Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности клинического течения и предикторы рецидивов системной красной волчанки

На правах рукописи

КЛЮЧНИКОВА ЕЛЕНА ПЕТРОВНА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ПРЕДИКТОРЫ РЕЦИДИВОВ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

14.00.05. - внутренние болезни 14.00.39. - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ», на кафедре внутренних болезней №2

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Терещенко Юрий Анатольевич; доктор медицинских наук, профессор Николаев Валериан Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гринштейн Юрий Исаевич; доктор медицинских наук, профессор Лесняк Ольга Михайловна

Ведущая организация:

Иркутский государственный институт усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится «_»_2005г. в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.037.01. в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» по адресу 660022 г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, № 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Авторефера! разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Гончарук З.Н.

2006-4-

тлгъ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На сегодняшний день системная красная волчанка (СКВ) является одним из самых сложных диффузных заболеваний соединительной ткани (Насонова В. А., 2001). Несмотря на то, что прогноз СКВ в последние годы значительно улучшился (Сентякова Т. Н., 2003; Urowitz М. В., 2000; Nived О., 2002), лечение этого заболевания остается весьма трудной задачей. Вопросы оценки характера течения СКВ и его прогнозирования на самых ранних стадиях болезни остаются актуальными.

С учетом волнообразного мультивариантного течения заболевания до сих пор имеются трудности в диагностике таких состояний при СКВ, как «ремиссия» и «обострение» (Александрова О.Л., 2001; Formiga F., 1999; Petri М. J., 1999; Mirzayan M.I., 2000). Возможные причины развития обострений СКВ проанализированы в ряде исследований (Иванова М.М., 2001; Kim W.U., 1999; Badsha Н., 2002; Gladman D.D., 2002), но остаются малоизученными вопросы предикторов обострений (Ананьева Л.П., 1988; Mittal G., 1999; Petri М., 1999), а также влияния развития обострений, особенно рецидивирующих, на дальнейший характер течения СКВ.

СКВ является генетически детерминированным заболеванием (Ракитянская И.А., 1998; Sestak A.L.; 1999; Koskenmies S., 2001), а в последние годы значительно вырос интерес к изучению влияния конституциональных особенностей организма на развитие и течение заболеваний. Исследований, посвященных изучению соматических типов у больных СКВ, а также их влиянию на характер течения болезни, в том числе и на возникновение рецидивов, до настоящего времени не проводилось. С учетом этиологических факторов развития СКВ, среди которых ведущее значение придается генетическим, гормональным и иммунологическим (Елисеева Л.Н., 1999; Ширинский B.C. 2004; Van Gerensven М., 1997; Lahita R. G., 1999; Tan L. К., 2002; ), исследование в конституциональном аспекте больных с СКВ является обоснованным и актуальным.

С учетом большого числа факторов, влияющих на характер течения СКВ, в том числе и на развитие рецидивов, с целью прогнозирования характера течения СКВ оптимально использование современных компьютерных технологий, в частности нейросетевого программирования.

В свете изложенного комплексное, проспективное исследование частоты, причин развития, особенностей клинического течения рецидивов и их влияния на прогноз СКВ на ранних этапах болезни с учетом конституциональных и клинико-лабораторных особенностей заболевания, а также прогнозирование их развития является актуальным и обоснованным. Своевременный учет факторов, имеющих неблагоприятное прогностическое значение, позволит индивидуализировать терапевтическую тактику и улучшить результаты лечения при данной патологии

Цель исследования

В проспективном исследовании изучить клинические и ассоциированные с течения

системной красной волчанки на ранних этапах развития патологического процесса для разработки прогностических критериев возникновения обострений заболевания.

Задачи исследования

1 Установить частоту и причины развития рецидивов системной красной волчанки, выделить клинико-лабораторные варианты рецидивов СКВ и проанализировать особенности их течения.

2 Выделить предикторы обострений СКВ и оценить влияние рецидивов на характер течения заболевания в процессе трехлетнего проспективного наблюдения.

3. Изучить конституциональные особенности у женщин с СКВ и их ассоциации с характером течения и развитием рецидивов заболевания.

4. Использовать методику компьютерных нейронных сетей для выделения наиболее значимых прогностических параметров с пелью прогнозирования рецидивов и характера течения системной красной волчанки на ранних этапах заболевания.

Научная новизна

Впервые проведено проспективное исследование у больных с СКВ, проживающих на территории Красноярского края, по изучению частоты и причин рецидивов на ранних этапах заболевания.

Проведена оценка значения ведущих клинических и лабораюрных проявлений в дебюте СКВ, влияющих на вероятность развития рецидивов на ранних этапах болезни. Выделены два основных клинико-лабораторных варианта рецидивов СКВ. Проведен анализ особенностей течения данных вариантов рецидивов и их влияния на харак1ер течения на ранних этапах заболевания. Изучено влияние рецидивов на ближайший прогноз СКВ в процессе проспективного трехлетнего наблюдения.

Впервые изучены конституциональные особенности у женщин с СКВ и их влияние на характер течения заболевания.

В результате исследования на основе компьютерных нейронных сетей создана экспертная система прогнозирования развития рецидивов и характера течения СКВ на ранних этапах заболевания путем комплексной оценки возрастных, клинико-лабораторных и конституциональных параметров.

Практическая значимость работы

При оценке характера течения СКВ, в частности при прогнозировании рецидивов, рекомендуется использовать комплексный подход с учетом возрастных, клинико-лабораторных и конституциональных особенностей.

Выявление групп «риска» развития рецидивов у больных СКВ позволит более дифференцированно проводить профилактические и лечебные мероприятия, что будет способствовать улучшению прогноза СКВ

Г -г

Предлагается к применению способ многофакторной оценки ближайшего прогноза у женщин с СКВ с использованием методики обучения компьютерных нейронных сетей. Собрана база данных, содержащая информацию о 213 пациентках, которая может использоваться в дальнейшем для программного обеспечения индивидуального прогнозирования рецидивов и исходов СКВ

Положения, выносимые на защиту

1. Частота развития и число рецидивов СКВ, их причины и характер течения ассоциируются с возрастом пациенток, характером течения волчаночного процесса, величиной индекса активности (ЯКРОА!), ИП и ведущими клинико-лабораторными проявлениями в дебюте заболевания. С учетом особенностей клинического течения рецидивов СКВ целесообразно выделение двух клинико-лабораторных вариантов: типичное обострение и обострение по типу волчаночного криза.

2. Оценка конституциональных особенностей больных СКВ с использованием методики соматотипирования может служить одной из важных характеристик для формирования группы больных, имеющих предрасположенность к неблагоприятному течению заболевания.

3. Методика компьютерных нейронных сетей позволяет выделить наиболее значимые критерии прогнозирования рецидивов и характера течения СКВ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в клиническую практику нефроревматологического отделения Краевой клинической больницы. Вытекающие из результатов исследования теоретические положения и практические рекомендации используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней №2 Красноярской государственной медицинской академии. По результатам работы оформлено и внедрено рационализаторское предложение «Способ прогнозирования характера течения и рецидивов системной красной волчанки у пациенток различных соматотипов» (№ 2387 от 02 декабря 2004г.). Разработаны методические рекомендации для врачей «Рецидивы системной красной волчанки (причины, особенности клинического течения и прогностические предикторы развития)».

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI Сибирской научно-практической конференции «Актуальные вопросы консервативной и инвазивной кардиологии» (Красноярск, 2001); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Краевой клинической больницы, (Красноярск, 2002); научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины. Новые технологии» (Красноярск, 2002); ВосточноСибирской гастроэнтерологической конференции (Абакан, 2002, Красноярск

2003); IV международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003); первом Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003); Всероссийской научной конференции «Доказательная медицина» (Красноярск, 2003); Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2003, 2004); на заседании Красноярского краевого научно-практического общества терапевтов (Красноярск, 2003); международном Российско-Японском симпозиуме (Ниагата, 2004).

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 14 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает в себя 125 отечественных и 168 иностранных источника, и 3-х приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование включено 213 пациенток с диагнозом СКВ, которые находились на стационарном лечении в нефроревматологическом отделении Краевой клинической больницы. Наблюдение проводилось с момента первичной диагностики СКВ и в течение 36 месяцев на амбулаторном этапе и при госпитализации в стационар. В среднем длительность наблюдения составила 38±1,2 месяцев Средний возраст пациенток при первичной диагностике составил 34,1±11,2 лет. Диагностика СКВ проводилась с использованием критериев ARA/ACR (Tan Е.М., 1982; Hochberg MC., 1997). Диагноз считали достоверным при наличии 4-х и более кртериев.

Для оценки активности волчаночного процесса использовали критерии классификации, которая была предложена В.А. Насоновой (Насонова В А , 1972), а также балльную оценку определения уровня активности СКВ по шкале SLED AI (Bombardier С., 1992; Gladman D.D., 2002). Кроме того, определяли индекс повреждения - ИП (SLICC/ACR Damage Index) (Snaith M., 1992; Gladman D.D., 1996, 2000). Оценка ведущих клинических и лабораторных проявлений проводилась на момент первичной госпитализации, в период обострения заболевания и на момент последнего обращения. Обследование больных включало регистрацию паспортных данных, данных анамнеза до установления диагноза СКВ, активности волчаночного процесса, данных об адекватности и своевременности терапии по месту жительства, основных клинических и лабораторных проявлений с учетом результатов инструментальных и лабораторных методов исследований, уровне SLEDAI и SLICC/ACR Damage Index при первичной

госпитализации, а также при решении вопроса о снижении подавляющей дозы ГКС (при выписке из стационара или на амбулаторном этапе), при обострении и на момент окончания периода наблюдения. Кроме того, в базу данных включены результаты антропометрических измерений (определение соматотипа и компонентного состава тела) (Галант И.Б., 1927; Бунак В.В., 1940; Чтецов В.П., 1979).

