Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Значение иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

OUJ4'-

На правах рукописи

2 7 AB Г 2009

ХРУЛЕВА Наталья Сергеевна

ЗНАЧЕНИЕ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ HELICOBACTER PYLORI-АССОЦИИРОВАННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2009

003475771

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии им. В. Г. Вогралика государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный врач РФ БОРОВКОВ Николай Николаевич

ВАРВАРИНА Галина Николаевна,

ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития РФ, г.Н.Новгород

АНДРЮХИН Валерий Иванович,

ГОУ ВПО институт ФСБ РФ, г.Н.Новгород

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «У^ » -2009 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.061. 02в Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.3а.

Автореферат разослан » ¿¿-^^^-егХ*? 2009 г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

ЮЛ. ОРЛОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки остается важной медицинской и социально-экономической проблемой. По данным разных авторов, пептическая язва поражает до 10% населения, в последние годы, по некоторым сведениям, наблюдается дальнейший рост заболеваемости и увеличение обращаемости по поводу язвенной болезни (Chang F.Y. et al,1998; Логинов A.C., 1991; Безбород-ный С.Д., 2000; Щербинина М.Б., 2005). В различных возрастных группах соотношение болеющих язвенной болезнью мужчин и женщин варьирует от 4-5:1- у молодых, до 1,2:1 - у пожилых людей. Дуоденальная локализация язвы, как правило, преобладает над желудочной, особенно у людей .молодого и среднего возраста (Аруин Л.И., 1998; Капуллер Л.Л., 1998).

Язвенная болезнь - заболевание мультифакторного генеза. Однако, в настоящее время в этиопатогенезе болезни, особенно при ее дуоденальной форме, большое значение придается инфекционному агенту - Helicobacter pylori (HP), значение которого в возникновении данного заболевания считают доказанным (Malfertheiner P. et al., 2000, 2005; De Boer W.A., Tytgat G.N.J., 2001; Аруин Л.И. и др., 1993; Малов Ю.С., 1993, Щербаков П.Л, 1999; Лапина Т.Л., 2001,).

Правила эрадикации HP определены сегодня международным согласительным документом — консенсусом Маастрихт -3, который был принят экспертами во Флоренции 17-18 марта 2005 года (Malfertheiner P. et al, 2005). Лечение инфекции, вызываемой HP, а значит, и лечение язвенной болезни, проводится во всем мире (в том числе и в России) по разработанным стандартам терапии, базисом которых являются схемы эрадикации HP, состоящие из трех или четырех препаратов.

Однако при проведении эрадикационной терапии выявились серьезные проблемы. Появились и стали широко распространены штаммы HP, резистентные к антибактериальным препаратам (Midolo P.D.et al.,1996; Megraud F., 2003; Логинов A.C. и др., 1999; Кудрявцева Л.В., 1999). Наблюдается неуклонное повышение резистентности, которая в последние годы приобрела глобальный характер (Glupczynski Y, 1998).

Резистентные штаммы HP значительно труднее поддаются эрадикации, что снижает на 20-50% эффективность рекомендованных лечебных схем и делает их экономически невыгодными (Иванников И.А., 1999; Кудрявцева Л.В., 1999).

В настоящее время накоплено значительное количество экспериментальных и клинических наблюдений, свидетельствующих о глубоких нарушениях неспецифического и специфического иммунитета при язвенной болезни (Blaser M.J., 1998; Бейер Л.В. и др., 1993; Андерсен Л. и др., 1999; Баранов A.A., Дорофейчук В.Г., 1999; Смирнова Г.И., 2006).

Так, взаимодействие HP с лимфоцитами сводится к депрессии иммунного ответа, которая достигается вследствие низкой иммуногенности продуктов жизнедеятельности бактерии, избирательной стимуляции Th2-клеток, тормозящих пролиферацию лимфоцитов и модулирующих коммитирование B-клеток главным образом в Ig G-плазмоциты, а также нарушения полимеризации иммуноглобулинов. В то же время H.pylori продуцирует супероксидцисмутазу - фермент, препятствующий контакту бактериальной клетки с лейкоцитами, и каталазу, которая нейтрализует перок-сид водорода в фагоцитарных вакуолях и предохраняет микроорганизм от действия активных радикалов, выделяемых макрофагами (Fan X.G.et al., 1996; Kirkland T.S. et al., 1997; Berstad A., Vaines К., Brandtzaeg P., 1997; Watanabe T.et al., 1997). В итоге, при хеликобактериозе наблюдается изменение иммунного гомеостаза организма в зависимости от степени обсемененности Helicobacter pylori и тяжести заболевания: Т-иммунодефицит, сниже1ше функциональной активности натуральных киллеров и эффективности процессов дезинтеграции антигена в фагоцитах, дисбаланс IgA, IgM, IgG, снижение иммунорегуляторного индекса, что свидетельствует о реакции иммунной системы на хронический воспалительный процесс в гастродуоденальной зоне, вызванный HP (Fail X.G. et al., 1993; Малов Ю.С., 1990; Арутюнян В.М. и др., 2002; Ющук Н.Д., Маев И.В., Гуревич КГ., 2002; Козлова И.В. и др, 2005). В результате формирования вторичного иммунодефицита происходит снижение местных специфических и неспецифических механизмов защиты слизистых оболочек (Новикова А.В.и др., 1995; Кононов A.B., 1999).

В этом случае иммунный ответ недостаточен, что также ведет к неполной эра-дикацииНР, хронизации инфекции и рецидивам заболевания (Пинегин Б.В., 1998; Андронова Т.М.,1998; Малов Ю.С.,1990). Поэтому вместе с антибактериальной терапией целесообразно назначение иммуномодулирующих средств (Арутюнян В.М., 2000; Нестерова И.В., Капранова Н.П., Роменская В.А., 2009).

Таким образом, с учетом распространенности эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, тесной связи этих клинических состояний с хеликобактерной инфекцией, снижения эффективности эрадикации по причине развития резистентности к антибактериальным препаратам, проблема изучения эффективности применения иммуномодуляторов в комплексной терапии хелихобактерас-социированных заболеваний является в настоящее время актуальной (Кононов A.B., 1997,1998).

Цель исследования

Научное обоснование целесообразности и эффективности применения иммуномодулирующих препаратов ликшшд и иммунал совместно с эрадикационной квадро-схемой при ВОР- ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в фазе обострения.

Задачи исследования

1. Оценить степень эрадикации HP при использовании иммуномодуляторов ли-копида и иммунала дополнительно к эрадикационной квадро-схеме.

2. Оценить иммунологическую эффективность иммуномодуляторов ликопида и иммунала у больных HP-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

3. Оценить динамику активности лизоцима слюны и тощаковой порции желудочного сока у больных HP-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения при дополнительном использовании иммуномодуляторов ликопида и иммунала.

4. Оценить гистоморфологические изменения слизистой оболочки желудка при дополнительном использовании иммуномодуляторов ликопида и иммунала.

Научная новизна исследования

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности эрадикации HP при использовании иммуномодуляторов ликопида и иммунала дополнительно к эрадикационной квадро-схеме.

