Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Значение генетических факторов в возникновении полинозного риносинуита

РГ6 од

- 8 ОКТ 1996

На правах рукописи

Волкова Виктория Валериевна

Значение генетических факторов в возникновении полипозного

рпносинуита

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа 14.00.36 - Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петерб-ург 1996

Работа выполнена в Санкт - Петербургском научно - исследовательском институте уха, горла, носа и речи и в Санкт - Петербургском Государственном Медицинском Университете им.акад. И.П.Павлова.

Научные руководители:

доктор медицинских наук С.В.Рязанцев кандидат медицинских наук М.А.Петрова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук , профессор

А.С.Киселев

доктор медицинских наук Р.П.Огурцов

Ведущее учреждение:

Московский научно - исследовательский институт уха, горла и носа

Защита диссертации состоится 5996 года в

14 . 00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 084. 50. 01 при Санкт - Петербургском научно - исследовательском институте уха, горла, носа и речи.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт -Петербургского научно - исследовательского института уха, горла, носа и речи (198013, Санкт - Петербург-, ул. Бронницка^(ом 9 ).

Автореферат разослан года.

Ученый Секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

старший научный сотрудник Г.С.Мальцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: В последние годы наблюдается рост заболеваемости хроническими формами синуитов ( Пискунов С.З., Гольцман Л.К., 1987; Тарасов Д.И., Морозов А.Б., 1991 ). Особое место среди, них занимает полипозный риносинуит, являющийся одним из наиболее распространенных заболеваний носа и околоносовых пазух ( Drake-Lee А.В., 1994). Течение полипозного риносинуита характеризуется длительностью и частыми рецидивами, обусловливая отрицательное воздействие на различные органы и системы ( Башмакова Н.В., Драгомирецкий В.Д., 1993; Granstom G. et al., 1990 ). Имеющийся арсенал методов консервативного и хирургического лечения данного заболевания не удовлетворяет врачей, так как не позволяет достичь стойкого выздоровления. В связи с этьм больные подолгу находятся на амбулаторном и стационарном лечении, что представляет собой также и социальную проблему.

Полипозный риносинуит следует рассматривать как

мультифакториальное заболевание ( Муминов А.И. и соавт., 1990; Портенко Г.И., 1995; Tos М. et al., 1989; Drake-Lee А.В., 1994 ), в этиологии и патогенезе которого играют роль эндогенные и экзогенные факторы. К экзогенным факторам относят различные воздействия внешней среды - неинфекционные агенты ( пылевые, пыльцевые, лекарственные и др. ), инфекционные ( бактерии, вирусы, грибки), механические, физические, химические факторы. В качестве эндогенных факторов рассматриваются положительная наследственность по полипозному риносинуиту, конституция, пол, возраст, некоторые генетические маркеры , такие как система крови АВО, дермагоглифические особенности, тип ушной серы, фенотип альфа-1-антитрипсина ( Мазур З.М., Гофман В.Р., 1995; Маркова О.В., Нешкова Б.А., 1995 ). Рядом авторов ( Воячек В.И., 1934; Uffenorde, 1920; Runge, 1927 ) еще в начале XX века было обращено внимание на роль местных конституциональных факторов в возникновении полипозного риносинуита. Другие исследователи ( Портенко Г.И., 1995; Stolbova D., 1982 ) отмечали, что у родственников больных полипозным риносинуитом в высоком проценте случаев наблюдались различные заболевания верхних дыхательных путей и аллергозы. Однако, представленные в литературе сведения относительно роли наследственных факторов в патогенезе полипозного риносинуита весьма немногочисленны.

Также малоизученным остается частое сочетание полипозного риносинуита и бронхиальной астмы. Вероятно, полипозный риносинуит является важной составляющей в ее патогенезе, представляя собой как-бы стадией предболезни ( Матракшина Е.И., Рязанцев С.В., 1995 ).

Недостаточная изученность патогенеза полипозного риносинуита делает актуальным уточнение значения наследственного фактора в его

развитии и изучение его связи с такими генетическими маркерами, как антигены НЬА- системы.

