Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Инфицированность и выявление туберкулеза у студентов учебных медицинских учреждений за годы обучения

На правах рукописи

ПОЗДЕЕВА Наталья Владимировна

ИНФИЦИРОВАННОСТЬ И ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У СТУДЕНТОВ УЧЕБНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗА ГОДЫ ОБУЧЕНИЯ

14.00.26 - Фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003065200

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

ЗИНОВЬЕВ Илларион Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ОВСЯНКИНА Елена Сергеевна,

руководитель детско-подросткового отдела ГУ «Центральный НИИТ РАМН»;

доктор медицинских наук, профессор СТАХАНОВ Владимир Анатольевич, заведующий кафедрой фтизиатрии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Ведущая организация:

ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росмедтехнологий»

Защита состоится

»О/ЩЛ^^гЛ- 2007 г. в « ^3» часов на заседании Диссертационного совета Д 001 052.01 при ГУ Центральном НИИ туберкулеза РАМН (107564, Москва, Яузская аллея, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан « »_2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

ФИРСОВА В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Эпидемическая обстановка по туберкулезу неблагополучная Туберкулез остается одной из основных причин заболеваемости и смертности в мире среди всех инфекционных заболеваний В Кировской области по сравнению с 2000 г. заболеваемость в 2006 г выросла с 60,7 до 70,5 на 100 тыс населения (И М Боровикова, И В Бушуева, О Г Вершинина и др., 2006; О.Ф Князев, 2007). Увеличивается число больных с лекарственноустойчивым туберкулезом Среди впервые выявленных больных первичная лекарственная устойчивость МБТ определяется у 31,8% (И.П. Зиновьев, 2006) Заболеваемость медицинских работников области более чем в 2 раза превышает заболеваемость всего населения (О.Ф Князев, 2007)

Наряду с заболеваемостью, важными критериями при изучении эпидемиологии туберкулезной инфекции являются показатели инфицированности и риска инфицирования в отдельных социальных и возрастных группах (Е.В Александрова, 1998, В А. Аксенова, 2002)

Показатель инфицированности МБТ характеризует резервуар туберкулезной инфекции и вероятность возникновения новых случаев заболевания (Е.Н. Янченко, М.С. Греймер, 1999, Л А. Митинская, 2004; В.Ю. Мишин, А.К. Стрелис, В И Чуканов и др., 2006) Увеличение числа новых случаев инфицирования в течение года (риск инфицирования) - наиболее важный показатель трансмиссии туберкулеза (И.А Летифова, Ю С Москаленко, Л.Г. Ботина и др, 1996; ЕН. Янченко, М.С. Греймер, 1999, Н Шеёег, 2005) У инфицированных туберкулезом людей риск заболевания больше, чем среди неинфицированных (АИ Одинцов, 1986; ЕН. Янченко, М.С Греймер, 1999; В.Ю. Мишин, А К Стрелис, В.И Чуканов и др, 2006).

В современных условиях большое значение приобретает выявление среди населения отдельных социальных и возрастных групп с повышенным риском заболевания туберкулезом (А Л Кучеров Е Ю. Ильичева, 2001) Это в полной мере относится к студентам средних и высших учебных медицинских учреждений.

з

Целенаправленного комплексного исследования

вышеперечисленных эпидемиологических показателей по туберкулезу у студентов учебных медицинских учреждений за годы обучения не проводилось

Цель работы

Провести комплексное исследование инфицированное™, прироста инфицированное™ и заболеваемости туберкулезом у студентов учебных учреждений за годы обучения и обосновать, что студенты-медики составляют группу риска по туберкулезу

Задачи исследования

1 Изучить в динамике за годы обучения инфицированность туберкулезом, прирост инфицированности у студентов Кировской медицинской академии, Кировского базового медицинского колледжа, Советского медицинского училища и Вятского государственного гуманитарного университета.

2 Изучить в динамике за годы обучения туберкулиновую чувствительность у студентов Кировской медицинской академии, Кировского базового медицинского колледжа, Советского медицинского училища и Вятского государственного гуманитарного университета

3. Изучить заболеваемость, структуру клинических форм и прогноз туберкулеза у студентов перечисленных учебных учреждений за годы обучения

4. Разработать и предложить собственную целевую программу по профилактике и своевременному выявлению туберкулеза у студентов учебных медицинских учреждений

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование инфицированности, прироста инфицированности, туберкулиновой

чувствительности и заболеваемости туберкулезом у студентов высших и средних учебных медицинских учреждений в динамике за годы обучения

Доказано, что к концу обучения достоверно увеличивается инфицированность, прирост инфицированное™, туберкулиновая чувствительность, а туберкулез у студентов-медиков выявляется на старших курсах В структуре выявленных форм туберкулеза преобладает инфильтративный туберкулез

Впервые научно обоснованно выделение студентов учебных медицинских учреждений в самостоятельную социальную группу риска заболевания туберкулезом

Предложена и рекомендована собственная целевая программа по профилактике и своевременному выявлению туберкулеза в комплексе мероприятий по охране здоровья и обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия в учебном заведении Программа включает ежегодное флюорографическое обследование в сочетании с туберкулинодиагностикой, ревакцинацию вакциной БЦЖ неинфицированных туберкулезом студентов не менее, чем за 2 месяца до начала производственной практики Целесообразно выделить в отдельную группу наблюдения студентов с выраженными и гиперергическими реакциями на туберкулин по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л, при наличии медико-социальных факторов риска у этих студентов проводить 2 раза в год клинический минимум обследования на туберкулез и назначать превентивное лечение.

Практическая значимость

1. Разработана и предложена собственная программа по профилактике и своевременному выявлению туберкулеза у студентов высших и средних учебных медицинских учреждений.

