 1

ЯГР Б шах Б тах > 22 0 1 0

О тах < 22 1

МГОр МШр < 0,62 0 2 0

МГОр > 0,62 2

Всего СБО мах= 11 Слева: СБОмах=11 Справа: СБОмин.=0

В таблице 5 приведены значения СБО (в баллах) по диапазонам значений СБО - выше и ниже порогового на контрлатеральной и ипсилатеральной сторонах в баллах для всех методов исследования. Из таблицы видно, что для выбранного комплекса параметров СБО может находится в диапазоне от 0 до 11. (СБО мах вычисляется сложением максимальных значений баллов для всех параметров, выделенных в таблице жирным шрифтом).

Расчет критического значения суммарной балльной оценки Критическое значение СБО было вычислено по оптимальному соотношению ложноположительных и ложноотрицательных случаев (табл.6).

Таблица 6.

Распределение ложноотрицательных и ложноположительных случаев по диапазонам СБО для контрлатеральной и ипсилатеральной сторон в ком-

плексе исследованных параметров

Диапазон СБО Кол-во случаев на ипсилатеральной стороне Кол-во случаев на контрлатеральной стороне

Он-4 9 (4,6%) ложноотрицательные 56 (28,9%) истинно отрицательные

5-ьЦ 115(59,3%) истинно положительные 14(7,2%) ложноположительные

Максимальное количество отрицательных случаев соответствующих контрлатеральной стороне (56 из возможных 65) располагаются в диапазоне ниже значения 5, и максимальное количество положительных значений 115 из 129 располагаются в диапазоне от 5 до 11. Следовательно, критическим значением СБО является значение равное СБО= 5. Ниже приведен алгоритм - последовательность действий врача по постановке диагноза и обоснованного направления на ангиографическое обследование.

1. Исследования по всему комплексу параметров.

2. Сравнение значений, полученных при исследовании, с пороговыми значениями или их диапазонами, как в случае с ОСГ.

3. Присвоение балльных оценок каждому полученному результату исследований в соответствии с таблицей расчета СБО.

4. Суммирование балльных оценок по всему комплексу параметров .

5. Сравнение суммарной бальной оценки с пороговой СБО равной 5 баллам.

6. Постановка диагноза:

СБО в диапазоне 0 -н 4 - отсутствие патологии;

СБО в диапазоне 5+11- наличие патологии - необходимо направление больного на ангиографическое исследование

Очевидно, что для получения необходимых оценок не требуется проводить какие-либо сложные математические вычисления, любой врач успешно справится с простейшей процедурой сложения.

Разработанный диагностический алгоритм имеет высокую повторяемость результатов, достаточно надежные характеристики, предлагаемая количественная шкала прогноза патологии обладает высокой степенью достоверности (рис.4).

Это иллюстрируют диаграммы на рис.5. Здесь хорошо видно, что диагностическая точность значительно повышается при комплексном применении стандартных методик и офтальмовелосиметрии (ЯГР). Так, только по ЯГР диагностическая точность составляет 56,0%, только по стандартным методам - 64,0%. , в то время как при совместном применении этих методов точность диагностики достигает 88,1%.

I

50

Чувствительность ЗЕ Специфичность Е Положительная прогностичность Е Отрицательная прогностичность iz: 4 Диагностическая точность п

60 70 80 90 1 00

Рис.

Диагностические характеристики разработанного алгоритма.

50

60

70

80

90

100

ЯГР

Стандарт. Я ГР +ста ндрт

Рис. 5. Диагностическая точность применяемых методов отдельно и в комплексном применении.

Исходя из всего выше изложенного, можно сказать, диагностический алгоритм на основе комплексного критерия наличия нарушений проходимости БЦА в виде суммарной балльной оценки, позволяет принять решение о необходимости направления больного на ангиографическое исследования БЦА в случае, если хотя бы на одной из сторон пациент имеет значение этого критерия более 5 баллов.

ВЫВОДЫ

1. Применение системного подхода в изучении диагностического значения различных методов исследования гемодинамики и функционального состояния глаза при атеросклеротическом поражении БЦА, доказывает необходимость разработки диагностического алгоритма нарушений проходимости БЦА на основе оптимально сформированного комплекса офтальмологических параметров.

2. Между параметром, определяемым методом статической периметрии и степенью нарушения проходимости БЦА существует взаимосвязь, обосновывающая включение исследования центрального поля зрения в комплекс параметров, используемых в разработанном диагностическом алгоритме.