Цель исследования: Расширить представление об этиопатогенезе полипозного риносинуита, его связях с заболеваниями нижних дыхательных путей ( бронхиальная астма ) путем изучения "внутренних" факторов их формирования.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические особенности и состояние нижних дыхательных путей ( НДП) у больных полипозным риносинуитом.

2. На основании сбора семейного анамнеза исследовать роль фактора отягощенной наследственности в возникновении этого заболевания.

3. Исследовать иммунный статус и распределение антигенов I класса системы НЬА у больных полипозным риносинуитом.

4. Проанализировать структуру распределения НЬА-антигснов в подгруппах больных с различными клиническими особенностями (возраст дебюта заболевания, наличие патологии нижних дыхательных путей).

Научная новизна: Впервые на большом клиническом материале с использованием комплексного клинико-лабораторного обследования, включающего метод тканевого типирования, изучены вопросы риска формирования и особенностей течения полипозного риносинуита.

Впервые выявлена связь носительства отдельных антигенов системы НЬА с полипозным риносинуитом.

Дана сравнительная характеристика клинического течения, иммунного статуса и особенностей распределения НЬА - антигенов у больных с "изолированными" формами полипозного риносинуита и с сопутствующей патологией нижних дыхательных путей. Подтверждена гипотеза об общности механизмов развития полипозного риносинуита и бронхиальной астмы.

Практическая ценность работы: В ходе проведенного исследования получены данные, позволяющие прогнозировать риск формирования полипозного риносинуита и характер его дальнейшего течения у больных, что дает возможность более рационально решать вопросы лечения и динамического наблюдения за больными полипозным риносинуитом. Обнаруженные особенности распределения антигенов системы НЬА у больных полипозным риносинуитом позволяют использовать метод тканевого типирования для углубленной характеристики больных различных групп, прогнозирования характера течения заболевания и возможности формирования сопутствующей патологии НДП.

Основные положения, выносимые па защиту;

1. Определенный круг HLA - антигенов детерминирует подверженность полипозному рияоеинуиту.

2. На характер течения заболевания влияет HLA - фенотип больного, отражающий индивидуальные гомсостатические особенности.

3. Выявленные сходства в распределении антигенов системы HLA у больных полипозным риносинуитом и некоторыми заболеваниями нижних дыхательных путей (астматический бронхит, бронхиальная астма) свидетельствуют об общности патогенетических дефектов, лежащих в их основе.

Внедрение результатов работы: Разработанные положения по применению метода иммупогенетического исследования для оценки риска формирования и прогнозирования характера течения подипозного риносинуита внедрены в клиническую практику Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, на кафедре госпитальной терапии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 15-й и 16-й международных научных конференциях молодых ученых-оториноларингологов на иностранных языках ( г.Полтава, 1991г.; г.Ярославль, 1992г. ), 39-й и 40-й научно-практических конференциях молодых ученых - оториноларингологов (г.Санкт - Петербург, 1992, 1993 гг.), XLI,XLII и XLIII Всероссийских конференциях молодых ученых-оториноларингологов и логопатологов (г.Санкт-Петербург, 1994, 1995, 1996 гг.), научно-практической конференции оториноларингологов Северо-Западного и Центрального регионов России ( г. Владимир, 1994г. ), Всероссийском симпозиуме "Проблемы иммунологии в оториноларингологии" ( г. Санкт - Петербург, 1994г. ), I Всероссийской конференции " Генетика в оториноларингологии и логопатологии" (г.Санкт-Петербург , 1995г. ). Стендовый доклад представлен на 2-ом Симпозиуме по Экспериментальной Ринологии и Иммунологии носа (Роттердам, 1996).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 в зарубежном журнале.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание использованных в работе методик, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Диссертационная работа изложена на страницах

машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 18 рисунками.

Указатель литературы содержит 270 наименований источников, из них 143 отечественных и 127 иностранных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования: Для реализации поставленных задач был обследован 121 больной полипозным риносинуитом в возрасте от 15 до 72 лет, среди них 59 мужчин и 62 женщины.