При наблюдении в динамике было сформировано 21руппы по наличию или отсутствию рецидива СКВ в течение периода наблюдения. Рецидивом СКВ считали увеличение или возобновление клинико-лабораторной активности (свежие высыпания на коже и/или новые эпизоды поражения кожи, слизистых, рецидив суставного синдрома, появление признаков или прогрессирование ранее имевшихся проявлений люпус-нефрита, появление новых или рецидивы ранее имевшихся признаков поражения нервной системы и др.), что требовало увеличения доз патогенетической терапии, прежде всего ГКС, и/или изменения схем лечебных программ.

При диагностике рецидива для объективизации использовали методику изменения индекса активности СКВ (SLEDAI) (Petri М., 1999; Gladman D.D., 2000; Mirzayan M.J., 2000). Данная методика заключается в исследовании уровня SLEDAI при первичной госпитализации до назначения подавляющих доз патогенетической терапии, в динамике при решении вопроса о начале снижения подавляющей дозы ГКС (при выписке из стационара или через 11,5 месяца на амбулаторном этапе) и далее по мере обращения.

Конечной точкой исследования явилось определение характера течения СКВ к концу трех лет наблюдения, которое оценивали как благоприятное (ремиссия полная или неполная) и неблагоприятное (сохранение активности, летальный исход). Ремиссию диагностировали в случае отсутствия клинико-лабораюрной активности волчаночпого процесса на фоне приема поддерживающих доз ГКС (не более 10 мг/сут) в течение последних 6 месяцев наблюдения (Тарасова И.А., 2003; Gladman D.D., 2000). Для объективной оценки ремиссии использовали определение уровня активности по шкале SLEDAI, при этом данный показатель не превышал 0 баллов.

Неполная ремиссия диагностировалась при отсутствии клинических признаков активности на момент последней консультации, при этом имели место только иммунологические маркеры СКВ (низкий титр АНФ или антител к н-ДНК) и/или минимальные лабораторные изменения (умеренная анемия нсгемолит ического характера, лейкопения, протеинурия до 0,5г/сут) в течение последних 6 месяцев на фоне продолжающегося снижения дозы ГКС или приема поддерживающих доз ГКС (10-15 мг/сут). При данном варианте показатель по шкале SLEDAI колебался от 1-ю до 2-х баллов.

Сохранение активности волчаночного процесса характеризовалось наличием стойких признаков клинической и/или лабораторной активности волчаночного процесса при показателе SLEDAI более 2-х баллов (Gladman D.D , 2000). Течение СКВ у пациенток с летальными исходами оценивалось до момента смерти. Кроме того, отдельную группу составили пациентки с

развитием одного или нескольких волчаночных кризов в течение срока наблюдения (Насонова В.А., 1972; Гринштейн Ю.И., 2000; Шуба Н.М., 2002).

115 пациенткам проведено антропометрическое исследование на этапе диагностики заболевания (до назначения патогенетической терапии или в течение 3-5 дней с момента ее начала) или при снижении дозы ГКС до поддерживающей. Обязательным условием являлось отсутствие визуальных признаков кушингоида Сомаюметрическое исследование проводилось по методике В.В. Бунака (1931) в модификации В.П. Чтецова и соавт. (1979) с использованием терминологии И.Б. Таланта (1927). Группу сравнения при определении соматотипов составили 118 практически здоровых женщин, сопоставимых по возрасту с основной группой.

С учетом сохраняющейся актуальности при изучении возрастных аспектов СКВ мы предлагаем к использованию схему возрастной периодизации онтогенеза человека, принятой на седьмой Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АН СССР (1965) Обследованные женщины были представлены четырьмя возрастными периодами: юношеский (16-20 лет), зрелый возраст 1 (21-35 лет), зрелый возраст 2 (36-55 лет) и пожилой (56 лет и более).

Для создания прогнозирующих экспертных систем использовалась программа нейроиммитатора «Multi Neuron», позволяющая разделять выборку на классы, программа «классификатор» «Panalyzer 2002», созданные сотрудниками межвузовской лабораюрии медицинской информатики и нейронных сетей (кафедра медицинского страхования, менеджмента и маркетинга Красноярской государственной медицинской академии, лаборатория неравновесных систем Института вычисли 1ельного моделирования СО РАН, г. Красноярск) под руководством профессора А.Н. Горбаня и профессора Д.А. Россиева (1990, 1996). Обучающая выборка представляет собой базу данных, состоящую из 187 параметров, в которую внесены сведения о 213 пациентках. Данные о каждой пациентке сосюяли из трех блоков: первичное поступление, наблюдение в динамике (при обострениях болезни) и на момент окончания периода наблюдения. Статистические методы анализа

Результаты исследований были подвергнуты статистической обработке и корреляционному анализу на персональном компьютере «Celeron 600» с применением пакета прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows» и программы «Sorna». Данные исследования количественных параметров в группах сравнения представлены в виде М±т, где М - средняя арифметическая значений, m - С1андартная ошибка средней, а качественных показателей в виде Р±шр%, где Р - процентная доля, шр - стандартная ошибка доли. Анализ статнс1Ической значимости различий качественных признаков проведен с помощью критерия %2, а для малых выборок использовали двусторонний точный критерий Фишера, уровень значимости составил р<0,05. Статистическую значимость различий при сравнении двух несвязанных выборок анализировали с помощью критерия Манна-Уитни (U).

Различия считали достоверными при р<0,05. Исследование взаимосвязи между количественными признаками осуществляли с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г4). Влияние отдельных факторов риска на развитие рецидива заболевания или на характер течения СКВ к концу периода трехлетнего наблюдения определялось с помощью логистического регрессионного анализа и выражалось величиной OR (odds ratio) - отношение шансов, показывающее, как возрастает риск изучаемого события у лиц, имеющих данный фактор, в сравнении с лицами, у которых он отсутствует. Различия считались достоверными при значении р<0,05. При оценке значимости выявления некоторых диагностических критериев использованы понятия чувствительность и специфичность,

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Частота, причины и особенности клинического течения рецидивов системной красной волчанки на ранних этапах заболевания

Обострения у больных СКВ оказывают неблагоприятное влияние на характер течения волчаночного процесса. Для адекватной профилактики рецидивов необходимо знание причин, приводящих к развитию рецидивов заболевания В основную группу обследуемых вошли 213 пациенток в возрасте от 15 до 65 лет. Средний возраст составил 34,1±11,2 лет.

Степень активности СКВ при первичной диагностике в общей группе по классификации В.А. Насоновой (1972) в среднем составила 2,3±0,05. Величина показателя SLEDAI у этих же пациенток колебалась от 8 до 47 баллов и в среднем составила 20,3±0,6 баллов.

Сформировано 2 группы пациенток с учетом благоприятного или неблагоприятного течения заболевания, а именно с учетом наличия или отсутствия рецидивов болезни в течение трехлетнего срока наблюдения с момента первичной диагностики СКВ: 1-я группа - 106 пациенток (49,8%) с наличием одного или нескольких рецидивов СКВ (всего 195 случаев рецидивов); 2-я группа - 107 пациенток (50,2%) без рецидива заболевания. Таким образом, рецидивы заболевания встречаются у половины больных СКВ в течение первых трех лет течения заболевания. Средний возраст пациенток на момент появления первых проявлений болезни в 1-й группе составил 28,7±1,1 лет, тогда как во 2-й группе он был выше и составил 35,4±1,2 лет (р<0,001).

Основными причинами обострений СКВ на ранних этапах заболевания были следующие: отмена ГКС - в 41 случае обострений (21,0%), быстрое снижение дозы ГКС - в 37 случаях (19,0%), отмена цитостатиков - в 10 случаях (5,1%), охлаждение или ОРВИ - в 43 случаях (22,0%), инсоляция - в 22 (11,3%), нервные стрессы - в 9 случаях (4,6%), беременность или роды - в 9 случаях (4,6%), присоединение сопутствующей патологии - в 16 случаях (8,2%) и в 8 случаях обострений (4,2%) причину установить не удалось.

Основную массу составляют причины, связанные с нарушением пациентками схем патогенетической терапии (отмена ГКС, быстрое снижение дозы ГКС, отмена цитостатиков), и их удельный вес в общем составляет 45,1% случаев обострений. Часто причиной отмены или быстрого снижения дозы ГКС являются эстетические проблемы, связанные с развитием у пациенток медикаментозного кушингоида, а также нарушения менструального цикла.

Важной причиной обострений СКВ является охлаждение и/или развитие ОРВИ. Частота встречаемости данной причины составила 22%.

Удельный вес обострений, связанных с инсоляцией, составил 11,3%. Особую значимость данная причина приобретала у больных с ведущим в клинике болезни кожно-суставным синдромом. 11ри этом отмечался четкий сезонный характер развития обострений в августе-сентябре месяце.

Присоединение сопутствующей патологии провоцировало 8,2% случаев обострений. При этом наиболее часто причинами обострений являлись оперативные вмешательства: по поводу желчнокаменной болезни (4 случая), мочекаменной болезни (2 случая), миомы матки (2 случая), аппендицита (1 случай). Реже причинами, провоцирующими рецидив СКВ, были туберкулез легких (2 случая), вирусный гепатит В и С (2 случая), пневмония (3 случая).

С одинаковой частотой, как причина рецидива, регистрировались беременность или роды и нервные стрессы - в 4,6% случаев. В 4,2% случаев рецидивов причину, спровоцировавшую обострение, уточнить не удалось.

С учетом большой значимости возрастных аспектов в изучении СКВ можно предположить, что в различные возрастные периоды частота встречаемости указанных причин может варьировать. Для исследования данного вопроса проведен анализ частош встречаемости выявленных триггерных факюров обострений в зависимости от возраста пациенток (габл. 1). Проведенный анализ показал, что в молодом возрасте (юношеский возрастной период и зрелый возрасг 1) достоверно чаще встречались следующие причины- нарушение схем патогенетической терапии, инсоляция, беременность или роды. В старшей возрастной группе (зрелом возрасте 2 и в пожилом возрасте) наиболее часто встречались обосхрения, связанные с присоединением сопутствующей патологии. Охлаждение и развитие ОРВИ, как причина рецидива, встречались во всех возрастных группах и дос говерных различий в группах не выявлено.