3. Использование наряду со стандартными методами исследования гемодинамики и функционального состояния глаза (офтальмодинамометрии, оф-тальмореографии, офтальмосфигмографии, статической периметрии), оригинального метода (гамма-резонансной офтальмовелосиметрии) существенно повышает качество диагностики нарушений проходимости БЦА.

4. Определение степени нарушения проходимости БЦА получено в результате формирования комплекса параметров, включающих ОДМ, РОГ, ОСГ, СП, Я-Оо, Б шах, МГОр, посредством определения собственных диагностических критериев для каждого параметра и обоснования правил объединения этих критериев в единый обобщенный количественный критерий.

5. Разработанный диагностический алгоритм позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать нарушение проходимости в БЦА, указать на сторону с более тяжелой патологией и принять решение о целесообразности ангиографического исследования для последующей реконструктивной операции. Чувствительность разработанного алгоритма равна 92,7%, специфичность - 80,0%. Степень положительного прогноза равняется 89,1%, отрицательного прогноза - 86,2%, диагностическая точность - 88,1% .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется серийный выпуск приборов и внедрение в практику лечебно-диагностических учреждений метода ЯГР, как в значительной степени улучшающего качество диагностики обтурационных процессов БЦА при сочетании его со стандартными методиками исследования гемодинамики глаза и основных зрительных функций.

2. Целесообразно ввести в практику офтальмологов обязательное обследование пациентов с симптомами глазного ишемического синдрома на основе разработанного алгоритма для решения вопроса о направлении их на ангиографию БЦА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Астахов Ю.С. Состояние гидро- и гемодинамики глаза у больных с нарушениями проходимости в системе брахиоцефальных артерий /Астахов Ю.С., Джалиашвили O.A., Соколов В.О. // Физиология и патология внутриглазного давления. Сб. научн.статей - М., 1988. - С. 42-45.

2. Соколов В.О. О корреляционной взаимосвязи между показателями гемо- и гидродинамики и состоянием проходимости брахиоцефальных артерий при их атеросклеротическом поражении /Соколов В.О. // Глаукома. Диагностика, клиника и лечение. Сб. научн.статей - Ленинград, 1988. - С. 47-51.

3. Астахов Ю.С. О корреляционной взаимосвязи между показателями гидро- и гемодинамики глаза и проходимостью брахиоцефальных артерий /Астахов Ю.С., Джалиашвили O.A., Соколов В.О. // Тезисы доклада на заседании Ленинградского общества офтальмологов 26.04.88,- С. 6-7.

4.Вавилов В.Н. Церебральная гемодинамика при экстраинтракаротид-ном шунтировании у больных с атеросклеротическими окклюзиями мозговых артерий /Вавилов В.Н., Токаревич К.К., Шломин В.В., Лапина В.М., Крейль В.А, Юртаев Е.А., Соколов В.О. // Конструктивная сосудистая хирургия при ишемии головного мозга. Материалы 3-его рабочего совещания РМИ,- Рига, 1989,- С. 85.

5. Астахов Ю.С. Значение некоторых функциональных методов исследования глаза в диагностике непроходимости брахиоцефальных артерий /Астахов Ю.С., Токаревич К.К., Лапина В.М., Крейль В.А., Юртаев Е.А., Соколов В.О. // Гипертоническая болезнь и сосудистые заболевания мозга. Тезисы докладов заседания презид. правлен. Всерос. научн. об-ва терапевтов, кардиологов, невропатологов,- Пермь, 1990.- С. 279-281.

6. Астахов Ю.С. Способ измерения пульсаций глазного яблока /Астахов Ю.С., Черезов Н.К., Ржанов Б.И., Соколов В.О.. Авторское свидетельство от 28.05.92 по заявке № 4936809/14 от 28.05.91.

7. Астахов Ю.С. Глазо-орбитальнойн пульс при сосудистых нарушениях в сетчатке и зрительном нерве / Астахов Ю.С., Ангелопуло Г.В., Соколов В.О. //Тезисы доклада VI съезда офтальмологов России .- М., 1994,- С. 118.

10. Астахов Ю.С. Метод ядерного гамма-резонанса в диагностике непроходимости брахиоцефальных артерий /Астахов Ю.С., Соколов В.О.

// Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии. Труды Научно-практическая конференции посвященной 60-летию РАМН».- Москва, 2004.- С.176-177.

П.Соколов В.О. Состояние центрального поля зрения при атероскле-ротическом поражении брахиоцефальных артерий / Соколов В.О. //Офтальмологические ведомости.-2010.-Том III, №2.-С.38-41.