Подбор клинического материала проводился методом случайной выборки, однако в исследование не включались больные с тяжелой сопутствующей патологией ( кроме бронхиальной астмы).

Общеклиническое обследование предполагало изучение условий труда и быта, перенесенных заболеваний, сбор семейного анамнеза, общесоматическое обследование.

Оторииоларингологическос обследование включало стандартные эндоскопические и рентгенологические методы исследования, ольфактометрию. Удаленные во время оперативного вмешательства носовые полипы для подтверждения клинического диагноза подвергались гистологическому исследованию.

Оценка состояния нижних дыхательных путей больных проводилась на базе клиники госпитальной терапии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова, возглавляемой профессором Г.Б.Федосеевым. Комплекс обследования включал осмотр больного пульмонологом, функциональное исследование состояния системы внешнего дыхания - базального и при проведении ингаляционных проб с аэрозолем симпатомиметика (беротек ).

Иммунологическое и иммуногенетическое исследования осуществлялись в лаборатории клинической иммунологии СПбГМУ. За помощь в проведении исследований приношу искреннюю благодарность ст.н.сотр. А.А.Тотоляну и Л.Л.Алешиной. Иммунологические методы включали определение в периферической крови Е- и М-розеткообразующих лимфоцитов, фагоцитирующих нейтрофилов в тесте фагоцитоза частиц латекса, локомоторной и секреторной активности гранулоцитов и мононуклеаров в реакции торможения миграции лейкоцитов в присутствии фитогемагглютинина (ИТМгр, ИТМм, Смгр, Смм ), определение в сыворотке крови концентрации иммуноглобулинов А, М, G, Е, количества циркулирующих иммунных комплексов, титра комплемента в реакции 50% гемолиза ( СН50 ). Данные показатели определялись микрометодами, разработанными в межклинической иммунологической лаборатории СПбГМУ ( Тотолян A.A., 1990 ). Контрольную группу для иммунологических исследований составили 26 здоровых лиц без наследственной предрасположенности к изучаемой патологии, бронхиальной астме и аллергическим заболеваниям ( Алешина Л. А., 1992).

Определение антигенов системы HLA I класса осуществлялось на лимфоцитах периферической крови в микролимфоцитотоксической реакции по методу Terasaki, McClelland ( 1964 ) с использованием панелей гистотипируюгцих сывороток Республиканского центра

иммунологического тилирования тканей Российского НИИ гематологии и трансфузиологии.

Данные по распределению антигенов системы HLA у обследованных больных сравнивались с результатами исследования группы здоровых лиц - доноров, жителей Санкт-Петербурга, проведенного в НИИ гематологии и трансфузиологии (Серова Л.Д., 1980).

Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики. Достоверность различий между средними величинами оценивалась по критерию t Стьюдента, между абсолютными величинами -

2

по критерию Пирсона ( X )• Достоверность результатов

„ '2 иммуногенетических исследовании оценивалась по критерию с

поправкой Yates для малого количества исследований. Вероятность Р рассчитывалась по таблице Hawkins ( 1981 ) для различного числа независимых сопоставлений. Проведен анализ силы ассоциаций заболевания с антигенами системы HLA с помощью критерия относительного риска ( Певницкий Л.А., 1988 ). Статистический анализ результатов проводился на персональном компьютере IBM РС.

Результаты исследования и их обсуждение: По результатам осмотра больных пульмонологом и проведенного исследования функции внешнего дыхания., были сформированы 3 клинические группы: 57 больных условно-^йазываемым "изолированным" полипозным риносинуитом, 26 больных с наличием таких обструктивных заболеваний, как хронический обструктивный бронхит и астматический бронхит, и 38 пациентов с бронхиальной астмой, в т.ч. 22-е аспириновой триадой.

Диагноз полипозного риносинуита был подтвержден гистологически во всех случаях.