Общее число рецидивов составило 195 случаев, от 1 до 4 обос фений за период наблюдения, т.е. в среднем 1,8±0,02 обострений на 1 больную, однако не все обострения однородны по характеру течения.

С учетом значимости выделения такого проявления СКВ, как волчаночный криз (ВК), дальнейший анализ особенностей клинического течения СКВ в группе больных с рецидивами заболевания позволил выделить два основных типа рецидивов: типичное обострение и обострение по типу ВК. Из 106 пациенток с рецидивами СКВ в течение трех лет

Таблица 1

Причины обострений СКВ у женщин различных возрастных групп (195 случаев обострений)

Возрастной период

Факторы, провоцирующие обострение Юношеский, п=39 число рецидивов, п=61 Зрелый период 1, п=82 число рецидивов, п=89 Зрелый период 2, п=76 число рецидивов, п=40 Пожилой, п=16 число рецидивов, п=5 Р 1-2 Р 13 Р 1-4 Р 2-3 Р 2-4 Р 3-4

Абс. | % Абс. % Абс. | % Абс. | %

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Нарушение схем патогенетической терапии, п=88 29 47,5 45 50,6 13 32,5 1 20,0 <0,05 <0,05

Охлаждение, ОРВИ, п=43 14 23,0 16 18,0 11 27,5 2 40,0

Инсоляция, п=22 9 14,8 11 12,4 2 5,0 - - <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Сопутствующая патология, п=16 2 3,3 4 4,5 8 20,0 2 40,0 <0,01 <0,01 <0,05 <0,01

Беременность, роды, п=9 5 8,2 4 4,5 - - - - <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Нервные стрессы, п=9 1 1,6 5 5,6 3 7,5 - -

Причина не установлена, п=8 1 1,6 4 4,5 3 7,5 - -

Примечание. В таблице указаны лишь достоверные различия показателей (р<0,05-0,01).

наблюдения типичное обострение диагностировано у 92 пациенток (86,8%), а у 14 пациенток (13,2%) обострения протекали по типу ВК. При этом у трех пациенток за время наблюдения имело место развитие повторных волчаночных кризов

В соответствии с классификацией ВК при рецидивах регистрировали следующие типы кризов: классический люпус-криз - 5 пациенток (35,7%), гематологические люпус-кризы - 7 пациенток (50,0%), реже диагносжровали церебральные кризы - 2 пациентки (14,3%), абдоминальные люпус-кризы не регистрировались При сравнении частоты встречаемости различных типов кризов в дебюте СКВ и при рецидивах заболевания выявлено, что классический люпус-криз, гематологические и церебральные люпус-кризы одинаково часто встречаются как в дебюте СКВ, так и при рецидивах заболевания (р>0,05) Для более детального изучения особенностей течения обострений СКВ мы провели оценку клинического течения различных вариантов рецидивов СКВ на момент последнего обострения (табл. 2).

Таблица 2

Возрастные и некоторые клинико-лабораторные особенности течения различных вариантов рецидивов системной красной волчанки на момент последнего обострения (М±т)

Параметр Типичные рецидивы, п=92 Рецидивы по типу ВК, п=14 Достоверность

1. Возраст больных, лет 32,1±1,4 22,5±2,0 р<0,01

2. Величина SLEDAI, баллы 19,4±2,7 37,4±4,5 р<0,01

3.Величина ИП, баллы 1,9±0,8 2,8±0,4 р<0,05

4. Подавляющая доза ГКС при рецидиве по преднизолону, мг/сут 32,7±4,9 58,7+2,9 р<0,001

5. Среднее число пульсов программной пульс- терапии 5,7+0,4 6,2±0,3 р>0,05

Возраст пациенток с развитием рецидивов по типу ВК был достоверно меньше в сравнении с пациентками с типичными обострениями СКВ (р<0,01). Величина показателя SLEDAI и ИП в группе с рецидивами по типу ВК также была достоверно выше, чем аналогичные показатели в группе с типичными обострениями заболевания (р<0,01; р<0,05). Подавляющая доза ГКС при рецидиве по типу ВК значительно превышала дозу в группе с типичными обострениями СКВ (р<0,001), что было связано с высокой активностью болезни у данной категории больных.

При наблюдении в динамике в течение трех лет с момента первичной диагностики заболевания выявлено, что среднее число рецидивов у пациенток с типичными обострениями СКВ составило 1,6±0,02 случая, тогда как в группе пациентов с наличием ВК в течении трех лет наблюдения среднее число рецидивов составило 2,2+0,02 случая (р<0,05).

Оценка клинико-лабораторных особенностей у больных с различными вариантами рецидивов к концу периода наблюдения выявила, что показатели SLEDAI и ИП к концу срока наблюдения у пациенток с рецидивами болезни по типу ВК соответственно составили 12,8±1,7 и 3,3±0,4 баллов и достоверно превышали аналогичные показатели в группе пациенток с типичным обострением СКВ, где их величина составила соответственно 9,2±0,6 и 2,2+0,6 баллов (р<0,05). Величина дозы преднизолона была также достоверно выше в группе с рецидивами по типу ВК.

С учетом сохраняющихся трудностей при установке диагноза волчаночный криз целесообразно было бы использование более объективных критериев для их диагностики. Мы провели исследование величины показателя SLEDAI у больных с ВК в нашей когорте. В анализ были включены 32 пациентки, имевшие ВК в дебюте заболевания (18 больных) и при рецидивах болезни в течение трех лет наблюдения (14 больных) Нами было установлено, что колебания уровня SLEDAI составили от 30 до 47 баллов, средний показатель SLEDAI составил 38,3+4,4. Дальнейший анализ показал, что диагноз ВК можно считать достоверным при величине SLEDAI более 34 баллов, при этом чувствительность данного показателя составляет 92,8%, а специфичность - 96,7%.

2. Предикторы рецидивов СКВ на ранних этапах заболевания

Проведен анализ наиболее значимых предикторов рецидивов СКВ на ранних этапах болезни, выявляемых при первичной диагностике Для оценки влияния отдельных предикторов на вероятность развития рецидива определяли величину OR (odds ratio)- отношение шансов, показатель считали достоверным при величине доверительного интервала (ДИ) более 1,0.

В анализируемой когорте рецидивы заболевания встречались у половины больных в течение первых трех лет с момента первичной диагностики СКВ. Средний возраст на момент первичной диагностики СКВ у пациенток 1-й группы был значительно меньше и составил 30,8±1,1 лет, тогда как во 2-й группе он составил 37,4±1,2 лет (р<0,01).

Представляет интерес влияние возрастного фактора на характер течения и прогноз СКВ. Выявлено, что наиболее часто рецидивное течение диагностировалось у пациенток с дебютом в юношеском возрастном периоде - 69,2% и в зрелом возрасте 1 - 57,3% (р>0,05), а у пациенток с дебютом в зрелом возрасте 2 частота рецидивного течения составила 36,8% и была меньше, чем в юношеском возрасте и зрелом возрасте 1 (р<0,01), частота встречаемости рецидивного течения у женщин с дебютом СКВ в пожилом возрасте составила 25% и также была достоверно ниже, чем в юношеском возрасте и зрелом возрасте 1 (соответственно при р<0,01; р<0,05). Достоверных различий по частоте встречаемости рецидивного течения у женщин юношеского возрастного периода и зрелого возраста 1, а также зрелого возраста 2 и пожилого возраста не выявлено.

Дебют СКВ в юношеском возрастном периоде увеличивает риск развития рецидивов болезни по отношению к пациенткам зрелого возраста 2 в 3,8 раза (OR-3,85; ДИ-1,69-8,79), а по отношению к пациенткам пожилого

возраста в 6,7 раза (OR-6,75; ДИ-1,80-25,27). Аналогичная тенденция прослеживается и при дебюте болезни в зрелом возрасте 1 - риск развития рецидива по отношению к пациенткам зрелого возраста 2 увеличивается в 2,3 раза (OR-2,30; ДИ-1,27-4,36) раза, а по отношению к пациенткам пожилого возраста - в 4,1 раза (OR-4,12; ДИ-1,19-13,55). Корреляционный анализ выявил отрицательную связь между возрастом пациенток и вероятностью рецидива (г = - 0,6, р<0,01)

При оценке час юты встречаемости рецидивов болезни в течение срока наблюдения в зависимости от варианта течения в дебюте СКВ выявлено, что наибольшая частота рецидивов отмечается у женщин с острым - 55,2% и подострым - 69,7% течением болезни (р>0,05), тогда как при хроническом по началу течении заболевания рецидивы встречаются только у 37,3% пациенток, что достоверно меньше аналогичного показателя у пациенток с острым и подострым по началу течением заболевания (р<0,05; р<0,01). Выявлено, чго юлько подострое по началу течение СКВ увеличивает риск развития рецидивов болезни в 3,9 раза по отношению к пациенткам с хроническим по началу течением. Достоверного влияния острого течения на частоту развития рецидивов СКВ в сравнении с хроническим по началу течением не выявлено. Корреляционный анализ между вероятностью развития рецидивов заболевания и характером течения СКВ в дебюте выявил положительную связь с подострым течением (г = 0,5, р<0,01) и отрицательную с хроническим течением болезни (г = - 0,5, р<0,01), корреляционных связей с острым течением не выявлено.

Степень активности заболевания в дебюте оказывает влияние на величину и длительность приема подавляющей дозы иммуносупрессивных препаратов, следовательно, нельзя исключить ее влияние и па дальнейший прогноз СКВ, в частности, на вероятность развития рецидивов болезни. Средняя степень активное in по классификации В А. Насоновой (1972) в группе с рецидивами СКВ составила 2,6±0,05, тогда как в группе без рецидивов указанный показатель был достоверно ниже - 2,0±0,08 (р<0,01).