2. На цикле по фтизиатрии для уменьшения риска инфицирования и заболевания туберкулезом перед распределением студентов на курацию больных в разные отделения клинической базы внедрена постановка и оценка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

3 Выделена самостоятельная группа студентов с выраженными и гиперергическими реакциями на туберкулин по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л и наличием медико-социальных факторов риска

Положения, выносимые на защиту

1 За годы обучения у студентов высших и средних учебных медицинских учреждений ежегодно достоверно увеличивается инфицированность туберкулезом и туберкулиновая чувствительность

2 Студенты высших и средних учебных медицинских учреждений представляют собой самостоятельную группу риска заболевания туберкулезом и нуждаются в дополнительной социальной защите

Апробация диссертационного материала

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры фтизиопульмонологии Кировской государственной медицинской академии 15 февраля 2007г., на совместном заседании кафедр инфекционных болезней с курсом эпидемиологии и детских инфекций, госпитальной терапии, фтизиопульмонологии, гематологии и геронтологии, микробиологии, патологической физиологии Кировской государственной медицинской академии 14 марта 2007г, на межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы борьбы с туберкулезом» 17 февраля 2005г в городе Перми, на IX научно-практической итоговой конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» 1 апреля 2005г. в городе Кирове, на Всероссийской конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом «Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии» 20 апреля 2006г. и на Всероссийской научно-практической конференции «Выявление больных туберкулезом» 15 июня 2006г. в городе Москве. По материалам исследования опубликовано 12 научных работ

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований используются в практической деятельности Кировского областного клинического противотуберкулезного диспансера, Кировской государственной

медицинской академии, Кировского базового медицинского колледжа и Советского медицинского училища, в учебном процессе на лечебном и педиатрическом факультете Кировской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Диссертационные исследования изложены на 94 страницах машинописного текста (включая 8 таблиц и 13 рисунков). Работа состоит из введения и 5 глав: аналитического обзора литературы, описания методов исследования, характеристики учебных учреждений, 3 глав собственных обсуждений; заключения, выводов; практических рекомендаций; указателя литературы Перечень литературы включает названия 108 источников, в том числе 89 отечественных и 19 зарубежных наименований

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

За период с 2003г по 2006г. методом туберкулинодиагностики обследовано 2499 студентов в возрасте от 17 до 29 лет Всем студентам проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводилась осенью Перед постановкой туберкулиновых проб студенты проходили профилактический осмотр, учитывались противопоказания для массовой туберкулинодиагностики в соответствии с приказом Минздравмедпрома России от 21 03. 2003г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»

Основную группу наблюдения составили студенты Кировской государственной медицинской академии (КГМА) лечебного и педиатрического факультета Всего обследовано 1418 человек, в том числе 994 студента лечебного факультета и 424 студента педиатрического факультета Женщин было 1023 (72%), мужчин 395 (28%)

В связи с другими сроками обучения, видами и длительностью производственной практики в отдельную группу (группу сравнения) выделены студенты средних учебных медицинских учреждений. В

группу сравнения вошли студенты Кировского базового медицинского колледжа (КБМК) и Советского медицинского училища (СМУ) по специальностям лечебное и сестринское дело, всего - 917 человек, в том числе 705 студентов КБМК и 212 студентов СМУ Из них женщин было 784 (85%), мужчин 133 (15%) Период наблюдения за группой составил 3 года - время обучения в учебном учреждении.

В качестве контрольной группы были обследованы студенты Вятского государственного гуманитарного университета (ВГГУ) химического факультета и факультета лингвистики в количестве 164 человек 142 женщины (87%) и 22 мужчины (13%)

Пробу Манту с 2 ТЕ ставила специально обученная медицинская сестра областного противотуберкулезного диспансера Использовали очищенный туберкулин (ППД-JI) в стандартном разведении производства Санкт-Петербургского НИИ вакцин и сывороток Результат пробы Манту оценивали через 72 часа. Реакция считалась отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм); сомнительной - при инфильтрате (папуле) размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата, положительной

- при наличии инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более Слабоположительными считались реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности — 10-14 мм, выраженными

- более 15 мм Гиперергическими считались реакции с диаметром инфильтрата у подростков 17 мм и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него (Приказ № 109 от 21 03 2003г )

Дополнительным материалом исследования служила медицинская документация студентов (учетные формы ОбЗу - карта профилактических прививок и 156/у-93 - сертификат о профилактических прививках). На каждого студента заполнилась «анкета», куда вносились сведения, фамилия, имя, отчество, год рождения; даты вакцинации и ревакцинаций БЦЖ, наличие поствакцинального знака, его размер, данные о предыдущих туберукулиновых пробах, сведения о контакте с больным туберкулезом и сопутствующих заболеваниях Сюда же

проставлялись результаты туберкулиновых проб, выполненных при исследовании

Для статистической обработки полученных данных использовали компьютерные программы «Biostat» и «Microsoft Excel» для «Windows ХР» Рассчитывались общепринятые статистические показатели среднеарифметическое значение (М), относительную величину (Р), среднее квадратическое отклонение (5), средние ошибки средней арифметической и относительной величины (тм шР) Достоверность различий между средними показателями оценивались по критерию Стьюдента (t) с доверительной вероятностью р > 95%

Результаты и обсуждения

Инфицированность в основной группе в год поступления составила 58,6%, в группе сравнения - 61,1% (табл 1). В последний год обучения отмечено достоверное увеличение инфицированное™, как у студентов Кировской медицинской академии, так и у студентов средних учебных медицинских учреждений, соответственно до 87,2%. и 75,4% (р < 0,001). Достоверного нарастания инфицированное™ за годы обучения в группе контроля не выявлено, в первый год обучения показатель инфицированное™ равнялся 62,0%, в год окончания вуза - 66,1%. Прирост инфицированное™ в основной группе составил 28,6%, в группе сравнения - 14,3%, в контрольной группе - 4,1%. При анализе прироста инфицированное™ туберкулезом оказалось этот показатель в основной группе был в 2 раза больше, чем у студентов группы сравнения и в 7 раз больше, чем у студентов группы контроля По сравнению с основной группой и группой сравнения риск инфицирования в контрольной был самым низким. В связи с тем, что прирост инфицированное™ в контрольной группе составил менее статастически значимой величины, ежегодный детальный анализ эпидемиологических показателей в данной группе не проводился.