Среди обследованных число мужчин и женщин было примерно одинаковым - 59 и 62. В то же время, среди больных в возрасте до 40 лет превалировали женщины ( 61,2% ). В нашем исследовании число заболевших в возрасте до 40 лет в 2 раза выше, чем число больных с началом заболевания в старшем возрасте. Эти данные расходятся с наблюдениями других исследователей ( Портенко Г.И., 1995; Drake-Lee А.В., Lowe D., 1984 ), отмечавших среди больных полипозным риносинуитом превалирование мужчин и считающих возраст старше 30 лет внутренним фактором риска возникновения полипозного риносинуита.

■ Следует отметить, что и по нашим данным доля больных в возрасте от 15 до 21 года составила лишь 8,3% от общего числа больных, что

совпадает с данными литературы ( Муминов А.И. и соавт., 1990; Drake-Lee A.B., 1994 ), но подавляющее большинство пациентов ( 72,7% ) было в трудоспособном возрасте.

Что касается жалоб, предъявляемых обследованными больными, го их частота и значимость согласуются с данными ряда исследователей (Clement P.A.R. et al„ 1988; Bolt RJ. et al., 1995 ). Самыми распространенными и наиболее беспокоящими больных были жалобы на затруднение носового дыхания ( у 100% больных ) и на выделения из носа различного характера ( у 97% ). Многие пациенты испытывали дискомфорт в связи с ухудшением или полным отсутствием обоняния ( 66% ). Почти половина больных отмечали головные боли (45% ).

У подавляющего большинства больных (83,4% ) заболевание имело хроническое течение и длилось более 4-х лет. 102 пациента ( 84,3% ) подвергались различным оперативным вмешательствам, практически все больные лечились ранее консервативно без выраженного эффекта. У 71 больного ( 58,7% ) заболевание носило рецидивирующий характер, в то время как у остальных больных оценить возможность и частоту рецидивирования мы не смогли, т.к. полипы или были впервые выявлены, или никогда ранее не подвергались хирургическому лечению. Следует отметить, что у больных с сочетанием полипозного риносинуита и бронхиальной астмы рецидивы наступали чаще и в большем проценте случаев.

Эндоскопическое исследование показало, что, в основном, патологический процесс носил двусторонний характер. Лишь у 8 пациентов полипы определялись в одной половине носа. Нами_не было обнаружено какой-либо связи между эндоскопической картиной и сопутствующей патологией. Было отмечено, что при длительном течении заболевания и при наличии в анамнезе указаний на многократные хирургические вмешательства полипы имели более плотную консистенцию, неровную поверхность.

Изолированное поражение одной из околоносовых пазух наблюдалось лишь у 15,7% больных, в то время, как у 78,4% больных были изменены несколько пазух.

Результаты ольфактометрии выявили, что наиболее выраженные нарушения присутствовали у больных с бронхиальной астмой - аносмия у 39,5% больных. Это совпадает с данными A.B.Drake-Lee, D.Lowe ( 1984 ), которые считают, что чем тяжелее течение заболевания и сопутствующая патология, тем выраженнее степень нарушения функции обоняния.

Обращал на себя внимание факт наличия у обследованных больных высокого процента сопутствующей патологии. Так, у трети больных имелись другие заболевания носа и околоносовых пазух, у 52,6% диагностирована патология нижних дыхательных путей, у 41,3% -различные аллергические заболевания.

Наши исследования показали, что у 55,6% больных полипозным риносинуитом без клинических проявлений сопутствующей патологии нижних дыхательных путей имелись функциональные признаки обструктивных нарушений вентиляционной способности легких различной степени выраженности, в основном за счет скрытого бронхоспазма ( у 75% из них ). Столь высокий процент поражаемости при полипозном риносинуите нижних дыхательных путей в виде клинически очерченных или скрытых проявлений обструкции позволяет в определенной мере рассматривать его как состояние предболезни легких.