Выявлено, что чаще всего рецидивы диагностировались в группе женщин с П1-й сопенью активности болезни при первичной диагностике, и частота их развития составила 77,8%, тогда как у пациенток со П-й степенью активности частота рецидивов СКВ составила 45,5% (р<0,01). Наименьшая частота развития рецидивною течения заболевания выявлена в группе с 1-й степенью активности волчаночного процесса - 4%, и данный показатель был достоверно ниже, чем у пациенток со И-й и Ш-й степенью активности при первичной диагностике заболевания (р<0,001).

Однако на современном этапе для наиболее объективной оценки активное ш волчаночного процесса целесообразно использование шкалы с балльной оценкой проявлений болезни, и в частности шкалы SLEDAI.

Величина показателя SLEDAI в общей группе (213 женщин) при первичной диагностике колебалась от 8 до 47 баллов и в среднем составила 20,3±0,6 баллов. При дальнейшем анализе этого показателя в группе больных с рецидивами болезни в течение трехлетнего периода наблюдения его

уровень составил 24,9±0,5 баллов, тогда как в группе без рецидивов он был значительно ниже и составил 18,4±0,7 баллов (р<0,01)

У пациенток с уровнем 8ЬЕОА1 при первичной диагностике от 11 до 20 баллов увеличивается риск рецидива в сравнении с пациентками с уровнем ЯЬЕОА1 до 10 баллов в 9,5 раза (ОЯ-9,49; ДИ-3,21-28,07). Показатели индексной оценки активности при поступлении по шкале 8ЬЕОА1 имели тесную положительную корреляционную связь с вероятностью развития рецидивов болезни в течение периода наблюдения (г = 0,8, р<0,01). Кроме того, выявлена положительная корреляционная связь между вероятностью рецидивов на ранних этапах заболевания и уровнем 8ЫЮА1 при выписке из стационара (г = 0,6, р<0,01) и тесная отрицательная связь в случае снижения уровня БЬЕОА1 при выписке от исходного на 50% и более (г = - 0,8, р<0,01)

Анализ частоты встречаемости ведущих проявлений при первичной диагностике выявил достоверные различия у пациенток 1-й и 2-й групп

Одним из ведущих проявлений СКВ является поражение почек. Число пациенток с признаками волчаночного нефрита в дебюте СКВ в 1-й и 2-й группах соответственно составило 59,4% и 33,6% (р<0,05), и наличие нефрита при первичной диагностике СКВ увеличивало риск рецидива в 2,3 раза (ОИ 2,34; ДИ-1,36-4,03) Нефрит с нефротическим синдромом в анализируемых группах диагностирован соответственно в 15,2% и 4,7% случаев (р<0,01). и риск рецидива при данном синдроме увеличивался в 3,8 раза (СЖ-3,81; ДИ-1,27-10,29) Снижение уровня клубочковой фильтрации менее 50 мл в минуту выявлено соответственно у 9,4% и 0,9% пациенток (р<0,01), при этом наличие данного проявления увеличивало риск развития рецидива в 11,8 раза (01^-11,84; ДИ-1,47-89,86). Протеинурия более 3,5 г/л в сутки встречалась соответственно в 23,6% и 3,7% случаев (р<0,01) и увеличивала риск рецидива в 8 раз (ОИ—8,01; ДИ-2,65-23,75) Гипергензионный синдром в дебюте диагностировался у 33,1% и 8,4% больных соответственно (р<0,001) и также увеличивал риск рецидива в 5,3 раза (011-5,37; ДИ-2,42- 11,87). Корреляционный анализ выявил положительную связь между рецидивами и наличием в дебюте СКВ нефрита с нефротическим синдромом (г = 0,5, р<0,05), протеинурии более 3,5 г/сутки (г = 0,5, р<0,01), снижения уровня клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин (г = 0,6, р<0,01) и гипертензионного синдрома (г = 0,6, р<0,01).

Поражение нервной системы (ПС) различной степени выраженности при первичной диагностике СКВ диагностировалась у 63,9% пациенток 1-й группы и только у 26,1% женщин 2-й группы (р<0,05). Наличие поражения НС в дебюте СКВ увеличивало риск рецидива в 2,8 раза (ОИ-2,8; ДИ-1,02-29,06). Корреляционный анализ выявил положительную связь поражения НС с развитием рецидивов заболевания (г = 0,6, р<0,05).

Одним из наиболее грозных и плохо поддающихся коррекции проявлений СКВ является вторичный антифосфолипидный синдром (АФЛС) В анализируемых группах АФЛС при первичной диагностике в группе больных с рецидивами СКВ диагностирован у 8,5% женщин и только у 0,9%

пациенток в группе без рецидивов (р<0,01). Наличие АФЛС в дебюте увеличивало риск рецидива в 9,8 раза (OR-9,83; ДИ-1,22-79,Об) и положительно коррелировал с вероятностью рецидивов СКВ (г = 0,6, р<0,05).

Волчаночные кризы при первичной диагностике СКВ выявлены у 18 пациенток (8,5%), из них рецидивное течение болезни имели 83,3% пациенток, тогда как при типичном начале заболевания данный показатель составил только 46,7% (р<0,05). У женщин с наличием ВК при первичной диагностике заболевания риск развития рецидива болезни в 5,7 раза выше, чем у пациенток с типичным началом заболевания.

Анемия различной степени выраженности выявлялась чаще у пациенток 1-й группы, и ее частота составила 66,0%, а у пациенток 2-й группы - 38,3% (р<0,001) Наличие анемии увеличивало риск рецидива в 3,3 раза (OR-3,27; ДИ-1,78-5,48). Анемия гемолитического характера при первичной диагностике среди больных 1-й и 2-й ipynn выявлена соответственно в 16,0% и 6,5% случаев (р<0,05) и увеличивала риск развития рецидива в 2,7 раза (OR-2,73; ДИ-1,08-6,89). Тромбоцитопения также выявлялась чаще в 1-й группе, чем во 2-й - соответственно в 25,5% и 11,2% случаев (р<0,01) и увеличивала риск развития обострения в 2,7 раза (OR -2,75; ДИ - 1,29 - 5,69). Корреляционный анализ выявил положительную связь с вероятностью развития рецидивов гемолитической анемии (г =0,6, р<0,05) и фомбоцитопении (г =0,5, р<0,01).

При анализе уровня лейкоцитов выявлено, что в общей группе больных СКВ в дебюте чаще диагностируется лейкопения - 19,2%, чем лейкоцитоз -9,9% (р<0.05) Женщин с лейкопенией в 1-й группе было 24,5%, а во 2-й -14,0% (р<0,05). Уровень лейкоцитов соответственно составил 3,2±0,2*109/л и 3,0±0,2*109/л (р>0,05). Лейкоцитоз выявлен у 15,1% пациенток 1-й группы и 5,6% пациенток 2-й группы (р<0,05). Выраженность лейкоцитоза в анализируемых группах достоверно не отличалась - 14,9+1,2*109/л и 12,4+1,2* 10®/л (р>0,05). Однако проведенный анализ выявил, что именно лейкоцитоз в дебюте заболевания увеличивает риск рецидива в 2,9 раза (OR -2,99; ДИ - 1,12 - 7,94), тогда как лейкопения достоверно на риск развития рецидивов не влияла. Корреляционный анализ выявил положи гельную связь лейкоцитоза с вероятностью рецидива СКВ (г = 0,5, р<0,05).

Досюверного влияния на развитие рецидивов лимфопении, LE -феномена, уровня ЦИК и сиаловых кислот не выявлено.

При оценке влияния уровня SLICC/ACR Damage Index на вероятность развития рецидивов в течение первых трех наблюдения выявлено, что частота выявления «раннего повреждения» при первичной госпитализации в 1-й группе составила 72,6%, а во 2-й группе - 36,4% (р<0,01). Величина показателя в группе с рецидивами болезни составила 1,8+0,6 балла, а во 2-й группе он был значительно ниже - 1,2±0,9 балла (р<0,01). Наличие «раннего повреждения» увеличивало риск развития рецидива в 5 раз (OR - 5,02; ДИ -2,08-9,00). Величина ИП, равная 1 баллу, достоверно на риск развития рецидива заболевания не влияла, тогда как ИП, равный 2 баллам, увеличивал риск развития рецидива в 6 раз (OR-6,00; ДИ- 2,42 - 14,81) Корреляционный

анализ выявил тесную положительную связь между вероятностью развития рецидивов и величиной ИП при первичной диагностике СКВ (г = 0,8, р<0,01).

Таким образом, проведенный анализ показал, что предикторами рецидивного течения заболевания, выявляемыми при первичной диагностике СКВ являются: молодой возраст (oi 16 до 35 лег), подострое по началу течение, уровень SLEDAI более 10 баллов, уровень SLICC/ACR Damage Index 2 балла и более, волчаночный криз, нефрит с нефротическим синдромом, иротеинурия более 3,5 г/сутки, снижение уровня клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин, гипертензионный синдром, наличие АФЛС, поражение центральной и периферической НС, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз.

3. Влияние рецидивов на исходы волчаночного процесса

Целесообразно проводить оценку характера течения волчаночного процесса на более ранних этапах болезни, когда вероятность необратимых изменений в органах минимальна, и существует реальная возможность проведения коррекции naroi енетической терапии с целью улучшения прогноза заболевания. Проведен анализ влияния рецидивов СКВ на исходы волчаночного процесса к концу трех лет наблюдения у пациенток с одним или несколькими рецидивами заболевания.