За годы обучения в КГМА отмечалось ежегодное увеличение инфицированное™ на обоих факультетах, на педиатрическом факультете в пределах от 2,0% до 11,2%, на лечебном - от 6,7% до 19,4% (табл 2) Статистически достоверных различий показателей инфицированное™ между факультетами не выявлено. По сравнению

Таблица 1

Инфицированность туберкулезом и прирост инфицироваиности у студентов учебных учреждений в _первый и последний год обучения, Р ± шР__

№ п/п Группа обследованных Инфицированность Прирост инфицированности за годы обучения

в первый год обучения в последний год обучения Р

1 Основная группа студенты Кировской медицинской академии лечебного и педиатрического факультетов (п = 626) 5 8,6 ±2,62 (п =353) 87,2 ± 2,02 (п = 273) <0,001 28,6

2 Группа сравнения, студенты Кировского медицинского колледжа и Советского медицинского училища по специальностям лечебное и сестринское дело (п = 600) 61,1 ±2,74 (п =316) 75,4 ± 2,56Л (п = 284) <0,001 14,3

3 Группа контроля, студенты Вятского гуманитарного университета химического факультета и факультета лингвистики (п = 164) 62,0 ±4,67 (п = 108) 66,1 ± 6,33* (п = 56) - 4,1

Примечание. Значимость различий (р < 0.05) при сравнении показателей. * - основной и контрольной групп; • - группы сравнения и контрольной группы; Л - основной группы и группы сравнения.

Таблица 2

Инфицированность туберкулезом и прирост инфицированности у студентов-медиков _Кировской медицинской академии за годы обучения в динамике, Р ± Шр _

№ п/п Группа обследованных Инфицированность Pi-6 Прирост инфицирован ности за годы обучения

1-й год обучения 2-й год обучения 3-й год обучения 5-й год Обучения 6-й год обучения

1 Студенты лечебного и педиатрического факультетов (п = 1418) 58,6 ± 2,62 (п = 353) 75,5 ±2,51* (п = 294) 72,6 ±2,81* (п = 252) 78,0 ±2,64* (п = 246) 87,2 ±2,02* (п = 273) <0,001 28,6

2. Студенты лечебного факультета (п = 994) 58,2 ±3,13 (п = 249) 77,6 ±2,91* (п = 205) 73,8 ± 3,39* (п= 168) 80,5 ±3,01* (п = 174) 88,9 ±2,23* (п = 198) <0,001 30,7

3 Студенты педиатрического факультета (п = 424) 59,6 ±4,81 (п= 104) 70,8 ±4,82 (п = 89) 70,2 ±4,99 (п = 84) 72,2 ± 5,28 (п = 72) 82,7 ±4,37* (п = 75) <0,001 23,1

Примечание Значимость различий (р < 0 05) при сравнении показателей * - с 1-ым годом обучения.

с первым годом обучения на 6-ом курсе прирост инфицированности оказался меньше на педиатрическом факультете, чем на лечебном, соответственно 23,1% и 30,7% Это объясняется тем, что контакт с бактериовыделителями у студентов лечебного факультета в период обучения и производственной практики больше, чем у студентов педиатрического факультета Студенты лечебного факультета чаще соприкасаются с больными туберкулезом, которые могут находиться в терапевтических отделениях под другим диагнозом А у детей в основном наблюдаются формы первичного туберкулеза без бактериовыделения (И М Боровикова, И В Бушуева, О Г Вершинина и др , 2006, О Ф Князев, 2007).

Подобная закономерность в изменении инфицированности, прироста инфицированности прослеживалась у студентов средних учебных медицинских учреждений. Показатель инфицированности за годы обучения достоверно увеличился у студентов КБМК с 61,7 % -на 1-ом курсе до 76,6% - на 3-ем (р < 0,001) Прирост инфицированности составил 14,9% У студентов СМУ в первый год обучения инфицированность была 59,2%, в год окончания — 69,8%, прирост инфицированности - 10,6% Разница показателей статистически не достоверна. По-видимому, это объясняется небольшим числом наблюдения в данной подгруппе. Показатели инфицированности у студентов КБМК и СМУ не имели особых различий с аналогичными данными у студентов лечебного и педиатрического факультетов 1-го, 2-го и 3-го курсов Это свидетельствует о том, что студенты средних учебных медицинских учреждений в процессе обучения и практики также контактируют с больным туберкулезом

Показатель инфицированности в первый и в последний год обучения в основной группе у мужчин был больше- 64,4% и 90,1%, у женщин - 56,7% и 85,7% соответственно Число положительно реагирующих мужчин при поступлении и окончании учебного учреждения среди студентов КБМК и СМУ было меньше, чем среди обследованных мужчин КГМА 1-го и 3-го курсов, соответственно 61,4% и 73,8%, против 64,4% и 90,1%. При сравнении этих показателей у женщин, инфицированность оказалась больше среди студентов средних учебных медицинских учреждений, 61,0% и 75,6%, против 56,7% и 69,7% соответственно.