При изучении наследственной предрасположенности к возникновению полипозного риносипуита было выявлено, что у 13,5% больных имеет место отягощенный семейный анамнез по этому заболеванию. Кроме того, 69,2% больных имели ближайших родственников, болеющих различными аллергозами, бронхиальной астмой и заболеваниями JIOP-органов. Эти данные целиком совпадают с данными, полученными другими авторами ( Г.И.Портенко, 1995; D.Stolbova, 1982 ), что дает основание считать положительную наследственность по полипозному риносинуиту эндогенным фактором риска, а поражаемость у родственников больных полипозным риносинуитом нижних дыхательных путей служит дополнительным подтверждением гипотезы о состоянии предболезни.

Изменения в клиническом анализе крови касались, в основном, количества эозинофильных нейгрофилов. Эозинофилия наблюдалась у 64,1% больных и коррелировала с давностью заболевания и наличием сопутствующей патологии нижних дыхательных путей.

При оценке иммунного статуса у больных обследованных групп были получны следующие данные, отраженные в таблице 1.

Из приведенных в таблице результатов иммунологического обследования видно, что достоверные изменения по сравнению с контролем были отмечены в следующих случаях: снижение уровня Т-лимфоцитов ( группа III ), повышение фагоцитарного индекса и снижение гемолитической активности комплемента п группах I - III, а также нарастание концентрации сывороточного IgE пропорционально тяжести процесса ( группы II и III - Р < 0,05 ). В свете нарастания уровня IgE обращает на себя внимание одновременное снижение уровня IgA в сыворотке, которое имеет существенную амплитуду - сокращение в 1,5 раза (Р > 0,05 ).

Наиболее значимым с точки зрения патогенеза полипозного риносинуита представляется отмеченное нарастание уровня IgE и снижение уровня IgA. Это, вероятно, указывает на нарушение механизма переключения класса синтезируемых антител, что может иметь генетическую природу, а также указывает па значимую, если не решающую

Таблица 1

Иммунологические показатели у обследованных больных

( п = 121)

I 11 III Контроль

Иммунологические ---------------- п=57 п=26 п-38 п—26

Т-лимфоциты (Е-РОК) , % 30,1 ± 1,1 28,1 ± 2,1 27,8 ± 0,9* 32,0 ± 1,8

В-лимфоциты ( М-РОК ) , % 22,3 + 0,8 19,9 ± 1,5 22,1 ± 1,1 21,4 + 0,9

1§А, г/л 2,0 ± 0,2 2,3 ± 0,6 12,0 + 0,1 3,0 ± 1,1

1е<; , г/л 11,0 ±0,9 13,9 + 2,2 12,0 ±0,9 12,0 ±3,0

1йМ, г/л 1,3 + 0,1 1,2 ±0,2 1,4 ±0,2 1,2 ± 0,3

1вЕ,кЕ 42,3 ± 12,3 80,2 ± 30,1*« 82,38+14,3*- 50,0 ± 25,0

Фагоцитарный индекс, % 55,6 ± 3,5*** 53,2 ±4,9*** 53,9 ± 3,3*** 24,5 + 2,5

СН50, ед. 20,9 + 3,2* 21,5 ±0,7** 21,8 ±0,5*** 29,8+0,1

ЦИК , ед. ОП 0,06 ± 0,01 0,06 ± 0,01 0,08 ± 0,01 0,07 ± 0,01

СМгр, условные ед. 2,69 ± 0,35 3,64 + 0,31 3,12 ±0,40 2,95 ± 0,57

СМм, условные ед. 3,27 ± 0,48 ■ 3,48 ± 0,79 3,12 ± 0,39 3,65 + 0,68

ИТМг, % 44,0 ± 6,2 40,3 ± 7,2 50,4 + 4,8 55,0 ± 12,0

ИТМм, % 42,2 ± 5,7 43,8 ± 7,6 44,9 ± 6,2 44,5 ± 6,8

о

Примечание: * - различия с контролем достоверны при Р < 0,05; **-при Р < 0,01; ***-при Р < 0,001; • - различия с I группой достоверны при Р < 0,05

роль аллергических реакций в патогенезе бронхиальной астмы и полипозного риносинукта.