При оценке исходов СКВ к концу срока наблюдения в общей когорте больных (213 человек) было выявлено (рис.1), что к концу трех лет наблюдения ремиссия диагностирована у 45 (21,1%) человек, из них полная ремиссия диагностирована только у 11 больных, что составило 5,2% от общего числа больных СКВ. При этом активность по шкале SLEDAI отсутствовала, а показатель ИП составил 1,2±0,04 балла. Неполная ремиссия диагностирована у 34 (16,1%) пациенток, и средний показатель активности по шкале SLEDAI составил 1,6±0,3 балла, а показатель ИП - 1,4±0,05 балла.

Активность волчаночного процесса через три года наблюдения сохранялась у 152 пациенток (71,4%), при этом средний показатель активности волчаночного процесса по шкале SLEDAI у этих пациенток составил 8,2±0,4 балла, а уровень ИП - 2,6±0,6 балла. Летальные исходы в течение первых трех лет болезни имели место у 16 пациенток (7,5%).

В дальнейшем проанализирован характер исходов СКВ в двух группах пациенток с наличием одного или нескольких рецидивов (106 больных) и без рецидивов (107 человек). Выявлено, что в группе с рецидивами СКВ случаев достижения полной ремиссии не было, тогда как в группе без рецидивов СКВ данный показатель составил 10,3%. Неполная ремиссия в группе с рецидивным течением диагностирована у 2,8% женщин, а в группе с безрецидивным течением - у 29,0% пациенток (р<0,001). Активность волчаночного процесса к концу срока наблюдения сохранялась у 82,1% пациенток с рецидивами болезни и у 60,7% женщин, не имевших рецидив СКВ за три года наблюдения (р<0,01). Случаи летальных исходов при рецидивном течении СКВ зарегистрированы у 15,1% пациенток, тогда как в группе без рецидивов летальных исходов не было. Проведенный анализ показал, что наличие рецидивов увеличивает риск сохранения активности

волчаночного процесса к концу трех лет наблюдения в 2,9 раза (СЖ-2,95; ДИ - 1,57 - 5,55).

5,2%

16,1%

71,4%

□ Полная ремиссия п=11 в Активность п=152

□ Неполная ремиссия п=34 ■ Летальный исход п=16

Рис. 1. Исходы СКВ к концу трех лет наблюдения (п=213).

Однако не только сам факт развития рецидива имеет значение, но и число рецидивов может оказывать влияние на прогноз болезни. Общую группу больных с рецидивным течением болезни (106 пациенток) разделили на 2 подгруппы: в первую включены пациентки, имевшие один рецидив за три года наблюдения - 43 человека (40,6%), а во вторую, имевшие два и более рецидивов за три года наблюдения - 63 человека (59,4%). Выявлено, что в группе с рецидивирующими обострениями в сравнении с группой пациенток, имеющих одно обострение, риск летальных исходов выше в 5,8 раза (011-5,85; ДИ - 1,26 - 27,28). Наличие одного рецидива снижает вероятность достижения ремиссии в течение первых трех лет болезни в 7,5 раза (ОЯ - 7,55; ДИ - 1,73 - 32,88), а наличие двух и более рецидивов - в 25,3 раза (ОИ - 25,31; ДИ-3,31 - 187,22).

При оценке исходов СКВ к концу трехлетнего периода наблюдения в зависимости от варианта рецидива (типичные обострения и обострения по типу ВК) нами выявлены следующие закономерности (рис 2).

Случаев достижения полной ремиссии за три года наблюдения в обеих подгруппах не диагностировали. Среди пациенток с типичными обострениями СКВ неполная ремиссия была достигнута только у 3,3% пациенток, сохранение активности волчаночного процесса регистрировали у большинства пациенток - 86,9%, летальные исходы в данной группе регистрировались у 9,8% пациенток.

В группе с рецидивами болезни по типу ВК заболевание протекало более агрессивно и с учетом этого к концу срока наблюдения случаев достижения полной или неполной ремиссии не зарегистрировано, а сохранение активности волчаночного процесса и летальные исходы встречались с одинаковой частотой - у 50% пациенток.

Наличие рецидива на ранних этапах болезни по типу ВК увеличивает риск летального исхода в 9,2 раза (ОЯ - 9,21; ДИ - 2,63 - 32,29) в сравнении с пациентками с типичными обострениями заболевания.

Типичное течение обострений Обострения по типу ВК ■ Полная ремиссия Неполная ремиссия

□ Сохранение активности «il Летальный исход

Рис 2, Исходы СКВ к концу трехлетнего периода наблюдения у пациентов с различными вариантами рецидивов заболевания.

Примечание' звездочка - достоверность различий в сравниваемых группах (р<0,01)

Таким образом, повторные и даже однократные обострения СКВ в течение 3-х лет наблюдения ассоциируются с неблагоприятным течением заболевания, так как рецидивы в высокой степени повышают риск летальных исходов и длительного сохранения активности волчаночного процесса.

4. Конституциональные особенности женщин с СКВ

Анализ результатов сомаютипической диагностики в исследуемых ipynnax показал, что женщин астенического соматотипа среди больных СКВ выявлено не было, toi да как в группе сравнения их удельный вес составил 0,8%, а в популяции края - 0,5%. Женщины стенопластического соматотипа среди больных СКВ встречались реже - в 4,3% случаев, тогда как в группе сравнения их частота составила 12,7% (р<0,05), а в популяции края - 14,3% (р<0,01). Среди больных СКВ женщины пикнического соматотипа встречались чаще и составили 7,0%, тогда как в группе сравнения и в популяции края их частота составила соответственно 0,8% (р<0,01) и 0,4% (р<0,001) Женщины атлетического соматотипа среди больных СКВ, наоборот, встречались значительно реже и составляли 13,1%, а в группе сравнения и в популяции края частота их встречаемости составила соответственно 23,7% и 22,1% (р<0,05 и р<0,01). Частота встречаемости женщин мезопластического и субатлетического соматотипов достоверных различий в исследуемых группах не имела. Наибольшее число в анализируемых группах составляют женщины эурипластического соматотипа с превалированием их числа в основной группе Так, среди больных СКВ их частсма составила 40,0%, тогда как в группе сравнения и в популяции края она была достоверно ниже и составила соответственно

28,0% и 29,9% (р<0,05; р<0,01). Женщины неопределенного соматотипа в группе больных СКВ встречались гакже достоверно чаще, чем в группе сравнения и среди женщин популяции края (р<0,05; р<0,01).

Средний показатель ИМТ у женщин с СКВ составил 25,2±0,5 кг/м2, а в группе сравнения и в популяции края он был ниже и составил соответственно 23,4±0,3 кг/м2 и 23,1±0,1 кг/м2 (р<0,05; р<0,01). При анализе распределения в анализируемых группах женщин в зависимости от величины ИМТ при первичной госпитализации (дефицит массы тела, нормальная, избыточная масса тела и ожирение) достоверных различий не выявлено.

При оценке величины и соотношения соматических компонентов -жирового, мышечного и костного у больных СКВ и в группе сравнения выявлены следующие особенности. Средний показатель жирового компонеша у женщин с СКВ составил 25,2±0,8кг и значительно превышал аналогичный показатель в группе сравнения - 18,8±0,6кг (р<0,01), а также в популяции края - 16,8±0,2 кг (р<0,001). У женщин с СКВ стенопластического, мезопластического и субатлетического соматотипов величина абсолютного показателя жирового компонента соответственно составила 14,0+0,3 кг, 17,1±0,4 кг, 19,5+0,6 кг и достоверно превышала аналогичный показатель в группе сравнения, где он соответственно составил 12,9±0,2 кг, 14,7±0,4 кг и 17,6±0,4 кг (р<0,05; р<0,01; р<0,05). Показатели жирового компонента у женщин атлетического и эурипластического соматотипов также имели достоверные различия и составили в основной группе соотве1С1венно 16,9±0,3 кг и 33,9±0,7 кг, а в группе сравнения -!5,3±0,2 кг и 28,9±0,3 кг (р<0,01; р<0,01). Абсолютные показатели жирового компонента у женщин с СКВ пикнического и неопределенного соматотипов имели тенденцию к увеличению в сравнении с женщинами группы сравнения, по достоверных различий не достигали.

Средний показатель мышечного компонента у больных СКВ составил 21,5±0,3кг и был значительно ниже, чем в группе сравнения и у женщин популяции края, где он соответственно составил 25,7±0,2кг и 26,8+0,1кг (р<0,05; р<0,01). Достоверных различий по абсолютным показателям костного компонента сомы в исследуемых группах не выявлено.

Таким образом, проведенный анализ показал, что женщины пикнического, эурипластического и неопределенного соматотипов среди больных СКВ встречаются достоверно чаще. У пациенток с СКВ выявлено достоверно более высокие показатели ИМТ, абсолютных и относительных показателей жирового компонента и достоверное снижение аналогичных показателей мышечного компонента тела, что вероятнее всего обусловлено дисбалансом эндокринной формулы, лежащим в основе гормональной теории развития системной красной волчанки.

5. Влияние конституциональных особенностей на течение СКВ

Доказано, что многочисленные факторы, выявляемые уже при первичной диагностике СКВ, могут оказать влияние на характер ее течения. Проведен анализ показателей БЫУЭА! и ИП у пациенток с различным

уровнем ИМТ при первичной диагностике СКВ. Установлено, что максимальные показатели SLEDAI и ИП регистрировались у пациенток с недостаточной массой тела (ИМТ<18,5 ki/m2) и составили соответственно 28,3±4,1 и 2,5±0,07 балла и превышали аналогичные показатели у женщин с нормальной, избыточной массой тела и с ожирением (р< 0,01). У женщин с нормальными показателями массы тела (18,5 кг/м2 < ИМТ< 25 кг/м2) показатели SLEDAI и ИП составили соответственно 24,7±4,2 балла и 1,8±0,03 балла и также достоверно превышали аналогичные показатели у женщин с избыточной массой тела и с ожирением (р<0,01). Достоверных различий по анализируемым показателям у женщин с избыточной массой тела и с ожирением не выявлено.