12. Соколов В.О. Значение исследования гемодинамики глаза и основных зрительных функций в диагностике нарушений проходимости брахиоцефальных артерий /Соколов В.О. // Офтальмологические ведомости.-2010,-Том III, №3.-С.

13 Astakhov U.S. Hydrodynamic indices the disturbance of brachyocephalic arteries permeability / Astakhov U.S., Djaliashvili O.A.,Sokolov V.O. //Abstracts International conference «Glaucoma and Pseudoexfoliation syndrome».- Pulawy, Poland - 5-7 November 1999.- P. 4.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БЦА - брахиоцефальные артерии

ВГД - внутриглазное давление

ВСА - внутренняя сонная артерия

ИНД - индекс проходимости БЦА по Циглеру (гге§1ег)

НСА - наружная сонная артерия

ОДГ - офтальмодинамография

ОДМ - офтальмодинамометрия

ОСА - общая сонная артерия

ОСГ - офтальмосфигмография

ПЗВ - позвоночная артерия

ПОД - подключичная артерия

РОГ - реоофтальмография

СБО - суммарная бальная оценка

СП - статическая периметрия в зоне Бьеррума

ЯГР - ядерный гамма резонанс

Отпечатано:

Типография «Студия Арбуз» 197101, Санкт-Петербург ул. Лахтинская, д.З т./ф. (812) 232-33-44 info@arbuzz.ru www.arbuzz.ru

Формат: А5 (210x148). Объем: 24 стр., 1 п.л.

Печать цифровая монохромная.

Тираж: 100 экз. Подписано в печать 02.09.2010 г.

Актуальность исследования. Атеросклеротическое поражение сосудов дуги аорты - брахиоцефальных артерий, является одной из основных причин острых нарушений мозгового кровообращения (Шмидт Е.В., 1963, 1975; Скворцова В.И., 2006; Гавриленко A.B., Куклин A.B., Фомичева И.И., Киселева Т.Н., 2007; Hunt J.R., 1914; Gallego Culleré J., Herrera M., Navarro М., 2008; Mendrinos Е., Machinis T.G., Pournaras С., 2009).

Хирургическое лечение атеросклеротических поражений сосудов, в том числе и брахиоцефальных артерий, значительно сокращает число скоропостижных смертей и тяжелой инвалидизации из-за этого заболевания (Путилов М.Г., 1967; Лапина В.М., 1987; Гайдар Б.В., 2002; Покровский A.B., 2003; Виноградова Т.Е. и др., 2006; Бокерия Л.А., 2006, Фокин A.A., 2009; Bakey М.Е. et al., 1947; Hobson R.W. et al., 1993; Cowling M.G., 2010).

Для того чтобы оперативное вмешательство было своевременным и адекватным, врач должен располагать необходимыми методами и аппаратурой для ранней диагностики заболевания. Однако, выявление окклюзионно-стенотических процессов в системе брахиоцефальных артерий, особенно раннее, представляет собой самостоятельную и не менее сложную проблему, чем их лечение, что объясняется особенностями клинического течения этих процессов.

Так неврологические симптомы зачастую проявляются транзиторными ишемическими атаками и носят кратковременный характер. В то же время наличие даже выраженного стеноза брахиоцефальных артерий в течение ряда лет может вообще не вызывать признаков вовлечения в процесс центральной нервной системы (Жулев Н.М. и др., 2002; Woo К. et al., 2010), что объясняется наличием мощной сети коллатерального кровообращения, замещающей функции пораженных БЦА.

Несмотря на имеющийся в распоряжении сосудистых хирургов широкий спектр диагностических методик, до сих пор ангиохирурги чаще всего опираются на данные контрастной ангиографии в различных модификациях, так как она позволяет точно локализовать и определить протяженность стеноза. Данная методика является небезразличной для пациента из-за своей инвазивности и опасности серьезных осложнений, поэтому формируется тенденция использовать ее только на заключительном этапе исследования, то есть непосредственно перед реконструктивной операцией (Гайдар Б.В., 2002; Тарасова JI.H. и др., 2003; Фокин A.A., 2006).

В связи с этим, актуальной является разработка строгих показаний к проведению контрастной ангиографии на основании других, неинвазивных, методов исследования. Сегодня чаще всего используется допплерографическое исследование брахиоцефальных артерий, позволяющее заподозрить гемодинами-чески значимые стенозы. И хотя общая точность метода составляет около 56% (Тарасова JI.H. и др., 2003), распространение даже данного метода, а также более информативных методик, таких как дуплексное и триплексное сканирование, KT- и МР- ангиография, затруднено на значительной части Российской Федерации в связи с высокой стоимостью необходимого оборудования и отсутствием высококвалифицированных специалистов. Все это вносит свой вклад в недостаточное число хирургических вмешательств, направленных на излечение нарушений мозгового кровообращения, в нашей стране. Так, по данным академика A.B. Покровского (2003), частота реконструктивных операций на сосудах брахиоцефального русла составила чуть больше 3400 операций в год, что несравнимо меньше чем в США, где в год выполняется несколько сотен тысяч подобных вмешательств.