Появление полипов и особенности в течении заболевания трудно объяснить только лишь влиянием внешних отрицательных воздействий. Все обследованные больные имели достаточно благоприятные условия жизни и социального окружения, не подвергались воздействию профессиональных вредностей. В связи с этим представлялся актуальным поиск факторов, определяющих особенности индивидуального реагирования организма на воздействия окружающей среды. Этой задаче отвечает изучение особенностей распределения у больных полипозным риносинуитом антигенов гистосовместимости, отражающих структурно-функциональное разнообразие тканей каждого индивидуума.

Распределение антигенов системы HLA было исследовано у 86 больных полипозным риносинуитом, в т.ч. 35 больных изолированным полипозным риносинуитом, 20 больных с хроническим бронхитом и 31 больной с бронхиальной астмой. Проведенные исследования позволили выявить определенные особенности. Вся группа больных отличалась от контрольной группы более частой встречаемостью антигенов AI ( 30,2%; р<0,05 ), А10 ( 39,5% ; р<0,001 ), А28 ( 15,1%; р<0,05 ), В35 ( 22,1%; р<0,05 ), Cw2 ( 34,8%; р<0,001 ), Cw4 ( 52,1%; р<0,001 ). Ряд антигенов встречались напротив реже - А2, А9, All, А19, В7, В12. Антиген Cw6 отсутствовал. Возможно, эти антигены оказывают протективное действие в отношении формирования заболевания у их носителей.

Наиболее значимыми антигенными сочетаниями оказались сочетания А1А10 ( 9,3%; Р<0,01; RR=4,03 ), А2А28 ( 5,8%; Р<0,01; RR=4,68), В13В35 и В14В41 ( по 2S3%; Р<0,01; RR=4,77), А1В35 ( 8,1%; Р<0,01; RR=3,62 ), А10В8 ( 8,1%; Р<0,05; RR=2,72 ), А10В14 ( 5,8%; Р<0,05), А10В35 ( 8,1%; Р<0,05 ). Как видно из подборки, и в сочетаниях имеет место повышение встречаемости антигенов AI, А10, В35, причем "наслоение" их друг на друга резко повышает относительный риск развития заболевания.

При анализе антигенов HLA- системы с учетом сопутствующей патологии нижних дыхательных путей было выявлено, что особенности распределения антигенов и их сочетаний были сходными. Это подтверждает предположение о полипозном риносинуите, как о предстадии бронхиальной астмы. Так, во всех группах имелось повышение частоты встречаемости антигенов А10, В35 разной степени выраженности, уменьшение частотыВ7, В12.

В антигенных сочетаниях имели "накопление" не только перечисленные антигены. Также встречались антигены В13, В5, В14. Наибольшими значениями относительного риска обладали антигенные

сочетания А10А28 ( RR=21,06 ), В5В22 ( RR=35,59 ) у больных аспириновой триадой.

Следует отметить, что в отношении антигенов А10, А19, В13,В35 полученные ассоциации уже известны в отношении бронхиальной астмы ( Барабанова E.H., 1993; Ильяшевич И.Г., 1993; Гулева Л.И., 1996 ). Антиген В35 даже служит маркером аспириновой бронхиальной астмы тяжелого течения( Услонцев Б.М., Петрова М.А., 1988 ). Что касается возможных механизмов этой взаимосвязи, го из литературы известно, что антиген В35 коррелирует с низким уровнем магния в сыворотке крови (Dausset J., Conti L., 1980 ). В то же время установлено, что при полипозном риносинуите имеет место снижение содержания магния в сыворотке крови ( Крылова Н.В., 1978 ). Кроме того, антиген В35 связан с низкой активностью ß-лизинов, а в отношении антигена А10 имеются сведения о том, что он-коррелирует с низким уровнем лизоцима ( Зайцева Г.А. и соавг., 1988 ). Как известно, ß-лизины и лизоцим являются элементами противоинфекционной защиты, а роль инфекции в формировании полипозного риносинуита неоднократно обсуждалась в литературе (Пискунов С.З. и соавт., 1994; Goldenhersh V. et al., 1990; Larsen P.L., Tos M., 1995 ).