Наряду с увеличением инфицированности и прироста инфицированное™ за годы обучения наблюдалось достоверное увеличение туберкулиновой чувствительности во всех группах наблюдения (табл. 3) Наименьшая разница этого показателя в первый и последний год обучения оказалась у студентов контрольной группы - 1,4 мм, против 3,2 мм в основной группе и 2,8 мм в группе сравнения При поступлении средний размер инфильтрата у студентов лечебного факультета был 9,4 мм, у студентов педиатрического факультета - 10,3 мм (р < 0,05) (табл 4) В последний год обучения отмечено достоверное нарастание туберкулиновой чувствительности у студентов лечебного факультета до 13,5 мм (р < 0,001), у студентов педиатрического факультета средний размер инфильтрата увеличился до 11,1 мм

На 1-ом курсе у студентов КБМК средний размер инфильтрата составил 8,4 мм, к последнему году обучения отмечалось достоверное увеличение данного показателя до 12,1 мм (р < 0,001) У студентов СМУ средний размер инфильтрата при поступлении был больше, чем у студентов КБМК - 10,8 мм, к 3-му курсу произошло уменьшение туберкулиновой чувствительности до 9,8 мм Разница статистически не достоверна

В зависимости от пола за годы обучения достоверных различий в изменении среднего размера инфильтрата у студентов основной группы не выявлено. При поступлении этот показатель составил 9,7 мм как у мужчин, так и у женщин В последний год обучения средний размер инфильтрата достоверно увеличился до 12,7 и 13,0 мм соответственно (р < 0,001). В группе сравнения в первый год обучения средний размер инфильтрата у мужчин был 8,6 мм, у женщин - 9,0 мм На последнем курсе отмечалось достоверное увеличение показателя соответственно до 11,8 мм и 11,7 мм (р < 0,001)

Увеличение туберкулиновой чувствительности в последний год обучения подтверждалось увеличением числа студентов с выраженными реакциями на туберкулин по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л. в КГМА в 10 раз - с 1,9% до 21,2%, в средних учебных медицинских учреждениях в 12 раз - с 0,9% до 12,0%.Число гиперергических проб на последнем курсе у студентов-медиков увеличилось в 3 раза, соответственно с 2,0% до 5,9% и с 0,6% до 1,8% Суммарно выраженные и гиперергические туберкулиновые

Таблица 3

Туберкулиновая чувствительность у студентов учебных учреждений _в первый и последний год обучения, М ± шт_

№ п/п Группа обследованных Средний размер инфильтрата (мм)

в первый год обучения в последний год обучения Р

1 Основная группа студенты Кировской медицинской академии лечебного и педиатрического факультетов (п = 445) 9,7 ± 0,22 (п = 207) 12,9 ±0,21 (п = 238) <0,001

2. Группа сравнения студенты Кировского медицинского колледжа и Советского медицинского училища по специальностям лечебное и сестринское дело (п = 407) 8,9 ± 0,19Л (п = 193) 11,7±0,23Л (п = 214) <0,001

3. Группа контроля. студенты Вятского гуманитарного университета химического факультета и факультета лингвистики (п =104) 10,1 ± 0,38» (п = 65) 11,5 ±0,51* (п = 36) <0,05

Примечание Значимость различий (р < 0 05) при сравнении показателей * - основной и контрольной групп; • - группы сравнения и контрольной группы, Л - основной группы и группы сравнения

Таблица 4

Туберкулиновая чувствительность у студентов-медиков Кировской медицинской академии _ за годы обучения в динамике, М ± шт__

Средний размер инфильтрата (мм)

№ п/п Группа обследованных 1-й год обучения 2-й год обучения 3-й год обучения 5-й год обучения 6-й год обучения Р1-6

1 Студенты лечебного и педиатрического факультетов (п = 1042) 9,7 ±0,22 (п = 207) 10,9 ± 0,24* (п = 222) 10,9 ±0,21* (п = 183) 12,2 ± 0,29* (п = 192) 12,9 ±0,21* (п = 238) <0,001

2. Студенты лечебного факультета (п = 744) 9,4 ±0,22 (п = 145) 10,6 ±0,24* (п= 159) 11,1 ±0,37* (п = 124) 12,7 ±0,28* (п = 140) 13,5 ±0,29* (п = 176) <0,001

3 Студенты педиатрического факультета (п = 298) 10,3 ± 0,3 8А (п = 62) 11,9 ± 0,33*Л (п = 63) 10,4 ± 0,42 (п = 59) 10,9 ± 0,61л (п = 52) 11,1 ±0,41л (п = 62) -

Примечание Значимость различий (р < 0 05) при сравнении показателей. * - с первым годом обучения; Л - у студентов лечебного и педиатрического факультетов

реакции за годы обучения у студентов медицинской академии увеличились в 7 раз, у студентов средних медицинских учреждений в 9 раз- с 4,0% до 27,1% и с 1,6% до 13,7% соответственно В контрольной группе отмечалось увеличение выраженных реакций в 6 раз- с 5,6% до 12,5%, уменьшение числа гиперпроб в 2,5 раза- с 4,6% до 1,8%

Показатели инфицированности у студентов КБМК, СМУ и у студентов-медиков КГМА 1-го, 2-го, 3-го курсов статистически не различались. Прирост инфицированности за первые три года обучения в основной группе составил 14,0%, в группе сравнения -14,3% При анализе туберкулиновой чувствительности, выявлено, что средний размер инфильтрата на 3-м курсе по сравнению с первым годом обучения у студентов лечебного и педиатрического факультетов увеличился на 1,2 мм, у студентов средних учебных медицинских учреждений за это же время на 2,8 мм По-видимому, контакт у студентов средних учебных медицинских учреждений начинается раньше и происходит чаще в период обучения, чем у студентов КГМА в первые три года обучения.