Впервые проведена сравнительная оценка иммунологической эффективности иммуномодуляторов ликопида и иммунала у больных HP-ассоциированной язвен-иой болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

Впервые проведена сравнительная оценка динамики активности лизоцима сшо-ы и тощаковой порции желудочного сока у больных HP-ассоциированной язвенной 'олезпью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения при дополшгеелыгом ис-юльзовашш иммуномодуляторов ликопида и иммунала.

Впервые проведена сравнительная оценка гистоморфологических изменений лизистой оболочки желудка при дополнительном использовании иммуномодулято-ов ликопида и иммунала.

Практическая значимость исследования

Научно обоснованный способ лечения HP-ассоциированной хронической дуо-енальной язвы, результаты диссертационного исследования и основные практиче-кие рекомендации внедрены: в работу гастроэнтерологического отделения областной клинической больницы им. H.A. Семашко г. Нижнего Новгорода (акт внедрения от 23.04.2009); в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика при проведении занятий и чтении лекций со студентами, ¡Штернами и клиническими Ординаторами;

по результатам исследования получен патент на изобретение «Способ лечения хеликобактерассоциированной хронической дуоденальной язвы» № 2252777 от

21.07.2003 г. (Авторы: Кузин В.Б., Дугина В.В., Ковалев И.Е., Артифексова А.А., Разгулина Н.С., Яковлев М.Г.)

Публикации и апробация диссертации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 статья и 2 тезисов в журналах, рекомендованных ВАК, 1 патент на изобретение. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Здоровье детей - шаг в будущее» (г.Нижний Новгород, 2007), на межрегиональной гастроэнтерологической научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (г.Нижний Новгород, 2007), на научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания кишечника: от научных достижений к стандартам терапии» (г. Нижний Новгород, 2008).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Прихменение иммуномодуляторов ликопида и иммунала в комбинации с препаратами квадро-схемы позволяет повысить эффективность эрадикации при НР- ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

2. Назначение иммуномодуляторов ликопида и иммунала совместно с эрадика-ционной квадро-схемой при НР- ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки позволяет повысить напряженность специфической и неспецифической иммунной защиты организма.

3. Назначение иммуномодуляторов ликопида и иммунала совместно с эрадика-ционной терапией при НР- ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки оказывает положительное влияние на динамику гистоморфологических изменений слизистой оболочки желудка.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введешы, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 223 источника (из них 95 отечественных и 128 зарубежных). Работа содержит 15 таблиц, 12 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры госпитальной терапии им.В.Г.Вогралика Нижегородской государственной медицинской академии, кафедры клинической фармакологии Нижегородской государственной медицинской академии, областной клинической больницы им. Н.А.Семашко, Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. академика Блохиной И.Н. Роспотребнадзора, кафедры судебной медицины и патологической анатомии Нижегородской государственной медицинской академии, лаборатории иммунологии ФГУН Нижегородский НИИ детской га-

строэнтерологии Росмедтехнологий, детской городской клинической больницы № 27 «Айболит», городской клинической больницы №39, МЛПУ «Городской больницы №33», областной клинической детской больницы г. Нижнего Новгорода.

Для выполнения поставленных задач было обследовано 60 человек. Все пациенты имели HP - ассоциированную язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки, в острой фазе рецидива, из них 35 мужчин и 25 женщин в возрасте от 20 до 65 лет. Средний возраст составил 47 лет. Сформированные труппы были однородны по возрасту, полу, длительности заболевания и сопутствующей патологии. Последняя была представлена хроническим холециститом, хроническим панкреатитом в фазе ремиссии и обострением хронического антрального гастрита. У 27 язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки была выявлена впервые. У остальных ее продолжительность колебалась от 1 до 10 лет и более. Максимум больных приходился на длительность болезни от 3 до 5 лет. Более половины больных (33 человека) имели частые рецидивы болезни (2 раза в год и чаще). 35 пациентов ранее получали курсы стандартной (трех- и четырех-компонентной) эрадикационной терапии. На участие в исследовании и прием ликопида и иммунала в схеме антихелпкобактерной терапии было получено информированное согласие самих испытуемых и разрешение Этического комитета. Критериями исключения являлись хронический панкреатит и холецистит в фазе обострения, наличие в анамнезе оперативных вмешательств по поводу прободения язвы или эрозивно-язвенного кровотечения.

За прототип в данном исследовании выбран известный способ лечения HP - ассоциированной хронической дуоденальной язвы путем медикаментозной терапии, включающей: коллоидный субцитрат висмута - в дозе 240 мг 2 раза в день, за 30 минут до приема пищи (завтрака и ужина), в течение 10 дней; омепразол - в дозе 20 мг 2 раза в день, до приема пищи, в течение 10 дней; амоксициллин - по 1000 мг 2 раза в день, после приема пищи (в 8.00 и 19.00 соответственно), в течение 7 дней; фура-золидон - в дозе 200 мг 2 раза в день, после приема пищи (завтрака и ужина), в течение 7 дней. Способ-прототип описан в статье "Оценка эффективности схемы эради-кации HP "Омепразол, де-нол, флемоксин, фуразолидон" у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки" Материалы III Международного симпозиума "Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с HP №2, том 10, 2000, С.41-42. (В названии статьи даны торговые названия препаратов: Де-нол -коллоидный субцитрат висмута (международное название), флемоксин - амоксициллин (международное название). Преимущества данной схемы в том, что к ней по данным литературы минимальная резистентность HP.

В зависимости от вида терапии все больные были разделены нами на следующие группы:

- Основная группа. 21 испытуемый, получавший на фоне вышеописанной квад-ро-схемы иммуномодулятор ликопид (Ы -ацетил-глюкозоаминил-1-4-ацетилмурамоил-Ь-аланил-О-изоглугамин (ГМДП); ЗАО «Пептею> на базе Института биоорганической химии РАН) в дозировке 10 мг внутрь 1 раз в день, до завтрака, в течение 10 дней.

- Группа сравнения. 20 испытуемых, получавших на фоне вышеописанной квадро-схемы иммунал в дозе 20 капель 3 раз в день в течение 3 недель.

- Контрольная группа. 19 испытуемых, получавших квадро-схему: коллоидный субцитрат висмута - в дозе 240 мг 2 раза в день, за 30 минут до завтрака и ужина, в течение 10 дней: омепразол - в дозе 20 мг 2 раза в день, до еды, в течение 10 дней; амоксициллин - по 1000 мг 2 раза в день, после завтрака и ужина, в течение 7 дней; фуразолидон - в дозе 200 мг 2 раза в день, после завтрака и ужина, в течение 7 дней.

Все пациенты были обследованы по единой программе. Схема исследования была представлена несколькими этапами.

После отмывочного периода в течение 1 недели, до лечения, проводилось исследование исходных показателей эндоскопическим методом, морфологическим методом с определением НР, молекулярно-биологическим методом с определением специфических фрагментов ДНК НР в желудочном соке, иммунологическим методом, нефелометрическим методом с определением лизоцима в слюне и тощаковой порции желудочного сока.

На этапе первичной диагностики хеликобактериоза (в момент поступления больных с обострением язвенной болезни) использовался уреазный тест.