При анализе распределения антигенов HLA в зависимости от возраста больных, в котором развился полипозный риносинуит, выяснилось, что особенности распределения антигенов между больными с дебютом в молодом и старшем возрасте схожи. В обеих группах с повышенной частотой встречались антигены AI, А10, В35, реже по сравнению со здоровой популяцией определялись антигены А9, All, В7. Интересно отметить, что у больных с началом заболевания в возрасте после 40 лет с повышенной частотой выявлялся антиген В16 ( 16,7%; Р<0,05), а его носительство характерно для больных с дебютом астмы в пожилом возрасте. В то же время, анализ антигенных сочетаний показал, что общие для двух групп сочетания отсутствовали.

Следует отметить, что в составе значимых сочетаний встречались не только отмеченные выше антигены. Часто фигурировали антигены, не имевшие "самостоятельного" накопления, такие как В8, В14, В18, В41. Интересен тот факт, что антиген В14 у взрослых больных бронхиальной астмой наблюдается реже, а у подростков с бронхиальной астмой он расценивается, как маркер благоприятного ее прогноза ( Петрова М.А., 1986; Гулева Л.И., 1996).

По-видимому, имеющие место иммуногснетические различия больных данных групп оказывают влияние на развитие заболевания в различном возрасте. В литературе имеются сведения, что слизистая оболочка носа чрезвычайно чувствительна к колебаниям уровня половых гормонов в крови и измененяется в различные возрастные периоды под их воздействием (Toppozada Н.,1988 ), что позволяет предполагать зависимость начала заболевания от иммуногенетической характеристики

тканей. Известно, что система HLA принимает участие в контроле не относящихся к иммунитету феноменов - поддерживает уровень плазматического тестостерона и регулирует развитие чувствительности к стероидам (Шабалин В.Н., Серова Л.Д., 1988 ).

Нами были изучены особенности антигенного состава тканей больных рецидивирующим полипозным риносинуитом. У таких больных отмечалось увеличение частоты А10 ( 35,3%; Р<0,05 ), уменьшение А2 ( 37,3%; Р<0,05 ), В7 ( 15,7%; Р<0,05 ) и отсутствие АН ( Р<0,001). Необходимо отметить, что у этих больных частота антигена В35 не отличалась от частоты в здоровой популяции. У больных с впервые выявленными или не оперированными ранее полипами ( т.е. судить о рецидивировании мы не могли j достоверно чаще выявлялись А10 ( 45,7%; Рсогг < 0,025 ), В35 ( 31,4%; Р < 0,0025 ). Редкими по сравнению со здоровыми явились антигены В7 ( 14,3%; Р>0,05 ) и В12 ( 2,7%; Р<0,025 ). В работах других авторов имеются сведения о повышенной частоте антигена В12 у больных с атопической бронхиальной астмой ( Услонцев Б.М., Петрова М.А., 1988 ), чго может косвенно указывать на преобладание среди обследованных нами больных пациентов с другими формами бронхиальной астмы.

Таким образом, в своей работе мы изучили особенности распределения антигенов системы HLA у больных полипозным риносинуитом, установили круг HLA-антигенов, детерминирующих подверженность этому заболеванию, подтвердили тесную этиопатогенетическую связь данного заболевания и бронхиальной астмы.

ВЫВОДЫ

1. Наличие отягощенной наследственности по полипозному риносинуиту и носительсгво определенных HLA-антигеноп ( Al, А10, А28, В35 ) и их сочетаний являются факторами, предрасполагающими к формированию. полипозного риносинукта.

2. Отдельные особенности течения полипозного риносинуита ( возраст возникновения, склонность к прогрессированию процесса ) ассоциированы с определенными иммуногенетическими характеристиками больного.

3. Полипозный риносинуит клинико-патогенетически взаимосвязан с обструктивной патологией нижних дыхательных путей ( бронхиальная астма ), что подтверждается высокой частотой их сочетаний, наличием латентной бронхиальной обструкции при "изолированном" полипозном рнпосинуите и накоплением в семьях больных ПР легочных и аллергических заболеваний.