За годы обучения в основной группе туберкулез был выявлен у 7 студентов, женщин было - 6, мужчин - один У 6 человек туберкулез обнаружен на 5-ом и 6-ом курсах- у 4 студентов лечебного и у 2 студентов педиатрического факультета.. При этом у 5 человек патология выявлена при профилактическом осмотре, в том числе у 2 студентов туберкулез заподозрен при постановке пробы Манту с 2 ТЕ Средняя заболеваемость составила 55,6 на 100 тыс студентов. Все заболевшие студенты отрицали контакт с больным туберкулезом. В группе сравнения и в контрольной группе случаев заболевания не наблюдалось.

Из числа заболевших туберкулез органов дыхания был у 5 человек, туберкулез почек у 2 студентов, что соответствует эпидемиологической обстановке, локализации и структуре клинических форм туберкулеза у впервые выявленных больных в Кировской области Бактериовыделение определялось у 4 больных Во всех случаях туберкулеза легких имел место распад легочной ткани Выраженные или гиперергические реакции на туберкулин наблюдались у 7 заболевших студентов. После основного курса химиотерапии все студенты излечились и продолжили обучение. У 2 человек химиотерапия сочеталась с оперативным лечением

Обоснование основного положения диссертации, выносимого на защиту студенты-медики составляют самостоятельную группу риска заболевания туберкулезом.

1. Прирост инфицированности за годы обучения у студентов медицинской академии составил 28,6%, у студентов средних учебных медицинских учреждений - 14,3%, следовательно, эти студенты прошли стадию первичного инфицирования. Лица с виражом туберкулиновой чувствительности относятся к нормативной группе риска по туберкулезу

2 За годы обучения выраженные и гиперергические реакции на туберкулин у студентов медицинской академии увеличились в 7 раз, соответственно с 4,0% до 27,1%, у студентов средних учебных медицинских учреждений в 9 раз, с 1,6% до 13,7%. Лица с выраженными и гиперергическими пробами так же относятся к нормативной группе риска по туберкулезу.

3 Число гиперергических проб на последнем курсе у студентов медицинской академии и средних медицинских учебных учреждений увеличилось в 3 раза, соответственно с 2,0% до 5,9% и с 0,6% до 1,8% Лиц с гиперергическими пробами выделяют в нормативную группу риска по туберкулезу

4 Прирост инфицированности за годы обучения у студентов лечебного факультета составил 30,7%, у студентов педиатрического факультета 23,1% Эта разница объясняется тем, что неучтенных источников заражения среди взрослых больных больше, чем среди больных детей

5 Заболеваемость туберкулезом выявляется на 5-ом и 6-ом курсах, это убеждает, что риск заболевания у студентов учебных медицинских учреждений увеличивается с годами обучения

6 На старших курсах студенты-медики ежедневно общаются с медицинским персоналом. Заболеваемость медицинских работников в 2 раза превышает заболеваемость всего населения Кировской области

7. У студентов гуманитарного университета случаев заболевания туберкулезом за годы обучения не наблюдалось, прирост инфицированности статистически незначимый - 4,1%, гиперергические реакции на туберкулин уменьшились в 2,5 раза, с 4,6% до 1,8%

Достоверное увеличение инфицированности, туберкулиновой чувствительности, числа выраженных и гиперергических реакций на туберкулин за годы обучения и выявление туберкулеза на старших курсах доказывает, что студенты высших и средних учебных медицинских учреждений представляют самостоятельную группу повышенного риска заболевания туберкулезом Увеличение риска заболеть туберкулезом у студентов медицинских учреждений обусловлено их профессиональной деятельностью, поэтому они нуждаются в дополнительной социальной защите Профилактика и своевременное выявление туберкулеза у студентов-медиков требует разработки самостоятельной и целенаправленной программы

В программу по профилактике и своевременному выявлению туберкулеза у студентов учебных медицинских учреждений рекомендуется включить следующие мероприятия:

1 Абитуриенты должны проходить флюорографическое обследование по месту нахождения учебного учреждения, а не по месту жительства

2 Профилактическую флюорографию ежегодно сочетать с туберкулинодиагностикой, с интервалом между обследованиями 6 месяцев

3 При наличии хронической сопутствующей патологии органов дыхания, почек, желудочно-кишечного тракта, сахарного диабета в сочетании с социальными факторами риска заболевания туберкулезом профилактическое флюорографическое обследование проводить 2 раза в год.

4 Не позднее, чем за 2 месяца до начала производственной практики при отсутствии противопоказаний ревакцинировать студентов с отрицательными пробами Манту с 2 ТЕ

5. Студентов с выраженной и гиперергической чувствительностью на туберкулин наблюдать в отдельной группе у доверенного врача и в здравпункте учебного учреждения. При наличии медико-социальных факторов риска индивидуально назначать превентивное лечение

6 Дополнительно проводить оздоровительные мероприятия студентам с выраженной, гиперергической чувствительностью к туберкулину в сочетании с хронической сопутствующей патологией

7. Студентов с нарастанием чувствительности к туберкулину в течение года - увеличением инфильтрата на 6 мм и более, направлять

на консультацию к фтизиатру, проводить внеплановое комплексное медицинское обследование

8 Оказывать дополнительную социальную помощь студентам, заболевшим туберкулезом или перенесшим туберкулез

9 Проводить санитарно-просветительную работу по профилактике туберкулеза среди студентов, начиная с первого курса.

Таким образом, программа профилактики и своевременного выявления туберкулеза у студентов-медиков должна быть самостоятельной составляющей комплекса по охране здоровья и мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия в учебном учреждении. При организации программы необходимо учитывать эпидемиологическую обстановку, структуру клинических форм у впервые выявленных больных туберкулезом в субъекте Федерации по месту расположения учебного учреждения, а так же ревакцинацию студентов согласовывать с календарем прививок и с Управлением Роспотребнадзора

ВЫВОДЫ

1 За годы обучения показатель инфицированное™ студентов медицинской академии достоверно увеличился с 58,6% до 87,2%, прирост инфицированное™ составил 28,6%, у студентов средних медицинских учреждений соответственно с 61,1% до 75,4% с приростом инфицированное™ 14,3% У студентов гуманитарного университета достоверного увеличения инфицированное™ за годы обучения не наблюдалось, прирост инфицированное™ составил 4,1%.