Эндоскопический метод (эзофагогастродуоденофиброскопия) использовался для подтверждения (постановки) диагноза, обнаружения язвенного дефекта слизистой двенадцатиперстной кишки, выявления изменений на слизистой оболочке желудка, характерных для язвенной болезни (НР -ассоциированный хронический гастрит), а также с целью взятия мазков-отпечатков и прицельной биопсии слизистой оболочки антрального, фундального отделов и угла желудка для проведения морфологических исследований.

Морфологический метод применялся с целью анализа структурных изменений слизистой желудка и обнаружения НР. Биоптаты фундального, антрального отделов и угла желудка фиксировались в 10% формалине, проводились по спиртам восходящей крепости, заливались в парафин. Приготовленные на санном микротоме серийные срезы толщиной 5-7 просматривались в световом микроскопе с увеличением объектива 40х, 90х, окуляр 15. Серии срезов окрашивались гематоксилином и эозином, альциановым сшшм и реактивом Шиффа. НР выявлялись в мазках-отпечатках слизистой оболочки желудка, окрашенных по Романовскому. При ана-

лизе структурных изменешш учитывались активность, тяжесть процесса и характер структурных изхмепений слизистой оболочки желудка согласно Хьюстонской модификации Сиднейской системы классификации гастритов (Genta R.M., Dixon M.F., 1995).

Использованный в работе нефелометрический метод применялся для определения активности лизоцима слюны и желудочного сока - по изменению степени светопропускания микробной взвеси тест-культуры Micrococcus lysodeicticus под влиянием лизоцима исследуемой жидкости по сравнению с показателем исходной микробной взвеси. Из суточной микробной культуры M.lysodeicticus готовили взвесь в фосфатном буфере. Взвесь стандартизировали на ФЭКе при зеленом светофильтре (длина волны 540 нм) в кюветах с длиной оптического пути 3 мм. Для определения активности лизоцима наливали в пробирку микробную взвесь, а также разведенные фосфатным буфером желудочный сок или слюну. Один час инкубировали в термостате при 37°С. После чего измерят! на ФЭКе длину волны, из показаний вычитали стандарт (% светопропускания исходной взвеси). В норме активность лизоцима слюны соответствует 40%, а желудочного сока - 70%.

Молекулярно-биолошчесюш метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) применялся с целью выявления в клиническом материале (желудочном соке) специфических фрагментов геномной ДНК HP.

Оценка иммунологического статуса включала определение общего количества Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов (CD 4, CD 8), уровня иммуноглобулинов (Ig) А, М, G.

Определение показателей клеточного иммунитета (CD3, CD4, CD8 лимфоцитов) проводилось с помощью набора моноклональных антител на люминесцентном микроскопе "Leitz" (Германия). Количественное определение показателей гуморального иммунитета (иммуноглобулинов A,M,G) проводилось методом радиальной иммунодиффузии по Манчшш с использованием моноспецифических сывороток против IgA, IgM, IgG. Принцип основан на измерении кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лунки агара, в котором предварительно диспергирована моноспецифическая антисыворотка. Диаметр кольца препицитации прямо пропорционален концентрации исследуемого имму-юглобулина.

Контрольное обследование пациентов всех групп осуществлялось через 6 не-ель от окончания антихеликобактерной терапии эндоскошгаеским, морфологиче-ким, молекулярно-биологичесюш методами с определением специфических фраг-1ентов ДНК HP, иммунологическим методом и нефелометрическим методом с оп-еделением активности лизоцима слюны и тощаковой порции желудочного сока.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием

метода Фишера (Урбах В.Ю., 1975), расчета значимости качественных различий, прикладной программы «Statistiса»-6.0 (Windows 98), Microsoft Exel и методов одномерной статистики. Результаты представляли в виде М ± т, где М - среднее арифметическое, m - стандартное отклонение. Достоверность различий средних величин определяли по t-критерию Стыодента. Две выборки считались принадлежавшими к разным генеральным совокупностям при р < 0,05 (Беленький M.JL, 1963).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ До начала эрадикационной терапии во всех группах больных было проведено ЭГДФС-обследование. ЭГДФС - обследование показало, что во всех трех группах имелись сходные изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке. Они характеризовались наличием глубокого дефекта стенки двенадцатиперстной кишки с вали-кообразно приподнятыми краями и зоной распада ткани в центре. Помимо обнаружения язвы двенадцатиперстной кишки была выявлена сходная макроскопическая картина в желудке, заключающаяся в гиперемии слизистой оболочки разной степени выраженности, изменении рельефа складок, неравномерно выраженного их уплощения и утолщения. Подобные изменения побудили к взятию мазков - отпечатков и биоптатов фундального, антрального отделов и угла желудка.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков слизистой оболочки антрального, фундального отделов и угла желудка выявило следующее - в мазках-отпечатках антрального отдела у всех обследованных была выявлена HP (табл.1). В области угла и свода желудка обсемененность либо отсутствовала, либо была менее выражена.

Таблица 1.

Степень обсемененности HP слизистой оболочки желудка при ассоциированной с HP язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у различных групп больных до лечения по данньм цитологического исследования

Группы Слабая степень (число случаев, %) Средняя степень (число случаев, %) Сильная степень (число случаев, %)

Основная группа 76,2+0,64% 19,0+0,27% 4,8+0,7%

Группа сравнения 65+1,03% 25+1,67% 10+1,42%

Контрольная группа 84,2+0,83% 10,5+1,3% ¡5,3+2,1%

Посювная группа ■группа сравнения □контрольная группа

слабая степень средняя степеньсильная степень

Рисунок 1. Выявление НР в мазках-отпечатках до лечения.

10

В исследование вошли только пациенты с наличием обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки антрального отдела разной степени выраженности. Слабая степень контаминации являлась преобладающей во всех трех группах (табл.1). Бактерии выявлялись в 60 мазках-отпечатках в вегетативной форме. (р>0,05).

Данные, полученные при гистологическом исследовании гастробиоптатов до лечения, приведены в табл. 2, из которой следует, что морфологические изменения слизистой оболочки желудка во всех группах больных имели сходную направленность и свидетельствовали о наличии в 60 случаях хронического активного неатро-фичсского антрального гастрита с разной степенью активности, ложной атрофии и кишечной метаплазии. Оценку результатов исследования проводили согласно Хьюстонской модификации Сиднейской системы (Dixon М. et al., 1996) по трем степеням выраженности.

Таблица 2.

Выраженность морфологических признаков хронического неатрофического антрального гастрита при Helicobacter pylori- ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной в группах до применения препаратов (М+т, %)

Морфологический признак Основная группа Группа сравнения Контрольная группа

слабая умеренная выраженная слабая умеренная выраженная слабая умеренная выраженная

Круглоклеточ-ная инфильтрация (лимфоцитами, плаз-моцитами, макрофагами, мононуклеа-рами) 71+0,4 19+0,21 10+0,6 70+0,36 20+0,57 5+0,74 79+0,25 16+0,45

Нейтрофиль-ная инфильтрация 5+0,71 43+0,14 52+0,71 5+0,56 45+0,62 50+0,73 5+0,55 42+0,49 53+0,81

Ложная атрофия 19+0,33 - - 15+0,23 - - 16+0,27 - -

Кишечная ме- L^gy таплазия | ~ ' 86+0,88 - 20+0,67 80+0,59 - 11+0,54 89+0,74 -

11

I

Как следует из табл. 2, круглоклеточная инфильтрация лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, мононуклеарами как маркер хронического гастрита выявлялась во всех группах больных с одинаковой частотой.