Глазная артерия - основной магистральный сосуд глазного яблока - является первой и самой крупной ветвью внутренней сонной артерии, а ткани глазницы снабжаются ветвями как внутренней, так и наружной сонных артерий. Поэтому стенотические процессы, поражающие артериальное сосудистое русло головы и шеи, зачастую проявляются глазными симптомами. Такая тесная связь церебральной и глазной гемодинамики позволяет использовать различные офтальмологические методы исследования для диагностики нарушения проходимости брахиоцефальных артерий. По Н. Bettelheim (1970), именно для офтальмолога стенотические процессы в сонных артериях представляют особо интересное и плодотворное поле деятельности, так как офтальмолог нередко оказывается первым врачом, который консультирует больного и определяет стратегию лечения. По данным Т.И. Форофоновой (1985) до 40% пациентов, у которых в последующем будут выявлены нарушения проходимости БЦА, впервые обращается с жалобами к офтальмологу. Поэтому методики изучения гемодинамики глаза занимают особое место среди методов диагностики сосудистых поражений головного мозга.

Для диагностики нарушений проходимости брахиоцефальных артерий были предложены различные офтальмологические методы. Большинство из них основано на регистрации глазного, а точнее, глазо-орбитального пульса, который обусловлен пульсацией как сосудов орбиты так и внутриглазных сосудов. Принято выделять методы, основанные на регистрации глазного пульса давления, и методы, основанные на регистрации глазного пульса объема.

К первой группе методов относятся офталъмодинамометрия (Bailliart J.P., 1917), офтальмодинамография (Hager H., 1963) и офталъмосфигмография (Бунин А .Я и др., 1984), окуло-ощылло-диналюграфыя (Ulrich W.D., Ulrich С., 1985). При этом в ходе этих исследований регистрируется систолическое и диа-столическое давление в глазничной артерии, а с помощью офтальмосфигмо-графии - изменение ВГД за время систолы.

К методам, основанным на регистрации глазного пульса объема, относятся офталъмоплетизмография (Бунин А .Я., 1968) - метод определения объемного пульса глаза и офталъмореография (Кацнельсон JI.A., 1968) - метод определения реографического коэффициента, характеризующий объемной кровоток в цилиарном теле в относительных единицах.

Оригинальный метод исследования гемодинамики глаза - гамма-резонансная офталъмовелосиметрия (от лат. уе1оска1ет - скорость) предложен Ю.С. Астаховым и др. (1990). Он позволяет с большой точностью, без какого-либо нарушения физиологических условий кровообращения в глазу, провести количественные измерения многочисленных параметров роговичного (глазо-орбитального) пульса и получить их в оцифрованной форме, пригодной для дальнейшего компьютерного анализа. В работах Ю.С. Астахова и др. (1988, 1990 и др.) было показано, что параметры глазо-орбитального пульса безусловно могут быть использованы для подтверждения диагноза стенозирующего поражения брахиоцефальных сосудов. Однако, из-за отсутствия серийного выпуска приборов и определенной междисциплинарной разобщенности этот метод, несмотря на свои возможные преимущества, не нашел широкого применения для отбора пациентов с целью последующей ангиографии, при решении вопроса о целесообразности реконструктивной операции.

Необходимость включения исследований данным методом в сочетании с другими более распространенными методами исследования гемодинамики глаза в комплекс параметров диагностического алгоритма требуют дополнительного изучения.

Цель исследования - повысить эффективность диагностики нарушений проходимости в системе брахиоцефальных артерий путем создания диагностического алгоритма на основе параметров гемодинамики и основных зрительных функций глаза.

Задачи исследования:

1. Определить диагностическое значение различных методов исследования гемодинамики глаза (офтальмодинамометрии, офтальмореографии, офтальмосфигмографии) для выявления окклюзионно-стенотических процессов БЦА.

2. Определить значение гамма-резонансной офтальмовелосиметрии в определении степени нарушения проходимости БЦА в комплексе со стандартными методиками исследования гемодинамики глаза.

3. Определить диагностическое значение метода функциональной диагностики - статической периметрии в определении степени нарушения проходимости БЦА.