4. Наиболее известный по литературным данным как характерный для бронхиальной астмы круг HLA-антигенов ( А10, BI3, В35 ) был отмечен в тех или иных сочетаниях с повышенной частотой как у больных с сопутствующей бронхиальной астмой, так и у больных

изолированным полипозным риносииуитом, что свидетельствует в пользу предположения о полипозном риносинуите как предболезни легких.

5. Уровень в сыворотках крови больных полипозным риносинуитом нарастает пропорционально тяжести процесса. Другими факторами риска также являются снижение уровня 1цА и гемолитической активности комплемента и нарастание фагоцитарной активности.

6. Результаты иммуногепетичеекого обследования могут быть использованы в клинической практике в виде информативных прогностических критериев для индивидуального прогноза течения заболевания. Так, наличие перечисленных выше антигенов позволяет предполагать развитие в дальнейшем у их носителей обструктивных заболеваний легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод тканевого типирования ( определение значимых НЬА-антигенов ) может применяться для определения групп риска с целью ранней диагностики и направленной профилактики полипозного риносинуита.

2. Больные полипозным риносинуитом нуждаются в динамическом наблюдении специалистами- оториноларингологами и пульмонологами с целью длительного местного лечения и предупреждения формирования обструкции НДП.

3. Определение антигенов гнстосовмесгимости и прогноз дальнейшего течения могут косвенно способствовать уточнению характера и объема проводимого лечения и, тем самым, улучшать исход заболевания.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности клинико-лабораторного обследования рабочих пылевых профессий с патологией верхних дыхательных путей // Клинико-эпидсмиологические аспекты проблемы НЗЛ и актуальные вопросы их вторичной профилактики: Сб.пауч.тр. I НИИ пульмонологии.- Спб., 1993.- С.22-27. ( соавт. Е.И.Матракшина, К.В.Яковлева, О.А.Сухозскаи и др.).

2. Особенности иммунного статуса больных полипозными риносинуитами // Там же.- С.27-30. ( соавт. С.В.Рязанцев, Е.И.Матракшина, А.В.Полевщиков).

3. Возможности современной генетики человека в выяснении генетической обусловленности заболеваний ЛОР органов //

Актуальные вопросы оториноларингологии и логопатологии: Матер. 41 Всерос. науч.-практ. конф. молодых ученых-оторинолар. / СПб НИИ уха, горла, носа и речи,- Спб., 1994.- С. 197-201. (соавт. Т.Г.Маркова ).

4. Иммунологическое исследование больных полипозньш риносинуитом II Проблемы иммунологии в оториноларингологии: Матер. Всерос. симпоз. / СПб НИИ уха, горла, носа и речи,- Спб., 1994,- С.38-39. ( соавт. С.В.Рязандев).

5. Иммуногепетические исследования больных с полипозньш риносинуитом // Современные проблемы оториноларингологии и логопатологии: Тез. докл. 42 Всерос. конф. молодых ученых-оторинолар. / Спб НИИ уха, горла, носа и речи.- Спб., 1995,- С.65-66.

6. Роль наследственных факторов при полипозном риносинуите // Новости оторинолар. и логопатол.- 1995,- N2,- С.87-89. (соавт. С.В.Рязанцев, М.А.Петрова).

7. Иммуногенетические особенности больных полипозньш риносинуитом в сочетании с бронхиальной астмой: Сб.-резюме 5-го Нац. конгр. по бол. органов дыхания, г.Москва II Пульмонология,-1995.- Прил.- С.9. ( соавт. Л.А.Алешина ).

8. Состояние верхних дыхательных путей и кожных покровов при бронхиальной астме // Бронхиальная астма: Под ред. Г.Б.Федосеева.-Спб.: Мед. информ. агентство, 1996.- С. 187-192. (соавт. О.В.Лаврова, С.В.Рязанцев, К.Н.Монахов).

9. Imrmmogenetic study of nasal polyposis and its combination with bronchial asthma: Abstr. Second Sympos. on Exp. Rhinol. Immunol, of the Nose S.E.R.I.N.2, Rotterdam // Allergologie.- 1996,- J.19, N1.- S.60.