2 Ежегодное увеличение инфицированное™ сопровождается достоверным увеличением чувствительности к туберкулину Средний размер инфильтрата по пробе Манту с 2 ТЕ у студентов медицинской академии за годы обучения увеличился с 9,7 мм до 12,9 мм, у студентов средних медицинских учреждений и гуманитарного университета соответственно с 8,9 мм до 11,7 мм и с 10,1 мм до 11,5 мм

3 За годы обучения у студентов лечебного и педиатрического факультетов медицинской академии туберкулез выявлен у 7 человек Средняя заболеваемость туберкулезом составила 55,6 на 100 тыс студентов В 6 случаях заболевание выявлено на 5-ом и 6-ом курсах. Клинические формы туберкулеза у студентов соответствовали

структуре клинических форм у впервые выявленных больных туберкулезом в Кировской области. У студентов средних учебных медицинских учреждений и гуманитарного университета случаев заболевания туберкулезом не наблюдалось.

4 Достоверное и закономерное ежегодное увеличение инфицированности, прироста инфицированности, туберкулиновой чувствительности за годы обучения и выявление туберкулеза на старших курсах позволяет рассматривать студентов высших и средних учебных медицинских учреждений как самостоятельную группу риска заболевания туберкулезом с необходимостью дополнительной социальной защиты

5 Программа по профилактике и своевременному выявлению туберкулеза у студентов учебных медицинских учреждений должна быть самостоятельной составляющей комплекса по охране здоровья и мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия в учебном заведении и включать ежегодное флюорографическое обследование в сочетании с туберкулинодиагностикой, ревакцинацию вакциной БЦЖ неинфицированных туберкулезом студентов не менее, чем за 2 месяца до начала производственной практики Выделить в отдельную группу наблюдения студентов с выраженными и гиперергическими реакциями на туберкулин по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л, при наличии медико-социальных отягощающих факторов риска у этих студентов проводить 2 раза в год клинический минимум обследования на туберкулез и назначать превентивное лечение

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью профилактики и своевременного выявления туберкулеза у студентов-медиков рекомендовать в каждом учебном медицинском учреждении разработать самостоятельную целенаправленную программу

2 Ежегодное профилактическое флюорографическое обследование сочетать с туберкулинодиагностикой с интервалом 6 месяцев

3 Ревакцинировать неинфицированных микобактериями туберкулеза студентов не позднее, чем за 2 месяца до начала производственной практики

4 Выделять студентов с выраженными и гиперергическими реакциями на туберкулин по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л в отдельную группу наблюдения у доверенного врача учебного учреждения и в фельдшерском здравпункте, при наличии медико-социальных отягощающих факторов риска проводить 2 раза в год клинический минимум обследования на туберкулез, с назначением превентивного лечения Профилактику туберкулеза в данной группе сочетать с дополнительными оздоровительными мероприятиями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Инфицированность микобактериями туберкулеза студентов педиатрического факультета Кировского медицинского института / Н.В. Поздеева // ХЬУИ Итоговая студенческая конференция (с международным участием) Тезисы докладов - Москва, 1999 - С 64.

2. Инфицированность туберкулезом студентов Кировской государственной медицинской академии / Н.В. Поздеева, В А Козвонин // УП-я итоговая открытая научно-практическая конференция молодых ученых и студентов "Молодежь и медицинская наука в XXI веке": Тезисы докладов - Киров, 2001. -С 162

3 Инфицированность туберкулезом студентов Кировской медицинской академии / И П. Зиновьев, Н.В. Поздеева, В.А. Козвонин // Материалы научной сессии - Киров, 2001 - С.76

4. Инфицированность туберкулезом студентов педиатрического факультета Кировской государственной медицинской академии / Н.В. Поздеева // 1-ой итоговая городская научная конференция аспирантов и соискателей: Тезисы докладов. -Киров, 2001.-С 92.

5. Инфицированность студентов первого года обучения в медицинских учебных заведениях / Н.В. Поздеева, А.Н Киселева, В.Б. Ворсина // Научно-практическая конференция Уральского НИИ фтизиопульмонологии 14 апреля 2004 года "Актуальные вопросы мониторинга эпидситуации и деятельности противотуберкулезной службы": Тезисы докладов - Екатеринбург, 2004. - С 48

6. Динамика инфицированности туберкулезом студентов педиатрического факультета медицинской академии за последние три года / Н.В. Поздеева // V-я научная конференция молодых ученых "Аспирантские чтения - 2004" Тезисы докладов - Самара, 2004 -С 78-79

7 Туберкулиновая чувствительность у студентов медицинского колледжа с патологией желудочно-кишечного тракта / Н.В. Поздеева // V-я научная конференция молодых ученых "Аспирантские чтения - 2004" Тезисы докладов - Самара, 2004 - с. 78.