Активность гастрита, выявляемая по наличию в собственной пластинке слизистой оболочки нейтрофильной инфильтрации, была различной. Так в 32 биоптатах выявлялась выраженная активность, в 25 биоптатах — умеренная и в 3 биоптатах -низкая.

Наличие диффузного лимфо-лейкоцитарного инфильтрата в 10 случаях сопровождалось эффектом разобщения желез, называемым ложной атрофией. Она связана с тем, что при воспалительной инфильтрации собственной пластинки инфильтрат раздвигает железы и тем самым имитирует атрофию. К тому же, за счет тангенци-алыюсш среза слизистая оболочка может выглядеть истонченной. При вынесении окончательного решения об атрофии слизистой учитывали, что в норме в поле зрения большого увеличения видно 3-4 поперечно срезанные железы. Если их меньше -диагностировалась атрофия (Genta R.M., 1996).

Во всех случаях при исследовании гистологических биоптатов до лечения определялась кишечная метаплазия слабой и умеренной выраженности. Выраженность ее во всех исследованных группах носила сходный характер. О степени выраженности метаплазии судили по объему занимаемой ею площади. Слабая метаплазия занимает до 5 % поверхности желудка, умере!шая до 20%, и выраженная - свыше 20% (Stemmerman G.N., 1994).

Через 6 недель после проведенного лечения у больных всех групп было проведено повторное ЭГДФС-исследование с взятием мазков-отпечатков и гистологических биоптатов. Рубцевание язв оценивалось макроскопически.

При повторной эндоскопии было выявлено 100% рубцевание язв во всех группах пациентов и наблюдались общие морфологические закономерности (табл. 5, табл. 6). В контрольной группе больных при стандартной квадротералии эрадикация произошла в 73,7+1,6% случаев, тогда как в основной группе, применявшей лико-пид, она достоверно возросла до 95,5+2,4% . В группе больных, принимавших им-мунал, эрадикация составила 85+3,7%. Обращает на себя внимание, что в контрольной группе, получавшей эрадикащюнную терапию без иммуномодулятора, в 10,5+2,4% были обнаружены кокковые формы HP (табл. 3).

Таблица 3.

Обсеменешюсть Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка при ассоциированной с HP язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после лечения по

данным цитологического исследования (М+т, %)

Группы Отсутствие Степень обсемененности HP Вегетативные формы HP Кокковые формы HP

Легкая Средняя Высокая

Основная группа 95,5+2,4* 4,5±3,5* - - 4,5±3,5** -

Группа сравнения 85+3,7* 10,0±3,6* 5,0+3,8 15+4,1**

Контрольная группа 73,7+1,6 10,5±2,4 10,5±2,4 5,3±4,3 15,8±2,1 10,5+2,4

Примечание: * - р < 0,01 по сравнению с контрольной группой;

** - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой.

Этот фактор является признаком неэффективного лечения, поскольку, во-первых, не исключает нового обострения, а, во-вторых, ведет к повышению резистентности HP к применяемым антибактериальным препаратам (Cole S.P. et al., 1997; Аруин ЛИ. и соавт., 1991; Логинов A.C. и соавт, 1999). Цитологические данные по эрадикации HP подтверждались методом ПЦР (табл. 4).

Таблица 4.

Частота обнаружения специфических фрагментов геномной ДНК HP методом ПЦР в образцах желудочного сока при ассоциированной с HP язвенной бо-

лезни двенадцатиперстной кишки до и после лечения (%)

Группы Число образцов желудочного сока (%)

HP-позитивные (п;%) НР-негативные(п;%)

Основная группа (до лечения) 21 (100,0%) _

Группа сравнения (до лечения) 20 (100,0%) —

Контрольная группа (до лечения) 19 (100,0%) _

Основная группа (после лечения) 1 (4,5+1,2%)* 20 (95,5 +3,2%)*

Группа сравнения (после лечения) 3 (15+1,9%)* 17 (85+1,7%)*

Контрольная группа (после лечения) 6 (26,3+2,8%) 14 (73,7+3,4%)

Примечание: * - р < 0,01 по сравнению с контрольной группой.

Гистологическое исследование биоптатов слизистой антрального отдела желудка исследуемых групп выявило, что во всех случаях наблюдалось снижение ак-

тивности гастрита (табл. 5). Прежде всего, исчезла лейкоцитарная инфильтрация эпителиального пласта с сохранением ее только в собственной пластинке слизистой оболочки.

Через 6 недель по окончании лечения, количество больных с неактивным гастритом оказалось выше в основной группе, получавшей ликопид. Имел место переход гастрита в неактивную форму в 85,4+8,5 % случаев. У 14,6+4,6 % больных активность сохранялась, но она была минимальной. В группе сравнения переход в неактивный гастрит имел место в 65+8,2% случаев, активность сохранилась в 35+3,9 %.В контрольной группе, получавшей квадротерашпо, в аналогичные сроки активность гастрита сохранилась в 42,3+3,0%, переход в неактивный гастрит наблюдался в 52,5+8,3% случаев, что реже по сравнению с грушами, получавшими ликопид и иммунал. В 5,2+4,7% было получено увеличение активности гастрита (табл.5).

Таблица 5.

Частота изменения активности антрального гастрита при ассоциированной с НР

язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в зависимости от вида лечения

Группы Неактивный гастрит Активность сохранилась Активность возросла

Основная группа 85,4+8,5%* 14,6±4,6%* -

Группа сравнения 65+8,2%* 35+3,9%* -

Контрольная группа 52,5±8,3% 42,3±3,0% 5,2±4,7%

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой;

** -р < 0,01 по сравнению с контрольной группой.

Таблица 6

Частота изменения выраженности антрального гастрита при НР - ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в _зависимости от вида лечения__

Группы Переход в поверхностный гастрит Выраженность уменьшилась Выраженность сохранилась Выраженность возросла

Основная группа 35,3±10,3%** 61,9+10,6% 4,7±4,6%** -

Группа сравнения 30+ 8,2%** 60+10,3% 10+5,2%** -

Контрольная группа 13+7,0% 69+11,3% 12±7,0% 6±8,3%

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой;

** - р < 0,01 по сравнению с контрольной группой. 14

Уменьшение лимфоцитарно-плазмоцитарной 1шфилырации, отражающей снижение выраженности гастрита, наблюдалось более чем у половины пациентов каждой из исследованных групп и развивалось параллельно с ослаблением сосудистых реакций и отека. Нарастание выраженности гастрита наблюдалось только у пациентов контрольной группы в 6+8,3% (табл.6).

Помимо изучения гистоморфологических изменений под влиянием лечения, анализу подвергалась динамика основных показателей специфического (гуморального и клеточного) иммунитета и лизоцима как фактора неспецифической защиты.