Анализ величины SLEDAI и ИП у пациенток различных соматотипов выявил, что средний показатель SLEDAI в исследуемой группе составил 21,3±0,9 балла. Максимальные показатели активности волчаночного процесса при первичной госпитализации регистрировались у пациенток стенопластического тина конституции, составив по шкале SLEDAI 34,2±3,1 балла, что достоверно выше аналогичного показателя у женщин всех других соматогипов (р<0,01). У пациенток мезопластического соматотипа показатель SLEDAI составил 23,0±4,0 балла и также был достоверно выше в сравнении с пациентками атлетического, эурипластического и неопределенного соматотипов (р<0,05). Аналогичная тенденция прослеживается и у пациенток субатлетического соматотипа, которые имели достоверно более высокие показатели SLEDAI (23,1±2,0 балла) в сравнении с пациентками эурипластического и неопределенного соматотипов (р< 0,05).

Максимальные значения ИП регистрировались у женщин стенопластического типа конституции - 2,2+0,06 балла, что достоверно превышало показатель ИП у пациенток всех других соматотипов (р<0,01). ИП у пациенток мезопластического и субатлетического соматотипов достоверно превышал аналогичный показатель у женщин атлетического, эурипластического и неопределенного соматотипов (р<0,05)

Корреляционный анализ выявил отрицательные корреляционные связи между величиной абсолютного показателя жирового компонента тела и уровнем SLEDAI (г= - 0,6, р<0,05) и ИП (г= - 0,5, р<0,05), а также величиной ИМТ и уровнем SLEDAI (г= - 0,8, р<0,01) и ИП (г= - 0,8, р<0,01).

Наибольшая частота рецидивного течения СКВ регистрируется у пациенток стенопластического, мезопластического и субатлетического соматотипов - соответственно у 100,0%, 88,9% и 86,4% больных - и достоверно превышает данный показатель у пациенток пикнического, атлетического, эурипластического и неопределенного соматотипов, где она соответственно составила 25,0 %, 40,0%, 44,4% и 30,0% (р<0,05).

Корреляционный анализ антропометрических показателей выявил наличие отрицательной связи между частотой рецидивного течения СКВ и величиной ИМТ (г= - 0,5, р<0,01), а также абсолютными показателями жирового компонента сомы (г= - 0,6, р<0,05) у пациенток всех соматотипов.

Оценка влияния уровня ИМТ при первичной диагностике заболевания на исходы СКВ к концу трех лет наблюдения показала (табл. 2), что частота встречаемости пациенток с сохранением активности волчаночного процесса среди женщин с недостаточной, нормальной и избыточной массой тела составила соответственно 70,0%, 83,5% и 69,0% (р>0,05).

Таблица 2

Исходы СКВ через три года наблюдения в зависимости от величины ИМТ

Индекс массы тела (ИМТ) Характер течения СКВ

Ремиссия, п=24 Сохранение активности, п=86 Летальный исход, п=5

абс. % абс % абс. %

1. ИМТ<18,5 кг/м2, п=10 - - 7 70,0 3 30,0

2 18,5 кг/м2 < ИМТ< 25кг/м2, п=67 9 13,4 56 83,5 2 3,1

3 25 кг/м2 £ ИМТ <30 кг/м2, п=29 9 31,0 20 69,0 - -

4 ИМТ > 30 кг/м2, п=9 6 66,7 3 33,3 - -

Достоверность р2ч<0,01, Р2 4<0,01, рз 4 >0,05. Р1-2>0,05; р, 3>0,05, р,-4>0,05; рг з> 0,05, р2-4<0,01; Рз_<> 0,05. р I _2< 0,01

Минимальным данный показатель был у женщин с ИМТ > 30 кг/м2 и составил 33,3%, но достоверные различия имел только с пациентками с уровнем ИМТ от 18,5 до 25 ю/м2 (р<0,05). Ремиссия достигнута у 31,0% пациенток с избыточной массой тела (25 кг/м2 < ИМТ < 30 кг/м2) и у 66,7% с ожирением (ИМТ > 30 кг/м2) (р>0,05). Частота достижения ремиссии у женщин с нормальными показателями ИМТ (18,5 кг/м2 < ИМТ< 25кг/м2) в исследуемой группе составила 13,4% (р<0,05; р<0,01) Случаев достижения ремиссии среди пациенток с дефицитом массы тела при первичной диагностике не регистрировали. Однако максимальная частота случаев летальных исходов зарегистрирована именно среди женщин с дефицитом массы тела (ИМТ<18,5 кг/м2) при первичной диагностике СКВ. Случаев летальных исходов у пациенток с избыточной массой тела (25 кг/м2 < ИМТ < 30 кг/м2) и с ожирением (ИМТ > 30 кг/м2) не было.

Таким образом, наиболее тяжелое течение СКВ наблюдается у женщин с более низкими показателями ИМТ и содержанием жирового компонента тела, в частности, у пациенток стенопластического, мезопластического и субатлетического типов конституции. Это подтверждается не только более агрессивным течением заболевания уже в дебюте (высокие показатели 8иЮА1 и ИП), но и более неблагоприятным характером течения болезни на ранних этапах при наблюдении в динамике (повышенный риск развития рецидивов и летальных исходов, трудности достижения ремиссии).

6. Использование компьютерных нейронных сетей для выявления наиболее жачимых параметров прогнозирования рецидивов СКВ

Целью проведенного анализа явилось выявление с помощью нейронных сетей (НС) наиболее значимых параметров для прогнозирования характера течения СКВ в первые три года заболевания.

При анализе базы данных с помощью нейросетевой экспертной системы выделено 18 наиболее значимых для прогнозирования развития рецидива в течение первых трех лет наблюдения параметров, регистрируемых при первичной диагностике Значимость каждого параметра выражалась в относительных единицах, отражающих насколько важен каждый из них. Минимальный набор, который необходимо внести в программу для проведения прогнозирования рецидивов состоит из 8 параметров. Самым значимым параметром при прогнозировании рецидива является уровень клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин (0,524), следующими по значимости являются: люпус-нефрит с нефротическим синдромом (0,492), уровень ИП > 2 балла (0,471), возраст (от 16 до 35 лет) (0,402), величина 8ЬЕБА1 > 20 баллов (0,374), АФЛС (0,329), волчаночный криз (0,296), поражение нервной системы (0,278).

При изучении предикторной роли конституциональных особенностей выявлено, что величина индекса массы тела (ИМТ<21 кг/м2 ) занимает по значимости десятое место (0,251), величина жирового компонента тела -тринадцатое (0,204) и четырнадцатое место занимает соматотип (0,189)

При прогнозировании исходов СКВ к концу трехлетнего периода наблюдений с помощью НС выделено 24 наиболее значимых параметра, регистрируемых при первичной диагностике заболевания и на ранних этапах его течения. Наиболее значимыми параметрами при прогнозировании неблагоприятного течения СКВ являются: люпус-нефрит при первичной диагностике (0,589), АФЛС (0,524), наличие рецидива (0,488), волчаночный криз в анамнезе (0,474), программная пульс-терапия (0,451), уровень ИП при первичной диагностике > 2 балла (0,437), протеинурия более 3,5 1/сут (0,424), поражение нервной системы (0,412), ОНМК в анамнезе (0,395), тромбоцитопения (0,354), соматотип (0,293), поражение сердца (0,270).

Использование компьютерного нейросетевого анализа при изучении СКВ позволяет не только оценить прогностическую значимость каждого отдельно взятого параметра на течение заболевания, но и предсказать характер течения волчаночного процесса с учетом совокупности всех имеющихся у конкретного пациента проявлений.

ВЫВОДЫ

1. Частота развития рецидивов СКВ в течение первых трех лет заболевания составляет 49,8%. Ведущими причинами, провоцирующими обострения, являются нарушение применяемых схем патогенетической терапии (45,1%), а также охлаждения и/или развитие ОРВИ (22,0%). У пациенток юношеского возраста и зрелого возраста 1

ведущими причинами рецидивов являются: нарушение схем патогенетической терапии, инсоляция, беременность или роды. В старшей возрастной группе (зрелом возрасте 2 и в пожилом возрасте) наиболее часто встречаются обострения, связанные с присоединением сопутствующей патологии.

2. Целесообразно выделение двух основных вариантов рецидивов СКВ: типичные, встречающиеся у 86,8% пациенток, и обострения по типу волчаночного криза, которые диагностируются у 13,2% пациенток. Развитие рецидивов по типу волчаночного криза pei исгрируется у пациенток молодого возраста, характеризуется достоверно более высокими показателями SLEDAI и ИП и более неблагоприятным прогнозом. При уровне SLEDAI 34 балла и более диагноз волчаночного криза можно считать достоверным, при этом чувствительность составляет 92,8%, а специфичность 96,7%.

3. Предикторами рецидивного течения СКВ, выявляемыми при первичной диагностике заболевания, являются: молодой возраст пациенток (от 16 до 35 лет), подострый характер течения, нефрит с нефротическим синдромом, снижение уровня клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин, протеинурия более 3,5 г/л, гипергензионный синдром, АФЛС, волчаночный криз, поражение нервной системы, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, величина SLEDAI более 10 баллов и величина ИП 2 балла и более.

4. Женщины пикнического, эурипластического и неопределенного соматотипов среди больных СКВ встречаются достоверно чаще, чем в популяции края. У женщин, больных СКВ, отмечаются более высокие показатели ИМТ и жирового компонента тела. В тоже время стенопласгический, мезопластический и субатлетический соматотипы, характеризующиеся более низкими показателями ИМТ и жирового компонента тела, ассоциируются с более тяжелым течением заболевания (повышенный риск развития рецидивов и летальных исходов, трудности достижения ремиссии).