8. Инфицированность туберкулезом студентов медицинских учебных заведений в динамике /ЕЮ Вычугжанина, Н.В. Поздеева, Н.Ю Осинникова // Межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 40-летию кафедры туберкулеза ПГМА "Современные проблемы борьбы с туберкулезом": Тезисы докладов -Пермь, 2004. - С 74

9. Инфицированность туберкулезом студентов Кировской медицинской академии с сопутствующей патологией органов пищеварения / Н.В. Поздеева, Г И Захарова, ЕП. Елсукова // Вятский медицинский вестник, специальный выпуск Материалы IX итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке». - Киров, 2005 - № 1. - С 39

10 Инфицированность и заболеваемость туберкулезом студентов медицинской академии за годы обучения / Н.В. Поздеева // Всероссийская конференция студентов и молодых ученых, посвященной всемирному дню борьбы с туберкулезом "Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии". Тезисы докладов. - Москва, 2006. - С. 82

11. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом студентов-медиков за годы обучения / Н.В. Поздеева // www Medlme.ru - 2007. - Том 8, ст. 36. - С. 377-382

12. Студенты медицинских учебных учреждений как самостоятельная группа риска заболевания туберкулезом / И.П Зиновьев, Н.В. Поздеева И Проблемы туберкулеза и болезней легких -2007.-№ 9 - С 11-13

ПОЗДЕЕВА Наталья Владимировна

ИНФИЦИРОВАННОСТЬ И ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У СТУДЕНТОВ УЧЕБНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗА ГОДЫ ОБУЧЕНИЯ

14.00.26 - Фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Киров, ул. К Маркса. 112 Тираж 100. Заказ 405.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ В 1994 году ВОЗ объявила туберкулез проблемой всего мирового сообщества. Туберкулез остается одной из основных причин заболеваемости и смертности в мире среди всех инфекционных заболеваний. В Кировской области эпидемиологическая обстановка по туберкулезу расценивается как неблагополучная. По сравнению с 2000г. заболеваемость в 2006г. выросла с 60,7 до 70,5 на 100 тыс. населения (И.М. Боровикова, И.В. Бушуева, О.Г. Вершинина и др., 2006; О.Ф. Князев, 2007). Увеличивается число больных с лекарственноустойчивым туберкулезом. Среди впервые выявленных больных первичная лекарственная устойчивость МБТ определяется у 31,8% (И.П. Зиновьев, 2006). Заболеваемость медицинских работников области более, чем в 2 раза превышает заболеваемость всего населения (О.Ф. Князев, 2007). В структуре профессиональных заболеваний медицинских работников Кировской области 48,7% случаев приходится на туберкулез (Н.К. Вознесенский, С.Д. Шешукова, Ю.Н. Шерстнева и др., 2005).

Наряду с заболеваемостью, важными критериями при изучении эпидемиологии туберкулезной инфекции являются показатели инфицированности и риска инфицирования в отдельных социальных и возрастных группах (Е.В. Александрова, 1998; В.А. Аксенова, 2002).

Показатель инфицированности характеризует резервуар туберкулезной инфекции и вероятность возникновения новых случаев заболевания (Е.Н. Янченко, М.С. Греймер, 1999; Л.А. Митинская, 2004; В.Ю. Мишин, А.К. Стрелис, В.И. Чуканов и др., 2006). Увеличение числа новых случаев инфицирования в течение года (риск инфицирования) - наиболее важный показатель трансмиссии туберкулеза (И.А. Летифова, Ю.С. Москаленко, Л.Г. Ботина и др., 1996; Е.Н. Янченко, М.С. Греймер, 1999; Н. Rieder, 2005). У инфицированных туберкулезом людей риск заболевания больше, чем среди неинфицированных (А.И. Одинцов, 1986; Е.Н. Янченко, М.С. Греймер, 1999; В.Ю. Мишин, А.К. Стрелис, В.И. Чуканов и др., 2006).

В современных условиях большое значение приобретает выявление среди населения отдельных социальных и возрастных групп с повышенным рисуом заболевания туберкулезом (A.JI. Кучеров. Е.Ю. Ильичева, 2001). Это в полной мере относится к студентам средних и высших учебных медицинских заведений.

Целенаправленного комплексного исследования инфицированности, риска инфицирования, туберкулиновой чувствительности и заболеваемости туберкулезом у студентов учебных медицинских учреждений за годы обучения не проводилось.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Провести комплексное исследование инфицированности, риска инфицирования и заболеваемости туберкулезом у студентов учебных учреждений за годы обучения и доказать, что студенты-медики составляют группу повышенного риска по туберкулезу.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить в динамике за годы обучения инфицированность туберкулезом, риск инфицирования у студентов Кировской медицинской академии, Кировского базового медицинского колледжа, Советского медицинского училища и Вятского государственного гуманитарного университета.

2. Изучить в динамике за годы обучения туберкулиновую чувствительность у студентов Кировской медицинской академии, Кировского базового медицинского колледжа, Советского медицинского училища и Вятского государственного гуманитарного университета.

3. Изучить заболеваемость, структуру клинических форм и прогноз туберкулеза у студентов перечисленных учебных учреждений за годы обучения.

4. Разработать и предложить собственную целевую программу по профилактике и своевременному выявлению туберкулеза у студентов учебных медицинских учреждений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное исследование инфицированности, риска инфицирования, туберкулиновой чувствительности и заболеваемости туберкулезом у студентов высших и средних учебных медицинских учреждений в динамике за годы обучения.

Доказано, что к концу обучения достоверно увеличивается инфицированность, риск инфицирования, туберкулиновая чувствительность, а туберкулез у студентов-медиков выявляется на старших курсах. В структуре выявленных форм туберкулеза преобладает инфильтративный туберкулез.

Впервые научно обоснованно выделение студентов учебных медицинских учреждений в самостоятельную социальную группу повышенного риска заболевания туберкулезом.