4. Разработать диагностический алгоритм для определения степени нарушений проходимости брахиоцефальных артерий при их атеросклеротиче-ском поражении на основе комплекса методов исследования гемодинамики и основных функций глаза.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые определена сравнительная диагностическая значимость различных методов исследования гемодинамики глаза (офтальмодинамометрии, офтальмореографии, оф-тальмосфигмографии, гамма-резонансной офтальмовелосиметрии) и статической периметрии. Установлено повышение диагностической точности при применении указанных методов в комплексе. Разработан диагностический алгоритм определения окклюзий ВСА, а также некоторых других БЦА на основе исследования гемодинамических и функциональных офтальмологических параметров.

Практическая значимость:

Разработанный диагностический алгоритм имеет высокую повторяемость результатов, достаточно надежные характеристики, предлагаемая количественная шкала прогноза патологии обладает высокой степенью достоверности, удобна в применении и, вследствие чего, доступна для амбулаторного звена офтальмологов.

Внедрение данного метода в клинико-диагностическую практику лечебно-профилактических учреждений на ранних стадиях обследования офтальмологических больных может значительно сократить число необоснованных направлений на проведение инвазивных и высокозатратных ангиографических исследований.

Вследствие этого использование разработанной методики имеет существенный экономический и социальный эффект. Положения, выносимые на защиту:

1. Применение различных методов исследований гемодинамики и основных функций глаза в определенном сочетании повышает их диагностическое и прогностическое значение в установлении степени и локализации окк-люзионно-стенотических процессов в БЦА по сравнению с диагностической значимостью каждого метода в отдельности.

2. Диагностический алгоритм на основе подобранного комплекса ге-модинамических и функциональных офтальмологических параметров позволяет с высокой степенью точности идентифицировать нарушение проходимости БЦА на основе единого обобщенного количественного критерия.

Апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 13 статей. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• VI съезде офтальмологов России (Москва, 1994);

• Международной конференции «Глаукома и псевдоэксфолиативный синдром» (Ри1а\уу, Польша, 2001);

• научно-практической конференции, посвященной 60-летию РАМН «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии» (Москва, 2004);

• 5-й юбилейной научно-практической конференции « Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2005).

Внедрение результатов работы в практику.

Методы, на основе которых разработан диагностический алгоритм, внедрены в учебную и клиническую практику кафедры и клиники офтальмологии

СПбГМУ имени академика И.П. Павлова, ГУЗ «Диагностический центр № 7» (глазной) для детского и взрослого населения.

Работа выполнена на кафедре офтальмологии СПбГМУ им. академика И.П.Павлова.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 226 источника, в том числе 76 отечественный и 150 иностранных. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 30 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Применение системного подхода в изучении диагностического значения различных методов исследования гемодинамики и функционального состояния глаза при атеросклеротическом поражении БЦА, доказывает необходимость разработки диагностического алгоритма нарушений проходимости БЦА на основе оптимально сформированного комплекса офтальмологических параметров.

2. Между параметром, определяемым методом статической периметрии и степенью нарушения проходимости БЦА существует взаимосвязь, обосновывающая включение исследования центрального поля зрения в комплекс параметров, используемых в разработанном диагностическом алгоритме.

3. Использование наряду со стандартными методами исследования гемодинамики и функционального состояния глаза (офтальмодинамометрии, офталь-мореографии, офтальмосфигмографии, статической периметрии), оригинального метода (гамма-резонансной офтальмовелосиметрии) существенно повышает качество диагностики нарушений проходимости БЦА.

4. Определение степени нарушения проходимости БЦА получено в результате формирования комплекса параметров, включающих ОДМ, РОГ, ОСГ, СП, И.-Оо, Отах, М1ёР, посредством определения собственных диагностических критериев для каждого параметра и обоснования правил объединения этих критериев в единый обобщенный количественный критерий.

5. Разработанный диагностический алгоритм позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать нарушение проходимости в БЦА, указать на сторону с более тяжелой патологией и принять решение о целесообразности ангиографического исследования с последующей реконструктивной операцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется серийный выпуск приборов и внедрение в практику лечебно-диагностических учреждений метода ЯГР, как в значительной степени улучшающего качество диагностики обтурационных процессов БЦА при сочетании его со стандартными методиками исследования гемодинамики глаза и основных зрительных функций.

2. Целесообразно ввести в практику офтальмологов обязательное обследование пациентов с симптомами глазного ишемического синдрома, на основе разработанного алгоритма, для решения вопроса о направлении их на ангиографию БЦА.