5. Пациентки с рецидивами СКВ характеризуются более неблагоприятным характером течения болезни с увеличением риска сохранения активности волчаночного процесса к концу трехлетнего периода наблюдения в 2,9 раза в сравнении с пациентками с безрецидивным течением заболевания. Повторные рецидивы увеличивают риск летальных исходов в 5,8 раза.

6. Наиболее значимыми предикторами рецидивов СКВ в первые 3 года течения заболевания, выявленными с использованием компьютерных нейронных сетей, являются следующие 8 параметров в дебюте заболевания: уровень клубочковой фильграции менее 50 мл/мин, люпус-нефрит с нефротическим синдромом, уровень ИП > 2 балла, возраст (от 16 до 35 лет), величина SLEDAI > 20 баллов, АФЛС, волчаночный криз, поражение нервной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота рецидивов СКВ, связанных с нарушением больными назначенной патогенетической терапии, диктует необходимость внедрения в практику ревматологических отделений образовательных программ для больных. Объем и содержание последних должны учшывагь возрастные и клинические особенности течения СКВ.

2. В связи с гем, что рецидивное течение СКВ значительно повышает риск длительного сохранения активности волчаночного процесса и риск летальных исходов, в дебюте заболевания необходимо выделять группу больных с высокой вероятностью развития обострений. Основой для формирования такой когорты пациентов может служить комплекс выделенных нами возрастных, клипико-лабораторных и конституциональных предикторов рецидивов заболевания. Такой подход позволит своевременно оптимизировать лечебные патогенетические программы и диспансерное наблюдение больных.

3. Способ многофакторной опенки ближайшего прогноза у женщин с СКВ с применением методики обучения компьютерных нейронных сетей может быть использован для прогнозирования характера течения и развития рецидивов СКВ на ранних этапах заболевания. База данных, содержащая информацию о 213 пациентках, может служить основой для программного обеспечения индивидуального прогнозирования рецидивов и исходов СКВ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ключникова, Е П. Поражение сердца при системной красной волчанке / Е. П. Ключникова, Ю.А. Терещенко, Ю.С. Деревянкин // Актуальные вопросы консервативной и инвазивной кардиологии: Матер. VI Сиб. науч.-практ. конф. - Красноярск, 2001. - С.114-116.

2. Ключникова, Е. II Изучение причин рецидивов системной красной волчанки / Ключникова, Е. П. // Актуальные вопросы медицины. Новые технологии: Сб. науч. тр. - Красноярск, 2002. - С. 34-40.

3. Ключникова, Е. П. Причины летальных исходов у больных с волчаночными кризами / Е. П. Ключникова, Ю.А. Терещенко, Ю.С. Деревянкин // 60 лет на службе охраны здоровья населения Красноярского края: Матер науч.-практ. конф. - Красноярск, 2002. - С. 206-209.

4. Ключникова, Е.П. Особенности клинического течения и причины развития волчаночных кризов / Е. П. Ключникова, Ю.А. Терещенко // Вторая Восточносибирская гастроэнтерологическая конференция: Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения. - Абакан , 2002. - С.270-271

5. Острый абдоминальный синдром при системной красной волчанке / Е. П Ключникова, Ю.А Терещенко, Ю.С Деревянкин, Л.С. Герасимова // Третья Восточносибирская гастроэнтерологическая конференция:

Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения. - Красноярск, 2003. - С.233.

6. Эффективность программной пульс-терапии при активном волчаночном нефрите / Е. П. Ключникова, Ю.А. Терещенко, Ю.С. Деревянкин, JI.C Герасимова // «Человек и лекарство»: Фармакотерапия, диагностика и реабилитация в клинике внутренних болезней: Матер. 1-го Сиб. конгр. - Красноярск, 2003. - С.107-108.

7. Ключникова, Е. П. Частота рецидивов при системной красной волчанке у пациенток различных возрастных групп / Е.П. Ключникова // Тезисы Первого Конгресса ревматологов России. - Саратов, 2003. - С. 54.

8. Ключникова, Е. П. Соматотипологическая характеристика женщин с СКВ / Е. П. Ключникова, Ю А. Терещенко, В.Г. Николаев // Тезисы Первого Конгресса ревматологов России. - Саратов, 2003. - С. 56.

9. Ключникова, Е П. Компонентный состав тела при системной красной волчанке / Е. П. Ключникова, В.Г. Николаев, Ю.А. Терещенко // Здоровье и образование в XXI веке: Науч. тр. 4-й Междунар. науч.-практ. конф. - М„ 2003. - С.313.

I О.Ключникова, Е. П. Частота рецидивов системной красной волчанки в

зависимости от возраста и варианта течения заболевания / Е. П. Ключникова, // Доказательная медицина: Матер. Всерос. науч. конф. -Красноярск, 2003г. - С. 117-120.

II .Волчаночные кризы: клинические варианты и лечебные программы / Е. П. Ключникова, Ю.А. Терещенко, Ю.С. Деревянкин, JI.C. Герасимова // Журн. Сиб. мед. обозрение - 2003. - № 2-3. - С. 34-37.

12.Kluchnikova Е.Р. Frequency of lupus erythematosus relapses in women with different somatotypes / E.P. Kluchnikova, Y. A. Tereschenko П The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange. - Niagata, 2004. - Vol. 10. - P. 213.

СОКРАЩЕНИЯ, ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ В ДИССЕРТАЦИИ АФЛС - антифосфолипидный синдром ВК - волчаночный криз ГКС - глкжокотрикостероиды ИП - индекс повреждения НС - нейросети

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция СКВ - системная красная волчанка

ARA/ACR - Американская Ревматологическая Ассоциация / Американская Коллегия Ревматологов

SLEDAI - Systemic Lupus Erythematosus Diseases Acute Index (индекс активности болезни при системной красной волчанке)

ЗаказЫ« £3 //2* Тираж 100 экз

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии», г Красноярск, ул К Маркса, 62-120, тел 26-34-92, Лицензия ПЛД №48-49 от 16 04 97 г

РНБ Русский фонд

2006-4 2723

12 11

Актуальность проблемы. На сегодняшний день системная красная волчанка (СКВ) является одним из самых сложных диффузных заболеваний соединительной ткани с многообразием клинических вариантов течения, что обусловливает значительные трудности в диагностике, лечении и требует от клинициста четкого понимания проявлений болезни [42, 72].

Сегодня клиницист имеет возможность воздействовать на основные механизмы патогенеза СКВ, однако появились новые задачи, которые заключаются не столько в коррекции уже имеющихся проявлений болезни, сколько в разработке профилактических аспектов ведения больных. Поэтому выявление предикторов, влияющих на течение и исход заболевания, с целью своевременной коррекции состояния пациента с минимальным ущербом для его здоровья в настоящее время является приоритетным направлением при изучении системной красной волчанки.

К настоящему времени проведено большое число исследований, посвященных анализу влияния различных проявлений заболевания на прогноз СКВ [40, 31, 52, 61, 247, 267, 274]. Своевременный учет факторов, имеющих неблагоприятное прогностическое значение, позволяет индивидуализировать терапевтическую тактику и улучшить результаты лечения при данной патологии.

Несмотря на то, что прогноз СКВ в последние годы значительно улучшился [37, 90, 105, 236, 275], лечение этого заболевания остается весьма трудной задачей. Характер течения СКВ до настоящего времени не всегда благоприятный, и летальность составляет от 10% до 36% [44, 217, 250, 269].

На сегодняшний день остается актуальным вопрос оценки характера течения СКВ и его прогнозирования на самых ранних стадиях болезни. С учетом волнообразного мультивариантного течения заболевания до сих пор имеются трудности в диагностике таких состояний при СКВ, как «ремиссия» и «обострение» [5, 62, 162, 177, 225, 232, 241]. Единичными отечественными авторами предложены некоторые критерии для определения понятия ремиссии [62, 98, 99] и выделены ведущие причины развития обострений [38, 35]. Возможные причины развития обострений СКВ также проанализированы в большом числе зарубежных исследований [134, 180, 188, 201,209].

Остаются малоизученными вопросы предикторов обострений [7, 140, 227, 241, 243], а также влияния развития обострений, особенно рецидивирующих, на дальнейший характер течения СКВ. Указанным моментам посвящены немногочисленные публикации [200, 225, 231, 232, 266]. Однако исследований, посвященных комплексному анализу причин рецидивов, выявлению предикторов их развития, анализирующих особенности клинического течения рецидивов и их влиянию на ближайший прогноз заболевания, не проводилось.

СКВ является генетически детерминированным заболеванием [85, 91, 206, 254], а в последние годы значительно вырос интерес к изучению влияния конституциональных особенностей организма на развитие и течение заболеваний. Термин «соматотип» целесообразно использовать как эквивалент термина конституция, помня, что тип телосложения - это частная конституция, обусловленная и обусловливающая общую конституцию [114]. Соматотип является внешним макроморфологическим выражением общей конституции, наиболее доступным исследованию и измерению и относительно устойчивым в онтогенезе [55].

В литературе имеются многочисленные исследования, посвященные особенностям конституции при различных заболеваниях [18, 25, 78, 84, 122]. Однако исследований, посвященных изучению соматических типов у больных системной красной волчанкой, а также их влиянию на характер течения болезни, в том числе и на возникновение рецидивов, до настоящего времени не проводилось. С учетом этиологических факторов развития СКВ, среди которых ведущее значение придается генетическим, гормональным и иммунологическим, исследование в конституциональном аспекте больных с СКВ является обоснованным и актуальным [33, 85, 104, 212, 269, 277].

С учетом большого числа факторов, влияющих на характер течения СКВ, в том числе и на развитие рецидивов, которые включают в себя конституциональные, клинические и иммунологические проявления болезни, с целью прогнозирования характера течения СКВ оптимально использование современных компьютерных технологий, в частности нейросетевого программирования. Данный метод позволяет проанализировать не только значимость отдельно каждого параметра относительно других параметров, но и оценить прогноз заболевания у конкретного пациента с учетом совокупности имеющихся у него проявлений болезни. Однако до настоящего времени исследований с использованием компьютерных нейронных сетей для прогнозирования характера течения СКВ также не проводилось.