Иммунная система и лизоцим имеют древнейшую тесную анатомо-физиологическую связь. Источником лизоцима являются полиморфноядерные лейкоциты, моноциты, предшественники моноцитов. Лизоцим обладает иммуностимулирующим, бактерицидным и бактериостатическим, мембраностабилизирующим, противоотечным эффектами, усиливает литические и адгезивные свойства ^А, предотвращая прикрепление условно-патогенных и патогенных микробов к эпителиальной поверхности, увеличивает фагоцитарную активность нейтрофильных грану-лоцитов и показатели фагоцитоза (фагоцитарное число, фагоцитарный индекс, реакция завершенности фагоцитоза). Тесная функциональная взаимосвязь лизоцима и иммунной системы подтверждается наличием прямой корреляционной зависимости между уровнями лизоцима и секреторного IgA (Э.Г.Щербакова и др., 1984; Баранов А. А., Дорофейчук В.Г., 1999).

До лечения в среднем по группам активность лизоцима слюны и тотцаковой порции желудочного сока была снижена по сравнению с нормой (в норме активность лизоцима слюны соответствует 40%, а желудочного сока-70%), что согласуется с имеющимися литературными данными (Исакова М.Ю., 1997).

Определение активности лизоцима в биопробах через 6 недель после лечения выявило существенное увеличение активности лизоцима в образцах слюны основной группы (применялся ликопид дополнительно к квадротерапии), тогда как концентрация этого маркера в образцах слюны группы сравнения и контрольной группы после лечения хоть и достигла нормальных значений, но увеличилась менее значительно по сравнению с основной группой (табл. 7, рис. 2). Можно предположить, что применение иммуномодулятора ликопида, и, в меньшей степени, иммунала, стимулирует неспецифическую резистентность организма, местный иммунитет, увеличивая, таким образом, активность лизоцима. В целом, использованные схемы лечения приводили к увеличению лизоцимной активности слюны в 95,2% исследованных образцов основной группы, в 90 % группы сравнения и в 78,9% исследованных образцов контрольной группы.

Достоверных различий активности лизоцима в желудочном соке всех трех групп до лечения и после лечения не наблюдалось, хотя в основной группе отмеча-

лась явная тенденция увеличения этого показателя после лечения, но не достигала показателей нормы (табл. 7, рис. 3). Полученные данные можно объяснить как на-| рушением метаболических процессов в слизистой оболочке желудка, о чем свидетельствуют данные полученного морфологического исследования и данные литературы, так и нарушением иммунологической реактивности организма в период язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в частности системы местного иммунитета.

Таблица 7.

Активность лизоцима в слюне и желудочном соке при НР - ассоциированной

Группы Активность лизоцима в слюне Активность лизоцима в желудочном соке

Основная группа (до лечения) 39,4 ± 3,45 40,6 ±7,21

Группа сравнения (до лечения) 38,85+ 1,75 38,1+2,77

Контрольная группа (до лечения) 39,9 ± 7,83 38,6+8,14

Основная группа (после лечения) 47,2 ± 3,23* 52,3 + 7,81**

Группа сравнения (после лечения) 43,6+1,56* 43,05+2,34**

Контрольная группа (после лечения) 42,1 + 7,12* 1 40,8 + 7,34**

Примечание: * - р < 0,01 по сравнению с показателем до лечения;

** - р > 0,05 по сравнению с показателем до лечения

60 50 40

зо 20 ю о

I —н— основная группа

I

I —❖•—группа сравнения

контрольная группа

активность лизоцима слюны активность лизоцима слюны до лечения после лечения

Рисунок 2. Динамика активности лизоцима слюны в группах до и после лечения (%).

60 50 40 30 20 10 0

активность лизоцима

акти вн ость л изоцима

ЖЗЗЛ .ОС КЗ П О СПб Л 6Ч6НИЯ

- основная группа

- группа сравнения

• контрольная группа

Рисунок 3, Динамика активности лизоцима желудочного сока в группах до и после лечения (%),

При иммунологическом исследовании показателей клеточного (СБЗ (общ. Т-клетки), СБ4 (Т-хелперы), СБ8 (Т-киллеры)) и гуморального (иммуноглобулины А,М,0) иммунитета при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки всех четырех групп до лечения было выявлено нарушение иммунного профиля по сравнению с показателями нормы: [СБЗ: 72±7%; СБ4:39+5%; СБ8:23±4%; СБ4/СБ8:1,5-2,5]; РяА: 2,28+ 0,04%; 1^1: 1,67±0,06%; ДО: 11,99 ± 0,18%]. Эти нарушения бьши обнаружены в Т-клеточном звене иммунной системы в виде умеренного Т-иммунодефицита (таблица 8) и в гуморальном звене в виде дисбаланса иммуноглобулинов (табл. 9).

Таблица 8.

Показатели клеточного иммунитета (субпопуляции лимфоцитов, М+гп, %) при хронической НР - ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки до и

после антихеликобактерной терапии _

СБЗ СВ4 СБ 8 СБ4/СБ8

Основная группа до лечения 23,12+0,17 23,5+0,44 20,45+0,85 1,14+0,07

Группа сравнения до лечения 28,95+3,69 21,45+2,31 20,9+1,94 1,16+0,1

Контрольная группа до лечения 28,3+0,62 25+0,17 21,73+0,95 1,16+ 0,04

Основная группа после лечения 39,3 ±0,65 43,6+1,2, 25,8 ±0,32 1,68+ 0,08

Группа сравнегшя после лечения 33,35+1,81 30,3+1,91 23,5±1,2 1,37+0,11

Контрольная группа после лечения 27,4+0,34 24,3+0,31 21,11±0,16 1,15±0,04

Через 6 недель после лечения было установлено, что в основной группе наблюдалось достоверное увеличение показателей клеточного иммунитета с восстановлением ИРИ, СБЗ и СБ4 до нормы [СБЗ: с 23,1 ± 0,17% до 39,3 ± 0,65?/о (р < 0,01); СБ4: с 23,5 ± 0,44% до 43,6 ± 1,2% (р < 0,01); СБ8: с 20,45 ± 0,85% до 25,8 ± 0,32% (р < 0,01); иммунорегуляторньш индекс (ИРИ; СБ4/ СБ8): с 1,14 ± 0,07 до 1,68 ± 0,08 (р < 0,01)]. В группе сравнения, получавшей иммунал, отмечалась положительная динамика в отношении СБ-маркеров, СБ 8 восстановился до нормы [СБЗ: с 28,95+3,69% до 33,35+1,81 (р < 0,01); СБ4: с 21,45±2,31% до 30,3+1,91% (р < 0,01); СБ.8: с 20,9+1,94% до 23,5+1,2% (р < 0,01); ИРИ: с 1,16±0,1 до 1,37±0,11 (р < 0,01)], тогда как в контрольной группе показатели клеточного иммунитета существенно не изменялись или даже понижались, ИРИ не восстановился до нормы.[СБЗ: с 24,1 ± 0,21% до 23,12 ± 0,15% (р < 0,05); СБ4: с 25,4 ± 0,17 % до 24,3 ± 0,31% (р > 0,05);

CD8: с 21,73 + 0,95% до 21,11 ± 0,16% (р > 0,05); ИРИ: с 1,16 ± 0,04 - 1,15 ± 0,04 (р > 0,05)] (табл. 8, рис. 4). Это свидетельствует об иммуноделрессивном влиянии как эрадикационной квадро-схемы, так и хронической хеликобактерной инфекции в отношении клеточного иммунитета, которое не было скорригировано назначением иммуномодулирующих препаратов, как это было сделано в случае основной группы и группы сравнения.