Предложена и рекомендована собственная целевая программа по профилактике и своевременному выявлению туберкулеза в комплексе мероприятий по охране здоровья и обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия в учебном заведении. Программа включает ежегодное флюорографическое обследование в сочетании - с туберкулинодиагностикой, ревакцинацию вакциной БЦЖ неинфицированных туберкулезом студентов не менее, чем за 2 месяца до начала производственной практики. Целесообразно выделить в отдельную группу наблюдения студентов с выраженными и гиперергическими реакциями на туберкулин по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Jl, при наличии медико-социальных факторов риска у этих студентов проводить 2 раза в год клинический минимум обследования на туберкулез и назначать превентивное лечение.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Разработана и предложена собственная программа по профилактике и своевременному выявлению туберкулеза у студентов высших и средних учебных медицинских учреждений.

2. На цикле по фтизиатрии для уменьшения риска инфицирования и заболевания туберкулезом перед распределением студентов на курацию больных в разные отделения клинической базы внедрена постановка и оценка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. За годы обучения у студентов высших и средних учебных медицинских учреждений ежегодно достоверно увеличивается инфицированность туберкулезом и туберкулиновая чувствительность.

2. Студенты высших и средних учебных медицинских учреждений представляют собой самостоятельную группу повышенного риска заболевания туберкулезом и нуждаются в дополнительной социальной защите.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры фтизиопульмонологии Кировской государственной медицинской академии 15 февраля 2007г., на совместном заседании кафедр инфекционных болезней с курсом эпидемиологии и детских инфекций, госпитальной терапии, фтизиопульмонологии, гематологии и геронтологии, микробиологии, патологической физиологии Кировской государственной медицинской академии 14 марта 2007г., на совместном заседании кафедры фтизиопульмонологии Кировской государственной медицинской академии и врачей Кировского областного клинического противотуберкулезного диспансера, на межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы борьбы с туберкулезом» 17 февраля 2005 г. в городе Перми, на IX научно-практической итоговой конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» 1 апреля 2005 г. в городе Кирове, на Всероссийской конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом «Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии» 20 апреля 2006 года и на Всероссийской научно-практической конференции «Выявление больных туберкулезом» 15 июня 2006 года в городе Москве.

По материалам исследования опубликовано 10 научных работ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты проведенных исследований используются в практической деятельности Кировского областного клинического противотуберкулезного диспансера, Кировской государственной медицинской академии, Кировского базового медицинского колледжа и Советского медицинского училища, в учебном процессе на лечебном и педиатрическом факультете Кировской государственной медицинской академии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертационные исследования изложены на 94 страницах машинописного текста (включая 8 таблиц и 13 рисунков) и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания методов исследования и характеристики учебных учреждений, 3 глав собственных обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Перечень литературы включает названия 108 источников, в юм числе 89 отечественных и 19 зарубежных наименований.

ВЫВОДЫ

1. За годы обучения показатель инфицированности студентов медицинской академии достоверно увеличился с 58,6% до 87,2%, риск инфицирования составил 28,6%, у студентов средних медицинских учреждений соответственно с 61,1% до 75,4% с риском инфицирования 14,3%. У студентов гуманитарного университета достоверного увеличения инфицированности за годы обучения не наблюдалось, риск инфицирования составил 4,1%.

2. Ежегодное увеличение инфицированности сопровождается достоверным увеличением чувствительности к туберкулину. Средний размер инфильтрата по пробе Манту с 2 ТЕ у студентов медицинской академии за годы обучения увеличился с 9,7 мм до 12,9 мм, у студентов средних медицинских учреждений и гуманитарного университета соответственно с 8,9 мм до 11,7 мм и с 10,1 мм до 11,5 мм.

3. За годы обучения у студентов лечебного и педиатрического факультетов медицинской академии туберкулез выявлен у 7 человек. Средняя заболеваемость туберкулезом составила 55,6 на 100 тыс. студентов. В 6 случаях заболевание выявлено на 5-ом и 6-ом курсах. Клинические формы туберкулеза у студентов соответствовали структуре клинических форм у впервые выявленных больных туберкулезом в Кировской области. У студентов средних учебных медицинских учреждений и гуманитарного университета случаев заболевания туберкулезом не наблюдалось.

4. Достоверное и закономерное ежегодное увеличение инфицированности, риска инфицирования, туберкулиновой чувствительности за годы обучения и выявление туберкулеза на старших курсах позволяет рассматривать студентов высших и средних учебных медицинских учреждений как самостоятельную группу повышенного риска заболевания туберкулезом с необходимостью дополнительной социальной защиты.

5. Программа по профилактике и своевременному выявлению туберкулеза у студентов учебных медицинских учреждений должна быть самостоятельной составляющей комплекса по охране здоровья и мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия в учебном заведении и включать ежегодное флюорографическое обследование в сочетании с туберкулинодиагностикой, ревакцинацию вакциной БЦЖ неинфицированных туберкулезом студентов не менее, чем за 2 месяца до начала производственной практики. Выделить в отдельную группу наблюдения студентов с выраженными и гиперергическими реакциями на туберкулин по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л, при наличии медико-социальных отягощающих факторов риска у этих студентов проводить 2 раза в год клинический минимум обследования на туберкулез и назначать превентивное лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики и своевременного выявления туберкулеза рекомендовать в каждом учебном медицинском учреждении разработать самостоятельную целенаправленную программу.

2. Ежегодное профилактическое флюорографическое обследование сочетать с туберкулинодиагностикой с интервалом 6 месяцев.

3. Ревакцинировать неинфицированных микобактериями туберкулеза студентов не позднее, чем за 2 месяца до начала производственной практики.

4. Выделять студентов с выраженными и гиперергическими реакциями на туберкулин по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л в отдельную группу наблюдения у доверенного врача учебного учреждения и в фельдшерском здравпункте, при наличии медико-социальных отягощающих факторов риска проводить 2 раза в год клинический минимум обследования на туберкулез, с назначением превентивного лечения. Профилактику туберкулеза в данной группе сочетать с дополнительными оздоровительными мероприятиями.