В свете изложенного комплексное, проспективное исследование частоты, причин развития, особенностей клинического течения рецидивов и их влияния на прогноз СКВ на ранних этапах болезни с учетом конституциональных и клинико-лабораторных особенностей заболевания, а также прогнозирование их развития является актуальным и обоснованным.

Цель исследования

В проспективном исследовании изучить клинические и ассоциированные с соматотипами особенности рецидивного течения системной красной волчанки на ранних этапах развития патологического процесса для разработки прогностических критериев возникновения обострений заболевания.

Задачи исследования

1. Установить частоту и причины развития рецидивов системной красной волчанки, выделить клинико-лабораторные варианты рецидивов СКВ и проанализировать особенности их течения.

2. Выделить предикторы обострений СКВ и оценить влияние рецидивов на характер течения заболевания в процессе трехлетнего проспективного наблюдения.

3. Изучить конституциональные особенности у женщин с СКВ и их ассоциации с характером течения и развитием рецидивов заболевания.

4. Использовать методику компьютерных нейронных сетей для выделения наиболее значимых прогностических параметров с целью прогнозирования рецидивов и характера течения системной красной волчанки на ранних этапах заболевания.

Научная новизна результатов исследования

Впервые проведено проспективное исследование у больных с СКВ, проживающих на территории Красноярского края, по изучению частоты и причин рецидивов на ранних этапах заболевания.

Показано, что существуют достоверные различия по частоте развития, особенностям тригерных факторов и клиническому течению рецидивов СКВ у пациенток различных возрастных групп. Проведена оценка значения ведущих клинических и лабораторных проявлений в дебюте СКВ, влияющих на вероятность развития рецидивов на ранних этапах заболевания.

Выделены два основных клинико-лабораторных варианта рецидивов СКВ: типичное обострение и обострение по типу волчаночного криза. Изучено влияние рецидивов на ближайший прогноз СКВ в процессе проспективного трехлетнего наблюдения.

Впервые изучены конституциональные особенности у женщин с СКВ и их влияние на характер течения заболевания. Установлено, что у женщин, больных СКВ, отмечаются более высокие средние показатели ИМТ и жирового компонента тела. Женщины пикнического, эурипластического и неопределенного соматотипов среди больных СКВ встречаются достоверно чаще, чем в популяции края. В тоже время стенопластический, мезопластический и субатлетический соматотипы, характеризующиеся более низкими показателями ИМТ и жирового компонента тела, ассоциируются с более тяжелым течением заболевания (повышенный риск развития рецидивов и летальных исходов, трудности достижения ремиссии).

В результате исследования на основе компьютерных нейронных сетей создана экспертная система прогнозирования развития рецидивов и характера течения СКВ на ранних этапах заболевания путем комплексной оценки возрастных, клинико-лабораторных и конституциональных параметров.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота развития и число рецидивов СКВ, их причины и характер течения ассоциируются с возрастом пациенток, характером течения волчаночного процесса, величиной индекса активности (SLEDAI), ИП и ведущими клинико-лабораторными проявлениями в дебюте заболевания. С учетом особенностей клинического течения рецидивов СКВ целесообразно выделение двух клинико-лабораторных вариантов: типичное обострение и обострение по типу волчаночного криза.

2. Оценка конституциональных особенностей больных СКВ с использованием методики соматотипирования может служить одной из важных характеристик для формирования группы больных, имеющих предрасположенность к неблагоприятному течению заболевания.

3. Методика компьютерных нейронных сетей позволяет выделить наиболее значимые критерии прогнозирования рецидивов и характера течения СКВ.

Практическая значимость работы

При оценке характера течения волчаночного процесса, в частности при прогнозировании рецидивов заболевания, рекомендуется использовать комплексный подход с учетом возрастных, клинико-лабораторных и конституциональных особенностей.

Конституциональная и соматотипическая идентификация может служить одной из важных характеристик при прогнозировании течения заболевания. Выявление групп «риска» развития рецидивов у больных СКВ позволит более дифференцированно проводить профилактические и лечебные мероприятия, что будет способствовать улучшению исходов СКВ.

Предлагается к применению способ многофакторной оценки ближайшего прогноза у женщин с СКВ с использованием методики обучения компьютерных нейронных сетей. Собрана база данных, содержащая информацию о 213 пациентках, которая может использоваться в дальнейшем для программного обеспечения индивидуального прогнозирования рецидивов и исходов СКВ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в клиническую практику нефроревматологического отделения Краевой клинической больницы. Вытекающие из результатов исследования теоретические положения и практические рекомендации используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней №2 Красноярской государственной медицинской академии. По результатам работы оформлено и внедрено рационализаторское предложение «Способ прогнозирования характера течения и рецидивов системной красной волчанки у пациенток различных соматотипов» (№ 2387 от 02 декабря 2004г.). Разработаны методические рекомендации для врачей «Рецидивы системной красной волчанки (причины, особенности клинического течения и прогностические предикторы развития)».

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI Сибирской научно-практической конференции «Актуальные вопросы консервативной и инвазивной кардиологии» (Красноярск, 2001); научно-практической и конференции, посвященной 60-летию Краевой клинической больницы, (Красноярск, 2002); научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины. Новые технологии» (Красноярск, 2002); ВосточноСибирской гастроэнтерологической конференции ( Абакан, 2002, Красноярск 2003); IV международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003); первом Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003); Всероссийской научной конференции «Доказательная медицина» (Красноярск, 2003); Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2003, 2004); на заседании Красноярского краевого научно-практического общества терапевтов (Красноярск, 2003); международном Российско-Японском симпозиуме (Ниагата, 2004).

Публикации

По основным результатам исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 в центральной и 1 в зарубежной печати.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации», на кафедре внутренних болезней №2.

выводы

1. Частота развития рецидивов СКВ в течение первых трех лет заболевания составляет 49,8%. Ведущими причинами, провоцирующими обострения, являются нарушение применяемых схем патогенетической терапии (45,1%), а также охлаждения и/или развитие ОРВИ (22,0%). У пациенток юношеского возраста и зрелого возраста 1 ведущими причинами рецидивов являются: нарушение схем патогенетической терапии, инсоляция, беременность или роды. В старшей возрастной группе (зрелом возрасте 2 и в пожилом возрасте) наиболее часто встречаются обострения, связанные с присоединением сопутствующей патологии.

2. Целесообразно выделение двух основных вариантов рецидивов СКВ: типичные, встречающиеся у 86,8% пациенток, и обострения по типу волчаночного криза, которые диагностируются у 13,2% пациенток. Развитие рецидивов по типу волчаночного криза регистрируется у пациенток молодого возраста, характеризуется достоверно более высокими показателями SLEDAI и ИП и более неблагоприятным прогнозом. При уровне SLEDAI 34 балла и более диагноз волчаночного криза можно считать достоверным, при этом чувствительность составляет 92,8%, а специфичность 96,7%.

3. Предикторами рецидивного течения СКВ, выявляемыми при первичной диагностике заболевания, являются: молодой возраст пациенток (от 16 до 35 лет), подострый характер течения, нефрит с нефротическим синдромом, снижение уровня клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин, протеинурия более 3,5 г/сут, гипертензионный синдром, АФЛС, волчаночный криз, поражение нервной системы, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, величина SLEDAI более 10 баллов и величина ИП 2 балла и более.

4. Женщины пикнического, эурипластического и неопределенного соматотипов среди больных СКВ встречаются достоверно чаще, чем в популяции края. У женщин, больных СКВ, отмечаются более высокие показатели ИМТ и жирового компонента тела. В тоже время стенопластический, мезопластический и субатлетический соматотипы, характеризующиеся более низкими показателями ИМТ и жирового компонента тела, ассоциируются с более тяжелым течением заболевания (повышенный риск развития рецидивов и летальных исходов, трудности достижения ремиссии).

5. Пациентки с рецидивами СКВ характеризуются более неблагоприятным характером течения болезни с увеличением риска сохранения активности волчаночного процесса к концу трехлетнего периода наблюдения в 2,9 раза в сравнении с пациентками с безрецидивным течением заболевания. Повторные рецидивы увеличивают риск летальных исходов в 5,8 раза.

6. Наиболее значимыми предикторами рецидивов СКВ в первые 3 года течения заболевания, выявленными с использованием компьютерных нейронных сетей, являются следующие 8 параметров в дебюте заболевания: уровень клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин, люпус-нефрит с нефротическим синдромом, уровень ИП >2 балла, возраст (от 16 до 35 лет), величина SLEDAI >20 баллов, АФЛС, волчаночный криз, поражение нервной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота рецидивов СКВ, связанных с нарушением больными назначенной патогенетической терапии, диктует необходимость внедрения в практику ревматологических отделений образовательных программ для больных. Объем и содержание последних должны учитывать возрастные и клинические особенности течения СКВ.

2. В связи с тем, что рецидивное течение СКВ значительно повышает риск длительного сохранения активности волчаночного процесса и риск летальных исходов, в дебюте заболевания необходимо выделять группу больных с высокой вероятностью развития обострений. Основой для формирования такой когорты пациентов может служить комплекс выделенных нами возрастных, клинико-лабораторных и конституциональных предикторов рецидивов заболевания. Такой подход позволит своевременно оптимизировать лечебные патогенетические программы и диспансерное наблюдение больных.

3. Способ многофакторной оценки ближайшего прогноза у женщин с СКВ с применением методики обучения компьютерных нейронных сетей может быть использован для прогнозирования характера течения и развития рецидивов СКВ на ранних этапах заболевания. База данных, содержащая информацию о 213 пациентках, может служить основой для программного обеспечения индивидуального прогнозирования рецидивов и исходов СКВ. (