50 40 30 20 10 0

>> Основная группа до лечения ' Группа сравнения до лечения Контрольная группа до лечения ® Основная группа после лечения ■■ Группа сравнения после лечения Контрольная группа поело лечения

CD3

CD4

CD8

Рисунок 4. Динамика показателей клеточного иммунитета в группах до и после лечения.

Оценка содержания основных классов иммуноглобулинов через 6 недель после эрадикационной терапии показала, что применение ликопида ведет к восстановлению содержания и соотношения иммуноглобулинов в основной груше [1§А: с 1,31 ± 0,15% до 2,01 ± 0,06%, (р < 0,01); 1ёМ: с 1,34 ± 0,23% до 1,62 ± 0,09% (р > 0,05);

с 8,75 + 0,18% до 10,54 ± 0,07% (р < 0,01)]. Все классы иммуноглобулинов в основной группе после лечения практически достигли нормальных значений (табл.9).

После применения иммунала в группе сравнения заметной динамики ^ получено не было (1§А: с 1,19 ± 0,11% до 1,25 ± 0,09%(р < 0,01), 1^1: 1,25+0,19% до 1,23+0,17 (р > 0,05), с 7,38+0,21% до 7,51+0,12% (р < 0,01)), что говорит об отсутствии выраженного влияния иммунала на гуморальный иммунитет . Это может быть обусловлено тем, что иммунал воздействует преимущественно на звено неспецифического иммунитета.

В контрольной группе (применялась только квадротерапия) уровни ^А [ с 0,98 ± 0,51% до 0,93 ± 0,12% (р < 0,05)] и [с 1,22 ± 0,41% до 1,19 + 0,55% (р > 0,05)] существенно не изменялись и наблюдалось достоверное снижение уровня [с 7,43 ± 0,57% до 5,54 ± 0,34%) (р < 0,05)], свидетельствующее о том, что недостаточ-

ность гуморального звена иммунитета не была скорригирована в результате проведенного лечения (табл. 9, рис. 5).

Таблица 9.

Показатели гуморального иммунитета (1§ А, 1§ М, О, М+т, %) при хронической НР - ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки до и после про-

1йА 1&М

Основная группа (до лечения) 1,3+0,15 1,34+0,23 8,72+0,18

Группа сравнения (до лечения) 1,19+0,11 1,25+0,19 7,38+0,21

Контрольная группа (до лечения) 0,98+0,51 1,2+0,41 7,43+0,57

Основная группа (после лечения) 2,01+0,06 1,62+0,09 10,54+. 0,07

Группа сравнения (после лечения) 1,25+0,09 1,23+0,17 7,51+0,12

Контрольная группа (после лечения) 0,93+0,12 1,19+0,55 5,54+0,34

%

■■ Основная группа до лечения Группа сравнения до лечения Контрольная группа до лечения £ Основная группа после лечения : Группа сравнения после лечения Контрольная фуг та после лечения

(Рисунок 5. Динамика показателей гуморального иммунитета в группах до и после лечения.

Таким образом, проведение эрадикационной терапии без применения иммуно-модулятора ведет к снижению функции иммунной системы больных, возможно, за счет иммунносупрессорного влиянии НР при неполной эрадикации и аналогичного действия антибиотиков.

Выявленная более высокая степень эрадикации НР в основной группе (использовался ликопид дополнительно к квадротерапии) и группе сравнения (использовался иммунал дополнительно к квадротерапии), по сравнению с контрольной группой

(квадротерапия без иммуномодулятора) позволяет предположить, что в механизме антихеликобактерного действия сочетанного применения квадро-схемы и иммуно-модуляторов присутствует более выраженный постантибиотический эффект (Craig W.A., 1996). Назначение амоксициллина в схеме антихеликобактерной терашш приводит к персистентному ингибированию жизнедеятельности HP. В связи со структурно-функциональными изменениями, происходящими под влиянием антибиотиков, бактерии становятся более чувствительными к действию естественных защитных сил макроорганизма. Вероятно, что восстановление нарушенных возможностей иммунной системы вследствие применения иммуномодуляторов ликопида и имму-нала, усиливает антибиотический эффект применяемых препаратов, способствуя повышению эффективности проводимой антихеликобактерной терапии.

Таким образом, применение ликопида в суточной дозе 10 мг внутрь в течение ■ 10 дней, а также применение иммунала в дозе 20 капель 3 раза в день в течение 3 недель на фоне антихеликобактерной квадротерапии (омепразол - коллоидный субцитрат висмута - амоксициллин - фуразолидон) позволяет добиться более высокой степени эрадикации HP, более выраженного уменьшения активности и тяжести воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, увеличения активности лизо-цима, а в случае применения ликопида - выраженной модуляции клеточного и гуморального иммунитета при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

ВЫВОДЫ

1. Применение иммуномодулятора ликопид при HP-ассоциированной язвенной болезни 12-перстной кишки в стадии обострения на фоне эрадикационной квадро-схемы «омепразол-коллоидный субцитрат висмута-амоксициллин-фуразолидон» позволяет повысить степень эрадикации до 95,5+2,4%, а в случае иммунала - до 85+3,7%, препятствуя переходу iff в кокковую форму.

2. Применение иммуномодулятора ликопид при HP-ассоциированной дуоденальной язве в стадии обострения в сочетании с эрадикационной квадро-схемой способствует коррекции как клеточного звена иммунитета, восстанавливая ИРИ до нормальных значений, так и гуморального, увеличивая содержание основных классов иммуноглобулинов.

3. Применение иммунала при HP-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии обострения приводит к нормализации CD 8, умеренно увеличивает содержание CD3 и CD4, но не влияет на показатели гуморального иммунитета (Ig A, Ig М, IgG).

4. Использование ликопида при HP-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии обострения приводит к увеличению активности лизоци-ма слюны в 95,2% образцов, повышая активность лизоцима в среднем по группе до 47,2+3,23%. Иммунал увеличивает активность лизоцима слюны в 90% образцов с

восстановлением данного показателя в среднем по группе до нормы.

5. Достоверных различий в активности лизоцима желудочного сока при приеме ли-копида и иммунала до и после лечения не выявлено, однако отмечена явная тенденция увеличения этого показателя в случае применения ликопида.

6. Использование иммуномодуляторов ликопида и иммунала в сочетании с антихе-ликобактерной квадро-схемой при НР-ассоциированиой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии обострения приводит к снижению активности гастрита в 85,4+8,5% и 65+8,2% случаев соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для повышения эффективности эрадикации при Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадш! обострения целесообразно дополнительное назначение иммуномодуляторов ликопид (в дозе 10 мг внутрь в течение 10 дней) или иммунал (в дозе 20 капель 3 раза в день в течение 21 дня) на фоне эрадикационной квадро-схемы «омепразол - коллоидный субцитрат висмута - амоксициллин - фуразолидон».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дугина, В.В.. Опыт применения иммуномодулятора ликопида с целью повышения эффективности эрадикации H.pylori / В.В. Дугина, Н.С. Разгулина // Ремедиум Приволжье. «Здоровье детей - шаг в будущее»: сборник материалов и тезисов педиатрического форума. - Май-июнь 2007. - С.92-93.

2. Боровков, Н.Н. Динамика активности лизоцима при включении иммуномодулятора ликопида в квадросхему эрадикации H.pylori-ассоциированной язвенной болезш! 12-перстной кишки ЛТН.Боровков, Н.С. Разгулина // Ремедиум Приволжье. «Актуальные вопросы гастроэнтерологии - 2007»: сборник материалов межрегиональной гастроэнтерологической научно-практической конференции - Октябрь, 2007. - С.15-17.

3. Разгулина, Н.С. Изменение напряженности гуморального иммунитета при использовании эрадикационной квадротерапии Н.ру1оп-ассоцинровакиой язвенной болезни 12-перстной кишки совместно с иммуномодулятором ликопид / Н.С.Разгулина И Ремедиум Приволжье. «Актуальные вопросы гастроэнтерологии -2007»: сборник материалов межрегиональной гастроэнтерологической научно-практической конференции - Октябрь, 2007. - С.17-18.

. Рахманов, Р.С. Решение гигиенических проблем инфекции Н.ру1оп-путь профилактики болезней органов пищеварения /Р.С. Рахманов, Т.И. Разгулина, Н.С. Разгу-ина // Ремедиум Приволжье.- апрель 2004,- С.23 - 24

". Хрулева, Н.С. Новые подходы к лечению HP- ассоциированной язвенной болезни

12-перстной кишки/ Н.С. Хрулева, Н.Н. Боровков, В.В. Дугшга // «Неинфекционные заболевания кишечника: от научных достижений к стандартам терапии»: сборник материалов научно-практической конференции. -Медицинский альманах.-№2,-2008.-С. 110-112.

6. Боровков, Н.Н. Динамика иммунного статуса пациентов с Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при проведении иммунофармакотерапии / Н.Н.Боровков, В.В. Дугина, II.C. Хрулева // Вестник Российской военно-медицинской академии - 2009- №1(25)-С.486.

7. Боровков, Н.Н. Оптимизация эрадикационной терапии Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки /Н.Н. Боровков, В.В. Дугина, Н.С. Хрулева // Вестник Российской военно-медицинской академии.- 2009-№1(25)- С.485-486.

8. Патент на изобретение № 2252777 от 21.07.2003 г., Российская Федерация.- Способ лечения хеликобактерассоциированной хронической дуоденальной язвы / Кузин В.Б., Дугина В.В., Ковалев И.Е., Артифексова А.А., Разгулина Н.С., Яковлев М.Г.; заявитель и патентообладатель Нижегородская государственная медицинская академия.

9. Душна, В.В. Изучение новых путей оптимизации эрадикации Helicobacter pylori у больных с хронической дуоденальной язвой / В.В. Дугина, Н.С. Хрулева // Саратовский научно-медицинский журнал. -2009.-том 5.-К° 2. - С. 200-203.

Список сокращений

ГМДП - К-ацетилглюкоза\ш1пш(1-4)-№ацетш1мурамил-аланил-В-изоглутамин (гшокозаминилмурамил-дипептид)

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ФЭК - фотоэлектроколориметр

ЭГДФС - эзофагогастродуоденофиброскопия

HP - Helicobacter pylori

Ig - иммуноглобулин

Подписано к печати 23.07.09. Формат 297х21074 Бумага офсетная. Печать трафаретная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1,5.Тираж 100 экз. Заказ 46943.

Типография «Нижегородская Радиолаборатория» 603000, Н.Новгород, ул. Б.Покровская, 60-46

Выдающееся достижение гастроэнтерологии, отмеченное Нобелевской премией 2005 года, было сделано Robin Warren и Barry Marshall более 20 лет назад. Революцией в лечении больных стало доказательство причинной роли хеликобактерной инфекции в возникновении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

По данным разных авторов пептическая язва поражает до 10% населения, при этом 95-98% дуоденальных язв и более 70% язв желудка ассоциированы с HP [120].

Правила эрадикации HP определены сегодня международным согласительным документом — консенсусом Маастрихт-3, который был принят экспертами во Флоренции 17-18 марта 2005 года [207].

Лечение инфекции, вызываемой HP, а значит и лечение язвенной болезни, проводится во всем мире (в том числе и в России) по разработанным стандартам терапии, основой которых являются, схемы эрадикации HP, состоящие из трех или четырех препаратов. Базовыми препаратами являются ингибиторы "протонной помпы" и/или коллоидный субцитрат висмута в сочетании с различными антимикробными средствами, обладающими активностью против HP.

Главными критериями антихеликобактерного режима при лечении язвенной болезни, ассоциированного с HP, являются: процент эрадикации HP, процент зарубцевавшихся язв, время наступления клинической ремиссии, частота рецидивирования, частота побочных явлений, уровень реинфекции, стоимость проводимого лечения [66].

Достижение ремиссии, в том числе заживление язв, в настоящее время не является основной терапевтической задачей при лечении заболеваний гастро-дуоденальной области, поскольку с помощью таких мощных антисекреторных средств, как блокаторы протонного насоса (лансопразол, рабепразол), блокато-ры Н2-рецепторов гистамина, М-холинолитики и цитопротекторы, у большинства больных она решается успешно [17].

Более важным считается сохранение длительной и стойкой ремиссии, которая напрямую связана с успешной санацией желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако при проведении эрадикационной терапии выявились серьезные проблемы. Наблюдается неуклонное повышение резистентности, которая в последние годы приобрела глобальный характер. Так, именно с повышением резистентности HP к антибактериальным препаратам связывают рост осложнений, обусловленных патологией органов гастродуоденальной зоны. Резистентные штаммы HP значительно труднее поддаются эрадикации, что снижает на 20—50% эффективность рекомендованных лечебных схем и делает их экономически невыгодными [19, 24, 42].

В настоящее время накоплено значительное количество экспериментальных и клинических наблюдений, свидетельствующих о глубоких нарушениях неспецифического и специфического иммунитета при язвенной болезни. Известно, что желудочно-кишечному тракту принадлежит важная роль в поддержании иммунного гомеостаза. Поэтому заболевания органов пищеварения сопровождаются дисфункцией иммунной системы и, наоборот, поражение иммунной системы может вызвать патологические изменения в деятельности органов желудочно-кишечного тракта [Бейер JT.B. с соавт., 1993; Санин А.Б., Манько В.М., 1993; Лежнина И.В., 1995; Кузнецова О.А. с соавт., 1999; Баранов А.А. с соавт., 2006; Смирнова Г.И., 2006].

Изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета при обострении язвенной болезни позволило выявить ряд отклонений. Так, взаимодействие HP с лимфоцитами сводится к депрессии иммунного ответа, которая достигается вследствие низкой иммуногенности продуктов жизнедеятельности бактерии, избирательной стимуляции ТЬ2-клеток, тормозящих пролиферацию лимфоцитов, и модулирующих коммитирование В-клеток главным образом в Ig G-плазмоциты, а также нарушения полимеризации иммуноглобулинов [158]. В итоге, при хеликобактериозе наблюдается изменение иммунного гомеостаза организма в зависимости от степени обсеменен-ности HP и тяжести заболевания: Т-иммунодефицит, дисбаланс IgA, IgM, IgG, снижается иммунорегуляторный индекс, что свидетельствует о реакции иммунной системы на хронический воспалительный процесс в гастродуоде-нальной зоне, вызванной HP [20]. В результате формирования вторичного иммунодефицита, характеризующегося явлениями дисбаланса гуморального и клеточного иммунитета, происходит снижение местных специфических и неспецифических механизмов защиты слизистых оболочек [8].

В этом случае иммунный ответ недостаточен, что также ведет к неполной эрадикации HP, хронизации инфекции и рецидивам заболевания [71,53]. Антибиотик подавляет размножение возбудителя, но конечная его элиминация из организма является результатом деятельности факторов иммунитета. Поэтому на фоне подавленной иммунореактивности действие антибиотиков не всегда эффективно или малоэффективно [90].Поэтому вместе с антибактериальной терапией целесообразно назначение иммуномодулирующих средств [72, 94].

Таким образом, с учетом распространенности эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, тесной связи этих клинических состояний с хеликобактерной инфекцией, снижения эффективности эрадикации по причине развития резистентности к антибактериальным препаратам, проблема изучения эффективности применения иммуномодуляторов в комплексной терапии хеликобактер-ассоциированных заболеваний является в настоящее время актуальной [38, 94].

Поэтому с целью повышения эффективности проводимой антихелико-бактерной терапии у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки нами было предложено к основной четырехкомпонентной схеме «омепразол - коллоидный субцитрат висмута — амоксициллин - фуразо-лидон» дополнительное применение иммуномодуляторов ликопида и имму-нала.

Цель исследования

Научное обоснование целесообразности и эффективности применения иммуномодулирующих препаратов ликопид и иммунал совместно с эрадика-ционной квадро-схемой при HP- ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в фазе обострения.

Задачи исследования

1. Оценить степень эрадикации HP при использовании иммуномодулято-ров ликопида и иммунала дополнительно к эрадикационной квадро-схеме.

2. Оценить иммунологическую эффективность иммуномодуляторов ликопида и иммунала у больных HP-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

3. Оценить динамику активности лизоцима слюны и тощаковой порции желудочного сока у больных HP-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения при дополнительном использовании иммуномодуляторов ликопида и иммунала.

4. Оценить гистоморфологические изменения слизистой оболочки желудка при дополнительном использовании иммуномодуляторов ликопида и иммунала.

Научная новизна исследования

Впервые проведена сравнительная оценка эффективность эрадикации HP при использовании иммуномодуляторов ликопида и иммунала дополнительно к эрадикационной квадро-схеме.

Впервые проведена сравнительная оценка иммунологической эффективности иммуномодуляторов ликопида и иммунала у больных НР-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

Впервые проведена сравнительная оценка динамики активности лизоцима слюны и тощаковой порции желудочного сока у больных НР-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения при дополнительном использовании иммуномодуляторов ликопида и иммунала.

Впервые проведена сравнительная оценка гистоморфологических изменений слизистой оболочки желудка при дополнительном использовании иммуномодуляторов ликопида и иммунала.

Практическая значимость исследования

Научно обоснованный способ лечения хеликобактерассоциированной хронической дуоденальной язвы, результаты диссертационного исследования и основные практические рекомендации внедрены:

• в работу гастроэнтерологического отделения областной клинической больницы им. Н.А. Семашко (г. Нижний Новгород);

• в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика при проведении занятий и чтении лекций со студентами, интернами и клиническими ординаторами;

• по результатам исследования получен патент на изобретение № 2252777 от 21.07.2003 г., Кузин В.Б., Дугина В.В., Ковалев И.Е., Артифексова А.А., Разгулина Н.С., Яковлев М.Г.

Публикации и апробация диссертации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 статья и 2 тезисов в журналах, рекомендованных ВАК, 1 патент на изобретение. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Здоровье детей - шаг в будущее» (г. Нижний Новгород, 2007), на межрегиональной гастроэнтерологической научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (г. Нижний Новгород, 2007), на научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания кишечника: от научных достижений к стандартам терапии» (г. Нижний Новгород, 2008).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Применение иммуномодуляторов ликопида и иммунала в комбинации с препаратами квадро-схемы позволило повысить эффективность эрадикации при HP- ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

2. Назначение иммуномодуляторов ликопида и иммунала совместно с эра-дикационной квадро-схемой при HP- ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки позволяет повысить напряженность специфической и неспецифической иммунной защиты организма.

3. Назначение иммуномодуляторов ликопида и иммунала совместно с эра-дикационной терапией при HP- ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки оказывает положительное влияние на динамику гис-томорфологических изменений слизистой оболочки желудка.

Выводы

1. Применение иммуномодулятора ликопид при HP-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии обострения на фоне эрадика-ционной квадро-схемы «омепразол-коллоидный субцитрат висмута-амоксициллии-фуразолидон» позволяет повысить степень эрадикации до 95,5%, а в случае иммунала - до 85%, препятствуя переходу HP в кокковую форму.

2. Применение иммуномодулятора ликопид при HP-ассоциированной дуоденальной язве в стадии обострения в сочетании с эрадикационной квадро-схемой способствует коррекции как клеточного звена иммунитета, восстанавливая ИРИ до нормальных значений, так и гуморального, увеличивая содержание основных классов иммуноглобулинов.

3. Применение иммунала при HP-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии обострения приводит к нормализации CD 8, умеренно увеличивает содержание CD3 и CD4, но не влияет на показатели гуморального иммунитета (Ig A, Ig М, IgG).

4. Использование ликопида при HP-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии обострения приводит к увеличению активности лизоцима слюны в 95,2% образцов, повышая активность лизоцима в среднем по группе до 47,2%. Иммунал увеличивает активность лизоцима слюны в 90% образцов с восстановлением данного показателя в среднем по группе до нормы.

5. Достоверных различий в активности лизоцима желудочного сока при приеме ликопида и иммунала до и после лечения не выявлено, однако отмечена явная тенденция увеличения этого показателя в случае применения ликопида.

6. Использование иммуномодуляторов ликопида и иммунала в сочетании с антихеликобактерной квадро-схемой при HP-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии обострения приводит к снижению активности гастрита в 85,4% и 65% случаев соответственно.

Практические рекомендации

Для повышения эффективности эрадикации при HP-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии обострения целесообразно дополнительное назначение иммуномодуляторов ликопид (в дозе 10 мг внутрь в течение 10 дней) или иммунал (в дозе 20 капель 3 раза в день в течение 21 дня) на фоне эрадикационной квадро-схемы «омепразол - коллоидный субцитрат висмута - амоксициллин - фуразолидон».